性别 stringclasses 2
values | 出生日期 stringdate 1938-01-02 00:00:00 2002-12-27 00:00:00 | 个人史 stringlengths 55 81 | 过敏史 stringclasses 16
values | 婚育史 stringclasses 4
values | 家族史 stringclasses 5
values | 体格检查 stringlengths 174 187 | 诊疗经过 stringclasses 10
values | 现病史 stringclasses 59
values | 既往史 stringclasses 51
values | 出院诊断 stringclasses 5
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
女性 | 1985-09-03 | 个人史：独生子女，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.4℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：147/85mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，情感反应较活跃或易激惹，语量增多，睡眠需求减少，部分时间存在夸大观念，自知力不全。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以情绪稳定剂联合非典型抗精神病药物治疗，必要时短期改善睡眠，并辅以心理教育。患者情绪波动及睡眠情况改善，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月出现情绪明显波动，时有兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少，亦有烦躁易怒和冲动消费或冲动行为。既往可有情绪低落阶段，门诊拟“双相情感障碍”收入院治疗。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1988-02-05 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：旁系亲属中有精神行为异常史，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.2℃，P：91次/分，R：19次/分，BP：133/67mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近3月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 2001-05-25 | 个人史：家中排行居长，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对Percocet、Vicodin过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.1℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：121/81mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，情感反应较活跃或易激惹，语量增多，睡眠需求减少，部分时间存在夸大观念，自知力不全。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以情绪稳定剂联合非典型抗精神病药物治疗，必要时短期改善睡眠，并辅以心理教育。患者情绪波动及睡眠情况改善，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年出现情绪明显波动，时有兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少，亦有烦躁易怒和冲动消费或冲动行为。既往可有情绪低落阶段，门诊拟“双相情感障碍”收入院治疗。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1982-04-01 | 个人史：家中排行居长，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对Percocet、Vicodin过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：113/86mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，情感反应较活跃或易激惹，语量增多，睡眠需求减少，部分时间存在夸大观念，自知力不全。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以情绪稳定剂联合非典型抗精神病药物治疗，必要时短期改善睡眠，并辅以心理教育。患者情绪波动及睡眠情况改善，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年出现情绪明显波动，时有兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少，亦有烦躁易怒和冲动消费或冲动行为。既往可有情绪低落阶段，门诊拟“双相情感障碍”收入院治疗。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1988-12-28 | 个人史：家中排行居长，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：旁系亲属中有精神行为异常史，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：107/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近1年无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1981-06-13 | 个人史：独生子女，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对奥美拉唑过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.6℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：114/73mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1944-01-11 | 个人史：家中排行居次，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前从事服务行业。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对奥美拉唑、含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.3℃，P：83次/分，R：16次/分，BP：115/63mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近3月记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
男性 | 1942-11-03 | 个人史：独生子女，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.7℃，P：94次/分，R：18次/分，BP：128/76mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近2月出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1978-09-12 | 个人史：家中排行居长，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：81次/分，R：16次/分，BP：116/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近3月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1998-09-20 | 个人史：独生子女，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.7℃，P：87次/分，R：17次/分，BP：111/89mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近1月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1988-01-28 | 个人史：家中排行居次，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：71次/分，R：17次/分，BP：115/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1988-09-05 | 个人史：家中排行居次，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.2℃，P：81次/分，R：16次/分，BP：111/79mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近半年无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1977-04-12 | 个人史：家中排行居长，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：81次/分，R：17次/分，BP：141/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1990-01-27 | 个人史：独生子女，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：147/89mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1977-01-27 | 个人史：独生子女，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：145/74mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1975-01-26 | 个人史：家中排行居次，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.6℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：111/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1978-03-02 | 个人史：家中排行居长，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：105/85mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1974-03-19 | 个人史：独生子女，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：136/84mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1972-07-04 | 个人史：独生子女，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前学生。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.1℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：131/88mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1966-10-11 | 个人史：家中排行居长，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：111/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1967-11-09 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于四川，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：106/83mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1981-07-15 | 个人史：家中排行居长，生于四川，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：90次/分，R：16次/分，BP：118/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1976-03-05 | 个人史：家中排行居长，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：148/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近3月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1982-02-26 | 个人史：家中排行居长，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.1℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：141/81mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1974-02-25 | 个人史：家中排行居长，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.7℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1976-05-14 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1972-01-18 | 个人史：家中排行居次，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：136/87mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 2000-02-06 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.4℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：118/87mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1997-07-08 | 个人史：独生子女，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：111/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近1月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 2001-12-25 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：88次/分，R：17次/分，BP：140/82mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1943-07-12 | 个人史：家中排行居长，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.7℃，P：96次/分，R：16次/分，BP：138/92mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近2年出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1969-08-24 | 个人史：家中排行居次，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事技术工作。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.1℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：140/75mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近半年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1975-08-17 | 个人史：家中排行居长，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：103/66mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1984-01-09 | 个人史：家中排行居长，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：87次/分，R：17次/分，BP：140/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1967-07-28 | 个人史：家中排行居次，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：118/75mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近3月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1980-08-21 | 个人史：独生子女，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：117/69mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1993-04-08 | 个人史：独生子女，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前学生。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.1℃，P：94次/分，R：19次/分，BP：125/87mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1991-08-15 | 个人史：独生子女，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：139/89mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1985-04-18 | 个人史：独生子女，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.2℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/92mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近3月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1987-01-09 | 个人史：独生子女，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：127/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近半年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1984-01-06 | 个人史：独生子女，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.2℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：134/82mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 2001-09-08 | 个人史：家中排行居次，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.2℃，P：77次/分，R：17次/分，BP：108/81mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
男性 | 1945-10-03 | 个人史：家中排行居次，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：91次/分，R：18次/分，BP：123/62mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近3月记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1970-11-17 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事技术工作。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.8℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：109/74mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1984-07-14 | 个人史：家中排行居长，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：138/79mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 2001-10-23 | 个人史：家中排行居长，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.2℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：108/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1997-09-27 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：86次/分，R：17次/分，BP：115/73mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1969-04-26 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：109/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1999-12-26 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：122/67mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1987-09-15 | 个人史：家中排行居次，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：114/68mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1996-11-03 | 个人史：独生子女，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：122/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1996-06-24 | 个人史：独生子女，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.3℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：116/72mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1983-11-28 | 个人史：家中排行居长，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1955-04-15 | 个人史：家中排行居长，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.2℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：110/67mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近1月记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1990-10-23 | 个人史：独生子女，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：107/67mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1983-11-25 | 个人史：独生子女，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：148/69mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1988-03-08 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：110/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1983-12-28 | 个人史：独生子女，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.2℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：117/74mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1972-06-20 | 个人史：独生子女，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.4℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：134/67mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1976-05-22 | 个人史：家中排行居次，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：136/86mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1975-09-24 | 个人史：家中排行居次，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.7℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：134/74mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1965-09-24 | 个人史：家中排行居次，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：83次/分，R：17次/分，BP：116/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1989-03-04 | 个人史：家中排行居长，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前从事技术工作。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.0℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：129/78mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：糖尿病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1993-09-28 | 个人史：家中排行居次，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：138/64mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：慢性阻塞性肺疾病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1953-07-06 | 个人史：家中排行居次，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.1℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：107/68mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近半年出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1938-01-12 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.3℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：143/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近2年出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1971-12-27 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.1℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：133/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近半年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1999-02-20 | 个人史：独生子女，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.4℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：111/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近1年无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：高血压病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1953-05-03 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：37.1℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：111/76mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近2月出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1971-11-18 | 个人史：家中排行居长，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对青霉素过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.3℃，P：93次/分，R：17次/分，BP：118/91mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1982-01-01 | 个人史：家中排行居长，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：91次/分，R：17次/分，BP：106/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1985-01-21 | 个人史：独生子女，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前在家务农。有精神活性物质使用史。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：140/66mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，存在物质使用渴求及停用后躯体不适，情绪烦躁，自知力部分存在。 | 诊疗经过：入院后进行成瘾评估和躯体检查，予以对症支持、睡眠管理、心理干预及防复吸教育。患者戒断不适和渴求较前减轻，予出院后继续成瘾专科随访。 | 现病史：患者有阿片类物质使用史，近半年使用频率增加，停用后出现焦虑、失眠、肌肉酸痛、流涕及强烈渴求，社会功能受损，门诊拟“阿片类物质使用障碍”收入院。 | 既往史：HIV感染史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F10 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍'] |
女性 | 1978-09-18 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于江苏，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前从事服务行业。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：144/62mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，情感反应较活跃或易激惹，语量增多，睡眠需求减少，部分时间存在夸大观念，自知力不全。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以情绪稳定剂联合非典型抗精神病药物治疗，必要时短期改善睡眠，并辅以心理教育。患者情绪波动及睡眠情况改善，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近1月出现情绪明显波动，时有兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少，亦有烦躁易怒和冲动消费或冲动行为。既往可有情绪低落阶段，门诊拟“双相情感障碍”收入院治疗。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1981-04-19 | 个人史：家中排行居次，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前学生。有精神活性物质使用史。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：家族中有饮酒或物质使用相关问题史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：116/82mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，存在物质使用渴求及停用后躯体不适，情绪烦躁，自知力部分存在。 | 诊疗经过：入院后进行成瘾评估和躯体检查，予以对症支持、睡眠管理、心理干预及防复吸教育。患者戒断不适和渴求较前减轻，予出院后继续成瘾专科随访。 | 现病史：患者有阿片类物质使用史，近2月使用频率增加，停用后出现焦虑、失眠、肌肉酸痛、流涕及强烈渴求，社会功能受损，门诊拟“阿片类物质使用障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F10 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍'] |
男性 | 1989-09-22 | 个人史：家中排行居次，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：116/78mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近2月反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1988-06-27 | 个人史：家中排行居长，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.1℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：129/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触合作，表情紧张，存在过度担忧、坐立不安及睡眠障碍，未引出明显精神病性症状。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗焦虑/抗抑郁药物治疗，辅以放松训练、睡眠管理及心理治疗。患者紧张担忧及躯体化不适较前缓解，病情稳定后出院。 | 现病史：患者近半年反复紧张担心，难以控制，伴心慌、胸闷、坐立不安、入睡困难及易疲乏，相关检查未提示明确器质性病变，门诊拟“广泛性焦虑障碍”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍'] |
女性 | 1997-04-07 | 个人史：独生子女，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事文职工作。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：93次/分，R：16次/分，BP：145/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1991-09-25 | 个人史：家中排行居次，生于山东，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：137/85mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近3月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：HIV感染史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1995-11-14 | 个人史：家中排行居次，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，初中学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.7℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：108/72mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近2年无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：HIV感染史，肝病史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1998-04-08 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.0℃，P：84次/分，R：17次/分，BP：106/81mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近2月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：HIV感染史，肝病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
女性 | 1983-02-02 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事技术工作。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.2℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：109/81mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，接触交谈欠合作，可引出言语性幻听、关系妄想或被害观念，情感反应欠协调，自知力缺乏。 | 诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图及精神检查，予以利培酮或奥氮平等抗精神病药物治疗，并辅以心理教育、睡眠管理及康复训练。治疗后幻听、妄想及行为紊乱较前减轻，病情稳定后出院，门诊随访。 | 现病史：患者近1月无明显诱因出现耳闻人语、疑人议论或害己，逐渐不愿外出，与家人交流减少，夜眠差，部分时间自言自语。门诊拟“精神分裂症”收入院进一步诊治。起病以来食欲一般，大小便正常，未见明确躯体疾病诱因。 | 既往史：HIV感染史，既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F20 精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍'] |
男性 | 1993-04-28 | 个人史：独生子女，生于河南，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：113/73mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 2001-12-01 | 个人史：家中排行居长，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前退休在家。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：69次/分，R：16次/分，BP：126/86mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，糖尿病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1999-05-24 | 个人史：家中排行居长，生于福建，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.5℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：113/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1978-02-14 | 个人史：独生子女，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前从事服务行业。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.0℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：143/87mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史，HIV感染史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1995-06-22 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：107/87mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1991-09-14 | 个人史：家中排行居长，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前从事服务行业。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：37.3℃，P：90次/分，R：16次/分，BP：138/90mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1999-05-03 | 个人史：家中排行居长，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：69次/分，R：16次/分，BP：132/72mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近3月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1968-02-03 | 个人史：独生子女，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前从事服务行业。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.2℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：112/65mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1971-11-14 | 个人史：家中排行居长，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.5℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：118/62mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1985-11-18 | 个人史：家中排行居长，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，研究生学历，目前退休在家。有吸烟史，偶有饮酒。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.6℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：141/71mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：一般健康状况可，否认严重躯体疾病史，否认重大手术外伤及输血史。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1991-10-25 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.5℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：138/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近半年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
男性 | 1987-12-11 | 个人史：家中排行居次，生于浙江，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对Percocet过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：36.4℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：145/71mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近2月出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：既往有类似精神症状发作史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1946-06-13 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于上海，幼年生长发育可，适龄入学，大学本科，目前退休在家。无烟酒嗜好。病前性格：性格急躁，遇事易紧张。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.9℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：140/70mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近半年记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1969-04-05 | 个人史：有一名兄弟姐妹，生于江西，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前在家务农。有精神活性物质使用史。病前性格：平素认真谨慎。 | 过敏史：既往记录对含碘制剂过敏或不良反应。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.8℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，存在物质使用渴求及停用后躯体不适，情绪烦躁，自知力部分存在。 | 诊疗经过：入院后进行成瘾评估和躯体检查，予以对症支持、睡眠管理、心理干预及防复吸教育。患者戒断不适和渴求较前减轻，予出院后继续成瘾专科随访。 | 现病史：患者有阿片类物质使用史，近半年使用频率增加，停用后出现焦虑、失眠、肌肉酸痛、流涕及强烈渴求，社会功能受损，门诊拟“阿片类物质使用障碍”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F10 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍'] |
女性 | 1994-03-02 | 个人史：家中排行居次，生于广东，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前学生。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：一级亲属中有情绪低落或情绪波动史，具体诊治不详。 | 体格检查 T：37.3℃，P：83次/分，R：17次/分，BP：103/82mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰，定向力完整，表情忧郁，语速偏慢，兴趣减退，精力下降，可伴自责及消极观念，未见明显幻觉妄想。 | 诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗抑郁药物、睡眠调整及支持性心理治疗，必要时进行风险评估和家属宣教。患者情绪、睡眠及活动意愿较前改善，予出院门诊随访。 | 现病史：患者近1年出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴入睡困难、早醒、食欲下降及反复担忧，部分时间有消极想法但无明确自杀行为。门诊拟“抑郁发作”收入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F30 心境[情感]障碍'] |
女性 | 1944-09-14 | 个人史：独生子女，生于四川，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前自由职业。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：否认药物、食物过敏史。 | 婚育史：离异，育有一名子女。 | 家族史：家族中有记忆减退或情绪障碍表现，具体诊断不详。 | 体格检查 T：36.9℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：137/72mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近1月出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1948-05-01 | 个人史：家中排行居次，生于湖北，幼年生长发育可，适龄入学，高中学历，目前从事文职工作。无烟酒嗜好。病前性格：内向，不善交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一子。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.0℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：134/64mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰度波动，注意力不集中，定向力下降，可伴片段性幻觉、错觉及睡眠节律紊乱。 | 诊疗经过：入院后积极寻找诱因，完善感染、代谢、药物相关评估，予以环境定向、睡眠节律调整及短期对症治疗。患者意识波动及精神行为症状较前改善后出院。 | 现病史：患者近1年出现意识清晰度波动、注意力不集中、夜间加重的胡言乱语或错觉幻觉，伴睡眠节律紊乱，考虑谵妄状态收入院进一步评估。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1948-04-12 | 个人史：家中排行居长，生于辽宁，幼年生长发育可，适龄入学，中专学历，目前在家务农。无烟酒嗜好。病前性格：性格敏感，多思多虑。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：已婚，育有一女。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：37.2℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：144/92mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近1月记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
女性 | 1954-01-16 | 个人史：独生子女，生于安徽，幼年生长发育可，适龄入学，大专学历，目前待业在家。无烟酒嗜好。病前性格：外向，善于交际。 | 过敏史：原始记录提示有药物或食物过敏史，具体种类不详。 | 婚育史：未婚未育。 | 家族史：否认二系三代精神疾病史。 | 体格检查 T：36.3℃，P：92次/分，R：17次/分，BP：103/77mmHg。一般情况：发育营养可，神志清楚或可唤醒，查体基本合作。皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软无压痛，四肢活动可，神经系统查体未见明确定位体征。专科情况：意识清晰或略欠清晰，近记忆力下降，计算力及理解判断力减退，可伴视幻觉、睡眠昼夜节律紊乱或行为紊乱。 | 诊疗经过：入院后完善认知量表、头颅影像及实验室检查，予以认知改善、睡眠调整及行为症状管理，并进行照护宣教。患者精神行为症状较前稳定后出院。 | 现病史：患者近2月记忆力下降、反应迟缓逐渐加重，伴夜间不眠、视幻觉或行为紊乱，日常生活能力下降，家属为进一步评估及治疗送入院。 | 既往史：高血压病史。其余重大躯体疾病、手术外伤及输血史未见明确记录。 | ['F00 器质性包括症状性精神障碍'] |
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