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La révolution silencieuse de la thérapie cellulaire du diabète | La révolution silencieuse de la thérapie
cellulaire du diabète
Pierre-Yves Benhamou
CHU Grenoble-Alpes, endocrinologie, BP 217X, 38043 Grenoble cedex, France
pybenhamou@chu-grenoble.fr
Cell therapy of diabetes going through a silent revolution
L
es feux de la rampe se portent sur les boucles fermées, les nouvelles incrétines et les insulines
hebdomadaires. Pendant ce temps, les recherches en matière de thérapie cellulaire du diabète
insulinoprive progressent de façon remarquable, et les résultats rapportés au congrès 2024 de
l'EASD méritent qu'on s'y attarde. Vertex Pharmaceuticals est une compagnie nord-américaine
produisant des « îlots » dérivés de cellules souches embryonnaires humaines. Leur premier produit
dénommé VX-880 avait défrayé la chronique en 2022, car la publication de résultats préliminaires
chez deux patients était sortie dans le New York Times, ce qui avait généré une grande frustration
bien légitime chez les médecins et scientifiques laissés dans l'ombre des investisseurs. Pourtant,
cet essai de phase 1–2 a poursuivi son chemin et ce sont les données obtenues chez 14 patients
atteints de diabète de type 1 qui sont maintenant disponibles. Ces patients adultes, C-peptide
négatifs et ayant une ancienneté médiane du diabète de 23 ans, ont été recrutés en raison de la
perte de sensibilité aux hypoglycémies et de la survenue de plus de 2 épisodes d'hypoglycémie
sévère dans l'année écoulée. Les cellules ont été injectées par voie intraportale sous couvert d'une
immunosuppression conventionnelle associant thymoglobuline, tacrolimus et sirolimus. L'essai est
séquentiel, les deux premiers patients ont reçu une dose partielle de cellules, tandis que les
12 autres analysés ici ont reçu la dose totale anticipée comme nécessaire dans le protocole.
Ces 12 patients ont tous atteint au moins 6 mois de recul, et 4 ont un suivi d'au moins 1 année. Tous
ont ramené leur HbA1c à < 7 % à 6 mois, versus 7,8 % (7,1 ; 9,9) à l'origine. À 6 mois, 11 patients
sur 12 ont présenté une réduction de leur consommation d'insuline, avec 9 patients sevrés
d'insuline, et 2 patients réduisant leur besoin de 43 à 78 %. Les 4 patients ayant 12 mois de
suivi sont tous sevrés d'insuline. Le temps dans la cible glycémique 70–180 mg/dL est mesuré
à 88 % à 6 mois et 95 % à 12 mois. Le critère de jugement principal, qui est le taux d'élimination
des hypoglycémies sévères entre j90 et j365 combiné à une HbA1c < 7 % entre j180 et j365, est
atteint chez tous les patients, de même que le critère de jugement secondaire qui est le taux
d'insulino-indépendance entre j180 et j365. La production de C-peptide, stimulable par le glucose,
a bien sûr été documentée. Une extension de l'étude à 37 patients est prévue. Surtout, cette étude
prépare le terrain à un nouvel essai, annoncé par Vertex et dont le déploiement se fera dans
tome 18 > n87 > November 2024
10.1016/j.mmm.2024.09.013
© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS.
561
lairotidÉ
Med Mal Metab 2024; 18: 561–562
en ligne sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/mmm
www.sciencedirect.com |
La révolution silencieuse de la thérapie cellulaire du diabète | plusieurs pays y compris la France, où les cellules seront implan-
tées dans un dispositif d'immuno-isolation permettant d'éviter
le recours à une immunosuppression.
Certes, nous n'en sommes pas là, et l'expérience passée en
matière d'encapsulation de cellules laisse penser que ce chemin
sera semé d'embûches. Certes, nous n'avons pas encore d'infor-
mation sur la durabilité des résultats métaboliques escomptés
avec des « îlots » dérivés de cellules souches, différents à bien
des égards d'îlots natifs, dont la fonction est désormais docu-
mentée jusqu'à 20 ans après transplantation. Certes, nous ne
connaissons pas le potentiel de dédifférenciation ou de trans-
formation de ces cellules à moyen ou long terme, et cela est un
questionnement majeur.
Néanmoins, on aurait tort de faire la fine bouche devant de tels
résultats métaboliques montrant la disparition des hypoglycé-
mies sévères et la maîtrise des glycémies. Pour avoir suivi de
près cette aventure au cours des 35 dernières années, je mesure
le chemin parcouru, que ce soit pour les îlots natifs (mise
point
au
de la méthode d'isolement des îlots [1988], élaboration du
protocole optimal d'immunosuppression [2000], validation de la
greffe d'îlots par une étude de phase 3 [2018], passage en soins
courants [2021] ; ou pour les cellules souches [moratoire sur
l'utilisation des cellules souches embryonnaires {années Clin-
ton}, décortication des étapes de différenciation du pancréas
endocrine {années 2000}, transfert technologique université–
industrie {années 2010}]). Les innombrables réunions à l'Agence
de biomédecine consacrées à la tâche insurmontable d'optimi-
sation des prélèvements multi-organes (le nombre de pancréas
disponibles à la préparation des îlots chaque année ne dépasse
pas 100) ne seront qu'un souvenir de pionnier lorsque des
préparations reproductibles dérivées de cellules souches seront
disponibles « sur le comptoir ». La thérapie cellulaire du diabète
avance, pas à pas, et on entrevoit le bout du chemin.
Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de
P-Y
liens
d'intérêts.
Benhamou
tome 18 > n87 > November 2024
562
lairotidÉ |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Mise au point Soins
Les objectifs préconisés dans la recommandation
française sur le traitement médicamenteux
du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ?
Denis Pouchain1, Jean-Pierre Lebeau2, Christophe Berkhout3, Jean-Yves Le Reste4, Alain Moreau5, Franck Wilmart6
sous l’égide du Conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants
exercer 2010;94:147-56. d.pouchain@cnge.fr
La recommandation Afssaps-HAS sur le traitement médicamenteux du diabète de Départements de médecine générale -
type 2 (DT2) date de novembre 2006. Elle était essentiellement basée sur les résul- UFR Paris-Ouest1, Tours2, Lille3, Brest4, Lyon5,
tats du programme UKPDS dont le niveau de preuve est faible et les résultats contro- Paris 7 Denis Diderot6
versés.Depuis cette date, une dizaine d’essais randomisés concernant le traitement
médicamenteux du DT2 ont été publiés dans de grandes revues internationales. Conseil scientifique du CNGE :
Claude Attali, Isabelle Aubin-Auger,
(cid:129)Il n’y a pas de preuve qu’abaisser l’HbA1c en dessous de 6,5 % prévient les compli- Gérard Bourrel, Pierre-Louis Druais (président),
cations cardiovasculaires qui sont les plus fréquentes. Cette stratégie semble même Paul Frappé, Bernard Gay, Serge Gilberg,
avoir un rapport bénéfice/risque défavorable sauf pour les sujets jeunes obèses Caroline Huas, Laurent Letrilliart, Luc Martinez,
dont le DT2 est récent. Pour ces derniers, les données sont cependant sujettes Alain Mercier, Alain Moreau, Denis Pouchain,
à (pré)cautions. Vincent Renard (Vice-président),
Matthieu Schuers.
(cid:129)Abaisser la pression artérielle systolique des patients DT2 en dessous de 130mmHg
ne procure aucun bénéfice clinique par rapport à < 140 mmHg.
(cid:129)L’intérêt d’une dose cardiopréventive d’aspirine est controversé, sauf chez les
patients DT2 en prévention secondaire, et chez ceux à haut risque cardiovascu-
laire (> 10 % à 10 ans) en prévention primaire sous réserve d’un risque hémorra-
gique individuel faible.
(cid:129)La prise en charge multifactorielle des patients DT2 à haut risque cardiovascu-
laire a fait la preuve de son efficacité en termes de morbimortalité.
Mots-clés
La recommandation française est décalée par rapport aux récentes données de la
Diabète de type 2
science. Il est temps de la mettre à jour afin d’optimiser la prise en charge médica-
Recommandations
menteuse du DT2, et d’aider les médecins à améliorer le confort et la santé de
leurs patients. Objectifs de traitement
Médicaments antidiabétiques
Introduction (cid:129) maintenir la pression artérielle (PA) Le projet UKPDS a été conçu à la fin des
<130/80 mmHg (grade B) ; années 1975, et les 2 principales études
La dernière recommandation de bonne (cid:129) prescrire de l’aspirine à dose cardiopré- portant sur l’impact clinique de la réduc-
pratique (RBP) Afssaps-HAS1sur le traite- ventive en cas de DT2 à haut risque car- tion de l’hyperglycémie chronique2,3ont
ment médicamenteux du diabète de type2 diovasculaire(DT2 associé à au moins un été publiées en 1998. À l’époque, il n’y
(DT2) date de novembre 2006. Son argu- autre facteur de risque CV) en préven- avait aucune preuve que les médicaments
mentation reposait essentiellement sur le tion primaire (grade C). antidiabétiques diminuaient l’incidence
programme United Kingdom Prospective Le grade B d’une recommandation signi- des complications micro- et macrovascu-
Diabetes Study(UKPDS), considéré comme fie qu’elle est basée sur des présomptions laires des patients atteints de DT2.
la référence incontournable. À cette de preuve et non sur des preuves établies. D’un point de vue méthodologique, UKPDS
époque, c’était quasiment le seul pro- Le grade C repose sur un faible niveau de 33 et 34 étaient des essais randomisés en
gramme d’essais randomisés dans le DT2. preuve scientifique. ouvert, d’une durée de 10 ans, sans pla-
Les objectifs préconisés dans la recom- Pour bien comprendre et interpréter les cebo dans le groupe témoin. Les critères
mandation étaient les suivants : résultats des essais UKPDS, il faut en de jugement et les effectifs ont été modi-
(cid:129) maintenir l’HbA1c < 6,5% (recomman- réévaluer les 2 principales publications : fiés au fil des différentes publications et le
dation de grade B) ; UKPDS 33 et 34. protocole initial n’a jamais été publié.
Volume 21 N° 94 exercer la revue française de médecine générale 145 |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Soins Mise au point
Ces caractéristiques méthodologiques fra-
Intensif Standard Hazard-Ratio
giles expliquent le grade B des recomman- n = 5 128 (%) n = 5 123 (%) (IC95 %) p
dations qui en découlent. Par ailleurs,
IdM + AVC + Décès CV 352 (6,9) 371 (7,2) 0,90 (0,78-1,04) 0,16
UKPDS concernait uniquement des patients
Mortalité totale 257 (5,0) 203 (4,0) 1,14 (1,01-1,46) 0,04
jeunes (âge moyen : 53 ans), dont le diag-
Mortalité CV 135 (2,6) 94 (1,8) 1,35 (1,04-1,76) 0,02
nostic de DT2 était récent (<1 an) à l’in-
clusion. IdM non fatals 186 (3,6) 235 (4,6) 0,76 (0,62-0,92) 0,004
AVC non fatals 67 (1,3) 61 (1,2) 1,06 (0,75-1,50) 0,74
Les résultats de UKPDS
Tableau 1. Événement cliniques cardiovasculaires et décès dans ACCORD
Dans UKPDS 33, l’HbA1c moyenne a été
de 7% dans le groupe traité versus7,9%
dans le groupe témoin. Cet essai en ouvert les publications intermédiaires de l’essai. ou obèses3. Cet essai randomisé en ouvert
a démontré que les sulfamides et l’insu- Il est apparu pour la première fois en 1984, a comparé une dose moyenne de 2 g/j de
line réduisaient l’incidence des « photocoa- puis a disparu jusqu’en 1995 pour réap- metformine dans le groupe traité à un
gulations rétiniennes » de 25% (IC95=7- paraître en 1998, un peu selon les «besoins groupe sous sulfamides ou insuline et à un
40,p= 0,001), et n’avaient aucun effet de démonstration » des auteurs. Ce béné- groupe témoin sous régime seul. L’HbA1c
sur les autres complications microvascu- fice fragile est à mettre en perspective moyenne a été de 7,4 % dans le groupe
laires, macrovasculaires et la mortalité avec une augmentation significative des metformine et dans le groupe sulfamides
totale2. Le critère « photocoagulation réti- hypoglycémies sévères (0,7%/an/patient ou insuline vs8 % dans le groupe témoin.
nienne » est subjectif, car l’ophtalmolo- dans le groupe témoin vs1,8%/an/patient Comparativement au groupe sulfamides
giste prenait la décision en connaissant le dans le groupe insuline, p< 0,0001) et du ou insuline et au groupe régime seul (entre
groupe de randomisation du patient (par poids (+ 2,9 kg en moyenne, p< 0,001, lesquels il n’y avait pas de différencesur
prudence, il avait davantage tendance et + 4 kg dans le groupe insuline). les complications macrovasculaires et
à intervenir sur un patient non traité). Par De son côté, UKPDS 34 concernait unique- microvasculaires, photocoagulations réti-
ailleurs, ce critère n’était pas spécifié dans ment les patients en surcharge pondérale niennes incluses), les patients du groupe
metformine ont eu une diminution de
32% (IC95 = 13-47 ; p= 0,002) du risque
relatif de toutes les complications liées
au diabète (critère très composite). Le
nombre de sujets à traiter (NST) pendant
10 ans était de 74 pour éviter un événe-
ment quel qu’il soit. Il y a eu également
une diminution de 42% (IC95 = 9-63 ;
p= 0,017, NST 10 ans = 192) de la mor-
talité liée au diabète, une diminution de
39% (IC95 = 11-59 ; p= 0,01, NST 10ans=
428) du risque d’infarctus du myocarde
(IdM) et enfin une diminution de 36%
(IC95 = 9-55, p= 0,011, NST 10ans= 408)
de la mortalité totale. La différence obser-
vée chez les patients obèses n’était pas
corrélée à la diminution de l’HbA1c, mais
à l’utilisation de la metformine.
Cependant, UKPDS 34 n’est pas exempt
de biais majeurs : le seuil de signification
statistique est passé de 1% à 5% en
cours d’étude, plusieurs analyses intermé-
diairesont créé une « inflation » du pet
leur publication a possiblement biaisé les
comportements des médecins. Enfin,
2187 patients ont été inclus, mais seule-
ment 1704 analysés, et il y a eu de nom-
breuses modifications de la question de
recherche et des critères de jugement en
cours d’étude.
146 exercer la revue française de médecine générale Volume 21 N° 94
ailotoF
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Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Mise au point Soins
Bien qu’entachés de biais méthodolo-
Intensif Standard
giques et biostatistiques, les résultats de n = 5 128 (%) n = 5 123 (%) p
UKPDS2,3expliquent pourquoi la metfor-
Hypoglycémies nécessitant une intervention
mine est le médicament de première inten- 538 (10,5) 179 (3,5) < 0,001
médicale
tionpréconisé dans la RBP (même chez les
Hypoglycémies nécessitant l’intervention d’un tiers 830 (16,2) 261 (5,1) < 0,001
patients à poids normal), et pourquoi les
Evénements sévères non hypoglycémiques 113 (2,2) 82 (1,6) 0,03
sulfamides et l’insuline sont recomman-
Prise de poids > 10 kg 1 399 (27,8) 713 (14,1) < 0,001
dés uniquement pour prévenir les compli-
cations microvasculaires, ce qui est une Tableau 2. Événements indésirables dans ACCORD
extension « élargie » de la « photocoagu-
lation rétinienne » significativement
réduite dans UKPDS 33. Cet essai programmé sur 5 ans a inclus La conclusion d’ACCORD est qu’abaisser
Au total, malgré les espoirs entrevus dans 10 251 patients âgés en moyenne de l’HbA1c en dessous de 6,5 % chez des
UKPDS, les faiblesses méthodologiques de 62,2ans, diabétiques de type 2 depuis patients DT2 depuis 10 ans et âgés de
ces essais ne permettaient pas de baser la 10 ans et dont l’HbA1c moyenne était 60 ans augmente significativement la
RBP de 2006 sur des preuves tangibles5-7. à 8,1% à l’inclusion. Trente-cinq pour mortalité totale, cardiovasculaire et le
Depuis 2006, de nombreux essais rando- cent d’entre eux étaient en prévention nombre d’hypoglycémies sévères.
misés de bonne qualité ont été publiés secondaire. Après 4 mois de traitement et Les résultats de cet essai questionnent l’ob-
dans des revues internationales et les pendant 40 mois, l’HbA1c moyenne était jectif HbA1c < 6,5 % préconisé dans la
associations européennes et nord-amé- de 6,4% dans le groupe traitement inten- RBP, d’autant que dans le groupe témoin,
ricaines de diabétologie ont mis leurs sif(objectif < 6% non atteint) et de 7,5% les patients ayant la mortalité la plus faible
recommandations à jour. dans le groupe prise en charge standard. de tous les essais publiés dans le monde
L’objectif de cet article est de faire une ACCORD a été arrêté au bout de 3,5 ans avaient une HbA1c médiane à 7,5 %.
revue factuelle des grands essais publiés à cause d’une augmentation significative Dans un second temps, l’équipe ACCORD
depuis 2006 sur : de 14% de la mortalité totale, et de 35% a publié ses résultats sur les complica-
(cid:129) le taux d’HbA1c ayant un rapport béné- de la mortalité cardiovasculaire dans le tions rétiniennes10, et l’ensemble des com-
fice/risque optimal ; groupe traitement intensif (tableau 1). plications microvasculaires11. L’incidence
(cid:129) les chiffres de pression artérielle systo- Au moment de l’arrêt, il n’y avait pas de de la progression de la rétinopathie a été
lique (PAS) « recommandables » ; différence significative sur le critère de de 7,3 % dans le groupe traitement inten-
(cid:129) l’impact clinique de la prescription d’une jugement principal composite dans le sif versus10,4 % dans le groupe prise en
dose cardiopréventive d’aspirine. groupe traitement intensif malgré une charge standard : hazard-ratio(HR) = 0,67;
La prescription d’une statine chez les réduction significative de 24 % des IdM IC95 = 0,51-0,87, p= 0,003. Cependant,
patients DT2 ne sera pas abordée car elle non fatals. Autrement dit, moins d’infarc- sur l’ensemble des complications micro-
ne prête pas à controverse4. Les effets tus mais plus de décès toutes causes vasculaires, il n’y a pas eu de différence
démontrés de la prise en charge éduca- confondues. entres les groupes.
tive feront l’objet d’un second article. Cette surmortalité a d’abord été rappor- Les auteurs concluent que le bénéfice
tée aux hypoglycémies sévères. Une ana- marginal observé sur la progression des
lyse a posteriori a montré qu’il y avait rétinopathies, et l’absence d’effet sur l’en-
Quelles cibles pour L’HbA1c ?
effectivement une corrélation significa- semble des complications microvasculaires
tive entre mortalité et hypoglycémies sont à mettre en balance avec l’augmen-
L’essai ACCORD
sévères9. Cependant, l’incidence des décès tation significative de la mortalité totale
Cet essai randomisé nord-américain liés aux hypoglycémies sévères était com- et cardiovasculaire, ainsi qu’avec celle des
financé par les autorités de santé8 avait parable dans le groupe traitement inten- hypoglycémies sévères.
pour objectif de mesurer les bénéfices et sif et dans le groupe standard. Les hypo-
L’essai ADVANCE
les risques d’un traitement médicamen- glycémies ne peuvent donc pas expliquer
teux progressivement intensif (y compris la différence de mortalité totale et car- Cet essai international randomisé financé
l’insuline) de l’hyperglycémie chronique diovasculaire entre les groupes. par l’industrie pharmaceutique12avait pour
amenant l’HbA1c < 6 %, vsune prise en En termes de tolérance, le nombre d’évé- objectif de démontrer qu’une stratégie
charge, dite standard, la maintenant entre nements indésirables graves a été signi- basée sur le gliclazide (Diamicron) associé
7% et 7,9%. Le critère de jugement ficativement plus élevé dans le groupe à d’autres antidiabétiques (y compris l’in-
principal était composite, associant les traitement intensif, en particulier les hypo- suline si nécessaire) visant un objectif
IdM, les accidents vasculaires cérébraux glycémies sévères. Le nombre de patients d’HbA1c (cid:2) 6,5 % diminuait les « évé-
(AVC) et les décès cardiovasculaires (décès à traiter pour observer une hypoglycémie nements vasculaires majeurs » vs une
CV). Le critère de jugement secondaire sévère nécessitant une intervention médi- prise en charge standard visant un objec-
était la mortalité totale. cale a été de 14 par an (tableau 2). tif à 7,0%. Le critère de jugement prin-
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Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Soins Mise au point
La vraie conclusion d’ADVANCE est qu’ame-
Intensif Standard Odds-Ratio
n = 5 571 (%) n = 5 569 (%) (IC95 %) p ner l’HbA1c à 6,5% chez des patients
âgés de 66 ans, diabétiques depuis 8 ans
Evénements vasculaires majeurs 1009 (18,1) 1116 (20,0) 0,94 (0,82-0,98) 0,01
et mal contrôlés, réduit les complications
Evénements macrovasculaires 557 (10,0) 590 (10,6) 0,97 (0,91-1,03) 0,31
rénales de 5,2% à 4,1% (en valeur abso-
IdM non fatals 153 (2,7) 156 (2,8) 0,99 (0,88-1,11) 0,86
lue) en 5 ans (NST = 90), mais n’a aucun
AVC non fatals 214 (3,8) 209 (3,8) 1,01 (0,92-1,11) 0,81 effet sur les événements cardiovasculaires.
Décès cardiovasculaires 253 (4,5) 289 (5,2) 0,93 (0,85-1,02) 0,12 Ce bénéfice rénal est à mettre en balance
Evénements microvasculaires 526 (9,4) 605 (10,9) 0,86 (0,77-0,97) 0,01 avec une nette augmentation des hypo-
Apparition ou aggravation glycémies sévères.
230 (4,1) 292 (5,2) 0,79 (0,66-0,93) 0,006
néphropathie
L’essai VADT
Apparition ou aggravation
332 (6,0) 349 (6,3) 0,97 (0,90-1,05) 0,50
rétinopathie Cet essai américain13 financé par le
Tableau 3. Événements vasculaires majeurs dans ADVANCE Department of veterans affairs office of
research avait pour objectif de démon-
trer qu’un contrôle glycémique intensif
cipal était composite et hétérogène, car tion du risque absolu = 1,5% (OR = 0,86; réduisait les complications cardiovascu-
les « événements vasculaires majeurs » IC95 = 0,77-0,97,p= 0,01) mais pas de laires des patients atteints de DT2. Les
associaient les IdM, les AVC et les décès différence sur les événements macrovas- patients du groupe traitement intensif
CV (événements macrovasculaires), et l’ap- culaires (tableau 3). visaient une HbA1c inférieure de 1,5 %
parition ou l’aggravation d’une néphropa- En termes de tolérance, les hypoglycémies par rapport à celle du groupe prise en
thieet/ou d’une rétinopathie (événements sévères ont été plus fréquentes dans le charge standard. Le critère de jugement
microvasculaires dits majeurs). groupe intensif : 2,7% vs 1,5% (OR= principal était composé du taux de com-
Cet essai d’une durée médiane de 5 ans 1,86; IC95 = 1,42-2,40 ; p < 0,001). plications cardiovasculaires graves : IdM,
a suivi 11140 patients, âgés en moyenne Le nombre de sujets à traiter intensivement AVC, décès CV, insuffisance cardiaque,
de 66 ans, diabétiques de type 2 depuis pendant 5 ans pour observer une hypogly- insuffisance coronaire, chirurgie vascu-
8 ans et dont l’HbA1c moyenne était de cémie sévère supplémentaire était de 84. laire et amputation pour artérite oblité-
7,5% à l’inclusion. Trente-deux pour cent Les auteurs de cet essai concluent qu’une rante des membres inférieurs (AOMI).Les
d’entre eux étaient en prévention secon- stratégie d’intensification du traitement critères de jugement secondaires étaient
daire. Pendant 5 ans, l’HbA1c moyenne basée sur le gliclazide visant une HbA1c la mortalité totale et les complications
a été de 6,5% dans le groupe traitement < 6,5% réduit l’incidence des « événe- microangiopathiques.
intensif, et de 7,3% dans le groupe prise ments vasculaires majeurs». Cette conclu- Cet essai d’une durée de 5,6 ans a suivi
en charge standard. sion qui joue sur les mots est une interpré- 1791 patients, tous militaires à la retraite.
Sur le critère principal de jugement com- tation partisane des faits. Le tableau 3 Ils étaient âgés en moyenne de 60,4 ans,
posite, il y a eu 18,1% d’« événements montre clairement que le bénéfice obtenu étaient diabétiques depuis 11,5 ans et
vasculaires majeurs » dans le groupe sur le critère composite est exclusivement avaient une HbA1c moyenne à 9,4% (!)
intensif vs20 % dans le groupe prise en lié à la réduction des néphropathies (nou- à l’inclusion. Quarante pour cent d’entre
charge standard :odds-ratio(OR) = 0,90; velles et aggravées). La stratégie testée eux étaient en prévention secondaire.
IC95 = 0,82-0,98 ; p = 0,01, NST = 53 dans cet essai n’a eu aucun effet sur la Durant les 5,6 années de suivi, la médiane
(IC95 = 30-213 pendant 5 ans). Plus pré- prévention des événements cardiovascu- d’HbA1c a été de 6,9% dans le groupe
cisément, il y a eu 9,4% d’événements laires. Il n’est donc pas acceptable de sou- intensif et de 8,4% dans le groupe prise
microvasculaires dans le groupe intensif tenir que cette stratégie réduit l’ensemble en charge standard.
vs10,9% dans le groupe standard, réduc- des « événements vasculaires majeurs». Le taux de complications cardiovasculaires
graves a été de 29,5% dans le groupe
traitement intensif vs 33,5 % dans le
Intensif Standard Hazard-Ratio groupe prise en charge standard (HR =
p
n = 892 (%/an) n = 899 (%/an) (IC95 %) 0,88 ; IC95= 0,74-1,05,p = 0,14). Il n’y
Critère principal composite 235 (0,70) 264 (0,66) 0,88 (0,74-1,05) 0,14 a pas eu de différence significative ni sur
chacun des composants du critère compo-
IdM non fatals 64 (0,91) 78 (0,90) 0,82 (0,59-1,14) 0,24
site, ni sur la mortalité totale, ni sur les com-
AVC non fatals 28 (0,96) 36 (0,95) 0,78 (0,48-1,28) 0,32
plications microangiopathiques (tableau 4).
Décès CV 38 (0,95) 29 (0,96) 1,32 (0,81-2,14) 0,26
En termes de tolérance, il y a eu 24,1%
Mortalité toutes causes 102 (0,87) 95 (0,88) 1,07 (0,81-1,42) 0,62
d’hypoglycémies sévères tout au long de
Hypoglycémies sévères 76 (8,5) 28 (3,1) 3,19 (2,05-5,00) < 0,0001
l’essai dans le groupe traitement intensif
Tableau 4. Evénements cliniques annuels dans VADT vs17,1% dans le groupe prise en charge
148 exercer la revue française de médecine générale Volume 21 N° 94 |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Mise au point Soins
standard (p < 0,001 ; nombre de patients Les auteurs concluent un peu abusive- des réserves liées à ce type d’étude, Currie
à traiter pour observer une hypoglycémie ment que leurs résultats sont rassurants a comparé 2 cohortes de 47970 diabé-
sévère supplémentaire = 14 pendant 5ans). sur l’impact de la réduction de l’HbA1c sur tiques de type 2 en médecine générale17.
La conclusion de VADT est que réduire la diminution des complications cardiovas- Il a observé que la mortalité totale ajus-
l’HbA1c chez des patients âgés de 60ans, culaires (en réalité uniquement les IdM tée sur les caractéristiques des patients
diabétiques depuis 11 ans et très mal non fatals avec une quantité d’effet négli- augmentait lorsque l’HbA1c dépassait
contrôlés n’apporte aucun bénéfice cli- geable), mais qu’il n’y a pas de preuve 8% mais aussi lorsqu’elle était en dessous
nique micro- ou macrovasculaire tout en d’efficacité sur la mortalité totale. Un édi- de 7,4 %.
augmentant considérablement les hypo- torial accompagnant ce travail souligne
Comment expliquer
glycémies sévères. que le bénéfice cardiovasculaire du bon
ces résultats ?
contrôle glycémique est inférieur à ce qui
La méta-analyse de Ray
était espéré et en tout cas très inférieur Première hypothèse
Quand les résultats des grands essais ran- aux effets du bon contrôle de la PA et du
domisés ne confirment pas les croyances LDL-cholestérol16. D’un point de vue scien- Les patients inclus dans les groupes « trai-
des cliniciens spécialisés, la recherche de tifique, il était discutable de faire cette tement standard » des essais ont bénéfi-
la « vérité » conforme au dogme prend méta-analyse dans la mesure où chacun cié d’une excellente prise en charge de
le chemin des méta-analyses. C’est à cet des essais inclus avait été conçu pour leurs autres facteurs de risque (PA et LDL-
exercice que s’est livrée une équipe de montrer, à lui seul, une différence signi- cholestérol notamment). La puissance de
biostatisticiens britanniques14. Cinq essais ficative sur le critère principal. C’est un peu chacun des essais a été calculée sur un
randomisés prospectifs ont été inclus : comme s’il fallait augmenter indéfiniment nombre d’événements attendus. Ce nom-
les 4 essais analysés dans cet article et le nombre de patients dans les essais bre n’ayant pas été atteint, les essais
Pro-Active, qui était le premier vrai essai (163 000 patients/année) pour enfin n’étaient plus assez puissants pour mon-
randomisé en double insu ayant testé les mesurer des bénéfices cardiovasculaires « trer une différence. Il aurait fallu soit aug-
bénéfices et les risques de la pioglitazone significatifs » de la réduction de l’HbA1c. menter le nombre de patients, soit prolon-
(en add-onau traitement en cours) chez ger le suivi pour atteindre le nombre
L’étude de cohortes de Currie
des patients DT2 en prévention secon- d’événements nécessaire.
daire mal contrôlés15. Si les études de cohortes n’ont pas le
Deuxième hypothèse
Dans cette méta-analyse portant sur même niveau de preuve que les essais
163 000 patients/années, le contrôle randomisés, elles ont l’avantage d’obser- L’hyperglycémie chronique ne répond pas
intensif de la glycémie (– 0,9% par rap- ver ce qui se passe dans la « vraie vie » à la définition d’un « vrai » facteur de risque
port au groupe témoin) a réduit de 17% avec des patients non sélectionnés, indépendant, qui nécessite 5 conditions :
(OR = 0,83 ; IC95 = 0,75-0,93) les IdM atteints de comorbidités et bénéficiant (cid:129) une forte association entre le facteur
non fatals (1%/an vs1,23%/an en valeur d’un suivi «habituel ». En tenant compte de risque et la maladie ;
absolue). Cette réduction correspond à
environ 1 infarctus évité pour 100 patients
traités intensivement pendant 5 ans. Il
n’y a pas eu d’effet significatif sur les AVC
ni sur la mortalité totale (OR = 1,02 ;
IC95= 0,87-1,19). Ce bénéfice est à met-
tre en balance avec les effets indésira-
bles, mais les auteurs sont restés discrets
sur ces derniers. Il faut aller chercher ces
données dans le dernier paragraphe du
chapitre résultats. 38,1% des patients
sous traitement intensif ont eu un épisode
d’hypoglycémievs 28,6 % dans le groupe
prise en charge standard ; 2,3 % ont eu
un épisode hypoglycémique sévère (avec
hospitalisation ou nécessitant l’interven-
tion d’un tiers)vs 1,2 % dans le groupe
standard. Ces données n’ont pas béné-
ficié d’une analyse statistique, mais,
compte tenu des effectifs, il est certain
que la différence entre les groupes est
significative.
Volume 21 N° 94 exercer la revue française de médecine générale 149
ailotoF
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Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Soins Mise au point
(cid:129) une courbe dose/réponse facteur de Compte tenu de l’hétérogénéité des 32 % (IC95 = 6-51, p= 0,02) des décès
risque/maladie de type linéaire ; résultats des essais, il est difficile de trans- liés au diabète, et de 44 % (IC95 = 11-
(cid:129) un lien chronologique entre l’exposi- mettre un message binaire sur la néces- 65, p = 0,01) des AVC.
tion au facteur de risque et la maladie; sité de réduire (à combien ?) l’hypergly- Ces résultats valident la nécessité d’abais-
(cid:129) une plausibilité biologique entre le fac- cémie chronique. Malgré de nombreux ser la PA des patients atteints de DT2.
teur de risque et la maladie ; essais de bonne qualité, il n’y a pas de Ils sont à mettre en parallèle avec ceux
(cid:129) un impact clinique des modifications preuve tangible du bénéfice cardiovascu- de l’essai HOT21d’optimisation de la pres-
ou de l’élimination du facteur de risque laire lié au traitement intensif de l’hy- sion artérielle diastolique (PAD). Dans cet
sur la maladie. perglycémie chronique. Au moins 2 essai ayant inclus 1501 patients DT2, le
Pour le lien entre hyperglycémie chro- essais randomisés ont montré qu’une risque d’événement cardiovasculaire grave
nique et maladies cardiovasculaires, les intervention médicamenteuse intensive a été multiplié par 2,06 (IC95 = 1,24-
4 premières conditions sont bien démon- sur l’HbA1c augmentait la mortalité 3,44, p = 0,005) dans le groupe dont
trées. En revanche, la dernière est loin de totale et cardiovasculaire8,13. De plus, l’objectif était une PAD (cid:2)90 mmHg com-
l’être au regard des résultats hétérogènes une intensification du traitement médi- parativement au groupe ayant comme
des essais randomisés solides à l’exception camenteux, en particulier avec les sul- objectif une PAD (cid:2) 80 mmHg. Aucun
de UKPDS 34 (avec ses carences métho- famides ou l’insuline, augmente signifi- seuil effectif n'a été mis en évidence pour
dologiques5,7). cativement les hypoglycémies sévères et la PAS.
le poids. La RBP1préconise une PA < à 130/80mmHg
Troisième hypothèse
pour tous les patients DT2. Cependant, le
L’HbA1c, qui est un bon reflet de l’hyper- < 130 mmHg ne repose sur aucune don-
Quelles cibles
glycémie chronique, n’est pas un para- née solide, et le <80mmHg exclusive-
pour la pression artérielle ?
mètre biologique de substitution témoin ment sur les résultats du sous-groupe de
fidèle de la réduction du risque cardio- La RBP de 2006 préconise de maintenir diabétiques du seul essai HOT. De ce fait,
vasculaire. Sa diminution n’est pas bien la PA des patients DT2 < 130/80 mmHg. les arguments pour un objectif de PA <
corrélée à celle du risque cardiovasculaire À l’inclusion dans l’essai ESCAPE, seule- 130/80 mmHg sont ténus.
comme l’est le LDL-cholestérol compara- ment 20% des 1 047 patients DT2 hyper- Depuis 2006, 2 études ont tenté de répon-
tivement au cholestérol total par exemple. tendus en prévention primaire avaient une dre à la question de la cible de PAS ayant
PA (cid:2)à cette cible19. Ceci témoigne pro- un rapport bénéfice/risque favorable.
Quatrième hypothèse
bablement de la difficulté à atteindre cet
L’essai ACCORD-BP
L’intensification du traitement médica- objectif en médecine de première ligne.
menteux pour réduire l’HbA1c en des- Le bénéfice lié à la réduction de la PA des Cet essai randomisé nord-américain
sous de 6,5 % n’a effectivement aucun patients DT2 a été démontré dans UKPDS financé par les autorités de santé22a assi-
impact sur la survenue des événements 38. Cet essai financé par le système de gné la moitié des patients DT2 à une PAS
cardiovasculaires chez les patients dont santé britannique20a comparé un traite- dite « normale » (< 120 mmHg !),vs une
le DT2 est « ancien », y compris en pré- ment dit « intensif » de la PA (cible < PAS < 140 mmHg. Le critère de jugement
vention secondaire. 150/85 mmHg)à une prise en charge plus principal était composite, associant les
tolérante (cible < 180/105 mmHg) avec un IdM non fatals, les AVC non fatals et les
bêtabloquant ou un inhibiteur de l’en- décès CV. Le critère de jugement secon-
HbA1c :
zyme de conversion (IEC) éventuellement daire était la mortalité totale.
conclusions
associé à d’autres antihypertenseurs. Le Quatre mille sept cent trente-trois patients
pour la pratique
critère principal de jugement composite ont été inclus. Ils avaient 62,2 ans de
regroupait tous les événements liés au moyenne d’âge, un DT2 depuis 10 ans,
Chez les patients jeunes, en début de diabète. une HbA1c moyenne à 8,4 % et une
diabète, en prévention primaire, à Mille cent quarante-huit patients DT2 PA moyenne à 139/76 mmHg à l’inclu-
faible risque cardiovasculaire et à hypertendus ont été inclus. Ils avaient sion. Environ 33 % d’entre eux étaient
faible risque hypoglycémique, il est en moyenne 56,5 ans, et une PA à en prévention secondaire. Au bout de
raisonnable de maintenir l’HbA1c
160/94mmHg à l’inclusion. Pendant l’es- 1an, puis pendant 3,7 années supplé-
(cid:2)7 % de préférence avec la metfor-
sai, les patients du groupe intensif ont mentaires, la PAS moyenne a été de
mine ;
eu une PA moyenne à 144/82 mmHg et 119,3mmHg dans le groupe intensif,vs
Chez les patients plus âgés, après
ceux du groupe témoin à 154/87 mmHg 133,5 mmHg dans le groupe témoin
8 à 10 ans de diabète, en prévention
(p < 0,0001). (p < 0,0001).
secondaire ou à haut risque CV, une
Après un suivi moyen de 8,4 ans, il y a eu L’incidence annuelle du critère principal
HbA1c comprise entre 7,5% et 8%
une réduction significative de 24 % a été de 1,87 % dans le groupe intensif
est une position acceptable18.
(IC95= 8-38, p= 0,005) de tous les évé- vs 2,09 % dans le groupe témoin (HR =
nements liés au diabète, une réduction de 0,88; IC95 = 0,73-1,06, p = 0,20).
150 exercer la revue française de médecine générale Volume 21 N° 94 |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Mise au point Soins
De l’aspirine
Intensif Standard Hazard-Ratio
p pour quels patients ?
n = 2 363 (%/an) n = 2 371 (%/an) (IC95 %)
IdM + AVC + Décès CV 208 (1,87) 237 (2,09) 0,88 (0,73-1,06) 0,20
Comme pratiquement toutes les recom-
IdM non fatals 126 (1,13) 146 (1,28) 0,87 (0,68-1,10) 0,25
mandations internationales, la RBP 2006
AVC non fatals, (critère secondaire)36 (0,32) 62 (0,53) 0,59 (0,39-0,89) 0,01 préconise la prescription d’une dose cardio-
Décès cardiovasculaires 60 (0,52) 58 (0,49) 1,06 (0,74-1,52) 0,74 préventive d’aspirine chez les patients DT2
Mortalité toutes causes 150 (1,28) 144 (1,19) 1,07 (0,85-1,35) 0,55 en prévention secondaire et en prévention
primaire chez les patients hypertendus ou
Tableau 5. Événements cliniques dans ACCORD-BP
à haut risque cardiovasculaire (grade C).
En prévention secondaire, le bénéfice cli-
L’incidence annuelle de la mortalité totale PAS bien contrôlée (< 130 mmHg), une nique d’une dose cardiopréventive d’as-
a été de 1,28 %vs 1,19 % (HR = 1,07 ; PAS « correctement » contrôlée (entre pirine est validé25.
IC95 = 0,85-1,35, p= 0,55). Enfin, l’in- 130 et 140 mmHg) et une PAS mal contrô- En prévention primaire, cette recomman-
cidence annuelle absolue des AVC (cri- lée (> 140 mmHg). dation repose essentiellement sur l’ana-
tère secondaire) a été respectivement de Cette étude non randomisée a exploré lyse en sous-groupe des patients DT2 de
0,32 % et 0,53 % : HR = 0,59 ; IC95 = un sous-groupe de 6400 patients DT2 l’essai HOT21, sur l’essai EDTRS26 (qui a
0,39-0,89, p= 0,01 (tableau 5). ayant une maladie coronaire, extraits inclus des patients diabétiques de type 1
En termes d’effets indésirables, l’incidence des 22576 patients inclus dans l’essai et 2) et sur l’analyse en sous-groupe des
annuelle imputée aux médicaments anti- INVEST24. Le critère de jugement princi- patients DT2 de l’essai PPP27. Globalement,
hypertenseurs a été de 3,3 % dans le pal associait les IdM, les AVC non fatals la synthèse de ces essais suggérait que
groupe intensif, versus 1,3 % dans le et les décès CV. Les patients étaient âgés la balance bénéfice/risque d’une petite
groupe standard (p < 0,001). de 66 ans. Deux mille deux cent cin- dose d’aspirine était favorable chez les
En conclusion, amener la PA systolique quante-cinq d’entre eux étaient bien patients DT2 en prévention primaire à
des patients DT2 à haut risque en dessous contrôlés, 1 970 étaient « correctement» condition qu’ils aient une hypertension
de 120 mmHg ne confère aucun bénéfice contrôlés et 2 175 mal contrôlés. artérielle associée ou qu’ils soient à haut
par rapport à une PAS < 140mmHg. Le Pendant 16 893 patients/années de suivi, risque cardiovasculaire.
résultat sur les AVC (critère secondaire) a et après ajustement sur les différences Depuis 2006, une méta-analyse et 2 essais
une valeur exploratoire à confirmer par un entre les groupes à l’inclusion, 12,7 % randomisés évaluant l’intérêt de l’aspi-
essai ayant cet événement comme critère des patients bien contrôlés, 12,6 % des rine chez les patients DT2 ont été publiés.
principal. patients « correctement » contrôlés et
La méta-analyse
19,8 % des patients mal contrôlés ont
L’étude INVEST-BP de l’Antithrombotic Trialists’
eu au moins 1 des événements du cri-
Collaboration
Cette étude observationnelle multicen- tère principal. Il n’y avait pas de diffé-
trique23, financée à la fois par l’université rence significative entre les bien contrô- Cette méta-analyse28portait sur 6 grands
de Floride et l’industrie pharmaceutique, lés et les « correctement » contrôlés : essais randomisés regroupant 93 000 par-
avait pour objectif de mesurer l’impact de HR ajusté = 1,11 (IC95 = 0,93-1,32, ticipants dont 4 000 patients DT2. Dans
la PAS sur les événements cardiovascu- p = 0,24). En revanche, il y avait une cette sous-population, l’aspirine a signi-
laires des patients atteints de DT2. Ces augmentation significative des événe- ficativement réduit les événements cardio-
patients, tous en prévention secondaire, ments entre les patients mal contrôlés et vasculaires de 12 % (RR = 0,88, IC95 =
ont été stratifiés selon qu’ils avaient une les patients « correctement » contrô- 0,82-0,94). Cette réduction portait uni-
lés: HR ajusté= 1,46 (IC95= 1,25-1,71, quement sur les IdM non fatals et il n’y
p< 0,001). avait pas de différence sur les AVC et les
Pression artérielle : Au total, il n’y avait pas de différence décès CV. Ce bénéfice était à mettre en
significative entre une PAS < 130 mmHg balance avec une augmentation significa-
conclusion
et une PAS comprise entre 130 et tive des hémorragies cérébrales.
pour la pratique
140mmHg. En revanche, il y avait un
L’essai POPADAD
Il n’y a pas de bénéfice clinique à bénéfice clinique en faveur d’une PAS
abaisser la PAS des patients atteints comprise entre 130 et 140 mmHg par POPADAD29 était un essai randomisé
de DT2 en dessous de 130/80 mmHg. rapport à une PAS > 140 mmHg. financé par le Medical research councilbri-
En termes de rapport bénéfice/risque, Même si cette étude non randomisée n’a tannique ayant évalué les bénéfices et les
une PAS maintenue entre 130 et pas le niveau de preuve d’ACCORD-BP, risques de 100 mg/j d’aspirine chez les
140 mmHg est un compromisaccep- elle va dans le sens qu’il n’y a pas de patients DT2 atteints d’AOMI asymptoma-
table. bénéfice clinique à abaisser la PAS en des- tique (index de pression systolique (cid:2)0,99).
sous de 130 mmHg. Les 636 patients inclus étaient âgés en
Volume 21 N° 94 exercer la revue française de médecine générale 151 |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Soins Mise au point
moyenne de 60 ans et étaient diabétiques <1,90g/L jusqu’en 2001, puis < 1,75g/L,
depuis environ 6 ans. Au cours d’un suivi Aspirine : conclusions triglycérides < 1,50 g/L. La prescription
médian de 6,7 ans, il n’y a pas eu de dif- pour la pratique d’un IEC et d’aspirine était systématique.
férence significative sur le critère principal L’intervention s’étendait à l’hygiène de
composite (décès coronaires et cérébrovas- Compte tenu de l’hétérogénéité des vie : lutte contre le tabagisme et la séden-
culaires, IdM et AVC non fatals, amputa- résultats des essais en prévention tarité, et intervention diététique.
tions) entre le groupe aspirine et le groupe primaire, et en attendant ceux de Les patients du groupe témoin étaient
placebo (HR = 0,98 ; IC95 = 0,76-1,26), ni 2 grands essais en cours, l’American suivis par leur médecin habituel selon les
sur la mortalité totale (HR = 1,23 ; IC95 = diabetes association, l’American recommandations danoises : HbA1c
0,79-1,93). Il n’y a pas eu non plus de dif- heart associationet l’American col- <7,5% jusqu’en 2001, puis < 6,5 %,
férence en termes d’effets indésirables, en lege of cardiology ont publié une PA < 160/95 mmHg jusqu’en 2001, puis
synthèse31 de la littérature avec
particulier sur les hémorragies digestives. < 135/85 mmHg, cholestérol total
méta-analyse pouvant se résumer
<2,50g/L jusqu’en 2001, puis < 1,90g/L,
L’essai JPAD ainsi :
triglycérides < 1,95 g/L jusqu’en 2001,
(cid:129)l’aspirine a des bénéfices modestes
Une équipe japonaise30 financée par le puis < 1,80 g/L. La prescription d’aspi-
(– 10 %) sur les événements car-
ministère de la santé a évalué les bénéfices rine était recommandée en cas de mala-
diovasculaires des patients DT2 en
et les risques de 81 à 100 mg/j d’aspirine die cardiovasculaire avérée.
prévention primaire ;
chez 2539 patients atteints de DT2 en Le critère de jugement principal était com-
(cid:129)dans la « vraie vie », le risque hémor-
prévention primaire. Les patients étaient posite : décès CV, IdM non fatals, pon-
ragique est d’environ 1 à 5/1000
âgés en moyenne de 65 ans et étaient tages coronaires, angioplasties percuta-
par an ;
diabétiques depuis 7 ans. Le critère prin- nées, AVC non fatals, revascularisations ou
(cid:129)le bénéfice préventif de l’aspirine
cipal était composite, associant les IdM amputations des membres inférieurs.
augmente parallèlement au risque
fatals et non fatals, les AVC fatals et non Les critères secondaires étaient la surve-
cardiovasculaire global ;
fatals, et les AOMI cliniques. Les critères nue de complications microvasculaires.
(cid:129)chez un patient DT2 dont le
secondaires étaient les multiples combi- risque cardiovasculaire à 10 ans À l’inclusion, les patients avaient un DT2
naisons 2 à 2 des composants du critère est (cid:3) 10 %, le bénéfice d’une depuis 5,8 ans, avec une HbA1c moyenne à
principal et la mortalité totale. dose cardiopréventive d’aspirine 8,6 %, et une PA moyenne à 147/86mmHg.
Dans cet essai randomisé, et après 4,4ans est supérieur au risque. Il est jus- Pendant les 7,8 années de suivi, 33 évé-
de suivi, il n’y a pas eu de différence entre tifié de prescrire de l’aspirine à nements CV ont été enregistrés dans le
les 2 groupes sur le critère principal : HR= ces patients sauf à ceux à haut groupe intensif, vs85 dans le groupe trai-
0,80 (IC95 = 0,58-1,10, p= 0,16). Il n’y risque hémorragique (antécédent tement conventionnel : HR = 0,47 ;
a pas eu de différence non plus sur la d’hémorragie digestive ou d’ul- (IC95= 0,22-0,74, p= 0,01). Les réduc-
mortalité totale. En revanche, sur le critère cère gastroduodénal, consomma- tions relatives du risque de néphropathie
combiné (secondaire) associant les IdM tion concomitante d’anti-inflam- (HR = 0,39 ; IC95 = 0,17-0,87, p=0,003),
et les AVC fatals, il y a eu une différence matoire, patient prenant des de rétinopathie (HR = 0,42 ; IC95 = 0,21-
significative en faveur du groupe aspi- AVK); 0,86, p= 0,02), et de neuropathie (HR =
rine: 1 événement dans le groupe aspi- (cid:129)chez les patients DT2 jeunes à fai- 0,37 ; IC95 = 0,18-0,79, p = 0,002)
rine versus 10 dans le groupe placebo ble risque cardiovasculaire (< 10% étaient également significatives. Les
à 10 ans), les risques de l’aspirine
(HR = 0,10 ; IC95 = 0,01-0,90, p= 0,004). valeurs de l’HbA1c, des PAS et PAD, du
surpassent les bénéfices attendus.
Le faible nombre d’événements explique cholestérol total, des triglycérides et de
l’extrême largeur (donc l’incertitude) de l’excrétion urinaire d’albumine étaient
l’intervalle de confiance. toutes significativement plus basses dans
En termes d’effets indésirables graves, il le groupe prise en charge intensive.
n’y a pas eu de différence entre les Les résultats de l’étude Steno-2 ont été
2groupes, en particulier sur les hémorra- sur la mortalité et la survenue de compli- publiés en 2003, et pris en compte
gies digestives et intracérébrales. cations micro- et macrovasculaires32. Cent dans la RBP de 2006, qui la résumait en
soixante patients âgés en moyenne de ces termes : « Au total, le traitement
55 ans et atteints de DT2 avec microalbu- intensif réduit de plus de 50 % le risque
La prise en charge
minurie ont été randomisés et suivis pen- de microangiopathie et de complica-
multifactorielle
dant 7,8 ans. Dans le groupe interven- tions macrovasculaires du diabète de
tion suivi par une équipe de diabéto- type 2. »
L’essai Steno-2
logues, un traitement intensif visait les En 2008, les mêmes auteurs ont publié
Cet essai financé par le Danish Health valeurs cibles suivantes : HbA1c < 6,5 %, les résultats du suivi observationnel des
Research Councila évalué l’impact d’une PA < 140/85 mmHg jusqu’en 2001, 130patients ayant terminé la phase ran-
prise en charge intensive multifactorielle puis < 130/80 mmHg, cholestérol total domisée, 5,5 ans après son terme33.
152 exercer la revue française de médecine générale Volume 21 N° 94 |
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Après 13,3 ans de suivi, 24 patients du La principale faiblesse de Steno-2 est sa
groupe intervention étaient décédés, validité externe : il s’agissait d’une popu-
contre 40 dans le groupe témoin (HR = lation très sélectionnée : patients danois,
0,54 ; IC95 = 0,32-0,89, p = 0,02). Le caucasiens, suivis pour leur DT2 dans une
traitement intensif initial était également clinique spécialisée, ayant une microalbu-
associé à une réduction du risque de minurie de 30 à 300 mg/L à l’inclusion (ce
décès CV (HR = 0,43 ; IC95 = 0,19-0,94, qui correspond à environ 20 % des diabé-
p= 0,04), d’événements CV (HR = 0,41; tiques et à un haut risque cardiovascu-
IC95 = 0,25-0,67,p< 0,001), de néphro- laire), et ne consommant pas d’alcool (!).
pathie (HR = 0,44 ; IC95 = 0,25-0,77,
p= 0,004), et de photocoagulation réti-
Conclusion
nienne (HR = 0,45 ; IC95 = 0,23-0,86,
p= 0,02). La recommandation française sur la
Il n’y avait pas de différence entre les prise en charge médicamenteuse
groupes en termes d’hypoglycémies, du diabète de type 2 basée sur
sévères ou non, ou d’autres effets indé- des études dont les résultats
sirables. Enfin, il n’y avait pas de diffé- prêtent à controverse fête
rence sur le nombre de médicaments sa quatrième année.
prescrits pour le diabète ou ses compli- Depuis 2006, de nombreux
cations. essais randomisés de bonne
Au total, les résultats de l’essai initial ont qualité ont été publiés. Ils por-
été confirmés 5 ans plus tard, avec en tent sur la cible optimale d’HbA1c,
plus une différence sur la mortalité totale sur le niveau de PAS souhaitable, sur la
et cardiovasculaire que le faible nombre justification de la prescription d’aspirine
de décès à l’issue de la phase randomisée en prévention primaire et sur l’impact
ne permettait pas de démontrer. d’une prise en charge multifactorielle.
Steno-2 est le seul essai randomisé plai- Les résultats de ces essais sont suscep-
dant clairement en faveur d’une inter- tibles de profondément modifier la
vention intensive. Cependant, il ne s’agis- RBP, d’optimiser les pratiques médi-
sait pas seulement de réduire l’HbA1c, cales et d’aider les médecins à amé-
mais d’intervenir sur tous les facteurs de liorer le confort et la santé des
risque, y compris sur le mode de vie du patients en se basant sur des
patient (sans grand succès pour le tabac, données scientifiques
l’exercice physique, le poids et le tour de consistantes.
taille). Dans cet essai, rien ne permet de Il est temps de
mesurer la part respective de l’impact de réévaluer
l’intensification de la prise en charge sur les objectifs et les stratégies théra-
chacun des facteurs de risque dans la peutiques préconisés dans la recom-
réduction du risque global. mandation Afssaps-HAS 2006.
© Fotolia
Summary
French clinical guidelines for the drug treatment of type 2 diabetes (T2D) were released in November 2006. They were
mainly UKPDS based with poor evidence and controversial outcomes. Several randomised controlled trials on this topic
have been published afterwards in high impact factor journals.
(cid:129) There is no evidence that an HbA1c under 6.5% prevents cardiovascular complications which are the more frequent. This
strategy might be harmful excepted for young obese patients with recent TD2 (available data still being unclear there).
(cid:129) There is no beneficial effect in lowering blood pressure under 130 mmHg compared to 140.
(cid:129) The beneficial effect of aspirin is controversial in primary prevention of cardiovascular complications. It should only be
prescribed for secondary prevention and in patients at high cardiovascular risk (>10%; over 10 years) with a low indivi-
dual hemorrhagic risk.
(cid:129) Multifactorial management of T2D patients at high cardiovascular risk reduces death and complication rates.
There’s a significant gap between the French guidelines and the latest scientific evidences. It’s time to close this gap by
renewing these guidelines, and therefore help physicians in providing better care for their patients.
Volume 21 N° 94 exercer la revue française de médecine générale 153 |
Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? | Soins Mise au point
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154 exercer la revue française de médecine générale Volume 21 N° 94 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
FT 001
FICHE TECHNIQUE : LES DIABETES Mise à jour : 04/01/2010
Sources : http://www.diabete.fr
http://www.afd.asso.fr
http://www.vulgaris-medical.com
INTRODUCTION : DIABETE SUCRE
Le corps est constitué de cellules dont l’assemblage forme les organes (muscles, coeur...). Chaque
cellule peut être considérée comme un moteur qui produit de l’énergie lorsque ces organes sont en
activité : son carburant est le glucose (sucre).
Ce carburant, nous le trouvons dans l’alimentation. Une hormone est responsable de la gestion de
cette énergie : l’insuline (hypoglycémiante) (nota : glucagon = hormone hyperglycémiante). Elle est
fabriquée par des cellules spécialisées produites par le pancréas, appelées îlots de Langerhans (du
nom du médecin berlinois qui les découvrit au 19 ème siècle).
Lorsque le glucose arrive dans le tube digestif et passe dans le sang, l’insuline alors libérée le
distribue aux différents organes. Ces derniers l’utilisent ou le stockent, ce qui fait baisser le taux de
sucre (la glycémie) dans le sang.
Que signifie l’appellation "diabète sucré" ?
Le terme "diabète" signifie miction excessive, et le terme "sucré", du latin mellitus, signifie miel.
Autrefois, les médecins diagnostiquaient le diabète en goûtant l'urine du patient et ont constaté qu'elle
avait un goût sucré.
Qu'est-ce qui ne fonctionne pas dans le cas d'un diabète sucré ?
Le diabète sucré est une maladie chronique, provoquée par un manque partiel ou total d'insuline. Si le
sucre ne peut pas pénétrer dans vos cellules pour y être utilisé, il s'accumule dans la circulation
sanguine. Par conséquent, des niveaux élevés de glycémie sont la caractéristique du diabète.
L'excédent de sucre est aussi excrété dans les urines, d'où la pratique ancienne consistant à goûter
les urines pour établir le diagnostic.
Le diabète est une augmentation du taux de glucose (sucre) dans le sang, qui se définit par un taux
de glycémie à jeun supérieur ou égal à 1,26g/l (mesuré à deux reprises) ou par une glycémie
supérieure à 2 g/l (11mmol/l) à n’importe quel moment de la journée (Source : Guide HAS pour
patients - ALD - Octobre 2006 ).
Dans le cas du diabète de type 1 (insulinodépendant), cette augmentation du taux de glucose
dans le sang est principalement due à l’absence de sécrétion d’insuline par les cellules BETA du
pancréas.
Dans le cas du diabète de type 2 (non insulinodépendant), une diminution de la sécrétion
d’insuline est associée à une mauvaise utilisation de l’insuline par les cellules du corps humain
(insulinorésistance). L’insuline est normalement produite par les cellules bêta du pancréas – c’est
dans cette partie du corps qu’est produite l’insuline et d’autres hormones et substances qui
interviennent sur le métabolisme des nutriments. L’insuline est l’hormone la plus importante
intervenant dans la régulation du glucose sanguin. Le diabète peut également affecter le métabolisme
des lipides. Il est d’autre part le plus souvent associé à l’obésité, aux maladies cardiovasculaires et à
l’hypertension dans le cas du diabète de type 2.
Les valeurs normales de la glycémie
Les personnes non diabétiques ont une glycémie à jeun inférieure à 1,10 g/l (6,0 mmol/l ) et une
glycémie après les repas inférieure à 1,40 g/l (7,8 mmol/l ) selon les directives internationales.
FT001_Diabetes.doc Page 1 sur 13 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
On parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l (7mmol/l), mesurée
au moins à deux reprises.
On est également diabétique si, quel que soit le moment de la journée, la glycémie est supérieure ou
égale à 2 g/l (soit 11mmol/l) au moins à deux reprises.
Source : ANAES "Principes de dépistage du diabète de type 2"
Les personnes qui ont des niveaux de glycémie se situant entre les valeurs normales et les valeurs
caractéristiques du diabète sont identifiées comme ayant une "mauvaise tolérance au glucose", un
état de « pré-diabète » qui augmente le risque de développer un diabète ultérieurement. Votre
médecin devra peut être effectuer un test particulier pour obtenir le diagnostic exact.
SYMPTÔMES
Les symptômes du diabète sucré sont (liste non exhaustive) :
- Une soif intense (polydipsie) qui correspond à la fuite d'urine
- Une émission d'urine fréquente (polyurie) et importante : 3 à 4 litres par jour
- Un amaigrissement correspondant à une fonte de la graisse de l'organisme ainsi que des
muscles
- Une asthénie (fatigue intense)
- Des douleurs abdominales
- Une odeur de l'haleine caractéristique de type acétonique
- Parfois, une faim intense
LES CAUSES DU DIABETE DE TYPE 1
Le diabète de type 1 s’installe quand le système de défense naturelle de l’organisme contre les virus
et les bactéries détruit les cellules du pancréas responsables de la production d’insuline. La ou les
causes à l’origine d’une telle affection ne sont pas pour l’instant clairement établi. Toutefois, nous
savons que les membres de certaines familles sont davantage susceptibles que d’autres de devenir
diabétiques.
Nous savons également que certains facteurs externes (infections virales) jouent un rôle. Il faut
souligner que dans la grande majorité des cas (90%) les cas de diabètes sont isolés, non familiaux.
Le mode d’interaction de tous ces facteurs est inconnu.
LES CAUSES DU DIABETE DE TYPE 2
Le diabète de type 2 (désigné par le passé sous le terme de diabète non insulinodépendant ou DNID)
s'installe lorsque 2 anomalies sont réunies :
- Les cellules de votre organisme deviennent moins sensibles à l’insuline qui ne peut remplir
son rôle. Cela survient le plus souvent chez les sujets en surpoids, sédentaires et ayant une
alimentation trop riche. En conséquence à cette inefficacité, votre pancréas produit plus
d’insuline pour obtenir les mêmes effets.
- Votre pancréas est défaillant et après quelques mois ou années, n’arrive plus à produire
suffisamment d’insuline pour compenser la diminution de sensibilité de vos cellules à
l’insuline. Cette insuffisance est plus prononcée durant les repas. C’est à ce moment
qu’apparaît le diabète. Cette défaillance du pancréas est probablement héréditaire.
Ces 2 anomalies sont nécessaires pour développer le diabète. Par exemple, seuls 30% des patients
en surpoids sont diabétiques. Les autres ont un pancréas qui fonctionne tout à fait normalement et qui
arrive à compenser l’inefficacité de l’insuline.
FT001_Diabetes.doc Page 2 sur 13 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
PHYSIOLOGIE
L’utilisation du glucose par le cerveau et les autres tissus de l’organisme est dépendant des hormones
qui sont habituellement extrêmement efficaces. Néanmoins, quelquefois le système est dépassé, ce
qui aboutit à l’hypoglycémie.
Grâce à l’insuline, la régularisation et le stockage du sucre dans l’organisme se font essentiellement
dans les muscles et dans le foie. Arrivé dans l’intestin par l’intermédiaire du tube digestif, le sucre
passe dans la circulation sanguine puis dans le foie et enfin vers les sites d’utilisation et de stockage.
Ce mécanisme se met en marche immédiatement après l’absorption d’aliments contenant des
glucides. En dehors des repas, une série de réglage hormonaux permet de maintenir le taux de
glucose dans le plasma (partie liquidienne du sang) à un niveau qui est sans danger pour le système
nerveux central, fournissant parallèlement de l’énergie aux autres tissus de organisme.
Les glucides provenant du foie sont issus du glycogène hépatique, qui est une longue chaîne de
glucides mis bout à bout et servant de réserve. La quantité de glycogène stockée est d’environ 70
grammes. La glycogénolyse, qui correspond à la dégradation du glycogène pour donner du glucose
utilisable, permet de maintenir la glycémie normale durant environ 8 à 10 heures. En cas d’exercice,
cette période est bien évidemment diminuée. Une maladie, une hyperthermie (élévation de la
température) ou un stress raccourcissent également cette période. Un autre mécanisme peut venir
compenser le manque de glycogène : il s’agit de la néoglucogenèse qui correspond à l’utilisation
d’autres nutriments que les glucides pour maintenir la glycémie normale.
L’hormone principale participant au maintien de la concentration dans le plasma d’une quantité
suffisante de sucre est le glucagon. Mais d’autres hormones comme l’adrénaline, le cortisol et
l’hormone de croissance participent également à ce mécanisme.
La glycémie monte après un repas
Après avoir mangé, la glycémie (dite post prandiale, 1h30 à 2h après un repas) augmente. Chez une
personne non diabétique, l’insuline est libérée dans le sang et emmenée, avec le sucre, vers toutes
les cellules de l’organisme. L’insuline agit comme une clé et ouvre des portes dans les parois des
cellules musculaires, permettant ainsi au sucre circulant dans le sang de pénétrer dans la cellule pour
fournir de l’énergie. L’insuline ouvre également les portes du tissu graisseux ou musculaire pour que
le sucre soit stocké en attendant d’être relargué au fur et à mesure des besoins. Ceci abaisse de
nouveau la glycémie à son niveau normal.
Quand vous êtes diabétique
L’insuline agit comme une clé. Lors du diabète, l’organisme ne peut plus produire ces clés en quantité
suffisante pour ouvrir les portes des cellules. Si le sucre ne peut pas pénétrer dans vos muscles et les
autres cellules pour produire de l’énergie, vous vous sentez fatigué (asthénie) et, le sucre ne pouvant
entrer dans les cellules pour y être utilisé, s’accumule dans le sang (hyperglycémie).
Au début de votre diabète, est donc observée une hyperglycémie.
Du sucre dans les urines
L’urine se forme dans les reins quand le sang est filtré. Sans une quantité suffisante d’insuline, la
quantité de sucre dans votre sang atteint des niveaux très élevés. Au-delà d’une glycémie égale à
1,80 g/l (10 mmol/l), une partie du sucre s’élimine alors avec l’urine, via les reins (c’est la « glycosurie
»). Cela signifie, en quelque sorte, que les glucides alimentaires ne sont pas utilisés et sont rejetés
dans les urines. Le sucre qui s’élimine avec l’urine emmène avec lui beaucoup d’eau, provoquant des
urines claires et abondantes et une soif importante. Vous buvez alors beaucoup (« polydipsie ») et
urinez souvent (« polyurie »).
Les cétones dans les urines
Sans l’insuline nécessaire, votre organisme ne peut pas utiliser le sucre, et il essaie de brûler des
graisses alors utilisées comme autre source d’énergie. Quand votre foie brûle des graisses trop
rapidement, il produit en les dégradant des toxiques appelés « corps cétoniques ». Ces corps
FT001_Diabetes.doc Page 3 sur 13 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
cétoniques sont dangereux car lorsqu’ils sont produits en grandes quantités ils rendent le sang acide
et sont responsables de l’apparition d’une acidose. Quand les corps cétoniques atteignent vos reins,
certains sont excrétés dans les urines avec le sucre : c’est la "cétonurie".
COMPLICATIONS DE LA MALADIE
Les complications susceptibles survenir au cours du diabète sucré sont (liste non exhaustive) :
L'acidocétose : élévation excessive de l'acidité du sang due à une accumulation d'éléments
appelés corps cétoniques. Ces corps cétoniques sont des produits chimiques : l'acétone, l'acide
bétaoxydobutyrique et l'acide diacétique. L'acidocétose s'observe quand un individu reste une
longue période sans s'alimenter. Elle est observée également lors de vomissements importants et
prolongés. Mais l'acidocétose est également une complication du diabète sucré qui se caractérise
par le fait que le glucose (sucre) ne rentre pas dans les cellules où il est nécessaire. Les cellules
vont devoir utiliser d'autres constituants comme combustible pour fonctionner. Elles s'orientent
alors vers les acides gras (qui sont les éléments de base des corps gras contenus dans le sang),
dont la dégradation par les cellules va entraîner la formation d'autres éléments chimiques qui vont
alors s'accumuler dans le sang, les corps cétoniques. L'acidocétose se caractérise par une odeur
de l'haleine caractéristique, des nausées, des vomissements, une anorexie (perte de l'appétit) et
des douleurs abdominales. Dans certaines situations, elle se traduit, pour les cas graves, par une
déshydratation, accompagnée d'une respiration accélérée (respiration de Kussmaul et Kien) pour
permettre l'élimination du gaz carbonique accumulé dans l'organisme, source d'acidité sanguine.
Le traitement consiste simplement à administrer des substances basiques destinées à faire
monter le pH (diminuer l'acidité) en neutralisant les acides présents dans le sang. Quand la cause
de l'acidocétose est un diabète sucré insulinodépendant, il faut faire des injections d'insuline pour
rééquilibrer le taux de sucre dans le sang. Dans les cas les plus graves, il peut survenir un coma
consécutif à l'accumulation trop importante de corps acides dans l'organisme.
Au niveau de la rétine, on observe, grâce à l'examen appelé le fond d'œil ou à l'angiographie à la
fluorescéine (qui consiste à visualiser les petites artères du fond de l'œil après avoir injecté au
patient un produit permettant de voir celles-ci sur une radio spéciale), les dégâts provoqués par le
diabète. Ces dégâts sont directement dépendants de l'ancienneté du diabète. Les vaisseaux de la
rétine doivent normalement être imperméables, mais on assiste à une fuite de la fluorescéine
pendant l'examen, ce qui traduit une lésion au niveau des petites artères de cet organe. Un
œdème se constitue alors, que l'on appelle œdème maculaire, entraînant une baisse de l'acuité
visuelle, et nécessitant un traitement particulièrement difficile. Il peut survenir également des
petites thromboses (obstruction dans les petits vaisseaux) et des hémorragies rétiniennes. Un
glaucome et un décollement de la rétine peuvent également aggraver le pronostic. Le traitement
est avant tout préventif, et passe par un bon équilibre du taux de sucre dans le sang (glycémie),
que l'on pourra suivre sur de longues périodes grâce à l'utilisation d'un examen appelé dosage de
l'hémoglobine glycosylée. La photocoagulation, qui consiste à utiliser le laser pour coaguler
certaines zones de la rétine, est également utilisée.
Au niveau des reins, le diabète provoque une maladie appelée néphropathie, à l'origine d'une
grande mortalité. Celle-ci ne se développe que chez 35 à 45 % des diabétiques
insulinodépendants. Elle commence par l'apparition de ce qu'on appelle une microalbuminurie,
c'est-à-dire l'apparition dans les urines d'albumine par petites quantités. Celle-ci est comprise
entre 30 et 300 mg/24 h, apparaissant au plus tôt 5 ans après la découverte du diabète. Puis
survient le stade de macroalbuminurie, c'est-à-dire l'apparition d'une quantité beaucoup plus
importante d'albumine dans les urines, de l'ordre de 300mg/24h et donc détectable à la bandelette
urinaire. Ensuite apparaît une hypertension artérielle, et la clairance de la créatinine se détériore
progressivement jusqu'à ce que le malade soit en insuffisance rénale. La créatinine est une
substance constituée d'azote qui provient de la dégradation de la créatine, qui est un constituant
du tissu musculaire. Normalement, la créatinine doit être éliminée par les reins dans les urines.
Dès que son taux augmente anormalement dans le sang, cela signifie que la fonction rénale
(filtration du sang par les reins) n'est plus suffisante. Son taux dans le sang ne doit pas dépasser
115 micromoles par litre, soit 7 à 13 mg par litre. La mortalité des patients avec une insuffisance
rénale est liée en partie à la maladie cardiovasculaire, c'est-à-dire touchant le cœur et les
FT001_Diabetes.doc Page 4 sur 13 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
vaisseaux, dont le risque est 30 à 40 fois supérieur à celui des diabétiques qui ne sont pas
insulinodépendants et qui n'ont pas de maladie rénale. Ici aussi, la prévention passant par un bon
équilibre de la glycémie est le meilleur traitement. L'utilisation d'un médicament que l'on appelle
inhibiteur de l'enzyme de conversion semble intéressante. Ce médicament abaisse la tension
artérielle et donc diminue directement la pression qui règne au niveau des reins, et plus
précisément au niveau des glomérules, qui sont la première partie de la cellule de base du rein.
Cette cellule de base est constituée par le néphron (unité anatomique et fonctionnelle du rein) où
a lieu la formation de l'urine primitive (la première urine) élaborée à partir du sang. Certains
médecins ajoutent aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion, deux autres médicaments, qui sont
les inhibiteurs calciques et les antihypertenseurs (diurétiques).
Les neuropathies sont les complications touchant le système nerveux. Elles se traduisent
essentiellement par la polynévrite (inflammation des nerfs) touchant surtout les membres
inférieurs. Elles se déclarent par des paresthésies (troubles de la sensibilité avec petite
anesthésie) et des dysesthésies (impression palpatoire anormale des choses), qui sont parfois
douloureuses. Le médecin trouvera des réflexes modifiés et une atteinte des systèmes nerveux,
génital et urinaire, mais également du tube digestif et du cœur, pouvant être à l'origine de
l'augmentation de la mortalité. D'après une étude appelée la DCCT, un bon équilibre glycémique
permet de réduire de 60 % la survenue d'une neuropathie clinique (maladie touchant le système
nerveux).
Au niveau des artères des membres inférieurs, le tabac aggrave bien évidemment le risque du
diabète, et entraîne un durcissement des artères pouvant se manifester par une difficulté à la
marche, l'apparition d'un ulcère, la disparition des pouls (la palpation des pouls ne montre plus le
passage du sang) dans les artères. L'utilisation de l'écho Doppler artériel des membres inférieurs
permet d'apprécier le siège et l'étendue des lésions. Il est alors préférable de passer un examen
appelé artériographie qui consiste à visualiser l'état des artères des membres inférieurs en
utilisant une substance radio-opaque introduite dans celles-ci. Cet examen aurait d'autre part
l'avantage de pouvoir prévoir chirurgicalement, en cas de besoin, ce qu'on appelle une
revascularisation, c'est-à-dire la création d'un nouveau système vasculaire pour permettre aux
membres inférieurs de retrouver une irrigation normale.
Le pied diabétique est une complication grave et fréquente. Elle est due aux troubles vasculaires
eux-mêmes liés à l'athérosclérose des grandes artères et à leur durcissement, les petites artères
pouvant entraîner une microangiopathie, c'est-à-dire une maladie des artérioles et des capillaires
qui aboutit à une ischémie tissulaire (absence d'irrigation par le sang de certains tissus de
l'organisme). L'hygiène des pieds prend alors toute son importance chez les diabétiques, sinon la
survenue d'ulcères de taille variable est susceptible de creuser en profondeur l'épaisseur de la
jambe. L'apparition de ce qu'on appelle le mal perforant plantaire constitué, par une ulcération
indolore, peut creuser également jusqu'à l'os. Dans ce cas, il est absolument nécessaire de
supprimer le point d'appui, et de pratiquer une désinfection locale avec, si besoin, l'utilisation
d'antibiotiques par voie générale.
La maladie de Dupuytren est observée chez 15 à 30 % des diabétiques insulinodépendants,
alors que cette maladie est observée chez seulement 5 % de la population générale. Elle consiste
en une rétraction des tendons de la paume de la main, dont on ne connaît pas l'origine.
Un prurit (démangeaisons importantes) et l'apparition de taches brunes sur la jambe au niveau
du tibia.
Des complications infectieuses d'origine bactériennes, dues essentiellement à la présence de
staphylocoque ou de champignons, qui touchent l'appareil génital, l'appareil urinaire, les
poumons, la peau.
FT001_Diabetes.doc Page 5 sur 13 |
FICHE TECHNIQUE LES DIABETES | Fiches Techniques
HYPERGLYCEMIE SUR TERRAIN DIABETIQUE
L'hyperglycémie aiguë, souvent appelée "l'hyper", survient quand le niveau de glycémie est
franchement trop élevé, typiquement au-dessus de 2,7 g/l (15 mmol/l). Cela peut arriver après un gros
repas ou en cas de maladie (infection, fièvre, gastro-entérite,…).
L'hyperglycémie survient au cours du diabète sucré. Le passage du glucose du sang dans les urines
(glycosurie) à partir d'un certain seuil est susceptible d'évoluer vers un syndrome polyuropolydipsique
si le diabète n'est pas rééquilibré. Ce syndrome se traduit par l'apparition d'une soif intense et des
urines particulièrement abondantes.
L’évolution du syndrome polyuropolydipsique peut se faire vers la déshydratation (perte liquidienne)
d'un individu.
L'hyperglycémie aiguë n'est généralement pas grave si la hausse de glycémie est de courte durée,
mais des niveaux de glycémie très élevés peuvent représenter une urgence médicale s'ils ne sont pas
identifiés et traités comme il se doit (présence de corps cétonique dans les urines : cétonurie). En
outre, des périodes prolongées de glycémie élevée, même modérément, peuvent entraîner de graves
complications du diabète (lésion des vaisseaux sanguins notamment).
HYPOGLYCEMIE SUR TERRAIN DIABETIQUE
L'hypoglycémie est surtout importante en cas de diabète de type 1. L'hypoglycémie, "l'hypo"comme
l'appellent souvent les diabétiques, survient quand la glycémie baisse jusqu'à un niveau en dessous
de 0,50 g/l (2,5 mmol/l), c'est une complication du traitement par insuline et/ou certains comprimés.
Le terme "hypoglycémie" signifie littéralement "glycémie basse". Chez une personne traitée par des
médicaments antidiabétiques, la glycémie est considérée comme basse quand elle est en dessous de
0,50 g/l (2,5 mmol/l) ; bien que les signes de « l’hypo » peuvent être ressentis dès 0,60 g/l (3,3
mmol/l). Le diabète de type 2 est normalement assorti d'une glycémie élevée, cependant certains
médicaments antidiabétiques oraux agissent en augmentant la quantité d'insuline que vous
produisez. L'insuline supplémentaire ôte le sucre du sang en l'aidant à pénétrer dans les cellules de
l'organisme.
Symptômes
En cas d'hypoglycémie, on peut identifier les symptômes suivants : sensation de faiblesse,
somnolence, agitation, sueur, tremblements, faim, anxiété, irritabilité et vertiges. On peut également
ressentir une perte de concentration, avoir une impression de froid ou de moiteur et devenir pâle.
Dans certains cas très graves, il peut y avoir perte de conscience et même coma.
Le glucose est la principale substance énergétique susceptible de faire défaut au cerveau. Une
carence (absence) en glucose entraîne des perturbations et un fonctionnement anormal de cet
organe, pouvant aller jusqu’à des lésions cellulaires et tissulaires, et même jusqu’à la mort quand la
carence se prolonge dans le temps. Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser
d’autres sources énergétiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides).
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ACIDOCETOSE DIABETIQUE
L'acidocétose est une élévation excessive de l'acidité du sang dû à une accumulation d'éléments
appelés corps cétoniques. Ces corps cétoniques sont des produits chimiques : l'acétone, l'acide
bétaoxydobutyrique et l'acide diacétique.
L'acidocétose s'observe quand des individus restent une longue période sans s'alimenter. Elle est
observée également en cas de vomissements importants et prolongés.
Dans le cas du diabète insulinodépendant, c'est-à-dire que le malade nécessite de l'insuline pour
rééquilibrer son diabète, l'acidocétose correspond à une complication du diabète sucré qui se
caractérise par le fait que le glucose (sucre) ne rentre pas ou mal dans les cellules où il est
nécessaire. Les cellules vont devoir utiliser d'autres constituants comme combustible pour fonctionner.
Elles s'orientent alors vers les acides gras, qui sont les éléments de base des corps gras contenus
dans le sang, mais dont la dégradation va entraîner la formation d'autres éléments chimiques qui vont
alors s'accumuler dans le sang : les corps cétoniques.
L'acidocétose est due à une insulinopénie importante, c'est-à-dire une forte baisse de la quantité
d'insuline (qui a pour rôle de faire baisser le taux de sucre dans le sang). Ceci entraîne une élévation
du taux de sucre dans les urines et la présence de sucre dans les urines (glycosurie) provoque une
diurèse osmotique (augmentation de la quantité d'eau dans l'urine) entraînant du même coup une
quantité importante de sodium (sel) provenant du sang.
Cette perte d'eau pour l'organisme est à l'origine de ce que l'on appelle une hyperosmolarité
extracellulaire (augmentation de la concentration en dehors des cellules qui constituent l'organisme).
Ceci attire l'eau de l'intérieur des cellules vers l'extérieur et est responsable d'un degré variable de
déshydratation de la cellule et secondairement d'une hypovolémie (diminution de la quantité de sang
circulant).
Parallèlement, on constate une perte importante de potassium également due au catabolisme
cellulaire (destruction des cellules) et au fait que les reins laissent passer (fuir) du potassium (fuite
rénale). Toute la difficulté consiste à cerner avec précision le degré de gravité de l'acidocétose. En
effet, la plupart des signes cliniques de cette pathologie sont secondaires aux conséquences de la
déshydratation (perte de liquide par l'organisme) et de l'acidose (élévation de l'acidité dans le sang).
C'est avant tout le degré de perte de conscience, la déshydratation et l'existence d'une polypnée
(accélération de la respiration) qui signent la gravité. Cette appréciation ne peut se faire que par un
médecin.
Symptômes
- Haleine caractéristique
- Nausées et vomissements
- Anorexie (perte de l'appétit)
- Douleurs abdominales Dans les cas les plus graves :
- Déshydratation, accompagnée d'une respiration accélérée (respiration de Kussmaul et Kien) :
l'accélération de la respiration permet l'élimination du gaz carbonique accumulé dans
l'organisme, source d'acidité sanguine.
- Coma secondaire à l'accumulation trop importante de corps acides dans l'organisme qui ne
peut plus faire front.
- La quantité des urines est généralement plus élevée qu'à la normale
Examen médical
Plus spécifiquement les analyses de sang montrent une hyperglycémie (élévation du taux de sucre
dans le sang), une glycosurie (présence de sucre dans les urines), une acétonurie (présence de corps
cétoniques dans les urines) et une acidose (diminution du pH sanguin). Il existe d'autre part, selon le
degré d'avancement de l'acidocétose diabétique, une hypokaliémie (baisse du taux de potassium
dans le sang).
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Traitement
Le traitement consiste à administrer des substances basiques (bicarbonates) destinées à faire monter
le pH (diminuer l'acidité) en neutralisant les acides présents dans le sang. Bien entendu, quand la
cause de l'acidocétose est un diabète sucré insulinodépendant (diabète traité par l'insuline), il faut, si
besoin, faire des injections d'insuline pour rééquilibrer le taux de sucre dans le sang.
La réhydratation est bien entendu importante : elle se fait grâce aux perfusions (attention : trop
importante = risque d’oedème cérébral). L'apport de sodium et de potassium se fait parallèlement (en
même temps) à l'utilisation de l'insuline. La diurèse est surveillée (quantité d'urine éliminée par le
patient) toutes les heures. La glycémie (dosage du sucre dans le sang) permet également d'adapter
les doses d'insuline utilisées.
COMA DIABETIQUE
Le coma est une des complications susceptibles de survenir chez un diabétique. Il peut également
survenir pour des raisons indépendantes au diabète.
Les accidents hypoglycémiques (liés à une dose insuffisante de sucre dans le sang) sont susceptibles
de survenir au cours du traitement du diabète par insuline. Il peut s'agir d'une dose administrée de
manière excessive alors que les besoins en insuline sont diminués. Il peut s'agir également d'une
dose d'insuline habituelle qui devrait être modifiée et qui n'a pas été modifiée. C'est le cas lorsqu'un
repas est retardé par exemple, ou lorsqu'un repas est sauté, lorsqu'une activité physique est plus
intense que d'habitude, lorsqu'un stress survient etc.
Classification
Il existe plusieurs variétés de coma diabétiques (liste non exhaustive) :
Le coma survenant à la suite d'une acidocétose par carence ou insuffisance d'apport en insuline
médicamenteuse. Le diabète se caractérise par un manque ou une mauvaise utilisation de l'insuline
dans le sang, secondaire à un déficit de fabrication de cette hormone par le pancréas. Cette maladie
débute brutalement, et si elle n'est pas traitée, elle aboutit à une autre maladie appelée l'acidocétose
(voir précédemment).
Le coma survenant par accumulation d'acide lactique. Ceci survient généralement quand le
diabétique présente une infection grave ou un collapsus cardio-vasculaire (impossibilité pour les
principaux organes de l'organisme d'assurer leur fonction circulatoire entre autres).
Cette variété de coma est également susceptible de survenir après absorption de phenformine à
doses trop importantes. L'absorption de phenformine peut également être dangereuse chez un patient
présentant une insuffisance de filtration rénale (insuffisant rénal).
L'acide lactique est un produit fabriqué par l'organisme à la suite d'une mauvaise oxygénation des
tissus. La phenformine est une molécule entrant dans la composition de médicaments
hypoglycémiants plus précisément normoglycémiants c'est-à-dire ayant pour but de normaliser la
glycémie (taux de sucre dans le sang).
Le coma hypoglycémique est lié à une chute du taux de sucre dans le sang due à un excès
d'insuline ou de médicament hypoglycémiants oraux. Il s’agit de médicaments utilisés chez le
diabétique non insulinodépendant (nécessitant pas d'insuline pour équilibrer son diabète)
Symptômes
Les premiers signes indiquant la chute du taux de sucre dans le sang surviennent brutalement. Il s'agit
essentiellement d'une modification du système nerveux neurovégétatif (partie du système nerveux
régulant les automatismes de l'organisme). Il peut s'agir :
- D'une tachycardie
- De palpitations
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- De transpirations importantes
- De nausées
- De tremblements
- De fringale ou de faim importante
Le problème réside chez les personnes âgées chez qui les symptômes précédemment cités
manquent généralement. En effet il s'agit le plus souvent d'individus recevant des insulines ayant une
action prolongée. Dans ce cas l'hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sang) s'installe
doucement et sa traduction se fait de la manière suivante (liste non exhaustive) :
- Impression de dédoublement de la vue
- Confusion mentale
- Somnolence voire sommeil
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DIABETE INSIPIDE
Maladie se caractérisant par une impossibilité des reins à concentrer les urines, entraînant une
polyurie (émission d'une trop grande quantité de liquide dans les urines) accompagnée d'une soif
intense. Ce type de diabète peut avoir plusieurs causes, mais toutes sont en relation directe avec un
mauvais fonctionnement des reins et l'absence d'une hormone, appelée antidiurétique, dont le rôle est
d'empêcher une trop grande fuite de liquide dans la vessie.
L'hormone antidiurétique peut manquer ou ne pas être sécrétée dans la circulation, traduisant dans ce
cas un diabète insipide central. L'hormone antidiurétique peut être présente mais n'avoir aucune
action sur le tube collecteur (zone de la cellule rénale sur laquelle elle agit), entraînant alors un
diabète insipide néphrogénique.
Causes
Les causes du diabète insipide central sont (liste non exhaustive) :
- Tumeur de l'hypothalamus (zone du cerveau située au-dessus de l'hypophyse et ayant pour
rôle de réguler un grand nombre de fonctions automatiques de l'organisme : faim, soit, désir
sexuel, etc…)
- Ablation de l'hypophyse (glande située à la base du cerveau et considérée comme le « chef
d'orchestre » des autres glandes de l'organisme)
- Kyste de l'hypophyse
- Tuberculose
- Traumatisme crânien
- Méningite
- Séquelles d'hémorragie méningée
- Syndrome de Sheehan (insuffisance de sécrétion hormonale due à une insuffisance de
circulation du sang au moment de l'accouchement).
- Encéphalite (inflammation du cerveau)
- Sarcoïdose (pathologie touchant essentiellement les poumons et dont on ne connaît pas
l'origine avec exactitude)
- Problèmes de circulation sanguine au niveau de l'hypophyse
- Métastases d'un cancer crânien
- Craniopharyngiome (tumeur de la région de l'hypophyse touchant surtout l'enfant et
représentant 15 % des tumeurs cérébrales)
Parfois, aucune cause n'est retrouvée. Les causes du diabète néphrogénique sont (liste non
exhaustive) :
- Congénitales
- Potomanie psychogène : trouble consistant en un besoin constant de boire de grandes
quantités d'eau
- Pyélonéphrite : inflammation rénale
- Amylose : dépôts constitués de protéines (la substance amyloïde) dans plusieurs zones de
l'organisme
- Prise de certains médicaments : lithium, aminosides (antibiotiques).
Symptômes
- Polyurie : émission de grandes quantités d'urine (5 à 8 litres) très claire, ne contenant ni sucre
ni albumine
- Perte de poids
- Irritabilité
- Faiblesse
- Céphalées
- Hypothermie : chute de la température
- Hyponatrémie : chute du taux de sodium dans le sang
- Polydipsie : soif très intense due à la polyurie.
Traitement
Réhydratation du patient (apport de quantités importantes d'eau) par perfusion si nécessaire
Suppression de la cause du diabète insipide Administration d'hormone antidiurétique (desmopressine)
par pulvérisation nasale ou par injection.
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LEXIQUE
Acétone :
Déchet provenant de la dégradation des graisses. Il s’élimine par les voies respiratoires et l’urine.
L’acétone apparaît quand l’organisme manque d’insuline et ne peut plus utiliser le glucose.
Acidocétose :
C’est une complication grave du diabète, pouvant provoquer un coma. Elle survient lorsque
l’organisme n’a plus assez d’insuline, et que le sang devient trop acide, à cause de la présence
d’acétone.
Athérosclérose :
Lésions qui apparaissent sur la paroi interne des vaisseaux sanguins et qui résultent de
l’accumulation de divers composés du sang , dont les glucides et les lipides en excès.
Biguanides :
Médicaments abaissant la glycémie des diabétiques de type 2, en diminuant la production de glucose
par le foie.
Cellules BETA :
Cellules du pancréas qui produisent l’insuline en fonction du taux de glycémie. Ces cellules sont
regroupées en amas appelés « îlots de Langherans ».
Cholestérol :
Substance lipidique nécessaire à la constitution de nos cellules, et à la synthèse de certaines
hormones (sexuelles notamment). Il provient de notre alimentation et est fabriqué également par notre
organisme. Le cholestérol est véhiculé jusqu’aux cellules par deux types de protéines (LDL, HDL).
L’excès de cholestérol est à l’origine de la formation de plaques d’athérome qui bouchent les artères.
Coma hyperglycémique :
Il se caractérise par une perte de conscience et une déshydratation intense. Il est déclenché par un
excès important d’acétone dans le sang.
Coma hypoglycémique :
Perte de conscience, relative à un manque de sucre dans le sang. Il peut être provoqué par une forte
dose d’insuline ou après un effort violent. Il se traite par injection de glucagon.
Corps cétoniques :
Substances résultant de la dégradation des graisses, quand par manque d’insuline, l’organisme ne
peut utiliser le glucose. L’excès de ces corps dans le sang entraîne un coma. L’acétone est un de ces
corps cétonique.
Créatinine :
Dérivé de la créatine. Son dosage permet de surveiller l’évolution de la fonction rénale. Le taux normal
est inférieur à 12mg/l.
Diabète gestationnel :
Le diabète se traduit par une glycémie élevée. On le dit gestationnel lorsqu’il survient pendant la
grossesse et qu’il disparaît ensuite. Un bon suivi évite des complications pour la mère et l’enfant.
Diabète insulino-dépendant :
Dit de type 1, ce diabète est une maladie auto-immune qui survient surtout chez le jeune. Ici la
sécrétion d’insuline est nulle, et impose des injections quotidiennes d’insuline.
Diabète insulinorequérant :
C’est un diabète de type 2 qui nécessite une insulinothérapie car le traitement par antidiabétiques
oraux ne suffit pas. Diabète non insulino-dépendant : Dit de type 2, ce diabète concerne plutôt le sujet
âgé et il est souvent associé à un surpoids. Ici l’excès de masse grasse dans l’ organisme rend
inopérante l’insuline encore secrétée. On le traite par l’alimentation, l’activité physique et des
médicaments.
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Fond d’œil :
Cet examen consiste à dilater la pupille, afin d’observer la vascularisation de la rétine. Pratiqué tous
les ans chez les diabétiques, il permet de dépister les complications et de mettre en place un
traitement précoce en cas de lésion.
Glucagon :
Hormone fabriquée par le pancréas. Elle augmente la glycémie et est utilisée en injection dans le
traitement des hypoglycémies sévères.
Glucose :
C’est un sucre simple qui constitue la principale source d’énergie de l’organisme.
Glycémie :
C’est le taux de sucre dans le sang. Sa moyenne normale, à jeun, varie autour d’1g/l.
Glycosurie :
C’est la présence de glucose dans les urines due à une glycémie supérieure à 1.8g/l environ.
Greffe :
Action de transférer un organe ou des cellules d’un individu à l’autre. Les diabétiques de type1,
insuffisants rénaux, peuvent bénéficier d’une greffe d’organes (rein/pancréas). On tente, aujourd’hui,
les greffes de cellules BETA chez les diabétiques de type1.
Hémoglobine glycosylée ( HbA1C) :
Son dosage renseigne sur l’évolution de la glycémie au cours des deux mois précédant l’analyse. Il
vérifie l’efficacité du traitement.
Hyperglycémie :
Forte concentration de glucose dans le sang.
Hyperlipidémie :
Augmentation du taux de graisses dans le sang. Elle entraîne des complications cardio-vasculaires.
Hypoglycémie :
Faible concentration de glucose dans le sang (inf.à 0.6g/l).
Inhibiteurs des Alpha glucosidases :
Médicament réduisant l’assimilation des sucres du bol alimentaire. Il évite donc les hyperglycémies
après le repas.
Insuline :
Hormone fabriquée par le pancréas. Elle réduit le taux de sucre dans le sang en le faisant entrer dans
les cellules.
Macro angiopathie :
Observée après de longues périodes d’hyperglycémie, elle correspond à une atteinte des gros
vaisseaux. C’est l’équivalent de l’athérosclérose, mais ce phénomène est plus fréquent et plus étendu
chez les personnes diabétiques mal équilibrées.
Maladie auto-immune :
Maladie provoquée par une réaction du système immunitaire contre les organes de son propre
organisme. C’est la cas du diabète de type 1.
Micro albuminurie :
Augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine. Cet examen peut traduire une névropathie
débutante.
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Micro angiopathie :
Observée après de longues périodes d’hyperglycémies, elle correspond à une atteinte des petits
vaisseaux. Elle est à l’origine de lésions rétiniennes et rénales.
Néphropathie :
C’est l’atteinte des petits vaisseaux sanguins rénaux. L’excès de sucre va s’y déposer et perturber les
flux sanguins donc le travail de filtration du rein. Cela aboutit à l’insuffisance rénale : le sang n’est plus
« nettoyé » correctement.
Neuropathie :
C’est l’atteinte des nerfs périphériques et sensitifs. Elle peut se traduire par des douleurs aux
membres inférieurs, des troubles de la sensibilité ou de la vidange gastrique. Elle est liée à
l’hyperglycémie chronique.
Pancréas :
Glande digestive fabriquant entre autre l’insuline et le glucagon, deux hormones qui régulent le
glycémie.
Photo coagulation :
Traitement utilisant le laser et destiné à détruire les lésions de la rétine, en évitant ainsi leur
prolifération.
Pompe à insuline :
Matériel délivrant continuellement de l’insuline. On distingue les pompes à usage externe portées en
bandoulière, et les pompes qui s’implantent dans la cavité abdominale.
Rétinopathie :
C’est l’atteinte des petits vaisseaux sanguins de la rétine. L’excès de sucre dans le sang abîme la
paroi de ces vaisseaux, les rend perméable et des lésions apparaissent sur la rétine. Un traitement au
laser peut stopper l’évolution de ces lésions.
Seuil rénal :
Quand la glycémie excède 1.8 g/l environ, le sucre passe alors dans les urines. Ce taux est appelé
seuil rénal, et peut varier d’un individu à l’autre.
Sucres :
Synonyme de glucides, les sucres sont une source d’énergie importante. On distingue les sucres
simples qui augmentent rapidement la glycémie, et les sucres complexes qui agissent plus lentement
Sulfamides :
Médicaments hypoglycémiants abaissant la glycémie des diabétiques de type2, en stimulant la
production d’insuline.
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L’analyse métagénomique du microbiome intestinal de souris obèses traitées avec des prébiotiques a permis de mettre en évidence de nouvelles cibles impliquées dans l’interaction hôte-microbiote intestinal | SFD
mis de compléter la prédiction et de déterminer pour un taux de faux positifs Conclusion: Ces données suggèrent que le développement d’un DT2 est associé
fixé, le taux de vrais positifs obtenu avec le modèle. à l’apparition de troubles de type anxio/dépressifs et ce, de manière indépen-
Conclusion: L’utilisation d’un modèle simple basé chez un patient donné sur le dante de variations du poids corporel.
gradient glycémique des dix premières minutes d’un enregistrement holter, lors
d’une AP de 30min, permet de prédire la survenue d’une hypoglycémie avec PO23L’évolution précoce de la DER et du QR sous traitement
une relative bonne efficacité. Ce type de modèle dans une version améliorée,
injectable prédit l’évolution pondérale des patients
devrait s’avérer utile dans le développement des systèmes de boucle fermée.
diabétiques de type2
PO21La gluco-lipotoxicité inhibe le transport des céramides C.Gonzalez1, C.Fagour2, B.Cherifi1, S.Salandini1, A.Pierreisnard1,
entre le réticulum endoplasmique et l’appareil de Golgi P.Masquefa1, H.Gin1, V.Rigalleau1
1 CHU de Bordeaux, Pessac;
dans les cellules beta pancréatiques 2 CHU Fort-de-France, Fort-de-France.
H.Le Stunff1, E.Gjoni2, A.Cinque2, N.Coant1, I.M.Nurul3, C.Ng3, Introduction: Les analogues du GLP-1 et l’insuline Bed-Time sont proposés chez
C.Magnan1, L.Riboni2, P.Viani2, P.Giussani2 les patients diabétiques de type2 (DT2) non contrôlés par les ADO. Des effets sur
1 Université Paris-Diderot, Paris; la dépense énergétique de repos (DER) ou le quotient respiratoire (QR) contri-
2 Department of Medical Biotechnology and Translational Medicine, Università di buent-ils aux évolutions pondérales divergentes avec ces traitements?
Milano, Milan, Italie; Patients et méthodes: Soixante sept patients (âge: 57 ±9ans, IMC: 33,7
3 School of Biology and Environmental Science, University College Dublin, Dublin, ±5,0kg/m2, HbA1c: 9,9 ±1,5%) ont débuté un analogue lent de l’insuline
Irlande.
(n=28, Glargine® ou Detemir®, dose initiale: 0,2UI/kg), ou du GLP-1
Introduction: Au cours du diabète de type2, les effets délétères des acides gras (n=23, Exenatide® ou Liraglutide®) ou une intervention diététique (n=16,
saturés sur la survie des cellules beta pancréatiques est potentialisée par l’hyper- restriction glucido-énergétique). Leurs échanges gazeux respiratoires ont été
glycémie. Cette action délétère combinée des acides gras et du glucose sur les mesurés pendant 30 minutes à jeun, avant la 1reinjection, le lendemain et
cellules beta est connue sous le terme de gluco-lipotoxicité. Les mécanismes 2jours après.
moléculaires impliqués dans les effets délétères des acides gras comme le palmi- Résultats: Après 2jours de traitement, la glycémie à jeun a baissé (insuline:
tate inclus en particulier la synthèse de novo des céramides. L’augmentation des –65 ±4l; GLP-1: –29 ±48; diététique: –31 ±46mg/dl, p<0,05); la DER a
taux de céramides dans le réticulum endoplasmique (RE) peut être due à la fois diminué sous insuline (–162 ±241 kcal/24h) et sous diététique (–41 ±154 kcal/
à une augmentation de la biosynthèse des céramides et/ou à une diminution de 24h) et est restée inchangée sous GLP-1: p<0,05 pour la comparaison des
leur utilisation. Au cours de cette étude, nous avons donc recherché si la gluco- ΔDER entre les traitements; le QR a augmenté sous insuline (de 0,76 ±0,04 à
lipotoxicité pouvait réguler le trafic des céramides entre le RE et l’appareil de 0,80 ±0,04), il a diminué sous diététique (de 0,79 ±0,05 à 0,76 ±0,04, p<0,05)
Golgi dans les cellules beta et est resté inchangé sous GLP-1 (de 0,77 ±0,06 à 0,78 ±0,04), p<0,005 pour la
Matériels et méthodes: Le métabolisme de la 3H-Sphingosine, précurseur de la comparaison des ΔQR. Trente trois patients ont été revus 3 mois après. Leur
biosynthèse des sphingolipides a été mesuré dans la lignée beta pancréatique HbA1C a baissé (insuline: n=16, –1,7 ±1,4; GLP-1, n=12: –2,1 ±1,4; dié-
INS-1 traitée avec du palmitate et des concentrations variables de glucose. Le tétique, n=5: –1,7 ±2,8%, NS), leurs poids ont évolué différemment
transport des C5-Bodipy-céramides entre le RE et l’appareil de Golgi a été (insuline: +1,5 ±4,3kg; GLP-1: –2,8 ±2,8; diététique: –2,2 ±2,7,
mesuré par microscopie à fluorescence. p<0,005). La variation pondérale à 3 mois est corrélée à l’évolution initiale de
Résultats: La gluco-lipotoxicité inhibe l’utilisation des céramides pour la bio- la DER (r= –0,37, p<0,05) et du QR (r=+0,43, p<0,01); cette relation per-
synthèse des sphingolipides complexes, comme la sphingomyéline. De façon siste en analyse multivariée (r=0,58, p<0,005).
intéressante, la gluco-lipotoxicité inhibe le transport vésiculaire des céramides Conclusion: Chez des patients DT2 non contrôlés par les ADO, la DER baisse
mais également celui médié par la protéine CERT. L’inhibition du transport et le QR augmente après 2jours d’insuline, témoignant d’une réduction de
vésiculaire semble être due à une inhibition de la voie Akt alors que l’inhibition l’oxydation lipidique qui favorise le gain de poids. L’évolution précoce de ces
de CERT est médiée par la diminution de son expression et sa phosphorylation. 2þparamètres prédit l’évolution pondérale à 3 mois.
Enfin, l’inhibition de l’expression de CERT potentialise l’apoptose des cellules
beta induite par la gluco-lipotoxicité. PO24L’analyse métagénomique du microbiome intestinal
Conclusion: Nos résultats mettent en évidence que la gluco-lipotoxicité induit de souris obèses traitées avec des prébiotiques a permis
une accumulation de céramides en bloquant le transport des céramides entre le
de mettre en évidence de nouvelles cibles impliquées
RE et l’appareil de Golgi. De façon importante, ce dernier mécanisme semble
dans l’interaction hôte-microbiote intestinal
contribuer aux effets délétères de la gluco-lipotoxicité.
au cours de l’obésité et du diabète de type2
PO22Comportements de type anxieux et dépréssif induit A.Everard1, V.Lazarevic2, N.Gaïa2, N.Delzenne1, J.Schrenzel3,
par un régime alimentaire hyperlipidique P.François2, P.Cani1
chez la souris adulte 1 Université catholique de Louvain, Louvain Drug Research Institute, WELBIO (Walloon
Excellence in Life sciences and BIOtechnology), Metabolism and Nutrition research
group, Brussels, Belgique;
J.Zemdegs1, K.Ly2, A.Gardier1, L.Pénicaud2, B.Guiard1, X.Fioramonti2
2 Geneva University Hospitals, Genomic Research Lab, Geneva, Suisse;
1 Université Paris-Sud EA 3544, Faculté de pharmacie, Châtenay-Malabry; 3 Geneva University Hospitals, Genomic Research Lab and Geneva University Hospi-
2 Centre des sciences du goût et de l’alimentation (CSGA), CNRS UMR 6265, INRA tals, Laboratory of Bacteriology, Geneva, Suisse.
UMR 1324, Université de Bourgogne, Dijon.
Introduction: Le microbiote intestinal est un facteur clé impliqué dans le déve-
Introduction: Des études épidémiologiques suggèrent que l’anxiété/dépression loppement des désordres métaboliques et immunitaires associés à l’obésité et au
et le diabète de type2 (DT2) sont étroitement liés. Cependant, peu d’études pré- diabète de type2. Nous avons montré que moduler le microbiote intestinal avec
cliniques appuient ce concept, ce qui renforce la nécessité de développer un des prébiotiques permet de restaurer le métabolisme lipidique et glucidique de
modèle animal de la comorbidité entre DT2 et comportement anxio/dépressif. souris obèses en modulant les fonctions endocrines, barrière et immunitaire de
Le but de ce projet est de déterminer si les troubles métaboliques liées à la l’hôte. Cependant, il s’avère indispensable de déterminer les bactéries et les fonc-
consommation d’un régime alimentaire riche en graisse (HF) induit le dévelop- tions métaboliques encodées par celles-ci qui seraient pertinentes et potentielle-
pement de comportements de type anxio/dépressif. ment impliquées dans les interactions entre l’hôte et le microbiote intestinal.
Matériels et méthodes: Des souris mâles agées de 7 ou 15 semaines ont été Matériels et méthodes: Des souris ont été traitées avec des prébiotiques en
nourris avec un régime standard (STD) ou HF pendant 8 semaines. Le gain de conditions physiologiques (régime contrôle) ou physiopathologiques (régime
poids, la glycémie à jeun, la tolérance à l’insuline et les niveaux de corticosté- hyperlipidique) pendant 8 semaines. Nous avons réalisé une analyse métagéno-
rone plasmatiques ont été mesurés et des tests de comportements réalisés. Les mique (séquençage shotgun-Illumina) de leur microbiome, et mesuré la pro-
paradigmes utilisés pour évaluer l’anxiété inclus les tests de champ ouvert et de duction de peptides antimicrobiens produits par l’hôte et impliqués dans le
labyrinthe en croix surélevé. Le test de suspension caudale et le «splash test» façonnement du microbiote intestinal
ont été utilisés pour examiner le phénotype dépressif. Résultats: Le régime hyperlipidique diminue significativement l’expression de
Résultats: Le régime HF entraine une augmentation du gain de poids et induit RegIIIγ (regenerating islet-derived 3-gamma) et de PLA2g2 (phospholipase A2
le développement du DT2 (augmentation de la glycémie à jeun et une diminu- group-II) et tend à diminuer l’expression de Lyz1 (lysozyme-C) dans le jéju-
tion de la sensibilité à l’insuline) chez les souris âgées de 15 semaines au début num alors que les prébiotiques induisent une augmentation drastique de
de la mise sous régime. Ces désordres métaboliques sont associés à un phéno- l’expression de RegIIIγ (50fois). L’analyse métagénomique montre que le
type anxio/dépressif comme. Une corrélation positive entre le diabète et les régime hyperlipidique et les prébiotiques modifient la composition du micro-
troubles anxio/dépressifs a été détecté chez ces souris. Chez les souris plus biote intestinal. Au total, 20 genres bactériens sont affectés par le régime hyper-
jeunes (7 semaines), le même régime HF a induit uniquement une augmenta- lipidique alors que les prébiotiques modifient 27 genres bactériens. De façon
tion du gain de poids. Aucune modification de la sensibilité à l’insuline ou déve- intéressante, 15 de ces genres bactériens sont modifiés de façon opposée par le
loppement de troubles de type anxio/dépressifs n’est observée chez ces animaux. régime hyperlipidique et les prébiotiques. L’analyse métagénomique a mis en
A26
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L’analyse métagénomique du microbiome intestinal de souris obèses traitées avec des prébiotiques a permis de mettre en évidence de nouvelles cibles impliquées dans l’interaction hôte-microbiote intestinal | Diabète– Paris 2014
Diabetes Metab 2014, 40, A21-A30
A27
DFS
évidence de nombreuses fonctions métaboliques clés modifiées par le régime àþinsuline (Accu-Chek Combo, Roche) asservie à un algorithme «modèle
alimentaire et par le traitement avec les prébiotiques. prédictif» visant le maintien de la glycémie entre 70 et 180mg/dl, géré par le
Conclusion: Nous avons identifié de nouveaux taxa bactériens ainsi que des smart-phone DiAs (UVA) selon une MGC (G4 Platinum, Dexcom). Après utili-
fonctions métaboliques du microbiome qui pourraient contribuer au dévelop- sation en boucle ouverte (BO) dans un hôtel de 18h-J1 à 8h-J2, le système a été
pement et/ou à la protection contre les désordres métaboliques induits par le géré en boucle fermée (BF) de 8h- à 18h-J2 à l’hôpital, puis de 18h-J2 à 12h-J3 à
régime hyperlipidique et le traitement avec les prébiotiques. l’hôtel. Les repas, libres, étaient couverts par un bolus calculé. Les performances
du système étaient jugées sur la MGC (%temps dans/hors l’intervalle-cible), les
PO25Télésage (TELE- Suivi A Grande Échelle de diabétiques hypoglycémies et la nécessité d’intervention technique.
Résultats: En BF, la glycémie était de 156 ±40mg/dl et à 73,3% [70-180mg/dl],
de type1 et 2 sous schéma basal-bolus): Première étude
mais à 26,4% [>180mg/dl[ et 0,3% ]<80mg/dl]. Le nombre d’hypoglycémies
medico-économique sur le télésuivi du diabétique, était: 0 (n=2), 1 (n=1) et 3 (n=1). Aucune panne n’a justifié une intervention.
destinée à répondre aux questions d’organisation des soins La comparaison des périodes 18h-8h en BO (J1-J2) et en BF (J2-J3) montre une
et à obtenir un remboursement. réduction en BF du% temps ]<80mg/dl]: 0,7 vs. 6,6 et des hypoglycémies:
2þvs.10, tandis que les moyennes glycémiques étaient 150 vs.121mg/dl et le%
S.Franc1, P.Benhamou2, B.Catargi5, L.Chaillous3, P.Fontaine4, H.Gin5, temps [70-180mg/dl] de 74 vs. 83, respectivement.
B.Guerci6, H.Hanaire7, N.Jeandidier8, A.Penfornis9, D.Raccah10,
Conclusion: Cet essai pilote démontre la faisabilité d’une insulinothérapie
E.Renard11, Y.Reznik12, P.Serusclat13, P.Simon14, A.Baloul15,
ambulatoire en BF avec une réduction des hypoglycémies. Ce gain de sécurité
B.Detournay16, G.Charpentier17
est atteint avec une glycémie pour 73% entre 70 et 180mg/dl.
1 Centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF), Corbeil-Essonnes;
2 CHU de Grenoble, Grenoble;
3 CH de Nantes, Nantes; PO27Des valeurs élevées d’alpha-1-anti-trypsine sont associées
4 CHU de Lille, Lille;
5 CHU de Bordeaux, Bordeaux; aux marqueurs de fonction du greffon après greffe d’îlots
6 CHU de Nancy, Nancy;
7 CHU de Toulouse, Toulouse; M.Vantyghem1, M.Costeur2, A.Balavoine3, V.Desforge4, F.Zerimech2,
8 CHU de Strasbourg, Strasbourg; M.Balduyck2, C.Noel5, J.Kerr-Conte6, F.Pattou7
9 CHU de Besançon, Besançon; 1 Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHRU Lille/Inserm U859,
10 CHU de Marseille, Marseille; Lille;
11 CHU de Montpellier, Montpellier; 2 Service de biochimie, CHRU de Lille, Lille;
12 CHU de Caen, Caen; 3 Centre hospitalier de Tourcoing, Tourcoing;
13 FENAREDIAM, Paris; 4 Centre hospitalier de Versailles, Versailles;
14 ANTEL, Paris; 5 Service de néphrologie, CHRU de Lille, Lille;
15 Sanofi France, Paris; 6 Inserm U 859, CHRU de Lille, Lille;
16 CemkaEval, Bourg-la-Reine; 7 Service de chirurgie endocrinienne, CHRU de Lille/Inserm U859, Lille.
17 CERITD, Corbeil-Essonnes.
Introduction: Gluco et lipotoxicité induisent un stress oxydant et une activation
Rationnel: La prise en charge des patients diabétiques de type1 (DT1) ou 2 des neutrophiles résultant d’un déséquilibre entre pro-oxydant (malondialdé-
(DT2), insulino-traités selon un schéma basal-bolus (BB), nécessite un accompa- hyde (MDA) issu de la peroxydation des acides gras libres (FFA)/ antioxydant
gnement technique et motivationnel auquel la télémédecine peut contribuer (superoxyde dismutase: SOD); protéases/inhibiteur de protéases (alpha-1-
efficacement par de nouveaux outils technologiques et protocoles de coopéra- antitrypsine (A1AT) et pouvoir anti-élastase (PAE). L’A1AT aurait un effet
tion inter-professionnelle. L’étude randomisée Telediab 1 a montré que l’utilisa- bénéfique en transplantation d’ilots (TI) (PNAS 2012). Néanmoins, aucune
tion de DIABEO (application Smartphone assurant le calcul automatique des évaluation n’a été effectuée en clinique humaine. Ce travail prospectif longitu-
doses d’insuline rapide et basale avec des algorithmes «auto-apprenants», por- dinal décrit l’évolution des marqueurs oxydatifs avant et après TI.
tail WEB sécurisé permettant au médecin de visualiser les données patient) Patients et méthodes: Dosage des concentrations sanguines de SOD, MDA,
chez 180 patients DT1, était associée à une baisse significative de 0,7% de
FFA, A1AT, PAE, statut anti-xydant total (TAS), immunosuppresseurs, mar-
l’HbA1c et de 0,9% en y associant des consultations téléphoniques, sans aug- queurs métaboliques et rénaux et calcul du ßscore (indice de fonction insulaire
menter l’incidence des hypoglycémies (0: aucune à 8: excellente fonction) avant et jusque 10ans après greffe, chez
Patients et méthodes: TELESAGE est une étude nationale, prospective, inter- 31patients, dont 18 îlots seuls (ITA) et 13 îlots-après-rein (IAK).
ventionnelle, comparative, multicentrique devant inclure 700 patients DT1 ou
Résultats: A1AT et PAE diffèrent significativement en fonction du ßscore, à la
DT2 sous BB avec HbA1c ≥8,0%. Une centaine de centres hospitaliers et libé-
différence des autres marqueurs oxydatifs (groupes: 0; 1-2; 3-4; 5-6; 7-8)
raux sont impliqués. Elle compare le suivi habituel versus DIABEO seul ou
(p<0,0001). A1AT et PAE diffèrent entre le groupe 0 et tous les autres groupes
DIABEO +télésurveillance par un(e) infirmier(e) qui accompagne le patient,
de ßscore (p<0,01). A1AT et PAE sont corrélés entre-eux (r=0,936,
selon le protocole de coopération signé avec le médecin.
p<0,0001), ainsi qu’à la durée de greffe (A1AT: r=0,325, p=0,001), l’IMC
Résultats: L’objectif principal est de confirmer l’amélioration de l’HbA1c à (r=–0,207, p<0,04), la glycémie à jeun (r=-0,188, p=0,0074), C-peptide
12þmois dans une grande large population de patients suivis en vie réelle par le (r=0,176, p=0,011), sirolimus (r=0,280, p<0,0001) mais non le tacrolimus.
système DIABEO avec ou sans télé-suivi paramédical. Les objectifs secondaires Des 6 marqueurs oxydatifs, seul le TAS diffère entre les groupes ITA et IAK
à 6, 12 et 24 mois évalueront, outre l’HbA1c, le pourcentage de patients ayant (p=0,003), qui différent aussi par la créatininémie, microalbuminurie et
une HbA1c <7,5% ou une baisse d’HbA1c ≥1%. Seront aussi comparés: Les MDRD (p<0,0001).
hypoglycémies, la qualité de vie, la satisfaction des patients, et les aspects
Conclusion: Les anti-protéases sont les seuls marqueurs oxydatifs constam-
médico-économiques.
ment influencés par la fonction du greffon: un niveau élevé est associé à des
Conclusion: L’étude Télésage vise à confirmer au travers de l’outil Diabéo marqueurs métaboliques favorables et la différence est sensible même à des
l’intérêt de la télémédecine dans le suivi des patients diabétiques sous BB. Elle concentrations de C-peptide très faibles. Le sirolimus inhibiteur du mTOR
devrait aussi permettre de positionner l’outil Diabéo dans le parcours de soins, pourrait jouer un rôle spécifique. Néanmoins, ces résultats ne permettent pas
d’évaluer la délégation de tâche comme nouvelle organisation des soins et envi- d’anticiper l’efficacité de l’apport exogène d’A1AT après TI.
sager sa prise en charge par l’assurance maladie.
PO26Essai pilote d’un modèle de pancréas artificiel PO28Étude de concordance des capteurs de glucose livrant
des données à un algorithme de Pancréas artificiel (projet
ambulatoire: démonstration de faisabilité, efficacité
DIABELOOP). Faut-il un ou deux capteurs simultanés
et sécurité dans des conditions proches du domicile
pour la boucle fermée?
E.Renard1, J.Place2, A.Farret3, O.Diouri4, N.Benbrahim4, P.Keith-Hynes6,
L.Magni7, C.Cobelli8
B.Guerci1, H.Hanaire2, E.Renard3, A.Penfornis4, P.Benhamou5,
Y.Reznik6, D.Not7, M.Doron8, S.Franc9, G.Charpentier10
1 CHU de Montpellier /CIC Inserm 1001, Montpellier;
2 Université MontpellierI, Montpellier; 1 CHU de Nancy, Nancy;
3 CHU de Montpellier, Montpellier; 2 CHU de Toulouse, Toulouse;
4 UMR CNRS 5203/Inserm U661/ Université de Montpellier, Montpellier; 3 CHU de Montpellier, Montpellier;
6 University Of Virginia (UVA), Charlottesville, USA; 4 CHU de Besançon, Besançon;
7 Université de Pavie, Pavie, Italie; 5 CHU de Grenoble, Grenoble;
8 Université de Padoue, Padoue, Italie. 6 CHU de Caen, Caen;
7 RCTs, Lyon;
Objectif: Nous avons évalué la faisabilité ambulatoire d’une insulinothérapie 8 CEA-Léti, Grenoble;
automatisée selon une mesure du glucose en continu (MGC) chez des patients 9 Centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF), Corbeil-Essonnes;
diabétiques de type1 (DT1). 10 CERITD, Évry.
Patients et méthodes: Quatre patients DT1 depuis 4 à 42ans, 2M/2F, âgés de Objectif: L’efficacité sur le contrôle glycémique des algorithmes d’un pancréas
31þà 63ans, sous pompe à insuline depuis 2 à 30ans, avec HbA1c de 6,9 à 8,1%, artificiel nécessite une mesure continue du glucose (MCG) fiable. La MCG par
ont réalisé un essai de 40heures pour tester la sécurité et l’efficacité d’une pompe 2þcapteurs simultanés pourrait apporter sécurité et efficacité supplémentaires. Le
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Diabète de type 1 et travail, une indispensable coordination au service de la santé des travailleurs | Editorial
Diabète de type 1 et travail, une indispensable coordination au service
de la santé des travailleurs
Le diabète contribue à l’épidémie en continuelle diabète et au contrôle de celui-ci. D’autre part, les
progression des maladies de civilisation. Elle pèse un hommes traités par insuline présentent un risque
lourd tribut sur la santé publique. Près de 8,5 % de la significativement plus grand d’avoir un accident sur le
population adulte en est atteinte1. Globalement, trajet entre le lieu de travail et le domicile7.
l’augmentation de la prévalence est estimée à 2-3 %
par an. Le diabète correspond à une condition Différents types de travaux devraient nécessiter
métabolique complexe dont les formes principales sont une surveillance accrue des travailleurs diabétiques6.
le diabète de type 1 et le diabète de type 21,2. De Iavicoli et al. ont identifié différentes situations à risque
nombreux facteurs de risque génétiques, environne- dans un document de position réunissant médecins du
mentaux et comportementaux s’entremêlent. travail et diabétologues italiens. Le travail de nuit, le
Malheureusement à ce jour pas un seul paramètre ne travail en pauses, le travail en hauteur, le travail
peut expliquer sa progression. La réduction des demandant une importante dépense d’énergie et le
expositions aux pathogènes, l’amélioration de l’hygiène travail dans des conditions de température extrême en
et l’hyper hygiénisme liés à l’amélioration des conditions particulier peuvent conduire à des recommandations
de vie expliquent en partie l’évolution de son incidence. spécifiques telles qu’un bon contrôle glycémique.
La prévention du diabète passe par un style de vie
sain, alimentation et exercice physique sont à la base Le suivi des travailleurs diabétiques implique et
de celle-ci. nécessite une étroite collaboration du médecin du
travail avec d’autres spécialités médicales et au premier
L’épidémie de maladies chroniques impacte aussi plan le diabétologue.
les travailleurs et l’ensemble de l’économie1 et ce en
particulier dans les régions où l’incidence augmente BIBLIOGRAPHIE
rapidement comme dans le monde arabe3. L’article de
Brahem et al., intitulé " L’absentéisme chez les patients 1. World Health Organization (WHO). (Consulté le 28/03/2019).
Global report on diabetes. Geneva; 2016. [Internet] https://
diabétiques type 1 en activité professionnelle ", met en
www.who.int/diabetes/global-report/fr/
exergue l’augmentation de l’absentéisme chez les
travailleurs diabétiques par rapport aux travailleurs 2. Forouhi NG, Wareham NJ. Epidemiology of diabetes in DIABETES:
sains en Tunisie. Ils interrogent les raisons de cet BASIC FACTS Medicine (Abingdon). 2018;47(1):22-6.
absentéisme élevé par un questionnaire sur l’évaluation
3. Abdul Rahim HF, Sibai A, Khader Y, Hwalla N, Fadhil I,
de la productivité. De plus, un diagnostic précoce chez Alsiyabi H et al. Health in the Arab world: a view from within 2.
les personnes ne se sachant pas diabétique permettra Non-communicable diseases in the Arab world Lancet. 2014;
d’éviter de nombreuses comorbidités ou complications 383:356-67.
potentielles4,5. Le diabète de type I peut engendrer des
4. Colosia D, Palencia R, Khan S. Prevalence of hypertension and
complications micro et macro-vasculaires ayant des obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational
conséquences rénales, nerveuses, cognitives ou studies: a systematic literature review, Diabetes, Metabolic
cardiaques et une qualité de vie médiocre. Ainsi si une Syndrome and Obesity. Targets and Therapy. 2013;6:327-38.
complication survient, d’autres spécialistes tels
5. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes, Seminar.
neurologue, ophtalmologue, cardiologue ou même Lancet. 2018;391:2449-62.
néphrologue seront concernés.
6. Iavicoli A, Gambelunghe A, Magrini G, Mosconi L, Soleo L,
Vigna R et al. Diabetes and work: The need of a close
Les médecins du travail sont concernés au
collaboration between diabetologist and occupational physician
premier plan. Si un travailleur atteint de diabète (Consensus paper on diabetes and work from the working group
présente toutes les capacités pour poursuivre son of the Italian Society of Occupational Medicine (SIML), the Italian
activité, il est indispensable d’anticiper toute Diabetes Society (SID) and the Association of Diabetologists
(AMD) ). Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases.
complication et de procéder à un suivi adéquat, en vue
2019;29:220e227.
d’obtenir un traitement optimal si nécessaire6 et éviter
tout accident7. Hors, Kouvonen et al. ont mis en 7. Kouvonen M, Kivimäki J, Pentti V, Aalto T, Oksanen M, Virtanen
évidence une association significative entre diabète et et al. Diabetes and risk of occupational injury: a cohort study.
Diabetic Medicine. 2017;34:1629-36.
accident de travail en Finlande. Les résultats indiquent
que les femmes sont plus susceptibles d’être victime
C. Bouland
d’un accident de travail et d’un accident sur le chemin
Centre de Recherche en Santé environnementale et
du travail. Les accidents de travail concernaient des Santé au Travail
fractures, entorses et luxations qui pourraient être Ecole de Santé publique, Université libre de Bruxelles (ULB)
expliquées par de la fatigue, de la distraction liée au
70 Rev Med Brux - 2019 |
Dysfonction--rectile--cherchez-le-diab-te_2015_Option-Bio | actualités |
santé publique
médicament
Français et médicament : confiance revenue
L’édition 2015 de l’Observatoire en eux) ; +6 pour les médicaments faire confiance aux professionnels
sociétal du médicament marque, remboursés (92 %) ; +6 pour les et à la notice, mais au moins 60 %
dit le LEEM, un rebond de la cote de médicaments de marque (89 %) ; se disent néanmoins globalement
confiance, à 85 %. Car les contro- +7 points pour les médicaments mal informés sur le médicament.
verses sur le médicament, qui sans ordonnance (73 %) ; +7 pour Ils voudraient en savoir plus sur les
avaient affecté les résultats 2014, les médicaments non-remboursés effets secondaires (62 %), le senti-
se sont calmées en 2015. (75 %) ; +2 pour les génériques ment d’information reste minoritaire
Le médicament a la cote, particu- (68 %). sur des points-clés : sécurité des
lièrement chez les 60 ans et plus Exception pour les vaccins, dit le médicaments, autorisation de mise
(90 % de confiance), forts utilisa- LEEM. La confiance reste majori- sur le marché (l’AMM), R et D, essais
teurs, par rapport aux plus jeunes, taire (71 %) mais stagne par rapport cliniques avant AMM, fixation du prix
(79 % chez les 18-24 ans et 80 % au médicament : près d’un Français des médicaments, etc.
chez les 25-34 ans). sur 3 (29 %) affirme toujours n’avoir Face à besoin ressenti d’informa-
C’est parmi les sujets les plus pas confiance en eux ! Défiance tion, le Français continue de plé-
exposés aux maladies que le médi- d’autant plus préoccupante qu’elle bisciter le professionnel de santé :
Les Entreprises du médicament cament bénéficie du niveau de touche toutes les catégories sociales d’abord médecin traitant (95 % de
(le LEEM) publient régulièrement confiance le plus élevé : 93 % en et démographiques (âge, niveau confiance), puis infirmière (91 %) et
un baromètre de la confiance des cas d’affection longue durée (ALD), d’éducation, niveau de revenu, pharmacien (90 %).
Français pour leurs médications. idem pour ceux qui se traitent profession…). Le biologiste médical peut-il prendre
Confiance fluctuante avec les quotidiennement. Ce que ne dit pas le LEEM, c’est que place dans cette chaîne d’informa-
années envers les produits, les Hausse de confiance pour tous des voix issues du milieu médical tion rassurante ? |
entreprises du secteur, le niveau les médicaments : +5 points pour alimentent cette défiance. Y.-M. D.
d’information, la perception des les médicaments sur ordonnance Enfin, concernant l’information sur
source
risques. (93 % des Français ont confiance le médicament, les Français disent LEEM. www.leem.org
8 OptionBio | mercredi 16 septembre 2015 | n° 531
YREVALC
enirehtaC
©
cardiovasculaire
Dysfonction érectile: cherchez le diabète
Les hommes atteints de (encore) diagnostiqué peut justifier
dysfonction érectile pour laquelle un traitement cardiovasculaire pré-
ils sont traités d’abord sont plus ventif. Pour les auteurs, le dysfonc-
susceptibles d’être atteints tion érectile est en quelque sorte le
d’un diabète, non diagnostiqué, déclencheur pour le médecin et le
comparés avec des sujets n’ayant patient du dépistage d’un diabète.
pas de dysfonction érectile, selon Pour cette étude, les auteurs cana-
une étude canadienne (Sean C. diens se sont référés à une étude
Skeldon et coll., University of de population américaine, la Natio-
British Columbia Centre for Health nal Health and Nutrition Examina- les hommes d’âge moyen. Ceux-
Services and Policy Research, tion Survey 2001-2004 chez des ci devraient être informés de leur
Vancouver), publiée dans Annals hommes à partir de 20 ans. Ce risque potentiel d’être (aussi) dia-
of Family Medicine. recours a permis de rechercher la bétiques et incités à réclamer un
relation entre dysfonction érectile et dépistage. De même, les médecins
L’étude canadienne visait à défi- l’absence de diagnostic de diabète, devraient penser à ce dépistage
nir la dysfonction érectile comme HTA et hypercholestérolémie. chez des patients consultant pour
marqueur pronostique de maladie Au total les auteurs ont recherché dysfonction érectile. | Y.-M. D.
cardiovasculaire en l’absence de le niveau de la tension artérielle
source
tout diagnostic cardiométabolique, chez 2 224 sujets de l’étude, de la
Ann Fam Med, 2015 ; 4 : 331-335 doi : 10.1370/
identifier ce facteur de risque non cholestérolémie chez 2 287 sujets afm.1816.
ti.itreboibaf
©
et du taux de glycémie à jeun chez
1 417 sujets.
Résultats : les hommes affectés
d’une dysfonction érectile ont un
risque de plus du double d’avoir
un diagnostic de diabète alors qu’il
n’y a pas d’association significative
avec hypercholestérolémie ni HTA.
Chez les hommes de 40 à 59 ans,
la prévalence du diabète est de 1
sur 50 en l’absence de dysfonction
érectile mais de 1 sur 10 en pré-
sence de dysfonction érectile.
En conclusion, disent les auteurs
canadiens, nos résultats soulignent
l’importance de la dysfonction
érectile en tant que marqueur de
diabète non diagnostiqué, et de ce
fait elle doit susciter la recherche
d’un diabète, principalement chez |
Diabète infantile- dépistage par la salive | | actualités
IDIV
endocrinologie
Diabète infantile : dépistage par la salive
Selon une étude publiée par une équipe grecque, le recueil de salive pourrait permettre le diagnostic
indolore du diabète de type 1 chez l’enfant : une méthode facile, simple et sans douleur qui pourrait devenir
le meilleur moyen de détection chez l’enfant, disent le Pr Heleni Vastardis (National Kapodistrian University,
Athènes) et son équipe.
Selon cette étude [1], plusieurs pro- « transporte » d’innombrables mar- « Nous envisageons que dans
téines de la salive (protéome sali- queurs de santé ou de pathologies, et un futur proche nous soyons en
vaire) pourraient permettre d’évaluer pourquoi pas l’appliquer au diabète. mesure de diagnostiquer et de
avec précision le niveau de glycémie Effectivement l’équipe athénienne suivre les traitements du diabète
des jeunes patients. À l’origine, dit le a pu identifier plus de 2 000 pro- avec seulement une goutte de
Pr Vastardis, le fait que les prélève- téines et découvert que les sujets salive, grâce à des technologues
ments sanguins veineux chez les qui maîtrisaient bien leur glycémie ultrasensibles spécifiques de dia-
enfants diabétiques sont respon- avaient un taux de marqueur de gnostic et des systèmes adaptés
sables d’inconfort et peuvent être niveau similaire à celui des non- à la surveillance en temps réel
causes de mauvaise observance. diabétiques. Ainsi ont été identifiées de la glycémie », concluent les
Le prélèvement salivaire, une pro- des protéines liées à l’inflammation, chercheurs.
cédure simple et non invasive appa- à la coagulation, aux fonctions vas- La prochaine étape sera l’organisa-
raît comme le moyen de diagnostic culaires dans les échantillons de tion d’études plus importantes chez
le plus séduisant pour la prise en salive des sujets porteurs d’un dia- un nombre plus larges de patients.
charge des enfants, surtout les très bète de type 1 et avaient la glycémie L’étude grecque est parue dans la
jeunes enfants. moyenne la plus haute. revue Frontiers in Physiology [2]. |
L’étude des médecins grecs est Selon H. Vastardis et coll., le dia-
Y.-M. D.
basée sur l’analyse en LC-MS gnostic salivaire permet l’évaluation
d’échantillons de salive de 36 jeunes d’un diabète jusque-là asymptoma-
patients (6 à 18 ans), parmi lesquels tique et le repérage de patients à
références
12 étaient porteurs d’un diabète haut risque de complications du
[1] www.diabetes.co.uk/news/2018/jul/saliva-
de type 1. La justification de cette diabète. Ces différentes constata- cold-provide-a-painless-type-1-diabetes-test-
for-children-97898576.html
étude appliquée au diabète était le tions sont autant d’entrées dans un
[2] www.frontiersin.org/articles/10.3389/
constat que la salive est un milieu qui processus interventionnel. fphys.2018.00444/full
OptionBio | septembre 2018 | n° 585-586 7
moc.ebodA.kcotS/H
eronoélE
©
Diabète de type 2 :
nouveaux
médicaments
et létalité
Une étude
britannique [1] a
évalué l’impact sur la
tendance de mortalité
des diabétiques de
type 2 de molécules
récentes : Sodium-
Glucose Cotransporter
2 inhibiteurs (SGLT-2),
Glucagon-like Peptide
1 Agonistes (GLP-1) et
Dipeptidyl Peptidase
4 Inhibiteurs (DPP-
4), leur efficacité
comparative étant
inconnue au début de
l’étude. Il s’agissait de
comparer l’efficacité
sur la mortalité et
les complications
cardiovasculaires. à
partir d’une méta-
analyse de 236
essais chez 176 310
participants. SGLT-2
et du GLP-1 étaient
significativement
associés à une plus
faible mortalité toutes
causes vs un groupe-
contrôle (placebo ou
non traité : hazard ratio
[HR], 0,80, et HR,
0,88, respectivement)
et avec les DPP-4 (HR,
0,78 et HR, 0,86,
respectivement). Les
conclusions (détaillées
dans la publication)
montrent un avantage
à SGLT-2 et à GLP-
1, DPP-4 n’étant pas
associé avec une
mortalité plus basse
qu’avec le placebo ou un
non traitement, selon les
auteurs.
Y.-M. D.
Référence
[1] https://jamanetwork.
com/journals/jama/
article-abstract/2678616 |
L’incidence du diabète de type 1 augmente-t-elle vraiment ? | 182 Quoi de neuf ?
Brèves
DT1 était de 72 % en cas de positivité 2) C-peptide à jeun positif et peu stimu- Les résultats montrent que l’incidence
à plusieurs anticorps au screening, de lable lors du repas test (≥ 0,017, mais a augmenté effectivement de 3,4 % par
13 % si un seul anticorps était positif, < 0,2 nmol/L) ; an dans tous les centres (sauf deux).
et de 0 % en cas d’anticorps négatif. 3) C-peptide < 0,017 nmol/L à jeun et en Cette augmentation était similaire entre
Pour la fratrie, le risque était respecti- condition stimulée. les garçons et les filles dans toutes les
vement de 47 %, 12 %, et 0,5 % pour Parmi les patients ayant une longue tranches d’âge, excepté celle comprise
ces mêmes critères. durée de diabète, 95,9 % avaient entre 10 et 14 ans où l’augmentation
Les auteurs concluent que le risque de un taux détectable de pro-insuline de l’incidence était plus forte chez les
développer un DT1 à 3 ans est impor- (> 3,1 pmol/L). De plus, 89,9 % des garçons. De plus, pour des raisons
tant dès la positivité d’un seul anticorps patients avec C-peptide en dessous inconnues, des fluctuations d’incidence
chez les jumeaux monozygotes ou de de la limite inférieure de détection du DT1 tous les 4 ans étaient observées
positivité de plusieurs anticorps chez les (< 0,017 nmol/L), soit 99 patients, avaient dans quatre centres, sans que la raison
jumeaux dizygotes, confirmant une gra- également une pro-insuline mesurable. en soit connue.
dation du risque selon la susceptibilité Ce résultat a été confirmé par la mesure Ainsi, les auteurs concluent que l’inci-
génétique dans cette pathologie. de la pro-insuline en spectrométrie de dence du DT1 a doublé sur les 20
masse. L’augmentation de la pro-insu- dernières années en Europe.
F.A.
line lors du repas test n’était observée
F.A.
Triolo TM, Fouts A, Pyle L, et al; Type 1 Diabetes uniquement que chez les patients avec
TrialNet Study Group. Identical and nonidentical C-peptide stimulé ≥ 0,2 nmol/L. Ainsi, Patterson CC, Harjutsalo V, Rosenbauer J, et al.
twins: risk and factors involved in development of que le C-peptide soit détectable ou non, Trends and cyclical variation in the incidence of
islet autoimmunity and type 1 diabetes. Diabetes childhood type 1 diabetes in 26 European centres
Care 2019; 42:192-9. la sécrétion de pro-insuline est retrou- in the 25 year period 1989-2013: a multicentre
vée chez un grand nombre de patients, prospective registration study. Diabetologia 2019;
même avec longue durée de diabète. 62:408-17.
Ces résultats intriguent et suggèrent la
La pro-insuline
persistance de la capacité endogène de
est détectable même Obésité
production d’une hormone hautement
en cas de diabète de
spécifique de la cellule β-pancréatique
type 1 de longue durée !
(cellule encore présente, mais agressée
Glucocorticoïdes
par l’auto-immunité et moins perfor-
et adipocytes
On sait que le pancréas des patients mante pour maturer la pro-insuline en
atteints de diabète de type 2 sécrète de insuline), ou alors d’une source autre de
la pro-insuline en excès, limitant ainsi la sécrétion encore inconnue. Les glucocorticoïdes sont sou-
proportion d’insuline libre. Ceci suggère vent utilisés pour leurs propriétés
F.A.
un défaut de maturation de l’insuline qui anti-inflammatoires et comme immu-
participe aux défauts de fonctionnalité Sims EK, Bahnson HT, Nyalwidhe J, et al; T1D nosuppresseurs. Comme on le sait, ces
du pancréas endocrine. Exchange Residual C-peptide Study Group. traitements s’accompagnent d’un rema-
Emily K. Sims et al. ont posé la question Proinsulin secretion is a persistent feature of type niement de la composition corporelle
1 diabetes. Diabetes Care 2019; 42:258-64.
suivante : en est-il également ainsi en avec, en particulier, une redistribution
cas de diabète de type 1 (DT1) ? Cette du tissu adipeux vers le tronc.
question peut paraître totalement sau- Héloïse Dalle et al. ont émis l’hypothèse
L’incidence
grenue si l’on considère que le DT1 est que le récepteur aux glucocorticoïdes
du diabète de type 1
une pathologie auto-immune qui aboutit des adipocytes (dont le rôle est peu
augmente-t-elle vraiment ?
à la destruction de la majorité du pool connu) pourrait jouer un rôle dans
de cellules β-pancréatiques, et donc cette redistribution tissulaire. Pour tes-
à l’impossibilité de pouvoir sécréter De nombreux registres font suspecter ter cette hypothèse, les auteurs ont
de l’insuline ou de la pro-insuline. Les une hausse de l’incidence du diabète de développé une souris délétée pour ce
auteurs ont mesuré les concentrations type 1 (DT1) chez l’enfant. Néanmoins, récepteur spécifiquement dans l’adipo-
circulantes du C-peptide et de la pro- ces publications rapportent le plus sou- cyte. Lorsque ces souris sont traitées
insuline à jeun et après un repas test vent la situation d’un pays. par corticostérone (pour mimer les
chez 319 patients atteints de DT1 ayant Pour aller plus loin dans cette analyse, effets d’un traitement par glucocorti-
au moins 3 ans de pathologie connue Christopher C. Patterson et al. ont coïdes chez l’homme), ces souris ont
(extrême jusqu’à 33 ans de diabète), étudié, sur la période 1989-2013, l’in- une préservation de leur tolérance au
et 12 sujets contrôles sans diabète. cidence du DT1 chez les enfants dont glucose et de leur sensibilité à l’insuline
Les patients ont été répartis en trois l’âge est compris entre 0 et 14 ans. en comparaison des souris contrôles.
catégories : Cette analyse a été réalisée dans 26 Ceci était expliqué par une expansion
1) C-peptide à jeun positif et valeurs éle- centres de référence en Europe pour de la masse grasse (en rapport avec
vées lors du repas test (≥ 0,2 nmol/L) ; cette pathologie, soit 22 pays différents. une augmentation de la signalisation à
Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2019 - Vol. 13 - N°2 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajets de soins diabète sucré de type 2 et
insuffisance rénale chronique : impact sur
la qualité des soins
Achil Phase 1 (2009-2013). Ambulatory Care Health Information Laboratory.
Service Etude des Soins de Santé
Rue Juliette Wytsman 14
1050 Bruxelles – Belgique
www.wiv-isp.be
ISSN: D/2013/2505/25 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Santé Publique et Surveillance | novembre 2013 | Bruxelles, Belgique
Numéro de référence interne : 2013-019
Numéro de dépôt ou ISSN : D/2013/2505/25
AUTEURS
Viviane VAN CASTEREN1, Nathalie BOSSUYT1, Sarah MOREELS1,
Katrien VANTHOMME1, Geert GODERIS², Etienne DE CLERCQ³
1. Institut Scientifique de Santé Publique, Direction Opérationnelle, Santé Publique et Surveillance,
Service Etude des Soins de Santé
2. Katholieke Universiteit Leuven, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde
3. Université Catholique de Louvain, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS)
2
La Science au service de la Santé publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l’Environnement. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Le projet a été financé par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI).
Le projet a été réalisé en colloboration avec l’Institut de Recherche Santé et Société (IRSS) de
l’Université Catholique de Louvain en le Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde van de
Katholieke Universiteit Leuven.
Contact
Dr Viviane Van Casteren
Institut Scientifique de la Santé Publique
Santé publique et Surveillance
Rue Juliette Wytsman 14
1050 Bruxelles
Belgique
viviane.vancasteren @wiv-isp.be
Comment faire référence à ce document ?
Viviane Van Casteren, Nathalie Bossuyt, Sarah Moreels, Katrien Vanthomme, Geert Goderis,
Etienne De Clercq. Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique : impact sur
la qualité des soins, 2013. Bruxelles : Institut scientifique de la Santé publique (WIV-ISP). 2013.
Numéro de référence interne 2013-019. Numéro de dépôt ou ISSN : D/2013/2505/25.
Ce document est disponible sur le site Internet de l’Institut scientifique de Santé publique : www.wiv-
isp.be.
Remerciements
Les auteurs remercient tous les médecins qui ont collaboré à la communication des données.
Les auteurs remercient le Prof. Dr. Johan Wens (Université d’Anvers) pour son importante contribution à
la formulation des paramètres liés à la qualité des soins pour le trajet de soins diabète de type 2.
Un grand merci aux experts du Comité scientifique pour leur précieuse contribution à l’analyse et la
communication des résultats. Les membres du Comité scientifique sont (par ordre alphabétique) :
André Bodson Joëlle Nortier
Luk Buyse Thomas Orban
Ann Ceuppens Jean-Michel Pochet
Kathleen Claes Michel Ponchon
Christophe De Block Olga Van De Vloed
Pierre Drielsma Simon Van Hooland
Luc Herry Gijs Van Pottelbergh
Georges Krzentowski Francis Verbeke
Chantal Mathieu Ann Verhaegen
Marie-Carmen Muniz Johan Wens
Frank Nobels
© Institut scientifique de Santé publique, Bruxelles 2013
Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord écrit de l’ISP.
3 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Liste des abréviations
ACHIL Ambulatory Care Health Information Laboratory
ADO: antidiabétiques oraux
AIM: Agence InterMutualiste
AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens
ATC: classification anatomique, thérapeutique et chimique (avec dose quotidienne définie)
Ca: calcium
CIM-9/10: 9/10ième version de la Classification Internationale des Maladies
CISP-2: 2ième version de la Classification Internationale des Soins Primaires
CV: cardio-vasculaire
DDD: dose quotidienne définie (defined daily dose)
DM2: diabète sucré de type 2
DMG: dossier médical global
DMI: dossier médical informatisé
EPO: érythropoïétine
Hb: hémoglobine
HCO : bicarbonate
3
HDL: lipoprotéines de haute densité
IC à 95%: intervalle de confiance à 95%
IC: intervalle de confiance
ICC: coefficient de corrélation intra-classe
IMC: indice de masse corporelle
INAMI Institut national d'assurance maladie-invalidité
IRC: insuffisance rénale chronique
KCE: Centre fédéral d’expertise des soins de santé
LDL: lipoprotéines de faible densité
MDRD: vitesse de filtration glomérulaire (modification of diet in renal diseases)
MOR: median odds ratio
MV: Médecins Vigies
N: nombre
OCDE: Organisation de Coopération et de Développement Economiques
OMS: Organisation mondiale de la Santé
P: phosphate
P25: premier quartile (limite supérieure de 25% des observations)
P50: deuxième quartile (médiane)
P75: troisième quartile (limite supérieure de 75% des observations)
PNB: produit national brut
PTH: parathormone
RML: réseau multidisciplinaire local
RSW: Réseau Santé Wallon
SRAA: Système rénine-angiotensine-aldostérone
TAd: tension artérielle diastolique
TAs: tension artérielle systolique
TS: trajet de soins
TTP: Trusted Third Party
WIV-ISP: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Institut scientifique de Santé publique
4
. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Table des matières
1. Synthèse .............................................................................................................................................. 8
2. Introduction ....................................................................................................................................... 9
3. Méthodologie .................................................................................................................................... 11
3.1. Pilier central .............................................................................................................................. 12
3.2. Pilier AIM .................................................................................................................................. 13
3.3. Pilier Intego ............................................................................................................................... 14
3.4. Médecins Vigies ........................................................................................................................ 15
4. Trajet de soins diabète sucré de type 2 .......................................................................................... 18
4.1. Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 .................................................. 18
4.1.1 Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 ...................... 18
4.1.2 Pratiques et RML ............................................................................................................... 27
4.2. Le contrat trajet de soins diabète sucré de type 2 ...................................................................... 28
4.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète .................................................. 28
4.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète ........................................... 28
4.2.3 Passage de la convention diabète vers le trajet de soins .................................................... 30
4.3. Trajet de soins diabète sucré de type 2 : découvertes principales ............................................. 30
4.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement déjà été
repris au cours de la période 2009-2011 ............................................................................................ 30
4.3.2 Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS ................................................................................................... 31
4.3.3 Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de patients
en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres
patients diabétiques ........................................................................................................................... 34
4.3.4 Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients diabétiques. ......... 37
4.3.5 Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS s’accompagne
d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas d'établir un lien de cause à
effet entre l'intégration dans un trajet de soins et l'amélioration ....................................................... 40
5. Trajet de soins Insuffisance rénale chronique .............................................................................. 42
5.1. Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique ............................................. 42
5.1.1 Caractéristiques de base des patients ................................................................................. 42
5.1.2 Pratiques et RML ............................................................................................................... 55
5.2. Le contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique ............................................................ 56
5.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique .............. 56
5.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète ........................................... 57
5.3. Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales ................................... 59
5.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011 ............................................................................................ 59
5.3.2 Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus ............................................... 60
5.3.3 Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique62
5.3.4 Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant d'un
suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique63
5 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 5.3.5 L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du trajet
de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS ......................... 66
6. Discussion et conclusion .................................................................................................................. 70
7. Recommandations ........................................................................................................................... 74
8. Références ........................................................................................................................................ 75
1. Publications ...................................................................................................................................... 77
2. Documents de travail ....................................................................................................................... 81
3. Annexe méthodologie ...................................................................................................................... 82
3.1. Pilier central .............................................................................................................................. 82
3.1.1 Caractéristiques ................................................................................................................. 82
3.1.2 Période de collecte des données ........................................................................................ 82
3.1.3 Collecte des données ......................................................................................................... 82
3.1.4 Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 86
3.1.5 Analyse statistique ............................................................................................................. 87
3.1.6 Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 87
3.2. AIM ........................................................................................................................................... 88
3.2.1 Caractéristiques ................................................................................................................. 88
3.2.2 Période de collecte des données ........................................................................................ 88
3.2.3 Collecte des données ......................................................................................................... 88
3.2.4 Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 88
3.2.5 Analyse statistique ............................................................................................................. 89
3.2.6 Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 92
3.3. Intego ......................................................................................................................................... 92
3.3.1 Caractéristiques ................................................................................................................. 92
3.3.2 Période de collecte des données ........................................................................................ 92
3.3.3 Collecte des données ......................................................................................................... 92
3.3.4 Population d’étude et groupes d’études ............................................................................. 94
3.3.5 Questions de recherche et analyse statistique .................................................................... 95
3.3.6 Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 97
3.4. Médecins Vigies ........................................................................................................................ 98
3.4.1 Caractéristiques ................................................................................................................. 98
3.4.2 Période de collecte des données ........................................................................................ 98
3.4.3 Collecte des données ......................................................................................................... 98
3.4.4 Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 98
3.4.5 Analyse statistique ............................................................................................................. 98
3.4.6 Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 99
4. Annexe trajet de soins diabète de type 2 ...................................................................................... 100
4.1. Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 ................................................ 100
4.1.1 Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 .................... 100
4.1.2 Pratiques et RML ............................................................................................................. 104
4.2. Conditions et avantages du trajet de soins diabète de type 2 pour le patient ........................... 106
4.3. Trajet de soins diabète sucré de type 2: découvertes principales ............................................ 106
4.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement déjà été
repris au cours de la période 2009-2011 .......................................................................................... 106
4.3.2 Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS ................................................................................................. 106
4.3.3 Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de patients
en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres
patients diabétiques ......................................................................................................................... 106
4.3.4 Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients diabétiques ........ 106
6
. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Synthèse
4.3.5 Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS s’accompagne
d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas d’établir un lien de cause à
effet entre l’intégration dans un trajet de soins et l’amélioration .................................................... 110
5. Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique ................................................................ 118
5.1. Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique ........................................... 118
5.1.1 Caractéristiques de base des patients ............................................................................... 118
5.1.2 Pratiques et RML ............................................................................................................. 120
5.2. Conditions et avantages du trajet de soins insuffisance rénale chronique ............................... 123
5.3. Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales ................................. 123
5.3.1 Une nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011 .......................................................................................... 123
5.3.2 Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus ............................................. 123
5.3.3 Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique123
5.3.4 Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant d'un
suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique123
5.3.5 L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du trajet
de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS ....................... 127
7
. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 1. Synthèse
En 2009, l’INAMI a initié un programme « trajets de soins » pour certains patients présentant un diabète
de type 2 (DM2) ou une insuffisance rénale chronique (IRC). Le premier objectif du projet ACHIL
(Ambulatory Care Health Information Laboratory) est d’évaluer, sur le terrain, l’efficacité des trajets de
soins pour améliorer la qualité des soins en termes de conformité avec des recommandations de bonne
pratique. D’autres dimensions de la qualité des soins, telle l’efficience ou la satisfaction des patients, sont
également importantes mais ne font pas partie de nos missions actuelles.
Pour réaliser notre étude, nous avons utilisé des données en provenance de quatre sources différentes, les
quatre « piliers » d’ACHIL, à savoir : un « pilier central », l’agence inter-mutualiste (AIM), le réseau de
référence Intego et le réseau des Médecins Vigies (MV). Pour le pilier central, des données ont été
collectées directement par extraction à partir des dossiers patients électroniques des généralistes ou
saisies manuellement via une plateforme web. A titre d’exemple, des données ont été reçues via le pilier
central pour 18250 patients dans un trajet de soins DM2 et 12889 patients dans un trajet de soins IRC
(données 2011).
Nos résultats sont très encourageants et montrent, sur base d’observations convergentes provenant des 4
piliers d’ACHIL, que le programme « trajets de soins » a été efficace durant la période 2009-2011 pour
enrôler dans des trajets de soins des patients qui en avaient besoin et pour améliorer le suivi de ces
patients (amélioration de la qualité des soins en termes de processus tels, par exemple, la fréquence de
suivi de l’HbA1c, de l’eGFR, de la parathormone ou de la protéinurie, ou la fréquence de prise de
statines). Nos données ne nous permettent cependant pas de nous prononcer sur une amélioration
manifeste de l’évolution de l’état de santé de ces patients qui serait imputable aux trajets de soins
(amélioration de la qualité des soins en termes de résultats cliniques tels, par exemple, les valeurs
d’HbA1c et de tension artérielle ou la vitesse de dégradation de la filtration glomérulaire).
Le programme « trajets de soins » est une intervention complexe constituée de nombreux éléments tels la
signature d’un contrat, des mesures d’éducation à la santé, le remboursement de consultations diverses et
de matériel, la mise en place de structures locales multidisciplinaires. Il ne nous est pas possible de
déterminer à quelles parties de cette intervention complexe doivent être imputées les améliorations de
processus que nous avons mises en évidence. Notre étude est observationnelle (étude de cohorte
rétrospective), il ne s’agit donc pas d’une étude randomisée et contrôlée, de plus la période d’observation
est encore très courte. Enfin, nous n’essayons pas de porter un jugement global quant à la qualité des
soins prodigués aux patients diabétiques ou en IRC, ni ne cherchons à comparer le niveau de qualité des
soins entre différents groupes de patients. Toutes ces remarques doivent rester présentes à l’esprit lors de
la lecture de notre rapport.
A ce stade, sur base de nos résultats et en tenant compte des remarques formulées ci-dessus, nous
recommandons, entre autres, de confirmer voire d’approfondir nos résultats et de préserver voire de
renforcer les améliorations de la qualité de soins mises en évidence. Pour ce faire il serait notamment
utile de collecter davantage de données sur une période plus longue, de généraliser l’extraction de
données à partir des dossiers patients électroniques des généralistes dans un environnement sécurisé et
consensuel, de coupler ces données à celles provenant de l’AIM, d’instaurer un cycle d’amélioration de
la qualité basé sur des feedbacks aux professionnels de santé. Nous pensons que la dimension multi-
piliers et multidisciplinaire d’ACHIL restera un atout important dans les prochaines années.
Le présent rapport se focalise sur la présentation des résultats globaux relatifs à l’évaluation de la qualité
des soins. Les aspects relatifs aux feedbacks à destination des prestataires de soins et à l’évaluation de la
qualité des systèmes de collecte des données sont traités dans des publications et documents séparés.
---------------------------
8 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 2. Introduction
Nos systèmes de soins de santé modernes doivent faire face aux conséquences de l’évolution des besoins
sanitaires d’une population de plus en plus nombreuse. Compte tenu du vieillissement croissant de la
population et de la diminution de la mortalité due aux maladies aiguës, les personnes souffrant de
maladies chroniques et complexes telles que le diabète, l’insuffisance cardiaque et rénale, l'obstruction
chronique des voies respiratoires et la démence sont de plus en plus nombreuses. En Europe,
quarante pour cent de la population de plus de 15 ans présentent une maladie chronique, responsable de
86% des décès (1). Les maladies cardio-vasculaires et le cancer représentent environ la moitié de tous les
décès au sein de la Région européenne de l'OMS (2), de même qu'en Belgique, avec respectivement 33%
et 27% de tous les décès en 2008 (3). Selon l'enquête de santé la plus récente (2008) en Belgique, 27,2%
de la population adulte déclarent souffrir d’au moins 1 maladie chronique (4).
Cette prévalence croissante des maladies chroniques joue un rôle important dans la forte augmentation du
coût total des soins dispensés. En 2009, 9,6% du PNB ont été dépensés en soins de santé au sein des pays
de l'OCDE, alors qu’ils ne se chiffraient encore qu’à 8,8% en 2008 (5).
L’organisation d’un traitement et d’un suivi de qualité pour les patients souffrant d’affections chroniques
dans notre population vieillissante constitue donc l’un des défis majeurs pour l'avenir. L’objectif du
modèle de soins chroniques consiste à ce que les soins dispensés quotidiennement aux malades
chroniques passent d’une approche aiguë et réactive à une approche proactive et planifiée. Il est de plus
en plus avéré que l’amélioration de la qualité des soins chroniques nécessite de profondes modifications
en termes d'organisation et de financement du système de soins de santé, concernant le mode
d’organisation et de collaboration des prestataires de soins (médecins et personnel paramédical) et le
mode d'implication des patients dans les soins reçus pour leur maladie. Cet ensemble de mesures doit être
soutenu par des technologies de l’information. L’objectif ultime est de renforcer la relation patient-
dispensateurs de soins et d’améliorer les effets sur la santé (6-10).
En Belgique, on a décidé d’introduire progressivement le modèle de soins chroniques pour deux groupes
de patients : les patients souffrant d’un diabète sucré de type 2 (DM2), avec contrôle insuffisant lors d’un
traitement oral maximal, et pour qui un traitement à l’insuline est envisagé ou ceux traités par une ou
deux injection(s) d’insuline par jour et les patients se situant à un stade plus avancé d'insuffisance rénale
chronique (IRC). La possibilité de lancer un « trajet de soins » (TS) a été ouverte pour ces groupes de
patients depuis la deuxième moitié de l’année 2009. Un trajet de soins est un contrat, d’une durée de
4 ans entre un patient et des dispensateurs de soins mettant l’accent sur la clarté des descriptions des
missions et des responsabilités pour les trois parties : le médecin généraliste à titre d'initiateur et de
coordinateur des soins, le spécialiste médical comme expert apportant son soutien au médecin généraliste
et le patient disposé lui aussi à aborder activement sa maladie (1)(11). Des avantages financiers ont été
prévus pour les prestataires de soins comme pour le patient. A cet égard, des réseaux multidisciplinaires
locaux (RML) ont été créés afin de faciliter les soins multidisciplinaires entre les dispensateurs de soins.
Dès le lancement de ces trajets de soins, une évaluation de ce nouveau modèle de soins a été prévue.
Dans ce cadre, l’Institut scientifique de Santé publique (WIV-ISP) s’est vu confier un rôle important dans
ce processus d’évaluation par l’intermédiaire du projet ACHIL.
L’abréviation ACHIL signifie « Ambulatory Care Health Information Laboratory ». L’objectif général
du projet ACHIL consiste à effectuer une évaluation de la qualité des soins ambulatoires par la collecte,
la validation et l'analyse de paramètres liés à la qualité des soins (issus de préférence du dossier médical
informatisé DMI), l'évaluation et le suivi de la qualité du système de collecte de données, l’envoi d'un
rapport « benchmark » aux dispensateurs de soins qui enregistrent les données, leur permettant ainsi de
comparer leurs propres résultats à ceux de leurs confrères et, enfin, l'établissement d’un rapport global à
destination des autorités de santé publique. La première mission confiée par l'INAMI à ACHIL est
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Introduction
l’évaluation de l’efficacité des trajets de soins DM2 et IRC, consistant à vérifier si l’introduction de ces
trajets de soins donne lieu à une amélioration du processus de soins et des effets sur le patient (12;13).
Le WIV-ISP a débuté les activités de cette mission en septembre 2009, en étroite collaboration avec
l’Université catholique de Louvain (intervenant en sous-traitance), rejointe plus tard par la Katholieke
Universiteit Leuven et l’Universiteit Antwerpen, elles aussi sous-traitantes du projet. Pendant toute la
durée du projet, la coordination interne des activités a été assurée par un groupe de pilotage qui s'est
réuni tous les deux mois environ. Par ailleurs, le projet a bénéficié de l'accompagnement de plusieurs
groupes de travail et commissions au sein de l'INAMI, rassemblant des représentants des associations de
médecins généralistes et des spécialités concernées, les syndicats médicaux, les mutualités, l'Agence
InterMutualiste (AIM), le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), l’INAMI, eHealth, Smals,
etc. De plus, un Comité scientifique, constitué de représentants des associations de médecins généralistes
et des spécialités concernées a accompagné les analyses et l'interprétation des résultats1.
Ce rapport traite des résultats de l’évaluation de la qualité des soins. Les rapports de feed-back
« benchmark » destinés aux dispensateurs de soins sont rédigés séparément. Les résultats de l’évaluation
de la qualité du système de collecte de données ont déjà donné – et donneront encore – lieu à plusieurs
publications (voir l’annexe 1 Publications).
1 Si on le souhaite, les PV des comités scientifiques peuvent être demandés auprès de Viviane Van Casteren.
10
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 3. Méthodologie
L'élaboration d'un cadre théorique nous a permis de fixer la portée de notre étude, à savoir l'évaluation de
l'efficacité des trajets de soins (TS), pour améliorer la qualité des soins. Par « qualité des soins », on
entend la conformité à des recommandations de bonne pratique. D’autres dimensions de la « qualité des
soins », telles que l’efficience ou la satisfaction de la patientèle, ne sont pas visées par cette étude.
Des aspects tels que la satisfaction de tous ceux impliqués dans les RLM et les différences régionales
potentielles des patients inclus dans le trajet de soins ne sont pas non plus traités ici.
Dans le cadre de l’évaluation de l’efficacité des TS, ACHIL utilise une triangulation de 4 sources de
données : le pilier central, les données AIM, le réseau de référence d'Intego et le réseau de référence des
Médecins Vigies. Outre la collecte de paramètres liés à la qualité des soins communs à ces quatre piliers,
chacune de ces sources d'information assure sa propre contribution au projet ACHIL. L’approche “quatre
piliers” est choisie pour confirmer des tendances générales mais pas pour comparer des chiffres absolus.
La triangulation peut accroître la confiance en ces données d'analyse, créer des voies innovantes afin de
comprendre un phénomène, livrer des découvertes uniques, aboutir à une meilleure compréhension d’un
problème et peut offrir une voie efficiente pour des recommandations et une évaluation opportunes d’une
politique de santé publique (14 ; 15). Les paramètres de qualité des soins utilisés en matière de processus
et de résultat reposent entre autres sur les recommandations belges existantes, sur les plans de suivi pour
les patients TS DM2 et IRC élaborés par le Conseil national de Promotion de la Qualité sur base des
recommandations belges, des rapports du KCE et des études-pilotes concernant l’introduction du modèle
de soins chroniques en Belgique (11) (16-21). Seul un petit nombre de paramètres peuvent être
considérés comme des indicateurs de qualité validés (pertinents, valides, fiables et mesurables) (22).
Pour notre étude, seuls les paramètres pour lesquels nous pensions, a priori, pouvoir définir une ou
plusieurs “cibles” pour des groupes de patients déterminés et identifiables dans l’un ou l’autre pilier
d’ACHIL, ont été retenus. Pour être utile, une cible doit nous permettre de déterminer si la variation d’un
paramètre peut être interprétée comme une amélioration de la qualité des soins, ou non. Par exemple,
l’augmentation de la proportion de patients diabétiques (sous traitement médicamenteux) ayant au moins
3 mesures d’HbA1c par an peut être considérée comme une amélioration de la qualité des soins. Dans cet
exemple, la cible peut être formulée de la façon suivante: “Près de 100% des patients diabétiques sous
traitement médicamenteux devraient avoir au moins 3 mesures de leur HbA1c par an”. Les cibles nous
permettent donc, dans certains cas, de passer d’une variation observée de la fréquence de suivi
(paramètre de processus) ou de la valeur d’un paramètre (paramètre de résultat) à une amélioration
possible de la qualité des soins. Dans ce rapport, la qualité des soins est essentiellement abordée au
niveau de groupes de patients (“Quelle est la proportion de patients qui …?”) et non à un niveau
individuel.
Pour chacun des paramètres retenus, des questions de recherche génériques, communes à l’ensemble du
réseau ACHIL, ont été formulées (par exemple, “Quelle est la proportion de patients dans un trajet de
soins diabète type 2 qui ont au moins 4 mesures d’HbA1c par an ?”). Les questions formulées pouvaient
porter soit sur le suivi des paramètres (“process”), soit sur les valeurs de ces paramètres (“outcome”).
Enfin, pour chacun des 4 piliers d’ACHIL, des protocoles d’analyse détaillés ont été réalisés développant
les questions de recherche étudiées, les groupes de patients concernés, les types d’analyses effectuées et
toutes les données nécessaires pour réaliser ces analyses.
Les paramètres retenus (processus et résultat) ont été regroupés en 5 grandes catégories (voir le Tableau
1). Ce tableau présente les paramètres dont les résultats ont été repris dans ce rapport et sur lesquels nous
avons pu baser nos conclusions. D’autres paramètres également considérés mais n’ayant pas pu, pour
diverses raisons, faire l’objet d’une analyse fiable à l’aide des différents instruments, n’ont pas été repris.
De plus amples détails sont présentés dans les résultats de ce rapport et dans les documents techniques du
projet (voir l’annexe Documents de travail).
11 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
Tableau 1. Principales catégories des paramètres étudiés.
Paramètres étudiés
Catégories de paramètres Trajet de soins diabète de Trajet de soins IRC
type 2
Recrutement Proportion de patients éligibles pour un TS et y étant inclus
Paramètres obligatoires HbA1c, cholestérol LDL eGFR, hémoglobine (Hb),
tension artérielle, IMC créatininémie, parathormone
(PTH), tension artérielle,
« diagnostic rénal »
Suivi de la maladie Nombre de contacts avec des Nombre de contacts avec des
dispensateurs de soins donnés, dispensateurs de soins donnés,
glucomètre tensiomètre, hématocrite, Ca,
phosphate, bicarbonate
(HCO3), 25-OH-vit D,
protéinurie/(micro)albuminurie,
poids
Facteurs de risque et prévention Statut tabagique, activité Statut tabagique, activité
primaire physique, aspects diététiques, physique, aspects diététiques,
vaccination vaccination
Complications / prévention Éducation au diabète, Risque cardio-vasculaire (IMC,
secondaire et tertiaire consultation d’un podologue, cholestérol LDL, statines,
fonction rénale (créatininémie), aspirine à faible dose),
statines, aspirine à faible dose, médication néphrotoxique
examen du fond de l’œil (AINS)
Les comparaisons avec d’autres groupes de patients DM2 ou IRC doivent être effectuées avec la
prudence d’usage. Ces comparaisons sont présentées à titre purement indicatif afin de vérifier si les
variations observées pour les patients du trajet de soins se retrouvent également dans d'autres groupes de
patients DM2 ou IRC. Ces groupes ne doivent aucunement être considérés comme « groupes de
contrôle ». En effet, le profil de ces patients peut être radicalement différent de celui des patients du trajet
de soins. Ainsi, les patients diabétiques ne se situant pas dans un programme de soins seraient par
exemple des diabétiques à un stade précoce de leur maladie. A l’inverse, les patients du groupe 3A de la
convention sont souvent des patients se situant à un stade plus avancé de la maladie (plus longue durée
du diabète, patients plus âgés). Des patients éligibles pour un trajet de soins IRC, à cause de leur état de
maladie, mais n’y étant pas repris, présenteraient une diminution moins rapide de leur filtration
glomérulaire. Ces patients présenteraient également un meilleur état clinique (surpoids inférieur, moins
de comorbidité).
Quelques éléments méthodologiques essentiels sont décrits pour chacun des piliers ACHIL dans les
parties suivantes et sont présentés visuellement à la Figure 1. L’annexe 3 présente pour sa part de plus
amples détails par pilier (Annexe méthodologie).
3.1. Pilier central
• Setting en répondants :
Le contrat de trajet de soins dispose que tout médecin généraliste belge est tenu d’enregistrer une
série limitée de données pour chacun de ses patients en trajet de soins à des fins d’évaluation. Les
paramètres à enregistrer sont les suivants : HbA1c, cholestérol LDL, poids, taille et tension artérielle
pour le trajet de soins diabète de type 2 et eGFR, parathormone, hémoglobine, créatinine,tension
artérielle et diagnostic rénal pour le trajet de soins insuffisance rénale chronique.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
Les données ont été introduites par le médecin généraliste par l’intermédiaire d’une application web
sécurisée (soit par introduction manuelle des données, soit par extraction automatique des données
du dossier informatisé du patient, soit par le Réseau Santé Wallon, voir l’annexe 3.1.3) et ont été
envoyées de manière codée à l'Institut scientifique de Santé publique (WIV-ISP) via un tiers de
confiance (Trusted Third Party ou TTP).
Les données, qui ont pu être enregistrées par patient pouvant porter sur la période allant d’un an
avant l’entrée individuelle du patient dans le trajet de soins au 31 décembre 2011 maximum,
contiennent donc en définitive des données de la période s’étendant du 1er juin 2008 au
31 décembre 2011.
• Plan d’étude :
La nature des données collectées dépend de la méthode : la saisie manuelle de données ne fournit
principalement qu'une série de paramètres par patient, l’extraction automatique de données
fournissant généralement des données longitudinales des années proches du début du trajet de soins
(voir les annexes 3.1.3 et 3.1.4). Ce pilier porte sur une étude transversale ou une étude de cohorte
rétrospective observationnelle, selon les données utilisées.
• Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution d’un
paramètre de résultat) a été évalué entre 2008 et 2011 au moyen de modèles logistiques et linéaires
multiniveaux de données longitudinales, compte tenu de facteurs de confusion potentiels (voir
l’annexe 3.1.5).
• Points forts et points faibles :
Ces données exhaustives sur l'ensemble des patients belges en trajet de soins fournissent des
informations tant en termes de processus que de résultats. Elles permettent d'étudier la relation entre
des processus de soins et les résultats sur la santé et de tirer des conclusions valides et fiables sur le
début du trajet de soins.
Cependant, la base de données ne dispose pas de données sur des patients n'ayant pas rejoint un trajet
de soins, ce qui empêche la comparaison, et seuls quelques paramètres ont été sondés. Compte tenu
du nombre limité d'enregistrements réalisés par saisie manuelle des données et via le RSW, le pilier
central s'avère moins approprié pour des analyses de processus. Par conséquent, les résultats de ces
analyses de processus ne sont pas présentés dans ce rapport.
3.2. Pilier AIM
• Setting et répondants :
Cette source de données analyse les données de remboursement de toutes les prestations médicales et
des médicaments remboursés aux assurés dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire en
Belgique. L’Agence InterMutualiste (AIM) rassemble et gère ces données issues de sept organismes
d'assurance maladie et de Pharmanet. A l'origine, ces données ont été rassemblées à des fins
administratives. Elles concernent l'ensemble des patients belges en trajet de soins mais aussi, pour ce
qui concerne le trajet de soins « diabète », d'autres groupes de patients diabétiques (non inclus dans
un programme diabète, groupe 3A de la convention et programme « éducation et autogestion », voir
l’annexe 3.2.4.1) au cours de la période 01/01/2006 - 31/12/2010.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
• Plan d’étude :
Les données longitudinales ont été analysées par l'intermédiaire d'une étude de cohorte rétrospective
observationnelle.
• Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution de l’atteinte
d’un objectif pour un processus de soins) a été évalué entre 2006 et 2010 au moyen d'un modèle
logistique multiniveaux de données longitudinales, compte tenu de facteurs de confusion potentiels
(voir l’annexe 3.2.5).
• Points forts et points faibles :
Cette source de données contient des informations très détaillées sur toutes les prestations
remboursables en Belgique, couvrant pratiquement la totalité de la population belge. Par ailleurs,
cette base de données permet d'étudier l'évolution de processus de soins avec une grande précision,
dans la mesure où les personnes ont pu être suivies au fil des ans.
Cependant, l’étude de l’évolution des résultats sur la santé n’est pas possible, les données ne
reprenant pas d’informations de diagnostic. Le manque d’informations de diagnostic freine
également l’identification de groupes de contrôle définis cliniquement. Ces sources de données ont
un point faible : en raison de leur objectif initialement administratif, les données sont disponibles
relativement tard, si bien que seule une brève période suivant le début du projet a pu être examinée
dans le cadre de cette étude.
3.3. Pilier Intego
• Setting et répondants :
Intego, ou integrated computerised network, est un registre de médecins généralistes créé en 1994.
Tous les médecins participants (95 médecins flamands, 55 pratiques en 2011) utilisent le logiciel
Medidoc®. Les données sont extraites une fois par an dans le cadre d'une procédure d'extraction
semi-automatique du dossier médical informatisé (DMI), sont recodées via un tiers de confiance
(TTP) et sont placées sur un serveur du Centre académique de Médecine générale (Academisch
Centrum voor Huisartsgeneeskunde) de la KU Leuven. La population de pratique reprise dans la base
de données Intego couvre 1,95% de la population totale en Flandre.
Pour chaque contact avec le patient, les médecins généralistes Intego enregistrent de manière
prospective et routinière tous les nouveaux diagnostics ainsi que les médicaments prescrits, les
paramètres cliniques, les examens en laboratoire et des informations de base. Dans le cadre de cette
étude, le réseau fournit des données démographiques, des données de laboratoire et des données
cliniques ainsi que des informations en matière de complications, de comorbidité et de traitement.
• Plan d’étude :
Les données longitudinales permettent la réalisation d’une étude de cohorte rétrospective.
• Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution soit de
l’atteinte d’un objectif pour un processus de soins, soit d’un résultat sur la santé) a été évalué entre
2006 et 2011 au moyen d'un modèle logistique et linéaire multiniveaux de données longitudinales,
compte tenu de facteurs de confusion potentiels (voir l’annexe 3.3.5).
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
• Points forts et points faibles :
Cet instrument offre une vision globale des patients souffrant d'IRC et de diabète, sous trajet de soins
ou non, au cours d'une longue période couvrant à la fois les années ayant précédé le début du trajet
de soins et les deux années suivantes (2010 et 2011). Le registre présente des informations valides
tant sur des paramètres de processus que de résultat.
Cependant, les données se limitent à la Flandre et ne proviennent que d'un type de logiciel, les
résultats étant dès lors moins représentatifs. Par ailleurs, la qualité des données dépend de la qualité
de l'enregistrement. Des études de cohorte peuvent toujours être également soumises à des biais
(biais d’inclusion, biais du temps d’avance au diagnostic, biais du survivant en bonne santé, biais
d’erreur de classification), qu'il convient de prendre en compte. Enfin, certains paramètres ne
peuvent pas faire l'objet d'une mesure précise, compte tenu de la taille relativement restreinte de
l’échantillon.
3.4. Médecins Vigies
• Setting et répondants :
Le réseau des Médecins Vigies (MV) est un réseau national qui procède à une collecte de données de
médecins généralistes volontaires qui enregistrent chaque semaine (par l'intermédiaire de formulaires
papier) un nombre limité de paramètres pour une petite sélection de problèmes de santé. Le réseau
est opérationnel depuis 1979 (8-10). Il élabore chaque année une nouvelle série de thématiques
d’enregistrement. En 2011, le réseau comptait 170 médecins issus de 130 pratiques et
165.008 patients (1,5% de la population belge totale).
L’une des thématiques d’enregistrement en 2010 concernait le trajet de soins diabète de type 2, le
trajet de soins insuffisance rénale chronique ayant pour sa part été mis sous la loupe en 2011. Chaque
fois, des informations ont été collectées sur certains processus, résultats et motifs des patients
éligibles pour ne pas être inclus dans le trajet de soins. L’enregistrement du trajet de soins
diabète fournit des données sur la situation relative au début du trajet de soins (2010), tandis que
l'enregistrement du trajet de soins insuffisance rénale chronique délivre des informations concernant
la première année du trajet de soins (2011) (voir les annexes 3.4.3 et 3.4.4).
• Plan d’étude :
Ce pilier fournit des données à des fins d’étude transversale.
• Analyse :
Concernant le trajet de soins diabète, cette étude n’a pu être considérée que comme une mesure nulle,
compte tenu du timing de l’enregistrement (2010). Seules des proportions et leur intervalles de
confiance (exacts selon la loi binomiale) à 95% ont pu être calculés pour les paramètres de résultat.
L’enregistrement du trajet de soins insuffisance rénale chronique a porté sur une plus longue période
après le début du trajet de soins (2011). Par conséquent, l'effet du prédicteur principal (inclusion dans
le trajet de soins) sur le résultat (évolution de l’atteinte d’un objectif pour un processus de soins) a
été étudié au moyen d’un modèle logistique multiniveaux de données transversales, compte tenu de
facteurs de confusion potentiels (voir l'annexe 3.4.5).
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
• Points forts et points faibles :
Cet enregistrement constitue la seule source d’informations sur les motifs pour ne pas être inclus
dans le trajet de soins.
Le timing de l’enregistrement du trajet de soins diabète de type 2 est intervenu trop tôt pour vérifier
l’impact du trajet de soins sur la qualité des soins. Seule une mesure au temps zéro a pu être réalisée
au moyen des données transversales.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Méthodologie
Figure 1. Représentation visuelle d’ACHIL
17
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 4. Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1. Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1 Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1.1. Sources de données principales
1. Pilier central
La base de données finale comprend 18.250 patients en trajet de soins diabète de type 2. Sur l'ensemble
des patients de ce trajet de soins, 3,32% (N=606) font également partie d'un trajet de soins insuffisance
rénale chronique. En moyenne, 6 patients en trajet de soins ont été enregistrés par médecin généraliste,
avec un minimum de 1 patient et un maximum de 63 patients en trajet de soins par médecin généraliste
(P25 = 2, P50 = 4, P75 = 7). En moyenne, on a relevé 271 patients en trajet de soins par réseau
multidisciplinaire local (RML), avec un minimum de 11 patients et un maximum de 1403 patients par
RML (Figure 2). 1502 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle et
1058 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle2.
Figure 2. Nombre de patients en trajet de soins diabète type 2 par RML, pilier central, 2011 (N=18250)
Le Tableau 2 présente les caractéristiques de base (âge, sexe, région, année et date de début du trajet de
soins, durée d’inclusion dans le trajet de soins, inclusion dans un trajet de soins insuffisance rénale
chronique) des patients en trajet de soins.
2 L’option « pas de cercle agréé » (code « 9999 ») dans l’application web ACHIL. Le RML n’est pas souvent enregistré par
l’upload.
18 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 2. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2011
(N=18.250)
N %
Sexe Homme 9476 52
Femme 8774 48
Région Flandre 14228 78
Wallonie 2235 12
Bruxelles 729 4
Inconnu 1058 6
Année de démarrage TS 2009 2891 16
2010 7901 43
2011 7458 41
TS insuffisance rénale chronique 606 3
Moyenne P25 P50 P75
Age 68 60 68 77
Date de démarrage TS 11/10/2010 1/3/2010 8/10/2010 6/5/2011
Durée inclusion dans TS 15 mois 8 mois 15 mois 22 mois
Les figures suivantes présentent respectivement le nombre de patients en trajet de soins en fonction de la
date de début du trajet de soins (Figure 3), la répartition par âge des patients en trajet de soins (Figure 4)
et la durée d’inclusion dans le trajet de soins selon la méthode de saisie (Figure 5).
La Figure 3 exprime clairement que le trajet de soins a démarré le 1er septembre 2009 pour 1,31%
(N=239) des patients en trajet de soins, ce qui correspond à la date officielle de début du trajet de soins
diabète de type 2. Ces patients ont été enregistrés principalement par upload (77%, soit N=184), les 23%
restants (N=55) ayant fait l’objet de la méthode de saisie manuelle. Le fait que ces enregistrements
proviennent principalement de la procédure de l’upload laisse supposer que certains médecins et/ou
logiciel(s) ont enregistré une date de début inconnue ou incorrecte, à savoir celle de la date officielle
(1er septembre 2009) de début du trajet de soins diabète de type 2. Hélas, des informations (de logiciel)
concrètes permettant de clarifier ce point font défaut.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 3. Date de début (par jour) du trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, pilier
central, 2011 (N=18250)
Figure 4. Répartition en fonction de l'âge3 des patients en TS diabète de type 2 , pilier central, 2011
(N=18.2484)
3 N <60 ans = 4181, N 60-69 ans = 5625, N 70-79 ans = 5332, N 80-89 ans = 2830, N >=90 ans = 280
4 Les patients de moins de 18 ans (N=2) n'ont pas été repris dans l'analyse.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 5. Durée d’inclusion dans le trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, selon la
méthode de saisie5, pilier central, 2011 (N=18.250)
2. AIM
Au total, 8.528 patients en trajet de soins ont conclu un contrat de trajet de soins avant le 30 juin 2010,
tant avec un médecin généraliste qu'avec un spécialiste. Parmi les médecins généralistes suivant au moins
un patient en trajet de soins, on a enregistré une moyenne de 2 patients en trajet de soins par médecin
généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 45 patients en trajet de soins par médecin
généraliste (P25 = 1, P50 = 2, P75 = 3). En moyenne, on relève 95 patients en trajet de soins par réseau
multidisciplinaire local (RML) (minimum = 3, P25 = 47, P50 = 95, P75 = 175, maximum = 683) (Figure
6). 723 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle de médecins généralistes et
173 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle de médecins généralistes.
Figure 6. Nombre de patients en trajet de soins diabète type 2 par RML, pilier AIM, 2010 (N=8528)
5 Pour plus d’informations sur la méthode de saisie du Réseau Santé wallon (RSW), voir l’annexe 3.1.3
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
La Figure 7 présente le nombre de patients en trajet de soins (par mois) d’après la date de début du trajet
de soins. La médiane de la période individuelle étudiée chez les patients en trajet de soins est établie à
11 mois, avec un minimum de 7 mois et un maximum de 16 mois.
Figure 7. Date de début (par mois) du trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, AIM,
2010 (N=8.528)
Le Tableau 3 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins et d'autres groupes de
patients diabétiques. Les Tableau 40 jusqu’au Tableau 43 dans l’annexe 4.1.1.1 présentent les chiffres
absolus. Dans les analyses, il a été contrôlé pour ces caractéristiques. Elles ont été sélectionnées en
fonction de leur disponibilité dans les données AIM et de leur présentation jugée pertinente dans le cadre
de cette étude.
22
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 3. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins et d’autres groupes de patients
diabétiques, AIM, 2010
Autres groupes de patients diabétiques
Trajet de
Pas de
soins Convention Autogestion
programme
groupe 3A et éducation
diabétique
N 8528 488863 27307 712
Groupe d’âge (P50) 65-69a 65-69a 70-74a 65-69a
% % % %
Groupe d’âge 0-64a 37 45 27 44
65-79a 48 39 47 40
≥ 80a 15 17 26 16
Sexe Homme 51 50 45 49
Femme 49 50 55 51
Région du
Flandre 89 53 56 55
médecin
Wallonie 9 39 37 32
Bruxelles 3 8 6 13
Pas de médicaments
Traitement 1 0 4 3
en Farmanet
Antidiabétiques
23 77 2 56
oraux
Insuline 15 12 40 9
Antidiabétiques
61 10 54 32
oraux et insuline
DDD 0-90 3 18 7 9
(tous les 91-315 14 39 20 27
antidiabétiques) 316-570 28 22 30 28
>570 55 20 43 36
Statut vital décédé en 2010 2 3 7 2
DMG 98 76 99 88
insuffisance rénale
Trajet de soins 3 0 2 1
chronique
Commune centrale
Taux
des agglomérations 28 32 31 41
d’urbanisation
les plus importantes
Urbanisation
30 29 28 26
morphologique forte
Urbanisation
morphologique 34 24 27 21
moyenne
Urbanisation
morphologique
8 15 14 12
faible ou commune
rurale
Assurance petits
100 100 98 98
risques
23
. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1.1.2 Réseaux de référence
3. Intego
51 pratiques avec 95 médecins ont participé à l’étude. Le nombre moyen de trajets de soins par pratique
s’élevait à 5 trajets de soins (IC à 95% : 3-7). La médiane s’établissait à 3, le minimum de trajets de soins
par pratique se chiffrant à 0 et le maximum à 45. Neuf pratiques ne recensaient pas de trajets de soins,
sept pratiques en présentaient plus de 10 et 1 pratique en comptait plus de 20 (45 pour être exact) (Figure
8).
41 trajets de soins ont débuté en 2009, 98 en 2010 et 132 en 2011.
Le nombre de patients éligibles pour un trajet de soins a fait l’objet d’une approche « proxy », à savoir
les patients qui n’étaient pas en trajet de soins au cours de l'année 2011, auxquels 2 antidiabétiques oraux
ou plus avaient été prescrits mais pas d'insuline (et qui ne faisaient donc pas partie d'une convention) et
qui présentaient un taux d’HbA1c ≥ 7%. Ceci a donné lieu à un total de 484 patients. Cette estimation
approximative permettrait donc d’affirmer que, sur les 755 patients éligibles pour un trajet de soins, 36%
y ont été réellement inclus.
Figure 8. Répartition des patients en trajet de soins diabète de type 2 entre les pratiques participantes,
Intego, 2011
Le Tableau 4 présente les caractéristiques de base des patients diabétiques (type 2) en trajet de soins
(N=271) et de tous les patients diabétiques non inclus dans un trajet de soins (N=4.424) pour
l’année 2011.
24
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 4. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins diabète de type 2 par rapport à tous
les autres patients diabétiques non inclus dans un trajet de soins, Intego, 2011
Tous les autres patients
diabétiques Trajet de soins DM2
N Moyenne (IC à 95%) N Moyenne (IC à 95%)
Age 4424 71 (70 – 71) 271 69 (68 – 70)
Durée du diabète (en
années) 4424 7 (7 – 7) 271 10* (9 – 11)
Sexe : homme 4424 51% (50% - 53%) 271 52% (46% - 58%)
Comorbidité6
Maladies cardio-
vasculaires 4424 26% (24% - 27%) 271 32% (26% - 38%)
Micro-vasculaire 4424 16% (15% - 17%) 271 26%* (21% - 31%)
Diabète associé 4424 36% (34% - 37%) 271 48%* (42% - 54%)
Cancer 4424 10% (9% - 11%) 271 10% (6% - 14%)
Dépression 4424 14% (13% - 15%) 271 17% (12% - 22%)
Vaccination
Grippe 4424 53% (52% - 55%) 271 75%* (70% - 80%)
Pneumocoques 4424 20% (18% - 21%) 271 31%* (25% - 36%)
Médicaments
Antihypertenseurs 4424 65% (64% - 67%) 271 84%* (79% - 88%)
Inhibiteurs de la rénine 4424 43% (41% - 44%) 271 68%* (62% - 73%)
Antidiabétiques oraux 4424 57% (55% - 58%) 271 70%* (64% - 75%)
Mimétiques de l’
incrétine 4424 1% (0% - 1%) 271 15%* (11% - 20%)
Insuline 4424 11% (10% - 11%) 271 56%* (50% - 62%)
Statines 4424 48% (47% - 50%) 271 69%* (63% - 74%)
*: différence statistiquement significative (p<0,05)
4. Médecins Vigies
Au total, 4.600 patients atteints d'un diabète de type 2 ont été enregistrés, soit une prévalence de 5,5%
(IC à 95% : 5,3 - 5,7) au sein de la population ≥ 40 ans. Parmi ces patients, 674 (15% (IC à 95% : 14-16))
étaient éligibles pour un trajet de soins. A la fin de l’enregistrement (31/08/2011), 95 patients ont été
inclus dans le trajet de soins diabète de type 2.
Le Tableau 5 et la Figure 9 présentent les caractéristiques de base (âge, durée du diabète, date de début
du trajet de soins, sexe, région et traitement) des trois groupes d’étude (patients en trajet de soins,
groupe 3A de la convention diabète et pas de programme de soins).
En moyenne, les patients en trajet de soins étaient un peu plus jeunes que les patients éligibles pour un
TS mais n’en ayant pas fait partie (voir le Tableau 5). En moyenne, les patients de la convention étaient
atteints de diabète depuis un peu plus longtemps que ceux d’autres groupes d’étude. Par ailleurs, les
patients en trajet de soins ont rejoint le trajet de soins en moyenne à la mi-mai 2010. Enfin, nous avons
enregistré davantage de patients diabétiques de sexe féminin que de sexe masculin.
6 Comorbidité associée au diabète = présence d’une ou de plusieurs affections micro- ou macrovasculaires
25
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 5. Caractéristiques de base des patients diabétiques type 2 par groupe d’étude (N=529),
Médecins Vigies, 2010
Patients éligibles pour TS, pas inclus dans TS
Patients éligibles pour
DM2
TS et inclus dans TS
Pas de programme de
DM2 Convention diabète 3A
soins
N 95 194 240
Moyenne P25-P50- Moyenne P25-P50- Moyenne P25-P50-
(IC à 95%) P75 (IC à 95%) P75 (IC à 95%) P75
Age 68 (65-70) 60-67-76 70 (68-71) 62-71-77 70 (69-72) 61-71-79
Durée du
12 (10-13) 6-11-16 14 (13-15) 9-12-18 12 (11-13) 7-11-15
diabète
Moyenne (IC à 95%) P25-P50-P75
Date de
15/5/'10 (8/4/'10-21/6/'10) 30/12/'09-1/4/'10-15/8/'10
démarrage TS
N % (IC à 95%) N % (IC à 95%) N % (IC à 95%)
Sexe
Hommes 42 44 (34-54) 81 42 (35-49) 112 47 (41-53)
Femmes 53 56 (46-66) 113 58 (51-65) 127 53 (47-59)
Région
Flandre 76 80 (72-88) 81 42 (35-49) 140 58 (52-65)
Wallonie 12 13 (6-19) 98 50 (43-57) 76 32 (26-38)
Bruxelles 7 7 (2-13) 15 8 (4-11) 24 10 (6-14)
(Données manquantes: âge: N=1; durée: N=19; sexe: N=1)
La Figure 9 présente le traitement des patients par groupe d'étude. Sur l’ensemble des patients en trajet
de soins, 79% ont été traités à l'insuline (combinée ou non à des antidiabétiques oraux). Ce pourcentage
était (logiquement) plus élevé chez les patients en convention diabète (95%).
Figure 9. Traitement des patients diabétiques type 2 par groupe d’étude (N=522), Médecins Vigies, 2010
26
. |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1.2 Pratiques et RML
Les soins dispensés ne sont pas déterminés uniquement par les caractéristiques du patient, ils peuvent
également différer d’un prestataire de soins à l'autre. La variation de processus de soins entre prestataires
de soins peut constituer une mesure pour la qualité des soins. En effet, s’il existe des recommandations
claires pour un processus de soins, la variation dans la pratique de soins devrait le moins possible
dépendre du prestataire de soins et devrait le plus possible dépendre des caractéristiques du patient.
S’agissant par ailleurs de soutenir la collaboration entre prestataires de soins, de nouvelles structures ont
été créées en matière de « trajets de soins » : les réseaux multidisciplinaires locaux (RML). Il est possible
que des réseaux (ou les prestataires de soins qui en relèvent) influencent également les soins apportés aux
patients.
Les analyses effectuées dans les différents piliers indiquent que le médecin/la pratique a exercé une
influence significative sur les paramètres de processus des patients en trajet de soins diabète de type 2,
cette influence étant limitée pour ce qui concerne les RML. L’annexe 4.1.2 présente les résultats de ces
analyses par pilier.
Pour les paramètres de résultat, on a constaté un effet cluster limité aux niveaux médecin
généraliste/pratique et RML.
Etant donné qu’une variation considérable due au médecin / réseau peut avoir des effets sur les résultats
des analyses et surtout sur les intervalles de confiance, les analyses multivariées ont tenu compte du
clustering si la corrélation intra-classe était > 0,1.
27
. |
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4.2. Le contrat trajet de soins diabète sucré de type 2
4.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète
La plupart des patients en trajet de soins ont satisfait au nombre de contacts requis avec le médecin
généraliste et le spécialiste en médecine interne. Cela inclut tous les contacts avec les médecins de ces
disciplines et pas seulement les contacts avec les médecins qui ont signé le contrat. Les patients
disposaient presque tous d'un Dossier Médical Global (DMG) (Tableau 6).
Tableau 6. Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète type 2 au cours de la période 2010,
pilier AIM
Condition N proportion patients de trajet de soins
satisfaisant à la condition
≥2 consultations médecin généraliste (visites à 3886* 81% (IC à 95% : 79 - 82)
domicile excluses)7
≥2 contacts avec médecin généraliste (visites à 3886 97% (IC à 95% : 96 - 97)
domicile incluses)8
≥1 consultation spécialiste9 3886* 95% (IC à 95% : 94 - 95)
DMG 8528 98% (IC à 95% : 98 - 98)
* sélection des patients de trajet de soins qui étaient dans un trajet de soins pendant toute l’année 2010.
4.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète
D’emblée, les patients en trajet de soins ont clairement fait usage des mesures visant à faciliter
l’autogestion de leur diabète. Dès le début du trajet de soins en septembre 2009 jusqu’à la fin 2010, plus
de la moitié d’entre eux se sont vus prescrire un glucomètre et/ou ont eu au moins 1 contact avec le
diététicien ou l'éducateur en diabétologie (Tableau 7).
Tableau 7. Description des mesures facilitant l’autogestion chez des patients en trajet de soins diabète
type 2 au cours de la période 2009-2010, pilier AIM
Tous les patients en trajet patients en trajet de soins qui ne se
de soins trouvaient pas en convention diabète
(N = 8528) avant (N = 6180)
prescription glucomètre 50% (IC à 95% : 49 - 51) 52% (IC à 95% : 51 - 53)
≥1 consultation diététicien 58% (IC à 95% : 56 - 59) 63% (IC à 95% : 62 - 64)
ou éducateur en diabétologie
Les patients ont surtout recouru à ces dispositifs au cours des tout premiers mois de leur trajet de soins
(Figure 10).
7 Pour le nombre de consultations chez le généraliste (exc. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054 en 101076
8 Pour le nombre de consultations chez le généraliste (incl. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054, 101076, 103110, 103132, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 103412, 103434,
103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950, 104112, 104134, 104156, 104215, 104230, 104252, 104274, 104355,
104370, 104392, 104414, 104436, 104451, 104510, 104532, 104554, 104576, 104650, 104672, 104694, 104716, 104731 en
104753
9 Pour le nombre de consultations chez le spécialiste en médecine interne les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 102012, 102034, 102093, 102115, 102130, 102152, 102255, 102314,102336, 102535, 102550, 102594, 102616,
102631, 102653, 102874, 102896, 102911, 102955 en 102970
28
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Figure 10. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins diabète type 2 utilisant les
mesures visant à faciliter l'autogestion, en nombre relatif de trimestres depuis le début individuel du
trajet de soins, AIM, 2006-2010.
Par ailleurs, les données des Médecins Vigies ont fait apparaître que les patients en trajet de soins étaient
disposés à adapter leurs habitudes alimentaires.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre l’usage des
mesures et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact des mesures sur les paramètres de processus n’était pas possible à
ce stade du trajet de soins. L’usage des mesures était souvent positivement associée au traitement et au
suivi du diabète (Tableau 8).
Tableau 8. Association entre l’usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète et les
paramètres de processus chez les patients en trajet de soins diabète de type 2 dans la période 2009-2010,
pilier AIM
Processus de soins Prescription glucomètre ≥1 consultation
en 2009 ou 2010 diététicien ou éducateur
en diabétologie en 2009
ou 2010
Oui Non Oui Non
(%) (%) (%) (%)
>=3 mesures de HbA1c en 2010 66 62 67** 61
>= 1 mesure de LDL cholestérol en 2010 94*** 90 94*** 89
Prise de statines en 2010 77*** 68 75 69
>= 1 mesure du sérum créatinine en 2010 96 94 96*** 93
Vaccination contre la grippe en 2010 76*** 69 74 70
>= 1 examen du fond de l’œil en 2010 42*** 36 41 37
>= 1 consultation chez le podologue en 2010 8*** 6 7 6
Nombre de patients en trajet de soins avec 1954 1932 2287 1599
une année 2010 complète en trajet de soins
Différence significative, après contrôle pour les caractéristiques des patients : * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
29
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4.2.3 Passage de la convention diabète vers le trajet de soins
L’utilisation de ces mesures dépend bien évidemment de l’éducation au diabète que le patient avait déjà
reçue avant de débuter son trajet de soins. A cet égard, il est important de connaître le nombre de patients
issus de la convention diabète ayant intégré le trajet de soins diabète.
A ce propos, des codes de nomenclature de la convention diabète ont été retrouvés dans les données AIM
de la période 2006-2010 pour 28% des patients en trajet de soins diabète. Or, ces codes concernaient
presque exclusivement le groupe 3A de la convention. Ces mêmes patients en trajet de soins étaient plus
souvent originaires de Flandre, et en moyenne plus âgés. Dans ce même groupe, le contingent féminin
était relativement plus élevé que dans l’autre groupe de patients en trajet de soins.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre le passage de la
convention et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact du passage de la convention sur les paramètres de processus
n’était pas possible à ce stade du trajet de soins. Ceci montre que les patients venant de la convention ne
sont pas traités et suivis autrement que les patients qui ne sont pas récemment passés de la convention
vers le trajet de soins. Le dernier groupe a une plus haute probabilité d’avoir des consultations chez le
diététicien ou un éducateur en diabétologie que les patients venant de la convention (Tableau 9).
Tableau 9. Association entre le passage de la convention et les paramètres de processus chez les patients
en trajet de soins diabète type 2 dans la période 2009-2010, pilier AIM
Processus de soins Passage de la convention
diabète vers le trajet de
soins en 2009 ou 2010
Oui Non
(%) (%)
>=3 mesures de HbA1c en 2010 62 65
>= 1 mesure de LDL cholestérol en 2010 92 92
Prise de statines en 2010 73 72
>= 1 mesure du sérum créatinine en 2010 96 95
Vaccination contre la grippe en 2010 76 71
>= 1 examen du fond de l’œil en 2010 42 38
>= 1 consultation chez le podologue en 2010 8** 6
Prescription glucomètre en 2009 ou 2010 47 52
≥1 consultation diététicien ou éducateur en diabétologie en 2009 ou 2010 48 64***
Nombre de patients en trajet de soins avec une année 2010 complète en 1258 2628
trajet de soins
4.3. Trajet de soins diabète sucré de type 2 : découvertes principales
4.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement
déjà été repris au cours de la période 2009-2011
Le projet ACHIL ne peut pas donner une réponse concluante sur quelle proportion de patients éligibles
pour un trajet de soins diabète de type 2 avait été incluse, les sources de données utilisées ne permettant
pas d’identifier d’une façon univoque le nombre de patients répondant aux critères d’inclusion et ne
présentant pas de critères d’exclusion. Néanmoins, les sources de données exhaustives utilisées dans le
30
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
projet ACHIL, à savoir les données AIM et les données du pilier central, comprennent pour la période de
l’étude un nombre considérable de patients inclus dans un trajet de soins, notamment 8528 (données AIM
jusque fin juin 2010) et 18250 (données du pilier central jusque fin 2011). Ce nombre de patients en
trajet de soins a continué à augmenter jusqu’à 30765 fin 2012 (chiffres officiels de l’INAMI).
Il est à noter qu’il y a des divergences considérables d’enrôlement dans les trajets de soins entre les
régions, avec une majorité de patients en trajets de soins en Flandre. Malgré la nécessité d’étudier plus
profondément les raisons de ces divergences régionales, ceci n’était pas l’objet d’étude du projet ACHIL.
Le réseau des Médecins Vigies a étudié en 2010 les motifs invoqués pour ne pas démarrer un trajet de
soins. Plusieurs motifs pouvaient être avancés pour un même patient. Le motif principal pour ne pas
démarrer un trajet de soins relevé par les Médecins Vigies était la présence des patients dans une
convention diabète (Tableau 10). Seize pour cent des patients n'ont pas été inclus dans un trajet de soins
dans la mesure où ils ne pouvaient pas se rendre en consultation, ce motif étant un critère d'exclusion.
L’admission dans un trajet de soins devait encore intervenir ultérieurement pour 14% des patients. Ce
groupe allait vraisemblablement être inclus à court terme.
Cette augmentation continue du nombre de patients inclus dans un trajet de soins est confirmée par les
chiffres officiels de l’INAMI, fin 2012.
Tableau 10. Motifs pour ne pas être inclus dans un trajet de soins diabète type 2 (N=434), Médecins
Vigies, 2010
N % (IC à 95%)
Patient est dans une convention diabète 194 45 (40-49)
Patient ne peut pas venir à la consultation 68 16 (12-19)
Inclusion dans trajet de soins doit encore se faire 61 14 (11-17)
Autres (ex. patient est actuellement bien réglé) 54 12 (9-16)
Patient ne signe pas ou ne veut pas signer le contrat 20 5 (3-7)
Patient réside dans une maison de repos 19 4 (2-6)
Ne pas applicable selon le médecin généraliste 18 4 (2-6)
Médecin généraliste ne signe pas le contrat 18 4 (2-6)
Patient peu coopératif selon le médecin généraliste 16 4 (2-6)
Trop de travail administratif 6 1 (0-2)
Patient habite (partiellement) à l’étranger 5 1 (0-2)
Spécialiste ne signe pas le contrat 4 1 (0-2)
Note: Désir de grossesse n’a pas été inclus dans le tableau car il s’agit d’ un critère d’exclusion officiel.
4.3.2 Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS
Les patients en trajet de soins étaient des patients dont le réglage s’était avéré difficile au cours des
années précédentes et autour du début du trajet de soins. Au moins un tiers de ces patients présentaient
un taux d'HbA1c inférieur à 7%. Environ deux de ces patients sur trois affichaient un taux HbA1c
inférieur à 8%. Seuls 11% présentaient une tension artérielle inférieure à 130/80 mm Hg et plus de la
moitié de ces patients affichaient un IMC ≥ 30 kg/m² (Tableau 11).
Cependant, environ deux patients en trajet de soins sur trois présentaient un taux de cholestérol LDL<
100 mg/dl (Tableau 11). A cet égard, il faut savoir que deux tiers des diabétiques prenaient des statines
(voir le point 4.3.4).
31
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 11. Répartition des taux d’HbA1c, de cholestérol LDL, de la tension artérielle et de l’IMC au
début du TS diabète de type 2, Médecins Vigies, 2010
HbA1c Cholestérol LDL
N % (IC à 95%) N % (IC à 95%)
(en %) (en mg/dl)
< 7,0 34 38 (28-48) < 70 17 22 (13-31)
7-7,9 35 39 (29-49) 70-100 30 39 (28-50)
8-8,9 10 11 (5-18) 100-130 22 29 (18-39)
≥ 9 11 12 (5-19) ≥ 130 8 10 (4-17)
Total 90 100 Total 77 100
Tension artérielle IMC
N % (IC à 95%) N % (IC à 95%)
(en mm Hg) (en kg/m²)
< 130/80 10 11 (5-18) < 25 6 8 (2-14)
130/80-139/89 35 40 (29-50) 25-29 28 36 (25-47)
140/90-160/95 31 35 (25-45) 30-39 38 49 (38-60)
> 160/95 12 14 (7-16) ≥ 40 6 8 (2-14)
Total 88 100 Total 78 100
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), la proportion de patients
atteignant les valeurs cibles pour le HbA1c, la tension artérielle systolique et l’IMC était aussi très faible.
En revanche, le cholestérol LDL était déjà relativement sous contrôle durant les années antérieures. Les
patients en trajet de soins semblaient présenter plus souvent une comorbidité associée au diabète
(présence d'une ou de plusieurs maladie(s) micro- ou macro-vasculaire(s)10) ainsi qu’une dégradation
plus rapide de la fonction rénale (Figure 11). Par ailleurs, ces patients constituaient un groupe très
hétérogène en termes d’évolution.
Figure 11. Evolution de la proportion de patients diabétiques (tous les autres patients diabétiques sans
trajet de soins (N=4424) et avec trajet de soins (N=271) présentant un taux d’HbA1c < 7%, un taux de
cholestérol LDL < 100 mg/dl, une tension artérielle systolique ≤ 130 mm Hg, un IMC < 30 kg/m², une
comorbidité associée au diabète et une dégradation de la fonction rénale (valeur MDRD en
ml/min/1,73 m²), Intego, 2006-2009
10
Pathologie micro-vasculaire : neuropathie et/ou rétinopathie ; maladies macro-vasculaires : définies comme un antécédent
d’apoplexie et/ou de cardiopathie ischémique et/ou d’artériopathies périphériques.
32
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.3 Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de
patients en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en
comparaison avec d'autres patients diabétiques
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), on a constaté pour un nombre
grandissant de patients en trajet de soins un suivi adéquat des paramètres biologiques (nombre de
mesures du taux d’HbA1c, de cholestérol LDL et examen de la fonction rénale (détermination de la
créatininémie)), des paramètres cliniques (examen du fond de l’œil) et l’utilisation croissante de
médicaments prévenant l'apparition de complications (statines,) et de la grippe (Tableau 12). Les figures
se rapportant au Tableau 10 sont présentées au point 4.3.4. Les pourcentages bruts et les graphiques par
processus de soins sont présentés à l’annexe 4.3.4 Tableau 47, Figure 40 et Figure 41.
Tableau 12. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-début individuel du trajet de
soins diabète type 2 : ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez des patients en trajet de soins,
pilier AIM
Paramètre de processus Nombre de mesures par 12 mois Rapport des cotes par trimestre
HbA1c ≥3 1,24*
Cholestérol LDL ≥1 1,45*
Sérum créatinine ≥1 1,52*
Examen du fond de l’œil ≥1 1,17*
Statines ≥1 prescription 1,27*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 1,44*(par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
La hausse précédant le début du trajet de soins a été observée pour la quasi-totalité des paramètres de
soins repris au Tableau 12, tant pour les patients en trajet de soins que pour les autres patients
diabétiques, cette tendance ayant été généralement (significativement) plus prononcée chez les patients
en trajet de soins (Tableau 13). Davantage de patients en trajet de soins ont également fait l’objet d’un
suivi plus adéquat pour les paramètres tension artérielle, poids, vaccination contre le pneumocoque,
inhibiteurs SRAA11, examen du statut tabagique, statut alimentaire et activité physique. A titre
d’illustration, le point 4.3.4 présente l’évolution longitudinale des paramètres obligatoires au cours de la
période 2006-2009. Tous les autres paramètres font l’objet d’une présentation visuelle à l'annexe 4.3.4
Tableau 47, Figure 40 et Figure 41.
11 Inhibiteurs SRAA = inhibiteurs du système Rénine Angiotensine Aldostérone (c.-à-d. les inhibiteurs IECA, les sartans et les
aliskirènes)
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 13. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, Intego et
pilier AIM
Paramètre de processus Nombre de mesures par 12 Rapport des cotes pour
mois l’interaction entre
inclusion dans le trajet de
soins et temps¥
Intego
(2006-2009)
Diabète et pas en TS
HbA1c ≥3 1,25*
Cholestérol LDL ≥1 1,21*
Sérum créatinine ≥1 1,15
Tension artérielle ≥3 1,16
Poids ≥2 1,25*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 1,19*
Vaccination contre le pneumocoque ≥1 vaccination 1,01
Statines ≥1 prescription 1,05
Inhibiteurs SRAA ≥1 prescription 0,95
Examen du statut tabagique ≥1 1,27
Examen du statut alimentaire ≥1 1,61*
Examen du statut « activité physique » ≥1 1,51*
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
Tableau 14. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, pilier
AIM
Paramètre de processus Nombre de Rapport des cotes pour l’interaction entre inclusion dans
mesures par 12 le trajet de soins et temps¥
mois
AIM
(2006-2009)
Diabète sans Convention 3A Autogestion et
programme de soins éducation
HbA1c ≥3 1,45* 1,37* 1,64*
Cholestérol LDL ≥1 1,78* 1,67* 1,31*
Sérum créatinine ≥1 2,24* 1,70* 1,36
Examen du fond de l’œil ≥1 1,07 0,98 1,02
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 0,82* 0,80* 0,72
Statines ≥1 prescription 1,42* 1,34* 0,87
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Malgré cette augmentation précédant le début du trajet de soins, certains processus de soins présentaient
tout de même encore une marge d'amélioration, y compris chez les patients en trajet de soins. Une part
considérable des patients entrés ultérieurement dans un trajet de soins n’ont pas atteint l’objectif pour les
paramètres de soins suivants :
• HbA1c (≥ 3 déterminations/an)
• Poids (≥ 2 déterminations/an)
• Statines (≥ 1 prescription/an)
• Examen du fond de l’œil (≥ 1 détermination/an)
• Vaccination contre la grippe (≥ 1 vaccination/an)
• Vaccination contre le pneumocoque (≥ 1 vaccination/an)
• Examen du statut tabagique (≥ 1 détermination/an)
• Examen du statut alimentaire (≥ 1 détermination/an)
• Examen du statut « activité physique » (≥ 1 détermination/an)
36
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.4 Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients
diabétiques.
Outre l’évolution positive observée dans le passé, il y avait autour du début du trajet de soins un groupe
additionnel de patients en trajet de soins bénéficiant d'un suivi adéquat. Ce tournant a été significatif pour
une série de paramètres biologiques et cliniques et pour l'utilisation de médicaments de prévention contre
les complications (Tableau 15 et Figure 12). Il est vrai qu’après cette amélioration, le suivi de ces
paramètres a légèrement diminué mais il s’est tout de même maintenu à un niveau plus élevé qu’avant le
début du trajet de soins.
Les pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont présentés à 4.3.4 Tableau 47, Figure
40 et Figure 41.
Tableau 15. Evolution des paramètres de soins au début du trajet de soins : ordre de grandeur de
l’amélioration du suivi par trimestre au début individuel du trajet de soins, pilier AIM
Paramètre de processus Nombre de mesures par Amélioration 3 mois avant
année démarrage TS
Rapport des cotes
(par trimestre)
HbA1c ≥3 1,34*
Cholestérol LDL ≥1 1,41*
Sérum créatinine ≥1 1,42*
Examen du fond de l’œil ≥1 1,15*
Statines ≥1 prescription 1,15*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 0,73* (par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
Figure 12. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins diabète de type 2
présentant le nombre de mesures et la prise de médicaments présupposés (en fenêtre de temps de
12 mois), au cours des mois entourant le début individuel du trajet de soins, AIM, 2006-2010
37
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Ce tournant a été observé de manière significative chez des patients en trajet de soins, mais bien moins
chez les autres patients diabétiques (Tableau 16, Figure 13 et Figure 14). C’est le cas pour les paramètres
susmentionnés (Tableau 16) ainsi que pour les paramètres suivants : tension artérielle, poids, vaccination
contre le pneumocoque, inhibiteurs SRAA12, examen du statut tabagique (voir l’annexe 4.3.4 Tableau 47,
Figure 40 et Figure 41).
Tableau 16. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2009-2011 : Comparaison de
l’évolution chez les patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, pilier
AIM (septembre 2009-2010)
Paramètre de processus Nombre de Rapport des cotes pour l’interaction entre
mesures par inclusion dans le trajet de soins et temps ¥
année
AIM
(septembre 2009-2010)
Diabète sans Convention Autogestion
programme de 3A et éducation
soins
HbA1c † ≥3 1,05* 1,01* 1,04*
Cholestérol LDL † ≥1 1,17* 0,93* 1,15*
Sérum créatinine † ≥1 1,18* 0,91* 1,12*
Examen du fond de l’œil ≥1 1,03* 1,00 1,02
Vaccination contre la grippe † ≥1 vaccination 1,07* 1,05* 1,06*
Statines †† ≥1 prescription 1,11* 1,06* 1,15*
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour d’autres
patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un
p<0,05.Un † à côté d’un paramètre signifie que l’évolution signifiante a été confirmée par des résultats Intego. Pour les chiffres
Intego exacts, voir annexe 4.3.4 Tableau 45.
12 Inhibiteurs SRAA = inhibiteurs du système Rénine Angiotensine Aldostérone (c.-à-d. les inhibiteurs IECA, les sartans et les
aliskirènes)
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 13. Evolution par année de la fraction de patients diabétiques (patients en trajet de soins et tous
les autres patients diabétiques) présentant un nombre de paramètres de soins présupposé, au cours des
années suivant le début (1/9/2009) du programme de trajet de soins, Intego, 2006-2011
Figure 14. Evolution par trimestre de la fraction de patients diabétiques (patients en trajet de soins et
autres patients diabétiques) présentant le nombre de mesures et la prise de médicaments présupposés (en
fenêtre temps de 12 mois), au cours des mois suivant le début (1/9/2009) du programme de trajet de
soins, AIM, 2006-2010
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.5 Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS
s’accompagne d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas
d'établir un lien de cause à effet entre l'intégration dans un trajet de soins et
l'amélioration
Les analyses transversales par durée d’inclusion dans le trajet de soins (annexe 4.3.5 Figure 42 et
Tableau 48) indiquent que le pourcentage de patients en trajet de soins affichant un taux HbA1c excellent
et bien réglé et un taux de cholestérol LDL inférieur à 100 mg/dl augmentait en cas de plus longue
inclusion dans le trajet de soins. Ce schéma n’était pas observable pour la tension artérielle et l’IMC. Par
ailleurs, il est apparu que les patients en trajet de soins plus âgés présentaient une meilleure régulation
glycémique, un meilleur taux de cholestérol LDL, une meilleure tension artérielle et un meilleur IMC
(voir l'annexe 4.3.5 Figure 43 et Tableau 49).
Les analyses longitudinales pour les patients en trajet de soins révèlent une amélioration des paramètres
de résultat en fonction de l'année de début (2009, 2010 ou 2011) du trajet de soins. Le lancement d’un
trajet de soins s’est accompagné d'une diminution significative des taux d’HbA1c, de cholestérol LDL,
de la tension artérielle, de l’IMC et du poids dans le pilier central (annexe 4.3.5 Tableau 50). Les
résultats Intego ne présentent pour leur part qu’une diminution significative des valeurs HbA1c
(annexe 4.3.5 Tableau 51). A cet égard, la Figure 14 (pilier central) et Figure 15 (Intego) présentent
l’évolution longitudinale du taux d’HbA1c en fonction de l’année de début du trajet de soins diabète de
type 2. Les présentations visuelles des autres paramètres obligatoires (cholestérol LDL, tension artérielle
systolique et diastolique, IMC et poids) figurent à l’annexe 4.3.5 Figure 44 au Figure 48.
Figure 15. Evolution du taux d’HbA1c chez les patients en trajet de soins en fonction de l'année de début
du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
40
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 16. Evolution du taux d’HbA1c chez les patients en trajet de soins en fonction de l'année de
début, Intego, 2006-2011
41
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | 5. Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.1. Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique
5.1.1 Caractéristiques de base des patients
5.1.1.1 Sources de données principales
1. Pilier central
La base de données finale comprend 12.889 patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique. Sur
l'ensemble des patients de ce trajet de soins, 4,70% (N=606) faisaient également partie d'un trajet de
soins diabète de type 2. En moyenne, 6 patients en trajet de soins ont été enregistrés par médecin
généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 65 patients en trajet de soins par médecin
généraliste (P25 = 2, P50 = 4, P75 = 8). En moyenne, on a relevé 189 patients en trajet de soins par
réseau multidisciplinaire local (RML), avec un minimum de 4 patients et un maximum de 721 patients
par RM (Figure 17). 1098 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle et
822 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle13.
Figure 17. Nombre de patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique par RML, pilier centrale,
2011 (N=12889)
Le Tableau 17 présente les caractéristiques de base (âge, sexe, région, année de début d’un trajet de
soins, durée d’inclusion dans le trajet de soins, inclusion dans un trajet de soins diabète de type 2 et statut
diabétique) pour les patients en trajet de soins.
13 L’option « pas de cercle agréé » (code « 9999 ») dans l’application web ACHIL. Le RML n’est pas souvent enregistré par
l’upload.
42 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 17. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier
central, 2011 (N=12.889)
N %
Sexe Homme 6758 52
Femme 6131 48
Région Flandre 10821 84
Wallonie 839 7
Bruxelles 407 3
Inconnu 822 6
Année de démarrage TS 2009 4054 31
2010 4736 37
2011 4099 32
TS diabète type 2 606 5
Statut du diabète Pas de diabète 8839 69
Diabète 4050 31
Moyenne P25 P50 P75
Age 74 69 77 83
Date de démarrage TS 22/7/2010 17/11/2009 15/6/2010 14/3/2011
Durée inclusion en TS 17 mois 10 mois 18 mois 25 mois
Les figures suivantes présentent respectivement le nombre de patients en trajet de soins en fonction de la
date de début du trajet de soins (Figure 18), la répartition par âge des patients en trajet de soins (Figure
19) et la durée d’inclusion dans le trajet de soins selon la méthode de saisie (Figure 20).
La Figure 18 exprime clairement que le trajet de soins a démarré le 1er juin 2009 pour 1,10% (N=142)
des patients en trajet de soins, ce qui correspond à la date officielle de début du trajet de soins
insuffisance rénale chronique. Ces patients ont été enregistrés principalement par upload (87%, soit
N=124), les 13% restants (N=55) ayant fait l’objet de la méthode de saisie manuelle. Le fait que ces
enregistrements proviennent principalement de la procédure de upload laisse supposer que certains
médecins et/ou logiciel(s) ont enregistré une date de début inconnue ou incorrecte, à savoir celle de la
date officielle (1er juin 2009) de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique. Hélas, des
informations (de logiciel) concrètes permettant de clarifier ce point font défaut.
43
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Figure 18. Date de début (par jour) du trajet de soins pour les patients en TS insuffisance rénale
chronique, pilier central (N=12.889)
Figure 19. Répartition en fonction de l'âge14 des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique,
pilier central, 2011 (N=12.88715)
14 N < 60 ans = 1448, N 60-69 ans = 2003, N 70-79 ans = 4281, N 80-89 ans = 4543, N >= 90 ans = 612
15 Les patients de moins de 18 ans (N=2) n'ont pas été repris dans l'analyse.
44 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Figure 20. Durée d’inclusion dans le trajet de soins pour les patients en TS insuffisance rénale
chronique, selon la méthode de saisie, pilier central, 2011 (N=12.889)
45 |
Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Le Tableau 18 présente la répartition des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique en
fonction du stade d’IRC. A titre comparatif, le stade d’IRC est affiché sur base (1) de la valeur eGFR la
plus récente et (2) de la valeur eGFR calculée. Pour la valeur eGFR calculée, on a appliqué la formule
suivante, basée sur la plus récente valeur de créatinine enregistrée16:
Le tableau suivant indique que respectivement 12% des patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique relevaient du stade 3A, 44% du stade 3B (diminution modérée de l'eGFR), 37% du stade 4
(diminution grave de l'eGFR) et 8% du stade 5 (insuffisance rénale terminale). Si l'on utilisait le
paramètre « eGFR calculé », 15% des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique relevaient
du stade 3A, 43% du stade 3B (diminution modérée de l’eGFR), 35% du stade 4 (diminution grave de
l'eGFR) et 7% du stade 5 (insuffisance rénale terminale). On a donc relevé peu de différences entre les
deux répartitions de stade IRC.
Tableau 18. Stade IRC des patients en TS insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011
eGFR enregistrée (en ml/min/1,73m²) N %
3A (45-59 ml/min/1,73m²)* 1145 12
3B (30-44 ml/min/1,73m²) 4321 44
4 (15-29 ml/min/1,73m²) 3671 37
5 (< 15 ml/min/1,73m²) 781 8
Total 9918 100
eGFR calculée (en ml/min/1,73m²) N %
3A (45-59 ml/min/1,73m²) 1473 15
3B (30-44 ml/min/1,73m²) 4188 43
4 (15-29 ml/min/1,73m²) 3381 35
5 (< 15 ml/min/1,73m²) 724 7
Total 9766 100
*Comme la valeur de l'eGFR peut fluctuer, elle peut s’améliorer après inclusion dans le trajet de soins.
La Figure 21 reprend la valeur eGFR enregistrée la plus récente en fonction de l’âge des patients en trajet
de soins. Le pourcentage de patients en trajet de soins relevant des stades 3B et 4 s’est accru à mesure
que l’âge des patients en trajet de soins augmentait. Les pourcentages de la figure suivante sont repris à
l’Annexe 5.1.1.1 Tableau 52.
16 Dans le pilier central, l’ethnie du patient n’est pas connue. Par conséquent, chacun a été considéré comme « blanc » et la
donnée « 1.210 si couleur de peau noire » n'a pas été appliquée dans la formule.
46
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 21. Valeur eGFR (enregistrée) la plus récente (en ml/min/1,73 m²) en fonction de l’âge des
patients en trajet de soins, pilier central, 2011
2. AIM
Au total, 8.175 patients en trajet de soins ont conclu un contrat de trajet de soins avant le 30 juin 2010,
tant avec un médecin généraliste qu'avec un spécialiste. Parmi les médecins généralistes présentant au
moins un patient en trajet de soins, on a enregistré une moyenne de 2 patients en trajet de soins (IC à
95% : 2-2) par médecin généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 45 patients en
trajet de soins par médecin généraliste (P25 = 1, P50 = 1, P75 = 3). En moyenne, on a relevé 85 patients
en trajet de soins par réseau multidisciplinaire local (RML) (minimum = 1, P25 = 49, P50 = 85, P75 =
162, maximum = 419) (Figure 22). 787 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un
cercle de médecins généralistes et 237 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle de médecins
généralistes.
Figure 22. Nombre de patients en trajet de soins IRC par RML, pilier AIM, 2010 (N=8175)
47
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
La Figure 23 présente le nombre de patients en trajet de soins (par mois) en fonction de la date de début
du trajet de soins. La médiane de la période individuelle étudiée chez les patients en trajet de soins est
établie à 14 mois, avec un minimum de 7 mois et un maximum de 19 mois.
Figure 23. Date de début (par mois) du trajet de soins pour les patients souffrant d’une insuffisance
rénale chronique étudiés dans le pilier AIM, 2010
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Le Tableau 19 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins. L’annexe 5.1.1.1
Tableau 53 présente pour sa part les chiffres absolus. Pour ces caractéristiques, on a contrôlé dans les
analyses. Elles ont été sélectionnées en fonction de leur disponibilité dans les données AIM et de leur
pertinence dans le cadre de cette étude.
Tableau 19. Caractéristiques de base des patients en TS insuffisance rénale chronique, AIM, 2010
Trajet de
soins
N 8175
Démarrage de trajet de soins juin-décembre 2009 5510
janvier-juin 2010 2665
Groupe d’âge (P50) 75-79a
%
Groupe d’âge 0-64a 19
65-79a 46
≥80a 34
Sexe Homme 53
Femme 47
Région du médecin Flandre 90
Wallonie 7
Bruxelles 2
Statut vital décédé en 2010 7
DMG 97
Trajet de soins diabète 3
Taux d’urbanisation Commune centrale des agglomérations les plus importantes 28
Urbanisation morphologique forte 34
Urbanisation morphologique moyenne 32
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale 6
Assurance petits risques 99
Le pourcentage des données manquantes était de 3% pour région, 1% pour âge, sexe, décès et urbanisation. Il n’y avait pas de
données manquantes pour les autres caractéristiques. Le taux élevé de données manquantes pour la région est dû au fait que la
région était déduite du cercle et du réseau multidisciplinaire local du médecin et que cet information n’était pas disponible pour
un grand nombre de médecins. Des fois, la somme des pourcentages est de 99% ou de 101% pour cause d’arrondis.
49
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.1.1.2 Réseaux de référence
3. Intego
51 pratiques avec 95 médecins et 7.976 patients souffrant d’insuffisance rénale ont été enregistrés17. Le
nombre moyen de trajets de soins par pratique s’est élevé à 5 trajets de soins (IC à 95% : 3-6). La
médiane est établie à 5, le minimum de trajets de soins par pratique se chiffrant à 0 et le maximum à 20.
Onze pratiques ne présentaient pas de trajet de soins, neuf pratiques en comportant plus de 10 (Figure
24).
42 trajets de soins ont débuté en 2009, 96 en 2010 et 87 en 2011.
Le nombre de patients éligibles pour un trajet de soins s’établissait à 1956 (24,5% (IC à 95% : 24,3-
24,7)). Sur ces 1956 patients, 1740 n'ont pas été inclus dans un trajet de soins et 216 l'ont bien été. Ces
1740 patients ont donc constitué le groupe de comparaison avec les patients en trajet de soins. Par
ailleurs, 9 autres patients en trajet de soins n’avaient pas, à vrai dire, été considérés comme « éligibles »
pour un trajet de soins, à savoir tous les patients dont la dernière valeur MDRD disponible avait soit été
mesurée en 2008 ou antérieurement, soit datait de 2009 ou ultérieurement et excédait les 45 ml/min.
Figure 24. Nombre de patients en trajet de soins insuffisance rénale par pratique, Intego, 2011
Le Tableau 20 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins (N=225), des patients
éligibles pour un TS mais pas inclus (N=1740) et des autres patients atteints d'une insuffisance rénale
chronique (présentant un MDRD < 60 ml/min) (N=6011) pour l'année 2011. La répartition de ces
groupes de patients en fonction de l'âge est présentée à l'annexe 5.1.1.2 Tableau 54. La Figure 25
présente la répartition des patients en trajet de soins selon l'âge et le sexe.
17 trajet de soins : les patients enregistrés dans le système comme étant dans un trajet de soins
Les patients éligibles : inclusion dans un TS : eGFR < 45
Autres patients CNI : eGFR < 60 ;
La protéinurie n'est pas enregistrée d’une façon suffisamment valide dans la base de données Intego et ne peut pas être utilisée
pour définir les groupes de patients.
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Tableau 20. Tableau comparatif entre patients en TS, patients éligibles pour un TS et tous les autres
patients en insuffisance rénale chronique, Intego, 2011
Patients éligibles pour
TS patients IRC Autres patients
TS
(N=225) IRC (N=6011)
(N=1740)
Paramètre Moyenne (IC à 95%) Moyenne (IC à 95%) Moyenne (IC à 95%)
Age (en années) 75 (73-76) 74 (74-74) 73 (73-73)
Sexe (% homme) 50 (43-56) 33 (32-34) 32 (31-34)
Durée de maladie (en
7,6 (7,0-8,3) 8,6 (8,5-8,7) 8,7 (8,6-8,8)
années)
MDRD (en ml/min) 32 (31-34) 40 (39-41) 63¥ (62-63)
TAs (en mm Hg) 130 (125-136) 133 (130-135) 131 (131-132)
TAd (en mm Hg) 73 (72-75) 77 (76-77) 77 (77-77)
IMC (in kg/m²) 33,5 (26,9-40,1) 29,9 (28,9-30,9) 29,9 (28,7-31,1)
Hémoglobine (in g/l) 12,7 (12,5-12,9) 13,4 (13,3-13,4) 13,7 (13,6-13,7)
Cholestérol (in mg/dl) 175 (169-181) 190 (189-191) 193 (192-194)
LDL (in mg/dl) 95 (90-100) 108 (107-109) 110 (109-111)
HDL (in mg/dl) 52 (50-54) 56 (55-56) 57 (56-57)
Vit-D-25OH 26 (24-29) 21 (20-22) 20 (20-21)
Proportion avec % (IC à 95%) % (IC à 95%) % (IC à 95%)
Protéinurie 11 (5-19) 17 (14-20) 16 (12-20)
Fumeurs 13 (5-27) 13 (10-15) 13 (10-16)
Antécédents
42 (35-49) 28 (27-29) 25 (24-26)
cardiovasculaires
Hypertension 60 (54-67) 45 (44-46) 43 (42-44)
Anémie 17 (12-22) 7 (7-8) 6 (5-7)
Ostéoporose 8 (5-13) 10 (9-11) 10 (9-11)
Dépression/anxiété 17 (13-23) 18 (17-19) 18 (17-19)
Démence 2 (1-5) 3 (3-4) 3 (2-3)
Cancer 17 (13-23) 11 (10-12) 10 (9-11)
Goutte 20 (15-26) 9 (9-10) 8 (7-9)
Diabète 31 (25-37) 19 (19-20) 16 (16-17)
Statines 65 (58-71) 37 (36-38) 37 (36-38)
Antihypertenseurs 79 (73-84) 49 (48-50) 55 (54-57)
Inhibiteurs SRAA 65 (59-72) 33 (32-34) 31 (30-32)
¥
: la valeur de l’MDRD peut fluctuer
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Figure 25. Proportion absolue de patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique, par âge et
par sexe, Intego, 2011
Sur les 7976 patients chez lesquels un diagnostic d’IRC a été posé (c’est-à-dire au moins 2 fois un
MDRD < 60 ml/min, avec un intervalle d’au moins 3 mois), les valeurs MDRD de 6123 d’entre eux
étaient disponibles en 2011. Le Tableau 21 présente la répartition des patients en trajet de soins, des
patients éligibles pour un trajet de soins et de tous les autres patients en insuffisance rénale chronique
selon le degré d'IRC.
Tableau 21. Degré d’IRC des patients en TS, des patients éligibles pour un TS et de tous les autres
patients en insuffisance rénale chronique, Intego, 2011
Patients avec TS IRC Patients éligibles pour TS Autres patients IRC
Niveau N % (IC à 95%) N % (IC à 95%) N % (IC à 95%)
1-2* 3 1 (0 – 4) 85 6 (5 – 7) 2396 54 (53 – 56)
3A 26 12 (8 -17) 384 25 (23 – 28) 1890 43 (42 – 44)
3B 93 43 (37 – 50) 743 49 (47 – 52) 99 2 (2 – 3)
4 75 35 (29 – 42) 220 15 (13 – 16) 9 0 (0 – 0)
5 18 9 (5 -13) 78 5 (4 – 6) 4 0 (0 – 0)
Total 215 100 1510 100 4398 100
Données manquantes : Patients avec TS IRC : N=10, patients TS potentiels : N= 230 et autres : N=1613
*niveau 1-2 : >= 60 ml/min/1,73m²
4. Médecins Vigies
Au total, 2797 patients en IRC présentant un eGFR < 60 ml/min/1,73 m² ont été enregistrés. Parmi ces
patients, 637 (23% (IC à 95% : 21-24)) étaient éligibles pour un trajet de soins. A la fin de
l'enregistrement, 205 des 637 patients éligibles pour un TS ont été inclus dans un trajet de soins, soit 32%
(IC à 95% : 29-36) des patients éligibles pour un TS.
Le Tableau 22 et la Figure 26 présentent les caractéristiques de base (âge, durée depuis le diagnostic,
date de début du trajet de soins, sexe, région, diminution rapide du taux d’eGFR et stade de l’IRC) pour
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les deux groupes d’étude (patients éligibles pour un TS et y inclus par rapport aux patients éligibles pour
un TS mais non inclus).
En moyenne, les patients en trajet de soins étaient un peu plus jeunes que les patients éligibles pour un
trajet de soins, mais pas inclus (voir le Tableau 22 et la Figure 26). La durée depuis le diagnostic était
identique pour les deux groupes. Par ailleurs, les patients en trajet de soins de ce réseau de référence ont
rejoint le trajet de soins en moyenne en août 2010. Notre enregistrement comprenait plus de patients en
IRC de sexe féminin que de sexe masculin. Une grande majorité des patients en trajet de soins étaient
situés en Flandre (83%). En Flandre, deux patients éligibles pour un TS sur cinq étaient inclus dans un
trajet de soins. Ce pourcentage était plus élevé comparé à ceux de la Wallonie (10%) et de Bruxelles
(25%). Un patient en trajet de soins sur cinq présentait une rapide diminution du taux d’eGFR, contre
12% des patients éligibles pour un TS mais pas inclus dans un trajet de soins.
Tableau 22. Caractéristiques de base des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe
d’étude (N=637), Médecins Vigies, 2011
Patients éligibles pour TS, Patients éligibles pour TS et
et inclus pas inclus
N 205 432
Moyenne (IC à Moyenne (IC
P25-P50-P75 P25-P50-P75
95%) à 95%)
Age 74 (72-76) 69-76-82 76 (75-77) 71-78-83
Durée IRC 5 (5-6) 2-4-6 5 (5-6) 2-4-7
% (IC à 95%) % (IC à 95%)
Sexe
Hommes 95 46 (39-53) 192 45 (40-50)
Femmes 110 54 (47-61) 235 55 (50-60)
Région
Flandre 170 83 (78-88) 245 57 (52-61)
Wallonie 13 6 (3-10) 122 28 (24-32)
Bruxelles 22 11 (6-15) 65 15 (12-18)
Diminution rapide eGFR 39 20 (15-26) 51 12 (9-15)
Moyenne (IC à 95%) P25-P50-P75
Date de démarrage TS 26/08/'10 (15/07/'10-07/10/'10) 17/12/'09-04/08/'10-03/05/'11
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Figure 26. Répartition en fonction de l’âge par groupe d’étude (N=636), Médecins Vigies, 2011
La part de patients présentant une diminution rapide du taux d'eGFR était plus élevée chez les patients en
IRC de stades 3B et 4 que chez les patients en stades 3A et 5.
Le groupe de patients déjà repris dans un trajet de soins était également le groupe de patients présentant
un IRC à un stade déjà plus avancé que celui de patients éligibles pour un TS mais non repris. Sur les
patients en trajet de soins, 59% ont présenté une diminution modérée de l’eGFR, ce pourcentage
s’établissant à 80% chez les patients éligibles pour un TS mais non inclus (voir la Figure 27).
Figure 27. Stade IRC des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe d’étude
(N=635), Médecins Vigies, 2011
Chez les hommes comme chez les femmes, les patients en trajet de soins présentaient en moyenne une
valeur d’eGFR la plus récente plus faible que les patients n’étant pas en trajet de soins (Tableau 23).
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 23. Valeur eGFR moyenne la plus récente des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique
par sexe et par groupe d’étude (N=426), Médecins Vigies, 2011
Patients éligibles pour TS,
Patients éligibles pour TS et inclus pas inclus
Moyenne (IC à 95%) P25-50-75 Moyenne (IC à 95%) P25-50-75
Hommes 32 (29-35) 24-32-40 37 (35-39) 30-37-43
Femmes 34 (32-36) 28-34-40 38 (36-39) 32-38-44
Tableau 24. Diagnostic rénal des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe d’étude
(N=248), Médecins Vigies, 2011
Patients éligibles pour TS,
Patients éligibles pour TS et inclus
pas inclus
N % (IC à 95%) N % (IC à 95%)
Diagnostic rénal 129 64 (57-71) 119 28 (24-33)
Néphropathie vasculaire 62 48 (39-57) 46 39 (30-47)
Néphropathie diabétique 30 23 (16-31) 27 23 (15-30)
Néphrectomie 6 5 (1-8) 11 9 (4-14)
Glomérulopathie 9 7 (3-11) 7 6 (2-10)
Uniquement les catégories > 5% sont affichées.
Un diagnostic rénal a été posé plus souvent (64%) chez des patients en trajet de soins que chez des
patients éligibles mais non intégrés dans un trajet de soins (28%) (Tableau 24). Le diagnostic rénal le
plus courant concernait une néphropathie vasculaire, constatée chez 48% des patients en TS. Une
néphropathie diabétique a été constatée chez près d’un quart des patients éligibles pour un TS. La
néphrectomie et la glomérulopathie ont été les deux autres diagnostics rénaux posés chez plus de 5% des
patients éligibles pour un TS.
5.1.2 Pratiques et RML
Les soins dispensés ne sont pas déterminés uniquement par les caractéristiques du patient, ils peuvent
également différer d’un prestataire de soins à l'autre. La variation de processus de soins entre prestataires
de soins peut constituer une mesure de la qualité des soins. En effet, s’il existe des recommandations de
bonne pratique claires, la variation dans la pratique de soins devrait le moins possible dépendre du
prestataire de soins et devrait le plus possible dépendre des caractéristiques du patient.
S’agissant par ailleurs de soutenir la collaboration entre les prestataires de soins, de nouvelles structures
ont été créées en matière de « trajets de soins » : les réseaux multidisciplinaires locaux (RML). Il est
possible que des réseaux (ou les prestataires de soins qui en relèvent) influencent également les soins
apportés aux patients.
Les analyses effectuées dans les différents piliers indiquent que le médecin/la pratique a exercé une
influence significative sur les paramètres de processus des patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique, cette influence étant limitée pour ce qui concerne les RML. Pour les paramètres de résultat, on
a constaté un effet clustering au niveau médecin généraliste/pratique (pilier central), tandis qu’aucun
clustering n’a été observé au niveau RML. L’annexe 5.1.2 (Pratiques et RML) présente les résultats de
ces analyses par pilier. Compte tenu des effets potentiellement importants du clustering sur les valeurs et
surtout sur la largeur des intervalles de confiance, les analyses multivariées ont tenu compte du clustering
si la corrélation intra-classe était > 0,1.
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5.2. Le contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique
Presque tous les patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique ont satisfait au nombre de
contacts requis avec un spécialiste en médecine interne. et disposaient d'un Dossier Médical Global
(DMG). En revanche, seuls deux tiers de la proportion de patients ont présenté le nombre minimum de
consultations requises chez le médecin généraliste (Tableau 25).
Élément marquant : les patients qui avaient déjà démarré un trajet de soins en 2009 ont eu
significativement moins de chance d'obtenir un nombre limité de consultations chez le médecin
généraliste et significativement plus de chance d'atteindre le nombre de consultations préconisé chez
l’interniste sur toute la période 2006-2010 que les patients qui n'ont démarré qu'en 2010. Il se peut que
des patients ayant débuté dans la première phase du trajet de soins aient fait l'objet par le passé d'un suivi
de deuxième ligne relativement plus fréquent que les patients ayant débuté dans une phase ultérieure,
ayant pour leur part été davantage référés depuis la première ligne. Si on tient compte des visites à
domicile, le nombre de consultations en médecine générale augmente considérablement et il ne reste
qu’une minorité de patients en TS qui ne répondent pas aux conditions du contrat. Les analyses ci-dessus
incluaient tous les contacts avec les médecins de ces disciplines et pas seulement les contacts avec les
médecins qui ont signé le contrat.
Tableau 25. Respect des conditions du contrat « trajet de soins insuffisance rénale chronique » au cours
de la période 2010, pilier AIM
Condition N Proportion patients en
trajet de soins
satisfaisant à la
condition
≥2 consultations médecin généraliste (visites à domicile excluses)18 5510* 64% (IC à 95% : 63 - 65)
≥2 contacts avec médecin généraliste (visites à domicile incluses)19 5510* 93% (IC à 95% : 92 - 94)
≥1 consultation spécialiste20 5510* 94% (IC à 95% : 93 - 94)
DMG 8175 97% (IC à 95% : 97 - 97)
* sélection des patients de trajet de soins qui étaient dans un trajet de soins pendant toute l’année 2010.
18 Pour le nombre de consultations chez le généraliste (exc. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054 en 101076
19 Pour le nombre de consultations chez le généraliste (incl. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054, 101076, 103110, 103132, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 103412, 103434,
103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950, 104112, 104134, 104156, 104215, 104230, 104252, 104274, 104355,
104370, 104392, 104414, 104436, 104451, 104510, 104532, 104554, 104576, 104650, 104672, 104694, 104716, 104731 en
104753
20 Pour le nombre de consultations chez le spécialiste en médecine interne les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 102012, 102034, 102093, 102115, 102130, 102152, 102255, 102314,102336, 102535, 102550, 102594, 102616,
102631, 102653, 102874, 102896, 102911, 102955 en 102970
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5.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète
Depuis le début du trajet de soins en juin 2009 jusqu'à la fin 2010, un quart des patients en trajet de soins
se sont vus prescrire l'utilisation d'un tensiomètre. Une petite minorité (6%) a eu au moins 1 contact avec
le diététicien (Tableau 26).
Tableau 26. Description des mesures facilitant l’autogestion chez des patients en trajet de soins
insuffisance rénale chronique au cours de la période 2009-2010, pilier AIM
Tous les patients en trajet de soins
(N = 8175)
prescription tensiomètre 26% (IC à 95% : 25 - 27)
≥1 consultation diététicien 6% (IC à 95% : 5 - 7)
Les patients en trajet de soins ont surtout recouru à ces dispositifs au cours des tout premiers mois de leur
trajet de soins (Figure 28).
Figure 28. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique utilisant les mesures visant à faciliter l'autogestion, en nombre relatif de trimestres depuis le
début individuel du trajet de soins, AIM, 2006-2010.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre l’usage des
mesures et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact des mesures sur les paramètres de processus n’était pas possible à
ce stade du trajet de soins. L’usage des mesures était souvent positivement associée au traitement et au
suivi (Tableau 27).
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Tableau 27. Association entre l’usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète et les
paramètres de processus chez les patients en trajet de soins diabète de type 2 durant la période 2009-
2010, pilier AIM
Prescription ≥1 consultation
Zorgproces tensiomètre en 2009 ou diététicien en 2009 ou
2010 2010
Oui Non Oui Non
(%) (%) (%) (%)
>= 1 mesure de sérum hémoglobine en 2010 99*** 96 100*** 97
>= 1 mesure de sérum créatinine en 2010 95 93 97** 94
>= 1 mesure de sérum parathormone en 2010 85*** 78 83 76
>= 1 mesure de sérum calcium en 2010 97*** 93 98 94
>= 1 mesure de sérum phosphate en 2010 95*** 91 95 92
>= 1 mesure de sérum bicarbonate en 2010 90 86 92** 87
>= 1 mesure de sérum 25-OH vitamine D en 2010 76*** 66 77*** 68
>= 1 vaccination contre la grippe en 2010 76*** 68 80*** 70
>= 1 mesure de l’hématocrite en 2010 99*** 96 100 97
Nombre de patients en trajet de soins avec une
1451 4059 321 5189
année 2010 complète en trajet de soins
Différence significative, après contrôle pour les caractéristiques des patients : * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
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5.3. Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales
5.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011
Le projet ACHIL ne peut pas donner une réponse concluante sur quelle proportion de patients éligibles
pour un trajet de soins insuffisance rénale chronique avait été incluse, les sources de données utilisées ne
permettant pas d’identifier d’une façon univoque le nombre de patients répondant aux critères
d’inclusion et ne présentant pas de critères d’exclusion. Néanmoins, les sources de données exhaustives
utilisées dans le projet ACHIL, à savoir les données AIM et les données du pilier central, comprennent
pour la période de l’étude un nombre considérable de patients inclus dans un trajet de soins, notamment
8175 (données AIM jusque fin juin 2010) et 12889 (données du pilier central jusque fin 2011). Ce
nombre de patients en trajet de soins a continué à augmenter jusqu’à 21189, fin 2012 (chiffres officiels
de l’INAMI).
Il est à noter qu’il y a des divergences considérables d’enrôlement dans les trajets de soins entre les
régions, avec une majorité de patients en trajets de soins en Flandre. Malgré la nécessité d’étudier plus
profondément les raisons de ces divergences régionales, ceci n’était pas l’objet d’étude du projet ACHIL.
Le réseau des Médecins Vigies a étudié en 2011 les motifs invoqués pour ne pas démarrer un trajet de
soins. Chez plus de la moitié des patients éligibles qui n'avaient pas encore été inclus dans un trajet de
soins, cette inclusion a toutefois été envisagée à l'avenir, ce qui a été enregistré comme motif pour de pas
démarrer un trajet de soins (Tableau 28).
Tableau 28. Motifs pour ne pas démarrer un trajet de soins insuffisance rénale chronique (N=432),
Médecins Vigies, 2011
N % (IC à 95%)
Inclusion doit encore se faire à l’avenir 223 52 (47-56)
Patient ne signe pas le contrat 47 11 (8-14)
Médecin généraliste ne signe pas le contrat 29 7 (4-9)
Patient n’est pas intéressé, motivé, coopératif 20 5 (3-7)
Patient est stable, bien suivi 20 5 (3-7)
Patient est trop âgé 16 4 (2-5)
Comorbidité est plus importante 15 3 (2-5)
Spécialiste ne signe pas le contrat 13 3 (1-5)
Oubli (délibérément ou non) 11 3 (1-4)
Pas de consultations régulières chez le spécialiste 7 2 (0-3)
Ne répond pas (plus) aux critères 7 2 (0-3)
Patient est immobile 2 0,5 (-0,2-1)
Patient est déjà en TS diabète 2 0,5 (-0,2-1)
Au regard des motifs pour ne pas démarrer un trajet de soins, le nombre de patients dans un trajet de
soins IRC pourrait donc encore doubler en comparaison avec le nombre de patients déjà inclus en 2011.
La vitesse de recrutement de ces patients était relativement stable, comme indiquent les données du pilier
central (Figure 18 en 5.1.1.1). Cette augmentation continue du nombre de patients inclus dans un trajet de
soins est confirmée par les chiffres officiels de l’INAMI fin 2012.
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5.3.2 Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus
Globalement, les patients ayant participé au trajet de soins IRC et les patients éligibles mais non repris
dans un TS étaient des patients nécessitant déjà également une attention plus particulière au cours des
années précédant et entourant le début du TS. Les patients éligibles non inclus dans un TS et les patients
en TS ont présenté une diminution plus rapide de l’eGFR comparés aux autres patients en IRC, et ce
pendant plusieurs années (Figure 29).
Figure 29. Evolution des valeurs MDRD chez des patients en trajet de soins IRC, les patients éligibles
pour un TS et tous les autres patients IRC, Intego, 2001-2009
Les patients en trajet de soins IRC affichaient plus fréquemment des comorbidités et/ou des
complications, souvent depuis plusieurs années déjà (Figure 30).
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 30. Proportion de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique présentant des comorbidités
et/ou des complications, Intego, 2002-2009
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.3.3 Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance
rénale chronique
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), on a constaté une
amélioration continue du suivi de paramètres biologiques (protéinurie/microalbuminurie, créatinine,
hémoglobine, hématocrite, calcium, phosphate, bicarbonate, vitamine D 25-OH, parathormone,
cholestérol LDL) et une utilisation croissante de médicaments prévenant l'apparition de complications
(statines) et de la grippe (Tableau 29).
Tableau 29. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-début individuel du trajet de
soins insuffisance rénale chronique : ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez des patients en
trajet de soins, pilier AIM
Paramètre de processus Nombre de mesures par 12 Rapport des cotes par
mois trimestre
Protéinurie ou microalbuminurie ≥1 1,46*
Sérum créatinine ≥1 1,72*
Sérum hémoglobine ≥1 1,97*
Hématocrite ≥1 1,91*
Sérum calcium ≥1 1,63*
Sérum phosphate ≥1 1,60*
Sérum bicarbonate ≥1 1,56*
Sérum 25-OH vitamine D ≥1 1,60*
Sérum parathormone ≥1 1,68*
Sérum cholestérol LDL ≥1 1,49*
Statines ≥1 prescription 1,74*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 1,61*(par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
Comparé à d’autres patients en insuffisance rénale chronique, le suivi a été (significativement) plus
prononcé chez les patients en trajet de soins au cours de la période précédant le début du trajet de soins.
Ce fut le cas tant pour les paramètres biologiques et les médicaments susmentionnés que pour les
paramètres cliniques « tension artérielle » et « poids » et pour la limitation de médicaments
néphrotoxiques (Tableau 30). Les pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont
présentés à l’Annexe 5.3.4 Figure 49 et Figure 50.
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Tableau 30. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique par rapport à celle des
patients éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2006-2009
Paramètre de processus Nombre de Rapport des cotes pour l’interaction
mesures par année entre inclusion dans le trajet de soins
et temps¥
eGFR ≥1 0,90
Protéinurie ≥1 1,22*
Mesure de sérum hémoglobine ≥1 0,98
Sérum 25-OH vitamine D ≥1 1,42
Tension artérielle ≥3 1,54*
Cholestérol ≥1 1,02
Poids ≥1 1,49*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 1,68*
Statines chez patients diabétiques ≥1 prescription 1,28*
Statines chez patients non diabétiques ≥1 prescription 1,66*
Médicaments néphrotoxiques : AINS ≥1 prescription 0,87
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour les
patients éligibles pour un TS, mais pas inclus. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement
significative avec un p<0,05.
5.3.4 Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en
insuffisance rénale chronique
Après la hausse au cours de la période ayant tout juste précédé le début du trajet de soins, le pourcentage
de patients en trajet de soins ayant bénéficié d'un suivi adéquat s'est accru pour de nombreux paramètres
de soins biologiques. Seule la vitamine D 25-OH n’a pas fait l'objet d'un suivi annuel chez plus d'un tiers
des patients en TS au début de leur trajet de soins (Figure 31).
Pendant la période entourant le lancement officiel du trajet de soins (soit à partir du début proprement dit,
soit dans les mois qui ont précédé), les patients en trajet de soins ont bénéficié d'un suivi
significativement meilleur pour une série de paramètres biologiques et cliniques et ont présenté une
utilisation accrue de médicaments prévenant les complications. Il est vrai qu’après cette amélioration, le
suivi de ces paramètres a légèrement diminué mais il s’est tout de même maintenu à un niveau bien plus
élevé qu’avant le début du trajet de soins (Tableau 31).
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Tableau 31. Evolution des paramètres de soins au début du trajet de soins insuffisance rénale chronique
: ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez les patients en trajet de soins, AIM, début individuel-
2010
Paramètre de processus Nombre de Amélioration 3 mois avant démarrage TS
mesures Rapport des cotes (par trimestre)
par année
Protéinurie of microalbuminurie ≥1 2,80*
Sérum créatinine ≥1 0,87
Sérum hémoglobine ≥1 4,99*
Hématocrite ≥1 2,78*
Sérum calcium ≥1 5,41*
Sérum phosphate ≥1 4,87*
Sérum bicarbonate ≥1 2,32*
Sérum 25-OH vitamine D ≥1 2,36*
Sérum parathormone ≥1 5,05*
Sérum cholestérol LDL ≥1 1,12
Statines ≥1 prescription 1,03
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 0,98
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
Figure 31. Evolution par trimestre des paramètres de soins avec une amélioration significative chez des
patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique en nombre relatif de trimestres depuis le début
individuel du trajet de soins, AIM, début individuel du TS-2010.
Pour la plupart des paramètres de processus étudiés, la situation et l’évolution après le début du trajet de
soins en 2009 se sont avérées plus favorables pour les patients en trajet de soins que pour d’autres
patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (Tableau 32, Figure 32 et Tableau 33). Les
pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont présentés à l’Annexe 5.3.4, Figure 49 et
Figure 50.
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Tableau 32. Evolution des paramètres de soins après le début (1/6/2009) du programme trajet de soins
insuffisance rénale chronique : Comparaison de l’évolution des patients en trajet de soins avec celle des
patients éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2009-2011
Paramètre de processus Nombre de mesures Rapport des cotes pour
par année l’interaction entre inclusion dans
le trajet de soins et temps ¥
eGFR ≥1 1,65*
Protéinurie ≥1 1,49*
Mesure de sérum hémoglobine ≥1 1,66*
Sérum 25-OH vitamine D ≥1 2,58*
Tension artérielle ≥3 1,28
Cholestérol ≥1 1,26
Poids ≥1 1,22
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 1,31
Statines chez patients diabétiques ≥1 prescription 1,33
Statines chez patients non diabétiques ≥1 prescription 1,80*
Médication néphrotoxique : AINS ≥1 prescription 0,71
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour des
patients éligibles pour un TS mais pas inclus. Un astérisque indique que la différence est statistiquement significative avec un p
< 0,05.
Figure 32. Evolution de la proportion de patients présentant au moins 1 mesure du taux d’hémoglobine
par an avant et après le début (01/06/2009) du programme de trajet de soins insuffisance rénale
chronique : Comparaison de l'évolution des patients en trajet de soins avec celle de patients éligibles
pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2006-2011
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Tableau 33. Association entre l’inclusion dans un trajet de soins et l’exécution de paramètres de soins au
début (01/06/2009) du programme de trajet de soins insuffisance rénale chronique : Comparaison de
l’évolution des patients en trajet de soins avec celle des patients éligibles pour un trajet de soins mais
pas inclus, Médecins Vigies, 2011
Paramètre de processus Nombre de mesures par année Rapport des cotes
eGFR ≥1 3,6*
Poids ≥1 2,8*
Vaccination contre la grippe ≥1 vaccination 2,1*
Statines ou aspirine à faible dose ≥1 prescription pas signifiant
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution plus adéquate pour les patients en trajet de soins que pour des patients
éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement
significative avec un p<0,05.
5.3.5 L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du
trajet de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS
Après le début du trajet de soins, on a observé un ralentissement de la diminution de l'eGFR chez les
patients en trajet de soins. Cependant, ce schéma se manifestait également chez les patients éligibles pour
un trajet de soins mais pas inclus (Figure 33). Par conséquent, cette évolution favorable de l’eGFR ne
peut pas être attribuée directement au trajet de soins.
Figure 33. Evolution des valeurs MDRD chez les patients en trajet de soins IRC, les patients éligibles
pour un TS mais pas inclus et tous les autres patients avec insuffisance rénale chronique, Intego, 2001-
2011
Les analyses longitudinales pour les patients en trajet de soins révèlent un ralentissement de la
dégradation de la fonction rénale et une évolution descendante de la tension artérielle en fonction de
l’année de début (2009, 2010 ou 20111) du trajet de soins (annexes 5.3.5 et Tableau 58 et Tableau 59). A
cet égard, la Figure 34 (pilier central) et la Figure 35 (Intego) présentent l’évolution longitudinale de la
valeur eGFR en fonction de l’année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique. L’annexe
5.3.5 Figure 51 (pilier central) et la Figure 36 (Intego) présentent quant à elles l'évolution longitudinale
de la tension artérielle en fonction de l'année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique.
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Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique - impact sur la qualité des soins | Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 34. Evolution du taux d’eGFR chez des patients en trajet de soins en fonction de l'année de début
du trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 2008-2011
Figure 35. Evolution du taux de MDRD chez des patients en trajet de soins en fonction de l'année de
début du trajet de soins insuffisance rénale chronique, Intego, 2006-2011
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Figure 36. Evolution des valeurs de tension artérielle chez des patients en trajet de soins en fonction de
l'année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique, Intego, 2006-2011
La majorité des patients en trajet de soins présentaient un taux d’hémoglobine supérieur ou égal à 10 g/dl
(objectif) (Tableau 34). Le pourcentage de patients en trajet de soins présentant un taux d’hémoglobine
inférieur à 10 g/dl n’a cessé de croître selon le stade (stade 3B, stade 4 ou stade 5) des patients en trajet
de soins (Figure 37). Cependant, le taux d’hémoglobine est influencé par divers facteurs externes (entre
autres la consommation d’EPO), ce qui complique l’interprétation des résultats.
Tableau 34. Répartition du taux d'hémoglobine le plus récent chez les patients en TS insuffisance rénale
chronique, pilier central, 2011
Hémoglobine (en g/dl) N % (IC à 95%)
<10 g/dl 704 7 (7 – 8)
>=10 g/dl 9014 93 (92 – 93)
Total 9718 100
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Figure 37. Taux d’hémoglobine le plus récent (en g/dl) selon le stade d'IRC des patients du trajet de
soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011 (N=9718)
Concernant la parathormone, il convient de prendre en compte le pourcentage élevé d’informations
faisant défaut dans le pilier central (48%) et le fait que les labos utilisent des méthodes de mesure et des
valeurs de référence différentes. Par conséquent, il n’est pas possible d’interpréter ce paramètre
obligatoire, ne faisant l’objet que d’une description au Tableau 35.
Tableau 35. Description de la valeur de parathormone la plus récente (en pg/ml) chez les patients en TS
insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011
N Moyenne P25 Médiane P75 (IC à 95%)
Parathormone (en pg/ml) 6169 101 45 75 124 (99-103)
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