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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	les anticorps anti-ZnT8. j Le risque de survenue d’un diabète augmente avec le taux et le nombre des anticorps présentés par le patient. Avec 3 anticorps positifs, le risque est de 80 % à 5 ans. j Les marqueurs de l’insulite pancréatique auto-immune sont donc en effet essentiellement des anticorps bien que ceux-ci n’aient pas de rôle pathogène propre. Ainsi, les anticorps anti-îlots d’une femme ayant un diabète gestationnel auto-immun passent la barrière placentaire mais n’ont pas de conséquence pathogénique pour le fœtus, contrairement, par exemple, aux anticorps antirécepteurs de la TSH d’une maladie de Basedow. j Cette insulite prédiabétique survient sur un terrain génétique prédisposé, mais il s’agit d’une susceptibilité faible puisqu’on ne retrouve une hérédité familiale de diabète de type 1 chez un nouveau diabétique qu’une fois sur 10. La mère transmet moins le risque que le père (tableau 6.1). La transmission par la mère ne dépend pas du niveau de glycémie de la grossesse. j Les facteurs d’environnement sont sans doute majeurs car, lorsque l’on quitte une région à haut risque (pays du nord de l’Europe, Sardaigne), le risque chute rapidement. j Les deux hypothèses prédominantes sur ces facteurs d’environnement sont en 2019 le rôle de virus et l’effet délétère d’un environnement trop propre. D’où vient le diabète de type 1 ? 29 Tableau 6.1. Risque de survenue d’un diabète insulinodépendant. Population générale 0,2 % Personnes DR3 DR4 (1 % de la population générale)
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	7 % Enfant de mère DID 2-3 % Enfant de père DID 4-5 % Frère ou sœur d’un DID 5 % Frère ou sœur d’un DID, HLA différent < 1 % Frère ou sœur d’un DID, HLA identique 15 % Frère ou sœur d’un DID, HLA semi-identique 7 % Jumeau homozygote d’un DID 30-40 % Le rôle suspecté des virus Des faits cliniques, tels que la haute prévalence du diabète (environ 20 %) en cas de rubéole congénitale, et expérimentaux font suspecter un rôle essentiel des virus. Ceux-ci pourraient intervenir de multiples façons : j Certains virus pourraient présenter un mimétisme antigénique avec des protéines de cellules B (peptide commun entre le virus Coxsackie et la GAD, par exemple).
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j L’infection virale pourrait être responsable de la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron gamma, entraînant une expression anormale des antigènes de classe II à la surface des cellules présentant les auto-antigènes aux récepteurs des lymphocytes T CD4 et une surexpression des antigènes de classe I au niveau des cellules B, accélérant le processus de destruction par les lymphocytes cytotoxiques CD8. j Les virus pourraient également participer à une destruction des cellules B par des cytokines toxiques. Les patients à risque pourraient aussi avoir des cellules B plus sensibles à l’infection par le virus. j Enfin, ils pourraient rompre la tolérance immunitaire en activant une insulite quiescente ou en rompant la balance entre les lymphocytes T cytotoxiques et les lymphocytes T reg. La théorie de l’hygiène j Les souris élevées dans une animalerie non stérile (présence de parasites comme des oxyures) ont plus de diabète de type 1. j Les régions à développement économique et citadin rapide voient augmenter leur incidence de diabète de type 1 par rapport aux régions restant rurales. 30 Généralités j Pour ces raisons, une théorie suggère que la disparition de l’exposition précoce à des parasites ou bactéries pourrait diminuer nos mécanismes de défense contre les processus auto-immuns. j Mais de nombreux autres facteurs pourraient être incriminés : pollution, alimentation… Une susceptibilité plurigénique
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Il s’agit en réalité d’une susceptibilité plurigénique avec au moins une dizaine de gènes en cause : j Le premier, et le principal, se situe sur le chromosome 6 au niveau des gènes du système HLA de classe II avec un risque relatif de 3 à 5, lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4. Le risque relatif atteint 20 à 40 lorsque les deux antigènes DR3 et DR4 sont associés, ce qui veut dire que l’association DR3-DR4 est fréquente dans la population diabétique et exceptionnelle dans la population non diabé- tique. Ainsi, le risque pour des frères et sœurs peut être précisé en fonction de l’identité HLA avec le diabétique. Le risque est de 15 % lorsque les frères ou sœurs présentent les deux haplotypes HLA en commun avec le diabétique ; il n’est que de 7 % lorsqu’ils n’ont qu’un seul haplotype en commun et il est inférieur à 1 % lorsque les deux haplotypes sont différents. j La caractérisation moléculaire des gènes des molécules de classe II a permis d’identifier un grand nombre d’allèles nouveaux. Les anciennes spécificités DR et DQ définies sérologiquement ont été divisées en sous-types dont certains sont associés au diabète de type 1, le risque relatif de certains allèles DQ étant supé- rieur à celui obtenu pour DR. j On a identifié plusieurs régions contenant des gènes de prédisposition, en particulier dans les régions proches du gène de l’insuline sur le chromosome 11 et dans les régions proches du récepteur de l’IGF1 sur le chromosome 15. j Enfin, la détermination génétique pourrait influencer l’efficacité de populations lymphocytaires régulatrices (Treg), les rendant moins efficaces à lutter contre l’auto-immunité.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Ces données physiopathologiques ont-elles des conséquences pour le clinicien ? On peut retenir quatre messages essentiels (tableau 6.1) : j Le risque génétique est faible : 2 à 3 % lorsque la mère est diabétique, 4 % lorsque le père est diabétique, 4 à 5 % lorsqu’un frère ou une sœur sont diabé- tiques. Cela implique que, lorsque nous disposerons d’un traitement efficace de la maladie, il faudra dépister les patients à risque de l’ensemble de la population et pas seulement dans la famille des patients diabétiques. D’où vient le diabète de type 1 ? 31 j Il ne s’agit pas de la transmission d’un gène pathologique responsable par lui-même de l’apparition de la maladie, mais seulement de la transmission plurigénique d’une susceptibilité, l’apparition de la maladie étant déterminée par des facteurs d’environnement. Ces facteurs d’environnement restent aujourd’hui inconnus. j L’insulite prédiabétique se développe plusieurs années avant l’apparition du diabète. Les infections ou les chocs psychologiques précédant de quelques semaines ou de quelques mois l’apparition clinique du diabète, souvent incriminés par les malades ou leur entourage, ne peuvent donc jouer à eux seuls le rôle déclenchant. j L’insulite peut être dépistée par une simple prise de sang à la recherche d’anticorps anti-îlots et/ou d’anticorps anti-GAD ; l’intérêt de ce dépistage est discutable dans la mesure où nous ne disposons toujours pas d’une thérapeutique préventive validée. Mais il peut être conseillé pour au moins deux raisons :
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	un dépistage positif permettrait aux personnes de participer à un protocole de recherche d’immunothérapie préventive. Ces protocoles, menés par des équipes ultraspécialisées, nécessitent un dépistage de très larges populations en raison de la faible incidence de la maladie ; à défaut, il permet une surveillance rapprochée, autorisant la mise en route d’une insulinothérapie avant la décompensation cétosique du diabète, le risque d’éclosion d’un diabète dans un délai d’un an étant très élevé chez les sujets présentant des anticorps anti-îlots et/ou anti-GAD et une glycémie à jeun à plusieurs reprises supérieure à 1,10 g/l. F I C H E 7 Première consultation pour une hyperglycémie sans symptômes Les éléments à recueillir sont les suivants : j Âge.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Poids, histoire du poids, localisation du poids (abdominal ?). j Évolution lente (plusieurs années) ou rapide (quelques semaines) de la glycémie. j Médicaments, alcool. j Antécédents de diabète ou de maladie auto-immune dans la famille. j Signes d’endocrinopathie hyperglycémiante (hyperthyroïdie en particulier). j Altération de l’état général (anorexie), douleur abdominale, ictère, diarrhée. j Pression artérielle. Ces éléments vont permettre de prendre les décisions de prise en charge (figure 7.1). Figure 7.1. Raisonnement et conduite à tenir devant une hyperglycémie sans symptômes. Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 34 Généralités Tableau 7.1. Les différentes causes de diabète secondaire. Diabètes pancréatiques • Pancréatectomie totale • Cancer du pancréas
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	• Pancréatite chronique calcifiante éthylique • Diabètes tropicaux • Hémochromatose • Mucoviscidose • Pancréatites exocrines auto-immunes Diabètes endocriniens • Acromégalie • Hypercorticisme • Phéochromocytome • Hyperthyroïdie • Hyperaldostéronisme • Glucagonome • Somatostatinome Diabètes iatrogènes • Corticoïdes • Bêta-2-stimulants (Salbutamol®) • Diurétiques thiazidiques • Œstrogènes de synthèse • Progestatifs dérivés norstéroïdes • Pentamidine (Lomidine®)
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	• Diazoxide (Proglicem®) • Antirétroviraux, en particulier inhibiteurs de la protéase • Neuroleptiques, en particulier antipsychotiques de 2e génération • Immunosuppresseurs, anticalcineurines (cyclosporine A et tacrolimus) • Immunothérapie anticancéreuse Hépatopathies cirrhogènes Insuffisance rénale sévère Diabète avec Acanthosis nigricans sans obésité • Type A : déficit en récepteurs de l’insuline • Type B : anticorps antirécepteurs de l’insuline • Type C : défaut post-liaison au récepteur de l’insuline (cid:0) Première consultation pour une hyperglycémie sans symptômes 35 (cid:0) Insulinopathies Diabète MODY (M aturity Onset Diabetes of the Young) Diabète avec surdité (hérédité maternelle) = diabète mitochondrial F I C H E 8 Première consultation pour une hyperglycémie
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	avec des symptômes traduisant une carence en insuline Voir aussi fiche 3. Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 38 Généralités Surpoids (ou était en surpoids avant de maigrir) de localisation abdominale ± HTA ± antécédents
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	familiaux de diabète de type 2 (figure 8.1) Figure 8.1 Première consultation pour une hyperglycémie avec des symptômes traduisant... 39 Pas de surpoids. Était jusque-là en bonne
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	santé (figure 8.2) Figure 8.2 Sujet âgé avec signes de déshydratation ± corticoïdes ± infection (figure 8.3) Figure 8.3 F I C H E 9 Médicaments hypoglycémiants par voie orale En France, cinq familles d’hypoglycémiants par voie orale sont disponibles : les biguanides, les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines), les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, les inhibiteurs des alpha-glucosidases (tableaux 9.1, 9.2). La metformine j C’est le médicament de première intention dans le diabète de type 2. C’est un biguanide. j Son mode d’action n’est pas complètement élucidé. Ce que l’on sait c’est qu’elle : inhibe la néoglucogenèse hépatique ; active la glycogénolyse intestinale. j La baisse d’HbA1c est de -1 à -1,5 %.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Elle ne donne pas d’hypoglycémie et fait perdre un peu de poids (1 à 2 kg), car elle a un effet légèrement anorexigène. j Elle a un bénéfice cardiovasculaire montré dans certaines études chez des patients obèses avec les sulfamides comme comparateurs, avec une diminution des infarctus du myocarde. j Elle doit être prescrite à dose progressive et prise en milieu/fin de repas pour diminuer les effets secondaires digestifs (douleurs abdominales et diarrhées : 30 % des cas). j Elle est habituellement bien tolérée sauf chez quelques patients chez qui la diarrhée rend le médicament imprenable. j Sa contre-indication principale est l’insuffisance rénale sévère bien que cette molécule ne soit pas néphrotoxique, mais elle risque de s’accumuler avec un risque d’acidose lactique. Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 44 Tableau 9.1. Les différents traitements pas voie orale : posologie, effets secondaires, contre-indications. Famille Mécanisme DCI Nom Posologie
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Posologie Effets secondaires Contre- indications d’action Commercial® existante quotidienne max Biguanides Diminution de Chlorhydrate Glucophage 500/850/1000 mg 3 000 mg/j Douleur abdominale Ins rénale Cl < 30 la production de metformine Diarrhée Ins card FE < 30 % hépatique de Embonate Stagid
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	700 mg 4 cp. Nausée glucose de metformine Carence en vitamine B12 Inhibiteur Augmentation Sitagliptine Januvia, 100 /50 mg 1 cp. à 100/j Ins rénale cl des DPP IV du taux de Xelevia < 30 ml/min (gliptines) GLP-1 actif Vidagliptine
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Galvus 50 mg 2 cp./j Surveillance du bilan Ins hépatique (glucagon-like hépatique (ASAT, ALAT peptide 1) en > 3N) bloquant sa Saxagliptide Onglyza 5 mg 1 cp./j Ins rénale cl dégradation. < 30 ml/min Sitagliptine + Janumet/ 50/1000 mg
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	2 cp./j Metformine Velmetia 50/1000 mg 2 cp./j Vidagliptine + Eucreas Metformine CI et effets secondaires de la metformine Saxagliptine + Comboglyse Mertformine Sulfamides Stimulation de Glimépiride Amarel 1/2/3/4 mg 6 mg/j Cl Creat <30 ml hypoglycé- l’insulinosé- Glicazide Diamicron
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	30 LP/ 60 LM 4 cp./j miants et crétion Glibenglamide Daonil 1,25/2,5/5 mg 15 mg/j Hypoglycémie apparentes Repaglinide Novonorm 0,5/1/2 mg 16 mg/j Ins. hépatique (4 mg avant chaque repas) (cid:0) (cid:0) Famille
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Mécanisme DCI Nom Posologie Posologie Effets secondaires Contre- indications d’action Commercial® existante quotidienne max Famille Mécanisme DCI Nom Posologie Posologie Effets secondaires Contre-indications d’action
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Commercial® existante quotidienne max Biguanides Diminution de Chlorhydrate Glucophage 500/850/1 000 mg 3 000 mg/j Douleur abdominale Ins. rénale Cl < 30 la production de metformine Diarrhée Ins. card FE < 30 % hépatique de Embonate Stagid 700 mg 4 cp. Nausée glucose de metformine
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Carence en vitamine B12 Inhibiteur Augmentation Sitagliptine Januvia, 100/50 mg 1 cp. à 100/j Ins. rénale cl des DPP IV du taux de Xelevia < 30 ml/min (Gliptines) GLP-1 actif Vidagliptine Galvus 50 mg 2 cp./j Surveillance du bilan Ins. hépatique Mé
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	(glucagon-like hépatique (ASAT, ALAT > 3N) dic peptide 1) en Saxagliptide Onglyza 5 mg 1 cp./j Ins. rénale cl am bloquant sa < 30 ml/min en dégradation ts h Sitagliptine + Janumet / 50/1 000 mg 2 cp./j
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	y Metformine Velmetia 50/1 000 mg 2 cp./j po Vidagliptine + Eucreas gl CI et effets secondaires de la metformine y Metformine cém Saxagliptine + Comboglyse ia Mertformine nts par voie orale 45 46 (cid:0) Famille
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Mécanisme DCI Nom Posologie Posologie Effets secondaires Contre- indications d’action Commercial® existante quotidienne max Sulfamides Stimulation de Glimépiride Amarel 1/2/3/4 mg 6 mg/j Hypoglycémie Cl créat. < 30 ml hypoglycé- l’insulinosé-
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Glicazide Diamicron 30 LP/ 60 LM 4 cp./j miants crétion Glibenglamide Daonil 1,25/2,5/5 mg 15 mg/j Et Apparentes Repaglinide Novonorm 0,5/1/2 mg 16 mg/j Ins. hépatique (4 mg avant chaque repas) Inhibiteur Ralentissement Acarbose
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Glucor 50/100 mg 300 mg Diarrhée graisseuse aucune de l’alpha de l’absorption Miglitol Diastabol 50/100 mg (100 mg avant Flatulence glucosidase des amidons chaque repas) Douleur abdominale Tableau 9.2. Effets attendus sur l’HbA1c, le poids et le risque d’hypoglycémie, et adaptation des doses, des différents anti-diabétiques par voie orale. Insuffisance rénale Efficacité sur Effet
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	IR légère IR modérée IR sévère IR Terminal Famille DCI HbA1c Hypoglycémie pondéral > 59 à ≤ 89 ≥ 30 à ≤ 59 < 30 Dialyse Biguanides Chlorhydrate ++ non moins Pas de Réduction de la dose
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	non de metformine - 1 à 2 points 0,5 à 1 kg changement Embonate de dose de metformine Antagoniste Sitagliptine + non Neutre Pas de Demi-dose non non des DPP IV - 0,5 à changement entre 30 et 45 ml/
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Vidagliptine 50 mg/j 50 mg/j M (gliptines) 1,2 point de dose min Saxagliptide non non édic Sulfamides Glimépiride + Oui + Pas de Réduction de la dose non
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	non am hypoglycémiants Glicazide - 1 à Fin de matinée, 0,5 à 3 kg changement Réduction de la dose non non ent et glinides Glibenglamide 1,5 point fin de journée de dose Réduction de la dose non non s h Repaglinide
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	+ nuit Pas de changement Pas de Pas de ypo de dose changement changement gly de dose de dose cém Inhibiteur- Acarbose + non neutre Pas de Pas de changement non
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	non ian de l’alpha- Miglitol - 0,5 à changement de dose ts p glucosidase 0,8 point de dose ar voie orale 47 48 À savoir Metformine et acidose lactique Risque exceptionnel mais d’une particulière gravité (mortalité 50 %). Deux situations à haut risque : j accumulation des biguanides en raison d’une insuffisance rénale sévère, entraînant un blocage de la néoglucogenèse hépatique ; j
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	augmentation pathologique de la production de lactates. Contre-indications des biguanides (évitant ces deux situations) : j insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/ min (car la metformine risque de s’accumuler) ; j insuffisance cardiaque chronique FEVG < 30 % ; j insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique décompensée et plus géné- ralement toute situation instable mettant en jeu les grandes fonctions. Précautions d’emploi j réduire la posologie de moitié si la clairance de la créatinine est comprise entre 60 et 30 ml/min ; j arrêter les biguanides le jour d’une intervention chirurgicale ou d’un examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé et réintroduction après contrôle de la fonction rénale. Absence de contre-indication : j stéatose hépatique : la metformine est même indiquée ; j dans les suites d’infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque sévère, ma metformine peut être prescrite.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les inhibiteurs de la DPP-4 j Augmentent les taux circulants de GLP-1 actif par inhibition de l’activité de la dipeptidyl peptidase de type 4 (DPP-4), empêchant ainsi le clivage du GLP-1. j Mode d’action : stimule l’insulinosécrétion uniquement lorsque la glycémie est élevée (effet dit « incrétine »). Donc pas de risque d’hypoglycémie comme avec les sulfamides ; freine la sécrétion de glucagon. j Baisse de la glycémie à jeun et surtout des glycémies post-prandiales. La baisse d’HbA1C va de -0,5 à -1,2 %. j Tolérance bonne, peu d’effets indésirables : infections respiratoires hautes (5-6 %) et infections urinaires plus fréquentes que sous placebo. Angiœdème rare en cas de coprescription avec des bloqueurs du système rénine-angiotensine (et en particulier les IEC). Médicaments hypoglycémiants par voie orale 49 j Un risque de pancréatite aiguë, évoqué en pharmacovigilance, n’a pas été confirmé par les études de registre ou épidémiologiques. Il n’y a donc pas d’indication à doser la lipase avant ou pendant un traitement par iDPP4 chez un patient asymptomatique. j Les études ont clairement montré leur neutralité sur le plan cardiovasculaire : ni bénéfice ni risque. j Mais augmentation modérée du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque avec la saxagliptine. Les sulfamides hypoglycémiants (SH)
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Stimulation continue de l’insulinosécrétion, quel que soit le niveau de glycé- mie. j Liaison à un récepteur spécifique (SUR) présent sur la membrane de la cellule bêta-pancréatique au voisinage du canal potassique ATP-dépendant, dont ils provoquent la fermeture, entraînant l’excrétion de l’insuline. j Baisse de l’HbA1c de -1 à -1,5 %. j Prise de poids de 1 à 3 kg. j Il n’existe aucune étude de sécurité ou de morbimortalité cardiovasculaire. j Pas d’effets secondaires particuliers en dehors du risque d’hypoglycémies parfois sévères. j Ne doivent pas être associés entre eux, ni aux glinides. Hypoglycémies et SH j En périodes de jeûne ; fin de journée (vers 17 h-18 h), la nuit, et parfois fin de matinée. j À rechercher systématiquement par l’interrogatoire et un contrôle de glycémie capillaire à 18 h. j Impose de diminuer la dose des SH. j Glibenclamide (Daonil®) sulfamide hypoglycémiant puissant, pourvoyeur de plus d’hypoglycémie que le glimepiride ou le gliclazide. Hypoglycémies sévères et SH j Situations à risque : patient âgé, insuffisance rénale ou hépatique, alcool, interactions médicamenteuses, dénutrition. j Incidence annuelle : 0,2 %.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j 75 % surviennent après 65 ans. j 3,4 à 10 % de décès ; 5 à 10 % de séquelles cérébrales. j Les hypoglycémies sévères avec une perte de connaissance imposent une hospitalisation pour mise en route d’un traitement par voie parentérale (sérum 50 glucosé) pendant au moins 48 h, en raison de la demi-vie longue de ces molé- cules. Recommandation de prescription j Commencer par des posologies faibles, augmentation progressive selon l’objectif à obtenir. j Auto-surveillance glycémique pour détecter les hypoglycémies de fin de journée (18 h). j Conseiller au malade d’avoir toujours sur lui trois sucres à prendre immédiatement en cas de malaise. j Recommander au malade de ne pas prendre de sulfamide hypoglycémiant ou d’en diminuer la dose s’il doit sauter un ou plusieurs repas ou s’il a une activité physique inhabituellement intense. j Vérifier l’absence de contre-indication : insuffisance rénale et hépatique. j Vérifier la présence de médicaments susceptibles de potentialiser l’action des sulfamides hypoglycémiants : les fibrates (Lipanthyl®, Béfizal®, Lipur®…), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les AVK, le miconazole (Daktarin®), le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®). Les glinides
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Action similaire aux SH en bloquant le canal potassique ATP-dépendant de la cellule bêta, stimule la sécrétion d’insuline quel que soit le niveau de glycémie. j Puissance d’action un peu inférieure aux SH. j Demi-vie plasmatique courte à la différence des SH. j Prise pluriquotidienne avant chaque repas. j Diminution des glycémies, en particulier post-prandiales. j Risque d’hypoglycémie important, présent à distance des repas, à ne pas sous-estimer, en particulier chez le sujet âgé. j Possibilité de les prescrire en cas d’insuffisance rénale même sévère car élimination biliaire. j Il n’existe pas d’étude de sécurité ou de morbimortalité cardiovasculaire. j Pas d’indication à associer glinides et SH. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases j Inhibition du dernier stade de la digestion des sucres entraînant une diminution de leur absorption, et leur élimination dans les selles. j Diminution des hyperglycémies post-prandiales. j Effet sur l’HbA1c de -0,5 à -0,8 %. Médicaments hypoglycémiants par voie orale 51 j Pas de prise de poids. j Effets secondaires très fréquents rendant l’adhésion au traitement difficile : flatulences, douleurs digestives, diarrhée en début de traitement lié la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l’intestin.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Débuter par une posologie faible, 50 mg par jour, puis augmentation progressive jusqu’à un maximum de 50 à 100 mg trois fois par jour. F I C H E 10 Les analogues du GLP1 Nous disposons à l’heure actuelle de plusieurs classes de traitements hypoglycé- miants, en grande majorité sous forme orale. Les traitements injectables comportent deux familles : les insulines (fiche 11) et les analogues de GLP- 1 (tableau 10.1). Qu’est-ce que le GLP-1 ? Le GLP-1 (pour glucagon like peptide-1) est une hormone sécrétée par l’intestin au moment des repas. Son rôle principal est d’augmenter la sécrétion d’insuline lors des repas, donc lorsque la glycémie s’élève. Cette hormone fait partie de la famille des hormones incrétines, famille découverte devant l’observation suivante : la sécrétion d’insuline est plus importante lors de l’administration de glucose par voie orale que par voie veineuse (effet incrétine). Cette observation suggérait qu’un facteur intestinal potentialisait la sécrétion d’insuline. Après des années de recherche, ce facteur intestinal fut identifié comme étant le GLP-1. D’autres recherches montrèrent que l’intestin est capable de sécréter d’autres hormones importantes pour le métabolisme comme le GIP (ou glucose dependent insulinotropic peptide, autre hormone à effet incrétine), le PYY (ou peptide tyrosine tyrosine, hormone de la satiété) et bien d’autres. Tableau 10.1. Les differents analogues du GLP1 et leur posologie. Nom DCI Nom commercial
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Posologie Exénatide Byetta® 5 ou 10 µg x 2/jour Liraglutide Victoza® de 0,6 à 1,8 mg/jour Exénatide retard Byduréon® 2 mg une fois par semaine Dulaglutide Trulicity® de 0,75 à 1,5 mg une fois par semaine Insuline dégludec Xultophy® 16 UI une fois par jour pour débuter, dose à + liraglutide adapter selon les résultats glycémiques Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	54 Les médicaments, les insulines et les outils techniques Une fois sécrétée par l’intestin, l’hormone GLP-1 rejoint la circulation sanguine et se fixe sur des récepteurs présents sur de nombreux tissus avant d’être rapidement dégradée par une enzyme appelée DPP-IV qui clive le GLP-1 en un fragment inac-tif éliminé par voie rénale. En plus de ces propriétés sur la sécrétion d’insuline, des études ultérieures ont montré que le GLP-1 avait également d’autres propriétés : j Le ralentissement de la vidange de l’estomac. Ceci participe à la réduction de la glycémie post-prandiale en ralentissant la diffusion des glucides alimentaires vers le duodénum. j La réduction de la vidange de l’estomac augmente également la satiété. Un effet central du GLP-1 sur les centres de la satiété est discuté. j Une réduction de la sécrétion de glucagon. Cet effet important (car les diabètes s’accompagnent d’une hyperglucagonémie relative difficile à contrôler) peut être la conséquence d’un effet direct du GLP-1 sur les cellules alpha des îlots pancréatiques (cellules sécrétrices de glucagon) ou d’un effet indirect (le GLP-1 améliorant la sécrétion d’insuline, celle-ci inhibe au sein de l’îlot la sécrétion de glucagon). La persistance d’une hyperglucagonémie relative expose au mauvais contrôle glycémique car le glucagon augmente la production hépatique de glucose. Contrôler la sécrétion de glucagon est donc un objectif thérapeutique important. j Un effet cardioprotecteur. Expérimentalement, le GLP-1 agit favorablement sur le pré-conditionnement ischémique, ce qui réduit la taille de l’infarctus du myocarde dans les modèles animaux. Le GLP-1 est également un vasodilatateur coronarien. Enfin le GLP-1 pourrait favoriser une meilleure répartition des substrats utilisés par le cœur (entre glucides et lipides), améliorant l’efficacité énergé- tique cardiaque.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Le GLP-1 comme hypoglycémiant Augmenter la sécrétion d’insuline en particulier lors des repas est un objectif thérapeutique important dans la prise en charge du diabète de type 2. Or, il a été montré que l’effet incrétine (et donc l’adaptation de la sécrétion d’insuline lors des repas) est réduit dans cette pathologie chez un grand nombre de patients atteints de diabète de type 2. On ne connaît pas exactement les mécanismes d’altération de la disponibilité en GLP-1 en cas de diabète de type 2. Augmenter la disponibilité en GLP-1 Dans ce contexte, il était donc logique de tester l’hypothèse que l’augmentation de la disponibilité en GLP-1 pouvait améliorer l’insulinosécrétion stimulée par les repas et par voie de conséquence réduire les fluctuations glycémiques. Les analogues du GLP1 55 Il existe deux moyens principaux pour augmenter la disponibilité en GLP-1. Le premier est de réduire sa dégradation en inhibant l’enzyme DPP-IV. Cette classe de composés est dénommée inhibiteurs de DPP-IV et s’emploie par voie orale (fiche 9). Le deuxième moyen est d’administrer par voie injectable sous-cutanée un analogue de GLP-1 résistant à l’action de la DPP-IV. Il existe plusieurs analogues de GLP-1 en stylo injectable permettant une administration biquotidienne, quotidienne ou hebdomadaire de GLP-1. Les études cliniques ont effectivement montré que les médicaments qui augmentent la voie GLP-1 réduisent de manière significative les fluctuations glycémiques journalières chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, démontrant l’importance de cette hormone dans le contrôle glycémique. Quels effets secondaires et précautions d’emploi
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	avec les analogues de GLP-1 ? Le risque hypoglycémique La plupart des analogues de GLP-1 réduisent l’HbA1c de 0,8 à 1,5 %. Le GLP-1 active la sécrétion d’insuline dans les îlots bêta-pancréatiques par une voie molé- culaire différente de celle des sulfamides hypoglycémiants. Des études ont montré que, contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, la sécrétion d’insuline stimulée par le GLP-1 se réduit lorsque la glycémie baisse. Cette spécificité explique en partie que le risque d’événement hypoglycémique est moindre (quasi nul) avec les médicaments du GLP-1 qu’avec les sulfamides hypoglycémiants. Le risque de pancréatite L’emploi des analogues de GLP-1 s’accompagne d’une augmentation modérée du risque de développer une pancréatite aiguë. Ce risque semble plus élevé pour les analogues d’action courte (injection biquotidienne) que pour les analogues d’action prolongée (injection hebdomadaire). Un antécédent de pancréatite aiguë, quelle que soit son origine, est une contre- indication à l’emploi de cette famille. Les troubles digestifs Le ralentissement de la vidange gastrique peut induire des nausées et plus rarement des vomissements. Une diarrhée motrice est également un événement indésirable fréquent. Des douleurs abdominales sont très rarement observées et doivent rendre vigilants sur la survenue d’une pancréatite. Une posologie progressivement croissante lors de l’initiation d’un traitement par analogue de GLP-1 pourrait réduire la fréquence des troubles digestifs. 56
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques L’adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale j Les analogues de GLP-1 n’échappent pas aux adaptations de posologie en cas d’insuffisance rénale. En cas d’atteinte modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine de 30 à 50 ml/min), l’exenatide retard (Byduréon®) est contre-indiqué. Une réduction de posologie est nécessaire pour l’exenatide (Byetta®). j Le dulaglutide (Trulicity®) est contre-indiqué en cas d’atteinte sévère de la fonction rénale (clairance inférieure à 30 ml/min). j Le liraglutide (Victoza®) est contre-indiqué en cas de dialyse et d’insuffisance rénale terminale. Effet cardiovasculaire des analogues de GLP-1 Toute classe hypoglycémiante doit faire la preuve de son innocuité cardiovasculaire. Des études spécifiques à visée cardiovasculaire ont été menées avec les analogues de GLP-1. Chez un patient diabétique de type 2 présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, les analogues de GLP-1 doivent être évités, compte tenu de l’accélération du rythme cardiaque et du signal défavorable (sur les événements indésirables cardiaques) observés avec le liraglutide dans les études LIVE (pour effect of LIraglutide on left VEntricular function in chronic heart failure patients with and without type 2 diabetes mellitus) et FIGHT (pour Functional Impact of GLP-1 for Heart failure Treatment : pas de bénéfice sur la mortalité ou la réhospitalisation avec insuffisance cardiaque avec FEVG abaissée. Pour les patients en prévention cardiovasculaire secondaire, si un analogue de GLP-1 est prescrit, il faut plutôt choisir (en 2019) le liraglutide, en raison de son bénéfice cardiovasculaire démontré dans l’étude LEADER. Cette étude avait inclus des patients diabétiques de type 2 de plus de 50 ans en prévention secondaire et de plus de 60 ans en prévention primaire avec au moins un facteur de risque associé. Le liraglutide à la dose de 1,8 mg/j comparé au placebo a montré une réduction significative des événements
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	cardiovasculaires majeurs, en particulier coronariens et de la mortalité cardiovasculaire. Associer un analogue de GLP-1 à une insuline basale ? Les analogues de GLP-1 ont une efficacité importante sur les glycémies post-prandiales, et l’insuline basale sur les glycémies à jeun. Il y a donc une logique à associer ces deux classes thérapeutiques dans le diabète de type 2 afin de réguler ces deux paramètres. En France en 2019, il est possible d’associer l’exénatide (dans sa forme standard), le liraglutide et le dulaglutide à une insuline basale. Plus récemment a été commercialisée une association insuline basale dégludec et liraglutide en un seul stylo injecteur (Xultophy®), à prescription initiale par les spécialistes. Comme toutes les associations, le ratio insuline basale/liraglutide est fixe, ce qui est parfois inadapté pour certains patients. F I C H E 11 Les insulines Plusieurs firmes pharmaceutiques commercialisent des insulines de noms diffé- rents mais ayant à peu près la même cinétique (tableau 11.1). La seule insuline humaine non modifiée est l’Actrapid® (Novo-Nordisk) ou l’Umuline rapide® (Lilly). Toutes les autres insulines sont des insulines humaines produites par génie géné- tique, ensuite modifiées pour les rendre plus ou moins lentes ou plus ou moins rapides. On les appelle « analogues ». Ces modifications consistent par exemple en un ou plusieurs changements d’acides aminés, ou en l’ajout d’un acide gras.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les insulines sont toutes délivrées par voie sous-cutanée, sauf en réanimation où l’insuline rapide est délivrée par voie intraveineuse. Parfois, les stylos ou les flacons contiennent des mélanges tout faits d’analogue rapide et d’Umuline lente® ou d’Insulatard NPH®. On les appelle « mix ». Il convient de connaître la proportion du mélange. Ainsi par exemple, la Novo-mix30® contient 30 % d’analogue rapide et 70 % d’Umuline lente®. La plupart des insulines sont concentrées à 100 U/ml. Mais il existe (en 2019) trois exceptions. Cela ne change pas l’utilisation que l’on doit faire de la molette (graduation par unité), mais diminue le volume injecté (l’insuline est plus concentrée donc le volume est moindre) : j l’humalog 200® : 300 unités par ml ; j la glargine 200 (Toujeo®) : 300 unités par ml ; j la degludec (Tresiba®) : 200 unités par ml. Certains stylos permettent de délivrer des demi-unités (fiche 12). Presque toutes les insulines existent en stylos jetables mais aussi en cartouches à insérer dans un stylo non jetable. En fonction de leur cinétique, les insulines contrôlent plus ou moins longtemps la glycémie et donnent un risque plus ou moins important d’hypoglycé- mie (fiches 20 et 21 et section 1). Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 58 Les médicaments, les insulines et les outils techniques Tableau 11.1. Les différentes insulines : délai d’action, pic d’action et durée d’action.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Principales préparations Délai d’action Durée d’action Pic d’action Insulines analogues rapides (les plus utilisés actuellement) Insuline lispro (Humalog®) 15 min 4 h 30 min Insuline aspart (NovoRapid®) 15 min 4 h 30 min Insuline glulisine (Apidra®) 15 min 4 h 30 min Insuline analogue ultra-rapide Fast aspart (Fiasp®)
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	10 min 4 h 25 min Insulines rapides Actrapid® humaine 20 min 6h 3 h Umuline rapide® 20 min 6h 3 h Insulines pré-mélangées Mixtard 50 contient 50 % d’Actrapid 20 min 12 à 16 h 3 h et 50 % d’Insulatard NovoMix® 30, 50, 70 (30 ou 50 ou 15 min 12 à 16 h
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	30 min 70 % de Novorapide®) Humalog Mix® 25, 50 (25 ou 50 % 15 min 12 h à 16 h 30 min d’Humalog®) Insuline d’action intermédiaire Levemir (Detemir®) 1 h 30 12 à 20 h Aucun Umuline® NPH 1 h 30 12-16 h 4 h Insulatard® NPH Analogue insuline lente Glargine (Lantus®) 1 h 30
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	18 à 24 h Aucun Glargine 300 (Toujeo®) 1 h 30 20 à 24 h Aucun Degludec (Tresiba®) 1 h 30 Plus de 24 h Aucun F I C H E 12 Stylos et pompes à insuline Dans la mesure où l’absence ou la carence de sécrétion d’insuline est la caractéristique essentielle du diabète type 1, l’administration d’insuline est le traitement du diabète de type 1. Une insulinothérapie peut également être instaurée chez des patients ayant un diabète type 2, soit parce qu’ils ont des contre-indications à l’utilisation des anti-diabétiques oraux (par exemple s’il y a une insuffisance rénale sévère), soit parce que les traitements hypoglycémiants n’ont pas permis d’atteindre les objectifs glycémiques.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Dans le diabète de type 1, les besoins en insuline varient entre 0,4 et 1 U/kg/jour. Ils sont plus variables et peuvent être beaucoup plus importants chez les patients ayant un diabète de type 2. L’insuline est administrée habituellement par voie sous-cutanée. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ( via une seringue électrique ou des bolus intraveineux) dans des circonstances métaboliques aiguës, par exemple à l’occasion d’une décompensation acido-cétosique. Cette administration parentérale doit s’accompagner d’une surveillance glycémique horaire, ce qui justifie qu’elle ne soit réalisée que dans des unités de soins intensifs. L’insuline est dispensée sous la forme de stylos préremplis, de cartouches à insérer dans des stylos réutilisables ou de flacons pour remplir les réservoirs des pompes à insuline. Les stylos préremplis ou réutilisables doivent être équipés d’aiguilles à usage unique. À retenir Les stylos à insuline Le stylo permet de faire une injection d’insuline beaucoup plus simplement qu’avec une seringue. Il existe deux types de stylos : les stylos jetables pré-remplis et les stylos réutilisables. Les stylos pré-remplis se jettent intégralement lorsqu’il n’y a plus d’insuline à l’intérieur. Les laboratoires ont tous veillé à ce que chaque stylo Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 60
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques porte une marque colorée distincte afin d’éviter les confusions lorsque le patient s’injecte plusieurs insulines différentes. Ces stylos sont simples d’utilisation mais peu écologiques. Dans les stylos réutilisables, seule la cartouche d’insuline est jetée une fois vide. Pour éviter le risque de confusion si le patient possède plusieurs stylos diffé- rents, chaque type d’insuline a une cartouche avec un bouchon de couleur différente (figure 12.1)). Figure 12.1 Conservation de l’insuline Une fois le stylo ou le flacon entamé, il doit être utilisé dans les 6 mois qui suivent. Les réserves d’insuline doivent, elles, être stockées au réfrigérateur. L’insuline ne doit pas être congelée ni être exposée à des chaleurs extrêmes (+ 30 °C), car cela pourrait affecter son efficacité et sa durée d’action. Différents stylos rechargeables (tableau 12.1) Tableau 12.1. Les différents stylos rechargeables. Laboratoire Stylo choisi Graduation Nbre d’unités maximum Lilly
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	HumaPen SAVVIO® 1 en 1 jusqu’à 60 unités HumanPen® LUXURA HD® ½ en ½ jusqu’à 60 unités NovoNordisk NOVOPEN 4® 1 en 1 jusqu’à 60 unités NOVOPEN Echo® ½ en ½ jusqu’à 30 unités Sanofi-Aventis ClikSTAR® 1 en 1 jusqu’à 60 unités JuniorSTAR® ½ en ½ jusqu’à 30 unités Stylos et pompes à insuline 61 Stylos préremplis (tableau 12.2 ) Tableau 12.2. Les différents stylos préremplis. Stylos préremplis Réglage du nombre
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	KwikPen® (Lilly) FlexPen jetables 100 UI/ml d’unités d’insuline (échelle de 1 à 60 UI, (Novo-Nordisk) (boîtes de 5) à injecter paliers de 1 UI) (échelle de 1 à 60 UI, Différentes insulines Humalog® (100 à paliers de 1 UI) pour un type de stylo 200 UI/ml) Insulatard® Humalog® mix 25 NovoRapid® Humalog® mix 50 Novomix® 30 Abasaglar® Levemir®
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Humaninsulin® basal SoloSTAR® FlexTouch® (Sanofi-Aventis) (NovoNordisk) (échelle de 1 à 80 UI, (échelle de 1 à 80 UI, paliers de 1 UI) paliers de 1 UI) Apidra® Fiasp® Lantus® Tresiba® 200 UI/ml, Toujeo® (300 UI/ml) paliers de 2 en 2 Cartouches d’insuline pour stylos réutilisables (tableau 12.3) Tableau 12.3. Les différentes cartouches d’insuline pour stylos réutilisables. Cartouches Cartouches
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Lilly NovoNordisk pour stylos de 3 ml pour stylos Pour HumaPen® : Pour NovoPen® : rechargeables rechargeables - Humalog® - Insulatard® PenFill 100 UI/ml, 3 ml - Humalog® Mix 25 - NovoRapid® (boîtes de 5) - Humalog® Mix 50 PenFill - Huminsulin® basal - NovoMix® - Abasaglar® 30 PenFill - Levemir® PenFill
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Sanofi-Aventis - Tresiba® PenFill Pour ClikSTARR et JuniorST - Insuman® Rapid - Insuman® Comb 25 - Apidra® - Lantus®
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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques La technique injection en images (figures 12.2 à 12.3) 1. Insérer une aiguille (figure 12.3). Figure 12.2. L’aiguille du stylo. 2. Tourner le bouton de dose pour sélectionner la dose requise (figure 12.3). 3. Insérer l’aiguille rapidement dans la peau sans trop appuyer. 4. Appuyer sur le bouton de dose en laissant l’aiguille sous la peau pendant au moins 6 secondes afin de permettre à l’intégralité de la dose d’être administrée. 5. Retirer le stylo. Pour éviter la douleur : il vaut mieux choisir des aiguilles courtes (4 ou 5 mm), utiliser une nouvelle aiguille à chaque injection, éviter d’injecter dans une zone il y a une anomalie de la peau. Il vaut mieux éviter d’injecter dans une cicatrice, un grain de beauté ou à la racine des poils.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Stylos et pompes à insuline 63
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Figure 12.3. Insertion de l’aiguille sur un stylo à insuline. Questions-réponses Est-il nécessaire d’effectuer un pli de la peau ? Dans l’immense majorité des cas, y compris chez les patients obèses, on privilégiera des aiguilles courtes, de 4 ou 5 mm. L’utilisation des aiguilles de 4 ou 5 mm permet de réaliser les injections sans avoir besoin de faire de pli cutané. En revanche, si un patient préfère utiliser une aiguille plus longue (8 ou 12 mm) ou si un patient, adulte ou enfant, est particulièrement mince, il peut être nécessaire de pratiquer un pli cutané. La finalité du pli cutané est d’éviter que l’insuline soit administrée dans la partie musculaire plus ou moins profonde de la peau.
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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques Est-il nécessaire de désinfecter avant une injection ? En règle générale, il n’est pas nécessaire de désinfecter. Les experts recommandent de ne désinfecter que si le site d’injection n’est pas propre ou lorsque l’injection est effectuée en milieu hospitalier. Faut-il injecter toujours au même endroit ? L’absorption de l’insuline peut varier en fonction de plusieurs facteurs, comme la région du corps dans laquelle l’injection est faite. Par exemple, l’insuline est absorbée plus rapidement au niveau de l’abdomen, alors que l’absorption est intermédiaire au niveau des bras et des cuisses et qu’elle est plus lente au niveau des fesses. On conseille généralement au patient de conserver la même région anatomique pour le même moment de la journée mais de faire varier les zones d’injection en adoptant par exemple une rotation des points d’injection (figure 12.4) au sein de la région anatomique en laissant un espace de 1 à 2 cm entre les points. Pour faciliter la tâche, on peut proposer de diviser une région anatomique utilisée en quatre quadrants et faire une rotation des points d’injection dans un même quadrant pendant 1 semaine. Les régions recommandées sont les suivantes : abdomen, cuisses, haut des fesses, et arrière des bras. Figure 12.4. La rotation des points d’injection de l’insuline.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Stylos et pompes à insuline 65 Remarque : injecter l’insuline dans une région sollicitée par une activité physique peut accélérer sa vitesse d’action, ce qui peut entraîner une baisse rapide des glycémies (par exemple injecter dans les cuisses avant de partir faire un jogging). À retenir Lipodystrophies C’est un épaississement du tissu graisseux sous-cutané qui se développe dans les régions où les injections sont fréquentes. Comme les lipo-hyper- trophies diminuent la sensibilité au niveau de la peau, les patients ont tendance à privilé- gier ces zones pour s’injecter l’insuline car c’est moins douloureux. Le problème vient du fait que l’insuline injectée dans la lipo-hyper-trophie a une résorption variable d’un jour à l’autre. Cela peut entraîner des variations très importantes de la durée d’action de l’insuline et des répercussions sur la glycémie. Figure 12.5. Les lipodystrophies.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les pompes à insuline La pompe à insuline est une alternative au traitement par multi-injections d’insuline. Comment cela fonctionne ? Le principe dispensation de l’insuline par une pompe Les besoins d’insuline d’une personne peuvent être divisés en : j besoins de base correspondant à la quantité d’insuline nécessaire pour vivre normalement, au repos, en dehors des apports alimentaires ; j besoins prandiaux qui correspondent à la quantité d’insuline qui doit être apportée pour permettre l’absorption des glucides de l’alimentation. Dans le traitement par pompe, les besoins de base d’insuline sont couverts par une perfusion continue d’insuline rapide (au lieu d’être apportés par de l’insuline lente injectée une fois par jour). Comme en réalité ces besoins peuvent varier d’un moment à l’autre de la journée, il est possible, avec la pompe, de faire varier le débit horaire d’insuline en fonction des tranches horaires de la journée.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	66 Les médicaments, les insulines et les outils techniques Par exemple, il est fréquent que les besoins en insuline soient plus bas au cours de la nuit mais qu’ils augmentent en fin de nuit. Avec une pompe, il est possible d’adapter le débit de la pompe aux besoins stricts d’insuline du patient, ce qui conduit à minimiser les risques d’hypoglycémie et d’hyperglycémie (figure 12.6). Les besoins d’insuline rapide des repas sont assurés en commandant à la pompe d’injecter ponctuellement une dose d’insuline ; c’est ce qu’on appelle un bolus (figure 12.7). j Débit temporaire d’insuline : les patients peuvent moduler le débit de base sur une période de temps limitée. Par exemple, à l’occasion d’une activité sportive, ils peuvent anticiper qu’ils vont avoir une baisse de leurs besoins d’insuline et régler un débit temporaire sur la période entourant l’activité physique. j Bolus carré ou duo : ils permettent d’administrer la dose d’insuline du repas (bolus) sur une période de temps allongée, beaucoup plus lentement qu’avec un stylo ; ce type d’injections peut être très utile lorsqu’un repas s’éternise sur plusieurs heures (figure 12.8). Figure 12.6. Exemple de débits de base variables en fonction des heures de la journée.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Figure 12.7. Horaires de bolus. Stylos et pompes à insuline 67 Figure 12.8. Bolus carré ou duo. Gestion d’une pompe à insuline Le patient remplit un réservoir qui ne contient que de l’insuline rapide ; le réservoir est ensuite placé dans un boîtier (pompe) au contact d’un piston dont la vitesse de progression est réglée manuellement une fois pour toutes. L’insuline est libérée de façon automatique via un cathéter que le patient change tous les 3 jours. Lorsque le patient prend un repas, il déclenche une injection supplémentaire (bolus) qui remplace l’injection d’insuline rapide. Grâce à la pompe, le patient diminue la fréquence des « piqûres » : il ne remplace son cathéter que tous les 3 jours.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Il existe désormais des petites pompes appelées « patch pompes », qui n’ont pas de cathéter extérieur, la pompe se fixant directement à la peau (figure 12.9). La formation initiale et la mise en route du dispositif sont effectuées à l’hôpital, dans un centre spécialisé (centre initiateur de pompe). Le patient est conjointement suivi par le diabétologue et un prestataire qui assure le suivi sur le plan technique, la manipulation de la pompe et la livraison du matériel. Intérêts de la pompe à insuline Des études menées auprès d’enfants et d’adultes diabétiques ont montré que le traitement par pompe à insuline offrait généralement un meilleur contrôle de la glycémie que le traitement par injections multiples, réduisant également les hypoglycémies. 68 Les médicaments, les insulines et les outils techniques Figure 12.9. Les différents types de pompe : avec cathéter (à gauche) ou pompe patch (à droite).
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Une méta-analyse a montré que le traitement par pompe permettait d’abaisser d’avantage le taux d’HbA1c que le traitement par injections (avec différence de 0,30 % sur le taux d’HbA1c à la limite de la significativité). La décision d’adopter un traitement par injections ou pompe à insuline est un choix individuel que l’équipe soignante accompagne. Dans tous les cas, le patient reste actif dans la gestion de son diabète : c’est lui qui décide des doses à injecter lors d’un repas et qui décide du moment où les injections seront faites. La pose d’une pompe à insuline ne dispense pas du calcul de la dose d’insuline rapide à faire à chaque repas, à partir de la quantification des glucides ingérés et de la mesure de la glycémie. La pompe à insuline ne fait pas disparaître la maladie. Elle exige une vigilance accrue et une vraie implication du patient dans la mesure où une suspension non programmée du débit d’insuline peut passer inaperçue et être à l’origine d’une élévation très rapide des glycémies. Pour beaucoup de patients, elle constitue néanmoins un gain en qualité et en confort de vie. Pompes couplées au capteur de glycémie : un début de « boucle fermée » Certaines pompes sont couplées à la mesure continue de la glycémie. Le couplage des deux fonctions rend possible une relation entre administration d’insuline et glycémie instantanée. Une pompe actuellement disponible permet un arrêt temporaire automatique de la perfusion d’insuline en cas d’hypoglycémie avérée. La pompe s’arrête lorsque la glycémie, mesurée par un capteur que le patient porte
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Stylos et pompes à insuline 69 sur lui, reçoit le message comme quoi la glycémie a atteint une valeur seuil, que l’on aura préalablement définie comme seuil d’hypoglycémie. L’arrêt de la pompe (dont la durée est limitée à 2 heures pour éviter un rebond hyperglycémique) doit permettre une remontée spontanée des glycémies. Cet arrêt s’accompagne d’une alarme et d’une vibration destinées à prévenir éventuellement l’entourage du patient de la survenue de l’hypoglycémie si celui-ci est inconscient et s’avère incapable de se resucrer tout seul. Plus récemment est apparue une fonction arrêt avant hypoglycémie, ou arrêt prédictif avant hypohypoglycémie. Elle permet d’anticiper la baisse de la glycémie et d’éviter que la glycémie atteigne le seuil bas : la pompe stoppe l’administration d’insuline en amont afin d’éviter que l’hypoglycémie ne survienne (figure 12.10).
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	De nouvelles pompes comportant des algorithmes plus complexes commencent aussi à pouvoir gérer de manière autonome des situations d’hyperglycémie en modifiant sensiblement les débits de base d’insuline pour les adapter aux valeurs mesurées de la glycémie. Figure 12.10. Courbe de glycémie en cas d’arrêt prédictif avant une hypoglycémie sous système Minimed 640G. La pompe s’arrête automatiquement si le capteur prédit que la glycémie va atteindre d’ici 30 minutes la valeur : seuil bas + 0,20 g/l. Elle redémarre automatiquement dès que la glycémie repasse au dessus de cette valeur et que la prédiction annonce une valeur supérieure au seuil bas + 0,40 g d’ici 30 minutes. 70 Les médicaments, les insulines et les outils techniques Ces pompes représentent un réel espoir de boucle semi-fermée ou pancréas artificiel même si, à l’heure actuelle, nous sommes encore très loin d’une totale autonomie du système pour gérer tous les besoins et en particulier les besoins d’insuline au moment des repas. Les équipes médicales travaillant sur ces nouveaux outils sont nombreuses et on peut être raisonnablement optimiste sur l’arrivée de systèmes permettant de libérer les patients d’une partie de la charge de la gestion du diabète au quotidien dans les prochaines années. F I C H E 13 Insuline : conservation, transport et technique d’injection Conservation et transport de l’insuline
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j L’insuline est une protéine qui supporte mal la température supérieure à 30 °C et ne supporte pas du tout la congélation. j Le stock non utilisé est conservé au réfrigérateur entre 4 et 8 °C. j Le stylo ou le flacon ou la cartouche en cours d’utilisation peut rester à tempé- rature ambiante (< 25 °C) pendant plusieurs mois. j S’il fait moins de 25 °C, on peut donc les transporter sans problème. j Dans l’avion, elles peuvent être transportées dans le bagage à main ou dans la soute où il fait froid mais où il ne gèle pas. j Lors d’un voyage dans un pays chaud, à l’arrivée, il faut s’assurer de pouvoir mettre son stock d’insuline non utilisé au réfrigérateur, à défaut dans un endroit à moins de 15 °C. j Le risque est donc pour l’insuline qui resterait plusieurs heures à plus de 30 °C, ce qui pourrait la rendre moins ou plus du tout active. Il faut dans ce cas prévoir de la transporter dans un thermos, ou des systèmes protecteurs en vente en pharmacie ou sur internet (ex. : systèmes « frio »). Technique d’injection de l’insuline j Les insulines limpides n’ont pas à être remuées. Les insulines troubles doivent être agitées, sans être secouées, 10 fois avant l’injection jusqu’à homogénéisation. j Il faut changer l’aiguille à chaque injection. Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 72
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques j Il faut purger un stylo avant chaque injection : aiguille vers le haut, envoyer 2 unités dans le vide. j Les injections doivent se faire dans le tissu sous-cutané ou dans les zones où il y a de la graisse : arrière du bras, tiers supéro-externe de cuisse, ventre, hanche, quart supéro-externe de fesse. j On ne doit pas injecter l’insuline en intramusculaire car cela raccourcirait nettement sa cinétique et accélèrerait sa diffusion. j Il n’est pas nécessaire de désinfecter la peau à l’alcool. Il faut simplement que la peau soit régulièrement lavée comme le reste du corps à l’eau et au savon. j Taille de l’aiguille : les aiguilles de 4 ou 5 mm sont adaptées pour tous les types de patients : quels que que soient l’âge, le sexe, le poids, même pour les patients souffrant d’obésité. Le but de l’injection est que l’insuline se retrouve dans le tissu sous-cutané, qui est très peu profond. Il faut expliquer cela au patient. j L’aiguille est insérée perpendiculairement à la peau (à 90°). Il faut attendre 10 secondes avant de retirer l’aiguille. j Il n’est pas nécessaire de faire un pli cutané sauf chez les patients très minces (IMC < 19 ou les très jeunes enfants). L’injection doit alors se faire dans le pli et il faut compter jusqu’à 10 avant de retirer l’aiguille et de lâcher le pli. j L’insuline diffuse plus vite dans le ventre que dans le bras ou les cuisses. j Pour chaque horaire, il faut garder le même site, par exemple arrière du bras le matin, cuisse le midi, ventre le soir. Mais, dans ce site, ne pas piquer toujours au même endroit. j Éliminer les aiguilles en utilisant un collecteur. Les collecteurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé ou en pharmacie. Pour tout renseignement : site DASRI : www.dasri.fr. Les
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	officines ont l’obligation depuis novembre 2011 de dispenser des collecteurs de déchets lorsqu’elles dispensent les lancettes, des aiguilles et des seringues. j Lorsque l’on pique toujours au même endroit, avec le temps apparaissent des « lipoatrophies ou lipo-hyper-trophies » sous-cutanées : zones fibreuses que l’on palpe sous la peau et qui empêchent une diffusion correcte de l’insuline. Ces lipoa-hypertrophies sont à rechercher lorsque les insulines donnent des effets extrê- mement variables d’un jour à l’autre. Les patients ont tendance à piquer dedans car cela fait moins mal. Il s’installe donc un cercle vicieux qui pousse le patient à utiliser systématiquement ces zones non douloureuses, ce qui aggrave les lipo-a-hypertrophies. j Que faire devant une lipo-a-hypertrophie inesthétique ? demander au patient d’arrêter d’injecter l’insuline sur ce site ; masser quotidiennement le site avec la technique du « palper-rouler ». Exceptionnellement, en présence d’une lipo-a-hypertrophie majeure, la chirurgie esthétique peut être indiquée. F I C H E 14 Les moyens de suivi de la glycémie : lecteurs et système d’enregistrement continu de la glycémie
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Lecteurs de glycémie Principe : mesurer la glycémie au niveau d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Le lecteur donne une mesure de la glycémie capillaire. Les lecteurs permettent de mesurer la glycémie grâce à une réaction enzymatique electrochimique impliquant la glucose oxydase ou la glucose déshydrogénase ; certaines situations telle que l’altitude (au-delà de 3 000 m), des températures extrêmes (au-delà de 40 °C) ou l’hypoxie sont susceptibles de fausser les résultats de la mesure (en donnant des résultats sur-estimés). Certains lecteurs de glycémie (Optium neo®, Glucofix premium®,Freestyle Libre®), possèdent la double fonctionnalité de mesurer la glycémie ou l’acétonémie : il suffit d’insérer l’une ou l’autre des bandelettes permettant la mesure pour obtenir, soit la glycémie capillaire, soit l’acétonémie (normale inférieure à 0,5 mmol/l). Ces lecteurs sont particulièrement utiles aux patients ayant un diabète de type 1 traités par pompe à insuline. La première chose que l’on doit attendre d’un lecteur est sa fiabilité (tableau 14.1). Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques Tableau 14.1. Norme ISO 15197 de fiabilité des lecteurs glycémiques. Pour une glycémie La différence entre la glycémie mesurée avec le lecteur au-dessous de 1 g/l et la glycémie veineuse doit être inférieure à 0,15 g/l Pour une glycémie La différence entre la glycémie mesurée avec le lecteur au-dessus de 1 g/l et la glycémie veineuse doit être inférieure à 15 % de la glycémie Technique Avant de mesurer la glycémie, il faut recommander aux patients de se laver les mains (eau chaude +/- savon), afin d’éviter de faux résultats qui seraient liés à la présence de reliquats alimentaires ou à la présence de crèmes, lotions ou gels hydro-alcooliques. Pour mesurer la glycémie, il faut avoir : j un auto-piqueur équipé d’une lancette ; j une bandelette de test ; j un lecteur de glycémie. Piquer plutôt les côtés du doigt que la pulpe et changer de doigt à chaque mesure (figure 14.1). Tous les lecteurs, sauf un, nécessitent qu’une nouvelle bandelette soit insérée lors de chaque utilisation (figure 14.2). Un lecteur fonctionne avec un système diffé- rent, une cassette qui permet la mesure de 50 glycémies sans avoir besoin d’être rechargé (Accu Chek mobile). Figure 14.1. Faire une glycémie capillaire.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les moyens de suivi de la glycémie : lecteurs et système d’enregistrement continu... 75 Figure 14.2. Quelque exemples de lecteurs de glycémies. Remboursement par la CNAM j Adultes : 1 lecteur tous les 4 ans et 1 auto-piqueur par an. j Enfants : 2 lecteurs (1 pour la maison et 1 pour l’école) tous les 4 ans et 2 auto-piqueurs par an. Remboursement limité à 200 bandelettes par an pour les patients diabétiques de type 2 n’ayant pas d’insuline. La plupart des lecteurs actuels possèdent une mémoire importante (souvent 90 jours) qui permet d’accéder aux résultats si le patient n’a pas retranscrit ses résultats sur un carnet. Beaucoup de lecteurs sont également connectés, c’est-à-dire qu’ils peuvent transférer les valeurs de glycémies à un smartphone ; la valeur « glycémie » est transfé- rée via une application ou un logiciel (tableau 14.2). L’application se charge ensuite de traiter les résultats et de les présenter sous une forme de tableau qui permet au médecin et au patient d’en faire l’analyse. Le fameux « carnet » présenté à chaque consultation a donc du plomb dans l’aile car les rapports présentés par les applications sont souvent plus faciles
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	à lire que ceux réalisés à partir des données notées sur les carnets papier. Ces rapports peuvent aussi être utilisés dans le cadre de la télésurveillance ou de la télémédecine. Tableau 14.2. Lecteurs de glycémie connectés disponibles en France au 1er décembre 2018. Nom du lecteur Application Laboratoire FreeStyle Libre® Libre Link Abott Fora Diamand Mini® iFora BG Alphadiab ContourNext One® Contour Diabetes app Ascensia iHealth Gluco et align® iHealth Gluco smart iHealth OneTouch Verio Flex®
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	One Touch Reveal Lifescan Glucofix Tech® Glucolog Menarini MyStar Plus® My Star Plus Sanofi MyGluco® Bewell connect Visiomed 76
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques Mesure continue de la glycémie Depuis quelques années, les patients diabétiques peuvent bénéficier de dispositifs qui sont capables de mesurer la glycémie en continu au moyen d’une électrode placée dans le tissu interstitiel sous-cutané (figure 14.3 et tableau 14.3). Ces appareils permettent au patient d’avoir accès en temps réel à la valeur de la glycémie mesurée dans le tissu interstitiel. La technologie de la mesure continue de la glycémie est fiable. La valeur de la glycémie mesurée dans le tissu interstitiel n’est cependant pas toujours égale à celle qui serait mesurée au même moment à partir d’une goutte de sang capillaire avec un lecteur classique. Il peut exister une petite différence entre ces deux valeurs, surtout si la glycémie est en phase de grande variation. Le plus souvent, la glycémie interstitielle est en retard par rapport à la glycémie capillaire. Ce décalage temporel entre glycémie capillaire et glucose interstitiel est moins marqué avec les systèmes de dernière génération : il n’est que de 4,5 ± 4,8 minutes pour le FreeStyle Libre (figure 14.4). Ces appareils apportent aussi une information cruciale pour l’interprétation des glycémies : la tendance de la glycémie calculée sur la pente des dernières glycé- mies. Les patients disposent de flèches qui indiquent la tendance de la glycémie (stable, en train de monter, ou en train de descendre) et d’une courbe qui reprend les valeurs des glycémies des dernières heures (figure 14.5). Actuellement, trois systèmes sont utilisés et remboursés par la CNAM en France : le FreeStyle Libre® (laboratoire Abbott) : système de « flash glucose monitoring » est remboursé chez les patients diabétiques de type 1 ou diabétiques de type 2
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	traités par multi-injections d’insuline. Avec le FreeStyle Libre®, le patient doit scanner le sensor pour obtenir le résultat de sa glycémie, soit avec un lecteur soit au moyen de son téléphone portable — après avoir téléchargé l’application Librelink® — (figure 14.6). Le patient doit faire une démarche active pour obtenir la valeur de sa glycémie. Figure 14.3. Capteur d’enregistrement continu de la glycémie placé sur la peau. Les m o Tableau 14.3. Récapitulatif des capteurs disponibles en France permettant une mesure continue de la glycémie, janvier 2019. yens d Abott Dexcom Medtronic e sui Nom Free Style Libre® Capteur Dexcom® 4 Capteur Enlite® vi d Remboursement oui
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Oui Oui e l Demande d’entente préalable Demande d’entente préalable a gly Durée de vie 14 jours 7 jours mais on peut refaire partir le capteur au moins 6 jours cé une fois, voire deux mie : l Calibration Aucune Initialisation à 2 h et 12 h, puis 1 fois/12 h Initialisation : 2 h, 6 h, puis 1 fois/12 h ect Distribution Pharmacie Prestataire ou pharmacie
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Prestataire eurs e Indications DT1 ou DT2 - DT1 HbA1c supérieure à 8 % Patients sous pompe 640G t s multi-injections - DT1 avec hypo sévère - DT1 HbA1c supérieure à 8 % ys - DT1 avec hypo sévère/patients sous pompe depuis tèm 6 mois e d’ Modalités de Prescription initiale et reconduction : centre hospitalier Prescription initiale et reconduction : centre hospitalier enr prescription spécialisé en diabétologie initiateur de pompe
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	eg 1re prescription de 30 jours 15 jours d’essai fournis par Medtronic istr Initiation 3 mois Initiation 3 mois em Renouvellement pour 12 mois Renouvellement pour 12 mois e (cid:0) nt continu... 77
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	78 (cid:0) L Abott
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Dexcom Medtronic es m Mémoire sensor 8 heures Aucune 12 heures édi (si absence de ca communication me entre sensor et nts récepteur) , les in sulin es et les outils techniques Figure 14.7. Capteurs Dexcom® et Enlite®. b. Capteur Enlite®. Le sensor envoie en continu
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	a. Capteur Dexcom G4®. Le sensor envoie en la valeur de la glycémie sur l’écran d’une pompe continu la valeur de la glycémie à un récepteur. à insuline.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les moyens de suivi de la glycémie : lecteurs et système d’enregistrement continu... 79 Figure 14.4. Comparaison entre la glycémie capillaire et la glycémie mesurée au niveau interstitiel par le capteur. Figure 14.5. L’écran du système free style libre avec la flèche de tendance en haut à droite. Figure 14.6. FreeStyle Libre® : le patient doit scanner le sensor pour obtenir la glycémie. 80
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les médicaments, les insulines et les outils techniques Les deux autres systèmes, Dexcom G4® (distribution Dinno santé) et Enlite® (laboratoire Medtronic) sont réservés à certains patients diabétiques de type 1 : ceux dont le diabète est insuffisamment contrôlé (HbA1c > 8 %) ou ceux qui ont présenté au moins une hypoglycémie sévère ayant nécessité un resucrage médicalisé. La mise en place de ces deux derniers systèmes doit être précédée d’un accord préalable de la Caisse primaire de l’Assurance- maladie et la prescription est réservée aux centres hospitaliers initiateurs de pompes à insuline. Une formation spécialisée initiale du patient est nécessaire. Avec ces deux dispositifs, la valeur de la glycémie est envoyée automatiquement en temps réel vers un écran (qui est soit un écran de pompe à insuline, soit un récepteur spécifique) sans qu’aucune démarche active ne soit nécessaire de la part du patient. Ces systèmes peuvent être paramétrés avec des alarmes, de manière à ce qu’une sonnerie se déclenche lorsque certaines valeurs (hautes ou basses) sont mesurées. Ces systèmes de mesure continue de la glycémie sont donc plus aboutis et plus complets que le FreeStyle Libre® mais ils nécessitent que le patient réalise un minimum de deux glycémies capillaires par jour (pour calibrer le système), alors que le FreeStyle Libre®, calibré en usine ne requiert plus aucune glycémie capillaire (figure 14.7). L’arrivée de ces nouveaux dispositifs a modifié l’appréciation que l’on pouvait avoir jusqu’à présent de l’évolution de la glycémie au cours de la journée ; nous sommes passés d’une vision tronquée réduite à trois valeurs quotidiennes, qui correspondaient aux trois valeurs de glycémie pré- prandiales, à une vision globale comportant l’intégralité des valeurs de la glycémie au cours du nycthémère. Le patient et le médecin disposent désormais des courbes de glycémies qu’il est possible d’analyser afin d’optimiser le traitement insulinique (figure 14.8). Le patient a la possibilité de faire figurer les doses d’insuline qu’il a effectuées ainsi que sa consommation de glucides. Figure 14.8. Exemple de courbe obtenue avec le Freestyle libre®.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Les valeurs de glycémie indiquées correspondent à toutes les fois où le patient a scanné son sensor. La zone grise correspond à la plage cible qui est individualisée en fonction de chaque patient (ici entre 0,85 et 1,75 g/l). En rouge figurent les glycémies inférieures à 0,70 g/l. Les moyens de suivi de la glycémie : lecteurs et système d’enregistrement continu... 81 L’arrivée de ces nouveaux moyens de mesurer la glycémie a également changé la façon d’apprécier l’équilibre glycémique d’un patient diabétique jusqu’à présent incarné exclusivement par le taux d’HbA1c (dont la valeur reflétait la moyenne des glycémies des 3 derniers mois). L’évaluation de la moyenne glycémique s’enri-chit désormais de données issues de l’enregistrement de la mesure continue de la glycémie dans la mesure où ces dispositifs sont reliés à des logiciels permettant une analyse plus fine des données. Les valeurs les plus intéressantes sont le temps passé dans la cible (tableau 14.4), défini par le temps passé entre 0,70 et 1,80 g/l, et le temps passé au- dessous de 0,54 (hypoglycémie). La variabilité de la glycémie peut aussi être calculée (définie par le rapport dévia-tion standard/moyenne glycémique). Pour qu’une analyse des données soit possible et permette des prises de décision, il faut que l’enregistrement soit réalisé sur une période minimale de 2 semaines et qu’elle comporte une exhaustivité du recueil des données d’au moins 70 %. Tableau 14.4. Les données de temps passé dans certaines zones de glycémie, fournies par les capteurs. La cible idéale à atteindre le plus souvent possible est la zone de 0,7 à 1,8 g/l (70%). Temps passé Temps passé
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Temps passé Temps passé Temps passé Glycémie Glycémie dans la cible Glycémie Glycémie < 0,54 g/l 0,54-0,70 g/l 0,70-1,80 g/l >1,80 g/l >2,50 g/l -------------- % -------------- % -------------- % -------------- % -------------- % D’après Consensus ATTD 2017 sur l’analyse des données issues d’un enregistrement continu de la glycémie. F I C H E
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	15 Poser un diagnostic de diabète de type 2 et l’annoncer On compte en France environ 300 000 à 500 000 diabétiques qui s’ignorent. Le diagnostic est fait en moyenne avec un retard de 5 ans, parfois à l’occasion de complications. Quand penser au diabète de type 2 ? Chez les patients asymptomatiques, quand y penser ? Le plus souvent, l’hyperglycémie modérée est asymptomatique. Tout au plus peut-on constater une discrète perte pondérale (de 1 à 3 kg) et une asthénie, mais le malade peut se sentir en parfaite forme physique. Le tableau clinique classique d’un patient DT2 au diagnostic est le suivant : j Âge > 40 ans. j Surpoids ou obésité, surcharge abdominale. j Antécédents familiaux de DT2 fréquents. j Présence d’une hypertension artérielle ou d’une dyslipidémie (hypo-HDL- cholesterolémie ou hypertriglycéridémie). j Femme avec antécédent de diabète gestationnel. Dans ce contexte, il est désormais recommandé (ANAES 2003 et HAS 2014) de dépister un diabète de type 2 chez les patients asymptomatiques de plus de 45 ans qui présentent au moins une des caractéristiques suivantes : j Un surpoids ou une obésité (IMC > 25 kg/m2). j Antécédent de diabète familial au premier degré (père, mère, fratrie).
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	j Origine géographique non caucasienne ou migrante. j Femmes avec un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d’un enfant pesant plus de 4 kg. Guide pratique du diabète © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 88 Le diabète de type 2 j Sédentarité (activité physique inférieure à 30 minutes 3 fois par semaine). j Hypertension artérielle traitée ou non traitée (pression artérielle systolique > 140 mmHg ou/et pression artérielle diastolique < 90 mmHg). j Dyslipidémie traitée ou non traitée (HDL-cholesterolémie < 0,35 g/l ou triglycéridémie > 2 g/l). j Traitement pouvant induire un diabète (antipsychotiques atypiques, corticoïdes, etc.) ou un antécédent de diabète induit. j Prédiabète : glycémie à jeun entre 1,1 g/l (6,1 mmol/l) et 1,26 g/l (7 mmol/l). j Situation de précarité (score de précarité EPICES supérieur à 30) (tableau 15.1). Chez les patients symptomatiques, quel tableau clinique doit faire penser au DT2 ? Non exceptionnellement, c’est une infection cutanée ou urogénitale (balanite, mycose vaginale, cystite…) qui est l’occasion de découvrir le diabète. Tableau 15.1. Score de précarité EPICES.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Questions Réponses 1. Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0 2. Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0 3. Vivez-vous en couple ? -8,28 0 4. Êtes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0 5. Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés 14,80 0 financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, etc.) ? 6. Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6,51 0
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	7. Êtes-vous allé(e) au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0 8. Êtes-vous partie(e) en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0 9. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec -9,47 0 des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ? 10. En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes -9,47 0 sur qui vous puisssiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? 11. En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	-7,10 0 sur qui vous apporter une aide matérielle ? Constante 75,14 - Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse est oui. Extrait de HAS, Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé (EPS), Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète, 2014.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Poser un diagnostic de diabète de type 2 et l’annoncer 89 Trop souvent, c’est une complication « dégénérative » qui conduit au diagnostic : plaie du pied, baisse de l’acuité visuelle, accident cardiovasculaire… Enfin, rarement, le patient présente des signes cliniques d’hyperglycémie et de carence insulinique (syndrome cardinal : syndrome poly-uro- polydipsique, amaigrissement) : il faudra dans ce cas rechercher un diagnostic différentiel (notamment un DT1 ou une atteinte pancréatique).
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Diagnostiquer et confirmer le diagnostic de diabète Le dépistage du diabète de type 2 (figure 15.1) au sein des populations cibles asymptomatiques est réalisé en prescrivant une glycémie veineuse après un jeûne de 8 h. Figure 15.1. Dépistage du DT2, arbre décisionnel. Recommandations HAS, Guide Parcours de soin, diabète de type 2 de l’adulte, 2014. 90 Le diabète de type 2 Le médecin doit informer le patient du but et de l’importance de réaliser cet examen, et programmer un rendez-vous pour l’interprétation des résultats. j Si la glycémie veineuse est comprise entre 1,26 g/l et 2 g/l, une deuxième glycémie veineuse à jeun doit être prescrite en association avec un nouveau rendez-vous médical pour confirmer le diagnostic de diabète. j C’est la deuxième glycémie à jeun > 1,26 g/l qui confirme le diagnostic de diabète. j Si la première glycémie à jeun est supérieure à 2 g/l et que le patient présente des symptômes d’hyperglycémie, le diagnostic de diabète est confirmé, il n’est pas nécessaire de contrôler avec un deuxième prélèvement. j Si la glycémie veineuse est comprise entre 1,10 g/l et 1,25 g/l : il s’agit d’un prédiabète (ou hyperglycémie modérée à jeun). Il est important d’informer le patient sur les actions de prévention du diabète de type 2 ( cf. fiche 24). Le contrôle de la glycémie à jeun sera fait dans 1 an. j Si la glycémie veineuse est inférieure à 1,10 g/l : le résultat est normal : il n’y a pas de diabète. Le contrôle de la glycémie veineuse à jeun sera réalisé dans 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque.
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Dans tous les cas, il est important de rechercher et de contrôler les facteurs de risques cardiovasculaires associés et modifiables comme le tabac, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle. Attention, il ne faut surtout pas banaliser les situations ou la glycémie est inférieure à 1,26 g/l, voire < 1,10 g/l, sous prétexte qu’il n’y a pas de diabète : ces patients cibles restent à risque de développer un DT2, et il faut les informer sur les moyens de prévention (fiche 24).Un suivi médical régulier est nécessaire pour poursuivre les dépistages au cours du temps. Bien que cela ne soit pas la situation la plus fréquente, il existe des situations urgentes : j Le patient présente des symptômes cliniques d’hyperglycémie (syndrome cardinal) sans cétose ou une complication du diabète : la glycémie capillaire doit être faite au cabinet et la glycémie veineuse à jeun sera prescrite en urgence. j Le patient présente un syndrome cardinal avec cétose > 1,5 mmoles/l ou signes de cétoacidose (nausées, vomissements, douleurs abdominales, polypnée) : la glycémie capillaire est faite en cabinet et le malade doit être orienté aux urgences de l’hôpital. Enfin, devant la découverte d’un diabète, un bilan est nécessaire pour répondre aux trois questions essentielles : j Est-ce un diabète de type 1 ou un diabète de type 2, ou existe-t-il des arguments pour un autre type de diabète ? j Existe-t-il des complications du diabète ? j Existe-t-il une pathologie sous-jacente pouvant être à l’origine de ce diabète (hyperthyroïdie, infection, syndrome inflammatoire…) ? Poser un diagnostic de diabète de type 2 et l’annoncer 91 Diagnostic différentiel
Guide pratique du diabète, 6e édition (2019, Elsevier Masson)	Au moment du diagnostic du diabète, certaines situations doivent faire rechercher un diagnostic différentiel (diabète de type 1 lent, certains diabètes géné- tiques, des pancréatopathies, une hémochromatose, diabète secondaire à des endocrinopathie) : j un âge < 40 ans ; j une absence de surpoids (IMC < 25 kg/m2) ; j une altération de l’état général ; j l’absence d’antécédent familial de diabète connu ; j une forte hyperglycémie inaugurale avec symptômes ; j des antécédents familiaux d’hémochromatose. Si le patient présente une de ces situations d’alerte, il est recommandé de demander un avis spécialisé auprès d’un endocrinologue. Comment annoncer le diabète ? Le diabète est une maladie chronique nécessitant l’adhésion du patient pour une prise en charge optimale (alliance thérapeutique). Pour ce faire, il est actuellement recommandé d’utiliser une approche centrée sur le patient. Cette démarche a trois objectifs : j Cerner l’expérience de la maladie telle que le patient la vit (dans le cas d’une annonce de diabète : interroger le patient sur ses expériences personnelles et familiales : a-t-il des connaissances qui ont un diabète ? que signifie avoir un diabète pour lui ?). j Comprendre la personne dans sa globalité psychosociale (connaître son mode de vie, son travail, son entourage : comment peut-il s’organiser pour modifier son hygiène de vie ?). j Prendre une décision thérapeutique conjointe, acceptable pour le patient.

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