File size: 2,064 Bytes

9a270f5

"WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM
DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO
DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM

(miejcowość, da)

‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy POM
Ne ata pierwszej jste zagranicą lb w kraju

rejestracyjny „MOB. mm
‘Numer idearfkayjay (VIN) ub nadwozia (podwocinany) IEEE
Maca poja EJ Rodzaj pojazdu EJ

1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA:
1) Pojazd odpowiada warunkam techniczuym okredlonym w ADR lub rozporządzeniu Mista Obrony Narodowej z dia
9 listopada 2012 r. w sprawie waraków krajowego przewozu towarów aiebczpicznych środkami transport) mleącymi do sil
ojc ib środkami tarport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2024. po. 61)? z uwzlęnieiem dny
pierwszej rjestaji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd:

rt | ox | ar |exn|exmjew] ”
2) Pojazd nie odpowiada warka technica określonym da wymienionych w abel pon?

Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMI _
IIL INFORMACJE DODATKOWEO

1) Cystemalelementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Mini Obeony Narodowej

2 dni opada 2012 + w sranie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi

dos brjaych fb środkami transports z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2024 +. poz. $14) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania =
2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu

wysarzającą da jednostki transporte) o dopuszczalnej masie calkowite
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy
ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.

Iv. UWAGI:

(wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego
diagnosty)