File size: 761 Bytes
9a270f5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
(oczka ji koni pojazdów)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI
TECHNICZNYMI POJAZDU ZABYTKOWEGO NR....

1 Marka

Typ (model)

Rodzaj pojazdu

Podrodzaj

Przeznaczenie

Rok produkcji

7. Numer VIN albo numer nadwozi

podwozia lub ramy

8... Pojemność skokowa silnika/moc....
9... Dopuszczalna masa całkowita...
10. Masa własna

1. Dopuszczalna ładowność

12. Dopuszczalny nacisk osi
15. Liczba osi

14. Liczba mi

15. Inne

16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*:
48) _ może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy,
b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy.

17. Data badania technicznego

Załącznik
Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego nr

(aa God pice imie upie diagno