| "WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM |
| DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO |
| DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM |
|
|
| (miejcowość, da) |
|
|
| © przeprowadzonym dodatkowym Bada technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów. |
| niebezpiecznych |
|
|
| ‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy POM |
| Ne ata pierwszej jste zagranicą lb w kraju |
|
|
| rejestracyjny „MOB. mm |
| ‘Numer idearfkayjay (VIN) ub nadwozia (podwocinany) IEEE |
| Maca poja EJ Rodzaj pojazdu EJ |
|
|
| 1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA: |
| 1) Pojazd odpowiada warunkam techniczuym okredlonym w ADR lub rozporządzeniu Mista Obrony Narodowej z dia |
| 9 listopada 2012 r. w sprawie waraków krajowego przewozu towarów aiebczpicznych środkami transport) mleącymi do sil |
| ojc ib środkami tarport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2024. po. 61)? z uwzlęnieiem dny |
| pierwszej rjestaji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd: |
|
|
| rt | ox | ar |exn|exmjew] ” |
| 2) Pojazd nie odpowiada warka technica określonym da wymienionych w abel pon? |
|
|
| Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMI _ |
| IIL INFORMACJE DODATKOWEO |
|
|
| 1) Cystemalelementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Mini Obeony Narodowej |
|
|
| 2 dni opada 2012 + w sranie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi |
|
|
| dos brjaych fb środkami transports z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2024 +. poz. $14) leb umowy ADR, |
| «0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego |
|
|
| termin najbliższego badania = |
| 2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu |
|
|
| wysarzającą da jednostki transporte) o dopuszczalnej masie calkowite |
| 3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori |
| 4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu: |
|
|
| EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy |
| ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J. |
|
|
| Iv. UWAGI: |
|
|
| (wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego |
| diagnosty) |
|
|
