| tylko pola jasne w wyznaczonych kratkach dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem | |
| ||FTYYTYRRYWRYTRYNNYTYYYNYWYWYNYW ANIE | |
| CLL LL ood | |
| Sa Ta iii | Lama. | ii, IJ | |
| ewewwee "|" FET ZE FRI TY, <a | |
| 12.Niezdoiność do pracy od (DONUMIRAIRB) .13ZNREZYonodć do pragaigrDDNAMRRRR) 4 Bobytw sz | |
| ieee ooo | |
| > | |
| ae La wut aan = | |
| 1 Eo a | |
| '20. N.P lub PESEL. lub seria i numer paszportu płatnika składek, jeżeli nie ma obowiązku posługiwać się NIP i nie nadano | ma, = | |
| 5 PESEL®) ae | |
| HS@ereerereereereeeeerenrerees): = | |
| 'zteldentyfiator kare jena dokumentu DDMMIRRRR) aT | |
| PPP ooo Gees EE. | |