| (igi nzzisko mocodaacyj | |
| PEŁNOMOCNICTWO | |
| Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 $ 1 i 2 Kodeksu postępowania | |
| administracyjnego, niniejszym | |
| udzielam pełnomocnictwa | |
| do reprezentowania mnie przed organami administracji publicznej w | |
| sprawie: | |
| (okrśieieprzedmiłu posiępowania admiisterynego) | |