| OŚWIADCZENIE | |
| Zgadzam signa udział mojego dziecka | |
| (wię nazwisko) | |
| wwycięczoz szkolnej | |
| Gemini rasa wycieczijj | |
| Wyrażam zgod na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach | |
| zagrażających zyciu lub zdrowia mojego dziecka. | |
| Jednocześnie oświadczam, i zapoznałam(em) się z regulaminem wycieczki. | |
| (Data czytelny podpis rodzicalpiekuna) | |