| Rzeczpospolita Polska | |
| AA 0000000 | |
| ojro | |
| ea Sara Cyt | |
| otworzą Mice orze | |
| Odpis zupełny aktu zgonu | |
| 1 Dane osoby zmarte | |
| mnie | |
| mię ane | |
| arable | |
| Sare | |
| Daa co | |
| Meee otra | |
| 2. Cza | miejsce zgonu / znalezienia zwłok. | |
| Da zgi | |
| oda sg | |
| ence genu | |
| Godz wie łk | |
| je alee zd. | |
| 3.Dane małżonka osoby zmartej | |
| oma sea (A) > | |