| 38 Rzeczpospolita Polska | |
| Województwo | |
| Urząd Stanu Cywilnego | |
| AA 0000000 | |
| Odpis skrócony aktu zgonu | |
| 1. Dane osoby zmarłej | |
| imię piesze | |
| imię drugie | |
| Imiona kolejne | |
| Nazwisko | |
| Nazwisko rodowe. | |
| Stan cywilny | |
| Data urodzenia | |
| Miejsce urodzenia | |
| 2. Czasi miejsce zgonu / znalezienia zwłok | |
| Data zgonu. | |
| Godzina zgonu | |
| Miejsce zgonu. | |
| Dita znalezienia zwłok | |
| Godzina znalezienia zwłok | |
| Miejsce znalezienia zwłok | |
| 3. Dane małżonka osoby zmartej | |
| Imię mona) | |
| Nazwisko | |
| Nazwisko rodowe | |
| 4._ Dane rodziców osoby zmarłej. | |
| Oiec Matka | |
| mię imiona) | |
| Nazwisko rodowe | |
| 5.._ Informacje o odpisie 5. Pieczęcie i podpis | |
| Odpis jest zgodny z treści aktu zgonu o oznaczeniu: Wry cy wąż | |
| REDA {cee niee nen zawie | |
| Data sporządzenia odpisu SE | |
| Opłata skarbowa | |
| ocz | |
| Odpis skrócony aktu zgonu strona (2) | |