| Rzeczpospolita Oznaczenie organu EL/W/1 | |
| Polska | |
| Wniosek o nadanie numeru PESEL | |
| Instrukcja wypełniania w trzech krokach | |
| 1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI | |
| 2. Pole wyboru zaznaczaj M lub X] | |
| 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim | |
| Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na: adres strony internetowej prowadzonej przez | |
| Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. | |
| 1. Wnioskodawca | |
| Imię | |