| dnia | |
| PEŁNOMOCNICTWO | |
| do reprezentowania w sprawie ekshumacji | |
| (imię i nazwisko zmariego) | |
| Ja (imię i nazwisko) legitymujacalcy się dowodem | |
| osobistym o numerze „ ar PESEL zamieszkala/ly w | |
| przy ul „ ustanawiam* moja! | |
| mojego (nalezy wpisać stopień pokrewieństwa) | |
| (imię i nazwisko) legitymującąlcego się dowodem | |
| osobistym o numerze „ nr PESEL zamieszkałąjiego | |
| w przy ul „ moim pełnomocnikiem do | |
| reprezentowania mnie przed organami Państwowej Inspekcji Sanitanej w sprawie ekshumacji | |
| (imię i nazwisko zmarlego) | |
| (czytalny podpis osoby uzielającej | |
| pełnomocnictwa) | |