| PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE | |
| Ja, niżej podpisany dnia ...2.2.2s-sesesnsee swa aezaneaaaa az aaaee za udzielam pełnomocnictwa | |
| Panu (i). | |
| ŻATYOSZICEHGTO See ee ee ee eee ee legitymującego sie | |
| Aine V4 KET See eee ee legitymującego się | |
| dowodem osobistym seria ............... I PO: | |
| wydanym przez | |
| w ten sposób, że do ważności czynności zawartej w moim imieniu potrzebne jest wspólne | |
| złożenie zgodnych oświadczeń woli przez obu Pełnomocników | |
| podpis Mocodawcy | |