| Gama asa) | |
| (od pocztowy, miejscowość) | |
| ulica. w | |
| Wniosek o ustalenie numeru porządkowego | |
| Wnioskodawca: | |
| Nazwisko Imięfimiona Adres zamieszkania Dane kontaktowe | |
| z m E miejscowość m m | telefon m | |
| kod pocztowy: ulica e-mail | |
| nr domu ne lokalu | |
| Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej Adres siedziby | |
| - a a a miejscowość a a | | telefon a | |
| kod pocztowy: ulica e-mail | |
| nr domu me lokalu | |
| Informaoje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek: | |
| miejscowość. ulica obręb ewidencyjny numer działki ewidencyjnej _ | _ usytuowanie budynku! status budynku? | |
| „ | l budynek naziemny 1. budynek istniejący | |
| z 5 _ z z 2.budynekpodziemny | | 2.budynekw trakcie budowy | |
| 3. budynek prognozowany | |
| Załącznik: | |
| 1. Kopia mapy? w skali „na której kolorem wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku. | |
| „dnia oo | |
| Grodpis wnioskodawcy) | |
| V Niepotrzebne skreślić (kliknąć dwukrotnie na tekst). | |
| 2) Właściwe podkreślić (kliknąć dwukrotnie na tekst) | |
| >) Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podzish,, topogpaficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 Iub kopia projektu zagospodarowania działki lib terenu. | |
| Gee sgnfom l §.2 0. producer aktywnych tomar. emi: bi Gsyniom pl | |