| WNIOSEK | |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego | |
| albo warunków zabudowy | |
| Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. | |
| z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986). | |
| 1. ORGAN | |
| N@ZWQ? NOE | |
| 2. RODZAJ WNIOSKU | |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” o ustalenie warunków zabudowy | |
| 3. DANE WNIOSKODAWCY” | |
| mię i nazwisko lub nazwa: .........ceccccccccsccseeseessesessessecsecssessesecsessecsescssseessassessassassesseseessacsasesnecsseeanees | |
| (CAE Województwo: .....- eee aaa n arenie | |
| |0V/E AR (C111 WO | |
| WIA? wwa ema ARR Nr domu: ...... NG OK AIG: wa i O O NY WZA | |
| Miejscowość: .. a Kod pocztowy: ..... a | |
| Female asses eecessesseesseceeneeeeeees A O | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: panien | |
| 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym? | |
| O tak O nie | |
| 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)” | |
| Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. | |
| Kia)! oazy LOSE A WOJEWÓJZIWOJ asza A A A AWAY | |
| | 00) ONA GMINA: PORA | |
| Oc OR Nr domu: ...... Nr lokalu: ..............e..-oaaosaszansanzaaacaaa | |
| Miejscowość: ..........-.u-e uuu aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaasazaaassza saa Kod POCZtOWY: .........uaeuusuas aaa asa aaa sa aaaasaasaasaa | |
| RC WE NAC | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”: .........c:ccscsssssesseecsssesssesesssesevecssvesssvecesvecee | |
| 5. DANE PEŁNOMOCNIKA” | |
| Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń. | |
| pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń | |
| ICZNEYAVIE) OWE | |
| | (| AO Województwo: oo... cece cee cececececeeeseeeceeeseeeceeeeeceeesetseseesaeeeesesaesaeeatins | |
| POWiat: oo. cccccccsesecsesececsececsessesasseseenees GMINA W | |
| UlCd esa WANNA AWA EA W Nr domu: ...... NFIokal zaszacz awa n niem | |
| Miejscowość: ooo... eee cee uuu eee ane Kod pocztowy: ...........euaeue mau caaenaa | |
| E-Mail)... AC | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych”! ...........csccessseesssseessssssesssssessesenseneeseeeen | |