| OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY | |
| LDANE OSOBOWE | |
| Nazwisko. Imiona 1 2 | |
| Data urodzenia Miejsce urodzenia. | |
| Nazwisko rodowe. Obywatelstwo. | |
| PESEL. | |
| Telefon kontaktowy. | |
| Proszę o stosowanie jako identyfikatora podatkowego numeru : | |
| a) PESEL*: | |
| B)NIP* : | |
| *niepotrzebne skreślić | |
| ‘Numer PESEL jest identyfikatorem podatkowym w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objetymi rejestrem | |
| PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku VAT, zaś NIP | |
| stanowi identyfikator podatkowy w odniesieniu do pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu | |
| 2.ADRES ZAMIESZKANIA | |
| Województwo. Powiat. Gmina | |
| Ulica. Nr domu............Nr mieszkania. | |
| Miejscowość. kod pocztowy. Poczta. | |
| 3.ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy z miejscem | |
| zamieszkania) | |
| Województwo. Powiat Gmina | |
| Ulica. Nr domu. Nr mieszkania. | |
| Miejscowość. kod pocztowy. Poczta. | |
| 4.ADRES ZAMELDOWANIA (gdy adres zameldowania nie jest tożsamy z miejscem zamieszkania) | |
| Województwo. Powiat. Gmina | |
| Ulica. Nr domu. ‘Nr mieszkania. | |
| Miejscowość. kod pocztowy. Poczta. | |
| 5.URZĄD SKARBOWY (właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych | |
| zaliczkach na podatek dochodowy PIT-11) | |
| Nazwa i adres. | |
| 5. _ Numer rachunku bankowego, na który ma być przekazywane wynagrodzenie z tytułu zawartej. | |
| umowy zlecenie; | |