| Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia | |
| z dnia 11 lutego 2015 r. (poz. ...) | |
| Wzór | |
| Karta zgonu | |
| Część przeznaczona do | |
| zarejestrowania | |
| Sabyzmaej | | | | | | |i} tii tttyi i ty ty tty ey tity | |
| CRT et) EEC" prrrrrLri | |
| [= Ro ar domena zwiedzająceo amor” wady zmarł | |
| LLL It tit tt tet tt tt | |
| 6. Data i godzina zzonu"*** sk | | || | deó| | [| et || | mim |_| | | |
| albo data i godzina znalezienia sk | | | | |ómeó| | |me| | | godz | | | min |_| | | |
| 1. Data urodzenia osoby sk |_| | | | dese |_| (| se| | |m| | | | |
| immense | |
| woz 7 godz min ora pos. 10-15 wypełniać ko da deck w wie do rk | |
| T | seme | |
| męczyza a 3 | Biznaczego | |
| 10. Dziec | |
| 1 | kobe 5 | sores | |
| Phew : |zmam | |
| 9. Miejsce * Erarteetine. z = | |
| ak oj DEN [EE Re die Kolejno wodnych przez mę ||| | |
| 3|= [Gerda py woke w gramach |_| [|] | |
| [Presco pry wodna |] [Osama cab Wygodna” | |
| [EF niania co | |
| Te Mecz wodze wb | |
| mati | |
| 17. Miejsce zgonu albo | |
| tee madsen ziok (miejscowe) | |
| 18. formacje przyczynach zgoma, bie spoobesmiertzena przyczyny | |
| | pryczya zg bezpośrednia op słowny waz z kodem ICD.10 = z = | |
| anty zay a zzo | |
| ‘Gita miesiące, godny) | |