| 10. 11. 3 12. | |
| IMIM = | |
| A ab 19.01.13 | 18.01.28 |78.1235 | |
| 6 EL] | |
| = B w _ [19.01.13] 18.01.28/50.00 | |
| a m | |
| c m | |
| Di Gaj | |
| . a | |
| jazdy 40. Organ wydający | |
| 4. Nazwisko 2. Imię (imiona) 3, Data i miejsce urodzenia 4a. Dat | |
| prawa jazdy 4b. Data ważności pr | |
| prawa jazdy 10. Ważne od 11. Ważne do 12. Ograniczenia | |