| [ADRES ZAMELDOWANIA /PLACE OF RESIDENCE | |
| 84-360 LI | |
| NR EWIDENCYJNY PESEL/- | |
| PERSONAL NUMBER (PESEL) | |
| WZROSTW CM/ | |
| 175 | |
| DATA WYDANIA | |
| DATE OF ISSUE | |
| 22. 08.2002 | |
| DOWÓD OSOBISTY JEST DOKUMENTEM STWIERDZA | |
| KOWALSKNCNANAACCGCC FE | |
| [ADRES ZAMELDOWANIA /PLACE OF RESIDENCE | |
| 84-360 LI | |
| NR EWIDENCYJNY PESEL/- | |
| PERSONAL NUMBER (PESEL) | |
| WZROSTW CM/ | |
| 175 | |
| DATA WYDANIA | |
| DATE OF ISSUE | |
| 22. 08.2002 | |
| DOWÓD OSOBISTY JEST DOKUMENTEM STWIERDZA | |
| KOWALSKNCNANAACCGCC FE | |