| [Ts Karta pacjenta 1/6 SiDLY | |
| TmięTrazwisko | |
| Dziękujemy za wybranie Teleopieki SiDLY. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza | |
| drukowanymi literami. Poprawne i czytelne wypełnienie formularza jest niezbędne do | |
| prawidłowego świadczenia usługi. Zebrane informacje pozwolą na udzielenie | |
| natychmiastowej pomocy lub na wezwanie służb ratunkowych. | |
| 1. Dane osobowe | |
| imię | |
| Nazwisko | |
| PESEL | |
| Data urodzenia | |
| zie miesiąc -rok | |
| Płeć Kobieta Mężczyzna | |
| Wzrost i waga Wzrost cm Waga kg | |
| Numertelefonu | +48 +48 | |
| Ulica. | |
| Ki Numer budynku Numer lokalu | |
| zamieszkania | |
| Kod pocztowy 3 | |
| Miejscowość | |
| Wprowadź 15 cyfrowy numer IMEI opaski SIDLY. | |
| Numer ten znajduje się na spodzie opakowania/pudełka opaski SIDLY | |
| 2. IMEI opaski | |
| Numer IMEI | |
| telecentrum@sidly.org | |