| KARTA |
|
|
| STOMATOLOGICZNA |
|
|
| Nr karty |
|
|
| PESEL |
|
|
| Imig i Nazwisko Data |
|
|
| Adres SSS 0 Nmetlfóni |
|
|
| Wiek _ Płeć M. Ż Data urodzenia |
|
|
| Miejsce pracy Ubezpieczony __ Nieubezpieczony |
|
|
| zawód wykonywany Nr dokumentu |
|
|
| upraw. do |
| świadczeń |
|
|
| WYWIAD OGÓLNOMEDYCZNY |
| Zakreśl choroby ogólnoustrojowe |
| Alergia Nadciśnienie Cukrzyca Choroby tarczycy Epilepsja Skaza krwotoczna |
|
|
| Żółtaczka Gruźlica AIDS Choroby weneryczne Choroby stawów Choroby odogniskowe |
| Nerwice Jaskra Astma Choroba nerek Choroby serca Ciąża Układ krążenia Choroba reumat. |
|
|
| Przeszczep Opryszczka Bulimia Anoreksja Choroba nowotworowa Depresja |
|
|
| Przyjmowane lekii suplementy (zwłaszcza aspirynę i leki przeciwkrzepliwe) |
| Alergie Aspiryna _ Penicylina Kodeina Salicylany Lateks Nikiel Jodyna |
| Inne R |
| Prosimy o udzielenie zgodnych ze stanem faktycznym odpowiedzi na poniższe pytania. |
| Czy wymaga Pan/Pani stosowania antybiotyków podczas zabiegu stomatologicznego? TAK / NIE |
| Czy ma Pan/Pani skłonność do krwawień? TAK / NIE |
| Czy posiada Pan/Pani rozrusznik serca? TAK / NIE |
| Czy ma Pan/Pani trudności z polykaniem? TAK / NIE |
| Czy aktualnie jest Pan/Pani w trakcie leczenia? UAE |
| Czy ostatnio miał Pan/ miała Pani wykonywane badania krwi? TAK / NIE |
| Czy ostatnio wystąpiły u Pana/Pani gorączka lub nocne poty? TAK / NIE |
| Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zauważył Pan/ zauważyła Pani przybieranie lub TAK / NIE |
| utratę wagi? |
| Czy pali lub żuje Pan/Pani tytoń? TAK / NIE |
|
|
| 01 Badanie przedmiotowe |
|
|
