| KARTA PACJENTA | |
| DATA ZAŁOŻENIA | |
| Imi | |
| Data urodzenia (wiek| | |
| Rozpoznanie lekarskie: | |
| Czas trwania dolegliwości | |
| Sytuacje, w których dolegliwości się nasilają | |
| których dolegliwości się zmniejszają: | |
| Dotychczas przebieg leczenia :. | |
| Stosowane leki: | |
| Choroby współistniejące : | |
| Sytuacje ,w | |
| cukrzyca typu Il [ osteoporoza () ch. Pulmonologiczne | |
| nieustabilizowane nadciśnienie [7] nowotwór C ch. Neurologiczne | |
| (Och. Zwyrodnieniowe (J udary mózgu żylaki | |
| (Och. kardiologiczne [zawały serca Przebyte operacje | |
| Złamania Ch. zakaźne Ciąża Endoprotez: | |
| INNE: | |
| Rodzaj pracy: | |
| siedząca (CO stojaca Cfizyczna | |
| Aktywność fizyczna : .... | |
| Informacje o masażu: | |
| Czy Pan/Pani kiedykolwiek korzystał z masażu? :TAK NIE (jaki?) .... | |
| Czy przyniósł oczekiwany efekt? TAK NIE | |
| Czy Pan/Pani jest uczulony na jakiekolwiek środki chemiczne / oliwka? TAK NIE | |
| Czy są jakieś miejsca, co do których Pan/Pani nie wyraża zgody na masaż? TAK NIE | |
| Jakie? eae a seve | |
| Oświadczenie pacjenta: Oświadczam, że informacje o swoim stanie zdrowia udzieliłam /em | |
| Zgodnie z prawdą i nie posiadam wiedzy o żadnych dodatkowych chorobach . | |
| DATA I PODPIS PACJENTA. | |