| ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS ZLA |
|
|
| Wypełnić tylko pola jasne w wyznaczonych kratkach dużymi drukowanymi |
|
|
| erami czarnym lub niebieskim kolo |
|
|
| Seria Nr |
| POUFNE |
| ZUS ZLA ORYGINAŁ | „puk ścistucyiNEacHowaNiA | ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE |
|
|
| pane IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO |
|
|
| ‘1. PESEL ubezpieczonego 02. Imię pierwsze ubezpieczonego. |
|
|
| )3. Nazwisko ubezpieczonego 04. Ubezpieczony |
|
|
| wm [1 |
|
|
| E Seria i numer paszportu (2) 06. Data urodzenia ubezpieczonego (dd / mm / rrrr) (2) |
| pane ADRESOWE UBEZPIECZONEGO (3) |
|
|
| 7. Kod pocztowy 08. Miejscowość |
|
|
| 9. Ulica |
| [10. Numer domu 1. Numer lokalu |
| |DANE O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY |
| l12. Niezdolność do pracy od 13. Niezdolność do pracy do 14. Pobyt w szpitalu od 15. Pobyt w szpitalu do |
|
|
| 1 mm £rrrr) (dd / mm / errr) (* 1 mm / errr) (7 l mm / rrr) |
| |16. Wskazania 18. Numer statystyczny 19. Kod pokrewieństwa 20. Data urodzenia osoby pozostają |
| lekarskie (4) 17. Kod(y) (5) horob osoby pod opieką (6) pod opieka (dd / mm / rrrr) |
| I I 1 |
|
|
| [DANE PŁATNIKA |
| |21. Rodzaj identyfikatora płatnika (7) 22. Identyfikator płatnika (8) |
|
|
| PODMIOT WYKONUJĄCY DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ |
| |23. Nazwa skrócona |
|
|
| 24. Kod pocztowy 5. Miejscowość |
| 26. Ulica. |
| |27. Numer domu 8. Numer lokalu |
|
|
| DANE LEKARZA |
| 29. Identyfikator lekarza 30. Imię lekarza |
|
|
| "azwisko lekarza |
|
|
| nia dokumentu (dd / mm / rrr) 2 |
| | (1) ZUS - wpisać 1 / KRUS - 2 / innym w Polsce - 3 / innym państwie - 4 |
|
|
| (2) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano PESEL |
|
|
| (3) Adres pobytu w okresie trwania niezdolności do pracy |
|
|
| - (4) Chory powinien leżeć - wpisać 1 / chory może chodzić - 2 |
| eczęć lekarza, lekarza dentysty, (5) Wpisać odpowiedni kod: A, B, C, D, E |
| elczera, felczera (6) Jeśli dziecko - wpisać 1 |
| małżonek, rodzice, ojczym, macocha, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństy) |
| inne osoby - 3 |
| (7) NIP - wpisać 1 / PESEL - 2 / seria i numer paszportu - 3 |
| (8) Należy wpisać (bez kresek) NIP lub PESEL, lub serię i numer paszportu płatni |
| składek, jeżeli nie ma obowiązku posługiwać się NIP i nie nadano PESEL |
| (9) Wpisywać bez kresek |
|
|
| strona: 1/1 |
|
|
|
|
