| Zu$ |
|
|
| ZAKŁAD |
| UBEZPIECZEŃ |
|
|
| Z-3b |
|
|
| Rodzaj, sera i numer dokumentu |
| potwierdzającego tożsamość |
|
|
| SPOŁECZNYCH |
| Dane płatnika składek |
| NP |1/1|1/2|2/1/1|2/2|2 |
| Numer REGON |
| „GB Ma podaved NIE poda REGON |
| Numer PESEL |
|
|
| „Jesi me masz naan NIP REGON, podaj PES |
|
|
| potwirszajgcegotożsarmość |
|
|
| “eat ria masz nadanego NI REGON PESEL, podj sen I nam GORE |
|
|
| Nazwa abo Imię |nazwsto_|ADAM KOWAL |
| uica |KOŚCIUSZKI |
| Numer domu 125 Numer lokalu 152 |
| Kodpocztowy | 09-400 Miejscowość | PŁOCK. |
| Nazwa państwa |
| POZA FT 9 FA PTT |
| Dane osoby ubezpieczonej |
| NumerPESEL |[6|5|0|1|0|1/0/0/0|0|1 |
| Rodzaj, seria i numer dokumentu |
| cin Jeś nie ma nadanego PESEL. podaj serie i numer dokumentu potwierdzającego. |
| żozeamość |
| imę |ADAM |
| Nazwisko | KOWAL |
| Uica |KOŚCIUSZKI |
| Numerconu |__125 Numeckkau |_152 |
| Kod pocztowy | 09-400 Miejscowość | PŁOCK |
| Nazwa państwa |
| Fo adas Ty HE POT |
| Ubezpieczony występuje |
| X]. zasiekcnorowowy zasłek opiekuńczy zasłek macierzyński wiadczenie rehabitacyjne |
| OD 5 DO 18 LUTEGO AA 00101 |
| mows |2019R. |
| Poj aes ci “Rat ZEE ZZ WYS W KGK |
| (e ZŁA podj join "jogo senne |
| Informacje o ubezpieczonym |
| 1. Czy jest objęty |
| ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe) [X] a NE |
| Pesala ULE X| ax | NE |
| [X] jako osoba prowadząca pozarolniczą działaność |
| jako osoba współpracująca z osobą prowadzącą pozarowicz działaność |
| jako duchowny |
| 2 Czy niezdolność do pracy powstała z powodu |
| choroby zawodowej wypadku przy pray wypadku w drodze do prac ub z pracy |
| m [X] NE |
| „68 TA pok pc (A KP WRA, TBE EGO OPEN |
| osa |0|7|0|2|2/0|1|9) Adam Kowal |
| dimmi mm |
|
|
| Poe pecząa osy UpOWAZTOT |
|
|
|
|
