| WYPIS | |
| AKT NOTARIALNY | |
| Dnia dwudziestego czwartego marca roku dwa tysiące szesnastego (24-03- | |
| _ 2016) przede mną notariuszem vi hh. wsiedzibie mojej Kancelarii | |
| 5 "Notarialnej w Łodzi, przy ulicy MW, stawiła się: | |
| Kamila Anna DRATKOWICZ, używająca imienia „Kamila”, córka | |
| ZM i MMM, PESEL: EMME, legitymujaca się dowodem osobistym | |
| serii numer[ z terminem ważności do dnia NNN) 01. | |
| zamieszkała w Łodzi, przy ulicy MW ( kod pocztowy IMIM) - | |
| WERON O ee. notańusz ustaliła na | |