| 3. Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców | |
| Nazwisko rodowe | |
| Miejsce urodzenia (nazwa | |
| miejscowości) | |
| Oznaczenie aktu | |
| urodzenia | |
| Oznaczenie urzędu stanu | |
| cywilnego, w którym | |
| został sporządzony akt | |
| urodzenia | |
| Imię ojca (pierwsze) | |
| Nazwisko rodowe ojca | |
| Imię matki (pierwsze) | |
| Nazwisko rodowe matki | |
| Seria i numer | |
| Data ważności dowodu | |
| osobistego | |
| Oznaczenie organu, który | |
| wydał dowód osobisty | |
| Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów. | |
| STETSIUN | |
| UKRAINA | |
| IGOR | |
| STETSIUN | |
| OKSANA | |
| IVANOVA | |
| Ostatnio wydany dowód osobisty obywatela polskiego | |
| O dd-mm-mrr | |