| Wrocław, dnia | |
| UPOWAŻNIENIE | |
| DO ODBIORU WYNIKÓW Z DCM DOLMED S.A. | |
| Ja, . pesel | |
| upoważnia .. IO „legitymującą/ego się dowodem | |
| Ins ak by wem do aie nyo | |
| osobistym...... | |
| - do odbioru z Dolnośląskiego Centrum Medycznego | |
| DOLMED S.A. moich wyników laboratoryjnych/RTG/mammografii * z dnia .... | |
| kRiemikiaisć | |
| niepotrzebne skreślić | |