| a pieczęć nagłówkowa UPOWAŻNIENIE | |
| Lp. Stale hi |... jednorazowe | |
| Par/Panii ....ccccccscsecessescsscsscsscescesescceecsecsessceseeeeesessesseeeesesscensoneessenseseenees posiadający/a dowód | |
| osobisty serii ........... AT wcze wydany prZEZ ...-.-4:44:4-4:-e-uee eee ozna | |
| upoważniony/a jest do Odbioru .......-...----::---44++s04e--eeeeseee eee zerze | |
| następującego tOWALU ........sescseesseecseecnneessesssesnnssnsneceneecnseranecanesessecanennsecnancnnaccnarennsonassnessns#ss | |
| stosownie do ......ecesseeseseesceseescescsseecseesteseeseeneeaecaeeseessssesssaseeeneenenaes | |
| ZABI ar DO verses Fifoeec ai ieee? | |
| Pu-Gin 115 pieczęć i podpis upoważniającego | |