| (nazwa i adres administratora danych) (miejsce i data wystawienia) | |
| Upoważnienie nr ..........................1..1-.... | |
| do przetwarzania danych osobowych w systemach informatycznych lub w zbiorach papierowych | |
| (imię i nazwisko pracownika, stanowisko, dział) | |
| w zakresie (zaznacz właściwe kwadraty): | |
| LI (WG) wglądu, | |
| LI (W) wprowadzania, | |
| LI (UD) udostępniania, | |
| LI (M) modyfikacji, | |
| LI (A)archiwizacji, | |
| LI (U) usuwania | |
| danych osobowych niezbędnym do wypełniania obowiązków pracowniczych. | |
| (podać nazwy zbiorów) | |
| (podpis Administratora /IOD) | |
| Źródło: Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z 0.0. - www.Druki.Gofin.pl | |