| miejscowość oraz data) | |
| PEŁNOMOCNICTWO OGÓLNE. | |
| Ja, niżej | podpisany | |
| zamieszkały/a Wo... | |
| legitymującya się dowodem | |
| zamieszkałegolej w .. | |
| legitymującego'cą Się dowodem OSObIStYM NOMEF -----u-ea- | |
| numer. PESEL zma | |
| reprezentowania mnie we wszelkich czynnościach zwykłego zarządu oraz w czynnościach | |
| procesowych, w szczególności lecz nie wyłącznie przed wszystkimi organami władzy i | |
| administracji państwowej, sądami, organami samorządu terytorialnego, urzędami, | |
| instytucjami i bankami, spółdzielniami mieszkaniowymi, wspólnotami mieszkaniowymi, | |
| przedsiębiorcami prowadzącymi działalność gospodarczą, osobami fizycznymi oraz osobami | |
| prawnymi. | |
| Pełnomocnik nie może ustanawiać dla mocodawcy innych pełnomocników (substytutów). | |
| Niniejsze pełnomocnictwo ogólne może być w każdym czasie odwołane. | |
| (podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa) | |
| Oświadczam, że pełnomocnictwo przyjąłem: | |
| (data i podpis pełnomocnika) | |