| POLTAX | |
| WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. | |
| Sprawdź poprawność Wyczyść formularz | |
| Składanie w wersji elektronicznej: www.podatki.gov.pl | |
| 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika | |
| PIT/ZG | |
| INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW/PRZYCHODÓW Z ZAGRANICY I ZAPŁACONYM | |
| W ROKU PODATKOWYM | |
| PODATKU | |
| 2. Rok | |
| Załącznik do zeznań: PIT-36, PIT-36S, PIT-36L, PIT-36LS, PIT-38 i PIT-39. | |
| Załącznik składa się odrębnie dla każdego zeznania. | |
| Wypełniają podatnicy, którzy uzyskali dochody/przychody opodatkowane zgodnie z art. 27 ust. 8, 9, 9a, art. 30b ust. 5a, 5b, 5e, 5f, art.30c ust. 4, 5 | |
| lub art. 30e ust. 8 i 9 ustawy. Załącznik PIT/ZG składa się odrębnie dla każdego państwa uzyskania dochodu/przychodu. Małżonkowie, bez | |
| względu na sposób rozliczenia rocznego (indywidualnie czy wspólnie z małżonkiem), składają odrębny załącznik PIT/ZG. | |
| A. DANE IDENTYFIKACYJNE | |
| 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) | |
| SZAFRAŃSKI MICHAŁ re | |
| B. DODATKOWE INFORMACJE | |
| 6. Państwo uzyskania dochodu / przychodu 7. Kod kraju | |
| STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI v US | |
| C. DOCHODY/PRZYCHODY Z ZAGRANICY I ZAPŁACONY PODATEK (po przeliczeniu na złote) | |
| C.1. DOCHODY/PRZYCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-36 I PIT-36S | |
| ; z 5 Dochód z art. 27 | Podatek zapłacon | |
| Źródła przychodów Frzeiócizeni ŻU Dochód z art. 27 ust. 9 i 9a za Granica od y | |
| ust. 8 ustawy ust. 8 ustawy ustawy dochodów. | |
| zkol. d 3 | |
| zor zł, gr zł, gr z, gr | |
| a b c d e | |
| 1. Stosunek służbowy, stosunek pracy, praca 8. 9. 10. | |
| nakładcza, spółdzielczy stosunek pracy | |
| 2. Pozarolnicza działalność gospodarcza 11. 12. 13. 14. | |
| 3. Działalność wykonywana osobiście, o której 15. 16. 17. | |
| mowa w art. 13 ustawy (w tym umowy o dzieło | |
| i zlecenia) | |
| 4. Najem lub dzierżawa 18. 19. 20. | |
| 5. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa 21. 22. 23. | |
| w art. 18 ustawy | |
| 6. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do 5 24. 25. 26. | |
| (w tym emerytury — renty, stypendia z zagranicy) | |
| 7. RAZEM 27. 28. 29. | |
| Suma kwot z wierszy od 1 do 6. | |
| C.2. DOCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-36L I PIT-36LS | |
| Dochód, o którym mowa w art.30c ust.4 i 5 ustawy | |
| 30. | |
| Podatek zapłacony za granicą” | |
| 31. | |
| C.3. DOCHODY I PODATEK ROZLICZANE W ZEZNANIU PODATKOWYM PIT-38 | |
| Dochód, o którym mowa w art. 30b ust. 5a i 5b ustawy 32. | |
| 1139,49 | |
| Podatek zapłacony za granicą od dochodów z poz. 32 1) 33. | |
| 0,00 | |
| Dochód, o którym mowa w art. 30b ust.5e i 5f ustawy 34. | |
| Podatek zapłacony za granicą od dochodów z poz. 34 1 35. | |
| PIT/ZG, | 4s | |