| KARTA UODPORNIENIA | |
| Nazwisko i imię, | |
| umer PESEL. | |
| lub numer | |
| dokumentu | |
| tożsamości — | |
| w przypadku osób | |
| nieposiadających | |
| ‘numer PESEL | |
| nazwisko | |
| „Numer PESEL. | |
| imę | |
| Data urodzenia | |
| dzień | |
| miesiąc rok | |
| Obowiązkowe szczepienia ochronne | |
| Wiek | |
| Rodzaj szczepionki / | |
| ‘numer dawki | |
| Data i godzina | |
| wykonania | |
| szczepienia | |
| Miejsce | |
| podania | |
| szezepionki | |
| ‘Nazwa | |
| szczepionki | |
| Numer seri | |
| szczepionki | |
| Podpis osoby | |
| wykonującej | |
| szczepienie | |
| noworodek | |
| 2. miesiąc | |
| życia | |
| 3-4, miesiąc | |
| życia | |
| 5-6. miesiąc | |
| życia | |
| 7. miesiąc | |
| ycia | |
| 12: | |
| miesiąc życia | |
| 16-18. | |
| miesiąc życia | |
| 6-rok życia | |
| Ta. rok życia | |
| 19. rok życia | |