| (amer data piona) | |
| WNIOSEK. | |
| © DOKONANIE W WARSTWIE GRAFICZNEJ PASZPORTU, NA STRONACH PRZEZNACZONYCH | |
| NA WPISY I INFORMACJE URZĘDOWE, WPISU POTWIERDZAJĄCEGO STATUS OSOBY, O KTÓREJ | |
| MOWA W ART. III UST. 3 UMOWY MIĘDZY PAŃSTWAMISTRONAMI TRAKTATU | |
| POLNOCNOATLANTYCKIEGO DOTYCZĄCEJ STATUSU ICH SIL ZBROJNYCH, SPORZĄDZONEJ | |
| W LONDYNIE DNIA 19 CZERWCA 1951 R. (Dz. U. z 2000 r. poz. 257 oraz z 2008 r. poz. 1052) | |
| 'NR.PESEL | |
| NAZWISKO .... | |
| IMIĘ IMIONA) | |
| SERIA I NUMER PASZPORTU | |
| TERMIN WYJAZDU I POWROTU” | |
| PODSTAWA WYJAZDU” | |
| RODZAJ WPISU”: | |
| 4) dla członka rodziny zołnierza wyjezdzającego w celach służbowych za granicę | |
| ) dla członka personelu cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypospolitej Polskiej | |
| 8) dla członka rodziny członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypospolej Polskiej | |
| MIEJSCE ZAMIESZKANIA | |
| ADRES KORESPONDENCYJNY” | |
| DANE ŻOŁNIERZA (CZŁONKA PERSONELU CYWILNEGO”) WYJEŹDŻAJĄCEGO W CELACH SŁUŻBOWYCH | |
| ZA GRANICĘ. KTÓREGO CZLONKIEM RODZINY JEST WNIOSKODAWCA, © KTÓRYM MOWA | |
| ODPOWIEDNIO W § 2 UST. 2 PKT 2 LUB PKT 4 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA OBRONY NARODOWEJ Z DNIA | |
| 4 PAŹDZIERNIKA 202 R. WSPRAWIE WPISÓW W PASZPORTACH POTWIERDZAJĄCYCH STATUS | |
| CZLONKA PERSONELU CYWILNEGO TOWARZYSZĄCEGO SILOM ZBROINYM RZECZYPOSPOLITEJ | |
| POLSKIEJ. CZŁONKÓW RODZIN TEGO PERSONELU LUB CZŁONKÓW RODZIN ŻOŁNIERZY | |
| WYJEŻDŻAJĄCYCH W CELACH SŁUŻBOWYCH ZA GRANICĘ (Dz.U. poz. 2092): | |
| IMIĘ INAZWISKO | |
| NR PESEL | |
| (odp przedstawiciela oswowezo wnioskodawcy) | |
| (podpe wnioskodaey) | |
| czę i podpi dowódcy hb preodnacy) | |
| V) Wypeki kancelaria jednoski wojskowej lib pracodaey. | |
| Termin wyjazdu za granicę i powot z zagranicy członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrojnym Rzeczypopoliej | |
| „Polskiej oraz członków ich rodia i clenków rodziny Zonieza wyjeżdzającego w celach shubowyeh 2a graice wypecają | |
| gdpowiednio dowódca Ib pace. | |
| ) Podstawa wyjazdu żołnierza w celach słżbowych za granicę lub członka personel cywilnego towarzyszącego Silom Zbrjnym. | |
| Rzeszypowpoiej Polki | |
| 4, Winiiwe zaznaczyć. | |
| ) Wypełnia się w przypadku, gy adres zamieszkania jest nny ni dres korespondencyiny. | |
| © ‘Jebel waioakodewea nie posada zdolości do czymości prawnych | |