synthetic_content/technicalInspection/technicalInspection_0_synth_3.txt

WZÓR cznik dorczorzadzcia Mia airy „i wan 0 (pa 78)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(strona 1)

ZAŚWIADCZENI @) aa isę

PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 7
ROADWORTHINESS CERTIFICATE

„LI Marka Gp | Model |(O)Kategora | (2) Numerrejestncyjny
pojazdu | pojazdu” pojazdu
i kraj rejestracji pojazdu”
Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)
czynności umer nadwozia/podwozia/ramy

[© WYNIK BADANIA |POJAZDU”

Pozytywny/Positive (P)

[Negatywny/Negatiye (N),

Data pierwszej
rejestracji za granicą” 2022-07-25”

[Dara pierwszej rejestracji
w kraju” 2018-04-10”

(a) Oczy leznika przebiegu
pojazdu w momencie badania” 345.678 km

(8) Następny termin badania |do 2023-03-15”

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”, czytelny podpis uprawnionego diagnosty
i numer uprawnienia diagnosty 123456