| „ana 4 | |
| DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA”: | |
| 57 Numer PESEL 58. NumeridemilaykeGo——__ | | |
| | 35: Wamer w Krajowym Rejestrar Sądowy — | |
| 0. Nazwa ub firma Nazw so Tb pierwszy złom waze złożonego | |
| 61. Drugi człon nazwiska złożonego: | |
| 62. Imię pierze 63. Imię drag | |
| 16. Imię ojca: 65. Imię marki: | |
| MIEJSCE ZAMIESZKANIASIEDZIBA ); | |
| 16, Kraj | |
| 67. Miejscowość: | |
| 58, Ulica | |
| 66, Naar dom 70, Numer 71. Kod pocziwy: | |
| D ea tawwego” Oak he _| | |
| 72. Pocza: | |
| 73. Czy wnioskodawcajucze si PO | |
| ADRES DO DORĘCZEŃ: | |
| 74. Nazwa lub firmallmię nail | |
| 75, Miejscowość: | |
| 76. Ulica: | |
| 77. amar 78, Numer 79. Kod poczy: | |
| WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKI | |
| * Jeżeli dokument niezbędny do rozpoznania wniosku znajde się prey innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo | |
| wskazać numer takiego wniosku lub numer kięgi wieczystej, do kóre ak dokument został dołączony. | |
| * W przypadku gdy pola 84-88 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostale dokumenty należy wynienić na kolejnych | |
| ponionerowanych karach formatu A. | |
| Lp. Nazwa formularza Liczba załączników | |
| 8. | KW-WU Wnioskodawcałuczesnik postępowania | |
| 82. | KW-PP Pełnomocnik przedstawiciel ustawowy | |
| 83. | KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczysej | |
| Lp. | Dane identyfikujące inny dokument (nazwa, name, data wydania/sporządzena, organ, który wydał sporządził dokument) | |
| ‘ez, | OŚWIADCZENIE PKO BANK POLSKI S.A, 2 DNIA 10/10/2015 ZAWIERAJĄCE ZGODE NA WYKREŚLENIE | |
| HIPOTEKI WRA 2 PEŁNOMOCNICTWAMI | |
| 55. | DOWÓD UISZCZENIA OPŁATY SĄDOWEJ OD WNIOSKU O WPIS W KSIĘDZE WIECZYSTEJ | |
| 6 | |
| s. | |
| 88. | |
| WNIOSKODAWCA/PEENOMOCNHC/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY” | |
| ‘Nazwa/tmi i nazwisko”) Data Podpis | |
| zeimeiącrkj | |
| JAN KOWALSKI ISNOT201S [Podpis odręczny osoby składającej wniosek] | |
| © Niepotrzebne skreślić. | |