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Se plantea diagnóstico diferencial entre alteración de la motilidad o masa orbitaria.
Se decide valoración por oftalmología infantil y se solicita técnica de imagen.
En la consulta con oftalmología infantil una semana después, se aprecia agudeza visual sin corrección, de 1 en ojo derecho, y 0,7 en ojo izquierdo, que con 1,25 a 40o llega a la unidad.
Cover test negativo en posición primaria con discreta limitación a la aducción y elevación, estereopsis normal y fondo de ojo sin alteraciones.
Se intuye por palpación una masa en tercio interno de párpado superior.
En el tiempo de espera hasta que se realizó la resonancia magnética nuclear (RMN) el astigmatismo aumenta.
La RMN evidencia tumoración en ángulo superointerno de órbita izquierda, que comprime el globo ocular, compatible con quiste dermoide, por lo que se indica tratamiento quirúrgico.
Se realizó orbitomía anterior a través de tercio interno de pliegue palpebral.
Intraoperatoriamente se detecta una lesión bien definida en cuadrante superointerno orbitario que se extrae en su totalidad.
A la semana de la intervención se recupera la simetría entre ambos párpados superiores, y la posición del ojo.
Se presenta un caso de autopsia médico legal de una mujer de 46 años de edad, 1,57 metros de estatura y biotipo normosómico delgado.
Es hallada en el patio de su casa de campo en posición de decúbito supino, con las ropas removidas y empapadas en sangre en su parte declive.
El patio se halla embaldosado, sin techo y con pendiente que se dirige hacia la puerta exterior del mismo que da a un campo.
Las piernas, vestidas con medias y botas altas, se hallan cruzadas.
Las ropas en la parte superior del cuerpo se hallan removidas.
Consta asistencia sanitaria previa, pero no información exacta sobre las maniobras realizadas durante ésta.
Bajo la víctima y a su alrededor se hallan restos escasos de sangre.
La noche anterior al hallazgo de la víctima había llovido profusamente y las ropas y la superficie del patio se hallan húmedas.
Junto al flanco derecho de la víctima se halla un mechón de cabellos negros cortos análogos a los del cabello de la víctima.
En la entrada al lavadero del patio se hallan restos de sangre vomitada con algunos restos de cabellos análogos a los hallados junto a la víctima.
El examen de la casa y del resto de la hacienda no indica signos de violencia.
En la entrada de la hacienda, con la puerta de esta abierta, se halla el coche de la víctima, con el motor en posición de encendido, las luces puestas y la puerta abierta.
A unos metros de la víctima se halla una linterna con las baterías agotadas y en posición de "on".
El cadáver presenta al menos seis de los siete patrones de lesión característicos descritos en la literatura médico legal en muertes por ataques de perros1-4,8-13.
Las lesiones se hallaron localizadas en: Región craneal: - Ausencia de cuero cabelludo casi completa con exposición completa de plano galeal.
Pérdida parcial de aponeurosis galeal.
Bordes de sección corto-contusos.
- Amputación completa de pabellón auricular izquierdo y parcial del derecho.
Heridas con bordes sangrantes irregulares.
- Múltiples heridas en ojal en ambos hemirrostros y labios.
Extremidad superior derecha: - Heridas puntiformes punzo-contusas múltiples.
- Heridas amplias en ojal de eje mayor perpendicular al eje del miembro, de características punzo-cortantes y bordes contusos.
- Desgarro irregular completa de masas musculares.
Destrucción de aponeurosis.
Desinserción del plano dérmico y subdérmico con puentes de tejido fibroso que mantienen parcialmente la continuidad subdérmica.
Región cervical: - Erosiones lineales (compatibles con lesión por garras), así como lesiones punzo-cortantes contusas en ojal.
Tronco, extremidades inferiores o extremidad superior izquierda: sin lesiones.
Los hallazgos de la autopsia completa practicada a la fallecida únicamente evidenciaron la presencia de las lesiones ya descritas, de características vitales y/o perimortales y hallazgos compatibles con hemorragia importante y shock asociado, sin hallazgos indicativos de otras causas de muerte naturales o traumáticas.
El estudio toxicológico fue negativo.
En la finca se hallan dos perros de guarda raza rottweiler, macho no castrado (1 año y 5 meses de edad) y hembra (9 meses de edad).
Los perros no se hallaban atados y según parece el macho había mordido anteriormente a la mujer.
No habían sido sometidos a educación canina o entrenamiento.
Tras la realización de la autopsia y con carácter diferido, la autoridad judicial recomienda el sacrificio de los animales.
Se toman moldes dentales de los perros, sangre para estudio de ADN y muestras de las heces.
En el perro macho, las heces presentan restos de cabellos negros de morfología levemente curvada de longitud y morfología compatibles con las del cabello de la fallecida.
La autoridad judicial no ordena la autopsia veterinaria de los animales.
Los estudios de genética forense solicitados y de análisis de cabellos en heces caninas no se llegan a completar en el laboratorio de referencia.
Paciente varón de 33 años, que fue remitido desde otro centro hospitalario por presentar tumoración hemimandibular derecha de gran tamaño, de 6 meses de evolución, que había experimentado un crecimiento progresivo, y que refería tras la realización de exodoncia de molar del cuarto cuadrante, sin alusión a padecimiento de dolor importante a dicho nivel.
La exploración física y la ortopantomografía evidenciaron una tumoración dependiente de hueso de 5-6 cm de diámetro, con afectación de ambas corticales óseas, que se extendía desde la región del segundo premolar hasta la mitad de la rama mandibular derecha, con afectación del músculo pterigoideo interno ipsilateral.
Se practicó una tomografía computarizada (TC) facial que demostró una lesión tumoral mandibular de 5,5 × 4,8 × 3 cm, que destruía la cortical mandibular interna desplazando la musculatura y las estructuras de la base de la lengua, y que afectaba la mayor parte del cuerpo y rama mandibulares derechos, con preservación del cóndilo.
Se realizó biopsia diagnóstica, con el resultado de lesión mixoide con componente inflamatorio linfoplasmocitario reactivo, con positividad para vimentina, CD138, Kappa, Lambda y con positividad parcial para actina.
La inmunohistoquímica mostró negatividad para S-100, CD31 y CD68.
El diagnóstico fue de mixoma odontogénico mandibular.
Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, se realizó extirpación quirúrgica de la lesión con márgenes, mediante abordaje combinado intra y extraoral, practicándose hemimandibulectomía segmentaria desde la región canina hasta la rama mandibular y apófisis coronoides ipsilaterales, preservándose el cóndilo mandibular.
El paciente presentó una hemimandíbula contralateral dentada.
Se realizó reconstrucción primaria mediante injerto libre microvascularizado de peroné.
El espesor máximo del peroné fue de 14 mm.
El colgajo fue preformado in situ, con el tallado de la nueva hemimandíbula mediante una barra de reconstrucción modelada sobre la mandíbula original, y la posterior realización de la osteotomía del hueso peroneal y su fijación con miniplacas.
Se realizó anastomosis vascular entre las arterias peronea y facial derechas, y entre las venas concomitante peronea y tronco venoso tirolinguofacial derechos.
El estudio histológico de la pieza fue informado como mixoma odontogénico mandibular sin afectación de bordes quirúrgicos.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
Tras un año de la intervención, al observar una discrepancia de altura entre el peroné y el reborde alveolar de la hemimandíbula contralateral de 17 mm, se decidió realizar distracción osteogénica vertical del peroné mediante colocación de un distractor alveolar intraoral.
La colocación del distractor se realizó bajo anestesia general.
El injerto de peroné fue expuesto mediante una incisión en la mucosa oral vestibular, tras lo cual se procedió a realizar una disección subperióstica para visualizar adecuadamente el hueso subyacente, poniendo extremado cuidado en preservar el periostio de la cara lingual del peroné.
El distractor alveolar intraoral (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basel, Suiza) se colocó sobre la superficie vestibular del peroné para diseñar correctamente las osteotomías.
Las osteotomías se realizaron sobre la cara vestibular del peroné, mediante el uso de una sierra oscilante, con irrigación con suero salino.
Se obtuvo así un segmento óseo trapezoidal, habiendo mantenido íntegro el periostio lingual.
Se fijó el distractor alveolar mediante tornillos, a ambos lados de la osteotomía horizontal.
Una vez comprobado el perfecto funcionamiento del distractor, se dispuso el mismo en su posición de inicio, de tal manera que ambos fragmentos de hueso estuvieran en perfecta aposición.
Esto es fundamental para iniciar la formación de hueso desde la posición de máximo contacto entre fragmentos y para lograr una adecuada hemostasia postosteotomía.
Se procedió al cierre de la incisión vestibular dejando parte del distractor a través de la incisión, con el fin de facilitar la activación del mismo.
Durante el periodo de latencia (10 días) no se realizó la activación del distractor.
Después de esto, se procedió a la misma, a razón de 0,5 mm diarios.
En los controles ortopantomográficos seriados (obtenidos semanalmente) se observó la distracción vertical del hueso peroneo y la formación de trabéculas óseas en la interfase al final de la estabilización.
Se obtuvieron 17 mm de hueso en 34 días, de manera que el injerto de peroné alcanzó el mismo nivel que el reborde alveolar contralateral, con una corrección óptima de la discrepancia de altura inicial entre ambos.
El periodo de consolidación duró tres meses, durante los cuales el distractor fue mantenido en su lugar de fijación inicial.
La ortopantomografía a los tres meses confirmó una excelente osificación entre la basilar y el fragmento distraído.
Posteriormente, en una segunda intervención, se procedió a la retirada del distractor mediante el mismo abordaje intraoral.
La calidad del hueso neoformado, comprobado de manera macroscópica, fue excelente.
En la misma intervención se colocaron tres implantes roscados de titanio (Mozo-Grau®) de 3,75 × 15 mm, en el área distraída.
Se consiguió una buena estabilidad primaria en todos los implantes.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
La rehabilitación protésica, mediante una prótesis implantosoportada, se llevó a cabo con éxito tras tres meses de periodo de osteointegración.
Los resultados obtenidos, tanto estéticos como funcionales, fueron satisfactorios tanto para el paciente como para el cirujano, tras 18 meses de seguimiento.
Paciente mujer, edad 38 años, diagnosticada de enfermedad celiaca con anticuerpos antitransglutaminasa 46 U (v.n. hasta 5) y biopsia duodenal compatible con enfermedad celiaca.
Posteriormente presenta dos abortos espontáneos y un accidente isquémico transitorio cerebral.
Actualmente cursa sexto mes de embarazo con anticuerpos anticardiolipina IgM 75 MPL/ml (v.n. hasta 20) y anticardiolipina IgG en valores normales.
Estudio hematológico no evidenció otras alteraciones protrombóticas.
Sigue tratamiento con heparina subcutánea y dieta libre de gluten.
Paciente mujer, edad 26 años, diagnosticada de enfermedad celiaca con anticuerpos antitransglutaminasa 73 U (valor normal hasta 10) y biopsia duodenal con enteropatía con atrofia vellocitaria severa (grado III).
Presentó buena evolución con dieta libre de gluten, desapareciendo diarrea y mejorando estado nutricional.
Seis meses después la paciente queda embarazada, presentando muerte fetal a las 36 semanas.
Al año siguiente presenta nuevo embarazo.
Se determinan anticuerpos anticardiolipina IgG: 20 GPL U/ml (v.n. < 11) y anticardiolipina IgM: 9 MPL U/ml (v.n. < 10).
El estudio hematológico no evidenció otras alteraciones protrombóticas.
Se la medica con ácido acetilsalicílico a dosis de 200 mg/día presentando embarazo y nacimiento por cesárea normales.
Paciente de 55 años que acudió a urgencias por déficit de agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD).
La AV era de 0,1 en OD y de 1 en ojo izquierdo con corrección.
Entre sus antecedentes personales destacaba una trombosis venosa profunda en la pierna derecha 5 años atrás y una hipertensión arterial en tratamiento.
Carecía de antecedentes familiares trombofílicos conocidos.