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En la radiografía se evidenció una fractura distal de húmero izquierdo, una fractura proximal de cúbito izquierdo y fractura proximal de radio izquierdo.
Se decidió intervención quirúrgica para desbridamiento, limpieza, extracción de las esquirlas óseas y colocación de un fijador externo en brazo izquierdo bajo anestesia general.
Durante la realización del estudio preanestésico no se encontraron alteraciones de consideración en la analítica sanguínea, en el ECG o la valoración de la vía aérea.
El paciente no recordaba cuándo había sido su última ingesta y aceptó el consentimiento informado en presencia de un intérprete.
En quirófano se utilizó una monitorización grado I (SatO2 periférica, frecuencia cardíaca, tensión arterial no invasiva y capnografía) incrementada con dispositivo de análisis biespectral (BIS®), monitor continuo de hemoglobina (Masimo® Radical 7) y termómetro orofaríngeo.
Se premedicó al herido con midazolam (1 mg iv) y con ketamina (20 mg iv).
Tras 3 minutos de desnitrogenización con FiO2 al 80% consiguiendo una SatO2 del 100%, se procedió a la inducción de anestésica de secuencia rápida con fentanilo (150 μg iv), propofol (130 mg iv) y rocuronio (30 mg iv).
Se realizó laringoscopia estándar (Cormak II), se aisló la vía aérea con tubo endotraqueal de 7,5 mm y se rellenó el balón de neumotaponamiento con aire (8 ml).
Tras seleccionar parámetros de ventilación protectiva (VT 420 ml, PEEP 7, FiO2 45%) no fue necesaria la realización de maniobras de reclutamiento alveolar.
El mantenimiento anestésico se realizó con mezcla de O2, aire y sevofluorano.
Durante los 75 minutos del procedimiento quirúrgico el paciente se mantuvo con tendencia a la taquicardia.
La intervención realizada fue reducción abierta bajo control de escopia, osteosíntesis transarticular mediante implantación de fijador externo Hoffmann II Stryker en configuración multiplanar, lavado pulsátil de la herida y desbridaje del tejido necrótico que implicaba al extesor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris y tendón tricipital.
Se administró profilaxis antitetánica, antibiótica (cefazolina 2 g iv y metronidazol 500 mg iv), gastroprotectora (omeprazol 40 mg iv), antiemética (granisetron 3 mg iv), antiinflamatoria (desketoprofeno 50 mg iv), ocular (pomada oculos-epitelizante junto con cierre palpebral forzado), ortopédica (protección articular) y térmica (regulación de la temperatura del quirófano, calentador de fluidos y manta de aire caliente).
Para mejorar el control del dolor, además de realizar una analgesia multimodal (metamizol 2 g iv, paracetamol 1 g iv, ketamina 30 mg iv y fentanilo 150 μg iv) se utilizó un bloqueo nervioso periférico ecoguiado a nivel interescalénico empleando 37 mg de bupivacaína 0,25%.
La educción se realizó sin incidencias y no fue necesaria la antagonización de opiáceos ni la reversión del relajante muscular.
El paciente ingresó estable y con buen control del dolor en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente pasó a sala de hospitalización.
Fue dado de alta del Role 2E a las 72 horas de sufrir el atentando, siendo evacuado a un hospital militar afgano para su curación de partes blandes y futura osteosíntesis.
Paciente de 68 años de edad, con antecedentes de retraso mental grave y sordomudez secundaria a meningitis en la infancia.
Consultó en nuestro servicio de urgencias por cuadro de dolor e inflamación en el hemiescroto izquierdo de más de 3 semanas de evolución, que no cedía a pesar de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio.
A la exploración, se objetivó un aumento generalizado del contenido escrotal, más marcado en lado izquierdo, con testículo doloroso a la palpación, de consistencia firme, superficie lisa y epidídimo engrosado.
El testículo derecho fue normal.
El sedimento de orina reveló la presencia de piuria.
Por ecografía se objetivó un teste izquierdo aumentado de tamaño, heterogéneo, con una zona en situación medial con múltiples cavidades quísticas, algunas de ellas hipoecogénicas.
Diagnosticado de orquitis evolucionada, se dio de alta al paciente con tratamiento analgésico-antiinflamatorio.
A los 8 días acudió a revisión en la consulta de urología, donde a la palpación se delimitaba claramente un nódulo, que planteaba diagnóstico diferencial con neoplasia testicular.
Se realizó una orquiectomía radical izquierda, previa determinación de marcadores tumorales (b-HCG, alfa-fetoproteína y LDH), que fueron normales.
Macroscópicamente, la superficie de sección de la pieza de orquiectomía mostró un engrosamiento de la túnica albugínea, con zonas hemorrágicas.
El parénquima testicular estaba aumentado de consistencia, con presencia al corte de tractos fibrosos blanquecinos y placas amarillentas.
El examen microscópico reveló la existencia de una hipoespermatogénesis marcada con hialinización de los túbulos seminíferos, así como un proceso inflamatorio crónico, constituido por histiocitos, abundantes células plasmáticas y células gigantes.
En el interior de algunas de estas células, se reconocieron los característicos cuerpos de Michaelis-Gutmann con aspecto en "ojo de búho", que dieron positivo para la tinción de Von Kossa, demostrando su composición de calcio y sugiriendo así el diagnóstico de MLP.
Estas alteraciones inflamatorias también afectaban al epidídimo de forma parcial.
Con el diagnóstico de MLP testicular y epididimaria, se completó el tratamiento con una pauta de fluoroquinolonas durante 3 meses, tras lo cual la evolución es satisfactoria y el paciente se encuentra asintomático.
Se trató de un varón de 77 años con antecedentes de fibrilación auricular crónica que sufrió una isquemia intestinal masiva con resección de yeyuno, ileon, colon ascendente y mitad de transverso realizándose una anastomosis yeyuno-cólica.
Tras una estancia hospitalaria de dos meses se envío a su domicilio con NPD siete días a la semana, infundiéndose a lo largo de 10 horas.
Su cuidadora habitual era su esposa de 72 años de edad, afecta de una enfermedad de Parkinson incipiente.
Además disponía de una familia cercana muy involucrada.
La NPD se mantuvo durante 11 años, siendo suspendida a raíz del deterioro clínico causado por una neumonía de la comunidad.
La duración total fue de 3.940 días.
Durante este periodo tuvo 5 infecciones asociadas a catéter (tasa de infección: 1,3 episodios por cada 1.000 días de NPD) y 1 salida accidental de catéter.
Precisó recambiar el catéter en 4 ocasiones (vida media del catéter: 788 días).
Presentó desde los dos años del inicio de la NPD una esteatosis hepática leve, no progresiva.
Fue hospitalizado en cuatro ocasiones por complicaciones de la técnica.
La situación funcional al inicio de la NPD era de vida activa independiente y pasó a vida sedentaria pero autónoma al final de la misma.
Durante los primeros ocho años de NPD se desplazaba una o dos veces al año para disfrutar de unos días de vacaciones en la playa.
Varón de 43 años, previamente sano y asintomático, que acude al servicio de Cirugía Torácica al objeto de completar el estudio de una tumoración de mediastino medio identificada en un estudio rutinario.
En el estudio faringo-esofágico, tras la administración de contraste baritado, se aprecia una estenosis de unos 3 cm de longitud en el tercio medio del esófago de contornos bien definidos y que reduce la luz esofágica en un 50%.
Estos hallazgos son compatibles con un proceso compresivo extrínseco.
Se efectúa videotoracoscopia derecha por tres vías.
Se identifica la presencia de una tumoración en mediastino medio a nivel de la vena ácigos (cefálica a dicha vena), móvil, dura, sin adherencias a las estructuras anexas.
Se inicia la disección efectuando apertura de la pleura mediastínica y separando la tumoración de lo que parecen fibras musculares del esófago (esto último se realiza mediante gancho de videotoracoscopia y bisturí eléctrico).
De esta manera se enuclea la tumoración que mide aproximadamente unos 3 cm de diámetro.
En su borde profundo se identifica la mucosa esofágica en la que se efectúa comprobación de la estanqueidad de la misma.
La evolución postoperatoria transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta al paciente a las 48 horas.
En la revisión realizada a los 6 meses de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático realizando una vida totalmente normal, sin disfagia ni clínica de reflujo gastroesofágico, afebril y con pruebas de función respiratorias normales.
El informe anatomopatológico del fragmento fue diagnosticado como leiomioma esofágico.
Macroscópicamente presentaba un tamaño de 5 cm, forma irregular, superficie polilobulada, y con una cierta tendencia a formar remolinos.
Al microscopio, se observa la tumoración constituida por haces de fibras musculares lisas fuertemente positivas con anti-actina, de disposición multidireccional, sin atipias celulares ni mitosis.
De vez en cuando aparece material amorfo hialino, en forma de gotas irregularmente distribuidas.
Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias por cuadro de hemorragia digestiva en forma de hematoquecia, sin hematemesis, con estabilidad hemodinámica (presión arterial 101/61 mmHg, frecuencia cardiaca 83 lat./min, temperatura 36,8 ºC) y exploración física normal.
Analítica al ingreso: Hb 11,3 g/dl, Hto 33,1%, VCM 89 fL, urea 11 mmol/L y creatinina 67 µmol/L. Inicialmente se practica una fibrogastroscopia y colonoscopia, sin objetivar lesión responsable del sangrado.
Durante el ingreso el paciente presenta anemización progresiva (hasta Hb 7 g/dl), requiriendo transfusión de 5 concentrados de hematíes.
El cuarto día de ingreso presenta varios episodios de hematoquecia con inestabilidad hemodinámica transitoria.
Se realiza nueva fibrogastroscopia y colonoscopia, sin localizar la causa de la hemorragia.
Dada la persistencia del sangrado (que precisó expansión de volumen con cristaloides y transfusión de 11 concentrados de hematíes adicionales), se practica arteriografía vía transfemoral de tronco celiaco y arteria mesentérica superior e inferior, objetivando extravasación intraluminal de contraste dependiente de una arteria yeyunal proximal.
Se realiza cateterización y embolización selectiva con microcoils y se mantiene in situ el microcatéter supraselectivo (2.7 Fr) para una posterior identificación del segmento yeyunal patológico mediante la administración intraoperatoria de azul de metileno a través del mismo.
Se practica una laparotomía exploradora urgente que objetiva múltiples divertículos yeyunales.
Se administra azul de metileno (0,5 ml) a través del microcatéter, identificando un segmento de yeyuno teñido de azul a 1 metro del ángulo de Treitz que incluye la lesión responsable de la hemorragia (divertículo yeyunal).
Se practica resección intestinal segmentaria de 20 centímetros de yeyuno y anastomosis latero-lateral.
Una radiografía simple de la pieza quirúrgica evidenció la presencia de diverticulosis múltiple y microcoils próximos al divertículo responsable del sangrado.
El paciente presenta un cuadro de distrés respiratorio en el postoperatorio inmediato (secundario a la politransfusión y el estado de shock hipovolémico), permaneciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 10 días.
Curso posterior sin incidencias, recibiendo el alta hospitalaria 17 días más tarde.
La anatomía patológica confirma el diagnóstico de diverticulosis yeyunal con ulceración focal.
Presentamos el caso de una paciente de 75 años, con Alzheimer moderado que acudió por dolor abdominal de tres días de evolución, con fiebre.
A la exploración presenta dolor abdominal difuso y peritonismo.
Se solicitó una tomografía computerizada (CT) que informó de presencia de líquido libre, neumoperitoneo, con infiltración y engrosamiento de toda la pared del colon con presencia de heces calcificadas en su interior.
No se visualizó la localización de la perforación (imagen).
Se decidió intervenir la paciente de manera urgente hallándose una peritonitis fecaloidea difusa con salida de fecalomas pétreos por perforación a nivel de sigma.
Se realizó una intervención de Hartmann, con una hemicolectomía izquierda por hallar una nueva perforación a nivel del ángulo esplénico del colon.
Mujer de 47 años de edad, sin antecedentes de interés, que consulta por un cuadro de dolor persistente en fosa iliaca derecha tras la realización de un estudio esofagogastroduodenal con bario un año antes por sintomatología de reflujo gastroesofágico.
La analítica es rigurosamente normal.
Aporta una colonoscopia que alcanza hasta íleon terminal, con una mucosa y calibre normal; una radiografía y ecografía abdominal realizadas a los nueve meses del estudio baritado objetivan la presencia de bario en el interior del apéndice, sin datos de apendicitis aguda.
Debido a la persistencia de la sintomatología se realizó una laparoscopia exploradora donde se encontró, como único hallazgo, un apéndice de tamaño normal y ligeramente congestivo en su superficie, por lo que se realizó la apendicectomía.
La paciente evolucionó de forma satisfactoria con desaparición de la sintomatología.
El estudio anatomopatológico mostró un apéndice de seis centímetros de longitud con una superficie congestiva y un material hiperdenso en su interior (bario).
Al microscopio se observó una hiperplasia linfoide de la submucosa con fibrosis de la mucosa y submucosa, todo ello compatible con una apendicitis crónica fibrosa.
Mujer de 46 años con dispepsia de varios años de evolución que no mejora con tratamiento médico-dietético.
La endoscopia revela una lesión submucosa de 1 cm de diámetro, localizada en cara posterior de antro gástrico sin signos de ulceración.
La biopsia es sugestiva de congestión moderada y edema focal de lámina propia.
A nivel antral, en el tránsito gastrointestinal (TGI) y en la tomografía computerizada (TAC), se objetiva un defecto de repleción con pérdida de pliegues mucosos compatibles con tumoración previamente descrita.
Durante el seguimiento, se realizan diversas eco-endoscopias (EE), visualizándose una lesión hipoecoica, homogénea, de bordes regulares, que parece depender de la capa muscular propia, de 2 x 1,6 cm de consistencia blanda, compatible con tumor del estroma tipo leiomioma, sin signos ecográficos que sugieran malignidad.
No adenopatías significativas.
PAAF: celulariad epitelial sin malignidad.
El aumento de tamaño de la lesión, la persistencia de los síntomas, la ausencia de un diagnóstico definitivo y la imposibilidad para descartar malignidad nos hizo plantearnos su extirpación quirúrgica.
La extirpación se realiza por vía laparoscópica, identificando la lesión gracias a una endoscopia intraoperatoria y a la tinción con tinta china previa a la cirugía.
Se efectúa una gastrostomía anterior y se realiza la resección con una endograpadora lineal de 45 mm (Ethicon Endo-surgery).
Posteriormente se cierra la gastrostomía mediante una sutura continua de seda.
Desde el punto de vista macroscópico, la lesión presenta una consistencia sólida y la superficie externa es de color amarillo-blanquecino.
El estudio microscópico identificó tejido pancreático heterotópico con predominio de ductos irregularmente dilatados.
El postoperatorio transcurre sin incidencias, reiniciando la ingesta oral al 4º día y siendo dada de alta al 7º día.
En el momento actual la paciente se encuentra asintomática.