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Grado nuclear III/IV.
Ganglios sin afectación tumoral (T3bN0).
Tres meses después de la cirugía, la radiografía de tórax mostraba múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis.
Además presentaba un dolor radicular en la pierna izquierda.
El paciente fue tratado con Interleukina-2 por el Servicio de Oncología.
Seis meses después de la cirugía consultó por la aparición de dos nódulos irregulares, duros de 2-3 cm de diámetro, situados por debajo del teste derecho, en la raíz del pene.
La ecografía escrotal informaba de una masa extratesticular ecogénica, sólida con pequeñas áreas quísticas de 2,3 x 2,5 x 2 cm y otra formación de características similares en la raíz peneana de 2,8 x 2 cm.
Se realizó PAAF de dichas lesiones resultando el diagnóstico anatomopatológico de metástasis por carcinoma de células claras.
En la TAC de control se apreciaba una masa paravertebral bilateral, que infiltraba la vértebra a nivel C7-D1, por la que precisó la administración de radioterapia antiálgica.
Catorce meses después de la cirugía, fue tratado con radioterapia paliativa por síndrome de compresión medular, falleciendo un mes más tarde.
Mujer de 53 años de edad diagnosticada de esclerosis tuberosa a los 29 años por la presencia de múltiples lesiones faciales (adenoma sebáceo).
Antecedente de mastopatía fibroquística de mama y bocio coloide.
Sus padres e hijos no presentan signos de la enfermedad.
Refiere desde dos años antes dos lesiones palpebrales que le provocan picor y lagrimeo en el ojo derecho.
A la exploración presenta múltiples lesiones faciales con distribución en alas de mariposa, de aspecto plano, bien delimitadas (algunas se superponen), rojizas y no descamativas de aproximadamente 0,4 a 0,8 cm de eje mayor.
A nivel periungueal tanto en dedos de pies como de manos presenta fibromas (Tumores de Koeman), y una mancha hipopigmentada en tórax.
En párpado inferior izquierdo presenta dos lesiones que afectan a borde libre palpebral, nodulares, de aspecto quístico y color blanco-amarillento, localizadas en 1/3 medio y 1/3 externo del párpado de 0,5 y 0,3 cm de diámetro.
El diagnóstico clínico fue de quistes epidérmicos de inclusión.
El resto de la exploración tanto oftalmológica (fondo de ojo) como sistémica (TAC craneal, torácico y abdominal) fueron normales.
El tratamiento quirúrgico consistió en la resección de las dos tumoraciones palpebrales mediante dos cuñas que englobaban las lesiones, con buen resultado estético y funcional.
El diagnóstico histopatológico fue de angiofibroma por la presencia de una pronunciada proliferación colágena asociada a hiperplasia angiomatosa.
Después de 18 meses de seguimiento no se ha evidenciado recurrencia.
Un niño de 13 años fue remitido para evaluación después de sufrir un traumatismo ocular en su ojo izquierdo con un tirachinas.
La agudeza visual era en ambos ojos, 20/20.
El examen del ojo derecho fue normal y, en el ojo izquierdo, se observó un microhifema y una uveítis anterior.
El examen de fondo de ojo bajo dilatación demostró en el ojo izquierdo hemorragias retinianas redondeadas ecuatoriales.
Los valores de presión intraocular fueron normales (15 mmHg y 12 mmHg respectivamente).
El paciente desarrolló una isquemia retiniana periférica inferior (demostrada por AFG) tres semanas después del traumatismo (en este momento el paciente refirió un escotoma periférico temporal superior) con el desarrollo posterior, doce meses más tarde, de neovascularización retiniana en el cuadrante nasal inferior.
El estudio hematológico completo y las pruebas de coagulación sanguínea fueron normales.
Asimismo, el resultado del test de enfermedad de células falciformes fue negativo.
El microhifema y las hemorragias retinianas se resolvieron con tratamiento médico (sulfato de atropina 1% y corticoides tópicos, protección ocular durante una semana, reposo en cama los primeros cuatro días con reanudación gradual de la actividad, y restricción de salicilatos y de antiinflamatorios no esteroideos, administración oral de ácido aminocaproico).
Debido a la resolución completa del microhifema en la primera semana y en ausencia de resangrado, no se llevaron a cabo estudios adicionales de trastornos de la coagulación menos frecuentes, tales como déficit de factores VIII y XI o déficit de vitamina K. La isquemia retiniana fue tratada con fotocoagulación con láser de argón.
Después de 15 meses de seguimiento, su agudeza visual final permanece en 20/20 sin otras complicaciones oculares.
Mujer nacida a término por parto vaginal.
Primer hijo de padres no consanguíneos.
Detección intraútero en ecografía de control de ventriculomegalia bilateral leve en la semana 21 de gestación que persiste en controles sucesivos.
No se observan otras incidencias durante el embarazo.
La puntuación en el test de Apgar fue 3/10, 4/10 y 8/10 a los 1, 10 y 20 minutos respectivamente, precisando intubación endotraqueal en la sala de partos.
El peso al nacimiento fue 3.480 gramos, la talla 55 cm y perímetro craneal 39,5 cm.
Al nacimiento presenta rasgos dismórficos: fascies tosca, hipertelorismo, narinas antevertidas, microrretrognatia y asimetría frontal con prominencia izquierda.
Hipotonía generalizada que progresa hacia hipertonía generalizada con reflejos vivos, clonus y episodios convulsivos generalizados.
No hay seguimiento visual.
Durante el período neonatal, se realiza un electroencefalograma presentando una discreta lentificación difusa.
En la ecografia cerebral se observa ventriculomegalia asimétrica de predominio izquierdo y asimetría hemisférica a favor del lado izquierdo.
En la tomografía computarizada craneal presenta una prominencia del sistema ventricular.
En la resonancia nuclear magnética se observa displasia cortical con focos de heterotopía nodular.
El despistaje metabólico e infeccioso es normal.
Cariotipo 46XX.
A los 7 meses de edad es remitida al servicio de oftalmología por esotropía del ojo derecho de 15º.
Presenta dominancia de ojo izquierdo, nistagmus en abducción en ambos ojos.
La retina muestra un aspecto distrófico con desorganización difusa y anomalías pigmentarias retinianas.
Hipoplasia de nervio óptico.
Presenta miopía de -13,00 dioptrías (-2 a 90º) en ojo derecho y -14,00 dioptrías (-2 a 180º) en ojo izquierdo.
Se prescribe corrección óptica.
Los potenciales evocados visuales resultan patológicos con un aumento del período de latencia.
No se puede realizar un electrorretinograma por falta de colaboración.
A los 14 meses, la gran hipertofia hemicraneal izquierda imposibilita portar gafas, se recetan lentes de contacto que son bien toleradas.
A los 10 meses, presenta un importante retraso psicomotor, hipertonía de extremidades e hipotonía cervicoaxial.
No hay control cefálico ni sedestación.
Mejora el contacto visual con mayor interacción con el ambiente y sonrisa social.
Los controles electroencefalográficos muestran una asimetría interhemisférica del trazado, sin paroxismos irritativos.
Presenta un progresivo aumento del hemicuerpo izquierdo, plagiocefalia y descenso de la órbita ipsilateral.
Aparición progresiva de deformidades: tibia vara, coxa valga y adelgazamiento femoral bilateral.
A los 15 meses, presenta aspecto macrocefálico con afectación del macizo craneofacial.
Nevus epidérmicos y hemangiomas dispersos con predominio en el lado izquierdo.
Espasticidad como respuesta a estímulos.
A los 16 meses de edad, se realiza traqueostomía por laringotraqueomalacia.
Fallece al sexto día del postoperatorio por neumonía.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 25 años de edad que acude a consulta por episodios repetidos de dolor e inflamación en torno al tercer molar inferior izquierdo semiincluido.
En la historia clínica no destacan antecedentes médicos de interés, el paciente no sigue ninguna medicación a diario, salvo antibióticos y antiinflamatorios, por el problema actual, no es fumador y se encuentra en perfectas condiciones de salud.
Después de la exploración clínica, solicitamos como primera prueba diagnóstica una ortopantomografía.
En ella podemos observar cómo el cordal en cuestión (38) se halla en íntima relación con el canal del NDI, detectándose signos radiológicos determinados como indicadores claros de alto riesgo de lesión del nervio durante las maniobras de extracción Así, se observan curvaturas en las raíces, un oscurecimiento en torno a los ápices (raíz mesial) y un borramiento de la cortical superior del canal en contacto con la raíz distal.
Aunque la ortopantomografía nos mostraba una imagen bastante clara, decidimos solicitar una TC para planificar correctamente el caso antes de decidir el procedimiento terapéutico.
En las imágenes de la TC verificamos que el contacto entre el cordal y el NDI es real y que, por tanto, el riesgo de dañarlo durante la extracción es alto.
Ante esta situación, informamos al paciente de la posibilidad de realizar una coronectomía o extracción parcial del tercer molar sintomático.
Con esta técnica pretendemos eliminar la clínica causada por la pericoronaritis, ya que conseguimos un cierre directo de la herida y las raíces quedan incluidas, preservando la integridad del NDI.
El paciente fue informado de la posibilidad de una complicación infecciosa de causa pulpar, lo cual nos obligaría a reintervenir para completar la extracción.
La reentrada también sería necesaria si, a largo plazo, se produjera una migración de las raíces, y éstas volvieran a generar clínica de pericoronaritis por exposición.
Sólo que, si esto ocurre, probablemente la relación de las raíces con el NDI ya no sería tan clara, ni la extracción, por tanto, tan comprometida.
Después de obtener el consentimiento informado del paciente, decidimos realizar la coronectomía siguiendo la siguiente técnica quirúrgica : Administración de profilaxis antibiótica.
Realización de un incisión en bayoneta y levantamiento de un colgajo de espesor total similar al utilizado para la extracción completa de un cordal.
Realización de un corte de la corona con una fresa de fisura desde la tabla vestibular, siguiendo una angulación de aproximadamente 45º.
Esta sección es completa para no ejercer fuerza sobre las raíces con los botadores, lo cual requiere ser muy cuidadoso al aproximarnos a la tabla lingual para no lesionar el nervio lingual.
Posteriormente se continúa eliminando más tejido dentario, con la misma fresa de fisura o con una fresa redonda accediendo desde la parte superior.
Esto último resulta un poco más fácil que con la fresa de fisura.
De esta forma, la sección queda, al menos, 3 mm por debajo de las crestas óseas.
Con ello se pretende facilitar que el hueso se regenere sobre las raíces y las englobe dentro de la mandíbula.
No se debe tratar la superficie radicular expuesta.
Finalmente se eliminan los restos de folículo, sin movilizar las raíces, el diente remanente y se sutura la herida con puntos sueltos que se retiran en una o dos semanas.
Debemos realizar controles radiológicos al mes, a los seis meses y anualmente.
Todos estos pasos se llevaron a cabo en nuestro caso, y el paciente no ha presentado complicación alguna en un año tras la realización de la intervención.
Se trata de un varón de 35 años de edad que acudió a consulta remitido para valoración de alteración radiológica de tórax.
No tenía alergias medicamentosas, era alérgico al polen.
De profesión trabajaba colocando paneles de pladur.
Fumaba 10 cigarrillos/día desde los 14 años (10,5 paquetes/año) y 8 porros de marihuana/día.
Consumía alcohol de forma ocasional.
No tenía antecedentes familiares de interés.
Interrogado refería en el último año tos de predominio vespertino y nocturno con el decúbito supino, acompañada de expectoración blanca.
Además presentaba sibilancias asociadas que mejoraban con broncodilatadores.
También refería sensación disneica con los esfuerzos.

Grado nuclear III/IV.

Ganglios sin afectación tumoral (T3bN0).

Tres meses después de la cirugía, la radiografía de tórax mostraba múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis.

Además presentaba un dolor radicular en la pierna izquierda.

El paciente fue tratado con Interleukina-2 por el Servicio de Oncología.

Seis meses después de la cirugía consultó por la aparición de dos nódulos irregulares, duros de 2-3 cm de diámetro, situados por debajo del teste derecho, en la raíz del pene.

La ecografía escrotal informaba de una masa extratesticular ecogénica, sólida con pequeñas áreas quísticas de 2,3 x 2,5 x 2 cm y otra formación de características similares en la raíz peneana de 2,8 x 2 cm.

Se realizó PAAF de dichas lesiones resultando el diagnóstico anatomopatológico de metástasis por carcinoma de células claras.

En la TAC de control se apreciaba una masa paravertebral bilateral, que infiltraba la vértebra a nivel C7-D1, por la que precisó la administración de radioterapia antiálgica.

Catorce meses después de la cirugía, fue tratado con radioterapia paliativa por síndrome de compresión medular, falleciendo un mes más tarde.

Mujer de 53 años de edad diagnosticada de esclerosis tuberosa a los 29 años por la presencia de múltiples lesiones faciales (adenoma sebáceo).

Antecedente de mastopatía fibroquística de mama y bocio coloide.

Sus padres e hijos no presentan signos de la enfermedad.

Refiere desde dos años antes dos lesiones palpebrales que le provocan picor y lagrimeo en el ojo derecho.

A la exploración presenta múltiples lesiones faciales con distribución en alas de mariposa, de aspecto plano, bien delimitadas (algunas se superponen), rojizas y no descamativas de aproximadamente 0,4 a 0,8 cm de eje mayor.

A nivel periungueal tanto en dedos de pies como de manos presenta fibromas (Tumores de Koeman), y una mancha hipopigmentada en tórax.

En párpado inferior izquierdo presenta dos lesiones que afectan a borde libre palpebral, nodulares, de aspecto quístico y color blanco-amarillento, localizadas en 1/3 medio y 1/3 externo del párpado de 0,5 y 0,3 cm de diámetro.

El diagnóstico clínico fue de quistes epidérmicos de inclusión.

El resto de la exploración tanto oftalmológica (fondo de ojo) como sistémica (TAC craneal, torácico y abdominal) fueron normales.

El tratamiento quirúrgico consistió en la resección de las dos tumoraciones palpebrales mediante dos cuñas que englobaban las lesiones, con buen resultado estético y funcional.

El diagnóstico histopatológico fue de angiofibroma por la presencia de una pronunciada proliferación colágena asociada a hiperplasia angiomatosa.

Después de 18 meses de seguimiento no se ha evidenciado recurrencia.

Un niño de 13 años fue remitido para evaluación después de sufrir un traumatismo ocular en su ojo izquierdo con un tirachinas.

La agudeza visual era en ambos ojos, 20/20.

El examen del ojo derecho fue normal y, en el ojo izquierdo, se observó un microhifema y una uveítis anterior.

El examen de fondo de ojo bajo dilatación demostró en el ojo izquierdo hemorragias retinianas redondeadas ecuatoriales.

Los valores de presión intraocular fueron normales (15 mmHg y 12 mmHg respectivamente).

El paciente desarrolló una isquemia retiniana periférica inferior (demostrada por AFG) tres semanas después del traumatismo (en este momento el paciente refirió un escotoma periférico temporal superior) con el desarrollo posterior, doce meses más tarde, de neovascularización retiniana en el cuadrante nasal inferior.

El estudio hematológico completo y las pruebas de coagulación sanguínea fueron normales.

Asimismo, el resultado del test de enfermedad de células falciformes fue negativo.

El microhifema y las hemorragias retinianas se resolvieron con tratamiento médico (sulfato de atropina 1% y corticoides tópicos, protección ocular durante una semana, reposo en cama los primeros cuatro días con reanudación gradual de la actividad, y restricción de salicilatos y de antiinflamatorios no esteroideos, administración oral de ácido aminocaproico).

Debido a la resolución completa del microhifema en la primera semana y en ausencia de resangrado, no se llevaron a cabo estudios adicionales de trastornos de la coagulación menos frecuentes, tales como déficit de factores VIII y XI o déficit de vitamina K. La isquemia retiniana fue tratada con fotocoagulación con láser de argón.

Después de 15 meses de seguimiento, su agudeza visual final permanece en 20/20 sin otras complicaciones oculares.

Mujer nacida a término por parto vaginal.

Primer hijo de padres no consanguíneos.

Detección intraútero en ecografía de control de ventriculomegalia bilateral leve en la semana 21 de gestación que persiste en controles sucesivos.

No se observan otras incidencias durante el embarazo.

La puntuación en el test de Apgar fue 3/10, 4/10 y 8/10 a los 1, 10 y 20 minutos respectivamente, precisando intubación endotraqueal en la sala de partos.

El peso al nacimiento fue 3.480 gramos, la talla 55 cm y perímetro craneal 39,5 cm.

Al nacimiento presenta rasgos dismórficos: fascies tosca, hipertelorismo, narinas antevertidas, microrretrognatia y asimetría frontal con prominencia izquierda.

Hipotonía generalizada que progresa hacia hipertonía generalizada con reflejos vivos, clonus y episodios convulsivos generalizados.

No hay seguimiento visual.

Durante el período neonatal, se realiza un electroencefalograma presentando una discreta lentificación difusa.

En la ecografia cerebral se observa ventriculomegalia asimétrica de predominio izquierdo y asimetría hemisférica a favor del lado izquierdo.

En la tomografía computarizada craneal presenta una prominencia del sistema ventricular.

En la resonancia nuclear magnética se observa displasia cortical con focos de heterotopía nodular.

El despistaje metabólico e infeccioso es normal.

Cariotipo 46XX.

A los 7 meses de edad es remitida al servicio de oftalmología por esotropía del ojo derecho de 15º.

Presenta dominancia de ojo izquierdo, nistagmus en abducción en ambos ojos.

La retina muestra un aspecto distrófico con desorganización difusa y anomalías pigmentarias retinianas.

Hipoplasia de nervio óptico.

Presenta miopía de -13,00 dioptrías (-2 a 90º) en ojo derecho y -14,00 dioptrías (-2 a 180º) en ojo izquierdo.

Se prescribe corrección óptica.

Los potenciales evocados visuales resultan patológicos con un aumento del período de latencia.

No se puede realizar un electrorretinograma por falta de colaboración.

A los 14 meses, la gran hipertofia hemicraneal izquierda imposibilita portar gafas, se recetan lentes de contacto que son bien toleradas.

A los 10 meses, presenta un importante retraso psicomotor, hipertonía de extremidades e hipotonía cervicoaxial.

No hay control cefálico ni sedestación.

Mejora el contacto visual con mayor interacción con el ambiente y sonrisa social.

Los controles electroencefalográficos muestran una asimetría interhemisférica del trazado, sin paroxismos irritativos.

Presenta un progresivo aumento del hemicuerpo izquierdo, plagiocefalia y descenso de la órbita ipsilateral.

Aparición progresiva de deformidades: tibia vara, coxa valga y adelgazamiento femoral bilateral.

A los 15 meses, presenta aspecto macrocefálico con afectación del macizo craneofacial.

Nevus epidérmicos y hemangiomas dispersos con predominio en el lado izquierdo.

Espasticidad como respuesta a estímulos.

A los 16 meses de edad, se realiza traqueostomía por laringotraqueomalacia.

Fallece al sexto día del postoperatorio por neumonía.

Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 25 años de edad que acude a consulta por episodios repetidos de dolor e inflamación en torno al tercer molar inferior izquierdo semiincluido.

En la historia clínica no destacan antecedentes médicos de interés, el paciente no sigue ninguna medicación a diario, salvo antibióticos y antiinflamatorios, por el problema actual, no es fumador y se encuentra en perfectas condiciones de salud.

Después de la exploración clínica, solicitamos como primera prueba diagnóstica una ortopantomografía.

En ella podemos observar cómo el cordal en cuestión (38) se halla en íntima relación con el canal del NDI, detectándose signos radiológicos determinados como indicadores claros de alto riesgo de lesión del nervio durante las maniobras de extracción Así, se observan curvaturas en las raíces, un oscurecimiento en torno a los ápices (raíz mesial) y un borramiento de la cortical superior del canal en contacto con la raíz distal.

Aunque la ortopantomografía nos mostraba una imagen bastante clara, decidimos solicitar una TC para planificar correctamente el caso antes de decidir el procedimiento terapéutico.

En las imágenes de la TC verificamos que el contacto entre el cordal y el NDI es real y que, por tanto, el riesgo de dañarlo durante la extracción es alto.

Ante esta situación, informamos al paciente de la posibilidad de realizar una coronectomía o extracción parcial del tercer molar sintomático.

Con esta técnica pretendemos eliminar la clínica causada por la pericoronaritis, ya que conseguimos un cierre directo de la herida y las raíces quedan incluidas, preservando la integridad del NDI.

El paciente fue informado de la posibilidad de una complicación infecciosa de causa pulpar, lo cual nos obligaría a reintervenir para completar la extracción.

La reentrada también sería necesaria si, a largo plazo, se produjera una migración de las raíces, y éstas volvieran a generar clínica de pericoronaritis por exposición.

Sólo que, si esto ocurre, probablemente la relación de las raíces con el NDI ya no sería tan clara, ni la extracción, por tanto, tan comprometida.

Después de obtener el consentimiento informado del paciente, decidimos realizar la coronectomía siguiendo la siguiente técnica quirúrgica : Administración de profilaxis antibiótica.

Realización de un incisión en bayoneta y levantamiento de un colgajo de espesor total similar al utilizado para la extracción completa de un cordal.

Realización de un corte de la corona con una fresa de fisura desde la tabla vestibular, siguiendo una angulación de aproximadamente 45º.

Esta sección es completa para no ejercer fuerza sobre las raíces con los botadores, lo cual requiere ser muy cuidadoso al aproximarnos a la tabla lingual para no lesionar el nervio lingual.

Posteriormente se continúa eliminando más tejido dentario, con la misma fresa de fisura o con una fresa redonda accediendo desde la parte superior.

Esto último resulta un poco más fácil que con la fresa de fisura.

De esta forma, la sección queda, al menos, 3 mm por debajo de las crestas óseas.

Con ello se pretende facilitar que el hueso se regenere sobre las raíces y las englobe dentro de la mandíbula.

No se debe tratar la superficie radicular expuesta.

Finalmente se eliminan los restos de folículo, sin movilizar las raíces, el diente remanente y se sutura la herida con puntos sueltos que se retiran en una o dos semanas.

Debemos realizar controles radiológicos al mes, a los seis meses y anualmente.

Todos estos pasos se llevaron a cabo en nuestro caso, y el paciente no ha presentado complicación alguna en un año tras la realización de la intervención.

Se trata de un varón de 35 años de edad que acudió a consulta remitido para valoración de alteración radiológica de tórax.

No tenía alergias medicamentosas, era alérgico al polen.

De profesión trabajaba colocando paneles de pladur.

Fumaba 10 cigarrillos/día desde los 14 años (10,5 paquetes/año) y 8 porros de marihuana/día.

Consumía alcohol de forma ocasional.

No tenía antecedentes familiares de interés.

Interrogado refería en el último año tos de predominio vespertino y nocturno con el decúbito supino, acompañada de expectoración blanca.

Además presentaba sibilancias asociadas que mejoraban con broncodilatadores.

También refería sensación disneica con los esfuerzos.