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Dada la clínica inicial y los resultados de citología hemorrágica y ante la alta sospecha de complicación vascular a nivel torácico se solicitó nuevo TC siendo informado como pequeña imagen de aspecto hipodenso y homogéneo con un calibre aproximado de 1,5 cm compatible con hematoma en mediastino posterior en resolución.
Se realizó angiografía donde se observó dilatación pseudoaneurismática de arteria bronquial en su origen, procediéndose a su embolización terapéutica sin incidencias.
Niña de 13 años de edad, diagnosticada en mayo de 2003 de uveítis intermedia y tratada con glucocorticoides tópicos, peribulbares y orales, con edema macular quístico (EMQ) persistente en ambos ojos y agudeza visual (AV) de 0,2 en ojo derecho (OD) y 0,4 en el ojo izquierdo (OI).
En febrero de 2004 se inyectaron 4 mg de triamcinolona intravítrea (Trigon Depot®, Bristol-Myers Squibb) en el OD.
Un mes después, el EMQ se había resuelto con AV de 0,7, por lo que se repitió el tratamiento en el OI con AV de 0,7.
Un año después, se detectaron presión intraocular (PIO) de 26 mmHg OD y 23 mmHg OI que fueron controladas con timolol 0,5% tópico (Timoftol® 0,5%, MSD).
En julio de 2005, había desarrollado cataratas subcapsulares posteriores, con AV de 0,2 OD y 0,5 OI.
Actualmente está pendiente de cirugía de facoextracción.
Mujer de 63 años sin antecedentes de interés que consulta por molestias epigástricas, no irradiadas y no relacionadas con la ingesta, de dos meses de evolución.
El examen físico fue normal y en los datos de laboratorio lo único que destaca es una leve anemia microcítica e hipogammaglobulinemia.
Se realizó gastroscopia donde se evidenció en segunda porción duodenal una lesión excrecente, blanquecina, ulcerada en su centro, friable y de consistencia elástica a la toma de biopsias.
El examen anatomopatológico evidenció un denso infiltrado linfocitario con habito centrocitoide que destruían alguna de las glándulas y penetraban en el epitelio.
El inmunofenotipo de las células proliferantes fue CD 20 y CD 43 positivo con CD 3, CD 5 y ciclina D1 negativo.
Todo ello llevó a confirmar la presencia de linfoma MALT duodenal.
La paciente fue remitida al servicio de oncología donde se completó el estudio de extensión y, tras comprobar ausencia de afectación locorregional y metastásica, se pautó tratamiento con ciclofosfamida con buena respuesta al mismo.
Varón de 64 años que es trasladado al Servicio de Medicina Interna procedente del Servicio de Cardiología, por cuadro de fiebre superior a 38,3 °C, de más de 3 semanas de evolución sin foco de origen tras 5 semanas de estudios.
El paciente al ingreso, se encontraba a tratamiento con gliclazida (1-1-1) y acarbosa (1-1-1) para control de diabetes mellitus tipo 2, Atorvastatina (0-0-20 mg) para control de hipercolesterolemia, quinaprilo (5 mg-0-5 mg) para control de hipertensión arterial y, finalmente, ácido acetilsalicílico (0-150 mg-0) como profilaxis de accidentes vasculares.
Además de estas patologías, el paciente presentaba una estenosis de válvula aórtica severa junto con insuficiencia aórtica moderada, que requirió recambio valvular con bioprótesis Mitroflow n° 23 en marzo del año de ingreso.
En la recepción del paciente en el Servicio de Cardiología, se realizo despistaje de cuadro febril de cinco semanas de evolucionen paciente con válvula protesica; una ecocardiografia transesofágica descarta la presencia de endocarditis ni alteraciones funcionales valvulares, se procedio a tratamiento intravenoso empírico con Vancomicina (ante la existencia de válvula protesica a pesar de no demostrar claramente vegetación) mejorando hasta estar asintomático y afebril al alta de Cardiología una semana después.
Durante el alta el paciente realiza controles periódicos de temperatura corporal, detectándose 4 semanas después una nueva elevación, con lo cual acude a nuestro hospital siendo ingresado por segunda vez en el Servicio de Cardiología, donde se descarta nuevamente endocarditis por ecocardiografía transesofágica, por lo que es trasladado al Servicio de Medicina Interna, con diagnóstico de fiebre de origen desconocido Clásica a estudio.
Tras el ingreso, se confirma la presencia de fiebre superior a 38,3 °C, alcanzado picos de hasta 39 °C, una tensión arterial de 150/70 mm de mercurio, y una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto.
En la exploración fisica el paciente se encuentra normocoloreado y normoperfundido, auscultación cardiaca no evidencia soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin datos de roncus, crepitantes ni sibilantes; abdomen no doloroso, ni evidencia de esplenomegalias; la exploración otorrinolaringológica no evidencia focos infecciosos; exploración neurológica no evidencia meningismo, ni déficit de fuerza ni sensibilidad, ni alteración de pares craneales ni reflejos osteotendinosos; la exploración tampoco evidencia adenopatías.
Se realizan las pruebas complementarias correspondientes al estudio de fiebre de origen desconocido según protocolo7 con un hemograma que presenta 14.000 leucocitos (70% neutrófilos y 5% cayados) y 1371 g/dl de hemoglobina.
La bioquímica muestra una función renal y hepática dentro de la normalidad con glucemia en valores normales.
Se realiza un frotis de sangre periférica que confirma los datos del hemograma sin otros hallazgos patológicos.
La radiografia de tórax no muestra datos patológicos ni cambios respecto a radiografias correspondientes a ingresos previos.
Se realiza una radiografia de senos paranasales que muestra una hipoplasia de seno frontal izquierdo.
El ecocardiograma transesofágico no muestra datos de endocarditis, abscesos ni fistulas, junto con una prótesis aórtica normofuncionante.
Posteriormente, se realiza una gammagrafía con Ga67 sin observarse depósitos de trazador en la región tóracoabdominal.
Para completar estudio de fiebre de origen desconocido se hacen determinaciones de marcadores tumorales (alfafetoproteína, CEA-II, Ca 19,9n Ca 125II, BR 27,29, PSA total, Ca 15,3, enolasa neutrófila específica, Ca 72.4) que son normales y estudio de marcadores inmunológicos (Anticuerpos antinucleares ENA, factor reumatoide, proteína C reactiva, ASLO, anticuerpos anti-DNA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, ANA y LKM) que son negativos.
Desde el ingreso se toman hemocultivos tras tomas de temperatura corporal superior a 37,5 °C, siendo positivo en las cuatro que se realizan para Leuconostoc spp., y antibiograma que muestra sensibilidad para amoxicilina-clavulánico y tobramicina, antibioterapia que se instaura desde este momento.
Debido a la existencia de bioprótesis el paciente es tratado durante 8 semanas como si se tratara de una endocarditis a pesar de no haber lesiones evidenciables con la ecocardiografía transesofágica.
Se realizan controles periódicos durante 1 año desde el alta sin que se evidencie ningún dato febril ni clínico que haga sospechar nuevamente alguna complicación, ni complicaciones valvulares.
Enfermo de 19 años que ingresa procedente de urgencias por herida por arma de fuego (escopeta de caza) tras intento de autolisis (distancia de impacto inferior a un metro).
Presentaba una herida del tercio inferior región lateral con importante pérdida ósea de región desde primer premolar izquierdo hasta ángulo mandibular izquierdo.
Pérdida cutáneo-mucosa importate de región yugal izquierda y mejilla izquierda.
Se procede inicialmente a la realización de traqueotomía, desbridamiento de tejidos desvitalizados, ferulización dentaria, bloqueo intermaxilar y colocación de placa de reconstrucción mandibular.
Se llevó a cabo, en este primer tiempo quirúrgico, un cierre directo intraoral y un cierre cutáneo con colgajo de avance cervicofacial.
En el postoperatorio inmediato se produce un sufrimiento y pérdida del colgajo cutáneo de avance cérvico-facial que deja una importante área granulante facial izquierda.
La retracción cicatricial del tejido mucoso oral produce una gran limitación de la apertura oral (0,8 cm).
Se manifiestan comunicaciones orofaciales y fístulas salivales.
Se decide intervención secundaria mediante un colgajo osteomiocutáneo escapular-paraescapular del brazo izquierdo, no dominante, pero con antecedente de luxación recidivante.
La intervención comienza con la nueva traqueotomía y la preparación de los vasos receptores: arteria facial y rama del tronco venoso tirolinguofacial.
Es necesario extirpar una gran cantidad de tejido célulo-ganglionar del nivel I y III, para llegar a los vasos receptores.
Después se procede a la disección del colgajo osteocutáneo escapular- paraescapular, y al cierre de la zona donante, dejando drenaje aspirativo, e inmovilizando el miembro superior izquierdo con un cabestrillo.
Seguidamente se adapta la parte ósea del colgajo al defecto mandibular con ostosíntesis usando la placa de reconstrucción colocada en la intervención inicial.
La parte cutánea de colgajo se dobla como si de un libro se tratara, quedando uno de los lóbulos cutáneos intraoral y otro extraoral (facial cervical).
El dorso del supuesto libro se desepiteliza y se sutura al labio inferior remanente.
La parte intraoral reconstruye toda la mucosa yugal hasta el pilar anterior del velo del paladar.
La parte externa reconstruye la zona cutánea mandibular y submandibular izquierda.
La región posterosuperior del defecto cutáneo queda para injerto dermoepidérmico.
Se retira el bloqueo y la férula dental y se deja la boca "abierta".
La adaptación del colgajo requiere submaxilectomía y extirpación de parte del tejido subcutáneo de la zona posteroinferior.
La anastómosis se hizo término-terminal de la arteria circunfleja escapular a la arteria facial; y de la mayor de las venas circunflejas escapulares al tronco tirolinguofacial.
La duración de la intervención fue de 14 horas; con un tiempo de isquemia de 2,45 horas.
Evolución satisfactoria respecto a la vitalildad del colgajo escapular.
Complicaciones locales: fístula salival parotídea en zona posterosuperior por pérdida del injero dermoepidermico sobre región maseterina.
Complicaciones en zona donante desinserción del brazo largo del tríceps y dehiscencia de herida.
Para tratamiento de dicha dehiscencia se intervino el enfermo realizándose un cogajo local de transposición.
Complicación postural: parálisis del nervio radial del lado contralateral (derecho).
El enfermo sigue un tratamiento rehabilitador para recuperar la movilidad del brazo izquierdo.
Mujer de 80 años que refería la presencia de una tumoración en la mama izquierda desde hacía dieciséis años de la que no había querido consultar por miedo al diagnóstico y a los posibles tratamientos.
Aunque refería que al principio el crecimiento había sido lento e indolente, en los dos últimos años había progresado hasta el punto llegar a autoamputar la mama.
Había acudido finalmente a la Consulta animada por sus familiares tras presentar dolor dorsal y disnea progresiva, más evidentes en las semanas previas.
Presentaba en ese momento adenopatías axilares y supraclaviculares ipsilaterales.
En la radiografía de tórax se encontraron signos de derrame pleural y una probable linfangitis carcinomatosa.
La gammagrafía ósea mostraba captaciones múltiples.
El diagnóstico clínico se confirmó mediante punción de un nódulo que sobresalía sobre el lecho mamario; la citología fue compatible con carcinoma ductal infiltrante.
La paciente comenzó tratamiento con tamoxifeno.
Dos días después presentó de manera repentina un empeoramiento importante de los dolores dorsales por lo que fue preciso aumentar la analgesia.
En las dos semanas siguientes la propia paciente fue retirando los analgésicos hasta llegar a suspenderlos.
Tras una elevación transitoria, tanto el CA153 como la fosfatasa alcalina fueron disminuyendo hasta alcanzar niveles normales.
Al cabo de seis meses se había obtenido una respuesta completa de las adenopatías si bien persistía un pequeño resto en el lecho mamario; la gammagrafía mostraba una cierta atenuación de las zonas hipercaptantes y se apreciaba una clara mejoría de la afectación pulmonar.
La paciente mantuvo la respuesta durante 22 meses.
Tras la progresión recibió varias líneas de tratamiento hormonal.
Falleció al cabo de 56 meses del diagnóstico.
Se presenta el caso de un hombre de 48 años, fumador (28 paquetes/año), sin antecedentes médicos de interés, que acude al servicio de Urgencias por un cuadro clínico compatible con oclusión intestinal de una semana de evolución.
Presentaba episodios de dolor abdominal intenso localizado en fosa ilíaca derecha, sensación de distensión abdominal, náuseas, algún vómito y dificultad para la deposición y ventoseo.
Además, refería dolor abdominal difuso y síndrome constitucional de un mes de evolución con anorexia y pérdida de 7 Kg de peso.
En la exploración presentaba un abdomen algo distendido, blando, depresible, con molestias difusas a la palpación más intensas en fosa ilíaca derecha, sin signos de irritación peritoneal.
El análisis de sangre era normal salvo parámetros de reacción inflamatoria discretamente elevados (leucocitosis de 12.900 leuc/mcl, sin neutrofilia y PCR de 2,4 mg/dl).
En la radiografía simple de tórax se observó un nódulo de nueva aparición en la parte superior del lóbulo inferior izquierdo y en la radiografía simple de abdomen discreta dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos en la ortostática.
En la ecografía abdominal se vio una imagen compatible con invaginación de intestino delgado.
Se completó el estudio con una TC abdominal que confirmó el diagnóstico.
En ella se observa dilatación segmentaria de asas de intestino delgado con imagen de invaginación y engrosamiento mural y nódulos suprarrenales bilaterales indeterminados sin adenopatías intra ni retroperitoneales.
Con el diagnóstico de invaginación intestinal obstructiva de intestino delgado se decidió intervención quirúrgica urgente.
Se pospuso para el postoperatorio la valoración del nódulo pulmonar.
El hallazgo de la operación fue una invaginación ileo-ileal en el tercio medio del ileon, de aproximadamente 6-7 cm de longitud, que contenía como cabeza de la invaginación una tumoración fibrosa de unos 4 cm.
Se realizó una resección intestinal de alrededor de 15 cm de longitud, incluyendo la zona invaginada, manipulando cuidadosamente el intestino y sin desinvaginarlo.
Se reconstruyó el tránsito mediante una anastomosis latero-lateral funcional mecánica.
El postoperatorio ocurrió sin incidencias y fue dado de alta a los 6 días de la operación.
El diagnóstico anatomopatológico fue de metástasis intestinal de carcinoma sarcomatoide polipoide pleomorfo de alto grado de pulmón.
Márgenes quirúrgicos libres de enfermedad tumoral y ganglios linfáticos negativos.
El análisis inmunohistoquímico fue negativo para C-kitt, DOG-1, S-100 y PDGFR, y positivo para TTF-1, AE1-AE3, CK 7, desmina y actina.
Se derivó al servicio de Oncología donde se confirmó el tumor maligno primario de pulmón en estadio IV, con diseminación pulmonar, ósea, cerebral y metástasis en ambas glándulas suprarrenales y se indicó tratamiento con radioterapia y quimioterapia.
Recibió radioterapia torácica por afectación locorregional del tumor primario, radioterapia antiálgica ósea a nivel lumbar, pélvico y holocraneal.
Comenzó quimioterapia con CDDP-NVB (cisplatino y navelbina).
Después de los primeros tres ciclos se detectó progresión de la enfermedad con aparición de metástasis hepáticas y aumento del resto de las lesiones.
Se comenzó con una 2a línea de quimioterapia con docetaxel-gemcitabina.
La supervivencia a partir del diagnóstico fue de 5 meses.

Dada la clínica inicial y los resultados de citología hemorrágica y ante la alta sospecha de complicación vascular a nivel torácico se solicitó nuevo TC siendo informado como pequeña imagen de aspecto hipodenso y homogéneo con un calibre aproximado de 1,5 cm compatible con hematoma en mediastino posterior en resolución.

Se realizó angiografía donde se observó dilatación pseudoaneurismática de arteria bronquial en su origen, procediéndose a su embolización terapéutica sin incidencias.

Niña de 13 años de edad, diagnosticada en mayo de 2003 de uveítis intermedia y tratada con glucocorticoides tópicos, peribulbares y orales, con edema macular quístico (EMQ) persistente en ambos ojos y agudeza visual (AV) de 0,2 en ojo derecho (OD) y 0,4 en el ojo izquierdo (OI).

En febrero de 2004 se inyectaron 4 mg de triamcinolona intravítrea (Trigon Depot®, Bristol-Myers Squibb) en el OD.

Un mes después, el EMQ se había resuelto con AV de 0,7, por lo que se repitió el tratamiento en el OI con AV de 0,7.

Un año después, se detectaron presión intraocular (PIO) de 26 mmHg OD y 23 mmHg OI que fueron controladas con timolol 0,5% tópico (Timoftol® 0,5%, MSD).

En julio de 2005, había desarrollado cataratas subcapsulares posteriores, con AV de 0,2 OD y 0,5 OI.

Actualmente está pendiente de cirugía de facoextracción.

Mujer de 63 años sin antecedentes de interés que consulta por molestias epigástricas, no irradiadas y no relacionadas con la ingesta, de dos meses de evolución.

El examen físico fue normal y en los datos de laboratorio lo único que destaca es una leve anemia microcítica e hipogammaglobulinemia.

Se realizó gastroscopia donde se evidenció en segunda porción duodenal una lesión excrecente, blanquecina, ulcerada en su centro, friable y de consistencia elástica a la toma de biopsias.

El examen anatomopatológico evidenció un denso infiltrado linfocitario con habito centrocitoide que destruían alguna de las glándulas y penetraban en el epitelio.

El inmunofenotipo de las células proliferantes fue CD 20 y CD 43 positivo con CD 3, CD 5 y ciclina D1 negativo.

Todo ello llevó a confirmar la presencia de linfoma MALT duodenal.

La paciente fue remitida al servicio de oncología donde se completó el estudio de extensión y, tras comprobar ausencia de afectación locorregional y metastásica, se pautó tratamiento con ciclofosfamida con buena respuesta al mismo.

Varón de 64 años que es trasladado al Servicio de Medicina Interna procedente del Servicio de Cardiología, por cuadro de fiebre superior a 38,3 °C, de más de 3 semanas de evolución sin foco de origen tras 5 semanas de estudios.

El paciente al ingreso, se encontraba a tratamiento con gliclazida (1-1-1) y acarbosa (1-1-1) para control de diabetes mellitus tipo 2, Atorvastatina (0-0-20 mg) para control de hipercolesterolemia, quinaprilo (5 mg-0-5 mg) para control de hipertensión arterial y, finalmente, ácido acetilsalicílico (0-150 mg-0) como profilaxis de accidentes vasculares.

Además de estas patologías, el paciente presentaba una estenosis de válvula aórtica severa junto con insuficiencia aórtica moderada, que requirió recambio valvular con bioprótesis Mitroflow n° 23 en marzo del año de ingreso.

En la recepción del paciente en el Servicio de Cardiología, se realizo despistaje de cuadro febril de cinco semanas de evolucionen paciente con válvula protesica; una ecocardiografia transesofágica descarta la presencia de endocarditis ni alteraciones funcionales valvulares, se procedio a tratamiento intravenoso empírico con Vancomicina (ante la existencia de válvula protesica a pesar de no demostrar claramente vegetación) mejorando hasta estar asintomático y afebril al alta de Cardiología una semana después.

Durante el alta el paciente realiza controles periódicos de temperatura corporal, detectándose 4 semanas después una nueva elevación, con lo cual acude a nuestro hospital siendo ingresado por segunda vez en el Servicio de Cardiología, donde se descarta nuevamente endocarditis por ecocardiografía transesofágica, por lo que es trasladado al Servicio de Medicina Interna, con diagnóstico de fiebre de origen desconocido Clásica a estudio.

Tras el ingreso, se confirma la presencia de fiebre superior a 38,3 °C, alcanzado picos de hasta 39 °C, una tensión arterial de 150/70 mm de mercurio, y una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto.

En la exploración fisica el paciente se encuentra normocoloreado y normoperfundido, auscultación cardiaca no evidencia soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin datos de roncus, crepitantes ni sibilantes; abdomen no doloroso, ni evidencia de esplenomegalias; la exploración otorrinolaringológica no evidencia focos infecciosos; exploración neurológica no evidencia meningismo, ni déficit de fuerza ni sensibilidad, ni alteración de pares craneales ni reflejos osteotendinosos; la exploración tampoco evidencia adenopatías.

Se realizan las pruebas complementarias correspondientes al estudio de fiebre de origen desconocido según protocolo7 con un hemograma que presenta 14.000 leucocitos (70% neutrófilos y 5% cayados) y 1371 g/dl de hemoglobina.

La bioquímica muestra una función renal y hepática dentro de la normalidad con glucemia en valores normales.

Se realiza un frotis de sangre periférica que confirma los datos del hemograma sin otros hallazgos patológicos.

La radiografia de tórax no muestra datos patológicos ni cambios respecto a radiografias correspondientes a ingresos previos.

Se realiza una radiografia de senos paranasales que muestra una hipoplasia de seno frontal izquierdo.

El ecocardiograma transesofágico no muestra datos de endocarditis, abscesos ni fistulas, junto con una prótesis aórtica normofuncionante.

Posteriormente, se realiza una gammagrafía con Ga67 sin observarse depósitos de trazador en la región tóracoabdominal.

Para completar estudio de fiebre de origen desconocido se hacen determinaciones de marcadores tumorales (alfafetoproteína, CEA-II, Ca 19,9n Ca 125II, BR 27,29, PSA total, Ca 15,3, enolasa neutrófila específica, Ca 72.4) que son normales y estudio de marcadores inmunológicos (Anticuerpos antinucleares ENA, factor reumatoide, proteína C reactiva, ASLO, anticuerpos anti-DNA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, ANA y LKM) que son negativos.

Desde el ingreso se toman hemocultivos tras tomas de temperatura corporal superior a 37,5 °C, siendo positivo en las cuatro que se realizan para Leuconostoc spp., y antibiograma que muestra sensibilidad para amoxicilina-clavulánico y tobramicina, antibioterapia que se instaura desde este momento.

Debido a la existencia de bioprótesis el paciente es tratado durante 8 semanas como si se tratara de una endocarditis a pesar de no haber lesiones evidenciables con la ecocardiografía transesofágica.

Se realizan controles periódicos durante 1 año desde el alta sin que se evidencie ningún dato febril ni clínico que haga sospechar nuevamente alguna complicación, ni complicaciones valvulares.

Enfermo de 19 años que ingresa procedente de urgencias por herida por arma de fuego (escopeta de caza) tras intento de autolisis (distancia de impacto inferior a un metro).

Presentaba una herida del tercio inferior región lateral con importante pérdida ósea de región desde primer premolar izquierdo hasta ángulo mandibular izquierdo.

Pérdida cutáneo-mucosa importate de región yugal izquierda y mejilla izquierda.

Se procede inicialmente a la realización de traqueotomía, desbridamiento de tejidos desvitalizados, ferulización dentaria, bloqueo intermaxilar y colocación de placa de reconstrucción mandibular.

Se llevó a cabo, en este primer tiempo quirúrgico, un cierre directo intraoral y un cierre cutáneo con colgajo de avance cervicofacial.

En el postoperatorio inmediato se produce un sufrimiento y pérdida del colgajo cutáneo de avance cérvico-facial que deja una importante área granulante facial izquierda.

La retracción cicatricial del tejido mucoso oral produce una gran limitación de la apertura oral (0,8 cm).

Se manifiestan comunicaciones orofaciales y fístulas salivales.

Se decide intervención secundaria mediante un colgajo osteomiocutáneo escapular-paraescapular del brazo izquierdo, no dominante, pero con antecedente de luxación recidivante.

La intervención comienza con la nueva traqueotomía y la preparación de los vasos receptores: arteria facial y rama del tronco venoso tirolinguofacial.

Es necesario extirpar una gran cantidad de tejido célulo-ganglionar del nivel I y III, para llegar a los vasos receptores.

Después se procede a la disección del colgajo osteocutáneo escapular- paraescapular, y al cierre de la zona donante, dejando drenaje aspirativo, e inmovilizando el miembro superior izquierdo con un cabestrillo.

Seguidamente se adapta la parte ósea del colgajo al defecto mandibular con ostosíntesis usando la placa de reconstrucción colocada en la intervención inicial.

La parte cutánea de colgajo se dobla como si de un libro se tratara, quedando uno de los lóbulos cutáneos intraoral y otro extraoral (facial cervical).

El dorso del supuesto libro se desepiteliza y se sutura al labio inferior remanente.

La parte intraoral reconstruye toda la mucosa yugal hasta el pilar anterior del velo del paladar.

La parte externa reconstruye la zona cutánea mandibular y submandibular izquierda.

La región posterosuperior del defecto cutáneo queda para injerto dermoepidérmico.

Se retira el bloqueo y la férula dental y se deja la boca "abierta".

La adaptación del colgajo requiere submaxilectomía y extirpación de parte del tejido subcutáneo de la zona posteroinferior.

La anastómosis se hizo término-terminal de la arteria circunfleja escapular a la arteria facial; y de la mayor de las venas circunflejas escapulares al tronco tirolinguofacial.

La duración de la intervención fue de 14 horas; con un tiempo de isquemia de 2,45 horas.

Evolución satisfactoria respecto a la vitalildad del colgajo escapular.

Complicaciones locales: fístula salival parotídea en zona posterosuperior por pérdida del injero dermoepidermico sobre región maseterina.

Complicaciones en zona donante desinserción del brazo largo del tríceps y dehiscencia de herida.

Para tratamiento de dicha dehiscencia se intervino el enfermo realizándose un cogajo local de transposición.

Complicación postural: parálisis del nervio radial del lado contralateral (derecho).

El enfermo sigue un tratamiento rehabilitador para recuperar la movilidad del brazo izquierdo.

Mujer de 80 años que refería la presencia de una tumoración en la mama izquierda desde hacía dieciséis años de la que no había querido consultar por miedo al diagnóstico y a los posibles tratamientos.

Aunque refería que al principio el crecimiento había sido lento e indolente, en los dos últimos años había progresado hasta el punto llegar a autoamputar la mama.

Había acudido finalmente a la Consulta animada por sus familiares tras presentar dolor dorsal y disnea progresiva, más evidentes en las semanas previas.

Presentaba en ese momento adenopatías axilares y supraclaviculares ipsilaterales.

En la radiografía de tórax se encontraron signos de derrame pleural y una probable linfangitis carcinomatosa.

La gammagrafía ósea mostraba captaciones múltiples.

El diagnóstico clínico se confirmó mediante punción de un nódulo que sobresalía sobre el lecho mamario; la citología fue compatible con carcinoma ductal infiltrante.

La paciente comenzó tratamiento con tamoxifeno.

Dos días después presentó de manera repentina un empeoramiento importante de los dolores dorsales por lo que fue preciso aumentar la analgesia.

En las dos semanas siguientes la propia paciente fue retirando los analgésicos hasta llegar a suspenderlos.

Tras una elevación transitoria, tanto el CA153 como la fosfatasa alcalina fueron disminuyendo hasta alcanzar niveles normales.

Al cabo de seis meses se había obtenido una respuesta completa de las adenopatías si bien persistía un pequeño resto en el lecho mamario; la gammagrafía mostraba una cierta atenuación de las zonas hipercaptantes y se apreciaba una clara mejoría de la afectación pulmonar.

La paciente mantuvo la respuesta durante 22 meses.

Tras la progresión recibió varias líneas de tratamiento hormonal.

Falleció al cabo de 56 meses del diagnóstico.

Se presenta el caso de un hombre de 48 años, fumador (28 paquetes/año), sin antecedentes médicos de interés, que acude al servicio de Urgencias por un cuadro clínico compatible con oclusión intestinal de una semana de evolución.

Presentaba episodios de dolor abdominal intenso localizado en fosa ilíaca derecha, sensación de distensión abdominal, náuseas, algún vómito y dificultad para la deposición y ventoseo.

Además, refería dolor abdominal difuso y síndrome constitucional de un mes de evolución con anorexia y pérdida de 7 Kg de peso.

En la exploración presentaba un abdomen algo distendido, blando, depresible, con molestias difusas a la palpación más intensas en fosa ilíaca derecha, sin signos de irritación peritoneal.

El análisis de sangre era normal salvo parámetros de reacción inflamatoria discretamente elevados (leucocitosis de 12.900 leuc/mcl, sin neutrofilia y PCR de 2,4 mg/dl).

En la radiografía simple de tórax se observó un nódulo de nueva aparición en la parte superior del lóbulo inferior izquierdo y en la radiografía simple de abdomen discreta dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos en la ortostática.

En la ecografía abdominal se vio una imagen compatible con invaginación de intestino delgado.

Se completó el estudio con una TC abdominal que confirmó el diagnóstico.

En ella se observa dilatación segmentaria de asas de intestino delgado con imagen de invaginación y engrosamiento mural y nódulos suprarrenales bilaterales indeterminados sin adenopatías intra ni retroperitoneales.

Con el diagnóstico de invaginación intestinal obstructiva de intestino delgado se decidió intervención quirúrgica urgente.

Se pospuso para el postoperatorio la valoración del nódulo pulmonar.

El hallazgo de la operación fue una invaginación ileo-ileal en el tercio medio del ileon, de aproximadamente 6-7 cm de longitud, que contenía como cabeza de la invaginación una tumoración fibrosa de unos 4 cm.

Se realizó una resección intestinal de alrededor de 15 cm de longitud, incluyendo la zona invaginada, manipulando cuidadosamente el intestino y sin desinvaginarlo.

Se reconstruyó el tránsito mediante una anastomosis latero-lateral funcional mecánica.

El postoperatorio ocurrió sin incidencias y fue dado de alta a los 6 días de la operación.

El diagnóstico anatomopatológico fue de metástasis intestinal de carcinoma sarcomatoide polipoide pleomorfo de alto grado de pulmón.

Márgenes quirúrgicos libres de enfermedad tumoral y ganglios linfáticos negativos.

El análisis inmunohistoquímico fue negativo para C-kitt, DOG-1, S-100 y PDGFR, y positivo para TTF-1, AE1-AE3, CK 7, desmina y actina.

Se derivó al servicio de Oncología donde se confirmó el tumor maligno primario de pulmón en estadio IV, con diseminación pulmonar, ósea, cerebral y metástasis en ambas glándulas suprarrenales y se indicó tratamiento con radioterapia y quimioterapia.

Recibió radioterapia torácica por afectación locorregional del tumor primario, radioterapia antiálgica ósea a nivel lumbar, pélvico y holocraneal.

Comenzó quimioterapia con CDDP-NVB (cisplatino y navelbina).

Después de los primeros tres ciclos se detectó progresión de la enfermedad con aparición de metástasis hepáticas y aumento del resto de las lesiones.

Se comenzó con una 2a línea de quimioterapia con docetaxel-gemcitabina.

La supervivencia a partir del diagnóstico fue de 5 meses.