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Ante la sospecha de masa renal versus quiste renal complejo se decide la práctica de una T.A.C. toraco-abdo-minopélvico que informa de cambios postquirúrgicos en el pulmón izquierdo con enfisema bilateral.
Adenopatías retroperitoneales en el territorio aorto-cava mayores de 1 cm.
de diámetro y masa renal heterogénea de 5 cm.
de diámetro mayor.
Con estos hallazgos y ante la sospecha de carcinoma renal vs.
metástasis se opta por realizar una PAAF TAC dirigida mediante la cual se obtienen células escamosas del riñón izquierdo.
Con el diagnóstico de metástasis renal izquierdo de carcinoma epidermoide pulmonar (Estadio IV) se opta por remitir al enfermo al Servicio de Oncología Médica.
Inicia tratamiento con Cisplatino 75 mg.
/m2 y Vinorelbina 25 mg.
/m2 los días primero y octavo de cada 21 días, hasta completar 3 ciclos, para posteriormente realizar estudio de valoración de respuesta.
Tras recibir 3 ciclos de quimioterapia con cisplatino-vinorelbina se observo un discreto crecimiento de la masa renal, por lo que se considero que no había respuesta.
Por tal motivo inicio una segunda línea de quimioterapia con docetaxel 100mg/m2 cada 21 días, del que ha recibido 3 ciclos.
Esta pendiente de valorar respuesta mediante TAC, y, según los resultados, se ha considerado realizar estudio mediante PET para decidir una posible actitud quirúrgica de la lesión renal, en caso de que no existan nuevos focos patológicos.
En cualquier caso el pronóstico es el mismo que cualquier neoplasia pulmonar metastásica.
Mujer de 52 años que refirió disminución de agudeza visual (AV) espontánea en su ojo izquierdo (OI) ambliope.
No tenía el antecedente de parto prematuro, ni historia familiar de enfermedad ocular.
En la primera exploración, la mejor AV corregida fue de 1 en el ojo derecho (OD) (-1 cilindro 150o +3 esfera; longitud axial de 22,5mm) y de 0,025 en el ojo izquierdo (OI) (-0,75 cilindro 25o -13,25 esfera; longitud axial de 25,3mm).
El estudio biomicroscópico del OI permitió identificar la mancha de Mittendorf localizada en el cuadrante nasal inferior de la cápsula posterior del cristalino y el extremo anterior de la AHP con contenido hemático en su interior.
El ojo adelfo era normal.
Los diámetros corneales horizontales midieron 12mm en ambos ojos (AO) y la tonometría de aplanación fue de 18mm Hg en AO.
La oftalmoscopia indirecta del OI mostró una hemorragia intravítrea leve difusa.
El trayecto de la AHP se pudo seguir desde el nervio óptico hasta la cristaloides posterior.
La arteria, fijada en sus dos extremos, se desplazaba libremente con los movimientos oculares.
El vítreo posterior estaba desprendido parcialmente de la retina.
No se hallaron anomalías retinianas periféricas, ni signos de tracción vitreorretiniana o desprendimiento de retina.
El fondo del OD era normal.
La hemorragia se reabsorbió gradualmente en el transcurso de una semana.
La AHP se pudo distinguir con más claridad permitiendo un mejor estudio anatómico.
En la tomografía de coherencia óptica (TCO) se apreciaron las características morfológicas de la papila de Bergmeister.
De esta, surgía la AHP que mostró una estructura tubular con un interior hiporreflectivo.
En la ecografía en modo B se evidenció una imagen lineal hiperecogénica respecto al vítreo que se correspondía con la AHP y un desprendimiento parcial de vítreo posterior.
El eco-doppler demostró el flujo sanguíneo normal de la arteria central de la retina y de las arterias ciliares posteriores aunque no se objetivó la presencia de flujo sanguíneo activo en la AHP.
El hemograma y las pruebas específicas de coagulación fueron normales.
El hemovítreo se reabsorbió completamente y la paciente recuperó la visión de 0,2 que presentaba antes de sobrevenir la hemorragia a causa de una ambliopía por anisometropía.
No hubo recurrencia de sangrado en 6 meses de seguimiento.
Paciente varón de 35 años sin antecedentes patológicos de interés, salvo hábito tabáquico importante (20-30 cigarrillos/día desde hacía mas de 10 años).
Acudió al urólogo remitido por su médico de cabecera tras padecer un episodio de hematuria franca autolimitada.
Posteriormente el paciente presentó otros episodios de emisión de pequeños coágulos junto a síndrome miccional irritativo intenso con urinocultivos repetidamente negativos.
Inicialmente se practicó ecografía y urografía intravenosa, que evidenciaban una tumoración a nivel del trígono vesical, de 3 cm de diámetro, con leve ectasia ureteral izquierda.
La función renal era normal (Creatinina: 1,3 mg/dL, Urea plasmática: 42 mg/dL).
Al tacto rectal se palpaba cierto aumento de consistencia prostática y del suelo vesical.
Ante el diagnóstico de tumor vesical primario se planteó al paciente la necesidad de realizar una resección transuretral.
La cistoscopia intraoperatoria confirmaba la presencia de una neoplasia vesical sésil, de 2-3 cm, con superficie bullosa y ulcerada que se situaba sobre el área trigonal.
El resultado anatomopatológico informó de la presencia de una neoplasia constituida por células indiferenciadas de pequeño tamaño, distribuidas en "fila india", con algún foco aislado de carcinoma transicional, PSA (-) sin poder determinar el origen preciso del tumor.
La infiltración afectaba a submucosa y muscular y la base de resección era positiva para tumor.
En espera de los resultados de los anatomopatológicos complementarios y los estudios de extensión en previsión de una posible cistectomía, 36 días después de la resección, el paciente ingresó por un síndrome constitucional severo, con perdida de peso de 10-12 kg, dolor en ambas fosas renales con hidronefrosis bilateral grado II/IV por atrapamiento ureteral e insuficiencia renal obstructiva (Creatinina 6,2 mg/dL, Urea: 176 mg/dL, K+:5,6 mEq/L).
Se practicó derivación urinaria urgente tipo nefrostomía percutánea, con un rápido restablecimiento de la función renal, iniciando durante el ingreso un nuevo episodio de hematuria macroscópica.
Se realizó una cistoscopia que objetivó una gran tumoración sésil en la base vesical con infiltración de ambos meatos ureterales.
Al tacto bimanual se palpaba una induración del suelo vesical de carácter irregular que parecía infiltrar próstata.
Se solicitó un estudio de extensión mediante Rx simple de tórax, TAC abdomino-pélvico y rastreo oseo.
En este momento no se objetivó enfermedad metastásica a distancia, objetivándose únicamente engrosamiento del suelo vesical, con ectasia urétero-pielo-calicial bilateral y ausencia de adenopatías.
Ante estos hallazgos se realizó una cistoprostatectomía radical con reservorio continente tipo Indiana.
Durante la intervención la liberación del suelo vesical resultó dificultosa dada la infiltración del mismo por el tumor.
El resultado anatomopatológico confirmó la presencia de un carcinoma indiferenciado de células pequeñas, con tinciones inmunohistoquímicas: citoqueratina (+), enolasa neuronal específica (NSE) y Cromogranina (-), junto a pequeños focos de carcinoma transicional.
El tumor afectaba todo el espesor de la pared vesical, grasa perivesical y periureteral derecha, pared rectal, próstata, vesículas seminales y 2 de los 8 ganglios de la iliaca común izquierda (Estadio:T4N2M0).
El postoperatorio del paciente cursó sin dificultades y fue dado de alta a la semana de la intervención.
Ante el elevado riesgo de recidiva de la enfermedad, dada la afectación de bordes quirúrgicos y presencia de adenopatías, el comité de tumores de nuestro centro decidió realizar Quimio-Radio-terapia adyuvante.
Se instauró el esquema de quimioterapia CDDP con radioterapia concomitante sobre pelvis con dosis de 50 Gy, a un ritmo de 180 cGy por sesión, 5 veces por semana, y posterior sobreimpresión con otros 14,4 Gy.
La tolerancia a este régimen de tratamiento por parte del paciente fue óptima.
Tres meses después de la intervención y durante la administración de la QT/RT, acudió a la consulta aquejando molestias en hemiabdomen derecho que irradiaba a espalda sin otra clínica asociada.
En la TAC abdomino-pélvica de control, se apreció un reservorio con buena capacidad, pequeña dilatación de la pelvis renal derecha, sin evidenciar colecciones ni signos de recidiva tumoral.
Otros tres meses después, el paciente presentó epigastralgia con irradiación hacia ambos hipocondrios, sensación de distensión postprandial inmediata y pirosis.
A la exploración física se apreciaba una masa a nivel de hipocondrio-vacío derecho, no consiguiéndose apreciar por ecografía una posible recidiva tumoral a dicho nivel.
Se solicitó una gastroscopia que mostró un estómago de retención con una estenosis píloro-duodenal de carácter extrínseco, planteándose la posibilidad de una infiltración metastásica del tumor versus una posible estenosis secundaria a la radioterapia.
Ante estos hallazgos se decidió intervención quirúrgica, evidenciando en el transcurso de la misma presencia de recidiva tumoral en flanco derecho, invasión del duodeno por el tumor e implantes neoplásicos múltiples en epiplon, peritoneo y demás serosas, por lo que se practicó gastroyeyunostomía paliativa.
Tras el postoperatorio, el enfermo fue remitido a su domicilio para cuidados paliativos, falleciendo al mes del alta (7 meses tras la cistectomía y 9 tras el diagnóstico).
Varón de 78 años, carpintero, exfumador desde hace 22 años y con antecedentes de hipertensión, dislipemia y cardiopatía isquémica por infarto agudo de miocardio que precisó de doble bypass coronario.
El paciente es intervenido de neoplasia de colon con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma estadio III (pT3pN2M0).
Dados los antecedentes patológicos del paciente no es recomendable el empleo de fluoropirimidinas.
Por este motivo se inicia tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema TOMOX a dosis ajustadas (raltitrexed 2.5 mg/m2 y oxaliplatino 100 mg/m2 cada 3 semanas).
Se planifican un total de 8 ciclos.
La tolerancia es correcta.
En la visita de control previa al séptimo ciclo, el paciente refiere haber recibido tratamiento antibiótico los días previos por infección respiratoria de vías bajas diagnosticada por su médico de familia.
Se encuentra afebril, con astenia grado II y deterioro leve de la función renal, por lo que se decide aplazar el ciclo.
En ese momento, las dosis totales acumuladas de raltitrexed y oxaliplatino son de 26 mg y 1.040 mg respectivamente.
A las 48 horas de esta última visita, el paciente acude a Urgencias por presentar fiebre de 38.5oC y disnea de mínimos esfuerzos.
La gasometría arterial muestra parámetros compatibles con insuficiencia respiratoria grave.
La radiografía de tórax evidencia infiltrados pulmonares bilaterales y dudosa condensación en lóbulo inferior derecho.
El paciente ingresa bajo sospecha de neumonía grave, iniciándose antibioticoterapia empírica de amplio espectro y ventilación mecánica no invasiva.
La ecocardiografía descarta tromboembolismo pulmonar.
A las 48h, debido a empeoramiento respiratorio, el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) precisando intubación endotraqueal.
Se orienta como insuficiencia respiratoria grave secundaria a neumonía comunitaria sin germen aislado vs toxicidad pulmonar por citostáticos asociada a síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Se descartan interacciones con la medicación crónica del paciente.
Los resultados de los estudios microbiológicos (sangre y esputo), así como las serologías para microorganismos atípicos fueron todos negativos.
La tomografía computarizada de tórax muestra un componente de neumonitis intersticial difusa.
Ante estos resultados, y dado el curso clínico del paciente, se decide iniciar tratamiento corticoterápico a dosis altas (prednisona 1mg/kg/día), bajo sospecha de toxicidad pulmonar a citostáticos.
La evolución del paciente fue tórpida, siendo éxitus tras 17 días de ingreso en UCI.
Varón de 38 años que acude remitido por su médico por urgencias para valoración de lesión en labio inferior de un mes y medio de evolución.
Presenta como antecedentes personales: hepatitis no filiada, amigdalectomía en la infancia, y hábito homosexual.
Hace un mes y medio el paciente nota la aparición de una lesión en labio inferior que mejora parcialmente tras tratamiento con aciclovir por parte de su médico de cabecera pero empeora al dejarlo.
El paciente refiere asimismo lesiones en escroto y pie izquierdo de aparición reciente.
A la exploración física presentaba una lesión ulcerada de 2 cm en el lado izquierdo del bermellón del labio inferior, de base indurada, no dolorosa a la palpación.
El cuello era negativo para adenopatías.
No se observaron otras lesiones en el área de cabeza y cuello.
Simultáneamente presentaba en el pie izquierdo una lesión de aspecto ulcerado de 0,5 cm interdigital, superficie lisa y exudado seroso y múltiples máculas de menor tamaño, redondeadas, de color rojo cobre e indoloras al tacto en la planta del mismo pie.
Por último, mostraba en el escroto varias lesiones de pequeño tamaño (menores de 0,5 cm) de aspecto ulcerado en distintas fases de resolución y dolorosas a la palpación.
El resto de la exploración física estaba dentro de los límites de la normalidad.
Se realizó biopsia de la lesión labial que no fue concluyente y se solicitaron pruebas de laboratorio para el despistaje de infecciones por VHB (AgHBs: negativo, Anti-HBc: positivo, Anti-HBs cuantitativo: >1000 mUI/ml positivo), VHC (ELISA-G: negativo), VIH (Inmunoblot: positivo, ELISA IgG: positivo, ELISA (2ª técnica): positivo, Carga (Chiron): 3,69 Log copias de VIH-RNA/ml, Población linfocitaria (CD 3+): CD 4: 43%, CD 8: 56%, Cociente CD 4/CD8: 0,77, CD 4 valores absolutos: 762 cel/ul, CD 8 valores absolutos: 992 cel/ul), sífilis (RPR: 1/64 Positivo.
TPHA: Positivo.
ELISA captura G: Positivo (Test treponémico)) y tuberculosis (Mantoux: negativo).

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