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Dolor a la percusión de la columna vertebral, más intenso a los niveles cervical y dorsal.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y zona periumbilical, donde se aprecia a la inspección y se palpa un nódulo de consistencia dura, fijo a planos profundos y de aproximadamente 3 x 3 cm, cubierto de piel de características normales.
No visceromegalias.
Tacto rectal con una próstata discretamente aumentada de tamaño, sin irregularidades, siendo el resto de la exploración física normal.
De la analítica destaca: ALT: 47 U/l; GGT: 259 U/l; Fosfatasas alcalinas: 277 U/l; Uratos 2,29 mg/dl.
Moderada leucocitosis y trombocitosis.
VSG 41 mm a la 1ª hora.
Resto del protocolo general que incluye TSH dentro de la normalidad.
Ferritina: 515 ng/ml; ausencia de componente M en el proteinograma; alfafetoproteína normal; PSA: 11,5 ng/ml (valores normales de 0,4 a 4); Antígeno carcinoembrionario: 221 ng/ml (valores normales hasta 5); y Ca 19,9 de 188 U/ml (valores normales hasta 37).
No se realizó uricosuria de 24 horas.
La PAAF del nódulo periumbilical demostró la presencia de células malignas sugestivas de adenocarcinoma y tras ello se procedió a la búsqueda del tumor primario con: Radiografía de tórax que mostró un infiltrado alveolar en el lóbulo inferior izquierdo; ecografía abdominal: poco valorable por distensión aérea abdominal, si bien se aprecia el nódulo periumbilical.
La gammagrafía ósea objetivó múltiples acúmulos hipercaptantes en esqueleto axial y periférico.
La TAC tóraco-abdominal reveló la existencia de un nódulo de 1,4 x 1,6 cm en lóbulo superior derecho, que contacta con la pleura visceral, que parecía engrosada y con lesiones líticas en el arco costal posterior.
Metástasis líticas a nivel de columna dorsal y esternón.
Mínimo derrame pleural bilateral.
Múltiples lesiones focales hepáticas en segmento III con patrón vascular compatibles con hemangiomas.
Lesión de 1,1 cm en segmento IV probablemente metastásica.
Nódulo de 1,4 cm en glándula suprarrenal izquierda sugestiva de adenoma.
Lesión hipodensa en cola del páncreas de 1,7 x 1 cm posiblemente en relación con tumor primario.
Implantes tumorales en partes blandas, una de ellas a nivel periumbilical, compatible con nódulo de la hermana María José, y otra en músculo iliaco derecho, con infiltración ósea metastásica en pelvis, sacro y vértebras lumbares.
Tras la realización de las técnicas de imagen referidas, que no definen un claro origen de su carcinomatosis, a las 2 semanas de estancia hospitalaria se traslada a la unidad de Medicina Paliativa, donde fallece.
Presentamos el caso de una niña de 4 años que consultó por un exantema eritrósico y doloroso en región cervical de 12 horas de evolución.
La paciente tenía malestar general, no presentaba fiebre, síntomas respiratorios ni otros síntomas añadidos.
Había sido valorada hacía 6 horas como un posible prúrigo, habiendo iniciado tratamiento con corticoide y antihistamínico por vía sistémica.
A la exploración física presentaba eritema cutáneo en cuello, axilas, tórax y nalgas, con áreas de despegamiento cutáneo en zona axilar y cervical y alguna lesión costrosa amarillenta en región cervical.
También mostraba eritema e inflamación palpebral y conjuntival, siendo el resto de la exploración física normal.
Las constantes de frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial fueron normales.
Se realizó analítica de sangre que mostraba leucocitosis (12.300 leucocitos/µL, fórmula normal) sin elevación de reactantes de fase aguda.
Con diagnóstico presuntivo de SPEE ingresó e inició tratamiento con cloxacilina i.
v, mupirocina tópica, antihistamínico i.
v, fluidoterapia i.
v, y analgesia.
La evolución fue inicialmente desfavorable, con generalización de las lesiones y extensión de la eritrodermia.
Al tercer día se asocia empíricamente al tratamiento clindamicina i.
v, constatando a las 24 horas una evolución muy favorable de las lesiones.
Posteriormente el hemocultivo fue informado como negativo y el cultivo de frotis cutáneo y nasal fue positivo para S. aureus (resistente a penicilina, sensible a cloxacilina, amoxicilna-clavulánico y clindamicina).
Tras seis días de ingreso con tratamiento parenteral se decide alta para continuar el tratamiento antibiótico de manera ambulatoria.
CJRM.
Varón de 29 años.
Hijo mediano de tres hermanos (los otros dos, están sanos).
Casado y sin hijos.
No bebedor, ni fumador.
Amigdalitis de repetición en la infancia, siendo operado a los 6 años.
Asintomático.
Hábito intestinal normal.
Analítica normal con ligera elevación persistente de las transaminasas.
TTG positiva (2,46).
DQ2 (-) y DQ8 (+).
La biopsia duodenal mostró atrofia moderada de las vellosidades intestinales, acompañada de infiltrado inflamatorio importante, a nivel de la lámina propia (estadio 3b de Marsh).
Está con DSG desde hace 2 años, con buena respuesta clínica y analítica.
Varón que nace en la 40 semana de gestación con parto vía vaginal y presentación cefálica.
El peso al nacer es de 3.700 gr y la talla 47 cm.
Se solicita valoración urológica ante la existencia de gran aumento de tamaño escrotal bilateral.
En la exploración física, se objetiva hidrocele a tensión en hemiescroto derecho e hidrocele leve el lado izquierdo, con transiluminación positiva.
El teste izquierdo es de características normales en cuanto a morfología y consistencia, siendo dificultosa la palpación testicular derecha por la presencia de hidrocele a tensión.
En la analítica sanguínea destaca moderada leucocitosis.
El sedimento de orina fue normal.
La ecografía doppler se realizó ajustando a los niveles más bajos del ecógrafo tanto la frecuencia de pulso como el filtro de pared.
Los hallazgos fueron de hidrocele bilateral, siendo de gran tamaño el del lado derecho, presentando el teste derecho flujo doppler arterial conservado, aunque con un índice de resistencia (IR) elevado (IR=0,82; Normal: 0,48-0,75), ausencia de flujo venoso y ecogenicidad heterogénea, sugiriendo áreas de desestructuración.
El testículo izquierdo es normal ecográficamente, presentando una velocidad de pico sistólica de 11 cm/s y diastólica de 5 cm/s, siendo el IR de 0,55.
Ante la sospecha de compromiso vascular testicular se decide exploración quirúrgica a las dieciocho horas del nacimiento.
Apreciamos hidrocele a tensión sin objetivar torsión del cordón, apareciendo el teste de coloración violácea y aspecto necrótico, por lo que se realizó orquiectomía.
La evolución post-operatoria se desarrolló sin complicaciones inmediatas.
La anatomía patológica de la pieza fue de infarto hemorrágico testicular.
A los ocho meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático habiendo desaparecido el hidrocele izquierdo.
Paciente varón de 77 años no alérgico, exfumador, con antecedentes personales de miocardiopatía dilatada de origen enólico, motivo por el que se le realizó un trasplante cardíaco ortotópico hace nueve años.
En grado funcional NYHA I desde la última revisión anual.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal a 95 latidos por minuto (lpm), signos de dilatación de aurícula izquierda y bloqueo bifascicular con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo de rama izquierda.
En la radiografía de tórax se observaron suturas de esternotomía media, ateromatosis a nivel de cayado y silueta cardiovascular dentro de límites normales.
Se describió un tórax discretamente hiperinsuflado que sugería enfisema pulmonar con prominencia hiliar bilateral que parecía vascular.
En el estudio ecocardiográfico transtorácico se evidenció que la función sistólica global y regional del corazón transplantado se encontraban conservadas (fracción de eyección, FE: 0,61).
Se estimó un volumen telediastólico (VTD) de 73 ml, volumen telesistólico (VTS) de 28 ml y masa miocárdica de 93 gramos.
El patrón de llenado ventricular era el propio del corazón trasplantado.
No se objetivaron signos de elevación de la presión de llenado.
La ecocardiografía de estrés con dobutamina fue normal.
El test de provocación de isquemia resultó negativo para isquemia miocárdica.
Con objeto de estudiar las arterias coronarias y descartar vasculopatía del injerto se realizó una coronariografía mediante TCDF con los siguientes parámetros: 120 kV, 350 mAs efectivos para cada tubo, CTDIvol= 41 mGy.
Se administraron 70 ml de contraste yodado (Iomeron 400, 400 mgI/ml, Bracco, Milán, Italia) a través de una vena antecubital derecha.
Durante la exploración la frecuencia cardiaca media del sujeto fue de 80 lpm (rango 78-83 lpm).
La duración de la apnea fue de ocho segundos.
En esta exploración se objetivó dominancia izquierda con arterias coronarias normales, sin estenosis significativas.
La arteria coronaria derecha era de calibre fino, sobre todo en sus tercios medio y distal.
Como variante anatómica se observó un ramo intermedio o bisectriz.
El cálculo de la función ventricular izquierda mediante TCDF mostró parámetros superponibles a los obtenidos con la ecocardiografía.
La función cardiaca se encontraba en límites normales con FE: 0,61, VTD 61 ml, VTS 24 ml y masa miocárdica de 88 gramos.
No se objetivaron anomalías de la contractilidad regional.
Dado que la ecocardiografía de estrés fue negativa para isquemia miocárdica y la coronariografía no invasiva mediante TCDF mostró arterias coronarias epicárdicas normales, se desestimó la realización de coronariografía convencional.
Varón de 50 años al que se le realizó en enero de 2004 una derivación biliopancreática de Scopinaro por obesidad mórbida.
El paciente presenta una esteatosis hepática y un síndrome malabsortivo.
Está en tratamiento con vitamina B12 por anemia crónica y con vitamina K por una actividad de protrombina disminuida.
En enero de 2006 se le realiza una pieloinfundibulonefrolitotomía con fístula urinaria postoperatoria.
En abril de 2006 el paciente es remitido al servicio de oftalmología por ceguera nocturna de progresión en 3 meses.
El paciente además refería sensación de cuerpo extraño y ojo rojo.
A la exploración la agudeza visual era de la unidad en ambos ojos.
El examen con lámpara de hendidura mostraba un BUT muy disminuido, xerosis conjuntival y manchas de Bitot en ambos ojos.
También se podía observar observar un fino punteado epitelial conjuntivo corneal en la tinción con fluoresceína.
En el test de Schirmer I bajo anestesia se observaron valores mayores de 15 mm.
Oftalmoscópicamente se apreció un moteado blanquecino en media periferia sin afectación macular.
El nivel plasmático de retinol era de 0,07 mg/l (nivel normal 0,30-0,8 mg/l).
Ante la gravedad potencial del cuadro se comienzó un tratamiento oral con vitamina A y enzimas pancreáticos para favorecer su absorción a la espera de recibir tratamiento intramuscular, sin lograr apenas mejoría.