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A la exploración en UCI estaba estuporosa, ictérica y con hipotensión arterial.
Saturación de O2 conservada con mascarilla.
Auscultación cardiaca rítmica a 80 lpm, sin soplos.
Auscultación pulmonar normal.
El abdomen era globuloso, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho, aunque sin signos de irritación peritoneal y la EII mostraba buena evolución de su trombosis.
En analítica destacaba leucocitosis (37.000/mm3) con neutrofilia, urea 1,83 g/l, creatinina 4,2 mg/dl bilirrubina total 8,6 mg/dl, con fracción directa de 5,7 mg/dl, AST 312 U/l, ALT 106 U/l, GGT 416 U/l.
Con el diagnóstico de sepsis de origen biliar, se inicia tratamiento con fluidoterapia, dopamina y antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam obteniendo buena respuesta inicial.
Pruebas complementarias realizadas: TAC-abdominal (11/5/03) que evidencia múltiples imágenes hipodensas en parénquima hepático que sugerían abscesos.
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico, que confirmó la existencia de endocarditis a nivel subvalvular mitral que condicionaba insuficiencia grado II.
Tras este hallazgo se añadió vancomicina y gentamicina al tratamiento antibiótico.
PAAF de una lesión hepática.
ERCP que no observó dilatación de via biliar, aunque se realizó papilotomía para asegurar el drenaje biliar.
La evolución posterior fue desfavorable con instauración de SDMO refractario y exitus a las 96 horas de su ingreso en UCI.
Soliciamos necropsia que reveló colangiocarcinoma multicéntrico, con múltiples nódulos en todo el órgano, extensión local al lecho vesicular y a vías biliares extrahepáticas, metástasis regionales a ganglios linfáticos del hilio hepático y a distancia, manifestadas por focos microscópicos a nivel pulmonar.
Asimismo se observaba extensa necrosis intratumoral con sobreinfección por Enterobacter cloacae, también aislado en sangre y muestra de PAAF, lo que nos hace suponer que fue el germen responsable del cuadro séptico.
Se trata de un paciente de 67 años con antecedentes de síndrome depresivo y prostatismo, al que se le diagnostica a principios del año 2004 un carcinoma de colon descendente.
En el mes de Marzo de ese mismo año se le practica una colectomía subtotal izquierda con anastomosis ileosigmoidea.
En el estudio anatomopatológico de la pieza de colectomía se observa una tumoración de 4x2 centímetros compatible con un adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado, que infiltra hasta la grasa subserosa, sin afectación ganglionar y con los bordes quirúrgicos libres (pT3NoMo).
En el postoperatorio precisó drenaje de un absceso en la pared abdominal, cursando el resto del postoperatorio sin otras complicaciones.
En la analítica preoperatoria el paciente tenía un hematocrito de 47,7, hemoglobina de 15,6, creatinina de 0,91, analítica de orina dentro de la normalidad, un PSA < 4 y una cifra de Antígeno Carcino Embrionario (CEA) de 91,45 (Normal < 5,00).
La TAC preoperatorio fue informada como masa en colon descendente compatible con carcinoma de colon con pequeñas adenopatías retroperitoneales menores de 1 centímetro de diámetro, no significativas, así como lesiones crónicas fibrocicatriciales en tórax.
A los cuatro meses de la colectomía el paciente comienza a notar una masa nodular dolorosa a nivel del testículo derecho.
Se le realiza entonces una ecografía testicular que detecta una lesión heterogénea, con zonas sólidas y quísticas, a nivel de cuerpo del epidídimo derecho y que podría estar afectando al testículo, por lo que se consulta al Servicio de Urología para su valoración.
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En la exploración comprobamos que el paciente presenta una tumoración dolorosa de 1-2 centímetros en el epidídimo derecho, así como otra tumoración de menor tamaño en el cordón espermático derecho.
Se programa para exploración quirúrgica de las lesiones bajo anestesia raquídea con criterios oncológicos: incisión inguinal, extracción de teste derecho y cordón espermático y clampaje del mismo.
Macroscópicamente observamos, en el tercio medio del epidídimo derecho, una lesión nodular de unos 2 centímetros de diámetro, de coloración amarillenta y consistencia elástica, firmemente adherida al testículo derecho, del cual despegamos con dificultad.
Aparentemente el testículo parecía macroscópicamente normal y sin infiltración.
En el cordón espermático derecho palpamos otra lesión de características similares, que parecía abarcar circunferencialmente al cordón.
Se hizo biopsia intraoperatoria que fue informada como adenocarcinoma, por lo que decidimos - tras informar al paciente que dio su consentimiento - de realizar una orquiectomía radical derecha, incluyendo cordón espermático.
El Servicio de Anatomía Patológica tras estudiar la pieza quirúrgica confirmó que se trataba de una tumoración de 2 centímetros de diámetro en tercio medio de epidídimo derecho y otra tumoración en cordón espermático derecho de 1,5 centímetros de diámetro, correspondientes a neoformaciones epiteliales malignas con estructuras glandulares compatibles con metástasis de un adenocarcinoma posiblemente de colon.
Los bordes quirúrgicos y el testículo derecho estaban libres de tumoración.
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El postoperatorio cursó sin incidencias, siendo dado de alta por el Servicio de Urología al día siguiente de la intervención pasando el paciente a al Servicio de Oncología para tratamiento complementario con quimioterapia.
En los controles postoperatorios se le realizaron TAC de control y analíticas, detectándose a las 12 semanas posteriores de la orquiectomía una elevación significativa del CEA que se correspondió con la aparición en las pruebas de imagen (TAC) de adenopatías retroperitoneales mayores de 1 centímetro, nódulos pulmonares y un engrosamiento de la pared del colon cercano a la anastomosis.
Actualmente el paciente vive, auque en los estudios de imagen realizados tras la intervención se comprobó que la evolución es desfavorable a pesar del tratamiento quimioterápico, con aparición de múltiples implantes mesentéricos, hepáticos y aumento en el número y tamaño de los nódulos pulmonares.
Mujer de 30 años sin antecedentes personales de interés que ingresa en nuestro servicio con el diagnóstico de ictericia obstructiva secundaria a posible coledocolitiasis.
En la analítica destacan bilirrubina de 4,6 mg/dl, GOT 406 UI/l, GPT 512 UI/l, amilasa 50 UI/l.
Ecografía abdominal: colelitiasis.
Vía biliar no dilatada.
En la CPRE se visualiza una vía dilatada sin coledocolitiasis y se realiza esfinterotomía.
Tras la prueba, la paciente comienza con dolor en epigastrio y HCD irradiado al hombro y sensación nauseosa.
En la exploración la paciente se encuentra agitada, hipotensa, taquipneica con intenso dolor en HCD con importante defensa voluntaria que dificulta la exploración.
Analítica: bilirrubina 1,6 mg/dl, GOT 101 UI/l, GPT 311 UI/l, amilasa 71 UI/l, hemoglobina 11,6 g/dl, leucocitos 8.800 µ/l.
TAC abdominopélvico: colección de 4,7 x 10 x 11 cm con un área más densa en su interior (probablemente coágulos y con burbujas de gas, sugerentes de infección) adyacente al lóbulo hepático derecho.
Aerobilia en vía biliar extrahepática.
No líquido libre ni neumoperitoneo.
En función del mal estado clínico de la paciente, que no responde a ninguna pauta analgésica y a los hallazgos del TAC sugerentes de absceso adyacente al hígado con signos de sangrado e infección, y sin poder descartar una perforación duodenal, se decide intervenir quirúrgicamente.
En la cirugía se observa un hematoma subcapsular en el lóbulo hepático derecho de unos 10 cm y con burbujas en su interior.
Se realiza colangiografía intraoperatoria en la que no se visualiza ninguna alteración en la vía biliar, así como la colecistectomía y evacuación del absceso, dejando un drenaje en espacio subfrénico derecho.
La paciente pasa a planta y se instaura tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Cultivo de líquido: E. coli.
Hemocultivos estériles.
A raíz de un episodio de anemización es necesario transfundir 4 concentrados de hematíes.
Se realizan ecografías y escáners seriados en donde se objetiva persistencia de hematoma, por lo que se decide colocar un pig-tail.
La evolución es satisfactoria siendo dada de alta tras 4 semanas de ingreso.
Varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, presenta una cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio inferior en 2004, arteriopatía periférica con realización de by-pass aorto bifemoral en 2006, sufre en 2010 una isquemia aguda de extremidad inferior izquierda por oclusión de by-pass que requirió revascularización urgente con trombectomia.
Se encuentra en programa de hemodiálisis desde Diciembre de 2010 por Insuficiencia renal crónica posiblemente secundaria a nefroangiosclerosis.
Tras fallo de FAVI radiocefálica izquierda se le coloca un catéter temporal yugular izquierdo a finales de agosto de 2013, que es disfuncionante desde el comienzo pero que se mantiene hasta el uso de nueva FAVI húmero cefálica izquierda.
Al mes de colocación del catéter, el paciente refiere de modo puntual a enfermería lumbalgia postural, aunque el propio paciente lo achaca a la realización de algún esfuerzo.
Tras la retirada del catéter (43 días después de inserción), en varias sesiones posteriores presenta malestar general y fiebre, se realiza control bacteriológico del monitor que es negativo y se administra de manera empírica, vancomicina 1 g.
junto a un antitérmico, el paciente permanece estable durante el mes siguiente.
Posteriormente, refiere de nuevo dolor lumbar muy intenso que apenas le permite la deambulación, acude a urgencias hasta en cuatro ocasiones en las que tras exploración, radiografía y ecografía abdominal siempre diagnostican lumbalgia mecánica.
Dado el deterioro del estado general y tras comprobar alteraciones analíticas (aumento proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular) ingresa en la unidad de medicina interna para estudio.
Tras resultados microbiológicos positivos para S. aureus se inicia tratamiento antibiótico dirigido con cloxacilina.
Tras la realización de una resonancia nuclear magnética (RNM) se diagnostica una espondilodiscitis D10-D11 que asocia un absceso paravertebral que no condiciona un compromiso de estructuras nerviosas.
Se inicia tratamiento analgésico con fármacos de primer nivel asociados a opiáceos transdérmicos, con titulación progresiva de dosis a lo largo de su estancia hospitalaria y control aceptable del dolor.
El paciente permanece afebril durante todo su ingreso, con disminución progresiva de reactantes de fase aguda y negativización de hemocultivos.
Completa cinco semanas de tratamiento antibiótico intravenoso dirigido, pasando a terapia oral ambulatoria y se procede a alta hospitalaria.
En estos momentos el paciente permanece estable sin más sintomatología intrahemodiálisis con analgesia controlada por el mismo y a la espera de nueva RNM de control.
Paciente de 25 años que, durante ingreso en el servicio de Medicina Interna por fiebre vespertina de 3 días de evolución, se le descubre incidentalmente mediante estudio ecográfico tumoración en testículo derecho.
Como antecedentes personales, refiere no tener alergias medicamentosas.
Herniorrafia inguinal bilateral.
Refiere tumoración indolora de un año de evolución que ha ido aumentando progresivamente.
A la exploración física se palpa aumento del testículo derecho con tumoración indolora en polo superior.
Ante la sospecha de tumor testicular se le realizan diferentes pruebas complementarias.
En la Ecografía testicular, se aprecia tumoración en testículo derecho de 78 mm x 57 mm x 61 mm heterogénea, sólida compatible con tumor testicular primario.
Teste izquierdo normal.
Tomografía axial computerizada (TAC): tumoración testicular derecha con adenopatías retrocavas y paraaórticas > 2 y <5 cm.
Lactato deshidrogenasa (LDH): 1890 UI/I; alfafetoproteína (AFP): 51 ng/ml; beta-gonadotropina coriónica (Beta-HCG): 23 mUI/ml.
Se sometió a orquiectomia inguinal derecha con informe de Anatomía Patológica de Carcinoma Embrionario de 7 cm que sustituye parénquima y epidídimo con implantes en cordón y alcanza albugínea.
Diagnosticado de carcinoma embrionario de testículo derecho T3N2M0, estadio II con riesgo intermedio por elevación de LDH, completó el tratamiento con quimioterapia según el esquema BEP (bleom<icina, etopósido y cisplatino) de 4 ciclos.
A los 4 años, y estando libre de enfermedad en las revisiones de control, acude a Urgencias por tumoración dolorosa en testículo izquierdo.
A la exploración física se aprecia, monorquio izquierdo, tumoración indurada a nivel del polo inferior del epidídimo izquierdo.
Dentro de las exploraciones complementarias destaca: Lactato deshidrogenasa (LDH): 347 UI/I; alfafetoproteína (AFP): 2,4 ng/ml; beta-gonadotropina coriónica (Beta-HCG): 0,1 mUI/ml.
Radiografía de tórax: Sin hallazgos patológicos.
Ecografía testicular: Tumoración testicular de 51x19x22 mm de tamaño, con ecoestructura heterogénea y con flujo doppler color, que afecta además a cuerpo y cola de epidídimo.
Calcificación en vertiente anteroinferior de testículo.
Tomografía Axial Computerizada toraco-abdomino-pélvico: Hígado, bazo y páncreas normales.
Riñones de morfología y densidad normales.
No adenopatías ni cadenas ganglionares.
Bajo la sospecha de segundo tumor de células germinales se le realiza orquiectomía radical izquierda vía inguinal, siendo le resultado de la Anatomía Patológica de Seminoma clásico de 3,2 cm de diámetro que infiltra parénquima testicular extendiéndose a epidídimo y cordón espermático.
El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Se remite al Servicio de Oncología para valoración de tratamiento adyuvante y control.
Dado que el diámetro máximo del tumor es de 3,2 cm y no afecta a la rete testis, se opta por el tratamiento conservador de control.
Tres meses después, en Tomografía Axial Computerizada de control, se detecta adenopatía retroperitoneal izquierda aumentada de tamaño (3,5 cm), con mal plano de separación con el psoas que atrapa el tercio medio del uréter causando hidronefrosis grado I. En las analíticas sanguíneas de control: hemograma, bioquímica y hemostasia dentro de los parámetros de la normalidad excepto por Creatinina de 1,2 mg/dl; lactato deshidrogenasa=552 UI/I, alfafetoproteína y beta-gonadotropina coriónica dentro de la normalidad.
Se diagnostica de recidiva retroperitoneal y se somete a tratamiento con quimioterapia (etopósido y cisplatino de 4 ciclos).
Actualmente el paciente lleva 3 años libre de enfermedad en los controles periódicos que se le realizan en los servicios de Urología y Oncología.
Paciente varón de 18 años que acude al servicio de urgencias por cefalea intensa y quebrantamiento remitido por su médico de cabecera ante la falta de mejoría con tratamiento convencional de infecciones respiratorias altas de carácter vírico.
Entre los antecedentes personales solamente destaca haber padecido mononucleosis infecciosa.