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Diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5, CIE-10) (11) en seguimiento en su Centro de Salud Mental y con tratamiento psicofarmacológico con 400 mg de amisulpi-ride, 10 mg de olanzapina y 10 mg de diazepam.
Consumos no diarios pero mantenidos en el tiempo de tramadol, cannabis, alcohol y cocaína.
Como antecedentes somáticos destacar una dificultad en la marcha, camina con una muleta, como consecuencia de un politraumatismo tras precipitación en contexto de un episodio psicótico hace 14 años.
El paciente es hallado por su madre en el domicilio inconsciente sin respuesta a estímulos y sin poder precisar el tiempo que llevaba en ese estado.
Autointoxicación con una gran cantidad no determinada de tramadol, benzodiacepinas, alcohol y cocaína.
Abordaje en Unidad de Cuidados Intensivos durante 6 días.
Como complicaciones destacar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso neumónico.
TAC craneal normal.
Estabilización y traslado a planta de Medicina Interna, una semana de ingreso, superación somática del episodio.
Traslado al Servicio de Psiquiatría, ingreso voluntario.
Durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Psiquiatría el paciente permanece estable psicopatológicamente.
No descompensación psicótica, crítica del episodio que define como "colocón" y del que señala no poder recordar los condicionantes concretos pero sí una discusión previa con la madre.
Adaptado a los ritmos de la Unidad, participa en actividades de Terapia Ocupacional.
Eutímico, dentro de la defectualidad previa, planes concretos de futuro, salidas con la familia con adecuada respuesta, posibilidad de alta y seguimiento en su Centro de Salud Mental.
Sin embargo, tras estos primeros días asintomático, el paciente empieza a presentar de forma progresiva episodios de desorientación temporo-espacial acompañados de marcada bradipsiquia, ataxia (de muleta a andador) y enlentecimiento motor generalizado.
Fallos mnésicos acompañados por un esfuerzo por recordar, afasia y apraxia.
No obstante el paciente se encuentra tranquilo en actitud plácida.
No angustia, sueño mantenido.
Sin modificaciones en el tratamiento psiquiátrico previo.
Pese a la insistencia de la familia en señalar "un brote psicótico" (...) el cuadro se enmarca en un deterioro cognitivo de características corticales con llamativa afectación del sistema atencional, función ejecutiva, función mnésica y lingüística.
En el EEG destaca una marcada lenificación y atenuación difusa de ritmo de fondo.
Tras la valoración por Medicina Interna y Neurología se procede a su traslado al Servicio de Neurología.
En la RMN craneal inicial se observa cómo supratentorialmente existe un patrón de leucodistrofia difuso de predominio fronto parietal hiperintenso en T2 y con discreto componente de restricción en las secuencias de difusión.
(RMN-T2, imagen 1; RMN-T2-FLAIR, imagen 2).
Diez días después, estableciendo comparación con la RMN anterior se aprecia mayor alteración de señal en las secuencias de difusión con progresión del cuadro en T2 y T2-FLAIR a nivel parieto-occipital bilateral y regresión en T2-FLAIR en polos frontales y temporales.
Durante los veinte días de ingreso en Neurología no se objetiva clínica infecciosa ni alteración analítica alguna y la determinación de serologías y anticuerpos es normal.
Se concluye que las alteraciones tanto clínicas como de neuroimagen son compatibles con una Encefalopatía Hipóxica Tardía quedando la duda de la posibilidad de lesiones leucodistróficas previas en sustancia blanca.
Sin embargo no hay antecedentes familiares de interés y tampoco existe una historia previa que sugiera la presencia de una leucodistrofia.
Durante su estancia en Neurología el paciente lentamente va mejorando de forma espontánea, manteniéndose el tratamiento psiquiátrico previo.
Al ingreso solamente era capaz de andar con un andador necesitando ser dirigido.
Al alta se desplaza con bastones sin dificultad, es capaz de echar monedas en la máquina para tomar un café, ha mejorado de forma muy importante la bradipsiquia y la memoria pero todavía tiene momentos de desorientación.
Acude diariamente al Servicio de Rehabilitación.
Un paciente varón de 76 años acude a consulta de oftalmología por presentar dolor, lagrimeo y secreción en ojo izquierdo (OI) asociados a ojo rojo severo de 1 mes de evolución.
Un mes antes, en el servicio de ORL le había sido diagnosticado clínicamente un supuesto Pénfigo Vulgar mucoso en garganta y boca pendiente de biopsia, por el que se encontraba en tratamiento con Prednisona 30 mg al día.
Entre los antecedentes generales presentaba hipercolesterolemia tratada con torvastatina.
Al examen oftalmológico se comprobó una agudeza visual (AV) de 1,2 en ojo derecho (OD) y de 1,0 en OI.
A la biomicroscopía (BPA) se encontró una ampolla grande en sector nasal de la conjuntiva bulbar, asociada a hiperemia, que evolucionó a erosión en 24 horas ; el resto del examen era normal en ambos ojos.
A continuación se decidió efectuar una biopsia conjuntival en la consulta bajo anestesia tópica en la zona lesional.
Se comenzó en ese momento tratamiento con pomada de gentamicina y colirio de fluorometolona cada 8 horas.
En la histopatología se encontró una bulla intraepitelial suprabasal mientras que la IF directa demostró depósitos de Inmunoglobulina G (IgG) en los espacios intercelulares del epitelio conjuntival.
Al establecer el diagnóstico de Pénfigo Vulgar, se elevó la dosis de Prednisona a 60 mg/día, con lo cual se logró una remisión de los síntomas oculares a los dos meses.
Paciente varón de 37 años de edad en tratamiento psiquiátrico por trastorno psicótico, esquizofrenia paranoide, que consulta por disminución de agudeza visual.
A través de la anamnesis se desvela que en el contexto de un episodio de delirio de interpretación no sistematizado, esto es, leyendo un libro de iridología, el paciente interpretó que con la luz del sol podría cambiar el color del iris de sus ojos, lo cual no constaba en el texto.
El paciente se lesionó ambos ojos concentrando los rayos solares con ayuda de una lupa durante varias sesiones consecutivas buscando un fin estético.
Asimismo se autoinduce unas quemaduras de segundo y tercer grado en la piel de la cara y los brazos para hacer desaparecer unos supuestos quistes.
Como consecuencia, las lesiones que presenta en los ojos son las siguientes: atrofia masiva de iris con destrucción de la función de esfínter, maculopatía solar, con abundante líquido subretiniano en el área macular y atrofia coriorretiniana periférica con depósito de pigmento, lo que equivale a lesiones fotocoagulativas.
En un período de ocho semanas se resolvieron espontáneamente las lesiones maculares, aunque la pérdida de agudeza visual ha sido permanente.
La agudeza visual era 0,5 en el ojo derecho y 0,6 en el ojo izquierdo.
Tanto las lesiones del iris como de la retina periférica se han mantenido estables.
Se trata de un niño que ingresa en un centro hospitalario en situación de parada cardiorrespiratoria, al parecer debido a un disparo por arma de fuego en la orofaringe, según informan los familiares, sin que en una primera inspección se aprecien lesiones de esta naturaleza.
Comunicado al Juzgado, se procede a la autopsia forense.
Previamente, se practica un estudio radiológico de la extremidad craneal y de la columna cervical, apreciándose la existencia de un cuerpo extraño de densidad metálica alojado en el canal raquídeo a nivel de C2, compatible con un proyectil de arma de fuego, así como un fragmento de menor tamaño en C3-C4.
Examen necrópsico Sujeto varón, de 11 años de edad, totalmente desnudo, con la cara ensangrentada.
Presenta como signos de actuación médica punturas en ambas muñecas y antebrazo izquierdo y discos adhesivos para registro electrocardiográfico.
Tras limpiarle la sangre de la cara apreciamos, en el reborde supero-interno del orifico nasal derecho, una pequeña excoriación de forma de semilunar con una discreta pérdida de sustancia.
Se procede en primer lugar a la autopsia de raquis, separando las cubiertas cutáneas y masas musculares, sin que se aprecien áreas hemorrágicas.
Tras seccionar las apófisis transversas y el cráneo, traccionamos de la médula que se extrae junto con el encéfalo, apreciándose en el canal vertebral a la altura de la 2a vértebra dorsal un proyectil de arma de fuego deformado, que ha interesado la médula, seccionándola parcialmente, a 35 mm.
del bulbo.
A continuación extraemos el bloque cervical, observándose una excoriación en la base lingual, un amplio hematoma retrofaríngeo y el trayecto intraóseo del proyectil.
El resto de las estructuras y órganos examinados, sin características.
Tras las operaciones practicadas se concluye que la muerte obedece a una herida por arma de fuego de proyectil único, que penetra por un orificio natural, concretamente el orificio nasal derecho, produciendo a este nivel una pequeña herida en forma de semiluna con ligera pérdida de sustancia.
Sigue un trayecto de delante-atrás y ligeramente de arriba-abajo, perfora el paladar duro, roza la superficie de la lengua, cruza el espacio retrofaríngeo y, tras atravesar el disco intervertebral, se aloja en la pared anterior del canal raquídeo, lesionando la médula.
Los caracteres morfológicos indicaban un disparo a larga distancia, posiblemente de etiología médico legal de carácter accidental, extremos que se confirmaron a lo largo de la investigación policial.
Varón de 75 años, que había recibido previamente tratamiento complementario intravesical con MMC y BCG.
Tras recidiva tumoral inició tratamiento con gemcitabina intravesical.
Durante la primera instilación el paciente presentó quemazón local intensa, mareo y sudoración profusa (grado 2)5, que obligaron a detener la administración del tratamiento.
Aunque presentó hipotensión (90/60 mmHg) postinstilación las cifras de tensión se normalizaron (130/80 mmHg) a los pocos minutos con medidas posturales.
La disuria mejoró durante las 24 horas posteriores con tratamiento antiinflamatorio vía oral.
El urinocultivo fue negativo.
El tratamiento fue suspendido por decisión del paciente.
Tras dos semanas inició tratamiento intravesical con MMC con buena tolerancia tras cuatro instilaciones.
Varón de 42 años, asintomático, fue valorado oftalmológicamente para revisión de su diabetes tipo II de 3 años de evolución.
En la exploración física la agudeza visual corregida fue de 1.0 en ambos ojos.
El polo anterior estaba dentro de la normalidad y la presión intraocular fue de 16 mmHg en ambos ojos.
La motilidad intrínseca y extrínseca fue normal.
La oftalmoscopia indirecta mostró un nervio óptico derecho con atrofia en banda o en «pajarita» y papila izquierda que se describió como pálida; no había signos de retinopatía diabética.
Se realizó un campo visual (Humphrey 30-2 test Allergan Humphrey, San Leandro, California, USA) donde se apreció una hemianopsia homónima derecha.
Ante la sospecha de lesión ocupante de espacio intracraneal, se realizó una Tomografía computerizada (TC) cerebral en el que se observó una calcificación de 2 cm de diámetro en relación con amígdala y cabeza del hipocampo izquierdo.
La resonancia magnética cerebral mostró una lesión heterogénea en la cabeza del hipocampo izquierdo, con calcificación y un área hemorrágica adyacente.
El test de colores fue normal.
En la arteriografía cerebral y mapeo vascular prequirúrgico, el paciente presentó una reacción alérgica al contraste con manifestaciones cutáneas, que cedió tras el tratamiento con antihistamínicos.
Se intervino quirúrgicamente mediante craneotomía y se realizó una resección completa de la lesión.
El estudio anatomopatológico de la misma reveló un subependimoma.
El diagnóstico definitivo fue de subependimoma de asta temporal de ventrículo lateral izquierdo con afectación de vía retroquiasmática y atrofia óptica en banda izquierda.
En la última exploración oftalmológica sigue sin cambios, mantiene la hemianopsia homónima derecha en la campimetría, los nervios ópticos con el mismo grado de atrofia y el resto de la exploración es normal.
Presentamos una paciente de 85 años con un angiosarcoma de ciego.
La paciente ingresó en nuestro hospital con rectorragias.
Al ingreso presentaba hipotensión y taquicardia y la exploración física mostró palidez mucocutánea y distensión abdominal.
El tacto rectal mostró sangre roja brillante sin que se identificara ninguna tumoración.
En la analítica destacaba una hemoglobina de 4,3 g/dl por lo que se realizó una endoscopia digestiva baja en la que se identificó una masa rojiza de 1 cm en el ciego con una hemorragia activa y que inicialmente se controló con clips hemostáticos tras la obtención de biopsias.
Doce horas después la paciente presentó un nuevo episodio de hemorragia digestiva con hipotensión por lo que se practicó una hemicolectomía derecha laparoscópica urgente.
La paciente fue dada de alta el quinto día del postoperatorio.
El estudio de extensión realizado tras la cirugía fue negativo.
En el análisis macroscópico, el ciego contenía una úlcera exofítica de 2 cm.
El análisis microscópico mostró múltiples canales vasculares anastomóticos que disecaban las láminas de colágeno y del músculo liso hasta la lámina propia y la muscular propia.
La inmunohistoquímica demostró gran reactividad de las células tumorales frente a CD31 y vimentina.
Las tinciones para CD34, citoqueratina 20 y citoqueratina AE1-3 fueron negativas.
Basándonos en estos resultados, se realizó el diagnóstico de angiosarcoma epitelioide de colon.
Los márgenes estaban libres de tumor así como los 12 ganglios linfáticos analizados.
La paciente no recibió tratamiento adyuvante y en el seguimiento posterior sigue viva y sin evidencia de enfermedad dos años tras la cirugía.