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La evolución postoperatoria fue favorable, y a los 14 años de su intervención la paciente realiza una vida normal y sus controles no presentan alteraciones.
R. Fernando Martíneza, C. Fuertes Rodrigoa, G. Gómez Tenaa, C. Gargallo Bernadb, J. Galbe Sánchez-Venturac aMIR-Pediatría.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
España.
bMIR-Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
España.
cPediatra.
CS Torrero La Paz, Zaragoza.
España.
F. es un chico de 14 años de origen ecuatoriano, que vive en España desde hace nueve años.
Un buen día, durante la primavera, acude directamente al Servicio de Urgencias del hospital pediátrico de referencia por presentar un cuadro de inicio agudo de unas dos horas de evolución de dolor centrotorácico sin fiebre; se acompaña de sensación de "falta de aire".
No hay antecedentes traumáticos y lleva unos días tosiendo un poco.
Hace tres semanas tuvo un episodio muy similar.
En la exploración no se encuentra ninguna alteración.
En la radiografía de tórax se aprecia una imagen de consolidación en el lóbulo superior derecho.
Se realiza el diagnóstico de probable neumonía atípica y se prescribe tratamiento con amoxicilina y claritromicina.
Desde el mismo Servicio de Urgencias se solicita una analítica básica y una serología de Mycoplasma pneumoniae.
Los resultados estuvieron disponibles en cuatro días; como parámetros a valorar destacan leucocitos 13 600/µl (fórmula: 72% neutrófilos, 16% linfocitos y 7,8% monocitos), velocidad de sedimentación globular 38 mm a la primera hora; serología de Mycoplasma pneumoniae IgM positiva y proteína C reactiva 4,8 mg/dl.
  Dos días después acude con su padre al centro de AP para comentar estos resultados y continuar con el seguimiento.
Al pediatra le llama la atención la repetición del cuadro a lo largo de tres semanas, la ausencia de fiebre y la densidad de la imagen radiológica.
Al analizar los datos disponibles del niño en la historia clínica, hay que destacar que hace cinco años el padre presentó un cuadro de neumonía tuberculosa acompañada de derrame peural y esputos que resultaron positivos para Mycobacterium tuberculosis.
Estos datos y antecedentes no fueron facilitados por el padre al pediatra que le atendió en el Servicio de Urgencias.
En aquel entonces se practicó en el niño una radiografía de tórax que fue normal.
La prueba de tuberculina (PTB) mostró una induración de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelación.
El niño había sido vacunado con BCG al nacer.
En su momento se prescribió isoniacida, que estuvo tomando durante seis meses sin detectarse fallos en el cumplimiento.
A la vista de estos datos, se decidió repetir la PTB, que volvió a mostrar una induración de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelación.
A continuación se solicitaron tres muestras de jugo gástrico para baciloscopia y cultivo, cuyos resultados se muestran y que fueron idénticos en las tres muestras para ambas técnicas: • Baciloscopia con tinción de Ziehl-Nielsen: no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a Mycobacterium tuberculosis positiva; se realiza la detección de sensibilidad a isoniacida y rifampicina a partir de muestra directa por técnicas moleculares (MTBDR plus) y no se detecta mutación en el gen katG o inhA que codifica la resistencia para isoniacida, lo que se interpreta como sensible aproximadamente en el 80% de las cepas.
Tampoco se detecta mutación para rpoB, que codifica la resistencia a rifampicina, por lo que se interpreta también como sensible en el 90% de las cepas, por lo que ambos fármacos podrían utilizarse en la pauta de tratamiento.
• Cultivo de micobacterias: aislamiento a los 12 días de Mycobacterium tuberculosis sensible a estreptomicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y rifampicina.
Tratamiento Se pautó tratamiento con isoniacida, pirazinamida, etambutol y rifampicina.
Seguimiento Al mes de evolución, el estado general es bueno pero surgen dudas por parte de Enfermería de AP acerca del cumplimiento correcto del tratamiento al evaluar las fechas de renovación de las recetas.
Al mismo tiempo, el padre expresa su preocupación por la dieta del niño puesto que come solo, ya que los padres salen muy pronto de casa para trabajar.
Este comentario del padre unido a las dudas de la enfermera alertan al pediatra de la posibilidad de incumplimiento del tratamiento, dado que debe ingerir varias pastillas por la mañana.
Se informa al Servicio de Infecciosos del hospital donde también es controlado y se mantiene una nueva entrevista con el padre.
El padre manifiesta que tanto él como la madre se van de casa a las 06:00 horas para trabajar, dejando al niño responsable de tomar su medicación.
Ante este nuevo dato, insistimos en la necesidad de que le den la medicación al irse y en las posibles consecuencias que tendría no tomar la medicación, desde el punto de vista tanto individual como comunitario y de vigilancia sanitaria.
Varón de 23 años de edad diagnosticado de vejiga hiperrefléxica secundaria a mielomeningocele.
Portador de derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia.
A pesar del tratamiento médico el paciente presentaba clínica de incontinencia urinaria total, con necesidad de usar colector peneano, así como cuadros de pielonefritis de repetición de predominio en el lado derecho.
En la cistografía se apreciaba la presencia de una vejiga de contorno festoneado, de baja capacidad con un reflujo vesicoureteral pasivo grado III derecho y activo grado I izquierdo.
Los datos de la cistografía fueron confirmados por el estudio urodinámico.
Se realizó enterocistoplastia de ampliación laparoscópica con un segmento ileal destubularizado de 15 cm.
La duración de la cirugía fue de 6 horas.
La hemorragia fue de unos 100 cc. El postoperatorio cursó sin incidencias y se procedió al alta hospitalaria al noveno día postoperatorio.
Tras 18 meses de seguimiento el paciente se encuentra continente y no ha tenido nuevos episodios de pielonefritis.
La cistografía realizada a los 6 meses de la cirugía a desaparición del reflujo pasivo derecho y activo izquierdo.
Sólo se evidenció la persistencia de un reflujo activo grado I derecho.
Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes familiares de cáncer mamario y con antecedentes personales de resección de fibroadenoma en mama derecha 4 meses antes de acudir a nuestro Servicio.
Con éste único antecedente, se le propuso mastectomía subcutánea bilateral como "tratamiento preventivo" de un posible cáncer.
La paciente no había sido suficientemente informada sobre las repercusiones de este procedimiento.
No se le realizaron estudios de ecografía o mamografía complementarios, ni estudios genéticos de BRCA 1 ó 2.
A los 2 meses de la extirpación del fibroadenoma se le practicó mastectomía subcutánea bilateral en un hospital privado, por un médico oncólogo en colaboración con un cirujano plástico.
En la misma intervención se le colocaron implantes mamarios de solución salina de 400 cc, redondos, texturizados, en plano subcutáneo.
Cuando se le retiraron los puntos, presentó dehiscencia de herida en ambas mamas, practicándosele varios cierres secundarios sin resultado, padeciendo también eritema, aumento de la temperatura en ambas mamas y salida de material blanquecino por las heridas.
En esa situación acude a nuestro Servicio; habían pasado 2 meses desde la mastectomía.
La paciente refería que no había solicitado unos implantes "tan grandes", ya que su volumen mamario tras la intervención era casi una copa más grande que el que tenía previamente.
Se practicó tratamiento antibiótico por via oral durante 48 horas y al tercer día, lavado quirúrgico y retirada de los implantes con regularización del borde de las heridas, sutura y colocación de drenajes en circuito cerrado que se mantuvieron durante 3 días.
Tres meses después se colocaron expansores mamarios redondos, texturizados, de 300 cc, con válvula integradas, en plano retromuscular.
Se logró una expansión final de 320 cc y se mantuvieron durante 18 meses; aunque la sustitución de los expansores por prótesis estaba prevista a los 6 meses, la paciente rechazaba nuevas cirugías.
En este tiempo, comenzó a presentar dolor punzante en ambas mamas, por lo que finalmente accedió a la retirada de los expansores y a la colocación de implantes de gel de silicona de 295 cc, redondos y texturizados, mediante abordaje periareolar; se practicó también en este momento, liberación de los polos mamarios inferiores, disminución del tamaño del complejo pezón-areola y capsulotomía radial bilateral.
En el postoperatorio, se administró tratamiento antibiótico y antinflamatorio; al mes de la cirugía, se inició masaje manual y aplicación de ultrasonidos que se mantuvieron durante el 2º y el 3er mes, seguidos de Endermología durante el 4º mes.
Dado que la paciente refería dolor punzante persistente, se añadió tratamiento con Colchicina durante 5 meses a dosis de 1 mg/día, que fue rebajada a 0,5 mg/día por intolerancia intestinal.
Los 4 meses siguientes, fue tratada con Talidomida a dosis de 50 mg/día.
Dieciocho meses después de la colocación de los implantes, la paciente seguía refiriendo molestias dolorosas, sin embargo, clínicamente las mamas estaban blandas y en el estudio con ultrasonidos no aparecieron datos sugerentes de ruptura protésica ni de presencia de contractura capsular.
A los 3 años, la paciente presentaba contractura capsular franca y dolor importante, pero no aceptó un nuevo tratamiento quirúrgico por cambio de residencia al interior del país.
Un año más tarde, regresó solicitando tratamiento quirúrgico, momento en el que procedimos a retirar los implantes y a realizar reconstrucción mamaria con TRAM pediculado bilateral.
Se le había propuesto tratamiento microquirúrgico para disminuir la morbilidad de la pared abdominal preservando mayor cantidad de músculo recto abdominal, pero la paciente lo rechazó.
En la reconstrucción practicada no se emplearon implantes y fue necesario colocar una malla de Marlex® para cubrir el defecto de la pared anterior del abdomen una vez levantados los dos colgajos pediculados.
Presentamos imágenes del resultado postoperatorio a los 2,5 años de la reconstrucción, 8 años después de la mastectomía inicial.
El segundo caso es el de una niña de 10 años que fue derivada desde otro centro por baja visión sin causa orgánica aparente.
La paciente presentaba un informe donde constaba una agudeza visual de 0,01 en ambos ojos con una refracción bajo cicloplejia de + 1,00.
Todas las exploraciones oftalmológicas fueron normales.
En las pruebas complementarias presentadas potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), angiofluoresceingrafía (AFG), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) tampoco se encontró ninguna alteración.
Ante la sospecha de simulación, ahondamos en la situación familiar, escolar y social de la paciente.
Se trataba de la menor de 4 hermanos, con una gran diferencia de edad, y en los últimos meses había comenzado a tener un mal comportamiento, con bajas notas en el colegio, dificultad en la integración con sus compañeros y, además, un esguince que le obligó a utilizar muletas.
Se decidió realizar la prueba de confusión con lentes: se colocó en una montura de pruebas una lente de + 6,00 y a continuación neutralizamos progresivamente con lentes negativas.
La AV monocular fue de 0,8 y 0,6, respectivamente; y 0,8 en visión binocular.
Los valores de estereopsis fueron normales, de 40".
Se habló con los padres para tranquilizarles sobre la situación de la niña, y fue remitida de nuevo a su centro de referencia para control y seguimiento.
Varón de 3 años de edad, sin antecedentes familiares de deformidades congénitas ni patología detectada durante el embarazo.
En la exploración física se apreció hipoplasia del antebrazo derecho con ausencia de rayos digitales tercero, cuarto y quinto y desviación cubital de la mano en 60 grados.
La movilidad de los dedos pulgar e índice era adecuada y con buena fuerza prensil.
La sensibilidad se consideró normal en el examen de discriminación a dos puntos.
Radiológicamente se apreció una hipoplasia cubital y radial a expensas de su tercio distal, con sinostosis radiohumeral, ausencia de los huesos del carpo de aparición temprana y ausencia del tercero, cuarto y quinto rayos.
La longitud total del radio fue de 5.8 cm.
y 3.0 cm.
la del cúbito, mientras que en el antebrazo sano era de 12.0 cm para el radio y 12.4 cm.
del cúbito, lo que comparativamente correspondió a una deficiencia de 48.3% para el radio y 24.1% para el cúbito.
El húmero del lado afectado tenía una longitud de 15.5 cm.
y el del lado sano 17 cm.
Se estableció el diagnostico de fallo en la formación longitudinal de miembro superior derecho, postaxial, grado IV de Bayne, con moderado acortamiento longitudinal humeral.
Decidimos realizar elongación ósea de los huesos del antebrazo por medio de la colocación de un distractor tipo transfixión, uniplanar, diseñado por JMY México® de acuerdo a las características propuestas por Matev (13).
A pesar de que las longitudes del radio y del cúbito eran diferentes, se realizó la distracción de ambos huesos de forma simultánea.
En el primer tiempo quirúrgico se colocaron dos clavos paralelos en situación proximal y dos en posición distal al sitio elegido en la diáfisis de ambos huesos para realizar la osteotomía, dejando únicamente la cortical posterior y con un margen entre los clavos proximales y distales de 3 cm.
Se hizo una osteotomia circular incompleta que abarcó 300 grados de la circunferencia y se dejó el resto de la cortical íntegra.
El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Al cuarto día de postoperatorio iniciamos la fase de distracción a razón de 2mm.
por día durante los primeros 15 días y posteriormente a 1 mm por día durante 45 días hasta lograr una elongación total de 7.5 cm.