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Otro segundo ingreso hace 20 meses en el Servicio de Neurología tras acudir a la Urgencia del hospital relatando sensación de mareo con giro de objetos en el domicilio, sin náuseas ni vómitos, con sensación de malestar y sensación de debilidad en MMII.
El paciente no estaba en tratamiento con diurético alguno, y 15 días antes al ingreso se le había reintroducido medicación antidepresiva en su tratamiento habitual (citalopram 30 mg/día) por empeoramiento de su sintomatología depresiva.
Ingresó con un Na plasmático de 114 mEq/l.
Se le realizaron entre otras pruebas TAC craneal en el que no se observan lesiones hemorrágicas intra ni extraaxiales ni lesiones ocupantes de espacio, y RM craneal con atrofia cortical moderada y lesiones de sustancia blanca supratentoriales.
Se realizó restricción hídrica y retirada de citalopram.
Fue dado de alta a los 10 días con un Na de 125 mEq/l y un diagnóstico de "Hiponatremia por SIADH secundario a citalopram".
Cuatro semanas antes al actual ingreso, su nuevo MAP le prescribe sertralina 25 mg/día por presentar ánimo bajo, ansiedad y apatía.
El paciente había permanecido desde el último ingreso sin tratamiento antidepresivo.
Según refiere la familia, durante estas semanas le notan progresivamente con mayor torpeza a nivel motor, bradipsíquico y con inhibición psicomotriz.
El día previo a acudir a la urgencia se incrementa la dosis a 50 mg/día por falta de mejoría.
El paciente es traído a urgencias por un episodio de intensa somnolencia de unos diez minutos de duración que solo responde a estímulos dolorosos, al recuperarse posteriormente presenta un lenguaje incoherente.
En la valoración de urgencias, el paciente se encuentra en situación basal, sin focalidad motora y orientado en tiempo y en espacio.
La exploración física no muestra ningún hallazgo significativo y la neurológica tan solo lentitud motora y tendencia a la somnolencia.
Las pruebas complementarias muestran una hiponatremia de 116 mEq/l, aumento de la osmolaridad urinaria (531 mOsm/kg) y disminución de la osmolaridad plasmática (254 mOsm/Kg).
Radiografía de tórax y ECG, sin hallazgos relevantes.
El paciente ingresa en Medicina Interna con el diagnóstico de hiponatremia grave hipotónica sintomática secundaria a tratamiento tiazídico asociado a ISRS.
Se suspende tratamiento con sertralina, se indica restricción hídrica con balance y se pauta suero salino isotónico hasta normalización de niveles plasmáticos de sodio.
Tras varios días de ingreso se cursa parte de interconsulta al servicio de Psiquiatría para valoración clínica y decisión respecto al tratamiento farmacológico antidepresivo.
El paciente presenta un cuadro depresivo con elevados niveles de ansiedad e intensos temores hipocondríacos.
Tanto él como la familia demandan otro tratamiento antidepresivo ya que en los últimos años en los periodos en que había estado sin tratamiento se había producido un claro empeoramiento clínico.
Se decide iniciar tratamiento con mirtazapina 15 mg/día con incremento a 30 mg/ día después de la primera semana de tratamiento y realizar controles semanales de niveles plasmáticos de sodio durante las 3-4 primeras semanas y posteriormente más espaciados.
Al alta, también se aconseja tratamiento antihipertensivo con enalapril evitando las asociaciones con diuréticos tiazídicos.
Antecedentes y aparición del Delirio de Capgras tras Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Paciente de 59 años, licenciada en ciencias exactas y ex profesora de instituto.
Es la mayor de tres hermanos.
Describe su infancia feliz, estaba muy unida a su padre, era una niña extrovertida, sociable e independiente.
Intelectualmente brillante, pronto vive de forma independiente trasladándose varias veces de ciudad según requerimientos profesionales.
Debutó con un brote psicótico con ideación paranoide a los 30 años de edad tras suspenderse su proyecto de boda.
Los episodios maniacos y depresivos se van alternando precisando algunos de ellos ingreso hospitalario, aunque pudiendo desarrollar vida normal sin afectación laboral entre periodos hasta el tercero de sus ingresos en el año 2005, motivado por un episodio depresivo y coincidiendo con el reciente fallecimiento del padre, momento en el que la paciente solicita la incapacitación laboral (ILP absoluta concedida en 2006).
Las recaídas siempre tuvieron que ver con el abandono del tratamiento con Litio.
También se observa un consumo abusivo de alcohol durante este tiempo.
El diagnóstico hasta diciembre de 2009: "Trastorno Bipolar con síntomas psicóticos congruentes y no congruentes, con remisión" y "Abuso de alcohol".
Desde que se independiza apenas tiene relación con sus padres y hermanos, por su estilo de vida y sintomatología maniaca es considerada como la "oveja negra" de la familia.
En 2009 sufre una Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
El TAC revela afectación izquierda temporoparietal que se rodea de amplio edema; efecto masa sobre el sistema ventricular ipsilateral y hematoma parietal izquierdo agudo con afectación grave del nivel de conciencia, sensibilidad, motricidad y habla.
Al despertar del coma dice que lo primero que ve es la cara de un antiguo compañero profesor al que le unía una relación de afecto.
Tras esto habla de que sus hermanos "no son sus hermanos", atribuyendo al profesor amigo el cambio.
El DC es extensible a amigos y conocidos.
Abandonada por su pareja en ese momento, será el hermano quien se responsabilice de su cuidado.
Evolución del caso tras HSA.
Posteriormente requiere varios ingresos hospitalarios por descompensación de síntomas psiquiátricos; prácticamente deja de haber periodos asintomáticos.
En unidad de agudos previo al ingreso en UME presentaba: potomanía, descompensación psicótica con ideación delirante tipo paranoide, alucinaciones cenestésicas, aislamiento social y pensamiento desorganizado, ánimo hipertímico, insomnio, y ligera desinhibición.
Se retiraron las sales de litio por nefropatía secundaria a diabetes insípida, instaurándose ácido valproico.
El diagnóstico: 'Trastorno Esquizoafectivo mixto, con síntomas psicóticos congruentes y no congruentes"; "Abuso de alcohol".
En febrero de 2012 ingresa en UME para iniciar un "plan individualizado de rehabilitación".
• La evaluación médico-enfermera constató una limitación funcional moderada con hipotonía generalizada.
Antecedentes de hipotiroidismo y DM-NID, ambos en remisión.
Potomanía y enuresis secundarias a episodios de diabetes insípida nefrogénica que se corrigieron con autoregistro y tiacídicos.
• La exploración neuropsicológica (WAIS IV) evidenció deterioro cognitivo tanto en memoria operativa como en velocidad de procesamiento, aunque los niveles reflejan un nivel "normal", en torno a CI de 100, se presupone con anterioridad mucho más elevada atendiendo a su historia académica y profesional.
Exhibe conductas verbales socialmente inapropiadas que sugerirían afectación frontal, quizá consecuente con la dilatada trayectoria de consumo abusivo de alcohol.
• Evaluación psicopatológica: Presencia de varios delirios, de influencia corporal, de telepatía y DC, y algún fenómeno alucinatorio simple.
El mismo profesor que provoca suplantación de identidades también le tira cosas y le empuja.
Se comunica telepáticamente con este a través de los números que aparecen en la TV y de los chasquidos que escucha en los cristales.
Las características del DC se recogen en la tabla 1.
Destacar que aunque al principio manifestaba algo de hostilidad hacia el "doble del hermano", los sentimientos pasaron a ser positivos, de hecho ahora se lleva mucho mejor con él que antes del episodio de la HSA.
La estabilización psicopatológica se consigue con Depakine 1300 mg/día, Olanzapina 20 mg/día, Risperidona 6 mg/día, Complejo Vitamina B. Participa en el "grupo de adherencia al tratamiento".
Alta en diciembre de 2012.
Sintomatología psicótica positiva residual e insight parcial.
Se trata de una paciente de 18 años, diagnosticada (DSM-IV-TR) de Fobia social y Trastorno dependiente de la personalidad, derivada desde el Servicio de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) para seguimiento en el servicio de adultos, que acude acompañada por su madre.
Es la mayor de dos hermanas.
Padres separados.
Vive con la madre y la hermana.
Durante su infancia destaca déficit de atención y mal rendimiento académico sin repetir curso.
En el momento actual comienza a cursar un módulo superior y colabora en el negocio familiar.
Como antecedentes médicos de interés, destaca un retraso en el crecimiento aislado que requirió tratamiento con hormona del crecimiento (GH) de los 12 a los 17 años.
Intolerancia a la fructosa asociada a sangrados digestivos e intolerancia a la lactosa.
En la infancia se realiza examen genético, sin observarse ninguna alteración genética, ni numérica ni estructural.
Niega consumo de tóxicos.
Entre los antecedentes psiquiátricos familiares la madre refiere sintomatologia ansiosa de larga evolución.
Describen al padre como una persona solitaria, introvertida, y "poco emocional", características que presentan varios familiares por línea paterna.
Desde el punto de vista psiquiátrico, la paciente entró en contacto con el CSMIJ a los 14 años, siendo la orientación diagnóstica de Fobia Social.
A los 17 años ingresó en Hospital de Día durante 2 meses por dificultades para relacionarse, absentismo escolar y gran dependencia del ámbito familiar.
La orientación diagnóstica fue de Fobia Social y Trastorno Dependiente de Personalidad (según evolución) que tras el alta evolucionó hacia una mejoría parcial.
Entre los rasgos de personalidad premórbidos destaca elevada introversión.
Su madre la describe como una niña aislada, "diferente", con escaso interés social.
De la exploración inicial destaca un contacto distante, lenguaje poco espontáneo sin alteraciones a nivel formal.
Ansiedad psico-física moderada, ideas obsesivas de tipo hipocondríaco, onicofagia y bruxismo nocturno.
No se objetivan síntomas de la esfera afectiva ni psicótica.
No alteraciones del curso ni contenido del pensamiento.
No alteraciónes de la sensopercepción.
Consciencia parcial trastorno.
El cuadro se orienta como un Trastorno de la Personalidad Cluster C (rasgos fóbicos, obsesivos y dependientes).
Se mantiene tratamiento farmacológico pautado desde CSMIJ (Sertralina, 100 mg), y se deriva a psicología para trabajar dificultades sociales.
Realiza pocas visitas con mal cumplimiento de las estrategias propuestas (modelo cognitivo-conductual), y se desvincula por incompatibilidad con estudios.
Segundo contacto al cabo de dos años La paciente se revincula tras casi dos años (20 años) de no realizar seguimiento.
Persisten dificultades sociales.
Se realizan visitas de exploración por parte de psiquiatría y psicología, incluida una visita con la madre.
Expresan la decisión de abandonar medicación ISRS.
No aceptan tratamiento farmacológico, aunque si tratamiento psicológico.
Durante la valoración, la paciente impresiona de un contacto "peculiar" más que del contacto fóbico-ansioso habitual.
Presenta una extraña -aunque sutil- alteración en el contacto ocular.
El lenguaje continúa siendo poco espontáneo.
Además de las dificultades a nivel social y el escaso interés por el entorno, destacan ideas obsesivas de tipo hipocondríaco y un rechazo absoluto por el contacto físico y sexual.
Con el objetivo de valorar las dificultades/habilidades de la paciente a nivel interpersonal, se plantean ejercicios de exposición social simples fuera de consulta.
La paciente no realiza ninguno de los ejercicios/estrategias propuestas.
Tampoco destaca preocupación por resolver estas dificultades.
Por el contrario, impresiona de cierta indiferencia al respecto.
Ante ello, comienzan las dudas respecto a la evitación social (¿incómoda vs.
ansiosa?), y en cuanto al deseo de relacionarse socialmente, (¿discurso social aprendido?).
Ante estas dudas surge la sospecha de que estos síntomas pudieran explicarse por otros diagnósticos: ¿rasgos esquizoides? ¿rasgos del espectro autista?; por lo que se plantea una nueva evaluación de la paciente.
Protocolo de evaluación y resultados de los mismos: • Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID II): - Criterios Trastorno Esquizoide de la Personalidad: 4/5.