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Se instaura tratamiento neoadyuvante con pauta de quimioterapia estándar con FEC 75 (4 ciclos) seguida de docetaxel (4 ciclos).
Tras el tratamiento se evidencia una ausencia de respuesta radiológica y se procede posteriormente a la intervención quirúrgica, realizándose una mastectomía izquierda y linfadenectomía de niveles I y II de Berg.
El diagnóstico anatomopatológico definitivo es de carcinoma ductal infiltrante, grado III, de 2,6 cm, Her2-neu negativo.
Receptores de estrógeno 98%.
Progesterona 38%.
P53 29%.
Ki 67 35%.
Her-2 0%.
Queratina 56 positivo 1/3.
EGFR negativo.
E-Caderina positivo 3/3.
Andrógeno negativo.
BCL2 positivo 2/3.
Se trata de un patrón luminal B-Ki67 con metástasis en 1/ 19 ganglios linfáticos.
En el postoperatorio inmediato presenta leve hemorragia exteriorizada por el drenaje, llevándose a cabo tratamiento conservador.
En el séptimo día postoperatorio se objetiva débito de 400 ml por el drenaje axilar, con aspecto lechoso, sugestivo de linforrea quilosa.
Se confirma el líquido quiloso mediante estudio bioquímico (Triglicéridos: 800 mg/dl, colesterol total: 47 mg/dl).
Se indica dieta con restricción de grasas, aconsejándose la ingestión de alimentos con triglicéridos de cadena media y administrándose, simultáneamente, somatostatina subcutánea cada 8 horas durante 10 días.
Con estas medidas la cantidad y aspecto del drenaje axilar mejoraron y se normalizaron, permitiendo la retirada del mismo a los 20 días del postoperatorio.
En los controles posteriores no se ha objetivado ninguna otra complicación, pasando la paciente a completar tratamiento oncológico.
La paciente se encuentra asintomática y libre de enfermedad tras 37 meses de seguimiento.
Mujer de 36 años sin antecedentes médicos o epidemiológicos de interés que es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos por sepsis y meningitis por meningococo tipo B aislado en cultivos sanguíneos y de líquido cefalorraquídeo.
Recibió soporte fluidoterápico, ceftriaxona y vancomicina durante 10 días con desaparición de parámetros clínicos y analíticos de sepsis aunque con persistencia de fiebre diaria de 38o vespertina bien tolerada, sin otra focalidad infecciosa en las pruebas complementarias que incluían: hemocultivos seriados, urocultivo, radiografía de tórax, ecografía abdominal y TAC de cráneo.
Ingresa en planta de medicina interna para completar estudio y evolución; permanece en estabilidad hemodinámica y buen estado general, fiebre de hasta 38,5oC bien tolerada, acceso venoso central subclavio derecho sin datos de infección, escasas petequias en extremidades inferiores en fase de regresión siendo el resto de la exploración general y neurológica normal.
El hemograma, la hemostasia, el perfil renal, hepático, tiroideo y lipídico fueron normales, destacando un valor de ferritina de 775 µg/dl, VSG 90 mm1a hora, la PCR en 23,8 mg/dl (VN <0,3 mg/dl) y procalcitonina en 0,22 ng/ml.
La serología a virus de la hepatitis B y C, VIH, VEB, CMV, VHS tipos 1 y 2, Coxiella burnetti y Rickettsias fue negativa; autoinmunidad con ANA, ANCA, factor reumatoide, inmunoglobulinas y complementos fueron normales o negativos.
Reacción de Mantoux negativa; hemocultivos a través de catéter central, sangre periférica y urocultivos fueron reiteradamente negativos; el líquido cefalorraquídeo de control era de características normales excepto una proteinorraquia de 65 mg/dl con baciloscopia y cultivo también negativos.
El fondo de ojo, electrocardiograma, ecocardiografía y la TAC tóraco-abdominal con contraste también resultaron normales.
Se solicitó una RMN craneal con contraste donde se apreciaba una discreta captación meníngea generalizada y múltiples lesiones de entre 7-10 mm, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y Flair, en sustancia blanca temporal, en cápsula externa izquierda, periventricular derecha, frontal y parietal anterior bilateral con marcada captación periférica de contraste en anillo y edema perilesional asociado.
Ante los hallazgos compatibles con abscesos cerebrales múltiples secundarios a la meningococemia, se realizó una extensa búsqueda bibliográfica (guías práctica clínica, revisiones sistemáticas, bases de datos bibliográficas, metabuscadores y revistas no indexadas relacionadas) que confirmó los escasos datos reportados con respecto a dicha complicación.
En este punto se decidió la realización de un PET-TAC con el objetivo de descartar otros posibles hallazgos/focos que justificasen la persistencia del cuadro febril, corroborando dicha prueba la captación hipermetabólica de las lesiones cerebrales descritas, y ausencia de captación a otro nivel corporal.
Descartándose otro foco infeccioso/inflamatorio, se mantuvo el tratamiento con ceftriaxona parenteral durante 8 semanas, con desaparición lenta pero progresiva de la fiebre, descenso paulatino hasta la normalización de PCR y VSG, así como desaparición de abscesos cerebrales en control de RMN tras finalizar tratamiento, sin presentar complicaciones ni recidiva del cuadro en el seguimiento ambulatorio posterior.
Presentamos el caso de una niña de 4 años que consultó por un exantema eritrósico y doloroso en región cervical de 12 horas de evolución.
La paciente tenía malestar general, no presentaba fiebre, síntomas respiratorios ni otros síntomas añadidos.
Había sido valorada hacía 6 horas como un posible prúrigo, habiendo iniciado tratamiento con corticoide y antihistamínico por vía sistémica.
A la exploración física presentaba eritema cutáneo en cuello, axilas, tórax y nalgas, con áreas de despegamiento cutáneo en zona axilar y cervical y alguna lesión costrosa amarillenta en región cervical.
También mostraba eritema e inflamación palpebral y conjuntival, siendo el resto de la exploración física normal.
Las constantes de frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial fueron normales.
Se realizó analítica de sangre que mostraba leucocitosis (12.300 leucocitos/µL, fórmula normal) sin elevación de reactantes de fase aguda.
Con diagnóstico presuntivo de SPEE ingresó e inició tratamiento con cloxacilina i.
v, mupirocina tópica, antihistamínico i.
v, fluidoterapia i.
v, y analgesia.
La evolución fue inicialmente desfavorable, con generalización de las lesiones y extensión de la eritrodermia.
Al tercer día se asocia empíricamente al tratamiento clindamicina i.
v, constatando a las 24 horas una evolución muy favorable de las lesiones.
Posteriormente el hemocultivo fue informado como negativo y el cultivo de frotis cutáneo y nasal fue positivo para S. aureus (resistente a penicilina, sensible a cloxacilina, amoxicilna-clavulánico y clindamicina).
Tras seis días de ingreso con tratamiento parenteral se decide alta para continuar el tratamiento antibiótico de manera ambulatoria.
Se trata de un varón de 59 años, diagnosticado de carcinoma escamoso de laringe T2N2b, que se trató inicialmente con tres ciclos de quimioterapia sin remisión, por lo que tres meses después se realizó una laringectomía supraglótica, con vaciamiento radical incompleto modificado del lado izquierdo.
La anatomía patológica demostró un carcinoma escamoso infiltrante en hemiepiglotis izquierda con 8 de 11 ganglios linfáticos positivos de la cadena yugular interna, subdigástricos y supraclaviculares izquierdos.
Posteriormente recibió quimioterapia y radioterapia sobre supraglotis e hipofaringe y áreas ganglionares bilaterales.
Nueve meses después de la cirugía consultó por cefalea de tres semanas de evolución asociada a diplopia binocular y visión borrosa del ojo derecho, evidenciándose oftalmoparesia del III, IV y VI pares craneales derechos.
Una resonancia magnética (RM) cerebral mostró una masa en la porción posterior y lateral del seno cavernoso derecho, con protusión hacia la cisterna prepontina, bien delimitada, con captación homogénea de gadolinio y unas dimensiones de 11x14,4x12,2 mm.
En la ventana ósea de la TAC no se observaron ni lesiones líticas ni invasión del ala o seno esfenoidal.
La TAC toraco-abdomino-pélvica fue negativa.
El diagnóstico diferencial radiológico fue de schwannoma, meningioma o metástasis.
Se realizó una biopsia abierta con abordaje transilviano a la pared lateral del seno cavernoso donde se observó la invasión tumoral del espacio intradural.
El resultado anatomopatológico fue de carcinoma escamoso.
Posteriormente se administró radioterapia a titulo paliativo.
Tres semanas después de la cirugía el paciente consultó por dolor dorsal sin clínica neurológica.
Un estudio de RM de raquis mostró lesiones focales en los cuerpos D4, D6 y D10 sospechosas de implantes metastásicos.
Con el tratamiento radioterápico se alivió la cefalea, pero desarrolló una oftalmoplejía, conservando únicamente la abducción del ojo derecho.
El paciente falleció nueve meses tras el diagnóstico de la metástasis en el seno cavernoso.
Ofrecemos un caso de una fractura de la corona y raíz complicada, en la cual se utilizó el trasplante intraalveolar utilizando como medicación intraconducto provisional la pasta Ledermix, mezclada con hidróxido cálcico, siguiendo su evolución durante cuatro años.
Descripción del caso:.
En 1996 acude a consulta un niño de trece años con una fractura del incisivo central superior derecho, de una semana de evolución, sin haber recibido tratamiento dental.
A la exploración se observa una fractura complicada de la corona-raíz que llega hasta dos milímetros por debajo del borde marginal gingival.
Se optó por la extrusión quirúrgica de la raíz.
Previa anestesia con Mepivacaína al 4%, se realizó una incisión en el ligamento periodontal y se luxó la raíz con un elevador, colocado en los lados mesiopalatino y distopalatino, respectivamente.
Se extrajo la raíz y se inspeccionó para localizar fracturas adicionales.
Se recolocó el fragmento apical, buscando que el diente estuviera estabilizado y la fractura fuera óptimamente expuesta con una mínima extrusión.
El diente fue rotado a una posición de 90º de la original, la considerada más estable y posteriormente ferulizado a los dientes adyacentes.
Para evitar interferencias durante la oclusión se eliminó parte de la corona.
Una semana después del tratamiento inicial se realizó la extirpación de la pulpa y se rellenó con Ledermix e hidróxido cálcico a partes iguales, restaurándose provisionalmente la corona con composite.
Pasados seis meses, ante la ausencia de signos de reabsorción radicular, el conducto se obturó definitivamente con gutapercha, pero la corona había sufrido una decoloración, adquiriendo un color gris intenso.
Se procedió a la técnica de blanqueamiento de dientes no vitales, usando una mezcla de peróxido de carbamida y glicerina (Endoperox®, Septodont Francia).
El paciente ha sido controlado durante cuatro años, no evidenciándose signos de reabsorción radicular en este período de tiempo.
Paciente con labio leporino y fisura palatina bilateral.
La premaxila estaba protruida y rotada hacia la derecha, y los segmentos laterales se habían colapsado.
Esta protrusión dificultaba la cirugía labial porque aumentaba la tensión de los tejidos blandos.
Tras la toma de impresiones se diseñó un ECPR que se colocó bajo anestesia general.
Los padres activaban el aparato en casa para lograr la expansión y una vez por semana nosotros modificábamos la tensión de las cadenetas para lograr la retrusión de la premaxila.
Tras seis semanas la premaxila se había retruido y los segmentos estaban alineados con lo que pudo realizarse la queiloplastia con técnica de Mulliken.
Varón de 58 años de edad y superficie corporal de 2,02 m_ con cardiopatía isquémica e insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis.
Informado sobre técnicas dialíticas optó por DP al desear un tratamiento domiciliario.
El 23-enero-2004 se le implantó sin incidencias un catéter autoposicionante para DP mediante método quirúrgico.
Una radiografía de tórax preoperatoria no mostró derrame pleural ni otras alteraciones destacables.
El 30-marzo-2004 se inició DP continua ambulatoria (DPCA) con 3 intercambios diarios de 2.000 cc al 1,36%.
A las 48 horas el paciente refirió drenajes de 2.500 cc tras 8 h.
de estancia, por lo que la pauta se modificó a 2 intercambios diarios con mismo volumen y glucosa para minimizar el efecto negativo de la ultrafiltración excesiva sobre la función renal residual (FRR).
Tras 1 semana en DPCA, el día 6-abril-2004 consultó por disnea de medianos esfuerzos con ortopnea de 48 horas de evolución.
Tenía diuresis abundante, drenajes de 2.300-2.400 cc por intercambio y peso estable.
A la exploración destacaba una disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, compatible con la existencia de derrame pleural a ese nivel, que se confirmó en una radiografía de tórax.
Con diagnóstico de sospecha de hidrotórax en DPCA se practicó toracocentesis diagnóstica derecha que mostró un líquido amarillo claro con proteínas < 1 g/dl, 17 leu/mm3, 40 hem/mm3 y 197 mg/dl de glucosa para una glucemia de 108 mg/dl.
Ante la confirmación diagnóstica de hidrotórax se suspendió la DPCA y se mantuvo al paciente ambulante y sin diálisis dada su buena FRR.
Los síntomas mejoraron ya al día siguiente y en una revisión realizada una semana después se comprobó ausencia de derrame pleural.
El 20-abril-2004, tras 2 semanas sin DP, se ingresó al paciente y se reinició DPCA en decúbito con 6 intercambios/día de 1.000 cc al 1,36% para minimizar la presión intraperitoneal, sin que se produjera recidiva inicial del hidrotórax.
Tras 4 días sin problemas se aumento el volumen de infusión a 1.500 cc y se permitió la deambulación.
El día 27-abril-2004 fue dado de alta.
Tras 3 días en su domicilio y 10 después de reiniciar la DPCA acudió de nuevo al hospital con recidiva del hidrotórax derecho.