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MAGNEVIE B6 100 mg/10 mg, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 06/11/2021 MAGNEVIE B6 100 mg/10 mg, comprimé pelliculé Magnésium. 100 mg Sous forme de citrate de magnésium anhydre Chlorhydrate de pyridoxine. 10 mg Pour un comprimé pelliculé : lactose (50, 57 mg). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. L'association d'un certain nombre des symptômes suivants peut évoquer un déficit en magnésium : nervosité, irritabilité, anxiété légère, fatigue passagère, troubles mineurs du sommeil, manifestations d'anxiété, telles que spasmes digestifs ou palpitations (cœur sain), crampes musculaires, fourmillements. L'apport du magnésium peut améliorer ces symptômes. En l'absence d'amélioration de ces symptômes au bout d'un mois de traitement, il n'est pas utile de le poursuivre. Chez l'adulte : 3 à 4 comprimés par jour à répartir en 2 ou 3 prises pendant les repas. Chez l'enfant de 12 à 15 ans : 2 à 4 comprimés par jour à répartir en 2 ou 3 prises pendant les repas. La durée habituelle de traitement est de 1 mois. Mode d'administration Voie orale. Les comprimés sont à avaler tels quels avec un verre d'eau. hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min. ). utilisation concomitante de lévodopa. Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Liés à la pyridoxine : Une neuropathie sensorielle peut survenir lors de l'utilisation prolongée de pyridoxine et/ou lors de la consommation chronique de fortes doses de pyridoxine pendant une longue période. Voir rubrique 4. 9. Précautions d'emploi CE MÉDICAMENT EST RÉSERVÉ À L'ADULTE ET À L'ENFANT DE PLUS DE 12 ANS. Il existe des formes pharmaceutiques adaptées à l'enfant de moins de 12 ans. En cas d'insuffisance rénale modérée, des précautions sont à prendre, afin d'éviter le risque relatif à une hypermagnésémie. Ces produits inhibent l'absorption intestinale du magnésium. Quinolones Les quinolones doivent être administrées au moins deux heures avant ou six heures après l'administration des produits contenant du magnésium afin d'éviter toutes interférences dans l'absorption du magnésium. Grossesse L'utilisation de magnésium peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin, quel qu'en soit le terme. En effet, bien que les données animales soient insuffisantes, les données cliniques limitées sont rassurantes. Le magnésium ou la vitamine B6 pris individuellement est compatible avec l'allaitement. Peu de données étant disponibles sur la dose maximum journalière recommandée de vitamine B6, il est recommandé de ne pas dépasser la dose de 20 mg/jour de vitamine B6 chez les femmes allaitant. Les effets indésirables pouvant survenir avec MAGNEVIE B6 100 mg/10 mg, comprimé pelliculé sont listés ci-dessous par classes de système d'organes et par fréquence selon la convention suivante : très fréquent ( 1/10) ; fréquent ( 1/100, < 1/10) ; peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100) ; rare ( 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base des données disponibles. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : Lié au magnésium Le surdosage de magnésium par voie orale n'entrane pas, en général, de réactions toxiques en cas de fonctionnement normal du rein. L'intoxication au magnésium peut, toutefois, se développer en cas d'insuffisance rénale. Les effets toxiques dépendent du taux sanguin en magnésium et les signes sont les suivants : diminution de la tension artérielle, nausées, vomissements, dépression du système nerveux central, diminution des réflexes, anomalies de l'ECG, début de dépression respiratoire, coma, arrêt cardiaque et paralysie respiratoire, syndrome anurique. Traitement : réhydratation, diurèse forcée. En cas d'insuffisance rénale, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale est nécessaire. Lié à la pyridoxine Une neuropathie axonale sensorielle est le principal effet pouvant survenir lors de l'utilisation prolongée de pyridoxine et/ou la consommation chronique de fortes doses de pyridoxine (plusieurs mois ou années). Signes et symptômes Ont notamment été rapportés : paresthésie, dysesthésie, hypoesthésie, déficit sensoriel, extrémités douloureuses, contractions musculaires involontaires, sensation de brûlure, troubles de l'équilibre, troubles de la démarche, tremblements des mains et des pieds, et ataxie sensorielle progressive (difficultés dans la coordination des mouvements). Prise en charge Les symptômes neurologiques sont progressivement réversibles à l'arrêt du traitement. Au plan physiologique : Le magnésium est un cation principalement intracellulaire. Il diminue l'excitabilité neuronale et la transmission neuromusculaire, et intervient dans de nombreuses réactions enzymatiques. Elément constitutionnel, la moitié du capital magnésien est osseux. Au plan clinique : Une magnésémie sérique : comprise entre 12 et 17 mg/l (1 à 1, 4 mEq/l ou 0, 5 à 0, 7 mmol/l) indique une carence magnésienne modérée ; inférieure à 12 mg/l (1 mEq/l ou 0, 5 mmol/l) indique une carence magnésienne sévère. La carence magnésienne peut être : primitive par anomalie congénitale du métabolisme (hypomagnésémie congénitale chronique), secondaire par : insuffisance des apports (dénutrition sévère, alcoolisme, alimentation parentérale exclusive), malabsorption digestive (diarrhées chroniques, fistules digestives, hypoparathyroïdies), exagération des pertes rénales (tubulopathies, polyuries importantes, abus de diurétiques, pyélonéphrites chroniques, hyperaldostéronisme primaire, traitement par le cisplatine). Pelliculage : 2 ans. 30, 60, 90 ou 120 comprimés sous plaquettes (Polyamide/Aluminium/PVC/Aluminium). 30, 60, 90 ou 120 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium). 30, 60, 90 ou 120 comprimés en pilulier (Polypropylène) avec bouchon (PE). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d'exigences particulières. 34009 363 262 8 6 : 30 comprimés sous plaquettes (Polyamide/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 363 263 4 7 : 60 comprimés sous plaquettes (Polyamide/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 363 264 0 8 : 90 comprimés sous plaquettes (Polyamide/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 363 265 7 6 : 120 comprimés sous plaquettes (Polyamide/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 363 266 3 7 : 30 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium). 34009 363 268 6 6 : 60 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium). 34009 363 269 2 7 : 90 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium). 34009 363 270 0 9 : 120 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium). 34009 498 905 4 5 : 120 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium) (2 x 1 étui de 60 comprimés pelliculés). 34009 363 271 7 7 : 30 comprimés en pilulier (Polypropylène). 34009 363 272 3 8 : 60 comprimés en pilulier (Polypropylène). 34009 363 274 6 7 : 90 comprimés en pilulier (Polypropylène). 34009 363 275 2 8 : 120 comprimés en pilulier (Polypropylène). Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
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Outil en ligne d'aide à la décision dans le cadre de l'exposition aux liquides biologiques chez les professionnels de santé médicaux et paramédicaux Juan Sebastián Suarez Valencia To cite this version : Juan Sebastián Suarez Valencia. Outil en ligne d'aide à la décision dans le cadre de l'exposition aux liquides biologiques chez les professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Médecine humaine et pathologie. 2015. dumas-01302375 HAL Id : dumas-01302375 Submitted on 14 Apr 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT Cette thèse d'exercice est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2015 N 227 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE AESclic : outil en ligne d'aide à la décision dans le cadre de l'exposition aux liquides biologiques chez les professionnels de santé médicaux et paramédicaux Présentée et soutenue publiquement le 16 novembre 2015 Par Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA Né le 15 août 1984 à Bogotá (Colombie) Dirigée par M. Le Docteur Josselin Le Bel, Jury : Mme. Le Professeur Élisabeth Bouvet, PU-PH Président Mme Le Professeur Elisabeth Rouveix Nordon, PU-PH M. Le Professeur Jean-Pierre Aubert, PU Mme. Le Docteur Sylvie Lariven, PH Remerciements Je remercie les membres du jury d'avoir accepté de juger ce travail de thèse et de faire partie du jury : Pr Elisabeth Bouvet, Pr Elisabeth ROUVEIX NORDON, Pr Jean- Pierre Aubert et au Dr Sylvie LARIVEN Merci aux membres du GERES, à la Direction Générale de la Santé et notamment à M. Gérard PELISSIER, pour sa disponibilité et sa bienveillance pendant ces longs mois de travail Au Pr Enrique Casalino et au Dr Christophe Choquet du Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital Bichat, pour m'avoir permis d'accéder à leur logiciel et m'avoir accompagné dans ce travail Au DMG de l'université de Paris Diderot, pour m'avoir proposé ce magnifique travail de thèse et pour me soutenir depuis la création de Recomedical (anciennement Tools&Docs) A mon directeur de thèse, le Dr. Josselin Le Bel, qui a su s'adapté aux différentes exigences que cette thèse a nécessité A ma famille. Qui m'a soutenu pour venir en France faire mes études et qui a fait des efforts indescriptibles pour que je suis puisse devenir qui je suis aujourd'hui A koika, qui a su comprendre les heures de travail que j'ai dû utiliser pour rendre cette thèse une réalité A tous mes amis et les gens qui croient que ce travail n'est que le début d'un long chemin dans le but de rendre l'algorithmique médical un support essentiel dans notre métier de médecins Table de matières I/ Introduction . 1 II/ Création de l'outil . 2 2. 1) Groupe de pilotage / Comité d'experts . 2 2. 2) Cahier des charges . 2 2. 2. 1) Gratuité . 2 2. 2. 2) Disponibilité sur internet . 3 2. 2. 3) Simplicité. 3 2. 2. 4) Fiabilité . 3 2. 2. 5) La gestion de l'inconnu . 4 2. 3) Cahier des charges . 5 2. 4) Structure de l'outil . 8 2. 4. 1) Le développement Web . 8 2. 4. 2) Les fiches d'information . 9 2. 4. 3) Les informations concernant la prise en charge immédiate . 9 2. 4. 4) L'outil d'évaluation du risque . 10 2. 4. 5) Le stockage de l'information . 12 2. 5) La population cible . 12 2. 6) Le devenir des patients exposés après utilisation de l'outil . 12 III/ Méthodologie . 13 3. 1) L'évaluation de l'outil . 13 3. 2) Les visites de AESclic . 13 3. 3) Le questionnaire . 13 3. 3. 1) Les enchanements logiques . 16 3. 4) Les résultats . 17 3. 4. 1) La campagne de communication . 17 3. 4. 2) Réponses au questionnaire . 19 3. 4. 2. 1) Les utilisateurs . 19 3. 4. 2. 2) Les accidents d'exposition . 20 3. 4. 2. 3) La pertinence scientifique de l'outil . 22 3. 4. 2. 4) Le design . 23 3. 5) Interprétation des résultats . 24 3. 5. 1) Les visites sur le site . 24 3. 5. 2) Utilisateurs / Testeurs . 25 3. 5. 3) Les accidents d'exposition aux liquides biologiques . 25 3. 5. 4) La pertinence scientifique de l'outil d'après les utilisateurs/testeurs . 26 3. 5. 5) Le design . 26 IV/ Les aspects médico-légaux . 28 4. 1) La sécurité de l'information . 28 4. 2) Dispositif médical . 28 4. 3) Propriété intellectuelle . 28 V/ Les perspectives . 30 5. 1) Stratégies de publicisation . 30 5. 2) Sur le plan épidémiologique . 30 5. 3) Sur le plan de la prévention . 30 5. 4) La systématisation de l'algorithmique médicale . 31 5. 5) Le futur concernant l'évaluation des pratiques médicales . 31 VI/ Conclusion . 32 Bibliographie . 33 Annexes . 34 Abréviations et définitions AES : Accident d'exposition au sang et plus généralement à n'importe quel liquide biologique CDAG : Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit GERES : Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition des Soignants HAS : Haute Autorité de Santé SFTG : Société de Formation Thérapeutique du Généraliste TPE : Traitement post-exposition VHB : Virus de l'hépatite B VHC : Virus de l'hépatite C VIH : Virus de l'immunodéficience humaine Abréviations et définitions | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 2 I/ Introduction En France en 2011, l'étude CABIPIC [1] a estimé à 89% le nombre de médecins en milieu urbain qui réalisent des gestes invasifs en cabinets de médecine générale. Parmi eux, 33% avaient eu au moins un AES au cours leur exercice professionnel. Une étude similaire mené par Wagenheim et al [2] a montré des résultats comparable en milieu rural. A titre d'illustration, dans l'étude CABIPIC [1], seulement 40% des médecins généralistes avaient des connaissances satisfaisantes sur la conduite à tenir en cas d'AES. Ces résultats traduisent la fréquence des AES et sont même probablement sous-estimées compte tenu de l'absence de données épidémiologiques fiables à leur sujet. Pourtant, les informations sur la conduite à tenir en cas d'AES existent, elles sont accessibles sur le site du GERES et la HAS et la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste ont publié des recommandations [3] en 2007. De plus, l'absence d'une médecine du travail pour les professionnels de santé libéraux aggrave la différence en matière de prévention ou de prise en charge des AES entre les établissements de soins et le secteur libéral. Il s'agit donc d'une situation fréquente, pour laquelle le niveau de connaissance des professionnels est insuffisante, et qui ne bénéficie d'aucune surveillance épidémiologique. Pour tenter de résoudre cette problématique, l'envoi aux différents acteurs de santé de documents d'information de type affichette est rapidement apparu peu coût- efficace. L'idée d'un site Internet apparaissait plus appropriée même si la structure et les fonctionnalités restaient à définir. Suite au succès d'Antibioclic, l'équipe du GERES et le Département de Médecine de Paris Diderot ont collaboré pour la création d'un outil internet d'aide à la décision en cas d'AES professionnel. Avec la croissance exponentielle des connaissances médicales, leur apprentissage et intégration à la pratique quotidienne sont devenues de plus en plus complexe. La création d'algorithmes décisionnels est une réponse à cette question car elle associe cette complexité avec la démocratisation des nouvelles technologies. C'est ainsi qu'AESclic est né. I/ Introduction | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 1 II/ Création de l'outil L'objectif de cette thèse d'exercice était la mise en place d'un outil Internet, permettant à la fois de délivrer des informations pertinentes aux professionnels de santé en cas d'AES, ainsi que de les orienter de manière efficace vers les structures de soins capables de les prendre en charge si jamais la situation clinique le nécessite. 2. 1) Groupe de pilotage / Comité d'experts Un groupe de pilotage a été créé pour travailler sur AESclic. Il était chargé de la conception générale du projet (fonction de groupe de pilotage) et du contrôle de la validité scientifique (fonction de comité d'experts). Il était composé de : Enseignants et de praticiens de la faculté Paris Diderot : o Pr. Jean-Pierre AUBERT, Professeur universitaire de médecine générale, Université Paris Diderot o Dr. Josselin LE BEL, Chef de Clinique Associé, Département de Médecine Générale, Université Paris Diderot Représentants du GERES : Pr. Elisabeth BOUVET, PU-PH dans le service de maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat, Université Paris Diderot et M. Gérard PELLISSIER, responsable scientifique Dr. Christophe CHOQUET, Responsable d'Unité Fonctionnelle, Service d'Accueil des Urgences, Hôpital BICHAT, Université Paris Diderot Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA, interne DES de médecine générale (Troisième cycle de Médecine Générale, département de MG Paris Descartes) 2. 2) Cahier des charges 2. 2. 1) Gratuité Il n'existe ni mot de passe ni obligation d'adhésion ou d'inscription pour accéder à AESclic. II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 2 2. 2. 2) Disponibilité sur internet AESclic est un outil en ligne. Il ne nécessite aucun téléchargement préalable d'un logiciel spécifique. Il existe par ailleurs une version mobile du site avec une ergonomie adaptée à tout type de support permettant aux utilisateurs d'AESclic d'y avoir accès quel que soient les circonstances étant donné la mobilité des différentes professions impliquées par la prise en charge des AES et notamment les infirmières libérales. 2. 2. 3) Simplicité L'utilisation doit être la plus simple et efficace possible. Les questions posées sont uniquement celles qui sont pertinentes pour le professionel. La réponse est claire et rapide. Le caractère urgent de la prise en charge des AES est au premier plan. 2. 2. 4) Fiabilité L'algorithme d'AESclic a été construit dans le but de prendre en considération le maximum de situations cliniques. Il suit principalement les recommandations concernant les AES écrites dans le rapport concernant la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH Recommandations du groupe d'experts 2013 [4] (qu'on appellera Recommandations 2013 par la suite). D'autres sources documentaires ont été utilisées à la construction de l'outil mais aucune contradiction n'a été retrouvée entre elles. Dans les situations pour lesquelles les Recommandations 2013 ne permettaient pas de répondre, le groupe de pilotage a donné son avis en tenant compte des pratiques habituelles du Service de Maladies Infectieuses et Tropicales et du Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital Bichat. Dans ce dernier cas, nous avons notamment tenu compte du module spécifique qui avait été créé auparavant à l'intérieur du logiciel URQUAL 30 par le Pr. Enrique CASALINO. 30 II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 3 2. 2. 5) La gestion de l'inconnu Ce qui fait la particularité de cet algorithme décisionnel est le fait que dans le cas des AES, toutes les informations ne sont pas disponibles lors de la prise en charge initiale. Afin de répondre à cette situation, différentes stratégies ont été combinées : Dans les Recommandations 2013 la conduite à tenir en l'absence des sérologies VIH, VHB ou VHC du patient source est décrite par l'estimation du risque que ce dernier soit contaminé par le virus du VIH. En effet, les facteurs suivants sont considérés comme facteurs de risque de contamination : o Le pays d'origine et notamment la provenance d'un pays d'Afrique subsaharienne o Des rapports sexuels de nature bisexuelle ou homosexuelle pour les hommes o La consommation de drogues par voie intraveineuse o La multiplicité des partenaires sexuels. Que nous avons aussi assimilé au cas des péripatéticien(ne)s Le VIH et les virus des hépatites partagent les mêmes facteurs de risque et la probabilité d'être contaminé par le VIH est inférieure à celle d'être contaminée par les virus des hépatites. Par voie de conséquence, s'il y a une indication au démarrage du traitement post exposition contre le VIH et en l'absence d'une II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 4 protection vaccinale efficace contre l'hépatite B, nous avons aussi souligner la nécessité d'un traitement contre l'hépatite B qui consiste à la réalisation d'une vaccination avec ou sans l'administration d'immunoglobulines anti-VHB [4]. Pour les mêmes raisons, il est préconisé le suivi pour l'hépatite C le cas échéant. 2. 3) Cahier des charges La création d'un outil de santé sur Internet est complexe compte tenue des implications potentiellement graves des informations délivrées. Certaines agences ont établi un référentiel de qualité des informations médicales disponibles sur Internet, afin de permettre aux professionnels de santé de pouvoir différencier un site fiable d'un autre peu crédible. Pour la mise en place d'AESclic, nous nous sommes inspirés d'un système appelé NET SCORING 31 , créé par Centrale Santé , un groupement professionnel réunissant des centraliens intéressées par la santé, et des professionnels de santé. L'ensemble de leur travail est disponible sur le site du CHU de Rouen. Huit critères principaux ont été établis pour juger de la qualité d'un site Internet traitant de la santé, sous forme de grille : crédibilité, contenu, kyper-Liens, design, interactivité, aspects quantitatifs, aspects déontologiques, accessibilité. En pratique, il est difficile pour un évaluateur d'analyser l'ensemble de ces items en pratique courante. Il est néanmoins intéressant de revoir les différents critères choisis. Les critères du Net Scoring sont classés par ordre d'importance : essentiel important mineur. 31 II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 5 Tableau 1 : critères du Net Scoring Source o Nom, logo et références de l'institution sur chaque document du site (critère essentiel) o Nom et titres de l'auteur sur chaque document du site Révélation o Contexte : source de financement, indépendance de l'auteur (critère essentiel) o Conflit d'intérêt (critère important) o Influence, biais (critère important) Mise à jour Crédibilité (sur 99 points) o Actualisation des documents du site avec date de création, date de dernière mise à jour et éventuellement date de dernière révision (critère essentiel) Pertinence / utilité (critère essentiel) Existence d'un comité éditorial (critère essentiel) o Existence d'un administrateur de site ou matre-toile (critère important) o Existence d'un comité scientifique (critère important) Cible du site Internet ; accès au site (libre, réservé, tarifé) (critère important) Qualité de la langue (orthographe et grammaire) et/ou de la traduction (critère important) Méta-données (critère essentiel) Exactitude (critère essentiel) Hiérarchie d'évidence et indication du niveau de preuve (critère essentiel) Citations des sources originales (critère essentiel) Dénégation (critère important) Organisation logique (navigabilité) (critère essentiel) Facilité de déplacement dans le site Qualité du moteur interne de recherche (critère important) Index général (critère important) Rubrique quoi de neuf (critère important) Page d'aide (critère mineur) Plan du site (critère mineur) Exclusions et omissions notées (critère essentiel) Rapidité de chargement du site et de ses différentes pages (critère important) Affichage clair des catégories d'informations disponibles (informations factuelles, résumés, documents en texte intégral, répertoires, banque de données structurées) (critère important) Contenu (sur 87 points) II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 6 Hyper-liens (sur 45 points) Sélection (critère essentiel) Architecture (critère important) Contenu (critère essentiel) Liens arrière (back-links) (critère important) Vérification régulière de l'opérationnalité des hyper-liens (critère important) En cas de modification de structure d'un site, lien entre les anciens documents HTML et les nouveaux (critère important) Distinction hyper-liens internes et externes (critère mineur) Design (sur 21 points) Design du site (critère essentiel) Lisibilité du texte et des images fixes et animées (critère important) Qualité de l'impression (critère important) Mécanisme pour la rétroaction, commentaires optionnels : courriel de l'auteur de chaque document du site (critère essentiel) Forums, chat ( causette ) (critère mineur) Traçabilité : informations des utilisateurs de l'utilisation de tout dispositif permettant de récupérer automatiquement des informations (nominatives ou non) sur leur poste de travail (cookies, . ) (critère important) Nombre de machines visitant le site et nombre de documents visualisés (critère important) Nombre de citations de presse (critère mineur) Nombre de productions scientifiques issues du site, avec indices bibliométriques (critère mineur) Responsabilité du lecteur (critère essentiel) Secret médical (critère essentiel) Le non-respect des règles déontologiques est un élément disqualifiant d'un site Présence dans les principaux répertoires et moteurs de recherche (critère important) Adresse intuitive du site (critère important) Soit au total 312 points Interactivité (sur 18 points) Aspects quantitatifs (sur 12 points) Aspects déontologiques (sur 18 points) Accessibilité (sur 12 points) II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 7 2. 4) Structure de l'outil Le plan du site 32 web de l'outil AES clic est le suivant Figure 1 : Plan du site AESclic. fr 2. 4. 1) Le développement Web L'outil se présente comme une webApp ou application web. Le développement de l'algorithme, le logo et la charte graphique ont été tous réalisés par le thésard. Certains points ont été privilégiés lors du développement : La rapidité en évitant le chargement pour chaque page La possibilité de l'utiliser avec ou sans connexion Internet La visualisation possible sur les appareils mobiles comme les téléphones portables ou les tablettes (responsive33) Etant donné la complexité inhérente à la conception du site, il était nécessaire d'utiliser des navigateurs récents pour le visualiser correctement. En pratique, le seul navigateur web non supporté était Internet Explorer, ceci d'autant plus que la sécurité nécessaire pour la transmission des données dans les perspectives futures d'AESclic n'était pas assurée lors de l'utilisation de ce dernier navigateur. 32 33 Responsive : Une page responsive permet une visualisation aussi claire et simple sur les appareils mobiles tels que les téléphones portables ou les tablettes II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 8 Figure 2 : Page d'accueil du site AESclic. fr 2. 4. 2) Les fiches d'information La rédaction d'une fiche d'information (cf. Annexes) a également été aussi réalisée avec la validation par le groupe de travail. Plusieurs références bibliographiques ont été citées sur le document [5] [6] [7] afin d'en assurer la qualité méthodologique. 2. 4. 3) Les informations concernant la prise en charge immédiate En cas d'AES, l'utilisateur accède immédiatement à une page avec une série d'informations qui reprennent la conduite à tenir. Les références bibliographiques [8] sont explicitement citées sur la page. II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 9 Figure 3 : Copie d'écran du site AESclic. fr 2. 4. 4) L'outil d'évaluation du risque Figure 4 : Page du site AESclic. fr o se fait l'évaluation du risque L'outil tient compte des situations les plus fréquentes d'accident d'exposition au sang et aux liquides biologiques : Piqûre Coupure Projection Morsure Griffure Le système tient compte de la date et l'heure de survenue. En effet, le traitement doit débuter dans les 48h suivant l'exposition. Au-delà, son intérêt est nul. II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 10 Figure 5 : Copie d'écran du questionnaire d'évaluation concernant l'accident d'exposition Après une série de questions sur le professionnel exposé et la personne source, il est possible de déterminer le risque global de transmission du VIH et par transitivité (arbitraire) du VHB et le VHC. Il était impossible de détailler toutes les situations cliniques. En pratique, l'algorithme suit les recommandations 2013 [4] pour orienter le professionnel de santé exposé vers une prise en charge adaptée. Si ce dernier n'est pas vacciné contre l'hépatite B et qu'il n'existe pas de risque de transmission virale compte tenu des caractéristiques de l'accident, il lui est quand même conseillé de se faire vacciner en vertu de la législation française en vigueur 34 35 36. 34 Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organisme publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné 35 Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique 36 Code de la santé publique - Article L3111-4 II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 11 Figure 6 : Copie d'écran des résultats fournis après l'utilisation de l'algorithme 2. 4. 5) Le stockage de l'information Le stockage de l'information se fait sur le même serveur que celui o le site est hébergé. Ceci a été choisi dans l'objectif de diminuer la latence de la transmission de l'information, de garder un contrôle satisfaisant de l'accès aux données et de permettre éventuellement à d'autres applications futures d'avoir accès facilement à l'information. 2. 5) La population cible Le site est destiné à être utilisé par une population relativement vaste car elle implique non seulement des médecins généralistes mais aussi des médecins spécialistes, internes en médecine générale, biologistes, techniciens de laboratoires d'analyses médicales, chirurgiens-dentistes, infirmières libérales, pharmaciens. 2. 6) Le devenir des patients exposés après utilisation de l'outil Si l'outil détermine que le professionnel de santé nécessite un traitement post- exposition, la suite de la prise en charge est expliquée sur le site. Une mise en garde prévient que l'utilisation de l'outil doit faire l'objet de précautions particulières avec notamment une redirection vers les organismes habilités à donner un conseil téléphonique dans ce type de situations, c'est-à-dire la médecine du travail et les CDAG. S'il y une nécessité d'un traitement post-exposition (TPE), celui-ci ne peut être administré qu'en milieu hospitalier. Pour cela, l'utilisateur est invité à trouver un médecin référent le plus proche possible de sa localisation et de contacter son assurance et/ou son service de médecine du travail de manière à assurer la suite de la prise en charge. II/ Création de l'outil | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 12 III/ Méthodologie 3. 1) L'évaluation de l'outil Compte tenu des caractéristiques de l'outil, l'évaluation la plus pertinente devait consister en une utilisation en conditions réelles par des professionnels de santé, il a donc été décidé de le mettre en ligne et de solliciter un retour des utilisateurs/testeurs. Le site a été mis en ligne le 01/07/2015. Afin de faire connatre le site, les réseaux de professionnels de santé en contact avec le GERES ont été sollicités. Cette stratégie de diffusion a été renforcée, par une information sur la page Facebook de Recomedical, un autre outil web utilisé par des professionnels de santé. La campagne sur Facebook a coûté 14. 3. 2) Les visites de AESclic Les mesures concernant les visites sur le site web ont été réalisées avec Google Analytics 3. 3) Le questionnaire Le questionnaire a été conçu sur les principes de qualité du NetScoring (cf paragraphe II/ E) en adaptant les critères essentiels à AESclic. 1 3 Tableau 2 : Questionnaire d'évaluation du site AESclic. fr Utilisateur Masculin Féminin Sexe médecin généraliste médecin spécialiste internes en médecine générale biologistes techniciens de Profession laboratoires d'analyses médicales chirurgiens dentistes assistant(e) dentaire infirmières libérales et pharmaciens 4 Milieu d'Exercice ville petite ville semi-rural rural III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 13 5 1 2 3 Commentaires libres Evènements Avez-vous déjà été exposé à un AES ? Avez-vous éprouvé, à ce moment-là, des difficultés pour trouver l'information sur la conduite à tenir ? Oui non Oui non Finalement comment avez-vous obtenu l'information Internet Urgences Protocole du service Je sur la conduite à tenir ? n'ai pas trouvé 4 A combien estimez-vous le risque de survenue ? l'information Autre Impossible Probable mais pas sûr Presque sûr Pertinence scientifique de l'outil 1 2 Les auteurs du logiciel et l'institution référente sont-ils bien identifiés ? Trouvez-vous AESclic utile ? 3 Trouvez-vous les informations délivrées exactes ? 4 Trouvez-vous que les questions posées sont pertinentes ? 5 Trouvez-vous que la réponse donnée est claire ? Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 14 6 7 Les liens vers les sources bibliographiques vous ont-ils convenus ? Commentaires libres pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Satisfaction au niveau du design 1 L'organisation du site vous parat-elle logique ? 2 La navigation vous parat-elle facile ? 3 Le chargement des pages vous a-t-il paru rapide ? 4 Le design (couleur, police) vous a-t-il paru adapté ? Etes-vous satisfait de la lisibilité du site ? Commentaires libres 5 6 Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout Oui, tout à fait Oui, moyennement Non, pas tellement Non, pas du tout III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 15 Pour la mise en ligne, Typeform a été utilisé car il présente des fonctionnalités intéressantes : Le questionnaire a une très bonne ergonomie sur les écrans d'ordinateur ainsi que sur les écrans des téléphones portables On peut déterminer des questions conditionnelles avec des liens logiques entre elles Il permet de faire des statistiques précises sur l'utilisation du questionnaire. Par exemple combien de temps en moyenne ont mis les utilisateurs à répondre au questionnaire Des techniques de suivi des utilisateurs empêchant de répondre plusieurs fois au questionnaire ce qui aurait pu entrainer un biais dans les résultats 3. 3. 1) Les enchanements logiques Les enchanements logiques du questionnaire étaient les suivants : Si l'utilisateur avait déjà eu un AES : on lui posait les questions sur la difficulté éprouvée à trouver l'information et le résultat de cette recherche mais on ne lui posait pas la question de l'évaluation du risque de survenue d'un AES. S'il n'avait pas eu d'AES : on lui posait directement la question à combien il évaluait le risque de survenue de cet événement. Nous n'avons pas posé la question du calcul du risque de survenue d'un nouvel événement chez les patients ayant déjà eu un AES car plusieurs études montrent que ce calcul est biaisé justement par le fait que cet événement soit déjà survenu auparavant [9]. III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 16 3. 4) Les résultats 3. 4. 1) La campagne de communication Figure 7 : Campagne de communication Facebook Nombre de personnes qui ont vu spontanément le message Nombre de personnes qui ont vu le message sponsorisé par Facebook Nombre total de personnes qui ont vu le message Nombre de clic sur le post (sur n'importe quel lien) Nombre de personnes venues à AESclic. fr Nombre de J'aime sur le post 1348 8300 9648 393 (4%) 251 (2, 6%) 15 III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 17 Figure 8 : Visites sur la page web Sessions Utilisateurs Pages vues Pages / Session 951 776 3167 3, 33 Le nombre de visiteurs vers AESclic a été trié en fonction des sites internet à partir desquels ils étaient redirigés : Figure 9 : Visites sur la page web A partir du site du GERES Directement à l'adresse AESclic. fr A travers les réseaux sociaux En cherchant sur Google Total 399 255 251 68 972 III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 18 3. 4. 2) Réponses au questionnaire Sur le total des visites (972) entre le 12/06/2015 et le 12/07/2015, 31% (471) des visiteurs ont eu la volonté de répondre au questionnaire mais seulement 146 (15%) l'ont fini. Le temps moyen de réponse était de 3 minutes et 33 secondes. Figure 10 : Distribution du support informatique à partir duquel AESclic était visité 3. 4. 2. 1) Les utilisateurs La démographie des personnes ayant répondu au questionnaire était : Tableau 3 : distribution en fonction du sexe Sexe Quantité % Femme Homme Total 67 79 146 45, 9% 54, 1% 100% III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 19 Tableau 4 : distribution en fonction de la profession Profession Quantité % Biologiste Chirurgien(ne) dentiste Infirmier(ère) libéral(e) Interne de médecine générale Interne de spécialité Médecin généraliste Médecin spécialiste Total 5 5 18 45 42 17 14 146 3, 4% 3, 4% 12, 3% 30, 8% 28, 8% 11, 6% 9, 6% 100% Tableau 5 : distribution en fonction du lieu d'exercice Hôpital Publique Hôpital Privé Ville Sémi- rural Rural Total 36 80% 4 9% 38 90% 1 2% 4 1 9% 2% 1 6% 0 0% 11 65% 1 2 5 0 2% 0 0% 45 5% 0 0% 42 29% 0 0% 17 0% 0 0% 14 Profession Interne de médecine générale Interne de spécialité Médecin généraliste Médecin spécialiste 12 86% 1 7% 1 7% Tableau 6 : distribution en fonction l'activité intra ou extrahospitalière Lieu d'exercice Quantité Intra-hospitalier Extra-hospitalier 93 53 146 Total % 64% 36% 100% 3. 4. 2. 2) Les accidents d'exposition Tableau 7 : Distribution des personnes ayant déjà eu un AES Déjà été exposés Oui Non Total Quantité % 93 53 146 64% 36% 100% III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 20 Les professionnels ayant déjà été exposés à un accident d'exposition Les professionnels n'ayant jamais eu un accident d'exposition Tableau 8 : Difficultés à trouver une Tableau 10 : Estimation de la probabilité que information Q % Oui Non Total 49 53% 44 47% 93 100% Tableau 9 : Sources d'information concernant la prise en charge Protocole du service Urgences Internet Autre Je n'ai pas trouvé l'information Q % 43 46% 21 23% 18 19% 11 12% 0 0% Total 93 100% cela arrive Impossible 2 3 4 Probable mais pas sûr Q % 9% 5 9% 5 7 13% 14 26% 9 17% 6 7 8 5 7 0 Avec certitude 2 9% 13% 0% 4% Total 53 100% Tableau 11 : Distribution de la survenue des accidents en fonction de la profession Oui Non Total % Oui % Non III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA Profession Biologiste Chirurgien(ne) dentiste Infirmier(ère) libéral(e) Interne de médecine générale Interne de spécialité Médecin généraliste Médecin spécialiste Total 0 5 18 18 30 17 5 93 5 0 0 27 12 0 9 53 5 5 18 45 42 17 14 146 0% 100% 100% 40% 71% 100% 36% 100% 0% 0% 60% 29% 0% 64% 21 Figure correspondante au tableau 11 3. 4. 2. 3) La pertinence scientifique de l'outil Tableau 12 : Utilisateurs ont trouvé le site utile Q % 140 Oui Non Total 146 100% 96% 4% 6 Tableau 13 : Les auteurs ont été identifiés Oui Non Total Q % 107 73% 39 27% 146 100% Tableau 14 : La réponse délivrée par l'algorithme était claire Q % 146 100% Oui Non Total 146 100% 0% 0 III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 22 Tableau 15 : La pertinence des questions posées Q % Oui 140 96% Non Total 6 4% 146 100% Tableau 16 : La réponse délivrée était exacte Inexactes 2 Quelques erreurs 4 Exactes Total % 0% 0% Q 0 0 15 10% 60 72 146 41% 49% 100% Tableau 17 : La facilité d'accès aux sources bibliographiques Rien trouvé 2 Quelques sources 4 J'ai tout trouvé Total Q 12 0 % 8% 0% 20 14% 47% 69 45 31% 146 100% 3. 4. 2. 4) Le design Tableau 18 : Navigation facile Tableau 20 : vitesse de chargement Pas du tout 2 Peut s'améliorer 4 Tout à fait Total Q 0 0 20 42 83 146 % 0% 0% 14% 29% 57% 100% Moyenne 4, 43 / 5 Pas du tout 2 Peut s'améliorer 4 Tout à fait Total Moyenne III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA Q 0 0 15 32 98 146 % 0% 0% 11% 22% 67% 100% 4, 57 / 5 23 Tableau 19 : Organisation logique Tableau 21 : Design adapté Pas du tout 2 Peut s'améliorer 4 Tout à fait Total Moyenne Q 0 0 26 35 83 146 % 0% 0% 18% 24% 57% 100% 4, 39 / 5 Pas du tout 2 Peut s'améliorer 4 Tout à fait Total Moyenne Q 0 0 15 51 80 146 % 0% 0% 10% 35% 55% 100% 4, 45 / 5 Tableau 22 : Lisibilité Pas du tout 2 Peut s'améliorer 4 Tout à fait Total Q 3 0 % 2% 0% 18 12% 29% 42 83 57% 146 100% Moyenne 4, 39 / 5 3. 5) Interprétation des résultats 3. 5. 1) Les visites sur le site Les résultats confirment les tendances actuelles concernant la visite des pages web. Autant de personnes ont visité le site sur ordinateur fixe ou portable que sur téléphone de type smartphone. Ceci justifie donc le choix initial de faire une page responsive qui s'adapte à toutes les tailles d'écran. Les visites étaient distribuées de manière relativement homogène entre celles par accès direct et par redirection à partir du site du GERES. Les proportions respectives de chaque modalité d'accès n'ont pas pu être recueillies. III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 24 3. 5. 2) Utilisateurs / Testeurs Peu de médecins généralistes (11, 6%) ou d'autres spécialités (9, 6%) installés ont participé au questionnaire. Cela s'explique par les voies de communication employées, qui ont permis de contacter principalement des internes (médecine générale ou autres spécialités (59, 6%). Ce recrutement entraine un biais puisque la plupart des professionnels ayant répondu au questionnaire exerçait en milieu hospitalier (64%). Bien que l'outil ait été conçu principalement pour répondre aux difficultés de prise en charge des AES en extrahospitalier, ce biais n'impacte pas les résultats concernant l'utilisabilité du site. 3. 5. 3) Les accidents d'exposition aux liquides biologiques De nombreux utilisateurs/testeurs déclaraient avoir été victime d'AES (64%). Plusieurs explications sont envisageables : o Une plus grande fréquence de survenue d'AES liée à la fréquence des gestes invasifs en exercice hospitalier. o Un biais de recrutement, les professionnels ayant accepté de tester le site étant probablement sensibilisés par la thématique. Les internes de spécialité (71% des internes de spécialité) étaient plus nombreux que chez les internes de médecine générale (40% des internes de médecine générale) à avoir été victime d'un AES. Ceci était attendu, ils pratiquent plus de gestes invasifs (par exemple en anesthésie réanimation) Les populations très à risque sont les chirurgiens-dentistes (100%) et les infirmières libérales (100%). Ces valeurs sont à relativiser par le faible nombre d'effectifs, 5 et 18 respectivement, et le biais de recrutement cité au point précédent. Bien qu'une majorité d'utilisateurs/testeurs exercent en milieu hospitalier, ils ont exprimés des difficultés à trouver l'information concernant les AES (53%). Dans la plupart des cas l'information consistait en un protocole du service (46%), la recherche d'information sur internet était négligeable (19%). La survenue d'un AES dans cette population peut être considérée comme relativement élevée. Or, la perception de ce risque était en majorité (57%) faible III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 25 parmi les professionnels ayant répondu au questionnaire. Cela démontre, comme plusieurs études [10] [11] [12] l'ont fait auparavant, que la perception du risque vis- à-vis d'une pathologie varie significativement entre les patients et les médecins, on pourrait imaginer que dans une population informée comme celle des professionnels de santé cette du risque serait plus proche du risque réel or ce n'est le cas. 3. 5. 4) La pertinence scientifique de l'outil d'après les utilisateurs/testeurs La très grande majorité a trouvé AESclic utile (96%) Les auteurs ont été identifiés par 73% des utilisateurs/testeurs. Ce s'explique par le fait que sur le support mobile, l'écran initial est occupé dans sa totalité par deux boutons et les utilisateurs/testeurs n'ont pas eu d'indicateurs visuels les informant qu'il y avait plus de renseignements en bas de page. Ces indicateurs ont été ajoutés secondairement. Une très grande majorité (90%) a considéré les informations fournies comme exactes Tous ont considéré la réponse donnée comme claire Les questions posées ont été jugées comme pertinentes par une très grande majorité (96%) Les sources bibliographiques n'ont été identifiées que par 70% des utilisateurs/testeurs. Elles seront mises en valeur de manière beaucoup plus claire par la suite. 3. 5. 5) Le design Le taux de satisfaction sur tous les aspects évalués a été élevé : o Navigation facile : 4, 43/5 o Chargement des pages : 4, 57/5 o Organisation logique : 4, 39/5 o Design adapté : 4, 45/5 o Lisibilité : 4, 39/5 III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 26 Il est important de souligner que ces valeurs n'ont pas été pondérées au navigateur utilisé lors de la visite du site. Ceci est important car l'affichage sur Internet Explorer est particulièrement peu ergonomique pour des raisons techniques de compatibilité. III/ Méthodologie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 27 IV/ Les aspects médico-légaux 4. 1) La sécurité de l'information L'utilisation du site est totalement anonyme. Les informations délivrées ne permettent pas d'identifier le professionnel de santé ou le patient source. Les données sont par ailleurs, en plus de cet anonymat, cryptées avec l'algorithme AES- 256 37 qui est parmi les plus robustes à ce jour. 4. 2) Dispositif médical Un conseil a été pris auprès d'un avocat expert dans le droit de la santé au sein du cabinet Desmarais Avocats concernant le développement des algorithmes d'aide à la décision et les procédures complexes relatives aux dispositifs médicaux. La directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux38 dit qu' Un dispositif médical est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l'homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d'atténuation d'une maladie ou d'une blessure . Il était donc incontournable de signaler sur la première page ainsi que sur celle des résultats, de manière claire et précise, que la première version du logiciel sera une version de test et que les informations délivrées nécessitent pour l'instant une confirmation auprès d'un professionnel de santé, plus particulièrement d'un médecin référent dans la gestion des AES. 4. 3) Propriété intellectuelle La propriété intellectuelle de l'outil AESclic est partagée entre le Département de Médecine Générale de l'Université Paris Diderot, le GERES, le service d'accueil des Urgences de l'hôpital Bichat et son auteur Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA. 37 38 IV/ Les aspects médico-légaux | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 28 Cette première version de l'outil AESclic n'a bénéficié d'aucun financement, considérant que cet outil est avant tout un projet universitaire. Toute modification ou mise à jour du logiciel devra être soumise à l'accord de l'ensemble des auteurs d'AESclic. Il est indispensable d'établir un cadre juridique afin de protéger au mieux le nom et le contenu d'AESclic, et également ses auteurs. Les modifications et mises-à-jour étant exclues du cadre universitaire feront l'objet de discussions entre les auteurs afin de trouver un financement qui puisse rendre le projet pérenne. IV/ Les aspects médico-légaux | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 29 V/ Les perspectives 5. 1) Stratégies de publicisation Un abstract présentant le projet AESclic sera distribué lors de la journée JEALS (Journée d'Echanges des Acteurs de la Lutte contre le Sida), la veille du congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida, le 7 octobre 2015. L'abstract sera soumis au Comité Scientifique du prochain Congrès National de Médecine Générale 2016. 5. 2) Sur le plan épidémiologique La surveillance épidémiologique des AES est difficile pour plusieurs raisons : Sous-déclaration des événements par manque d'information, ou par sous- estimation du risque par le professionnel exposé La grande difficulté d'extraction des données à partir des systèmes d'information des différentes structures hospitalières qui prennent en charge les personnes exposées La diffusion de l'outil AESclic par le GERES pourrait développer son utilisation, du fait de la simplicité et de la facilité d'accès de l'outil. A terme, AESclic pourrait être utilisé en pratique courante par les services d'accueil des urgences des structures hospitalières, ce qui permettrait de centraliser les données et permettrait de recueillir une quantité d'information représentative de la population exposée. 5. 3) Sur le plan de la prévention Comme cela a été souligné dans l'introduction, la couverture vaccinale des professionnels de santé en France n'est pas complète. AESclic peut donc devenir un outil de prévention en encourageant les utilisateurs à se faire vacciner. Dans le cas o l'utilisateur est non-répondeur, ce qui concerne 10% des patients vaccinés à l'âge adulte[13], celui-ci sera redirigé vers le dernier rapport de la Haute Autorité de Santé V/ Les perspectives | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 30 qui traite le sujet et qui préconise un renforcement vaccinal selon une stratégie précise. 5. 4) La systématisation de l'algorithmique médicale Ce projet repose sur une algorithmique médicale. A terme, la création d'outils d'aide à la décision et à la prise en charge des patients permettra d'aider les praticiens à diminuer le temps qu'ils passent à la recherche d'information ainsi qu'à la réalisation de prescriptions ou à l'écriture de documents et à augmenter le temps qu'ils consacrent à la parole et à la proximité avec leur patient. 5. 5) Le futur concernant l'évaluation des pratiques médicales Une fonctionnalité supplémentaire envisagée pour AESclic est l'analyse des écarts entre les recommandations et la pratique. Il est donc important de pouvoir récupérer les divergences entre les recommandations et la réalité de la pratique. Ceci pourrait permettre d'expliquer les raisons de non suivi des recommandations et éventuellement motiver l'adaptation des recommandations. V/ Les perspectives | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 31 VI/ Conclusion Cette plateforme en ligne d'aide à la prise en charge des accidents d'exposition aux liquides biologiques est le fruit d'un travail de collaboration entre le GERES, le Département de Médecine Générale de l'Université Paris Diderot et le Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital Bichat. Il rentre dans la stratégie de création d'outils d'aide à la décision médicale qui ont été réalisés ces dernières années par différents internes de médecine générale au sein du Département de Médecine Générale de L'université Paris Diderot. AESclic ne se restreint pas aux professions médicales, mais également à d'autres professions de santé puisque dans cette étude pilote nous avons eu des réponses des chirurgiens-dentistes et infirmières libérales entre autres. Cette étude pilote a montré une grande satisfaction des utilisateurs du site web. Ces résultats sont encourageants mais cet outil doit être la prémisse d'un progrès de plus grande ampleur dans la prise en charge des AES. Cette première version de l'outil AESclic se concentre sur les AES professionnels, elle pourrait être perfectionnée et donner lieu à une deuxième version qui engloberait aussi les AES de nature sexuelle. Ces projets devront faire l'objet d'études de recherche clinique permettant de démonter l'intérêt de ces outils dans la pratique clinique courante notamment en médecine d'urgence dans un premier temps. Notre objectif est de construire une constellation d'applications respectant des règles de sécurité, d'éthique et de rigueur scientifique concernant d'autres pathologies et d'autres contextes de soins. Ce type de support intelligent est très certainement utile dans la pratique médicale. VI/ Conclusion | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 32 Bibliographie 1. Cambon-lalanne C, Bel J Le, Ciotti C, Pellissier G, Lariven S, Aubert J, et al. Cabipic : risques d'accidents d'exposition au sang et couvertures vaccinales des médecins libéraux en région parisienne en 2011. Bull Epidémiologique Hebd. 2012 2. Wagenheim C, Patrizio P Di, Rabaud C. Evaluation des pratiques des médecins libéraux sur la gestion des risques professionnels liés à l'exposition aux liquides biologiques. Presse Med. 2013 3. HAS, SFTG. Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical. Feuill Biol. 2007 4. Recommandations du groupe d'experts sous la direction du Pr. Philippe Morlat et sous l'égide du CNS et de l'ARNS. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. 2013 5. Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH 6. Ministère du Travail de l'Emploi et de la Santé. Arrêté du 10 juillet 2013 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d'être en contact avec des objets perforants. 2013 7. Ministère du travail, de l'Emploi, de la Formation Professionnelle et du Dialogue Social. Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et 2). 2010 8. Abiteboul D, Pellissier G, Tosini W, Bouvet E. Risques infectieux et prévention des accidents exposant au sang et aux liquides biologiques. Rev Francoph des Lab [Internet]. Elsevier ; 2010 ; 2010(426) : 717. Available from : 9. Harris AJL, Corner A, Hahn U. Estimating the probability of negative events. Cognition from : 110(1) : 5164. Available [Internet]. 2009 ; Elsevier B. V. ; 10. Cantilino A, Lorenzo L, Paula JDA de, Einarson A. Use of psychotropic medications during pregnancy : perception of teratogenic risk among physicians in two Latin American countries. Rev Bras Psiquiatr from : [cited 2015 Mar 10] ; 36(2) : 10610. Available [Internet]. Jan 11. Neuner JM, Schapira MM. The importance of physician's risk perception in osteoporosis treatment decision making. J Clin Densitom [Internet]. Jan [cited 2015 Mar 10] ; 15(1) : 4954. Available from : 12. Myles PS, Thompson G, Fedorow C, Farrington C, Sheridan N. Evaluation of differences in patient and physician perception of benefit and risks of aspirin and antifibrinolytic therapy in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care [Internet]. 2014 Sep [cited 2015 Mar 10] ; 42(5) : 5928. Available from : 13. Haut Conseil de Santé Publique. Vaccination contre l'hépatite B : problématique des non- répondeurs. Avis Rapp. 2014 Bibliographie | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 33 Annexes Fiche d'explication sur la conduite à tenir en cas d'AES Annexes | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 34 Fiche concernant le projet AESclic Annexes | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 35 Tableau de synthèse sur la prise en charge des AES | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 36 Déclaration de conflits d'intérêt (au 13/09/15) Pr JP. AUBERT : o Participations financières dans le capital d'une entreprise : aucune o Activités exercées personnellement : o Interventions ponctuelles (travaux scientifiques, essais, rapports, expertises) : non o Participation au comité scientifique d'une étude sur ONGLYZA (inhibiteur de la DPP4, laboratoire BMS, pilotage CEMKA EVAL, étude commandée par la HAS) o Participation au comité scientifique de l'étude ORCHIDEE (observatoire de l'hypothyroïdie, MERCK SERONO, pilotage CEMKA EVAL) o Participation au comité scientifique de l'étude AVANCE DUETTO (glitazones, laboratoires TAKEDA et GSK, pilotage CEMKA EVAL, étude commandée par la HAS) o Participation au comité scientifique de l'étude PREVAC B (dépistage de l'hépatite B en médecine générale, pilotage GERVIH, financement BMS) Pr E. BOUVET : o Participations financières dans le capital d'une entreprise : aucune o Activités exercées personnellement : o Interventions ponctuelles (travaux scientifiques, essais, rapports, expertises) : non o Activités de conseil, colloques, conférences, formations : organisation d'un colloque sur Tuberculose et VIH en mars 2011 pour Cellestis à l'institut Pasteur Pr C. CHOQUET : o Participations financières dans le capital d'une entreprise : ? o Activités exercées personnellement : o Interventions ponctuelles (travaux scientifiques, essais, rapports, expertises) : ? o Activités de conseil, colloques, conférences, formations : ? Dr J. LE BEL o Participations financières dans le capital d'une entreprise : aucune o Activités exercées personnellement : Déclaration de conflits d'intérêt (au 13/09/15) | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 37 o Interventions ponctuelles (travaux scientifiques, essais, rapports, expertises) : non o Activités de conseil, colloques, conférences, formations : activité de conseil o Groupe de Réflexion sur la Médecine Générale Laboratoire GSK Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA : o Participations financières dans le capital d'une entreprise : Bress Healthcare (co- fondateur et chief medical information officer) o Activités exercées personnellement : création de Recomedical. fr et Recherchecliniqueinnovante. fr Déclaration de conflits d'intérêt (au 13/09/15) | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 38 AESclic : Outil en ligne d'aide à la décision dans le cadre de l'exposition aux liquides biologiques chez les professionnels de santé médicaux et paramédicaux Résumé en français (305 mots) CONTEXTE ET OBJECTIFS : En France, l'étude CABIPIC a estimé à 89% le nombre de médecins en milieu urbain qui réalisent des gestes invasifs en cabinets de médecine générale. Parmi eux, 33% ont eu au moins un AES (accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques) dans leur exercice professionnel. Dans l'étude CABIPIC, seulement 40% des médecins généralistes avaient des connaissances satisfaisantes sur la conduite à tenir en cas d'AES. Il s'agit donc d'une situation fréquente, pour laquelle le niveau de connaissance des professionnels est insuffisant, et qui ne bénéficie d'aucune surveillance épidémiologique. METHODE : Création du site Internet avec un triple objectif : informer les professionnels de santé sur la conduite à tenir devant un AES, proposer un algorithme d'évaluation du risque d'exposition à une potentielle virose chronique, développer une surveillance épidémiologique des AES en extra-hospitalier. Cet algorithme est issu d'une collaboration entre le GERES (Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition des Soignants), le département de médecine générale de l'Université Paris Diderot et le service d'accueil des urgences du CHU Bichat-Claude Bernard. RESULTATS : L'étude pilote du site AESclic. fr a été réalisé en juillet 2015, parmi les 932 visiteurs du site, 146 professionnels ont répondu au questionnaire. Parmi les répondants, 64% travaillaient en milieu hospitalier, 64% avaient déjà été exposés à un AES et parmi eux 53% avaient eu des difficultés à obtenir une information sur la conduite à tenir. Le site a été considéré comme utile par 96% des utilisateurs. La totalité des répondants ont déclaré que la l'information délivrée concernant le risque était claire. Le design du site a obtenu une satisfaction moyenne de 4, 44/5. CONCLUSION : Le projet AESclic a eu un très haut taux d'acceptation et satisfaction. Une étude clinique serait nécessaire pour démontrer son intérêt et obtenir la généralisation de son utilisation à l'ensemble des professionnels exposés aux AES. Mots clés en français Virus de l'immunodéficience humaine, VIH, hépatite B, hépatite C, accident d'exposition, liquides biologiques, AES, prévention, système d'aide à la décision médicale, algorithme, prévention, vaccination, information Université Paris Descartes Faculté de Médecine Paris Descartes 15, rue de l'Ecole de Médecine 75270 Paris cedex 06 Résumé en français (305 mots) | Thèse AESclic Juan Sebastián SUAREZ VALENCIA 39 | HAL | Scientific |
Les surdités génétiques : première cause de surdité de perception de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Évaluation de la capacité des étudiants à anticiper les diicultés d'un traitement endodontique initial au sein de l'UFR Odontologie de Bordeaux Rozenn Le Mouroux To cite this version : Rozenn Le Mouroux. Évaluation de la capacité des étudiants à anticiper les diicultés d'un traitement endodontique initial au sein de l'UFR Odontologie de Bordeaux. Chirurgie. 2017. dumas-01620415 HAL Id : dumas-01620415 Submitted on 20 Oct 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques Année 2017 N69 Thèse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement Par Rozenn LE MOUROUX Née le 02 Février 1991 à Mont-Saint-Aignan (76) Le 29 Septembre 2017 Evaluation de la capacité des étudiants à anticiper les difficultés d'un traitement endodontique initial au sein de l'UFR Odontologie de Bordeaux Directeur de thèse Dr Olivia KEROUREDAN Membres du Jury Président Mme Caroline BERTRAND Directeur Mme Olivia KEROUREDAN Rapporteur M. Cédric FALLA Assesseur M. Jean-François PELI Assesseur M. Johan SAMOT Professeur des Universités Assistant Hospitalo-Universitaire Assistant Hospitalo-Universitaire Matre de Conférences des Universités Matre de Conférences des Universités 1 UNIVERSITE DE BORDEAUX MAJ 01/09/2017 Président M. TUNON DE LARA Manuel Directeur de Collège des Sciences de la Santé M. PELLEGRIN Jean-Luc A. COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES ODONTOLOGIQUES Directrice Mme BERTRAND Caroline 58-02 Directrice Adjointe Chargée de la Formation Mme ORIEZ-PONS Dominique 58-01 initiale Directeur Adjoint Chargé de la Recherche M. FRICAIN Jean-Christophe Directeur Adjoint Chargé des Relations Internationales M. LASSERRE Jean-François B. ENSEIGNANTS DE L'UFR 1) PROFESSEURS DES UNIVERSITES Mme Caroline BERTRAND Prothèse dentaire Mme Marie-José M. Sylvain Mme Véronique BOILEAU CATROS DUPUIS Orthopédie dento-faciale Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique Prothèse dentaire M. M. Bruno ELLA NGUEMA Sciences anatomiques et physiologiques - Biomatériaux Jean-Christophe FRICAIN Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique 57-02 58-02 58-02 56-02 57-02 58-02 58-03 57-02 2) MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Mme Elise ARRIVÉ Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 Mme Cécile BADET Sciences biologiques M. M. M. Etienne Michel Cédric BARDINET Orthopédie dento-faciale BARTALA BAZERT Prothèse dentaire Orthopédie dento-faciale Odontologie légale 57-03 56-02 58-02 56-02 M. Christophe BOU Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 Mme Sylvie BRUNET Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique Odontologie légale M. M. M, M. M. M. M. M. M. M. Stéphane Jacques CHAPENOIRE Sciences anatomiques et physiologiques COLAT PARROS Sciences anatomiques et physiologiques Jean-Christophe COUTANT Sciences anatomiques et physiologiques François François Yves DARQUE Orthopédie dento-faciale DE BRONDEAU Orthopédie dento-faciale DELBOS Odontologie pédiatrique Raphael DEVILLARD Odontologie conservatrice- Endodontie Emmanuel Dominique D'INCAU GILLET Prothèse dentaire Odontologie conservatrice Endodontie Jean-François LASSERRE Prothèse dentaire M. Yves LAUVERJAT Parodontologie 57-02 58-03 58-03 58-03 56-02 56-02 56-01 58-01 58-02 58-01 58-02 57-01 2 Mme Odile M. Jean-Marie Mme Javotte M. Adrien Mme Dominique M. Jean-François LAVIOLE MARTEAU NANCY NAVEAU ORIEZ PELI Prothèse dentaire Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique Odontologie pédiatrique Prothèse dentaire Odontologie conservatrice Endodontie Odontologie conservatrice Endodontie 58-02 57-02 56-01 58-02 58-01 58-01 M. Philippe POISSON Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 M. M. Patrick Johan Mme Maud M. Cyril Mme Noélie M. Eric ROUAS SAMOT SAMPEUR SEDARAT THEBAUD VACHEY Odontologie légale Odontologie pédiatrique Sciences biologiques Orthopédie dento-faciale Parodontologie Sciences biologiques Odontologie conservatrice Endodontie 3) ASSISTANTS Mme Audrey M. Wallid Melle Camille Melle Anaïs AUSSEL Sciences anatomiques et physiologiques BOUJEMAA AZZI Odontologie conservatrice Endodontie BOULÉ-MONTPEZAT Odontologie pédiatrique CAVARÉ Orthopédie dento-faciale M. M. M. Hubert Mathieu CHAUVEAU Odontologie conservatrice Endodontie CONTREPOIS Prothèse dentaire Jean-Baptiste CULOT Sciences anatomiques et physiologiques Mme Clarisse DE OLIVEIRA Orthopédie dento-faciale 56-01 57-03 56-02 57-01 57-03 58-01 58-03 58-01 56-01 56-02 58-01 58-02 58-03 56-02 M. Cédric FALLA Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 Odontologie légale Mme Mathilde FENELON Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique Mme Elsa Mme Agathe Mme Olivia M. M. M. Adrien Alexandre Emmanuel GAROT Odontologie pédiatrique GREMARE Sciences biologiques KEROUREDAN Odontologie conservatrice Endodontie LASTRADE MARILLAS Prothèse dentaire Odontologie conservatrice Endodontie MASSON-REGNAULT Chirurgie buccale Pathologie et thérapeutique Mme Marie MÉDIO Orthopédie dento-faciale 57-02 56-01 57-03 58-01 58-02 58-01 57-02 56-02 Mme Meryem MESFIOUI Parodontologie 57-01 Mme Darrène NGUYEN Sciences biologiques 57-03 M. Ali Mme Chloé NOUREDDINE Prothèse dentaire PELOURDE Orthopédie dento-faciale M. Antoine POPELUT Parodontologie Mme Charlotte RAGUENEAU Prothèse dentaire 58-02 56-02 57-01 58-02 Mme Nolla RAJONSON Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 Odontologie légale M. M. M. Clément Thibaut François RIVES Odontologie conservatrice Endodontie ROULLAND Prothèse dentaire ROUZÉ L'ALZIT Prothèse dentaire 58-01 58-02 58-02 Mme Audrey Odontologie légale SAY LIANG FAT Prévention épidémiologie Economie de la santé 56-03 3 Remerciements A notre Présidente de thèse Madame le Professeur Caroline BERTRAND Directrice de l'UFR des Sciences Odontologiques Professeur des Universités Praticien Hospitalier Sous-section Prothèses 58-02 Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Je tiens à vous remercier très sincèrement pour votre accueil si chaleureux lors de mon arrivée à l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux. Veuillez trouver ici le témoignage de mes sentiments les plus respectueux. A notre Directeur de thèse Madame le Docteur Olivia KEROUREDAN Assistant Hospitalo-Universitaire Sous-section Odontologie Conservatrice - Endodontie 58-01 Je vous remercie de l'enthousiasme que vous avez pu porter à diriger cette thèse. Un grand merci pour vos conseils tout au long de l'élaboration de ce travail. Vos idées et votre motivation ont permis à ce travail de voir le jour. Travailler à vos côtés a été un réel plaisir. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance. 4 A notre Rapporteur de thèse Monsieur le Docteur Cédric FALLA Assistant Hospitalo-Universitaire Sous-section Prévention Epidémiologie - Economie de la santé- Odontologie légale 56-03 Je vous remercie d'avoir accepté de corriger ce travail. Je vous remercie également pour votre disponibilité et votre bonne humeur. Veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères. A notre Assesseur Monsieur le Docteur Jean-François PELI Matre de Conférences et des Universités Praticien Hospitalier Sous-section Odontologie Conservatrice -Endodontie 58-01 Je vous remercie pour votre implication dans mon cursus d'interne MBD et pour la transmission de votre savoir qui a contribué à me faire progresser. Je vous remercie également pour votre disponibilité et vos conseils avisés. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect 5 A notre Assesseur Monsieur le Docteur Johan SAMOT Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Sous-section Sciences Biologiques 57-03 Je vous remercie d'avoir su vous rendre disponible pour siéger dans mon jury de thèse. Je vous remercie également pour votre gentillesse et la pédagogie avec laquelle vous avez su me guider lors des vacations hospitalières. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde gratitude. Un grand merci au Docteur DOMINIQUE ORIEZ d'avoir su me guider et me comprendre lors du choix de mon sujet de thèse, et de m'avoir suggéré cette idée. Je vous remercie également pour votre écoute et votre sagesse. Nous tenons également à remercier le Docteur Nolla RAJONSON pour son aide précieuse concernant les analyses statistiques des données, sans qui nous n'aurions pas mener ce travail à terme. 6 Un grand merci à l'ensemble des enseignants des services d'Odontologie et Santé Buccale des Hôpitaux de Pellegrin, Saint-André et Xavier Arnozan, Aux équipes d'infirmières, de prothésistes, de secrétaires, d'aides- soignantes et d'agents de services hospitaliers pour le réel plaisir d'avoir travaillé en collaboration avec eux. Une attention toute particulière au corps enseignant de l'UFR d'Odontologie de Rennes pour les précieux enseignements qu'ils ont pu me délivrer tout au long de mon externat, et sans qui l'aventure Bordelaise n'aurait pas pu être possible. Un grand merci au Docteur Anne Dautel, Doyen de l'UFR Odontologie de Rennes, qui a su me conforter sur mon orientation. C'est grâce à vos précieux conseils que j'ai pu me diriger vers la voie de l'internat. 7 A mes Parents, avec beaucoup d'amour et une bonne pincée d'humour vous m'avez permis de grandir et de me construire étape par étape. Je suis consciente de l'immense chance d'avoir des parents tels que vous. A Yves, depuis le début de l'aventure bordelaise tu as su m'écouter, m'encourager et me pousser vers le haut. J'ai hâte de continuer à découvrir le monde à tes côtés. A mon Frère, tu mérites le plus grand des bonheurs aux côtés de Géraldine et d'Azélie. A ma Famille : tantes, oncles, cousines et cousins, merci pour tous les bons moments passés à vos cotés. Au Docteur Gérard Pouit, votre expérience et votre savoir sont pour moi une immense source de respect et d'inspiration. Au fil des années vous êtes devenu plus qu'un mentor. Merci pour tout l'estime que vous avez su me porter. A Thomas et Thibault, * A Céline, toi Maman et moi Docteur, on peut être fière de nous ! Et ce n'est que le début A Etienne, un grand merci d'avoir sauvé une partie de cette thèse avec ta matrise de l'infographie. A Clara, nos ambitions les plus folles de l'amphithéâtre Marcel Simon sont devenus réalités. On peut être fières de nous et de notre amitié qui aujourd'hui n'est plus à prouver. A Alice, Anne-Hélène, Camille, Elodie, Estelle et François, vos nombreux remerciements de thèse ont normalement déjà retracé la génèse de notre rencontre. Ce qui est sûre c'est que je suis ravie de faire partie de l'équipe. Merci pour tous ces moments et pour ceux à venir . 8 A Adeline, Elise, Ines, Margot, Océane, Paul et Robin, avec vous les années facs sont devenus des moments d'humour, de rire et de partage. Chacun de vos noms m'évoquent un bon souvenir. A Juliette, Gatan et Léo, vous avez illuminé mes jours mais surtout mes nuits Bordelaises. Grâce à vous j'aurais la meilleure des raisons pour revenir à Bordeaux. A Floriane, Mathilde et Pierre-André, avec vous le quotidien à l'hôpital n'était que joie, rire et bonne humeur c'est du moins ce que j'en retiendrais. Floriane, avec toi j'ai trouvé une alliée pour traverser les différentes épopées que l'internat nous a réservés : Quel Duo ! Dédé soit fort on pensera bien à toi. A Clara, Maud, Ornella, Patxi , Pierre, Kévin, Benoit et tous les autres , Bordelais , Basques , Béarnais , Périgordins grâce à vous il n'y a pas que la géographie que j'ai pu réviser, vous pouvez être sûre que la Bretagne vous accueillera toujours les bras grands ouverts . Clara et Maud, en arrivant à Bordeaux je ne m'attendais pas à me faire des copines et des vraies . A la mémoire de tous ceux qui ne sont pas là aujourd'hui, et notamment à Amélie, ma Grand-mère, qui j'en suis sûre aurait été très fière. * : Sans tuteur(s), le jeune arbre se courbe facilement. 9 Abréviations AAE : Association Américaine d'Endodontie ACE : Association Canadienne d'Endodontie AHU : Assistant Hospitalo-Universitaire CNEOC : Collège National des Enseignants en Odontologie Conservatrice CSCT : Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique ECOS : Examen Clinique Objectif et Structuré HAS : Haute Autorité de Santé MCU-PH : Matre de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier QCM : Question à Choix Multiples QROC : Question à réponse ouverte courte TCS : Test de Concordance de Script UFR : Unité de Formation et de Recherche 10 Table des matières I. INTRODUCTION . 12 A. LES DIFFICULTES ET ECHECS EN ENDODONTIE . 13 1) 2) Causes d'échecs en Endodontie . 13 Evaluation de la difficulté en endodontie . 15 B. PLACE DU RAISONNEMENT CLINIQUE EN FORMATION INITIALE . 19 1) 2) Le raisonnement clinique et son évaluation en Sciences de la Santé . 20 Le raisonnement clinique et son évaluation au sein de l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux. . 24 C. OBJECTIFS DE L'ETUDE . 30 II. MATERIELS ET METHODES . 31 A. B. C. D. 1) 2) POPULATION ETUDIEE . 31 SCHEMA DE L'ETUDE . 31 Les variables d'intérêt . 31 Recueil des données . 32 ETHIQUE . 36 STRATEGIES D'ANALYSES . 37 III. RESULTATS . 37 A. B. 1) 2) 3) IV. V. VI. RESULTATS DE L'ETUDE BASEE SUR UN CAS CLINIQUE THEORIQUE . 37 RESULTATS DE L'ETUDE BASEE SUR DES CAS CLINIQUES REALISES EN MILIEU HOSPITALIER . 41 Caractéristiques des patients traités . 41 Niveaux de difficulté estimés avant et après traitement . 42 Intérêt pédagogique . 48 DISCUSSION . 50 CONCLUSION . 56 BIBLIOGRAPHIE. 58 VII. ANNEXES . 61 11 I. Introduction Au sein des UFR d'Odontologie, que ce soit dans le cadre de leurs travaux pratiques ou leur activité clinique, il est courant d'entendre les étudiants qualifier le traitement endodontique d' acte difficile . Le traitement endodontique est pourtant un acte que les étudiants doivent être capables de matriser à l'issue de leur formation initiale. Le traitement endodontique fait en effet partie des actes courants au cabinet dentaire. Dans son rapport d'évaluation de 2008, la Haute Autorité de Santé citait une enquête nationale de l'Assurance Maladie visant à évaluer la fréquence annuelle des actes bucco-dentaires. Les traitements endodontiques représentaient 8, 9 % de la totalité des actes techniques (soit 7 580 393 actes) et 15, 9% des actes de soins conservateurs (1). Afin d'en optimiser son pronostic, le traitement endodontique nécessite une connaissance parfaite des variations anatomiques, un respect des protocoles opératoires et la mise en place d'obturations coronaire et radiculaire pérennes afin de répondre notamment aux impératifs du continuum endo-prothétique (2). Afin d'acquérir les connaissances et les compétences nécessaires à l'art dentaire et, plus particulièrement, ici à la réalisation d'un traitement endodontique initial, les étudiants sont formés durant six années à appréhender ce type de traitement à travers un protocole de soin bien précis. Tout d'abord, lors de la formation initiale, les cours magistraux et les travaux pratiques forment le socle de l'apprentissage et de la matrise de l'acte endodontique. Les techniques d'évaluation permettent de valider la compréhension de des notions enseignées. Par la suite, l'étudiant évolue en semi-autonomie dans le cadre des stages hospitaliers, o les notions abordées en théorique sont mises en pratique. L'étudiant doit alors être capable de mener un raisonnement clinique adapté aux situations auxquelles il se retrouve confronté, sous la supervision d'enseignants chargés de les conduire au niveau clinique attendu. Une fois diplômés, les jeunes chirurgiens-dentistes se retrouvent seuls face à leurs patients et doivent réaliser l'acte thérapeutique selon leur savoir et leurs compétences propres. Le statut de profession libérale rend le chirurgien-dentiste seul matre et juge de son travail. Le praticien soucieux d'évaluer sa pratique doit être capable de se poser les bonnes questions afin d'anticiper les difficultés et doit savoir s'autoévaluer. Cependant, cette démarche de réflexion, pourtant essentielle, semble peu présente dans la formation initiale des chirurgiens-dentistes. 12 Nous avons cherché au cours de ce travail à évaluer la capacité des étudiants à anticiper les difficultés d'un traitement endodontique initial. Après une revue de la littérature et une synthèse de données relatives aux enseignements menés à l'UFR de Bordeaux, deux études ont été menées. La première visait à examiner la capacité des étudiants à évaluer la difficulté d'un cas clinique d'endodontie déterminé, identique pour tous. La seconde étude avait pour but mettre en avant la capacité des étudiants à anticiper les difficultés en endodontie, dans le cadre de cas cliniques réalisés au cours de leurs stages hospitaliers. Nous avons émis l'hypothèse qu'il existait un défaut d'estimation de la difficulté lors de la réalisation d'un traitement endodontique initial par les étudiants externes en chirurgie dentaire de l'UFR de Bordeaux. Notre objectif principal était d'évaluer la capacité des étudiants à anticiper les difficultés d'un traitement endodontique. L'objectif secondaire était d'analyser les étapes du traitement endodontique pour lesquelles l'estimation de la difficulté semblait la moins bien matrisée. Les méthodes et les résultats de cette étude seront détaillés et discutés dans un troisième temps. A. Les difficultés et échecs en Endodontie 4) Causes d'échecs en Endodontie L'acte endodontique est source de nombreux échecs (3). Le praticien doit souvent faire face à des difficultés au cours du traitement. Une étude Hongkongaise de 2015 a voulu analyser les causes possibles d'échecs du traitement endodontique lors de la ré-intervention par voie rétrograde (4). Deux cent trente-huit canaux ont été analysés en microscopie. Les résultats ont montré que les causes d'échecs étaient une obturation insuffisamment dense (29. 41%), un canal oublié (15. 55%), une sous-obturation (15. 55%), une anatomie complexe (7. 98%), une sur-obturation (4. 20%), une fenestration apicale (4. 20%), un problème iatrogène (3. 36%), une calcification (2. 52%), une fêlure apicale (1. 68%) ou bien un échec pour raison inconnue (15. 55%). Les causes d'échecs décrites étaient donc soit liées à la physio-anatomie dentaire, au patient, à l'opérateur lui-même ou bien à l'acte dans sa globalité. Afin de prévenir les échecs thérapeutiques, un référentiel des bonnes pratiques en endodontie a été publié par la Haute Autorité de Santé en 2008 (1). 13 Une étape primordiale de l'acte endodontique est la prise en compte de la motivation du patient. Le patient devra donner son consentement éclairé après avoir reçu une information claire sur la thérapeutique, son coût, sa durée et ses contraintes ainsi que l'importance du suivi. La non-compréhension de l'enjeu clinique ou l'absence de coopération du patient, peut engendrer l'échec du traitement endodontique engagé. Il est communément admis que le succès clinique à long terme d'un traitement endodontique initial est directement lié au respect d'un protocole clinique établi et reconnu (5). Afin de répondre à cet impératif, le Collège National des Enseignants en Odontologie Conservatrice a conçu des fiches cliniques décrivant les étapes du traitement endodontique initial accessibles par tous en ligne (6). Conformément aux recommandations, le praticien doit tout d'abord être capable de mettre en place un champ opératoire étanche et réaliser une cavité d'accès permettant une irrigation efficace et une instrumentation sécurisée. Ces étapes préliminaires peuvent devenir problématiques en cas d'ouverture buccale limitée et de réflexe nauséeux important. La position de la dent sur l'arcade (version, secteur postérieur, proximité d'autres restaurations) peut également accentuer la difficulté de l'acte. D'autres difficultés peuvent être également rencontrées au cours du traitement, en particulier liées à l'anatomie canalaire. Dans ses travaux, Vertucci décrit en 1984 le grand nombre de variations anatomiques retrouvées sur 2400 dents humaines permanentes, et met en évidence la complexité de l'anatomie canalaire (7). On pourrait croire que l'expérience du praticien face à la gestion de certaines situations est bénéfique. Néanmoins, une étude réalisée au CHU de Clermont Ferrand a mis en avant que le taux de réussite et le taux de survie des dents traitées endodontiquement par des étudiants étaient en accord avec les taux décrits dans la littérature pour la pratique de chirurgiens- dentistes expérimentés mais non spécialisés en endodontie (8). Depuis les années 90, l'utilisation d'instruments en Nickel-Titane s'est imposée progressivement dans les cabinets dentaires, tant pour le gain de temps réalisé lors du traitement que pour la qualité de sa mise en forme. Cependant, l'utilisation de ce type d'instruments n'est pas sans difficulté technique. La première difficulté énoncée est la matrise de l'effet de vissage (9). Le vissage de l'instrument dans le canal peut aboutir à sa 14 fracture. La seconde grande difficulté est liée à la gestion des séquences instrumentales, notamment pour la réalisation de la préparation corono-apicale, suivant le concept de crown-down , et la conservation de la perméabilité apicale. Notons que chaque système mécanisé diffère sur sa séquence instrumentale. Le grand nombre de distributeurs et de références dans le domaine peut devenir source de confusion pour les chirurgiens-dentistes (9). A la suite d'un traitement endodontique, la persistance de la symptomatologie est souvent perçue comme un échec de la thérapeutique mise en place. Toutefois, cette persistance peut aussi être le signe de l'inexactitude du diagnostic initial. L'étiologie n'est pas traitée mais la dent, elle, est dépulpée, l'échec est réel. 5) Evaluation de la difficulté en endodontie Afin de prévenir les échecs en endodontie, l'AAE (American Association of Endodontists) laisse à la disposition des chirurgiens-dentistes un guide de bonnes pratiques ( Guide to Clinical Endodontics ) (10). Ce guide est développé et mis à jour par un collège d'experts américains en Endodontie. La première partie de ce guide porte sur le diagnostic. Son objectif est d'informer le praticien sur les types de cas nécessitant d'être adressés à un spécialiste en Endodontie. Un questionnaire y est présenté (Figure 1). Le praticien est invité à sélectionner pour chacune des étapes décrites un niveau de difficulté : difficulté faible, difficulté modérée ou difficulté importante. Les étapes sont classées en trois parties : prise en charge du patient diagnostic et traitement autres paramètres cliniques. Au total, le praticien sélectionne le niveau de difficulté pour 17 étapes. A la fin, si toutes les étapes sont évaluées comme ayant un niveau de difficulté faible, le traitement est décrit comme étant réalisable par un chirurgien-dentiste quelle que soit son expérience. Si un ou plusieurs facteurs présentent une difficulté modérée, l'AAE préconise que le traitement soit fait par un praticien plus expérimenté. Si plusieurs étapes sont prédites comme moyennement difficiles ou une seule étape comme extrêmement difficile, il est préférable que le traitement soit réalisé par un spécialiste. L'AAE considère que les critères 15 listés sont considérés comme des facteurs de risques potentiels qui peuvent affecter le succès du traitement. Figure 1 : Formulaire d'évaluation de la difficulté en Endodontie de l'AAE (10) 16 L'ACE (Association Canadienne d'Endodontie) édite dès 1998 Les standards pour la pratique de l'endodontie , ré-édité en 2001, 2003 , 2004 et 2006 (11). Un chapitre porte sur la classification des traitements selon leurs degrés de difficulté et de risque (Figure 2). L'ACE y propose un tableau avec 14 critères cliniques du traitement endodontique, le praticien doit choisir un niveau de risque (moyen, élevé, très élevé). 17 Figure 2 : Classification des cas selon les degrés de difficulté d'un traitement endodontique et de risque selon l'ACE (11) Dans ce tableau, chaque item correspond à une unité. La somme des unités est employée pour classifier le cas global. Par exemple, un cas clinique présentant un score final de 25 unités ou plus correspond à la classe III, c'est-à-dire à un niveau de risque très élevé. L'ACE définit ce type de cas comme très complexe et indique que l'obtention d'un résultat opératoire correcte sera un défi même pour un praticien très habile. Par la suite, l'association néerlandaise d'endodontie a créé une charte simplifiée mettant en avant les situations à risque (Figure 3). En cas de réponse positive, le praticien est invité à évaluer plus précisément le niveau de difficulté à l'aide d'une des deux chartes citées précédemment (11, 12). Figure 3 : Charte simplifiée de l'Association Néerlandaise d'Endodontie (12) Les collèges d'experts ont ainsi mis en évidence l'importance d'identifier les situations à risque et de sélectionner les traitements réalisables selon les compétences et qualifications de chacun. Ces prérequis permettent d'améliorer le pronostic des traitements endodontiques réalisés au sein d'un cabinet de chirurgie dentaire. Il est indéniable que ce type de charte présente un fort intérêt pédagogique. Néanmoins, la lourdeur de leur mise en place limite leur utilisation pour chaque cas clinique (12) . 18 Les échecs et les risques d'un traitement endodontique sont pourtant bien réels et toujours présents en 2017. Le chirurgien-dentiste doit s'armer de connaissances et d'outils pour tenter d'identifier ces difficultés cliniques afin de mieux les surmonter. Les stages hospitaliers suivis lors du cursus universitaire semblent être un moment clé o les étudiants acquièrent leur première expérience clinique. Au-delà de l'observation des compétences cliniques, l'enseignant doit aussi privilégier ces moments pour ajuster le raisonnement clinique de l'étudiant. B. Place du raisonnement clinique en formation initiale En 2008, Higgs et Jones définissent le raisonnement clinique comme un ensemble de processus de pensée et de prises de décision qui permettent au clinicien d'entreprendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problèmes de santé (13). Au Canada, des difficultés de raisonnement ont été recensées chez 5 à 15 % des étudiants évoluant en milieu hospitalier lors de leur formation médicale (14). Dans le cadre de l'enseignement de l'endodontie, le raisonnement clinique pourrait donc être défini comme le cheminement de pensée qui aboutirait à une prise de décision permettant à l'étudiant de réaliser un traitement répondant aux critères de validité établis. Le raisonnement clinique met en jeu, entre autres, l'évaluation de la difficulté clinique du futur traitement afin de mettre en place tous les systèmes actuels qui permettront de réaliser un traitement endodontique pérenne. Dans le cadre de ce travail, il semblait primordial de mettre en lumière la difficulté d'évaluation des compétences cliniques, d'une part dans le domaine des Sciences de la Santé en général, d'autre part en décrivant les séances d'apprentissage théorique et pratique réalisées au sein de l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux, en amont des stages hospitaliers. 19 1) Le raisonnement clinique et son évaluation en Sciences de la Santé Les enseignants spécialisés en Sciences de la Santé ont la particularité de devoir évaluer la capacité d'un individu à accéder à l'année supérieure au travers de l'analyse de ses compétences cliniques. La compétence clinique est définie comme étant l'association du raisonnement clinique, des connaissances théoriques (sciences de base et sciences cliniques) et des habiletés pertinentes (cliniques, techniques et interpersonnelles) (15). Le raisonnement clinique peut être considéré comme étant l'activité intellectuelle qui, à partir des connaissances théoriques et des expériences antérieures, analyse la situation clinique afin de trouver la prise en charge la plus adaptée (16). Un des rôles de l'enseignant est d'aider l'étudiant à trier les informations, acquises lors de l'anamnèse et l'examen clinique du patient, afin d'aboutir à un diagnostic exact. L'objectif ultime est d'aboutir à la mise en place de la thérapeutique la plus appropriée. Les processus mentaux utilisés dans le raisonnement clinique peuvent être analytiques (conscients) ou non analytiques (inconscients) (17). L'enseignant a aussi un rôle de superviseur. La supervision d'un cas clinique peut se faire de façon directe, en assistant à la consultation au côté l'étudiant mais peut aussi être réalisée de façon indirecte lorsque l'étudiant présente le cas clinique à l'enseignant. Les premières difficultés peuvent être interceptées par l'enseignant superviseur dans l'une ou l'autre de ces configurations. Dans le cadre de l'évaluation du raisonnement clinique lors des études de chirurgie dentaire, la supervision du cas est le plus souvent indirecte. L'étudiant vient exposer son cas clinique après avoir réalisé les tests qui lui ont semblé être nécessaires pour recueillir les données cliniques et élaborer une hypothèse diagnostique. En synthétisant l'ensemble de ces données, l'étudiant doit être capable de dresser un portrait global de la situation clinique (18). Un exemple de supervision directe est, ici, proposé afin de cibler clairement les principales lacunes retrouvées dans le raisonnement clinique des étudiants. Un étudiant présente un cas clinique à son enseignant afin de valider sa démarche clinique et de pouvoir commencer la prise en charge : 20 Etudiant : Un patient de 25 ans vient en 1ère consultation dans notre service pour une dyschromie sur une 21 présente depuis longtemps. Aucun antécédent médico chirurgical, ni allergie. Le test de sensibilité est négatif, la palpation apicale est positive. La radiographie rétro-alvéolaire montre une image apicale. Il faut dévitaliser cette dent, je pense pouvoir le faire en une séance vue que c'est une mono-radiculée Dans cet exemple, le raisonnement clinique a été initié de façon autonome par l'étudiant, un recueil des données cliniques a été fait à travers deux tests cliniques et un examen d'imagerie répondant aux connaissances théoriques acquises. Toujours à partir des connaissances théoriques, des hypothèses ont été générées puis l'étudiant s'est focalisé sur une seule hypothèse clinique. Ici l'hypothèse clinique est implicite mais le diagnostic clinique n'est pas clairement donné. Qu'en est-il du recueil des données cliniques ? Enseignant : Tes tests cliniques t'indiquent une nécrose pulpaire. Peux-tu me dire comment est apparue cette nécrose ? Si une telle dyschromie est présente chez un patient jeune, la situation doit être ancienne, as-tu retracé le passé clinique de cette dent ? L'image apicale que tu perçois sur ta rétro-alvéolaire te laisse-t-elle deviner le stade d'édification de l'apex ? Comment comptes-tu résoudre la dyschromie ? A travers ces questions (rhétoriques), l'enseignant met en avant que l'étudiant ne perçoit pas le patient dans sa globalité et envisage une perspective simpliste de la situation (test de sensibilité négatif traitement endodontique). Le plan d'intervention est vague et rudimentaire ne prenant pas en compte les causes. Le plan de traitement est insatisfaisant et ne tient pas compte des préoccupations du patient (traitement de la dyschromie), aucune prise en charge à moyen ou long terme n'est évoquée (19). Cet exemple concret du raisonnement clinique montre que des difficultés peuvent être cachées. Le rôle de l'enseignant consiste à mettre en lumière l'absence de lien entre les données cliniques factuelles, nécessaires à un bon raisonnement clinique. Ce type de difficulté peut être aussi liée à un manque d'expérience clinique. Brooks et al ont démontré que la justesse du diagnostic était plus élevée lorsque les cas se rapprochaient d'un cas similaire antérieur (20). Il est primordial que les erreurs de 21 raisonnement clinique soient découvertes et prises en charge au bon moment par un enseignant clinicien. L'étudiant n'a pas conscience de l'importance de connatre le contexte de la situation clinique à laquelle il est confronté. D'autres hypothèses peuvent expliquer cette faiblesse dans le raisonnement : des lacunes dans les connaissances théoriques, une mauvaise intégration des données, une influence avec les situations cliniques déjà rencontrées et/ou un manque de confiance face au patient. Le raisonnement clinique est étroitement lié aux connaissances théoriques et à l'habileté pertinente. L'exercice n'est pas simple pour l'enseignant car il doit être capable d'expliquer un fonctionnement, une démarche diagnostique qui pour lui sont devenus implicites, inconscients. Afin de l'épauler dans cet exercice, des aides à l'évaluation clinique ont été créées. Les tests de compétence clinique sont un support pour l'enseignant dans la prise de décision quant aux qualifications médicales de l'étudiant et de son aptitude à pratiquer l'exercice pour lequel il est formé. Les notions abordées doivent être fiables et valides, respectant les normes établies. Dès le début de l'évaluation, l'étudiant doit être clairement informé de la valeur normative ou sommative de l'épreuve (21) . Les connaissances théoriques sont évaluées classiquement avec des questionnaires à choix multiples, des questions rédactionnelles et des oraux. L'habileté pertinente, notamment en médecine, est évaluée grâce à de nombreuses méthodes propres à chaque profil d'enseignant. Cette évaluation peut se faire, par exemple, grâce à des grilles d'évaluation globale ou à un examen clinique objectif et structuré (ECOS). Les ECOS sont des épreuves basées sur la succession de stations avec pour chacune d'entre elles des problèmes à résoudre en un temps limité. Elles peuvent être très techniques (ex : une injection intraveineuse) ou faire appel à un patient standardisé. Les patients standardisés permettent d'évaluer la conduite d'une anamnèse ou d'un examen clinique, voire les deux à la fois. Les objectifs pour chaque examen sont très clairement identifiés et notés sur une check-list que l'examinateur suivra scrupuleusement. Ainsi une observation directe de l'étudiant permet d'évaluer le savoir-faire et l'acquisition de gestes techniques appris tout au long du programme médical (22). 22 Depuis longtemps, en Science de la Santé mais aussi dans d'autres domaines, l'oral est présenté comme l'examen de référence pour l'évaluation de la compétence clinique. Le plus souvent, l'étudiant expose face à un panel d'enseignants la prise en charge qui à son sens est la plus appropriée pour le cas clinique sur lequel il est interrogé. Le jury examine la capacité de l'étudiant à recueillir les informations, à résoudre un ou plusieurs problèmes, à gérer un patient, à utiliser des ressources disponibles, à appliquer ses connaissances factuelles de la matière et ses propositions de soins ; le tout sur une simulation ou un ensemble de données proposées (23). Au-delà de la compétence clinique, l'examen oral est aussi une occasion d'évaluer la gestion du stress, les valeurs éthiques et l'attitude du candidat face à une situation clinique méconnue. Néanmoins l'examen oral rencontre des limites et des détracteurs. Le principal biais de la fiabilité de ce type d'examen est l'examinateur lui-même, certains vont faire preuve d'une clémence ou d'une sévérité trop importante tandis que d'autres accorderont un score moyen à tous les étudiants. Les prédispositions de chaque étudiant à prendre la parole en public ou à faire preuve d'une assurance personnelle peuvent aussi influer sur la note finale du jury. Pour sa réalisation, l'oral est onéreux en termes de participation professorale mais relativement simple quant à son organisation. Encore aujourd'hui, l'oral reste un examen de choix pour l'évaluation du raisonnement clinique particulièrement car il est un examen crédible et redoutée au regard du grand public mais aussi des élèves (15) . Dernièrement, le test de concordance de script (TCS) a fait son entrée en science de la santé notamment en médecine. Il est aussi utilisé en odontologie ou en maïeutique principalement dans les facultés d'Amérique du Nord. Ce test s'appuie sur le fait qu'en pratique quotidienne, les informations recueillies auprès du patient sont incomplètes ou alors ambigus, le praticien doit donc initier une recherche (une enquête). Le test débute par une énigme médicale, même pour un praticien chevronné, un scénario est donné permettant d'émettre différentes hypothèses cliniques. Un questionnaire est donné pour chacune de ses hypothèses avec des questions du type : Si vous émettez l'hypothèse A et que vous trouvez le signe Z, quel est l'effet sur votre hypothèse ? . Les réponses sont échelonnées en sept points allant de cela valide mon hypothèse à ce signe invalide totalement mon hypothèse . L'originalité de ce test repose sur le fait que la note attribuée au candidat concorde avec le nombre de réponses identiques données par rapport à celle d'un collège d'experts (24). Le TCS fait appel au 23 raisonnement clinique et au jugement avant la prise d'une décision. L'interprétation des données est au cœur du jugement clinique, la matrise de connaissances théoriques riches et structurées est indispensable (25). L'essor de ce test a été possible grâce à l'introduction du numérique dans les facultés (tablettes, questionnaire en ligne. ). Retenons que l'évaluation du raisonnement clinique est complexe car propre à chacun des étudiants. La formation aussi uniforme soit-elle ne permet pas d'offrir à chaque étudiant les mêmes expériences cliniques (17). Il n'existe pour le moment aucun processus d'évaluation du raisonnement clinique qui soit unanimement accepté (26). La plupart des moyens d'évaluation décrits dans la littérature évalue l'étudiant en dehors d'un service hospitalier et sur un seul cas clinique. De plus, il existe une diversité de cheminements du raisonnement clinique , vouloir en imposer un pourrait inciter les étudiants à modifier leurs apprentissages afin de reconnatre la bonne réponse : l'effet d'indice (cueing effect) (15). En formation initiale, les matières cliniques de l'Odontologie au sein de l'UFR de Bordeaux sont toutes abordées selon un même cursus d'apprentissage. Les cours théoriques sont dispensés en premier, en parallèle des enseignements pratiques, puis l'étudiant développe sa pratique et son raisonnement clinique lors des vacations hospitalières. 2) Le raisonnement clinique et son évaluation au sein de l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux. L'enseignement théorique de l'endodontie en 3ème et 4ème année d'Odontologie à Bordeaux est composé d'Unités d'enseignement dont les cours sont dispensés par les Matres de Conférences-Praticiens Hospitaliers de la sous-section 58-01 Odontologie Conservatrice et Endodontie . Les enseignements d'endodontie débutent par la présentation de nombreux cas cliniques qui permettent de répondre à la problématique suivante : Quand et Pourquoi réaliser un traitement endodontique ? . L'étude de différentes radiographies préopératoires permet de donner un début de réponse mais surtout d'intégrer l'importance capitale de ce cliché dans l'analyse du système endo-canalaire et dans l'appréhension des difficultés opératoires. Les cours portent sur les différentes étapes cliniques du traitement endodontique initial. A chaque étape, le principe de l'acte ainsi que les séquences instrumentales sont décrits. Grâce à la plateforme de ressources pédagogiques en ligne, propre à l'Université de 24 Bordeaux, nommée Apolline , l'étudiant peut à tout moment avoir accès aux supports proposés par les enseignants (polycopiés, vidéos, schémas et/ou radiographies) illustrant les différentes notions décrites. En complément de la description des étapes cliniques, un cours portant sur la physiopathologie pulpaire est fait. Ce cours permet de faire le lien entre la physiologie pulpaire et son dysfonctionnement menant aux pulpopathies. Ces pathologies seront les principaux motifs de consultation au sein d'un cabinet dentaire. Suite à cela, l'étudiant apprend à décrire objectivement la symptomatologie exprimée par le patient et à réaliser un examen clinique en choisissant les tests cliniques appropriés. L'analyse de ces tests sont décrits afin de montrer l'importance de connatre le passé pathologique de la dent concernée pour donner un diagnostic probant qui aboutira à un plan de traitement adapté. Le cours est mené dans le but de faire comprendre l'importance d'élaborer une démarche diagnostique. Il s'en suit une description des différentes pathologies de la pulpe, chacune définie par l'étiologie, la symptomatologie et la thérapeutique à adopter. L'ensemble des notions abordées lors de la 3ème année de Chirurgie dentaire doivent être matrisées avant l'entrée en stage hospitalier, en 4ème année. En parallèle des cours magistraux, l'apprentissage de l'endodontie en 3ème année de Chirurgie Dentaire passe par les travaux pratiques. L'étudiant est invité à mettre en pratique sur dents extraites les étapes décrites lors des cours magistraux. Au 1er semestre, 24 séances d'endodontie sont dispensées encadrés par les Matres de Conférences-Praticiens Hospitaliers (MCU-PH) et les Assistants Hospitalo-Universitaires (AHU). Les travaux pratiques du second semestre portent sur l'Odontologie Restauratrice. Les 24 séances sont distribuées en 6 modules de 4 séances. Les séances d'entranement peuvent être ponctuées de QCM portant sur le protocole opératoire en cours d'apprentissage. Un polycopié présentant le programme des enseignements pratiques, les prérequis nécessaires, le déroulement de chacun des modules, le matériel nécessaire ainsi que des schémas explicatifs est disponible via la plateforme Apolline. L'étudiant est ainsi autonome dans la préparation de ces séances de Travaux Pratiques. Les objectifs d'apprentissage sont clairement exposés. Dès la fin de la 3ème année, à l'issue des validations, l'étudiant est ainsi décrété apte à réaliser un traitement endodontique en semi-autonomie lors de vacations hospitalières. 25 L'enseignement théorique de l'endodontie se poursuit en 4ème année. En début d'année, un cours magistral porte sur les urgences en endodontie. La description étape par étape d'une biopulpectomie est faite, s'en suit une description des différentes urgences rencontrées via la présentation de cas cliniques. Un rappel est fait sur la prescription d'antibiotiques en endodontie. Durant la 5ème année, les étudiants ont l'opportunité de pouvoir réaliser des séances de travaux pratiques supplémentaires destinées à parfaire leur matrise de l'acte endodontique. De cours magistraux supplémentaires sont dispensés en parallèle. A travers l'ensemble de ces cours, l'étudiant doit acquérir un cheminement de pensées qui veut qu'une altération de la pulpe entrane une symptomatologie qui impose une thérapeutique. Ce cheminement de pensées présente en lui-même les notions de base du raisonnement clinique. Alors que les connaissances théoriques relatives aux enseignements magistraux semblent relativement simples à évaluer, l'évaluation du raisonnement et des compétences cliniques semble constituer une tâche plus complexe. Concernant l'évaluation des connaissances de 3ème et 4ème année, des contrôles continus sont réalisés, au cours du 1er semestre, lors des enseignements dirigés et des travaux pratiques. Le contrôle continu permet à chaque objectif d'apprentissage d'être évalué. Ce format d'évaluation est censé assurer l'enseignant que l'étudiant termine son deuxième cycle des études de chirurgie dentaire en ayant tout le bagage théorique nécessaire pour faire face aux situations cliniques auxquelles il va être confronté. Le type d'évaluation proposé est une question de cours (ex : Citer les six objectifs d'une cavité d'accès d'après P Machtou 1992), une résolution de cas cliniques, des QCMs ou des QROCs. Les enseignants ayant dispensé le cours soumis à l'examen sont libres de choisir la méthode d'évaluation. Une note sur 20 traduira selon un barème l'appréciation quantitative portée sur l'apprentissage de l'étudiant (27). Concernant la 5ème année, une épreuve de synthèse clinique écrite existe et correspond à une unité d'apprentissage à part entière. Lors de cette épreuve, le choix du sujet se fait au hasard entre l'endodontie ou l'odontologie conservatrice. L'évaluation se veut sommative : l'étudiant n'ayant pas répondu aux critères de validation de l'Unité d'enseignement ne valide pas son semestre. Il peut, néanmoins, prétendre à une seconde chance lors des sessions de rattrapages. 26 Lors des travaux pratiques, les enseignants portent une attention plus particulière sur l'acquisition d'une habileté pertinente. L'étudiant est dès le début l'année universitaire informé des modalités d'évaluation des travaux pratiques. Chaque module aboutit à une évaluation. Contrairement, aux séances d'entrainement, l'étudiant doit réaliser une partie du traitement endodontique en totale autonomie et sur un temps imparti. L'originalité de cette évaluation se révèle dans son système de notation. L'enseignant attribue une cote au travail de l'étudiant : U, C, X1, X2 : U correspond à un niveau universitaire, C correspond à un niveau cliniquement acceptable, X1 à une faute rattrapable et X2 revient à remettre en question la conservation de la dent du fait d'une faute non rattrapable. Ce système de cotation compare le travail de l'étudiant à des critères prédéterminés, et a l'avantage de se baser sur des critères d'évaluation clinique. Ici le niveau de l'étudiant est jugé par rapport aux objectifs d'apprentissage. Pour les étudiants n'ayant pas validé cet objectif, une séance de rattrapage est destinée à reprendre en comité restreint les étapes du premier module n'ayant pas été comprises par l'étudiant. A la fin de l'année universitaire, l'étudiant ayant eu un trop grand nombre de cotes X2 se voit invalidé et est convoqué pour repasser une ultime session. A Bordeaux, ou dans n'importe quelle autre faculté, l'évaluation du raisonnement clinique dans le cadre des études odontologiques reste législativement floue. L'arrêté du 27 septembre 1994 du code de l'Enseignement Supérieur a proposé un examen permettant de vérifier la capacité des étudiants à synthétiser les connaissances acquises pendant le deuxième cycle (Figure 4). Figure 4 : Arrêté du 27 Septembre 1994 du Code de l'Enseignement Supérieur 27 A Bordeaux, ce CSCT est un examen oral face à un jury composé d'un représentant de chacune des disciplines de l'odontologie clinique. L'étudiant doit, à l'aide d'un résumé de situation clinique et d'une panoramique dentaire résoudre un problème clinique multidisciplinaire. Après une vingtaine de minutes de préparation, il doit exposer au jury ses propositions thérapeutiques répondant le mieux aux doléances et caractéristiques du patient. Suite à ces propositions, le jury pose des questions cliniques et/ou théoriques au candidat sur des sujets liés à la discipline odontologique, libres et variés. Comme pour les examens écrits et pratiques, cet examen comporte deux sessions. Si l'on prend comme exemple le domaine de l'endodontie dans le cadre du CSCT, les possibilités de réaliser une évaluation du raisonnement clinique sont complexes. L'orthopantomogramme reste un cliché de débrouillage (28), l'attitude de soins est évaluée à l'aide d'un cliché radiographique de 1ère intention. Sur ce type de cliché, l'apex est parfois peu identifiable, seuls les sévères manquements de longueur et/ou de densité d'obturation pourront être identifiés. Les propositions thérapeutiques comme les traitements endodontiques initiaux et leur faisabilité ne peuvent être qu'évoqués à cause du manque d'informations cliniques. Néanmoins, cette méthode a montré un fort intérêt du point de vue de l'étudiant comme celui de l'enseignant sur le raisonnement clinique (29). En effet, l'étudiant est confronté à un exercice auquel il se soumettra quotidiennement dans son exercice futur. Ce type d'évaluation aide l'étudiant à en percevoir la valeur éducative et à identifier le degré de contrôle qu'il possède sur son évaluation. Elle favorise l'engagement et la persévérance de l'étudiant. Depuis plusieurs années, l'UFR de Paris Descartes innove en réalisant au sein du centre de soins un certificat de synthèse clinique et thérapeutique sur le schéma d'un ECOS. Suivant les règles d'un jeu de rôle, le candidat est confronté à différentes situations cliniques dispatchées sous forme de station. Il est évalué sur sa capacité à gérer chacune de ces situations. L'évaluateur dispose de la même grille de corrections pour chacun des étudiants, validés auparavant auprès des enseignants de l'UFR (30). Concernant l'évaluation lors des stages hospitaliers, les étudiants ont pour consigne de tenir à jour leur carnet de stage. Ce dernier répertorie les actes cliniques réalisés sur les trois années d'études hospitalières. L'enseignant ayant supervisé l'acte doit le valider en apposant 28 sa signature. Il en fera de même sur le dossier clinique du patient. A la fin de l'année universitaire, le carnet de stage de l'étudiant est examiné par les enseignants référents de chaque site de soins afin de valider sa pratique clinique. Concernant l'endodontie, l'évaluation est faite en fonction du type de traitement : un traitement initial ou un retraitement. L'analyse de l'année universitaire se fait sur le nombre de traitements réalisés. Aucun renseignement n'est donné sur l'anatomie de la dent, ni sur le niveau de validité du traitement réalisé par l'étudiant à l'instar du type de cotation (U, C, X1, X2) réalisé lors des travaux pratiques. Il n'existe aucune limite quantitative réelle à atteindre afin de pouvoir valider son stage hospitalier. Ainsi certains étudiants auront réalisé une dizaine de traitements en sortant diplômés de l'UFR de Bordeaux, tandis que d'autres ne jouiront de l'expérience que d'un ou deux traitements réalisés en semi-autonomie durant leur externat. A la fin de son année de stage hospitalier, l'étudiant est évalué par ses enseignants à travers son carnet de stage mais aussi à travers son aptitude à évoluer au sein du service . Il est demandé aux enseignants du service hospitalier de remplir une grille d'évaluation globale avec différentes catégories (qualité du travail, relationnel patients, autonomie, implication, éthique, ). L'étudiant est évalué pour chacune de ces catégories grâce à un code couleur : le vert signifie un niveau académique, le jaune signifie un niveau acceptable et le rouge signifie un niveau non acceptable. Quant à l'évaluation du raisonnement clinique en endodontie, elle se fait de façon aléatoire et factuelle. L'enseignant guidera et renseignera l'étudiant sur sa gestion d'un cas clinique lorsque l'étudiant en sera demandeur : soit avant le traitement endodontique si l'étudiant par lui-même anticipe une difficulté ( Comment fais-je pouvoir clamper ma digue si ma dent adjacente est versée ? ) soit au cours du soin lorsqu'il rencontre une difficulté ( Je n'arrive pas à trouver mon canal mésio-vestibulaire, comment puis-faire ? ). Ce type de démarche est étudiant-dépendant. Certains n'émettrons aucune difficulté ou doutes sur la réalisation de leur traitement et feront valider leur travail lors de l'émission du diagnostic et de la proposition thérapeutique auprès de l'enseignant référent en endodontie de la vacation et lors du résultat final du traitement. L'enseignant évaluera factuellement le résultat du traitement. 29 En se focalisant sur la valeur du résultat (obturation suffisante ou non), l'enseignant peut ignorer le processus cognitif qui a mené à ce résultat qu'il soit valide ou non valide. Le rôle du superviseur est d'identifier les lacunes et de guider l'étudiant dans son raisonnement clinique afin qu'il atteigne le niveau attendu. Il est indispensable que ces lacunes soient objectivées et optimisées afin d'éviter de rentrer dans une impasse pédagogique. Notons que la rencontre de ce type de difficulté peut faire partie de la progression normale d'un apprentissage. A ce stade de l'enseignement, l'évaluation ne doit pas forcément aboutir à une note, une cotation mais à un diagnostic pédagogique. L'étudiant a-t-il perçu la situation clinique dans sa totalité afin d'aborder son traitement avec toutes les informations nécessaires ? A-t-il réussi à dresser un portrait global de la situation clinique ? (18) C. Objectifs de l'étude L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la capacité des étudiants de 4ème, 5ème et 6ème année d'Odontologie de l'UFR Odontologie de Bordeaux à anticiper la difficulté lors d'un traitement endodontique initial. L'objectif principal de la première étude était d'évaluer la capacité des étudiants externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux à estimer la difficulté d'un cas clinique théorique relatif à la réalisation d'un traitement endodontique initial, avec comme référentiel l'évaluation de la difficulté par un panel d'enseignants de la sous-section 58-01. L'objectif principal de la seconde étude était d'évaluer la capacité des étudiants externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux à anticiper la difficulté d'un traitement endodontique initial mené dans le cadre de leur stage hospitalier : l'estimation de la difficulté en préopératoire était alors comparée à la difficulté réellement rencontrée après réalisation du traitement. Les objectifs secondaires de cette étude étaient de déterminer si le défaut d'estimation était majoritairement en faveur d'une sur-estimation de la difficulté ou d'une sous-estimation de la difficulté opératoire, d'analyser les capacités des étudiants à anticiper le nombre et la durée des séances nécessaires, de comparer l'anticipation des difficultés selon le niveau d'étude et enfin d'évaluer l'impact pédagogique de ce type d'étude. 30 II. Matériel et Méthodes A. Population étudiée 1ère étude : Questionnaire théorique La population source était l'ensemble des étudiants inscrits en 4ème , 5ème et 6ème année de Chirurgie dentaire à l'UFR de Bordeaux. Afin de constituer un référentiel, le questionnaire a également été soumis aux MCU-PH et AHU de la sous-section 58-01 Odontologie Conservatrice et Endodontie de l'UFR de Bordeaux. 2nde étude : Dossier clinique La population source était l'ensemble des étudiants en 4ème, 5ème et 6ème année de Chirurgie Dentaire effectuant leurs stages hospitaliers au sein des trois Pôles Odontologie et Santé Buccale du CHU de Bordeaux : Hôpital Xavier Arnozan, Hôpital Saint-André et Hôpital Pellegrin. Les Internes en Odontologie étaient exclus de cette étude. B. Schéma de l'étude Ce travail était constitué de deux études transversales. 1) Les variables d'intérêt Le critère de jugement principal était le niveau de difficulté estimé. Le niveau de difficulté estimé a été défini à partir de la définition de l'Association Américaine d'Endodontie (AAE) dans son tableau destiné aux praticiens libéraux (10), et catégorisé en trois niveaux de difficulté pour chacune des étapes cliniques : un niveau faible, un niveau modéré et un niveau important. 1ère étude : Questionnaire théorique La variable d'intérêt principale était le niveau de difficulté estimé. Le niveau de difficulté estimé recueilli chez les enseignants hospitalo-universitaires de la sous-section 58- 01 au sein de l'UFR de Bordeaux définissait le niveau de difficulté estimé auquel un étudiant lambda serait confronté, selon eux, en clinique pour la prise en charge de ce type de cas. 31 2nde étude : Dossier clinique La variable d'intérêt principale était la différence entre ce niveau de la difficulté estimé avant la réalisation du traitement endodontique et le niveau de la difficulté estimé a posteriori, réellement rencontré lors de la réalisation du traitement : - Une valeur nulle de cette différence définissait une estimation correcte de la difficulté opératoire du traitement endodontique de la dent traitée par l'étudiant, - une valeur positive définissait une sous-estimation de la difficulté opératoire, - une valeur négative révélait une surestimation de la difficulté opératoire. Les variables d'intérêt secondaires étaient : - l'estimation du temps de travail : définie par la différence entre le temps de travail - - estimé et le temps de travail effectué l'estimation du nombre de séances la bonne estimation du nombre de canaux : définie par la différence entre le nombre de canaux estimés et le nombre de canaux trouvés, une valeur nulle de cette différence définissait une estimation correcte. - le niveau d'étude des étudiants : les étudiants de 4ème et 5ème année ont été réunis dans un même groupe afin de différencier les étudiants n'ayant pas validé leur CSCT des étudiants de 6ème année jugés aptes à exercer en pratique libérale. - les caractéristiques du patient traité : le diagnostic de la dent traitée, l'âge du patient, l'anatomie des dents traitées (mono-radiculée ou pluri-radiculée) - et l'intérêt de ce type d'étude d'un point de vue pédagogique : définie par l'aide apportée par ce questionnaire à la réalisation du traitement, la visualisation des lacunes éventuelles, la communication avec l'enseignant et enfin l'avis favorable à la mise en place de ce type de procédure pour d'autres actes cliniques. 2) Recueil des données 1ère étude : Conception du questionnaire théorique Le questionnaire a été créé via la plateforme gratuite GoogleForm (Annexe 1). Il était libre d'accès en ligne. Le but de ce questionnaire a été d'évaluer le raisonnement clinique 32 théorique de l'étudiant face à un cas clinique défini. Le cas clinique était exposé au moyen d'une anamnèse et d'une radiographie rétro-alvéolaire préopératoire d'une molaire mandibulaire présentant une importante carie occluso-distale. La thérapeutique retenue pour ce cas clinique était la réalisation d'un traitement endodontique initial. Ce questionnaire a dans un premier temps été soumis aux enseignants référents en Endodontie de la sous-section 58-01 Odontologie Conservatrice et Endodontie . Les réponses des universitaires ont constitué le groupe/panel référence. Il a été demandé aux enseignants de remplir ce questionnaire en estimant le niveau de difficulté auquel un étudiant lambda serait confronté, selon eux, pour traiter cette dent en clinique. Les données recueillies des étudiants ont été comparées aux données recueillies auprès des enseignants hospitalo- universitaires. Dans un second temps, ce questionnaire a été soumis à l'ensemble des étudiants inscrits à l'UFR d'Odontologie de Bordeaux en 4ème, 5ème ou 6ème année. Le traitement du cas clinique a été découpé en neuf étapes cliniques. Le choix de ces différentes étapes s'est basé sur les différentes grilles d'évaluation existantes mais aussi sur les fiches cliniques descriptives de l'association d'endodontie (CNEOC). La difficulté de chacune de ces étapes cliniques a été soumise à l'évaluation des étudiants. Trois niveaux de difficulté était proposés : faible, modéré ou important. Les étudiants ne pouvaient participer qu'une seule et unique fois à ce questionnaire. Le niveau universitaire de chaque répondant était demandé. Les données post-opératoires n'étaient pas évoquées. Le lien du questionnaire Google Form a été adressé à l'ensemble des étudiants de 4ème, 5ème et 6ème année d'Odontologie de Bordeaux sur leur bote mail universitaire. L'envoi du mail a été réalisé par la scolarité de l'UFR Odontologie de Bordeaux. Ce même lien a été publié sur les différents groupes Facebook rassemblant les étudiants. Les réponses étaient automatiquement relevées par l'application Google Form. De la même façon, le lien a été adressé sur la bote mail des MCU-PH et AHU de la sous-section 58-01. Le recueil des données a été réalisé entre le 15 Mars 2017 et le 3 Mai 2017. 33 2nde étude : Conception du dossier clinique Le document se présentait sous la forme d'un dossier clinique papier, comportant quatre pages, et portait sur l'évaluation clinique de la difficulté d'un traitement endodontique initial. Il a été mis à disposition de chaque étudiant au sein des trois sites hospitaliers. La première page présentait de façon claire et concise le but de l'étude et les modalités de participation (Annexe 2). La deuxième page du feuillet clinique servait de support papier pour la première étape de l'étude. Sur celle-ci, un tableau était constitué de trois colonnes correspondant aux trois niveaux de difficulté proposés et neuf lignes correspondant aux neuf étapes cliniques d'un traitement endodontique initial. Les niveaux de difficultés et les étapes cliniques étaient identiques à ceux proposés dans le questionnaire théorique. L'étudiant était invité à remplir ce tableau en signalant le niveau de difficulté attendu pour chacune de ces neuf étapes. En plus de ce tableau, l'étudiant devait renseigner le numéro de la dent traitée ainsi que le diagnostic pulpaire ayant entrané l'indication du traitement. L'étudiant avait le choix entre quatre diagnostics définis à partir de la classification de Baume : la pulpite réversible correspondant à la catégorie 2 de Baume, la pulpite irréversible correspondant à la catégorie 3 de Baume et la nécrose symptomatique ou asymptomatique correspondant à la catégorie 4 de Baume. L'étudiant devait, pour finir, estimer le nombre et la durée de la ou des séance(s) clinique(s) qui lui serai(en)t nécessaire(s), ainsi que la concordance de son traitement avec les critères de qualité radiographique d'un traitement endodontique initial. Ces critères sont les suivants : -Limite de l'obturation située dans les 2mm apicaux (pour toutes les racines) -Image de l'obturation, dense, homogène et sans vides dans chacune des racines -L'ensemble des canaux visibles et/ou attendus sont obturés. Les deux premiers critères sont issus des recommandations de l'ANDEM de 1996 (31) La troisième page correspondait à l'analyse post-opératoire du traitement. A ce stade, l'étudiant devait sur le même support papier, remplir le niveau de difficulté auquel il avait réellement été confronté. Comme précédemment, l'étudiant devait indiquer le nombre de 34 canaux traités ainsi que le critère de qualité radiographique du traitement. Un espace était à sa disposition pour notifier le nombre et la durée en minutes de chacune des séances qui avaient été nécessaires à la réalisation complète du traitement endodontique. Deux questions avaient été posées pour savoir si un angulateur avait été utilisé lors de la réalisation des clichés pré- et post-opératoire et si un enseignant avait pris la main lors de la réalisation du traitement. Dans la première comme dans la seconde partie, un espace de commentaires libres est à la disposition de l'étudiant. La quatrième page comportait six questions. La première questionnait l'étudiant, une fois les tableaux complétés, sur l'intérêt pédagogique de ce type de document. Les cinq autres questions visaient à identifier de manière plus précise l'apport de cette étude à la réalisation du traitement, l'anticipation des difficultés, l'identification des lacunes théoriques éventuelles et la discussion avec l'enseignant. Lorsque le traitement n'était pas réalisé en une seule séance, l'étudiant conservait le questionnaire dans le dossier médical du patient. Une fois le traitement endodontique terminé, l'étudiant déposait le dossier complété dans la salle des enseignants dans une pochette prévue à cet effet. La collecte des dossiers cliniques était faite de façon récurrente sur chacun des trois sites. Chaque étudiant ne pouvait participer qu'une seule fois à l'étude. Afin de valider ce paramètre, l'étudiant devait indiquer son nom, prénom et sa promotion. Durant l'année universitaire 2016-2017, les étudiant des trois centres ont eu à leur disposition le même plateau technique pour mener à bien leur traitement endodontique. Chaque enseignant faisant partie de la sous-section 58-01 Odontologie Conservatrice et Endodontie ou participant aux vacations hospitalières en tant que référent de la discipline Odontologie Conservatrice et Endodontie (valence OCE) avait été informé de l'existence de cette étude. Le rôle de l'enseignant référent était de distribuer à l'étudiant le dossier clinique. L'enseignant ne prenait à aucun moment part au remplissage de ce dossier. Bien entendu, l'étudiant pouvait à tout moment demander l'expertise de l'enseignant pour avancer dans son traitement. L'étudiant devait indiquer cette intervention de l'enseignant dans la grille de réponse post-opératoire. 35 Lors du commencement de l'étude, le protocole a été affiché dans chacun des trois sites et a été envoyé via mail à l'ensemble des enseignants référents. Les étudiants avaient aussi un libre accès au dossier clinique. Une affiche, imprimée en format A4, avait été placée à des endroits-clés de chacun des centres (Annexe 3) afin d'inciter les étudiants à participer. Pour appuyer ces moyens motivationnels, des messages informatifs ont été relayés sur différents groupes d'étudiants inscrits sur le réseau social Facebook. Les questionnaires ont été collectés dans chacun des 3 centres durant sept mois de Novembre 2016 à Mai 2017. C. Ethique 1ère étude : le questionnaire théorique La participation au questionnaire en ligne était faite de façon anonyme. Afin de pouvoir répondre à la stratégie d'analyse, le répondant devait indiquer son niveau d'étude, pour les étudiants, ou son grade universitaire, pour les enseignants hospitalo-universitaires. Le logiciel demandait de renseigner l'adresse mail du répondant afin de s'assurer de son unique participation. 2nde étude : le dossier clinique Un listing des étudiants inscrits en 4ème, 5ème et 6ème année d'Odontologie avait été fourni par la scolarité de l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux. Ce listing a permis à chaque étudiant participant au dossier clinique d'émarger le document afin de valider sa participation. Cette signature autorisait l'utilisation des données pour l'étude. Le nom et le prénom de chaque étudiant participant était demandé afin de s'assurer de la participation unique de chaque étudiant. Le remplissage des dossiers s'effectuait de manière anonyme. De plus, le nom des patients n'étant pas communiqués sur le dossier, aucun consentement de leur part n'a dû être signé. La première page du dossier clinique récapitulait de façon claire et concise le but de l'étude et les modalités de participation (cf Annexe 2). 36 D. Stratégies d'analyses 1ère étude : le questionnaire théorique Les données du questionnaire théorique ont été traitées avec le logiciel Excel et Epi Info. Les échantillons ont été décrits à l'aide de moyennes (m), minimum (min) et maximum (max) pour les variables quantitatives, et de fréquences et pourcentages pour les variables qualitatives. Les données des enseignants universitaires et des étudiants ont été comparées à l'aide du test de Kruskall Wallis. 2nde étude : le dossier clinique Les données correspondant aux réponses du dossier clinique ont été traduites avec le logiciel Excel. Les échantillons ont été décrits à l'aide de moyennes (m), minimum (min) et maximum (max) pour les variables quantitatives, et de fréquences et pourcentages pour les variables qualitatives. L'analyse de l'estimation de la difficulté a été objectivée par la différence entre la difficulté estimée avant le traitement endodontique et la difficulté réelle rencontrée lors du traitement. Les caractéristiques des étudiants ont été comparées à l'aide de test de Kruskall Wallis. Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel Epi Info. III. Résultats A. Résultats de l'étude basée sur un cas clinique théorique L'échantillon principal était composé de 104 étudiants, dont 45 (43%) étudiants en 4ème année, 29 (28%) en 5ème année et 30 (29%) en 6ème année. L'échantillon servant de référentiel était constitué de 5 enseignants (2 MCU-PH et 3 AHU). Les niveaux de difficulté moyens estimés par les étudiants étaient situés entre 1, 2 et 2 selon les étapes du traitement. La difficulté estimée moyenne concernant la détermination de la longueur de travail était significativement plus élevée chez les étudiants en 4e/5e année par rapport à celle des étudiants en 6éme année (2, 2 vs. 1, 7, p 0, 001). L'étape de la réalisation de radiographie per-opératoire présentait le niveau de difficulté estimé le plus faible, tandis que 37 le niveau de difficulté le plus élevé était attribué à la détermination de la longueur de travail (Tableau 1, Figure 5). Total N 104 M Compliance 1, 7 Douleur Digue Cavité d'accès 1, 8 1, 7 1, 7 4e et 5e année 6e année N 74 m 1, 8 1, 9 1, 7 1, 7 N 30 M 1, 7 2, 1 1, 8 1, 7 (min- max) (1-3) (1-3) (1-3) (1-3) (min- max) (1-3) (1-3) (1-3) (1-3) P >0. 05 >0, 05 >0. 05 >0. 05 (min- max) (1-3) (1-3) (1-3) (1-3) Localisation 1, 8 (1-3) 1, 8 (1-3) 1, 8 (1-3) >0. 05 entrée Longueur 2 (1-3) 2, 2 (1-3) 1, 7 (1-3) 0, 001 travail Radiograph 1, 2 (1-3) 1, 3 (1-3) 1, 1 (1-2) >0. 05 ies Mise en 1, 7 (1-3) 1, 7 (1-3) 1, 6 (1-3) >0. 05 forme Obturation 1, 8 (1-3) 1, 9 (1-3) 1, 7 (1-3) >0. 05 Tableau 1 : Estimation du niveau de difficulté pré-opératoire pour chacune des étapes du traitement endodontique d'un même cas clinique par les étudiants externes en Odontologie au CHU de Bordeaux. 38 Moyennes Obturation Mise en forme Radiographie Longueur travail Localisation entrée Cavité d'accés Digue Douleur Compliance s e u q n i i l c s e p a t é s e t n e r é f f i d s e L 0 0, 5 1 1, 5 2 2, 5 3 Niveau estimé de difficulté 6éme Année 4e - 5e année Figure 5 : Moyenne des estimations du niveau de difficulté pour chaque étape du traitement endodontique initial en fonction du niveau d'étude des étudiants en Odontologie de l'Université de Bordeaux (N 104). Les niveaux de difficulté estimés par les étudiants et par les enseignants n'étaient pas significativement différents pour les étapes du traitement endodontique, sauf concernant la prise en charge de la douleur : Les étudiants estimaient la prise en charge de la douleur per- opératoire d'une difficulté moyenne significativement plus faible que celle estimée par les enseignants (2, 0 vs. 2, 6, p 0, 03) (Tableau 2 ; Figure 6). 39 Etudiants N 104 Enseignants N 5 M (min-max) m (min-max) Compliance Douleur Digue Cavité d'accès Localisation entrée 1, 7 2 1, 7 1, 7 1, 8 (1-3) (1-3) (1-3) (1-3) (1-3) 2, 2 2, 6 1, 8 2, 2 1, 4 (1-3) (2-3) (1-3) (1-3) (1-2) P >0. 05 0. 03 >0. 05 >0. 05 >0. 05 Longueur 2 (1-3) 2, 4 (2-3) >0. 05 travail Radiographies Mise en forme Obturation 1, 2 1, 7 1, 8 (1-3) (1-3) (1-3) 1, 6 2 1, 6 (1-2) (2-2) (1-2) >0. 05 >0. 05 >0. 05 Tableau 2 : Estimation du niveau de difficulté pré opératoire pour chacune des étapes d'un même cas clinique proposé aux externes en Odontologie et aux enseignants référents en endodontie de l'UFR de Bordeaux. Moyennes 3 2 1 0 é m i t s e é t l u c i f f i d e d u a e v i N Etapes d'un traitement endodontique initial enseigants étudiants Figure 6 : Moyennes du niveau de difficulté estimé pour chacune des étapes d'un traitement endodontique initial de 5 enseignants et de 104 étudiants en Odontologie de l'UFR de Bordeaux. 40 B. Résultats de l'étude basée sur des cas cliniques réalisés en milieu hospitalier Après exclusion de quatre étudiants qui n'avaient pas pu mener à terme leur traitement dû à l'arrêt du suivi du patient, l'échantillon final était composé de 17 étudiants : trois étaient de 4ème année, huit étaient de 5ème année et six étaient de 6ème année. 1) Caractéristiques des patients traités Les traitements endodontiques ont été réalisés chez des patients âgés de 23 à 82 ans. Les dents étaient traitées principalement suite au diagnostic d'une nécrose asymptomatique (56%). La majorité des dents traitées (53%) était des dents monoradiculées (Tableau 3). Age, m (min-max) Diagnostic, n(%) -Pulpite réversible Total 4e et 5e 6e année P N 17 année N 11 N 6 45, 8 46, 2 (23-82) 45 (28-64) >0, 05 (23-82) >0, 05 1 (6%) 0 (0%) 1 (17%) -Pulpite irréversible 4 (23%) 3 (27%) -Nécrose asymptomatique 9 (53%) 5 (45%) -Nécrose symptomatique 3 (12%) 3 (27%) 1 (17%) 4 (66%) 0 (0%) Monoradiculée (/pluriradiculée) 9 (53%) 7 (70%) 2 (33%) >0, 05 n(%) Tableau 3 : Caractéristiques des patients traités par les étudiants externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux (N 17) 41 2) Niveaux de difficulté estimés avant et après traitement Le niveau moyen de difficulté estimé avant la réalisation du traitement endodontique par les étudiants était situé entre 1, 2 et 1, 7 selon les étapes du traitement, sans différence significative selon le niveau d'étude (Tableau 4). Une fois le traitement réalisé, le niveau moyen de difficulté rencontré se situait entre 1, 1 et 1, 6 selon les étapes du traitement (Tableau 5). Compliance Douleur Radiographie Digue Cavité d'accès Localisation entrées Longueur de travail Mise en forme Total N 17 4/5e Année 6e Année N 11 N 6 P M (min-max) m (min-max) m (min-max) 1, 3 1, 3 1, 3 1, 7 (1-3) (1-2) (1-2) (1-3) 1, 5 1, 5 1, 2 1, 5 (1-3) (1-2) (1-2) (1-3) 1 1, 2 1, 5 2 (1-1) >0, 05 (1-2) >0, 05 (1-2) >0, 05 (1-3) >0, 05 1, 3 (1-2) 1, 4 (1-2) 1, 2 (1-2) 1, 2 (1-2) 1 , 2 (1-2) 1, 2 (1-2) 1, 5 (1-3) 1, 5 (1-3) 1, 3 (1-2) 1, 5 (1-3) 1, 5 (1-3) 1, 5 (1-2) >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 Obturation 1, 6 (1-2) 1, 6 (1-2) 1, 5 (1-2) >0, 05 Tableau 4 : Evaluation pré opératoire du niveau attendu de difficulté pour chacune des étapes du traitement endodontique initial par les externes du service d'Odontologie de Bordeaux, N 17. 42 Total N 17 4/5e Année N 11 6e Année N 6 m (min-max) m (min-max) M 1, 1 1, 3 1, 5 1, 5 (Min- Max) (1-2) (1-3) (1-3) (1-3) 1, 2 1, 3 1, 5 1, 4 (1-2) (1-2) (1-3) (1-3) 1, 3 (1-2) 1, 4 (1-2) 1 1, 3 1, 5 1, 7 1, 2 (1-1) (1-3) (1-2) (1-3) (1-2) P >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 Compliance Douleur Radiographie Digue Cavité d'accès Localisation entrées Longueur de travail Mise en forme 1, 2 (1-2) 1 , 3 (1-2) 1, 2 (1-2) 1, 3 (1-3) 1, 5 (1-3) 1 (1-1) 1, 3 (1-3) 1, 3 (1-2) (1-3) 1, 3 1, 8 Obturation 1, 6 (1-3) 1, 5 (1-2) (1-3) >0, 05 Tableau 5 : Evaluation post-opératoire du niveau de difficulté rencontré pour chacune des étapes du traitement endodontique initial par les externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux (N 17). Concernant l'estimation des difficultés opératoires : - 82% des étudiants ont réalisé une bonne estimation de la difficulté opératoire concernant la compliance du patient, la gestion de la douleur et la localisation des entrées canalaires ; et 70% pour l'étape de la cavité d'accès. - L'estimation de la difficulté pour la réalisation des radiographies, la pose de la digue et l'obturation était correcte pour 58% des étudiants. - Neuf (53%) étudiants ont bien estimé la difficulté opératoire pour la détermination de la longueur de travail - Moins de la moitié (47%) ont correctement évalué la difficulté liée à la mise en forme canalaire. 43 Il n'existait pas de différence significative entre le taux d'estimation correcte de la difficulté opératoire faite par les étudiants de 4ème - 5ème année et faite par les étudiants de 6ème année (Tableau 6 ; Figure 7). Compliance Douleur Radiographies Digue Cavité Accès Localisation des entrées Longueur de travail Mise en forme Total N 17 4e/5e année 6e année N 11 N 6 n (%) n (%) n (%) 14 (82%) 8 (72%) 6 (100%) 14 (82%) 9 (82%) 5 (83%) 10 (58%) 6 (54%) 4 (66%) 10 (58%) 6 (54%) 4 (66%) 12 (70%) 8 (72%) 4 (66%) 14 (82%) 10 (90%) 4 (66%) P >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 9 (53%) 5 (45%) 4 (66%) >0, 05 >0, 05 >0, 05 8 (47%) 6 (54%) 2 (33%) Obturation 10 (58%) 6 (54%) 4 (66%) Tableau 6 : Bonne estimation de la difficulté d'un traitement endodontique réalisé par les étudiants externes en Odontologie au CHU de Bordeaux, N 17 44 Estimation de la difficulté opératoire 5 3 0 2 1 2 3 2 3 16 14 12 10 8 6 4 2 0 i s t n a d u t é e r b m o N Les étapes du traitement sous estimation (>0) Sur estimation ( bonne estimation Figure 7 : Estimation de la difficulté opératoire des étapes d'un traitement endodontique initial par les étudiants de l'UFR d'Odontologie de Bordeaux (N 17). Seuls sept (41%) étudiants ont eu recours à un angulateur pour la réalisation des clichés radiographiques lors du traitement. Quatre (19%) étudiants ont sollicité l'aide d'un enseignant durant le traitement (Tableau 7). Total N 17 n(%) 4e/5e Années 6e Années P N 11 n(%) N 6 n(%) Angulateur 7 (41%) 4 (36%) 3 (50%) >0, 05 n(%) Enseignant 4 (23%) 4 (36%) 0 (0%) >0, 05 n(%) Tableau 7 : Utilisation d'aide clinique lors de la réalisation d'un traitement endodontique par les externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux N 17. Pour le traitement des dents monoradiculées, les étudiants ont estimé le temps de traitement moyen à 1h47, avec un nombre moyen de 1, 4 séances nécessaires. Une fois le traitement réalisé, la durée moyenne du traitement d'une dent monoradiculée s'élevait à 2h12, avec un nombre de 1, 7 séances réalisées, soit une différence moyenne de 25, 5 minutes (Tableau 8 ; Tableau 9). 45 Pour les dents pluriradiculées, les étudiants ont estimé un temps de traitement moyen de 3h16 et un nombre moyen de 2, 1 séances nécessaires. Une fois le traitement réalisé, le temps moyen de traitement était de 3h35 et de 2, 6 séances, soit une différence moyenne de 7, 1 minutes (Tableau 8 ; Tableau 9). Sept (78%) étudiants ont réalisé une bonne estimation du nombre de séances nécessaires au traitement endodontique d'une dent monoradiculée et cinq (62%) étudiants pour le traitement d'une dent pluriradiculée (Tableau 9). Total (N 17) 4ème et 5ème année 6ème année (N 11) (N 6) N m (min max) N m (min- max) N m (min- P max) Dent Monoradiculée Temps estimé Temps réalisé 9 9 Différence 25 107 (60-180) 132 (30-240) 7 7 118 (60-80) 153 (60-240) Dent Pluriradiculée Temps estimé Temps réalisé Différence 8 8 196 (120-280) 215 (120-380) 19 37 35 252, 5 (120-380) 290 (120-480) 4 4 2 2 4 4 68 (60 -75 ) 60 (30-90) -7 0, 46 165 (120-270) 165 (120-240) -22 0, 28 Tableau 8 : Temps de traitement estimé et réalisé pour le traitement endodontique d'une dent par les étudiants en Odontologie de l'UFR de Bordeaux. 46 Total (N 17) 4ème et 5ème année (N 11) 6ème année (N 6) N m (min-max) N m (min-max) N m (min-max) Dent Monoradiculée Nb séances estimé Nb séances réalisé 9 9 1, 4 (1-3) 1, 7 (1-3) 7 7 1, 6 (1-3) 1, 8 (1-3) 2 2 1 1 (1-1) (1-1) Bonne estimation 7 (78%) 2 (29%) 2 (100%) n(%) Dent Pluriradiculée Nb séances estimé Nb séances réalisé 8 8 Bonne estimation n(%) 2, 1 (1-4) 2, 6 (1-5) 5 (62%) 4 4 2, 5 (1-4) 3 (1-5) 2 (50%) 4 4 1, 7 (1-3) 2, 2 (1-4) P 0, 17 3 (75%) 0, 73 Tableau 9 : Nombre de séances estimé et nombre de séances réalisé pour la réalisation d'un traitement endodontique initial d'une dent monoradiculée ou pluriradiculée par les étudiants en Odontologie de L'UFR de Bordeaux. Concernant le nombre de canaux, 14 (82%) étudiants en ont réalisé une bonne estimation. Quant au succès du traitement, 13 (76%) étudiants ont fait une bonne estimation concernant l'accord avec les critères de succès définis. L'ensemble des répondants a estimé que leur traitement allait être en accord avec les critères de succès définis, seul quatre ont, au final, répondu que leur traitement n'était pas en adéquation avec les critères de succès définis. Il y a donc eu pour quatre d'entre eux (24%) un défaut d'estimation sur cette question (Tableau 10) 47 Total N 17 4e/5e Années 6e Année P N 11 N 6 Nombre Canaux 14 (82%) 10 (91%) 4 (67%) >0, 05 n(%) Succès traitement 13 (76%) 10 (91%) 3 (50%) >0, 05 n(%) Tableau 10 : Bonne estimation des caractéristiques du traitement endodontique initial réalisé par les externes en Odontologie de l'UFR de Bordeaux N 17 3) Intérêt pédagogique Neuf (53%) étudiants ayant participé à l'étude ont trouvé que ce type de travail présentait un intérêt pédagogique modéré, 4 (27%) un intérêt pédagogique important et 3 (20%) un faible intérêt pédagogique (Figure 8). Intérêt Pédagogique Intérêt faible Intérêt modéré Intérêt fort Figure 8 : Niveau d'intérêt pédagogique du dossier clinique selon les étudiants externes en Odontologie du CHU de Bordeaux (N 17) Seuls 2 étudiants (12%) déclaraient avoir trouvé de l'aide à travers ce questionnaire pour la réalisation de leur traitement. 70% des étudiants se disaient déjà capables d'évaluer 48 la difficulté d'un traitement avant même la création de ce questionnaire, cependant autant d'étudiants déclaraient que ce questionnaire les avait aidés à mieux visualiser leurs lacunes. 70% estimaient que ce questionnaire avait également facilité la communication avec leur enseignant référent. Plus de 75% des étudiants désiraient voir ce type de questionnaire disponible pour d'autres actes cliniques (Tableau 11). Concernant les espaces de commentaires libres, tous les commentaires répertoriés ont été faits en post-opératoire. Seulement six étudiants ont émis un commentaire : trois commentaires concernaient une difficulté due à un défaut de la préparation canalaire, un commentaire était lié à une difficulté rencontrée liée l'anatomie canalaire, un autre commentaire était lié à la difficulté rencontrée pour la compliance du patient et le dernier concernait la difficulté rencontrée face à une mauvaise préparation du plateau technique. Participants Total 4e et 5e année 6e année Enoncé Aide à la réalisation (N 17) 2 (12%) (N 11) 2 (18%) Identification des difficultés 12 (70%) 7 (64%) Visualisation des lacunes 12 (70%) 9 (82%) Communication enseignant 12 (70%) 8 (72%) Autres Protocoles cliniques 13 (76%) 9 (82%) (N 6) 0 (0 %) 5 (83%) 3 (50%) 4 (66%) 4 (66%) p >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 >0, 05 Tableau 11 : Réponses des externes en Odontologie au CHU de Bordeaux aux questions d'évaluation du dossier clinique (N 17) 49 IV. Discussion L'objectif de cette thèse consistait à évaluer les capacités d'anticipation de la difficulté en endodontie chez les étudiants de 4ème, 5ème et 6ème année de l'UFR des Sciences Odontologiques de Bordeaux. L'analyse des résultats de la première étude, concernant le questionnaire basé sur un cas clinique théorique, a montré qu'une majorité des répondants était en 4ème année. Il s'agissait donc d'étudiants débutant leur apprentissage clinique. Néanmoins, le niveau de difficulté estimé ne présentait pas de différence significative entre les étudiants de 4ème/5ème année et ceux issus de 6ème année, excepté pour l'étape de détermination de la longueur de travail. En se basant sur les résultats de cette étude, une conclusion pourrait être que, de façon théorique, un étudiant en cours d'apprentissage évaluerait la difficulté de la même façon qu'un étudiant désigné comme apte à travailler de façon autonome. Pourtant, cliniquement, une étude menée en Arabie Saoudite montrait que la qualité des traitements endodontique s'améliorait après deux années d'entranement en clinique (32). Du point de vue des enseignants, la moyenne du niveau de difficulté auquel les étudiants seraient confrontés était supérieure à celle estimée par les étudiants eux -mêmes, notamment pour la prise en charge de la douleur. En effet, le traitement proposé était à réaliser sur une molaire mandibulaire or il est communément admis qu'obtenir une anesthésie de ce type de dent présentant une pulpite irréversible est encore aujourd'hui un challenge pour le chirurgien-dentiste (33). Seule l'étape de localisation des entrées canalaires était évaluée par les enseignants comme présentant un niveau de difficulté plus faible que celui évalué par les étudiants. Deux explications peuvent être envisagées pour ces résultats : la première se trouve dans le fait que les enseignants sous-estimeraient la capacité de leurs étudiants à prendre en charge un tel patient dans sa globalité ; la seconde résiderait dans le fait que les étudiants, jouissant d'une moindre expérience clinique dans ce domaine, génèreraient une surestimation de leur capacité à gérer ce type de cas clinique. Notons qu'un des biais de cette étude théorique est que les enseignants ont dû estimer la difficulté probable à laquelle aurait dû faire face les étudiants dans leur intégralité, sans tenir compte de leur niveau d'étude ni de la variabilité de connaissances et compétences inter-individus. Les résultats de la seconde étude ont montré qu'une faible majorité des étudiants réalisait une bonne anticipation de la difficulté pour les différentes étapes du traitement endodontique initial. En particulier, certaines étapes semblaient être moins bien 50 appréhendées par les étudiants, telles que la réalisation des radiographies per- et post- opératoires, la pose du champ opératoire, la détermination des longueurs de travail, la mise en forme et l'obturation. Cependant, le faible nombre de répondants ne permet pas d'obtenir un niveau de preuve suffisant. Il serait donc intéressant de pouvoir poursuivre cette étude sur une plus longue période, afin d'augmenter le nombre d'inclusions. Dans le cadre des dossiers cliniques, la majorité des étudiants répondants n'étaient pas encore détenteurs du Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique lors de leur participation. Néanmoins, les tests n'ont montré aucune différence statistique entre les étudiants détenteurs de ce diplôme et les autres. Pour trois des neuf étapes, les étudiants ont en grande partie réalisé une bonne estimation de la difficulté opératoire : la compliance du patient, la prise en charge de la douleur et la localisation des entrées canalaires. Concernant les six autres étapes cliniques, il y avait approximativement autant d'étudiants qui présentaient un défaut d'estimation de la difficulté que ceux réalisant une bonne estimation de la difficulté opératoire. Toutefois, seuls quatre répondants ont évalué que leur traitement, en post-opératoire, ne répondait pas aux critères de succès établis. L'obtention statistique d'une majorité de bonne estimation de la difficulté pourrait sembler suffisant. Pour autant, concernant le traitement endodontique, l'ensemble des étapes étant imbriquées étroitement les unes avec les autres, elles doivent toutes être validées au fur et à mesure du traitement d'aboutir à un succès thérapeutique. De plus, ces statistiques font part d'une vue d'ensemble des réponses des étudiants, il faut garder à l'esprit qu'il existe une part des étudiants pour qui l'estimation de la difficulté d'un traitement reste défectueux. De plus, un des biais majeurs de cette seconde étude est le fait même de proposer le questionnaire aux étudiants avant la réalisation du traitement. De façon consciente ou inconsciente, ce support papier incite les étudiants à réfléchir davantage aux difficultés potentiellement présentes, chose qu'ils n'auraient pas forcément fait de manière systématique en l'absence de ce questionnaire. Ce dossier clinique pourrait donc être considéré comme une première aide à l'identification des difficultés et la réalisation du traitement. Les résultats n'ont pas mis en avant qu'un des deux groupes avait traité plus de dents monoradiculées que l'autre groupe. Au moment d'anticiper la difficulté de chacune des étapes du traitement, une dent pluriradiculée n'a pas été estimée plus difficile qu'une dent monoradiculée hormis pour la réalisation de la radiographie rétro-alvéolaire o la réalisation de cette étape lors du traitement d'une dent pluriradiculée a été estimée plus complexe. Il peut être mis en lien le défaut d'estimation de la difficulté de la réalisation des radiographies 51 et le faible taux d'utilisation des angulateurs. Pour les 6ème année, seuls 50% des étudiants disaient utiliser un angulateur, et ce taux plafonnait à 30% pour les étudiants de 4e/5e année. Pourtant, une radiographie préopératoire bien angulée est indispensable pour l'analyse des difficultés opératoires (1, 31). En moyenne, les étudiants ont estimé le temps de traitement à 107 minutes pour une dent monoradiculée et à 196 minutes pour une dent pluriradiculée. Lorsque l'on questionne les étudiants sur le nombre de séances potentiellement nécessaires pour le traitement d'une dent monoradiculée, la moyenne obtenue est de 1, 4 séances et 2, 1 séances pour une dent pluriradiculée. Ces données sont en accord avec les résultats des études cliniques montrant une efficacité comparable des traitements endodontiques réalisés en une ou deux séances (34). Néanmoins, lorsque l'on questionne à nouveau les étudiants sur le nombre de séances nécessaires au traitement endodontique, on observe que la moyenne pour une dent monoradiculée passe à 1, 7 et qu'il faut en moyennes 2, 6 séances pour une dent pluriradiculée. A ce sujet, seulement cinq étudiants ont émis un commentaire en post-opératoire pouvant expliquer l'augmentation du nombre de séances nécessaire : le matériel opératoire (fracture instrumentale, mauvaise préparation du plateau technique) a été exposé deux fois, une cause liée au patient exposée une fois, une difficulté due à l'anatomie citée une fois et une symptomatologie citée une fois. Or, le rapport de la HAS de 2008 ne préconise de différer l'obturation que pour des conditions cliniques bien précises (1). Dans l'étude, le report des séances s'est fait pour d'autres raisons que celle émises par l'HAS. Concernant le temps de traitement, celui-ci passe à 196 min pour une dent monoradiculée et à 215 min pour une dent pluriradiculée. Deux étudiants ont justifié l'augmentation du temps de traitement par la découverte d'un canal. Dans l'étude, trois étudiants ont réalisé un défaut d'estimation du nombre de canaux à traiter. Ce défaut d'estimation peut devenir une source d'échec. Il devient alors essentiel d'élaborer des stratégies visant à prévenir et/ou intercepter les erreurs avant qu'elles ne causent des dommages. Dans l'étude clinique, on peut observer que faire une erreur d'anticipation par exemple sur le nombre attendu de canaux n'aboutit pas forcément à un échec du traitement. Ceci est lié au fait qu'au cours du traitement, ces erreurs ont été identifiées et l'étudiant a su adapter sa thérapeutique. Afin d'en diminuer la fréquence, il est indispensable de connatre l'origine de ces erreurs. Dès lors que leurs origines sont connues, l'enseignement des erreurs devient possible. Le psychologue cognitif, James Reason, définit les erreurs comme des séquences planifiées 52 d'activités mentales ou physiques qui ne parviennent pas à atteindre l'objectif désiré, quand ces échecs ne peuvent être attribués à l'intervention du hasard (35). Une étude a été menée à l'Hôpital Charles Foix de Paris pour identifier et comprendre les difficultés émises par les étudiants en formation initiale lors de la réalisation d'un traitement endodontique initial. Un sondage comportant vingt et une questions sur le traitement endodontique a été proposé aux étudiants. Quatre grandes difficultés se sont distinguées : la réalisation d'une reconstitution préopératoire, la réalisation d'une cavité d'accès, la détermination des longueurs de travail et l'obturation canalaire. La principale appréhension était que la difficulté rencontrée se traduise en erreurs opératoires c'est-à-dire en accident souvent irréversibles. La question a été posée aux répondants de cette étude sur leur attente pour pallier ces difficultés. Les propositions faites portaient notamment sur l'évolution des méthodologies d'apprentissage notamment lors des travaux pratiques (36). Le choix de la méthodologie d'apprentissage est en effet un point essentiel pour garantir l'efficacité d'un enseignement. Cette étude nous a montré qu'une faible majorité d'étudiants réalisait une bonne estimation de la difficulté opératoire. Une grande partie d'entre eux ont trouvé un intérêt pédagogique modéré à important pour ce type d'étude. La recherche en pédagogie dans les Sciences de la Santé est en plein développement, et les étudiants semblent demandeurs d'innovation pédagogique. Actuellement, un des axes principaux de recherche est l'intérêt de l'auto-évaluation dans la formation initiale afin de rendre le futur praticien capable d'émettre une critique de son travail et d'améliorer sa pratique de manière continue et de façon autonome. L'UFR d'Odontologie de Toulouse a mis en place durant trois années universitaires consécutives, un système de co-évaluation au cours des travaux pratiques d'endodontie des étudiants de 3ème année. Ce type d'évaluation s'est porté sur la réalisation des cavités d'accès. Une grille de réponses regroupant six paramètres d'évaluation de la qualité de l'aménagement d'une cavité accès avec quatre niveaux de réponse était proposée à la fois à l'enseignant supervisant le TP mais aussi aux étudiants. Lors de l'autoévaluation, quatre photographies correspondant à quatre niveaux de qualité de cavité d'accès étaient projetées, il était ensuite demandé aux enseignants mais aussi aux étudiants d'évaluer leur cavité d'accès en fonction des photographies. Au début de l'étude, une différence significative avait été démontrée entre les évaluations des enseignants et des étudiants. Les étudiants avaient tendance à se sur- ou se sous-évaluer. Au fil du temps, les étudiants étaient arrivés à juger plus précisément leur travail. Lors de l'évaluation de la dernière cavité d'accès, il avait aussi été obtenu un score 53 supérieur à 10 sur 20 par la presque totalité des étudiants. Il avait été conclu que le fait de rendre explicite les critères de corrections favoriserait l'aptitude des étudiants pour l'auto- évaluation (37). L'évaluation du questionnaire clinique met en avant des informations contradictoires mais cependant très révélatrices des besoins des étudiants en formation initiale en terme d'auto-évaluation. Les résultats ont montré que la majorité des étudiants ne s'est pas sentie aidée par ce questionnaire pour effectuer son traitement mais néanmoins ils ont été demandeurs d'étendre ce genre de réflexion à d'autres protocoles cliniques car celui-ci leur a permis, selon eux, de mieux visualiser leurs lacunes. En décembre 2004, la Haute Autorité de Santé a édité un référentiel d'auto-évaluation des pratiques en médecine générale concernant l'entretien motivationnel et la prise en charge des patients désireux d'un sevrage tabagique. Ce système portait sur vingt patients en analysant rétrospectivement les réponses à dix questions censées déterminer la présence des critères principaux pour l'arrêt du tabac. Le praticien répertoriait les réponses des vingt patients à l'ensemble des questions. S'en suivait un espace de commentaire libre o le praticien autoévaluait son exercice (38). Dans ce type d'exercice le praticien connaissait les objectifs d'évaluation auquel il allait devoir répondre et réalisait son auto-évaluation aidée par un support validé par des promoteurs tels que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Pour ce type d'exercice, l'autoévaluation est provoquée afin que le praticien prenne conscience de son soi pour que par la suite cet exercice se fasse de façon inconsciente. Ces types d'effets ont aussi été rencontrés lors de la mise en place de portofolio dans le cadre de la formation initiale en science de la santé. Un portfolio est un mémoire organisé de travaux et de réflexions d'un étudiant, qui rassemble des informations sur les compétences qu'il a développées au cours d'une période plus ou moins longue d'apprentissage sur une ou plusieurs disciplines cliniques. Une collaboration dans le cadre de Best Evidence Medical Education (BEME) a montré que ce genre d'outil améliorait les connaissances et la compréhension des étudiants, augmentait leur conscience de soi et approfondissait leur processus réflexif ainsi que leur capacité à apprendre de manière autonome (39). Après analyse de différentes études, des faiblesses ont été décrites pour ce genre d'évaluation notamment son effet chronophage. L'étudiant doit être bien informé du but précis de l'utilisation de cet outil, il doit aussi pouvoir compter sur un directeur(trice) du programme qui soit formé et motivé par l'utilisation d'un tel outil. De plus les résultats sont d'autant plus 54 probants si l'utilisation de cet outil est rendue obligatoire au cours du cursus hospitalo- universitaire. L'aboutissement complet de cet outil se note par la facilitation des échanges entre les superviseurs et les étudiants , et le suivi dans le temps des évolutions de l'étudiant (40) . Dans l'étude ici menée, plus de deux tiers des étudiants ont trouvé que le simple dossier clinique leur avait permis d'échanger plus facilement avec leurs enseignants. Le concept de rétroaction pédagogique (feedback) est primordial dans le processus d'apprentissage d'une profession. La rétroaction pédagogique est définie comme un échange entre l'apprenant et le superviseur portant sur l'état de performance de l'apprenant. Cette discussion peut être menée dans le cadre d'une formation sommative ou formative, elle permet de soutenir et de proposer des axes d'amélioration à l'étudiant dans sa formation. Cette étape est essentielle, Ericsson et al. la définit sous la dénomination de pratique délibérée et intentionnelle (deliberate practice). Un bon apprentissage est dépendant de la qualité et de la quantité des efforts consacrés par l'étudiant pour apprendre mais aussi par la qualité et la fréquence des échanges reçue par rétroaction lors de sa formation (41). Il est aussi important de noter le support utilisé ; d'abord mené sur papier, le portfolio électronique a été introduit dans les années 2010 notamment dans les universités canadiennes. Dans l'étude menée à travers cette thèse, le taux de participation aux deux études est nettement différent. Cette différence peut trouver son explication dans l'utilisation d'un support informatisé pour l'étude ayant eu le plus grand taux de réponse en opposition au support papier utilisé pour le dossier clinique. Une des limites de l'étude est que le questionnaire soit rudimentaire, l'ensemble des éléments influant sur la réalisation d'un traitement endodontique n'a pas pu être évoqué. Mais aussi, la présence d'un échantillon limité peut s'expliquer par le choix du support, le papier reste en effet un support chronophage et archaïque facilement mis de côté ou perdu. Le nombre de séances nécessaire à la réalisation du traitement augmente le risque de perte du questionnaire. Il aurait aussi fallu mettre en œuvre plus de moyens pour informer les praticiens référents des objectifs de cette étude, ce qui aurait pu engendrer une participation plus importante. L'utilisation de mails pour informer les praticiens reste une forme impersonnelle de communication, une discussion avec l'ensemble des praticiens référents en endodontie aurait 55 permis de répondre facilement aux zones d'ombre et d'écouter les avis de chacun sur les modifications à apporter au questionnaire. Enfin, il est certain qu'une solution permettant d'augmenter le taux de participation aurait été de rendre la participation à ce questionnaire obligatoire, mais ceci était difficilement envisageable. En effet ce genre de travail entrane des nouvelles habitudes de travail assez chronophages et a tendance à perturber l'étudiant, et donc le déroulement de la séance de soins. Il faut aussi prendre en compte le changement de dimension des objectifs pédagogiques : le résultat du traitement ne sera plus le seul critère à évaluer, il faudra examiner le processus réflectif de l'étudiant et sa capacité à apprendre par lui-même. L'étude présente donc certaines limites mais il en ressort une envie de la part des étudiants de devenir acteur de leur formation. Les outils permettant de réaliser une rétroaction (feed-back) claire et appropriée aideront l'étudiant à prendre conscience de ses points forts et de ses points faibles et ainsi de devenir plus autonome dans son apprentissage. V. Conclusion Ce travail a permis d'évaluer les capacités d'anticipation de la difficulté en endodontie des étudiants de 4ème, 5ème et 6ème année d'Odontologie de l'UFR de Bordeaux. Dans la première étude, l'analyse d'un cas clinique théorique n'a pas permis de mettre en évidence une différence significative entre le niveau de difficulté estimé par les étudiants et par les enseignants, excepté concernant la prise en charge de la douleur dont la difficulté semblait sous-estimée par les étudiants. Dans la seconde étude, basée sur la prise en charge de cas cliniques en milieu hospitalier, les résultats restaient mitigés avec l'obtention d'une faible majorité de réponses en faveur d'une bonne estimation de la difficulté. Certaines étapes semblaient être moins bien appréhendées par les étudiants, telles que la réalisation des radiographies per- et post- opératoires, la pose du champ opératoire, la détermination des longueurs de travail, la mise en forme et l'obturation. Le faible taux de participation à cette seconde étude ne nous permet cependant pas de conclure sur la présence d'un défaut d'anticipation de la difficulté en endodontie de la part des étudiants. Ce travail a malgré tout permis de mettre en avant que les étudiants étaient demandeurs de la mise en place de nouveaux outils similaires à celui proposé dans cette thèse, dans le cadre de leur formation initiale. Des travaux ultérieurs 56 seront à mener pour mieux définir les besoins et attentes des apprenants mais aussi des enseignants vis-à-vis l'introduction de nouvelles méthodologies d'apprentissage relatives au raisonnement clinique et à la détection des difficultés opératoires. L'endodontie parat être une discipline appropriée pour l'introduction d'une nouvelle méthodologie d'enseignement basée sur l'auto-évaluation et la rétroaction pédagogique. L'instauration de ce nouvel outil pédagogique nécessite un changement de relation entre le corps enseignant et le corps étudiant en favorisant la création de moments définis d'échange et de discussion. L'acceptation et l'implication des deux parties, étudiants et enseignants, constitueront une des clés de la réussite. 57 VI. Bibliographie 1. Haute Autorité de Santé FS-P. Traitement endodontique : rapport d'évaluation technologique. 2008 sept. 2. Tavares PB, Bonte E, Boukpessi T, Siqueira JF, Lasfargues J-J. Prevalence of apical periodontitis in root canaltreated teeth from an urban French population : influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations. J Endod. 2009 ; 35(6) : 810813. 3. Akbar I. Radiographic study of the problems and failures of endodontic treatment. Int J Health Sci. avr 2015 ; 9(2) : 1118. 4. Qian W, Hong J, Xu P. Analysis of the possible causes of endodontic treatment failure by inspection during apical microsurgery treatment]. 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Annexes Annexe 1 Anticiper la difficulté en Endodontie Bonjour à tous, Dans le cadre de ma Thèse d'exercice , je cherche à mettre en avant la capacité des étudiants à anticiper les difficultés lors d'un traitement endodontique initial. En parallèle des questionnaires à remplir lors de vos vacations cliniques (pour plus d'informations à ce sujet, vous pouvez me contacter), je vous remercie par avance de prendre 5 min de votre temps afin de remplir ce questionnaire en ligne. Ce questionnaire est anonyme. *Obligatoire 1. Adresse e-mail * 2. Vous êtes * Une seule réponse possible. étudiant en 4ème année de Chirurgie Dentaire étudiant en 5ème année de Chirurgie Dentaire étudiant en 6ème année de Chirurgie Dentaire Cas clinique Un patient se présente en urgence, pour une douleur diffuse au niveau du secteur 3, ne répondant pas aux antalgiques. Ce patient est anglophone. Il ne présente aucun antécédent médico-chirurgical, ni allergie. Il nous dit ne pas avoir consulté de dentiste depuis 2010. En accord avec l'enseignant d'OCE , vous débutez un traitement endodontique initial. Radiographie rétro-alvéolaire de la 36 61 A quel niveau de difficulté pensez-vous être confronté pour : 3. - Obtenir la compliance du patient ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 4. - La prise en charge de la douleur opératoire ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 5. - La pose de la digue ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 6. - La réalisation de la cavité d'accès ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 7. - La localisation des entrées canalaires ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 8. - Les étapes de cathétérisme et de détermination des longueurs de travail ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 9. - La réalisation des radiographies per- et post- opératoires ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 62 10. - La mise en forme canalaire ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important 11. - L'obturation canalaire ? * Une seule réponse possible. Un niveau de difficulté faible Un niveau de difficulté modéré Un niveau de difficulté important M'envoyer une copie de mes réponses Fourni par 63 Annexe 2 64 65 66 67 EVALUATION DU QUESTIONNAIRE As-tu trouvé que ce questionnaire avait : Un faible intérêt pédagogique Un intérêt pédagogique modéré Un fort intérêt pédagogique Ce questionnaire t'a-t-il aidé dans la réalisation de ton traitement ? : OUI NON Avant ce questionnaire, savais-tu évaluer la difficulté d'un traitement endodontique ? OUI NON Après avoir rempli ce questionnaire visualises-tu mieux tes lacunes ? OUI NON Avec l'aide de ce questionnaire, as-tu pu discuter plus facilement du traitement avec l'enseignant ? OUI NON Aimerais-tu que ce type de questionnaire soit disponible pour d'autres protocoles cliniques ? OUI NON Remarques sur le questionnaire (intérêts, visuels, modifications à apporter) : 68 Annexe 3 69 Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques Serment En présence de mes Matres et de mes condisciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de l'art dentaire. 70 Vu, Le Président du Jury, Date, Signature : Vu, la Directrice de l'UFR des Sciences Odontologiques, Date, Signature : Vu, le Président de l'Université de Bordeaux, Date, Signature : 71 Rozenn Le Mouroux , le 29 Septembre 2017 Thèse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR en CHIRURGIE DENTAIRE 2017 - n 69 Discipline : Odontologie Conservatrice et Endodontie Evaluation de la capacité des étudiants à anticiper les difficultés d'un traitement endodontique initial au sein de l'UFR Odontologie de Bordeaux. Résumé : Contexte de l'étude : L'acte endodontique est source de nombreux échecs. Afin que les étudiants soient capables d'anticiper les difficultés en endodontie, l'évaluation du raisonnement clinique est primordiale en formation initiale. L'objectif de cette étude était d'évaluer la capacité des étudiants en Odontologie à anticiper les difficultés lors d'un traitement endodontique initial. Matériel et méthodes : Deux études transversales ont été menées auprès des étudiants de 4ème, 5ème et 6ème année de l'UFR d'Odontologie de Bordeaux. La première étude, basée sur un cas clinique théorique, visait à comparer les estimations faites par les étudiants et par les enseignants quant au niveau de difficulté d'un traitement endodontique inital. La seconde étude, basée sur des cas cliniques réalisés en milieu hospitalier, visait à comparer le niveau de difficulté estimé en pré-opératoire par l'étudiant par rapport au niveau de difficulté réellement rencontré durant l'acte. Les questionnaires étaient remplis anonymement. Les analyses statistiques, basées sur le test de Kruskall Wallis, ont été réalisées à l'aide du logiciel Epi Info. Résultats : La première étude n'a pas montré de différence significative quant à l'estimation de la difficulté d'un traitement endodontique entre les étudiants et les enseignants, excepté concernant la prise en charge de la douleur. La seconde étude a montré qu'une faible majorité d'étudiants réalisait une bonne estimation des difficultés en endodontie. Conclusion : Les résultats de cette étude suggèrent un défaut d'anticipation des difficultés, de la part des étudiants en Odontologie, pour certaines étapes du traitement endodontique. Ce travail a aussi permis de mettre en évidence l'intérêt des étudiants pour l'introduction de nouveaux outils pour la formation en endodontie, basés sur l'auto-évaluation et la rétroaction pédagogique. Mots-clés : Endodontie ; Evaluation éducative ; Difficulté ; Pédagogie ; Rétro-action Evaluation of the students' ability to anticipate difficulties during initial endodontic treatment at the UFR in Bordeaux Abstract : Context : Endodontic treatment is a source of many failures. In order to allow students for being able to anticipate endodontic difficulties, evaluation of clinical reasoning is critical in initial training. The aim of the study was to assess the ability of dental students to anticipate difficulties during initial endodontic treatment. Materials and methods : Two cross-sectional studies were conducted among students of 4th, 5th and 6th year, in Bordeaux University Dental School. The first study, based on a theoretical clinical case, aimed to compare the estimates made by students and teachers regarding the difficulty of an endodontic treatment. The second study, based on clinical cases carried out in hospitals, aimed at comparing the level of difficulty estimated by the student before the treatment, to the level of difficulty actually encountered during the act. All questionnaires were completed anonymously. The statistical analyses, based on the Kruskall Wallis test, were made using Epi Info software. Results : The first study did not show any significant difference regarding estimation of the difficulty of endodontic treatment between students and teachers, except for the management of pain. The second study showed that a small majority of students correctly estimated endodontic difficulties. Conclusion : The results of this study suggested a lack of anticipation of the difficulties of dental students, regarding specific steps of endodontic treatment. This work also highlighted students' interest in introducing new tools for endodontic training, based on self-assessment and pedagogical feedback. Key words : Endodontics ; Educational assessment ; Difficulty ; Pedagogical ; Feed-back Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques 16-20 Cours de la Marne 33082 BORDEAUX CEDEX 72 | HAL | Scientific |
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Le soutien social ressenti par les femmes durant la grossesse Pauline Brochier To cite this version : Pauline Brochier. Le soutien social ressenti par les femmes durant la grossesse. Gynécologie et obstétrique. 2018. dumas-02110313 HAL Id : dumas-02110313 Submitted on 25 Apr 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Par Jury LE SOUTIEN SOCIAL RESSENTI PAR LES FEMMES DURANT LA GROSSESSE Mémoire présenté et publiquement soutenu devant l'Ecole Universitaire de Maïeutique Marseille Méditerranée Le 19 Avril 2018 BROCHIER Pauline Née le 26 février 1994 à Martigues Pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-Femme Année universitaire 2017-2018 - RIQUET Sébastien, sage-femme enseignant de l'UE3M (Directeur de mémoire) - HASSLER Pascale, sage-femme enseignant de l'UE3M - CHAKOURI C, Sage-Femme Ecole Universitaire de Maïeutique Marseille Méditerranée Université Aix-Marseille LE SOUTIEN SOCIAL RESSENTI PAR LES FEMMES DURANT LA GROSSESSE Brochier Pauline Née le 26/02/1994 Mémoire présenté pour l'obtention du Diplôme d'état de Sage-Femme Année universitaire 2016-2017 Visa et Tampon de l'école LE SOUTIEN SOCIAL RESSENTI PAR LES FEMMES DURANT LA GROSSESSE Remerciements Tout d'abord merci à toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce mémoire. Merci à Sébastien Riquet, Directeur de ce mémoire, pour m'avoir confié ce projet et encadrée tout le long de sa réalisation. Je remercie l'équipe de l'EU3M pour la validation de ce projet. Merci à Carole Zakarian, directrice de l'EU3M, pour l'aspect statistique de l'étude. Merci à mes parents, Francine et David pour leur soutien, leurs relectures et leur aide pour apprivoiser Excel. Un grand merci à Anne, pour ses relectures et son attention. Enfin, Merci à mes copines (Coline, Eloïse, Maïlys, Manon et Julie) pour le soutien moral apporté pendant toutes ces années. Sommaire Lexique . 1 Introduction . 2 Matériel et méthode . 6 Résultats . 9 Analyse et discussion . 16 Conclusion . 23 Bibliographie. 25 Annexes . 27 Annexe 1 : conceptogramme soutien social . 28 Annexe 2 : Le questionnaire . 29 Annexe 3 : Tableau recueil de données . 31 Annexe 4 : Tableau des caractéristiques économiques et sociales . 35 Annexe 5 : Test de Student primipares/multipares . 36 Annexe 11 : Test de Student suivi de grossesse . 37 Annexe 12 : Tableau regroupant les résultats de la satisfaction, chez les primipares et les multipares . 38 Lexique CMU : Couverture Maladie Universelle EPP : Entretien Prénatal Précoce ESF : Etudiante Sage-Femme GO : Gynécologue obstétricien HAS : Haute Autorité de Santé OMS : organisation Mondiale de la Santé PMI : Protection Materno-Infantile PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité SF : Sage-Femme SFL : Sage-Femme Libéral Introduction La grossesse est un moment particulier pour les parents, o ils expérimentent beaucoup de changements et de situations jusqu'alors inconnues, on peut parler de situation de transition (1). Ils doivent se faire aux changements biologiques et anatomiques en cours : modifications du corps humain, changements psychologiques qui peuvent impacter les futurs parents de manière différente. Si l'accompagnement des futurs parents ne répond pas à leurs besoins, des vulnérabilités plus importantes peuvent apparaitre (1). Celles-ci correspondent à des situations plus difficiles pour les parents, autant sur le plan physiologique, que sur le plan personnel, social, économique ou culturel (2). Plusieurs outils et stratégies sont utilisés par les parents pour s'adapter à ces transformations et éviter les situations de déséquilibre. L'une d'entre elles consiste à s'entourer de personnes en capacité de répondre aux différents besoins des parents, en créant un réseau. On parle de soutien social (1). Le soutien social est un concept qui est utilisé depuis 1970. Bien qu'il ait été utilisé avant, il ne fut décrit qu'à partir de cette période (3). On retrouve différentes définitions selon les auteurs et les disciplines. C'est un concept multidimensionnel. Selon les publications, on lui retrouve 3 à 5 dimensions (4). Il peut être défini comme un réseau ( liens sociaux stables qu'entretient un individu (3) sur lequel la personne peut s'appuyer en cas de besoin(5). Il renvoie à la disponibilité et à la qualité des relations aidantes professionnelles ou familiales (personnes qui apportent du réconfort, des informations, dans un climat de confiance). Pour cette étude, 3 dimensions du soutien social seront retenues, les dimensions économique, informative et émotionnelle. Les deux autres dimensions qui peuvent être décrites dans le soutien social sont la 2 valorisation personnelle et l'intégration sociale (3) (qui, ici, seront intégrées dans le soutien émotionnel). Le soutien économique (matériel et financier), fait référence aux moyens permettant de répondre aux besoins quotidiens. Il comprend les revenus de la personne, les aides qu'elle reçoit (allocations, ) le type de protection sociale et les assurances qui la prennent en charge, ainsi que l'aspect matériel (cadeaux, dons, transmissions). Le soutien informatif, permet à la femme d'obtenir des réponses à ses interrogations. Il inclue toutes les informations données par l'entourage (amis, mère, famille), trouvées par le biais de la documentation, sur internet, sur les réseaux sociaux. C'est aussi une dimension qui fait intervenir divers professionnels (conseils, soins, prise en charge médicale, accompagnement psychologique, etc). Enfin, le soutien émotionnel, représente tout ce qui est ressenti par la patiente. Il englobe l'estime de soi, la valorisation personnelle, la reconnaissance, l'écoute, mais aussi l'intégration sociale et les relations. (Annexes 1 : conceptogramme du soutien social) On peut noter que selon la dimension concernée, différents acteurs interviennent. En effet, pendant les professionnels de santé seront plus attendus dans l'aspect informatif du soutien social, et moins sur le plan émotionnel, pour lequel les patientes s'appuient sur leur compagnon et/ou leur mère (6). la grossesse par exemple, Le soutien social pendant la grossesse est important pour les femmes. La grossesse est un état o la femme peut se retrouver vulnérable (du fait de la transition qu'elle subit (1). Elle a donc besoin d'être rassurée et accompagnée (6). Pendant la grossesse, la prévalence de troubles de l'anxiété est de 33% à 59% (7-8). L'anxiété est définie comme un sentiment d'insécurité sans source détectable (8), et peut amener à perturber les émotions, le sommeil, ou le comportement de la personne atteinte (8-9). 3 L'étude de Chantal Razurel de 2009 (6), qui évalue le soutien social et les stratégies utilisées par des primipares pour palier à des situations stressantes, montre que les femmes qui sont bien soutenues pendant leur grossesse ont moins de risque d'avoir des troubles de l'anxiété, ou de faire une dépression du post-partum. Il améliore aussi le sentiment d'être un bon parent (6). Les besoins de chaque personne sont différents, c'est pour cela qu'on peut dire que le soutien social ressenti par les femmes est subjectif et propre à chacune. Le terme de satisfaction utilisé dans le thème de ce mémoire est alors à définir. Selon le dictionnaire Larousse, la satisfaction est une joie résultant de l'accomplissement d'un désir, d'un souhait qui répond à une demande. Selon la HAS, elle est définie comme un acte par lequel on accorde à quelqu'un ce qu'il demande, ou encore, le sentiment de bien-être qui résulte de cette action (10). La satisfaction maternelle dépend donc des attentes de chaque femme et de leur vécu individuel. Le thème de cette étude est la satisfaction du soutien social des femmes durant la grossesse. Elle est basée sur la perception de la satisfaction maternelle, et va permettre d'évaluer le ressenti des femmes, de dégager certains aspects de soutien social (apporté aux femmes) qu'il faut améliorer, afin de diminuer leur stress en périnatalité. La question de recherche est la suivante : quelle est la satisfaction des mères sur le soutien social qu'elles ont reçu pendant la grossesse ? L'objectif principal de ce mémoire consistera en l'évaluation de la satisfaction des mères sur le soutien social reçu pendant la grossesse, dans le post-partum précoce (séjour en maternité) (11). Cet objectif peut être associé à différents objectifs secondaires qui permettront d'évaluer la perception des mères sur le soutien social reçu en fonction des différents acteurs : le compagnon, la mère, la famille, les amis, 4 et les professionnels de santé (acteurs identifiés par l'étude de C. Razurel de 2016 (8). 5 Matériel et Méthode L'objectif de recherche est d'évaluer la satisfaction des mères sur le soutien social reçu pendant la grossesse dans le post-partum précoce, représentant le séjour en maternité (11). Une étude quantitative, multicentrique a été réalisée pour répondre à cet objectif. Cette étude a pris place sous forme de distribution de questionnaires dans les services de suites de couches de différentes maternités, de la ville de Marseille. L'étude a été réalisée dans quatre maternités de la ville de Marseille : hôpital Nord, hôpital de la Conception, hôpital Beauregard et hôpital Saint Joseph. Ces terrains sont variés puisqu'on retrouve deux hôpitaux publics (hôpital Nord et hôpital de la Conception), un semi-privé (hôpital de Saint Joseph) et un privé (hôpital Beauregard). Ils se différencient aussi par leur niveau. En effet, les hôpitaux Nord et Conception sont de niveaux III, l'hôpital de Saint Joseph est de niveau IIB et Beauregard est de niveau IIA. L'outil utilisé est un questionnaire basé sur l'échelle de satisfaction du soutien social établie et testée par Chantal Razurel en 2015 (12-8). (Annexe 2 : le questionnaire) Ces questionnaires ont été distribués dans les services de suites de couches, aux patientes, qui les ont remplis, de juillet 2017 à octobre 2017, de manière anonyme et volontaire. La population ciblée était la suivante : femmes majeures, ayant accouchées, se trouvant en service de suites de couches, et parlant français (ou anglais), dans les maternités qui avaient accepté la distribution du questionnaire. 6 Les cirières de non inclusion sont les mères qui ne désirent pas participer à l'étude, et les patientes qui ne comprennent pas le français ou l'anglais. Les critères d'exclusion sont les patientes mineures, car c'est une situation nécessitant une attention particulière. la mère qui remplit recueil d'informations concernant Concernant l'outil, il comporte deux parties, un recto o l'on peut trouver une explication courte du soutien social et de l'étude réalisée, ainsi qu'un le questionnaire. Ce préambule nous informe sur l'âge de la patiente, sa parité, sa situation familiale, son suivi de grossesse (réalisation de l'Entretien Prénatal Précoce (EPP), le suivi de cours de Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP), et le type de praticien qui a suivi la grossesse). On retrouve aussi son niveau d'étude et sa couverture sociale. Au verso, se trouve le questionnaire adapté pour l'étude, qui permet d'évaluer la satisfaction des mères. Il comporte cinq grandes parties qui font appel aux cinq acteurs du soutien social (compagnon, mère, amis, famille, professionnels). Chaque acteur est évalué sur les mêmes critères, à savoir : l'écoute et le réconfort, la valorisation, l'aide matérielle, et l'information. Pour chaque items, les femmes pouvaient répondre par cinq possibilités : non , rarement , de temps , oui souvent , oui toujours . temps en La distribution du questionnaire a été réalisée deux à trois fois par maternité, par l'étudiante sage-femme, distribution et récupération des questionnaires le même jour. Concernant le recueil des données, une grille de recueil a été réalisée. Les réponses aux questionnaires y sont saisies, afin d'être analysées. Pour l'âge, les patientes ont été séparées en deux catégories. Celles comprises entre 18 ans et 35 ans et celles qui ont plus de 35 ans. Ce 7 choix s'explique par les risques augmentés que l'on retrouve pour les grossesses après 35 ans (avortements spontanés, mortalité et morbidité maternelles plus élevées, mais aussi grossesses gémellaires plus fréquentes, prématurité, hypotrophie et anomalies congénitales) (13). Par ailleurs, les primipares et les multipares on été séparées. Le nombre d'enfants des multipares n'est pas retenu, seule la distinction avec les primipares est faite. On distingue les patientes ayant réalisé ou non l'EPP et la PNP. L'EPP est un entretien mis en place pour encadrer au mieux la femme enceinte (et le couple), structurer leur PNP, et dépister les populations à risque (besoins d'encadrement plus important, patientes isolées. ) (14). La PNP a un but éducatif, elle permet de contribuer à l'amélioration de l'état de santé global des femmes enceintes, des accouchées et des nouveau-nés (14). Les praticiens ayant suivi la grossesse sont aussi représentés. On retrouve des grossesses suivies par des Gynécologues Obstétriciens (GO), des Sages-Femmes (SF), des médecins généralistes, ou encore des suivis GO et SF. Enfin pour la couverture sociale, on observe des patientes qui ont la Sécurité Sociale (SS), la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou autre. (Annexe 3 : tableau Excel recueil de données) Grâce à l'analyse des données, nous pouvons observer des résultats sur le ressenti du soutien social en pourcentage des primipares, des multipares et de toutes les patientes confondues. Des tests de Students ont aussi été réalisés, permettant l'analyse des moyennes en fonction de leur significativité. 8 Résultats A la fin de l'étude, 161 questionnaires ont été distribués, 150 ont été remplis et retenus, 8 ont été récupérés mais remplis de façon incomplète, 3 patientes ont refusé de participer à l'étude (par manque d'intérêt). Au total 93, 17% des réponses sont exploitables. Sur ces 150 questionnaires, on compte 69 primipares et 81 multipares. L'étude comporte 119 patientes âgées de 18 ans à 35 ans (61 primipares et 58 multipares) et 31 mères âgées de plus de 35 ans (8 primipares et 23 multipares). Dans ces résultats, on retrouve que 46% des patientes ont réalisé l'EPP (soit 69 patientes) et 34, 67% ont reçu des cours de PNP (c'est à dire 52 femmes). 36 primipares de moins de 35 ans ont fait l'EPP et 31 ont suivi des cours de PNP. On compte aussi 20 multipares dans cette tranche d'âge qui ont fait un EPP et 10 qui ont fait de la PNP. Dans la tranche d'âge de plus de 35 ans, 5 primipares ont participé à l'EPP et ont suivi aussi des cours de PNP. Chez les multipares de plus de 35 ans, 8 ont fait l'EPP et 6 sont allées en PNP. On trouve dans l'échantillon que beaucoup des patientes sont en couple. En effet, 137 mères (primipares et multipares confondues), sont en couple ce qui représente 91, 33%. On prendra pour classifier le niveau scolaire, la limite bac (c'est à dire niveau 4 dans le niveau de qualification de l'ONISEP (15) et plus (soit les niveaux 1, 2 et 3). Ainsi, 71, 33% de l'échantillon ont un niveau bac ou plus. (Annexe 4 : tableau des caractéristiques économique et social de l'échantillon) Nous passons ensuite aux résultats de la deuxième partie du questionnaire. Etant donné le peu de significativité du test de Student entre la différence de satisfaction primipares/multipares, (cf partie analyse 9 et Annexe 5 : Test de Student primipares/multipares) nous allons parler essentiellement de la population générale. Pour les items sur le compagnon, la majorité des femmes sont satisfaites. On note une légère insatisfaction chez les mères célibataires. Sur l'histogramme présent ci-dessous (Annexe 6), qui représente cette satisfaction, nous pouvons voir une grande majorité de la réponse oui, toujours à tous les items. 0 20 40 60 80 100 120 99 100 Compagnon 99 72 28 26 22 16 13 12 12 6 4 4 1 0 Aide matérielle Valorisation Ecoute et Réconfort Rarement De temps en temps Souvent Toujours 36 20 17 5 Information Jamais Annexe 6 : Histogramme représentant la satisfaction du compagnon (N 150). 10 Les réponses à la satisfaction maternelle du soutien social de leur mère se rapprochent de celles constatées chez le compagnon. On retrouve une majorité de oui, toujours en réponse a tous les items. Certaines des patientes ayant participé à l'étude n'ont pas pu répondre à ce critère à cause du décès de leur mère, antérieur à la grossesse. L'effectif total des réponse est de 142, et non de 150 comme pour le reste. Les résultats figurent sur l'histogramme (Annexe 7) ci-dessous. 81 Mère 69 74 81 0 20 40 60 80 100 36 36 28 24 15 12 12 11 10 6 3 2 Aide matérielle Valorisation Ecoute et Rconfort Souvent De temps en temps Rarement Toujours 32 16 14 6 Information Jamais Annexe 7 : Histogramme représentant la satisfaction de la mère (N 142). 11 Concernant les amis, les réponses sont plus partagées. Contrairement à la mère et au compagnon, les femmes ont répondu à ce critère avec des réponses intermédiaires ( oui, souvent , de temps en temps , ou rarement ). L'aide matérielle pour ce critère du soutien social présente une majorité de non, jamais . L'histogramme des résultats des résultats est représenté ci dessous (Annexe 8). 49 46 32 0 10 20 30 40 50 60 Amis 46 41 36 25 25 25 20 17 16 10 7 Aide matérielle Ecoute et Réconfort Valorisation Rarement De temps en temps Souvent Toujours 55 45 33 30 16 Information Jamais 26 Annexe 8 : Histogramme représentant la satisfaction des amis (N 150). 12 Pour la famille, le quatrième acteur du soutien social, on note que beaucoup de patientes semblent satisfaites, avec une majorité de oui, toujours , et de oui, souvent . Ces résultats sont présentés sous forme d'histogramme dans l'annexe 9 (voir ci-dessous). Il faut noter pour ce critère que deux patientes ont signalé ne pas être en relation avec leur famille et n'ont pas répondu. L'effectif total est par conséquent de 148, au lieu de 150. 71 0 10 20 30 40 50 60 70 80 68 46 Famille 55 42 24 7 4 Ecoute et réconfort Toujours 35 26 20 18 12 9 7 Valorisation Aide matérielle Rarement De temps en temps Souvent 42 31 9 Information Jamais 55 11 Annexe 9 : Histogramme représentant la satisfaction de la famille (N 148) 13 ( oui, souvent , de Enfin, pour les professionnels, on remarque que beaucoup de patientes semblent satisfaites, malgré une majorité de la population qui a répondu par critères moyens temps , rarement ) ou encore par non, jamais , comme le démontre l'histogramme (Annexe 10) ci-dessous. temps en 0 10 20 30 40 50 60 70 Professionnels 58 57 55 42 46 27 35 26 18 13 13 13 Ecoute et réconfort Valorisation De temps en temps Souvent Toujours 30 28 25 21 Aide matérielle Rarement 37 28 10 Information Jamais 18 Annexe 10 : Histogramme représentant la satisfaction des professionnels (N 150) Des tests de Student ont été réalisés pour comparer les moyennes, sur la satisfaction des primipares et des multipares (Annexe 5 : Test de Student primipares/multipares). D'autres pour comparer les moyennes de satisfaction à l'égard des professionnels, chez des patientes ayant fait ou non l'EPP, la PNP, et enfin en fonction de leur suivi de grossesse, en comparant les suivis par des GO et par des SF (Annexe 11 : Test de Student suivi de grossesse). 14 Pour le premier tableau comparant les primipares et les multipares, seuls deux items pour le compagnon étaient significatifs. En effet, les primipares se sentent plus écoutées et leurs compagnons (p 0, 022), et plus aidées matériellement (p 0, 005) que les multipares. réconfortées par Pour le suivi de grossesse, trois items sont ressortis significatifs, et concernent la PNP et le praticien. On remarque, que les patientes ayant suivi des cours de PNP, se sont senties plus écoutées et réconfortées par les professionnels par rapport à celles qui n'ont pas fait de PNP (p 0, 016). Toujours concernant la PNP, les patientes qui ont fait de la PNP ont ressenti une plus grande aide matérielle (aide pratique) de la part des professionnels par rapport à celles n'ayant pas suivi de cours de préparation à la naissance (p 0, 007). Enfin, toujours sur le suivi de grossesse, on peut noter que les patientes prises en charge par un gynécologue obstétricien se sont senties plus écoutées et réconfortées par rapport aux patientes ayant étaient suivies par une sage-femme (p 0, 016). 15 Analyse et Discussion Pour pouvoir analyser ces résultats, il faut tout d'abord prendre en compte les biais et limites que présente cette étude. La principale limite de l'étude est l'objectivité des mères. Pour les biais, on identifie le fait que les résultats à exploiter sont globaux et proviennent de différentes maternités privées/publiques, de niveaux différents. Certaines patientes ne parlaient pas très bien le français ce qui a compliqué remplissage des questionnaires (explications par l'ESF nécessaire dans certains cas). La présence du compagnon, de la mère, de la famille ou des amis dans la chambre lors du remplissage des questionnaires a pu influencer les réponses des femmes. Enfin, le fait que le déroulement de la grossesse ne soit pas pris en compte est susceptible de biaiser (par exemple : une hospitalisation en service de grossesse à risque élevé peut jouer sur la relation avec les professionnels). l'étude le Selon les résultats exposés plus haut, nous pouvons remarquer un pourcentage d'EPP de presque la moitié des patientes (46%) et une participation à la PNP plutôt basse (34, 67%). Or, ces chiffres diffèrent de ceux décrits dans l'enquête nationale périnatale de 2016 (16). En effet, dans cette enquête on peut voir que l'EPP avait été suivi par 28, 5% des patientes. Elle démontre aussi une PNP pour 77, 9% des primipares et 33, 8% des multipares. Ici, on constate une participation à la PNP de 52, 17% des primipares et de 19, 75% des multipares. Cet écart peut s'expliquer par la différence de localisation géographique des études (une au niveau national et une centrée sur Marseille). Ces résultats pourraient néanmoins exprimer un défaut de promotion des ces pratiques, qui semblent utiles pendant la grossesse (16). 16 Sur la deuxième partie de l'étude, qui se préoccupe de la satisfaction des femmes, plusieurs résultats peuvent être utilisés. (Annexe 12 : Tableau regroupant les résultat de la satisfaction, chez les primipares et les multipares). Le compagnon, représente une source importante de soutien social, bien qu'il soit généralement plus sollicité en période post-partum (1). Il est dans cette étude une source de soutien majeure, car on retrouve 66% des patientes qui sont satisfaites de l'écoute, du réconfort, de la valorisation et de l'aide matérielle apportés par celui-ci. L'information est moins prononcée pour cet acteur du soutien social, 48% des femmes ont été satisfaites du soutien informatif de leur compagnon. On peut alors discuter du manque d'information que les (futurs) pères, ou partenaires de vie, reçoivent. Ces résultats bien que très satisfaisants pour les compagnons, montrent que l'on pourrait essayer les d'inclure davantage dans la grossesse (14), notamment en les incitant à participer aux cours de PNP, voire à leur dédier des cours, puisque, selon l'OMS, les pères (ou partenaires de vies) doivent être pris en compte, et constituent une source d'information lorsqu'ils sont incluent dans le programme de PNP (14). Les mères des patientes ont aussi un rôle spécial dans le soutien des femmes. En effet, elles ont l'expérience et peuvent transmettre leurs savoirs (17). Cet élément rassure les nouveaux parents, même si leurs informations ne sont pas toujours exactes ou au fait des dernières recommandations. Dans les résultats, plus de 50% des patientes se sont senties écoutées, réconfortées et valorisées par leur mère. Pour l'aide matérielle et l'information 50% ont répondu par toujours . On sait d'ores et déjà qu'une bonne relation avec les mères permet aux femmes d'être plus reposées et donc plus disponibles pour leur nouveau- né (1). D'autre part, l'approbation de leur mère en post-partum (surtout concernant l'allaitement), et leur aide (pour la transmission du savoir) sont très importants pour les nouvelles mamans (1). Il est primordial que les 17 mères soient présentes autant que possible, que ce soit dans la transmission de leurs savoirs en prénatal ou dans leur disponibilité en postnatal (transmission et aide matérielle, garde du nouveau-né. ) (1-6). Il ne faut pas hésiter à porter une attention particulière aux patientes qui n'ont pas leur mère dans leur entourage (décès, rupture de relation ou à distance) pour anticiper l'isolement et s'assurer que leur soutien social soit suffisant. C'est à ce moment là que l'EPP prend le relais pour le dépistage de ces femmes et la PNP pour l'encadrement et l'éducation. Il ne s'agirait pas pour les professionnels de santé de remplacer la mère des femmes mais plus de proposer un soutien plus personnalisé, pour leur transmettre des informations et les éduquer . Le constat du résultat pour les amis est moins positif. 30% des patientes sont satisfaites de l'écoute et de la valorisation apportée par leurs amis et 37% d'entre elles sont insatisfaites (critère non, jamais ) de l'aide matérielle (ou manque d'aide matérielle) proposée par ces derniers. Enfin 30% des patientes ne sont que moyennement satisfaites (critère de temps en temps ) par le soutien informatif de leurs amis. Les amis ainsi que la famille éloignée, sont considérés comme une source de soutien moindre, et certains parents perdent de vue les amis, qui par exemple, n'ont pas d'enfants (1). Ceci peut expliquer que les patientes sont moins satisfaites du soutien de leurs amis. Il faudrait aussi essayer de définir le mot ami et le différencier des connaissances et collègues (1), pour que l'étude soit plus significative sur ce point. De plus, une étude destinée à détecter les réelles attentes des couples envers leurs amis et définir leur rôle pourrait surement faire avancer le soutien social. La famille peut poser le même problème que les amis, si on part du principe qu'on peut distinguer le noyau familial restreint (mère, père, compagnon, nouveau-né et autres enfants (18) de la famille plus élargie. Ainsi les mères ont été satisfaites à 45% - 50% concernant l'écoute, le réconfort et la valorisation, et à 37, 15% pour l'aide matérielle et 18 l'information. Cependant, de nombreuses patientes ont évalué le soutien social de leur famille avec le critère oui, souvent, d'o le besoin de définir la famille et de faire la différence entre noyau central et famille plus éloignée, moins disponible. Ils seront plus sollicités en post-partum, par les nouveaux parents pour leur repos (1). Enfin, pour les professionnels, le bilan reste moyen. En effet bien que la plus part des patientes soient satisfaites, cela ne représente que 30% à 38% des femmes pour chaque critère. Le reste des mères ne se disent pas toujours satisfaites. Le professionnel de santé est censé être la source principale d'information pour les futurs parents (16). Il semblerait nécessaire d'améliorer le soutien social prodigué par les professionnels de santé aux femmes, afin qu'elles se sentent mieux soutenues et éviter les troubles de l'anxiété anténatale ainsi que les dépressions du post-partum par exemple (6). Peut être faudrait-il revoir la promotion de l'EPP et de la PNP, pour atteindre des taux de participation plus élevés. L'extension de la PNP au post-partum semble être demandée par les patientes qui disent les cours de PNP trop centrés sur la naissance (1-6). Elles expliquent aussi ne pas être concentrées sur le post-partum en anténatal et sont moins informées sur le post-accouchement (6). Une étude de 2015, menée par Chantal Razurel, montre une satisfaction plus importante des femmes qui reçoivent des entretiens pré- et post- natals. Ces entretiens psycho-éducationnels ont montré que des prises en charge personnalisées aux besoins des patients (mère et père) et plus étendues (deuxième entretien en post-partum) permettent un meilleur sentiment d'être des bons parents ( sense of parental self- efficacy ) (19). En France, après la naissance, les consultations PRADO (PRogramme d'Accompagnement de Retour à DOmicile après hospitalisation (20) peuvent être proposées aux patientes. Elles permettent un retour à domicile précoce pour les femmes qui le souhaitent, avec un suivi à la maison par une SF, en une ou deux séances (21). Ce programme ne concerne que les patientes majeures, ayant accouché à terme, d'un enfant 19 unique de poids en rapport avec l'âge gestationnel. Ni le nouveau-né, ni la mère ne doivent nécessiter des soins en milieu hospitalier (21). Il permet aux mères qui en bénéficient, de contrôler le bon déroulement du retour à la maison, d'acquérir de l'autonomie tout en étant encadrées par un professionnel, et aussi de ne pas rester hospitalisées si cela n'est pas nécessaire. Pour promouvoir ce programme, un agent se déplace dans les services de suites de couches des maternités pour le proposer aux femmes, qui selon les professionnels du service, peuvent en bénéficier. Il faudrait peut être mettre en place, de la même manière que pour le PRADO, une promotion de l'entretien psycho-éducatif (19) post natal directement en maternité par les SF (lors des conseils de sortie ? ). Pour procéder à l'entretien psycho-éducatif, il faudrait probablement proposer une formation aux professionnels (par exemple les SF), étant donné que c'est une technique d'entretien particulière, qui demande des connaissances et un entrainement à sont sujet (22). Cet entretien aurait lieu dans la période postnatal (22), après le retour à domicile et permettrait un suivi plus long avec toujours un dépistage des situations à risques, en complément de la consultation postnatale qui permet de repérer les séquelles et conséquences de la grossesse , 6 à 8 semaines après l'accouchement (23). Si des situations qui nécessitent un accompagnement plus important sont dépistées, les couples pourraient bénéficier d'un soutien supplémentaire, par les professionnels (psychologique, éducatif, aide matérielle). Les tests de Student ont été réalisés pour comparer la satisfaction des multipares par rapport à celle des primipares (Annexe 5), au sujet de tous les acteurs du soutien. Peu de résultats sont significatifs, néanmoins on peut constater que les primipares semblent plus satisfaites de l'écoute et du réconfort de leur compagnon ainsi que de l'aide matérielle qu'ils fournissent. On peut alors penser que les primipares s'appuient plus sur le soutien de leur compagnon en prénatal. Les multipares du leur(s) expérience(s) antérieure(s), auraient peut-être besoin de plus de soutien fait de 20 en post natal (hypothèse qui s'appuie sur le fait que les multipares participent moins aux cours de PNP que les primipares, que ce soit dans cette étude ou dans l'enquête périnatale de 2016 (16). Le deuxième tableau (Annexe 11), concerne le suivi de la grossesse. On retient trois résultats significatifs. Tout d'abord, les femmes ayant suivi des cours de PNP se sentent mieux écoutées et réconfortées par les professionnels, et témoignent d'un meilleur soutien de leur part concernant l'aide matérielle. Cela nous confirme la nécessité de la préparation à la naissance et à la parentalité, bien que celle ci pourrait être améliorée dans la promotion et le déroulement (1-6-19). Concernant la promotion, il faudrait préciser les différents structures qui proposent de la PNP (SFL, PMI, maternité), en parler aux patientes de façon plus systématique, et parler davantage de l'EPP, en expliquant que cette éducation est même bénéfique aux couples qui ont déjà des enfants. Ensuite sur le contenu, des cours plus pratiques pourraient être proposés, moins compacts, et étalés en pré et postnatal (1-6). Le troisième résultat significatif concerne la différence de suivi entre les GO et SF. On retrouve des mères qui se sentent mieux écoutées et réconfortées lorsqu'elles sont suivies par un gynécologue obstétricien, bien que la sage-femme soit désignée comme acteur principal en périnatalité (14-24). Ces résultats nous obligent à nous poser des questions sur les formes de prise en charge différentes entre les GO et les SF. Il faut tout de même noter que l'étude est multicentrique, avec des terrains privés et publics. Or, dans les maternités privées par exemple, seulement 19% des consultations étaient réalisées par des SF en 2016, contre 96% dans les maternités publiques (1). Compte tenu de ces éléments, il faudrait revoir le déroulement des consultations par les sages-femmes. Peut être consacrer plus de temps aux consultations (la plus part sont supposées durer 15-20 minutes), pour 21 approfondir l'écoute et mettre en place un suivi individuel et personnalisé en fonction des besoins que chaque patiente développe. L'instauration de l'EPP permet de dépister les situations de vulnérabilité et les besoins des futures mamans (14). Il n'est pas substituable (au vu du nombre de patientes y participant (16), et doit faire l'objet d'une consultation spécifique. Il faudrait peut être faire intervenir encore plus les professions libérales dans la prise en charge psychologique et dans l'accompagnement des futurs parents en période prénatale et postnatale (25). 22 Conclusion Globalement, les femmes se sentent bien soutenues par leur compagnon et leur mère (qui ont un rôle primordial dans le soutien social pendant la grossesse et en post-partum). Il est important de renforcer la PNP et le soutien social des professionnels dans le cas des patientes isolées (pas de contact avec leur mère, en rupture avec le compagnon. ) pour essayer de palier au manque de soutien social qu'elles peuvent ressentir. L'Entretien Prénatal Précoce, qui permet de dépister ce genre de vulnérabilité doit être proposé à toutes les patientes en début de grossesse et réalisé au 4ème mois. C'est un entretien essentiel qui peut être proposé avant le 4ème mois si la situation le demande (besoin encore plus précoce), ou au contraire après le 4ème mois s'il na pas été proposé avant. Les femmes sont moins entourées par leur famille et leurs amis, qui semblent moins sollicités en prénatal selon la littérature. Les professionnels de santé apparaissent comme un soutien moyennement efficace dans la grossesse des femmes. Ils seront plus sollicités en post natal pour l'aide matérielle et pratique. Une étude de plus grand échantillon serait surement nécessaire pour obtenir plus de significativité dans les résultats, et pourrait utiliser la présente étude comme point de départ de la réflexion. Néanmoins, les résultats actuels témoignent de la différence entre la pratique des professionnels de santé et l'attente des femmes en prénatal. On remarque aussi une place de l'EPP et de la PNP qui a encore besoin de se trouver, avec certainement une meilleure promotion et un remaniement des techniques (moins de cours magistraux ? suivi encore plus personnalisé ? ) afin de répondre de façon adéquat aux besoins des futurs parents. Un mémoire sur les facteurs de stress perçus durant la grossesse est réalisé par Camille Coste (ESF) en 2018. Il serait intéressant de croiser les résultats obtenus avec ceux de cette étude pour savoir comment le 23 soutien social pourrait intervenir en fonction du stress perçu par les femmes durant la grossesse, et quels seraient ses effets. Le soutien social est un vecteur du bon déroulement de la grossesse et du bien-être des couples, et a donc besoin qu'on s'y intéresse davantage. Pour conclure cette étude, le soutien social apporté a encore besoin d'être approfondi et renforcé. Des études supplémentaires, notamment sous forme d'entretiens avec les patientes, permettraient d'affiner les besoins ressentis par les femmes afin d'améliorer les pratiques. 24 Bibliographie (1). Hamelin-Brabant L, De Montigny F, Roch G, Deshaies MH, Mbourou-Azizah G, Borgès Da Silva R et al. Vulnérabilité périnatale et soutien social en période postnatale : une revue de la littérature. S. F. S. P Santé Publique. 2015/1 vol. 27 pages 27 à 37 (2). De Montigny F, Devault A, Lacharité C, Dubeau D. À la rencontre des parents : des constats issus des pratiques. L'infirmière clinicienne 2009. vol . 6 n2 (3). Caron J, Guay S. Soutien social et santé mentale : concept, mesures, recherches récentes et implications pour les cliniciens. Santé mentale au Québec. Vol 30, n2, 2005 pages 15-41 (4). Rullier C. Construction d'une echelle de la perception du soutien social : premiers resultats d'une etude de cas sur un centre hospitalier. HAL (archives ouvertes), XVIIIe Congrès de l'AGRH, Sep 2007, Fribourg, Suisse, p. 23 , (5) ABBET. Fiche 6. 1. 2. L'importance du soutien social. Bote à outil, Bien-être au travail, mars 2013 (6). Razurel C. Bruchon-Schweitzer M. Dupanloup A. Irion O. Epiney M. Stressful events, social support and coping strategies of primiparous women during the postpartum period : a qualitative study. Midwifery, avril 2001 vol 27, n2, pages 237-242, (7). Faisal-Cury A. Rossi Menezes P. Prevalence of anxiety and depression during pregnancy in a private setting sample. Arch women Ment health, février 2007, 10 (1) pages 25-32 (8). Razurel C. Kaiser B. Antonietti JP. Eppiney M. Sellenet C. Relationship between Perceived Perinatal Stress and Depressive Symptoms, Anxiety and Parental Self-Efficacy in Primiparous Mothers and Role of Social Support. 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The impact of pre- and post-natal psycho-educational intervention on the construction of parenthood, Arch Women Ment Health, juin 2017, 20 (3), pages 469-72 (20) Conseil National des Médecins. Programme d'accompagnement du retour à domicile (PRADO) après hospitalisation. avril 2012, site consulté le 01. 03. 2018 (21). Ameli. Prado, le service de retour à domicile. visité en décembre 2017 (22). Henin L. L'entretien psycho-éducatif comme nouvelle manière d'aborder l'entretien prénatal, 2016 (23). CNGOF. Recommandation pour la pratique, Post-Partum (texte court). 2015 (24). Bernad MR. Eymard C. Évolution et enjeux actuels de la préparation à la naissance et à la parentalité. S. F. S. P Santé publique. 2012/4, vol 24, page 98 (25). Cours des comptes. Les maternités. Cahier 1 : analyse et généralité. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat. [en ligne], Décembre 2014. 117 p. Disponible sur : 2431. pdf (consulté le 28. 05. 2016). 26 Annexes 27 Annexe 1 : Conceptogramme du Soutien Social Revenu de l'Emploi, CDD/ CDI, Allocation, Assurances. Matériel : cadeau, dons, transmission Amis, Mère, Famille (entourage), Internet, réseau sociaux : Transmission, imitation Des professionnels (conseils, soins, PEC médicale, accompagnement psy, ) Estime de soi, valorisation personnelle Reconnaissance, écoute. Intégration sociale Relations Economique (soutien financier) Information (soutien informatif) Emotionnel (soutien émotif) 28 Soutien social Réassurance des professionnels, de l'entourage, soutien psy des professionnels Possibilité d'être écoutée Relation affective, amoureuse, sentiment de sécurité, relations aidantes Annexe 2 : Le questionnaire (recto) Echelle de satisfaction du soutien social en périnatalité Bonjour, Je suis étudiante sage-femme à l'école de Marseille. Dans le cadre de mon mémoire de fin d'étude, je réalise une enquête sur la satisfaction des mères du soutien social qu'elles ont reçu pendant la grossesse. Tout d'abord, qu'est ce que le soutien social ? C'est un réseau sur lequel une personne peut s'appuyer en cas de besoin. Le soutien social présente un aspect économique, un aspect informatif et un aspect émotionnel. Il ne comprends pas que la dimension sociale au sens stricte mais englobe la sphère émotionnelle de la grossesse, informative et le côté financier. C'est un accompagnement complet et très divers d'une personne à l'autre, qui change en fonction des besoins. Je me tourne vers vous afin de remplir un questionnaire (recto/verso) qui pourra faire avancer mon étude. C'est un questionnaire anonyme, qui ne prendra pas beaucoup de votre temps. Vous pourrez ensuite me rendre cette feuille directement ou la rendre à la sage-femme du service. ! Quel âge avez vous : ! Il s'agit de votre : (entourez la réponse) - 1er enfant - 2ème enfant ou plus ! Situation familiale : (entourez la réponse) - Mariée - En couple (non mariée) - Célibataire - Séparée - Divorcée ! Avez-vous eu un entretien prénatal précoce (entretien du 4ème mois) avec une sage-femme : (entourez la réponse) - Oui - Non ! Avez vous suivi des cours de préparation à la naissance : (entourez la réponse) - Oui - Non ! Votre grossesse a été suivie par : (entourez la réponse) - Un médecin généraliste - Un gynécologue-obstétricien - Une sage-femme - Non suivi ! Quelle est votre niveau d'étude : ! Quelle est votre couverture sociale : (entourez la réponse) - Sécurité sociale -CMU -Autre : 1 Merci de votre participation 29 Annexe 2 : Le questionnaire (verso) Echelle de satisfaction du soutien social en périnatalité Cochez par une X les réponses dans le tableau Voici une liste de personnes qui peuvent vous apporter plus ou moins du soutien pendant votre grossesse. Consignes : Lisez bien chaque phrase. Pour chacune vous avez le choix entre cinq réponses possibles. Choisissez celle qui correspond le mieux à ce que vous avez ressenti pendant votre grossesse en cochant par une X à droite l'une des cinq réponses proposées (cochez une seule case pour chaque ligne) : 1 : non, je n'ai pas du tout trouvé cette forme de soutien satisfaisante ; 2 : rarement, j'ai trouvé cette forme de soutien satisfaisante ; 3 : de temps en temps, j'ai trouvé cette forme de soutien satisfaisante ; 4 : oui souvent, j'ai trouvé cette forme de soutien satisfaisante ; 5 : oui toujours, j'ai trouvé cette forme de soutien satisfaisante. Satisfaction du soutien de 1 Non 2 Rarement 3 De temps en temps 4 Oui souvent 5 Oui toujours J'ai été satisfaite par le soutien de mon compagnon Il m'a écoutée et réconfortée Il m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Il m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Il m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de ma mère Elle m'a écoutée et réconfortée Elle m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Elle m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Elle m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de mes amis Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de ma famille Elle m'a écoutée et réconfortée Elle m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Elle m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Elle m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien des professionnels Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) 2 Merci de votre participation 30 Annexe 3 : tableau Excel recueil de données mu lti Mari ée/ cou ple Cél ib E P P P N P suivi G Niv. étu de SS / CM U Aut re CS Comp Mère Amis Fam Pro 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 A ge > 35 Pri mi 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 2 1 0 0 1 3 0 1 0 1 4 1 0 0 1 5 1 0 1 0 6 1 0 1 0 7 1 0 1 0 8 1 0 0 1 9 1 0 1 0 10 1 0 1 0 11 1 0 1 0 12 1 0 1 0 13 1 0 1 0 14 1 0 0 1 15 1 0 0 1 16 1 0 1 0 17 1 0 0 1 18 1 0 1 0 19 1 0 1 0 20 1 0 1 0 21 1 0 0 1 22 1 0 0 1 23 0 1 0 1 24 1 0 1 0 25 1 0 1 0 26 1 0 0 1 27 0 1 0 1 28 1 0 1 0 29 0 1 1 0 30 0 1 1 0 31 1 0 1 0 32 0 1 0 1 33 1 0 0 1 34 1 0 0 1 35 0 1 1 0 36 1 0 1 0 37 1 0 0 1 C Hôpital de la Conception/ B Clinique Beauregard/ N Hôpital nord/ St hôpital Saint Joseph G/S GO-SF/ SS Sécurité sociale/ C CMU/ * parents décédés ou à distance/ MG Médecin généraliste 1 1 1 G/S 5 C 0 1 1 1 1 3 1 4 2 5 5 3 4 3 3 5 3 4 4 4 4 C O M 0 5 4 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 5 2 2 2 3 3 3 3 B 0 0 1 SF 5 C U R M 0 0 1 GO 1 SS 0 5 5 5 4 4 4 1 3 1 1 1 1 4 4 1 3 3 1 3 3 N U 0 0 1 GO 1 SS 0 4 4 5 5 5 5 2 1 5 5 2 3 5 5 1 2 5 5 5 5 St Jo 0 1 1 G/S 1 SS 0 5 5 5 5 4 4 3 4 5 5 4 4 3 4 3 3 5 5 5 5 1 1 0 GO 5 C 0 4 4 4 4 4 4 1 5 1 4 4 4 3 3 3 1 1 1 1 1 M 0 0 0 GO 3 C 0 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 U M 0 1 0 SF 3 C 0 3 1 3 1 5 5 5 5 5 5 1 3 2 2 5 5 5 5 5 5 U M 0 0 0 SF 2 C 0 3 1 5 5 5 4 1 5 5 5 1 5 5 5 5 5 1 1 1 1 U M 0 1 1 GO 2 0 A 5 5 5 5 4 4 1 5 3 3 1 3 4 5 3 3 5 5 5 1 U M 0 1 1 GO 5 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 3 4 2 3 5 5 5 5 5 5 5 5 E 0 1 1 GO 3 SS 0 5 5 5 5 4 4 5 5 3 3 1 3 3 3 3 3 5 5 2 4 0 1 0 SF 4 0 A 5 5 5 5 5 5 4 4 2 3 1 1 5 5 3 3 5 4 3 4 M 0 0 0 GO 5 SS 0 4 4 4 4 5 4 1 5 3 4 1 3 5 5 5 5 4 4 4 4 E 0 1 1 GO 2 SS 0 4 5 3 3 4 5 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 4 4 3 4 0 0 1 GO 2 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 GO 3 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 1 1 GO 2 SS 0 5 5 5 3 2 3 2 3 5 5 2 5 3 4 5 3 4 3 3 3 0 0 0 GO 6 C 0 4 4 4 3 5 5 5 5 3 3 1 3 5 5 5 5 1 1 1 1 M 0 0 0 GO 4 C 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4 U M 0 1 0 GO 4 SS 0 5 5 5 5 * * * * 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 U 0 0 0 GO 2 SS 0 3 2 4 1 * * * * 4 4 3 2 5 5 4 5 4 4 4 5 0 0 0 GO 4 C 0 5 5 5 5 * * * * 1 1 1 1 3 3 5 5 5 3 4 5 M 1 0 0 GO 4 SS 0 1 1 1 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 U 0 1 0 GO 6 C 0 5 5 5 4 3 1 1 3 4 3 1 4 4 5 1 3 1 1 1 1 M 0 0 0 GO 4 C 0 4 4 5 5 2 2 2 2 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 5 U M 0 1 0 GO 4 SS 0 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 U 1 1 0 GO 4 0 A 1 1 1 1 5 5 5 5 4 4 1 4 5 5 5 5 4 3 3 4 CS 0 1 1 GO 4 SS 0 4 2 4 4 5 5 5 4 4 3 2 3 3 2 3 3 4 3 2 3 0 1 0 GO 4 SS 0 5 5 5 5 5 5 1 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 1 0 GO 5 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 GO 3 SS 0 5 5 5 5 * * * * 4 4 1 4 5 5 4 4 5 5 5 5 0 1 0 GO 5 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 GO 4 C 0 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 M 0 1 0 GO 3 SS 0 5 5 5 5 1 1 1 1 4 3 2 3 5 5 5 5 2 4 1 4 U 0 1 0 GO 4 SS 0 5 5 5 4 5 4 4 4 4 3 2 2 3 4 3 3 4 4 2 3 1 0 0 GO 5 C 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 M U N A ge > 18 < 35 31 N A g e > 18 < 35 A g e > 35 Pr i m i m ul ti 38 0 39 1 1 0 0 1 1 0 M ar ié e/ c o u pl e 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 40 0 41 1 42 1 43 1 44 1 45 1 46 0 47 1 48 1 49 1 50 1 51 1 52 1 53 1 54 1 55 1 56 1 57 1 58 1 59 0 60 1 61 1 62 0 63 1 64 1 65 1 66 0 67 0 68 0 69 0 1 70 1 0 71 0 1 72 1 73 1 74 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 cé lib E P P P N P s ui vi G Ni v. ét u d e S S / C M U A ut re C S Comp Mère Amis Fam Pro 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 0 GO 4 SF 1 GO 1 1 GO 1 0 GO 4 0 GO 1 0 GO 4 1 GO 1 0 GO 1 0 G/S 3 0 4 0 G/S 2 0 G/S 5 1 GO 5 0 GO 4 0 GO 1 0 G/S 4 0 5 1 1 1 1 3 0 0 4 0 6 0 GO 4 0 GO 5 0 GO 1 0 GO 5 1 GO 1 1 G/S 1 5 0 0 4 1 G/S 2 SF SF SF SF SF SF SS 0 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 2 3 4 4 3 3 4 4 4 4 C O SS 0 3 2 3 4 5 3 4 5 4 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 B R SS 0 3 4 5 3 3 2 3 3 3 3 2 3 4 4 4 3 2 2 2 3 N SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 St Jo SS 0 4 5 3 3 3 3 4 2 4 4 2 4 3 3 2 3 2 2 2 2 C 0 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 5 3 3 3 3 CFE 5 5 5 5 * * * * 5 5 1 3 5 2 3 4 3 4 3 4 0 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 SS 0 4 4 2 2 4 4 2 4 2 2 2 2 4 4 3 3 3 3 2 2 SS 0 1 1 1 1 4 3 4 3 4 3 2 2 4 3 4 3 3 2 1 2 SS 0 4 5 5 4 5 5 3 4 5 5 2 5 5 5 2 3 5 5 4 5 SS 0 5 5 5 4 5 5 5 5 4 4 1 4 5 5 5 5 5 5 3 3 SS 0 5 5 4 4 5 5 4 4 3 3 4 4 5 4 5 4 3 4 2 5 0 5 5 5 5 5 5 3 5 3 2 1 1 4 4 5 5 1 1 1 1 C 0 5 4 2 4 5 5 1 3 3 3 1 3 5 5 3 3 4 4 1 3 C AME 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 5 5 1 5 5 5 1 5 0 SS 0 5 5 4 3 5 4 1 5 4 4 5 4 5 5 4 5 5 5 4 5 SS 0 5 5 4 4 * * * * 4 5 3 3 5 5 2 2 5 5 4 5 0 5 5 4 5 5 5 5 5 4 4 2 3 5 5 5 5 5 5 1 5 C C 0 1 1 1 1 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 C 0 5 5 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A g e > 1 8 < 3 5 A g e > 3 5 p r i m i m u l t i M a r i é e / c o u p l e 75 1 0 1 0 1 0 1 1 G/S 76 1 0 1 0 1 0 0 0 GO 77 1 0 1 0 1 0 1 1 GO SF 78 0 1 0 1 1 0 1 1 79 1 0 1 0 1 0 1 0 GO 80 1 0 0 1 1 0 1 1 G/S 81 0 1 0 1 1 0 1 1 G/S 82 1 0 0 1 1 0 1 0 GO 83 1 0 1 0 1 0 1 1 GO 84 1 0 0 1 1 0 1 1 GO 85 1 0 1 0 1 0 0 1 GO 86 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 87 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 88 1 0 0 1 1 0 0 0 G/S 89 1 0 0 1 1 0 0 1 GO SF 90 1 0 1 0 1 0 1 0 91 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 92 0 1 0 1 1 0 0 0 GO SF 93 0 1 0 1 1 0 0 0 94 1 0 1 0 1 0 1 0 G/S SF 95 1 0 0 1 1 0 1 0 SF 96 1 0 1 0 1 0 1 1 97 1 0 1 0 1 0 0 0 GO 98 1 0 1 0 1 0 1 0 M/G/ SF 99 1 0 1 0 1 0 1 0 100 1 0 1 0 1 0 1 1 G/S 101 1 0 1 0 1 0 1 1 G/S 102 1 0 1 0 1 0 1 1 GO 103 0 1 1 0 1 0 1 1 GO SF 104 1 0 0 1 1 0 1 1 S 2 2 1 1 3 4 4 4 1 1 5 5 2 5 2 2 4 3 5 2 5 3 4 1 5 3 4 4 3 4 C SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS C SS C SS C C SS SS SS SS SS C SS SS 0 SS C SS SS 0 5 5 3 4 5 5 3 5 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 C 0 5 5 5 5 3 3 2 3 4 4 1 3 3 4 2 3 4 3 3 5 BR 0 5 5 5 5 5 5 5 5 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0 5 5 5 5 5 5 3 5 5 1 1 1 3 2 1 3 5 5 5 5 0 4 3 5 5 4 5 4 4 5 4 2 3 4 5 4 4 5 5 5 5 0 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 1 3 2 2 1 2 4 4 3 4 0 5 5 5 3 3 3 1 2 5 5 1 4 3 3 4 1 3 1 1 3 33 105 1 0 0 1 1 0 1 0 G/S 106 1 0 0 1 1 0 0 0 G/S 107 0 1 0 1 1 0 1 1 GO SF 108 1 0 1 0 1 0 1 1 109 1 0 0 1 0 1 0 0 GO 110 1 0 1 0 1 0 1 0 G/S 111 0 1 1 0 1 0 0 1 G/S GO 112 1 0 1 0 1 0 0 1 GO 113 1 0 1 0 1 0 1 1 GO 114 1 0 1 0 1 0 0 1 GO 115 1 0 0 1 1 0 0 0 G/S 116 1 0 0 1 1 0 1 0 GO 117 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 118 1 0 1 0 1 0 0 0 GO 119 1 0 1 0 1 0 0 1 GO 120 1 0 1 0 1 0 0 1 GO 121 0 1 0 1 1 0 0 0 GO 122 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 123 1 0 0 1 1 0 1 1 GO 124 0 1 0 1 1 0 0 0 G/S 125 1 0 1 0 1 0 1 1 GO 126 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 127 1 0 1 0 1 0 1 0 128 1 0 1 0 1 0 0 1 SF 129 0 1 0 1 1 0 0 0 M/G/S G/S 130 0 1 0 1 1 0 0 0 131 1 0 1 0 1 0 0 0 SF 132 1 0 1 0 1 0 0 0 SF M/S 133 1 0 1 0 1 0 0 0 GO 134 0 1 0 1 1 0 0 0 GO 135 1 0 0 1 1 0 0 0 136 1 0 0 1 1 0 0 0 SF GO 137 1 0 1 0 1 0 0 0 138 1 0 0 1 0 1 0 0 MG GO 139 1 0 0 1 1 0 0 0 140 1 0 1 0 1 0 1 0 SF GO 141 0 1 1 0 1 0 1 1 G/S 142 1 0 0 1 0 1 0 0 GO 143 1 0 0 1 1 0 0 0 GO 144 0 1 0 1 1 0 0 0 145 1 0 0 1 0 1 0 0 SF 146 1 0 0 1 1 0 1 0 SF 147 1 0 1 0 1 0 1 1 SF 148 1 0 0 1 1 0 0 0 SF 149 1 0 1 0 1 0 0 0 SF 150 1 0 0 1 1 0 0 0 SF 5 4 2 3 5 5 5 C SS SS SS SS SS SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 5 5 5 5 2 5 5 3 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 3 4 3 4 1 1 4 4 1 3 4 4 1 3 3 3 2 3 0 5 4 5 2 1 4 1 4 1 3 1 1 5 5 5 5 5 5 3 5 0 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 5 4 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 4 1 4 4 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 3 4 5 6 5 2 3 5 4 3 4 3 4 2 4 3 4 5 5 4 4 5 4 2 6 3 5 1 3 4 5 5 5 5 3 6 4 5 SS 0 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 5 5 3 3 5 5 5 5 C SS 0 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 2 1 4 BR SS 0 3 5 5 3 1 1 1 1 5 5 2 4 5 5 2 4 5 4 2 5 N 0 5 5 5 4 5 5 5 5 3 3 2 3 5 5 5 5 5 5 5 5 St Jo C SS 0 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 SS 0 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 1 3 5 4 5 4 4 5 5 4 SS 0 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 2 5 5 4 4 4 5 5 5 5 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 1 4 5 5 1 5 5 5 5 5 SS 0 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 3 3 3 2 1 0 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 C SS 0 5 5 5 5 4 4 5 5 3 3 3 3 4 4 4 4 2 3 3 1 0 RSI 4 4 4 4 4 5 4 5 3 3 3 3 3 4 4 3 2 3 3 1 SS 0 3 3 3 2 3 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1 1 4 5 5 5 SS 0 5 5 5 5 4 4 3 3 4 4 1 3 4 4 3 3 4 4 1 3 SS 0 3 3 2 4 1 1 1 1 4 4 2 4 4 4 3 3 4 4 3 4 SS 0 5 5 5 4 4 4 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 4 3 4 SS 0 5 5 5 4 5 5 4 4 4 4 3 3 4 5 4 4 4 4 3 4 0 4 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 5 3 3 3 4 C 0 5 5 1 1 1 1 1 1 5 5 5 3 5 5 4 4 5 5 1 3 C 0 5 5 5 5 4 4 5 5 3 3 3 3 3 3 4 4 2 2 3 4 C SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 5 5 5 5 5 5 5 5 C 0 3 5 3 1 4 3 1 1 4 4 2 4 3 3 3 3 4 4 4 4 C 0 5 5 2 1 1 1 1 1 5 5 5 5 * * * * 5 5 5 5 C 0 5 4 3 4 5 5 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 2 4 C AME 4 4 1 1 5 5 4 4 1 1 1 1 3 3 4 4 4 1 4 4 0 0 1 1 1 1 5 5 5 5 2 2 2 2 5 5 5 5 4 4 4 4 C 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 C SS 0 5 5 5 5 4 4 1 4 3 3 1 3 4 4 1 4 2 2 1 2 SS 0 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 3 4 3 4 4 3 3 2 2 SS 0 1 1 1 1 5 5 5 5 3 3 4 2 4 4 4 4 4 5 1 1 0 4 4 3 1 4 4 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 C 0 3 4 5 5 * * * * 1 1 1 1 1 1 1 5 4 5 5 5 C 0 1 1 1 1 4 4 5 4 3 3 1 4 4 3 4 4 1 1 1 1 C 0 4 4 5 4 5 4 1 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 4 4 5 C SS 0 5 5 5 5 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 5 5 5 5 AME 3 4 3 5 5 5 5 5 1 1 1 1 3 2 4 1 1 1 1 3 0 0 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 4 4 2 3 2 2 2 4 C 0 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 1 2 2 1 4 2 2 2 2 C 34 Annexe 4 : Tableau des caractéristiques économiques et sociales de l'échantillon 18 - 35 ans % 59, 02 50, 82 62, 30 90, 16 77, 05 n 20 10 35 52 37 multi 58 % 34, 48 17, 24 60, 34 89, 66 63, 79 n 36 31 38 55 47 primi 61 > 35 ans % 62, 50 62, 50 87, 50 100, 00 75, 00 n 5 5 7 8 6 primi 8 n 8 6 16 8 17 multi 23 % 34, 78 26, 09 69, 57 34, 78 73, 91 total des femmes % 46, 00 34, 67 61, 33 91, 33 56, 67 n 69 52 92 137 85 150 EPP PNP Sécu Couple Etude (bac ou ) total 35 Annexe 5 : Test de Students primipares/multipares Satisfaction du soutien de J'ai été satisfaite par le soutien de mon compagnon Il m'a écoutée et réconfortée Moyennes 4, 59 Primipare s Multipares P 4, 23 4, 28 4, 12 3, 83 4, 15 4, 17 3, 59 3, 80 3, 52 3, 47 2, 69 3, 11 4, 10 3, 98 3, 69 3, 73 3, 80 3, 79 3 , 32 3, 78 0, 022* 0, 633* 0, 005* 0, 098* 0, 984* 0, 767* 0, 848* 0, 081* 0, 270* 0, 503* 0, 617* 0, 663* 0, 575* 0, 569* 0, 093* 0, 998* 0, 123* 0, 212* 0, 642* 0, 234* Il m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Il m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Il m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de ma mère Elle m'a écoutée et réconfortée Elle m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Elle m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Elle m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de mes amis Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) J'ai été satisfaite par le soutien de ma famille Elle m'a écoutée et réconfortée Elle m'a donné confiance en moi, m'a valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, ma acceptée telle que je suis sans me juger Elle m'a aidée matériellement (aide pratique, financière, tâche ménagère, déplacement ) Elle m'a apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) 4, 44 4, 51 4, 07 4, 33 4, 28 3, 84 4, 28 3, 85 3, 74 2, 42 3, 23 4, 16 4, 19 3, 56 3, 76 J'ai été satisfaite par le soutien des professionnels Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) 3, 69 3, 54 3, 13 3, 61 Test de Student significatif si p * : Résultats significatifs * : Résultats non-significatifs 36 Annexe 11 : Test de Student suivi de grossesse Satisfaction du soutien de J'ai été satisfaite par le soutien des professionnels PNP Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) Satisfaction du soutien de J'ai été satisfaite par le soutien des professionnels Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) Satisfaction du soutien de J'ai été satisfaite par le soutien des professionnels Ils m'ont écoutée et réconfortée Ils m'ont donné confiance en moi, m'ont valorisée dans mes compétences durant ma grossesse, m'ont acceptée telle que je suis sans me juger Ils m'ont aidée matériellement (aide pratique ) Ils m'ont apporté des informations (suggestions, conseils, explications, aide à la décision) PNP - 3, 65 3, 66 3, 22 3, 71 EPP - 3, 80 3, 73 3, 32 3, 81 3, 94 3, 71 3, 25 3, 67 EPP 3, 68 3, 62 3, 13 3, 56 Suivi G-O Suivi SF 3, 83 3, 70 3, 43 3, 76 3, 41 3, 41 2, 63 3, 63 P 0, 016* 0, 470* 0, 007* 0, 431* P 0, 651* 0, 902* 0, 833* 0, 623* P 0, 016* 0, 303* 0, 896* 0, 630* SF Sage-femme / G-O Gynécologue Obstétricien Le test de Student est significatif si p * : test significatif * : test non significatif 37 tot Q Comp1 Comp2 Comp3 Comp4 Mère1 Mere2 Mère3 Mère4 Amis1 Amis2 Amis3 Amis4 Fam1 Fam2 Fam3 Fam4 Pro1 Pro2 Pro3 Pro4 Annexe 12 : Tableau regroupant les résultats de la satisfaction, chez les primipares et les multipares 1 % 9 12 12 17 10 11 28 14 16 17 55 26 7 7 20 11 13 18 30 18 6% 8% 8% 11, 33% 7, 04% 7, 75% 19, 72% 9, 86% 10, 67% 11, 33% 36, 67% 17, 33% 4, 73% 4, 73% 13, 51% 7, 43% 8, 67% 12% 20% 12% 2 % 0 4 4 5 3 2 6 6 7 10 25 16 4 9 12 9 13 13 21 10 0% 2, 67% 2, 67% 3, 33% 2, 11% 1, 41% 4, 23% 4, 23% 4, 67% 6, 67% 16, 67% 10, 67% 2, 70% 6, 08% 8, 11% 6, 08% 8, 67% 8, 67% 14% 6, 67% 3 % 16 6 13 20 12 12 15 16 32 36 25 45 24 18 26 42 27 26 28 28 10, 67% 4% 8, 67% 13, 33% 8, 45% 8, 45% 10, 56% 11, 28% 21, 33% 24% 16, 67% 30% 16, 22% 12, 16% 17, 57% 28, 38% 18% 17, 33% 18, 67% 18, 67% 4 % 26 28 22 36 36 36 24 32 49 41 20 33 42 46 35 31 42 35 25 37 17, 33% 18, 67% 14, 67% 24% 25, 35% 25, 35% 16, 90% 22, 54% 32, 67% 27, 33% 13, 33% 22, 00% 28, 38% 31, 08% 23, 65% 20, 95% 28, 00% 23, 33% 16, 67% 24, 67% Total 5 % 99 100 99 72 81 81 69 74 46 46 25 30 71 68 55 55 55 58 46 57 66, 00% 66, 67% 66, 00% 48, 00% 57, 04% 57, 04% 48, 59% 52, 11% 30, 67% 30, 67% 16, 67% 20, 00% 47, 97% 45, 95% 37, 16% 37, 16% 36, 67% 38, 67% 30, 67% 38, 00% 150 150 150 150 142 142 142 142 150 150 150 150 148 148 148 148 150 150 150 150 38 Résumé : La grossesse est un moment particulier dans la vie d'une femme, du fait des changements qu'elle éprouve. Cette période de transition est susceptible de créer des situations de vulnérabilité. Pour s'adapter à ces modifications (physiques ou psychiques), les femmes et leurs partenaires de vie mettent en place des stratégies. L'une d'entre elles est de s'entourer d'un réseau de personnes aidantes sur lequel s'appuyer. Ce réseau correspond au soutien social. Ce soutien social est multidimensionnel et englobe la sphère émotionnelle, informative et matérielle. Cette étude va permettre de faire un état des lieux sur la satisfaction du soutien social ressenti par les femmes pendant la grossesse dans les maternités de Marseille. Elle prend en compte tous les acteurs du soutien social que sont le compagnon, le mère, les amis, la famille et les professionnels. Par conséquent, cette étude montre que les femmes sont en grande majorité satisfaites du soutien apporté par leur compagnon et leur mère. Les amis et la famille viennent en deuxième plan, et selon la littérature seront plus sollicités en post-partum. Concernant les professionnels, les résultats restent moyens. Cette étude en plus de faire un état des lieux, a pour but de détecter les points à améliorer de ce soutien social. Par ailleurs l'entretien prénatal précoce et la préparation à la naissance et à la parentalité, apparaissent comme un pilier de la relation des patientes avec les professionnels. A travers l'étude, des pistes de réflexion seront proposées pour essayer de fortifier le soutien social apporté par les professionnels. Mots clés : soutien social ; grossesse ; vulnérabilité ; stratégies Abstract : The pregnancy is a particular period in a women's life, because of the changes she goes through. It's a transition time where vulnerabilities can appear. In order to adapt those modifications (physicals and psychics), women and their partners create coping strategies. One of those strategies is to surround themself with helping people that they can rely on. This network of people is called social support. It's a multidimensional concept, which includes emotional, informative and material support. This study will allow us to debrief the satisfaction of the social support felt by women during pregnancy in Marseille maternities. All the actors of social support are considered in this study : spousal, mother, friends, family and professionals. Also, we can see that women are mostly satisfied by their spousals' and their mothers' social support. Friends and family comes second in the results, and we can read in others studies that they will be ask for help more in the post- partum period. Regarding the professionals, results are middling. Beside the rapport on the women's satisfaction about social support, this study shows us what should be improved in the actual social support. Morever, the early interview made in the fourth month of pregnancy ( entretien prénatal précoce ) and the prenatals courses ( préparation à la naissance et à la arentalité ) appear as very important during the pregnancy, mostly in the social support by the professionals. At the end of this study hypothesis to fortify this social support (mainly by the professionals) will be made. Key words : social support ; coping strategies ; pregnancy ; vulnerability 39 40 | HAL | Scientific |
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ambulatoire-hôpital : fiche concernant la situation psycho-sociale de la personne âgée, selon les attentes des Création d'une fiche de communication médecins généralistes Michel Fernandes da Silva To cite this version : Michel Fernandes da Silva. Création d'une fiche de communication ambulatoire-hôpital : fiche con- cernant la situation psycho-sociale de la personne âgée, selon les attentes des médecins généralistes. Médecine humaine et pathologie. 2019. hal-03297684 HAL Id : hal-03297684 Submitted on 23 Jul 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-thesesexercice-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY Année 2019 DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale Par Michel FERNANDES DA SILVA THÈSE Pour obtenir le grade de Date 19 mars 2019 C atio d'u e fi he de o u i atio a ulatoi e-hôpital : Fiche concernant la situation psycho-sociale de la personne âgée Selon les attentes des médecins généralistes. Examinateurs de la thèse : Monsieur le Professeur Paolo DI PATRIZIO Madame le Professeur Eliane ALBUISSON Monsieur le Docteur Anthony LOPEZ Madame le Docteur Mathilde GEHIN Président Juge Juge Juge et directrice Président de l'Université de Lorraine : Professeur Pierre M UTZENH ARDT Doyen de la Faculté de M édecine Professeur M arc BR AUN Vice-doyenne Pr Laure JOLY Assesseurs : Premier cycle : Dr Julien SCALA-BERTOLA Deuxième cycle : Pr Marie-Reine LOSSER Troisième cycle : Pr Laure JOLY SIDES : Dr Julien BROSEUS Formation à la recherche : Dr Nelly AGRINIER Relations Grande Région : Pr Thomas FUCHS-BUDER CUESIM : Pr Stéphane ZUILY Chargés de mission Bureau de docimologie : Dr Guillaume VOGIN Orthophonie : Pr Cécile PARIETTI-WINKLER PACES : Dr Mathias POUSSEL International : Pr Jacques HUBERT Vie Facultaire : Dr Philippe GUERCI Président de Conseil Pédagogique : Pr Louise TYVAERT Président du Conseil Scientifique : Pr Jean-Michel HASCOET DOYENS HONOR AIRES Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER - Professeur Henry COUDANE PROFESSEURS HONOR AIRES Etienne ALIOT - Jean-Marie ANDRE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre BEY Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE Jean-Louis BOUTROY Serge BRIANÇON - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT Jean-François CHASSAGNE - François CHERRIER Henry COUDANE - Jean-Pierre CRANCE - Emile de LAVERGNE Jean-Pierre DESCHAMPS - Jean-Bernard DUREUX - Gilbert FAURE - Gérard FIEVE - Bernard FOLIGUET - Jean FLOQUET Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Jean-Luc GEORGE - Alain GERARD - Hubert GERARD Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ -Gilles GROSDIDIER - Philippe HARTEMANN - Gérard HUBERT Claude HURIET - Michèle KESSLER - François KOHLER - Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Marie-Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE - Alain LE FAOU - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Jean-Pierre MALLIÉ Philippe MANGIN François MARCHAL - Jean-Claude MARCHAL Yves MARTINET - Pierre MATHIEU Michel MERLE Daniel MOLÉ - Pierre MONIN - Pierre NABET Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Francis PENIN - Claude PERRIN Luc PICARD - François PLENAT - Jean-Marie POLU - Jacques POUREL - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER Denis REGENT - Jacques ROLAND - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Daniel SIBERTIN-BLANC Claude SIMON - Danièle SOMMELET - Jean-François STOLTZ -Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Paul VERT Hervé VESPIGNANI - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Jean-Pierre VILLEMOT - Michel WEBER Denis ZMIROU PROFESSEURS ÉMÉ RITES Etienne ALIOT - Pierre BEY - Henry COUDANE - Serge BRIANÇON - Jean-Pierre CRANCE - Gilbert FAURE Bernard FOLIGUET - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Michèle KESSLER - François KOHLER Alain LE FAOU - Jacques LECLERE - Yves MARTINET - Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Luc PICARD François PLENAT - Jean-Pierre VILLEMOT PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PR AT ICIENS HOSPIT ALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Professeur Marc BRAUN Professeure Manuela PEREZ 2e sous-section : (Histologie, embryologie et cytogénétique) Professeur Christo CHRISTOV 3e sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur Jean-Michel VIGNAUD Professeur Guillaume GAUCHOTTE 43e Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1re sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2e sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur René ANXIONNAT - Professeur Alain BLUM - Professeur Serge BRACARD - Professeure Valérie CROISÉ - Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Damien MANDRY - Professeur Pedro GONDIM TEIXEIRA 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUEANT - Professeur Bernard NAMOUR - Professeur Jean-Luc OLIVIER 2e sous-section : (Physiologie) Professeur Christian BEYAERT - Professeur Bruno CHENUEL 3e sous-section (Biologie cellulaire) Professeure Véronique DECOT-MAILLERET 4e sous-section : (Nutrition) Professeur Didier QUILLIOT - Professeure Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT - Professeur Olivier ZIEGLER 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeure Evelyne SCHVOERER 2e sous-section : (Parasitologie et Mycologie) Professeure Marie MACHOUART 3e sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Bruno HOEN - Professeur Thierry MAY - Professeure Céline PULCINI - Professeur Christian RABAUD 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeure Nelly AGRINIER - Professeur Francis GUILLEMIN 4e sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeure Eliane ALBUISSON - Professeur Nicolas JAY 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Pierre FEUGIER 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur Thierry CONROY - Professeur François GUILLEMIN - Professeur Didier PEIFFERT - Professeur Frédéric MARCHAL 3e sous-section : (Immunologie) Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT - Professeure Marie-Thérèse RUBIO 4e sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX - Professeur Bruno LEHEUP 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1re sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Professeur Gérard AUDIBERT - Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Thomas FUCHS-BUDER Professeure Marie-Reine LOSSER - Professeur Claude MEISTELMAN 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Sébastien GIBOT - Professeur Bruno LÉVY 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Pierre GILLET - Professeur Jean-Yves JOUZEAU 4e sous-section : (Thérapeutique-médecine de la douleur ; addictologie) Professeur Nicolas GIRERD - Professeur François PAILLE - Professeur Patrick ROSSIGNOL - Professeur Faiez ZANNAD 49e Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 1re sous-section : (Neurologie) Professeur Marc DEBOUVERIE - Professeur Louis MAILLARD - Professeur Sébastien RICHARD - Professeur Luc TAILLANDIER Professeure Louise TYVAERT 2e sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean AUQUE - Professeur Thierry CIVIT - Professeure Sophie COLNAT-COULBOIS - Professeur Olivier KLEIN 3e sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Vincent LAPREVOTE - Professeur Raymund SCHWAN 4e sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Bernard KABUTH 5e sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50e Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1re sous-section : (Rhumatologie) Professeure Isabelle CHARY-VALCKENAERE - Professeur Damien LOEUILLE 2e sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Laurent GALOIS - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX 3e sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeure Anne-Claire BURSZTEJN - Professeur Jean-Luc SCHMUTZ 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1re sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Jean-François CHABOT - Professeur Ari CHAOUAT 2e sous-section : (Cardiologie) Professeur Edoardo CAMENZIND - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET - Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Juan-Pablo MAUREIRA 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Sergueï MALIKOV - Professeur Denis WAHL Professeur Stéphane ZUILY 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI - Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Professeur Ahmet AYAV - Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD Professeure Adeline GERMAIN 3e sous-section : (Néphrologie) Professeur Luc FRIMAT - Professeure Dominique HESTIN 4e sous-section : (Urologie) Professeur Pascal ESCHWEGE - Professeur Jacques HUBERT 53e Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET MÉDECINE GÉNÉRALE 1re sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie) Professeur Athanase BENETOS - Professeur Jean-Dominique DE KORWIN - Professeure Gisèle KANNY Professeure Christine PERRET-GUILLAUME Professeur Roland JAUSSAUD Professeure Laure JOLY 3e sous-section : (Médecine générale) Professeur Jean-Marc BOIVIN Professeur Paolo DI PATRIZIO 54e Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1re sous-section : (Pédiatrie) Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET - Professeur Jean-Michel HASCOET Professeur Emmanuel RAFFO - Professeur Cyril SCHWEITZER 2e sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Pierre JOURNEAU - Professeur Jean-Louis LEMELLE 3e sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Philippe JUDLIN - Professeur Olivier MOREL 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Bruno GUERCI - Professeur Marc KLEIN - Professeur Georges WERYHA 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1re sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI - Professeure Cécile PARIETTI-WINKLER 2e sous-section : (Ophtalmologie) Professeure Karine ANGIOI - Professeur Jean-Paul BERROD 3e sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Professeure Muriel BRIX PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS 61e Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeure Sandrine BOSCHI-MULLER - Professeur Pascal REBOUL 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Professeure Céline HUSELSTEIN PROFESSEUR ASSO CIÉ DE M ÉDECINE GÉNÉR ALE Professeure associée Sophie SIEGRIST MATRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON 43e Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1re sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Antoine VERGER 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteure Shyue-Fang BATTAGLIA - Docteure Sophie FREMONT - Docteure Catherine MALAPLATE - Docteur Marc MERTEN - Docteur Abderrahim OUSSALAH 2e sous-section : (Physiologie) Docteure Silvia DEMOULIN-ALEXIKOVA - Docteur Mathias POUSSEL Docteur Jacques JONAS 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteure Corentine ALAUZET - Docteure Hélène JEULIN - Docteure Véronique VENARD 2e sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteure Anne DEBOURGOGNE 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Cédric BAUMANN - Docteure Frédérique CLAUDOT - Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE 2e sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteure Isabelle THAON 3e sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteure Aurore PERROT Docteur Julien BROSEUS Docteure Maud D'AVENI (stagiaire) 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Docteure Lina BOLOTINE Docteur Guillaume VOGIN 4e sous-section : (Génétique) Docteure Céline BONNET 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1e sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Docteur Philippe GUERCI (stagiaire) 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Docteur Antoine KIMMOUN 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Docteur Nicolas GAMBIER - Docteure Françoise LAPICQUE - Docteur Julien SCALA-BERTOLA 50e Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1re sous-section : (Rhumatologie) Docteure Anne-Christine RAT 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Docteure Laetitia GOFFINET-PLEUTRET 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire) Docteur Fabrice VANHUYSE 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire) Docteure Nicla SETTEMBRE (stagiaire) 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Docteur Jean-Baptiste CHEVAUX Docteur Anthony LOPEZ 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Docteur Cyril PERRENOT 54e Section : DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Gynécologie médicale) Docteure Eva FEIGERLOVA (stagiaire) 5e sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteure Isabelle KOSCINSKI 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1re sous-section : (Oto-Rhino-Laryngologie) Docteur Patrice GALLET MATRES DE CONFÉRENCES 5e Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 7e Section : SCIENCES DU LANGAGE : LINGUISTIQUE ET PHONETIQUE GENERALES Madame Christine DA SILVA-GENEST 19e Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Jolle KIVITS 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Claire LANHERS - Monsieur Nick RAMALANJAONA 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Nathalie AUCHET - Madame Natalia DE ISLA-MARTINEZ - Madame Ketsia HESS Monsieur Christophe NEMOS 66e Section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 69e Section : NEUROSCIENCES Madame Sylvie MULTON MATRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE Docteur Cédric BERBE - Docteur Olivier BOUCHY - Docteur Jean-Michel MARTY DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U. S. A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U. S. A) Professeure Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U. S. A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R. F. A) Université de Pennsylvanie (U. S. A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeure Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Professeur Ralph GRSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Université d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume-Uni) Professeur Yunfeng ZHOU (2009) Université de Wuhan (CHINE) Professeur David ALPERS (2011) Université de Washington (U. S. A) Professeur Martin EXNER (2012) Université de Bonn (ALLEMAGNE) Remerciements : A Monsieur le Professeur Paolo DI PATRIZIO, Professeur des Universités de Médecine Générale Vous me faites l'honneur de présider ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité, vos conseils avisés et votre patience. Soyez assuré de ma profonde estime et de ma plus haute considération. 9 A Madame le Professeur Eliane ALBUISSON, Professeure des Universités - Praticien Hospitalier, Vous m'avez fait l'honneur de juger ce travail. Merci pour le temps que vous avez mis à disposition afin de m'aider à réaliser ce travail. Je vous remercie également de l'enthousiasme que vous avez montré tout au long de nos rencontres. Veuillez trouver ici le témoignage de ma très respectueuse gratitude. 10 À Monsieur le docteur Anthony LOPEZ, Matre de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier Vous me faites l'honneur de juger mon travail et je vous en remercie. J'espère que celui- ci a su se montrer à la hauteur de votre gentillesse et votre prompte disponibilité. 11 A Madame le Docteur Mathilde GEHIN, Je te remercie de m'avoir soumis ce sujet de thèse, sachant qu'il me tiendrait particulièrement à cœur. En plus d'être la directrice de ma thèse, d'avoir été pour moi un modèle de chef hospitalier intransigeant et compréhensif, tu es devenue une amie inconditionnelle et sans faille. Tu es un exemple en tant que professionnel et en tant qu'être humain. Je te remercie du fond du cœur. 12 A tous ceux qui ont participé à ce travail : Au Docteur Marie-Claire TROTZIER, Praticien Hospitalier à l'Hôpital Saint-Charles de Toul, je vous remercie d'avoir aiguillé la mise en route de mon travail. Monsieur le Docteur Patrick VAUTHIER, Docteur Jean-Louis LECOMTE, Dr Christian OLDRINI et Dr Olivier DEFAUX, Médecins généralistes, vous êtes des modèles de rigueur. Je vous remercie de vos enseignements qui me suivront tout au long de ma vie professionnelle et personnelle. Merci de votre confiance. A ces médecins libéraux et hospitaliers, qui m'ont touché sans même le savoir et qui ne verront probablement jamais ce travail, mais qui l'ont eux aussi formaté en me formant. A tous les médecins généralistes qui ont pris le temps de répondre afin que je mette sur pied ce travail. Je vous remercie de votre disponibilité. 13 A ma famille : A mon père, Je te remercie pour ta rigueur et ton sens de la responsabilité. Je te remercie de ta présence et de ton sens de la mise en retrait . Saches que si j'y suis arrivé c'est grâce à toi. Obrigado meu pai. A ma sœur, Céline, qui est la seule à savoir combien tout ça nous a coûté. Ne change rien à la personne que tu es, qui est bien meilleure que la personne que je ne serai jamais. A mon épouse, Stéphanie, tu as été d'une patience incroyable vis-à-vis de mon travail. Sans ton appui et ta présence, je serai probablement encore en train de chercher un sujet de thèse. Maintenant c'est fait. Merci. Passons enfin à autre chose. A mon fils, Arthur, mon tout. Tu es l'extension naturelle de ma vie. Je m'endors en pensant à toi et tu prends soins à ce que les matins personne ne t'oublie. Je t'aime plus que tout. Maman, là o tu es tu vois ce que je fais. Aujourd'hui j'accomplie notre rêve. Je ne te dédie pas que ce travail, mais je te dédis ma vie. Tu me manques. A mes Grands-parents, qui avant nous tous, ont fait des sacrifices incroyables. Mon regret est que vous ne soyez pas là pour voir la conclusion. Merci de l'avoir rendu possible. 14 A mes amis : Nari, Oscar et Elsa je vous remercie d'avoir insisté à me faire comprendre que tout cela n'était pas si sérieux que ça. Les souvenirs que je garde de mes études, c'est vous. Alors continuez. A Tania, Eric, Audrey, Lisa, Corinne, Thierry, Christina. Merci de me supporter encore et encore depuis 15 ans ou plus. Vous êtes vraiment courageux. Les gens ne changent pas A tous mes co-externes et co-internes qui ont rendu les études tellement plus simple. Mention spéciale à Riazate, Léa, Bérengère, Mathilde et Déborah. Merci. A la fin tout ira bien ! Si ça ne va pas bien, c'est que ce n'est pas la fin ! Inconnu 15 SERMENT Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure leur confiance et n'exploiterai pas d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque . 16 TABLES DES MATIERES SERMENT. 16 I. INTRODUCTION. 19 II. LES NECESSITES ACTUELLES ET LES CONTRAINTES21 1. Contraintes de la médecine générale. 21 1. 1. La fonction du médecin généraliste21 1. 2. Baisse de la démographie médicale. 21 1. 3. Temps et charge de travail des médecins généralistes21 2. Prise en charge des patients âgés. 22 2. 1. L'évolution de la démographie française. 22 2. 2. Les particularité et spécificité de la prise en charge de la personne âgée. 22 3. Le dispositif Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA). 24 3. 1. Origines. 24 3. 2. Développement sur le territoire Lorrain24 3. 3. Outils de mise en application du PAERPA25 3. 4. Développement, évolution et limites du dispositif PAERPA 25 4. Communication26 4. 1. Les outils de communication entre l'hôpital et la médecine ambulatoire26 4. 2. L'outil de communication entre la médecine ambulatoire et l'hôpital : Le Dossier Médical Partagé (DMP) : . 27 4. 2. 1. Définition et fonctionnement. 27 4. 2. 2. Evolution et limites du DMP. 28 III. MATERIEL ET METHODES29 1. Type d'étude. 29 2. Elaboration du questionnaire29 3. Sujets participant à l'étude31 4. Critères de jugement31 IV. RESULTATS. 33 1. Les retours questionnaires. 33 2. Profil des médecins répondants. 33 3. Contenu de la fiche de communication. 34 4. Forme et utilisation de la fiche de communication37 Forme de la fiche37 4. 1. Stockage de la fiche. 37 4. 2. 4. 3. Modalités d'utilisation et d'envoi. 38 Fréquence de mise à jour de la fiche. 38 4. 4. 5. Autres moyens de communication. 39 Fiche de sortie d'hospitalisation (FSH)39 5. 1. 5. 2. Dispositif PAERPA . 39 6. Suggestions libres des répondants40 17 2. 1. 2. 2. 1. 1. 1. 2. V. DISCUSSION. 41 1. L'étude. 41 Points de satisfactions et forces de l'étude. 41 Biais de l'étude. 42 2. Contenu de la fiche de communication. 42 Les items inclus d'office. 42 Les items les moins consensuels . 43 3. Forme et logistique de la fiche. 44 4. Les items proposés par les médecins répondants45 5. FSH et PAERPA. 46 6. Fiche psycho-sociale ? . 47 VI. CONCLUSION48 BIBLIOGRAPHIE. 50 VIII. ANNEXES55 TABLES DES ABREVIATIONS. 68 RESUME. 69 VII. 18 I. INTRODUCTION Le maintien à domicile dans de bonnes conditions est l'un des piliers du bien vieillir . C'est devenu un enjeu économique et sociétal. L'état de santé d'une personne le taux de détermine réhospitalisations précoces (c'est-à-dire réhospitalisations à 30 jours). fréquence d'hospitalisation, sa durée et fortement la Les pathologies neuropsychiatriques, troubles cognitifs, chutes à répétition, maladies chroniques et la polypathologie sont des facteurs de risques d'hospitalisation identifiés. Ce sont des facteurs de risques retrouvés chez les patients de plus de 75 ans. [1, 2, 3] Mais des facteurs extra-médicaux, tels que la catégorie socioprofessionnelle, la distance entre l'hôpital et le domicile, l'isolement social, les situations de handicap et de soins personnels quotidiens (besoin d'aide à domicile, difficultés pour faire sa toilette) augmentent la durée de séjour à l'hôpital et le taux de réhospitalisations précoces. [4- 6, 8] Certains modèles de prédiction de risques de réhospitalisation précoce existent. Ils pourraient avoir un intérêt pour identifier les patients à risque. Ainsi ils pourraient optimiser une intervention médicale plus ciblée et précoce. Mais ces modèles montrent peu d'efficacité. [7] Mais on note par exemple, chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, les modèles prédictifs incorporant les données sociodémographiques, ont montrés un taux prédictif meilleur que ceux se basant uniquement sur des données de comorbidités. [7, 9] La durée d'hospitalisation a également un impact sur la perte d'autonomie de par l'apparition d'évènements iatrogéniques, dont beaucoup peuvent être prévenus. [11, 12] De même la prise en compte des paramètres de fragilité (risque de malnutrition, risque de chute, troubles cognitifs) permet une approche prédictive de la durée d'hospitalisation. [13] Une identification précoce des patients à risque (dès l'admission) a prouvé être efficace sur la suite de l'évolution (même au-delà de l'hospitalisation). [10, 12] Donc tout processus indépendant du motif d'hospitalisation, qui peut et doit être réalisé en amont, aura forcément un impact bénéfique sur l'évolution de l'hospitalisation et ses suites. Souvent les médecins hospitaliers ont un temps de prise en charge rallongé par la recherche d'information sur l'environnement du patient. Alors même que cette information est potentiellement détenue par le médecin traitant. [15] Le fait de rencontrer des difficultés d'aval est également associé à une durée plus importante de l'hospitalisation. Ces difficultés surviennent d'autant plus souvent lorsqu'il s'agit de patients âgés (15% chez les patients âgés de plus de 80 ans). [14] 19 Dans ce contexte complexe o s'articule divers acteurs de soins, il m'a été proposé de créer un outil de communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière. Le but étant que les informations sur la situation psycho-sociale et environnementale du patient fragile soient transmises au plus tôt pour éviter toute perte de temps de prise en charge pour le patient et le personnel hospitalier. Ce qui permettra de définir dès le départ la situation de vie et les besoins du patient en termes d'aides au domicile. Et finalement pouvoir organiser dès le début d'hospitalisation une meilleure articulation entre les différents acteurs. La réflexion de départ aurait pu buter sur l'engagement des acteurs de la médecine générale pouvant considérer un tel outil comme une charge de travail supplémentaire, au détriment du temps de soins à consacrer aux patients. Et c'est pour cela qu'on a décidé de calquer l'outil le plus possible sur la pratique quotidienne du médecin généraliste, et qu'il ne soit pas chronophage. 20 II. LES NECESSITES ACTUELLES ET LES CONTRAINTES 1. Contraintes de la médecine générale 1. 1. La fonction du médecin généraliste Les médecins généralistes sont des médecins spécialistes (médecine générale élevée au rang des spécialités médicales par la Loi n 2002-73 de modernisation sociale (article 60) chargés de dispenser des soins globaux et continus à toute personne le souhaitant. Ceci indépendamment de leur sexe, âge et de leur maladie, dans leur contexte familial, communautaire et culturel. Cette prise en charge intègre les dimensions physiques, psychologiques et sociales. [16] Il a également une fonction de premier recours et de prévention, ainsi que de continuité et coordination des soins. 1. 2. Baisse de la démographie médicale En 2016 le tableau de l'ordre des médecins recense 88'886 médecins généralistes en activité régulière, contre 97'012 médecins généralistes en 2007, soit une diminution de 8, 4%. [16] Pendant ce temps là, la population française est passée de 63, 6M d'habitants en 2007 à 66, 7M d'habitants en 2016 soit une augmentation de 4, 6% de la population [17]. Il va de soit que ces deux évolutions créent une tension dont découle une contrainte de temps. 1. 3. Temps et charge de travail des médecins généralistes Il s'y ajoute qu'au-delà de leur rôle de soignant, l'emploi du temps des médecins généralistes est composé d'activités variées. Si en moyenne ils déclarent travailler 57h par semaine en comptant toutes activités professionnelles [18], les données de l'assurance maladie permettent d'appréhender le temps passé effectivement au contact des patients, qui serait de 33h par semaine. [18] La différence de 24h par semaine est dédiée à des activités hors du champ de soins : secrétariat (44% des médecins), comptabilité (22% des médecins), entretien des sols de leurs locaux (14%) et participation à des formations. [18] Tout outil de travail, tel que notre fiche de communication avec la médecine hospitalière, se doit d'intégrer ces données, afin qu'elle soit en adéquation avec les contraintes de temps des médecins généralistes. 21 1. 4. L'assistant médical annoncé afin de libérer les médecins libéraux Le gouvernement a annoncé la création d'un nouveau métier dans le système de santé français. En septembre 2018 il a été confirmé lors de la présentation de son plan santé la création de 4. 000 postes d'assistants médicaux auprès des médecins libéraux. Ces nouveaux professionnels de santé auront la charge d'alléger la tâche des généralistes ou des spécialistes, afin que ceux-ci puissent mener plus de consultations dans la journée. Le nouveau métier de santé serait comparable au rôle d' assistant dentaire que l'on connait chez les dentistes. En novembre 2018 Madame Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, ne savait pas encore définir avec précision, ni les profils, ni les formations, ni le cadre d'exercice de ces nouveaux acteurs de la santé. Cependant, il est déjà attendu en contrepartie des médecins, s'ils veulent pouvoir profiter d'un assistant médical, qu'ils puissent assurer un nombre de consultations plus important. [19, 20] 2. Prise en charge des patients âgés 2. 1. L'évolution de la démographie française En 2008 la population française comptait 10, 5M de personnes de plus de 65 ans (16, 4% de la population totale), en 2017 les personnes de plus de 65 ans était 12, 9M (19, 2% de la population totale). [17] Les projections jusqu'en 2060 prévoient 23, 6M de personnes de plus de 60 ans, soit un tiers de la population. [21] Devant ce constat les autorités ont pris conscience de l'importance d'une prise en charge adaptée à cette tranche de population. Deux rapports du haut conseil pour l'avenir de l'assurance leviers d'action primordiaux. maladie (HCAAM) en 2010-2011 Premièrement l'insuffisance de la coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales, et deuxièmement un recours abusif à l'hospitalisation, qui est une cause de rupture dans le parcours de santé des personnes âgées. [22] relèvent deux 2. 2. Les particularités et spécificités de la prise en charge de la personne âgée La prise en charge de la personne âgée a des points particuliers, qui la distinguent de celle de la population générale. On parle chez la personne âgée de plus de 75 ans de décompensation en cascade des pathologies . Il s'agit d'une situation clinique fréquente en gériatrie, o la décompensation d'une fonction entrane des décompensations organiques en série. 22 Au vieillissement naturel des organes, s'ajoute l'accélération de ce processus par l'atteinte de cet organe par une maladie chronique. À cela s'ajoutent les évènements intercurrents. (P. ex. infections, accidents cardio-vasculaires, etc. ) (Théorie 1 2 3 de Bouchon) (voir figure I) Figure I La polypathologie est la co-occurrence de plusieurs maladies chroniques (au moins deux) chez le même individu sur la même période. [23] Cette situation est la règle chez les personnes très âgées : 93% des 70 ans et plus ont au moins deux maladies, et 85% au moins trois maladies. Les plus fréquentes sont les affections cardio-vasculaires et ostéoarticulaires. [24] Une étude québécoise a estimé la prévalence d'avoir au moins deux (voir plus) maladies chroniques dans les groupes d'âge au-dessus de 65 ans à 99% chez les femmes et 97% chez les hommes. Le nombre moyen de maladies chroniques par patient augmente aussi significativement avec l'âge. [23] Selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS) la prise en charge d'une personne âgée polypathologique en soins primaires se fait en 3 1 étapes : Première étape est d'identifier les personnes âgées polypathologiques par le médecin traitant avec l'aide du pharmacien. Deuxièmement évaluer les problèmes médicaux et la situation globale médico-sociale de la personne par le médecin traitant avec aide éventuelle des professionnels libéraux et si nécessaire une évaluation gériatrique spécialisée. Et troisièmement, assurer le suivi et les réévaluations des diagnostics et des traitements. La quatrième étape qui n'est pas systématique est l'élaboration d'un plan personnalisé de santé (PPS). (voir PAERPA) [25] 23 3. Le dispositif Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA) 3. 1. Origines Lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2012 (article 70) et 2013 (article 48), des projets d'expérimentation autour de la prévention et de la sortie d'hospitalisation ainsi que de l'ensemble du parcours de santé ont été lancé, dont le dispositif PAERPA fait parti. Le dispositif PAERPA a été expérimenté par 9 territoires pilotes (dont la Communauté urbaine du Grand Nancy) depuis septembre 2013, puis étendu à 16 territoires (dont l'ensemble de la Meurthe et Moselle) depuis juin 2016 dans le cadre du Pacte Territoire santé 2 [26] et bénéficie ainsi un demi-million de personnes âgées en France. L'objectif initial est de maintenir la plus grande autonomie le plus longtemps possible. Le mot d'ordre étant la prévention . L'idée est de partir en amont de la perte d'autonomie par le repérage des personnes fragiles et en isolant les principaux risques d'hospitalisations évitables (chute, dépression, iatrogénie), tout en optimisant la coordination des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux. [27] 3. 2. Développement sur le territoire Lorrain Cinq modes d'action sont prévus : Renforcer le maintien à domicile, améliorer la coordination des intervenants, sécuriser la sortie de l'hôpital, éviter les hospitalisations inutiles et mieux utiliser les médicaments. [27] En Meurthe et Moselle, l'expérimentation PAERPA a permis de préfigurer les Coordinations Territoriales d'Appui (CTA) autour de 4 missions : - - - - En pratique la CTA est un point d'entrée dans le système . Un numéro de téléphone unique est à disposition et y est fourni des compétences transversales et des solutions concrètes (p. ex. simples informations ou appui administratif). Toutes les personnes concernées par la prise en charge de la personne âgée peuvent y recourir (médecin traitant ou hospitalier, IDE, accompagnant, etc. ). D'ailleurs ces CTA seraient amenées à informer et orienter vers des ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ; activer ces ressources à la demande des professionnels ; appuyer à l'organisation des parcours complexes ; observer des évènements de rupture du parcours de soins et réajuster les moyens mis en œuvre. 24 évoluer, pour devenir des plateformes territoriales d'appui (PTA) qui assureront les mêmes missions, mais sans distinctions d'âge, ni de handicap, ni de pathologie. [27] 3. 3. Outils de mise en application du PAERPA L'outil concret du dispositif PAERPA est le Plan Personnalisé de Santé (PPS) (voir annexe). Cela se présente comme un document qui reprend de manière exhaustive les problèmes et solutions qui y sont apportées, ainsi que les coordonnées des intervenants multiples (acteurs de santé ou non). Chaque PPS est composé d'un recto-verso, et d'une check-list de problèmes en annexe. La démarche PPS s'appuie sur une équipe de soins primaires, dénommées Coordination Clinique de Proximité (CCP), s'articulant autour du médecin traitant. Elle incorpore le pharmacien, les infirmiers, les kinésithérapeutes et tout autre professionnel de santé nécessaire à la prise en charge de la personne âgée fragile. Le PPS s'applique dans un raisonnement par problématique et un langage commun entre tous les acteurs et est partagé avec l'ensemble des intervenants. Une plateforme d'information collaborative spécifique au territoire lorrain a été créée, nommée LIGO. [28] Elle reprend le PPS. Le patient n'y a pas accès. Pour l'instant elle est en phase de développement sur le territoire de la CUGN et n'est pas encore directement accessible par les différents logiciels métiers des professionnels de santé et ne concerne que les patients intégrés dans le dispositif PAERPA, donc ayant un PPS. 3. 4. Développement, évolution et limites du dispositif PAERPA Une étude qualitative réalisée trois ans et demi après la mise en place du dispositif PAERPA arrive à une conclusion mitigée. Le premier point contrasté est l'hétérogénéité de la gestion des projets dans les différents territoires. Entre autre, l'articulation entre différentes expérimentations et les politiques locales était très dépendante de relations interpersonnelles. Un autre frein pour la mise en place d'un tel dispositif est son opposition à l'approche traditionnelle cloisonnée entre la médecine de ville (ambulatoire) et la médecine hospitalière. Il y est également spécifié que l'approche s'oppose aussi à un cloisonnement interne aux agences régionales de santé (ARS) qui sont organisées en champs de compétences distincts. Paradoxalement si cet aspect apparait comme un frein, l'approche par parcours de soins est aussi le levier pour lever ces cloisonnements, car elle oblige les différents acteurs à communiquer. Ainsi le projet PAERPA et toute initiative allant dans le sens à 25 mettre en lien des acteurs de santé qui traditionnellement travaillent de manière séparée est une évolution positive de la gestion sanitaire, sociale et médico-sociale du patient. Concernant la mise en place des PPS le même problème d'hétérogénéité y est décrit dans cette étude. Son usage variait de l'autonomie complète des CCP, à un soutien très appuyé de la CTA. Par contre, dans tous les cas, un point commun a été retrouvé : celui du rôle pivot essentiel du médecin traitant, autour duquel s'articule toute la prise en charge et la validation finale des PPS. Il est à souligner que les systèmes d'information collaboratifs représentent un pan budgétaire important. Ils sont indispensables, mais les délais de conception et de déploiement sont trop longs et les résultats encore jugés insatisfaisants. Pour finir, il semble qu'hormis les services de gériatrie et des urgences, les autres services hospitaliers resteraient hermétiques au projet PAERPA, et perdurent à travailler de manière autonome. [29] 4. Communication : Le thème de la communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière fait débat depuis longtemps, en témoigne les nombreux articles et thèses de médecine qui lui est consacré. Si dans la thèse de L. Fabre les médecins généralistes de Midi-Pyrénées disent à 57, 9% être plutôt satisfaits, - voir très satisfaits - de la coopération avec les praticiens hospitaliers, il en ressort également que les médecins généralistes n'ont pas le sentiment d'être acteurs de la décision médical du patient . [30] Une communication efficace entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière, qu'elle soit verbale ou qu'elle soit par correspondance papier ou informatisée, peut atténuer les risques d'événements indésirables associés à la sortie de l'hôpital. [31, 32] 4. 1. Les outils de communication entre l'hôpital et la médecine ambulatoire Au-delà des classiques lettres de sortie d'hospitalisation et comptes-rendus d'hospitalisation, d'autres outils ont été développés, afin d'assurer une continuité des soins plus efficace. Dans le sens hôpital vers la médecine ambulatoire, des efforts ont été réalisés suite au vote de la LFSS (loi de finance de la sécurité sociale) (art 70). En Lorraine et grâce aux réseaux gérontologiques, un outil de travail a été mis au point qui sert de transmission 26 d'information entre l'hôpital et le domicile appelé Fiche de Sortie d'hospitalisation (FSH). (Lié au développement de PAERPA) [33] Ce document est créé pendant l'hospitalisation par un/e infirmier/ère diplômé/e d'état (IDE) et sera transmis aux différents intervenants (IDE libéral, Médecin traitant, SSIAD) et/ou au réseau gérontologique (si inclusion dans celui-ci) à la sortie d'hospitalisation. De plus un suivi téléphonique est réalisé à 72h, ainsi qu'une visite à domicile dans les 4 à 6 semaines. Le suivi au long terme est assuré par le médecin traitant. [33] Le but est de faire le lien entre l'hospitalisation et la prise en charge ambulatoire et d'éviter toute rupture de prise en charge. Au final et dans l'idéal le but serait aussi de prévenir tout évènement post-hospitalier évitable de ré-hospitalisation précoce. En Alsace, l'ARS a mis en place un groupe de travail dont le but était la création d'outils et processus de liaison entre la médecine ambulatoire et l'hôpital. Deux propositions en sont ressorties. Premièrement une fiche de liaison régionale et informatisée et deuxièmement une carte appelée Gardez le contact . [34] L'expérimentation en a conclu que malgré la pertinence et le besoin de ce genre d'initiative, le remplissage par le médecin généraliste de fiches très exhaustives incluant données sociales et médicales, restait chronophage et limitait son utilisation au quotidien. La thèse de F-H. BRUNSCHWIG en 2013 à Nice visait à créer un document dédié aux modifications thérapeutiques de patients hospitalisés en court séjour gériatrique d'après les attentes des médecins généralistes. [35] Cette étude qualitative a abouti à un document qui montre encore une fois qu'au delà de ce qui existe déjà (surtout le compte-rendu hospitalier) des manques existent. En y palliant, on peut viser à améliorer la communication des intervenants hospitaliers et extrahospitaliers et par conséquent une approche plus fluide du parcours de soins. 4. 2. L'outil de communication entre la médecine ambulatoire et l'hôpital : Le Suite à la loi de modernisation du système de santé de 2004 (loi no 2004-81), le dossier médical partagé (DMP) a été créé. Depuis le 5 janvier 2011, les Français qui le souhaitent peuvent demander la création de leur DMP. Le décret n2016-914 du 4 juillet 2016 précise les conditions d'application du DMP. Le DMP est un carnet de santé numérique. Il permet aux professionnels de santé autorisés d'accéder aux informations utiles à la prise en charge du patient et de partager avec d'autres professionnels de santé des informations médicales le concernant (antécédents, allergies éventuelles, médicaments, comptes-rendus d'hospitalisations et de consultations, résultats d'examens (radiographies, analyses biologiques) etc. ). 27 Dossier médical partagé (DMP) 4. 2. 1. Définition et fonctionnement Il est toujours accessible et sécurisé. Il est informatisé et le patient en contrôle l'accès. Il n'est pas obligatoire et pour l'obtenir il faut en faire la demande, soit à l'entrée d'un établissement de santé, soit en consultation chez un médecin libéral, sous réserve que celui-ci soit équipé des outils informatiques adaptés. Il peut être fermé à tout moment, soit directement par le patient, soit auprès d'un établissement de santé ou lors d'une consultation médicale. À partir de sa fermeture, le DMP est conservé 10 ans, puis supprimé. Pendant cette période, une réactivation est possible. 4. 2. 2. Evolution et limites du DMP Malgré l'intitulé intéressant, les professionnels de santé ont du mal à adhérer. Selon le docteur Claude Leicher, président du syndicat de médecins généralistes MG France, tel qu'il existe aujourd'hui, [le DMP] n'est pas utilisé, et il n'apparat pas utile dans notre pratique professionnelle au quotidien. [36] Effectivement depuis les premières ébauches du DMP en 2004 (nommé à l'époque encore Dossier médical personnel ) il y a eu moins de 500'000 dossiers créés. Une première explication peut être son délai de développement et de mise en œuvre. Effectivement entre sa création (2004) et sa mise en route (2011), il se sont passés 7 ans o pour des raisons logistiques et décisionnelles rien de concret n'a été fait et les professionnels n'ont pas attendu pour avancer de leur côté. La cour des comptes relève aussi que le dossier médical partagé, risque de se heurter aux réticences des patients, qui peuvent demander que certaines informations n'y figurent pas, et aux difficultés des systèmes d'information hospitaliers pour les alimenter en routine. [37] Ceci est paradoxal, car selon un sondage 69% des français sont favorable à la mise en place du dossier médical partagé. Il est à noter qu'après ces successifs échecs le Président de la République, Monsieur Emmanuel Macron, a annoncé le (nouveau) coup d'envoi du DMP, lors de la présentation du plan santé 2022 en septembre 2018. Aucun agenda de mise en route, ni le coût n'ont été annoncés. [19] 28 III. MATERIEL ET METHODE 1. Type d'étude Il s'agit d'une enquête transversale descriptive sur l'attente des médecins généralistes lorrains en matière de format et de contenu d'une fiche de communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière sur la situation psycho-sociale de la personne âgée. 2. Elaboration du questionnaire Le questionnaire a été élaboré en trois étapes : a) 1e étape : Définition du contenu du questionnaire : L'entête du questionnaire comprend le descriptif et l'objectif de l'étude. Le questionnaire débute par le recueil du profil du répondant (partie 1). Une attention particulière sur le lieu d'exercice (selon la distance par rapport à un hôpital), car les pratiques peuvent différer selon la proximité d'un hôpital. Et cela a un impact sur les moyens et la facilité de communication avec les professionnels hospitaliers. Autour d'un centre hospitalier gravitent plus de médecins et donc on imagine plus de facilité d'y accéder. Le corps de l'étude est représenté par les questions sur le contenu (appelé items ) (partie 2). Les items non exhaustifs qui ont été choisis en collaboration avec la directrice de thèse et soumis à une première analyse par un professeur en médecine générale ayant un champ d'expertise en gérontologie. Les éléments purement médicaux ont été écartés (antécédents médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux, dernières hospitalisations, MMSE), au vu de la nature de la fiche qu'on veut créer, qui ne doit pas remplacer les courriers médicaux classiques. D'autres items ont été écartés pour cause de redondance (grilles ADL, IADL et maintien de grille AGGIR). Ils ont ensuite été présentés dans un tableau sous forme d'échelle de Likert. La partie 3 se compose des questions sur la forme de la fiche, son mode de transmission et son mode de stockage. L'importance de cette partie est de cibler l'intégration de la fiche de communication dans la pratique quotidienne du médecin généraliste (adéquation avec le mode de gestion des dossiers médicaux informatiques, physiques), contraintes de temps et l'utilité dans la pratique au long court. 29 La partie 4 reprend en trois questions 2 projets de communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière concernant la prise en charge de la personne âgée en Lorraine. Il s'agit d'une enquête simple de connaissance de ses projets en pratique quotidienne. La partie 5 contient des questions à réponses libres sur d'éventuels items non mentionnés dans notre questionnaire que les médecins généralistes pensent pertinents à inclure dans notre fiche de communication psycho-sociale. Il leur est proposé également de s'exprimer sur la prise en charge médico-psycho-sociale de la personne fragile dans sa globalité et de suggérer des améliorations. b) 2e étape : Soumission à la critique (pré-test) : Le questionnaire a été envoyé séparément à dix docteurs spécialisés en médecine générale. Le but est de recueillir l'appréciation globale du questionnaire en termes de compréhension et de pertinence des questions, ainsi que du format choisi. Quatre médecins généralistes sur les dix ont répondu et exprimé leurs questionnements et doutes sur le questionnaire. Certaines questions ont été reformulées différemment. Pour une meilleure lisibilité la mise en page du questionnaire a été réajustée. Aucune question n'a été enlevée, ni ajoutée à cette étape. c) 3e étape : Réajustement pour analyse statistique et envoi : Le questionnaire a été ensuite analysé par un Professeur de Biostatistique et de Santé publique afin que l'analyse statistique et la création d'un tableau de recueil de données soit réalisé. 500 questionnaires ont été envoyés par voie postale, accompagnés d'une enveloppe réponse pré-timbrée en 5 vagues successives de 100 envois entre le 22 février 2018 et le 15 mars 2018. 150 réponses étaient attendues. Les réponses ont été collectées sur 4 mois (16 semaines) et une relance téléphonique était prévue à 2 mois selon le taux de réponse initiale. Si à 3 mois la moitié des réponses attendues n'était pas revenue (75 réponses), un nouvel envoi de 500 questionnaires était programmé. 3. Sujets participant à l'étude : Médecins généralistes libéraux (installés ou remplaçants thésés) des 4 départements de la région Lorraine. Les médecins généralistes hospitaliers ou remplaçants non thésés ainsi que les médecins généralistes ne pratiquant pas principalement la médecine 30 générale, ont été exclus. Cette fiche se voulant intégrée aux contraintes d'exercice des médecins généralistes libéraux. 4. Critères de jugement : La forme, le stockage, l'envoi et l'intervalle de réévaluation de la fiche de a) communication seront choisis selon la majorité des réponses récoltées. (>50% pour les questions binaires, et pourcentage le plus élevé si plus de 2 réponses sont possibles). En cas de parfaite égalité, 10 nouveaux questionnaires seront envoyés et seule les questions non partagées seront analysées, jusqu'à obtention d'une réponse majoritaire. Les réponses sur le contenu de la fiche étant exprimées dans une échelle de b) Likert les items seront inclus selon la modalité suivante : Rappel échelle utilisée dans le questionnaire -2 -1 Pas pertinent Peu pertinent 0 Neutre 1 Pertinent 2 Indispensable ITEM X Un item sera exclu d'office si > 50% de réponses pas pertinent (-2) Un item sera inclus d'office si >50% de réponses indispensable ( 2) - - - Pour les items ayant reçus de réponses indispensable ( 2), il sera analysé les réponses pertinent ( 1). Si la somme des réponses indispensable ( 2) et pertinent ( 1) >50%, l'item sera inclus à la fiche de communication. - Pour les items dont la somme des réponses indispensable ( 2) pertinent ( 1) < 50%, l'item sera inclus si cette somme est supérieure à la somme des réponses pas pertinent (-2) peu pertinent (-1). Si la somme des réponses pas pertinent (-2) et peu pertinent (-1) > 50% - l'item sera exclu de la fiche de communication. - En cas de parfaite égalité entre les sommes des réponses indispensable pertinent et pas pertinent peu pertinent , 10 nouveaux questionnaires seront envoyés et seules les questions non partagées seront analysées, jusqu'à obtention d'une réponse majoritaire. 31 Les réponses neutre (0) ainsi que l'absence de réponse, sont a considérées - comme un sujet n'exprimant pas son avis sur la question et ne rentreront donc pas dans les critères de partage pour l'inclusion d'un item dans la fiche de communication. c) Les commentaires libres : Les suggestions en commentaire libre seront regroupées en thèmes communs pour analyse statistique. (Par exemple désir d'entrer en EHPAD et refus d'institutionnalisation thème devenir du patient ) Pour la question 5. A. Hormis les items susmentionnés, quels autres items pensez-vous nécessaires d'inclure dans ce fichier de communication ? , les réponses concernant les sujets purement médicaux seront écartées (antécédents, traitement, maladies neurologiques, etc. ), pour garder l'aspect purement psycho-social. Les thèmes seront analysés selon thèmes proposés majoritairement seront potentiellement inclus dans la fiche de communication. fréquence. Les leur Pour la question 5. B. Quelles autres suggestions vous sembleraient pertinentes dans le contexte de prise en charge médico-psycho-sociale ? , les réponses concernant les sujets médicaux seront permises. Cette question plus globale sera analysée séparément et mettra en perspective les besoins ressentis en termes de prise en charge de la personne fragile et les éventuelles lacunes et nécessités. 32 IV. RESULTATS 1. Les retours questionnaires Sur les 500 questionnaires envoyés, 245 ont été retournés entre le 26 février 2018 et le 04 juin 2018. A noter que 11 questionnaires sont revenus dans l'enveloppe d'origine pour cause de destinataire inconnu à l'adresse marquée ; (Adresse erronée sur pagesjaunes. fr ? , déménagement ? ) 234 questionnaires étaient ainsi analysables. Ce qui correspond à un taux de réponse de 46, 8%. 8 réponses ont été exclues car les médecins n'exerçaient plus en médecine générale. Donc 226 questionnaires ont été validés et inclus pour analyse statistique. 2. Profil des médecins répondants (voir tableau I) Sur les 226 médecins répondants inclus, on recense 162 hommes (71, 7%) et 64 femmes (28, 3%). Tableau I : Caractéristiques des médecins répondants Groupe d'âge Type exercice Mode d'exercice TOTAL < 35 ans 35-45 ans 45-55 ans 55-65 ans >65 ans NR TOTAL Installé Remplaçant NR TOTAL Cabinet seul Cabinet de groupe MSP avec paramédicaux MSP sans paramédicaux Autre NR Nombre (n) Part (%) Part validé (%) 226 16 39 47 104 20 0 223 221 2 3 226 83 80 59 1 3 0 7, 1 17, 3 20, 8 46, 0 8, 8 97, 3 0, 9 1, 3 36, 7 35, 4 26, 1 0, 4 1, 3 7, 1 17, 3 20, 8 46, 0 8, 8 99, 1 0, 9 36, 7 35, 4 26, 1 0, 4 1, 3 33 Tableau I : Caractéristiques des médecins répondants (suite) Lieu d'exercice par rapport à un hôpital > 20 min >40 min NR TOTAL < 20 min Durée d'exercice TOTAL < 5 ans 5 10 ans > 10 ans NR 3. Contenu de la fiche de communication. Les réponses à 19 items ont été analysées. 226 174 47 5 0 225 13 25 187 1 77, 0 20, 8 2, 2 5, 8 11, 1 82, 7 0, 4 77, 0 20, 8 2, 2 5, 8 11, 1 83, 1 6 items ont >50% de réponses indispensable . Ce sont les items : si le/la patient/e vit seul/e (70, 8%), numéro de téléphone (63, 7%), adresse du patient (61, 9%), présence des enfants (56, 6%), intervention IDE (53, 1%) et aides extérieures (50, 9%). Ils ont inclus dans le questionnaire d'office. (Tableau III) Il n'y a aucun item ayant >50% de réponses pas pertinent . 12 items présentent une somme des réponses indispensable pertinent >50%. Les items les plus plébiscités sont la nomination d'une personne de confiance (82, 7%), la protection juridique (78, 8) et les coordonnées des intervenants (77, 9%). (Tableau III) Aucun item n'a de somme pas pertinent peu pertinent > 50%. Les plus rejetés néanmoins sont (somme pas pertinent peu pertinent la plus haute) : grille SEGA (15%), grille AGGIR (12, 4%) et utilisation véhicule (11, 6%). (Tableau III) Le seul item n'ayant pas une somme pertinent indispensable > 50% est l'item grille SEGA (41, 5%), mais qui reste supérieur à la somme des avis négatifs (15%). Il faut soulever les avis neutre (35%) ou non répondants (8, 4%) élevés. (Tableau III) La question doit se poser si la grille de repérage de la fragilité SEGA (Short Emergency Geriatric Assesment / Sommaire Evaluation du Profil Gériatrique à l'Admission des Urgences) n'est pas ménonnue. 34 Les coordonnées des intervenants paracliniques qui seront inclus dans la fiche de communication seront les numéros de téléphone de la famille (92, 9%), des IDE (87, 2), pharmacie (65, 5%) et Kinésithérapeute (54, 9%). (Tableau II) Tableau II. Coordonnées des intervenants paracliniques Coordonnées Téléphone famille Adresse famille Téléphone IDE Adresse IDE Téléphone Kiné Adresse Kiné Téléphone Pharmacie Adresse Pharmacie En faveur de l'inclusion OUI n 210 112 197 47 124 44 148 61 % 92, 9 49, 6 87, 2 20, 8 54, 9 19, 5 65, 5 27, 0 NON n 7 77 16 127 83 133 58 115 % 3, 1 34, 1 7, 1 56, 2 36, 7 58, 8 25, 7 50, 9 NR n % 4, 0 9 37 16, 4 5, 8 13 23, 0 52 19 8, 4 21, 7 49 8, 8 20 50 22, 1 35 Tableau III. Items devant constituer le contenu de la fiche Adresse Patient Numéro de téléphone Vit seul Présence enfants Personne de confiance Aidants extérieurs IDE Kiné Coordonnées intervenants* Directives anticipées ALD Réseau gériatrique Ressources financières Etat habitation Protection juridique AGGIR SEGA Téléalarme Véhicule NR Pas pertinent Peu pertinent Neutre Pertinent Indipensable 0% 50% 100% 36 4. Forme et utilisation de la fiche de communication 4. 1. Forme de la fiche 55, 8% des médecins généralistes préconisent que la fiche se présente sous forme de questions à choix multiples, c'est-à-dire des cases à cocher , plutôt que sous forme d'échelles (5, 3%) (P. ex. échelle de Likert) et 31, 4% une fiche constituée d'un mélange des deux. A noter que 7, 5% des médecins répondeurs n'ont préconisé aucune des 3 solutions. Ils ne préconiseraient que les commentaires libres. Si l'on ne considère que le souhait de commentaires libres, les réponses se divisent parfaitement (tableau IV). Néanmoins il faut prendre en compte que 14% de ceux qui veulent des commentaires libres, ne veulent QUE cela. Tableau IV : Forme de la fiche de communication Forme de la fiche TOTAL QCM Echelles QCM Echelles NR Commentaires libres TOTAL OUI NON n 199 126 12 71 17 n 226 113 113 Part (%) 55, 8 5, 3 31, 4 7, 5 Part (%) 50, 0 50, 0 4. 2. Stockage de la fiche 56, 6% des médecins généralistes plébiscitent un stockage sous forme informatique, 6, 2% sous forme physique (papier) exclusivement et 36, 3% sous les 2 formes. Tableau V : Stockage de la fiche TOTAL Physique (papier) Numérique Les deux NR n 221 14 128 82 2 Part (%) 6, 2 56, 6 36, 3 0, 9 Part validé (%) 6, 3 57, 1 36, 6 37 4. 3. Modalité d'utilisation et d'envoi Plusieurs réponses étaient possibles. (Tableau VI) 84, 5% des médecins généralistes voient la fiche de communication comme un document qui sera joint à une correspondance médicale principale (lettre d'adressage au SAU, lettre d'hospitalisation directe, etc. ) 36, 3% la voient comme un document de communication informatique. 8% des médecins généralistes voient la fiche de communication comme une lettre indépendante. Tableau VI : Modalités d'utilisation Envoi TOTAL Courrier indépendant Joint au courrier médical Courrier électronique Fréquence mise à jour TOTAL Chaque utilisation Chaque évènement indésirable Intervalle fixe n 226 18 191 82 n 30 174 22 Part (%) 8, 0 84, 5 36, 3 Part (%) 13, 3 77, 0 9, 7 4. 4. Fréquence de mise à jour de la fiche Pour 77% des médecins généralistes la mise à jour doit se faire à chaque nouvel évènement indésirable ou changement de situation de la personne. 13, 3% des médecins généralistes préconisent qu'elle ne soit modifiée et mise à jour qu'à chaque utilisation de la fiche de communication. 9, 7% voudraient qu'elle soit mise à jour à intervalle régulier. Dans ce cas là, 54, 5 % des répondeurs feraient une mise à jour par an (tous les 365 jours). En moyenne il faudrait faire une mise à jour tous les 266 jours (toutes les 38 semaines). Valeur minimum 90 jours et maximum 365 jours. 38 5. Autres moyens de communication 5. 1. Fiche de sortie d'hospitalisation (FSH) (Tableau VII) Sur les 226 médecins interrogés répondants, 57, 1% ne connaissent pas la Fiche de sortie d'hospitalisation (FSH). Pour les médecins connaissant la FSH, 62, 9% l'utilisent. Tableau VII : Autres moyens de communication Connaissance FSH TOTAL OUI NON Utilisation TOTAL OUI NON NR n 226 97 129 n 226 61 36 129 % 42, 9 57, 1 % 27, 0 15, 9 57, 1 %validé 62, 9 37, 1 5. 2. Dispositif PAERPA (Personne en risque de perte d'autonomie) La moitié des médecins généralistes lorrains interrogés connaissent le dispositif PAERPA . Il est noté qu'il est mieux connu parmi les femmes médecins (59, 4%) que parmi les hommes. (46, 3%) (Tableau VIII) Tableau VIII : PAERPA Connaissance PAERPA TOTAL OUI NON n % 226 113 113 50 50 Femmes (n) 64 38 26 (%) 59, 4 40, 6 Hommes (n) 162 75 86 (%) 46, 3 53, 7 39 6. Suggestions libres des répondants Sur les 226 réponses, 52 médecins généralistes (23, 0%) ont fait des propositions en commentaire libre sur des items supplémentaires à rajouter éventuellement à la fiche de communication. Pour la question 5A et afin de garder l'aspect purement psycho-social, les réponses concernant les sujets purement médicaux ont été écartées (antécédents, traitement, maladies neurologiques, etc. ). Les réponses ont été regroupées en thèmes communs pour analyse statistique. (Tableau IX) Les suggestions concernant la prise en charge médico-psycho-sociale (Question 5B) dans sa globalité ont subies le même traitement (regroupement en thèmes communs pour analyse statistique). Tableau IX : Suggestions d'items à incorporer dans la fiche Occurrences (n) Part (%) Part corrigé (%)* DEVENIR DU PATIENT INFORMATIQUE / LOGISTIQUE ACTIVITE PHYSIQUE / LOISIRS LANGUE COMPREHENSION MEDICAL GESTION DES REPAS ETAT NEURO-PSYCHIATRIQUE SCE SOCIAUX AIDE AUX CONJOINTS/ AIDANTS COORDONNES MT RESSOURCES FINANCIERES/PROFESSION 6 3 1 4 11 3 3 2 4 5 2 11, 4 5, 8 1, 9 7, 7 21, 5 5, 8 5, 8 3, 8 7, 7 9, 5 3, 8 14, 6 7, 3 2, 4 9, 7 / 7, 3 7, 3 4, 9 9, 7 12, 2 4, 9 PRESENCE ANIMAUX INTERVENANTS MEDICAUX DMP COMMENTAIRE LIBRE *notez que la part corrigé (%) correspond au pourcentage de réponses après élimination des items purement médicaux 3, 8 5, 8 3, 8 1, 9 100 4, 9 7, 3 4, 9 2, 4 100 2 3 2 1 52 40 V. DISCUSSION 1. L'étude 1. 1. Points de satisfactions et forces de l'étude Que ce soit du point de vue de l'âge comme du sexe, l'échantillon de l'étude est représentatif de la démographie médicale Lorraine, 46% âgé 55-65 ans, (44% en région Lorraine), 28, 3% de femmes pour l'étude (29% en région Lorraine). [39] La grande majorité des médecins généralistes (82, 7 %) qui ont répondu, ont plus de 10 ans d'expérience. Cette donnée apporte une légitimité particulière aux réponses. Il y a une forte représentation des médecins exerçant à moins de 20 minutes d'un hôpital. Cela est compatible avec les données de terrain, qui montre que la densité médicale augmente en périphérie des hôpitaux. [40] On peut être amené à penser que ce sont ces médecins là qui se sentent le plus concernés par la thématique de la communication entre la médecine ambulatoire et hospitalière. Le taux de réponse est satisfaisant (46, 8%). Le choix de l'envoi du questionnaire par voie postale avec lettre retour, est à contre courant des tendances actuelles de mode d'enquête pour les thèses. Les enquêtes se font plutôt par informatique (par exemple questionnaire Google docs). Nous savions que cette manière de faire serait plus contraignante pour nous, ainsi que pour les médecins sollicités. Le fort taux de réponse vient évidemment souligner l'intérêt que les médecins généralistes portent aux thèmes qui sont développés dans la thèse. Tous les items proposés à évaluation dans le questionnaire seront intégrés dans la fiche de communication, puisque tous satisfont le critère d'inclusion et aucun n'a été rejeté massivement. Cela est le fruit d'un questionnaire qui est passé par une phase d'élaboration longue, et peut-être fastidieuse, et dont les éléments qui auraient pu parasiter le bon déroulement de l'étude (incompréhensions, mise en page, longueur, fautes de français) ont été gommés. Il est indéniable aussi que cela a contribué au relatif succès et le taux de réponse important. Le résultat démontre la cohérence de notre démarche. 41 1. 2. Biais de l'étude Comme toute étude transversale descriptive, la notre peut comporter plusieurs biais que nous avons tenté de limiter, afin qu'ils n'aient que peu d'impact sur le résultat final, c'est-à-dire la fiche créée. Un biais de sélection découle de la modalité de choix des médecins généralistes en recherchant par le simple mot clé médecine générale et lorraine dans le moteur de recherche du site pagesjaunes. fr. On aurait également pu imaginer qu'entre le moment de la déclaration d'adresse et sa recherche, elle aurait pu changer. Au final le biais de sélection a eu peu de conséquences sur la représentativité de l'échantillon de répondeurs en région Lorraine. Des biais d'informations étaient également à envisager. Comme dans toute étude déclarative par auto-questionnaire, il existait un risque d'informations fausses ou manquantes. Encore une fois ce type de biais est limité, car les questions portaient surtout sur un avis personnel, et a fortiori subjectif, et donc aucune erreur n'est possible. Ce qui nous amène à une autre source potentielle de biais d'information qui est le choix de questions fermées. Ce choix découle de la volonté de faciliter le traitement des données. Le choix d'une échelle de Likert pour la partie principale (contenu de la fiche) a permis une nuance aux réponses que n'auraient pas permises des questions binaires (oui/non, pour/contre), qui auraient éventuellement cloisonné les médecins répondants qui auraient aimé répondre oui, mais , ou non, mais , dans le cadre de réponses ouvertes. De plus, la possibilité de réponses ouvertes courtes était donnée à la fin du questionnaire. On doit noter la grande différence entre le nombre de médecins installés versus les médecins remplaçants. Ceci s'explique de plusieurs manières. D'abord, il est très difficile d'envoyer un courrier postal directement à un médecin remplaçant dont il est compliqué de récupérer l'adresse postale personnelle. Au-delà du fait que les médecins remplaçants sont moins nombreux que les médecins installés. Il est à noter que beaucoup de médecins remplaçants, sont des étudiants en médecine avec licence de remplacement, qui ont été exclus de l'étude. Néanmoins, cette donnée ne constitue aucune limite à l'étude. 2. Contenu de la fiche de communication 2. 1. Les items inclus d'office Les 6 items considérés indispensables par plus de la moitié des médecins répondants sont des items concernant l'entourage du patient. Un intérêt pour ce thème ressort et est en accord avec beaucoup d'études qui traitent du sujet, et qui montrent l'importance 42 des liens sociaux. Par exemple, l'étude Harvard Study of Adult Development qui étudie depuis 1939 les facteurs impliqués dans le vieillissement en bonne santé, tant du point de vue physique que psychologique, dont la principale conclusion est que les relations interpersonnelles de qualité (famille, amis), représentent un des plus importants facteurs prédictifs de la bonne santé d'une personne. [41, 42] On a été plutôt surpris par le consensus autour de certains thèmes, qu'on considérait initialement comme clivant, comme par exemple le sujet des directives anticipées . Il a été adopté afin qu'il intègre la fiche (73, 9 % d'avis favorables dont 32, 7% considérés comme indispensable ). Ce dispositif légal a été créé en 2005 par la loi Leonetti (Loi no 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie du code de santé publique) et modifié en 2016 par la loi Claeys-Leonetti (Loi n 2016-87 du 2 février 2016 du code de santé publique) et permet au patient d'exprimer sa volonté de prise en charge s'il se retrouve en situation de maladie ne lui permettant plus de s'exprimer par lui-même et qui s'impose au médecin . Il renvoi directement au sujet sensible de la mort, qui est encore difficilement abordé par les médecins [45] et par les patients [46]. La thèse du Docteur Mathilde Gehin, de 2008, montrait entre autre que la loi Leonetti et les dispositifs qui en découlaient (comme les directives anticipées) étaient peu connus des patients et des médecins. [52] On pourrait penser que nos a priori nétaient pas fondés ou que les mentalités ont évoluées sur l'approche de la fin de vie et de la mort. Le temps que prend l'évolution des pratiques et des mœurs est à prendre en compte, ainsi que la communication autour du sujet. 2. 2. Les items les moins consensuels Un item en particulier soulève question, celui de la grille SEGA-A (forme utilisée en Lorraine) (voir annexe). Cet outil de repérage de la fragilité, élaboré initialement en Belgique en 2004 et validé et adapté pour la France par une équipe du CHU de Reims [43, 44] semble peu connu au vu des résultats de l'étude et les quelques annotations ou commentaires laissés par les médecins répondants. L'outil est pourtant utilisé par les 13 réseaux gérontologiques de Lorraine (retenu comme outil d'identification de rupture du maintien à domicile par les réseaux Lorrains). On doit en déduire qu'un frein à sa connaissance existe. Soit la communication entre les réseaux gérontologiques et la médecine ambulatoire libérale est peu performante, soit les résultats de la grille SEGA- A ne sont pas communiqués ou la donnée est transmise mais pas intégrée dans le quotidien de la pratique du médecin généraliste. Mais il apparat également que cette grille n'est pas totalement consensuelle dans sa forme. Par exemple au sein du réseau gérontologique Hippocampes du département de l'Essonne, il a été décidé de supprimer la question de la Perception de sa santé . Ou encore les réseaux de 43 Poitou-Charentes qui ont supprimé 3 questions qu'ils ont remplacées en ajoutant 8 questions complémentaires. Le sujet de la fragilité de la personne âgée semble être une donnée intéressant les acteurs de leur prise en charge et la grille SEGA-A (peu importe sa forme finale) pourrait être un début de réponse. A priori, en l'état elle semble être peu adaptée au quotidien de la médecine ambulatoire. Elle a probablement un côté fastidieux et un item subjectif comme Perception de sa santé par rapport aux personnes du même âge peut être un frein à son utilisation. Une notice d'utilisation a d'ailleurs été créée un an après la validation scientifique du contenu du volet A de la grille SEGA pour faciliter son utilisation, mais la notice seule remplie une page au format A4 (voir annexe). Eventuellement, grâce à l'utilisation de notre fiche, le remplissage de la grille SEGA se fera de manière plus régulière, ou même qu'elle aidera à compléter la grille SEGA pour un repérage très précoce de la fragilité de la personne âgée. Les items ressources financières et utilisation d'un véhicule ont eu moins d'échos positifs tout en remplissant les conditions pour intégrer la fiche. Ressources financières était un item qu'on pensait également moins consensuel et on a décidé de l'aborder plutôt par le prisme des aides financières . Parler d'argent est toujours culturellement délicat en France, mais ne peut, selon nous pas être totalement occulté dans le contexte de la prise en charge sociale d'un patient et de son maintien à domicile adapté à son état de santé. L' utilisation d'un véhicule était selon nous une manière d'implanter un autre repère d'autonomie quotidienne ou d'isolement social. 3. Forme et logistique de la fiche Pour la forme ainsi que pour la logistique de la fiche les médecins généralistes répondants ont plutôt opté pour la simplicité d'utilisation. La forme choix multiples (55, 8%) a été plébiscitée. Cela est un résultat moins surprenant, car cela va dans le sens de la rapidité d'utilisation. Sans surprise non plus, le stockage informatique a été préféré à un stockage physique. Cela s'explique facilement par la large informatisation de la gestion des dossiers médicaux en cabinet de médecine ambulatoire. Il faut distinguer deux aspects de la gestion informatique : le remplissage et le stockage. Notre question ne portait que sur le stockage, qui peut se faire facilement par simple numérisation (scanner) de la fiche remplie. Par contre pour le remplissage informatique la fiche va rencontrer des limites. Dans l'idéal, elle devrait être intégrée dans un logiciel de gestion de cabinet médical. Cette étape là, néanmoins devra se faire dans un avenir proche et n'a pas été 44 traitée. Un frein pourrait être l'hétérogénéité des logiciels informatiques en cabinet de médecine générale. 4. Les items proposés par les médecins répondants Les réponses aux questions ouvertes exploitables pour la création de la fiche ont été très peu nombreuses finalement. (17, 6% de réponses exploitables pour la question 5. A. ) Et devant ce faible taux rien n'aura été retenu pour la fiche. Des idées intéressantes ont été évoquées et pourraient être sujettes à discussion dans une future adaptation de la fiche. Les items les plus cités sont le désir et le devenir du patient , la compréhension globale ou la barrière linguistique , le sujet du conjoint et son état de santé . Ces 3 items nous semblent très pertinents. Dans ce cadre un sujet a soulevé un regret chez nous : l'absence, de notre part, de la prise en considération du conjoint. On s'imagine de manière quasi-automatique la personne âgée seule. D'ailleurs un rapport de l'Insee datant d'août 2017 montre que les seniors sont les personnes qui vivent le plus souvent seules : en 2013, 21% des hommes et 48% des femmes de 75 ans ou plus étaient dans ce cas. Une étude belge de 2007 montre en plus que les veuves se disent en moins bonne santé dans l'année qui suit le décès du mari. [51] On suppose que chez certains, des mécanismes de santé physiques et psychologiques sont directement liés à la vie de couple et que cet équilibre est détruit en cas de veuvage ou d'absence prolongée du conjoint (p. ex. pour hospitalisation). A notre avis, il serait important de revoir la fiche sur ce point dans l'avenir, car il y a ici probablement une analyse de la fragilité de la personne que nous avons omise de manière regrettable. Une autre suggestion qui est revenue est celle des coordonnées du médecin traitant . Effectivement là on pourrait être amené à penser à un nouveau raccourci de notre part, et que ce serait a priori au médecin traitant de remplir la fiche et donc qu'il s'identifierait automatiquement . Un emplacement pour l'identification sera donc ajouté à la fiche. Mais cela ouvre surtout le débat sur qui est supposé remplir cette fiche ? . De notre part et au vu de notre méthodologie pour la conception de la fiche, elle est d'abord créée par les médecins généralistes, pour les médecins généralistes. Mais il est évidemment imaginable et peut être souhaitable qu'elle soit dans l'avenir adoptée par d'autres acteurs de la santé. De manière plus anecdotique, certains médecins répondants ont profité de l'occasion pour exprimer une certaine forme de frustration vis-à-vis de la charge de travail administratif déjà existante. ( La fiche sera longue à remplir , qui va remplir cette fiche sociale ? ENCORE le généraliste ? , gestion d'une telle fiche par le MG 45 inenvisageable . ) Dans la thèse d'exercice de A. Kempa sur Le vécu du métier de médecin généraliste en 2017 il ressort que les médecins généralistes semblent se sentir véritablement débordés par la charge de papiers à gérer qui s'intensifie au fil des années [48] Encore une fois, notre étude a été dirigée de manière ciblée exclusivement sur la population des médecins généralistes afin d'intégrer la fiche qui en ressortira dans les contraintes de leur pratique. Les suggestions pour la prise en charge globale médico-psycho-sociale (question 5. B) le taux de propositions est encore plus bas (14, 2% des médecins répondants ont fait des propositions). Le thème qui ressort est celui du manque ou de la difficulté d'accès aux services sociaux (28, 1% des suggestions). Le nombre d'assistants en services sociaux serait en baisse. Si on prend les chiffres des candidats inscrits en formation d'assistant de service social, le nombre est en baisse de 7% entre 2006 et 2016 et si on prend en compte les candidats à l'entrée en formation celui-ci est en baisse de 47 %. [47] Cela expliquerait facilement la difficulté d'accès aux services sociaux . 5. FSH et PAERPA D'autres outils de communication existent et en particuliers dans le cadre du dispositif PAERPA, comme par exemple la FSH qui est utilisée en Lorraine. Notre enquête révèle que 57, 1% des médecins interrogés ne connaissent pas la FSH. La fiche de sortie d'hospitalisation est exhaustive et contient beaucoup d'informations médico-sociales. Elle se transmet en format informatique et/ou papier. Elle comporte de nombreux volets (état civil, entourage, logement, aides, traitements médicamenteux et non médicamenteux et leurs changements en cours d'hospitalisation, antécédents, état général du patient, un tableau type diagnostic infirmier retraçant les problématiques hospitalières et leurs solutions, et même certains résultats biologiques), tout cela en plus du compte-rendu hospitalier. Pour les médecins qui la connaissent elle est largement utilisée (62, 9%). Le faible taux de connaissance peut être dû à un biais de sélection car tous les services de médecine polyvalente ou de gériatrie lorrains ne l'utilisent pas (elle est surtout développée en Meurthe-et-Moselle). Cette limite s'est révélée à nous, car nous n'avons pas enquêté sur le département des médecins répondeurs. Ceci dit à première vue, la fiche de sortie d'hospitalisation est redondante avec certains éléments du compte-rendu d'hospitalisation et est longue à remplir (même s'il y a une personne dédiée), mais elle est surtout très longue à lire pour le médecin qui la reçoit (en plus d'un courrier de sortie et du compte-rendu d'hospitalisation). Ce qui nous a beaucoup plus marqué en revanche est que la moitié des médecins interrogés ne connaissent pas le dispositif PAERPA. L'explication est probablement que 46 PAERPA est un dispositif surtout répandu en Meurthe-et-Moselle (territoire pilote : Communauté urbaine du Grand Nancy). Les premières évaluations d'impact de PAERPA montrent que le dispositif dans sa globalité n'a pas eu d'effet significatif moyen ou mesurable dans les territoires qui le mettent à l'épreuve. [49] Cependant en Lorraine et sur l'indicateur taux de recours aux urgences non suivis d'hospitalisations , il a une évolution favorable en comparaison avec les témoins. [49] Donc le dispositif tel qu'il a été mis en œuvre en Lorraine permet moins d'hospitalisations après un passage par le Service d'accueil des urgences (SAU). Cette mise en perspective nous interroge sur la communication autour de ce dispositif, qui semble de prime abord cohérent. Les résultats initiaux globaux sont décevants (un article de Le quotidien du médecin. fr le qualifie de flop ) [50], mais ils montrent surtout que les territoires les mieux organisés (car déjà organisés avant le dispositif) étaient prêts à l'appliquer et ont des résultats plus précoces. On sait que le projet lorrain a d'abord mobilisé les compétences et les expériences préexistantes (p. ex. PRADO, ARDH). Et PAERPA a d'abord été complémentaire (notion de subsidiarité ). [53] Même s'il n'a pas eu d'efficacité sur les indicateurs durée de séjour et ré- hospitalisation à 30 jours . [49] La question se pose s'il existe un facteur pouvant influer sur ces indicateurs là ? Sont-ils les indicateurs optimaux pour cette tranche démographique d'âge ? Ou les longues durées d'hospitalisations et les réhospitalisations précoces ne seraient-elles pas liées directement à l'âge ou aux pathologies qui en découlent ? 6. Une fiche psycho-sociale ? On se rend compte que la fiche initialement psycho-sociale est une fiche surtout sociale . Les prémices du questionnaire nous le faisaient déjà deviner. Le volet psychologique était intimement lié aux données médicales, qui ont été écartées. Il serait intéressant de voir sur la longueur si la présence de troubles cognitifs ne pourrait pas faire son entrée dans la fiche, car cela peut éventuellement mettre en perspective la situation sociale . Néanmoins le résultat final nous satisfait car il positionne la personne âgée dans son environnement tout en satisfaisant les prérogatives des médecins qui vont la remplir. 47 VI. CONCLUSION La fiche maintenant créée (voir annexe) et adaptée à la pratique des médecins généralistes, il ne lui reste plus qu'à être appliquée sur le terrain en conditions réelles. Une nouvelle étude ou un nouveau travail de thèse peut découler de celui-ci. Cette fois ci de faisabilité, avec l'adaptation à la vraie vie en étant le point central. Eventuellement il y serait intéressant d'intégrer la donnée importante des conjoints. La fiche sera déjà, dans un premier temps envoyée aux médecins répondants qui ont bien voulu nous fournir leur adresse e-mail pour un retour (ce qui était permis car l'enquête n'étant pas anonyme , mais bien confidentielle ). Ils pourront alors nous soumettre leurs analyses et souligner les lacunes et les changements éventuels. La majeure partie des patients ayant pour médecin traitant un médecin généraliste, son rôle de médecin de famille est central dans la prise en charge psycho-sociale du patient. L'axe de la prévention est primordial et sa vision large de la santé du patient dans son environnement lui donne les armes nécessaires pour agir en amont. Mais encore faut-il qu'on lui laisse le temps de le faire. Le projet de création des postes d'assistants médicaux proposé par l'actuel gouvernement semble avoir compris cet enjeu là, mais il en est à sa genèse et tous les tenants et aboutissants ne sont pas clairs ce jour. On voulait que cette fiche soit psycho-sociale , mais elle est plutôt sociale car les éléments psychologiques relèvent surtout du volet médical, que ne doit pas comporter cette fiche. Il est évident qu'il reste un chantier très important sur le terrain de la communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière. Le sujet du DMP est remis régulièrement sur la table et un nouvel élan y a été apporté récemment. Dans l'idéal, ce genre de dossier peut être intéressant, mais il ne le sera que s'il est alimenté. Son aspect non obligatoire et sa connotation accessible par tous reste encore un frein à son déploiement. Il serait aussi important d'évaluer son efficacité dans la prévention des phénomènes indésirables dans la vie de la personne âgée, c'est-à-dire diminuer les taux de réhospitalisations à 30 jours et d'hospitalisations évitables, ainsi que de diminuer la durée d'hospitalisation. Evidemment, la seule prise en charge sociale ne préviendra pas les évènements indésirables de la vie d'une personne, mais au vu des données scientifiques il semble important que les données psycho-sociales ne soient pas oubliées et qu'elles soient transmises. Dans ce contexte le projet PAERPA sous sa forme 48 lorraine semble avoir un début de réponse sur la question des hospitalisations évitables. Le travail doit être poursuivit dans ce sens et on espère pouvoir y contribuer avec cette fiche. Dans tous les cas de figures, la prévention et l'anticipation des évènements indésirables de la personne fragile se fera essentiellement au cabinet de médecine générale. La notion de bien vieillir doit être une constante dans toute prise en charge. Ceci inclus les moments compliqués que sont les hospitalisations. Et on a bien compris qu'un désir consensuel nous pousse à un maintien à domicile dans les meilleures conditions. Personne ne se soucie de bien vivre, mais de vivre longtemps, alors que tous peuvent se donner le bonheur de bien vivre, aucun de vivre longtemps. Sénèque Soucions-nous en. 49 VII. BIBLIOGRAPHIE [1] Gimm GW, Kitsantas P. , Falls, Depression, and Other Hospitalization Risk Factors for Adults in Residential Care Facilities. Int. J Aging Hum Dev. 2016 Jun ; 83(1) : 44-62 [2] Huang JW, Xiao Q, Wu JY, Lu JH, Characteristics and duration of hospitalization among middle-aged and elderly patients with community-acquired pneumonia. 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ANNEXES C atio d'u e fi he de s th se desti e à d i e l' tat ps ho-social d'u patient fragile. Auteur du questionnaire : Michel Fernandes da Silva, interne en médecine générale. Ce questionnaire vous est ad ess da s le ad e de la p pa atio d'u e th se. La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement en raiso de l'allo ge e t de l'esp a e de vie. Au risques li s à la pol pathologie, s'ajoute t eu liés à la situation psycho-sociale de la personne. Des études montrent que les outils d'ide tifi atio p o e de patie ts à is ue so t plus performants si elle intègre les données psycho-sociales. Le but final est de d te te l'isole e t so ial et de se recentrer sur le lien humain dans la prise en charge globale du patient et de permettre un maintien à domicile de qualité le plus long possible. Cette fiche a o pag e a le patie t lo s u'il est ad ess à l'hôpital u ge es, hospitalisatio . Elle e se a pas ide ti ue à la fi he de so tie d'hospitalisatio FSH , ais s'i t g e a da s les o t ai tes de la pratique de la médecine générale. Ce questionnaire est st i te e t o fide tiel. Cette e u te e se a utilis e u'à des fi s s ie tifi ues. Merci de cocher les cases qui correspondent à votre point de vue. Votre avis est extrêmement précieux, merci pour votre obligeante collaboration. 1. Votre profil : Sexe : M Âge : ans 35 45 ans 45 55 ans T pe d'e e i e : (une seule réponse possible) Remplaçant/e Modalit d'e e i e : (une seule réponse possible) Cabinet seul Cabinet de groupe Maison pluridisciplinaire avec F 55 65 ans > 65 ans Installé/e Maison pluridisciplinaire sans paramédicaux Autre paramédicaux Lieu d'e e i e : < 20 min hôpital Du e d'e e i e depuis votre thèse : < 5 ans Questionnaire Page I > 20 min hôpital > 40 min hôpital 5 10 ans > 10 ans 55 2. QUELS ITEMS POUR CONSTITUER LE CONTENU DE LA FICHE (cochez une réponse par ligne) Da s ette pa tie j'a o de le o te u de la fi he. Pa ta t du fait ue ette fi he e doit pas p e d e la pla e d'u e lett e d'ad essage da s les diff e ts se vi es, uels so t, selo vous, les éléments psycho-sociaux importants pour la bonne prise en charge du patient. Pensez-vous utile que la fiche de communication comporte : -2 (pas -1 (peu 0 1 2 pertinent) pertinent) (neutre) (pertinent) (indispensable) Adresse du patient/e Numéro de téléphone Si il/elle vit seule Si il/elle a des enfants Si il/elle a désigné une personne de confiance Si il/elle a des aidants extérieurs (professionnels, voisins, famille, etc. ) Si il /elle fi ie de l'i te ve tio d'u /u e i fi ie / e Si il/elle fi ie de l'i te ve tio d'u /u e ki sith apeute Les oo do es d'i te ve a ts doive t- elles figurer sur la fiche de communication Si oui quelles coordonnées : O O O O O O O O O O O O O O O O O O - Famille : Téléphone O Oui / O Non Adresse O Oui / O Non - IDE : Téléphone O Oui / O Non Adresse O Oui / O Non - Kinésithérapeute : Téléphone O Oui / O Non Adresse O Oui / O Non - Pharmacien : Téléphone O Oui / O Non Adresse O Oui / O Non Si il/elle a formulé des directives anticipées Si il/elle fi ie d'u e e o atio du ticket modérateur (ALD) Si il/elle est suivi par un réseau gériatrique Ressources financières (Aides ? CMU ? indépendance ? ) Qualit et adaptatio de l'ha itatio au patient/patiente Si il/elle est sous Curatelle/Tutelle/Mandat de protection future Résultats Grille AGGIR Résultats Grille SEGA S'il fi ie d'u e t l ala e S'il utilise u v hi ule Questionnaire Page II O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 56 3. FORME DE LA FICHE a uez d'u e c oix vot e épo se Da s ette pa tie j'ai e ais value la fo e ue selo vous dev ait avoi ette fi he de o u i atio . Selon vous, la fiche de communication devrait être présenté sous forme de : (une seule réponse possible) Questionnaire à choix multiple (cases à cocher) Echelles Un mélange des 2 précédents Avec possibilité de commentaire libre a) Selon vous, le fichier de communication devrait être stocké dans vos cabinets en format : Feuille papier Document informatisé (PDF, DOC, PAGES, etc. ) Les deux b) Selon vous, le fichier de communication devrait être envoyé : (plusieurs réponses possibles) En tant que lettre indépendante En tant que courrier électronique Joi t à la lett e d'adressage dans le service (SAU, hospitalisation programmée, hospitalisation directe) A quelle fréquence vous semble-t-il utile que la fiche créée soit réévaluée ? (une seule réponse possible) A chaque utilisation A chaque nouvel événement indésirable ou changement de situation A i te valle fi e et si oui tous les o ie : . 4. AUTRES : (Entourez votre réponse) D'aut es p ojets de o u i atio e t e la de i e a ulatoi e et l'hôpital e iste t d jà ais so t encore peu répandus, ou sont en voie de développement dans la région Lorraine Les connaissez-vous ? NON OUI a) Connaissez-vous la fi he de so tie d'hospitalisatio FSH : Si OUI l'utilisez-vous ? NON b) Connaissez-vous le programme PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie) OUI NON OUI 5. VOS SUGGESTIONS : A) Hormis les items susmentionnés, quels autres items pensez-vous essai e d'i lu e da s e fi hie de communication. B) Quelles autres suggestions vous sembleraient pertinentes dans le contexte de prise en charge médico-psycho-sociale ? Merci beaucoup de votre participation. N. B. Afin que je puisse vous adresser la fiche une fois finalisée et pour réévaluation, je vous remercie de 'i di ue vot e ad esse e-mail : 57 Questionnaire Page III L'ha itatio est-elle adapt e à l' tat g al du patie t : Si non, pourquoi : O Aide ménagère à domicile / Vit seul : O Famille : Téléalarme : Aidants extérieurs : Personne de confiance : / N : Rue : Code Postal : P se e d'e fa ts : Si oui combien : LA FICHE DE COMMUNICATION : Nom Prénom Date de naissance : Adresse : Numéro de téléphone : ANNEXES Suivi par Réseau gérontologique : Ressources financières : Le patient a formulé des directives anticipées : Exonération du ticket modérateur (ALD) : Protection Juridique : O Tutelle O Retraite O ASH Résultat grille AGGIR : O Kinésithérapeute : Référent : . O Infirmier/ère : O Pharmacie : O Fait Résultat grille SEGA : / 26 Localité O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non [ ] Téléphone : Téléphone : Téléphone : Téléphone : O Oui O Non Lien : Nom : O ASPA O CMU-C O Allocation simple O APA O APL O ALS O Curatelle O Non Fait O Oui O Non O Oui O Non O Mandat de protection future O GIR 1 O GIR 2 O GIR 3 O GIR 4 O GIR 5 O GIR 6 58 GRILLE SEGA-A 59 Grille SEGA-A : guide d'utilisation Provenance : La personne vit-elle à domicile ou en lieu de vie collectif ? Si elle vit à domicile, reçoit-elle de l'aide ? (FL : Foyer Logement) Medicaments : Combien de médicaments différents la personne prend-elle par jour ? Considérer chaque substance différente prise au moins une fois par semaine. Humeur : Au cours des trois derniers mois la personne s'est-elle sentie anxieuse, triste ou déprimée ? La question posée est celle du moral . On peut demander : Vous sentez-vous bien ? Etes-vous anxieux ? Etes-vous souvent triste ou déprimé ? Prenez-vous des antidépresseurs depuis moins de trois mois ? Perception de sa sante : Par rapport aux personnes de votre âge, diriez-vous que votre santé est meilleure, équivalente, moins bonne ? Cette question doit être posée directement à la personne. Chute durant les six derniers mois : Au cours des 6 derniers mois, la personne a-t-elle fait une chute ? Par chute compliquée, on entend une chute ayant nécessité un bilan médical. Nutrition : La personne a-t-elle actuellement un appétit normal, un poids stable ? Durant les 3 derniers mois, la personne a-t-elle perdu du poids sans le vouloir ? Si la personne n'a pas de problème évident de nutrition, d'appétit ou de poids, on code (0) ; Si elle a une diminution nette de l'appétit depuis au moins 15 jours, on code (1) ; Si elle est franchement dénutrie et a perdu sans le vouloir plus de 3 kg en trois mois, on code (2). Si vous renseignez le poids et la taille dans l'EGS, cela permettra de calculer l'IMC (Indice de Masse Corporelle). Dénutrition si IMC Maladie associees : La personne souffre-t-elle d'une ou plusieurs maladies nécessitant un traitement régulier ? Mobilite : La personne a-t-elle des difficultés pour se lever et/ou pour marcher ? Cette zone explore l'indépendance de la personne dans les transferts de la position assise à la position debout et la marche. Le soutien peut être technique (canne, déambulateur) ou humain, on code (1). L'incapacité se définit par l'impossibilité de se lever et/ou de marcher, on code (2) dans cette situation. Continence : La personne a-t-elle des problèmes d'incontinence, utilise-t-elle des protections ? Si la personne n'a pas d'incontinence urinaire ni fécale, on code (0). Si elle a des pertes occasionnelles ou une incontinence seulement la nuit, on code (1) ; si elle est incontinente urinaire et/ou fécale en permanence, on code (2). Prise des repas : La personne a-t-elle des difficultés pour prendre ses repas, doit-elle être aidée, doit-on lui donner à manger tout au long du repas ? Si la personne est tout à fait indépendante, on code (0) ; si son état nécessite une préparation des aliments dans l'assiette et des instructions pour le repas, on code (1) ; si elle nécessite une assistance complète pour les repas, on code (2). Activites instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) : La personne a-t-elle des difficultés pour accomplir des activités quotidiennes telles que préparation des repas, usage du téléphone, gestion des médicaments, formalités administratives et financières à accomplir ? Si la personne est tout à fait indépendante, on code (0) ; si son état nécessite une aide partielle pour réaliser au moins une de ces activités, on code (1) ; si elle nécessite une assistance complète, on code (2). Fonctions cognitives : Au vu de votre entretien, diriez-vous que la personne a des problèmes de mémoire, d'attention, de concentration, ou de langage ? Par fonctions cognitives on entend mémoire, attention, concentration, langage, etc. Il ne s'agit pas de faire une évaluation neuropsychologique ou un mini-mental test (MMSE), mais d'apprécier la situation connue du patient à cet égard. Soit la personne n'a pas de problème de mémoire à l'évidence et on code (0) ; soit il y a un doute sur l'intégrité des fonctions cognitives et on code (1) ; soit les fonctions cognitives sont connues pour être altérées et l'on code (2). Version SEGA-A modifiée pour le domicile (2014) Validation par l'Université de Reims Champagne- Ardenne, Faculté de Médecine, EA 3797, Reims (France). D'après version originelle de Didier Schovaerdts (2004) Université catholique de Louvain (Belgique), adaptée par le Réseau REGECA (Réseau Champagne- Ardennes- France). Avec le soutien de la CARSAT- Nord-Est, France. 60 GRILLE AGGIR 61 PLAN PERSONNALISE DE SOINS PPS page 1 62 PPS page 2 63 PPS page 3 64 Tableau : Items à inclure dans la fiche Adresse patient Téléphone patient Vivant seul/e Présence Enfants Personne confiance Aide extérieurs Présence IDE TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Nombre (n) 225 8 7 21 49 140 1 225 8 6 18 49 144 1 224 2 2 4 56 160 2 223 3 3 8 81 128 3 226 6 7 26 102 85 0 226 3 3 16 89 115 0 226 3 2 9 92 Part (%) 3, 5 3, 1 9, 3 21, 7 61, 9 0, 4 3, 5 2, 7 8, 0 21, 7 63, 7 0, 4 0, 9 0, 9 1, 8 24, 8 70, 8 0, 9 1, 3 1, 3 3, 5 35, 8 56, 6 1, 3 2, 7 3, 1 11, 5 45, 1 37, 6 0 1, 3 1, 3 7, 1 39, 4 50, 9 0 1, 3 0, 9 4, 0 40, 7 Part validé (%) 3, 6 3, 1 9, 3 21, 8 62, 2 3, 6 2, 7 8, 0 21, 8 64, 0 0, 9 0, 9 1, 8 25, 0 71, 4 1, 3 1, 3 3, 6 36, 3 57, 4 2, 7 3, 1 11, 5 45, 1 37, 6 1, 3 1, 3 7, 1 39, 4 50, 9 1, 3 0, 9 4, 0 40, 7 65 Présence Kinésithérapeute Coordonnées intervenants* Directives anticipées ALD Réseau gériatrique Ressources financières Adaptation habitation Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) 120 0 226 9 7 49 103 58 0 225 8 8 33 96 80 1 226 8 6 45 93 74 0 226 10 7 48 78 83 0 224 7 7 36 112 62 2 225 10 15 70 103 27 1 225 3 13 44 109 56 53, 1 0 4, 0 3, 1 21, 7 45, 6 25, 7 0 3, 5 3, 5 14, 6 42, 5 35, 4 0, 4 3, 5 2, 7 19, 9 41, 2 32, 7 0 4, 4 3, 1 21, 2 34, 5 36, 7 0 3, 1 3, 1 15, 9 49, 6 27, 4 0, 9 4, 4 6, 6 31, 0 45, 5 11, 9 0, 4 1, 3 5, 8 19, 5 48, 2 24, 8 53, 1 4, 0 3, 1 21, 7 45, 6 25, 7 3, 6 3, 6 14, 7 42, 7 35, 6 3, 5 2, 7 19, 9 41, 2 32, 7 4, 4 3, 1 21, 2 34, 5 36, 7 3, 1 3, 1 16, 1 50, 0 27, 7 4, 4 6, 7 31, 1 45, 7 12, 0 1, 3 5, 8 19, 6 48, 4 24, 9 66 Protection juridique Grille AGGIR Grille SEGA Téléalarme Utilisation véhicule * voir détail des coordonnées dans tableau spécifique NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR TOTAL Pas pertinent (-2) Peu pertinent (-1) Neutre (0) Pertinent ( 1) Indispensable ( 2) NR 1 226 3 5 40 79 99 0 225 14 14 61 101 35 1 207 19 15 79 74 20 19 226 5 9 59 117 36 0 225 13 13 76 88 35 1 0, 4 1, 3 2, 2 17, 7 35, 0 43, 8 0 6, 2 6, 2 27, 0 44, 7 15, 5 0, 4 8, 4 6, 6 35, 0 32, 7 8, 8 8, 4 2, 2 4, 0 26, 1 51, 8 15, 9 0 5, 8 5, 8 33, 6 38, 9 15, 5 0, 4 1, 3 2, 2 17, 7 35, 0 43, 8 6, 2 6, 2 27, 1 44, 9 15, 6 9, 2 7, 2 38, 2 35, 7 9, 7 2, 2 4, 0 26, 1 51, 8 15, 9 5, 8 5, 8 33, 8 39, 1 15, 6 67 Autonomie, Gérontologie Groupe Iso Ressource Affection longue durée Agence régionale de santé Coordination Clinique de proximité Couverture Maladie Universelle Complémentaire Communauté urbaine du Grand Nancy TABLES DES ABREVATIONS AGGIR ALD ARS CCP CMU-C : CUGN CTA DMP FSH IDE PAERPA PTA SAU SEGA A Coordinations territoriales d'appui Dossier médical partagé Fiche de Sortie d'Hospitalisation Infirmière diplômée d'état Personne âgée en risqué de perte d'autonomie Plateformes Territoriales d'appui Service d'accueil des Urgences Short emergency geriatric assessment (volet A) 68 69 RESUME Le maintien à domicile dans de bonnes conditions est l'un des piliers du bien vieillir . Les données psycho-sociales constituent un élément important dans la prise en charge de la personne âgée au-delà des pathologies chroniques et des évènements intercurrents. Une identification précoce des patients fragiles a prouvé être efficace sur la suite de l'évolution pendant l'hospitalisation. L'objectif de ce travail est de créer un outil de communication entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière, afin que les informations psycho-sociales et environnementales du patient fragile soient transmises au plus tôt. La médecine générale comporte des contraintes inhérentes à sa pratique et cet outil doit y être adapté. Cela justifie sa création selon leurs (médecins généralistes) attentes. C'est une étude transversale descriptive qui a été proposée à 500 médecins généralistes installés ou remplaçants thésés sur tous le territoire lorrain. 226 ont été inclus. Les 19 items proposés à l'inclusion dans l'outil ont été inclus dans l'outil. La rapidité d'utilisation et son caractère annexe à la correspondance principale qu'est le courrier d'adressage ont été retenus ? Un stockage informatique sera privilégié. Il en résulte une fiche de communication simple d'utilisation. En complément on s'est intéressé à des outils de prise en charge de la personne âgée. (FSH, dispositif PAERPA) et il en ressort qu'ils sont encore peu connus des médecins généralistes. Dans l'avenir cette fiche doit être soumise aux conditions réelles d'utilisation, en incorporant des données du conjoint. TITRE EN ANGLAIS The creation of a communication form, between ambulatory and hospital medicine, concerning the psychological and social situation of the elderly, according to the expectations of general practitioners. Thèse : Médecine générale Année 2019 Mots clés : Personne âgée, état psycho-sociale, communication, lien ville-hôpital, maintien à domicile, PAERPA Faculté de Médecine de Nancy 9, av. de la Forêt de Haye 54505 VANDOEUVRE-LES-NANCY Cedex 70 | HAL | Scientific |
Introduction L'hypothyroïdie fruste (HF) est un diagnostic de laboratoire Elle est définie par une élévation isolée de la TSH (>4 mU/l) sans diminution de la T4L Hypothyroïdie occulte, compensée infra- ou subclinique sont autant de synonymes d'une même situation dont la prévalence est de 2 à 5 % de la population âgée de plus de 50 ans La détection de l'HF par un dépistage plus ou moins ciblé en fonction de critères démographiques, anamnestiques, immunologiques, biologiques ou hormonaux, voire cliniques, pourrait être d'un grand intérêt s'il était démontré qu'un traitement précoce était à même d'améliorer de façon significative l'état du patient Plusieurs objectifs thérapeutiques et critères d'évaluation ont été proposés : amélioration de la symptomatologie clinique ce qui est peu réaliste dans une situation a priori infraclinique et amélioration de la qualité de vie ; amélioration de paramètres biologiques non hormonaux tels que le profil lipidique ; amélioration fonctionnelle d'un organe et notamment de la fonction cardiaque ; amélioration de la morbimortalité à moyen ou à long terme ; éviter l'installation d'une hypothyroïdie avérée Plusieurs recommandations ont été formulées sans apporter de réponse définitive, hormis le cas de la femme enceinte o l'HF est toujours traitée Il est généralement admis que l'HF doit être traitée lorsque la TSH est supérieure ou égale à 10 mU/l ou lorsqu'il existe des signes d'appel cliniques ou des anomalies lipidiques marquées L'incertitude et les controverses demeurent pour les situations intermédiaires qui sont les plus nombreuses Une attention toute particulière a été apportée aux répercussions cardiovasculaires directes et indirectes de l'HF compte tenu des conséquences bien établies de l'hypothyroïdie avérée Celle-ci est associée à une hypercholestérolémie, à une hypertension artérielle et à une élévation du risque cardiovasculaire dont on admet implicitement qu'elle est proportionnelle à la sévérité de l'hypothyroïdie Les anomalies lipidiques, l'hyperhomocystéinémie, des effets cardiaques et vasculaires directs et une athéromatose accélérée sont les principaux mécanismes en cause L'objet de cette revue est d'évaluer si l'HF pouvait être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière justifiant un traitement précoce et un éventuel dépistage L'hypothèse d'une relation entre l'athérosclérose et l'hypothyroïdie fruste validée dans l'hypothyroïdie patente a suscité plusieurs études dont les résultats sont contradictoires Les données épidémiologiques Facteurs de risque cardiovasculaire Les études de populations consacrées à la relation existant entre l'hypothyroïdie fruste et la prévalence ou l'incidence des maladies cardiovasculaires n'ont pas permis de conclure avec certitude que l'HF était assimilable à un facteur de risque indépendant Les études transversales, assez nombreuses, fournissent des résultats contradictoires Dans l'étude de Rotterdam concernant 1149 femmes âgées en moyenne de 69 ans dont 10, 8 % présentaient une HF (4 mU/l) Ce sont les calcifications de l'aorte abdominale visualisées sur une radiographie de la colonne lombaire en incidence latérale qui ont permis d'estimer le degré d'athérosclérose Le risque relatif de ce paramètre, marqueur prédictif validé de la morbimortalité cardiovasculaire est de 1, 7 (IC à 95 % : 1, 12, 8) Par ailleurs, le risque de survenue d'un infarctus du myocarde est de 2, 3 (IC à 95 % : 1, 34, 0) Ces relations persistent après ajustement sur l'indice de masse corporelle, la cholestérolémie totale, la pression artérielle, la consommation de tabac ou un traitement par bêtabloqueur Cette étude transversale a été complétée par une étude longitudinale avec un suivi de trois à six ans qui n'a pas permis de confirmer la relation entre HF et infarctus du myocarde La constatation d'une cholestérolémie paradoxalement plus basse dans le groupe des femmes ayant une HF peut-être du fait d'un traitement diététique et médicamenteux a conduit à l'hypothèse que l'HF pourrait favoriser l'athéromatose par l'intermédiaire d'autres mécanismes tels qu'une hyperhomocystéinémie Dans l'étude longitudinale de la population du Comté de Whickham, il n'existe aucune relation statistique entre la valeur initiale de TSH et la survenue de maladies ischémiques du cœur après un suivi de 20 ans Dans cette étude fondatrice l'analyse en régression multiple ne permet pas de conforter l'hypothèse selon laquelle l'HF serait un facteur de risque indépendant Dans une autre étude transversale concernant 2556 hommes et femmes âgés en moyenne de 58, 5 ans les sujets ayant une (5 mU/l), il existe une relation avec les affections coronariennes qui est particulièrement nette chez les hommes (RR 4, 0 IC à 95 % : 1, 411, 5) Elle est indépendante de l'âge et d'autres facteurs de risque Dans une population britannique de 1191 hommes et femmes âgés de plus de 60 ans, il n'existe pas de relation entre le taux de TSH à l'entrée de l'étude et la mortalité cardiovasculaire après un suivi de dix ans Fait plus surprenant encore, dans l'étude de Leiden concernant une cohorte de personnes âgées de plus de 85 ans suivie pendant quatre ans, une augmentation modérée de la TSH est associée à une diminution de la mortalité cardiovasculaire Insuffisance cardiaque et affections coronariennes Deux études récentes apportent un éclairage nouveau en prenant en compte la sévérité de l'HF attestée par le niveau d'augmentation de la TSH L'étude d'une cohorte de 2730 hommes et femmes âgés de 70 à 79 ans suivis pendant quatre ans s'est particulièrement intéressée à l'insuffisance cardiaque Au début de l'étude, il n'existe aucune relation entre l'HF et la prévalence des maladies cardiovasculaires, qu'il s'agisse d'insuffisance cardiaque ou d'atteinte coronarienne En revanche, après quatre ans de suivi, l'incidence de l'insuffisance cardiaque est significativement plus grande chez les sujets ayant une HF modérée (TSH comprise entre 7, 0 et 9, 9 mU/l) ou sévère (10 mU/l) alors que chez les sujets ayant une TSH comprise entre 4, 5 et 6, 9 mU/l l'incidence est comparable à celle observée chez les sujets euthyroïdiens Dans cette étude longitudinale, il n'existe pas de relation entre le taux de TSH et la mortalité cardiovasculaire ou coronarienne L'augmentation du risque d'insuffisance cardiaque en cas de TSH supérieure à 7 mU/l, qui n'avait jamais été décrite auparavant, demande à être confirmée par d'autres études Il reste à préciser si l'HF est à l'origine ou si elle aggrave une insuffisance cardiaque préexistante dans cette population de personnes âgées Dans la cohorte de la Busselton Health Study suivie pendant 20 ans (2108 hommes et femmes âgés de 17 à 89 ans ayant une moyenne d'âge de 50 ans) la prévalence des affections coronariennes est augmentée chez les sujets dont la TSH est supérieure à 10 mU/l lors de l'entrée dans l'étude, mais non chez les sujets dont la TSH est comprise entre 4, 1 et 10 mU/l Après ajustement le risque relatif est de 3, 2 (1, 19, 0 ; p pour une TSH supérieure à 10 mU/l alors qu'il est de 1, 9 (0, 93, 8 ; p 0, 08) en cas de TSH inférieure à 10 mU/l et de 2, 2 (1, 24, 0 ; p lorsqu'on considère l'ensemble des sujets en HF L'incidence des évènements coronariens tout au long des 20 ans de suivi est augmentée de façon significative lorsque la TSH est supérieure à 10 mU/l Le RR est de 2, 6 (1, 35, 3 ; p pour une TSH supérieure à 10 mU/l et de 1, 6 (1, 02, 6 ; p pour une TSH inférieure à 10 mU/l Il n'existe pas d'accroissement de la mortalité cardiovasculaire quel que soit le niveau de la TSH Cette étude de cohorte, la première à démontrer une relation entre l'HF et les maladies coronariennes, ne se fonde que sur les valeurs de TSH disponibles au début de l'étude et ne fournit pas de renseignements quant à l'évolution de l'HF tout au long de l'étude Le niveau d'élévation de la TSH étant un élément prédictif important de la conversion de l'HF vers l'hypothyroïdie, il est vraisemblable qu'un certain nombre de patients ont présenté une hypothyroïdie avérée durant et à l'issue de la période des 20 ans de surveillance L'incidence accrue des évènements coronariens pourrait être la conséquence de l'hypothyroïdie plutôt que de l'HF Rôle de l'auto-immunité L'auto-immunité thyroïdienne est un facteur favorisant l'évolution vers une hypothyroïdie avérée Cependant, la présence d'anticorps antithyroperoxydase n'est pas associée au risque cardiovasculaire dans la Busselton Health Study pas plus que dans la cohorte du comté de Whickham ou dans la cohorte du NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) Ces études observationnelles ne permettent pas d'affirmer que l'HF est un facteur de risque cardiovasculaire à part entière et n'apportent pas d'argument en faveur du bénéfice d'un traitement substitutif Tout au plus, identifient-elles un risque majoré lorsque la TSH est supérieure à 10 mU/l Les arguments cliniques et biologiques Une relation entre l'HF et les maladies cardiovasculaires est plausible d'un point de vue clinique et biologique En effet, l'HF est associée à des anomalies lipidiques, à une dysfonction diastolique du ventricule gauche et à une altération de la vasodilatation endothélium dépendante Les anomalies biologiques Les anomalies lipidiques Les anomalies lipidiques ont été recherchées dans l'HF avec l'arrière-pensée que des anomalies modérées pouvaient contribuer à l'apparition de complications cardiovasculaires et justifier un traitement précoce De plus, les constantes lipidiques fournissent une bonne opportunité de quantifier les conséquences éventuelles d'une HF dans la mesure o des anomalies hormonales subtiles pourraient avoir des effets sur la synthèse, le transport et le métabolisme lipidique comme dans l'hypothyroïdie patente Dans certaines études portant sur plusieurs milliers de sujets le bilan lipidique n'est pas perturbé Ainsi, dans la grande enquête de population nord-américaine (NHANES III) l'augmentation de la cholestérolémie totale constatée chez les sujets dont la TSH est comprise entre 6, 7 et 14, 9 mU/l n'apparat pas significative après ajustement sur l'âge, le sexe et la prise de médicaments hypolipémiants Dans cette étude, il n'existe pas de différence pour les concentrations de LDL et de HDL cholestérol entre les sujets euthyroïdiens et les sujets ayant une HF Dans d'autres études portant sur un nombre souvent limité de sujets, est observée une élévation significative des concentrations de cholestérol total et de LDL cholestérol alors que les concentrations de HDL-cholestérol ou de triglycérides sont, à quelques exceptions près inchangées Dans une étude transversale de population, la prévalence de l'HF est corrélée avec celle des anomalies lipidiques La prévalence de l'HF s'accrot avec le niveau de la cholestérolémie (IC 95 % ; 0, 020, 34) Une relation positive entre les concentrations de TSH et de cholestérol-LDL a par ailleurs été décrite chez des femmes âgées de plus de 65 ans Dans la population de Busselton o une élévation de la cholestérolémie totale et de la cholestérolémie LDL est observée dans l'HF, il n'existe pas de différence des concentrations selon que la valeur de TSH est supérieure ou inférieure à 10 mU/l Le bénéfice d'un traitement substitutif a été évalué par l'amélioration des paramètres lipidiques qu'il est susceptible d'induire Une méta-analyse portant sur 148 études d'intervention, dont toutes n'étaient pas randomisées et dont le recrutement était assez hétérogène, indique que le traitement substitutif est associé à une diminution de la cholestérolémie de 0, 4 mmol (IC à 95 % ; 0, 20, 6 mmol/l) indépendamment de la concentration initiale, sans effet sur le cholestérol HDL Il est à noter que l'HF était deux à trois fois plus fréquente parmi les sujets hypercholestérolémiques et que la cholestérolémie était modérément plus élevée dans l'HF Une revue systématique de 13 études d'intervention portant sur 247 patients indique une diminution significative du cholestérol LDL de 0, 26 mmol/l (IC 95 % ; 0, 1210, 41) qui est proportionnelle au niveau initial de la cholestérolémie D'autres études d'intervention en double insu contre placebo, plus récentes, confortent en partie ces données Le traitement entrane une diminution de la cholestérolémie LDL dans deux d'entre elles la diminution étant plus marquée lorsque la TSH est supérieure à 12 mU/l Dans une autre étude les paramètres lipidiques ne sont pas modifiés par l'administration de 50 ou 100 g de lévothyroxine Autres anomalies biologiques D'autres marqueurs biologiques du risque cardiovasculaire ont été explorés dans l'HF Il n'existe pas d'élévation de la concentration de la Lp(a), mais dans une étude non randomisée, l'administration de lévothyroxine entrane une diminution de ce paramètre Contrairement à ce qui a été rapporté dans l'hypothyroïdie avérée les concentrations d'homocystéinémie ou de CRP ne sont pas élevées dans l'HF et ne sont pas modifiées par un traitement substitutif Une diminution significative de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène de type I (PAI-I) et du facteur VII, associés à un risque majoré de thrombose, a été décrite après un traitement par lévothyroxine En dépit de résultats contradictoires, il semble bien exister une perturbation du profil lipidique plus fréquente chez les patients atteints d'HF avec principalement une élévation de la cholestérolémie LDL qui est partiellement réversible sous traitement substitutif Les anomalies peuvent être considérées comme très modérées, voire négligeables lorsque la TSH est inférieure à 10 mU/l L'ampleur de la diminution de la cholestérolémie sous traitement thyroxinique semble proportionnelle au niveau initial de la cholestérolémie En revanche, il n'y a pas de modification des taux de cholestérol HDL ou de triglycérides Répercussions de l'hypothyroïdie fruste sur la fonction cardiaque Les anomalies cardiaques décrites dans l'HF sont assez disparates et dépendent des conditions d'exploration La fréquence cardiaque est normale au repos Des modifications subtiles, structurelles et fonctionnelles ont été décrites Elles consistent principalement en une altération de la fonction diastolique au repos et de la fonction systolique à l'effort L'augmentation du temps de relaxation diastolique isovolumétrique, la diminution de la vitesse de remplissage ventriculaire à la phase précoce, l'augmentation du temps de précontraction, du ratio temps de prééjectiontemps d'éjection et du temps de relaxation au niveau du septum et de l'anneau mitral sont les principales anomalies qui ont été décrites par plusieurs équipes Elles sont réversibles sous traitement L'administration de thyroxine à dose substitutive pendant quatre mois entrane une réduction de la pression artérielle (6 %), une augmentation du débit cardiaque ( 14 %) et une réduction des résistances périphériques en décubitus (13 %) et en orthostatisme (20 %) Administrée dans le cadre d'un essai randomisé en double insu, la thyroxine entrane une diminution significative du temps de relaxation isovolumique et du ratio temps de prééjectiontemps d'éjection avec normalisation de l'index de variation cyclique Cette amélioration pourrait être la conséquence d'un effet pharmacologique intrinsèque de la thyroxine et non d'un effet hormonal substitutif, puisque divers indicateurs de la fonction diastolique comparables chez les sujets en HF et les sujets témoins s'avèrent améliorés par le traitement Il est intéressant de noter qu'il n'existe pas de modification morphologique du ventricule gauche ou de modification de la fonction systolique après un an de traitement Ces différentes perturbations décrites chez des sujets ayant le plus souvent une valeur de TSH bien au-delà de 10 mU/l, n'ont pas une signification pathologique clairement démontrée en clinique Elles pourraient cependant contribuer à l'installation de l'insuffisance cardiaque congestive dont l'incidence s'est avérée plus fréquente dans une étude de population Répercussions vasculaires de l'HF Les études hémodynamiques ne parviennent pas bien à séparer les effets cardiaques des effets vasculaires Une altération de la vasodilatation endothélium dépendante a d'ailleurs été décrite dans l'HF Elle a été interprétée comme une manifestation précoce d'athérosclérose et pourrait être secondaire aux anomalies lipidiques à l'origine d'un stress oxydatif ou d'une perturbation de la régulation des substances contrôlant le tonus vasomoteur (endothéline -I et monoxyde d'azote NO) Conclusion L'hypothyroïdie fruste est une situation fréquemment observée en particulier chez les personnes à risque d'hypothyroïdie Son évolution vers une hypothyroïdie avérée est loin d'être constante et ses répercussions cliniques sont par définition modérées si elles existent Les répercussions sur la qualité de vie sont incertaines Le retentissement cardiovasculaire semble néanmoins une cible à prendre en compte tant se sont accumulées des données, certes contradictoires ou controversées, conduisant à postuler que l'HF pouvait être un facteur de risque cardiovasculaire à part entière Plusieurs études épidémiologiques observationnelles ou longitudinales, n'apportent pas d'éléments allant à son encontre de cette conception Cependant, actuellement il n'existe pas d'arguments suffisants pour traiter une HF tant que la TSH n'excède pas 10 mU/l. | ISTEX | Scientific |
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Retour d'expérience en pharmacie clinique oncologique T Perez, M Montaleytang, C Boisseranc, F de Crozals, F Darbon, E Gérardin, J-B Rey, R Chevrier, C Rioufol, F Correard, et al. To cite this version : T Perez, M Montaleytang, C Boisseranc, F de Crozals, F Darbon, et al. Retour d'expérience en pharmacie clinique oncologique. Annales Pharmaceutiques Françaises, Elsevier Masson, 2020, 78 (1), pp. 70-75. 10. 1016/j. pharma. 2019. 09. 002. hal-03351926 HAL Id : hal-03351926 Submitted on 7 Mar 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial| 4. 0 International License Version of Record : Manuscript 6f8c10dfc4a9ab719f1ba38ef0d81034 Retour d'expérience en pharmacie clinique oncologique (Feedback on clinical oncology pharmacy) Auteurs : Perez Thomas1, 2, Montaleytang Maeva1, 2, Boisseranc Célia1, Dr De Crozals Françoise3, Dr Darbon Floriane4, Dr Eric Gérardin5, Dr Rey Jean-Baptiste6, Dr Chevrier Régine7, Pr Rioufol Catherine8, Dr Correard Florian 1, 2*, Pr Honoré Stéphane1, 2 1 AP-HM, Service Pharmacie, Hôpital Timone, Marseille 2 Aix Marseille Université, Laboratoire de Pharmacie Clinique, Marseille 3 Institut Sainte-Catherine, Service Pharmacie, Avignon. 4 Institut Paoli Calmettes, Service Pharmacie, Marseille. 5 Centre Hospitalier de Martigues, Service Pharmacie, Martigues 6 Institut Jean Godinot Service Pharmacie, Reims. 7 Centre Jean-Perrin, Service Pharmacie, Clermont-Ferrand. 8 Hospices Civils de Lyon, Service Pharmacie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon. * corresponding author Hôpital Timone, 264 rue saint pierre, 13005 Marseille Tel : 04 91 38 43 97 ; Fax : 04 91 38 42 73 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license Retour d'expérience en pharmacie clinique oncologique (Feedback on clinical oncology pharmacy) Mots clés : Journée de Pharmacie Clinique Oncologique (JPCO) ; Thérapie Orale Anticancéreuse ; Suivi Pharmaceutique ; Optimisation thérapeutique ; Education thérapeutique. (Day of oncology clinical pharmacy ; Oral Anticancer Therapy, Pharmaceutical follow up ; Optimal drug therapy ; therapeutic education) Abstract L'essor des thérapies orales anticancéreuses permet à de plus en plus de patients d'être pris en charge à leur domicile améliorant ainsi leur qualité de vie. Cependant les toxicités des traitements anticancéreux et l'éloignement par rapport aux professionnels de santé, impliquent une autonomie des patients vis-à-vis de leurs traitements. Les programmes d'éducation thérapeutique leur permettent de gérer les évènements indésirables et d'être plus observants pour bénéficier au mieux du traitement. Nous relatons ici les activités de pharmacie clinique oncologique réalisées dans plusieurs établissements de santé en France, présentées aux 1ère journées de pharmacie clinique oncologique qui se sont tenues en décembre 2017 à Marseille. The rising of oral anticancer therapies let more and more patients to be cared at home and improve their quality of life. However the toxicities of these drugs and the distance with health professionals imply that the patient needs to be more autonomous with respect to his treatment. Patients through therapeutic education programs allows them to manage side effects, to be more observant and then to subsequently benefit from the treatment. We report here, oncology clinical pharmacists experiences in some health facilities in France, presented at the 1st day of clinical oncology pharmacy (December 2017, Marseille). 1 Introduction Depuis 30 ans, l'incidence du cancer en France est en augmentation et l'INCa estime à 400000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués en 2017. Selon le rapport Unicancer de 2016, la proportion de traitements médicamenteux anticancéreux par voie orale devrait passer de 25 % actuellement à 50 % en 2025 [1]. Les thérapies orales anticancéreuses (TOA), comprenant les thérapies orales ciblées et cytotoxiques, prennent donc une place de plus en plus importante dans l'arsenal thérapeutique anticancéreux. Ces médicaments présentent l'avantage d'améliorer le confort du patient lors de l'administration du traitement et permettent une prise en charge du patient à son domicile. Mais ces formes orales, modifiant la perception des patients sur la chimiothérapie, peuvent être assimilées à des traitements moins toxiques que les formes injectables, avec un risque de banalisation. Les TOA, peuvent générer des effets indésirables différents mais tout aussi nombreux que les chimiothérapies conventionnelles. De plus, avec ces nouvelles molécules, le cancer devient une maladie chronique avec une prise en charge perdurant sur plusieurs mois voire années. Cela introduit une notion jusque-là peu présente en oncologie, celle de l'adhésion thérapeutique. D'après le rapport de l'Académie Nationale de Pharmacie du 15 décembre 2015 [2], les patients présentent une inobservance de l'ordre de 60 % en moyenne, avec des écarts d'observance selon la pathologie traitée. La sévérité du diagnostic en oncologie pourrait logiquement favoriser l'observance médicamenteuse des patients par rapport à celles d'autres groupes de patients traités de manière chronique, or il n'en est rien [37]. Barr et al [8], ont montré que 8 doses consécutives non prises d'ibrutinib sur 9 mois de traitement suffisaient à diminuer considérablement la survie sans progression des patients atteints de LLC. 2 Cette problématique de l'observance, qui s'accrot avec les années de traitement [9], représente un coût à la fois pour la collectivité mais également pour le patient qui voit sa qualité et son espérance de vie diminuer. On estime que, de toutes les admissions à l'hôpital liées au médicament aux Etats-Unis, 33 à 69 % sont dues à une mauvaise observance, avec un coût proche de 100 milliards de dollars par an [10]. Une mauvaise observance entrane des coûts évitables très importants, notamment du fait des complications qui lui sont liées [11]. S'ajoutent à cela les interactions médicamenteuses avec les autres thérapeutiques du patient, ainsi qu'une possible et fréquente automédication. Le recours, à la phytothérapie et de manière générale aux compléments alimentaires, est une source d'interactions importante avec le traitement anticancéreux. L'observatoire sociétal du médicament du LEEM de 2011 [12] décrit l'utilisation de plantes en complément de la médecine classique chez 35% des Français et ces plantes peuvent cependant être à l'origine d'un certain nombre d'effets indésirables [13, 14]. Enfin le cancer touche principalement les patients âgés, souvent déjà polymédiqués. Selon les études, 71 à 82 % des personnes âgées prennent au moins 3 médicaments par jour avec une moyenne de 3, 6 médicaments/jour après 65 ans [15, 16]. Cette polymé dication les expose particulièrement au risque iatrogène, pouvant être réduit par l'intervention d'un pharmacien clinicien spécialisé en oncologie [17-19]. De nombreuses études médico- économiques [20], dont certaines françaises [21, 22] mettent en avant la réduction des coûts de prise en charge des patients grâce aux différentes activités de pharmacie clinique. Une étude internationale récente, met en avant le rôle des professionnels de santé et notamment du pharmacien dans la réduction du gaspillage médicamenteux chez des patients atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules [23]. Nous présentons ici des résultats non exhaustifs de 8 activités de pharmacie clinique oncologique 3 expériences mises en place dans des centres hospitaliers français. Les points communs et spécificités seront discutés dans cet article Oncoral et HoPTOn : l'éducation thérapeutique centrée sur le médicament aux HCL à Lyon et à l'AP-HM à Marseille Oncoral, programme d'éducation thérapeutique approuvé par l'ARS AURA, est un dispositif de suivi des patients adultes, traités en ambulatoire par TOA, atteints de différents types de cancers (solides ou hématologiques). Les patients sont sélectionnés lors de la consultation avec l'oncologue hospitalier et l'infirmière de consultation, sur la base de critères de risque. Ces critères incluent des facteurs sociodémographiques, cliniques, thérapeutiques et psychosociaux. Le suivi est assuré par le pharmacien hospitalier et une infirmière d'éducation en lien avec le cancérologue hospitalier, au décours de consultations programmées à l'hôpital. Le pharmacien hospitalier contacte son homologue de ville pour s'assurer que la TOA sera bien disponible à la sortie du patient. Ceci permet également d'établir la communication entre les deux pharmaciens. Pour les patients inclus dans le programme Oncoral, une lettre de liaison à destination des différents professionnels de santé est insérée dans le livret du patient. Le suivi est basé sur une information thérapeutique sur l'anticancéreux oral, un plan de prise élaboré avec le patient à partir de toutes ses prescriptions, la prévention et la gestion des effets indésirables et des interactions médicamenteuses. Les informations transmises au patient sont réunies dans un livret ville-hôpital. Le patient est encouragé à présenter son livret à chaque dispensation et à chaque consultation au pharmacien d'officine et au médecin traitant, pour un partage optimal de l'information. Tous les intervenants peuvent remplir ce livret de liaison pour une meilleure circulation de l'information. Pour neuf patients sur 10, le suivi est initié dès le 1er mois de traitement. Les premières évaluations 4 montrent que le suivi Oncoral permet d'améliorer l'observance et de prévenir et gérer les effets indésirables et les interactions médicamenteuses. Depuis 2014, 250 à 300 nouveaux patients bénéficient chaque année d'Oncoral, sans qu'il leur soit, nécessaire de revenir spécifiquement à l'hôpital pour car le suivi est systématiquement couplé aux consultations avec le cancérologue. Ce principe est également retrouvé dans le programme d'ETP porté par l'AP-HM. Ce dernier est un programme d'ETP inter-régional, destiné à tous les patients atteints d'une tumeur solide et traités par thérapie orale, s'intitulant bien gérer sa thérapie orale au quotidien . Il a été créé en 2013 à la demande d'une association de patients. L'équipe pluridisciplinaire agit par différentes interventions notamment des consultations avec l'oncologue, le pharmacien, l'infirmière, mais également par une plateforme de soutien téléphonique. Cette Plateforme Hospitalière d'appui à la gestion des Traitements en Oncologie (Plateforme Ho. P. T. On) a été mise en place afin de faciliter la coordination ville- hôpital. Le but est de sécuriser le parcours des patients sous chimiothérapies anticancéreuses, recevant notamment des thérapies orales. Ce programme permet d'améliorer la compréhension des traitements par le patient et de le soutenir dans le processus de soin. Il permet, dès le premier entretien pharmaceutique, de favoriser l'observance du patient à son traitement médicamenteux en facilitant la compréhension du traitement par le patient ainsi que l'apprentissage de gestes simples pour prévenir et traiter l'apparition des effets indésirables secondaires au traitement. A l'issu de l'inclusion du patient dans ce programme d'ETP, un courrier de synthèse est adressé au médecin généraliste accompagné de fiches médicaments. Ces dernières sont également transmises au pharmacien d'officine et à l'IDE libérale le cas échéant. En 2014, 148 patients ont été accompagnés au sein de ce programme, 212 en 2015 et 257 en 2016. Sur l'année 2016, 2198 interventions ont été effectuées : 257 par l'oncologue référent, 376 entretiens 5 pharmaceutiques et 87 soutiens téléphoniques par le pharmacien, 512 consultations IDE et 742 soutiens téléphoniques, 139 entretiens en radiothérapie, 85 patients en ateliers à thèmes. Les consultations pharmaceutiques au CLCC Jean Perrin de Clermont-Ferrand et au CH de Martigues. Le centre Jean Perrin a évalué les apports des consultations pharmaceutiques dans le parcours de soin des patients traités par TOA. Une augmentation de l'observance de 61 à 80% a été observée chez les patients bénéficiant de ces consultations. Ainsi, à la suite de la consultation avec l'oncologue, le patient bénéficie de consultations avec le pharmacien. L'infirmière de coordination, qui a un rôle de sentinelle, rappellera le patient dans les jours qui suivent. A la fin de la consultation pharmaceutique, le pharmacien téléphone à son confrère de ville pour l'informer de la thérapeutique prescrite au patient. Cela permet d'anticiper la commande du médicament bien souvent non détenu par l'officine et la transmission des informations à travers notamment des fiches conseil sur les médicaments et le compte rendu de la consultation. L'objectif de ces consultations est d'estimer les connaissances du patient et son adhésion au traitement. La consultation pharmaceutique se déroule en 3 étapes : (i) écoute active du patient, (ii) apport de connaissances sur le traitement et la gestion des toxicités, (iii) bilan médicamenteux avec l'aide du pharmacien d'officine et réalisation d'un plan de prise personnalisé. L'ensemble de ces informations est tracé dans le compte rendu de consultation et dans le dossier médical du patient. Depuis la mise en place de ces consultations il y a 2 ans, 232 patients ont pu être suivis. Les patients prennent en moyenne 5, 5 médicaments au total. 74% des patients ont au moins 1 autre médicament prescrit. Un problème médicamenteux a été rencontré chez 2/3 des patients lors des consultations pharmaceutiques et il s'agit dans 6 92% des cas d'interactions médicamenteuses : 77% médicament-médicament, 15% médicament-alimentation et 8% médicament-phytothérapie. Les médicaments concernés sont les IPP (60%), les médicaments de la sphère cardiovasculaire (18%) et les anticoagulants (5%). Dans 59% des cas, cela a nécessité une intervention pharmaceutique. Lorsqu'une interaction médicamenteuse est détectée, elle est remontée soit vers le médecin traitant si cela concerne le traitement non oncologique, soit directement vers l'oncologue. Il est recommandé un arrêt (35%), un suivi thérapeutique (15%), une substitution (10%), une adaptation de posologie, une sensibilisation à la phytothérapie ou encore une optimisation des modalités d'administration. Au CH de Martigues, une activité de consultation pharmaceutique pour les patients sous TOA a été mise en place récemment. Le but de ce programme, débuté en janvier 2017, est de coordonner et sécuriser l'utilisation des chimiothérapies per os. La consultation pharmaceutique s'effectue là o se trouve le patient (Hôpital de jour, hospitalisation conventionnelle, consultation). En amont de la consultation, une analyse pharmaceutique et une analyse du dossier du patient sont réalisées. Un bilan médicamenteux est établi avec l'ensemble des thérapeutiques prises par le patient en prenant en compte l'automédication. Le patient est informé des effets indésirables majeurs et une fiche d'information lui est dispensée. Une transmission des informations au pharmacien d'officine référent et/ou IDE libéral est réalisé. De janvier à octobre 2017, 30 patients, traités par un total de 13 anticancéreux différents, ont été inclus dans le programme et 37 consultations ont été effectuées. L'âge moyen des patients est de 68 /- 12 ans. Réalisée à la suite de la consultation médicale, la primo-consultation pharmaceutique dure en moyenne 33, 9 /- 12, 3 minutes. Trente problèmes médicamenteux ont été mis en évidence soit 1 par patient avec notamment la présence de 10 effets indésirables, 6 interactions médicamenteuses ainsi que l'absence de 7 prémédication prescription de traitements préventifs notamment dans le cadre de thérapeutiques thrombogènes. Au total, 17 interventions pharmaceutiques ont été transmises aux oncologues, 15 ont été acceptées. La Révision des thérapeutiques en onco-gériatrie à l'AP-HM, au CLCC de Marseille et au CLCC de Reims Dans le cadre d'un appel d'offre de la DGOS pharmacie clinique de 2016, la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) Timone a soumis un projet intitulé étudier une démarche pluridisciplinaire visant à sécuriser la prise en charge thérapeutique du patient de plus de 75 ans polypathologique et hospitalisé dans des services non gériatriques et l'étendre vers une démarche ville-hôpital lors de sa sortie . Une partie de ce projet concerne les patients pris en charge en hôpital de jour en oncogériatrie. L'objectif est d'éviter les toxicités graves de la chimiothérapie pour ne pas réduire la dose-intensité. La réévaluation du traitement habituel et la réalisation d'un bilan médicamenteux permettraient, chez ces patients polymédiqués, de réduire les toxicités inhérentes à la chimiothérapie ainsi que les coûts de prise en charge par un impact positif sur le taux de ré-hospitalisation. Le service d'oncogériatrie transmet la planification de l'HDJ à l'avance ce qui permet à l'équipe pharmaceutique d'établir l'historique médicamenteux à partir des informations provenant du patient, de ses aidants et de son officine. Au cours de la séance d'HDJ, un questionnaire concernant l'automédication et la phytothérapie est rempli. L'analyse du bilan de médication prend en compte les traitements prescrits et ceux issus de l'automédication. Le compte rendu pharmaceutique est diffusé à l'oncogériatre qui l'insère dans les recommandations de son compte rendu final d'HDJ. Ce dernier est diffusé au médecin généraliste, aux autres oncologues et autres médecins spécialistes du patient, et permettra si nécessaire l'adaptation du traitement oncologique 8 ou du traitement habituel avant l'instauration de la chimiothérapie. Entre décembre 2016 et mai 2017, 90 patients ont été inclus dans cette étude prospective. Avec un âge moyen de 81 ans, 38 ont dû être exclus de l'étude (contre-indication à la chimiothérapie orale ou réévaluation RCP). Une réduction de dose pour 24 patients a été nécessaire. On observe une réduction significative du nombre de médicaments consommés par patient, passant de 10, 8 médicaments en moyenne à 8, 8. A l'institut Paoli-Calmettes, une intégration du pharmacien aux consultations d'oncogériatrie a été mise en place. Le patient apporte ses ordonnances lors de la consultation médicale et le pharmacien évalue le rapport bénéfice/risque de chaque traitement (critères STOPP & START). Dans cette étude proactive, la consultation, d'une durée de 45 minutes à 1h30, est suivie d'un compte rendu global remis au patient. Au total, sur les 115 patients reçus en consultation, 105 ont bénéficié de consultations pharmaceutiques. L'âge moyen des patients est de 81 ans avec 4 comorbidités en moyenne. 17% des patients se considèrent comme non-observants. La plupart d'entre eux sont des patients autonomes. 42% des patients se trompent au moins une fois dans les modalités de prise par rapport aux recommandations du RCP. Le patient dispose de 1 à 5 ordonnances selon le nombre de spécialistes vus, et il existe 43% de doublons sur les ordonnances lorsqu'elles sont supérieures à 2. Les patients consomment en moyenne 8, 6 médicaments. Quatre-vingt-sept pourcents des patients sont considérés comme polymédiqués. L'optimisation avec l'utilisation des critères STOPP and START a mis en évidence que 37% des patients ont au moins un médicament non indiqué, 33% présentent un sous-dosage ou surdosage et 3 contre-indications ont été détectées. Au moins 1 interaction médicamenteuse est présente chez 63% des patients. La prise d'une phytothérapie entrane dans 75% des cas une interaction avec la chimiothérapie 9 anticancéreuse prise par le patient. Chez 38 patients, des médicaments ont dû être ajoutés (vitamine D, antalgiques, laxatifs). A l'inverse, un arrêt de médicaments a été effectué chez 47 patients (CV, SNC, gastro-intestinal). Une adaptation de la dose a été faite chez 32% des patients. A l'Institut Godinot (CLCC de Reims), une intégration du pharmacien aux consultations oncogériatrie a également été mise en place. Par ailleurs, depuis 2008, les pharmaciens interviennent dans la prise en charge des patients hospitalisés, notamment par la participation à la visite dans les unités de soins, la formulation d'avis pharmaceutiques et la validation de leurs prescriptions. Lorsque le patient sort d'hospitalisation, le pharmacien explique ses traitements au patient et met en place une coordination avec le pharmacien d'officine. Depuis 2016, des consultations pharmaceutiques de primo- prescription (CPP) de chimiothérapie orale ont été mises en place ; elles permettent d'apporter et/ou de consolider les acquis des patients dans la bonne compréhension et la gestion de leur traitement à domicile, ainsi que la reconnaissance et la gestion des effets indésirables éventuels. Associée à la consultation médicale et infirmière, la CPP apporte aux patients les compétences de chacun des professionnels impliqués et une meilleure sécurité des traitements. De même, à l'issue de la consultation pharmaceutique, le pharmacien de l'Institut transmet au pharmacien d'officine du patient les informations pertinentes pour sa bonne prise en charge (prescriptions, fiche destinée aux patients, ). La pharmacie clinique en oncologie : innovation thérapeutique et adaptation du pharmacien à l'ESPIC d'Avignon L'institut Sainte Catherine (ISC) possède déjà 6 ans d'expérience dans le domaine des consultations pharmaceutiques avec une file active de près de 300 patients par an. Avec 10 l'arrivée des chimiothérapies per os en ville, il a fallu dynamiser le lien hôpital-ville pour accompagner le patient jusqu'à son domicile et proposer un suivi pharmaceutique personnalisé des patients hors les murs. De par leur expérience et avec l'arrivée des immunothérapies en 2015, les équipes médicale et pharmaceutique de l'ISC ont décidé d'initier des consultations pharmaceutiques lors de toute initiation d'immunothérapie afin de détecter et prendre en charge les effets indésirables immuno-induits. Les premiers patients ayant bénéficié de ces consultations étaient ceux inclus dans des essais cliniques, puis progressivement tous les patients. Les outils développés sont en cours de validation, afin d'harmoniser les consultations pharmaceutiques et répondre aux demandes des oncologues et des besoins des patients. L'objectif est de vulgariser le concept d'immunothérapie en oncologie afin que chacun puisse acquérir une culture immunologique commune. Ces consultations pharmaceutiques d'immunothérapie s'accompagnent d'un suivi téléphonique à J4 ainsi que d'un appel aux pharmaciens d'officine pour les sensibiliser aux conséquences de certains traitements associées à l'immunothérapie. Etant pionner dans le suivi des patients sous immunothérapie, il ressort de cette expérience la nécessite de s'intéresser aux traitements concomitants tels que les antibiotiques, les corticoïdes et les inhibiteurs de la pompe à proton qui pourraient influencer négativement la réponse au traitement. De plus, une application web est en cours de développement pour faciliter la détection précoce des effets indésirables conformément aux dernières recommandations parues à l'ASCO en 2017 (24). Conclusion L'augmentation de l'incidence du cancer, l'avènement des thérapies orales et le développement de l'immunothérapie nous obligent à repenser notre modèle de prise en charge des patients. Les patients ne reçoivent plus uniquement leur traitement anticancéreux sous forme de perfusion à l'hôpital à intervalles réguliers, des thérapies 11 orales peuvent-être proposées à un nombre de plus en plus élevé de patients et ils peuvent prendre ce traitement anticancéreux en ville en étant le seul garant de sa bonne administration. L'adhésion thérapeutique est la clé pour optimiser les chances de bonne efficacité du traitement. Mais celle-ci, déjà fluctuante entre les patients, peut être considérablement réduite en cas de toxicités inhérentes à la chimiothérapie per os. Ces thérapeutiques peuvent paratre anodines pour le patient, du fait de leur forme galénique. Cependant, ces thérapeutiques possèdent tout autant d'effets indésirables que les chimiothérapies classiques injectables. Il est primordial que le patient ne se retrouve pas seul face à sa maladie, son traitement et ses potentiels effets indésirables. Ces nombreuses initiatives présentées dans notre revue permettent d'accompagner le patient à différentes étapes du processus de soin, en l'éduquant vis-à-vis de son traitement. La majorité des expérimentations développées intègrent la réalisation d'un bilan de médication et une éducation du patient vis-à-vis des toxicités potentielles du traitement oncologique. Les effets secondaires, décelés de manière plus précoce, entraneront des toxicités moins graves car traitées de manière anticipée. Apprendre aux patients à déceler les effets indésirables du traitement et prévenir ses toxicités par une meilleure éducation thérapeutique permet d'obtenir une meilleure observance, pouvant aboutir à une meilleure efficacité du traitement. Certaines nouvelles activités présentées, interviennent de manière innovante en amont de l'administration de la chimiothérapie orale ou injectable. Le rôle du pharmacien hospitalier est essentiel dans l'accompagnement du patient. Expert du médicament, il détient un rôle primordial dans l'accompagnement du patient et sa thérapeutique. Toutes les activités décrites s'attachent à consolider le lien ville-hôpital, et à assurer un suivi du patient hors les murs . Spécialisés à l'hôpital depuis de nombreuses années en cancérologie, certains d'entre eux ont développés des 12 plateformes spécialisées dans le suivi de ces patients et peuvent ainsi endosser le rôle de pharmacien support ou coordonnateur pour nos confrères de ville. Mais il subsiste aujourd'hui un manque de financements pour ces différentes activités de pharmacie clinique en oncologie, pourtant soutenues par les cancérologues, en raison de la plus- value pharmaceutique et du gain de temps lors de leurs consultations. Ces consultations pharmaceutiques, bilan partagé de médication, actions éducatives réalisées à l'hôpital, sont très chronophages et ne sont pas valorisées hormis au travers des programmes d'ETP financés par les ARS, ne permettant en aucun cas de couvrir les dépenses en personnels engagés. Malgré le bienfondé de ces démarches de pharmacie clinique, ces activités se retrouvent confrontées au fait qu'elles n'apportent aucune recette à l'hôpital. De ce fait, certains établissement ont décidé de prendre en charge le suivi des patients traités par TOA sur leurs fonds propres alors que d'autres ne peuvent en l'état qu'assurer les activités de pharmacie clinique à l'instauration du traitement. L'arrêté n0063 sur le bilan de médication partagé est une première étape satisfaisante dans l'avancée de ces projets. Cependant, des inégalités se créent sur le territoire entre les grands centres disposants de financements au travers de programme de recherche (PREPS, PHRC ) pour accompagner leurs patients et les centres hospitaliers périphériques plus démunis. Le rôle du pharmacien hospitalier doit être valorisé dans le parcours de soins et des éléments de communication ville-hôpital doivent être mis en place. Pour valoriser l'activité pharmaceutique, il est nécessaire de réaliser de véritables études médico- économiques. Elles sont indispensables et nécessaires pour démontrer, en plus de la réduction de la iatrogénie du traitement anti-cancéreux, l'impact positif en terme d'économies réalisées par l'acte pharmaceutique (diminution du gaspillage, réduction du taux de ré-hospitalisation). Les différentes expériences présentées lors de cette journée sous-entendent que les actions coordonnées de pharmacie clinique peuvent conduire 13 conduisent à une meilleure observance, avec des conséquences directes sur l'efficacité thérapeutique et une meilleure qualité de vie du patient. Déclaration d'intérêts Les auteurs ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt en lien avec cet article. 14 Bibliographie [1] Unis, on va plus loin - Rapport 2016 - UNICANCER. Disponible sur : ww. unicancer. fr [2] Observance des traitements médicamenteux en France - Rapport 2015 - Conseil de l'Académie nationale de Pharmacie. Disponible sur : [3] Macintosh PW, Pond GR, Pond BJ, Leung V, Siu LL. A comparison of patient adherence and preference of packaging method for oral anticancer agents using conventional pill bottles versus daily pill boxes. Eur J Cancer Care (Engl). 2007 ; 16 : 380-6. [4] Marin D, Bazeos A, Mahon F-X, Eliasson L, Milojkovic D, Bua M, et al. 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Les strabismes récidivants par encéphalite probable | WMT16 | Scientific |
En raison de ce traitement, votre médecin pourrait avoir besoin de vous faire passer périodiquement des examens médicaux et sera alors amené à vous indiquer la fréquence à laquelle vous devrez être examiné. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le systeme EOS, au-delà des limites de la pelvimétrie ? Une étude comparative et prospective monocentrique chez les femmes enceintes avec fœtus en présentation du siège Marie-Caroline Faisant To cite this version : Marie-Caroline Faisant. Le systeme EOS, au-delà des limites de la pelvimétrie ? Une étude com- parative et prospective monocentrique chez les femmes enceintes avec fœtus en présentation du siège. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-03169600 HAL Id : dumas-03169600 Submitted on 15 Mar 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'archive ouverte DUMAS Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance. La propriété intellectuelle du document reste entièrement celle du ou des auteurs. Les utilisateurs doivent respecter le droit d'auteur selon la législation en vigueur, et sont soumis aux règles habituelles du bon usage, comme pour les publications sur papier : respect des travaux originaux, citation, interdiction du pillage intellectuel, etc. Il est mis à disposition de toute personne intéressée par l'intermédiaire de (Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance). Si vous désirez contacter son ou ses auteurs, nous vous invitons à consulter la page de DUMAS présentant le document. Si l'auteur l'a autorisé, son adresse mail apparatra lorsque vous cliquerez sur le bouton Détails (à droite du nom). Dans le cas contraire, vous pouvez consulter en ligne les annuaires de l'ordre des médecins, des pharmaciens et des sages-femmes. Contact à Pharmacie de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr la Bibliothèque universitaire de Médecine UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année : 2021 THE EOS SYSTEM, BEYOND PELVIMETRY LIMITATIONS ? A MONOCENTRIC COMPARATIVE AND PROSPECTIVE STUDY AMONG PREGNANT WOMEN WITH FOETUSES IN BREECH PRESENTATION. THÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE DIPLÔME D'ÉTAT Marie-Caroline FAISANT THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE Le : 05/03/2021 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : Madame le Professeur Pascale HOFFMANN Membres : Monsieur le Professeur Didier RIETHMULLER (directeur de thèse) Madame le Docteur Anne-Laure COSTON Madame le Docteur Chantal DURAND Monsieur le Professeur Alexandre MOREAU-GAUDRY L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. [Données à caractère personnel] TABLE DES MATIERES : Enseignants de l'UFR . 3 Remerciements . 7 Résumé . 10 Abstract . 11 Article . 12 Background . 12 Methods . 16 Discussion . 20 Conclusion . 23 References . 24 Annexes . 27 Protocole version complète . 27 Fiche informations patientes . 65 2 3 4 5 6 Remerciements A mon jury de thèse : Au Pr Hoffmann : je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse et de m'avoir guidée avec bienveillance dans cet internat grenoblois qui a été d'un important enrichissement personnel et professionnel. Au Pr Riethmuller : je vous remercie de m'avoir dirigée dans ce travail de thèse. Merci de me transmettre votre passion de la mécanique obstétricale avec autant d'enthousiasme et de confiance. Au Dr Coston : je te remercie de faire partie de ce jury. Merci de m'avoir donné l'envie de me spécialiser en médecine fœtale. Je te dois beaucoup de ma formation et espère un jour parvenir à être un aussi bon médecin que toi. Au Dr Durand : merci d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse, votre aide a été plus que précieuse dans la rédaction de ce protocole. Merci pour votre patience et votre disponibilité. Au Pr Moreau-Gaudry : merci de votre participation à mon jury de thèse. J'ai apprécié votre accompagnement dans le cadre de mon Master 2 et j'espère que nous pourrons poursuivre notre collaboration dans d'autres projets. A ceux qui ont rendu possible ce travail : Ce travail a été réalisé avec la collaboration du CIC IT du CHU Grenoble Alpes. Je suis très reconnaissante au Dr Giai d'avoir pris le temps de répondre à mes questionnements statistiques soulevés par la rédaction de ce protocole. J'adresse mes vifs remerciements à Isabelle Boudry pour son aide bienveillante et soutenue dans la réalisation de ce travail. A ceux qui m'ont formée : A la Faculté de Médecine Lyon-Sud qui m'a fait découvrir et aimer la médecine universitaire. Au Pr Sève pour ses cours passionnants qui me donnaient l'envie d'apprendre. Au Pr Golfier pour m'avoir accueillie dans son service lorsque j'hésitais encore sur le choix de ma future spécialité ; à cette assistante dont j'ignore le nom qui m'a laissée aider sur une césarienne ; ce qui a fini de me convaincre ! A l'équipe de Chambéry qui m'a guidée avec patience dans ce premier semestre d'internat et sa fièvre des débuts ! A l'équipe d'Annecy avec une pensée particulière au Dr Breton qui m'a enseigné le concept de la poker face - plus ou moins appliqué. A l'équipe de chirurgie urologique de Chambéry et particulièrement au Dr Overs pour sa gentillesse et sa pédagogie. A l'équipe de chirurgie digestive de la clinique Mutualiste pour ce semestre COVIDement prolongé ! A l'équipe de l'HFME du CHU de Lyon pour leur accueil lors de mon inter-CHU, et plus particulièrement l'équipe de la pathologie de la grossesse o j'ai passé un excellent semestre. Merci au Pr Doret-Dion pour sa bienveillance et sa disponibilité, au Dr Maréchal pour son humour et au Dr Fendler pour sa constante bonne humeur ! 7 A l'équipe de l'HCE du CHU de Grenoble ; Au Dr Equy, merci pour la confiance que vous m'avez portée dès le début de mon internat, et notamment au cours de mon projet de Master 2. Au Dr Guigue, avec qui j'ai réalisé ma première garde de 24h au CHU ! Je te remercie pour ce décisif semestre au DAN o j'ai beaucoup appris à tes côtés. Au Dr Thong-Vanh dont j'admire la rigueur et les connaissances en médecine fœtale. Au Dr Istasse pour sa sincère bienveillance, sa constante disponibilité, son efficacité et son humour à toute épreuve ! C'est un plaisir d'apprendre à tes cotés. Au Dr Michy à qui je dois ce sujet de thèse évoqué un vendredi matin en lendemain de garde. Merci pour votre accompagnement dans mes premiers pas de chirurgie ! Au Dr Philippe et au mystère de sa pluralité : mère de 3 enfants - élégante - sans l'ombre d'une cerne - chirurgienne rigoureuse et appliquée. A la team PMA, au Dr Dunand avec son humour pétillant et acide (et ses gardes animées), au Dr Guenniffey et son franc-parler légendaire. Aux assistants du CHU qui ont tous été des modèles de rigueur, de gentillesse et de pédagogie ; au Dr Biot qui m'a expliqué les bases de la PMA, au Dr Gobillot qui m'a accompagnée dans mes débuts de docteur junior, Au Dr Micoud (premiers forceps), au Dr Reboux (premières spatules, première Version-Grande extraction et premiers points coelio ! ), au Dr Goupil (premiers triplés), au Dr Forey (première césarienne solo), au Dr Lamotte (1er janvier 2021), au Dr Beyer (premiers triplés en siège voie basse sur utérus tri-cicatriciel ? ). Aux sages-femmes qui m'ont énormément appris et avec qui j'ai pris beaucoup de plaisir à travailler. Avec une pensée particulière à Perrine et à sa passion du coca, à Marion et à ses colliers, à Sandrine - the chief of patho, à Caroline et à sa peace attitude, à Marie la pro du zéro déchet, à Laura et à son efficacité redoutable, à Agathe - ou l'art plastique, aux sage-femmes DANettes Martine, Alexia, Florence et à toutes les autres qui forment une super équipe ! Aux infirmières de Gynéco et d'ailleurs, qui m'ont sauvée plus d'une nuit aux urgences ! A Marie et Clotilde pour leur constante bonne humeur au 3eme de l'HCE ! A mes co internes : A tous mes co-internes qui ont tous apporté beaucoup d'humour et de solidarité à ces semestres animés. A Eve qui accepté de participer à ce travail. A Amélie JSA qui m'a appris la base de la base des consultations d'urgences gynécologiques ! A Adrien ou DSB, le plus cuistot des secrétaires à la moustache dessinée. A Anne-po qui m'avait convaincue de venir faire mon internat à Grenoble. A Charlotte R et à ce semestre au CHU marqué par Isabelle Boulay. A Clément le split boarder de l'extrême ; le Mont Thabor nous attend encore ! A Marine et à son soutien (maternel), merci de me rappeler que ça va bien se passer ! A Florentina et à ce semestre annécien de folie ! A Louise V et à son appétit ponctuel, à Marion et aux QCM pré- CNGOF, à Juliette et à sa constante bonne humeur ! A petite Louise dont l'enthousiasme des débuts me rend nostalgique. A Marc le sauveur de la garde, à Victoria la référente urgences gynécologiques qui garde toujours le sourire ! A Théo et Marie les randonneurs de la bonne ambiance ! Aux co-internes lyonnaises, merci pour votre accueil chaleureux : A Marion et à notre passion du DIU d'écho, à Linda (et à ses gâteaux au citron/pavot) et Aurélie (et à sa belle casquette). A la team du 6ème : Anne-Claire Colombeau et sa parfaite gestion des RCP RCIU, Amélie et les profils foetaux, Léonie et ses tips en écho et sur la vie en général ! Aux meilleures, les plus brillantes, vous qui avez apporté une dose non négligeable de rires et de bonne humeur à cet internat ! 8 A Agathe ; un grand merci pour être l'amie qui répond toujours présente, toi qui pimentes notre quotidien avec humour, sacs à mains, cochons d'Inde, authenticité, et classe lyonnaise - y compris en bonnet de bain. A Alexandra et à nos Mac Poules Challenges ! Je doute que je puisse refaire un triathlon sans toi, merci pour ces (atroces ? ) souvenirs et surtout de m'avoir permis de réaliser ce qui me paraissait impossible ! A Lucile, amie et co-interne dans les pires galères. Tu rends faciles et presque agréables les tours de garde à 5, les périodes de pandémie et les randonnées sous l'orage ! Merci d'avoir été un vrai modèle au travail et une vraie amie au quotidien ! A Jannie ou JJ la wonderwoman, avec toi l'internat aura été du total APGAR 10/10/10 avec ordre, classe et pragmatisme ! Merci pour ces bons moments passés ensemble, à préparer des RCP ou préférentiellement des diners ! A Charlotte mon alter égo gynécologique - sans qui cet internat aurait souffert d'un effroyable manque du mot juste mais surtout d'une fidèle et sincère amitié ! De notre colocation de luxe à nos innombrables debriefs, merci pour cet internat passé ensemble. A mes amis : A Marion, merci d'être aussi présente tout en étant de l'autre côté de l'Atlantique ! A Iris, pour les créneaux de la Twingo et cette fameuse P1 ! A Audrey et à son soutien psychologique du samedi soir devant The Voice. A Clémence et à nos cours de prépa Science Po ; pour la mémoire de la culture générale avant le monopole médical ! A OB, merci d'être un si bon ami, que ce soit pour me suturer ou me suivre sur un catamaran ou un dériveur même jusqu'en Bretagne et même sous la pluie ! A Sara Aux soirées Ameuso, aux révisions ECN du dimanche soir, aux chansons de la salle de bain sénégalaise, au Sheriff de Winchester, au coup de soleil irlandais, aux cocktails croates merci de m'avoir accompagnée et supportée dans notre brillant externat ! A Sophie, ma terrible acolyte du toujours plus. Merci d'être toujours là dans les moments difficiles : quand il faut porter les crampons ou comprendre le dernier Christopher Nolan. A ma famille : A mes grands-parents qui ont été un modèle de persévérance. A mes oncles, tantes et cousins qui m'ont soutenues pendant ces longues années avec une pensée particulière pour Monique et Adrien. A mes parents pour leur dévouement constant. A mon père qui m'a transmis le sens de la détermination, à ma mère qui tente encore de m'apprendre la modération ! A ces moments de doute que je vous ai partagé, et à votre confiance qui m'a relevée. A Anne dont il semblerait que je marche dans les pas ! Merci pour ton soutien sans faille ; le credo courage et confiance me suit depuis mon premier jour de P1 ! A Alexandre qui me rappelle toujours que mon hyperactivité est liée à une certaine hérédité mais surtout qu'il est indispensable de croire en ses projets. A Benoit à qui je dois mes débuts de ski de rando accompagné du désastre des conversions ! A Camila dont j'admire la détermination et le positivisme à toute épreuve ! A la famille Basset-Stamboulian-Pernoud pour leur gentillesse et joie de vivre qu'ils m'ont partagée, à Nadine et à ses conseils avisés autour d'un thé ou entre deux sessions footing, A Emma, Lucie, Lilie, et Hélio qui m'apportent la conviction d'un avenir enthousiaste. A Thomas, le quarterback de mon internat, merci pour la certitude réconfortante de ta présence. A ton sens de la démesure qui anime notre quotidien et préserve notre futur ! 9 Résumé LE SYSTEME EOS, AU DELA DES LIMITES DE LA PELVIMETRIE ? UNE ETUDE COMPARATIVE ET PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES AVEC FŒTUS EN PRESENTATION DU SIEGE. Objectif : La pelvimétrie radiologique est recommandée pour permettre l'épreuve du travail chez les femmes enceintes dont le fœtus est en présentation du siège. Celle-ci est généralement effectuée par IRM ou scanner. Cependant, ces deux méthodes d'imagerie ont leurs limites. Nous souhaitons nous en affranchir en utilisant une nouvelle méthode d'imagerie habituellement utilisée en pédiatrie : la stéréoradiographie à basse dose à travers le système EOS, qui permet une analyse précise des reliefs osseux sous couvert d'une irradiation minimale. Méthodologie : Nous proposons une étude prospective monocentrique menée au CHU de Grenoble Alpes auprès de 35 femmes enceintes ayant un fœtus singleton en présentation du siège et à plus de 36 semaines d'aménorrhée. L'objectif principal est l'estimation de la fiabilité des mesures pelvimétriques selon les deux méthodes d'imagerie. Nous comparerons également les données permettant la description morphologique du bassin maternel ainsi que l'impact dosimétrique maternel et fœtal. La reproductibilité de l'analyse radiologique et obstétricale du bassin maternel sera évaluée en inter et intra-observateurs. Conclusion : Des études antérieures ont déjà montré que des pelvimétries peuvent être mesurées par système EOS. Une première comparaison entre le système EOS et le scanner a été effectuée. Néanmoins, ce travail visant à comparer l'IRM et le système EOS est innovant et sa réalisation pourrait modifier les pratiques habituelles. Mots clés : Pelvimétrie, Système EOS, IRM, présentation podalique 10 Abstract THE EOS SYSTEM, BEYOND PELVIMETRY LIMITATIONS ? A MONOCENTRIC COMPARATIVE AND PROSPECTIVE STUDY AMONG PREGNANT WOMEN WITH FOETUSES IN BREECH PRESENTATION. Objective : Radiological pelvimetry is recommended to allow vaginal trial of labour for pregnant women with foetus in breech presentation. This is usually performed by MRI or CT scan. However, both imaging methods have limitations. We propose to overcome these limitations by using a new imaging method usually used in paediatrics : the EOS system using low dose stereography, which allows a precise analysis of bone masses with minimal irradiation. Methods : We propose a monocentric prospective study conducted at the Grenoble Alpes University Hospital among 35 pregnant women with a singleton foetus in breech presentation and over 36 weeks' gestation. Our main objective is the reliability estimation of pelvimetric measurements using both imaging methods. We will also compare the morphological description of the maternal pelvis through the two different imaging system and study the maternal and fetal dosimetric impact. The radiologist and obstetrician inter and intra-observer analysis reproducibility of the maternal pelvis will be assessed. Conclusion : Previous studies have already shown that the EOS system can be used to perform pelvimetries. A first comparison between the EOS system and CT scan has been made. Nevertheless, the comparison between MRI and EOS system is innovative and justify the realization of such protocol. Key words : Pelvimetry, EOS system, MRI, Breech presentation 11 Article Background Over the past years, the vaginal breech delivery has raised many international controversies. Indeed, breech presentation accounts for 3-4% of births (Schaal 2012) and due to its potential dystocia risks, this presentation raises the question of the delivery route. The Term Breech Trial by Hannah et al. in 2000 (Hannah et al. 2000) was responsible for a drastic decrease in the number of vaginal births and a significant increase in the number of caesareans. However, this work has shown its limitations and the decision between agreeing to a vaginal birth or indicating an elective caesarean section should remain the subject of an obstetric evaluation (Carbillon et al. 2020 ; Glezerman 2006 ; Singh, Mishra, et Dewangan 2012 ; Berhan et Haileamlak 2016). In case of vaginal delivery, the risk of perinatal mortality has been evaluated at 1/1000 and the risk of neonatal trauma, Apgar score less than 7 at 5 minutes of life and the risk of intubation is estimated at 1/100. In the long term, the mode of delivery by elective caesarean section or vaginal birth does not influence psychomotor and then intellectual development. Given the low risk of perinatal complications without complications in the long term, and the benefit/risk balance in favour of a reduction in maternal morbidity, current French recommendations tend to favour vaginal delivery of foetuses in breech presentation (Sentilhes et al. 2020). The shape and dimensions of the maternal pelvis should for some authors determine the route of delivery. According to Caldwell and Moloy's classification, there are four categories of pelvis : the gynoid or gynaechoid form (which is the most frequent form in the Caucasian female population), the android form, the anthropoid form and the platypelloid form (Cadwell, 1977). These descriptions are anatomical and allow a 12 morphological approach of the pelvis in addition to other elements such as the measurement of the sub pubic angle or the aspect of the obturator holes. Modern radiological pelvimetry provides precise dimensions of the maternal pelvis. Nevertheless, the analysis of these measurements is meaningless if they are assessed alone, and it is the overall morphological approach of the pelvis that provides the essential anatomic and functional elements required to allow the vaginal trial of labour (Schaal 2012 ; Uotila, Tuimala, et Kirkinen 2005). Thus, when diagnosing a foetus in breech presentation during the third trimester of pregnancy, it is recommended that an external version be assessed in an attempt to obtain a cephalic presentation, and if the version fails, radiological pelvimetry is performed to assess pelvic measurements (Sentilhes et al. 2020). Biometries of interest are : - the obstetrical conjugate diameter, - the transverse diameter, - the interspinous diameter, - the intertuberous diameter. The calculation of the Magnin Index (MI) which is the sum in centimeters of the obstetrical conjugate diameter and the transverse diameter is performed. When the four biometric measures are considered as normal (according to criteria established by each center but which should take into account the 10th percentile of the measurement) vaginal delivery attempt is allowed given an eutrophic foetus and favourable labour conditions (Rozenberg 2007). 13 Initially, conventional radiological pelvimetry was an irradiating technology and was gradually abandoned because of its maternal and foetal dosimetric impact (Resten et al. 2001). Today, modern radiological pelvimetry is performed using two modalities : MRI (Magnetic Resonance Imaging) and CT scanner (Computed Tomography scanner). CT scanner advantage is the morphological approach of the pelvis, but it has the disadvantage of maternal and foetal irradiation (Balleyguier et al. 2003), which is however 10 times less than conventional radiopelvimetry (Resten et al. , 2001). MRI has the advantage of the absence of irradiation, but in addition to its limited accessibility in some countries, its interpretation is more complex because of the difficulty to represent bone masses. The morphological approach in 2D mode is very limited (Klemt et al. 2019 ; von Bismarck et al. 2019 ; Korhonen et al. 2010). The EOS system is a recent imaging technique, using low-dose stereoradiography. It was developed in France in 2005 (Dubousset et al. 2005) and is widely used since then for the evaluation of spinal static disorders and in orthopedics. Indeed, this technique offers a complete morphological analysis with 2D images and 3D reconstruction without excessive irradiation (Melhem et al. 2016). In 2014, a French team (Sigmann et al. 2014) used the EOS system for the first time for radiological exploration of the woman's pelvis using 18 dry bone pelvis. The obtained measurements for each pelvic bone were compared with reference CT scanner techniques. The diameters measured to the nearest millimetre were compared. There was an excellent correlation between the obstetrical conjugate diameter and the transverse diameter. 14 Figure 1 : Measurements using the EOS system (From Sigmann et al. 2014 - using the French terminology ) a : Measurement of the internal diameters using an anteroposterior view : direct measurement of maximum transverse diameter (DTMax Détroit Transverse Maximal), transverse diameter (DTM Détroit Transverse Médian), the interspinous diameter (DBS Diamètre Bi-Sciatique), the intertuberous diameter (Diamètre Bi-Ischiatique). b : Direct measurement of the obstetrical conjugate diameter (PRP Promonto-Rétro- Pubien), and anteroposterior diameter of midpelvis (DSSP - Diamètre Sous-Sacro-Sous- Pubien) on the lateral view. The EOS system therefore appeared very interesting as an alternative to CT scanner, indeed in 2017, a study showed that irradiation was 4 to 8 times lower (Ben Abdennebi et al. 2017). In 2018, the same French team carried out prospective in vivo measurements on 35 pregnant women comparing them to those obtained with low-dose CT scanner. Measurements by the EOS system were extremely reliable and allowed a significant decrease in radiation doses. The foetal dose was 13. 1 times lower and the maternal effective dose was 3. 1 times lower (Aubry et al. 2018). 15 Based on the above, we designed a protocol for a clinical study that intends to estimate the reliability of pelvimetric measurements using the EOS system versus MRI concerning the four following measures : the obstetrical conjugate diameter, the transverse diameter, the interspinous diameter, the intertuberous diameter and the calculation of the Magnin Index. This study will also allow the description of the morphological characteristics obtained when a pelvimetry is performed by the EOS system such as the appearance of the pelvis, the appearance of the obturator holes and the measurement of the sub-pubic angle. We will study the characterization of foetal and maternal irradiation doses received by the EOS system and finally evaluate the intra and inter-observer reproducibility for radiological and clinical interpretation. Methods Study design This is a prospective comparative monocentric open label study. The main criterion is the reliability of the measurement of the Magnin Index. We expect an estimation of the proportion of reliable measurements of 90% with an accuracy of plus or minus 10% around this value and a bilateral 95% confidence interval (according to binomial law). It is necessary to include 35 patients in the study based on the element above. The selection visit will take place during a follow-up consultation or at the gynecological and obstetrical emergencies of the University Hospital of Grenoble Alpes between 31- 32nd weeks' gestation until 35-36th weeks' gestation. During this visit, the clinician or midwife will observe a breech presentation confirmed by ultrasound. The clinician or midwife will then validate the initial eligibility criteria on the patient's medical record and 16 will propose the study to the patient. Following this visit, an appointment for the external version will be scheduled. The inclusion visit is on the day of performing the external version. In the event of failure of the version, appointments for pelvimetry by MRI and EOS are scheduled. A maximum delay between the two pelvimetries of 10 days is accepted. The vaginal trial of labour is allowed depending on the MRI pelvimetry results. The patient's participation in the study will end at delivery. The mode of delivery and the newborn weight will be noticed. Figure 2 : Flow chart Participants Will be included pregnant women over 18 years old, with foetus in breech presentation and over 36 weeks' gestation. Patients must be affiliated with the French social security and having signed a consent to participate. Are excluded obese patients (BMI over 30) or patients with contraindication to MRI (claustrophobia, pace-maker, intracorporeal metallic element). Are also excluded, 17 patients excluded from another study or deprived of liberties by judicial or administrative decision (person under psychiatric care ; person subject to a legal protection measure). Study intervention In this study, we evaluate the performance of a pelvimetry using the EOS system. The EOS system allows the acquisition of an image by scanning using two linear and orthogonally arranged detectors. Vertical scanning provides front and profile images over the entire height of the skeleton in an upright position. The patient must stand motionless in the EOS cabin with a posteroanterior orientation. The synchronous acquisition of images is done by a ten-second scan. Counting the installation in the cabin, and the acquisition of images (150 seconds), the total duration of the examination does not exceed 15 minutes (Melhem et al. 2016 ; Dubousset et al. 2005). Outcome measures and statistical analysis To assess the primary outcome, will be measured the different maternal pelvis measurements (the obstetrical conjugate diameter, the transverse diameter, the interspinous diameter and the intertuberous diameter). The reliability of a measurement is defined by the difference in millimetres between the measurements obtained by the EOS system and MRI. A measurement is qualified as reliable if the estimation difference by the 2 examinations (EOS and MRI) is < 5mm on 90% of the measurements. We will also study the descriptive morphological pelvis aspects using the Caldwell and Moloy classification, the measurement of the subpubic angle, and the appearance of the obturating holes (round or triangular aspect) using the concordance correlation coefficient between the EOS system and MRI images for each of the criteria. 18 We will analyse the maternal and foetal irradiation using descriptive analysis of the doses (average, minimum, maximum) administered via the EOS system Finally, to evaluate the intra and inter-observer reproducibility for radiological interpretation, we will realise a blind reading of MRI and EOS images. First, two radiologists (a junior and a senior) will take two independent readings, on two different days, of the images obtained by the EOS system and by MRI. In a second step, to evaluate the intra and inter-observer variation for obstetrician decision, two independent obstetricians (a junior and a senior), on two different days, will decide either or not they allow the vaginal trial of labour based on the pelvimetry interpretation from the senior radiologist. The concordance correlation coefficient will be used to evaluate intra and inter observer reproducibility. The blind will be lifted at the end of the interpretations and will be associated with a matching of the MRI and the EOS system images. The mode of delivery of the patient will then be known since the patient will have given birth. The statistical analysis will be carried out by an engineer from the DataStat unit from the Grenoble University Hospital, using either R software version 3. 4. 0 or later, SAS software version 9. 3 or Stata software version 14. There is no provision for replacing missing data. The alpha risk is set at 5%. 19 Figure 3 : Measures analysis Discussion Strengths This prospective study is a first innovative study that would allow to extend the functionalities of an existing imaging system used in paediatrics. The study results will be assessed by evaluating the inter- and intra-observer variability, on two levels of the pelvimetry interpretation : - the radiologic interpretation from a junior and senior radiologist reader, - the clinical interpretation from a junior and senior obstetrician. This evaluation will bring robustness to our results. Thus, the relevance of the morphological criteria obtained in MRI and by the EOS system will be studied. 20 Recent works (Hoffmann et al. 2016 ; Korhonen et al. 2010) diverge on the measurements to be analysed before granting a vaginal delivery attempt, demonstrating the difficulty of analysing the maternal pelvis. By evaluating the reading by a young and a more experienced radiologist, we will assess the relevance of pelvimetric measurements using the EOS system. The obstetric decision on the mode of delivery granted will depend on the results given by the senior radiologist. As explained above, this decision cannot be summarized to decide upon the measure of the Magnin index (Carbillon et al. 2020). We can expect that an imaging tool that would obtain from two obstetricians with different experience the same clinical conclusion would indeed allow a better patient management. The outcome of the delivery will either prove or disprove the obstetricians' conclusions and may highlight the morphological elements that guided the obstetrician decision. Thus, the EOS pelvimetry reading will not impact the decision of the mode of delivery but will be demonstrated or not by the outcome of the delivery. Limitations This is a mono-centric study, which affects the images interpretation by radiologists and obstetricians alike. Since both, the junior radiologist and obstetrician were trained by the senior radiologist and obstetrician, there is probably a bias in interpretation. Furthermore, a multi-center study would have made remove this bias, particularly at the level of the discussion on agreement or disagreement during the obstetricians' interpretation. In fact, not all centers use the same criteria for deciding whether or not to allow the vaginal labour for women with breech foetuses. 21 One of the limitations of this study is the limited number of patients, there is only 35 patients. Indeed, this number is sufficient to prove the main criterion as explained above. However, a larger number of patients could help increase the power of our study. Finally, pelvimetric analysis with the EOS system induces higher maternal and foetal irradiation than that induced by an MRI examination, but it remains minimal. Aubry's et al. work concluded that with the EOS system, the foetal dose was 13. 1 times lower and the maternal effective dose was 3. 1 times lower compared to CT scan (Aubry et al. , 2018). The average effective dose to the patient from an EOS pelvic examination was estimated to be 0. 077 mSv /- 0. 014. The annual public exposure limit is 1 mSv and the average annual natural irradiation is 2. 5 mSv (Lowe 2019). The EOS pelvic examination delivers a dose corresponding to approximately 10 days of natural irradiation, for which there are no demonstrated stochastic effects (neoplasia, genetic risk). Medical irradiation of less than 100 mGy among pregnant women does not require any special follow-up due to the absence of proven side effects (Markou 2007). All in all, these data suggest that there is no foreseeable over-risk associated with the EOS examination. Perspectives The 3D reconstruction of the pelvis is not yet possible using the EOS system, whereas it is available for spine images. A 3D reconstruction of the maternal pelvis would allow a better definition of the different parameters of the maternal pelvis and a visual representation(Liao et al. 2018 ; Salk et al. 2016). Moreover, we could imagine the simulation of a delivery of a foetus in breech presentation. It would be necessary to adapt the foetal measurements (in particular bi- 22 parietal diameter and cranial perimeter) and compare them with the measurements of the pelvic inlet. Conclusion Taking into accompt the serious consequences of dystocia in the case of breech vaginal delivery and the morbidity of caesarean section, it is necessary to correctly choose the indications for elective caesarean sections for breech foetuses. We propose to study the results of pelvimetries for breech foetuses using the EOS system in order to overcome the limitations of the MRI and CT scanners usually used and to obtain a more precise morphological analysis of the maternal pelvis. 23 References Aubry, S. , P. Padoin, Y. Petegnief, C. Vidal, D. Riethmuller, et E. Delabrousse. 2018. Can Three-Dimensional Pelvimetry Using Low-Dose Stereoradiography Replace Low- Dose CT Pelvimetry ? Diagnostic and Interventional Imaging 99 (9) : 56976. Balleyguier, C. , J. M. Jouanic, J. M. Corréas, A. Benachi, Y. Dumez, et Y. Menu. 2003. [CT pelvimetry : a new approach using multi detector CT and volume rendering] . Journal De Radiologie 84 (4 Pt 1) : 42527. Ben Abdennebi, A. , S. Aubry, L. Ounalli, M. S. Fayache, E. Delabrousse, et Y. Petegnief. 2017. Comparative Dose Levels between CT-Scanner and Slot-Scanning Device (EOS System) in Pregnant Women Pelvimetry . Physica Medica 33 (janvier) : 7786. Berhan, Y, et A Haileamlak. 2016. 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Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84 (6) : 57883. 26 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 PROTOCOLE DE RECHERCHE IMPLIQUANT LA PERSONNE HUMAINE RECHERCHE DE TYPE 2 A RISQUES ET CONTRAINTES MINIMES Comparaison des analyses pelvimétriques entre IRM et stéréoradiographie à basse dose (système EOS) CapEOS Etude Monocentrique Numéro CHU Promoteur donné par Easydore N ID/RCB : Version N1. 0- Date : 17 - Décembre - 2020 Investigateur coordonnateur / principal Promoteur Pr Riethmuller Didier Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Grenoble Alpes, Tél : 04 76 76 54 00 Mail : driethmuller@chu-grenoble. fr CHU Grenoble Alpes, Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation Pavillon Dauphiné CS 10217, 38043 Grenoble Cedex 09 Ce document est la propriété exclusive du CHU Grenoble Alpes. Il ne peut être copié, reproduit ou communiqué, totalement ou partiellement, sans son autorisation écrite . 27 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Promoteur : Investigateur coordonnateur/principal : Intervenants Contact(s) investigateur Tout autre service impliqué PRINCIPAUX INTERVENANTS CHU Grenoble Alpes, Pavillon Dauphiné, CS 10217, 38043 Grenoble Cedex 09 ARC Promoteur : Tél : Télécopie : 04 76 76 52 21 Mail : Pr Didier RIETHMULLER Service de Gynécologie-Obstétrique CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 54 00 Mail : driethmuller@chu-grenoble. fr Dr Chantal DURAND Service de radiologie pédiatrique Hôpital Couple Enfant (HCE) CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 54 95 Mail : cdurand@chu-grenoble. fr Marie-Caroline FAISANT Service de Gynécologie-Obstétrique CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 54 00 Mail : mcfaisant@chu-grenoble. fr Eve GRANGETTE Service de Radiologie CHU GRENOBLE ALPES Tel : 04 76 76 57 86 Mail : egrangette@chu-grenoble. fr Mme Isabelle BOUDRY - Coordinatrice d'Étude Clinique (CEC) Centre d'Investigation Clinique - Innovation Technologique (CIC-IT) CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 66 45 Mail : iboudry@chu-grenoble. fr Mme Audrey DARIER-CHATELAIN Service de radiologie pédiatrique Hôpital Couple Enfant (HCE) CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 54 95 Mail : adarier-chatelain@chu-grenoble. fr Mme Ghislaine REBOULET Physicienne Médicale Pôle Imagerie Médecine Nucléaire, Radiologie CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04. 76. 76. 67. 95 Mail : greboulet@chu-grenoble. fr 28 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Méthodologie Gestion des données Dr Joris GIAI Centre d'Investigation Clinique Innovation Technologique Département de Méthodologie et Information en Santé CHU GRENOBLE ALPES Tél : 04 76 76 82 99 Mail : jgiai1@chu-grenoble. fr Cellule DataStat CHU GRENOBLE ALPES Responsable : Pr Jean-Luc Bosson Mail : jlbosson@chu-grenoble. fr 29 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 HISTORIQUE DES MISES A JOUR DU PROTOCOLE VERSION DATE RAISON DE LA MISE A JOUR Version 1. 0 17/12/2020 Première soumission CPP Table des matières 1 RESUME DE LA RECHERCHE . 35 2 JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ET DESCRIPTION GENERALE DE LA RECHERCHE . 39 Connaissances actuelles sur la pathologie . 39 Hypothèses de la recherche et résultats attendus . 41 Rapport bénéfice / risques . 42 2. 1. 1 Bénéfices . 42 2. 1. 2 Risques . 42 2. 1. 3 Balance bénéfice/risque . 42 2. 1. 4 Retombées attendues . 42 3 OBJECTIFS DE LA RECHERCHE ET CRITERES DE JUGEMENTS . 43 Objectif principal . 43 Critère de jugement principal . 43 Objectifs ET Critères de jugement secondaires. 43 Concernant la décision sur le mode d'accouchement accordé : accouchement voie basse ou césarienne. . 44 4 CONCEPTION/METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE . 45 5 CRITERES D'eligibilite/caractéristiques des sujets . 45 Critères d'inclusion . 45 Critères de non inclusion . 45 Traitement(s)/ procedure(s) autorise(s) . 45 Modalités de recrutement . 45 6 Produits(S) ou procedure(s) UTILISE(S) POUR LA RECHERCHE . 46 Produit ou Dispositif Médical utilisé dans le cadre de la recherche . 46 Circuit des produits . 46 30 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 7 DEROULEMENT DE LA RECHERCHE . 47 Calendrier prévisionnel de la recherche . 47 Tableau récapitulatif du suivi sujet . 49 Visite de selection . 49 Visite d'inclusion . 49 Visites pour la réalisation des pelvimétries IRM et par système EOS . 50 Visite de fin d'étude . 50 ANONYMISATION DES CLICHES RADIOLOGIQUES . 50 ÉVALUATION DU CRITERE PRINCIPAL ET DES CRITERES SECONDAIRES . 51 8 VARIABLES MESUREES ET METHODES DE MESURE . 53 Paramètres cliniques . 53 Paramètres para-cliniques . 53 9 ASPECTS DATA MANAGEMENT STATISTIQUES . 54 Recueil et protection des données . 54 Calcul du nombre de sujets nécessaire . 54 Randomisation. 54 Méthodes statistiques employées . 54 10 INSU . 55 Organisation de l'insu . 55 Levée de l'insu . 55 11 VIGILANCE ET SECURITE . 55 Définitions . 55 Obligations de vigilance . 56 Evénements ou effets indésirables attendus . 56 12 REGLES D'ARRET DE LA RECHERCHE . 57 Critères d'arrêt de l'étude pour un sujet qui y participe . 57 Arrêt prématuré de la procédure expérimentale par le sujet . 57 Arrêt de l'étude par le promoteur . 57 Arrêt de l'étude par l'investigateur . 57 13 DROITS D'ACCES AUX DONNEES ET DOCUMENTS SOURCE . 57 Accès aux données . 57 Données source . 58 Confidentialité des données . 58 Durée de conservation des données . 58 31 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 14 CONTROLE ET ASSURANCE QUALITE . 59 Consignes pour le recueil des données . 59 Contrôle de Qualité . 59 gestion des données . 59 Audit et inspection . 59 15 16 17 CONSIDERATIONS ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES . 60 CONSERVATION DES DOCUMENTS ET DES DONNEES RELATIVES A LA RECHERCHE 60 REGLES RELATIVES A LA PUBLICATION . 61 Communications scientifiques . 61 Communication des résultats aux sujets . 61 Cession des données . 61 18 19 BIBLIOGRAPHIE . 62 ANNEXES . 64 Annexe 1 : liste et CV de l' investigateur . 64 32 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 PAGE DE SIGNATURE DU PROTOCOLE Comparaison des analyses pelvimétriques entre IRM et stéréoradiographie à basse dose (système EOS) CapEOS Les deux parties s'engagent à mener la recherche conformément au protocole et aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. Ce protocole a été lu et approuvé. Investigateur principal Pr Didier Riethmuller Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Grenoble Alpes Promoteur : CHU Grenoble Alpes Représenté par : Mme Monique SORRENTINO La directrice générale Date : Date : 33 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 LISTE DES ABREVIATIONS Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé Autorisation de Mise sur le Marché Attaché de Recherche Clinique Bi Epineux Bi-ischiatique Centre Hospitalier et Universitaire Grenoble Alpes Commission Nationale Informatique et Liberté Comité de Protection des Personnes Case Report Form cahier d'observation Code de la Santé Publique Comité Scientifique Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation Détroit Supérieur International Conference of Harmonization Indice de Masse Corporel Imagerie par Résonnance Magnétique Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire Promonto Rétro Pubien Semaines d'Aménorrhée Transverse Médian TomoDensitoMétrie Version par Manoeuvres Externes : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ANSM AMM ARC BE BI CHUGA CNIL CPP CRF CSP CS DRCI DS ICH IMC IRM IRSN PRP SA TM TDM VME 34 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 1 RESUME DE LA RECHERCHE TITRE Comparaison des analyses pelvimétriques entre IRM et système EOS TITRE COURT CapEOS INVESTIGATEUR PRINCIPAL Pr Didier Riethmuller PROMOTEUR CHU Grenoble Alpes Lors de la grossesse, après échec de Version Manuelle Externe (VME) sur fœtus en siège, une pelvimétrie radiologique est réalisée afin d'évaluer les mensurations du bassin et décider le mode d'accouchement adapté. Les radiopelvimétries actuelles sont proposées par Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), ou tomodensitométrie (TDM). La TDM présente l'inconvénient d'une irradiation maternelle et l'IRM l'inconvénient d'une analyse morphologique peu précise. Le système EOS est un outil d'imagerie utilisé en radiopédiatrie pour permettre une analyse morphologique précise des massifs osseux et une irradiation minimale. La qualité de l'analyse morphologique et des mensurations fournies par le système EOS motive la réalisation d'une étude qui compare les pelvimétries obtenues par IRM et par le système EOS. Etude prospective, monocentrique, d'évaluation de performance diagnostique du système EOS versus examen IRM considéré comme le gold standard. Estimer la fiabilité des mesures pelvimétriques en système EOS versus IRM concernant les 4 composantes suivantes : Transverse Médian (TM), Promonto Rétro Pubien (PRP), Bi Epineux (BE), Bi-ischiatique (BI) Calcul de l'indice de Magnin (IM) qui correspond à la somme du PRP et du TM La fiabilité d'une mesure est définie par la différence en millimètre entre les mesures obtenues par EOS et IRM. Une mesure est qualifiée de fiable si la différence d'estimation par les 2 tests (EOS et IRM) est < 5mm sur 90% des mesures. JUSTIFICATION / CONTEXTE METHODOLOGIE OBJECTIF PRINCIPAL CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 35 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Objectif secondaire 1 : Comparaison de EOS et IRM pour description des caractéristiques morphologiques obtenues (aspect du bassin (1a), aspect des trous obturateurs (1b), mesure de l'angle sous pubien (1c) Critère de jugement secondaire 1 : 1a) aspect morphologique du bassin en utilisant la classification de Cadwell et Moloy (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde), 1b) aspect des trous obturateurs : arrondis, triangulaire, 1c) mesure de l'angle sous pubien : mesure de l'angle entre la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes : < 85, 85-90, >90. Objectif secondaire 2 : Caractérisation des doses de radiation fœtales et maternelles reçues par système EOS. Critère de jugement secondaire 2 : Doses de radiation fœtale et maternelle Estimation de la dose d'irradiation maternelle en utilisant un dosimètre porté par la mère Estimation de la dose d'irradiation fœtale en fonction de la dosimétrie maternelle et applications de mesures correctrices de évaluant l'atténuation de l'interface materno- fœtale. Objectif secondaire 3 : Evaluation de la reproductibilité intra et inter- observateurs pour interprétation radiologique et clinique 3a) reproductibilité inter et intra radiologues 3b) reproductibilité inter et intra obstétriciens Critère de jugement secondaire 3 : Évaluation de la reproductibilité intra et inter-observateurs pour interprétation radiologique et clinique. 3a) reproductibilité inter et intra radiologues Concernant les mesures en millimètres des éléments suivants : (TM, PRP, BE, BI). Concernant l'aspect des trous obturateurs (arrondis, triangulaires) Concernant la mesure de l'angle sous pubien (< 85, 85-90, >90). 3b) reproductibilité inter et intra obstétriciens : Concernant l'aspect du bassin (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde). Concernant la décision sur le mode d'accouchement accordé : accouchement voie basse ou césarienne. Patientes âgées de > 18 ans Relevant d'une pelvimétrie sur fœtus en présentation du siège Gestation > 36 SA (Semaines d'Aménorrhées) Patientes avec IMC < 30 Affiliée à la sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime Ayant signé un consentement de participation 36 OBJECTIFS ET CRITERE(S) DE JUGEMENT SECONDAIRE(S) CRITERES D'INCLUSION Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 CRITERES DE NON INCLUSION DEROULEMENT DE LA RECHERCHE Patiente présentant une contre-indication à (claustrophobie, pace-maker, élément métallique corporel) l'IRM intra Patiente en période d'exclusion d'une autre étude Personne privée de libertés par décision judiciaire ou administrative l'objet de soins psychiatriques ; personne faisant l'objet d'une mesure de protection légale). ; personne faisant 1- Recrutement et inclusion de patientes avec fœtus en siège et échec de VME 2- Réalisation d'une pelvimétrie par IRM et par système EOS 3-Accouchement. La participation de la patiente à l'étude est terminée à l'issue de l'accouchement. 4- Analyses des pelvimétries par experts radiologues et comparaison des analyses morphologiques (évaluation en inter et intra observateurs) 5- Analyses des bassins et comparaison des décisions du mode d'accouchement par experts obstétriciens (évaluation en inter et intra observateur) NOMBRE DE SUJETS 35 NOMBRE PREVU DE CENTRES Etude monocentrique CALENDRIER PREVISIONNEL DE LA RECHERCHE Durée de la période d'inclusion : 12 mois Durée de la procédure : 15 minutes (durée nécessaire à la réalisation de la pelvimétrie par système EOS) Durée de participation de chaque sujet : 2 mois maximum Durée totale de la recherche : 14 mois Nous ne réaliserons pas de remplacement de données manquantes, Objectif principal : détermination de la proportion de mesures fiables pour chacun des 4 critères (avec calcul de l'indice de Magnin), avec estimation de leurs intervalles de confiance à 95 % via la méthode exacte. Estimation des 5 coefficients de corrélation concordante (coefficient de Lin). Objectif secondaire 1 : coefficient de concordance (Kappa) entre système EOS et IRM pour chacun des 3 critères. ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES Objectif secondaire 2 : description des doses (moyennes, minimales, maximales) administrées via le système EOS. Objectif secondaire 3 : Coefficient de corrélation concordante (coefficient de Lin) pour les valeurs millimétriques pelvimétriques obtenues par les radiologues. Coefficient de concordance (Kappa) pour les valeurs concernant l'aspect du bassin, l'aspect des trous obturateurs et la mesure de l'angle sous pubien obtenus par les radiologues. Coefficient de concordance (Kappa) afin d'évaluer la forme du DS et la décision du mode d'accouchement décidé par les obstétriciens (accord voie basse ou césarienne). 37 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 RETOMBEES ATTENDUES Recours au système EOS pour réaliser des pelvimétries comme examen de première intention dans des contextes spécifiques (par exemple : antécédent de fractures pelviennes maternelles). Développement de la pelvimétrie par système EOS comme examen de référence. 38 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 2 JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ET DESCRIPTION GENERALE DE LA RECHERCHE Connaissances actuelles sur la pathologie L'accouchement par le siège représente 3 à 4 % des naissances (Schaal 2012). La présentation du siège, du fait des dystocies potentielles inhérentes à cette présentation, pose la question de la voie d'accouchement. Le Term Breech Trial de Hannah et al. en 2000 (Hannah et al. 2000) a été responsable d'une drastique diminution du nombre de naissances par voie basse et d'une augmentation majeure du nombre de naissance par césarienne. Ce travail a néanmoins montré ses limites et la décision entre accord d'un accouchement par voie basse ou indication de césarienne doit rester l'objet d'une évaluation obstétricale. En cas d'accouchement voie basse, le risque de mortalité périnatale a été évalué à 1/1000 et le risque de traumatisme néonatal, score d'Apgar inférieur à 7 à 5 minutes de vie et le risque d'intubation est estimé à 1/100. À long terme, le mode d'accouchement par césarienne programmée ou voie basse n'influe pas le développement psychomoteur puis intellectuel. Compte tenu des risques faibles de complications périnatales sans complication au long terme, et de la balance bénéfice/risque en faveur d'une diminution de la morbidité maternelle, les recommandations françaises actuelles tendent à favoriser l'accouchement voie basse des fœtus en présentation podalique (Sentilhes et al. 2020). L'accouchement voie basse est conditionné par la forme et les dimensions du bassin maternel. Pour la forme, on retient selon la classification de Caldwell et Moloy, quatre catégories de bassin : la forme gynoïde ou gynécoïde (qui est la forme la plus fréquente au sein de la population féminine caucasienne), la forme androïde, la forme anthropoïde et la forme platypelloïde. Ces descriptions sont anatomiques et permettent une approche morphologique du bassin en complément d'autres éléments tels que la mesure de l'angle sous-pubien ou l'aspect des trous obturateurs. La pelvimétrie radiologique permet de fournir les dimensions précises du bassin maternel. Néanmoins, l'analyse de ces mensurations n'a pas de sens si elles sont évaluées de manière isolée, et c'est l'approche morphologique globale du bassin qui apporte les éléments anatomo-fonctionels indispensables à la prise de décision concernant la voie d'accouchement. Ainsi, lors du diagnostic d'un fœtus en présentation du siège lors du 3ème trimestre de la grossesse, il est recommandé de proposer une version par manœuvres externes (VME) afin de tenter d'obtenir une présentation céphalique et en cas d'échec de la VME, une pelvimétrie radiologique est réalisée afin d'évaluer les mensurations du bassin (Sentilhes et al. 2020). La biométrie osseuse qui intéresse l'obstétricien est : o le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP), o le diamètre transverse médian (TM), o le diamètre bi sciatique ou bi épineux (BE) o le diamètre bi-ischiatique (BI). Le calcul de l'indice de Magnin (IM) qui est la somme en centimètre du PRP et du TM est réalisé. D'autres mesures peuvent dans certains cas (en particuliers dans les bassins asymétriques) être importantes : les diamètres obliques et les diamètres sacro-cotyloïdiens, le diamètre sous-sacro- sous pubien. Si les quatre mesures classiques du bassin sont jugées dans les normes (selon des critères établis par chaque centre mais qui devrait tenir compte du 10ème percentile de la mesure) un accord à la 39 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 tentative de voie basse est donné sous réserve d'un fœtus eutrophe et des conditions favorables lors de la mise en travail (Sentilhes et al. 2020). Initialement, la pelvimétrie radiologique conventionnelle était une technologie irradiante et a été progressivement abandonnée à cause de son impact dosimétrique maternel et fœtal (Resten et al. 2001). La pelvimétrie radiologique moderne est aujourd'hui réalisée selon 2 modalités : l'IRM et le scanner. Le scanner présente l'avantage de l'approche morphologique du bassin qui est une notion mécaniquement importante mais a l'inconvénient d'une irradiation maternelle et fœtale (Balleyguier et al. 2003), qui est pour autant 10 fois inférieure à la radiopelvimétrie conventionnelle (Resten et al. 2001). L'IRM présente l'avantage de l'absence d'irradiation, mais en plus de son accessibilité limitée, son interprétation est plus complexe et représente plus difficilement les massifs osseux (Klemt et al. 2019 ; von Bismarck et al. 2019). L'approche morphologique en mode 2D est très limitée. Des travaux récents (Hoffmann et al. 2016 ; Korhonen et al. 2010) divergent sur les mensurations à analyser avant d'accorder une tentative d'accouchement voie basse, témoignant de la difficulté à analyser le bassin maternel en globalité. Le système EOS est une technique d'imagerie récente, il s'agit d'une stéréoradiographie à basse dose développée en France en 2005 (Dubousset et al. 2005) et largement utilisée depuis pour l'évaluation des troubles de la statique rachidienne et en orthopédie. En effet, cette technique offre une analyse morphologique complète avec obtention de clichés 2D et reconstruction 3D sans irradiation excessive. L'approche pelvimétrique par IRM permet d'obtenir les mensurations classiquement demandées mais ne permet pas d'analyse morphologique osseuse. Pourtant la morphologie du bassin maternel peut dans certains cas être une limite pour l'accord à la tentative d'accouchement par voie basse. La qualité des mensurations des diamètres de la filière pelvienne et l'analyse morphologique fournie par le système EOS motive la réalisation d'une étude qui permettrait de comparer les pelvimétries obtenues par IRM et par système EOS Cette comparaison existe et a déjà été publiée pour le scanner versus EOS (Ben Abdennebi et al. 2017 ; Chiron et al. 2017), mais rien n'existe dans la littérature sur la comparaison IRM versus EOS 40 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Connaissances actuelles sur les explorations prévues par le protocole En 2014, une équipe française a utilisé pour la première fois le système EOS pour l'exploration radiologique du bassin de la femme en utilisant 18 bassins secs. Les mesures obtenues pour chaque os du pelvis ont été comparées aux techniques scanographiques de référence. Les diamètres mesurés au millimètre près ont été comparés. Il existait une excellente corrélation entre les diamètres TM, PRP et l'indice de Magnin. Seule une petite variation existait pour le BE, avec une légère sous-évaluation de ce diamètre par le système EOS (- 5 %) (Sigmann et al. 2014). Ce système apparaissait dès lors très intéressant comme alternative au scanner, d'autant plus qu'en 2017, une étude a montré que l'irradiation était 4 à 8 fois inférieure par rapport au scanner (Ben Abdennebi et al. 2017). En 2018, la même équipe a réalisé de manière prospective des mesures in vivo sur 35 femmes enceintes en les comparant à celles obtenues par scanner à basse dose. Les mesures du DS par le système EOS étaient extrêmement fiables et il n'existait qu'une variation pour le DI. Comparée à la scanno-pelvimétrie, la stéréoradiographie à basse dose entrane une diminution significative des doses de rayonnement. La dose fœtale était 13, 1 fois moindre et la dose effective maternelle était 3, 1 fois inférieure (Aubry et al. 2018). Une des limites est l'impossibilité avec cette technique de mesurer les diamètres obliques. Par contre l'approche morphologique est excellente et bien supérieure à l'IRM. Hypothèses de la recherche et résultats attendus L'analyse pelvimétrique par système EOS permettrait une analyse morphologique plus précise du bassin maternel que l'IRM et permettrait d'améliorer le pronostic obstétrical des patientes enceintes de fœtus en siège. Ces résultats pourraient inciter les médecins à utiliser la stéréoradiographie à basse dose (système EOS) comme approche de première ligne pour la pelvimétrie. 41 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Rapport bénéfice / risques Bénéfice(s) individuel(s) et collectif(s) : 2. 1. 1 Bénéfices Dans le cadre de cette étude, il n'y a pas de bénéfices directs attendus pour les patientes participantes (les analyses des clichés EOS sont réalisées après l'accouchement, et ne seront pas utilisées pour changer la prise en charge de la patiente). Risque(s) individuel(s) 2. 1. 2 Risques L'analyse pelvimétrique par système EOS induit une irradiation maternelle et fœtale supérieure à celle induite lors d'un examen IRM, mais elle reste minime. Les travaux du Pr Aubry ont conclu qu'avec le système EOS, la dose fœtale était 13, 1 fois moindre et la dose effective maternelle était 3, 1 fois inférieure comparativement au scanner (Aubry et al. 2018). La dose efficace moyenne à la patiente d'un examen EOS du bassin estimée à 0, 077 mSv /- 0, 014. La limite annuelle d'exposition du public est de 1 mSv et l'irradiation naturelle annuelle moyenne est de 2, 5 mSv. L'examen par pelvi- EOS délivre une dose correspondant à environ 10 jours d'irradiation naturelle, pour laquelle il n'existe aucun effet stochastique démontré (néoplasie, risque génétique). Une irradiation à visée médicale inférieure à 100 mGy chez une patiente enceinte ne nécessite pas de suivi particulier du fait de l'absence d'effet secondaire démontré. Au total, ces données suggèrent une absence de sur-risque prévisible en rapport avec l'examen EOS. Ces données sont issues du protocole Evaluation de la performance du système d'imagerie EOS en pelvimétrie par rapport au pelvisscanner (2014 - Pr S Aubry, I Tissot, Dr Pazart) et consultables sur le site de l'ANSM et de l'IRSN. Risque(s) collectifs(s) Il n'y a pas de risque collectif dans le cadre de cette étude. 2. 1. 3 Balance bénéfice/risque La balance bénéfice/risque pour la patiente est nulle. 2. 1. 4 Retombées attendues A terme, l'utilisation de la stéréoradiographie à basse dose (système EOS) comme approche de première ligne pour la pelvimétrie permettrait : une analyse complète du bassin maternel avec la mesure de paramètres positionnels du bassin inaccessibles en IRM une amélioration de la prévention de la dystocie mécanique, une réduction du taux de césarienne. 42 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 3 OBJECTIFS DE LA RECHERCHE ET CRITERES DE JUGEMENTS Objectif principal Estimer la fiabilité des mesures pelvimétriques en système EOS versus IRM concernant les 4 composantes suivantes : Transverse Médian (TM), Promonto Rétro Pubien (PRP), Bi-Epineux (BE), Bi-Ischiatique (BI), Calcul de l'indice de Magnin (IM) [qui correspond à la somme du PRP et du TM]. Critère de jugement principal La fiabilité d'une mesure est définie par la différence en millimètre entre les mesures obtenues par EOS et IRM. Une mesure est qualifiée de fiable si la différence d'estimation par les 2 examens (EOS et IRM) est < 5mm sur 90% des mesures. Objectifs ET Critères de jugement secondaires Objectif secondaire 1 : Comparaison de EOS et IRM pour description des caractéristiques morphologiques obtenues (aspect du bassin (1a), aspect des trous obturateurs (1b), mesure de l'angle sous pubien (1c), Critère de jugement secondaire 1 : 1a) aspect morphologique du bassin en utilisant la classification de Cadwell et Moloy (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde) 1b) aspect des trous obturateurs : arrondis, triangulaires 1c) mesure de l'angle sous pubien : mesure de l'angle entre la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes : < 85, 85-90, >90. Objectif secondaire 2 : Caractérisation des doses d'irradiation fœtales et maternelles reçues par système EOS Critère de jugement secondaire 2 : Doses d'irradiation fœtale et maternelle. - Estimation de la dose d'irradiation maternelle en utilisant un dosimètre porté par la mère - Estimation de la dose d'irradiation fœtale en fonction de la dosimétrie maternelle et applications de mesures correctrices de évaluant l'atténuation de l'interface materno- fœtale. 43 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Objectif secondaire 3 : Evaluation de interprétation radiologique et clinique. la reproductibilité intra et inter-observateurs pour 3a) reproductibilité inter et intra radiologues. 3b) reproductibilité inter et intra obstétriciens. Critère de jugement secondaire 3 : Évaluation de la reproductibilité intra et inter-observateurs pour interprétation radiologique et clinique 3a) reproductibilité inter et intra radiologues Concernant les mesures en millimètres des éléments suivants : (TM, PRP, BE, BI). Concernant l'aspect des trous obturateurs (arrondis, triangulaires). Concernant la mesure de l'angle sous pubien (< 85, 85-90, >90). 3b) reproductibilité inter et intra obstétriciens : Concernant l'aspect du bassin (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde). Concernant la décision sur le mode d'accouchement accordé : accouchement voie basse ou césarienne. 44 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 4 CONCEPTION/METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE Il s'agit d'une étude : Prospective Comparative Monocentrique Non randomisée, En ouvert. Le système EOS du CHUGA sera utilisé selon les principes méthodologiques du protocole de l'étude Evaluation de la performance du système d'imagerie EOS en pelvimétrie par rapport au pelvi-scanner (2014, Pr S Aubry, I Tissot, Dr Pazart, avec l'accord des auteurs). 5 CRITERES D'eligibilite/caractéristiques des sujets Critères d'inclusion Patientes âgées de > 18 ans Relevant d'une pelvimétrie sur fœtus en présentation du siège Gestation > 36 SA (Semaines d'Aménorrhées) Patientes avec IMC < 30 Affiliée à la sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime Ayant signé un consentement de participation Critères de non inclusion Patiente présentant une contre-indication à l'IRM (claustrophobie, pace-maker, élément métallique intra corporel) Patiente en période d'exclusion d'une autre étude Personne privée de libertés par décision judiciaire ou administrative ; personne faisant l'objet de soins psychiatriques ; personne faisant l'objet d'une mesure de protection légale). Traitement(s)/ procedure(s) autorise(s) Aucun traitement n'est interdit. Modalités de recrutement Le recrutement des patientes sera effectué dans le service de Grossesse à Haut Risque (Service de Gynécologie-Obstétrique) du CHU de Grenoble Alpes. Les patientes avec un fœtus en présentation du siège sont hospitalisées pour tentative de VME au cours de leur 36ème semaine d'aménorrhée. Suite à l'échec de la VME, l'indication d'une pelvimétrie sera posée. 45 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Dans le service de Gynécologie-Obstétrique, 6 patientes en moyenne sont hospitalisées pour une VME par semaine. Le taux de réussite d'une VME étant de 37% en moyenne, 4 patientes par mois en moyenne sont concernées pour la réalisation d'une pelvimétrie. Compte tenu du nombre de sujets à inclure, qui est fixé à 35 patientes, la capacité de recrutement du service est largement suffisante pour garantir le recrutement et respecter les délais prédéfinis de l'étude (12 mois). 6 Produits(S) ou procedure(s) UTILISE(S) POUR LA RECHERCHE Produit ou Dispositif Médical utilisé dans le cadre de la recherche En 2018, le service de radio-pédiatrie de l'hôpital Couple-Enfant du CHU de Grenoble Alpes s'est équipé d'un nouveau système d'imagerie médicale plus performant et moins intrusif : le système EOS (numéro de série : 3. 1803. 507, produit par l'entreprise EOS, marquage CE). Il permet de réaliser des radiographies avec 100 fois moins de radiations qu'un scanner. Réalisation d'un examen standard par système EOS : Le système EOS permet l'acquisition d'une image par balayage via deux détecteurs linéaires et disposés de manière orthogonale. Le balayage vertical permet d'obtenir des clichés de face et de profil sur toute la hauteur du squelette en position debout sur une durée de 15 secondes. Réalisation de la pelvimétrie avec EOS : La patiente est debout immobile dans la cabine EOS avec une orientation postéro-antérieure par rapport au rayon de face. L'acquisition synchrone des images se fait par un balayage d'une dizaine de secondes. En comptant l'installation dans la cabine, et l'acquisition des images (15 secondes), la durée totale de l'examen ne dépasse pas 15 minutes. Circuit des produits Non applicable à ce protocole. 46 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 7 DEROULEMENT DE LA RECHERCHE Calendrier prévisionnel de la recherche Début des inclusions : Janvier 2021 Durée de la période d'inclusion : 12 mois Durée de la procédure : 15 minutes (délais de la réalisation de la pelvimétrie par système EOS) Durée de participation de chaque sujet : 2 mois Durée totale de la recherche : 14 mois Fin des inclusions : Décembre 2021 Fin de la recherche : Février 2022 47 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 déroulement des visites liées a l'étude Au cours du déroulement de la recherche, les sujets seront vus dans les lieux suivants : Sélection des sujets dans le service de Gynécologie-Obstétrique ou aux urgences gynécologiques-obstétricales de l'HCE du CHU de Grenoble Alpes, L'inclusion des sujets sera réalisée dans le service de Grossesses à Haut Risque de l'hôpital Couple Enfant du CHUGA, La réalisation de la pelvimétrie par IRM ou par système EOS sera réalisée dans le service de radio- pédiatrie de l'HCE du CHUGA. Aucune visite de suivi ni de fin d'étude n'est prévue. 48 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Tableau récapitulatif du suivi sujet Nom de la visite Sélection Inclusion Temporalité Lieu des visites Information Consentement éclairé Examen clinique Examens radiologiques6 Accouchement Recueil des EI Visite n1 Visite n2 Fin (IRM) J0 2 jours (EOS) J0 12 jours d'étude Service de radiopédiatrie CHUGA Maternité CHUGA J0 1 jour à 5 sem. Service Gynéco-Obs / Urgences gynéco- obstétricales HCE - CHUGA J0 Service de Grossesse à Haut Risque et service de radiopédiatrie CHUGA 1 Examen clinique du soin courant 6 Examens radiologiques : IRM (soin courant) et EOS (recherche) Visite de selection La visite de sélection a lieu lors d'une consultation de suivi ou aux urgences gynécologiques- obstétricales de l'HCE du CHU de Grenoble Alpes entre les 31-32ièmes semaines d'aménorrhées jusqu'aux 35-36ièmes semaines [soit entre 1 jour et au plus tôt 5 semaines avant la visite d'inclusion]. Au cours de cette visite, le clinicien ou la sage-femme constate une présentation fœtale podalique confirmée par l'échographie. Lors de cette visite, le médecin ou la sage-femme valide les premiers critères d'éligibilité aux vues du dossier médical de la patiente et propose l'étude à la patiente. Il l'informe sur l'objectif de la recherche, la nature des contraintes, les risques prévisibles et les bénéfices attendus de celle-ci. Il précise également les droits du sujet dans le cadre d'une recherche impliquant la personne humaine. Le formulaire d'information et de consentement de l'étude sont remis à la patiente à la fin de la visite. Après cette information, le sujet dispose d'un délai de réflexion de minimum 24h. A la suite de cette visite, un rendez-vous pour la réalisation de la VME est alors fixé. Visite d'inclusion Le jour de la réalisation de la VME dans le service de Grossesses à Haut Risque de l'hôpital Couple Enfant du CHUGA et en cas d'échec de celle-ci, le médecin informe à nouveau la patiente sur les objectifs de l'étude, vérifie tous les critères d'éligibilité et répond à ses questions. Si la patiente consent à participer, le médecin recueille la signature, elle est alors incluse dans l'étude et sa participation est tracée dans son dossier médical. Les différents exemplaires de la note d'information et du formulaire de consentement sont alors répartis comme suit : 49 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Un exemplaire de la note d'information et du consentement signé est remis au sujet. L'exemplaire original est conservé par le médecin investigateur dans un lieu sûr inaccessible à des tiers. A la fin des inclusions ou au plus tard à la fin de la recherche, une copie de chaque formulaire de consentement est transmise au promoteur ou à son représentant selon des modalités communiquées en temps utile aux investigateurs. Visites pour la réalisation des pelvimétries IRM et par système EOS En cas d'échec de la VME, les RDV pour la réalisation de la pelvimétrie par IRM (pelvimétrie demandée en semi-urgence au pôle de radiopédiatrie) et par système EOS sont planifiés dans le service de radio pédiatrie de l'HCE du CHUGA. On accepte un délai maximum entre les deux pelvimétries de 10 jours maximum. Seuls les résultats obtenus lors de la réalisation de la pelvimétrie par IRM seront utilisés pour la prise en charge de la patiente. Pour les patientes présentant un fœtus en siège avec échec de VME, le déroulement de cette pelvimétrie par IRM sera réalisé selon les pratiques courantes (La patiente est allongée en décubitus dorsal, une acquisition de clichés en coupe sagittale, axial et oblique passant par un plan perpendiculaire au plan promonto-rétro-pubien est réalisée. La durée totale de l'examen est estimée à 15 minutes. Les références de l'appareil d'IRM présent sur le site de l'HCE sont les suivantes : IRM Magnetom Sola avec numéro de série 186412). Visite de fin d'étude La participation de la patiente à l'étude se terminera à l'accouchement. ANONYMISATION DES CLICHES RADIOLOGIQUES Les clichés des examens radiologiques (IRM et EOS) récupérés seront rendus anonymes et les clichés IRM et EOS rattachés à la même patiente ne seront pas appariés. 50 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 ÉVALUATION DU CRITERE PRINCIPAL ET DES CRITERES SECONDAIRES 1/Lecture en aveugle des clichées radiologiques IRM et EOS : 51 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Dans un premier temps, deux radiologues (1 junior et 1 sénior) du CHUGA réaliseront deux lectures indépendantes, sur deux journées différentes, des images obtenues par le système EOS et par l'IRM (évaluation de la variabilité inter et intra-observateurs) : les mesures des valeurs (PRP, TM, BE, BI, calcul IM, aspect des trous obturateurs, mesure de l'ange sous-pubien) seront relevées. La lecture des clichés sera réalisée en aveugle à partir d'images rendus anonymes (cf paragraphe 7. 8). 2/Interprétations cliniques Dans un second temps, les clichés par IRM et EOS (avec les mesures des diamètres pelvi métriques effectuées par le radiologue senior lors de sa première lecture) seront présentés à deux obstétriciens indépendants (1 junior et 1 senior). Ceux-ci statueront sur l'aspect du bassin (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde) et sur leur décision concernant le mode d'accouchement accordé (accord d'un accouchement voie basse ou césarienne). Cette première lecture permettra l'évaluation de la variabilité inter-observateurs. Une seconde lecture des mêmes clichés sera réalisée à distance afin d'évaluer la variabilité intra-observateurs. La levée de l'aveugle sera réalisée à la fin de l'interprétation par les radiologues et par les obstétriciens et sera associée à un appariement des clichés obtenus par IRM et par EOS. Le mode d'accouchement de la patiente sera alors connu puisque la patiente aura accouché. Les résultats de ces lectures seront saisis dans le cahier d'observation. 52 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 8 VARIABLES MESUREES ET METHODES DE MESURE Paramètres cliniques Mère : o Taille o Poids, o Indice de Masse Corporel (IMC), o Terme de la grossesse (en nombre de SA lors de la réalisation de l'examen), Enfant (à la naissance) : o Poids, o Taille Paramètres para-cliniques Images IRM et EOS : o Mesures du bassin maternel : Promonto-rétro-pubien (PRP), Diamètre transverse médian (TM), Diamètre bi-épineux (BE), Diamètre bi ischiatique (BI). o Aspects morphologiques descriptifs : Classification de Caldwell et Moloy, Mesure de l'angle sous-pubien, Aspect des trous obturateurs : ronds ou triangulaires. 53 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 9 ASPECTS DATA MANAGEMENT STATISTIQUES Recueil et protection des données Un cahier d'observation (CRF) papier sera créé pour l'étude. Le(s) personne(s) responsables du remplissage du CRF devra/ devront être clairement identifié(s) dans le document de délégation de tâches. La collecte des données clinique reposera sur une base clinique de données conforme aux données présentes dans le CRF papier. Cette base de données sera protégée dans un bureau fermé à clefs. Calcul du nombre de sujets nécessaire Le critère principal est la fiabilité de la mesure de l'indice de Magnin qui est la somme de la mesure du PRP et du TM, soit : une estimation de la proportion de mesures fiables de 90 % une précision souhaitée de plus ou moins 10 % autour de cette valeur un intervalle de confiance bilatéral à 95% (loi binomiale) Afin de valider ces conditions, il est nécessaire d'inclure 35 patients dans l'étude. Nous utilisons les principes méthodologiques du protocole de l'étude Evaluation de la performance du système d'imagerie EOS en pelvimétrie par rapport au pelviscanner (2014, Pr S Aubry, I Tissot, Dr Pazart). Randomisation Non applicable à ce protocole. Méthodes statistiques employées L'analyse descriptive se fera : o Pour les variables quantitatives : par l'estimation des moyennes, écarts types, médianes, écarts interquartiles, minimum et maximum o Pour les variables qualitatives : par l'estimation des fréquences et proportions Objectif principal : o Détermination de la proportion de mesures fiables pour chacun des 4 critères (mesures : TM, BE, BI, PRP) avec calcul de l'IM, estimation de leurs intervalles de confiance à 95 % via la méthode exacte. o Estimation des 5 coefficients de corrélation concordante (coefficient de Lin) avec leurs intervalles de confiance à 95 % Objectif secondaire 1 : 54 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 o Recours au coefficient de concordance (coefficient de Kappa) entre système EOS et IRM pour chacun des 3 critères suivants : aspect du DS (1a), aspect des trous obturateurs rond ou triangulaire (1b), mesure de l'angle sous pubien (1c) Objectif secondaire 2 : o Analyse descriptive des doses (moyennes, minimales, maximales) administrées via le système EOS Objectif secondaire 3 : o Etude de la variabilité inter et intra observateurs radiologues et obstétriciens. La variabilité inter et intra observateurs entre radiologues sera mesurées de manière complémentaire en observant : o Le coefficient de corrélation concordante (coefficient de Lin) pour les valeurs millimétriques pelvimétriques obtenues (TM, BE, PRP, BI et mesure IM) o Le coefficient de concordance (Kappa) pour les valeurs concernant l'aspect des trous obturateurs et la mesure de l'angle sous pubien La variabilité inter et intra observateurs entre obstétriciens sera évaluée en observant o Le coefficient de concordance (Kappa) concernant l'aspect du DS (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde) o Le coefficient de concordance (Kappa) concernant la décision du mode d'accouchement décidé par les obstétriciens (accord voie basse ou césarienne). L'analyse statistique sera réalisée par un ingénieur de la cellule DataStat du CHU Grenoble Alpes avec au choix : le logiciel R version 3. 4. 0 ou ultérieure, le logiciel SAS version 9. 3 ou ultérieure ou le logiciel Stata version 14 ou ultérieure. Il n'est pas prévu de remplacement de données manquantes. Le risque alpha est fixé à 5 %. 10 INSU Organisation de l'insu Non applicable à ce protocole. Levée de l'insu Non applicable à ce protocole. 11 VIGILANCE ET SECURITE Définitions o Évènement indésirable : toute manifestation nocive survenant chez une personne qui se prête à une recherche impliquant la personne humaine que cette manifestation soit liée ou non à la recherche ou au produit sur lequel porte cette recherche. 55 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 o Effet indésirable : événement indésirable survenant chez une personne qui se prête à une recherche impliquant la personne humaine, lorsque cet événement est lié à la recherche ou au produit sur lequel porte cette recherche. o Évènement ou effet indésirable grave : tout événement ou effet indésirable qui : o entrane la mort, o met en danger la vie de la personne qui se prête à la recherche, o nécessite une hospitalisation ou la prolongation de l'hospitalisation, o provoque une incapacité ou un handicap important ou durable, o ou bien se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale. o Fait nouveau : toute nouvelle donnée pouvant conduire à : o une réévaluation du rapport des bénéfices et des risques de la recherche ou du produit objet de la recherche, o des modifications dans l'utilisation de ce produit, dans la conduite de la recherche, ou des documents relatifs à la recherche, o ou à suspendre ou interrompre ou modifier le protocole de la recherche ou des recherches similaires. o conformément au texte en vigueur, les faits nouveaux seront déclarés selon les modalités décrites à l'article R1123-59 du CSP. Obligations de vigilance S'agissant d'une recherche impliquant la personne humaine de type 2, la vigilance qui s'applique est celle du soin. Il est par conséquent rappelé à l'investigateur ses obligations en matière de déclaration d'effets indésirables, cette déclaration pouvant s'effectuer via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables, accessible au lien suivant : Evénements ou effets indésirables attendus Aucun évènement ou effet indésirable n'est attendu dans cette recherche. 56 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 12 REGLES D'ARRET DE LA RECHERCHE Critères d'arrêt de l'étude pour un sujet qui y participe Les critères d'exclusion de l'étude sont les suivants : Sujet qui retire son consentement de participation à l'étude, Violation du protocole, Déroulement de l'étude non respecté. En cas de retrait de consentement de la patiente, les données acquises jusqu'à la date de retrait seront utilisées sauf en cas de refus du patient. Le retrait de consentement sera tracé dans le dossier médical de la patiente. Arrêt prématuré de la procédure expérimentale par le sujet Les critères d'arrêt de la procédure expérimentale par la patiente sont les suivants : Refus de réalisation par la patiente de la pelvimétrie par système EOS, Non réalisation de la pelvimétrie par système EOS avant accouchement de la patiente. Dans ces deux cas, une nouvelle patiente pourra être incluse en remplacement. Arrêt de l'étude par le promoteur - Incapacité de l'investigateur à inclure les sujets selon le calendrier prévu. - Absence de consentement signé. - Violations majeures au protocole. - Données incomplètes ou erronées. Le promoteur peut arrêter l'étude à tout moment, pour les raisons suivantes : Le promoteur établit une déclaration de fin d'essai dans un délai de 90 jours suivant la fin de la recherche : - lorsque la recherche est terminée en France, - ou, si la recherche est multinationale, lorsqu'elle est terminée dans l'ensemble des pays o elle a été menée, qu'il s'agisse de pays situés au sein ou en dehors de la Communauté européenne. Arrêt de l'étude par l'investigateur En cas d'événement indésirable jugé sévère par l'investigateur et pouvant mettre en jeu la santé de la patiente, l'investigateur peut arrêter l'étude en accord avec le promoteur. 13 DROITS D'ACCES AUX DONNEES ET DOCUMENTS SOURCE Accès aux données Le promoteur est chargé d'obtenir l'accord de l'ensemble des parties impliquées dans la recherche afin de garantir l'accès direct à tous les lieux de déroulement de la recherche, aux données source, aux documents source et aux rapports dans un but de contrôle de qualité et d'audit par le promoteur. Les investigateurs mettront à disposition les documents et données individuelles strictement nécessaires au suivi, au contrôle de qualité et à l'audit de la recherche impliquant la personne humaine, 57 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 à la disposition des personnes ayant un accès à ces documents conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur (articles L. 1121-3 et R. 5121-13 du code de la santé publique). Données source Tout document ou objet original permettant de prouver l'existence ou l'exactitude d'une donnée ou d'un fait enregistrés au cours de la recherche est défini comme document source. Les documents sources de cette étude sont : compte-rendus d'imagerie (IRM et EOS), compte-rendus d'accouchement, le CRF/ les grilles de lecture des examens radiologiques clichés IRM et EOS Confidentialité des données Conformément aux dispositions législatives en vigueur (articles L. 1121-3 et R. 5121-13 du code de la santé publique), les personnes ayant un accès direct aux données source prendront toutes les précautions nécessaires en vue d'assurer la confidentialité des informations relatives aux médicaments expérimentaux, aux recherches, aux personnes qui s'y prêtent et notamment en ce qui concerne leur identité ainsi qu'aux résultats obtenus. Ces personnes, au même titre que les investigateurs eux- mêmes, sont soumises au secret professionnel. Pendant la recherche impliquant la personne humaine ou à son issue, les données recueillies sur les personnes qui s'y prêtent et transmises au promoteur par les investigateurs (ou tous autres intervenants spécialisés) seront rendues anonymes. Elles ne doivent en aucun cas faire apparatre en clair les noms des personnes concernées ni leur adresse. La modalité de codification des sujets est la suivante : seule la première lettre du nom et du prénom du sujet seront enregistrées, accompagnées d'un numéro codé propre à la recherche indiquant l'ordre d'inclusion des sujets. Une feuille de correspondance manuscrite entre les numéros d'identifications et les noms et prénoms des patientes sera complétée et conservée dans le classeur investigateur au sein du service Grossesse à Haut Risque du CHUGA. Le promoteur s'assurera que chaque personne qui se prête à la recherche a donné son accord par écrit pour l'accès aux données individuelles la concernant et strictement nécessaires au contrôle de qualité de la recherche. Durée de conservation des données Les données à caractère personnel relatives aux personnes se prêtant à une recherche, et traitées à cette fin, peuvent être conservées dans les systèmes d'information du responsable de traitement, du centre participant ou du professionnel de santé intervenant dans la recherche au maximum deux ans après la dernière publication des résultats de la recherche ou, en cas d'absence de publication, jusqu'à la signature du rapport final de la recherche. Les données à caractère personnel des professionnels intervenant dans la recherche ne peuvent être conservées au-delà d'un délai de quinze ans après la fin de la dernière recherche à laquelle ils ont participé. 58 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Elles font ensuite l'objet d'un archivage sur support papier ou informatique pour une durée conforme à la réglementation en vigueur. 14 CONTROLE ET ASSURANCE QUALITE Consignes pour le recueil des données Toutes les informations requises par le protocole doivent être consignées sur les cahiers d'observation papier et une explication doit être apportée pour chaque donnée manquante. Les données devront être recueillies au fur et à mesure qu'elles sont obtenues, et transcrites dans ces cahiers de façon nette et lisible. Les données erronées relevées sur les cahiers d'observation seront clairement barrées et les nouvelles données seront copiées, à côté de l'information barrée, accompagnées des initiales, de la date et éventuellement d'une justification par l'investigateur ou la personne autorisée qui aura fait la correction. Contrôle de Qualité Un attaché de recherche clinique mandaté par le promoteur visite de façon régulière chaque centre investigateur, lors de la mise en place de la recherche, une ou plusieurs fois en cours de recherche selon le rythme des inclusions et en fin de recherche. Les éléments à revoir lors de ces visites et la fréquence de ces visites seront définis préalablement à la mise en place de l'étude en collaboration avec l'équipe investigatrice et le CIC-IT et selon l'évaluation du niveau de risque de l'étude. Toute visite fera l'objet d'un rapport de monitorage par compte-rendu écrit. Une copie sera transmise à l'Investigateur principal. Gestion des données Une fois les corrections effectuées suite au monitoring final, les données collectées sur le CRF papier seront saisies par des ARC du CIC-IT dans une base de données de type Epidata par un procédé de double saisie indépendante. Une confrontation des données saisies sera réalisée par une tierce personne du CIC-IT. Les divergences seront vérifiées et corrigées. Une fois ce procédé de saisie de données réalisé, la base de données sera extraite. Cette base de données, sans l'identification des sujets, sera remise à un statisticien de la cellule DataStat du CHUGA. L'analyse statistique ne sera effectuée qu'après vérification de la saisie, de la cohérence des données et gel de base. Le gel de base de données est réalisé conformément aux procédures du pôle recherche du CHUGA. À la fin de l'étude, les bases de données seront archivées par le CIC-IT et remises au promoteur et l'investigateur coordonnateur pour archivage. Audit et inspection Un audit mené sur demande du promoteur ou une inspection conduite par les autorités de santé peuvent être conduit à tout moment par des personnes indépendantes des responsables de la recherche. Il a pour objectif de s'assurer de la qualité de la recherche, de la validité de ses résultats et du respect de la loi et des règlementations en vigueur. Les auditeurs/inspecteurs devront avoir un accès direct aux données sources et médicales et à tout document utile lié à la conduite de l'étude clinique. La confidentialité des données et l'anonymat des sujets seront alors respectés. Les investigateurs acceptent de se conformer aux exigences du promoteur et à l'autorité compétente en ce qui concerne un audit ou une inspection de la recherche. 59 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 L'audit pourra s'appliquer à tous les stades de la recherche, du développement du protocole à la publication des résultats et au classement des données utilisées ou produites dans le cadre de la recherche. 15 CONSIDERATIONS ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES L'étude sera conduite en accord avec la déclaration d'Helsinki (modifiée à Fortaleza en 2013 Cf version intégrale aux recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques (BPC, ICHE6) ainsi qu'à toute réglementation applicable localement. La recherche est conduite conformément au présent protocole. Hormis dans les situations d'urgence nécessitant la mise en place d'actes thérapeutiques précis, l'(es) investigateur(s) s'engage(nt) à respecter le protocole en tous points en particulier en ce qui concerne le recueil du consentement et la notification et le suivi des événements indésirables graves. Le CHU Grenoble Alpes, promoteur de cette recherche, a souscrit un contrat d'assurance en responsabilité civile conformément aux dispositions de l'article L1121-10 du code de la santé publique. L'étude ne débutera qu'après réception des approbations du Comité de Protection des Personnes (CPP) et information de l'ANSM. Les données enregistrées à l'occasion de cette recherche font l'objet d'un traitement informatisé au nom du CHU Grenoble Alpes dans le respect de la loi 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles. Le traitement des données est mis en œuvre dans le cadre des articles 6 et 9 du règlement UE 2016/679. Cette recherche entre dans le cadre de la Méthodologie de référence (MR-001) en application des dispositions de l'article 54 alinéa 5 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'information, aux fichiers et aux libertés. Ce changement a été homologué par décision du 3 mai 2018. Le CHU Grenoble Alpes a signé un engagement de conformité à cette méthodologie de référence. Cette recherche est enregistrée sur le site AMENDEMENT AU PROTOCOLE Toute modification substantielle, c'est à dire toute modification de nature à avoir un impact significatif sur la protection des personnes, sur les conditions de validité et sur les résultats de la recherche, sur la qualité et la sécurité des produits expérimentés, sur l'interprétation des documents scientifiques qui viennent appuyer le déroulement de la recherche ou sur les modalités de conduite de celle-ci, fait l'objet d'un amendement écrit qui est soumis au promoteur ; celui-ci doit obtenir, préalablement à sa mise en œuvre, un avis favorable du CPP. Tous les amendements sont validés par le promoteur, et par tous les intervenants de la recherche concernés par la modification, avant soumission au CPP. Tous les amendements au protocole doivent être portés à la connaissance de tous les investigateurs qui participent à la recherche. Les investigateurs s'engagent à en respecter le contenu. Tout amendement qui modifie la prise en charge des sujets ou les bénéfices, risques et contraintes de la recherche fait l'objet d'une nouvelle note d'information et d'un nouveau formulaire de consentement dont le recueil suit la même procédure que celle précitée. 16 CONSERVATION DES DOCUMENTS ET DES DONNEES RELATIVES A LA RECHERCHE Les documents suivants relatifs à cette recherche sont archivés conformément aux Bonnes Pratiques Cliniques : Par les médecins investigateurs : - pour une durée de 15 ans suivant la fin de la recherche 60 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Le protocole et les amendements éventuels au protocole Les cahiers d'observation Les dossiers source des participants ayant signé un consentement Tous les autres documents et courriers relatifs à la recherche L'exemplaire original des consentements éclairés signés des participants Tous ces documents sont sous la responsabilité de l'investigateur pendant la durée réglementaire d'archivage. Par le promoteur : - pour une durée de 15 ans suivant la fin de la recherche Le protocole et les amendements éventuels au protocole, Tous les autres documents et courriers relatifs à la recherche Un exemplaire des consentements éclairés signés des participants (si applicable) Tous ces documents sont sous la responsabilité du promoteur pendant la durée réglementaire d'archivage. Aucun déplacement ou destruction ne pourra être effectué sans l'accord du promoteur. Au terme de la durée réglementaire d'archivage, le promoteur sera consulté pour destruction. Toutes les données, tous les documents et rapports pourront faire l'objet d'audit ou d'inspection. 17 REGLES RELATIVES A LA PUBLICATION Communications scientifiques L'analyse statistique des données fournies par le centre investigateur est réalisée par la cellule DataStat du CHUGA. Cette analyse donne lieu à un rapport écrit qui est soumis au promoteur, qui transmettra au Comité de Protection des Personnes et à l'autorité compétente. Toute communication écrite ou orale des résultats de la recherche doit recevoir l'accord préalable de l'investigateur coordonnateur et, le cas échéant, de tout comité constitué pour la recherche. La publication des résultats principaux mentionne le nom du promoteur, de tous les investigateurs ayant inclus ou suivi des sujets dans la recherche, des méthodologistes, biostatisticiens, data managers et ARC ayant participé à la recherche, des membres du (des) comité(s) constitué(s) pour la recherche Il sera tenu compte des règles internationales d'écriture et de publication (The Uniform Requirements for Manuscripts de l'ICMJE, avril 2010). Communication des résultats aux sujets Conformément à la loi n2002-303 du 4 mars 2002, les sujets peuvent être informés, à leur demande, des résultats globaux de la recherche. Cession des données Le recueil et la gestion des données sont assurés par les services associés. Les conditions de cession de tout ou partie de la base de données de la recherche sont décidées par le promoteur propriétaire des données de la recherche et font l'objet d'un contrat écrit. 61 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 BIBLIOGRAPHIE 18 Protocole Evaluation de la performance du système d'imagerie EOS en pelvimétrie par rapport au pelvisscanner Pr S Aubry, I Tissot, Dr Pazart Aubry, S. , Padoin, P. , Petegnief, Y. , Vidal, C. , Riethmuller, D. , Delabrousse, E. , 2018. Can three- dimensional pelvimetry using low-dose stereoradiography replace low-dose CT pelvimetry ? Diagn. Interv. Imaging 99, 569576. Balleyguier, C. , Jouanic, J. M. , Corréas, J. M. , Benachi, A. , Dumez, Y. , Menu, Y. , 2003. [CT pelvimetry : a new approach using multi detector CT and volume rendering]. J. Radiol. 84, 425427. Ben Abdennebi, A. , Aubry, S. , Ounalli, L. , Fayache, M. S. , Delabrousse, E. , Petegnief, Y. , 2017. Comparative dose levels between CT-scanner and slot-scanning device (EOS system) in pregnant women pelvimetry. Phys. Med. 33, 7786. Chiron, P. , Demoulin, L. , Wytrykowski, K. , Cavaignac, E. , Reina, N. , Murgier, J. , 2017. Radiation dose and magnification in pelvic X-ray : EOSTM imaging system versus plain radiographs. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 103, 11551159. Dubousset, J. , Charpak, G. , Dorion, I. , Skalli, W. , Lavaste, F. , Deguise, J. , Kalifa, G. , Ferey, S. , 2005. Une nouvelle imagerie Ostéo-Articulaire basse dose en position debout : le système EOS. Bull. Académie Natl. Médecine 189, 287300. Hannah, M. E. , Hannah, W. J. , Hewson, S. A. , Hodnett, E. D. , Saigal, S. , Willan, A. R. , 2000. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term : a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet Lond. Engl. 356, 13751383. Hoffmann, J. , Thomassen, K. , Stumpp, P. , Grothoff, M. , Engel, C. , Kahn, T. , Stepan, H. , 2016. New MRI Criteria for Successful Vaginal Breech Delivery in Primiparae. PloS One 11, e0161028. Klemt, A. -S. , Schulze, S. , Brggmann, D. , Louwen, F. , 2019. MRI-based pelvimetric measurements as predictors for a successful vaginal breech delivery in the Frankfurt Breech at term cohort (FRABAT). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 232, 1017. Korhonen, U. , Solja, R. , Laitinen, J. , Heinonen, S. , Taipale, P. , 2010. MR pelvimetry measurements, analysis of inter- and intra-observer variation. Eur. J. Radiol. 75, e56e61. Resten, A. , Mausoléo, F. , Suissa, M. , Valéro, M. , Taylor, S. , Musset, D. , 2001. [Dosimetry comparison of pelvimetry methods using conventional radiographs and CT]. J. Radiol. 82, 991996. Schaal, J. -P. , 2012. Mécanique et techniques obstétricales. Sauramps médical, Montpellier. Sentilhes, L. , Schmitz, T. , Azria, E. , Gallot, D. , Ducarme, G. , Korb, D. , Mattuizzi, A. , Parant, O. , Sananès, N. , Baumann, S. , Rozenberg, P. , Sénat, M. -V. , Verspyck, E. , 2020. Breech presentation : Clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 62 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 Sigmann, M. -H. , Delabrousse, E. , Riethmuller, D. , Runge, M. , Peyron, C. , Aubry, S. , 2014. An evaluation of the EOS X-ray imaging system in pelvimetry. Diagn. Interv. Imaging 95, 833838. Von Bismarck, A. , Ertl-Wagner, B. , Stcklein, S. , Schppe, F. , Hbener, C. , Hertlein, L. , Baron- Tomlinson, D. , Mahner, S. , Delius, M. , Hasbargen, U. , Franz, M. , 2019. MR Pelvimetry for Breech Presentation at Term Interobserver Reliability, Incidental Findings and Reference Values. RFo - Fortschritte Auf Dem Geb. Rntgenstrahlen Bildgeb. Verfahr. 191, 424432. 0715-2122 63 Etude CapEOS Code Promoteur : 38RC20xxx Version n1. 0 du 17122020 Version 5. 0 du modèle de protocole RIPH de type 2 19 ANNEXES Annexe 1 : liste et CV de l' investigateur CENTRE N NOM ET ADRESSE COMPLETE / SERVICE Service de Gynécologie-Obstétrique LISTE DES INVESTIGATEURS (VEUILLEZ INDIQUER LE NOM ET PRENOM) NRPPS CHU GRENOBLE ALPES Pr Riethmuller Didier Tél : 04 76 76 54 00 10002479342 Mail : driethmuller@chu-grenoble. fr 1 64 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 LETTRE D'INFORMATION ET CONSENTEMENT DE PARTICIPATION Titre identifiant la recherche : Comparaison des analyses pelvimétriques entre IRM et stéréoradiographie à basse dose (système EOS) Numéro IDRCB ou EUDRACT : Numéro promoteur : 38RC. Madame, Le Pr RIETHMULLER vous propose de participer à une recherche impliquant la personne humaine. Cette recherche est organisée par le CHU Grenoble Alpes. Vous êtes libre de participer ou non à cette recherche. Votre refus n'a pas à être justifié et ne modifiera en rien votre prise en charge ou votre relation avec le médecin. Vous avez également le droit à tout moment de vous opposer à l'utilisation de vos données de santé sans encourir aucun préjudice de ce fait. Veuillez lire attentivement ce qui suit : ce sont toutes les informations qui vont vous permettre de comprendre clairement cette étude clinique, afin d'éclairer votre décision (partie I) et comment seront traitées vos données personnelles (partie II). Un exemplaire de cette lettre d'information vous est destiné. PARTIE I : PARTICIPATION À L'ESSAI CLINIQUE Vous pouvez poser toutes les questions que vous souhaitez à votre médecin. Vous disposez également d'un délai de réflexion d'un minimum de 24h avant de prendre votre décision. Vous pouvez en parler avec votre famille et votre médecin traitant. BUT DE L'ETUDE Vous êtes enceinte et lors de votre consultation de suivi il a été constaté que votre bébé se présente en siège. Dans ce cas, une technique obstétricale appelée Version par Manœuvre Externe (VME) consiste à faire passer une présentation en siège à une présentation céphalique c'est-à-dire la tête en bas. Si cette technique échoue, une radiographie du bassin (radio- pelvimétrie) est réalisée afin d'évaluer la taille du bassin et de décider du mode d'accouchement le plus adapté. Les radio-pelvimétries actuelles proposées sont réalisées soit par la technique d'Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), ou par scanner (Tomodensitométrie, TDM). Ces deux techniques présentent des inconvénients comme l'absorption de rayons X par la mère et le fœtus ou encore une analyse morphologique du bassin parfois limitée. Un nouvel outil d'imagerie appelé EOS déjà utilisé dans le service de radiopédiatrie du CHU Grenoble Alpes, permet une analyse morphologique précise des os tout en limitant la dose de rayons X absorbée par le patient. L'objectif de cet essai clinique est de comparer les mesures du bassin maternel obtenues avec la technique d'IRM classiquement utilisée et avec le système EOS. EXAMEN A L'ETUDE L'examen à l'étude est la réalisation d'une pelvimétrie par le système EOS en complément de la pelvimétrie par IRM réalisée dans le cadre de votre prise en charge conventionnelle. DUREE DE L'ETUDE Cette étude devrait débuter en janvier 2021 et il est prévu qu'elle s'achève en février 2022. Vous serez inclue dans l'étude pour une durée de 2 mois maximum. Vous pourrez vous prêter à une autre étude clinique durant votre participation à cette étude. METHODOLOGIE L'étude se déroule au CHU Grenoble Alpes, et 35 patientes y participeront. 65 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 DEROULEMENT DE L'ETUDE Vous serez informée sur l'étude et ses objectifs lors de votre consultation de suivi de votre grossesse à l'Hôpital Couple Enfant du CHU Grenoble Alpes si une présentation en siège de votre bébé a été constatée et une manœuvre obstétricale programmée. La lettre d'information à l'étude vous sera alors remise. Vous serez libre de poser toutes les questions que vous voulez et vous disposerez d'un délai de réflexion de minimum 24h. Le jour de la réalisation de la manœuvre obstétricale et en cas d'échec de celle-ci, le médecin vous informera à nouveau sur l'étude et répondra à vos questions. Si vous consentez à participez, le médecin recueillera votre signature, vous serez alors incluse dans l'étude. En plus de l'examen pelvimétrique par IRM réalisé dans le cadre de votre prise en charge classique pour une présentation en siège de votre bébé, un deuxième RDV sera programmé en plus pour la radiopelvimétrie par le système EOS. Ces examens ne sont pas douloureux, ils durent environ 15 minutes et ils seront réalisés dans le service de radiopédiatrie de l'HCE du CHUGA. Après votre accouchement, votre participation à l'étude sera terminée. 66 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 BENEFICES, CONTRAINTES ET RISQUES Dans le cadre de cette étude, il n'y a pas de bénéfices directs attendus pour les patientes participantes car les analyses des clichés EOS ne seront pas utilisées pour la prise en charge de la patiente. À terme, le bénéfice attendu est collectif avec l'utilisation du système EOS comme approche de première ligne pour réaliser une pelvimétrie chez les femmes enceintes. Les contraintes sont celles liées à la réalisation d'un examen d'imagerie supplémentaire (la pelvimétrie par système EOS). Cet examen est non douloureux et relativement rapide (15 minutes au total). Les risques prévisibles sont ceux liés à une irradiation maternelle et fœtale par le système EOS qui induit une irradiation supérieure à celle induite lors d'un examen par IRM, mais qui reste minime et nettement inférieure à celle d'une pelvimétrie réalisée par scanner. PROTECTION DES PERSONNES Cette recherche impliquant la personne humaine a reçu un avis favorable du Comité de Protection des Personnes XXX (sera ajouté dès que connu) et a été autorisée par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament. Le CHU Grenoble Alpes a pris toutes les dispositions prévues par la loi sur la protection des personnes. Il a souscrit une assurance garantissant sa responsabilité civile et celle de tout intervenant au cours de la recherche auprès de la société SHAM ; 18, rue Édouard Rochet, 69372 Lyon Cedex 08 ; Tél : 04 72 75 20 00. Pour participer à cette recherche, vous devez être affiliée à ou bénéficiaire d'un régime de sécurité sociale. VOS DROITS Vous pouvez accéder directement ou par l'intermédiaire d'un médecin de votre choix à l'ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l'article L 1111-7 du Code de la Santé Publique. Ces droits s'exercent auprès du médecin qui vous suit dans le cadre de la recherche et qui connat votre identité. Vous pouvez poser toutes vos questions au médecin à tout moment avant et en cours d'étude Vous avez la garantie que toute information nouvelle survenant pendant votre participation et pouvant éventuellement modifier votre décision de participation vous sera donnée. Vous avez le droit d'avoir communication au cours ou à l'issue de la recherche, des informations concernant votre santé, que détient l'investigateur (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). À l'issue de cette recherche vous pourrez être informé de ses résultats globaux par mail (à l'adresse suivante : mcfaisant@chu- grenoble. fr). Votre médecin traitant peut être informé des résultats de l'étude ou de vos données médicales, sauf si vous vous y opposez Nous vous informons que vous serez inscrit dans le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches impliquant la recherche humaine prévu à l'article L. 1121-16 du code de la santé publique. Vous avez la possibilité de vérifier auprès du ministre chargé de la santé l'exactitude des données vous concernant présentes dans ce fichier et la destruction de ces données au terme du délai prévu par le Code de la Santé Publique. VOS CONTACTS Si vous avez des questions sur l'étude, vous pouvez contacter : 67 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 Médecin investigateur responsable de l'étude : Pr Didier Riethmuller Coordonnées : CHU Grenoble Alpes, service Gynécologie-Obstétrique CS10217 CHU, 38043 GRENOBLE Cedex 09 : 04 76 76 54 00 INDEMNITES PREVUES Vous ne percevrez pas d'indemnité pour l'ensemble de l'étude mais vos frais de déplacements seront remboursés lors de la réalisation de la pelvimétrie par le système EOS. Aucun frais supplémentaire ne vous sera facturé du fait de votre participation à l'étude. EN RESUME Sur un plan pratique, votre participation à cette étude nécessite la signature d'un consentement de participation à l'étude et la réalisation d'une pelvimétrie par système EOS. PARTIE II : TRAITEMENT DE VOS DONNEES PERSONNELLES CONFIDENTIALITE DES DONNEES Dans le cadre de cette recherche, un traitement de vos données personnelles va être mis en œuvre pour permettre d'analyser les résultats de la recherche au regard de l'objectif de cette dernière. Le responsable du traitement des données est le promoteur, dont les coordonnées figurent sur la première page de ce document et dans la partie Contact du document. Ce traitement des données a pour fondement juridique l'article 6. 1. e du règlement UE 2016/679 (Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) à savoir l'exécution d'une mission d'intérêt public dont est investi le responsable de traitement. De plus, au titre de l'article 9. 2. j du RGPD le responsable de traitement peut de manière exceptionnelle traiter des catégories particulières de données, incluant des données de santé notamment à des fins de recherche scientifique. Le promoteur procédera à la collecte de vos données par l'intermédiaire d'un cahier d'observation papier et à leur traitement. Les données que nous prévoyons de collecter sont les suivantes : Poids et taille maternelles Poids et taille de l'enfant à la naissance Nombre de semaine d'aménorrhées Mode d'accouchement et à quel terme Et seront traitées dans la finalité de comparer les mesures du bassin maternel obtenues avec la technique d'IRM classiquement utilisée et avec le système EOS. Ces données pourront être transmises aux fins de réalisation de l'étude ainsi qu'à des fins d'exploitation et de valorisation des résultats. Avant toute transmission, ces données seront identifiées par un numéro de code et vos initiales et ne permettront pas de remonter directement à votre identité. Ces données pourront également, dans des conditions assurant leur confidentialité, être transmises aux autorités de santé françaises et à d'autres entités du CHU Grenoble Alpes, sous une forme qui ne permettra pas votre identification directe ou indirecte. Les données seront stockées au Centre d'Investigation Clinique - Innovation Technologique (CIC-IT) du CHU Grenoble Alpes jusqu'à deux ans après la dernière publication des résultats de la recherche ou, en cas d'absence de publication, jusqu'à la signature du rapport final de la recherche. Ces données seront ensuite archivées au CIC-IT du CHUGA pendant 15 ans. 68 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 Vos données pourront être réutilisées et transmises pour d'autres projets de recherche dans le domaine de la santé. Le site internet du CHU Grenoble Alpes (à l'adresse suivante : de-recherches-sur-donnees-et-echantillons-biologiques ) détaille, pour chaque projet concerné, l'identité de nos partenaires et les finalités poursuivies justifiant le traitement de vos données. Cette page internet est votre moyen de rester informé sur les projets en cours au CHUGA qui impliquent éventuellement une utilisation de certaines de vos données médicales. Grâce à cette information, vous pouvez choisir d'exercer vos droits d'accès, de rectification, de limitation, d'opposition, ou d'effacement de vos données. L'affichage des projets sur la page du site internet vaut information, aucune lettre d'information individuelle complémentaire ne vous sera transmise. En cas de retrait de consentement et sauf précision de votre part, les données collectées jusqu'à cette date pourront être utilisées. Dans le cas d'une utilisation ultérieure exclusivement à des fins scientifiques, vous pouvez retirer votre consentement à cette utilisation ou exercer votre droit d'opposition à tout moment. VOS DROITS Les données seront transférées et collectées conformément à la méthodologie de référence MR001 de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) pour laquelle le CHU Grenoble Alpes a signé un engagement de conformité. Conformément aux dispositions de loi relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés du 20 juin 2018, puis de son décret d'application du 1er août 2018, Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous disposez également d'un droit d'opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d'être utilisées dans le cadre de cette recherche et d'être traitées. Vous disposez d'un droit à la limitation du traitement de vos données Vous disposez d'un droit à l'effacement des données et à l'oubli Si vous souhaitez exercer votre droit à l'effacement de vos données, le responsable de traitement peut au titre des Articles 17. 3. c et 17. 3. d. du RGPD ne pas faire droit à cette demande si celle-ci est susceptible de rendre impossible ou de compromettre gravement la réalisation des objectifs de la recherche. Ainsi, vos données recueillies préalablement au retrait de votre consentement pourront ne pas être effacées et pourront continuer à être traitées dans les conditions prévues par la recherche. Vous disposez d'un droit de réclamation à une autorité de contrôle (CNIL) cf paragraphe vos contacts VOS CONTACTS Pour exercer vos droits ou pour toute question sur vos données à caractères personnel : Vous pouvez contacter : Le délégué à la protection des données du CHUGA Délégué à la Protection des Données Personnelles Direction du CHU Grenoble-Alpes CS 10217 38043 GRENOBLE Cedex 9 04 76 76 82 02. protection-donnees@chu-grenoble. fr La direction générale du CHU Grenoble Alpes (responsable de traitement) CHU Grenoble Alpes - DRCI Pavillon Dauphiné Rez-de-chaussée CS 10217 38043 GRENOBLE Cedex 9 04 76 76 59 57 69 Étude Cap EOS Lettre d'information et consentement de participation Version 1. 0 du 15/11/2020 Si vous estimez, après avoir contacté le délégué à la protection des données du CHUGA, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL : Déposer une plainte en ligne : Adresser un message à la CNIL : GLOSSAIRE ANSM CPP IRM Monocentrique Promoteur : : : : : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé : structure chargée de l'évaluation des protocoles de recherche impliquant la personne humaine sur le plan de la sécurité, préalablement à toute mise en œuvre Comité de Protection des Personnes : structure chargée de l'évaluation des protocoles de recherche impliquant la personne humaine sur le plan de la protection des personnes, préalablement à toute mise en œuvre Imagerie par résonnance Magnétique L'étude est réalisée dans un seul service clinique Responsable de la recherche et du traitement des données VME : Version par Manœuvre Externe Nous vous remercions d'avoir pris le temps de lire cette lettre d'information. Si vous êtes d'accord pour participer à cette recherche et pour que vos données personnelles soient traitées, nous vous invitons à signer le consentement de participation. 70 CONSENTEMENT DE PARTICIPATION Titre identifiant la recherche : Comparaison des analyses pelvimétriques entre IRM et stéréoradiographie à basse dose (système EOS) Numéro IDRCB ou EUDRACT : Médecin investigateur responsable de l'étude : Pr Didier Riethmuller Coordonnées : CHU Grenoble Alpes- service Gynécologie-Obstétrique CS10217 CHU, 38043 GRENOBLE Cedex 09 Tel : 04 76 76 54 00 Numéro promoteur : 38RC Promoteur : CHU Grenoble Alpes Coordonnées : CHU Grenoble Alpes Direction à la Recherche Clinique et à l'Innovation Pavillon Dauphiné Rez-de-chaussée CS 10217 38043 GRENOBLE Cedex 9 Tel : 04 76 76 59 57 J'ACCEPTE LIBREMENT ET VOLONTAIREMENT DE PARTICIPER À CETTE RECHERCHE DANS LES CONDITIONS PRECISEES CI-DESSOUS. Si je le désire, j'ai le droit de refuser de participer à cette recherche ou de retirer mon consentement à tout moment sans avoir à me justifier et sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait. Les données recueillies préalablement au retrait du consentement pourront ne pas être effacées et pourront continuer à être traitées dans les conditions prévues par la recherche sauf si je stipule le contraire. J'en informerai alors le Pr Riethmuller. Je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire auprès de mon médecin investigateur. J'atteste que je suis affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime. J'ai reçu une lettre d'information détaillé. J'ai pu poser toutes les questions que je voulais et j'ai reçu toutes les réponses adaptées. J'ai disposé d'un temps de réflexion suffisant entre l'information et le consentement. J'ai reçu une copie du présent document. J'ai été informé(e) qu'une copie sera également conservée par l'investigateur et le promoteur dans des conditions garantissant la confidentialité, et y consens. J'ai été informé(e) que conformément à la réglementation sur les recherches interventionnelle impliquant la personne humaine, le Comité de Protection des Personnes a donné un avis favorable le / / (seront ajoutés dès que connues) et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament a donné son autorisation le / / (sera ajoutée dès que connue), pour la réalisation de cette recherche et que le promoteur a souscrit une assurance. Le présent consentement ne dégage pas le promoteur et les investigateurs de leurs responsabilités respectives. Les données qui me concernent resteront strictement confidentielles. Je n'autorise leur consultation que par des personnes soumises au secret professionnel et collaborant à cette recherche et par des personnes mandatées par les autorités sanitaires et judiciaires. J'accepte que les données enregistrées à l'occasion de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement informatisé, après codage, par le promoteur ou pour son compte. Ces données pourront donc être transmises à des partenaires, sous une forme qui ne permettra pas mon identification directe ou indirecte. Ces données pourront également être utilisées lors de recherches ultérieures pour des fins scientifiques ; en cas de retrait de consentement et sauf précision de ma part, les données collectées jusqu'à cette date pourront être utilisées. J'ai bien noté que mes droits énoncés dans le document d'information s'exercent à tout moment auprès de l'investigateur et du délégué à la protection des données PATIENTE Nom : Prénom : Date : Nom : Prénom : Date : INVESTIGATEUR : Signature de la patiente Signature de l'investigateur 71 72 73 | HAL | Scientific |
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Douleur chez les personnes âgées non communicantes : quelle modalité pour l'évaluation ? Elsa Jeannin To cite this version : Elsa Jeannin. Douleur chez les personnes âgées non communicantes : l'évaluation ? . Médecine humaine et pathologie. 2010. hal-01885539 quelle modalité pour HAL Id : hal-01885539 Submitted on 2 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE HENRI POINCARE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY ECOLE D'ORTHOPHONIE DE LORRAINE Directeur : Professeur C. SIMON DOULEUR CHEZ LES PERSONNES AGEES NON COMMUNICANTES : QUELLE MODALITE POUR L'EVALUATION ? MEMOIRE présenté pour l'obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE D'ORTHOPHONISTE par Elsa JEANNIN le 15 juin 2010 : Monsieur J. PAYSANT, JURY : Président Rapporteurs : Madame F. BRIN-HENRY, Orthophoniste Monsieur D. LEROND, Orthophoniste : Madame I. THILTGES, Assesseur Professeur Docteur DOULEUR CHEZ LES PERSONNES AGEES NON COMMUNICANTES : QUELLE MODALITE POUR L'EVALUATION ? Remerciements En préambule à ce mémoire, je souhaitais adresser mes remerciements les plus sincères aux personnes qui m'ont apporté leur aide et qui ont contribué à l'élaboration de ce mémoire. Je tiens à remercier sincèrement Monsieur Jean Paysant, qui a témoigné de l'intérêt pour mon mémoire, et dont la présence au sein du jury a permis l'aboutissement de ce travail. Mes remerciements s'adressent également à Madame Frédérique Brin-Henry, qui s'est toujours montrée à l'écoute et disponible tout au long de la réalisation de ce travail, et sans qui ce mémoire n'aurait jamais vu le jour. Il en est de même pour Monsieur Didier Lerond, que je remercie pour l'aide et le temps qu'il a bien voulu me consacrer, et la patience dont il a fait preuve. J'exprime ma gratitude à Madame Isabelle Thiltgès, pour son aide et ses conseils, et pour la disponibilité dont elle a su faire preuve. Je tiens à exprimer ma reconnaissance envers les différents professionnels de santé rencontrés lors de mon expérimentation, au sein de l'USLD du Centre Hospitalier de Bar-le-Duc. Ils m'ont accueillie chaleureusement et ont témoigné de l'intérêt et de la patience à mon égard. Enfin, j'adresse mes plus sincères remerciements à ma famille, mes proches et amis, qui m'ont toujours soutenue et encouragée au cours de la réalisation de ce mémoire. Merci à tous et à toutes. Sommaire Introduction : . 6 I Partie théorique : . 9 I. 1 La douleur : . 9 I. 1. 1 Définition de la douleur : . 9 I. 1. 1. 1 Définition de l'IASP (International Association for the Study of Pain) : . 9 I. 1. 1. 2 Les composantes de la douleur : . 10 I. 1. 1. 3 La complexité de la douleur : . 11 I. 1. 2 Quelques notions de neurophysiologie : . 12 I. 1. 2. 1 Le trajet de la douleur : . 14 I. 1. 2. 2 Les voies de la douleur : . 15 I. 1. 2. 3 La modulation de la douleur : . 16 I. 1. 3 Les différents types de douleurs : . 18 I. 1. 3. 1 La douleur dans le temps : . 18 I. 1. 3. 2 Les mécanismes en jeu dans la douleur : . 19 I. 1. 4 L'évaluation de la douleur : . 21 I. 1. 4. 1 Les principaux éléments d'une évaluation de la douleur : . 21 I. 1. 4. 2 Les limites de l'évaluation de la douleur : . 22 I. 1. 4. 3 Auto-évaluation de la douleur : les échelles unidimensionnelles vs pluridimensionnelles : . 23 I. 1. 4. 4 L'hétéro-évaluation de la douleur : . 26 I. 1. 4. 5 D'autres échelles d'évaluation : . 28 I. 1. 4. 6 L'évaluation de la douleur chez l'enfant : . 30 I. 1. 5 Le retentissement de la douleur sur le patient, son entourage et sur l'équipe médicale : . 32 I. 1. 6 Les particularités de la douleur chez la personne âgée : . 34 I. 1. 6. 1 Les caractéristiques de la douleur : causes, conséquences et perception : . 35 I. 1. 6. 2 Le langage de la douleur : . 36 I. 1. 6. 3 L'évaluation de la douleur : . 37 I. 2 La lutte contre la douleur en France : . 38 I. 2. 1 L'évolution de la prise en charge de la douleur en France : le point de vue législatif : . 38 I. 2. 1. 1 Les plans douleur et les lois : . 38 I. 2. 2 L'évolution de la prise en charge de la douleur en France : les aspects pratiques : 41 I. 2. 2. 1 Les différents types de structures dans la prise en charge de la douleur : . 42 I. 2. 2. 2 Le processus de certification des établissements de santé : . 43 I. 2. 2. 3 L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : . 44 I. 2. 2. 3. 1 Exemple d'une EPP au Centre Hospitalier de Bar-le-Duc : . 45 I. 2. 2. 4 Les besoins des établissements : . 46 I. 2. 3 La personne non communicante : . 48 I. 2. 3. 1 La définition de la personne non communicante : . 48 I. 2. 3. 2 Les particularités de l'évaluation de la douleur : . 49 I. 2. 3. 3 Les lacunes dans la définition sur la personne non communicante : . 50 I. 3 Synthèse : . 51 I. 4 Problématique : . 52 I. 5 Hypothèses : . 53 I. 6 Objectifs : . 55 II Partie pratique : . 56 II. 1 Protocole expérimental : . 56 II. 1. 1 La population : . 57 II. 1. 2 Les outils utilisés : . 57 II. 1. 2. 1 L'Echelle Verbale Simple (EVS) : . 57 II. 1. 2. 2 L'EVS avec les algocubes : . 58 II. 1. 2. 3 L'EVS avec les gestes : . 59 II. 1. 3 Méthodologie : . 59 II. 1. 3. 1 Passation de l'Echelle Verbale Simple seule : . 60 II. 1. 3. 2 Passation de l'Echelle Verbale Simple avec les algocubes : . 60 II. 1. 3. 3 Passation de l'Echelle Verbale Simple avec les gestes : . 61 II. 1. 4 L'exploitation des résultats : . 62 II. 1. 5 Précautions méthodologiques : . 63 II. 1. 6 Synthèse : . 65 II. 2 Présentation et analyse des résultats : . 66 II. 2. 1 La passation : . 66 II. 2. 1. 1 Le déroulement de la passation : . 66 II. 2. 1. 2 Les réactions des patients : . 68 II. 2. 1. 2. 1 L'attitude générale des patients : . 68 II. 2. 1. 2. 2 Le comportement des patients lors de l'évaluation de la douleur : . 69 II. 2. 1. 3 Les réactions des soignants : . 70 II. 2. 1. 3. 1 L'attitude initiale et pendant l'étude : . 70 II. 2. 1. 3. 2 Le comportement des soignants après l'expérimentation : . 71 II. 2. 2 Les limites de l'expérimentation : . 71 II. 2. 3 Présentation des résultats : . 72 II. 2. 3. 1 Le cadre de l'expérimentation : . 72 II. 2. 3. 2 Les résultats : . 73 II. 2. 4 Analyse globale des résultats : . 78 II. 2. 4. 1 Description des résultats : . 79 II. 2. 4. 2 Interprétation des résultats : . 80 II. 2. 5 Analyse des résultats par type de patient : . 81 II. 2. 5. 1 Pertinence de l'auto-évaluation de la douleur : . 82 II. 2. 5. 1. 1 Description des résultats : . 82 II. 2. 5. 1. 2 Interprétation des résultats : . 84 II. 2. 5. 2 Pertinence des supports de communication : . 85 II. 2. 6 Analyse des résultats par pathologie : . 86 II. 2. 6. 1 Description par pathologie : . 87 II. 2. 6. 2 Interprétations globales : . 90 II. 2. 6. 3 Les limites : . 91 II. 2. 7 Synthèse : . 92 II. 3 Discussion : . 93 II. 3. 1 Vérification des hypothèses : . 93 II. 3. 2 Les limites de l'expérimentation : . 94 II. 3. 2. 1 Les limites liées au déroulement de la passation : . 94 II. 3. 2. 2 Les limites liées au personnel soignant : . 94 II. 3. 2. 3 Les limites liées aux paramètres de l'étude : . 95 II. 3. 3 Les intérêts de l'expérimentation : . 97 II. 3. 3. 1 Intérêts pour les soignants, l'hôpital et le patient : . 97 II. 3. 3. 2 Intérêts dans la formation orthophonique : . 98 II. 3. 4 Perspectives : . 99 Conclusion : . 100 Glossaire. 102 Bibliographie. 104 Annexes. 107 Introduction : Les études s'intéressant au phénomène de la douleur se sont considérablement développées durant ces dernières décennies. Ainsi, les avancées ont permis de dépister, d'évaluer et de traiter la douleur de façon précise et, dans l'idéal, de manière systématique. Le public et les professionnels de santé ont été sensibilisés à un aspect de la santé qui était auparavant peu considéré, en raison de la méconnaissance de ses nombreuses caractéristiques. En effet, tout professionnel médical et paramédical peut être confronté à une personne douloureuse. Il importe donc, pour tout intervenant, de connatre et de savoir utiliser un outil d'évaluation de la douleur, de façon à orienter au mieux le patient. Hormis les professionnels médicaux, les professions paramédicales sont concernées. Le kinésithérapeute, l'ergothérapeute, l'orthophoniste entre autres, se doivent de rentrer dans une démarche cohérente de dépistage, d'évaluation et de traitement de la douleur. Comme tout professionnel de santé, l'orthophoniste peut recueillir la parole d'un patient douloureux. Cependant, la profession orthophonique n'est pas encore suffisamment sensibilisée à cet aspect de l'exercice. Tout patient peut être confronté à un vécu douloureux et aux angoisses qu'il engendre. L'orthophoniste doit être à même de détecter la douleur et de la caractériser pour renseigner le patient, pour le rassurer, le conseiller et lui proposer une solution adaptée. Un patient douloureux et angoissé ne peut se montrer aussi disponible et attentif à la rééducation. Le vécu traumatisant de sa pathologie entrane des peurs qu'une douleur peut majorer, le patient pouvant songer à une rechute, une récidive. Il est donc important d'établir un échange autour du vécu douloureux, et d'accompagner le patient dans un des nombreux aspects de sa situation clinique. L'orthophoniste peut également être à même d'établir un échange avec un patient ayant des troubles annexes, l'empêchant de s'exprimer et de se faire comprendre. Il est ici fait référence aux patients atteints de lésions neurologiques, de pathologies dégénératives, ou de pathologies impliquant une ou plusieurs structures anatomiques en jeu dans la production verbale. Dans ce cas, l'orthophoniste peut communiquer avec le patient, autour de son vécu douloureux, par le biais d'un moyen de communication : pictogrammes, code écrit, gestes. La rééducation menée avec ce patient lui apporte, lui redonne des moyens supplémentaires pour se faire 6 comprendre du personnel soignant et de ses proches. Les outils d'évaluation de la douleur ont également pour objectif de rendre cette passation accessible au plus grand nombre de patients, en facilitant la communication, quelles que soient les difficultés engendrées par la pathologie du patient. De nombreux outils d'évaluation de la douleur ont été élaborés, dans le but de pouvoir dépister et décrire la douleur, quel que soit le profil clinique du patient. Certaines échelles, plus spécialisées, ont été conçues pour compenser les entraves à cette évaluation. Ainsi, les outils d'hétéro-évaluation ont été établis pour une utilisation auprès de patients non communicants. Mais ces échelles fournissent moins d'informations, nécessaires cependant à l'identification du mécanisme en jeu et de l'origine. En outre, la définition du patient non communicant est très vaste. Elle englobe, de ce fait, des personnes ayant des capacités résiduelles de communication, ou ayant développé des stratégies de compensation. Est-il donc nécessaire de procéder à une hétéro-évaluation, dès lors qu'un patient est considéré non communicant, du fait de sa pathologie ? N'est-il pas préférable d'utiliser un outil d'auto-évaluation de la douleur, plus fiable, en employant un ou plusieurs supports de communication pour pallier ses atteintes ? Il nous a paru utile d'évaluer la pertinence d'une auto-évaluation de la douleur auprès d'adultes non communicants, avec ou sans moyen de communication. Dans un premier temps, il est fait une description synthétique de la ou des douleurs, de ses aspects physiologiques et de ses implications sociales. Vient ensuite une description non exhaustive des outils d'évaluation de la douleur. Dans un deuxième temps, les dispositions législatives et pratiques de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur sont détaillées, ainsi que la définition de la personne non communicante et ses lacunes. Le chapitre suivant détaille l'expérimentation, qui fait suite à un travail d'EPP au Centre Hospitalier de Bar-le-Duc. Ce dernier concernait la douleur et son traitement chez les adultes non communicants, et s'est intéressé à l'auto-évaluation de la douleur auprès de ces patients. Cette modalité était à privilégier d'emblée et le recours à l'hétéro-évaluation se justifiait par l'absence de réponse fiable. Le travail de recherche approfondit cette constatation et permet de déterminer la pertinence de l'auto-évaluation de la douleur chez des adultes non communicants. Pour ce faire, un outil d'auto-évaluation de la douleur est utilisé auprès d'adultes communicants et non 7 communicants. Cette évaluation est accompagnée de l'utilisation de moyens de communication, dans le but d'identifier un support de communication pertinent et efficace. Son rôle est alors de pallier les obstacles à l'évaluation chez une population adulte non communicante. Il est ensuite fait une description et une analyse des résultats obtenus à l'issue de l'expérimentation. Les pourcentages de réponses fiables, et d'utilisation adaptée de l'outil d'auto-évaluation de la douleur, déterminent la pertinence de cette modalité et d'un ou plusieurs moyens de communication. Une discussion détaille ensuite les limites de l'expérimentation et des résultats, ainsi que les possibles ouvertures. 8 I Partie théorique : I. 1 La douleur : I. 1 La douleur : La douleur est un phénomène complexe qui dépend de nombreux paramètres. Ce phénomène est variable dans ses caractéristiques d'un individu à l'autre, ce qui entrane une grande diversité des situations cliniques. C'est pourquoi il existe des douleurs et non une douleur unique. Il est nécessaire de connatre un certain nombre de notions pour cerner, de façon assez générale, le phénomène que constitue la douleur. Ainsi, cette première partie fera état de l'aspect physiologique de la douleur : les facteurs et composantes entrant en jeu, les voies de la douleur, les différents types de douleur. L'évaluation de la douleur sera également abordée, avec ses particularités en fonction des populations de patients. Les implications de la douleur dans la vie quotidienne, et le cas particulier des personnes âgées vis-à-vis de la douleur, constitueront les derniers points de cette partie. I. 1. 1 Définition de la douleur : I. 1. 1. 1 Définition de l'IASP (International Association for the Study of Pain) : L'association internationale pour l'étude de la douleur est un acteur majeur dans le domaine de la douleur. La définition de l'IASP est la plus usitée dans les ouvrages sur la douleur. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en lien avec un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage. 1 Cette définition met en avant plusieurs caractéristiques de la douleur. Tout d'abord, c'est une expérience sensorielle et émotionnelle qui se veut donc subjective, renvoyant à différentes réalités en fonction des individus. De plus, le phénomène douloureux comporte un aspect discriminatif mais aussi 1 Chaffour-Ader C. , Daydé M-C. (2008), Comprendre et soulager la douleur, Rueil-Malmaison : Editions Lamarre, p. 22. 9 affectif. Ainsi, l'aspect discriminatif renseigne sur les caractéristiques physiques de la douleur : localisation, intensité, durée, aspect continu ou pulsatoire. L'aspect affectif se rattache aux émotions, à l'aspect désagréable de la douleur, à son caractère supportable ou non. En outre, les étiologies sont diverses, allant d'une lésion bien visible par le praticien à une cause masquée voire indéterminée, sans corrélation anatomo-clinique. La cause peut aussi être psychogène et ne relever d'aucune lésion à proprement parler. Bien que soulignant le caractère complexe de la douleur, cette définition omet le rôle prépondérant de la mémoire. En effet, la mémoire participe au phénomène de sensibilisation et augmente le risque de douleur chronique en l'absence d'analgésie rapide et efficace, dans le meilleur des cas préventive. Cette définition introduit la notion de composantes de la douleur, en mettant en avant les aspects différenciés affectif et discriminatif. Il existe d'autres composantes, lesquelles sont détaillées dans la partie suivante. I. 1. 1. 2 Les composantes de la douleur : Un grand nombre de paramètres entrent en jeu dans la douleur, ce qui explique la multitude de situations cliniques. Ainsi, l'âge, le sexe ainsi que des facteurs innés et acquis modulent notre perception et notre réponse à la douleur. En outre, le phénomène de la douleur fait appel à des dimensions physiologiques mais aussi psychologiques. Générées par des processus différents, ces dimensions sont cependant intriquées. L'aspect psychologique peut majorer la douleur, de même que la douleur physique peut engendrer une dépression. La douleur résulte donc de différentes composantes, dont les associations peuvent être diverses. Plusieurs modèles existent concernant les composantes de la douleur, qui diffèrent essentiellement sur la segmentation de celles-ci. Celui retenu ici est présenté par C. Chauffou-Ader et M-C. Daydé2. Il distingue quatre composantes : La composante sensori-discriminative se caractérise par ce que le sujet sent. Elle permet la localisation de la douleur et une définition de ses caractéristiques. La composante motivo-affective peut-être assimilée à la souffrance : c'est une réponse affective négative générée par la douleur ou d'autres expériences 2 Chaffour-Ader C. , Daydé M-C. (2008), Comprendre et soulager la douleur, Rueil-Malmaison : Editions Lamarre, p. 26. 10 désagréables. Elle fait appel aux centres nerveux supérieurs, d'o l'implication de phénomènes d'apprentissage, de mémoire et des expériences passées. La composante comportementale correspond aux comportements de douleur, c'est- à-dire, toutes les réactions allant du simple réflexe d'évitement aux expressions faciales. Ces comportements peuvent aussi être des manifestations orales, verbales. Enfin, la composante cognitive détermine ce que le patient comprend de sa douleur, l'ensemble des pensées et interprétations qui accompagnent ce phénomène. En effet, certaines blessures peuvent être vécues de façon positive, telles que celles de soldats, car elles signifient la survie et le retour chez soi. A l'inverse, les séquelles d'un accident de voiture n'auront comme signification que le bouleversement d'une vie. Cette description des composantes de la douleur illustre la diversité des situations cliniques. D'autres paramètres influent sur la douleur, notamment sur notre ressenti, notre interprétation de la douleur, et notre propension à communiquer notre vécu douloureux. I. 1. 1. 3 La complexité de la douleur : Hormis les différentes composantes de la douleur, celle-ci est influencée par de nombreux facteurs qui n'engendrent pas les mêmes réactions à douleurs d'intensités égales chez deux personnes différentes. La douleur est en partie définie par des caractères innés : nous ne sommes pas égaux devant ce phénomène, en particulier au travers de nos seuils de perception et de tolérance. Le seuil de perception correspond à la plus petite intensité d'une stimulation nécessaire pour ressentir de la douleur, tandis que le seuil de tolérance se traduit par l'intensité nécessaire pour qu'un sujet veuille que la sensation s'arrête immédiatement. Les hormones sexuelles seraient impliquées dans le phénomène douloureux, en entranant une perception et une réponse différentes à la douleur. Le contexte culturel influe sur notre interprétation de la douleur et sur notre manière plus ou moins explicite de la communiquer. Il sera inconvenant pour une personne de faire montre de sa douleur tandis qu'une autre communiquera sur sa douleur de façon exagérée aux yeux des soignants. Ceci est indépendant de 11 l'intensité et de l'aspect désagréable du phénomène douloureux. Cette communication de la douleur dépend fortement des pays et des groupes culturels et varie de manière importante pour une même expérience douloureuse. En outre, ces aspects culturels varient au cours du temps, au sein d'une même société. En effet, auparavant, il était coutumier de ne pas se plaindre de sa douleur. C'est pourquoi les personnes âgées ne communiquent pas toujours sur leur douleur. A l'inverse, parler de sa douleur est aujourd'hui mieux admis, voire fortement incité. Témoigner de sa douleur lors d'un accouchement est aujourd'hui courant. Dans d'autres cas, il est déconseillé de taire une douleur, qui peut signaler une pathologie parfois grave, tel qu'un cancer. Les meilleures connaissances neurologiques sur la douleur ont, en partie, permis cette évolution des pensées. L'aspect psychologique entre également en jeu dans le vécu douloureux. La douleur chronique est très souvent liée à un syndrome dépressif. Cependant, il est difficile de déterminer ce qui, de la douleur ou de la dépression, est la cause. En effet, la douleur chronique peut entraner des symptômes dépressifs qui, à leur tour, majorent la sensation de douleur, entranant ainsi le patient dans un cercle vicieux. Enfin, les facteurs cognitifs et expérimentaux jouent un rôle dans notre perception de la douleur. En effet, la mémoire des vécus douloureux passés nous permet de nous adapter et d'anticiper de nouveaux vécus douloureux. Elle peut également entraner une sensibilisation à la douleur. La signification que l'on donne à une douleur exacerbe parfois le vécu douloureux, comme dans le cas o l'on se persuade d'être atteint d'une maladie grave. Cette diversité du phénomène douloureux s'explique d'un point de vue physiologique. En effet, le trajet de la douleur est composé de plusieurs voies, et de nombreuses structures interviennent à chaque étape du message nociceptif3. Celles- ci peuvent avoir de multiples implications : augmenter le message ou l'inhiber, le diriger vers d'autres structures, engendrer des réponses motrices. I. 1. 2 Quelques notions de neurophysiologie : Le trajet de la douleur est complexe, caractérisé par la diversité des récepteurs, fibres et structures relayant le message nociceptif. Il en est fait une description synthétique, à partir du schéma ci-dessous. 3 Glossaire, p. 102. 12 Schéma 1 Neurophysiologie de la douleur 13 I. 1. 2. 1 Le trajet de la douleur : Les premières structures impliquées dans le trajet de la douleur sont les récepteurs. Le système nerveux est composé de cellules, les neurones, et de fibres nerveuses qui permettent le passage du message douloureux de la périphérie vers les centres supérieurs. On appelle stimulus nociceptif un stimulus à l'origine d'une douleur. Les stimulations peuvent être de différentes natures : mécanique, thermique ou chimique. Il existe des seuils à partir desquels le stimulus génère de la douleur. Les récepteurs à la douleur, qui peuvent être cutanés ou situés au niveau des viscères, sont appelés nocicepteurs. Ils génèrent un message relayé par un neurone primaire puis par les fibres nerveuses. Plusieurs types de fibres nerveuses existent et sont affectés à la transmission d'un message sensoriel particulier. Il existe trois types de fibres nerveuses impliquées dans la transmission de la douleur. Les fibres A sont les seules fibres non spécialisées dans la perception de la douleur. Elles servent à la conduction des afférences non nociceptives et entrent surtout dans les processus de modulation de la douleur. Les fibres A sont des fibres myélinisées de petit diamètre : elles permettent une conduction rapide du message nerveux et permettent donc une localisation précise de la stimulation nociceptive. Enfin, les fibres C sont amyéliniques et de petit diamètre : leur conduction est moins rapide que les fibres A. Elles sont à l'origine d'une sensation douloureuse diffuse et participent à la protection des zones douloureuses. Tous les types de fibres se connectent à la moelle épinière. Le message douloureux évolue ensuite vers la corne postérieure de la moelle épinière. La moelle se décompose en plusieurs segments, correspondant chacun à un territoire sur la peau qui envoie des informations sensorielles. Ces territoires cutanés sont appelés dermatomes. Le message nociceptif est ensuite relayé par un neurone secondaire qui peut être de deux types. Un neurone nociceptif spécifique ne répond qu'à des stimulations nociceptives tandis qu'un neurone nociceptif non spécifique peut répondre à des stimulations de natures et de territoires différents. C'est en raison de cette caractéristique que certaines personnes peuvent subir des douleurs projetées. Dans ce type de douleur, le neurone recevant des informations de territoires différents peut entraner une interprétation erronée du message nerveux, et conduire à une autre localisation de la douleur que le territoire 14 initialement touché. Les voies nerveuses situées au niveau de la moelle sont appelées voies spinales. Elles relayent l'information nociceptive vers les centres supérieurs. Le message douloureux est ainsi acheminé vers les structures supraspinales : le tronc cérébral et le thalamus. La formation réticulée, présente dans le bulbe rachidien et la protubérance, contient au sein de ces structures respectivement le noyau raphé magnus et le locus coeruleus. Tous deux jouent un rôle dans la modulation de la douleur. Le mésencéphale contient la substance grise périaqueducale (SGPA) qui intervient également dans la modulation de la douleur. En effet, ces substances entrent essentiellement en jeu dans les mécanismes d'inhibition du message nociceptif. En réponse au message, ces structures délivrent un signal qui, après avoir atteint le siège de la douleur, atténue la perception douloureuse. Le thalamus reçoit les afférences nociceptives au niveau du noyau ventral postérieur qui possède une organisation somatotopique : à chaque région de l'organisme correspond une zone précise du thalamus. Il joue un rôle dans la composante sensori-discriminative de la douleur et transmet les informations au cortex. Il est actuellement admis que quatre structures corticales sont impliquées dans la douleur. Les cortex somatosensoriels primaire et secondaire joueraient un rôle dans la composante sensori-discriminative de la douleur. Le cortex cingulé antérieur, situé dans la circonvolution du corps calleux, et l'insula seraient, quant à eux, responsables de la composante motivo-affective de la douleur. Le trajet décrit est un trajet général, des nocicepteurs aux centres générant une réponse motrice. En effet, l'étude du trajet d'un message nociceptif a permis d'identifier plusieurs voies relayant l'information, en fonction de sa nature. I. 1. 2. 2 Les voies de la douleur : Plusieurs voies ont été identifiées dans la perception de la douleur : la voie lemniscale et les voies spinothalamiques latérale et médiane. Leur différenciation tient à leur trajet ainsi qu'aux types d'afférences qu'elles relayent vers les centres supérieurs. La voie lemniscale transmet des stimuli nociceptifs et non nociceptifs et comporte donc des fibres A. Elle recueille des afférences mécaniques légères, des 15 mouvements articulaires et des afférences viscérales. Constituée de fibres à conduction rapide, la voie spinothalamique latérale bénéficie de champs récepteurs précis, dans l'hémicorps controlatéral. Cette caractéristique permet une localisation précise des stimulations douloureuses. Cette voie passe par le thalamus puis vers des régions corticales ayant une somatotopie précise. Elle rentre dans la composante sensori-discriminative de la douleur. Enfin, la voie spinothalamique médiane, également appelée voie spinoréticulaire, comporte un grand nombre de fibres C et de champs récepteurs plus larges. Cette voie chemine par le thalamus puis vers des zones du cortex impliquées dans les processus mnésique et émotionnel, ce qui l'implique dans l'aspect motivo-affectif de la douleur. Outre la présence de multiples voies et structures en jeu dans la douleur, il existe des mécanismes responsables de la modulation de la douleur. I. 1. 2. 3 La modulation de la douleur : La perception douloureuse n'est pas seulement dépendante du trajet des afférences. Elle est également influencée par de nombreux processus de modulation de la douleur, présents aux différents niveaux du message douloureux. Un défaut de modulation du message nociceptif peut être à l'origine de la douleur. Les différents mécanismes de modulation de la douleur impliquent diverses structures. Comme leur nom l'indique, les mécanismes inhibiteurs spinaux se situent au niveau de la moelle épinière. La stimulation des fibres A, de gros calibre, entrane une inhibition du message douloureux véhiculé par les fibres de plus petit diamètre A et C. Ce phénomène est appelé gate control ou portillon de la douleur, symbolisé par une porte sur le schéma 1. On peut l'observer concrètement lorsque l'on masse une zone douloureuse : le message proprioceptif mobilise les fibres A qui bloquent les autres fibres A et C responsables du message nociceptif. Cette inhibition est limitée au segment concerné par la stimulation initiale, contrairement aux mécanismes inhibiteurs supraspinaux descendants. Ces processus de contrôle de la douleur impliquent le noyau raphé magnus ainsi que la substance grise périaqueducale, respectivement situés dans le bulbe rachidien et le mésencéphale. Suite à une stimulation mécanique, thermique, chimique ou électrique, ces zones entranent une sécrétion de neurotransmetteurs, 16 dont la sérotonine et la noradrénaline. Ces structures permettent alors une importante analgésie diffuse sur l'ensemble du corps. Ces mécanismes, bien que proches, diffèrent du contrôle inhibiteur diffus nociceptif. L'objectif premier de ce mécanisme est de mettre en relief la stimulation nociceptive, véhiculée par les fibres A et C, pour en permettre une localisation précise, en bloquant l'activité des neurones à convergences. Ces derniers, en l'absence de stimulation nociceptive, envoient des afférences somesthésiques non nociceptives aux centres supérieurs. Ce processus a pour conséquence une inhibition généralisée de la douleur en situation de stimulation nociceptive intense. Les structures cérébrales et neurotransmetteurs précédents sont encore en jeu. Il est également établi que les zones cérébrales ont une action dans les mécanismes de modulation de la douleur. La douleur faisant intervenir plusieurs zones cérébrales, une action sur les centres supérieurs a pour conséquence une modulation du message nociceptif. Les connaissances sur ces zones impliquées dans la douleur ont permis l'élaboration de moyens thérapeutiques pour contrôler le vécu douloureux. Certaines procédures thérapeutiques se sont révélées invasives et engendrent de lourdes séquelles. Lors de douleurs chroniques particulièrement rebelles aux traitements, on pouvait avoir recours à une lobotomie en enlevant une partie du lobe frontal. La conséquence en était une indifférence de la part du patient à une douleur à laquelle il attribuait pourtant la même intensité. L'aspect motivo-affectif de la douleur était altéré par l'opération. Des techniques moins invasives ont encore lieu. L'hypnose ou la suggestion permettent de moduler les aspects sensori-discriminatif et motivo-affectif de la douleur, ce qui a été démontré par une modification de l'activité cérébrale. Cependant, la stimulation de certaines zones cérébrales peut avoir l'effet contraire en entranant une sensibilisation à la douleur. La stimulation de régions cérébrales intervenant dans la composante sensori- discriminative de la douleur, chez des personnes ayant déjà expérimenté de la douleur, entrane une reproduction de ces douleurs avec la composante motivo- affective. Il y aurait un système sensori-limbique de mémorisation de la douleur. Les effets placebo et nocebo font également intervenir les centres supérieurs. Le placebo est une substance neutre administrée à la place d'une substance médicamenteuse active. Ses effets sont parfois identiques à ceux du médicament en atténuant les 17 symptômes. A l'inverse, un nocebo est une substance neutre qui génère des effets indésirables. L'effet placebo est l'effet bénéfique engendré par la prise d'une substance neutre, quand l'effet nocebo est un effet néfaste généré par cette prise. Dans le domaine de la douleur, la stimulation des structures cérébrales peut avoir pour conséquence une inhibition du message nociceptif, ou d'une de ses composantes, lorsqu'il y a effet placebo. Le signal nociceptif est exacerbé quand il y a effet nocebo. Le phénomène douloureux se caractérise donc par l'implication d'une multitude de structures, de fibres, ayant chacune des rôles différents dans le trajet du message nociceptif. La diversité des récepteurs nociceptifs, des voies de transmission et des lésions potentielles entrane l'existence d'un grand nombre de douleurs différentes. I. 1. 3 Les différents types de douleurs : Il est possible de classer la douleur suivant plusieurs critères : la durée du phénomène douloureux ou les mécanismes responsables de ce dit phénomène. Ces deux critères sont indispensables pour caractériser la douleur et rendre sa description la plus fine possible en vue d'un traitement adapté. I. 1. 3. 1 La douleur dans le temps : La différenciation la plus connue est celle faite entre douleur aigu et douleur chronique. Cependant, il existe des douleurs intermédiaires, qui seront évoquées plus loin dans l'exposé. Le rôle de la douleur est un rôle vital : celui d'alerter en indiquant, par sa survenue, une lésion à un endroit donné du corps ou le mauvais fonctionnement d'un organe. On parle alors de douleur aigu. Dans la littérature, ce phénomène douloureux est passager et s'interrompt avec l'identification de l'étiologie et son traitement. Sa durée ne dépasse pas trois mois. La mise en place d'un traitement contre la douleur est encore difficile, au vu des réticences de certains médecins. En effet, des visions sur la douleur aigu persiste : elle serait normale dans un tel contexte, voire nécessaire au diagnostic. La peur des médicaments anti-douleur entre aussi en compte. Or, un traitement adapté pour soulager le patient n'est pas contre-indiqué, y compris lorsque l'étiologie n'est pas encore identifiée. En outre, il est établi qu'une persistance de la douleur peut engendrer une aggravation de l'état 18 du patient. Lorsque la douleur persiste dans le temps, elle est alors qualifiée de douleur chronique. Lorsque la douleur persiste au-delà de six mois, pour la plupart des auteurs4, elle perd son rôle d'alerte. Elle devient alors une maladie à part entière qu'il faut tenter de soigner : on emploie le terme de douleur chronique. On qualifie de douleur chronique rebelle une douleur chronique résistant aux différents traitements administrés. Dans ce cas, les composantes psychologique et émotionnelle prennent une place importante, et une évaluation globale du patient est indispensable. Il n'est plus question de simples symptômes douloureux, comme dans le cas d'une douleur aigu, mais d'une appréhension du patient dans sa globalité. Les établissements de santé spécialisés dans la prise en charge de la douleur doivent être mis à contribution le plus tôt possible. En effet, une prise en charge pluridisciplinaire précoce est de meilleur pronostic. Elle permet parfois d'éviter une pérennisation de la douleur chronique. Etant donné l'écart de temps existant entre les deux douleurs aigu et chronique, il existe d'autres types de douleurs intermédiaires. Hormis ces deux types de douleurs majoritairement identifiés, S. Marchand5, P. Queneau et G. Ostermann6 citent la douleur subaigu. Celle-ci persiste au-delà de trente jours mais n'excède pas six mois. Enfin, la douleur aigu récurrente revient régulièrement lors d'épisodes distincts. Hormis cette classification, l'identification de différents types de douleurs, en fonction du système affecté et du mécanisme en jeu, permet d'adapter au mieux les traitements. I. 1. 3. 2 Les mécanismes en jeu dans la douleur : Etant donné la diversité des lésions existentes, en fonction de leur nature et de leur localisation, un nombre tout aussi important de types de douleurs leur correspond. On distingue, dans un premier temps, les douleurs nociceptives, ou douleurs par excès de nociception, et neurogènes. Il existe également des douleurs purement psychogènes, qui restent rares. Les classifications des différents types de douleurs sont globalement semblables d'un auteur à l'autre7. S. Marchand propose une 4 S. Marchand, C. Chauffour-Ader et M-C. Daydé ainsi que P. Queneau et G. Ostermann estiment qu'une douleur est qualifiée de chronique lorsque sa durée dépasse six mois. 5 Marchand S. (2009), Le phénomène de la douleur : comprendre pour mieux soigner, 2è éd. , Issy-les- Moulineaux : Masson, pp. 21-22. 6 Queneau P. , Ostermann G. (2004), Le médecin, le malade et la douleur, 4è éd. , Paris : Masson, pp. 60-64. 7 C. Chauffour-Ader et M-C. Daydé ainsi que P. Queneau et G. Ostermann considèrent également les syndromes régionaux douloureux complexes. 19 classification qui présente l'avantage d'être plus précise et détaillée. Les douleurs nociceptives sont générées par une stimulation thermique, chimique ou mécanique et sont impliquées dans les réflexes de retrait. Un stimulus nociceptif cutané, de quelque nature qu'il soit, engendre une réponse du système nerveux qui génère le retrait rapide du membre impliqué dans la douleur. Lors de l'examen clinique, la sensibilité est normale. Ces douleurs sont divisées, selon leur origine, en douleurs nociceptives somatiques, viscérales ou inflammatoires. Les douleurs somatiques font suite à une stimulation thermique, mécanique ou chimique. Elles se caractérisent par une douleur superficielle ou profonde, un réflexe nociceptif ou une réponse automatique. A l'origine des douleurs viscérales se trouve une distension des viscères. Elles sont constantes ou crampiformes, souvent mal localisées. Elles peuvent également entraner une réponse automatique. Les douleurs peuvent parfois être projetées, c'est-à-dire, le système interprète mal le message en provenance d'un viscère et l'attribue à un territoire cutané dépendant de la même région nerveuse. Enfin, les douleurs inflammatoires sont associées à des lésions tissulaires, suivies d'une réparation suscitant de l'hyperalgésie ou de l'inflammation. Elles permettent la guérison de la région blessée que le sujet évite de manipuler du fait de la douleur. Une douleur inflammatoire prédomine la nuit ou le matin, pour s'amenuiser progressivement. Les douleurs nociceptives se différencient des douleurs neurogènes par leur localisation et leur processus. Plusieurs catégories de douleurs neurogènes existent. Les douleurs neurogènes ou neuropathiques se caractérisent par des troubles de la sensibilité. Au sein de ces douleurs se distinguent les douleurs causalgiques et fonctionnelles. Les premières sont liées à une lésion du système nerveux, soit périphérique soit central. Les phénomènes douloureux résultant de ces lésions s'avoisinent à des douleurs spontanées, une hyperalgésie8 ou une allodynie9. En dépit de cette distinction périphérique et centrale, une composante centrale existe souvent dans des douleurs périphériques. 8 Glossaire, p. 102. 9 Glossaire, p. 102. 20 Les douleurs neurogènes fonctionnelles sont associées à une dysfonction du système nerveux central. Les mécanismes excitateurs sont majorés ou, dans d'autres pathologies, les mécanismes inhibiteurs sont bloqués. On observe des douleurs spontanées, diffuses, profondes ainsi que la présence d'hyperalgésie ou d'allodynie. Le caractère complexe de la douleur, sur le plan physiologique, engendre une grande diversité des types de douleurs. Ainsi, de nombreuses structures peuvent être à l'origine d'un vécu douloureux. L'évaluation de la douleur doit tenir compte de ces caractéristiques afin d'identifier au mieux le processus douloureux, en vue d'appliquer un traitement adapté. I. 1. 4 L'évaluation de la douleur : Etant donné l'intrication de nombreux paramètres dans la douleur, l'évaluation de ce phénomène doit être la plus complète et précise possible. Il faut donc disposer d'un grand nombre d'informations et d'outils de qualité. I. 1. 4. 1 Les principaux éléments d'une évaluation de la douleur : Une évaluation de la douleur doit considérer le patient et sa pathologie dans sa globalité pour être la plus complète possible, et permettre une bonne adaptation du traitement. Hormis les caractéristiques de la douleur et son retentissement sur la qualité de vie, il faut aussi prendre en compte les composantes sensori- discriminative et motivo-affective du phénomène douloureux. Il existe des informations indispensables pour évaluer et traiter la douleur, quelle qu'elle soit. Il est important de déterminer un certain nombre de caractéristiques de la douleur, de façon à l'identifier le plus précisément possible. Ainsi, il faut connatre la localisation de la douleur, sa nature superficielle ou profonde, et les éventuelles zones d'irradiation. L'intensité de la douleur est utile pour suivre l'évolution du phénomène douloureux au cours du traitement. De plus, il est essentiel de poser des questions sur les aspects temporels de la douleur : le moment de sa première survenue, son caractère permanent ou intermittent, sa survenue à des moments particuliers. Il faut également connatre le 21 contexte d'apparition de la douleur : les circonstances dans lesquelles elle survient, les signes d'accompagnement, un évènement particulier qui en serait la cause. Ces informations sont sur la douleur elle-même et permettent d'en déterminer l'étiologie dans certains cas. Mais il est important également de déterminer le retentissement de la douleur sur la qualité de la vie, dont beaucoup d'aspects peuvent être touchés. On peut citer la capacité physique, le statut, l'état émotionnel et affectif, la vie sociale, mais aussi les répercussions financières. Il est aussi utile de déterminer les attentes du patient vis-à-vis du traitement, mais aussi ses craintes ainsi que les éventuels effets indésirables de la guérison, pour adapter au mieux le traitement. Par la suite, on se doit de vérifier la satisfaction du patient vis-à-vis du traitement et l'observance de ce traitement. Les composantes de la douleur sont aussi des éléments à analyser au cours de l'évaluation de la douleur. Les deux composantes sensori-discriminative et motivo-affective se différencient tôt dans le système nerveux central et ne sont pas modulées par les mêmes traitements. Il est donc utile de les évaluer toutes deux pour estimer l'implication plus ou moins importante de l'une et l'autre. La composante sensori-discriminative permet d'évaluer l'intensité de la douleur, ainsi que ses caractéristiques spatiale et temporelle. Elle est stable. La composante motivo-affective est moins stable, car elle est facilement modulée par la manipulation psychologique et par le contexte culturel et environnemental. Elle peut être sollicitée par l'aspect aversif d'une situation sans qu'il y ait douleur pour autant. Elle est déterminée à travers un questionnement sur l'aspect désagréable du phénomène douloureux. Malgré des mesures très détaillées et fournies sur la douleur, il existe des limites à connatre dans les différentes échelles d'évaluation. I. 1. 4. 2 Les limites de l'évaluation de la douleur : Il existe deux types de limites que l'on peut prévenir ou contourner. L'une dépend des outils utilisés quand l'autre tient du phénomène de la douleur même. Certaines échelles d'évaluation ne sont pas très sensibles, avec quatre ou cinq degrés dans les choix de réponses proposés au patient. L'idéal est un outil 22 comportant un choix suffisamment large de réponses pour obtenir une plus grande sensibilité de celui-ci. S. Marchand10 ainsi que P. Queneau et G. Ostermann11 jugent les échelles verbales parfois trop peu sensibles. Celles-ci, ayant un nombre restreint de qualificatifs, ne permettent pas au patient de décrire sa douleur de façon précise. Les qualificatifs, marqués par une différence trop importante entre eux, font hésiter le patient. A l'inverse, un nombre trop important d'items peut gêner le patient pour effectuer un choix entre des termes presque identiques. Lors de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement, les échelles numériques incitent le patient à attribuer une valeur positive au traitement. Dans le cas d'une aggravation de la douleur, si le patient a déjà donné zéro au traitement précédent, il ne peut donner une note plus faible pour quantifier cette différence. Cette évaluation nécessite également une mémoire de la douleur. D'autres tests demandent au patient d'avoir recours à la mémoire de sa douleur, en évaluant celle-ci il y a une semaine par exemple. Or, cette mémoire n'est pas fiable et peut fausser l'évaluation. Outre ces obstacles, il faut connatre les freins à une bonne évaluation sur le plan physiologique. Il faut également prendre en compte les éventuelles variations de la douleur au cours du temps. En effet, celle-ci évolue souvent au cours de la semaine, ainsi que dans la journée. En outre, une modification de l'environnement peut aussi la moduler par le changement d'attention qui est généré dans ce cas. Il est intéressant que le patient puisse estimer l'intensité et l'aspect désagréable de sa douleur au cours de la journée et de la semaine. Le praticien obtient ainsi une bonne évaluation de la douleur au cours du temps, ainsi que l'implication des deux composantes sensori-discriminative et motivo-affective. Il est donc important de bien choisir l'outil d'évaluation en fonction des objectifs que l'on se fixe. Les échelles d'auto-évaluation sont désormais nombreuses : en voici un aperçu non exhaustif. I. 1. 4. 3 Auto-évaluation de la douleur : les échelles unidimensionnelles vs pluridimensionnelles : L'évaluation de la douleur peut se faire par le biais de multiples outils. Certains sont axés uniquement sur l'intensité de la douleur, et sont alors appelés échelles 10 Marchand S. (2009), Le phénomène de la douleur : comprendre pour soigner, 2è éd. , Issy-les-Moulineaux : Masson, pp. 141-142. 11 Queneau P. , Ostermann G. (2004 ), Le médecin, le malade et la douleur, 4è éd. , Paris : Masson, pp. 79-80. 23 unidimensionnelles. D'autres prennent en compte de nombreux paramètres tels que la localisation de la douleur, sa nature, sa fréquence entre autres, d'o leur appellation d'échelles pluridimensionnelles. Les échelles unidimensionnelles comptent parmi les plus utilisées et connues. L'une des échelles les plus courantes est l'échelle visuelle analogique12 (figure 1). Elle se présente sous la forme d'une ligne ayant à chaque extrémité une qualification de la douleur : pas de douleur à douleur maximale imaginable. Le patient doit déterminer l'intensité de sa douleur en la positionnant sur cette ligne. Le praticien peut disposer d'une réglette au dos de cette ligne, qui lui permet d'associer un chiffre correspondant à la douleur du patient. Figure 1 Echelle Visuelle Analogique Dans le même principe, l'échelle numérique13 consiste, pour le patient, à donner un chiffre de 0 à 10, ou de 0 à 100, pour qualifier sa douleur. Les chiffres extrêmes correspondent aux terminologies vues plus haut. En dernier lieu, l'échelle verbale simple14 (figure 2) permet au patient de qualifier l'intensité de sa douleur à l'aide d'une série de termes. Le patient désigne le terme adéquat parmi plusieurs, sur une réglette. Les termes proposés peuvent varier d'un établissement de santé à l'autre, bien qu'ils soient globalement proches par le sens. Il existe des réglettes à cinq termes et d'autres à quatre, dans lesquelles le terme du milieu est enlevé car jugé non pertinent. 12 [consulté le 24/02/2010 : 13 Ibid. 14 Ibid. 24 Figure 2 Echelle Verbale Simple Absente Faible Modérée Forte Très intense Ces échelles sont très restrictives car axées sur la seule intensité de la douleur, paramètre qui ne définit pas à lui seul un phénomène aussi complexe. Elles ont pour principal avantage une passation rapide et généralement facile, si le patient comprend bien le principe de ces outils. Ces outils permettent de mesurer l'intensité de la douleur du patient et son évolution sous l'effet du traitement administré. Néanmoins, il est nécessaire de définir le plus précisément possible la douleur d'un patient, ses caractéristiques multiples, afin d'en identifier le plus facilement l'étiologie, le mécanisme et d'adapter au mieux le traitement. De nombreuses échelles pluridimensionnelles existent : sont ici retenus le questionnaire douleur de Saint Antoine et l'échelle DN4. Le questionnaire douleur de Saint Antoine15 (encadré 1) est l'adaptation française du Mac Gill Pain Questionnaire (Melzack, 1975). Cet outil comporte seize groupes de mots, présentés par ordre croissant de gravité. Il consiste, pour le patient, à déterminer le terme décrivant le mieux sa douleur, puis de lui attribuer une note allant de 0 à 4. Les neuf premiers critères présentés sont des critères sensoriels, qui déterminent les caractéristiques discriminatives de la douleur. Les critères suivants sont des critères affectifs, correspondant à l'aspect désagréable de la douleur, liés aux émotions, au ressenti du patient, à l'interprétation qu'il fait de sa douleur. 15 Op. cit. Annexe 1. 25 Encadré 1 Questionnaire Douleur de Saint-Antoine Décrivez la douleur telle que vous la ressentez d'habitude. Dans chaque groupe de mots, choisissez le plus exact. Donnez au qualificatif que vous avez choisi une note de 0 à 4. Cotation : 0 Absent/Pas du tout 2 Modéré/Moyennement 4 Extrêmement fort/Extrêmement 1 Faible/Un peu 3 Fort/Beaucoup A Battements Pulsations Élancements En éclairs Décharges électriques Coups de marteau L'échelle DN416 est plus spécialisée car son but est de déterminer l'éventuelle présence d'une douleur neuropathique, causée par une lésion ou une dysfonction du système nerveux. Elle est composée de quatre questions sur les caractéristiques discriminatives de la douleur, le total déterminant s'il y a ou non douleur neuropathique. Il est essentiel de bien présenter le principe de ces différents outils et de s'assurer de la bonne compréhension du patient, sans quoi cette évaluation serait faussée et le traitement probablement peu adapté. Ces conditions s'appliquent bien évidemment dans le cadre de patients comprenants, communicants et coopérants. Il existe néanmoins des situations dans lesquelles les patients ne peuvent communiquer du fait de leur pathologie qui entrane des troubles de l'expression, de la compréhension ou encore du comportement. Ces patients sont dits non communicants et leur pathologie nécessite une adaptation des outils d'évaluation. Celle-ci peut aller jusqu'à l'utilisation d'une hétéro-évaluation par les professionnels de santé. I. 1. 4. 4 L'hétéro-évaluation de la douleur : Les outils d'hétéro-évaluation sont développés depuis quelques années. Ils se basent sur la communication non verbale : attitude, mimiques, comportement en dehors et lors des soins. Ils nécessitent une bonne connaissance du patient pour pouvoir détecter une modification d'attitude, éventuellement liée à une douleur. 16 Op. cit. Annexe 2. 26 Encadré 2 Echelle Doloplus RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes somatiques pas de plainte plaintes uniquement à la sollicitation plaintes spontanées occasionnelles plaintes spontanées continues RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6 Toilette et/ou habillage possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels toillette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8 Communication inchangée intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) diminuée (la personne s'isole) absense ou refus de toute communication L'échelle Doloplus17 (encadré 2) permet de déterminer l'existence d'une douleur à travers l'observation de plusieurs aspects : le retentissement somatique (plaintes, mimiques, positions de repli. ), le retentissement psychomoteur et le retentissement psychosocial. Dans chacune de ces catégories, il faut choisir le terme le plus adapté à ce que les praticiens observent. Il s'agit le plus souvent d'une observation collégiale qui se déroule sur plusieurs jours. Il est possible de la faire repasser ultérieurement pour juger de la bonne efficacité du traitement. De présentation différente, l'échelle Algoplus18 comporte le même principe que celui de l'échelle Doloplus, mais concerne la douleur aigu. L'ECPA19 (encadré 3) se base également sur l'observation des mimiques, attitudes, comportements, avant et pendant les soins, pour déterminer l'existence de douleurs induites. 17 Op. cit. Annexe 3. 18 Ibid. Annexe 4. 19 Ibid. Annexe 5. 27 Encadré 3 Echelle Comportementale de la Douleur pour Personnes Agées non communicantes 1. EXPRESSION DU VISAGE : REGARD ET MIMIQUE 0 - Visage détendu 1 - Visage soucieux 2 - Le sujet grimace de temps en temps 3 - Regard effrayé et/ou visage crispé 4 Expression complètement figée Les échelles d'hétéro-évaluation comportent l'avantage de pouvoir déceler un phénomène douloureux chez un patient qui n'a pas ou plus la possibilité de la verbaliser. Néanmoins, les caractéristiques de la douleur ne pouvant être évaluées, il sera plus difficile de trouver un traitement adapté. De plus, l'hétéro-évaluation repose, malgré tout, sur une interprétation du professionnel de santé et dépend de sa bonne connaissance du patient. Elle ne sera jamais aussi précise qu'une auto- évaluation car le patient est le seul expert de sa douleur et lui seul peut orienter efficacement les praticiens vers le bon traitement20. Hormis ces outils d'évaluation de la douleur, il est important de disposer d'échelles permettant de déterminer l'impact de la douleur sur la qualité de vie du patient, dans le cadre d'une douleur chronique. I. 1. 4. 5 D'autres échelles d'évaluation : Certaines échelles, plus spécifiques à la psychologie ou à la psychiatrie, permettent de déterminer les conséquences de la douleur au quotidien. Le praticien obtient ainsi une vision globale de la situation clinique du patient. Les échelles d'évaluation de la douleur doivent être utilisées dès qu'il y a un doute ou dès qu'un patient se plaint. Cependant, elles ne suffisent pas à évaluer la situation du patient dans sa globalité : la douleur comporte de nombreux aspects, discriminatifs mais également affectifs, ce qui rend ce phénomène complexe. Il est donc important de déterminer les impacts de la douleur sur la vie du patient : on observe souvent un retentissement sur le sommeil, l'appétit, l'équilibre psychologique. Quelques-unes des échelles utiles dans ce domaine sont décrites ci- dessous. Il existe des échelles spécifiques ou plus globales, ainsi que des dessins du corps permettant au patient de désigner les zones douloureuses, notamment dans le Questionnaire concis sur les douleurs. Cet outil repose sur la mémoire de la douleur 20 Queneau P. , Ostermann G. (2004), Le médecin, le malade et la douleur, 4è éd. , Paris : Masson, p. 79. 28 à différents moments (moment présent, en général, semaine dernière) et évalue les répercussions de la douleur sur la vie quotidienne du patient et sur son moral. En outre, il existe des échelles permettant d'évaluer une éventuelle dépression ainsi que la qualité du sommeil. Les échelles spécifiques sur la dépression sont la Beck Depression Inventory21 (encadré 4) qui détermine l'existence d'une dépression et sa gravité à partir d'un score numérique. Un autre test est le Hospital Anxiety and Depression Scale22, qui comporte une partie anxiété, dépression et mène également à un score numérique. L'échelle de dépression de Hamilton23 comporte le même principe en étant plus fournie et précise. Enfin, il existe une échelle concernant la population âgée : la Geriatric Depression Scale de Yesavage24. Elle consiste en un questionnaire de trente items dans sa forme originale et de quinze items dans sa forme abrégée, que le patient remplit. Quatre questions d'hétéro-évaluation sont destinées au personnel soignant pour le dépistage, dans la version longue. Concernant le sommeil, le Pittsburg Sleep Quality Index évalue la qualité du sommeil au cours du précédent mois écoulé. Encadré 4 Beck Depression Inventory Echelle de Beck (BDI : Beck Depression Inventory) 0 Je ne me sens pas triste 1 Je me sens cafardeux ou triste 2 Je me sens tout le temps cafardeux ou triste et je n'arrive pas à en sortir 3 Je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter 0 Je ne suis pas particulièrement découragé ni pessimiste au sujet de l'avenir 1 J'ai un sentiment de découragement au sujet de l'avenir 2 Pour mon avenir, je n'ai aucun motif d'espérer 3 Je sens qu'il n'y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s'améliorer Outre les patients non communicants, il existe une autre population de personnes pour lesquelles il est nécessaire d'adapter les outils d'évaluation de la douleur. Il s'agit des enfants, qui n'ont pas encore développé les capacités nécessaires pour 21 [consulté le 09/10/2009 : Annexe 6. 22 [consulté le 09/10/2009 : Annexe 7. 23 [consulté le 09/10/2009 : Annexe 8. 24 [consulté le 28/03/2010 : ]. Annexe 9 29 décrire finement leur vécu douloureux. I. 1. 4. 6 L'évaluation de la douleur chez l'enfant : Les enfants ne disposent pas des mêmes possibilités pour communiquer leur douleur, du fait de leur âge et de leurs expériences réduites. Il en découle des particularités inhérentes aux tests qui leur sont destinés. Les formes que prend l'évaluation de la douleur sont fortement dépendantes de l'âge de l'enfant et de son développement cognitif. Ainsi, chaque enfant révèle des capacités langagières, des modes de communication différents. Un nourrisson ne peut communiquer sa douleur que par des mimiques, des cris, des pleurs. Un petit enfant n'ayant pas encore accès au langage, se situant au stade préverbal, se fera également comprendre par ces modalités, ainsi que par son changement d'attitude. Cependant, bien qu'un enfant d'environ trois ans puisse communiquer son expérience douloureuse, il ne possède pas pour autant le vocabulaire nécessaire pour la décrire de façon précise. En outre, l'utilisation d'une note pour évaluer l'intensité douloureuse est trop abstraite. On estime qu'un enfant de sept ans ou plus a la capacité de décrire sa douleur avec un outil utilisé chez les adultes. Les outils d'évaluation de la douleur chez l'enfant sont donc très variés en raison des différents stades de développement de ces patients. De nombreux outils sont à la disposition des professionnels de santé pour chaque tranche d'âge. Le paragraphe suivant comprend une liste non exhaustive de ces outils, présentés par catégorie d'âge. Les échelles d'auto-évaluation ne sont utilisées que vers quatre ans. Les tests présentés en premier lieu sont donc des échelles d'hétéro-évaluation de la douleur. En premier lieu viennent les échelles pour nourrissons et très jeunes enfants. La grille de douleur et d'inconfort du nouveau-né (EDIN)25 (encadré 5) n'est utilisable que jusqu'à trois mois. Elle consiste en l'observation des expressions faciales, des mouvements corporels, de la qualité du sommeil et de la relation à l'autre. Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)26 est utilisé pour des enfants de zéro à dix- huit mois et se base sur l'observation des expressions faciales. 25 [consulté le 25/02/2010 : 26 [consulté le 25/02/2010 : Annexe 10. Annexe 11. 30 Encadré 5 Echelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né Echelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né (EDIN) élaborée et validée pour le nouveau-né à terme ou prématuré utilisable jusqu'à 6 à 9 mois pour mesurer un état douloureux prolongé (lié à une maladie ou à une intervention chirurgicale ou à la répétition fréquente de gestes invasifs) non adaptée à la mesure d'une douleur aigu comme celle d'un soin isolé. score de 0 à 15, seuil de traitement 5 VISAGE 0 Visage détendu 1 Grimaces passagères : froncement des sourcils / lèvres pincées / plissement du menton / tremblement du menton 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé CORPS 0 Détendu 1 Agitation transitoire, assez souvent calme 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé Les outils suivants sont utilisés à partir d'un ou de deux ans. Le Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS, encadré 6)27 fait partie des plus connus. Il concerne les enfants de un à sept ans et s'appuie sur l'observation des expressions faciales, des vocalisations et des attitudes et mouvements corporels. Encadré 6 Children's Hospital of Easterm Ontario Pain Scale ECHELLE CHEOPS : Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale élaborée et validée pour évaluer la douleur post-opératoire de l'enfant de 1 à 7 ans ou la Score de 4 (normal) à 13 (maximum), seuil de traitement 8 douleur d'un soin PLEURS 1 : pas de pleurs 2 : gémissements ou pleurs 3 : cris perçants ou hurlements VISAGE 0 : sourire 1 : visage calme, neutre 2 : grimace Il existe également la grille d'hétéro-évaluation de la douleur prolongée de l'enfant (HEDEN)28, pour des enfants de deux à six ans, basée sur l'observation des vocalisations et verbalisations, des mouvements corporels et des aspects 27 [consulté le 25/02/2010 : scale3. html] Annexe 12. 28 [consulté le 25/02/2010 : Annexe 13. 31 relationnels. Enfin, les enfants de quatre ans et plus peuvent être soumis à une auto-évaluation de la douleur. L'échelle de visages29 (figure 3), de quatre à six ans, consiste à choisir le visage qui correspond le mieux à l'intensité de la douleur. Figure 3 Echelle de visages A partir de sept ans, l'enfant peut utiliser les mêmes outils d'évaluation de la douleur que les adultes. Les échelles d'évaluation sont donc nombreuses, en fonction de l'âge et de la pathologie du patient. Elles ont pour objectif d'évaluer la situation clinique de la personne dans sa globalité en s'appuyant sur les caractéristiques de la douleur, mais aussi sur l'impact de ce vécu dans le quotidien du patient. Il existe en effet de nombreuses conséquences de la douleur, chez le patient mais également chez ses proches et parfois au sein du personnel soignant. I. 1. 5 Le retentissement de la douleur sur le patient, son entourage et sur l'équipe médicale : La douleur comporte un grand nombre d'implications au quotidien, influant sur la qualité de vie du patient, sur ses contacts avec l'entourage familial, social, médical. Il est ici question de douleur chronique. La douleur aigu n'est pas caractérisée par une durée à même de modifier divers aspects de la vie quotidienne du patient. De même, elle n'engendre pas une grande souffrance chez le patient et son entourage. Le vécu douloureux peut altérer la qualité de vie du patient, mais aussi celle de son entourage, voire des professionnels de santé. Les conséquences de la douleur sont multiples et influent sur la qualité de vie du patient, dans toutes ses dimensions. Tout d'abord, l'état physique du patient est altéré en raison de sa douleur. Il a alors tendance à limiter ses mouvements et ses 29 [consulté le 25/02/2010 : Annexe 14. 32 activités. Dans certains cas, il est totalement dépendant de son entourage ou s'isole. De plus, le statut de la personne dans la famille se modifie. Elle n'est plus à même d'assurer certaines tâches qui lui incombaient. L'état psychologique est très souvent altéré par l'expérience douloureuse : il peut y avoir un repli, un mutisme, parfois une dépression. La personne douloureuse peut être qualifiée de difficile par sa famille en raison de son humeur. Lorsque la douleur engendre ces phénomènes, les relations s'en ressentent et le patient peut perdre tout échange social. Il ne trouve plus l'envie de sortir et de rencontrer des amis. Enfin, l'aspect financier est parfois touché : la personne a besoin d'aides à domicile, de soins, d'accompagnement. Toutes ces aides ont un coût malgré des aides financières attribuées lorsqu'il y a handicap. Le patient est donc en souffrance du fait des diverses conséquences de sa douleur au quotidien. Il peut également mettre en souffrance ses proches. La famille et les proches de la personne malade sont également en souffrance. Tout d'abord, il peut être difficile pour certains de voir le patient dans un tel état de douleur. L'entourage peut aller jusqu'à nier cette douleur pour surmonter l'épreuve. Outre la douleur même de leur proche, c'est lui-même qui peut les affecter. En effet, la personne douloureuse peut changer ses habitudes et son comportement, se montrer blessante. Elle peut également ne pas accepter sa dépendance vis-à-vis des autres et les rejeter. Enfin, le patient peut se sentir incompris, isolé dans sa douleur et être agressif à l'encontre de son entourage. Outre ces manifestations, un repli est tout aussi douloureux à vivre pour la famille et les proches qui se sentent impuissants. Il est essentiel pour l'entourage de parler avec l'équipe soignante et de se faire épauler. Il peut ainsi témoigner sa souffrance, l'extérioriser auprès de personnes attentives. Cependant, bien que disposés à écouter et aider le malade et sa famille, les professionnels de santé sont parfois affectés par cette épreuve. Malgré l'expérience et la formation dont ils bénéficient, les soignants peuvent aussi se retrouver en situation de souffrance. Tout d'abord, le patient peut se montrer agressif et blessant à leur encontre. Outre la relation parfois difficile au malade, le sentiment d'impuissance face à cette personne douloureuse les atteint. Il est d'autant plus difficile pour un soignant de ne pas parvenir à soulager un patient. De plus, les professionnels de santé écoutent la souffrance du patient et de leur entourage qui peut tout autant se montrer agressif. Des conflits peuvent alors apparatre, que les soignants doivent gérer. En outre, ils ont à gérer la problématique du patient, de son entourage et la leur. Ainsi, la situation du patient peut renvoyer à leur propre 33 expérience familiale et à un vécu douloureux. Au vu de ces différents aspects, il peut être utile d'aménager des temps de parole entre les soignants. La douleur chronique est donc génératrice de souffrance et d'inconvénients pratiques, qui pèsent sur la vie du patient et de son entourage. Ces conséquences sont souvent importantes chez les personnes âgées. Plus que dans d'autres populations, la douleur chez ces patients présente des particularités, sur les plans physiologique, perceptif et communicationnel. Les causes et les conséquences de ce vécu sont également singulières. I. 1. 6 Les particularités de la douleur chez la personne âgée : La douleur, aux yeux d'un grand nombre de professionnels de santé comme au sein de la population ordinaire, était considérée, et l'est encore parfois, comme partie intégrante du processus de vieillissement. De ce fait, pourquoi chercher à évaluer et traiter une douleur qui tient sa cause dans l'âge avancé de la personne ? Cette vision est parfois partagée par l'entourage, voire par le patient lui-même qui ne signalera pas sa douleur, persuadé qu'il n'y a pas de traitement possible pour lui. Les avancées en matière de prise en charge de la douleur, au travers des plans et lois présentés ultérieurement, ont permis de contrer cet état de faits. Le dernier plan douleur inscrit même la prise en charge de la douleur des personnes âgées parmi ses objectifs. Hormis ces obstacles basés sur un manque de connaissance du patient et de l'entourage, l'évaluation de la douleur et son traitement chez la personne âgée comportent des spécificités. Ainsi, l'aspect perceptif est souvent altéré au sein de cette population. Il est à noter que les personnes âgées sont souvent atteintes de polypathologies. En effet, elles vivent généralement avec plusieurs atteintes physiques distinctes, à l'origine de diverses douleurs. Bien qu'il soit question de la douleur au sens général, ce terme recouvre ici différents vécus douloureux, souvent simultanés. 34 I. 1. 6. 1 Les caractéristiques de la douleur : causes, conséquences et perception : La douleur de la personne âgée est généralement due à une polypathologie, ce qui a pour effet d'augmenter sa prévalence avec l'âge. Il y a plusieurs localisations douloureuses dans bon nombre de cas. Il est à noter que les douleurs sont résultantes de plusieurs pathologies, mais aussi dans certains cas, de la limitation d'activité ou de l'immobilisation engendrée par cette polypathologie. Les conséquences sont la présence d'escarres et de raideurs au niveau des membres. Les pathologies fréquentes sont l'arthrose, le zona, le cancer, entre autres. Hormis ces causes de douleur souvent retrouvées chez la personne âgée, les conséquences sont également spécifiques dans cette population. Plus que dans les autres tranches d'âge, la douleur entrane une limitation physique de la personne âgée. Il est fréquent pour ce patient de voir certaines de ses activités devenir difficiles, pénibles, voire impossibles à réaliser. Il n'est pas rare qu'une personne âgée renonce à certaines activités en raison de douleurs, ou par peur d'en engendrer. Dans le pire des cas, la personne âgée se retrouve totalement dépendante de son entourage et des soignants, dans toutes ses activités quotidiennes. Cette situation est particulièrement difficile à vivre et nécessite une écoute attentive et un accompagnement. La douleur est donc un phénomène qu'il faut dépister et combattre le plus tôt possible. Elle engendre de nombreuses conséquences parfois lourdes, qu'il faut éviter par un traitement précoce efficace. Néanmoins, un tel traitement peut être ardu à mettre en place, à cause de la difficulté des personnes âgées à percevoir et témoigner de leur douleur. La personne âgée perçoit la douleur différemment, en raison de l'atteinte de structures et cellules impliquées dans le phénomène douloureux. En effet, les fibres A, responsables de la discrimination fine de la douleur, sont victimes de ce processus de vieillissement. La personne âgée perd alors ses capacités à localiser de manière précise la douleur et à évaluer son intensité. Hormis cette imprécision dans les caractéristiques de la douleur, le vieillissement engendre une altération du système inhibiteur au niveau de la moelle épinière ainsi que du contrôle inhibiteur descendant. Le processus de vieillissement influe également sur l'intégration du phénomène douloureux, au niveau cortical, ce qui 35 entrane une modification des comportements de douleur et de l'interprétation du vécu douloureux. Par exemple, la mémoire de la douleur est généralement altérée, d'o un manque d'anticipation et d'adaptation à la douleur. La mémoire est utile pour associer un type de douleur à une pathologie déjà expérimentée, et pour y associer les comportements et stratégies utiles. Outre ces obstacles de nature physiologique, les personnes âgées hésitent, voire refusent de faire part de leur douleur, pour diverses raisons. De plus, lorsqu'elles alertent les professionnels de santé sur leur douleur, elles n'utilisent pas toujours les mêmes modes de communication, ce qui entrane un risque de mauvaise compréhension. I. 1. 6. 2 Le langage de la douleur : Bien que ressentant de la douleur, la personne âgée ne la communiquera pas pour autant au personnel soignant. Ainsi, un patient âgé pense plus facilement que la douleur est phénomène normal à un âge avancé. Il existe aussi des patients considérant comme dévalorisant d'exprimer sa douleur ou en décalage avec son statut familial et social. La personne âgée évite également de parler de sa douleur par crainte des investigations, du diagnostic et des traitements. La morphine, utilisée pour lutter contre la douleur, est encore associée à une dépendance et à l'euthanasie. Elle préfère ignorer la cause de sa douleur, qu'elle voit très souvent comme une maladie grave et à plus long terme le décès. L'aspect religieux peut également avoir un impact sur le comportement de la personne âgée vis-à-vis de la douleur. Il est ici question de la chrétienté essentiellement, o l'interprétation de la douleur diffère des visions médicales. Ainsi, cette douleur peut être perçue comme une punition divine ou la simple volonté de Dieu, la personne n'ayant d'autre choix que d'accepter en silence cette épreuve. Contredire la volonté de Dieu est impensable. Pour d'autres, elle peut signifier une mise à l'épreuve pour déterminer la foi d'une personne. Les martyres en sont un exemple, et la foi est censée rendre plus supportable la douleur. En ce sens pourquoi demander de l'aide quand Dieu est le seul à pouvoir nous soulager ? Les personnes âgées, dont nombre d'entre elles sont croyantes, peuvent donc taire leur douleur en raison de croyances religieuses. 36 En outre, comme dans toute autre tranche d'âge, la douleur peut être liée à des aspects dépressifs, plus fréquents chez des personnes âgées isolées ou déracinées. Il est à noter que les soignants peuvent être confrontés à la situation inverse. Ainsi, certaines personnes âgées communiquent beaucoup sur leur douleur car cela constitue leur seul moyen d'attirer l'attention sur elles et d'avoir une relation de communication et d'écoute. Enfin, l'expression d'une douleur peut se faire par des canaux de communication différents de la simple communication verbale. En effet, une personne âgée douloureuse peut montrer des comportements atypiques : l'agitation, la confusion, le mutisme, le repli ou encore l'anorexie. L'expression de la douleur est multiple et parfois inhabituelle chez ce type de patient. Ces différents obstacles à la communication de la douleur ont des conséquences sur l'évaluation de la douleur. D'autres facteurs rendent cette dernière difficile. I. 1. 6. 3 L'évaluation de la douleur : La douleur est souvent sous-estimée chez les personnes âgées, pour diverses raisons. Tout d'abord, les patients âgés communiquent souvent moins ou différemment sur leur douleur comme nous l'avons vu précédemment. Le dépistage s'en trouve donc plus difficile. De plus, lors de l'évaluation de la douleur, la personne âgée doit faire face à des difficultés de discrimination, mais aussi parfois à des troubles sensoriels (audition, vision), d'expression et cognitifs, qui nécessitent une adaptation des outils d'évaluation. Il peut aussi y avoir un vocabulaire déficient ou différent, souvent accompagné d'une endurance générale qui faiblit vite et nécessite donc l'utilisation d'échelles d'évaluation relativement courtes. Une autre cause des difficultés d'évaluation est l'aspect parfois atypique des localisations et des sémiologies de pathologies douloureuses. L'évaluation de la douleur chez la personne âgée comporte donc des particularités à connatre pour bénéficier d'informations complètes et précises à l'issue des tests. Outre ces singularités, les causes de la douleur se distinguent souvent de celles existant dans d'autres populations de patients. La douleur est donc un phénomène relevant de multiples paramètres 37 physiologiques, environnementaux, culturels. Le vécu douloureux est unique d'un individu à l'autre, malgré des caractéristiques physiques parfois proches, avec des conséquences variant d'un patient à l'autre. La pathologie, l'âge, la culture sont autant de paramètres entranant une grande diversité des situations cliniques. L'évaluation de la douleur nécessite une prise en compte de tous ces paramètres pour mettre en place un traitement adapté. La méconnaissance de la douleur, de son évaluation et de son traitement, est aujourd'hui combattue à travers de multiples mesures législatives et pratiques. I. 2 La lutte contre la douleur en France : I. 2 La lutte contre la douleur en France : La douleur et sa prise en charge sont longtemps restées méconnues ou mal matrisées en France. Cependant, depuis quelques années, ce phénomène fait l'objet de nombreuses études et est placé au centre des préoccupations médicales et sociales, par la mise en place de lois et de plans successifs. I. 2. 1 L'évolution de la prise en charge de la douleur en France : le point de vue législatif : Les plans douleur ont permis de fixer des objectifs concernant la douleur, son évaluation et son traitement, plusieurs fois adaptés en fonction des progrès faits dans ces domaines et des progrès restants. Ces plans ont marqué l'engagement du gouvernement dans le développement de l'évaluation et du traitement de la douleur. La volonté affichée était de sensibiliser les professionnels de santé et le public afin d'améliorer la lutte contre la douleur. Ces mesures législatives marquent une grande avancée dans les croyances et représentations de la douleur, tant dans le milieu médical qu'au sein du public. Ces plans sont aujourd'hui au nombre de trois : chaque plan détermine des objectifs en fonction de ceux établis dans le précédent et des objectifs atteints jusque là. I. 2. 1. 1 Les plans douleur et les lois : La prévention, le dépistage, l'évaluation ainsi que la prise en charge de la douleur restent relativement récents en France, et demandent encore beaucoup d'efforts concertés pour leur amélioration et leur généralisation. La sensibilisation des 38 différents professionnels de santé face à ces aspects est rendue possible grâce aux trois plans douleur appliqués successivement ces dernières années. Le plan 1998- 2000, le plan 2002-2005 et 2006-2010 ont tous trois affiché des objectifs précis en fonction du contexte médical et des problématiques soulevées par les actions menées précédemment. Le plan douleur 1998-200030 est axé autour de quatre objectifs : la prise en compte de la demande du patient le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins l'information et la formation des professionnels de santé sur l'évaluation et le traitement de la douleur l'information du public. Les objectifs du plan sont remplis dans une certaine mesure, avec une prise de conscience générale des professionnels de santé et une meilleure information des patients. La formation continue est développée et des centres de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont mis en place. Viennent aussi les recommandations de bonne pratique. Cependant, son rôle est aussi de déterminer les carences encore présentes à l'issue de sa durée d'application. Ainsi, la formation continue reste trop peu développée, tout comme les centres de prise en charge de la douleur chronique rebelle. Les échelles d'auto-évaluation de la douleur sont encore décriées quand les échelles d'hétéro-évaluation sont largement méconnues et sous-utilisées. Il est alors décidé d'établir un second plan douleur pour dégager de nouveaux objectifs d'amélioration de la prise en charge de la douleur. Cinq objectifs constituent le plan douleur 2002-200531 : fournir une meilleure information au public améliorer l'accès du patient souffrant de douleur chronique à des structures spécialisées améliorer l'information et la formation des personnels de santé 30 Société Française de Santé Publique (2001), Evaluation du plan triennal de lutte contre la douleur. 31 Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Ministère Délégué à la Santé (2002), Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005. 39 amener les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en charge de la douleur renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. L'information des usagers se fait par le biais du Contrat d'engagement contre la douleur, remis à tout patient dès son entrée dans l'établissement. De plus, la prise en charge de la douleur chronique est renforcée, grâce à la mise en place de centres spécialisés. La formation des professionnels se développe. La circulaire n266 du 30 avril 2002 détermine les conditions d'engagement des établissements de santé et un guide est élaboré et distribué : Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé. Le rôle infirmier est défini dans un décret du 11 février 2002 et il est créé un comité de suivi du programme de lutte contre la douleur. Les difficultés soulevées au terme de ce programme sont d'ordre matériel, financier et humain pour les structures élaborées. En outre, la prise en charge de la douleur est parfois encore insuffisante et il y a un manque de concertation au sein des équipes. Le dernier plan en date (2006-201032) prend en compte ces problèmes en fixant de nouveaux objectifs. Ce dernier programme de lutte contre la douleur tient compte des avancées mais aussi des lacunes révélées par les plans précédents. Il affiche quatre objectifs : améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients améliorer les modalités de traitement médicamenteux et d'utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité structurer la filière de soins de la douleur, en particulier celle de la prise en charge des douleurs chroniques dites rebelles, pour rendre plus efficace le dispositif. Ce plan est encore en cours d'application. Ses objectifs sont plus précis que les tout premiers objectifs élaborés en 1998, permettant ainsi une continuelle amélioration de 32 Ministère de la Santé et des Solidarités (2006), Plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. 40 la prise en charge de la douleur en répondant à des nouvelles problématiques. D'autres plans nationaux de santé, dans lesquels la prise en charge de la douleur revêt une importance particulière, sont élaborés dans les mêmes temps. On peut ainsi citer le plan cancer, mais aussi les différents plans d'accompagnement et de soins palliatifs (1999-2001 et 2002-2005) et le plan qualité de vie et maladies chroniques. Enfin, une référence douleur est intégrée dans la certification des établissements de santé, de façon à pouvoir promouvoir cette démarche. Hormis ces différentes mesures, des lois sont établies pour permettre des améliorations dans le domaine de l'évaluation de la douleur et de son traitement. Plusieurs lois intègrent le droit d'un patient de se voir prodiguer des soins et traitements dans le but de soulager sa douleur. La loi du 4 mars 200233 assure au malade le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur en toute circonstance, droit qui est réitéré dans la loi du 22 avril 2005. La loi du 9 août 2004 inscrit la lutte contre la douleur parmi les 100 objectifs de santé publique des cinq années à venir. Ces lois apportent de nouveaux droits au malade, qui doivent être respectés par tout professionnel de santé. De plus, d'autres lois sont mises en place pour éviter des dér | HAL | Scientific |
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