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142 V 290
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142 V 290
Sachverhalt ab Seite 290
A. Die 1953 geborene A. meldete sich im September 2001 wegen verschiedener Beschwerden (Depression, Fibromyalgie, Tennisarm, Schmerzen in den Füssen, Migräne und Kniearthrose) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Nach Abklärung der Verhältnisse ermittelte die IV-Stelle Luzern anhand der für Teilerwerbstätige anwendbaren gemischten Methode einen Invaliditätsgrad von 51,13 %. Dabei ging sie davon aus, dass A. in der mit 40 % gewichteten Haushaltführung um 8 % (Teilinvaliditätsgrad von 3,2 %) und in dem mit 60 % gewichteten erwerblichen Bereich um 79,88 % (Teilinvaliditätsgrad von 47,93 %) eingeschränkt sei. Gestützt darauf sprach sie der Versicherten rückwirkend ab 1. September 2001 eine halbe Invalidenrente zu (Verfügung vom 11. März 2004).
Am 6. August 2008 erhöhte die IV-Stelle den Anspruch revisionsweise aufgrund eines neu ermittelten Invaliditätsgrades von 63 % (Teilinvaliditätsgrad von neu 60 % im [unverändert mit 60 % gewichteten] erwerblichen Bereich; Teilinvaliditätsgrad von unverändert 3,2 % im Haushaltbereich) per 1. Januar 2007 auf eine Dreiviertelsrente. Im Rahmen einer im Jahr 2011 durchgeführten Revision bestätigte die Verwaltung den Anspruch (Mitteilung vom 11. Juni 2012).
Im August 2012 ersuchte A. die IV-Stelle um Erhöhung der Dreiviertelsrente auf eine ganze Rente. Nach Abklärungen, insbesondere Einholung eines Haushaltberichts (erstattet am 7. Januar 2013), und Durchführung des Vorbescheidverfahrens entschied die Verwaltung in ablehnendem Sinne (Verfügung vom 14. Februar 2013).
B. Beschwerdeweise liess A. beantragen, die Verfügung vom 14. Februar 2013 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente (einschliesslich Haushalthilfe) zuzusprechen. Das angerufene Kantonsgericht Luzern gab den Parteien Gelegenheit, sich im Lichte des Bundesgerichtsurteils BGE 131 V 51 zur Sache zu äussern, wovon sowohl die IV-Stelle (Schreiben vom 13. Januar 2015) als auch A. (Schreiben vom 14. Januar 2015) Gebrauch machten. Mit Entscheid vom 2. Februar 2015 hiess das Gericht die Beschwerde gut, soweit darauf einzutreten war, hob die Verfügung vom 14. Februar 2013 auf und verpflichtete die IV-Stelle, der Versicherten ab 1. August 2012 eine ganze Invalidenrente auszurichten.
C. Die IV-Stelle erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei hinsichtlich Ziffer 1, soweit diese den Rentenanspruch betrifft, und hinsichtlich Ziffer 2 aufzuheben. Ihre Verfügung vom 14. Februar 2013 sei zu bestätigen.
A. beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. Die Vorinstanz hält an ihrem Entscheid fest.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Es steht fest und ist unbestritten, dass ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) gegeben ist. Einigkeit besteht auch darin, dass die Beschwerdegegnerin in dem - nach den verbindlichen, da nicht offensichtlich unrichtigen Tatsachenfeststellungen im angefochtenen Entscheid mit 60 % zu veranschlagenden - erwerblichen Bereich weiterhin vollständig arbeits- und erwerbsunfähig ist.
3.
3.1 Nach den verbindlichen vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen führt die Beschwerdegegnerin, die seit 1990 von ihrem Mann getrennt lebt und zwei erwachsene Töchter (geb. 1979 und 1982) hat, einen Einpersonenhaushalt ohne Betreuungsaufgaben. Die Vorinstanz erwog, ein derartiger Einpersonenhaushalt erfordere (auch in einer 4 ½-Zimmer-Wohnung) kaum ein 40 %-Pensum und die Beschwerdegegnerin müsse für ihren Haushalt keinen grösseren Aufwand tätigen als eine alleinstehende Person mit einem vollen Arbeitspensum. Zudem habe die Beschwerdegegnerin mehrmals angegeben, sie würde im Gesundheitsfall in einem Pensum von 50 bis 60 % arbeiten (Haushaltabklärungsberichte vom 7. Februar 2003, 14. Januar 2008 und 7. Januar 2013) bzw. "so viel [...] wie sie müsste", "einfach noch so viel [...] wie sie zum Leben brauche" (Haushaltabklärungsbericht vom 7. Januar 2013). Bei dieser Sachlage wäre die Versicherte neben ihrer Erwerbstätigkeit nicht noch in einem Aufgabenbereich tätig und treffe das Verhältnis 60 % Erwerbstätigkeit und 40 % Haushalt nicht mehr zu. Die Invalidität sei deshalb ausschliesslich nach der Einkommensvergleichsmethode zu bemessen, und es bestehe kein Raum für die Anwendung der gemischten Methode.
3.2 In Übereinstimmung mit der Vorinstanz geht auch die IV-Stelle im letztinstanzlichen Verfahren davon aus, dass die Bemessung der Invalidität im Falle der Beschwerdegegnerin nach der Einkommensvergleichsmethode zu erfolgen hat. Ihrer Auffassung nach besteht der Grund dafür, weshalb die Versicherte als Teilerwerbstätige ohne einen Aufgabenbereich zu betrachten ist, darin, dass das Pensum einer versicherten Person, welches Freizeit - also weder Erwerbstätigkeit noch Aufgabenbereich im Sinne des Gesetzes - darstellt, invalidenversicherungsrechtlich unbeachtlich ist (vgl. dazu BGE 131 V 51; zum von der Vorinstanz ebenfalls angeführten, indessen irrelevanten Argument der Haushaltsgrösse: BGE 141 V 15 E. 4.5 S. 22 f.). Davon ist auch im Folgenden auszugehen.
3.3 Die Vorinstanz (welcher sich die Versicherte in ihrer Vernehmlassung anschliesst) und die Beschwerde führende IV-Stelle gelangen indessen zu unterschiedlichen Ergebnissen, dies obwohl sie übereinstimmend von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit, einem hypothetischen Erwerbspensum von 60 % und der Anwendbarkeit der Einkommensvergleichsmethode gemäss Art. 16 ATSG ausgehen: Während die Vorinstanz einen Invaliditätsgrad von 100 % ermittelt, resultiert nach der Berechnung der IV-Stelle (entsprechend dem erwerblichen Bereich) ein solcher von 60 %.
4. Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16 ATSG anwendbar (Art. 28a Abs. 1 IVG). Danach wird für die Bestimmung des Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). Dies ist die allgemeine Methode des Einkommensvergleichs mit den Untervarianten des Schätzungs- oder Prozentvergleichs (BGE 114 V 310 E. 3a S. 313) und der ausserordentlichen Methode (BGE 128 V 29; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 11 S. 35, 9C_236/2009 E. 3 und 4).
Bei nicht erwerbstätigen Versicherten, die im Aufgabenbereich tätig sind und denen die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, wird für die Bemessung der Invalidität in Abweichung von Art. 16 ATSG darauf abgestellt, in welchem Masse sie unfähig sind, sich im Aufgabenbereich zu betätigen (Art. 28a Abs. 2 IVG). Dies ist die spezifische Methode der Invaliditätsbemessung (Betätigungsvergleich).
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Absatz 2 festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG). Dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 137 V 334; vgl. auch BGE 141 V 15 E. 3.2 S. 20 f.). Ob sie weiterhin Bestand hat angesichts des unlängst, am 2. Februar 2016 ergangenen, noch nicht endgültigen Urteils der zweiten Kammer des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) Di Trizio gegen die Schweiz (7186/09), welches in ihr eine indirekte Diskriminierung erblickt, ist hier nicht zu entscheiden (offengelassen in den Urteilen 8C_633/2015 vom 12. Februar 2016 E. 4.3 und 8C_116/2016 vom 29. März 2016 E. 4.3).
5. Gemäss BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53 f. bemisst sich die Invalidität bei einer hypothetisch im Gesundheitsfall lediglich teilerwerbstätigen versicherten Person ohne Aufgabenbereich im Sinne von Art. 27 IVV (SR 831.201) nach der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs oder einer Untervariante davon (Schätzungs- oder Prozentvergleich, ausserordentliches Bemessungsverfahren). Dabei ist das Valideneinkommen nach Massgabe der ohne Gesundheitsschaden ausgeübten Teilerwerbstätigkeit festzulegen, wobei entscheidend ist, was die versicherte Person als Gesunde tatsächlich an Einkommen erzielen würde, und nicht, was sie bestenfalls verdienen könnte. Wäre sie gesundheitlich in der Lage, voll erwerbstätig zu sein, reduziert sie aber das Arbeitspensum, um mehr Freizeit zu haben, hat dafür nicht die Invalidenversicherung einzustehen. Das Invalideneinkommen bestimmt sich entsprechend den gesetzlichen Vorgaben danach, was die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte. Dabei kann das - ärztlich festzulegende - Arbeitspensum unter Umständen grösser sein als das ohne gesundheitliche Beeinträchtigung geleistete (vgl. auch die Anwendungsfälle Urteile 8C_504/2014 vom 29. September 2014; 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014; 9C_764/2010 vom 4. Februar 2011; 8C_752/2010 vom 27. Januar 2011; I 837/06 vom 13. September 2007; I 1012/06 vom 29. Juni 2007; I 63/06 vom 18. Januar 2007; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 948/05 vom 26. Oktober 2006).
6.
6.1 In Anwendung dieser Grundsätze hat die Vorinstanz bei der am Recht stehenden Versicherten, die im unverändert mit 60 % zu veranschlagenden erwerblichen Bereich weiterhin vollständig arbeitsunfähig ist, anhand der Einkommensvergleichsmethode (Erwerbsausfall von 100 % unabhängig von der Höhe des Valideneinkommens angesichts des Invalideneinkommens von Fr. 0.-) einen Invaliditätsgrad von 100 % ermittelt und ihr gestützt darauf mit Wirkung ab 1. August 2012 eine ganze Rente zugesprochen.
6.2 Dieses Vorgehen steht zwar im Einklang mit der in E. 5 dargelegten Rechtsprechung. Das daraus resultierende Ergebnis ist aber insofern stossend, als es paradoxerweise der Wegfall des Aufgabenbereichs (Haushalttätigkeit) und die damit einhergehende Verminderung des versicherten Bereiches von 100 % (Erwerbs- und Aufgabenbereich) auf 60 % (nur Erwerbsbereich) sind, die zu einer Erhöhung des Invaliditätsgrades (von 63 auf 100 %) führen, hat sich doch im allein verbleibenden erwerblichen Bereich nichts - weder dessen Anteil (60 %) noch die diesbezügliche Einschränkung (100 %) - verändert (vgl. E. 2 hiervor). Hinzu kommt, dass in der Vergangenheit (Verfügung vom 6. August 2008; Mitteilung vom 11. Juni 2012) mit 63 % (Teilinvaliditätsgrad von 60 % [0,6 x 100 %] im erwerblichen Bereich und von 3,2 % [0,4 x 8 %] im Haushaltbereich) ein geringerer Invaliditätsgrad resultierte, obwohl damals neben der Einbusse im mit 60 % gewichteten erwerblichen Bereich zusätzlich eine Einbusse im Haushalt zu berücksichtigen war. Mit anderen Worten wirkt sich im Falle der Beschwerdegegnerin - nach dem angefochtenen Entscheid, der sich auf die Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 51 stützt - allein der Ersatz des versicherten Aufgabenbereichs (Haushaltführung) durch Freizeit, die nach Art. 27 IVV nicht versichert ist, rentenerhöhend aus.
6.3 Dass die Ermittlung des Invaliditätsgrades bei Ausserachtlassung des Aufgabenbereichs nach der erwähnten Praxis "erstaunlicherweise" regelmässig zu einem höheren Invaliditätsgrad führt als bei dessen Berücksichtigung, stellte auch die Lehre fest (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 96 zu Art. 16 ATSG; SUSANNE GENNER, Invaliditätsbemessung bei Teilzeiterwerbstätigen, SZS 2013 S. 446 ff., 449 f.). KIESER illustriert die Rechtslage anhand des folgenden Beispieles, welches ähnlich liegt wie der hier zu beurteilende Sachverhalt: Bei einem zu 60 % erwerbstätigen (Valideneinkommen von Fr. 60'000.-) und zu 40 % mit einem Hobby beschäftigten Versicherten, der lediglich noch zu 30 % erwerbstätig sein und daraus ein Einkommen von Fr. 30'000.- (Invalideneinkommen) erzielen kann, resultiert ein Invaliditätsgrad von 50 % ([60'000 - 30'000] x 100 / 60'000). Wäre der Versicherte neben der 60%igen Erwerbstätigkeit zu 40 % in einem Aufgabenbereich tätig, müsste die zusätzliche Einbusse im Haushalt (angenommen 20 %) berücksichtigt werden; diesfalls ergäbe sich ein Gesamtinvaliditätsgrad von lediglich 38 % (30 % [{(60'000 - 30'000) x 100 / 60'000} x 0,6] aus dem Erwerb und 8 % aus dem Haushalt).
6.4 Der Fall der Beschwerdegegnerin wie auch das von KIESER angeführte Berechnungsbeispiel zeigen auf, dass die geltende Praxis zu einer mit dem Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV) nicht zu vereinbarenden Bevorzugung Teilerwerbstätiger ohne einen anerkannten Aufgabenbereich gegenüber Teilerwerbstätigen mit einem anerkannten Aufgabenbereich führt. Denn Letztere müssen in dem zusätzlich versicherten Aufgabenbereich (von 40 % bei einer angenommenen Teilerwerbstätigkeit von 60 %; vgl. dazu BGE 141 V 15 E. 4.5 S. 22 f.) eine entsprechende Einschränkung erleiden, um einen mehr als den Anteil des Erwerbspensums (60 %) betragenden Invaliditätsgrad zu erreichen. Eine Ungleichbehandlung besteht aber auch gegenüber den Vollerwerbstätigen, bei denen eine vollständige Einschränkung im (zu Vergleichszwecken rein mathematisch separat betrachteten) Teilpensum von beispielsweise 60 % (angenommenes Valideneinkommen in diesem Bereich: Fr. 60'000.-) lediglich zu einem Invaliditätsgrad von 60 % führt, so dass auch sie sich über eine zusätzliche Beeinträchtigung in dem bis zu einem Vollpensum (wiederum rein rechnerisch) fehlenden Bereich (d.h. hier in den restlichen 40 %; angenommenes Valideneinkommen in diesem Bereich: Fr. 40'000.-) ausweisen müssen, um als zu mehr als 60 % invalid zu gelten. Mit anderen Worten erreichen diese Vollerwerbstätigen nur dann einen Invaliditätsgrad von 100 %, wenn sie sowohl im 60 %-Teil, aus welchem sich maximal ein Invaliditätsgrad von 60 % ([{60'000 - 0} x 100 / 60'000] x 0,6) ergeben kann, als auch im 40 %-Teil, aus welchem sich maximal ein Invaliditätsgrad von 40 % ([{40'000 - 0} x 100 / 40'000] x 0,4) ergeben kann, vollständig eingeschränkt sind.
6.5 Im Ergebnis führt die Praxis gemäss BGE 131 V 51 dazu, dass bei der Beschwerdegegnerin als Teilerwerbstätige (Pensum von 60 %) ohne Aufgabenbereich mit der Ermittlung eines Invaliditätsgrades von 100 % die gemäss Art. 28a IVG in Verbindung mit Art. 27 IVV nicht versicherte Freizeit ("Pensum" von 40 %) mitentschädigt wird. Die IV-Stelle kritisiert dies und macht geltend, bei einer Teilerwerbstätigkeit von 60 % ohne daneben bestehendem Aufgabenbereich könne der Invaliditätsgrad bei maximaler Leistungseinschränkung (100 %) das Pensum der Teilerwerbstätigkeit von 60 % nicht übersteigen. Sinngemäss beantragt die Beschwerdeführerin damit, die Rechtsprechung dahingehend zu präzisieren, dass auch bei den Teilerwerbstätigen ohne Aufgabenbereich der aus dem Einkommensvergleich resultierende Invaliditätsgrad proportional - in casu mit dem Faktor 0,6 entsprechend dem erwerblichen Bereich von 60 % - zu berücksichtigen ist.
7.
7.1 Entsprechend der Zielsetzung der Invalidenversicherung, die wirtschaftlichen Folgen der Invalidität zu mildern (vgl. Botschaft vom 24. Oktober 1958 zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung und eines Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, BBl 1958 II 1137 ff., insb. 1161 f.; vgl. auch BGE 137 V 334 E. 5.5.3 S. 345), ist das versicherte Risiko in der Invalidenversicherung die Erwerbsinvalidität, die von der effektiven, gesundheitlich bedingten Erwerbseinbusse abhängt. Eine versicherte Person, welche im Gesundheitsfall ihr wirtschaftliches Potential nicht voll ausnützt, indem sie zwar in der Lage wäre, voll erwerbstätig zu sein, sich aber für eine Teilzeitstelle entscheidet, um mehr Freizeit zu haben, begnügt sich mit einem Teilzeitlohn und verzichtet damit freiwillig auf einen Teil des Lohnes, den sie erzielen könnte, wenn sie vollerwerbstätig wäre. Dass ihr Erwerbseinkommen vermindert ist, stellt die Folge ihrer Wahl dar. Der nicht verwertete Teil ihrer Erwerbsfähigkeit ist damit nicht versichert (BGE 135 V 58 E. 3.4.1 S. 61; BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53; Urteil 9C_112/2012 vom 19. November 2012 E. 4.6) und ein Ausgleich durch die Invalidenversicherung demzufolge nicht statthaft (BGE 137 V 334 E. 5.5.3 S. 345 f.; BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53). Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass eine teilerwerbstätige versicherte Person ohne Aufgabenbereich eine gesundheitlich bedingte Erwerbseinbusse lediglich im Rahmen des versicherten Bereiches, welcher dem (hypothetischen) Beschäftigungsgrad entspricht, erleidet und deshalb auch nur in diesem Umfang ein Ausgleich stattfinden kann. Es verhält sich nicht anders als bei den Vollerwerbstätigen, bei welchen wegen des auf 100 % Bezug nehmenden Einkommensvergleichs (Art. 28a Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 16 ATSG) ebenfalls maximal ein dem versicherten Bereich (100 %) entsprechender Invaliditätsgrad (mithin maximal 100 %) resultieren kann.
7.2 Für diese Betrachtungsweise spricht auch das Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV) bzw. eine verfassungskonforme Auslegung (vgl. dazu BGE 140 I 77 E. 5.3 S. 81 mit Hinweisen) der Bestimmung des Art. 28a Abs. 3 Satz 1 IVG. Unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung muss die Einbusse, die eine versicherte Person in einem bestimmten (hypothetischen) erwerblichen Teilpensum (hier: 60 %) erleidet, in diesem Bereich zum selben Invaliditätsgrad führen, unabhängig davon, ob sie daneben (d.h. in den hypothetisch verbleibenden 40 %) keinen Aufgabenbereich hat (wie die Beschwerdegegnerin im hier zu beurteilenden Zeitraum), in einem Aufgabenbereich tätig ist (wie dies bei der Beschwerdegegnerin früher der Fall war [Verfügung vom 11. März 2004; Mitteilung vom 11. Juni 2012]), oder ein weiteres erwerbliches Teilpensum hat und damit als vollerwerbstätig gilt. Eine Gleichbehandlung rechtfertigt sich deshalb, weil die drei genannten Versichertenkategorien bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit im erwerblichen Teilpensum von 60 % denselben Einkommensverlust - nämlich einen solchen von 60 % - erleiden. Es sind keine Gründe ersichtlich, bei den teilerwerbstätigen Versicherten ohne Aufgabenbereich eine sich lediglich im Teilzeitpensum auswirkende Arbeitsunfähigkeit über dessen Umfang hinaus (hier mit 100 statt 60 %) zu berücksichtigen.
7.3 Nach dem Gesagten ist die Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 51 dahingehend zu präzisieren, dass bei teilerwerbstätigen Versicherten ohne Aufgabenbereich die anhand der Einkommensvergleichsmethode (Art. 16 ATSG) zu ermittelnde Einschränkung im allein versicherten erwerblichen Bereich proportional - im Umfang der hypothetischen Teilerwerbstätigkeit - zu berücksichtigen ist. Der Invaliditätsgrad entspricht der proportionalen Einschränkung im erwerblichen Bereich und kann damit den versicherten Bereich, welcher durch das hypothetische Teilzeitpensum definiert wird, nicht übersteigen. Denn andernfalls könnte ein das hypothetische erwerbliche Pensum übersteigender Invaliditätsgrad resultieren, womit indirekt unzulässigerweise eine Einschränkung in den weder Erwerbs- noch Aufgabenbereich darstellenden, nicht versicherten Freizeitaktivitäten mitabgegolten würde.
8.
8.1 Bei der vollständig arbeitsunfähigen Beschwerdegegnerin, deren erwerblicher Bereich 60 % beträgt, ergibt sich bei proportionaler (dem Umfang der hypothetischen Teilerwerbstätigkeit entsprechender) Berücksichtigung des Ergebnisses des Einkommensvergleichs im Sinne der präzisierten Rechtsprechung ein Invaliditätsgrad von 60 % (0,6 x 100 %).
8.2 Entsprechend dem Invaliditätsgrad von 60 % hat die Beschwerdegegnerin weiterhin Anspruch auf eine Dreiviertelsrente (Art. 28 Abs. 2 IVG). Der vorinstanzliche Entscheid, mit welchem der Versicherten aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % eine ganze Rente zugesprochen wird, ist demnach aufzuheben. Die eine Rentenerhöhung ablehnende Verfügung der IV-Stelle vom 14. Februar 2013 ist im Ergebnis zu bestätigen. (...)
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de
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Art. 28a cpv. 3 prima frase LAI in relazione all'art. 16 LPGA; valutazione dell'invalidità per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete. La giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che concerne il metodo di confronto dei redditi applicabile alle persone che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete, deve essere precisata nel senso che la limitazione nell'ambito lucrativo - in funzione dell'estensione del tasso ipotetico d'attività lucrativa parziale - deve essere considerata in modo proporzionale (consid. 7).
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it
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-290%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,301
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142 V 299
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142 V 299
Sachverhalt ab Seite 300
A.
A.a Die 1914 geborene A. bezog seit 1. März 2009 Ergänzungsleistungen (EL) zu ihrer AHV-Rente. In der Anspruchsberechnung wurde im Rahmen der Ausgaben u.a. ein Mietzins in der Höhe von Fr. 11'280.- jährlich bzw. Fr. 940.- monatlich berücksichtigt. Mit Verfügungen vom 5. Juli 2010 und 10. Dezember 2012 (recte: 2010) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) ferner Vergütungen für private Haushaltshilfe im Betrag von Fr. 4'800.- (2009), Fr. 3'500.- (Januar bis Mai 2010) und Fr. 1'300.- (Fr. 675.- und Fr. 625.- [Juni/Juli 2010]) zu. Für die Zeit von August bis Dezember 2010 wurden keine Kosten für private Haushaltshilfe erstattet, da das gesetzliche Maximum von Fr. 4'800.- jährlich bereits erreicht war. Mit Verfügungen vom 25. Mai, 13. September und 6. Dezember 2011 sowie 9. Februar, 21. Mai, 12. Juli und 19. Oktober 2012 vergütete die SVA sodann Fr. 4'800.- (12 x Fr. 400.-) und Fr. 3'600.- (9 x Fr. 400.-) zur Deckung der Kosten der privaten Haushaltshilfe für das Jahr 2011 und den Zeitraum von Januar bis September 2012.
A.b Nachdem aus dem anlässlich der periodischen Überprüfung der Ergänzungsleistungen von A. bzw. deren Vertreter ausgefüllten Formular vom 8. Juli 2012 ersichtlich geworden war, dass die Enkelin der Leistungsansprecherin, E., welche deren Betreuung und Pflege übernommen hatte, seit Oktober 2010 im Haus ihrer Grossmutter wohnte, forderte die SVA mit Verfügung vom 3. Dezember 2012 die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter Krankheits- und Behinderungskosten im Gesamtbetrag von Fr. 7'233.20; da eine Haushaltshilfe nur dann unterstützt werden könne, wenn sie nicht im selben Haushalt wohnhaft sei, müssten sämtliche für private Haushaltshilfe erbrachten Leistungen als zu Unrecht erfolgt zurückbezahlt werden. Gleichentags verneinte die SVA rückwirkend ab 1. Oktober 2010 infolge eines neu berechneten Einnahmenüberschusses verfügungsweise einen Anspruch von A. auf jährliche Ergänzungsleistungen. In den korrigierten Anspruchsberechnungen für die Zeit von Oktober bis Dezember 2010 und für das Jahr 2011 zog sie bei den Ausgaben nunmehr einen hälftigen Mietzinsanteil der Mitbewohnerin E. in der Höhe von Fr. 5'640.- jährlich bzw. Fr. 470.- monatlich ab. In der Anspruchsberechnung ab Januar 2012 wurden zudem neben dem Mietzinsanteil von nur noch Fr. 5'640.- im Jahr neu ein Brutto-Vermögen von Fr. 82'490.- (statt bisher Fr. 47'134.-) und Vermögenserträge in der Höhe von Fr. 758.- (statt bisher Fr. 495.-) berücksichtigt. Die Rückforderung der jährlichen EL für die Periode vom 1. Oktober 2010 bis 31. Dezember 2012 wurde auf insgesamt Fr. 9'702.- veranschlagt. Gegen beide Verfügungen erhob A. bzw. ihr Vertreter Einsprache.
A.c Am 11. Dezember 2012 teilte der Vertreter der SVA mit, dass A. am Vortag in ein Heim eingetreten sei. Mit Verfügung vom 29. Januar 2013 wurde ihr infolge Heimeintritts rückwirkend ab Dezember 2012 erneut eine EL zugesprochen. Am 25. März 2013 verfügte die Verwaltung die Vergütung der Kosten der privaten Haushaltshilfe Oktober/November 2012 im Betrag von Fr. 1'200.-.
A.d Nach dem Tod von A. am 7. Mai 2013 reichten ihre Erben B., C. und D. der SVA in der Folge die Erbbescheinigung sowie eine Vollmacht zur Vertretung der Erbengemeinschaft im hängigen Einspracheverfahren ein. Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2014 reduzierte die SVA die EL-Rückforderung von Fr. 9'702.- auf Fr. 9'333.-; im Übrigen wies sie die Einsprache ab, soweit darauf eingetreten wurde. Als Begründung führte sie insbesondere an, dass Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt lediglich vergütet würden, wenn die Hilfe von einer Person erbracht werde, die nicht im gleichen Haushalt lebe oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt werde. Ferner sei der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Häuser auch von Personen bewohnt würden, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen seien. Daher sei korrekterweise nur die Hälfte des Mietzinses als Ausgabe berücksichtigt worden. Da die Verstorbene im Rückforderungszeitraum somit auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen EL-Anspruch habe, seien zu Recht auch die Krankheitskosten im Betrag von Fr. 7'233.20 zurückgefordert worden.
B. Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 25. August 2015 ab.
C. Die Erben der verstorbenen A. führen Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragen (sinngemäss) die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids, des Einspracheentscheids vom 4. März 2014 und der Verfügungen der SVA vom 3. Dezember 2012; "hilfsweise" sei die zurückgeforderte Summe von insgesamt Fr. 16'935.20 zu erlassen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Zu prüfen ist, ob Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zu Recht einen EL-Anspruch der verstorbenen A. für die Zeit vom 1. Oktober 2010 bis 30. November 2012 infolge Einnahmenüberschusses verneinen und die Rückforderung der entsprechenden Leistungen verlangen. Die Beschwerdeführer beanstanden dabei namentlich, dass der Mietzins ab 1. Oktober 2010 nicht hätte zwischen der Versicherten und ihrer Enkelin aufgeteilt und ausgabenseitig nur hälftig angerechnet werden dürfen, da die Enkelin einzig (unentgeltlich) bei ihrer Grossmutter gewohnt habe, um diese besser betreuen zu können. Ebenfalls bestritten wird die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter privater Haushaltshilfe.
3.
3.1 Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Die anerkannten Ausgaben und die anrechenbaren Einnahmen werden nach Massgabe der in Art. 10 f. ELG sowie Art. 11 bis 18 ELV (SR 831.301) festgelegten Bestimmungen ermittelt. Als Ausgaben anzurechnen sind nach Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG u.a. der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten; der jährliche Höchstbetrag für alleinstehende Personen beträgt dabei Fr. 13'200.- (Ziff. 1). Werden Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, ist der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen. Die Mietzinsanteile der Personen, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, werden bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ausser Betracht gelassen (Art. 16c Abs. 1 ELV). Die Aufteilung hat grundsätzlich zu gleichen Teilen zu erfolgen (Art. 16c Abs. 2 ELV).
3.2 Gemäss dem mit Verordnungsänderung vom 26. November 1997 auf den 1. Januar 1998 eingefügten Art. 16c ELV ist der Mietzins, wie hiervor dargelegt, auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt werden, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Dem Wortlaut der Bestimmung nach setzt die Aufteilung des Mietzinses nicht voraus, dass die Wohnung oder das Einfamilienhaus gemeinsam gemietet sind; es genügt das gemeinsame Wohnen. In BGE 127 V 10 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht diese Regelung als gesetzmässig qualifiziert und festgestellt, die neu in die Verordnung aufgenommene Bestimmung von Art. 16c ELV erweise sich als sachgerecht, gehe es doch darum, die indirekte Mitfinanzierung von Personen, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen seien, zu verhindern. Daher sei als Grundregel immer dann eine Aufteilung des Gesamtmietzinses vorzunehmen, wenn sich mehrere Personen den gleichen Haushalt teilten (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237). Zur Auffassung der Vorinstanz, wonach eine Aufteilung des Mietzinses nur in Frage käme, wenn die Wohnung gemeinsam gemietet oder das Mietverhältnis entgeltlich sei, erwog das Gericht, wenn der Bundesrat die bisherige Praxis in die Verordnung hätte aufnehmen wollen, hätte er dies tun können. Nach dem Wortlaut von Art. 16c ELV gebe jedoch bereits das gemeinsame Bewohnen Anlass für eine Mietzinsaufteilung, wie der französische und italienische Text ("aussi occupés par", "sono occupati anche da") bestätige und wovon auch die Verwaltungsweisungen (Rz. 3023 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 in Kraft gestandenen Fassung; seit 1. April 2011: Rz. 3231.03) ausgingen. Laut dieser Weisung sei für die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung der Mietzins (inklusive Nebenkosten) zu gleichen Teilen auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn mehrere Personen in einer Wohnung oder einem Einfamilienhaus wohnten. Etwas Abweichendes lasse sich auch den Erläuterungen des BSV zur Änderung der ELV auf den 1. Januar 1998 (wiedergegeben in: AHI 1998 S. 27 ff., insb. S. 34 [nachfolgend: Erläuterungen des BSV]) nicht entnehmen. Beachtenswerte Gründe, welche für eine andere Verordnungsauslegung sprächen, seien weder dargetan noch ersichtlich. Anknüpfungspunkt bilde somit nicht mehr wie nach bisheriger Praxis ein üblicherweise entgeltliches Mietverhältnis (BGE 105 V 271 E. 1 S. 272), sondern das gemeinsame Bewohnen (BGE 127 V 10 E. 6b S. 17; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/aa und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.1 Dennoch führt das gemeinsame Wohnen auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV nicht in allen Fällen zu einer Aufteilung des Mietzinses. Zum einen ist eine Aufteilung nach dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung nur dann vorzunehmen, wenn die im gleichen Haushalt wohnenden Personen nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Damit entfällt eine Mietzinsaufteilung bei Ehepaaren und Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (vgl. Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG). Zum andern hat die bisherige Rechtsprechung zur Mietzinsaufteilung nicht jede Bedeutung verloren. Auch im Rahmen von Art. 16c Abs. 2 ELV, welcher "grundsätzlich" eine Aufteilung des Mietzinses zu gleichen Teilen vorsieht, kann der Umstand, dass eine Person den grössten Teil der Wohnung für sich in Anspruch nimmt oder das gemeinsame Wohnen auf einer rechtlichen oder sittlich bzw. moralisch begründeten (Unterstützungs-)Pflicht beruht, zu einer anderen Aufteilung des Mietzinsabzuges und - ausnahmsweise - auch zu einem Absehen von einer Mietzinsaufteilung Anlass geben (BGE 105 V 271 E. 2 S. 273). Was das Eidgenössische Versicherungsgericht diesbezüglich zum alten Recht ausgeführt hat, gilt dem Grundsatz nach auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV, wovon auch die Verwaltungsweisungen ausgehen (Rz. 3023 [in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 gültig gewesenen Fassung] und Rz. 3231.03 [in der seither geltenden Fassung] WEL; vgl. auch BGE 130 V 263 E. 5.3 S. 268; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b mit Hinweisen, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.2 Ausnahmen sind jedenfalls dann zuzulassen, wenn das (unentgeltliche) Wohnen im gemeinsamen Haushalt auf einer zivilrechtlichen Unterhaltspflicht beruht. Andernfalls wäre eine Mietzinsaufteilung selbst dann vorzunehmen, wenn der EL-Ansprecher mit eigenen (nicht in die EL-Berechnung eingeschlossenen) Kindern in der gemeinsamen Wohnung lebt, was indessen nicht Sinn von Art. 16c ELV sein kann. Mit dieser Bestimmung soll - wie bereits gesagt (vgl. E. 3.2 vorne) - verhindert werden, dass die Ergänzungsleistungen auch für Mietanteile von Personen aufzukommen haben, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind (vgl. Erläuterungen des BSV, in: AHI 1998 S. 34). Abgesehen davon, dass von Mietanteilen in solchen Fällen kaum gesprochen werden kann, liesse sich eine Mietzinsaufteilung mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen, nämlich einer angemessenen Deckung des Existenzbedarfs unter Berücksichtigung der konkreten persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, nicht vereinbaren. Sie hätte zudem eine stossende Ungleichbehandlung zur Folge, indem Versicherte mit Kindern ohne Rentenanspruch schlechter gestellt würden nicht nur gegenüber kinderlosen Versicherten, sondern in der Regel auch gegenüber Versicherten mit Kindern, die einen Rentenanspruch auslösen (Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/bb und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b, in: AHI 2001 S. 237). Ferner wurde vom Grundsatz gleichmässiger Aufteilung des Mietzinses auf alle Mitbewohner abgewichen in einem Fall, in welchem ein pensionierter ausgebildeter Psychiatriepfleger in derselben Wohnung wie eine psychisch und körperlich beeinträchtigte betagte Bezügerin von Ergänzungsleistungen, die ständig betreuungsbedürftig war, wohnte. Der Pfleger erbrachte kostenlos zahlreiche Hilfeleistungen, ohne welche die Leistungsbezügerin in ein Pflegeheim hätte ziehen müssen. Dafür bezahlte er keinen Beitrag an die Miete. Unter solchen Umständen rechtfertigte es sich ausnahmsweise, im Sinne eines Ausgleichs den der Empfängerin der Ergänzungsleistungen anrechenbaren Mietzins nicht zu reduzieren (BGE 105 V 271; Urteile 8C_939/2008 vom 25. August 2009 E. 2.2 und des Eidg. Versicherungsgerichts P 31/98 vom 25. Februar 1999 E. 2b). Anders war entschieden worden bei der Beurteilung eines Falles, in dem die EL-Bezüger ihre pflege- und betreuungsbedürftige Tochter samt Familie während der mit starken Komplikationen verbundenen Schwangerschaft und während der ersten Zeit nach der Fehlgeburt bei sich aufgenommen hatten (Urteil P 53/01 vom 13. März 2002). Das Eidgenössische Versicherungsgericht war dabei zum Ergebnis gelangt, dass weder eine rechtliche noch angesichts der wirtschaftlichen Verhältnisse der EL-Bezüger unter den gegebenen Umständen eine moralische Pflicht anerkannt werden konnte, die Familie der Tochter kostenfrei bei sich aufzunehmen. Insofern unterscheide sich - so das Gericht im Weiteren - die Situation von jener in BGE 105 V 271, wo sich die moralische Pflicht aus einer unentgeltlich erbrachten Gegenleistung ergeben habe (E. 3a/cc).
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat zusammenfassend erwogen, die indirekte Vergütung der Kosten für Betreuungsleistungen von Mitbewohnern über die Ausgabenposition Mietzins sei nicht mit Sinn und Zweck der Übernahme der Kosten für den Mietzins nach Art. 10 Abs. 1 lit. b und Art. 14 Abs. 1 ELG vereinbar, wonach die Krankheits- und Betreuungskosten von EL-Bezügerinnen und -Bezügern allein durch die Kantone zu vergüten sind, und damit gesetzwidrig. Dasselbe gelte für die Kosten der privaten Haushaltshilfe. Sie dürften nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners verzichtet werde. Die Beschwerdegegnerin habe deshalb zu Recht ab 1. Oktober 2010 bei den Ausgaben nur die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses abgezogen.
4.2 Die Beschwerdeführenden bringen dagegen im Wesentlichen vor, in Nachachtung von BGE 105 V 271 (E. 2 S. 274) sei auch im vorliegenden Fall die volle Wohnungsmiete in der Höhe von Fr. 940.- monatlich ausgabenseitig in Abzug zu bringen. Rechtsprechungsgemäss könne bei mehreren Mitbewohnern in spezifischen Fällen vom Grundsatz der Aufteilung der Miete zu gleichen Teilen abgewichen und dennoch die volle Miete bei den Ausgaben berücksichtigt werden. Dies sei insbesondere in den Konstellationen angebracht, in welchen eine Person in die Wohnung einer hilfsbedürftigen, EL-beziehenden Person einziehe lediglich mit dem Ziel, die von ihr unentgeltlich geleisteten Betreuungsaufgaben besser vor Ort erfüllen zu können, ohne dass sich die Mietbedingungen der hilfsbedürftigen Person dadurch änderten.
5. Nachfolgend ist durch Auslegung zu ermitteln, ob der Normsinn von Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV in casu - im Sinne der in BGE 105 V 271 festgehaltenen (und seither bestätigten) Rechtsprechung - den Verzicht auf eine hälftige Aufteilung des Mietzinses erlaubt.
5.1 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361, BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545). Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647 mit Hinweisen).
5.2
5.2.1 Gemäss dem Wortlaut von Art. 16c Abs. 1 ELV, welche Bestimmung in BGE 127 V 10 als gesetzmässig beurteilt wurde (E. 5 S. 15 ff.), hat die Aufteilung des Mietzinses "grundsätzlich" zu gleichen Teilen zu erfolgen. Dem Rechtsanwender steht folglich die Möglichkeit offen, Ausnahmen von diesem Grundsatz zu machen. Derartige Ausnahmen müssen jedoch systemkonform sein, d.h. sie müssen mit dem inneren System des konkret betroffenen Rechtsgebiets wie auch mit dem der Gesamtrechtsordnung vereinbar sein (u.a. ERNST A. KRAMER, Juristische Methodenlehre, 3. Aufl. 2010, S. 100 f.). Zudem dürfen die Ausnahmen nicht dem Sinn und Zweck der Norm widersprechen.
5.2.2 In Bezug auf das teleologische Element des Auslegungsprozesses ist zu beachten, dass der Mietzins einer Wohnung zu den anerkannten Ausgaben gehört (Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG). Die Anrechnung des Mietzinses zielt darauf ab, den existenziellen Wohnbedarf einer EL-beziehenden Person zu decken. Nicht Ziel der Übernahme des Mietzinses kann demgegenüber sein, die Wohnkosten von nicht anspruchsberechtigten Personen, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind, zu decken. Teilen somit zwei oder mehr Personen eine Wohnung und sind nicht sämtliche dieser Personen in die EL-Anspruchsberechnung eingeschlossen, so muss sichergestellt werden, dass nur der Wohnkostenanteil der in die Anspruchsberechnung eingeschlossenen Personen Berücksichtigung findet (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; vgl. auch RALPH JÖHL, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1757 Rz. 68). Gemäss der hiervor dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann im Einzelfall von einer Mietzinsaufteilung u.a. dann abgesehen werden, wenn eine EL-beziehende Person vom Mitbewohner keinen Mietzinsanteil verlangt, weil dieser sie unentgeltlich betreut. Das Absehen von einer Mietzinsaufteilung wird in diesem Fall damit begründet, dass der Mitbewohner Betreuungsleistungen für die EL-beziehende Person erbringt. Mit dem Verzicht auf die Mietzinsaufteilung sollen dem Mitbewohner demnach - indirekt - die für die EL-beziehende Person erbrachten Betreuungsleistungen entschädigt werden. Die Übernahme der Mietkosten bezweckt jedoch die Deckung des existenziellen Wohnbedürfnisses und nicht die Vergütung von allenfalls durch Mitbewohner erbrachten Betreuungsleistungen. Die Frage, ob die jährliche Ergänzungsleistung auch die Kosten für die Betreuung des EL-Bezügers durch Mitbewohner decken soll, ist durch den Gesetzgeber und nicht durch den Rechtsanwender zu entscheiden. Es liegt deshalb in der alleinigen Kompetenz des (Bundes-)Gesetzgebers, eine Vergütung von Betreuungsleistungen durch Mitbewohner vorzusehen. Dasselbe gilt für die Kosten für eine private Haushaltshilfe. In Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG wird denn auch explizit statuiert, dass die Kantone die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause vergüten müssen. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton St. Gallen die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten in seiner Verordnung vom 11. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53) abschliessend geregelt. Danach werden Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt bis höchstens Fr. 4'800.- je Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, die nicht im gleichen Haushalt lebt oder nicht über eine anerkannte Spitexorganisation eingesetzt wird. Je Stunde werden höchstens Fr. 25.- vergütet (Art. 9 Abs. 2 VKB).
5.2.3 Was das historische/geltungszeitliche Auslegungselement anbelangt, gilt es zu beachten, dass die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren haben. Gemäss den seither geltenden Bestimmungen werden die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs. 2 ELG; vgl. etwa Urteile 8C_594/2007 vom 10. März 2008 E. 2 und 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1). Auch in Anbetracht dieser Neuerung, mit welcher insbesondere eine Entflechtung der Aufgaben von Bund und Kantonen und deren Finanzierung bewirkt werden sollte, muss die indirekte Abgeltung der Betreuungsleistungen über die Nichtanrechnung eines Mietzinsanteils und die damit verbundene Überwälzung eines Teils der Betreuungskosten auf den Bund als systemwidrig eingestuft werden. Das Bundesgerichtsurteil BGE 105 V 271 (und die darauf basierenden Nachfolgeurteile), in dem einer versicherten Person kein Mietzinsanteil des sie betreuenden Mitbewohners ausgabenseitig angerechnet wurde, stammt aus dem Jahr 1979 und ist folglich geraume Zeit vor Inkrafttreten der im Zuge der NFA erfolgten legislatorischen Neuregelungen ergangen. Da Art. 14 Abs. 1 ELG - in Kraft seit 1. Januar 2008 -, wie hiervor ausgeführt, explizit vorsieht, dass die Kantone allein die Krankheits- und Behinderungskosten zu tragen haben, widerspricht eine indirekte Vergütung der entsprechenden Kosten über die Ausgabenposition Mietzins sowohl dieser Bestimmung wie auch der in Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG geregelten Übernahme der Kosten für den Mietzins. Dies hat auch für die Kosten der privaten Haushaltshilfe zu gelten: Sie dürfen ebenfalls nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners eines EL-Bezügers verzichtet wird.
5.3 Zusammenfassend ist ein Absehen von der in Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV vorgesehenen Mietzinsaufteilung zu gleichen Teilen im Sinne eines Ausnahmefalles in der vorliegenden Konstellation, namentlich angesichts der seit 1. Januar 2008 geltenden Rechtslage, mit der Vorinstanz als nicht sachgerecht zu qualifizieren. Die Beschwerdegegnerin hat demnach ab 1. Oktober 2010 zu Recht auf Seiten der Ausgaben lediglich die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses der verstorbenen Versicherten berücksichtigt.
Offenbleiben kann vor diesem Hintergrund, ob im BGE 105 V 271 zugrunde liegenden Sachverhalt tatsächlich von einem aus moralischen oder sittlichen Gründen erfolgten Verzicht auf eine Beteiligung des Mitbewohners am Mietzins auszugehen ist oder ob es sich dabei nicht vielmehr um eine Gegenleistung der EL-Bezügerin für die ihr erbrachten Betreuungsleistungen handelt. Eine korrekte EL-Anspruchsberechnung hätte diesfalls einerseits einen reduzierten Mietzins und anderseits entsprechende Ausgaben für Pflegeleistungen ausweisen müssen, denn die Pflegeleistungen wurden im Wert der von der betreuenden Person verursachten Wohnkosten in natura vergütet. Es erscheint daher zumindest zweifelhaft, ob BGE 105 V 271 überhaupt als Präjudiz für eine Praxis herangezogen werden kann, welche es zulässt, aus sittlichen oder moralischen Gründen auf eine Mietzinsaufteilung zu verzichten (zur diesbezüglichen Diskussion: vgl. JÖHL, a.a.O., S. 1759 Fn. 269).
6.
6.1 Auch letztinstanzlich bringen die Beschwerdeführenden sodann vor, dass, sollten die Auslagen für die Haushaltshilfe ab 1. Oktober 2010 nicht vergütet werden, die entsprechenden Kosten im Rahmen der EL-Berechnung vom Vermögen der verstorbenen Versicherten abzuziehen seien, da "ja ihr Vermögen bei verminderten Sozialbezügen geschrumpft wäre". Daraus resultiere in Anbetracht geringerer Einnahmen ein Ausgabenüberschuss und damit der Anspruch auf Ergänzungsleistungen.
6.2 Es kann diesbezüglich vollumfänglich auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Danach wird bei Altersrentnerinnen und -rentnern ein Zehntel des Reinvermögens als Einnahmen angerechnet, soweit es bei alleinstehenden Personen Fr. 37'500.- übersteigt (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG). Da mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen ist, dass die Enkelin der verstorbenen Versicherten für ihre Leistungen bereits entschädigt worden ist, insoweit also keine allenfalls abzugsfähigen Schulden der Verstorbenen mehr bestehen, können die - nachträglich zurückgeforderten - vergüteten Kosten für die private Haushaltshilfe nicht gleichsam rückwirkend vom Vermögen abgezogen werden. Der Umstand schliesslich, dass die verstorbene Versicherte, wie in der Beschwerde moniert, im betreffenden Zeitraum effektiv einen Mietzins von Fr. 940.- (und nicht von Fr. 470.-) monatlich bezahlt hat, vermag an der vermögensrechtlichen EL-Berechnungsgrundlage ebenfalls nichts zu ändern. (...)
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de
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Art. 9 Abs. 1, Art. 10 Abs. 1 lit. b und Art. 14 Abs. 1 lit. b, Abs. 2 und 3 ELG; Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV; Art. 9 Abs. 2 der Verordnung des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen; Mietzinsabzug bei gemeinsam bewohnter Wohnung. Werden Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, dann ist der Mietzins grundsätzlich zu gleichen Teilen auf die einzelnen Personen aufzuteilen. Die Mietzinsanteile der Personen, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, werden bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ausser Betracht gelassen (Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV). Diese Regelung gilt auch in der vorliegenden Konstellation, in welcher die Enkelin ihre im selben Haushalt lebende, EL-beziehende Grossmutter pflegte und dafür keinen Beitrag an die Miete bezahlte (E. 5 und 6).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-299%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,302
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142 V 299
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142 V 299
Sachverhalt ab Seite 300
A.
A.a Die 1914 geborene A. bezog seit 1. März 2009 Ergänzungsleistungen (EL) zu ihrer AHV-Rente. In der Anspruchsberechnung wurde im Rahmen der Ausgaben u.a. ein Mietzins in der Höhe von Fr. 11'280.- jährlich bzw. Fr. 940.- monatlich berücksichtigt. Mit Verfügungen vom 5. Juli 2010 und 10. Dezember 2012 (recte: 2010) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) ferner Vergütungen für private Haushaltshilfe im Betrag von Fr. 4'800.- (2009), Fr. 3'500.- (Januar bis Mai 2010) und Fr. 1'300.- (Fr. 675.- und Fr. 625.- [Juni/Juli 2010]) zu. Für die Zeit von August bis Dezember 2010 wurden keine Kosten für private Haushaltshilfe erstattet, da das gesetzliche Maximum von Fr. 4'800.- jährlich bereits erreicht war. Mit Verfügungen vom 25. Mai, 13. September und 6. Dezember 2011 sowie 9. Februar, 21. Mai, 12. Juli und 19. Oktober 2012 vergütete die SVA sodann Fr. 4'800.- (12 x Fr. 400.-) und Fr. 3'600.- (9 x Fr. 400.-) zur Deckung der Kosten der privaten Haushaltshilfe für das Jahr 2011 und den Zeitraum von Januar bis September 2012.
A.b Nachdem aus dem anlässlich der periodischen Überprüfung der Ergänzungsleistungen von A. bzw. deren Vertreter ausgefüllten Formular vom 8. Juli 2012 ersichtlich geworden war, dass die Enkelin der Leistungsansprecherin, E., welche deren Betreuung und Pflege übernommen hatte, seit Oktober 2010 im Haus ihrer Grossmutter wohnte, forderte die SVA mit Verfügung vom 3. Dezember 2012 die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter Krankheits- und Behinderungskosten im Gesamtbetrag von Fr. 7'233.20; da eine Haushaltshilfe nur dann unterstützt werden könne, wenn sie nicht im selben Haushalt wohnhaft sei, müssten sämtliche für private Haushaltshilfe erbrachten Leistungen als zu Unrecht erfolgt zurückbezahlt werden. Gleichentags verneinte die SVA rückwirkend ab 1. Oktober 2010 infolge eines neu berechneten Einnahmenüberschusses verfügungsweise einen Anspruch von A. auf jährliche Ergänzungsleistungen. In den korrigierten Anspruchsberechnungen für die Zeit von Oktober bis Dezember 2010 und für das Jahr 2011 zog sie bei den Ausgaben nunmehr einen hälftigen Mietzinsanteil der Mitbewohnerin E. in der Höhe von Fr. 5'640.- jährlich bzw. Fr. 470.- monatlich ab. In der Anspruchsberechnung ab Januar 2012 wurden zudem neben dem Mietzinsanteil von nur noch Fr. 5'640.- im Jahr neu ein Brutto-Vermögen von Fr. 82'490.- (statt bisher Fr. 47'134.-) und Vermögenserträge in der Höhe von Fr. 758.- (statt bisher Fr. 495.-) berücksichtigt. Die Rückforderung der jährlichen EL für die Periode vom 1. Oktober 2010 bis 31. Dezember 2012 wurde auf insgesamt Fr. 9'702.- veranschlagt. Gegen beide Verfügungen erhob A. bzw. ihr Vertreter Einsprache.
A.c Am 11. Dezember 2012 teilte der Vertreter der SVA mit, dass A. am Vortag in ein Heim eingetreten sei. Mit Verfügung vom 29. Januar 2013 wurde ihr infolge Heimeintritts rückwirkend ab Dezember 2012 erneut eine EL zugesprochen. Am 25. März 2013 verfügte die Verwaltung die Vergütung der Kosten der privaten Haushaltshilfe Oktober/November 2012 im Betrag von Fr. 1'200.-.
A.d Nach dem Tod von A. am 7. Mai 2013 reichten ihre Erben B., C. und D. der SVA in der Folge die Erbbescheinigung sowie eine Vollmacht zur Vertretung der Erbengemeinschaft im hängigen Einspracheverfahren ein. Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2014 reduzierte die SVA die EL-Rückforderung von Fr. 9'702.- auf Fr. 9'333.-; im Übrigen wies sie die Einsprache ab, soweit darauf eingetreten wurde. Als Begründung führte sie insbesondere an, dass Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt lediglich vergütet würden, wenn die Hilfe von einer Person erbracht werde, die nicht im gleichen Haushalt lebe oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt werde. Ferner sei der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Häuser auch von Personen bewohnt würden, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen seien. Daher sei korrekterweise nur die Hälfte des Mietzinses als Ausgabe berücksichtigt worden. Da die Verstorbene im Rückforderungszeitraum somit auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen EL-Anspruch habe, seien zu Recht auch die Krankheitskosten im Betrag von Fr. 7'233.20 zurückgefordert worden.
B. Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 25. August 2015 ab.
C. Die Erben der verstorbenen A. führen Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragen (sinngemäss) die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids, des Einspracheentscheids vom 4. März 2014 und der Verfügungen der SVA vom 3. Dezember 2012; "hilfsweise" sei die zurückgeforderte Summe von insgesamt Fr. 16'935.20 zu erlassen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Zu prüfen ist, ob Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zu Recht einen EL-Anspruch der verstorbenen A. für die Zeit vom 1. Oktober 2010 bis 30. November 2012 infolge Einnahmenüberschusses verneinen und die Rückforderung der entsprechenden Leistungen verlangen. Die Beschwerdeführer beanstanden dabei namentlich, dass der Mietzins ab 1. Oktober 2010 nicht hätte zwischen der Versicherten und ihrer Enkelin aufgeteilt und ausgabenseitig nur hälftig angerechnet werden dürfen, da die Enkelin einzig (unentgeltlich) bei ihrer Grossmutter gewohnt habe, um diese besser betreuen zu können. Ebenfalls bestritten wird die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter privater Haushaltshilfe.
3.
3.1 Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Die anerkannten Ausgaben und die anrechenbaren Einnahmen werden nach Massgabe der in Art. 10 f. ELG sowie Art. 11 bis 18 ELV (SR 831.301) festgelegten Bestimmungen ermittelt. Als Ausgaben anzurechnen sind nach Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG u.a. der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten; der jährliche Höchstbetrag für alleinstehende Personen beträgt dabei Fr. 13'200.- (Ziff. 1). Werden Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, ist der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen. Die Mietzinsanteile der Personen, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, werden bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ausser Betracht gelassen (Art. 16c Abs. 1 ELV). Die Aufteilung hat grundsätzlich zu gleichen Teilen zu erfolgen (Art. 16c Abs. 2 ELV).
3.2 Gemäss dem mit Verordnungsänderung vom 26. November 1997 auf den 1. Januar 1998 eingefügten Art. 16c ELV ist der Mietzins, wie hiervor dargelegt, auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt werden, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Dem Wortlaut der Bestimmung nach setzt die Aufteilung des Mietzinses nicht voraus, dass die Wohnung oder das Einfamilienhaus gemeinsam gemietet sind; es genügt das gemeinsame Wohnen. In BGE 127 V 10 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht diese Regelung als gesetzmässig qualifiziert und festgestellt, die neu in die Verordnung aufgenommene Bestimmung von Art. 16c ELV erweise sich als sachgerecht, gehe es doch darum, die indirekte Mitfinanzierung von Personen, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen seien, zu verhindern. Daher sei als Grundregel immer dann eine Aufteilung des Gesamtmietzinses vorzunehmen, wenn sich mehrere Personen den gleichen Haushalt teilten (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237). Zur Auffassung der Vorinstanz, wonach eine Aufteilung des Mietzinses nur in Frage käme, wenn die Wohnung gemeinsam gemietet oder das Mietverhältnis entgeltlich sei, erwog das Gericht, wenn der Bundesrat die bisherige Praxis in die Verordnung hätte aufnehmen wollen, hätte er dies tun können. Nach dem Wortlaut von Art. 16c ELV gebe jedoch bereits das gemeinsame Bewohnen Anlass für eine Mietzinsaufteilung, wie der französische und italienische Text ("aussi occupés par", "sono occupati anche da") bestätige und wovon auch die Verwaltungsweisungen (Rz. 3023 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 in Kraft gestandenen Fassung; seit 1. April 2011: Rz. 3231.03) ausgingen. Laut dieser Weisung sei für die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung der Mietzins (inklusive Nebenkosten) zu gleichen Teilen auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn mehrere Personen in einer Wohnung oder einem Einfamilienhaus wohnten. Etwas Abweichendes lasse sich auch den Erläuterungen des BSV zur Änderung der ELV auf den 1. Januar 1998 (wiedergegeben in: AHI 1998 S. 27 ff., insb. S. 34 [nachfolgend: Erläuterungen des BSV]) nicht entnehmen. Beachtenswerte Gründe, welche für eine andere Verordnungsauslegung sprächen, seien weder dargetan noch ersichtlich. Anknüpfungspunkt bilde somit nicht mehr wie nach bisheriger Praxis ein üblicherweise entgeltliches Mietverhältnis (BGE 105 V 271 E. 1 S. 272), sondern das gemeinsame Bewohnen (BGE 127 V 10 E. 6b S. 17; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/aa und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.1 Dennoch führt das gemeinsame Wohnen auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV nicht in allen Fällen zu einer Aufteilung des Mietzinses. Zum einen ist eine Aufteilung nach dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung nur dann vorzunehmen, wenn die im gleichen Haushalt wohnenden Personen nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Damit entfällt eine Mietzinsaufteilung bei Ehepaaren und Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (vgl. Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG). Zum andern hat die bisherige Rechtsprechung zur Mietzinsaufteilung nicht jede Bedeutung verloren. Auch im Rahmen von Art. 16c Abs. 2 ELV, welcher "grundsätzlich" eine Aufteilung des Mietzinses zu gleichen Teilen vorsieht, kann der Umstand, dass eine Person den grössten Teil der Wohnung für sich in Anspruch nimmt oder das gemeinsame Wohnen auf einer rechtlichen oder sittlich bzw. moralisch begründeten (Unterstützungs-)Pflicht beruht, zu einer anderen Aufteilung des Mietzinsabzuges und - ausnahmsweise - auch zu einem Absehen von einer Mietzinsaufteilung Anlass geben (BGE 105 V 271 E. 2 S. 273). Was das Eidgenössische Versicherungsgericht diesbezüglich zum alten Recht ausgeführt hat, gilt dem Grundsatz nach auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV, wovon auch die Verwaltungsweisungen ausgehen (Rz. 3023 [in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 gültig gewesenen Fassung] und Rz. 3231.03 [in der seither geltenden Fassung] WEL; vgl. auch BGE 130 V 263 E. 5.3 S. 268; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b mit Hinweisen, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.2 Ausnahmen sind jedenfalls dann zuzulassen, wenn das (unentgeltliche) Wohnen im gemeinsamen Haushalt auf einer zivilrechtlichen Unterhaltspflicht beruht. Andernfalls wäre eine Mietzinsaufteilung selbst dann vorzunehmen, wenn der EL-Ansprecher mit eigenen (nicht in die EL-Berechnung eingeschlossenen) Kindern in der gemeinsamen Wohnung lebt, was indessen nicht Sinn von Art. 16c ELV sein kann. Mit dieser Bestimmung soll - wie bereits gesagt (vgl. E. 3.2 vorne) - verhindert werden, dass die Ergänzungsleistungen auch für Mietanteile von Personen aufzukommen haben, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind (vgl. Erläuterungen des BSV, in: AHI 1998 S. 34). Abgesehen davon, dass von Mietanteilen in solchen Fällen kaum gesprochen werden kann, liesse sich eine Mietzinsaufteilung mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen, nämlich einer angemessenen Deckung des Existenzbedarfs unter Berücksichtigung der konkreten persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, nicht vereinbaren. Sie hätte zudem eine stossende Ungleichbehandlung zur Folge, indem Versicherte mit Kindern ohne Rentenanspruch schlechter gestellt würden nicht nur gegenüber kinderlosen Versicherten, sondern in der Regel auch gegenüber Versicherten mit Kindern, die einen Rentenanspruch auslösen (Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/bb und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b, in: AHI 2001 S. 237). Ferner wurde vom Grundsatz gleichmässiger Aufteilung des Mietzinses auf alle Mitbewohner abgewichen in einem Fall, in welchem ein pensionierter ausgebildeter Psychiatriepfleger in derselben Wohnung wie eine psychisch und körperlich beeinträchtigte betagte Bezügerin von Ergänzungsleistungen, die ständig betreuungsbedürftig war, wohnte. Der Pfleger erbrachte kostenlos zahlreiche Hilfeleistungen, ohne welche die Leistungsbezügerin in ein Pflegeheim hätte ziehen müssen. Dafür bezahlte er keinen Beitrag an die Miete. Unter solchen Umständen rechtfertigte es sich ausnahmsweise, im Sinne eines Ausgleichs den der Empfängerin der Ergänzungsleistungen anrechenbaren Mietzins nicht zu reduzieren (BGE 105 V 271; Urteile 8C_939/2008 vom 25. August 2009 E. 2.2 und des Eidg. Versicherungsgerichts P 31/98 vom 25. Februar 1999 E. 2b). Anders war entschieden worden bei der Beurteilung eines Falles, in dem die EL-Bezüger ihre pflege- und betreuungsbedürftige Tochter samt Familie während der mit starken Komplikationen verbundenen Schwangerschaft und während der ersten Zeit nach der Fehlgeburt bei sich aufgenommen hatten (Urteil P 53/01 vom 13. März 2002). Das Eidgenössische Versicherungsgericht war dabei zum Ergebnis gelangt, dass weder eine rechtliche noch angesichts der wirtschaftlichen Verhältnisse der EL-Bezüger unter den gegebenen Umständen eine moralische Pflicht anerkannt werden konnte, die Familie der Tochter kostenfrei bei sich aufzunehmen. Insofern unterscheide sich - so das Gericht im Weiteren - die Situation von jener in BGE 105 V 271, wo sich die moralische Pflicht aus einer unentgeltlich erbrachten Gegenleistung ergeben habe (E. 3a/cc).
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat zusammenfassend erwogen, die indirekte Vergütung der Kosten für Betreuungsleistungen von Mitbewohnern über die Ausgabenposition Mietzins sei nicht mit Sinn und Zweck der Übernahme der Kosten für den Mietzins nach Art. 10 Abs. 1 lit. b und Art. 14 Abs. 1 ELG vereinbar, wonach die Krankheits- und Betreuungskosten von EL-Bezügerinnen und -Bezügern allein durch die Kantone zu vergüten sind, und damit gesetzwidrig. Dasselbe gelte für die Kosten der privaten Haushaltshilfe. Sie dürften nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners verzichtet werde. Die Beschwerdegegnerin habe deshalb zu Recht ab 1. Oktober 2010 bei den Ausgaben nur die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses abgezogen.
4.2 Die Beschwerdeführenden bringen dagegen im Wesentlichen vor, in Nachachtung von BGE 105 V 271 (E. 2 S. 274) sei auch im vorliegenden Fall die volle Wohnungsmiete in der Höhe von Fr. 940.- monatlich ausgabenseitig in Abzug zu bringen. Rechtsprechungsgemäss könne bei mehreren Mitbewohnern in spezifischen Fällen vom Grundsatz der Aufteilung der Miete zu gleichen Teilen abgewichen und dennoch die volle Miete bei den Ausgaben berücksichtigt werden. Dies sei insbesondere in den Konstellationen angebracht, in welchen eine Person in die Wohnung einer hilfsbedürftigen, EL-beziehenden Person einziehe lediglich mit dem Ziel, die von ihr unentgeltlich geleisteten Betreuungsaufgaben besser vor Ort erfüllen zu können, ohne dass sich die Mietbedingungen der hilfsbedürftigen Person dadurch änderten.
5. Nachfolgend ist durch Auslegung zu ermitteln, ob der Normsinn von Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV in casu - im Sinne der in BGE 105 V 271 festgehaltenen (und seither bestätigten) Rechtsprechung - den Verzicht auf eine hälftige Aufteilung des Mietzinses erlaubt.
5.1 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361, BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545). Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647 mit Hinweisen).
5.2
5.2.1 Gemäss dem Wortlaut von Art. 16c Abs. 1 ELV, welche Bestimmung in BGE 127 V 10 als gesetzmässig beurteilt wurde (E. 5 S. 15 ff.), hat die Aufteilung des Mietzinses "grundsätzlich" zu gleichen Teilen zu erfolgen. Dem Rechtsanwender steht folglich die Möglichkeit offen, Ausnahmen von diesem Grundsatz zu machen. Derartige Ausnahmen müssen jedoch systemkonform sein, d.h. sie müssen mit dem inneren System des konkret betroffenen Rechtsgebiets wie auch mit dem der Gesamtrechtsordnung vereinbar sein (u.a. ERNST A. KRAMER, Juristische Methodenlehre, 3. Aufl. 2010, S. 100 f.). Zudem dürfen die Ausnahmen nicht dem Sinn und Zweck der Norm widersprechen.
5.2.2 In Bezug auf das teleologische Element des Auslegungsprozesses ist zu beachten, dass der Mietzins einer Wohnung zu den anerkannten Ausgaben gehört (Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG). Die Anrechnung des Mietzinses zielt darauf ab, den existenziellen Wohnbedarf einer EL-beziehenden Person zu decken. Nicht Ziel der Übernahme des Mietzinses kann demgegenüber sein, die Wohnkosten von nicht anspruchsberechtigten Personen, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind, zu decken. Teilen somit zwei oder mehr Personen eine Wohnung und sind nicht sämtliche dieser Personen in die EL-Anspruchsberechnung eingeschlossen, so muss sichergestellt werden, dass nur der Wohnkostenanteil der in die Anspruchsberechnung eingeschlossenen Personen Berücksichtigung findet (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; vgl. auch RALPH JÖHL, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1757 Rz. 68). Gemäss der hiervor dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann im Einzelfall von einer Mietzinsaufteilung u.a. dann abgesehen werden, wenn eine EL-beziehende Person vom Mitbewohner keinen Mietzinsanteil verlangt, weil dieser sie unentgeltlich betreut. Das Absehen von einer Mietzinsaufteilung wird in diesem Fall damit begründet, dass der Mitbewohner Betreuungsleistungen für die EL-beziehende Person erbringt. Mit dem Verzicht auf die Mietzinsaufteilung sollen dem Mitbewohner demnach - indirekt - die für die EL-beziehende Person erbrachten Betreuungsleistungen entschädigt werden. Die Übernahme der Mietkosten bezweckt jedoch die Deckung des existenziellen Wohnbedürfnisses und nicht die Vergütung von allenfalls durch Mitbewohner erbrachten Betreuungsleistungen. Die Frage, ob die jährliche Ergänzungsleistung auch die Kosten für die Betreuung des EL-Bezügers durch Mitbewohner decken soll, ist durch den Gesetzgeber und nicht durch den Rechtsanwender zu entscheiden. Es liegt deshalb in der alleinigen Kompetenz des (Bundes-)Gesetzgebers, eine Vergütung von Betreuungsleistungen durch Mitbewohner vorzusehen. Dasselbe gilt für die Kosten für eine private Haushaltshilfe. In Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG wird denn auch explizit statuiert, dass die Kantone die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause vergüten müssen. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton St. Gallen die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten in seiner Verordnung vom 11. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53) abschliessend geregelt. Danach werden Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt bis höchstens Fr. 4'800.- je Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, die nicht im gleichen Haushalt lebt oder nicht über eine anerkannte Spitexorganisation eingesetzt wird. Je Stunde werden höchstens Fr. 25.- vergütet (Art. 9 Abs. 2 VKB).
5.2.3 Was das historische/geltungszeitliche Auslegungselement anbelangt, gilt es zu beachten, dass die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren haben. Gemäss den seither geltenden Bestimmungen werden die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs. 2 ELG; vgl. etwa Urteile 8C_594/2007 vom 10. März 2008 E. 2 und 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1). Auch in Anbetracht dieser Neuerung, mit welcher insbesondere eine Entflechtung der Aufgaben von Bund und Kantonen und deren Finanzierung bewirkt werden sollte, muss die indirekte Abgeltung der Betreuungsleistungen über die Nichtanrechnung eines Mietzinsanteils und die damit verbundene Überwälzung eines Teils der Betreuungskosten auf den Bund als systemwidrig eingestuft werden. Das Bundesgerichtsurteil BGE 105 V 271 (und die darauf basierenden Nachfolgeurteile), in dem einer versicherten Person kein Mietzinsanteil des sie betreuenden Mitbewohners ausgabenseitig angerechnet wurde, stammt aus dem Jahr 1979 und ist folglich geraume Zeit vor Inkrafttreten der im Zuge der NFA erfolgten legislatorischen Neuregelungen ergangen. Da Art. 14 Abs. 1 ELG - in Kraft seit 1. Januar 2008 -, wie hiervor ausgeführt, explizit vorsieht, dass die Kantone allein die Krankheits- und Behinderungskosten zu tragen haben, widerspricht eine indirekte Vergütung der entsprechenden Kosten über die Ausgabenposition Mietzins sowohl dieser Bestimmung wie auch der in Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG geregelten Übernahme der Kosten für den Mietzins. Dies hat auch für die Kosten der privaten Haushaltshilfe zu gelten: Sie dürfen ebenfalls nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners eines EL-Bezügers verzichtet wird.
5.3 Zusammenfassend ist ein Absehen von der in Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV vorgesehenen Mietzinsaufteilung zu gleichen Teilen im Sinne eines Ausnahmefalles in der vorliegenden Konstellation, namentlich angesichts der seit 1. Januar 2008 geltenden Rechtslage, mit der Vorinstanz als nicht sachgerecht zu qualifizieren. Die Beschwerdegegnerin hat demnach ab 1. Oktober 2010 zu Recht auf Seiten der Ausgaben lediglich die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses der verstorbenen Versicherten berücksichtigt.
Offenbleiben kann vor diesem Hintergrund, ob im BGE 105 V 271 zugrunde liegenden Sachverhalt tatsächlich von einem aus moralischen oder sittlichen Gründen erfolgten Verzicht auf eine Beteiligung des Mitbewohners am Mietzins auszugehen ist oder ob es sich dabei nicht vielmehr um eine Gegenleistung der EL-Bezügerin für die ihr erbrachten Betreuungsleistungen handelt. Eine korrekte EL-Anspruchsberechnung hätte diesfalls einerseits einen reduzierten Mietzins und anderseits entsprechende Ausgaben für Pflegeleistungen ausweisen müssen, denn die Pflegeleistungen wurden im Wert der von der betreuenden Person verursachten Wohnkosten in natura vergütet. Es erscheint daher zumindest zweifelhaft, ob BGE 105 V 271 überhaupt als Präjudiz für eine Praxis herangezogen werden kann, welche es zulässt, aus sittlichen oder moralischen Gründen auf eine Mietzinsaufteilung zu verzichten (zur diesbezüglichen Diskussion: vgl. JÖHL, a.a.O., S. 1759 Fn. 269).
6.
6.1 Auch letztinstanzlich bringen die Beschwerdeführenden sodann vor, dass, sollten die Auslagen für die Haushaltshilfe ab 1. Oktober 2010 nicht vergütet werden, die entsprechenden Kosten im Rahmen der EL-Berechnung vom Vermögen der verstorbenen Versicherten abzuziehen seien, da "ja ihr Vermögen bei verminderten Sozialbezügen geschrumpft wäre". Daraus resultiere in Anbetracht geringerer Einnahmen ein Ausgabenüberschuss und damit der Anspruch auf Ergänzungsleistungen.
6.2 Es kann diesbezüglich vollumfänglich auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Danach wird bei Altersrentnerinnen und -rentnern ein Zehntel des Reinvermögens als Einnahmen angerechnet, soweit es bei alleinstehenden Personen Fr. 37'500.- übersteigt (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG). Da mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen ist, dass die Enkelin der verstorbenen Versicherten für ihre Leistungen bereits entschädigt worden ist, insoweit also keine allenfalls abzugsfähigen Schulden der Verstorbenen mehr bestehen, können die - nachträglich zurückgeforderten - vergüteten Kosten für die private Haushaltshilfe nicht gleichsam rückwirkend vom Vermögen abgezogen werden. Der Umstand schliesslich, dass die verstorbene Versicherte, wie in der Beschwerde moniert, im betreffenden Zeitraum effektiv einen Mietzins von Fr. 940.- (und nicht von Fr. 470.-) monatlich bezahlt hat, vermag an der vermögensrechtlichen EL-Berechnungsgrundlage ebenfalls nichts zu ändern. (...)
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de
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Art. 9 al. 1, art. 10 al. 1 let. b et art. 14 al. 1 let. b, al. 2 et 3 LPC; art. 16c al. 1 et 2 OPC-AVS/AI; art. 9 al. 2 de l'ordonnance du canton de Saint-Gall du 11 décembre 2007 concernant le remboursement des frais de maladie et d'invalidité en cas de prestations complémentaires; déduction du loyer en cas de logement commun. Lorsque des appartements ou des maisons familiales individuelles sont aussi habitées par des personnes qui ne sont pas incluses dans le calcul des PC, le loyer doit en principe être réparti à parts égales entre toutes les personnes. Les parts du loyer des personnes non-incluses dans le calcul des PC ne sont pas prises en compte dans le calcul de la prestation complémentaire annuelle (art. 16c al. 1 et 2 OPC-AVS/AI). Cette règle s'applique aussi dans le cas où, comme en l'espèce, la petite-fille soignait sa grand-mère, vivant dans le même foyer et bénéficiaire de PC, et ne participait de ce fait pas au paiement du loyer (consid. 5 et 6).
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fr
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-299%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,303
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142 V 299
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142 V 299
Sachverhalt ab Seite 300
A.
A.a Die 1914 geborene A. bezog seit 1. März 2009 Ergänzungsleistungen (EL) zu ihrer AHV-Rente. In der Anspruchsberechnung wurde im Rahmen der Ausgaben u.a. ein Mietzins in der Höhe von Fr. 11'280.- jährlich bzw. Fr. 940.- monatlich berücksichtigt. Mit Verfügungen vom 5. Juli 2010 und 10. Dezember 2012 (recte: 2010) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) ferner Vergütungen für private Haushaltshilfe im Betrag von Fr. 4'800.- (2009), Fr. 3'500.- (Januar bis Mai 2010) und Fr. 1'300.- (Fr. 675.- und Fr. 625.- [Juni/Juli 2010]) zu. Für die Zeit von August bis Dezember 2010 wurden keine Kosten für private Haushaltshilfe erstattet, da das gesetzliche Maximum von Fr. 4'800.- jährlich bereits erreicht war. Mit Verfügungen vom 25. Mai, 13. September und 6. Dezember 2011 sowie 9. Februar, 21. Mai, 12. Juli und 19. Oktober 2012 vergütete die SVA sodann Fr. 4'800.- (12 x Fr. 400.-) und Fr. 3'600.- (9 x Fr. 400.-) zur Deckung der Kosten der privaten Haushaltshilfe für das Jahr 2011 und den Zeitraum von Januar bis September 2012.
A.b Nachdem aus dem anlässlich der periodischen Überprüfung der Ergänzungsleistungen von A. bzw. deren Vertreter ausgefüllten Formular vom 8. Juli 2012 ersichtlich geworden war, dass die Enkelin der Leistungsansprecherin, E., welche deren Betreuung und Pflege übernommen hatte, seit Oktober 2010 im Haus ihrer Grossmutter wohnte, forderte die SVA mit Verfügung vom 3. Dezember 2012 die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter Krankheits- und Behinderungskosten im Gesamtbetrag von Fr. 7'233.20; da eine Haushaltshilfe nur dann unterstützt werden könne, wenn sie nicht im selben Haushalt wohnhaft sei, müssten sämtliche für private Haushaltshilfe erbrachten Leistungen als zu Unrecht erfolgt zurückbezahlt werden. Gleichentags verneinte die SVA rückwirkend ab 1. Oktober 2010 infolge eines neu berechneten Einnahmenüberschusses verfügungsweise einen Anspruch von A. auf jährliche Ergänzungsleistungen. In den korrigierten Anspruchsberechnungen für die Zeit von Oktober bis Dezember 2010 und für das Jahr 2011 zog sie bei den Ausgaben nunmehr einen hälftigen Mietzinsanteil der Mitbewohnerin E. in der Höhe von Fr. 5'640.- jährlich bzw. Fr. 470.- monatlich ab. In der Anspruchsberechnung ab Januar 2012 wurden zudem neben dem Mietzinsanteil von nur noch Fr. 5'640.- im Jahr neu ein Brutto-Vermögen von Fr. 82'490.- (statt bisher Fr. 47'134.-) und Vermögenserträge in der Höhe von Fr. 758.- (statt bisher Fr. 495.-) berücksichtigt. Die Rückforderung der jährlichen EL für die Periode vom 1. Oktober 2010 bis 31. Dezember 2012 wurde auf insgesamt Fr. 9'702.- veranschlagt. Gegen beide Verfügungen erhob A. bzw. ihr Vertreter Einsprache.
A.c Am 11. Dezember 2012 teilte der Vertreter der SVA mit, dass A. am Vortag in ein Heim eingetreten sei. Mit Verfügung vom 29. Januar 2013 wurde ihr infolge Heimeintritts rückwirkend ab Dezember 2012 erneut eine EL zugesprochen. Am 25. März 2013 verfügte die Verwaltung die Vergütung der Kosten der privaten Haushaltshilfe Oktober/November 2012 im Betrag von Fr. 1'200.-.
A.d Nach dem Tod von A. am 7. Mai 2013 reichten ihre Erben B., C. und D. der SVA in der Folge die Erbbescheinigung sowie eine Vollmacht zur Vertretung der Erbengemeinschaft im hängigen Einspracheverfahren ein. Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2014 reduzierte die SVA die EL-Rückforderung von Fr. 9'702.- auf Fr. 9'333.-; im Übrigen wies sie die Einsprache ab, soweit darauf eingetreten wurde. Als Begründung führte sie insbesondere an, dass Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt lediglich vergütet würden, wenn die Hilfe von einer Person erbracht werde, die nicht im gleichen Haushalt lebe oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt werde. Ferner sei der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Häuser auch von Personen bewohnt würden, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen seien. Daher sei korrekterweise nur die Hälfte des Mietzinses als Ausgabe berücksichtigt worden. Da die Verstorbene im Rückforderungszeitraum somit auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen EL-Anspruch habe, seien zu Recht auch die Krankheitskosten im Betrag von Fr. 7'233.20 zurückgefordert worden.
B. Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 25. August 2015 ab.
C. Die Erben der verstorbenen A. führen Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragen (sinngemäss) die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids, des Einspracheentscheids vom 4. März 2014 und der Verfügungen der SVA vom 3. Dezember 2012; "hilfsweise" sei die zurückgeforderte Summe von insgesamt Fr. 16'935.20 zu erlassen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Zu prüfen ist, ob Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zu Recht einen EL-Anspruch der verstorbenen A. für die Zeit vom 1. Oktober 2010 bis 30. November 2012 infolge Einnahmenüberschusses verneinen und die Rückforderung der entsprechenden Leistungen verlangen. Die Beschwerdeführer beanstanden dabei namentlich, dass der Mietzins ab 1. Oktober 2010 nicht hätte zwischen der Versicherten und ihrer Enkelin aufgeteilt und ausgabenseitig nur hälftig angerechnet werden dürfen, da die Enkelin einzig (unentgeltlich) bei ihrer Grossmutter gewohnt habe, um diese besser betreuen zu können. Ebenfalls bestritten wird die Rückerstattung von in den Jahren 2011 und 2012 vergüteter privater Haushaltshilfe.
3.
3.1 Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Die anerkannten Ausgaben und die anrechenbaren Einnahmen werden nach Massgabe der in Art. 10 f. ELG sowie Art. 11 bis 18 ELV (SR 831.301) festgelegten Bestimmungen ermittelt. Als Ausgaben anzurechnen sind nach Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG u.a. der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten; der jährliche Höchstbetrag für alleinstehende Personen beträgt dabei Fr. 13'200.- (Ziff. 1). Werden Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, ist der Mietzins auf die einzelnen Personen aufzuteilen. Die Mietzinsanteile der Personen, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind, werden bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ausser Betracht gelassen (Art. 16c Abs. 1 ELV). Die Aufteilung hat grundsätzlich zu gleichen Teilen zu erfolgen (Art. 16c Abs. 2 ELV).
3.2 Gemäss dem mit Verordnungsänderung vom 26. November 1997 auf den 1. Januar 1998 eingefügten Art. 16c ELV ist der Mietzins, wie hiervor dargelegt, auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn Wohnungen oder Einfamilienhäuser auch von Personen bewohnt werden, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Dem Wortlaut der Bestimmung nach setzt die Aufteilung des Mietzinses nicht voraus, dass die Wohnung oder das Einfamilienhaus gemeinsam gemietet sind; es genügt das gemeinsame Wohnen. In BGE 127 V 10 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht diese Regelung als gesetzmässig qualifiziert und festgestellt, die neu in die Verordnung aufgenommene Bestimmung von Art. 16c ELV erweise sich als sachgerecht, gehe es doch darum, die indirekte Mitfinanzierung von Personen, die nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen seien, zu verhindern. Daher sei als Grundregel immer dann eine Aufteilung des Gesamtmietzinses vorzunehmen, wenn sich mehrere Personen den gleichen Haushalt teilten (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237). Zur Auffassung der Vorinstanz, wonach eine Aufteilung des Mietzinses nur in Frage käme, wenn die Wohnung gemeinsam gemietet oder das Mietverhältnis entgeltlich sei, erwog das Gericht, wenn der Bundesrat die bisherige Praxis in die Verordnung hätte aufnehmen wollen, hätte er dies tun können. Nach dem Wortlaut von Art. 16c ELV gebe jedoch bereits das gemeinsame Bewohnen Anlass für eine Mietzinsaufteilung, wie der französische und italienische Text ("aussi occupés par", "sono occupati anche da") bestätige und wovon auch die Verwaltungsweisungen (Rz. 3023 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 in Kraft gestandenen Fassung; seit 1. April 2011: Rz. 3231.03) ausgingen. Laut dieser Weisung sei für die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung der Mietzins (inklusive Nebenkosten) zu gleichen Teilen auf die einzelnen Personen aufzuteilen, wenn mehrere Personen in einer Wohnung oder einem Einfamilienhaus wohnten. Etwas Abweichendes lasse sich auch den Erläuterungen des BSV zur Änderung der ELV auf den 1. Januar 1998 (wiedergegeben in: AHI 1998 S. 27 ff., insb. S. 34 [nachfolgend: Erläuterungen des BSV]) nicht entnehmen. Beachtenswerte Gründe, welche für eine andere Verordnungsauslegung sprächen, seien weder dargetan noch ersichtlich. Anknüpfungspunkt bilde somit nicht mehr wie nach bisheriger Praxis ein üblicherweise entgeltliches Mietverhältnis (BGE 105 V 271 E. 1 S. 272), sondern das gemeinsame Bewohnen (BGE 127 V 10 E. 6b S. 17; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/aa und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2a, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.1 Dennoch führt das gemeinsame Wohnen auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV nicht in allen Fällen zu einer Aufteilung des Mietzinses. Zum einen ist eine Aufteilung nach dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung nur dann vorzunehmen, wenn die im gleichen Haushalt wohnenden Personen nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind. Damit entfällt eine Mietzinsaufteilung bei Ehepaaren und Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (vgl. Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG). Zum andern hat die bisherige Rechtsprechung zur Mietzinsaufteilung nicht jede Bedeutung verloren. Auch im Rahmen von Art. 16c Abs. 2 ELV, welcher "grundsätzlich" eine Aufteilung des Mietzinses zu gleichen Teilen vorsieht, kann der Umstand, dass eine Person den grössten Teil der Wohnung für sich in Anspruch nimmt oder das gemeinsame Wohnen auf einer rechtlichen oder sittlich bzw. moralisch begründeten (Unterstützungs-)Pflicht beruht, zu einer anderen Aufteilung des Mietzinsabzuges und - ausnahmsweise - auch zu einem Absehen von einer Mietzinsaufteilung Anlass geben (BGE 105 V 271 E. 2 S. 273). Was das Eidgenössische Versicherungsgericht diesbezüglich zum alten Recht ausgeführt hat, gilt dem Grundsatz nach auch nach Inkrafttreten von Art. 16c ELV, wovon auch die Verwaltungsweisungen ausgehen (Rz. 3023 [in der vom 1. Januar 1998 bis 31. März 2011 gültig gewesenen Fassung] und Rz. 3231.03 [in der seither geltenden Fassung] WEL; vgl. auch BGE 130 V 263 E. 5.3 S. 268; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b mit Hinweisen, in: AHI 2001 S. 237).
3.2.2 Ausnahmen sind jedenfalls dann zuzulassen, wenn das (unentgeltliche) Wohnen im gemeinsamen Haushalt auf einer zivilrechtlichen Unterhaltspflicht beruht. Andernfalls wäre eine Mietzinsaufteilung selbst dann vorzunehmen, wenn der EL-Ansprecher mit eigenen (nicht in die EL-Berechnung eingeschlossenen) Kindern in der gemeinsamen Wohnung lebt, was indessen nicht Sinn von Art. 16c ELV sein kann. Mit dieser Bestimmung soll - wie bereits gesagt (vgl. E. 3.2 vorne) - verhindert werden, dass die Ergänzungsleistungen auch für Mietanteile von Personen aufzukommen haben, welche nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen sind (vgl. Erläuterungen des BSV, in: AHI 1998 S. 34). Abgesehen davon, dass von Mietanteilen in solchen Fällen kaum gesprochen werden kann, liesse sich eine Mietzinsaufteilung mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen, nämlich einer angemessenen Deckung des Existenzbedarfs unter Berücksichtigung der konkreten persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, nicht vereinbaren. Sie hätte zudem eine stossende Ungleichbehandlung zur Folge, indem Versicherte mit Kindern ohne Rentenanspruch schlechter gestellt würden nicht nur gegenüber kinderlosen Versicherten, sondern in der Regel auch gegenüber Versicherten mit Kindern, die einen Rentenanspruch auslösen (Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts P 53/01 vom 13. März 2002 E. 3a/bb und P 56/00 vom 5. Juli 2001 E. 2b, in: AHI 2001 S. 237). Ferner wurde vom Grundsatz gleichmässiger Aufteilung des Mietzinses auf alle Mitbewohner abgewichen in einem Fall, in welchem ein pensionierter ausgebildeter Psychiatriepfleger in derselben Wohnung wie eine psychisch und körperlich beeinträchtigte betagte Bezügerin von Ergänzungsleistungen, die ständig betreuungsbedürftig war, wohnte. Der Pfleger erbrachte kostenlos zahlreiche Hilfeleistungen, ohne welche die Leistungsbezügerin in ein Pflegeheim hätte ziehen müssen. Dafür bezahlte er keinen Beitrag an die Miete. Unter solchen Umständen rechtfertigte es sich ausnahmsweise, im Sinne eines Ausgleichs den der Empfängerin der Ergänzungsleistungen anrechenbaren Mietzins nicht zu reduzieren (BGE 105 V 271; Urteile 8C_939/2008 vom 25. August 2009 E. 2.2 und des Eidg. Versicherungsgerichts P 31/98 vom 25. Februar 1999 E. 2b). Anders war entschieden worden bei der Beurteilung eines Falles, in dem die EL-Bezüger ihre pflege- und betreuungsbedürftige Tochter samt Familie während der mit starken Komplikationen verbundenen Schwangerschaft und während der ersten Zeit nach der Fehlgeburt bei sich aufgenommen hatten (Urteil P 53/01 vom 13. März 2002). Das Eidgenössische Versicherungsgericht war dabei zum Ergebnis gelangt, dass weder eine rechtliche noch angesichts der wirtschaftlichen Verhältnisse der EL-Bezüger unter den gegebenen Umständen eine moralische Pflicht anerkannt werden konnte, die Familie der Tochter kostenfrei bei sich aufzunehmen. Insofern unterscheide sich - so das Gericht im Weiteren - die Situation von jener in BGE 105 V 271, wo sich die moralische Pflicht aus einer unentgeltlich erbrachten Gegenleistung ergeben habe (E. 3a/cc).
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat zusammenfassend erwogen, die indirekte Vergütung der Kosten für Betreuungsleistungen von Mitbewohnern über die Ausgabenposition Mietzins sei nicht mit Sinn und Zweck der Übernahme der Kosten für den Mietzins nach Art. 10 Abs. 1 lit. b und Art. 14 Abs. 1 ELG vereinbar, wonach die Krankheits- und Betreuungskosten von EL-Bezügerinnen und -Bezügern allein durch die Kantone zu vergüten sind, und damit gesetzwidrig. Dasselbe gelte für die Kosten der privaten Haushaltshilfe. Sie dürften nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners verzichtet werde. Die Beschwerdegegnerin habe deshalb zu Recht ab 1. Oktober 2010 bei den Ausgaben nur die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses abgezogen.
4.2 Die Beschwerdeführenden bringen dagegen im Wesentlichen vor, in Nachachtung von BGE 105 V 271 (E. 2 S. 274) sei auch im vorliegenden Fall die volle Wohnungsmiete in der Höhe von Fr. 940.- monatlich ausgabenseitig in Abzug zu bringen. Rechtsprechungsgemäss könne bei mehreren Mitbewohnern in spezifischen Fällen vom Grundsatz der Aufteilung der Miete zu gleichen Teilen abgewichen und dennoch die volle Miete bei den Ausgaben berücksichtigt werden. Dies sei insbesondere in den Konstellationen angebracht, in welchen eine Person in die Wohnung einer hilfsbedürftigen, EL-beziehenden Person einziehe lediglich mit dem Ziel, die von ihr unentgeltlich geleisteten Betreuungsaufgaben besser vor Ort erfüllen zu können, ohne dass sich die Mietbedingungen der hilfsbedürftigen Person dadurch änderten.
5. Nachfolgend ist durch Auslegung zu ermitteln, ob der Normsinn von Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV in casu - im Sinne der in BGE 105 V 271 festgehaltenen (und seither bestätigten) Rechtsprechung - den Verzicht auf eine hälftige Aufteilung des Mietzinses erlaubt.
5.1 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361, BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545). Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647 mit Hinweisen).
5.2
5.2.1 Gemäss dem Wortlaut von Art. 16c Abs. 1 ELV, welche Bestimmung in BGE 127 V 10 als gesetzmässig beurteilt wurde (E. 5 S. 15 ff.), hat die Aufteilung des Mietzinses "grundsätzlich" zu gleichen Teilen zu erfolgen. Dem Rechtsanwender steht folglich die Möglichkeit offen, Ausnahmen von diesem Grundsatz zu machen. Derartige Ausnahmen müssen jedoch systemkonform sein, d.h. sie müssen mit dem inneren System des konkret betroffenen Rechtsgebiets wie auch mit dem der Gesamtrechtsordnung vereinbar sein (u.a. ERNST A. KRAMER, Juristische Methodenlehre, 3. Aufl. 2010, S. 100 f.). Zudem dürfen die Ausnahmen nicht dem Sinn und Zweck der Norm widersprechen.
5.2.2 In Bezug auf das teleologische Element des Auslegungsprozesses ist zu beachten, dass der Mietzins einer Wohnung zu den anerkannten Ausgaben gehört (Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG). Die Anrechnung des Mietzinses zielt darauf ab, den existenziellen Wohnbedarf einer EL-beziehenden Person zu decken. Nicht Ziel der Übernahme des Mietzinses kann demgegenüber sein, die Wohnkosten von nicht anspruchsberechtigten Personen, die nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind, zu decken. Teilen somit zwei oder mehr Personen eine Wohnung und sind nicht sämtliche dieser Personen in die EL-Anspruchsberechnung eingeschlossen, so muss sichergestellt werden, dass nur der Wohnkostenanteil der in die Anspruchsberechnung eingeschlossenen Personen Berücksichtigung findet (BGE 127 V 10 E. 5d S. 16; vgl. auch RALPH JÖHL, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1757 Rz. 68). Gemäss der hiervor dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann im Einzelfall von einer Mietzinsaufteilung u.a. dann abgesehen werden, wenn eine EL-beziehende Person vom Mitbewohner keinen Mietzinsanteil verlangt, weil dieser sie unentgeltlich betreut. Das Absehen von einer Mietzinsaufteilung wird in diesem Fall damit begründet, dass der Mitbewohner Betreuungsleistungen für die EL-beziehende Person erbringt. Mit dem Verzicht auf die Mietzinsaufteilung sollen dem Mitbewohner demnach - indirekt - die für die EL-beziehende Person erbrachten Betreuungsleistungen entschädigt werden. Die Übernahme der Mietkosten bezweckt jedoch die Deckung des existenziellen Wohnbedürfnisses und nicht die Vergütung von allenfalls durch Mitbewohner erbrachten Betreuungsleistungen. Die Frage, ob die jährliche Ergänzungsleistung auch die Kosten für die Betreuung des EL-Bezügers durch Mitbewohner decken soll, ist durch den Gesetzgeber und nicht durch den Rechtsanwender zu entscheiden. Es liegt deshalb in der alleinigen Kompetenz des (Bundes-)Gesetzgebers, eine Vergütung von Betreuungsleistungen durch Mitbewohner vorzusehen. Dasselbe gilt für die Kosten für eine private Haushaltshilfe. In Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG wird denn auch explizit statuiert, dass die Kantone die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause vergüten müssen. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton St. Gallen die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten in seiner Verordnung vom 11. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53) abschliessend geregelt. Danach werden Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haushalt bis höchstens Fr. 4'800.- je Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, die nicht im gleichen Haushalt lebt oder nicht über eine anerkannte Spitexorganisation eingesetzt wird. Je Stunde werden höchstens Fr. 25.- vergütet (Art. 9 Abs. 2 VKB).
5.2.3 Was das historische/geltungszeitliche Auslegungselement anbelangt, gilt es zu beachten, dass die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren haben. Gemäss den seither geltenden Bestimmungen werden die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs. 2 ELG; vgl. etwa Urteile 8C_594/2007 vom 10. März 2008 E. 2 und 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1). Auch in Anbetracht dieser Neuerung, mit welcher insbesondere eine Entflechtung der Aufgaben von Bund und Kantonen und deren Finanzierung bewirkt werden sollte, muss die indirekte Abgeltung der Betreuungsleistungen über die Nichtanrechnung eines Mietzinsanteils und die damit verbundene Überwälzung eines Teils der Betreuungskosten auf den Bund als systemwidrig eingestuft werden. Das Bundesgerichtsurteil BGE 105 V 271 (und die darauf basierenden Nachfolgeurteile), in dem einer versicherten Person kein Mietzinsanteil des sie betreuenden Mitbewohners ausgabenseitig angerechnet wurde, stammt aus dem Jahr 1979 und ist folglich geraume Zeit vor Inkrafttreten der im Zuge der NFA erfolgten legislatorischen Neuregelungen ergangen. Da Art. 14 Abs. 1 ELG - in Kraft seit 1. Januar 2008 -, wie hiervor ausgeführt, explizit vorsieht, dass die Kantone allein die Krankheits- und Behinderungskosten zu tragen haben, widerspricht eine indirekte Vergütung der entsprechenden Kosten über die Ausgabenposition Mietzins sowohl dieser Bestimmung wie auch der in Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG geregelten Übernahme der Kosten für den Mietzins. Dies hat auch für die Kosten der privaten Haushaltshilfe zu gelten: Sie dürfen ebenfalls nicht indirekt über den Mietzins vergütet werden, indem auf die Anrechnung eines Mietzinsanteils eines hilfeleistenden Mitbewohners eines EL-Bezügers verzichtet wird.
5.3 Zusammenfassend ist ein Absehen von der in Art. 16c Abs. 1 und 2 ELV vorgesehenen Mietzinsaufteilung zu gleichen Teilen im Sinne eines Ausnahmefalles in der vorliegenden Konstellation, namentlich angesichts der seit 1. Januar 2008 geltenden Rechtslage, mit der Vorinstanz als nicht sachgerecht zu qualifizieren. Die Beschwerdegegnerin hat demnach ab 1. Oktober 2010 zu Recht auf Seiten der Ausgaben lediglich die Hälfte des Mietzinses der Wohnung/des Hauses der verstorbenen Versicherten berücksichtigt.
Offenbleiben kann vor diesem Hintergrund, ob im BGE 105 V 271 zugrunde liegenden Sachverhalt tatsächlich von einem aus moralischen oder sittlichen Gründen erfolgten Verzicht auf eine Beteiligung des Mitbewohners am Mietzins auszugehen ist oder ob es sich dabei nicht vielmehr um eine Gegenleistung der EL-Bezügerin für die ihr erbrachten Betreuungsleistungen handelt. Eine korrekte EL-Anspruchsberechnung hätte diesfalls einerseits einen reduzierten Mietzins und anderseits entsprechende Ausgaben für Pflegeleistungen ausweisen müssen, denn die Pflegeleistungen wurden im Wert der von der betreuenden Person verursachten Wohnkosten in natura vergütet. Es erscheint daher zumindest zweifelhaft, ob BGE 105 V 271 überhaupt als Präjudiz für eine Praxis herangezogen werden kann, welche es zulässt, aus sittlichen oder moralischen Gründen auf eine Mietzinsaufteilung zu verzichten (zur diesbezüglichen Diskussion: vgl. JÖHL, a.a.O., S. 1759 Fn. 269).
6.
6.1 Auch letztinstanzlich bringen die Beschwerdeführenden sodann vor, dass, sollten die Auslagen für die Haushaltshilfe ab 1. Oktober 2010 nicht vergütet werden, die entsprechenden Kosten im Rahmen der EL-Berechnung vom Vermögen der verstorbenen Versicherten abzuziehen seien, da "ja ihr Vermögen bei verminderten Sozialbezügen geschrumpft wäre". Daraus resultiere in Anbetracht geringerer Einnahmen ein Ausgabenüberschuss und damit der Anspruch auf Ergänzungsleistungen.
6.2 Es kann diesbezüglich vollumfänglich auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Danach wird bei Altersrentnerinnen und -rentnern ein Zehntel des Reinvermögens als Einnahmen angerechnet, soweit es bei alleinstehenden Personen Fr. 37'500.- übersteigt (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG). Da mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen ist, dass die Enkelin der verstorbenen Versicherten für ihre Leistungen bereits entschädigt worden ist, insoweit also keine allenfalls abzugsfähigen Schulden der Verstorbenen mehr bestehen, können die - nachträglich zurückgeforderten - vergüteten Kosten für die private Haushaltshilfe nicht gleichsam rückwirkend vom Vermögen abgezogen werden. Der Umstand schliesslich, dass die verstorbene Versicherte, wie in der Beschwerde moniert, im betreffenden Zeitraum effektiv einen Mietzins von Fr. 940.- (und nicht von Fr. 470.-) monatlich bezahlt hat, vermag an der vermögensrechtlichen EL-Berechnungsgrundlage ebenfalls nichts zu ändern. (...)
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de
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Art. 9 cpv. 1, art. 10 cpv. 1 lett. b e art. 14 cpv. 1 lett. b, cpv. 2 e 3 LPC; art. 16c cpv. 1 e 2 OPC-AVS/AI; art. 9 cpv. 2 dell'ordinanza del Canton S. Gallo dell'11 dicembre 2007 sul rimborso delle spese di malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari; decurtazione della locazione in caso di abitazione comune. Di principio il canone di locazione deve essere suddiviso in parti uguali fra le singole persone, se un appartamento o una casa unifamiliare è abitata anche da persone che non sono incluse nel calcolo delle PC. Le quote del canone relativo a queste persone sono tralasciate nel conteggio annuale delle prestazioni complementari (art. 16c cpv. 1 e 2 OPC-AVS/AI). Questa disciplina è applicabile anche nel caso concreto, in cui l'abiatica vive nella medesima economia domestica della nonna beneficiaria di PC, di cui si prende cura e per tale ragione non versa un contributo per la locazione (consid. 5 e 6).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-299%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,304
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142 V 311
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142 V 311
Regeste b
Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG; Gebäudeunterhaltskosten. Der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten setzt einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus (E. 4).
Sachverhalt ab Seite 311
A. Mit Verfügung vom 8. Mai 2014 verneinte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den Anspruch des A. auf Ergänzungsleistungen zur Altersrente der AHV ab 1. Januar 2014. Dagegen erhoben sowohl der Betroffene als auch die Gemeinde X. Einsprache. Mit Einspracheentscheiden vom 11. und 16. September 2014 bestätigte die Ausgleichskasse die angefochtene Verfügung.
B. In teilweiser Gutheissung der Beschwerden von A. und der Gemeinde X. hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 20. Januar 2016 die Einspracheentscheide vom 11. und 16. September 2014 auf und stellte fest, dass ab 1. Januar 2014 Anspruch auf Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 2'416.- bestehe.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, der Entscheid vom 20. Januar 2016 sei dahingehend zu korrigieren, dass A. ab 1. Januar 2014 Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 1'169.- auszurichten seien.
A. und die Gemeinde X. ersuchen um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Die Beschwerdeführerin bestreitet die EL-Berechnung der Vorinstanz in zwei Punkten: Zum einen dürfe die durch den Verlustschein des Betreibungsamtes Y. vom 6. Januar 2012 verurkundete Schuld über Fr. 110'583.66 (vgl. Art. 149 Abs. 2 SchKG) bei der Ermittlung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG (SR 831.30) nicht berücksichtigt werden (E. 3); zum andern könnten die Unterhaltskosten für die Liegenschaft in B. von Fr. 3'903.- nicht als Ausgaben nach Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG anerkannt werden (E. 4).
Die Beschwerdegegner wenden sich in ihren jeweiligen Vernehmlassungen gegen die Anrechnung von Liegenschaftsvermögen bzw. den vom kantonalen Verwaltungsgericht mit Fr. 150'000.-bezifferten Verkehrswert der Liegenschaft auf B. (Art. 17 Abs. 4 ELV [SR 831.301]). Damit sind sie nicht zu hören, nachdem sie selbernicht Beschwerde erhoben haben und die Frage unabhängig von der Anrechenbarkeit der Verlustscheinforderung für die Höhe der Ergänzungsleistung bedeutsam ist. Im Übrigen könnten die vom Beschwerdegegner neu eingereichten definitiven Steuerveranlagungen 2012 vom 18. November 2015 ohnehin nicht berücksichtigt werden, da diese Dokumente schon im kantonalen Verfahren hätten zu den Akten gegeben werden können und in Anbetracht ihrer Relevanz für die Bestimmung des Verkehrswerts der Liegenschaft (Fr. 150'000.- gemäss der Berechnung zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015) sogar müssen (Art. 99 Abs. 1 BGG).
Die weiteren von der Vorinstanz beurteilten Berechnungspositionen (u.a. Vermögensverzicht [Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG] und Einkünfte aus unbeweglichem Vermögen [im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B.; Art. 11 Abs. 1 lit. b ELG]) sind nicht mehr angefochten. Es besteht kein Anlass zu einer näheren Prüfung.
3.
3.1 Nach der Rechtsprechung sind bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG die Schulden des EL-Ansprechers oder -Bezügers vom rohen Vermögen abzuziehen. Dazu zählen u.a. Hypothekarschulden, Kleinkredite bei Banken und Darlehen zwischen Privaten sowie Steuerschulden. Die Schuld muss tatsächlich entstanden sein, ihre Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt. Ungewisse Schulden oder Schulden, deren Höhe noch nicht feststeht, können nicht abgezogen werden (BGE 140 V 201 E. 4.2 S. 205 mit Hinweis auf die Lehre). Die Schuld muss einwandfrei belegt sein (Urteil 9C_806/2010 vom 31. Mai 2011 E. 4.2, in: SVR 2011 EL Nr. 9 S. 27).
3.2 Gemäss Vorinstanz erscheint die durch den Verlustschein ausgewiesene Schuld von Fr. 110'583.66 belegt, welcher Betrag daher vom rohen Einkommen abzuziehen sei. Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, in Anbetracht der finanziellen Verhältnisse sei nicht ernsthaft damit zu rechnen, dass der Beschwerdegegner die im Verlustschein verbriefte Forderung bezahlen werde. Die betreffende Schuld könne daher ebenso wenig wie im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG berücksichtigt werden. Der Beschwerdegegner bestreitet, dass dieser Entscheid vorliegend von präjudizieller Bedeutung ist.
Im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 E. 7.2 bestätigte das Bundesgericht die Auffassung der damaligen Vorinstanz, "dass der eingereichte Verlustschein - beruhend auf einem Konkursverlustschein vom ... - in Höhe von Fr. 24'714.90 nicht anrechenbar ist, weil bei der 2006 erfolgten Pfändung kein pfändbares Vermögen festgestellt werden konnte und ungeachtet des Liegenschaftsbesitzes nicht ernsthaft damit zu rechnen ist, dass die Beschwerdeführerin die im Pfändungsverlustschein aufgeführte Forderung bezahlen wird". Diese Aussage ist nachfolgend zu verallgemeinern und gleichzeitig die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen, unter denen bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG Schulden des EL-Ansprechers (und der in die Anspruchsberechnung einbezogenen Personen; Art. 9 Abs. 2 ELG) vom rohen Vermögen abzuziehen sind (vgl. E. 3.1 hiervor), zu präzisieren.
3.3 Nach Art. 17 Abs. 1 ELV (i.V.m. Art. 9 Abs. 5 lit. b ELG) ist das anrechenbare Vermögen nach den Grundsätzen der Gesetzgebung über die direkte kantonale Steuer für die Bewertung des Vermögens im Wohnsitzkanton zu bewerten. Auf derselben Grundlage beurteilt sich, naheliegenderweise, ob eine Schuld vom rohen Vermögen abzuziehen ist. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die Harmonisierung der direkten Steuern der Kantone und Gemeinden (StHG; SR 642.14) und § 41 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 14. September 1992 über die Staats- und Gemeindesteuern (Steuergesetz; RB 640.1) unterliegt das gesamte Reinvermögen der Vermögenssteuer. Der Begriff des gesamten Reinvermögens ist bundesrechtlicher Natur und somit für die Kantone verbindlich (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2). Darunter ist die positive Differenz zwischen den Aktiven und den Schulden der steuerpflichtigen Person zu verstehen. Alle Schulden können abgezogen werden, soweit sie im massgebenden Zeitpunkt tatsächlich und nicht bloss möglicherweise bestehen und ihr Rechts- und Entstehungsgrund erfüllt ist; Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt (BGE 138 II 311 E. 3.3.1 S. 318). Weiter können lediglich Schulden berücksichtigt werden, welche die wirtschaftliche Substanz des Vermögens belasten. Das trifft zu, wenn der Schuldner ernsthaft damit zu rechnen hat, dass er sie begleichen muss (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2 mit Hinweis auf die Lehre).
Diese Voraussetzung ist bei Schulden, für die ein Pfändungsverlustschein nach Art. 149 Abs. 1 SchKG ausgestellt wurde, gegeben, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Gläubiger seine Forderung geltend macht, sobald der Schuldner über neues Vermögen verfügt (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3). Dabei ist in rechtlicher Hinsicht von Bedeutung, dass ein solches Papier, welches das Ungenügen des gesamten der schweizerischen Vollstreckung unterliegenden Vermögens zur Befriedigung des Gläubigers bescheinigt (Urteil 7B.180/2006 vom 1. Dezember 2006 E. 1.3), als Schuldanerkennung im Sinne von Art. 82 SchKG gilt (Art. 149 Abs. 2 SchKG), d.h. als Titel für die Erlangung provisorischer Rechtsöffnung. Sodann verjährt die durch den Verlustschein verurkundete Forderung grundsätzlich (erst) 20 Jahre nach der Ausstellung (Art. 149a Abs. 1 SchKG; BGE 137 II 17 E. 2.5 S. 21). Dies spricht dafür, dass der Gläubiger seine Forderung geltend machen wird, wenn eine neue Betreibung Erfolg verspricht, was der Fall sein kann, wenn er über einen Inkassodienst verfügt, die Schuld nicht unbedeutend ist und der Schuldner zu neuem Vermögen kommen kann. Die Tatsache allein, dass während längerer Zeit keine Betreibungshandlungen vorgenommen wurden, lässt jedenfalls nicht denrechtlichen Schluss zu, dass die Schuld die wirtschaftliche Substanzdes Vermögens nicht belastet und damit nicht abzugsfähig wäre (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3).
Ob und inwieweit die einzelnen Voraussetzungen für die Abzugsfähigkeit gegeben sind, ist in Bezug auf ein jedes streitige Kalenderjahr zu prüfen, weil die Ergänzungsleistungen jährlich überprüft und neu festgesetzt werden können (Art. 9 Abs. 1 ELG; BGE 139 V 570 E. 3.1 S. 572).
3.4 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen, welche es erlaubten, im Lichte der - zulässigen (BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 266) - neuen rechtlichen Begründung der Beschwerdeführerin bzw. der präzisierten Rechtsprechung die Frage zu entscheiden, ob die durch den Verlustschein verurkundete Schuld von Fr. 110'583.66 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG zu berücksichtigen ist oder nicht. Unter den gegebenen Umständen rechtfertigt es sich, die Sache zu ergänzender Sachverhaltsfeststellung aufgrund der vorinstanzlichen Akten und neuer Entscheidung an das kantonale Verwaltungsgericht zurückzuweisen.
4. Die Vorinstanz hat den anrechenbaren Einnahmen die im Berechnungsblatt zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015 anerkannten Ausgaben von insgesamt Fr. 51'198.- gegenübergestellt (Art. 9 Abs. 1 ELG). In dieser Summe sind u.a. Gebäudeunterhaltskosten von Fr. 3'903.- im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B. enthalten. Nach Auffassung der Beschwerdeführerin besteht kein Anspruch auf einen solchen Abzug, nachdem die Vorinstanz keine Erträge als Einnahmen angerechnet habe. Zur Begründung verweist sie auf Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG, wonach (bei allen Personen zudem) Gebäudeunterhaltskosten und Hypothekarzinse bis zur Höhe des Bruttoertrages der Liegenschaft als Ausgaben anerkannt werden. Der Beschwerdegegner hält dagegen, die betreffenden Kosten von Fr. 3'903.- fielen tatsächlich an und könnten nicht vermieden werden, weshalb sie zu berücksichtigen seien.
Nach dem klaren Wortlaut von Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG setzt der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten - in Form eines Pauschalabzugs (Art. 16 ELV) - einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus. Es bestehen keine triftigen Gründe dafür, dass diese Regelung nicht dem wahren Sinn der Norm entspricht (BGE 142 V 20 E. 3 S. 22). Liesse man die Gebäudeunterhaltskosten ohne anzurechnenden Liegenschaftsertrag zum Abzug zu, würde die daraus resultierende Ergänzungsleistung nicht der Gewährleistung des Existenzbedarfs des EL-Ansprechers oder -Bezügers dienen, sondern - zweckwidrig - der Erhaltung des Vermögensstandes (vgl. Urteil 9C_862/2013 vom 19. Februar 2014 E. 5.3; JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1784 f. Rz. 102). Die tatsächlichen Aufwendungen für den Gebäudeunterhalt, soweit sie das Vermögen vermindern, wirken sich in Form eines geringeren Vermögensverzehrs aus (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG).
Im Rahmen ihres neu zu fällenden Entscheids (E. 3.4 hiervor) wird die Vorinstanz bei der EL-Berechnung ab 1. Januar 2014 Ausgaben von Fr. 47'295.- (Fr. 51'198.- - Fr. 3'903.-) zu berücksichtigen haben. (...)
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de
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Regeste a
Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG; Art. 17 Abs. 1 ELV; Art. 149 Abs. 1 SchKG; Bewertung des anrechenbaren Vermögens. Verallgemeinerung und Präzisierung der Rechtsprechung zu den Voraussetzungen, unter denen bei der Bestimmung des Reinvermögens Schulden - i.c. solche, für die ein Pfändungsverlustschein ausgestellt wurde - vom rohen Vermögen abzuziehen sind (E. 3).
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de
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-311%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,305
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142 V 311
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142 V 311
Regeste b
Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG; Gebäudeunterhaltskosten. Der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten setzt einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus (E. 4).
Sachverhalt ab Seite 311
A. Mit Verfügung vom 8. Mai 2014 verneinte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den Anspruch des A. auf Ergänzungsleistungen zur Altersrente der AHV ab 1. Januar 2014. Dagegen erhoben sowohl der Betroffene als auch die Gemeinde X. Einsprache. Mit Einspracheentscheiden vom 11. und 16. September 2014 bestätigte die Ausgleichskasse die angefochtene Verfügung.
B. In teilweiser Gutheissung der Beschwerden von A. und der Gemeinde X. hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 20. Januar 2016 die Einspracheentscheide vom 11. und 16. September 2014 auf und stellte fest, dass ab 1. Januar 2014 Anspruch auf Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 2'416.- bestehe.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, der Entscheid vom 20. Januar 2016 sei dahingehend zu korrigieren, dass A. ab 1. Januar 2014 Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 1'169.- auszurichten seien.
A. und die Gemeinde X. ersuchen um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Die Beschwerdeführerin bestreitet die EL-Berechnung der Vorinstanz in zwei Punkten: Zum einen dürfe die durch den Verlustschein des Betreibungsamtes Y. vom 6. Januar 2012 verurkundete Schuld über Fr. 110'583.66 (vgl. Art. 149 Abs. 2 SchKG) bei der Ermittlung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG (SR 831.30) nicht berücksichtigt werden (E. 3); zum andern könnten die Unterhaltskosten für die Liegenschaft in B. von Fr. 3'903.- nicht als Ausgaben nach Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG anerkannt werden (E. 4).
Die Beschwerdegegner wenden sich in ihren jeweiligen Vernehmlassungen gegen die Anrechnung von Liegenschaftsvermögen bzw. den vom kantonalen Verwaltungsgericht mit Fr. 150'000.-bezifferten Verkehrswert der Liegenschaft auf B. (Art. 17 Abs. 4 ELV [SR 831.301]). Damit sind sie nicht zu hören, nachdem sie selbernicht Beschwerde erhoben haben und die Frage unabhängig von der Anrechenbarkeit der Verlustscheinforderung für die Höhe der Ergänzungsleistung bedeutsam ist. Im Übrigen könnten die vom Beschwerdegegner neu eingereichten definitiven Steuerveranlagungen 2012 vom 18. November 2015 ohnehin nicht berücksichtigt werden, da diese Dokumente schon im kantonalen Verfahren hätten zu den Akten gegeben werden können und in Anbetracht ihrer Relevanz für die Bestimmung des Verkehrswerts der Liegenschaft (Fr. 150'000.- gemäss der Berechnung zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015) sogar müssen (Art. 99 Abs. 1 BGG).
Die weiteren von der Vorinstanz beurteilten Berechnungspositionen (u.a. Vermögensverzicht [Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG] und Einkünfte aus unbeweglichem Vermögen [im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B.; Art. 11 Abs. 1 lit. b ELG]) sind nicht mehr angefochten. Es besteht kein Anlass zu einer näheren Prüfung.
3.
3.1 Nach der Rechtsprechung sind bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG die Schulden des EL-Ansprechers oder -Bezügers vom rohen Vermögen abzuziehen. Dazu zählen u.a. Hypothekarschulden, Kleinkredite bei Banken und Darlehen zwischen Privaten sowie Steuerschulden. Die Schuld muss tatsächlich entstanden sein, ihre Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt. Ungewisse Schulden oder Schulden, deren Höhe noch nicht feststeht, können nicht abgezogen werden (BGE 140 V 201 E. 4.2 S. 205 mit Hinweis auf die Lehre). Die Schuld muss einwandfrei belegt sein (Urteil 9C_806/2010 vom 31. Mai 2011 E. 4.2, in: SVR 2011 EL Nr. 9 S. 27).
3.2 Gemäss Vorinstanz erscheint die durch den Verlustschein ausgewiesene Schuld von Fr. 110'583.66 belegt, welcher Betrag daher vom rohen Einkommen abzuziehen sei. Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, in Anbetracht der finanziellen Verhältnisse sei nicht ernsthaft damit zu rechnen, dass der Beschwerdegegner die im Verlustschein verbriefte Forderung bezahlen werde. Die betreffende Schuld könne daher ebenso wenig wie im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG berücksichtigt werden. Der Beschwerdegegner bestreitet, dass dieser Entscheid vorliegend von präjudizieller Bedeutung ist.
Im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 E. 7.2 bestätigte das Bundesgericht die Auffassung der damaligen Vorinstanz, "dass der eingereichte Verlustschein - beruhend auf einem Konkursverlustschein vom ... - in Höhe von Fr. 24'714.90 nicht anrechenbar ist, weil bei der 2006 erfolgten Pfändung kein pfändbares Vermögen festgestellt werden konnte und ungeachtet des Liegenschaftsbesitzes nicht ernsthaft damit zu rechnen ist, dass die Beschwerdeführerin die im Pfändungsverlustschein aufgeführte Forderung bezahlen wird". Diese Aussage ist nachfolgend zu verallgemeinern und gleichzeitig die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen, unter denen bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG Schulden des EL-Ansprechers (und der in die Anspruchsberechnung einbezogenen Personen; Art. 9 Abs. 2 ELG) vom rohen Vermögen abzuziehen sind (vgl. E. 3.1 hiervor), zu präzisieren.
3.3 Nach Art. 17 Abs. 1 ELV (i.V.m. Art. 9 Abs. 5 lit. b ELG) ist das anrechenbare Vermögen nach den Grundsätzen der Gesetzgebung über die direkte kantonale Steuer für die Bewertung des Vermögens im Wohnsitzkanton zu bewerten. Auf derselben Grundlage beurteilt sich, naheliegenderweise, ob eine Schuld vom rohen Vermögen abzuziehen ist. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die Harmonisierung der direkten Steuern der Kantone und Gemeinden (StHG; SR 642.14) und § 41 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 14. September 1992 über die Staats- und Gemeindesteuern (Steuergesetz; RB 640.1) unterliegt das gesamte Reinvermögen der Vermögenssteuer. Der Begriff des gesamten Reinvermögens ist bundesrechtlicher Natur und somit für die Kantone verbindlich (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2). Darunter ist die positive Differenz zwischen den Aktiven und den Schulden der steuerpflichtigen Person zu verstehen. Alle Schulden können abgezogen werden, soweit sie im massgebenden Zeitpunkt tatsächlich und nicht bloss möglicherweise bestehen und ihr Rechts- und Entstehungsgrund erfüllt ist; Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt (BGE 138 II 311 E. 3.3.1 S. 318). Weiter können lediglich Schulden berücksichtigt werden, welche die wirtschaftliche Substanz des Vermögens belasten. Das trifft zu, wenn der Schuldner ernsthaft damit zu rechnen hat, dass er sie begleichen muss (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2 mit Hinweis auf die Lehre).
Diese Voraussetzung ist bei Schulden, für die ein Pfändungsverlustschein nach Art. 149 Abs. 1 SchKG ausgestellt wurde, gegeben, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Gläubiger seine Forderung geltend macht, sobald der Schuldner über neues Vermögen verfügt (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3). Dabei ist in rechtlicher Hinsicht von Bedeutung, dass ein solches Papier, welches das Ungenügen des gesamten der schweizerischen Vollstreckung unterliegenden Vermögens zur Befriedigung des Gläubigers bescheinigt (Urteil 7B.180/2006 vom 1. Dezember 2006 E. 1.3), als Schuldanerkennung im Sinne von Art. 82 SchKG gilt (Art. 149 Abs. 2 SchKG), d.h. als Titel für die Erlangung provisorischer Rechtsöffnung. Sodann verjährt die durch den Verlustschein verurkundete Forderung grundsätzlich (erst) 20 Jahre nach der Ausstellung (Art. 149a Abs. 1 SchKG; BGE 137 II 17 E. 2.5 S. 21). Dies spricht dafür, dass der Gläubiger seine Forderung geltend machen wird, wenn eine neue Betreibung Erfolg verspricht, was der Fall sein kann, wenn er über einen Inkassodienst verfügt, die Schuld nicht unbedeutend ist und der Schuldner zu neuem Vermögen kommen kann. Die Tatsache allein, dass während längerer Zeit keine Betreibungshandlungen vorgenommen wurden, lässt jedenfalls nicht denrechtlichen Schluss zu, dass die Schuld die wirtschaftliche Substanzdes Vermögens nicht belastet und damit nicht abzugsfähig wäre (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3).
Ob und inwieweit die einzelnen Voraussetzungen für die Abzugsfähigkeit gegeben sind, ist in Bezug auf ein jedes streitige Kalenderjahr zu prüfen, weil die Ergänzungsleistungen jährlich überprüft und neu festgesetzt werden können (Art. 9 Abs. 1 ELG; BGE 139 V 570 E. 3.1 S. 572).
3.4 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen, welche es erlaubten, im Lichte der - zulässigen (BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 266) - neuen rechtlichen Begründung der Beschwerdeführerin bzw. der präzisierten Rechtsprechung die Frage zu entscheiden, ob die durch den Verlustschein verurkundete Schuld von Fr. 110'583.66 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG zu berücksichtigen ist oder nicht. Unter den gegebenen Umständen rechtfertigt es sich, die Sache zu ergänzender Sachverhaltsfeststellung aufgrund der vorinstanzlichen Akten und neuer Entscheidung an das kantonale Verwaltungsgericht zurückzuweisen.
4. Die Vorinstanz hat den anrechenbaren Einnahmen die im Berechnungsblatt zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015 anerkannten Ausgaben von insgesamt Fr. 51'198.- gegenübergestellt (Art. 9 Abs. 1 ELG). In dieser Summe sind u.a. Gebäudeunterhaltskosten von Fr. 3'903.- im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B. enthalten. Nach Auffassung der Beschwerdeführerin besteht kein Anspruch auf einen solchen Abzug, nachdem die Vorinstanz keine Erträge als Einnahmen angerechnet habe. Zur Begründung verweist sie auf Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG, wonach (bei allen Personen zudem) Gebäudeunterhaltskosten und Hypothekarzinse bis zur Höhe des Bruttoertrages der Liegenschaft als Ausgaben anerkannt werden. Der Beschwerdegegner hält dagegen, die betreffenden Kosten von Fr. 3'903.- fielen tatsächlich an und könnten nicht vermieden werden, weshalb sie zu berücksichtigen seien.
Nach dem klaren Wortlaut von Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG setzt der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten - in Form eines Pauschalabzugs (Art. 16 ELV) - einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus. Es bestehen keine triftigen Gründe dafür, dass diese Regelung nicht dem wahren Sinn der Norm entspricht (BGE 142 V 20 E. 3 S. 22). Liesse man die Gebäudeunterhaltskosten ohne anzurechnenden Liegenschaftsertrag zum Abzug zu, würde die daraus resultierende Ergänzungsleistung nicht der Gewährleistung des Existenzbedarfs des EL-Ansprechers oder -Bezügers dienen, sondern - zweckwidrig - der Erhaltung des Vermögensstandes (vgl. Urteil 9C_862/2013 vom 19. Februar 2014 E. 5.3; JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1784 f. Rz. 102). Die tatsächlichen Aufwendungen für den Gebäudeunterhalt, soweit sie das Vermögen vermindern, wirken sich in Form eines geringeren Vermögensverzehrs aus (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG).
Im Rahmen ihres neu zu fällenden Entscheids (E. 3.4 hiervor) wird die Vorinstanz bei der EL-Berechnung ab 1. Januar 2014 Ausgaben von Fr. 47'295.- (Fr. 51'198.- - Fr. 3'903.-) zu berücksichtigen haben. (...)
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Art. 11 al. 1 let. c LPC; art. 17 al. 1 OPC-AVS/AI; art. 149 al. 1 LP; évaluation de la fortune prise en compte. Généralisation et précision de la jurisprudence relative aux conditions auxquelles les dettes - en l'espèce celles pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré - doivent être déduites de la fortune brute pour déterminer la fortune nette (consid. 3).
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social security law
| 2,016
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-311%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 311
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142 V 311
Regeste b
Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG; Gebäudeunterhaltskosten. Der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten setzt einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus (E. 4).
Sachverhalt ab Seite 311
A. Mit Verfügung vom 8. Mai 2014 verneinte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den Anspruch des A. auf Ergänzungsleistungen zur Altersrente der AHV ab 1. Januar 2014. Dagegen erhoben sowohl der Betroffene als auch die Gemeinde X. Einsprache. Mit Einspracheentscheiden vom 11. und 16. September 2014 bestätigte die Ausgleichskasse die angefochtene Verfügung.
B. In teilweiser Gutheissung der Beschwerden von A. und der Gemeinde X. hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 20. Januar 2016 die Einspracheentscheide vom 11. und 16. September 2014 auf und stellte fest, dass ab 1. Januar 2014 Anspruch auf Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 2'416.- bestehe.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau, der Entscheid vom 20. Januar 2016 sei dahingehend zu korrigieren, dass A. ab 1. Januar 2014 Ergänzungsleistungen von monatlich Fr. 1'169.- auszurichten seien.
A. und die Gemeinde X. ersuchen um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Die Beschwerdeführerin bestreitet die EL-Berechnung der Vorinstanz in zwei Punkten: Zum einen dürfe die durch den Verlustschein des Betreibungsamtes Y. vom 6. Januar 2012 verurkundete Schuld über Fr. 110'583.66 (vgl. Art. 149 Abs. 2 SchKG) bei der Ermittlung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG (SR 831.30) nicht berücksichtigt werden (E. 3); zum andern könnten die Unterhaltskosten für die Liegenschaft in B. von Fr. 3'903.- nicht als Ausgaben nach Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG anerkannt werden (E. 4).
Die Beschwerdegegner wenden sich in ihren jeweiligen Vernehmlassungen gegen die Anrechnung von Liegenschaftsvermögen bzw. den vom kantonalen Verwaltungsgericht mit Fr. 150'000.-bezifferten Verkehrswert der Liegenschaft auf B. (Art. 17 Abs. 4 ELV [SR 831.301]). Damit sind sie nicht zu hören, nachdem sie selbernicht Beschwerde erhoben haben und die Frage unabhängig von der Anrechenbarkeit der Verlustscheinforderung für die Höhe der Ergänzungsleistung bedeutsam ist. Im Übrigen könnten die vom Beschwerdegegner neu eingereichten definitiven Steuerveranlagungen 2012 vom 18. November 2015 ohnehin nicht berücksichtigt werden, da diese Dokumente schon im kantonalen Verfahren hätten zu den Akten gegeben werden können und in Anbetracht ihrer Relevanz für die Bestimmung des Verkehrswerts der Liegenschaft (Fr. 150'000.- gemäss der Berechnung zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015) sogar müssen (Art. 99 Abs. 1 BGG).
Die weiteren von der Vorinstanz beurteilten Berechnungspositionen (u.a. Vermögensverzicht [Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG] und Einkünfte aus unbeweglichem Vermögen [im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B.; Art. 11 Abs. 1 lit. b ELG]) sind nicht mehr angefochten. Es besteht kein Anlass zu einer näheren Prüfung.
3.
3.1 Nach der Rechtsprechung sind bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG die Schulden des EL-Ansprechers oder -Bezügers vom rohen Vermögen abzuziehen. Dazu zählen u.a. Hypothekarschulden, Kleinkredite bei Banken und Darlehen zwischen Privaten sowie Steuerschulden. Die Schuld muss tatsächlich entstanden sein, ihre Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt. Ungewisse Schulden oder Schulden, deren Höhe noch nicht feststeht, können nicht abgezogen werden (BGE 140 V 201 E. 4.2 S. 205 mit Hinweis auf die Lehre). Die Schuld muss einwandfrei belegt sein (Urteil 9C_806/2010 vom 31. Mai 2011 E. 4.2, in: SVR 2011 EL Nr. 9 S. 27).
3.2 Gemäss Vorinstanz erscheint die durch den Verlustschein ausgewiesene Schuld von Fr. 110'583.66 belegt, welcher Betrag daher vom rohen Einkommen abzuziehen sei. Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, in Anbetracht der finanziellen Verhältnisse sei nicht ernsthaft damit zu rechnen, dass der Beschwerdegegner die im Verlustschein verbriefte Forderung bezahlen werde. Die betreffende Schuld könne daher ebenso wenig wie im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG berücksichtigt werden. Der Beschwerdegegner bestreitet, dass dieser Entscheid vorliegend von präjudizieller Bedeutung ist.
Im Urteil 8C_187/2007 vom 22. November 2007 E. 7.2 bestätigte das Bundesgericht die Auffassung der damaligen Vorinstanz, "dass der eingereichte Verlustschein - beruhend auf einem Konkursverlustschein vom ... - in Höhe von Fr. 24'714.90 nicht anrechenbar ist, weil bei der 2006 erfolgten Pfändung kein pfändbares Vermögen festgestellt werden konnte und ungeachtet des Liegenschaftsbesitzes nicht ernsthaft damit zu rechnen ist, dass die Beschwerdeführerin die im Pfändungsverlustschein aufgeführte Forderung bezahlen wird". Diese Aussage ist nachfolgend zu verallgemeinern und gleichzeitig die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen, unter denen bei der Bestimmung des Reinvermögens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG Schulden des EL-Ansprechers (und der in die Anspruchsberechnung einbezogenen Personen; Art. 9 Abs. 2 ELG) vom rohen Vermögen abzuziehen sind (vgl. E. 3.1 hiervor), zu präzisieren.
3.3 Nach Art. 17 Abs. 1 ELV (i.V.m. Art. 9 Abs. 5 lit. b ELG) ist das anrechenbare Vermögen nach den Grundsätzen der Gesetzgebung über die direkte kantonale Steuer für die Bewertung des Vermögens im Wohnsitzkanton zu bewerten. Auf derselben Grundlage beurteilt sich, naheliegenderweise, ob eine Schuld vom rohen Vermögen abzuziehen ist. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die Harmonisierung der direkten Steuern der Kantone und Gemeinden (StHG; SR 642.14) und § 41 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 14. September 1992 über die Staats- und Gemeindesteuern (Steuergesetz; RB 640.1) unterliegt das gesamte Reinvermögen der Vermögenssteuer. Der Begriff des gesamten Reinvermögens ist bundesrechtlicher Natur und somit für die Kantone verbindlich (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2). Darunter ist die positive Differenz zwischen den Aktiven und den Schulden der steuerpflichtigen Person zu verstehen. Alle Schulden können abgezogen werden, soweit sie im massgebenden Zeitpunkt tatsächlich und nicht bloss möglicherweise bestehen und ihr Rechts- und Entstehungsgrund erfüllt ist; Fälligkeit ist nicht vorausgesetzt (BGE 138 II 311 E. 3.3.1 S. 318). Weiter können lediglich Schulden berücksichtigt werden, welche die wirtschaftliche Substanz des Vermögens belasten. Das trifft zu, wenn der Schuldner ernsthaft damit zu rechnen hat, dass er sie begleichen muss (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.2 mit Hinweis auf die Lehre).
Diese Voraussetzung ist bei Schulden, für die ein Pfändungsverlustschein nach Art. 149 Abs. 1 SchKG ausgestellt wurde, gegeben, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Gläubiger seine Forderung geltend macht, sobald der Schuldner über neues Vermögen verfügt (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3). Dabei ist in rechtlicher Hinsicht von Bedeutung, dass ein solches Papier, welches das Ungenügen des gesamten der schweizerischen Vollstreckung unterliegenden Vermögens zur Befriedigung des Gläubigers bescheinigt (Urteil 7B.180/2006 vom 1. Dezember 2006 E. 1.3), als Schuldanerkennung im Sinne von Art. 82 SchKG gilt (Art. 149 Abs. 2 SchKG), d.h. als Titel für die Erlangung provisorischer Rechtsöffnung. Sodann verjährt die durch den Verlustschein verurkundete Forderung grundsätzlich (erst) 20 Jahre nach der Ausstellung (Art. 149a Abs. 1 SchKG; BGE 137 II 17 E. 2.5 S. 21). Dies spricht dafür, dass der Gläubiger seine Forderung geltend machen wird, wenn eine neue Betreibung Erfolg verspricht, was der Fall sein kann, wenn er über einen Inkassodienst verfügt, die Schuld nicht unbedeutend ist und der Schuldner zu neuem Vermögen kommen kann. Die Tatsache allein, dass während längerer Zeit keine Betreibungshandlungen vorgenommen wurden, lässt jedenfalls nicht denrechtlichen Schluss zu, dass die Schuld die wirtschaftliche Substanzdes Vermögens nicht belastet und damit nicht abzugsfähig wäre (Urteil 2C_555/2010 vom 11. März 2011 E. 2.3).
Ob und inwieweit die einzelnen Voraussetzungen für die Abzugsfähigkeit gegeben sind, ist in Bezug auf ein jedes streitige Kalenderjahr zu prüfen, weil die Ergänzungsleistungen jährlich überprüft und neu festgesetzt werden können (Art. 9 Abs. 1 ELG; BGE 139 V 570 E. 3.1 S. 572).
3.4 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen, welche es erlaubten, im Lichte der - zulässigen (BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 266) - neuen rechtlichen Begründung der Beschwerdeführerin bzw. der präzisierten Rechtsprechung die Frage zu entscheiden, ob die durch den Verlustschein verurkundete Schuld von Fr. 110'583.66 bei der Ermittlung des Reineinkommens nach Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG zu berücksichtigen ist oder nicht. Unter den gegebenen Umständen rechtfertigt es sich, die Sache zu ergänzender Sachverhaltsfeststellung aufgrund der vorinstanzlichen Akten und neuer Entscheidung an das kantonale Verwaltungsgericht zurückzuweisen.
4. Die Vorinstanz hat den anrechenbaren Einnahmen die im Berechnungsblatt zum Einspracheentscheid vom 11. September 2015 anerkannten Ausgaben von insgesamt Fr. 51'198.- gegenübergestellt (Art. 9 Abs. 1 ELG). In dieser Summe sind u.a. Gebäudeunterhaltskosten von Fr. 3'903.- im Zusammenhang mit der Liegenschaft auf B. enthalten. Nach Auffassung der Beschwerdeführerin besteht kein Anspruch auf einen solchen Abzug, nachdem die Vorinstanz keine Erträge als Einnahmen angerechnet habe. Zur Begründung verweist sie auf Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG, wonach (bei allen Personen zudem) Gebäudeunterhaltskosten und Hypothekarzinse bis zur Höhe des Bruttoertrages der Liegenschaft als Ausgaben anerkannt werden. Der Beschwerdegegner hält dagegen, die betreffenden Kosten von Fr. 3'903.- fielen tatsächlich an und könnten nicht vermieden werden, weshalb sie zu berücksichtigen seien.
Nach dem klaren Wortlaut von Art. 10 Abs. 3 lit. b ELG setzt der Abzug von Gebäudeunterhaltskosten - in Form eines Pauschalabzugs (Art. 16 ELV) - einen mindestens so hohen Liegenschaftsertrag voraus. Es bestehen keine triftigen Gründe dafür, dass diese Regelung nicht dem wahren Sinn der Norm entspricht (BGE 142 V 20 E. 3 S. 22). Liesse man die Gebäudeunterhaltskosten ohne anzurechnenden Liegenschaftsertrag zum Abzug zu, würde die daraus resultierende Ergänzungsleistung nicht der Gewährleistung des Existenzbedarfs des EL-Ansprechers oder -Bezügers dienen, sondern - zweckwidrig - der Erhaltung des Vermögensstandes (vgl. Urteil 9C_862/2013 vom 19. Februar 2014 E. 5.3; JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1784 f. Rz. 102). Die tatsächlichen Aufwendungen für den Gebäudeunterhalt, soweit sie das Vermögen vermindern, wirken sich in Form eines geringeren Vermögensverzehrs aus (Art. 11 Abs. 1 lit. c ELG).
Im Rahmen ihres neu zu fällenden Entscheids (E. 3.4 hiervor) wird die Vorinstanz bei der EL-Berechnung ab 1. Januar 2014 Ausgaben von Fr. 47'295.- (Fr. 51'198.- - Fr. 3'903.-) zu berücksichtigen haben. (...)
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de
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Art. 11 cpv. 1 lett. c LPC; art. 17 cpv. 1 OPC-AVS/AI; art. 149 cpv. 1 LEF; valutazione della sostanza computabile. Generalizzazione e precisazione della giurisprudenza sui presupposti secondo cui, per determinare la sostanza netta, i debiti - in concreto quelli per i quali è stato emesso un attestato di carenza di beni dopo pignoramento - devono essere dedotti dalla sostanza lorda (consid. 3).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-311%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,307
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142 V 316
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142 V 316
Regeste b
Art. 8 Abs. 2 BV; Verbot der indirekten Diskriminierung. Im Zusammenhang mit einer Geschlechtsdysphorie bewirkt diese Ablehnung keine indirekte Diskriminierung (E. 6).
Sachverhalt ab Seite 317
A.
A., née B., est assurée auprès de Assura-Basis SA pour l'assurance-maladie obligatoire. Par l'intermédiaire du docteur C., spécialiste en médecine générale, qu'elle avait consulté en raison d'une dysphorie de genre, l'assurée a demandé à sa caisse-maladie de prendre en charge les coûts d'une hormonothérapie suivie depuis mars 2008, d'une opération de réassignation sexuelle prévue à l'étranger et des frais pour l'épilation post-opératoire (lettre du 2 décembre 2008). Le 12 décembre 2008, elle a subi une opération de changement de sexe effectuée par le docteur D., spécialiste en chirurgie plastique, à U. (Thaïlande). Après un échange de correspondance incluant divers rapports médicaux, Assura-Basis SA a refusé la prise en charge sollicitée par décision du 18 juin 2009, confirmée sur opposition le 6 octobre suivant. En bref, elle a considéré que le traitement subi par A. aurait pu être fourni en Suisse et que la personne ayant pratiqué l'épilation électrique définitive à V., E., ne faisait pas partie des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
B.
Saisi du recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition du 6 octobre 2009, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, a notamment recueilli l'avis du docteur
C., entendu le docteur D. et mandaté F. et le Professeur G. à W. (Belgique) pour une expertise (rapport du 20 juin 2012, complément du 27 janvier 2014 et rapport du 20 juin 2015). Statuant le 9 décembre 2015, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que Assura-Basis SA doit prendre en charge l'intervention de réassignation sexuelle subie par A. en Thaïlande le 12 décembre 2008, à concurrence de 26'042 fr. 40; elle a confirmé la décision pour le surplus.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public et du recours constitutionnel subsidiaire, l'assurée demande en substance au Tribunal fédéral de réformer le jugement cantonal en ce sens que Assura-Basis SA soit astreinte à prendre en charge les coûts de l'épilation par électrolyse à hauteur de 43'029 fr.
Le Tribunal fédéral a déclaré irrecevable le recours constitutionnel subsidiaire et a rejeté le recours de droit public.
Erwägungen
Extrait des considérants:
3.
Seul est litigieux en instance fédérale le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des coûts du traitement épilatoire par électrolyse dispensé par E. A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales (art. 35 et 38 LAMal) et réglementaire (art. 46 OAMal [RS 832.102]) sur l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins; il suffit d'y renvoyer.
4.
4.1
La juridiction cantonale a retenu que les frais du traitement épilatoire prodigué par E., esthéticienne titulaire d'une autorisation de pratiquer, ne devaient pas être remboursés par l'intimée. Elle s'est fondée sur deux arrêts du Tribunal fédéral rendus dans le contexte d'une dysphorie de genre, selon lesquels l'assurance-maladie obligatoire n'avait pas à prendre en charge une épilation (électrique) pratiquée par une esthéticienne, dans la mesure où cette dernière ne faisait pas partie du personnel médical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses-maladie (
ATF 120 V 463
consid. 6c p. 471 s.; arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1). Elle a par ailleurs précisé que le catalogue des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins avait un caractère exhaustif et que le Conseil fédéral disposait d'une très importante marge d'appréciation pour déterminer les conditions d'admission des
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et des organisations qui les emploient (
ATF 133 V 218
consid. 6.3.1 p. 221 et les références).
4.2
La recourante reproche tout d'abord à la juridiction cantonale d'avoir fait une interprétation erronée de l'art. 46 OAMal et ainsi violé l'art. 25 LAMal, selon lequel l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Elle invoque avoir consulté le docteur H., médecin généraliste et homéopathe, pour un traitement d'épilation au laser. Pour des raisons médicales, le médecin n'avait toutefois pas été en mesure d'effectuer le traitement, parce que la pilosité de la recourante (en dehors des jambes et de l'abdomen) était blanche ou très peu pigmentée, ce qui était une contre-indication au traitement par laser (courriers du docteur H. au conseil de la recourante des 1
er
décembre 2009 et 12 janvier 2010). Le praticien lui avait alors recommandé E. pour une épilation définitive par électrolyse et une prescription médicale en ce sens avait été établie par le docteur C. (courrier à la caisse-maladie du 27 décembre 2009). Selon la recourante, dès lors que la prénommée n'était pas une esthéticienne mais une "professionnelle au bénéfice d'une formation spécialisée dispensée en milieu hospitalier pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse" et que le traitement en cause répondait aux critères d'efficacité et du caractère approprié et économique, elle devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal.
La recourante se prévaut ensuite d'une violation des principes de l'égalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.), de l'interdiction de la discrimination (art. 8 al. 2 Cst.) ainsi que de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.). Dans la mesure où E. devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 LAMal, elle soutient que l'exclusion de cette professionnelle de la liste des spécialistes de l'art. 46 OAMal constituerait une discrimination inconstitutionnelle, conduisant à un résultat choquant et heurtant sensiblement le sentiment de justice. Si elle avait pu se soumettre à un traitement d'épilation au laser en raison d'une pigmentation plus foncée, l'assureur-maladie n'aurait pas pu en refuser la prise en charge. En raison de son âge et de la faible pigmentation de son visage et des poils corporels, seul un traitement par électrolyse préconisé par les docteurs C. et H. était envisageable. En fin de compte, si la prise en charge d'une épilation définitive dépendait de la couleur de la pigmentation de l'intéressée, cela conduirait à une pratique
discriminatoire à l'égard des personnes âgées en particulier. La recourante fait encore valoir que l'intimée, qu'elle avait interpellée à ce sujet, n'avait pas été en mesure de lui indiquer le nom d'un médecin qui aurait pratiqué l'épilation par électrolyse et avait admis que cette technique n'était pas mise en oeuvre par des médecins, dans un courrier du 7 mai 2009. La juridiction cantonale ne pouvait dès lors pas, toujours de l'avis de la recourante, invoquer le caractère exhaustif de l'art. 46 OAMal pour exclure la prise en charge des frais liés à un traitement effectué par une professionnelle reconnue et qui était intervenue, dans son cas, sur prescription médicale.
5.
5.1
Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai) doit être envisagée de manière globale pour des raisons tant physiques que psychiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posée et, d'autre part, que le principe de l'économie du traitement énoncé à l'art. 32 LAMal (jusqu'au 31 décembre 1995, art. 12 LAMA) soit respecté (
ATF 120 V 463
consid. 6b p. 471, rendu sous l'empire de la LAMA mais toujours valable après l'entrée en vigueur de la LAMal [arrêt K 35/99 du 10 décembre 1999 consid. 1a et la référence, in RAMA 2000 p. 64]).
5.2
La pilosité est l'une des caractéristiques qui forment l'apparence féminine ou masculine d'une personne. Chez l'homme, la pilosité présente au visage et celle plus marquée sur certaines parties du corps (torse, ventre, aisselles et parties intimes) comptent parmi les caractères sexuels secondaires. Dans le contexte d'une dysphorie du genre, pour autant que l'indication à une opération de changement de sexe est établie, l'épilation définitive (au laser) doit être reconnue comme une intervention complémentaire destinée à modifier les caractères sexuels secondaires si cette mesure fait partie d'un programme thérapeutique global établi en fonction de l'ensemble des éléments recueillis et si, à l'intérieur de ce plan, elle peut être considérée comme efficace, appropriée et économique. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui en soi ne constitue pas une mesure à la charge de l'assurance obligatoire des soins (arrêt K 142/03 du 24 juin 2004 consid. 2.7, in RAMA 2004 p. 390).
En l'occurrence, la juridiction cantonale a admis que les conditions justifiant l'opération de changement de sexe étaient réalisées, ce qui demeure incontesté en instance fédérale.
5.3
5.3.1
La reconnaissance du principe même de l'obligation de prester de l'assurance-maladie ne signifie toutefois pas que la prise en charge de la prestation litigieuse échappe aux conditions générales auxquelles la LAMal soumet l'intervention de l'assurance obligatoire des soins. En particulier, une telle prise en charge suppose que la prestation en cause soit effectuée par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, soit en l'occurrence une personne prodiguant des soins sur prescription ou mandat médical au sens de la loi (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 en relation avec les art. 35 al. 2 let. e et 41 LAMal ainsi que l'art. 46 al. 1 OAMal).
Or les professionnels pratiquant la technique d'épilation à l'électricité (électrolystes), qu'ils s'occupent ou non d'autres soins corporels, ne figurent pas dans le catalogue - exhaustif (
ATF 126 V 330
consid. 1c p. 333) - des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 46 al. 1 OAMal). Leurs prestations ne sont donc pas prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans le cas qui a été jugé par l'
ATF 120 V 463
cité, le Tribunal fédéral a nié l'obligation de prester de la caisse-maladie pour les frais d'une épilation électrique, dès lors que celle-ci avait été pratiquée par une esthéticienne. Il en a été de même dans la situation où l'intéressée avait subi une partie du traitement d'épilation au laser auprès d'une esthéticienne, en prévision d'une opération de changement de sexe (arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1; voir aussi ALECS RECHER, Les droits des personnes trans*, Droit LGTB, 2
e
éd. 2015, p. 152 n. 99; RECHER/GARCIA NUÑES, Frau, Mann - Individuum, Jusletter 18 août 2014 p. 182).
5.3.2
La recourante soutient en vain qu'en tant que professionnelle formée pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse, E. doit être considérée comme une personne fournissant une prestation médicale au sens de l'art. 25 LAMal. Le fait que la prénommée a suivi une formation spécialisée, dispose d'une autorisation (cantonale) de pratiquer la mesure en cause et que l'épilation par électrolyse a été effectuée sur prescription du docteur C. ne suffit pas pour faire de sa catégorie professionnelle un fournisseur de prestations au sens de la LAMal. En particulier, la prescription d'un médecin constitue une condition de l'obligation de prester selon l'art. 24 en relation avec
l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, mais ne remplace pas la nécessaire admission du fournisseur de prestations (arrêt K 62/00 du 5 septembre 2000 consid. 2).
A cet égard, on rappellera que l'art. 38 LAMal a attribué au Conseil fédéral un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne l'admission des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal. La disposition légale reflète la volonté du législateur de donner au Conseil fédéral la compétence exclusive de régler les conditions d'admission des personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical (
ATF 125 V 284
consid. 4e p. 291). Par conséquent, le refus de reconnaître une prestation obligatoire de l'intimée au motif qu'elle n'a pas été dispensée par un fournisseur de prestations autorisé à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 46 OAMal apparaît conforme au droit (cf. infra consid. 6).
5.4
En tant que la recourante se prévaut du fait qu'elle aurait eu droit à la prise en charge d'une épilation au laser pratiquée par un médecin, de sorte qu'il serait arbitraire et choquant de ne pas reconnaître l'obligation de prester de l'intimée en relation avec la technique d'épilation qu'elle avait été tenue de choisir en raison des pigments de ses poils, la prise en charge requise pourrait entrer en considération sous l'angle du droit à la substitution des prestations.
Selon la jurisprudence, le droit à l'échange de prestations ne peut pas aboutir à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas. N'est considérée comme une prestation obligatoire que celle qui a été effectuée par un fournisseur de prestations admis. Le droit à l'échange de la prestation suppose donc que le fournisseur de l'une et de l'autre prestations soit admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, faute de quoi un droit à l'échange ne saurait être reconnu (
ATF 126 V 330
consid. 1b p. 332; arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 6, in SVR 2006 KV n° 30 p. 107).
6.
La recourante se prévaut encore du principe d'égalité, plus particulièrement d'une discrimination fondée sur l'âge, et de la protection contre l'arbitraire. Selon elle, l'exclusion de l'électrolyste ayant fourni la prestation litigieuse de la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 46 OAMal, alors que seule la méthode pratiquée par celle-ci était susceptible de garantir un résultat efficace en raison d'une faible pigmentation ou d'un contraste insuffisant, revient à discriminer les patients en raison de leur couleur de peau, de poils et de
leur âge. En ce sens, le caractère exhaustif de la disposition réglementaire consacrerait une violation du droit constitutionnel.
6.1
6.1.1
La protection de l'égalité (art. 8 Cst.) et celle contre l'arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liées. Une norme est arbitraire lorsqu'elle ne repose pas sur des motifs sérieux ou si elle est dépourvue de sens et de but (
ATF 136 I 241
consid. 3.1 p. 250). Elle viole le principe de l'égalité de traitement consacré à l'art. 8 al. 1 Cst. lorsqu'elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu'elle omet de faire des distinctions qui s'imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est pas traité de manière identique et ce qui est dissemblable ne l'est pas de manière différente (
ATF 134 I 23
consid. 9.1 p. 42). Au principe d'égalité de traitement, l'art. 8 al. 2 Cst. ajoute une interdiction des discriminations. Selon cette disposition, nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou physique. On est en présence d'une discrimination selon l'art. 8 al. 2 Cst. lorsqu'une personne est traitée différemment en raison de son appartenance à un groupe particulier qui, historiquement ou dans la réalité sociale actuelle, souffre d'exclusion ou de dépréciation. Le principe de non-discrimination n'interdit toutefois pas toute distinction basée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d'une différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d'une telle distinction doivent dès lors faire l'objet d'une justification particulière (
ATF 137 V 334
consid. 6.2.1 p. 348;
ATF 135 I 49
consid. 4.1 p. 53).
6.1.2
L'art. 8 al. 2 Cst. interdit non seulement la discrimination directe, mais également la discrimination indirecte. Une telle discrimination existe lorsqu'une réglementation, qui ne désavantage pas directement un groupe déterminé, défavorise tout particulièrement, par ses effets et sans justification objective, les personnes appartenant à ce groupe (
ATF 126 II 377
consid. 6c p. 393 et les références citées; voir également
ATF 124 II 409
consid. 7 p. 425). Eu égard à la difficulté de poser des règles générales et abstraites permettant de définir pour tous les cas l'ampleur que doit revêtir l'atteinte subie par un groupe protégé par l'art. 8 al. 2 Cst. par rapport à la majorité de la population, la reconnaissance d'une situation de discrimination ne peut résulter que d'une appréciation de l'ensemble des circonstances du cas
particulier. En tout état de cause, l'atteinte doit revêtir une importance significative, le principe de l'interdiction de la discrimination indirecte ne pouvant servir qu'à corriger les effets négatifs les plus flagrants d'une réglementation étatique (
ATF 138 I 205
consid. 5.5 p. 213 et les références).
6.2
Comme l'art. 46 OAMal ne prévoit aucune distinction fondée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst. - ce qui exclut une discrimination (directe) contraire à la Constitution -, seule entre en considération une discrimination indirecte. Compte tenu de l'argumentation de la recourante et des indications données par le docteur C. (courrier du 28 octobre 2008), ce n'est pas tant le critère de l'âge qui a joué un rôle pour le recours à l'épilation par électrolyse (au lieu de l'épilation au laser contre-indiquée) que la couleur claire des poils; celle-ci n'est pas caractéristique des personnes âgées au regard des différentes pigmentations existant dans la population en général. La pigmentation des poils n'est pas un des motifs de discrimination énumérés - de manière indicative - par l'art. 8 al. 2 Cst. On peut se demander si elle constitue en soi une caractéristique personnelle susceptible d'être prise comme motif pour déprécier une personne ou pour créer un désavantage devant être considéré comme une dépréciation ou une exclusion.
6.3
Pour les raisons qui suivent, on ne saurait en tout état de cause considérer qu'il y a une violation de l'interdiction de la discrimination indirecte - ni de l'égalité de traitement ou de l'interdiction de l'arbitraire - dans le fait que le défaut de reconnaissance de l'électrolyste comme fournisseur de prestations au sens de l'art. 46 OAMal conduit en l'occurrence à l'absence de prise en charge de la prestation litigieuse.
La disposition réglementaire a pour but non seulement de garantir une certaine qualité de formation des prestataires de soins, mais également d'assurer que les personnes habilitées à fournir des prestations aux frais de l'assurance obligatoire des soins soient automatiquement soumises à l'obligation de fournir leurs services (à caractère thérapeutique) de manière économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal. Toute activité d'un fournisseur de prestations travaillant pour le compte de l'assurance-maladie obligatoire est soumise à des tarifs ou prix fixés entre le prestataire et les assureurs-maladie, qui sont tous deux liés par la convention (art. 43 ss LAMal). Il s'agit d'assurer que les prestations fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral, parce qu'ils sont nécessaires pour assurer à la
population l'accès aux prestations légales à la charge de l'assurance obligatoire des soins (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3
e
éd. 2016, p. 644 n. 768), répondent d'emblée à l'exigence de l'économicité.
A cet égard, l'assurance-maladie obligatoire, en tant qu'assurance sociale, n'a pas vocation à prendre en charge l'ensemble des prestations (médicales et para-médicales) qui sont à disposition des personnes assurées et dont elles peuvent avoir besoin en fonction de leur atteinte à la santé. Seules les prestations qui sont prévues dans le cadre légal circonscrit par la LAMal - dont l'exigence qu'elles soient fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral dans les cas visés par l'art. 35 al. 2 let. e LAMal (en relation avec l'art. 38 LAMal) - peuvent être appliquées à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit de trouver un équilibre entre la garantie de soins de haute qualité et les coûts les plus bas possibles, ce qui suppose par définition que des limites soient apportées par le législateur, également en ce qui concerne les personnes autorisées à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Sous cet angle, la limitation prévue par l'art. 46 OAMal, singulièrement la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal, est valable pour toutes les personnes assurées de la même manière. La situation de la recourante n'est pas différente de celle d'autres assurés qui nécessiteraient les services d'une personne qui n'est pas reconnue comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal et pour la prise en charge desquelles ils ne pourraient pas non plus requérir avec succès l'intervention de l'assurance-maladie obligatoire. (...)
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Regeste a
Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG; Art. 46 Abs. 1 KVV; Anspruch auf Erstattung der Kosten von Leistungen eines nicht zugelassenen Leistungserbringers. Die Weigerung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die Kosten einer Leistung (hier: Elektroepilation) zu übernehmen, ist nicht bundesrechtswidrig, wenn der Leistungserbringer in Art. 46 Abs. 1 KVV nicht aufgelistet ist (E. 5.3).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-316%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,308
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142 V 316
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142 V 316
Regeste b
Art. 8 Abs. 2 BV; Verbot der indirekten Diskriminierung. Im Zusammenhang mit einer Geschlechtsdysphorie bewirkt diese Ablehnung keine indirekte Diskriminierung (E. 6).
Sachverhalt ab Seite 317
A.
A., née B., est assurée auprès de Assura-Basis SA pour l'assurance-maladie obligatoire. Par l'intermédiaire du docteur C., spécialiste en médecine générale, qu'elle avait consulté en raison d'une dysphorie de genre, l'assurée a demandé à sa caisse-maladie de prendre en charge les coûts d'une hormonothérapie suivie depuis mars 2008, d'une opération de réassignation sexuelle prévue à l'étranger et des frais pour l'épilation post-opératoire (lettre du 2 décembre 2008). Le 12 décembre 2008, elle a subi une opération de changement de sexe effectuée par le docteur D., spécialiste en chirurgie plastique, à U. (Thaïlande). Après un échange de correspondance incluant divers rapports médicaux, Assura-Basis SA a refusé la prise en charge sollicitée par décision du 18 juin 2009, confirmée sur opposition le 6 octobre suivant. En bref, elle a considéré que le traitement subi par A. aurait pu être fourni en Suisse et que la personne ayant pratiqué l'épilation électrique définitive à V., E., ne faisait pas partie des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
B.
Saisi du recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition du 6 octobre 2009, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, a notamment recueilli l'avis du docteur
C., entendu le docteur D. et mandaté F. et le Professeur G. à W. (Belgique) pour une expertise (rapport du 20 juin 2012, complément du 27 janvier 2014 et rapport du 20 juin 2015). Statuant le 9 décembre 2015, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que Assura-Basis SA doit prendre en charge l'intervention de réassignation sexuelle subie par A. en Thaïlande le 12 décembre 2008, à concurrence de 26'042 fr. 40; elle a confirmé la décision pour le surplus.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public et du recours constitutionnel subsidiaire, l'assurée demande en substance au Tribunal fédéral de réformer le jugement cantonal en ce sens que Assura-Basis SA soit astreinte à prendre en charge les coûts de l'épilation par électrolyse à hauteur de 43'029 fr.
Le Tribunal fédéral a déclaré irrecevable le recours constitutionnel subsidiaire et a rejeté le recours de droit public.
Erwägungen
Extrait des considérants:
3.
Seul est litigieux en instance fédérale le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des coûts du traitement épilatoire par électrolyse dispensé par E. A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales (art. 35 et 38 LAMal) et réglementaire (art. 46 OAMal [RS 832.102]) sur l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins; il suffit d'y renvoyer.
4.
4.1
La juridiction cantonale a retenu que les frais du traitement épilatoire prodigué par E., esthéticienne titulaire d'une autorisation de pratiquer, ne devaient pas être remboursés par l'intimée. Elle s'est fondée sur deux arrêts du Tribunal fédéral rendus dans le contexte d'une dysphorie de genre, selon lesquels l'assurance-maladie obligatoire n'avait pas à prendre en charge une épilation (électrique) pratiquée par une esthéticienne, dans la mesure où cette dernière ne faisait pas partie du personnel médical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses-maladie (
ATF 120 V 463
consid. 6c p. 471 s.; arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1). Elle a par ailleurs précisé que le catalogue des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins avait un caractère exhaustif et que le Conseil fédéral disposait d'une très importante marge d'appréciation pour déterminer les conditions d'admission des
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et des organisations qui les emploient (
ATF 133 V 218
consid. 6.3.1 p. 221 et les références).
4.2
La recourante reproche tout d'abord à la juridiction cantonale d'avoir fait une interprétation erronée de l'art. 46 OAMal et ainsi violé l'art. 25 LAMal, selon lequel l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Elle invoque avoir consulté le docteur H., médecin généraliste et homéopathe, pour un traitement d'épilation au laser. Pour des raisons médicales, le médecin n'avait toutefois pas été en mesure d'effectuer le traitement, parce que la pilosité de la recourante (en dehors des jambes et de l'abdomen) était blanche ou très peu pigmentée, ce qui était une contre-indication au traitement par laser (courriers du docteur H. au conseil de la recourante des 1
er
décembre 2009 et 12 janvier 2010). Le praticien lui avait alors recommandé E. pour une épilation définitive par électrolyse et une prescription médicale en ce sens avait été établie par le docteur C. (courrier à la caisse-maladie du 27 décembre 2009). Selon la recourante, dès lors que la prénommée n'était pas une esthéticienne mais une "professionnelle au bénéfice d'une formation spécialisée dispensée en milieu hospitalier pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse" et que le traitement en cause répondait aux critères d'efficacité et du caractère approprié et économique, elle devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal.
La recourante se prévaut ensuite d'une violation des principes de l'égalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.), de l'interdiction de la discrimination (art. 8 al. 2 Cst.) ainsi que de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.). Dans la mesure où E. devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 LAMal, elle soutient que l'exclusion de cette professionnelle de la liste des spécialistes de l'art. 46 OAMal constituerait une discrimination inconstitutionnelle, conduisant à un résultat choquant et heurtant sensiblement le sentiment de justice. Si elle avait pu se soumettre à un traitement d'épilation au laser en raison d'une pigmentation plus foncée, l'assureur-maladie n'aurait pas pu en refuser la prise en charge. En raison de son âge et de la faible pigmentation de son visage et des poils corporels, seul un traitement par électrolyse préconisé par les docteurs C. et H. était envisageable. En fin de compte, si la prise en charge d'une épilation définitive dépendait de la couleur de la pigmentation de l'intéressée, cela conduirait à une pratique
discriminatoire à l'égard des personnes âgées en particulier. La recourante fait encore valoir que l'intimée, qu'elle avait interpellée à ce sujet, n'avait pas été en mesure de lui indiquer le nom d'un médecin qui aurait pratiqué l'épilation par électrolyse et avait admis que cette technique n'était pas mise en oeuvre par des médecins, dans un courrier du 7 mai 2009. La juridiction cantonale ne pouvait dès lors pas, toujours de l'avis de la recourante, invoquer le caractère exhaustif de l'art. 46 OAMal pour exclure la prise en charge des frais liés à un traitement effectué par une professionnelle reconnue et qui était intervenue, dans son cas, sur prescription médicale.
5.
5.1
Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai) doit être envisagée de manière globale pour des raisons tant physiques que psychiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posée et, d'autre part, que le principe de l'économie du traitement énoncé à l'art. 32 LAMal (jusqu'au 31 décembre 1995, art. 12 LAMA) soit respecté (
ATF 120 V 463
consid. 6b p. 471, rendu sous l'empire de la LAMA mais toujours valable après l'entrée en vigueur de la LAMal [arrêt K 35/99 du 10 décembre 1999 consid. 1a et la référence, in RAMA 2000 p. 64]).
5.2
La pilosité est l'une des caractéristiques qui forment l'apparence féminine ou masculine d'une personne. Chez l'homme, la pilosité présente au visage et celle plus marquée sur certaines parties du corps (torse, ventre, aisselles et parties intimes) comptent parmi les caractères sexuels secondaires. Dans le contexte d'une dysphorie du genre, pour autant que l'indication à une opération de changement de sexe est établie, l'épilation définitive (au laser) doit être reconnue comme une intervention complémentaire destinée à modifier les caractères sexuels secondaires si cette mesure fait partie d'un programme thérapeutique global établi en fonction de l'ensemble des éléments recueillis et si, à l'intérieur de ce plan, elle peut être considérée comme efficace, appropriée et économique. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui en soi ne constitue pas une mesure à la charge de l'assurance obligatoire des soins (arrêt K 142/03 du 24 juin 2004 consid. 2.7, in RAMA 2004 p. 390).
En l'occurrence, la juridiction cantonale a admis que les conditions justifiant l'opération de changement de sexe étaient réalisées, ce qui demeure incontesté en instance fédérale.
5.3
5.3.1
La reconnaissance du principe même de l'obligation de prester de l'assurance-maladie ne signifie toutefois pas que la prise en charge de la prestation litigieuse échappe aux conditions générales auxquelles la LAMal soumet l'intervention de l'assurance obligatoire des soins. En particulier, une telle prise en charge suppose que la prestation en cause soit effectuée par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, soit en l'occurrence une personne prodiguant des soins sur prescription ou mandat médical au sens de la loi (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 en relation avec les art. 35 al. 2 let. e et 41 LAMal ainsi que l'art. 46 al. 1 OAMal).
Or les professionnels pratiquant la technique d'épilation à l'électricité (électrolystes), qu'ils s'occupent ou non d'autres soins corporels, ne figurent pas dans le catalogue - exhaustif (
ATF 126 V 330
consid. 1c p. 333) - des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 46 al. 1 OAMal). Leurs prestations ne sont donc pas prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans le cas qui a été jugé par l'
ATF 120 V 463
cité, le Tribunal fédéral a nié l'obligation de prester de la caisse-maladie pour les frais d'une épilation électrique, dès lors que celle-ci avait été pratiquée par une esthéticienne. Il en a été de même dans la situation où l'intéressée avait subi une partie du traitement d'épilation au laser auprès d'une esthéticienne, en prévision d'une opération de changement de sexe (arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1; voir aussi ALECS RECHER, Les droits des personnes trans*, Droit LGTB, 2
e
éd. 2015, p. 152 n. 99; RECHER/GARCIA NUÑES, Frau, Mann - Individuum, Jusletter 18 août 2014 p. 182).
5.3.2
La recourante soutient en vain qu'en tant que professionnelle formée pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse, E. doit être considérée comme une personne fournissant une prestation médicale au sens de l'art. 25 LAMal. Le fait que la prénommée a suivi une formation spécialisée, dispose d'une autorisation (cantonale) de pratiquer la mesure en cause et que l'épilation par électrolyse a été effectuée sur prescription du docteur C. ne suffit pas pour faire de sa catégorie professionnelle un fournisseur de prestations au sens de la LAMal. En particulier, la prescription d'un médecin constitue une condition de l'obligation de prester selon l'art. 24 en relation avec
l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, mais ne remplace pas la nécessaire admission du fournisseur de prestations (arrêt K 62/00 du 5 septembre 2000 consid. 2).
A cet égard, on rappellera que l'art. 38 LAMal a attribué au Conseil fédéral un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne l'admission des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal. La disposition légale reflète la volonté du législateur de donner au Conseil fédéral la compétence exclusive de régler les conditions d'admission des personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical (
ATF 125 V 284
consid. 4e p. 291). Par conséquent, le refus de reconnaître une prestation obligatoire de l'intimée au motif qu'elle n'a pas été dispensée par un fournisseur de prestations autorisé à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 46 OAMal apparaît conforme au droit (cf. infra consid. 6).
5.4
En tant que la recourante se prévaut du fait qu'elle aurait eu droit à la prise en charge d'une épilation au laser pratiquée par un médecin, de sorte qu'il serait arbitraire et choquant de ne pas reconnaître l'obligation de prester de l'intimée en relation avec la technique d'épilation qu'elle avait été tenue de choisir en raison des pigments de ses poils, la prise en charge requise pourrait entrer en considération sous l'angle du droit à la substitution des prestations.
Selon la jurisprudence, le droit à l'échange de prestations ne peut pas aboutir à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas. N'est considérée comme une prestation obligatoire que celle qui a été effectuée par un fournisseur de prestations admis. Le droit à l'échange de la prestation suppose donc que le fournisseur de l'une et de l'autre prestations soit admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, faute de quoi un droit à l'échange ne saurait être reconnu (
ATF 126 V 330
consid. 1b p. 332; arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 6, in SVR 2006 KV n° 30 p. 107).
6.
La recourante se prévaut encore du principe d'égalité, plus particulièrement d'une discrimination fondée sur l'âge, et de la protection contre l'arbitraire. Selon elle, l'exclusion de l'électrolyste ayant fourni la prestation litigieuse de la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 46 OAMal, alors que seule la méthode pratiquée par celle-ci était susceptible de garantir un résultat efficace en raison d'une faible pigmentation ou d'un contraste insuffisant, revient à discriminer les patients en raison de leur couleur de peau, de poils et de
leur âge. En ce sens, le caractère exhaustif de la disposition réglementaire consacrerait une violation du droit constitutionnel.
6.1
6.1.1
La protection de l'égalité (art. 8 Cst.) et celle contre l'arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liées. Une norme est arbitraire lorsqu'elle ne repose pas sur des motifs sérieux ou si elle est dépourvue de sens et de but (
ATF 136 I 241
consid. 3.1 p. 250). Elle viole le principe de l'égalité de traitement consacré à l'art. 8 al. 1 Cst. lorsqu'elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu'elle omet de faire des distinctions qui s'imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est pas traité de manière identique et ce qui est dissemblable ne l'est pas de manière différente (
ATF 134 I 23
consid. 9.1 p. 42). Au principe d'égalité de traitement, l'art. 8 al. 2 Cst. ajoute une interdiction des discriminations. Selon cette disposition, nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou physique. On est en présence d'une discrimination selon l'art. 8 al. 2 Cst. lorsqu'une personne est traitée différemment en raison de son appartenance à un groupe particulier qui, historiquement ou dans la réalité sociale actuelle, souffre d'exclusion ou de dépréciation. Le principe de non-discrimination n'interdit toutefois pas toute distinction basée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d'une différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d'une telle distinction doivent dès lors faire l'objet d'une justification particulière (
ATF 137 V 334
consid. 6.2.1 p. 348;
ATF 135 I 49
consid. 4.1 p. 53).
6.1.2
L'art. 8 al. 2 Cst. interdit non seulement la discrimination directe, mais également la discrimination indirecte. Une telle discrimination existe lorsqu'une réglementation, qui ne désavantage pas directement un groupe déterminé, défavorise tout particulièrement, par ses effets et sans justification objective, les personnes appartenant à ce groupe (
ATF 126 II 377
consid. 6c p. 393 et les références citées; voir également
ATF 124 II 409
consid. 7 p. 425). Eu égard à la difficulté de poser des règles générales et abstraites permettant de définir pour tous les cas l'ampleur que doit revêtir l'atteinte subie par un groupe protégé par l'art. 8 al. 2 Cst. par rapport à la majorité de la population, la reconnaissance d'une situation de discrimination ne peut résulter que d'une appréciation de l'ensemble des circonstances du cas
particulier. En tout état de cause, l'atteinte doit revêtir une importance significative, le principe de l'interdiction de la discrimination indirecte ne pouvant servir qu'à corriger les effets négatifs les plus flagrants d'une réglementation étatique (
ATF 138 I 205
consid. 5.5 p. 213 et les références).
6.2
Comme l'art. 46 OAMal ne prévoit aucune distinction fondée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst. - ce qui exclut une discrimination (directe) contraire à la Constitution -, seule entre en considération une discrimination indirecte. Compte tenu de l'argumentation de la recourante et des indications données par le docteur C. (courrier du 28 octobre 2008), ce n'est pas tant le critère de l'âge qui a joué un rôle pour le recours à l'épilation par électrolyse (au lieu de l'épilation au laser contre-indiquée) que la couleur claire des poils; celle-ci n'est pas caractéristique des personnes âgées au regard des différentes pigmentations existant dans la population en général. La pigmentation des poils n'est pas un des motifs de discrimination énumérés - de manière indicative - par l'art. 8 al. 2 Cst. On peut se demander si elle constitue en soi une caractéristique personnelle susceptible d'être prise comme motif pour déprécier une personne ou pour créer un désavantage devant être considéré comme une dépréciation ou une exclusion.
6.3
Pour les raisons qui suivent, on ne saurait en tout état de cause considérer qu'il y a une violation de l'interdiction de la discrimination indirecte - ni de l'égalité de traitement ou de l'interdiction de l'arbitraire - dans le fait que le défaut de reconnaissance de l'électrolyste comme fournisseur de prestations au sens de l'art. 46 OAMal conduit en l'occurrence à l'absence de prise en charge de la prestation litigieuse.
La disposition réglementaire a pour but non seulement de garantir une certaine qualité de formation des prestataires de soins, mais également d'assurer que les personnes habilitées à fournir des prestations aux frais de l'assurance obligatoire des soins soient automatiquement soumises à l'obligation de fournir leurs services (à caractère thérapeutique) de manière économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal. Toute activité d'un fournisseur de prestations travaillant pour le compte de l'assurance-maladie obligatoire est soumise à des tarifs ou prix fixés entre le prestataire et les assureurs-maladie, qui sont tous deux liés par la convention (art. 43 ss LAMal). Il s'agit d'assurer que les prestations fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral, parce qu'ils sont nécessaires pour assurer à la
population l'accès aux prestations légales à la charge de l'assurance obligatoire des soins (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3
e
éd. 2016, p. 644 n. 768), répondent d'emblée à l'exigence de l'économicité.
A cet égard, l'assurance-maladie obligatoire, en tant qu'assurance sociale, n'a pas vocation à prendre en charge l'ensemble des prestations (médicales et para-médicales) qui sont à disposition des personnes assurées et dont elles peuvent avoir besoin en fonction de leur atteinte à la santé. Seules les prestations qui sont prévues dans le cadre légal circonscrit par la LAMal - dont l'exigence qu'elles soient fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral dans les cas visés par l'art. 35 al. 2 let. e LAMal (en relation avec l'art. 38 LAMal) - peuvent être appliquées à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit de trouver un équilibre entre la garantie de soins de haute qualité et les coûts les plus bas possibles, ce qui suppose par définition que des limites soient apportées par le législateur, également en ce qui concerne les personnes autorisées à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Sous cet angle, la limitation prévue par l'art. 46 OAMal, singulièrement la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal, est valable pour toutes les personnes assurées de la même manière. La situation de la recourante n'est pas différente de celle d'autres assurés qui nécessiteraient les services d'une personne qui n'est pas reconnue comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal et pour la prise en charge desquelles ils ne pourraient pas non plus requérir avec succès l'intervention de l'assurance-maladie obligatoire. (...)
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Art. 25 al. 2 let. a ch. 3, art. 35 al. 2 let. e et art. 38 LAMal; art. 46 al. 1 OAMal; droit au remboursement de prestations d'un fournisseur de prestations non admis. Le refus de prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire de prestations effectuées par un fournisseur de prestations ne figurant pas dans la liste de l'art. 46 al. 1 OAMal (électrolyse) n'est pas contraire au droit (consid. 5.3).
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-316%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,309
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142 V 316
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142 V 316
Regeste b
Art. 8 Abs. 2 BV; Verbot der indirekten Diskriminierung. Im Zusammenhang mit einer Geschlechtsdysphorie bewirkt diese Ablehnung keine indirekte Diskriminierung (E. 6).
Sachverhalt ab Seite 317
A.
A., née B., est assurée auprès de Assura-Basis SA pour l'assurance-maladie obligatoire. Par l'intermédiaire du docteur C., spécialiste en médecine générale, qu'elle avait consulté en raison d'une dysphorie de genre, l'assurée a demandé à sa caisse-maladie de prendre en charge les coûts d'une hormonothérapie suivie depuis mars 2008, d'une opération de réassignation sexuelle prévue à l'étranger et des frais pour l'épilation post-opératoire (lettre du 2 décembre 2008). Le 12 décembre 2008, elle a subi une opération de changement de sexe effectuée par le docteur D., spécialiste en chirurgie plastique, à U. (Thaïlande). Après un échange de correspondance incluant divers rapports médicaux, Assura-Basis SA a refusé la prise en charge sollicitée par décision du 18 juin 2009, confirmée sur opposition le 6 octobre suivant. En bref, elle a considéré que le traitement subi par A. aurait pu être fourni en Suisse et que la personne ayant pratiqué l'épilation électrique définitive à V., E., ne faisait pas partie des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
B.
Saisi du recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition du 6 octobre 2009, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, a notamment recueilli l'avis du docteur
C., entendu le docteur D. et mandaté F. et le Professeur G. à W. (Belgique) pour une expertise (rapport du 20 juin 2012, complément du 27 janvier 2014 et rapport du 20 juin 2015). Statuant le 9 décembre 2015, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que Assura-Basis SA doit prendre en charge l'intervention de réassignation sexuelle subie par A. en Thaïlande le 12 décembre 2008, à concurrence de 26'042 fr. 40; elle a confirmé la décision pour le surplus.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public et du recours constitutionnel subsidiaire, l'assurée demande en substance au Tribunal fédéral de réformer le jugement cantonal en ce sens que Assura-Basis SA soit astreinte à prendre en charge les coûts de l'épilation par électrolyse à hauteur de 43'029 fr.
Le Tribunal fédéral a déclaré irrecevable le recours constitutionnel subsidiaire et a rejeté le recours de droit public.
Erwägungen
Extrait des considérants:
3.
Seul est litigieux en instance fédérale le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des coûts du traitement épilatoire par électrolyse dispensé par E. A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales (art. 35 et 38 LAMal) et réglementaire (art. 46 OAMal [RS 832.102]) sur l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins; il suffit d'y renvoyer.
4.
4.1
La juridiction cantonale a retenu que les frais du traitement épilatoire prodigué par E., esthéticienne titulaire d'une autorisation de pratiquer, ne devaient pas être remboursés par l'intimée. Elle s'est fondée sur deux arrêts du Tribunal fédéral rendus dans le contexte d'une dysphorie de genre, selon lesquels l'assurance-maladie obligatoire n'avait pas à prendre en charge une épilation (électrique) pratiquée par une esthéticienne, dans la mesure où cette dernière ne faisait pas partie du personnel médical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses-maladie (
ATF 120 V 463
consid. 6c p. 471 s.; arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1). Elle a par ailleurs précisé que le catalogue des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins avait un caractère exhaustif et que le Conseil fédéral disposait d'une très importante marge d'appréciation pour déterminer les conditions d'admission des
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et des organisations qui les emploient (
ATF 133 V 218
consid. 6.3.1 p. 221 et les références).
4.2
La recourante reproche tout d'abord à la juridiction cantonale d'avoir fait une interprétation erronée de l'art. 46 OAMal et ainsi violé l'art. 25 LAMal, selon lequel l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Elle invoque avoir consulté le docteur H., médecin généraliste et homéopathe, pour un traitement d'épilation au laser. Pour des raisons médicales, le médecin n'avait toutefois pas été en mesure d'effectuer le traitement, parce que la pilosité de la recourante (en dehors des jambes et de l'abdomen) était blanche ou très peu pigmentée, ce qui était une contre-indication au traitement par laser (courriers du docteur H. au conseil de la recourante des 1
er
décembre 2009 et 12 janvier 2010). Le praticien lui avait alors recommandé E. pour une épilation définitive par électrolyse et une prescription médicale en ce sens avait été établie par le docteur C. (courrier à la caisse-maladie du 27 décembre 2009). Selon la recourante, dès lors que la prénommée n'était pas une esthéticienne mais une "professionnelle au bénéfice d'une formation spécialisée dispensée en milieu hospitalier pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse" et que le traitement en cause répondait aux critères d'efficacité et du caractère approprié et économique, elle devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal.
La recourante se prévaut ensuite d'une violation des principes de l'égalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.), de l'interdiction de la discrimination (art. 8 al. 2 Cst.) ainsi que de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.). Dans la mesure où E. devait être considérée comme une personne fournissant une prestation sur prescription médicale au sens de l'art. 25 LAMal, elle soutient que l'exclusion de cette professionnelle de la liste des spécialistes de l'art. 46 OAMal constituerait une discrimination inconstitutionnelle, conduisant à un résultat choquant et heurtant sensiblement le sentiment de justice. Si elle avait pu se soumettre à un traitement d'épilation au laser en raison d'une pigmentation plus foncée, l'assureur-maladie n'aurait pas pu en refuser la prise en charge. En raison de son âge et de la faible pigmentation de son visage et des poils corporels, seul un traitement par électrolyse préconisé par les docteurs C. et H. était envisageable. En fin de compte, si la prise en charge d'une épilation définitive dépendait de la couleur de la pigmentation de l'intéressée, cela conduirait à une pratique
discriminatoire à l'égard des personnes âgées en particulier. La recourante fait encore valoir que l'intimée, qu'elle avait interpellée à ce sujet, n'avait pas été en mesure de lui indiquer le nom d'un médecin qui aurait pratiqué l'épilation par électrolyse et avait admis que cette technique n'était pas mise en oeuvre par des médecins, dans un courrier du 7 mai 2009. La juridiction cantonale ne pouvait dès lors pas, toujours de l'avis de la recourante, invoquer le caractère exhaustif de l'art. 46 OAMal pour exclure la prise en charge des frais liés à un traitement effectué par une professionnelle reconnue et qui était intervenue, dans son cas, sur prescription médicale.
5.
5.1
Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai) doit être envisagée de manière globale pour des raisons tant physiques que psychiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posée et, d'autre part, que le principe de l'économie du traitement énoncé à l'art. 32 LAMal (jusqu'au 31 décembre 1995, art. 12 LAMA) soit respecté (
ATF 120 V 463
consid. 6b p. 471, rendu sous l'empire de la LAMA mais toujours valable après l'entrée en vigueur de la LAMal [arrêt K 35/99 du 10 décembre 1999 consid. 1a et la référence, in RAMA 2000 p. 64]).
5.2
La pilosité est l'une des caractéristiques qui forment l'apparence féminine ou masculine d'une personne. Chez l'homme, la pilosité présente au visage et celle plus marquée sur certaines parties du corps (torse, ventre, aisselles et parties intimes) comptent parmi les caractères sexuels secondaires. Dans le contexte d'une dysphorie du genre, pour autant que l'indication à une opération de changement de sexe est établie, l'épilation définitive (au laser) doit être reconnue comme une intervention complémentaire destinée à modifier les caractères sexuels secondaires si cette mesure fait partie d'un programme thérapeutique global établi en fonction de l'ensemble des éléments recueillis et si, à l'intérieur de ce plan, elle peut être considérée comme efficace, appropriée et économique. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui en soi ne constitue pas une mesure à la charge de l'assurance obligatoire des soins (arrêt K 142/03 du 24 juin 2004 consid. 2.7, in RAMA 2004 p. 390).
En l'occurrence, la juridiction cantonale a admis que les conditions justifiant l'opération de changement de sexe étaient réalisées, ce qui demeure incontesté en instance fédérale.
5.3
5.3.1
La reconnaissance du principe même de l'obligation de prester de l'assurance-maladie ne signifie toutefois pas que la prise en charge de la prestation litigieuse échappe aux conditions générales auxquelles la LAMal soumet l'intervention de l'assurance obligatoire des soins. En particulier, une telle prise en charge suppose que la prestation en cause soit effectuée par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, soit en l'occurrence une personne prodiguant des soins sur prescription ou mandat médical au sens de la loi (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 en relation avec les art. 35 al. 2 let. e et 41 LAMal ainsi que l'art. 46 al. 1 OAMal).
Or les professionnels pratiquant la technique d'épilation à l'électricité (électrolystes), qu'ils s'occupent ou non d'autres soins corporels, ne figurent pas dans le catalogue - exhaustif (
ATF 126 V 330
consid. 1c p. 333) - des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 46 al. 1 OAMal). Leurs prestations ne sont donc pas prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans le cas qui a été jugé par l'
ATF 120 V 463
cité, le Tribunal fédéral a nié l'obligation de prester de la caisse-maladie pour les frais d'une épilation électrique, dès lors que celle-ci avait été pratiquée par une esthéticienne. Il en a été de même dans la situation où l'intéressée avait subi une partie du traitement d'épilation au laser auprès d'une esthéticienne, en prévision d'une opération de changement de sexe (arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1; voir aussi ALECS RECHER, Les droits des personnes trans*, Droit LGTB, 2
e
éd. 2015, p. 152 n. 99; RECHER/GARCIA NUÑES, Frau, Mann - Individuum, Jusletter 18 août 2014 p. 182).
5.3.2
La recourante soutient en vain qu'en tant que professionnelle formée pour pratiquer l'épilation définitive par électrolyse, E. doit être considérée comme une personne fournissant une prestation médicale au sens de l'art. 25 LAMal. Le fait que la prénommée a suivi une formation spécialisée, dispose d'une autorisation (cantonale) de pratiquer la mesure en cause et que l'épilation par électrolyse a été effectuée sur prescription du docteur C. ne suffit pas pour faire de sa catégorie professionnelle un fournisseur de prestations au sens de la LAMal. En particulier, la prescription d'un médecin constitue une condition de l'obligation de prester selon l'art. 24 en relation avec
l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, mais ne remplace pas la nécessaire admission du fournisseur de prestations (arrêt K 62/00 du 5 septembre 2000 consid. 2).
A cet égard, on rappellera que l'art. 38 LAMal a attribué au Conseil fédéral un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne l'admission des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal. La disposition légale reflète la volonté du législateur de donner au Conseil fédéral la compétence exclusive de régler les conditions d'admission des personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical (
ATF 125 V 284
consid. 4e p. 291). Par conséquent, le refus de reconnaître une prestation obligatoire de l'intimée au motif qu'elle n'a pas été dispensée par un fournisseur de prestations autorisé à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 46 OAMal apparaît conforme au droit (cf. infra consid. 6).
5.4
En tant que la recourante se prévaut du fait qu'elle aurait eu droit à la prise en charge d'une épilation au laser pratiquée par un médecin, de sorte qu'il serait arbitraire et choquant de ne pas reconnaître l'obligation de prester de l'intimée en relation avec la technique d'épilation qu'elle avait été tenue de choisir en raison des pigments de ses poils, la prise en charge requise pourrait entrer en considération sous l'angle du droit à la substitution des prestations.
Selon la jurisprudence, le droit à l'échange de prestations ne peut pas aboutir à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas. N'est considérée comme une prestation obligatoire que celle qui a été effectuée par un fournisseur de prestations admis. Le droit à l'échange de la prestation suppose donc que le fournisseur de l'une et de l'autre prestations soit admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, faute de quoi un droit à l'échange ne saurait être reconnu (
ATF 126 V 330
consid. 1b p. 332; arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 6, in SVR 2006 KV n° 30 p. 107).
6.
La recourante se prévaut encore du principe d'égalité, plus particulièrement d'une discrimination fondée sur l'âge, et de la protection contre l'arbitraire. Selon elle, l'exclusion de l'électrolyste ayant fourni la prestation litigieuse de la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 46 OAMal, alors que seule la méthode pratiquée par celle-ci était susceptible de garantir un résultat efficace en raison d'une faible pigmentation ou d'un contraste insuffisant, revient à discriminer les patients en raison de leur couleur de peau, de poils et de
leur âge. En ce sens, le caractère exhaustif de la disposition réglementaire consacrerait une violation du droit constitutionnel.
6.1
6.1.1
La protection de l'égalité (art. 8 Cst.) et celle contre l'arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liées. Une norme est arbitraire lorsqu'elle ne repose pas sur des motifs sérieux ou si elle est dépourvue de sens et de but (
ATF 136 I 241
consid. 3.1 p. 250). Elle viole le principe de l'égalité de traitement consacré à l'art. 8 al. 1 Cst. lorsqu'elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu'elle omet de faire des distinctions qui s'imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est pas traité de manière identique et ce qui est dissemblable ne l'est pas de manière différente (
ATF 134 I 23
consid. 9.1 p. 42). Au principe d'égalité de traitement, l'art. 8 al. 2 Cst. ajoute une interdiction des discriminations. Selon cette disposition, nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou physique. On est en présence d'une discrimination selon l'art. 8 al. 2 Cst. lorsqu'une personne est traitée différemment en raison de son appartenance à un groupe particulier qui, historiquement ou dans la réalité sociale actuelle, souffre d'exclusion ou de dépréciation. Le principe de non-discrimination n'interdit toutefois pas toute distinction basée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d'une différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d'une telle distinction doivent dès lors faire l'objet d'une justification particulière (
ATF 137 V 334
consid. 6.2.1 p. 348;
ATF 135 I 49
consid. 4.1 p. 53).
6.1.2
L'art. 8 al. 2 Cst. interdit non seulement la discrimination directe, mais également la discrimination indirecte. Une telle discrimination existe lorsqu'une réglementation, qui ne désavantage pas directement un groupe déterminé, défavorise tout particulièrement, par ses effets et sans justification objective, les personnes appartenant à ce groupe (
ATF 126 II 377
consid. 6c p. 393 et les références citées; voir également
ATF 124 II 409
consid. 7 p. 425). Eu égard à la difficulté de poser des règles générales et abstraites permettant de définir pour tous les cas l'ampleur que doit revêtir l'atteinte subie par un groupe protégé par l'art. 8 al. 2 Cst. par rapport à la majorité de la population, la reconnaissance d'une situation de discrimination ne peut résulter que d'une appréciation de l'ensemble des circonstances du cas
particulier. En tout état de cause, l'atteinte doit revêtir une importance significative, le principe de l'interdiction de la discrimination indirecte ne pouvant servir qu'à corriger les effets négatifs les plus flagrants d'une réglementation étatique (
ATF 138 I 205
consid. 5.5 p. 213 et les références).
6.2
Comme l'art. 46 OAMal ne prévoit aucune distinction fondée sur l'un des critères énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst. - ce qui exclut une discrimination (directe) contraire à la Constitution -, seule entre en considération une discrimination indirecte. Compte tenu de l'argumentation de la recourante et des indications données par le docteur C. (courrier du 28 octobre 2008), ce n'est pas tant le critère de l'âge qui a joué un rôle pour le recours à l'épilation par électrolyse (au lieu de l'épilation au laser contre-indiquée) que la couleur claire des poils; celle-ci n'est pas caractéristique des personnes âgées au regard des différentes pigmentations existant dans la population en général. La pigmentation des poils n'est pas un des motifs de discrimination énumérés - de manière indicative - par l'art. 8 al. 2 Cst. On peut se demander si elle constitue en soi une caractéristique personnelle susceptible d'être prise comme motif pour déprécier une personne ou pour créer un désavantage devant être considéré comme une dépréciation ou une exclusion.
6.3
Pour les raisons qui suivent, on ne saurait en tout état de cause considérer qu'il y a une violation de l'interdiction de la discrimination indirecte - ni de l'égalité de traitement ou de l'interdiction de l'arbitraire - dans le fait que le défaut de reconnaissance de l'électrolyste comme fournisseur de prestations au sens de l'art. 46 OAMal conduit en l'occurrence à l'absence de prise en charge de la prestation litigieuse.
La disposition réglementaire a pour but non seulement de garantir une certaine qualité de formation des prestataires de soins, mais également d'assurer que les personnes habilitées à fournir des prestations aux frais de l'assurance obligatoire des soins soient automatiquement soumises à l'obligation de fournir leurs services (à caractère thérapeutique) de manière économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal. Toute activité d'un fournisseur de prestations travaillant pour le compte de l'assurance-maladie obligatoire est soumise à des tarifs ou prix fixés entre le prestataire et les assureurs-maladie, qui sont tous deux liés par la convention (art. 43 ss LAMal). Il s'agit d'assurer que les prestations fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral, parce qu'ils sont nécessaires pour assurer à la
population l'accès aux prestations légales à la charge de l'assurance obligatoire des soins (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3
e
éd. 2016, p. 644 n. 768), répondent d'emblée à l'exigence de l'économicité.
A cet égard, l'assurance-maladie obligatoire, en tant qu'assurance sociale, n'a pas vocation à prendre en charge l'ensemble des prestations (médicales et para-médicales) qui sont à disposition des personnes assurées et dont elles peuvent avoir besoin en fonction de leur atteinte à la santé. Seules les prestations qui sont prévues dans le cadre légal circonscrit par la LAMal - dont l'exigence qu'elles soient fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral dans les cas visés par l'art. 35 al. 2 let. e LAMal (en relation avec l'art. 38 LAMal) - peuvent être appliquées à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit de trouver un équilibre entre la garantie de soins de haute qualité et les coûts les plus bas possibles, ce qui suppose par définition que des limites soient apportées par le législateur, également en ce qui concerne les personnes autorisées à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Sous cet angle, la limitation prévue par l'art. 46 OAMal, singulièrement la liste des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal, est valable pour toutes les personnes assurées de la même manière. La situation de la recourante n'est pas différente de celle d'autres assurés qui nécessiteraient les services d'une personne qui n'est pas reconnue comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal et pour la prise en charge desquelles ils ne pourraient pas non plus requérir avec succès l'intervention de l'assurance-maladie obligatoire. (...)
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fr
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Art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3, art. 35 cpv. 2 lett. e e art. 38 LAMal; art. 46 cpv. 1 OAMal; diritto al rimborso di un fornitore di prestazioni non ammesso. Non è contrario al diritto federale il rifiuto della presa a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria di cure effettuate da un fornitore di prestazioni non iscritto nella lista (elettrolisi) di cui all'art. 46 cpv. 1 OAMal (consid. 5.3).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-316%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,310
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142 V 325
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142 V 325
Sachverhalt ab Seite 326
A. Der 1977 geborene A. ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verfügung vom 30. Dezember 2013 erklärte sich die Atupri bereit, für die Behandlung der Cluster-Kopfschmerzen des Versicherten die Kosten des Medikaments Sumatriptan-Mepha im Rahmen der Maximaldosierung gemäss behördlicher Zulassung (12 mg täglich) zu übernehmen. Die Kosten des Präparats Relpax sowie allfälliger weiterer Triptane würden demgegenüber "nicht gleichzeitig zur Anwendung von Sumatriptan-Mepha" erstattet. Auf Einsprache hin, der Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. B., Neurologie FMH, Zentrum C., vom 5. Februar 2014 sowie der Frau PD Dr. med. D., Oberärztin, Klinik für Neurologie, Spital E., vom 24. April 2014 beilagen und in welcher auf ein bereits im Vorfeld eingereichtes Gutachten des Prof. Dr. med. F., Spezialarzt FMH für Neurologie, vom 24. Februar 2006 verwiesen wurde, holte der Krankenversicherer seinerseits u.a. ein zuhanden der Invalidenversicherung erstelltes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Ostschweiz vom 1. Dezember 2005 und einen Bericht des Prof. Dr. med. G., Facharzt für Neurologie FMH, vom 19. Januar 2015 ein. Gestützt darauf wies die Atupri die Einsprache mit der Feststellung ab, dass sie sowohl die Übernahme der Kosten der Medikamente Sumatriptan-Mepha und Relpax ausserhalb der Swissmedic-Zulassung als auch eine Ausdehnung der Kostengutsprache auf allfällige weitere Triptane ablehne; letztere müssten jeweils konkret beurteilt werden, sobald sie verordnet oder abgegeben worden seien (Einspracheentscheid vom 6. März 2015).
B. Die dagegen erhobene Beschwerde, mit der A. Berichte des Dr. med. B. vom 18. Januar 2015 und des PD Dr. med. H., Chefarzt Neurologie, Klinik I., vom 17. März 2015 hatte auflegen lassen, hiess das Obergericht des Kantons Schaffhausen, nachdem von Seiten der Atupri u.a. eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015 eingereicht worden war, mit Entscheid vom 28. Juli 2015 in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und der Verfügung der Atupri vom 30. Dezember 2013 teilweise gut. Es verpflichtete die Atupri, rückwirkend und weiterhin für A. die Kosten einer unlimitierten Anwendung des Medikaments Sumatriptan-Mepha (Injektionslösung) gemäss Verordnung des behandelnden Arztes zu übernehmen, solange keine adäquate alternative Behandlung zur Verfügung stehe. A. habe ferner ein Kopfschmerztagebuch zu führen und dieses regelmässig seinem behandelnden Arzt vorzuweisen. Für Relpax und weitere Triptane müsse keine Kostengutsprache geleistet werden.
C. Die Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG [SR 830.1]; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen auch die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (SR 832.102; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 43/99 vom 22. Dezember 2000 E. 2d, in: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 155) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71).
2.2 Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377 mit diversen Hinweisen). Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 am Ende S. 377 mit Hinweis).
2.3 Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; zum Ganzen: LORIS MAGISTRINI, L'utilisation hors étiquette de médicaments et son remboursement par l'assurance-maladie, Jusletter vom 31. Januar 2011).
2.3.1 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378; BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; MAGISTRINI, a.a.O., Rz. 112 ff.).
2.3.2 Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positivrechtlich in Art. 71a Abs. 1 KVV normiert.
2.3.2.1 Gemäss dessen lit. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskomplex; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544).
2.3.2.2 Der zweite, in lit. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 und 6.5 S. 401 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f. mit Hinweisen; Urteil 9C_572/2013 vom 27. November 2013 E. 4.3). Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV; SR 812.212.23) voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 535 Rz. 420). Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; Urteil 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 6.1). Liegen keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label-Use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert (Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3 mit Hinweisen, in: SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1).
3. Zu prüfen ist, inwieweit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung heraus Anspruch auf Vergütung der Kosten durch die Behandlung mit dem Medikament Sumatriptan-Mepha besteht.
3.1 Dabei ist zu Recht allseits unstrittig, dass das Präparat in der hier applizierten Verabreichungsform (Ampullen à 6 mg) als Migränemittel in der SL aufgeführt und der entsprechende Eintrag nicht mit einer Limitierung versehen ist (SL, Stand 1. Februar 2015, S. 75).
3.2 Im Arzneimittelkompendium der Schweiz finden sich unter dem Stichwort "IMIGRAN Inj Lös 6 mg/0,5ml (Sumatriptan)" u.a. folgende Einträge (www.compendium.ch [besucht am 30. Mai 2016]): "... Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten: Zur akuten Behandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura. Die Injektionslösung ist auch zur akuten Behandlung von Cluster Headache (Graupelkopfweh) indiziert. Imigran darf nicht zur Prophylaxe von Migräne und Cluster Headache verwendet werden. Dosierung/Anwendung: Die empfohlene Dosis von Sumatriptan soll nicht überschritten werden. ... Injektionslösung: Empfohlen wird eine Injektion zu 6 mg. Falls der Patient auf die erste Dosis angesprochen hat, die Symptome jedoch wieder auftreten, kann innerhalb der nächsten 24 Stunden eine weitere Injektion zu 6 mg verabreicht werden, vorausgesetzt, dass mindestens 1 Stunde seit der 1. Injektion verstrichen ist. Die Maximaldosis für 24 Stunden beträgt 2 Injektionen (12 mg). Zusätzlich zu den beiden Injektionen sollen innerhalb dieser 24 Stunden keine anderen Darreichungsformen von Imigran verwendet werden. Hingegen ist es möglich, die zweite Injektion einmalig durch eine andere Darreichungsform (Filmtabletten, Nasal Spray, Suppositorien) in der jeweilig empfohlenen Dosierung zu ersetzen. ..." (vgl. auch BGE 131 V 349 E. 1.1 S. 350).
4.
4.1 Während ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV offenkundig nicht vorliegt, ist das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer schweren und chronischen Beeinträchtigung der Gesundheit angesichts der starken Ausprägung des Cluster-Kopfschmerzes (Cluster Headache) des Versicherten in Form von seit Jahren täglich mehrmals wiederkehrenden Anfällen erfüllt (vgl. dazu auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005 E. 4, nicht publ. in: BGE 131 V 349, aber in: RKUV 2005 Nr. KV 349 S. 417). Der Rechtsstreit dreht sich daher im Wesentlichen um die Frage, ob bei Fehlen einer der Wirtschaftlichkeitskontrolle dienenden mengenmässigen Limitierung gemäss Art. 73 KVV (vgl. E. 2.1 am Ende hiervor) angesichts eines von Vorinstanz und Beschwerdegegner bejahten "grossen therapeutischen Nutzens" im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV Anspruch auf Vergütung der Kosten einer unlimitierten - "Off-Label-Use" - Anwendung des Medikaments gemäss der vom behandelnden Arzt verschriebenen Dosierung besteht oder ob, so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin, die vom Hersteller empfohlene und von der Swissmedic genehmigte maximale Dosierung von zwei Injektionslösungen pro Tag (12 mg) einer weitergehenden gesetzlichen Vergütungspflicht entgegensteht.
4.2 Ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt, ist Tatfrage. Insoweit sind die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (Art. 97 und 105 BGG). Ob ein bestimmter Nutzen als "gross" im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, stellt hingegen eine Rechtsfrage dar (BGE 136 V 395 E. 6.3 S. 401; vgl. nicht publ. E. 1 hiervor).
4.3
4.3.1 Die Vorinstanz ist insbesondere in Berücksichtigung der Berichte und Gutachten des Dr. med. B. vom 5. Februar 2014 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014, des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 und des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015 zum Schluss gelangt, die Spezialisten seien sich dahingehend einig, dass es bei Cluster-Kopfschmerzen nicht zu einem Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz kommen könne, dass kein Gewöhnungseffekt eintrete und dass auch bei längerfristiger hoher Dosierung von Sumatriptan-Mepha keine ernsthaften Nebenwirkungen zu befürchten seien. Diese Aussagen basierten zwar - so das kantonale Gericht im Weiteren - nicht auf eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich auf der Erfahrung der beigezogenen Spezialisten mit ihren Patienten, welche grösstenteils auch durch die Literatur gestützt würden. Der in der MEDAS-Expertise vom 1. Dezember 2005 angeregte, im Sinne eines wissenschaftlichen Beweises stationär durchzuführende Triptan-Entzug erscheine für den Versicherten nicht zumutbar. Er wäre mit den beschriebenen unerträglichen Schmerzen verbunden und ein daraus resultierender Nutzen sei angesichts der Stellungnahmen nicht nur des behandelnden Arztes Dr. med. B. sondern auch von PD Dr. med. H. als unwahrscheinlich einzustufen. Die einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten müssten daher vorliegend als Beweis für die Wirksamkeit von höheren Dosen Sumatriptan-Mepha genügen. Dies gelte umso mehr, als im Rahmen eines "Off-Label-Use" weniger hohe Anforderungen an den Beweis der Wirksamkeit zu stellen seien als bei der Zulassung eines Medikaments.
4.3.2 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen im Wesentlichen vor, die Vorinstanz verkenne bzw. lasse gänzlich unberücksichtigt, dass gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV der "grosse therapeutische Nutzen" die zentrale Voraussetzung für die ausnahmsweise Kostenübernahme im Rahmen eines "Off-Label-Use" bilde. Der im angefochtenen Entscheid mehrfach verwendete - und im Sinne des Nichtvorhandenseins negativer Wirkungen bejahte - Begriff der Wirksamkeit stelle nur einen Teil davon dar. Obwohl das in Frage stehende Medikament seit über zwanzig Jahren zugelassen sei und es sich beim Cluster Headache weder um eine neue noch um eine sehr seltene Erkrankung handle, zeige das kantonale Gericht keinen wissenschaftlichen Nachweis (in Form von mindestens erforderlichen Zwischenergebnissen klinischer Studien) für den therapeutischen Nutzen der bis zu zehnfachen Überschreitung der Maximaldosierung des Präparats auf. Liege jedoch kein Nachweis eines therapeutischen Nutzens vor, könne dieser erst recht nicht "gross" im Sinne der Verordnungsbestimmung sein. Ferner weckten die von der Vorinstanz als nicht beweiskräftig eingestuften Einschätzungen der MEDAS-Gutachter (vom 1. Dezember 2005), des Prof. Dr. med. G. (vom 19. Januar 2015) und des Vertrauensarztes Dr. med. J. (vom 30. April 2015) durchaus Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich Wirksamkeit der vom Versicherten geforderten erhöhten Dosis an Sumatriptan-Mepha. Schliesslich könne für die hier zu beurteilende Konstellation nicht unbesehen auf das im Nachgang zu BGE 131 V 349 (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005) erstellte und daher - auch bezüglich dessen generellen Aussagen und Verweise - auf die Verhältnisse des damaligen Falles fokussierende Gutachten des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 abgestellt werden.
4.4
4.4.1 Für die ausnahmsweise Übernahme der Kosten von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Anwendungsvorschriften durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedarf es u.a. eines vom Einsatz des Medikaments zu erwartenden hohen bzw. grossen therapeutischen Nutzens. Ein diesbezüglicher Nachweis ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen. Eine Einzelfallbeurteilung mit dem Hinweis darauf, dass das fragliche Präparat Wirkung gezeigt habe, reicht dafür nicht (vgl. E. 2.3.2.2 hiervor). Die Vorinstanz räumt in ihren Erwägungen ein, die Wirksamkeit einer regelmässig erhöhten Dosierung des Präparats Sumatriptan-Mepha beim Beschwerdegegner sei nicht auf Grund von eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich basierend auf Meinungsäusserungen der involvierten Spezialisten, welche wiederum auf individuellen Erfahrungswerten beruhten, zu bejahen. Diese müssten als Beweis ausreichen, da überdies im Rahmen der Prüfung eines "Off-Label-Use" geringere Anforderungen gälten als bei der Zulassung eines Medikaments. Dem ist zum einen entgegenzuhalten, dass die gerichtlichen Schlussfolgerungen in erster Linie gestützt auf die Angaben des langjährig behandelnden Neurologen (Dr. med. B.), eines vor über zehn Jahren im Rahmen eines anderweitigen Prozesses verfassten Gutachtens (Prof. Dr. med. F.) und eines im Laufe des Gerichtsverfahrens vom Versicherten konsultativ beigezogenen Arztes (PD Dr. med. H.) gezogen wurden. Selbst unter der Annahme, dass ärztliche Auskünfte fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse der genannten Art im vorliegenden Kontext grundsätzlich zu substituieren vermöchten, kann den entsprechenden Unterlagen für die hier zu beurteilenden Belange nicht uneingeschränkte Beweiskraft beigemessen werden. Während mit Blick auf die Auskünfte des Dr. med. B. auf die Unterscheidung von Behandlungs- und Sachverständigenauftrag zu verweisen ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_383/2015 vom 18. September 2015 E. 4.4 mit Hinweisen), entsprechen die gutachtlichen Ausführungen des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 nicht mehr dem aktuellen sachbezüglichen Wissensstand und ergingen zudem, auch hinsichtlich der generellen Aussagen und Verweise, bezogen auf den damaligen konkreten Einzelfall. Zu beachten ist überdies, dass andere beteiligte Fachärzte wie die MEDAS-Gutachter, Prof. Dr. med. G. und der Vertrauensarzt Dr. med. J. in ihren Einschätzungen erhebliche Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich auch Wirksamkeit der vom Versicherten beanspruchten hohen Dosierung von Sumatriptan-Mepha geäussert haben. Von "einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten" kann demnach nicht gesprochen werden, weshalb auf die entsprechenden Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Gerichts infolge qualifizierter Unrichtigkeit im Sinne von Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG nicht abzustellen ist.
4.4.2 Sodann wird die Wirksamkeit der Dosen von Sumatriptan-Mepha, welche die zugelassene Anzahl von zwei Injektionen täglich über einen längeren Zeitraum hinweg beträchtlich überschreiten, im angefochtenen Entscheid zusammenfassend damit erklärt, dass keine negativen Wirkungen wie ein Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz, eine Gewöhnung oder gravierende Nebenwirkungen ausgewiesen seien. Auch eine derartige Anwendung mindere die Wirksamkeit des Präparats demnach nicht. Die Vorinstanz übersieht dabei, dass der zu prüfende Ausnahmetatbestand des Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV insbesondere einen "grossen" therapeutischen Nutzen des Einsatzes des fraglichen Medikaments voraussetzt. Die von ihr bejahte Wirksamkeit allein - im Sinne eines blossen therapeutischen Nutzens - genügt diesem Erfordernis nicht (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.10 S. 406), zumal sie, worauf die Beschwerdeführerin zutreffend hinweist, primär mit der Absenz negativer (Neben-)Wirkungen begründet wird. An diesem Ergebnis ändert nichts, dass in Bezug auf den Wirksamkeitsnachweis die (vereinfachten) Bedingungen über die befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gelten (Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. c VAZV; E. 2.3.2.2 hiervor). Zu berücksichtigen gilt es in diesem Zusammenhang mit der Beschwerdeführerin schliesslich auch, dass die Fachinformation bezüglich der Sumatriptan-Injektionen letztmals im September 2014 durch die Swissmedic überprüft worden war. Die Maximal-Dosierung von zwei Injektionen à 6 mg pro 24 Stunden wurde dabei unverändert übernommen (vgl. www.swissmedicinfo.ch [besucht am 30. Mai 2016]).
4.5 Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin kann eine Leistungspflicht indessen auch nicht allein gestützt auf die von ihr beigebrachten medizinischen Unterlagen (Expertise der MEDAS vom 1. Dezember 2005, Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015) verneint werden. Insbesondere bestehen hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens der erhöhten Dosierung von Sumatriptan-Mepha verschiedene ungeklärte Fragen, welchen im Rahmen ergänzender medizinischer Vorkehren nachzugehen ist. In Anbetracht der äusserst hohen, unter Umständen bis ans Toxische reichenden Dosierung (die ihrerseits Schmerzen verursachen kann) bedarf der Beschwerdegegner eines ärztlich überwachten Behandlungsplanes. Zudem ist unklar, ob von einem erheblichen Risiko irreversibler Nebenwirkungen oder Spätfolgen (insbesondere Gefässverengungen) auszugehen ist. Eine Vergütung fortgesetzter Mehrfachapplikationen zu Lasten der Versicherung lässt sich alsdann nur vertreten, wenn daraus ein objektiv feststellbarer therapeutischer Effekt resultiert, und nicht nur eine subjektive Placebowirkung. Des Weitern wird zu prüfen sein, wie es sich mit der Notwendigkeit und Zumutbarkeit einer verschiedentlich empfohlenen Abklärung in stationärem Rahmen verhält (stationärer Aufenthalt zur Entzugstherapie [Triptane und Amphetamine; MEDAS-Gutachten vom 1. Dezember 2005, S. 14]; stationäre Abklärung und Therapieeinleitung [Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, S. 3]; Abklärung in einem stationären Setting [vertrauensärztliche Stellungnahme des Dr. med. J. vom 30. April 2015]). Schliesslich muss geklärt werden, ob die ärztlicherseits mehrfach erwähnte okzipitale Neuromodulation oder SPG-Stimulation eine in wirtschaftlicher, wirksamer und zweckmässiger Hinsicht gangbare Behandlungsalternative zur schmerzstillenden Bedarfsmedikation darstellte (vgl. Berichte des Dr. med. B. vom 30. Mai 2012 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014 sowie des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015; vorinstanzlicher Entscheid, S. 16 unten f. E. 2.4.5).
Weil die Sache insofern nicht spruchreif ist, geht sie zurück an die Beschwerdeführerin, damit diese ein medizinisches Administrativgutachten einhole, das sich nebst den aufgeführten Punkten auch zum aktuellen wissenschaftlichen Stand im Bereich der Sumatriptan-Mepha-Anwendung zu äussern hat. Danach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht nach Massgabe des zum "Off-Label-Use" Gesagten befinden. (...)
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de
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Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 71a Abs. 1 lit. a und b sowie Art. 73 KVV; Kostenübernahme für ein ohne Limitierung in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, welches in einer höheren als der von Swissmedic zugelassenen Dosierung abgegeben wird (Off-Label-Use). Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten eines Medikaments ausserhalb der zulassungsrechtlich genehmigten Dosierung (E. 2). Entsprechende Überprüfung hinsichtlich des in der Spezialitätenliste als Migränemittel aufgeführten Präparats Sumatriptan-Mepha bei einem an Cluster-Kopfschmerz ("Cluster Headache") leidenden Versicherten (E. 3 und 4).
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de
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-325%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,311
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142 V 325
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142 V 325
Sachverhalt ab Seite 326
A. Der 1977 geborene A. ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verfügung vom 30. Dezember 2013 erklärte sich die Atupri bereit, für die Behandlung der Cluster-Kopfschmerzen des Versicherten die Kosten des Medikaments Sumatriptan-Mepha im Rahmen der Maximaldosierung gemäss behördlicher Zulassung (12 mg täglich) zu übernehmen. Die Kosten des Präparats Relpax sowie allfälliger weiterer Triptane würden demgegenüber "nicht gleichzeitig zur Anwendung von Sumatriptan-Mepha" erstattet. Auf Einsprache hin, der Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. B., Neurologie FMH, Zentrum C., vom 5. Februar 2014 sowie der Frau PD Dr. med. D., Oberärztin, Klinik für Neurologie, Spital E., vom 24. April 2014 beilagen und in welcher auf ein bereits im Vorfeld eingereichtes Gutachten des Prof. Dr. med. F., Spezialarzt FMH für Neurologie, vom 24. Februar 2006 verwiesen wurde, holte der Krankenversicherer seinerseits u.a. ein zuhanden der Invalidenversicherung erstelltes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Ostschweiz vom 1. Dezember 2005 und einen Bericht des Prof. Dr. med. G., Facharzt für Neurologie FMH, vom 19. Januar 2015 ein. Gestützt darauf wies die Atupri die Einsprache mit der Feststellung ab, dass sie sowohl die Übernahme der Kosten der Medikamente Sumatriptan-Mepha und Relpax ausserhalb der Swissmedic-Zulassung als auch eine Ausdehnung der Kostengutsprache auf allfällige weitere Triptane ablehne; letztere müssten jeweils konkret beurteilt werden, sobald sie verordnet oder abgegeben worden seien (Einspracheentscheid vom 6. März 2015).
B. Die dagegen erhobene Beschwerde, mit der A. Berichte des Dr. med. B. vom 18. Januar 2015 und des PD Dr. med. H., Chefarzt Neurologie, Klinik I., vom 17. März 2015 hatte auflegen lassen, hiess das Obergericht des Kantons Schaffhausen, nachdem von Seiten der Atupri u.a. eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015 eingereicht worden war, mit Entscheid vom 28. Juli 2015 in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und der Verfügung der Atupri vom 30. Dezember 2013 teilweise gut. Es verpflichtete die Atupri, rückwirkend und weiterhin für A. die Kosten einer unlimitierten Anwendung des Medikaments Sumatriptan-Mepha (Injektionslösung) gemäss Verordnung des behandelnden Arztes zu übernehmen, solange keine adäquate alternative Behandlung zur Verfügung stehe. A. habe ferner ein Kopfschmerztagebuch zu führen und dieses regelmässig seinem behandelnden Arzt vorzuweisen. Für Relpax und weitere Triptane müsse keine Kostengutsprache geleistet werden.
C. Die Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG [SR 830.1]; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen auch die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (SR 832.102; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 43/99 vom 22. Dezember 2000 E. 2d, in: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 155) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71).
2.2 Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377 mit diversen Hinweisen). Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 am Ende S. 377 mit Hinweis).
2.3 Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; zum Ganzen: LORIS MAGISTRINI, L'utilisation hors étiquette de médicaments et son remboursement par l'assurance-maladie, Jusletter vom 31. Januar 2011).
2.3.1 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378; BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; MAGISTRINI, a.a.O., Rz. 112 ff.).
2.3.2 Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positivrechtlich in Art. 71a Abs. 1 KVV normiert.
2.3.2.1 Gemäss dessen lit. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskomplex; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544).
2.3.2.2 Der zweite, in lit. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 und 6.5 S. 401 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f. mit Hinweisen; Urteil 9C_572/2013 vom 27. November 2013 E. 4.3). Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV; SR 812.212.23) voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 535 Rz. 420). Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; Urteil 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 6.1). Liegen keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label-Use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert (Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3 mit Hinweisen, in: SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1).
3. Zu prüfen ist, inwieweit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung heraus Anspruch auf Vergütung der Kosten durch die Behandlung mit dem Medikament Sumatriptan-Mepha besteht.
3.1 Dabei ist zu Recht allseits unstrittig, dass das Präparat in der hier applizierten Verabreichungsform (Ampullen à 6 mg) als Migränemittel in der SL aufgeführt und der entsprechende Eintrag nicht mit einer Limitierung versehen ist (SL, Stand 1. Februar 2015, S. 75).
3.2 Im Arzneimittelkompendium der Schweiz finden sich unter dem Stichwort "IMIGRAN Inj Lös 6 mg/0,5ml (Sumatriptan)" u.a. folgende Einträge (www.compendium.ch [besucht am 30. Mai 2016]): "... Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten: Zur akuten Behandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura. Die Injektionslösung ist auch zur akuten Behandlung von Cluster Headache (Graupelkopfweh) indiziert. Imigran darf nicht zur Prophylaxe von Migräne und Cluster Headache verwendet werden. Dosierung/Anwendung: Die empfohlene Dosis von Sumatriptan soll nicht überschritten werden. ... Injektionslösung: Empfohlen wird eine Injektion zu 6 mg. Falls der Patient auf die erste Dosis angesprochen hat, die Symptome jedoch wieder auftreten, kann innerhalb der nächsten 24 Stunden eine weitere Injektion zu 6 mg verabreicht werden, vorausgesetzt, dass mindestens 1 Stunde seit der 1. Injektion verstrichen ist. Die Maximaldosis für 24 Stunden beträgt 2 Injektionen (12 mg). Zusätzlich zu den beiden Injektionen sollen innerhalb dieser 24 Stunden keine anderen Darreichungsformen von Imigran verwendet werden. Hingegen ist es möglich, die zweite Injektion einmalig durch eine andere Darreichungsform (Filmtabletten, Nasal Spray, Suppositorien) in der jeweilig empfohlenen Dosierung zu ersetzen. ..." (vgl. auch BGE 131 V 349 E. 1.1 S. 350).
4.
4.1 Während ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV offenkundig nicht vorliegt, ist das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer schweren und chronischen Beeinträchtigung der Gesundheit angesichts der starken Ausprägung des Cluster-Kopfschmerzes (Cluster Headache) des Versicherten in Form von seit Jahren täglich mehrmals wiederkehrenden Anfällen erfüllt (vgl. dazu auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005 E. 4, nicht publ. in: BGE 131 V 349, aber in: RKUV 2005 Nr. KV 349 S. 417). Der Rechtsstreit dreht sich daher im Wesentlichen um die Frage, ob bei Fehlen einer der Wirtschaftlichkeitskontrolle dienenden mengenmässigen Limitierung gemäss Art. 73 KVV (vgl. E. 2.1 am Ende hiervor) angesichts eines von Vorinstanz und Beschwerdegegner bejahten "grossen therapeutischen Nutzens" im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV Anspruch auf Vergütung der Kosten einer unlimitierten - "Off-Label-Use" - Anwendung des Medikaments gemäss der vom behandelnden Arzt verschriebenen Dosierung besteht oder ob, so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin, die vom Hersteller empfohlene und von der Swissmedic genehmigte maximale Dosierung von zwei Injektionslösungen pro Tag (12 mg) einer weitergehenden gesetzlichen Vergütungspflicht entgegensteht.
4.2 Ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt, ist Tatfrage. Insoweit sind die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (Art. 97 und 105 BGG). Ob ein bestimmter Nutzen als "gross" im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, stellt hingegen eine Rechtsfrage dar (BGE 136 V 395 E. 6.3 S. 401; vgl. nicht publ. E. 1 hiervor).
4.3
4.3.1 Die Vorinstanz ist insbesondere in Berücksichtigung der Berichte und Gutachten des Dr. med. B. vom 5. Februar 2014 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014, des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 und des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015 zum Schluss gelangt, die Spezialisten seien sich dahingehend einig, dass es bei Cluster-Kopfschmerzen nicht zu einem Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz kommen könne, dass kein Gewöhnungseffekt eintrete und dass auch bei längerfristiger hoher Dosierung von Sumatriptan-Mepha keine ernsthaften Nebenwirkungen zu befürchten seien. Diese Aussagen basierten zwar - so das kantonale Gericht im Weiteren - nicht auf eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich auf der Erfahrung der beigezogenen Spezialisten mit ihren Patienten, welche grösstenteils auch durch die Literatur gestützt würden. Der in der MEDAS-Expertise vom 1. Dezember 2005 angeregte, im Sinne eines wissenschaftlichen Beweises stationär durchzuführende Triptan-Entzug erscheine für den Versicherten nicht zumutbar. Er wäre mit den beschriebenen unerträglichen Schmerzen verbunden und ein daraus resultierender Nutzen sei angesichts der Stellungnahmen nicht nur des behandelnden Arztes Dr. med. B. sondern auch von PD Dr. med. H. als unwahrscheinlich einzustufen. Die einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten müssten daher vorliegend als Beweis für die Wirksamkeit von höheren Dosen Sumatriptan-Mepha genügen. Dies gelte umso mehr, als im Rahmen eines "Off-Label-Use" weniger hohe Anforderungen an den Beweis der Wirksamkeit zu stellen seien als bei der Zulassung eines Medikaments.
4.3.2 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen im Wesentlichen vor, die Vorinstanz verkenne bzw. lasse gänzlich unberücksichtigt, dass gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV der "grosse therapeutische Nutzen" die zentrale Voraussetzung für die ausnahmsweise Kostenübernahme im Rahmen eines "Off-Label-Use" bilde. Der im angefochtenen Entscheid mehrfach verwendete - und im Sinne des Nichtvorhandenseins negativer Wirkungen bejahte - Begriff der Wirksamkeit stelle nur einen Teil davon dar. Obwohl das in Frage stehende Medikament seit über zwanzig Jahren zugelassen sei und es sich beim Cluster Headache weder um eine neue noch um eine sehr seltene Erkrankung handle, zeige das kantonale Gericht keinen wissenschaftlichen Nachweis (in Form von mindestens erforderlichen Zwischenergebnissen klinischer Studien) für den therapeutischen Nutzen der bis zu zehnfachen Überschreitung der Maximaldosierung des Präparats auf. Liege jedoch kein Nachweis eines therapeutischen Nutzens vor, könne dieser erst recht nicht "gross" im Sinne der Verordnungsbestimmung sein. Ferner weckten die von der Vorinstanz als nicht beweiskräftig eingestuften Einschätzungen der MEDAS-Gutachter (vom 1. Dezember 2005), des Prof. Dr. med. G. (vom 19. Januar 2015) und des Vertrauensarztes Dr. med. J. (vom 30. April 2015) durchaus Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich Wirksamkeit der vom Versicherten geforderten erhöhten Dosis an Sumatriptan-Mepha. Schliesslich könne für die hier zu beurteilende Konstellation nicht unbesehen auf das im Nachgang zu BGE 131 V 349 (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005) erstellte und daher - auch bezüglich dessen generellen Aussagen und Verweise - auf die Verhältnisse des damaligen Falles fokussierende Gutachten des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 abgestellt werden.
4.4
4.4.1 Für die ausnahmsweise Übernahme der Kosten von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Anwendungsvorschriften durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedarf es u.a. eines vom Einsatz des Medikaments zu erwartenden hohen bzw. grossen therapeutischen Nutzens. Ein diesbezüglicher Nachweis ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen. Eine Einzelfallbeurteilung mit dem Hinweis darauf, dass das fragliche Präparat Wirkung gezeigt habe, reicht dafür nicht (vgl. E. 2.3.2.2 hiervor). Die Vorinstanz räumt in ihren Erwägungen ein, die Wirksamkeit einer regelmässig erhöhten Dosierung des Präparats Sumatriptan-Mepha beim Beschwerdegegner sei nicht auf Grund von eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich basierend auf Meinungsäusserungen der involvierten Spezialisten, welche wiederum auf individuellen Erfahrungswerten beruhten, zu bejahen. Diese müssten als Beweis ausreichen, da überdies im Rahmen der Prüfung eines "Off-Label-Use" geringere Anforderungen gälten als bei der Zulassung eines Medikaments. Dem ist zum einen entgegenzuhalten, dass die gerichtlichen Schlussfolgerungen in erster Linie gestützt auf die Angaben des langjährig behandelnden Neurologen (Dr. med. B.), eines vor über zehn Jahren im Rahmen eines anderweitigen Prozesses verfassten Gutachtens (Prof. Dr. med. F.) und eines im Laufe des Gerichtsverfahrens vom Versicherten konsultativ beigezogenen Arztes (PD Dr. med. H.) gezogen wurden. Selbst unter der Annahme, dass ärztliche Auskünfte fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse der genannten Art im vorliegenden Kontext grundsätzlich zu substituieren vermöchten, kann den entsprechenden Unterlagen für die hier zu beurteilenden Belange nicht uneingeschränkte Beweiskraft beigemessen werden. Während mit Blick auf die Auskünfte des Dr. med. B. auf die Unterscheidung von Behandlungs- und Sachverständigenauftrag zu verweisen ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_383/2015 vom 18. September 2015 E. 4.4 mit Hinweisen), entsprechen die gutachtlichen Ausführungen des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 nicht mehr dem aktuellen sachbezüglichen Wissensstand und ergingen zudem, auch hinsichtlich der generellen Aussagen und Verweise, bezogen auf den damaligen konkreten Einzelfall. Zu beachten ist überdies, dass andere beteiligte Fachärzte wie die MEDAS-Gutachter, Prof. Dr. med. G. und der Vertrauensarzt Dr. med. J. in ihren Einschätzungen erhebliche Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich auch Wirksamkeit der vom Versicherten beanspruchten hohen Dosierung von Sumatriptan-Mepha geäussert haben. Von "einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten" kann demnach nicht gesprochen werden, weshalb auf die entsprechenden Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Gerichts infolge qualifizierter Unrichtigkeit im Sinne von Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG nicht abzustellen ist.
4.4.2 Sodann wird die Wirksamkeit der Dosen von Sumatriptan-Mepha, welche die zugelassene Anzahl von zwei Injektionen täglich über einen längeren Zeitraum hinweg beträchtlich überschreiten, im angefochtenen Entscheid zusammenfassend damit erklärt, dass keine negativen Wirkungen wie ein Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz, eine Gewöhnung oder gravierende Nebenwirkungen ausgewiesen seien. Auch eine derartige Anwendung mindere die Wirksamkeit des Präparats demnach nicht. Die Vorinstanz übersieht dabei, dass der zu prüfende Ausnahmetatbestand des Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV insbesondere einen "grossen" therapeutischen Nutzen des Einsatzes des fraglichen Medikaments voraussetzt. Die von ihr bejahte Wirksamkeit allein - im Sinne eines blossen therapeutischen Nutzens - genügt diesem Erfordernis nicht (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.10 S. 406), zumal sie, worauf die Beschwerdeführerin zutreffend hinweist, primär mit der Absenz negativer (Neben-)Wirkungen begründet wird. An diesem Ergebnis ändert nichts, dass in Bezug auf den Wirksamkeitsnachweis die (vereinfachten) Bedingungen über die befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gelten (Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. c VAZV; E. 2.3.2.2 hiervor). Zu berücksichtigen gilt es in diesem Zusammenhang mit der Beschwerdeführerin schliesslich auch, dass die Fachinformation bezüglich der Sumatriptan-Injektionen letztmals im September 2014 durch die Swissmedic überprüft worden war. Die Maximal-Dosierung von zwei Injektionen à 6 mg pro 24 Stunden wurde dabei unverändert übernommen (vgl. www.swissmedicinfo.ch [besucht am 30. Mai 2016]).
4.5 Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin kann eine Leistungspflicht indessen auch nicht allein gestützt auf die von ihr beigebrachten medizinischen Unterlagen (Expertise der MEDAS vom 1. Dezember 2005, Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015) verneint werden. Insbesondere bestehen hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens der erhöhten Dosierung von Sumatriptan-Mepha verschiedene ungeklärte Fragen, welchen im Rahmen ergänzender medizinischer Vorkehren nachzugehen ist. In Anbetracht der äusserst hohen, unter Umständen bis ans Toxische reichenden Dosierung (die ihrerseits Schmerzen verursachen kann) bedarf der Beschwerdegegner eines ärztlich überwachten Behandlungsplanes. Zudem ist unklar, ob von einem erheblichen Risiko irreversibler Nebenwirkungen oder Spätfolgen (insbesondere Gefässverengungen) auszugehen ist. Eine Vergütung fortgesetzter Mehrfachapplikationen zu Lasten der Versicherung lässt sich alsdann nur vertreten, wenn daraus ein objektiv feststellbarer therapeutischer Effekt resultiert, und nicht nur eine subjektive Placebowirkung. Des Weitern wird zu prüfen sein, wie es sich mit der Notwendigkeit und Zumutbarkeit einer verschiedentlich empfohlenen Abklärung in stationärem Rahmen verhält (stationärer Aufenthalt zur Entzugstherapie [Triptane und Amphetamine; MEDAS-Gutachten vom 1. Dezember 2005, S. 14]; stationäre Abklärung und Therapieeinleitung [Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, S. 3]; Abklärung in einem stationären Setting [vertrauensärztliche Stellungnahme des Dr. med. J. vom 30. April 2015]). Schliesslich muss geklärt werden, ob die ärztlicherseits mehrfach erwähnte okzipitale Neuromodulation oder SPG-Stimulation eine in wirtschaftlicher, wirksamer und zweckmässiger Hinsicht gangbare Behandlungsalternative zur schmerzstillenden Bedarfsmedikation darstellte (vgl. Berichte des Dr. med. B. vom 30. Mai 2012 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014 sowie des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015; vorinstanzlicher Entscheid, S. 16 unten f. E. 2.4.5).
Weil die Sache insofern nicht spruchreif ist, geht sie zurück an die Beschwerdeführerin, damit diese ein medizinisches Administrativgutachten einhole, das sich nebst den aufgeführten Punkten auch zum aktuellen wissenschaftlichen Stand im Bereich der Sumatriptan-Mepha-Anwendung zu äussern hat. Danach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht nach Massgabe des zum "Off-Label-Use" Gesagten befinden. (...)
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de
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Art. 32 al. 1, art. 34 al. 1 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 71a al. 1 let. a et b ainsi qu'art. 73 OAMal; prise en charge des coûts d'un médicament qui figure sans limitation dans la liste des spécialités et est délivré à un dosage plus élevé que celui agréé par Swissmedic (Off-Label-Use). Conditions pour la prise en charge des coûts d'un médicament utilisé à un dosage différent de celui approuvé selon les règles régissant l'homologation (consid. 2). Examen correspondant en ce qui concerne la préparation Sumatriptan-Mepha figurant dans la liste des spécialités comme anti-migraineux dans le cas d'un assuré souffrant d'une algie vasculaire de la face ("Cluster Headache"; consid. 3 et 4).
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fr
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-325%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,312
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142 V 325
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142 V 325
Sachverhalt ab Seite 326
A. Der 1977 geborene A. ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verfügung vom 30. Dezember 2013 erklärte sich die Atupri bereit, für die Behandlung der Cluster-Kopfschmerzen des Versicherten die Kosten des Medikaments Sumatriptan-Mepha im Rahmen der Maximaldosierung gemäss behördlicher Zulassung (12 mg täglich) zu übernehmen. Die Kosten des Präparats Relpax sowie allfälliger weiterer Triptane würden demgegenüber "nicht gleichzeitig zur Anwendung von Sumatriptan-Mepha" erstattet. Auf Einsprache hin, der Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. B., Neurologie FMH, Zentrum C., vom 5. Februar 2014 sowie der Frau PD Dr. med. D., Oberärztin, Klinik für Neurologie, Spital E., vom 24. April 2014 beilagen und in welcher auf ein bereits im Vorfeld eingereichtes Gutachten des Prof. Dr. med. F., Spezialarzt FMH für Neurologie, vom 24. Februar 2006 verwiesen wurde, holte der Krankenversicherer seinerseits u.a. ein zuhanden der Invalidenversicherung erstelltes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Ostschweiz vom 1. Dezember 2005 und einen Bericht des Prof. Dr. med. G., Facharzt für Neurologie FMH, vom 19. Januar 2015 ein. Gestützt darauf wies die Atupri die Einsprache mit der Feststellung ab, dass sie sowohl die Übernahme der Kosten der Medikamente Sumatriptan-Mepha und Relpax ausserhalb der Swissmedic-Zulassung als auch eine Ausdehnung der Kostengutsprache auf allfällige weitere Triptane ablehne; letztere müssten jeweils konkret beurteilt werden, sobald sie verordnet oder abgegeben worden seien (Einspracheentscheid vom 6. März 2015).
B. Die dagegen erhobene Beschwerde, mit der A. Berichte des Dr. med. B. vom 18. Januar 2015 und des PD Dr. med. H., Chefarzt Neurologie, Klinik I., vom 17. März 2015 hatte auflegen lassen, hiess das Obergericht des Kantons Schaffhausen, nachdem von Seiten der Atupri u.a. eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015 eingereicht worden war, mit Entscheid vom 28. Juli 2015 in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und der Verfügung der Atupri vom 30. Dezember 2013 teilweise gut. Es verpflichtete die Atupri, rückwirkend und weiterhin für A. die Kosten einer unlimitierten Anwendung des Medikaments Sumatriptan-Mepha (Injektionslösung) gemäss Verordnung des behandelnden Arztes zu übernehmen, solange keine adäquate alternative Behandlung zur Verfügung stehe. A. habe ferner ein Kopfschmerztagebuch zu führen und dieses regelmässig seinem behandelnden Arzt vorzuweisen. Für Relpax und weitere Triptane müsse keine Kostengutsprache geleistet werden.
C. Die Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG [SR 830.1]; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen auch die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (SR 832.102; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 43/99 vom 22. Dezember 2000 E. 2d, in: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 155) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71).
2.2 Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377 mit diversen Hinweisen). Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 am Ende S. 377 mit Hinweis).
2.3 Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; zum Ganzen: LORIS MAGISTRINI, L'utilisation hors étiquette de médicaments et son remboursement par l'assurance-maladie, Jusletter vom 31. Januar 2011).
2.3.1 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378; BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; MAGISTRINI, a.a.O., Rz. 112 ff.).
2.3.2 Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positivrechtlich in Art. 71a Abs. 1 KVV normiert.
2.3.2.1 Gemäss dessen lit. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskomplex; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544).
2.3.2.2 Der zweite, in lit. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 und 6.5 S. 401 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f. mit Hinweisen; Urteil 9C_572/2013 vom 27. November 2013 E. 4.3). Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV; SR 812.212.23) voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 535 Rz. 420). Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; Urteil 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 6.1). Liegen keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label-Use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert (Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3 mit Hinweisen, in: SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1).
3. Zu prüfen ist, inwieweit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung heraus Anspruch auf Vergütung der Kosten durch die Behandlung mit dem Medikament Sumatriptan-Mepha besteht.
3.1 Dabei ist zu Recht allseits unstrittig, dass das Präparat in der hier applizierten Verabreichungsform (Ampullen à 6 mg) als Migränemittel in der SL aufgeführt und der entsprechende Eintrag nicht mit einer Limitierung versehen ist (SL, Stand 1. Februar 2015, S. 75).
3.2 Im Arzneimittelkompendium der Schweiz finden sich unter dem Stichwort "IMIGRAN Inj Lös 6 mg/0,5ml (Sumatriptan)" u.a. folgende Einträge (www.compendium.ch [besucht am 30. Mai 2016]): "... Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten: Zur akuten Behandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura. Die Injektionslösung ist auch zur akuten Behandlung von Cluster Headache (Graupelkopfweh) indiziert. Imigran darf nicht zur Prophylaxe von Migräne und Cluster Headache verwendet werden. Dosierung/Anwendung: Die empfohlene Dosis von Sumatriptan soll nicht überschritten werden. ... Injektionslösung: Empfohlen wird eine Injektion zu 6 mg. Falls der Patient auf die erste Dosis angesprochen hat, die Symptome jedoch wieder auftreten, kann innerhalb der nächsten 24 Stunden eine weitere Injektion zu 6 mg verabreicht werden, vorausgesetzt, dass mindestens 1 Stunde seit der 1. Injektion verstrichen ist. Die Maximaldosis für 24 Stunden beträgt 2 Injektionen (12 mg). Zusätzlich zu den beiden Injektionen sollen innerhalb dieser 24 Stunden keine anderen Darreichungsformen von Imigran verwendet werden. Hingegen ist es möglich, die zweite Injektion einmalig durch eine andere Darreichungsform (Filmtabletten, Nasal Spray, Suppositorien) in der jeweilig empfohlenen Dosierung zu ersetzen. ..." (vgl. auch BGE 131 V 349 E. 1.1 S. 350).
4.
4.1 Während ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV offenkundig nicht vorliegt, ist das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer schweren und chronischen Beeinträchtigung der Gesundheit angesichts der starken Ausprägung des Cluster-Kopfschmerzes (Cluster Headache) des Versicherten in Form von seit Jahren täglich mehrmals wiederkehrenden Anfällen erfüllt (vgl. dazu auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005 E. 4, nicht publ. in: BGE 131 V 349, aber in: RKUV 2005 Nr. KV 349 S. 417). Der Rechtsstreit dreht sich daher im Wesentlichen um die Frage, ob bei Fehlen einer der Wirtschaftlichkeitskontrolle dienenden mengenmässigen Limitierung gemäss Art. 73 KVV (vgl. E. 2.1 am Ende hiervor) angesichts eines von Vorinstanz und Beschwerdegegner bejahten "grossen therapeutischen Nutzens" im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV Anspruch auf Vergütung der Kosten einer unlimitierten - "Off-Label-Use" - Anwendung des Medikaments gemäss der vom behandelnden Arzt verschriebenen Dosierung besteht oder ob, so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin, die vom Hersteller empfohlene und von der Swissmedic genehmigte maximale Dosierung von zwei Injektionslösungen pro Tag (12 mg) einer weitergehenden gesetzlichen Vergütungspflicht entgegensteht.
4.2 Ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt, ist Tatfrage. Insoweit sind die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (Art. 97 und 105 BGG). Ob ein bestimmter Nutzen als "gross" im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, stellt hingegen eine Rechtsfrage dar (BGE 136 V 395 E. 6.3 S. 401; vgl. nicht publ. E. 1 hiervor).
4.3
4.3.1 Die Vorinstanz ist insbesondere in Berücksichtigung der Berichte und Gutachten des Dr. med. B. vom 5. Februar 2014 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014, des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 und des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015 zum Schluss gelangt, die Spezialisten seien sich dahingehend einig, dass es bei Cluster-Kopfschmerzen nicht zu einem Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz kommen könne, dass kein Gewöhnungseffekt eintrete und dass auch bei längerfristiger hoher Dosierung von Sumatriptan-Mepha keine ernsthaften Nebenwirkungen zu befürchten seien. Diese Aussagen basierten zwar - so das kantonale Gericht im Weiteren - nicht auf eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich auf der Erfahrung der beigezogenen Spezialisten mit ihren Patienten, welche grösstenteils auch durch die Literatur gestützt würden. Der in der MEDAS-Expertise vom 1. Dezember 2005 angeregte, im Sinne eines wissenschaftlichen Beweises stationär durchzuführende Triptan-Entzug erscheine für den Versicherten nicht zumutbar. Er wäre mit den beschriebenen unerträglichen Schmerzen verbunden und ein daraus resultierender Nutzen sei angesichts der Stellungnahmen nicht nur des behandelnden Arztes Dr. med. B. sondern auch von PD Dr. med. H. als unwahrscheinlich einzustufen. Die einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten müssten daher vorliegend als Beweis für die Wirksamkeit von höheren Dosen Sumatriptan-Mepha genügen. Dies gelte umso mehr, als im Rahmen eines "Off-Label-Use" weniger hohe Anforderungen an den Beweis der Wirksamkeit zu stellen seien als bei der Zulassung eines Medikaments.
4.3.2 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen im Wesentlichen vor, die Vorinstanz verkenne bzw. lasse gänzlich unberücksichtigt, dass gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV der "grosse therapeutische Nutzen" die zentrale Voraussetzung für die ausnahmsweise Kostenübernahme im Rahmen eines "Off-Label-Use" bilde. Der im angefochtenen Entscheid mehrfach verwendete - und im Sinne des Nichtvorhandenseins negativer Wirkungen bejahte - Begriff der Wirksamkeit stelle nur einen Teil davon dar. Obwohl das in Frage stehende Medikament seit über zwanzig Jahren zugelassen sei und es sich beim Cluster Headache weder um eine neue noch um eine sehr seltene Erkrankung handle, zeige das kantonale Gericht keinen wissenschaftlichen Nachweis (in Form von mindestens erforderlichen Zwischenergebnissen klinischer Studien) für den therapeutischen Nutzen der bis zu zehnfachen Überschreitung der Maximaldosierung des Präparats auf. Liege jedoch kein Nachweis eines therapeutischen Nutzens vor, könne dieser erst recht nicht "gross" im Sinne der Verordnungsbestimmung sein. Ferner weckten die von der Vorinstanz als nicht beweiskräftig eingestuften Einschätzungen der MEDAS-Gutachter (vom 1. Dezember 2005), des Prof. Dr. med. G. (vom 19. Januar 2015) und des Vertrauensarztes Dr. med. J. (vom 30. April 2015) durchaus Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich Wirksamkeit der vom Versicherten geforderten erhöhten Dosis an Sumatriptan-Mepha. Schliesslich könne für die hier zu beurteilende Konstellation nicht unbesehen auf das im Nachgang zu BGE 131 V 349 (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 100/04 vom 21. September 2005) erstellte und daher - auch bezüglich dessen generellen Aussagen und Verweise - auf die Verhältnisse des damaligen Falles fokussierende Gutachten des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 abgestellt werden.
4.4
4.4.1 Für die ausnahmsweise Übernahme der Kosten von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Anwendungsvorschriften durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedarf es u.a. eines vom Einsatz des Medikaments zu erwartenden hohen bzw. grossen therapeutischen Nutzens. Ein diesbezüglicher Nachweis ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen. Eine Einzelfallbeurteilung mit dem Hinweis darauf, dass das fragliche Präparat Wirkung gezeigt habe, reicht dafür nicht (vgl. E. 2.3.2.2 hiervor). Die Vorinstanz räumt in ihren Erwägungen ein, die Wirksamkeit einer regelmässig erhöhten Dosierung des Präparats Sumatriptan-Mepha beim Beschwerdegegner sei nicht auf Grund von eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern hauptsächlich basierend auf Meinungsäusserungen der involvierten Spezialisten, welche wiederum auf individuellen Erfahrungswerten beruhten, zu bejahen. Diese müssten als Beweis ausreichen, da überdies im Rahmen der Prüfung eines "Off-Label-Use" geringere Anforderungen gälten als bei der Zulassung eines Medikaments. Dem ist zum einen entgegenzuhalten, dass die gerichtlichen Schlussfolgerungen in erster Linie gestützt auf die Angaben des langjährig behandelnden Neurologen (Dr. med. B.), eines vor über zehn Jahren im Rahmen eines anderweitigen Prozesses verfassten Gutachtens (Prof. Dr. med. F.) und eines im Laufe des Gerichtsverfahrens vom Versicherten konsultativ beigezogenen Arztes (PD Dr. med. H.) gezogen wurden. Selbst unter der Annahme, dass ärztliche Auskünfte fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse der genannten Art im vorliegenden Kontext grundsätzlich zu substituieren vermöchten, kann den entsprechenden Unterlagen für die hier zu beurteilenden Belange nicht uneingeschränkte Beweiskraft beigemessen werden. Während mit Blick auf die Auskünfte des Dr. med. B. auf die Unterscheidung von Behandlungs- und Sachverständigenauftrag zu verweisen ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_383/2015 vom 18. September 2015 E. 4.4 mit Hinweisen), entsprechen die gutachtlichen Ausführungen des Prof. Dr. med. F. vom 24. Februar 2006 nicht mehr dem aktuellen sachbezüglichen Wissensstand und ergingen zudem, auch hinsichtlich der generellen Aussagen und Verweise, bezogen auf den damaligen konkreten Einzelfall. Zu beachten ist überdies, dass andere beteiligte Fachärzte wie die MEDAS-Gutachter, Prof. Dr. med. G. und der Vertrauensarzt Dr. med. J. in ihren Einschätzungen erhebliche Zweifel an der Zweckmässigkeit und namentlich auch Wirksamkeit der vom Versicherten beanspruchten hohen Dosierung von Sumatriptan-Mepha geäussert haben. Von "einhelligen Meinungsäusserungen der Spezialisten" kann demnach nicht gesprochen werden, weshalb auf die entsprechenden Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Gerichts infolge qualifizierter Unrichtigkeit im Sinne von Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG nicht abzustellen ist.
4.4.2 Sodann wird die Wirksamkeit der Dosen von Sumatriptan-Mepha, welche die zugelassene Anzahl von zwei Injektionen täglich über einen längeren Zeitraum hinweg beträchtlich überschreiten, im angefochtenen Entscheid zusammenfassend damit erklärt, dass keine negativen Wirkungen wie ein Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz, eine Gewöhnung oder gravierende Nebenwirkungen ausgewiesen seien. Auch eine derartige Anwendung mindere die Wirksamkeit des Präparats demnach nicht. Die Vorinstanz übersieht dabei, dass der zu prüfende Ausnahmetatbestand des Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV insbesondere einen "grossen" therapeutischen Nutzen des Einsatzes des fraglichen Medikaments voraussetzt. Die von ihr bejahte Wirksamkeit allein - im Sinne eines blossen therapeutischen Nutzens - genügt diesem Erfordernis nicht (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.10 S. 406), zumal sie, worauf die Beschwerdeführerin zutreffend hinweist, primär mit der Absenz negativer (Neben-)Wirkungen begründet wird. An diesem Ergebnis ändert nichts, dass in Bezug auf den Wirksamkeitsnachweis die (vereinfachten) Bedingungen über die befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gelten (Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. c VAZV; E. 2.3.2.2 hiervor). Zu berücksichtigen gilt es in diesem Zusammenhang mit der Beschwerdeführerin schliesslich auch, dass die Fachinformation bezüglich der Sumatriptan-Injektionen letztmals im September 2014 durch die Swissmedic überprüft worden war. Die Maximal-Dosierung von zwei Injektionen à 6 mg pro 24 Stunden wurde dabei unverändert übernommen (vgl. www.swissmedicinfo.ch [besucht am 30. Mai 2016]).
4.5 Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin kann eine Leistungspflicht indessen auch nicht allein gestützt auf die von ihr beigebrachten medizinischen Unterlagen (Expertise der MEDAS vom 1. Dezember 2005, Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. J. vom 30. April 2015) verneint werden. Insbesondere bestehen hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens der erhöhten Dosierung von Sumatriptan-Mepha verschiedene ungeklärte Fragen, welchen im Rahmen ergänzender medizinischer Vorkehren nachzugehen ist. In Anbetracht der äusserst hohen, unter Umständen bis ans Toxische reichenden Dosierung (die ihrerseits Schmerzen verursachen kann) bedarf der Beschwerdegegner eines ärztlich überwachten Behandlungsplanes. Zudem ist unklar, ob von einem erheblichen Risiko irreversibler Nebenwirkungen oder Spätfolgen (insbesondere Gefässverengungen) auszugehen ist. Eine Vergütung fortgesetzter Mehrfachapplikationen zu Lasten der Versicherung lässt sich alsdann nur vertreten, wenn daraus ein objektiv feststellbarer therapeutischer Effekt resultiert, und nicht nur eine subjektive Placebowirkung. Des Weitern wird zu prüfen sein, wie es sich mit der Notwendigkeit und Zumutbarkeit einer verschiedentlich empfohlenen Abklärung in stationärem Rahmen verhält (stationärer Aufenthalt zur Entzugstherapie [Triptane und Amphetamine; MEDAS-Gutachten vom 1. Dezember 2005, S. 14]; stationäre Abklärung und Therapieeinleitung [Bericht des Prof. Dr. med. G. vom 19. Januar 2015, S. 3]; Abklärung in einem stationären Setting [vertrauensärztliche Stellungnahme des Dr. med. J. vom 30. April 2015]). Schliesslich muss geklärt werden, ob die ärztlicherseits mehrfach erwähnte okzipitale Neuromodulation oder SPG-Stimulation eine in wirtschaftlicher, wirksamer und zweckmässiger Hinsicht gangbare Behandlungsalternative zur schmerzstillenden Bedarfsmedikation darstellte (vgl. Berichte des Dr. med. B. vom 30. Mai 2012 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D. vom 24. April 2014 sowie des PD Dr. med. H. vom 17. März 2015; vorinstanzlicher Entscheid, S. 16 unten f. E. 2.4.5).
Weil die Sache insofern nicht spruchreif ist, geht sie zurück an die Beschwerdeführerin, damit diese ein medizinisches Administrativgutachten einhole, das sich nebst den aufgeführten Punkten auch zum aktuellen wissenschaftlichen Stand im Bereich der Sumatriptan-Mepha-Anwendung zu äussern hat. Danach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht nach Massgabe des zum "Off-Label-Use" Gesagten befinden. (...)
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Art. 32 cpv. 1, art. 34 cpv. 1 e art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 71a cpv. 1 lett. a e b come pure art. 73 OAMal; assunzione dei costi di un medicamento che figura senza limitazione nell'elenco delle specialità e che è fornito a un dosaggio maggiore rispetto a quello autorizzato da Swissmedic (Off-Label-Use). Presupposti per l'assunzione dei costi di un medicamento a un dosaggio diverso da quello autorizzato in sede di omologazione (consid. 2). Valutazione analoga per il preparato Sumatriptan-Mepha, che figura nell'elenco delle specialità come farmaco contro l'emicrania, nel caso di un assicurato affetto da cefalea a grappolo ("Cluster Headache"; consid. 3 e 4).
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it
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social security law
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56,313
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142 V 337
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142 V 337
Sachverhalt ab Seite 337
A. Der 1957 geborene A. bezog gestützt auf die Verfügung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 12. Juli 2011 für die verbleibenden Folgen eines 2009 erlittenen Unfalls nebst einer Integritätsentschädigung ab 1. August 2011 eine einem Invaliditätsgrad von 28 % entsprechende Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Nachdem er 2011 und 2013 zwei weitere Unfälle erlitten hatte, verfügte die SUVA am 18. August 2014, der rentenbestimmende Invaliditätsgrad werde per 1. August 2014 auf 34 % erhöht, und es werde eine weitere Integritätsentschädigung zugesprochen. Den Invaliditätsgrad bestimmte sie durch Einkommensvergleich, wobei sie das trotz unfallbedingter Behinderung zumutbarerweise noch erzielbare Einkommen (Invalideneinkommen) anhand von Tabellenlöhnen gemäss der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE), Ausgabe 2010, festsetzte. Der Versicherte erhob Einsprache. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2014 teilte ihm die SUVA mit, die Anwendung der inzwischen publizierten, aktuellsten Ausgabe 2012 der LSE führe zu einer gegenüber der Verfügung vom 18. August 2014 um drei Prozentpunkte tieferen Invalidenrente. Daher könnte die Invalidenrente im Einspracheentscheid im Sinne einer reformatio in peius entsprechend herabgesetzt werden. A. werde auf die Möglichkeit eines Einspracherückzuges hingewiesen. A. hielt an der Einsprache fest. Mit Entscheid vom 27. Februar 2015 wies die SUVA diese ab, wobei sie den Invaliditätsgrad wie angekündigt auf 31 % festsetzte.
B. Beschwerdeweise beantragte A., es sei der Einspracheentscheid vom 27. Februar 2015 aufzuheben und ab 1. August 2014 eine volle Invalidenrente zuzusprechen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die Beschwerde mit Entscheid vom 21. Dezember 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei mit Wirkung ab 1. August 2014 eine 34%ige Invalidenrente zuzusprechen.
Die SUVA beantragt die Abweisung der Beschwerde, ohne sich weiter zur Sache zu äussern. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Der Beschwerdeführer bezieht seit 1. August 2011 für eine unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit von 28 % eine Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Auf den 1. August 2014 ist der Invaliditätsgrad wegen hinzugekommener Folgen weiterer Unfälle zu erhöhen. Das ist nicht umstritten.
Die SUVA hat den neuen Invaliditätsgrad mit Verfügung vom 18. August 2014 auf 34 % festgesetzt und ihn dann, auf die vom Versicherten erhobene Einsprache hin, mit Entscheid vom 27. Februar 2015 auf 31 % gesenkt. Sie hat den Versicherten also diesbezüglich schlechter gestellt (reformatio in peius) als in der Verfügung vom 18. August 2014. Das kantonale Gericht hat den Einspracheentscheid bestätigt. Der Beschwerdeführer macht geltend, die vorgenommene reformatio in peius sei unzulässig. Der Invaliditätsgrad sei auf die am 18. August 2014 verfügten 34 % festzusetzen.
3. Nach der - aufgrund Art. 1 Abs. 1 UVG in der sozialen Unfallversicherung anwendbaren - Regelung gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Laut Art. 12 ATSV (SR 830.11) ist der Versicherer an das Begehren der Einsprache führenden Person nicht gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Partei abändern (Abs. 1). Beabsichtigt er, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er ihr Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Abs. 2).
Dem verfahrensrechtlichen Erfordernis gemäss Art. 12 Abs. 2 ATSV wurde im vorliegenden Fall unbestrittenermassen Rechnung getragen. Der Beschwerdeführer macht aber geltend, die SUVA hätte die Verfügung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur unter bestimmten, hier nicht erfüllten Voraussetzungen zu seinen Ungunsten abändern dürfen.
3.1 Gemäss den vom Versicherten hierzu angerufenen Präjudizien ist von der Möglichkeit der reformatio in peius zurückhaltend Gebrauch zu machen und diese auf Fälle zu beschränken, in welchen der angefochtene Entscheid offensichtlich unrichtig und die Korrektur von erheblicher Bedeutung ist (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [heute: I. und II. sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] H 161/06 vom 6. August 2007 E. 5.6, nicht publ. in: BGE 133 V 569, aber in: SVR 2008 AHV Nr. 8 S. 23; SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, 8C_592/2012 E. 3.5 Ingress, je mit Hinweis auf BGE 119 V 241 E. 5 S. 249 f.). Es gelten somit - bei leicht anderem Wortlaut - die gleichen strengen Voraussetzungen wie bei der Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen oder Einspracheentscheide gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG.
3.2 Die Urteile H 161/06 und 8C_592/2012 sind zu Art. 61 lit. d ATSG ergangen. Dieser Gesetzesartikel beschlägt das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht. Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, im Einspracheverfahren könne hinsichtlich reformatio in peius nichts anders gelten als im gerichtlichen Verfahren. Die erwähnte Rechtsprechung sei daher hier anwendbar. Dieser Auffassung kann aus den darzulegenden Gründen nicht gefolgt werden.
3.2.1 Art. 61 lit. d ATSG und Art. 12 ATSV stimmen zwar im Wortlaut weitgehend überein. Die beiden Bestimmungen beschlagen aber im Rahmen der Festlegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche unterschiedliche Stadien und entsprechend differierende Verfahrensarten. Die Beschwerde nach Art. 56-61 ATSG dient als "klassisches" Rechtsmittel dazu, eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid einer Verwaltungsbehörde (mit diesem Begriff ist hier und nachfolgend auch der mit entsprechenden Aufgaben betraute Unfallversicherer gemeint) durch eine übergeordnete gerichtliche Instanz überprüfen zu lassen. Die Verfahrenshoheit geht hierfür von der Verwaltungsbehörde auf das Gericht über. Mit der durch Art. 52 ATSG und dessen Ausführungsbestimmung Art. 12 ATSV geregelten Einsprache hingegen wird eine Verfügung zwar - einem Rechtsmittel gleich - angefochten. Dabei bleibt jedoch die nämliche Verwaltungsbehörde zuständig. Die Einsprache ist also kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine verwaltungsunabhängige Rechtsmittelinstanz übergehen lässt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 411 f.; vgl. auch BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; je mit Hinweisen). Das Einspracheverfahren gehört vielmehr, wie das Verfügungsverfahren, zur verwaltungsinternen Rechtspflege (BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; vgl. auch UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 5 zu Art. 52 ATSG; RHINOW/KOLLER/KISS/THURNHERR/BRÜHL-MOSER, Öffentliches Prozessrecht, 3. Aufl. 2014, Rz. 640), und es untersteht als nichtgerichtliches Verfahren auch nicht der Garantie des verfassungsmässigen Richters (Art. 30 Abs. 1 BV; vgl. BGE 140 I 326 E. 5.2 S. 329). Bei Erhebung der Einsprache wird das Verwaltungsverfahren denn auch erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412).
3.2.2 Auf Einsprache hin überprüft die Verwaltungsbehörde also eine eigene Entscheidung. Das Einspracheverfahren soll denn auch der verfügenden Stelle die Möglichkeit bieten, die angefochtene (eigene) Verfügung nochmals zu überprüfen und gegebenenfalls aufzuheben oder abzuändern (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; ferner FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1127 Rz. 863). Das legt nahe, an das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung weniger strenge Anforderungen zu stellen, als wenn die Überprüfung durch die nächsthöhere Instanz erfolgt und diese somit in eine andere Verfahrenshoheit eingreift. Im Einspracheverfahren herrschen denn auch allgemein geringere formellrechtliche Anforderungen als im Beschwerdeverfahren. Sodann gilt zwar im Einsprache- wie im Beschwerdeverfahren der Untersuchungsgrundsatz (Art. 43, Art. 61 lit. c ATSG). Indessen hat die Verwaltungsbehörde entscheidrelevante Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind, im Einspracheentscheid zu berücksichtigen. Für das Beschwerdeverfahren gilt nichts Entsprechendes; das Gericht hat im Beschwerdeentscheid grundsätzlich ebenfalls von dem Sachverhalt auszugehen, der sich bis zum Einspracheentscheid verwirklicht hat (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; BGE 130 V 445 E. 1.2 Ingress S. 446; erwähntes Urteil SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, E. 3.5.3; KIESER, a.a.O., N. 88 zu Art. 62 ATSG). Im Einspracheverfahren kommen somit gegebenenfalls weitere, beim Entscheid zu berücksichtigende Tatsachen hinzu, im Beschwerdeverfahren in der Regel nicht. Dass sich der Einspracheentscheid dementsprechend eher auf zusätzliche Tatsachen stützt als der Beschwerdeentscheid, rechtfertigt ebenfalls, das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung leichter zuzulassen.
3.2.3 Aufgrund des Gesagten sind im Einspracheverfahren nicht die gleichen strengen Voraussetzungen an eine reformatio in peius zu knüpfen, wie sie gemäss Rechtsprechung für das Beschwerdeverfahren gelten. Zu keinen anderen Schlüssen Anlass gibt im Übrigen die Bundesverwaltungsrechtspflege, die ihrerseits gar kein allgemeines Einspracherecht kennt, weshalb Art. 44 ff. VwVG (SR 172.021) und damit namentlich Art. 62 VwVG lediglich für das eigentliche Beschwerdeverfahren zur Anwendung gelangen. Davon abgesehen hat das Bundesgericht in diesem Zusammenhang auch schon ausdrücklich erwogen, das Verbot (bzw. die eingeschränkte Zulässigkeit) der reformatio in peius gelte - als allgemeiner Rechtsgrundsatz - nur für gesetzlich vorgesehene Rechtsmittel mit Devolutiveffekt (Urteil 2A.227/2003 vom 22. Oktober 2003 E. 3.3 mit Hinweis; vgl. ferner zum Ganzen: THOMAS HÄBERLI, in: VwVG, Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Waldmann/Weissenberger [Hrsg.], 2. Aufl. 2016, N. 6 zu Art. 62 VwVG mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Der Verwaltungsbehörde muss es daher möglich sein, ihre einspracheweise angefochtene Verfügung auch zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, ohne dass dies offensichtliche Unrichtigkeit der Verfügung voraussetzt. Eine erhebliche Bedeutung der Korrektur im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG kann ebenfalls nicht verlangt werden. Daher geht auch die Berufung des Beschwerdeführers auf die in BGE 140 V 85 für die Wiedererwägung einer prozentgenauen Invalidenrente statuierte Erheblichkeitsschwelle von 5 % beim Invaliditätsgrad fehl. Es genügt für eine reformatio in peius im Einspracheverfahren, wenn die Änderung des Invaliditätsgrades zu einem niedrigeren Rentenanspruch führt. Das trifft bei der im vorliegenden Fall vom Unfallversicherer beim Invaliditätsgrad festgestellten Differenz von 3 % zu. (...)
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Art. 52 Abs. 1, Art. 53 Abs. 2, Art. 61 lit. d ATSG; Art. 12 ATSV; Schlechterstellung im Einspracheverfahren. Im Einspracheverfahren nach Art. 52 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 12 ATSV sind an eine reformatio in peius nicht die gleichen strengen Voraussetzungen zu stellen, wie sie die Rechtsprechung - in Anlehnung an die Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG - im Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. d ATSG verlangt (E. 3).
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Sachverhalt ab Seite 337
A. Der 1957 geborene A. bezog gestützt auf die Verfügung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 12. Juli 2011 für die verbleibenden Folgen eines 2009 erlittenen Unfalls nebst einer Integritätsentschädigung ab 1. August 2011 eine einem Invaliditätsgrad von 28 % entsprechende Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Nachdem er 2011 und 2013 zwei weitere Unfälle erlitten hatte, verfügte die SUVA am 18. August 2014, der rentenbestimmende Invaliditätsgrad werde per 1. August 2014 auf 34 % erhöht, und es werde eine weitere Integritätsentschädigung zugesprochen. Den Invaliditätsgrad bestimmte sie durch Einkommensvergleich, wobei sie das trotz unfallbedingter Behinderung zumutbarerweise noch erzielbare Einkommen (Invalideneinkommen) anhand von Tabellenlöhnen gemäss der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE), Ausgabe 2010, festsetzte. Der Versicherte erhob Einsprache. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2014 teilte ihm die SUVA mit, die Anwendung der inzwischen publizierten, aktuellsten Ausgabe 2012 der LSE führe zu einer gegenüber der Verfügung vom 18. August 2014 um drei Prozentpunkte tieferen Invalidenrente. Daher könnte die Invalidenrente im Einspracheentscheid im Sinne einer reformatio in peius entsprechend herabgesetzt werden. A. werde auf die Möglichkeit eines Einspracherückzuges hingewiesen. A. hielt an der Einsprache fest. Mit Entscheid vom 27. Februar 2015 wies die SUVA diese ab, wobei sie den Invaliditätsgrad wie angekündigt auf 31 % festsetzte.
B. Beschwerdeweise beantragte A., es sei der Einspracheentscheid vom 27. Februar 2015 aufzuheben und ab 1. August 2014 eine volle Invalidenrente zuzusprechen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die Beschwerde mit Entscheid vom 21. Dezember 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei mit Wirkung ab 1. August 2014 eine 34%ige Invalidenrente zuzusprechen.
Die SUVA beantragt die Abweisung der Beschwerde, ohne sich weiter zur Sache zu äussern. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Der Beschwerdeführer bezieht seit 1. August 2011 für eine unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit von 28 % eine Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Auf den 1. August 2014 ist der Invaliditätsgrad wegen hinzugekommener Folgen weiterer Unfälle zu erhöhen. Das ist nicht umstritten.
Die SUVA hat den neuen Invaliditätsgrad mit Verfügung vom 18. August 2014 auf 34 % festgesetzt und ihn dann, auf die vom Versicherten erhobene Einsprache hin, mit Entscheid vom 27. Februar 2015 auf 31 % gesenkt. Sie hat den Versicherten also diesbezüglich schlechter gestellt (reformatio in peius) als in der Verfügung vom 18. August 2014. Das kantonale Gericht hat den Einspracheentscheid bestätigt. Der Beschwerdeführer macht geltend, die vorgenommene reformatio in peius sei unzulässig. Der Invaliditätsgrad sei auf die am 18. August 2014 verfügten 34 % festzusetzen.
3. Nach der - aufgrund Art. 1 Abs. 1 UVG in der sozialen Unfallversicherung anwendbaren - Regelung gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Laut Art. 12 ATSV (SR 830.11) ist der Versicherer an das Begehren der Einsprache führenden Person nicht gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Partei abändern (Abs. 1). Beabsichtigt er, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er ihr Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Abs. 2).
Dem verfahrensrechtlichen Erfordernis gemäss Art. 12 Abs. 2 ATSV wurde im vorliegenden Fall unbestrittenermassen Rechnung getragen. Der Beschwerdeführer macht aber geltend, die SUVA hätte die Verfügung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur unter bestimmten, hier nicht erfüllten Voraussetzungen zu seinen Ungunsten abändern dürfen.
3.1 Gemäss den vom Versicherten hierzu angerufenen Präjudizien ist von der Möglichkeit der reformatio in peius zurückhaltend Gebrauch zu machen und diese auf Fälle zu beschränken, in welchen der angefochtene Entscheid offensichtlich unrichtig und die Korrektur von erheblicher Bedeutung ist (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [heute: I. und II. sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] H 161/06 vom 6. August 2007 E. 5.6, nicht publ. in: BGE 133 V 569, aber in: SVR 2008 AHV Nr. 8 S. 23; SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, 8C_592/2012 E. 3.5 Ingress, je mit Hinweis auf BGE 119 V 241 E. 5 S. 249 f.). Es gelten somit - bei leicht anderem Wortlaut - die gleichen strengen Voraussetzungen wie bei der Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen oder Einspracheentscheide gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG.
3.2 Die Urteile H 161/06 und 8C_592/2012 sind zu Art. 61 lit. d ATSG ergangen. Dieser Gesetzesartikel beschlägt das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht. Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, im Einspracheverfahren könne hinsichtlich reformatio in peius nichts anders gelten als im gerichtlichen Verfahren. Die erwähnte Rechtsprechung sei daher hier anwendbar. Dieser Auffassung kann aus den darzulegenden Gründen nicht gefolgt werden.
3.2.1 Art. 61 lit. d ATSG und Art. 12 ATSV stimmen zwar im Wortlaut weitgehend überein. Die beiden Bestimmungen beschlagen aber im Rahmen der Festlegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche unterschiedliche Stadien und entsprechend differierende Verfahrensarten. Die Beschwerde nach Art. 56-61 ATSG dient als "klassisches" Rechtsmittel dazu, eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid einer Verwaltungsbehörde (mit diesem Begriff ist hier und nachfolgend auch der mit entsprechenden Aufgaben betraute Unfallversicherer gemeint) durch eine übergeordnete gerichtliche Instanz überprüfen zu lassen. Die Verfahrenshoheit geht hierfür von der Verwaltungsbehörde auf das Gericht über. Mit der durch Art. 52 ATSG und dessen Ausführungsbestimmung Art. 12 ATSV geregelten Einsprache hingegen wird eine Verfügung zwar - einem Rechtsmittel gleich - angefochten. Dabei bleibt jedoch die nämliche Verwaltungsbehörde zuständig. Die Einsprache ist also kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine verwaltungsunabhängige Rechtsmittelinstanz übergehen lässt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 411 f.; vgl. auch BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; je mit Hinweisen). Das Einspracheverfahren gehört vielmehr, wie das Verfügungsverfahren, zur verwaltungsinternen Rechtspflege (BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; vgl. auch UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 5 zu Art. 52 ATSG; RHINOW/KOLLER/KISS/THURNHERR/BRÜHL-MOSER, Öffentliches Prozessrecht, 3. Aufl. 2014, Rz. 640), und es untersteht als nichtgerichtliches Verfahren auch nicht der Garantie des verfassungsmässigen Richters (Art. 30 Abs. 1 BV; vgl. BGE 140 I 326 E. 5.2 S. 329). Bei Erhebung der Einsprache wird das Verwaltungsverfahren denn auch erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412).
3.2.2 Auf Einsprache hin überprüft die Verwaltungsbehörde also eine eigene Entscheidung. Das Einspracheverfahren soll denn auch der verfügenden Stelle die Möglichkeit bieten, die angefochtene (eigene) Verfügung nochmals zu überprüfen und gegebenenfalls aufzuheben oder abzuändern (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; ferner FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1127 Rz. 863). Das legt nahe, an das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung weniger strenge Anforderungen zu stellen, als wenn die Überprüfung durch die nächsthöhere Instanz erfolgt und diese somit in eine andere Verfahrenshoheit eingreift. Im Einspracheverfahren herrschen denn auch allgemein geringere formellrechtliche Anforderungen als im Beschwerdeverfahren. Sodann gilt zwar im Einsprache- wie im Beschwerdeverfahren der Untersuchungsgrundsatz (Art. 43, Art. 61 lit. c ATSG). Indessen hat die Verwaltungsbehörde entscheidrelevante Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind, im Einspracheentscheid zu berücksichtigen. Für das Beschwerdeverfahren gilt nichts Entsprechendes; das Gericht hat im Beschwerdeentscheid grundsätzlich ebenfalls von dem Sachverhalt auszugehen, der sich bis zum Einspracheentscheid verwirklicht hat (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; BGE 130 V 445 E. 1.2 Ingress S. 446; erwähntes Urteil SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, E. 3.5.3; KIESER, a.a.O., N. 88 zu Art. 62 ATSG). Im Einspracheverfahren kommen somit gegebenenfalls weitere, beim Entscheid zu berücksichtigende Tatsachen hinzu, im Beschwerdeverfahren in der Regel nicht. Dass sich der Einspracheentscheid dementsprechend eher auf zusätzliche Tatsachen stützt als der Beschwerdeentscheid, rechtfertigt ebenfalls, das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung leichter zuzulassen.
3.2.3 Aufgrund des Gesagten sind im Einspracheverfahren nicht die gleichen strengen Voraussetzungen an eine reformatio in peius zu knüpfen, wie sie gemäss Rechtsprechung für das Beschwerdeverfahren gelten. Zu keinen anderen Schlüssen Anlass gibt im Übrigen die Bundesverwaltungsrechtspflege, die ihrerseits gar kein allgemeines Einspracherecht kennt, weshalb Art. 44 ff. VwVG (SR 172.021) und damit namentlich Art. 62 VwVG lediglich für das eigentliche Beschwerdeverfahren zur Anwendung gelangen. Davon abgesehen hat das Bundesgericht in diesem Zusammenhang auch schon ausdrücklich erwogen, das Verbot (bzw. die eingeschränkte Zulässigkeit) der reformatio in peius gelte - als allgemeiner Rechtsgrundsatz - nur für gesetzlich vorgesehene Rechtsmittel mit Devolutiveffekt (Urteil 2A.227/2003 vom 22. Oktober 2003 E. 3.3 mit Hinweis; vgl. ferner zum Ganzen: THOMAS HÄBERLI, in: VwVG, Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Waldmann/Weissenberger [Hrsg.], 2. Aufl. 2016, N. 6 zu Art. 62 VwVG mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Der Verwaltungsbehörde muss es daher möglich sein, ihre einspracheweise angefochtene Verfügung auch zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, ohne dass dies offensichtliche Unrichtigkeit der Verfügung voraussetzt. Eine erhebliche Bedeutung der Korrektur im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG kann ebenfalls nicht verlangt werden. Daher geht auch die Berufung des Beschwerdeführers auf die in BGE 140 V 85 für die Wiedererwägung einer prozentgenauen Invalidenrente statuierte Erheblichkeitsschwelle von 5 % beim Invaliditätsgrad fehl. Es genügt für eine reformatio in peius im Einspracheverfahren, wenn die Änderung des Invaliditätsgrades zu einem niedrigeren Rentenanspruch führt. Das trifft bei der im vorliegenden Fall vom Unfallversicherer beim Invaliditätsgrad festgestellten Differenz von 3 % zu. (...)
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Art. 52 al. 1, art. 53 al. 2, art. 61 let. d LPGA; art. 12 OPGA; modification de la décision au détriment de l'opposant dans la procédure d'opposition. La reformatio in pejus dans la procédure d'opposition selon l'art. 52 al. 1 LPGA en relation avec l'art. 12 OPGA n'est pas soumise aux mêmes strictes conditions que celles exigées par la jurisprudence - sur le modèle de la reconsidération selon l'art. 53 al. 2 LPGA - dans une procédure de recours selon l'art. 61 let. d LPGA (consid. 3).
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142 V 337
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142 V 337
Sachverhalt ab Seite 337
A. Der 1957 geborene A. bezog gestützt auf die Verfügung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 12. Juli 2011 für die verbleibenden Folgen eines 2009 erlittenen Unfalls nebst einer Integritätsentschädigung ab 1. August 2011 eine einem Invaliditätsgrad von 28 % entsprechende Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Nachdem er 2011 und 2013 zwei weitere Unfälle erlitten hatte, verfügte die SUVA am 18. August 2014, der rentenbestimmende Invaliditätsgrad werde per 1. August 2014 auf 34 % erhöht, und es werde eine weitere Integritätsentschädigung zugesprochen. Den Invaliditätsgrad bestimmte sie durch Einkommensvergleich, wobei sie das trotz unfallbedingter Behinderung zumutbarerweise noch erzielbare Einkommen (Invalideneinkommen) anhand von Tabellenlöhnen gemäss der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE), Ausgabe 2010, festsetzte. Der Versicherte erhob Einsprache. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2014 teilte ihm die SUVA mit, die Anwendung der inzwischen publizierten, aktuellsten Ausgabe 2012 der LSE führe zu einer gegenüber der Verfügung vom 18. August 2014 um drei Prozentpunkte tieferen Invalidenrente. Daher könnte die Invalidenrente im Einspracheentscheid im Sinne einer reformatio in peius entsprechend herabgesetzt werden. A. werde auf die Möglichkeit eines Einspracherückzuges hingewiesen. A. hielt an der Einsprache fest. Mit Entscheid vom 27. Februar 2015 wies die SUVA diese ab, wobei sie den Invaliditätsgrad wie angekündigt auf 31 % festsetzte.
B. Beschwerdeweise beantragte A., es sei der Einspracheentscheid vom 27. Februar 2015 aufzuheben und ab 1. August 2014 eine volle Invalidenrente zuzusprechen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die Beschwerde mit Entscheid vom 21. Dezember 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei mit Wirkung ab 1. August 2014 eine 34%ige Invalidenrente zuzusprechen.
Die SUVA beantragt die Abweisung der Beschwerde, ohne sich weiter zur Sache zu äussern. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Der Beschwerdeführer bezieht seit 1. August 2011 für eine unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit von 28 % eine Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung. Auf den 1. August 2014 ist der Invaliditätsgrad wegen hinzugekommener Folgen weiterer Unfälle zu erhöhen. Das ist nicht umstritten.
Die SUVA hat den neuen Invaliditätsgrad mit Verfügung vom 18. August 2014 auf 34 % festgesetzt und ihn dann, auf die vom Versicherten erhobene Einsprache hin, mit Entscheid vom 27. Februar 2015 auf 31 % gesenkt. Sie hat den Versicherten also diesbezüglich schlechter gestellt (reformatio in peius) als in der Verfügung vom 18. August 2014. Das kantonale Gericht hat den Einspracheentscheid bestätigt. Der Beschwerdeführer macht geltend, die vorgenommene reformatio in peius sei unzulässig. Der Invaliditätsgrad sei auf die am 18. August 2014 verfügten 34 % festzusetzen.
3. Nach der - aufgrund Art. 1 Abs. 1 UVG in der sozialen Unfallversicherung anwendbaren - Regelung gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Laut Art. 12 ATSV (SR 830.11) ist der Versicherer an das Begehren der Einsprache führenden Person nicht gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Partei abändern (Abs. 1). Beabsichtigt er, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er ihr Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Abs. 2).
Dem verfahrensrechtlichen Erfordernis gemäss Art. 12 Abs. 2 ATSV wurde im vorliegenden Fall unbestrittenermassen Rechnung getragen. Der Beschwerdeführer macht aber geltend, die SUVA hätte die Verfügung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur unter bestimmten, hier nicht erfüllten Voraussetzungen zu seinen Ungunsten abändern dürfen.
3.1 Gemäss den vom Versicherten hierzu angerufenen Präjudizien ist von der Möglichkeit der reformatio in peius zurückhaltend Gebrauch zu machen und diese auf Fälle zu beschränken, in welchen der angefochtene Entscheid offensichtlich unrichtig und die Korrektur von erheblicher Bedeutung ist (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [heute: I. und II. sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] H 161/06 vom 6. August 2007 E. 5.6, nicht publ. in: BGE 133 V 569, aber in: SVR 2008 AHV Nr. 8 S. 23; SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, 8C_592/2012 E. 3.5 Ingress, je mit Hinweis auf BGE 119 V 241 E. 5 S. 249 f.). Es gelten somit - bei leicht anderem Wortlaut - die gleichen strengen Voraussetzungen wie bei der Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen oder Einspracheentscheide gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG.
3.2 Die Urteile H 161/06 und 8C_592/2012 sind zu Art. 61 lit. d ATSG ergangen. Dieser Gesetzesartikel beschlägt das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht. Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, im Einspracheverfahren könne hinsichtlich reformatio in peius nichts anders gelten als im gerichtlichen Verfahren. Die erwähnte Rechtsprechung sei daher hier anwendbar. Dieser Auffassung kann aus den darzulegenden Gründen nicht gefolgt werden.
3.2.1 Art. 61 lit. d ATSG und Art. 12 ATSV stimmen zwar im Wortlaut weitgehend überein. Die beiden Bestimmungen beschlagen aber im Rahmen der Festlegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche unterschiedliche Stadien und entsprechend differierende Verfahrensarten. Die Beschwerde nach Art. 56-61 ATSG dient als "klassisches" Rechtsmittel dazu, eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid einer Verwaltungsbehörde (mit diesem Begriff ist hier und nachfolgend auch der mit entsprechenden Aufgaben betraute Unfallversicherer gemeint) durch eine übergeordnete gerichtliche Instanz überprüfen zu lassen. Die Verfahrenshoheit geht hierfür von der Verwaltungsbehörde auf das Gericht über. Mit der durch Art. 52 ATSG und dessen Ausführungsbestimmung Art. 12 ATSV geregelten Einsprache hingegen wird eine Verfügung zwar - einem Rechtsmittel gleich - angefochten. Dabei bleibt jedoch die nämliche Verwaltungsbehörde zuständig. Die Einsprache ist also kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine verwaltungsunabhängige Rechtsmittelinstanz übergehen lässt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 411 f.; vgl. auch BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; je mit Hinweisen). Das Einspracheverfahren gehört vielmehr, wie das Verfügungsverfahren, zur verwaltungsinternen Rechtspflege (BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; vgl. auch UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 5 zu Art. 52 ATSG; RHINOW/KOLLER/KISS/THURNHERR/BRÜHL-MOSER, Öffentliches Prozessrecht, 3. Aufl. 2014, Rz. 640), und es untersteht als nichtgerichtliches Verfahren auch nicht der Garantie des verfassungsmässigen Richters (Art. 30 Abs. 1 BV; vgl. BGE 140 I 326 E. 5.2 S. 329). Bei Erhebung der Einsprache wird das Verwaltungsverfahren denn auch erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412).
3.2.2 Auf Einsprache hin überprüft die Verwaltungsbehörde also eine eigene Entscheidung. Das Einspracheverfahren soll denn auch der verfügenden Stelle die Möglichkeit bieten, die angefochtene (eigene) Verfügung nochmals zu überprüfen und gegebenenfalls aufzuheben oder abzuändern (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; ferner FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1127 Rz. 863). Das legt nahe, an das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung weniger strenge Anforderungen zu stellen, als wenn die Überprüfung durch die nächsthöhere Instanz erfolgt und diese somit in eine andere Verfahrenshoheit eingreift. Im Einspracheverfahren herrschen denn auch allgemein geringere formellrechtliche Anforderungen als im Beschwerdeverfahren. Sodann gilt zwar im Einsprache- wie im Beschwerdeverfahren der Untersuchungsgrundsatz (Art. 43, Art. 61 lit. c ATSG). Indessen hat die Verwaltungsbehörde entscheidrelevante Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind, im Einspracheentscheid zu berücksichtigen. Für das Beschwerdeverfahren gilt nichts Entsprechendes; das Gericht hat im Beschwerdeentscheid grundsätzlich ebenfalls von dem Sachverhalt auszugehen, der sich bis zum Einspracheentscheid verwirklicht hat (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; BGE 130 V 445 E. 1.2 Ingress S. 446; erwähntes Urteil SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29, E. 3.5.3; KIESER, a.a.O., N. 88 zu Art. 62 ATSG). Im Einspracheverfahren kommen somit gegebenenfalls weitere, beim Entscheid zu berücksichtigende Tatsachen hinzu, im Beschwerdeverfahren in der Regel nicht. Dass sich der Einspracheentscheid dementsprechend eher auf zusätzliche Tatsachen stützt als der Beschwerdeentscheid, rechtfertigt ebenfalls, das Abweichen von der angefochtenen Entscheidung leichter zuzulassen.
3.2.3 Aufgrund des Gesagten sind im Einspracheverfahren nicht die gleichen strengen Voraussetzungen an eine reformatio in peius zu knüpfen, wie sie gemäss Rechtsprechung für das Beschwerdeverfahren gelten. Zu keinen anderen Schlüssen Anlass gibt im Übrigen die Bundesverwaltungsrechtspflege, die ihrerseits gar kein allgemeines Einspracherecht kennt, weshalb Art. 44 ff. VwVG (SR 172.021) und damit namentlich Art. 62 VwVG lediglich für das eigentliche Beschwerdeverfahren zur Anwendung gelangen. Davon abgesehen hat das Bundesgericht in diesem Zusammenhang auch schon ausdrücklich erwogen, das Verbot (bzw. die eingeschränkte Zulässigkeit) der reformatio in peius gelte - als allgemeiner Rechtsgrundsatz - nur für gesetzlich vorgesehene Rechtsmittel mit Devolutiveffekt (Urteil 2A.227/2003 vom 22. Oktober 2003 E. 3.3 mit Hinweis; vgl. ferner zum Ganzen: THOMAS HÄBERLI, in: VwVG, Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Waldmann/Weissenberger [Hrsg.], 2. Aufl. 2016, N. 6 zu Art. 62 VwVG mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Der Verwaltungsbehörde muss es daher möglich sein, ihre einspracheweise angefochtene Verfügung auch zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, ohne dass dies offensichtliche Unrichtigkeit der Verfügung voraussetzt. Eine erhebliche Bedeutung der Korrektur im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG kann ebenfalls nicht verlangt werden. Daher geht auch die Berufung des Beschwerdeführers auf die in BGE 140 V 85 für die Wiedererwägung einer prozentgenauen Invalidenrente statuierte Erheblichkeitsschwelle von 5 % beim Invaliditätsgrad fehl. Es genügt für eine reformatio in peius im Einspracheverfahren, wenn die Änderung des Invaliditätsgrades zu einem niedrigeren Rentenanspruch führt. Das trifft bei der im vorliegenden Fall vom Unfallversicherer beim Invaliditätsgrad festgestellten Differenz von 3 % zu. (...)
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Art. 52 cpv. 1, art. 53 cpv. 2, art. 61 lett. d LPGA; art. 12 OPGA; modifica della decisione a svantaggio dell'assicurato nella procedura su opposizione. Nella procedura di opposizione secondo l'art. 52 cpv. 1 LPGA combinato con l'art. 12 OPGA non vanno poste le medesime rigide condizioni a una reformatio in peius come esige la giurisprudenza - per analogia alla riconsiderazione di cui all'art. 53 cpv. 2 LPGA - nella procedura di ricorso secondo l'art. 61 lett. d LPGA (consid. 3).
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142 V 342
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142 V 342
Sachverhalt ab Seite 343
A.
Der 1972 geborene A. war Sicherheitsfachmann bei der Firma B. Am 24. April 2011 wurde er angeschossen und am Hals sowie an der linken Schulter verletzt. Am 12. September 2011 meldete er sich bei der IV-Stelle Bern zum Leistungsbezug an. Diese holte diverse Arztberichte und ein Gutachten des Ärztlichen Begutachtungsinstituts (ABI) GmbH, Basel, vom 10. Juni 2014 mit Ergänzung vom 4. November 2014 ein. Mit Verfügung vom 16. April 2015 wies die IV-Stelle das Gesuch des Versicherten um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren ab. Mit Verfügung vom 20. April 2015 verneinte sie den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen und Invalidenrente.
B.
Die gegen diese beiden Verfügungen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 14. August 2015 ab.
C.
Mit Beschwerde beantragt der Versicherte, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihm von April 2012 bis Dezember 2013 eine ganze und ab Januar 2014 eine Dreiviertelsrente, eventuell ab Januar 2014 eine halbe Invalidenrente auszurichten; die unentgeltliche Verbeiständung im Verwaltungsverfahren sei zu bewilligen; für das bundesgerichtliche Verfahren sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) schliessen auf Beschwerdeabweisung. Mit Eingabe vom 30. November 2015 hält der Versicherte an der Beschwerde fest.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
Die Vorinstanz erwog mit einlässlicher Begründung - auf die verwiesen wird - im Wesentlichen, das allgemeininternistische, psychiatrische, orthopädische, neurologische und otorhinolaryngologische ABI-Gutachten vom 10. Juni/4. November 2014 erfülle hinsichtlich der Diagnosestellung die Anforderungen an eine medizinische Beurteilungsgrundlage. Die gutachterliche Annahme, dass der Versicherte nicht an einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leide und keine depressive Störung vorliege, überzeuge. Körperlich bestünden einzig qualitative Gehörseinschränkungen. Aus neurologischer und orthopädischer Sicht seien dem Versicherten körperlich mittelschwere, nach Eingewöhnungszeit und regelmässiger körperlicher Aktivität auch schwere Tätigkeiten ohne ausgeprägte schulterbelastende Arbeiten voll zumutbar. Das ABI-Gutachten erlaube eine Beurteilung der psychischen Problematik gestützt auf die mit Urteil
BGE 141 V 281
geänderte Rechtsprechung zu den psychosomatischen bzw. äquivalenten Leiden, zu denen die PTBS gehöre. Zum Komplex der "Gesundheitsschädigung" (
BGE 141 V 281
E. 4.3.1 S. 298) sei festzuhalten, dass die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome nicht übermässig sei, liege doch keine schwere PTBS vor. Betreffend "Behandlungserfolg oder -resistenz" sei zu bemerken, dass der Versicherte den Cannabiskonsum, der sich ungünstig auf die Verarbeitung des dramatischen Ereignisses auswirke, nicht aufgebe, obwohl ihm dies ohne Weiteres zumutbar wäre. Weiter bestünden keine Komorbiditäten. Zudem seien keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass die Persönlichkeit des Versicherten ein Leistungsvermögen ausschlösse (
BGE 141 V 281
E. 4.3.2 S. 302). Der soziale Kontext (
BGE 141 V 281
E. 4.3.3 S. 303) mit täglichem Kontakt zu Kollegen zeige, dass sich die PTBS nicht in jedem Lebensbereich manifestiere. Der Versicherte sei meistens nachmittags mit zwei bis drei Kollegen unterwegs; er mache Spaziergänge, besuche das Restaurant eines Kollegen, wo er mit der Play-Station spielen könne. In der Kategorie "Konsistenz" (
BGE 141 V 281
E. 4.4 S. 303) bestehe keine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen. Insbesondere zeigten der tägliche Kontakt mit Kollegen, der gemeinsame Cannabiskonsum, das Spielen von Videogames sowie das Lesen von Zeitungen, dass die Einschränkungen sich nicht konsistent manifestierten. Immerhin nehme der Versicherte therapeutische Optionen wahr, verzichte aber nicht auf den für ihn besonders schädlichen Cannabiskonsum. Angesichts
der vorhandenen Ressourcen könnte er die geklagten Leistungseinschränkungen bei Aufbietung allen guten Willens überwinden. Die im ABI-Gutachten vom 10. Juni 2014 aus psychiatrischer Sicht attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit sei somit nicht zu beachten, weshalb kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehe.
4.
4.1
Der Versicherte bestreitet, dass die PTBS mit einer somatoformen Schmerzstörung bzw. einem äquivalenten Beschwerdebild vergleichbar sei. Die beiden letzteren Leiden charakterisierten sich dadurch, dass sie unklar und auch medizinisch nicht recht fassbar seien, quasi auf Indizien beruhten, nirgends wirklich festgemacht werden könnten und auch in der Diagnose umstritten seien. Dies treffe auf eine klar diagnostizierte PTBS gerade nicht zu. In casu sei das die PTBS auslösende Ereignis derart klar und die Entstehung der psychischen Störung derart nachvollziehbar, dass zur Diagnose und Erkrankung keine Fragezeichen zu setzen seien. Die PTBS sei von den Fachärzten klar definiert und abgrenzbar zu anderen (psychischen) Erkrankungen und damit klar diagnostizierbar.
4.2
Das Bundesgericht bejahte im Zusammenhang mit einer PTBS verschiedentlich die Anwendbarkeit der Überwindbarkeitsvermutung gemäss
BGE 130 V 352
E. 2.2.3 S. 354 f. (Urteile 8C_483/2012 vom 4. Dezember 2012 E. 4.2; 9C_209/2011 vom 27. Mai 2011 E. 3.2; 9C_554/2009 vom 18. August 2009 E. 7; I 203/06 vom 28. Dezember 2006 E. 4.5; I 696/05 vom 20. April 2006 E. 3.1 und 3.2.2). Mit der Frage, ob die PTBS ein mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung vergleichbares psychosomatisches Leiden darstellt, hat es sich indessen bisher nicht vertieft auseinandergesetzt (vgl. SVR 2015 IV Nr. 28 S. 85, 8C_538/2014 E. 4.2.3; siehe auch
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13 f., wo die PTBS nicht als solches Leiden aufgeführt wird; Urteil 9C_195/2015 vom 24. November 2015 E. 3.4). Im Urteil 8C_375/2014 vom 10. Februar 2015 hat das Bundesgericht entgegen der IV-Stelle nicht bestätigt, die invalidisierende Wirkung der PTBS beurteile sich nach der Praxis zu den somatoformen Schmerzstörungen; vielmehr verneinte es in E. 3.3 dieses Urteils das Vorliegen einer PTBS.
5.
5.1
Eine PTBS entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang
anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Angst und Depression sind häufig mit den Symptomen und Merkmalen der PTBS assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Drogeneinnahme oder übermässiger Alkoholkonsum können als komplizierende Faktoren hinzukommen. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über (Weltgesundheitsorganisation, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], 10. Aufl. 2015, S. 207 f.; vgl. auch KRAEMER/HEPP/SCHNYDER, Entstehung, Verlauf und therapeutische Möglichkeiten der posttraumatischen Belastungsstörung, Der medizinische Sachverständige [MedSach] 2007 S. 153; ULRICH SCHNYDER, Posttraumatische Belastungsstörungen [Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsmöglichkeiten], in: Psychische Störungen und die Sozialversicherung - Schwerpunkt Unfallversicherung, 2002, S. 101 und 114; Urteil 9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.3.2).
Neuere Übersichtsarbeiten sprechen von einer "sizeable minority" in einer Grössenordnung von 10 %, bei denen über Jahre hinweg Symptome einer PTBS persistieren. Insbesondere progrediente Entwicklungen widersprechen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen (WOLFGANG SCHNEIDER UND ANDERE, Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, 2012, S. 533). WOLFGANG HAUSOTTER, Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen, 2. Aufl. 2004, S. 196, geht davon aus, dass eine Krankheitswertigkeit der PTBS gegeben ist, wenn eine Mindestschwere vorliegt, bedeutsame Zusatzsymptome hinzutreten und die Erfüllung von Alltagsaufgaben nicht mehr möglich ist.
5.2
5.2.1
Die Rechtsprechung hat zu den "vergleichbaren psychosomatischen Leiden" bislang ausdrücklich jene gezählt, die im Nachgang zu
BGE 130 V 352
über die Jahre als sogenannte "pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage" in invalidenversicherungsrechtlicher Hinsicht den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen (Regel-Ausnahmemodell mit "Überwindbarkeitsvermutung") unterstellt wurden. In der betreffenden Aufzählung, auf die
BGE 141 V 281
in E. 4.2 verweist, findet sich die PTBS gerade nicht erwähnt
(vgl.
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13). Dies mag insofern überraschen, als es in der Vergangenheit schon Fälle gab, in denen das Bundesgericht auf sie dieselben Regeln anwandte, ohne dass es sich dabei je näher mit Pathogenese oder Ätiologie des Leidens befasst hätte (vgl. E. 4.2 hiervor und dortige Hinweise). Zu Weiterungen hinsichtlich dieser letzteren Aspekte besteht nach der gemäss
BGE 141 V 281
geänderten Rechtsprechung auch im vorliegenden Fall keine Veranlassung.
5.2.2
Für die Frage, ob die PTBS in den Anwendungsbereich von
BGE 141 V 281
E. 4.2 fallen soll, bestehen verschiedene Anknüpfungspunkte. So ist vorab auch bei diesem Krankheitsbild in Erinnerung zu rufen, dass bereits die Herleitung und Begründung der Diagnose besonderes Augenmerk bedürfen (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.1; allgemein:
BGE 141 V 281
E. 2.1.1 S. 285). Ohne hier auf die bei der PTBS bestehenden konzeptionellen Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-5 einzugehen (vgl. dazu WOLFGANG HAUSOTTER, Psychiatrische und psychosomatische Begutachtung für Gerichte, Sozial- und private Versicherungen, Frankfurt 2016, S. 242 ff.; im Einzelnen zu den Klassifikationssystemen:
BGE 130 V 396
E. 6.3 S. 402 f.), gilt es hier zunächst das Belastungskriterium, mithin das auslösende Trauma (vgl. E. 5.1 hiervor) in den Blick zu nehmen. Dieses ist nicht in erster Linie oder allein von der Gutachterperson selbst zu klären, aber von dieser zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel nicht ohne Weiteres erbringen (vgl. etwa Urteil 9C_687/2013 vom 24. Juni 2014 E. 4.2). Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Besondere Begründung braucht es dabei in jenen Fällen, in denen ganz ausnahmsweise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.3 mit weiteren Hinweisen). Im Schrifttum wird zudem etwa auf den ebenfalls zu beachtenden Aspekt verwiesen, dass ein nur gelegentliches Auftreten von Flashbacks oder Alpträumen nicht genügt, um eine PTBS zu begründen (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 251 mit Hinweis).
5.2.3
Bei der hier anstehenden Beurteilung ist davon auszugehen, dass es sich bei der PTBS ganz allgemein um eine Störung handelt,
die nicht nur keinen Bezug zu einem organischen Geschehen aufweist, sondern für die sich keine oder kaum objektivierbare Befunde erheben lassen, was namentlich auf ihre typischen Symptome (Nachhallerinnerungen, Alp-/Träume, Wiedererleben, Vermeidungsverhalten, Überwachsamkeit, erhöhte Schreckhaftigkeit) zutrifft. Dazu können weitere vielfältige Symptome treten, die ebenso bei anderen Störungen vorkommen und nach differenzierter Prüfung rufen. Auch der Verlauf zeigt sich sehr wechselhaft und nicht prognostizierbar, wobei progrediente Entwicklungen kaum zu erwarten sind und Chronifizierung, verbunden mit sozialem Rückzug und Antriebsmangel, eher selten auftritt (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 253). Bei einem dergestalt schwer fassbaren, rein subjektiven, nicht objektivierbaren und unspezifischen Krankheitsbild ist in Zusammenhang mit der Diagnosestellung in besonderer Weise auch auf Ausschlussgründe (Aggravation und dergleichen) zu achten (vgl.
BGE 141 V 281
E. 2.2 S. 287 f.). Soweit es darüber hinaus schlussendlich vor allem um die Folgenabschätzung geht, mithin darum, die Auswirkungen der Störung auf das Leistungsvermögen bzw. die Arbeitsfähigkeit zu erheben und zu gewichten, bedarf es nach dem Erwogenen gerade auch bei der PTBS des "konsistenten Nachweises" mittels "sorgfältiger Plausibilitätsprüfung". Dafür liegt die besondere Eignung des strukturierten Beweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von
BGE 141 V 281
E. 4.1.3 vor dem rechtlichen Hintergrund des Art. 7 Abs. 2 ATSG (SR 830.1) gleichsam auf der Hand. Dies alles gilt umso mehr, als dem "Konzept der PTBS" offenbar auch von Seiten renommierter Psychiater massive Kritik ("interessengesteuerte Modediagnose mit inflationärer Ausweitung") erwachsen ist (Nachweis bei HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 247). Anderseits kann auf diesem Wege auch den eingangs erwähnten konzeptionellen Unterschieden zwischen DSM-5 und ICD-10 Rechnung getragen werden, die sich zwar bezogen auf die Diagnose auswirken mögen, die ihrerseits für sich allein für die Anspruchsbegründung jedoch rechtsprechungsgemäss nie ausreichend sein kann (vgl.
BGE 141 V 281
E. 3.4.1.1 S. 291 f.;
BGE 130 V 352
E. 2.2.5 S. 356).
5.3
Entgegen dem Antrag des BSV braucht im vorliegenden Zusammenhang nicht entschieden zu werden, ob die Praxis nach
BGE 141 V 281
auf alle (psychischen) Leiden auszudehnen sei. (...)
|
de
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Art. 4 Abs. 1 IVG; Art. 6, Art. 7 Abs. 2 und Art. 8 ATSG; posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).
Die Rechtsprechung von
BGE 141 V 281
ist auf eine PTBS anwendbar (E. 5.2).
Entgegen dem Antrag des BSV braucht im vorliegenden Zusammenhang nicht entschieden zu werden, ob die Praxis nach
BGE 141 V 281
auf alle (psychischen) Leiden auszudehnen ist (E. 5.3).
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de
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social security law
| 2,016
|
V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-342%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
|
56,317
|
142 V 342
|
142 V 342
Sachverhalt ab Seite 343
A.
Der 1972 geborene A. war Sicherheitsfachmann bei der Firma B. Am 24. April 2011 wurde er angeschossen und am Hals sowie an der linken Schulter verletzt. Am 12. September 2011 meldete er sich bei der IV-Stelle Bern zum Leistungsbezug an. Diese holte diverse Arztberichte und ein Gutachten des Ärztlichen Begutachtungsinstituts (ABI) GmbH, Basel, vom 10. Juni 2014 mit Ergänzung vom 4. November 2014 ein. Mit Verfügung vom 16. April 2015 wies die IV-Stelle das Gesuch des Versicherten um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren ab. Mit Verfügung vom 20. April 2015 verneinte sie den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen und Invalidenrente.
B.
Die gegen diese beiden Verfügungen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 14. August 2015 ab.
C.
Mit Beschwerde beantragt der Versicherte, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihm von April 2012 bis Dezember 2013 eine ganze und ab Januar 2014 eine Dreiviertelsrente, eventuell ab Januar 2014 eine halbe Invalidenrente auszurichten; die unentgeltliche Verbeiständung im Verwaltungsverfahren sei zu bewilligen; für das bundesgerichtliche Verfahren sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) schliessen auf Beschwerdeabweisung. Mit Eingabe vom 30. November 2015 hält der Versicherte an der Beschwerde fest.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
Die Vorinstanz erwog mit einlässlicher Begründung - auf die verwiesen wird - im Wesentlichen, das allgemeininternistische, psychiatrische, orthopädische, neurologische und otorhinolaryngologische ABI-Gutachten vom 10. Juni/4. November 2014 erfülle hinsichtlich der Diagnosestellung die Anforderungen an eine medizinische Beurteilungsgrundlage. Die gutachterliche Annahme, dass der Versicherte nicht an einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leide und keine depressive Störung vorliege, überzeuge. Körperlich bestünden einzig qualitative Gehörseinschränkungen. Aus neurologischer und orthopädischer Sicht seien dem Versicherten körperlich mittelschwere, nach Eingewöhnungszeit und regelmässiger körperlicher Aktivität auch schwere Tätigkeiten ohne ausgeprägte schulterbelastende Arbeiten voll zumutbar. Das ABI-Gutachten erlaube eine Beurteilung der psychischen Problematik gestützt auf die mit Urteil
BGE 141 V 281
geänderte Rechtsprechung zu den psychosomatischen bzw. äquivalenten Leiden, zu denen die PTBS gehöre. Zum Komplex der "Gesundheitsschädigung" (
BGE 141 V 281
E. 4.3.1 S. 298) sei festzuhalten, dass die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome nicht übermässig sei, liege doch keine schwere PTBS vor. Betreffend "Behandlungserfolg oder -resistenz" sei zu bemerken, dass der Versicherte den Cannabiskonsum, der sich ungünstig auf die Verarbeitung des dramatischen Ereignisses auswirke, nicht aufgebe, obwohl ihm dies ohne Weiteres zumutbar wäre. Weiter bestünden keine Komorbiditäten. Zudem seien keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass die Persönlichkeit des Versicherten ein Leistungsvermögen ausschlösse (
BGE 141 V 281
E. 4.3.2 S. 302). Der soziale Kontext (
BGE 141 V 281
E. 4.3.3 S. 303) mit täglichem Kontakt zu Kollegen zeige, dass sich die PTBS nicht in jedem Lebensbereich manifestiere. Der Versicherte sei meistens nachmittags mit zwei bis drei Kollegen unterwegs; er mache Spaziergänge, besuche das Restaurant eines Kollegen, wo er mit der Play-Station spielen könne. In der Kategorie "Konsistenz" (
BGE 141 V 281
E. 4.4 S. 303) bestehe keine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen. Insbesondere zeigten der tägliche Kontakt mit Kollegen, der gemeinsame Cannabiskonsum, das Spielen von Videogames sowie das Lesen von Zeitungen, dass die Einschränkungen sich nicht konsistent manifestierten. Immerhin nehme der Versicherte therapeutische Optionen wahr, verzichte aber nicht auf den für ihn besonders schädlichen Cannabiskonsum. Angesichts
der vorhandenen Ressourcen könnte er die geklagten Leistungseinschränkungen bei Aufbietung allen guten Willens überwinden. Die im ABI-Gutachten vom 10. Juni 2014 aus psychiatrischer Sicht attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit sei somit nicht zu beachten, weshalb kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehe.
4.
4.1
Der Versicherte bestreitet, dass die PTBS mit einer somatoformen Schmerzstörung bzw. einem äquivalenten Beschwerdebild vergleichbar sei. Die beiden letzteren Leiden charakterisierten sich dadurch, dass sie unklar und auch medizinisch nicht recht fassbar seien, quasi auf Indizien beruhten, nirgends wirklich festgemacht werden könnten und auch in der Diagnose umstritten seien. Dies treffe auf eine klar diagnostizierte PTBS gerade nicht zu. In casu sei das die PTBS auslösende Ereignis derart klar und die Entstehung der psychischen Störung derart nachvollziehbar, dass zur Diagnose und Erkrankung keine Fragezeichen zu setzen seien. Die PTBS sei von den Fachärzten klar definiert und abgrenzbar zu anderen (psychischen) Erkrankungen und damit klar diagnostizierbar.
4.2
Das Bundesgericht bejahte im Zusammenhang mit einer PTBS verschiedentlich die Anwendbarkeit der Überwindbarkeitsvermutung gemäss
BGE 130 V 352
E. 2.2.3 S. 354 f. (Urteile 8C_483/2012 vom 4. Dezember 2012 E. 4.2; 9C_209/2011 vom 27. Mai 2011 E. 3.2; 9C_554/2009 vom 18. August 2009 E. 7; I 203/06 vom 28. Dezember 2006 E. 4.5; I 696/05 vom 20. April 2006 E. 3.1 und 3.2.2). Mit der Frage, ob die PTBS ein mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung vergleichbares psychosomatisches Leiden darstellt, hat es sich indessen bisher nicht vertieft auseinandergesetzt (vgl. SVR 2015 IV Nr. 28 S. 85, 8C_538/2014 E. 4.2.3; siehe auch
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13 f., wo die PTBS nicht als solches Leiden aufgeführt wird; Urteil 9C_195/2015 vom 24. November 2015 E. 3.4). Im Urteil 8C_375/2014 vom 10. Februar 2015 hat das Bundesgericht entgegen der IV-Stelle nicht bestätigt, die invalidisierende Wirkung der PTBS beurteile sich nach der Praxis zu den somatoformen Schmerzstörungen; vielmehr verneinte es in E. 3.3 dieses Urteils das Vorliegen einer PTBS.
5.
5.1
Eine PTBS entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang
anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Angst und Depression sind häufig mit den Symptomen und Merkmalen der PTBS assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Drogeneinnahme oder übermässiger Alkoholkonsum können als komplizierende Faktoren hinzukommen. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über (Weltgesundheitsorganisation, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], 10. Aufl. 2015, S. 207 f.; vgl. auch KRAEMER/HEPP/SCHNYDER, Entstehung, Verlauf und therapeutische Möglichkeiten der posttraumatischen Belastungsstörung, Der medizinische Sachverständige [MedSach] 2007 S. 153; ULRICH SCHNYDER, Posttraumatische Belastungsstörungen [Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsmöglichkeiten], in: Psychische Störungen und die Sozialversicherung - Schwerpunkt Unfallversicherung, 2002, S. 101 und 114; Urteil 9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.3.2).
Neuere Übersichtsarbeiten sprechen von einer "sizeable minority" in einer Grössenordnung von 10 %, bei denen über Jahre hinweg Symptome einer PTBS persistieren. Insbesondere progrediente Entwicklungen widersprechen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen (WOLFGANG SCHNEIDER UND ANDERE, Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, 2012, S. 533). WOLFGANG HAUSOTTER, Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen, 2. Aufl. 2004, S. 196, geht davon aus, dass eine Krankheitswertigkeit der PTBS gegeben ist, wenn eine Mindestschwere vorliegt, bedeutsame Zusatzsymptome hinzutreten und die Erfüllung von Alltagsaufgaben nicht mehr möglich ist.
5.2
5.2.1
Die Rechtsprechung hat zu den "vergleichbaren psychosomatischen Leiden" bislang ausdrücklich jene gezählt, die im Nachgang zu
BGE 130 V 352
über die Jahre als sogenannte "pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage" in invalidenversicherungsrechtlicher Hinsicht den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen (Regel-Ausnahmemodell mit "Überwindbarkeitsvermutung") unterstellt wurden. In der betreffenden Aufzählung, auf die
BGE 141 V 281
in E. 4.2 verweist, findet sich die PTBS gerade nicht erwähnt
(vgl.
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13). Dies mag insofern überraschen, als es in der Vergangenheit schon Fälle gab, in denen das Bundesgericht auf sie dieselben Regeln anwandte, ohne dass es sich dabei je näher mit Pathogenese oder Ätiologie des Leidens befasst hätte (vgl. E. 4.2 hiervor und dortige Hinweise). Zu Weiterungen hinsichtlich dieser letzteren Aspekte besteht nach der gemäss
BGE 141 V 281
geänderten Rechtsprechung auch im vorliegenden Fall keine Veranlassung.
5.2.2
Für die Frage, ob die PTBS in den Anwendungsbereich von
BGE 141 V 281
E. 4.2 fallen soll, bestehen verschiedene Anknüpfungspunkte. So ist vorab auch bei diesem Krankheitsbild in Erinnerung zu rufen, dass bereits die Herleitung und Begründung der Diagnose besonderes Augenmerk bedürfen (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.1; allgemein:
BGE 141 V 281
E. 2.1.1 S. 285). Ohne hier auf die bei der PTBS bestehenden konzeptionellen Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-5 einzugehen (vgl. dazu WOLFGANG HAUSOTTER, Psychiatrische und psychosomatische Begutachtung für Gerichte, Sozial- und private Versicherungen, Frankfurt 2016, S. 242 ff.; im Einzelnen zu den Klassifikationssystemen:
BGE 130 V 396
E. 6.3 S. 402 f.), gilt es hier zunächst das Belastungskriterium, mithin das auslösende Trauma (vgl. E. 5.1 hiervor) in den Blick zu nehmen. Dieses ist nicht in erster Linie oder allein von der Gutachterperson selbst zu klären, aber von dieser zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel nicht ohne Weiteres erbringen (vgl. etwa Urteil 9C_687/2013 vom 24. Juni 2014 E. 4.2). Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Besondere Begründung braucht es dabei in jenen Fällen, in denen ganz ausnahmsweise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.3 mit weiteren Hinweisen). Im Schrifttum wird zudem etwa auf den ebenfalls zu beachtenden Aspekt verwiesen, dass ein nur gelegentliches Auftreten von Flashbacks oder Alpträumen nicht genügt, um eine PTBS zu begründen (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 251 mit Hinweis).
5.2.3
Bei der hier anstehenden Beurteilung ist davon auszugehen, dass es sich bei der PTBS ganz allgemein um eine Störung handelt,
die nicht nur keinen Bezug zu einem organischen Geschehen aufweist, sondern für die sich keine oder kaum objektivierbare Befunde erheben lassen, was namentlich auf ihre typischen Symptome (Nachhallerinnerungen, Alp-/Träume, Wiedererleben, Vermeidungsverhalten, Überwachsamkeit, erhöhte Schreckhaftigkeit) zutrifft. Dazu können weitere vielfältige Symptome treten, die ebenso bei anderen Störungen vorkommen und nach differenzierter Prüfung rufen. Auch der Verlauf zeigt sich sehr wechselhaft und nicht prognostizierbar, wobei progrediente Entwicklungen kaum zu erwarten sind und Chronifizierung, verbunden mit sozialem Rückzug und Antriebsmangel, eher selten auftritt (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 253). Bei einem dergestalt schwer fassbaren, rein subjektiven, nicht objektivierbaren und unspezifischen Krankheitsbild ist in Zusammenhang mit der Diagnosestellung in besonderer Weise auch auf Ausschlussgründe (Aggravation und dergleichen) zu achten (vgl.
BGE 141 V 281
E. 2.2 S. 287 f.). Soweit es darüber hinaus schlussendlich vor allem um die Folgenabschätzung geht, mithin darum, die Auswirkungen der Störung auf das Leistungsvermögen bzw. die Arbeitsfähigkeit zu erheben und zu gewichten, bedarf es nach dem Erwogenen gerade auch bei der PTBS des "konsistenten Nachweises" mittels "sorgfältiger Plausibilitätsprüfung". Dafür liegt die besondere Eignung des strukturierten Beweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von
BGE 141 V 281
E. 4.1.3 vor dem rechtlichen Hintergrund des Art. 7 Abs. 2 ATSG (SR 830.1) gleichsam auf der Hand. Dies alles gilt umso mehr, als dem "Konzept der PTBS" offenbar auch von Seiten renommierter Psychiater massive Kritik ("interessengesteuerte Modediagnose mit inflationärer Ausweitung") erwachsen ist (Nachweis bei HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 247). Anderseits kann auf diesem Wege auch den eingangs erwähnten konzeptionellen Unterschieden zwischen DSM-5 und ICD-10 Rechnung getragen werden, die sich zwar bezogen auf die Diagnose auswirken mögen, die ihrerseits für sich allein für die Anspruchsbegründung jedoch rechtsprechungsgemäss nie ausreichend sein kann (vgl.
BGE 141 V 281
E. 3.4.1.1 S. 291 f.;
BGE 130 V 352
E. 2.2.5 S. 356).
5.3
Entgegen dem Antrag des BSV braucht im vorliegenden Zusammenhang nicht entschieden zu werden, ob die Praxis nach
BGE 141 V 281
auf alle (psychischen) Leiden auszudehnen sei. (...)
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de
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Art. 4 al. 1 LAI; art. 6, art. 7 al. 2 et art. 8 LPGA; trouble de stress post-traumatique (TSPT).
La jurisprudence publiée aux
ATF 141 V 281
est applicable à un TSPT (consid. 5.2).
Nonobstant la demande de l'OFAS, il n'est pas nécessaire, dans le présent contexte, de trancher le point de savoir si la jurisprudence publiée aux
ATF 141 V 281
doit être étendue à toutes les affections (psychiques; consid. 5.3).
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| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-342%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,318
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142 V 342
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142 V 342
Sachverhalt ab Seite 343
A.
Der 1972 geborene A. war Sicherheitsfachmann bei der Firma B. Am 24. April 2011 wurde er angeschossen und am Hals sowie an der linken Schulter verletzt. Am 12. September 2011 meldete er sich bei der IV-Stelle Bern zum Leistungsbezug an. Diese holte diverse Arztberichte und ein Gutachten des Ärztlichen Begutachtungsinstituts (ABI) GmbH, Basel, vom 10. Juni 2014 mit Ergänzung vom 4. November 2014 ein. Mit Verfügung vom 16. April 2015 wies die IV-Stelle das Gesuch des Versicherten um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren ab. Mit Verfügung vom 20. April 2015 verneinte sie den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen und Invalidenrente.
B.
Die gegen diese beiden Verfügungen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 14. August 2015 ab.
C.
Mit Beschwerde beantragt der Versicherte, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihm von April 2012 bis Dezember 2013 eine ganze und ab Januar 2014 eine Dreiviertelsrente, eventuell ab Januar 2014 eine halbe Invalidenrente auszurichten; die unentgeltliche Verbeiständung im Verwaltungsverfahren sei zu bewilligen; für das bundesgerichtliche Verfahren sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) schliessen auf Beschwerdeabweisung. Mit Eingabe vom 30. November 2015 hält der Versicherte an der Beschwerde fest.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
Die Vorinstanz erwog mit einlässlicher Begründung - auf die verwiesen wird - im Wesentlichen, das allgemeininternistische, psychiatrische, orthopädische, neurologische und otorhinolaryngologische ABI-Gutachten vom 10. Juni/4. November 2014 erfülle hinsichtlich der Diagnosestellung die Anforderungen an eine medizinische Beurteilungsgrundlage. Die gutachterliche Annahme, dass der Versicherte nicht an einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leide und keine depressive Störung vorliege, überzeuge. Körperlich bestünden einzig qualitative Gehörseinschränkungen. Aus neurologischer und orthopädischer Sicht seien dem Versicherten körperlich mittelschwere, nach Eingewöhnungszeit und regelmässiger körperlicher Aktivität auch schwere Tätigkeiten ohne ausgeprägte schulterbelastende Arbeiten voll zumutbar. Das ABI-Gutachten erlaube eine Beurteilung der psychischen Problematik gestützt auf die mit Urteil
BGE 141 V 281
geänderte Rechtsprechung zu den psychosomatischen bzw. äquivalenten Leiden, zu denen die PTBS gehöre. Zum Komplex der "Gesundheitsschädigung" (
BGE 141 V 281
E. 4.3.1 S. 298) sei festzuhalten, dass die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome nicht übermässig sei, liege doch keine schwere PTBS vor. Betreffend "Behandlungserfolg oder -resistenz" sei zu bemerken, dass der Versicherte den Cannabiskonsum, der sich ungünstig auf die Verarbeitung des dramatischen Ereignisses auswirke, nicht aufgebe, obwohl ihm dies ohne Weiteres zumutbar wäre. Weiter bestünden keine Komorbiditäten. Zudem seien keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass die Persönlichkeit des Versicherten ein Leistungsvermögen ausschlösse (
BGE 141 V 281
E. 4.3.2 S. 302). Der soziale Kontext (
BGE 141 V 281
E. 4.3.3 S. 303) mit täglichem Kontakt zu Kollegen zeige, dass sich die PTBS nicht in jedem Lebensbereich manifestiere. Der Versicherte sei meistens nachmittags mit zwei bis drei Kollegen unterwegs; er mache Spaziergänge, besuche das Restaurant eines Kollegen, wo er mit der Play-Station spielen könne. In der Kategorie "Konsistenz" (
BGE 141 V 281
E. 4.4 S. 303) bestehe keine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen. Insbesondere zeigten der tägliche Kontakt mit Kollegen, der gemeinsame Cannabiskonsum, das Spielen von Videogames sowie das Lesen von Zeitungen, dass die Einschränkungen sich nicht konsistent manifestierten. Immerhin nehme der Versicherte therapeutische Optionen wahr, verzichte aber nicht auf den für ihn besonders schädlichen Cannabiskonsum. Angesichts
der vorhandenen Ressourcen könnte er die geklagten Leistungseinschränkungen bei Aufbietung allen guten Willens überwinden. Die im ABI-Gutachten vom 10. Juni 2014 aus psychiatrischer Sicht attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit sei somit nicht zu beachten, weshalb kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehe.
4.
4.1
Der Versicherte bestreitet, dass die PTBS mit einer somatoformen Schmerzstörung bzw. einem äquivalenten Beschwerdebild vergleichbar sei. Die beiden letzteren Leiden charakterisierten sich dadurch, dass sie unklar und auch medizinisch nicht recht fassbar seien, quasi auf Indizien beruhten, nirgends wirklich festgemacht werden könnten und auch in der Diagnose umstritten seien. Dies treffe auf eine klar diagnostizierte PTBS gerade nicht zu. In casu sei das die PTBS auslösende Ereignis derart klar und die Entstehung der psychischen Störung derart nachvollziehbar, dass zur Diagnose und Erkrankung keine Fragezeichen zu setzen seien. Die PTBS sei von den Fachärzten klar definiert und abgrenzbar zu anderen (psychischen) Erkrankungen und damit klar diagnostizierbar.
4.2
Das Bundesgericht bejahte im Zusammenhang mit einer PTBS verschiedentlich die Anwendbarkeit der Überwindbarkeitsvermutung gemäss
BGE 130 V 352
E. 2.2.3 S. 354 f. (Urteile 8C_483/2012 vom 4. Dezember 2012 E. 4.2; 9C_209/2011 vom 27. Mai 2011 E. 3.2; 9C_554/2009 vom 18. August 2009 E. 7; I 203/06 vom 28. Dezember 2006 E. 4.5; I 696/05 vom 20. April 2006 E. 3.1 und 3.2.2). Mit der Frage, ob die PTBS ein mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung vergleichbares psychosomatisches Leiden darstellt, hat es sich indessen bisher nicht vertieft auseinandergesetzt (vgl. SVR 2015 IV Nr. 28 S. 85, 8C_538/2014 E. 4.2.3; siehe auch
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13 f., wo die PTBS nicht als solches Leiden aufgeführt wird; Urteil 9C_195/2015 vom 24. November 2015 E. 3.4). Im Urteil 8C_375/2014 vom 10. Februar 2015 hat das Bundesgericht entgegen der IV-Stelle nicht bestätigt, die invalidisierende Wirkung der PTBS beurteile sich nach der Praxis zu den somatoformen Schmerzstörungen; vielmehr verneinte es in E. 3.3 dieses Urteils das Vorliegen einer PTBS.
5.
5.1
Eine PTBS entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang
anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Angst und Depression sind häufig mit den Symptomen und Merkmalen der PTBS assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Drogeneinnahme oder übermässiger Alkoholkonsum können als komplizierende Faktoren hinzukommen. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über (Weltgesundheitsorganisation, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], 10. Aufl. 2015, S. 207 f.; vgl. auch KRAEMER/HEPP/SCHNYDER, Entstehung, Verlauf und therapeutische Möglichkeiten der posttraumatischen Belastungsstörung, Der medizinische Sachverständige [MedSach] 2007 S. 153; ULRICH SCHNYDER, Posttraumatische Belastungsstörungen [Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsmöglichkeiten], in: Psychische Störungen und die Sozialversicherung - Schwerpunkt Unfallversicherung, 2002, S. 101 und 114; Urteil 9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.3.2).
Neuere Übersichtsarbeiten sprechen von einer "sizeable minority" in einer Grössenordnung von 10 %, bei denen über Jahre hinweg Symptome einer PTBS persistieren. Insbesondere progrediente Entwicklungen widersprechen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen (WOLFGANG SCHNEIDER UND ANDERE, Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, 2012, S. 533). WOLFGANG HAUSOTTER, Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen, 2. Aufl. 2004, S. 196, geht davon aus, dass eine Krankheitswertigkeit der PTBS gegeben ist, wenn eine Mindestschwere vorliegt, bedeutsame Zusatzsymptome hinzutreten und die Erfüllung von Alltagsaufgaben nicht mehr möglich ist.
5.2
5.2.1
Die Rechtsprechung hat zu den "vergleichbaren psychosomatischen Leiden" bislang ausdrücklich jene gezählt, die im Nachgang zu
BGE 130 V 352
über die Jahre als sogenannte "pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage" in invalidenversicherungsrechtlicher Hinsicht den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen (Regel-Ausnahmemodell mit "Überwindbarkeitsvermutung") unterstellt wurden. In der betreffenden Aufzählung, auf die
BGE 141 V 281
in E. 4.2 verweist, findet sich die PTBS gerade nicht erwähnt
(vgl.
BGE 140 V 8
E. 2.2.1.3 S. 13). Dies mag insofern überraschen, als es in der Vergangenheit schon Fälle gab, in denen das Bundesgericht auf sie dieselben Regeln anwandte, ohne dass es sich dabei je näher mit Pathogenese oder Ätiologie des Leidens befasst hätte (vgl. E. 4.2 hiervor und dortige Hinweise). Zu Weiterungen hinsichtlich dieser letzteren Aspekte besteht nach der gemäss
BGE 141 V 281
geänderten Rechtsprechung auch im vorliegenden Fall keine Veranlassung.
5.2.2
Für die Frage, ob die PTBS in den Anwendungsbereich von
BGE 141 V 281
E. 4.2 fallen soll, bestehen verschiedene Anknüpfungspunkte. So ist vorab auch bei diesem Krankheitsbild in Erinnerung zu rufen, dass bereits die Herleitung und Begründung der Diagnose besonderes Augenmerk bedürfen (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.1; allgemein:
BGE 141 V 281
E. 2.1.1 S. 285). Ohne hier auf die bei der PTBS bestehenden konzeptionellen Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-5 einzugehen (vgl. dazu WOLFGANG HAUSOTTER, Psychiatrische und psychosomatische Begutachtung für Gerichte, Sozial- und private Versicherungen, Frankfurt 2016, S. 242 ff.; im Einzelnen zu den Klassifikationssystemen:
BGE 130 V 396
E. 6.3 S. 402 f.), gilt es hier zunächst das Belastungskriterium, mithin das auslösende Trauma (vgl. E. 5.1 hiervor) in den Blick zu nehmen. Dieses ist nicht in erster Linie oder allein von der Gutachterperson selbst zu klären, aber von dieser zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel nicht ohne Weiteres erbringen (vgl. etwa Urteil 9C_687/2013 vom 24. Juni 2014 E. 4.2). Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Besondere Begründung braucht es dabei in jenen Fällen, in denen ganz ausnahmsweise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll (vgl. Urteil 9C_195/2015 E. 3.3.3 mit weiteren Hinweisen). Im Schrifttum wird zudem etwa auf den ebenfalls zu beachtenden Aspekt verwiesen, dass ein nur gelegentliches Auftreten von Flashbacks oder Alpträumen nicht genügt, um eine PTBS zu begründen (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 251 mit Hinweis).
5.2.3
Bei der hier anstehenden Beurteilung ist davon auszugehen, dass es sich bei der PTBS ganz allgemein um eine Störung handelt,
die nicht nur keinen Bezug zu einem organischen Geschehen aufweist, sondern für die sich keine oder kaum objektivierbare Befunde erheben lassen, was namentlich auf ihre typischen Symptome (Nachhallerinnerungen, Alp-/Träume, Wiedererleben, Vermeidungsverhalten, Überwachsamkeit, erhöhte Schreckhaftigkeit) zutrifft. Dazu können weitere vielfältige Symptome treten, die ebenso bei anderen Störungen vorkommen und nach differenzierter Prüfung rufen. Auch der Verlauf zeigt sich sehr wechselhaft und nicht prognostizierbar, wobei progrediente Entwicklungen kaum zu erwarten sind und Chronifizierung, verbunden mit sozialem Rückzug und Antriebsmangel, eher selten auftritt (HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 253). Bei einem dergestalt schwer fassbaren, rein subjektiven, nicht objektivierbaren und unspezifischen Krankheitsbild ist in Zusammenhang mit der Diagnosestellung in besonderer Weise auch auf Ausschlussgründe (Aggravation und dergleichen) zu achten (vgl.
BGE 141 V 281
E. 2.2 S. 287 f.). Soweit es darüber hinaus schlussendlich vor allem um die Folgenabschätzung geht, mithin darum, die Auswirkungen der Störung auf das Leistungsvermögen bzw. die Arbeitsfähigkeit zu erheben und zu gewichten, bedarf es nach dem Erwogenen gerade auch bei der PTBS des "konsistenten Nachweises" mittels "sorgfältiger Plausibilitätsprüfung". Dafür liegt die besondere Eignung des strukturierten Beweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von
BGE 141 V 281
E. 4.1.3 vor dem rechtlichen Hintergrund des Art. 7 Abs. 2 ATSG (SR 830.1) gleichsam auf der Hand. Dies alles gilt umso mehr, als dem "Konzept der PTBS" offenbar auch von Seiten renommierter Psychiater massive Kritik ("interessengesteuerte Modediagnose mit inflationärer Ausweitung") erwachsen ist (Nachweis bei HAUSOTTER, a.a.O., E. 5.2.2 S. 247). Anderseits kann auf diesem Wege auch den eingangs erwähnten konzeptionellen Unterschieden zwischen DSM-5 und ICD-10 Rechnung getragen werden, die sich zwar bezogen auf die Diagnose auswirken mögen, die ihrerseits für sich allein für die Anspruchsbegründung jedoch rechtsprechungsgemäss nie ausreichend sein kann (vgl.
BGE 141 V 281
E. 3.4.1.1 S. 291 f.;
BGE 130 V 352
E. 2.2.5 S. 356).
5.3
Entgegen dem Antrag des BSV braucht im vorliegenden Zusammenhang nicht entschieden zu werden, ob die Praxis nach
BGE 141 V 281
auf alle (psychischen) Leiden auszudehnen sei. (...)
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de
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Art. 4 cpv. 1 LAI; art. 6, art. 7 cpv. 2 e art. 8 LPGA; disturbo post traumatico da stress (DPTS).
La giurisprudenza pubblicata in
DTF 141 V 281
è applicabile a un DPTS (consid. 5.2).
Nonostante la richiesta dell'UFAS, nella fattispecie non occorre decidere se la giurisprudenza pubblicata in
DTF 141 V 281
sia da estendere a tutte le affezioni (psichiche; consid. 5.3).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-342%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,319
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142 V 349
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142 V 349
Sachverhalt ab Seite 350
A. A., nata nel 1967, è al beneficio di prestazioni complementari sulla base di una rendita d'invalidità e di un assegno per grandi invalidi dell'AI di grado medio pari a fr. 14'040.- nel 2013. Con decisione del 16 dicembre 2013, confermata su opposizione con decisione del 27 marzo 2014, la Cassa cantonale di compensazione ha fissato le prestazioni complementari a fr. 336.- mensili con effetto dal 1° gennaio 2014. Contrariamente agli anni precedenti, nel calcolo della prestazione annuale non venivano conteggiate le spese di malattia e d'invalidità che nel 2013 erano ammontate a fr. 13'032.-. A mente della Cassa cantonale di compensazione, queste spese erano coperte dall'assegno per grandi invalidi di grado medio percepito dall'assicurata e non potevano pertanto essere rimborsate.
B. Adito su ricorso dell'interessata, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, mediante giudizio del 25 giugno 2015, lo ha accolto e, annullata la decisione su opposizione, ha rinviato la causa alla Cassa cantonale di compensazione affinché emani una nuova decisione che tenga integralmente conto delle spese per le cure e l'assistenza nel calcolo delle prestazioni complementari.
C. Il 25 agosto 2015 la Cassa cantonale di compensazione ha inoltrato un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede di annullare il giudizio del 25 giugno 2015 e di confermare la decisione su opposizione del 27 marzo 2014 della Cassa cantonale di compensazione.
Invitata a rispondere al ricorso, l'assicurata propone di respingerlo e di essere posta al beneficio del gratuito patrocinio, mentre il Tribunale cantonale e l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali hanno rinunciato a prendere posizione.
Il Tribunale federale ha respinto il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
4. Il giudizio impugnato espone correttamente le disposizioni federali e cantonali, nonché la prassi in materia. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Per completezza vanno tuttavia ricordate le norme principali.
4.1 La legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC; RS 831.30) è stata profondamente modificata nell'ambito della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni. Questa modifica è entrata in vigore il 1° gennaio 2008.
Per quanto interessa la presente vertenza, va ricordato che gli assegni per grandi invalidi non sono computati come reddito ai fini del calcolo della prestazione complementare (art. 11 cpv. 3 lett. d LPC). Inoltre, l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC prevede che i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne. Il cpv. 2 di questa disposizione prevede che i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il cpv. 1 ma che possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata. Per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Quando le persone vivono a casa, gli importi cantonali non possono essere inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole, persone vedove e coniugi di persone che vivono in un istituto o in un ospedale (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC). L'art. 14 cpv. 4 LPC prevede che per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo l'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi. In ottemperanza a questa disposizione, l'art. 19b cpv. 1 dell'ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI; RS 831.301) stipula che per le persone che vivono a casa e che hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'ammontare di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 60'000.- in caso di grande invalidità di grado medio, nella misura in cui i costi per le cure e l'assistenza non siano coperti dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI.
Quale norma transitoria è stato adottato l'art. 34 LPC, giusta il quale finché i Cantoni non hanno designato le spese che possono essere rimborsate secondo l'art. 14 cpv. 1 LPC, gli articoli 3-18 dell'ordinanza del 29 dicembre 1997 sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC; RU 1998 239) nella versione in vigore il 31 dicembre dell'anno precedente l'entrata in vigore della legge federale del 6 ottobre 2006 che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si applicano per analogia, ma per una durata massima di tre anni a contare dall'entrata in vigore della presente legge.
4.2 Per il Cantone Ticino la legge di applicazione del 23 ottobre 2007 della legge federale del 6 ottobre 2006 concernente le prestazioni complementari all'assicurazione federale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LaLPC; RL 6.4.5.3) è entrata in vigore il 1° gennaio 2008. L'art. 5 prevede che le spese di malattia e d'invalidità e gli importi massimi sono quelle riconosciute dalla LPC. Un diritto al rimborso delle spese può essere fatto valere nella misura in cui tali spese non sono già prese a carico da altre assicurazioni (art. 8 cpv. 1 LaLPC). La concessione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione militare, non è equiparata a un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni (art. 8 cpv. 2 LaLPC). Nella misura in cui l'assicurazione malattia ha tenuto in considerazione l'assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione infortuni per fissare l'importo delle spese di cura e assistenza a domicilio che essa è tenuta a rimborsare, l'assegno per grandi invalidi non è dedotto dalle spese considerate (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.
5.1 Per fondare il proprio giudizio, il Tribunale cantonale ha in sede istruttoria interpellato l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali che si è pronunciato con scritto del 23 gennaio 2015. I giudici cantonali hanno quindi ritenuto che il diritto federale, in particolare l'art. 14 cpv. 3 LPC, prevede che le spese comprovate di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono integralmente rimborsate ai beneficiari di una prestazione complementare nella misura in cui sono inferiori a fr. 25'000.-. Solo quando questo importo è superato, è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito in applicazione dell'art. 14 cpv. 4 1a frase in fine LPC. A mente del Tribunale cantonale, gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. A titolo sussidiario, il Tribunale cantonale aggiunge che, anche se si dovesse considerare che il diritto federale permette ai Cantoni di computare l'assegno per grandi invalidi dall'importo da rimborsare per le spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, la legge d'applicazione cantonale non ha previsto la sua deduzione, pertanto anche in tale ipotesi la totalità delle spese dovrebbe essere rimborsata all'interessata. Nel caso concreto, le spese comprovate di malattia e d'assistenza per il 2013 sono ammontate a fr. 13'032.-, a fronte di un assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-. Queste spese sono inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC che, per l'assicurata che vive a casa, è di fr. 25'000.-.
5.2 La ricorrente fa valere che la riforma della LPC, intervenuta il 1° gennaio 2008, ha cambiato il sistema dando maggiori competenze ai Cantoni. Quando gli importi delle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare sono inferiori a fr. 25'000.- spetta ai Cantoni definire il principio e le modalità del rimborso, in particolare se l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dalla somma da rimborsare. Secondo la ricorrente, il diritto federale non impedisce ai Cantoni di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, quando queste siano inferiori a fr. 25'000.- e neppure prevede una garanzia minima di rimborso in questi casi. Ora, il diritto cantonale non prevede alcuna garanzia in tal senso e permette di rinunciare alla deduzione dell'assegno per grandi invalidi solo quando l'assicurazione malattia ne ha già tenuto conto per fissare l'importo delle spese da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.3 L'opponente propone di respingere il ricorso sottolineando come il legislatore federale non abbia esplicitamente previsto di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare, neanche quando queste siano inferiori a fr. 25'000.-. Si deve al contrario ritenere che l'art. 14 cpv. 3 LPC, nella misura in cui stabilisce degli importi minimi, prevede una garanzia minima. Comunque, con la riforma intervenuta il 1° gennaio 2008, non era intenzione del legislatore federale peggiorare la situazione dei beneficiari di prestazioni complementari. Per quanto riguarda il diritto cantonale, l'opponente osserva come la LaLPC non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare.
6.
6.1 La corretta delimitazione tra il diritto federale e quello cantonale è una questione di diritto federale che è liberamente esaminata dal Tribunale federale (consid. 2 non pubblicato; v. anche DTF 127 II 227 consid. 1a pag. 229; HANSJÖRG SEILER, in Bundesgerichtsgesetz [BGG], 2a ed. 2015, n. 27 ad art. 95 LTF).
6.2 Con la riforma del 1° gennaio 2008, il legislatore federale ha deciso che il finanziamento del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità incombe ai Cantoni (art. 16 LPC). A partire da questa data la LPC si limita a stabilire delle condizioni quadro, incaricando i Cantoni di regolamentare le modalità di questo rimborso (voto Fritz Schiesser, BU 2006 CS 210 e Consigliere federale Hans-Rudolf Merz, BU 2006 CN 1254 seg.; Messaggio del 7 settembre 2005 concernente la legislazione esecutiva della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni [NPC], FF 2005 5544 seg. n. 2.9.8.2.2, 5552; v. anche sentenza 9C_470/2013 dell'11 ottobre 2013 consid. 3.1). In particolare spetta ai Cantoni precisare le spese che possono essere rimborsate sulla base del catalogo delle prestazioni di cui all'art. 14 cpv. 1 LPC, come pure possono limitare il rimborso delle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata (art. 14 cpv. 2 LPC). I Cantoni possono inoltre fissare degli importi massimi per la spese da rimborsare, che tuttavia non possono essere inferiori agli importi indicati all'art. 14 cpv. 3 LPC (JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 1921 seg. n. 233 e n. 234; MICHEL VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, 2015, pag. 221 n. 1).
6.3
6.3.1 A partire dal 1° gennaio 2008 spetta oramai ai Cantoni determinare le modalità del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità. È in particolare di competenza cantonale, in assenza di una normativa federale specifica, decidere se l'assegno per grandi invalidi debba essere detratto dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC quando queste sono inferiori a fr. 25'000.- (v. in tal senso il bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC n. 323 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) del 21 dicembre 2012, n. 1.1 pag. 1 seg.; HARDY LANDOLT, Pflegekosten und Ergänzungsleistungen, in Pflegerecht 2013 pag. 248). Il diritto federale prevede infatti una deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare, ma solo nei casi previsti dall'art. 14 cpv. 4 LPC e art. 19b OPC-AVS/AI, ossia quando le spese di cura e di assistenza comprovate sono più elevate dell'assegno per grandi invalidi e se gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 e 2 LPC, prima della deduzione dell'assegno, non sono sufficienti per rimborsare tutte le spese di malattia e d'invalidità (v. Messaggio del 24 febbraio 2010 concernente la modifica della legge federale sull'assicurazione per l'invalidità [6a revisione AI, primo pacchetto di misure], FF 2010 1603 segg., 1699;JÖHL/USINGER-EGGER, op. cit., pag. 1950 n. 271; v. n. 5310.04 delle direttive UFAS sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI [DPC], stato al 1° gennaio 2016). Questo non è il caso nella fattispecie poiché le spese comprovate di malattia e assistenza sono state nel 2013 di fr. 13'032.-, quindi inferiori all'assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-, nonché inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC di fr. 25'000.-. Gli art. 14 cpv. 4 LPC e 19b OPC-AVS/AI non sono quindi applicabili nella fattispecie.
6.3.2 La tesi del Tribunale cantonale, secondo la quale il diritto federale prevederebbe che è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito solo quando l'importo di fr. 25'000.- è superato, e cioè quando si applica l'art. 14 cpv. 4 1a frase LPC, escludendolo negli altri casi, non trova nessun riscontro nelle nuove disposizioni federali e è contraria all'ampia delega conferita ai Cantoni in materia. Neppure è fondata la tesi del Tribunale cantonale quando afferma che gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi, la quale non trova alcuna conferma nella nuova normativa federale. Gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 LPC non costituiscono per i Cantoni un importo massimo da non superare, ma servono solamente a stabilire una soglia massima al di sotto della quale i Cantoni non possono scendere. I Cantoni restano pertanto liberi di fissare un importo massimo superiore a quelli indicati nella LPC per le spese da rimborsare (DTF 138 I 225 consid. 3.3.1 pag. 228). L'art. 14 cpv. 3 LPC non concerne invece le modalità di calcolo del rimborso delle spese che restano di competenza dei Cantoni. La soluzione avanzata dal Tribunale cantonale corrisponde in realtà al previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC, in vigore fino al 31 dicembre 2007. Questa disposizione prevedeva esplicitamente che il rimborso non poteva essere inferiore all'importo massimo (di fr. 25'000.-; sul senso da dare a questa garanzia minima v. modification, au 1er janvier 2004, de l'ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires [OMPC], en relation avec la 4e révision de l'AI, in VSI 6/2003 pag. 402). Ora, questa ordinanza è stata appunto abrogata - con riserva della norma transitoria di cui all'art. 34 LPC - per permettere di trasferire ai Cantoni la competenza di regolamentare le modalità di rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (Messaggio del 7 settembre 2005 citato, 5545 n. 2.9.8.2.3).
6.3.3 Si deve pertanto ritenere che dal 1° gennaio 2008 il diritto federale non prevede più una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Inoltre, quando le spese di malattia e d'invalidità da rimborsare di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole che vivono a casa (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC), l'art. 14 LPC non prescrive né vieta che l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dall'importo da rimborsare. La questione è infatti oramai di competenza cantonale. La censura sollevata dalla ricorrente si rivela fondata su questo punto e la motivazione del giudizio del Tribunale cantonale non può essere pertanto confermata.
7.
7.1 Resta da esaminare come il diritto cantonale ticinese ha regolato la questione del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
7.1.1 Il Tribunale cantonale ha ritenuto che la LaLPC non ha previsto la possibilità di dedurre dall'importo delle spese da rimborsare l'assegno per grandi invalidi. Né l'art. 5 né l'art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC prevedono una tale deduzione, che rimane tuttavia possibile nel caso in cui l'assicurazione malattia ne abbia già tenuto conto per fissare le spese di malattia da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC); quest'ultima eventualità non è però rilevante per la fattispecie. All'assicurata deve quindi essere rimborsata la totalità delle spese, anche se queste sono inferiori all'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito, nonché all'importo massimo di fr. 25'000.-.
7.1.2 La Cassa cantonale di compensazione fa valere che il diritto cantonale non prevede nessuna garanzia minima di rimborso, neanche dopo la deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Il legislatore cantonale non ha infatti ripreso la garanzia minima che il diritto federale prevedeva fino al 31 dicembre 2007 all'art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC. A mente della ricorrente, le spese vanno pertanto decurtate dell'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito.
7.2 L'interpretazione del diritto cantonale operata dal Tribunale cantonale non è arbitraria (art. 9 Cost.). L'art. 8 cpv. 1 LaLPC apre il diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità a meno che siano già coperte da altre assicurazioni; il cpv. 2 di questa disposizione prevede che gli assegni per grandi invalidi non possono essere presi in considerazione per un'eventuale deduzione. Una deduzione dell'assegno per grandi invalidi non è quindi possibile e il rimborso delle spese deve essere integrale come lo prevede esplicitamente l'art. 8 cpv. 1 LaLPC. È vero che il cpv. 3 della LaLPC prevede la deduzione dell'assegno per grandi invalidi, ma in questa eventualità - che non è il caso in esame - lo scopo è di evitare una doppia deduzione dell'assegno per grandi invalidi che andrebbe ad aggiungersi a quella operata dall'assicurazione malattia. Va precisato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC non fa alcuna distinzione in merito al grado della grande invalidità, nel senso che anche una grande invalidità di grado lieve o medio fa sì che l'assegno per grandi invalidi relativo non sia equiparato a un rimborso delle spese. La presa di posizione del 23 gennaio 2015 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, interpellato dal Tribunale cantonale - il quale si pronunciava in favore della deduzione dell'assegno per grandi invalidi quando la grande invalidità è di grado medio o lieve - non è quindi corretta perché si basa sul presupposto errato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC concerne solo i casi di grande invalidità di grado elevato. L'art. 8 LaLPC non fa inoltre nessuna distinzione in relazione all'importo delle spese da rimborsare: la normativa non cambia se le spese sono inferiori o superiori a fr. 25'000.-, oppure se sono inferiori o superiori all'assegno per grandi invalidi. Infine, anche se il diritto cantonale non prevede esplicitamente alcuna garanzia minima di rimborso delle spese, contrariamente a quello che contemplava il previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC che non è stato ripreso dal legislatore cantonale, questo è ininfluente sull'esito della causa di fronte al chiaro art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC che non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi (indipendentemente dal grado della grande invalidità e dall'importo delle spese da rimborsare). (...)
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Art. 14 und 16 ELG; Art. 19b ELV; Art. 5 und 8 des Tessiner Einführungsgesetzes vom 23. Oktober 2007 zum Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten durch die Kantone im Rahmen der Ergänzungsleistung, wenn eine Hilflosenentschädigung ausgerichtet wird. Seit dem 1. Januar 2008 obliegt es den Kantonen, die Art und Weise der Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten näher zu regeln. Mangels einer spezifischen bundesrechtlichen Vorschrift sind die Kantone insbesondere frei festzulegen, ob eine Hilflosenentschädigung von den Kosten nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG abzuziehen ist, wenn diese weniger als Fr. 25'000.- betragen. Bundesrechtlich vorgeschrieben ist ein solcher Abzug nur in den in Art. 14 Abs. 4 ELG und Art. 19b ELV vorgesehenen Fällen (E. 6.3). Das Recht des Kantons Tessin kennt bei der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten, für welche nicht eine andere Versicherung aufkommt, keinen Abzug der Hilflosenentschädigung (E. 7.2).
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A. A., nata nel 1967, è al beneficio di prestazioni complementari sulla base di una rendita d'invalidità e di un assegno per grandi invalidi dell'AI di grado medio pari a fr. 14'040.- nel 2013. Con decisione del 16 dicembre 2013, confermata su opposizione con decisione del 27 marzo 2014, la Cassa cantonale di compensazione ha fissato le prestazioni complementari a fr. 336.- mensili con effetto dal 1° gennaio 2014. Contrariamente agli anni precedenti, nel calcolo della prestazione annuale non venivano conteggiate le spese di malattia e d'invalidità che nel 2013 erano ammontate a fr. 13'032.-. A mente della Cassa cantonale di compensazione, queste spese erano coperte dall'assegno per grandi invalidi di grado medio percepito dall'assicurata e non potevano pertanto essere rimborsate.
B. Adito su ricorso dell'interessata, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, mediante giudizio del 25 giugno 2015, lo ha accolto e, annullata la decisione su opposizione, ha rinviato la causa alla Cassa cantonale di compensazione affinché emani una nuova decisione che tenga integralmente conto delle spese per le cure e l'assistenza nel calcolo delle prestazioni complementari.
C. Il 25 agosto 2015 la Cassa cantonale di compensazione ha inoltrato un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede di annullare il giudizio del 25 giugno 2015 e di confermare la decisione su opposizione del 27 marzo 2014 della Cassa cantonale di compensazione.
Invitata a rispondere al ricorso, l'assicurata propone di respingerlo e di essere posta al beneficio del gratuito patrocinio, mentre il Tribunale cantonale e l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali hanno rinunciato a prendere posizione.
Il Tribunale federale ha respinto il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
4. Il giudizio impugnato espone correttamente le disposizioni federali e cantonali, nonché la prassi in materia. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Per completezza vanno tuttavia ricordate le norme principali.
4.1 La legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC; RS 831.30) è stata profondamente modificata nell'ambito della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni. Questa modifica è entrata in vigore il 1° gennaio 2008.
Per quanto interessa la presente vertenza, va ricordato che gli assegni per grandi invalidi non sono computati come reddito ai fini del calcolo della prestazione complementare (art. 11 cpv. 3 lett. d LPC). Inoltre, l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC prevede che i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne. Il cpv. 2 di questa disposizione prevede che i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il cpv. 1 ma che possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata. Per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Quando le persone vivono a casa, gli importi cantonali non possono essere inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole, persone vedove e coniugi di persone che vivono in un istituto o in un ospedale (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC). L'art. 14 cpv. 4 LPC prevede che per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo l'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi. In ottemperanza a questa disposizione, l'art. 19b cpv. 1 dell'ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI; RS 831.301) stipula che per le persone che vivono a casa e che hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'ammontare di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 60'000.- in caso di grande invalidità di grado medio, nella misura in cui i costi per le cure e l'assistenza non siano coperti dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI.
Quale norma transitoria è stato adottato l'art. 34 LPC, giusta il quale finché i Cantoni non hanno designato le spese che possono essere rimborsate secondo l'art. 14 cpv. 1 LPC, gli articoli 3-18 dell'ordinanza del 29 dicembre 1997 sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC; RU 1998 239) nella versione in vigore il 31 dicembre dell'anno precedente l'entrata in vigore della legge federale del 6 ottobre 2006 che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si applicano per analogia, ma per una durata massima di tre anni a contare dall'entrata in vigore della presente legge.
4.2 Per il Cantone Ticino la legge di applicazione del 23 ottobre 2007 della legge federale del 6 ottobre 2006 concernente le prestazioni complementari all'assicurazione federale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LaLPC; RL 6.4.5.3) è entrata in vigore il 1° gennaio 2008. L'art. 5 prevede che le spese di malattia e d'invalidità e gli importi massimi sono quelle riconosciute dalla LPC. Un diritto al rimborso delle spese può essere fatto valere nella misura in cui tali spese non sono già prese a carico da altre assicurazioni (art. 8 cpv. 1 LaLPC). La concessione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione militare, non è equiparata a un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni (art. 8 cpv. 2 LaLPC). Nella misura in cui l'assicurazione malattia ha tenuto in considerazione l'assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione infortuni per fissare l'importo delle spese di cura e assistenza a domicilio che essa è tenuta a rimborsare, l'assegno per grandi invalidi non è dedotto dalle spese considerate (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.
5.1 Per fondare il proprio giudizio, il Tribunale cantonale ha in sede istruttoria interpellato l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali che si è pronunciato con scritto del 23 gennaio 2015. I giudici cantonali hanno quindi ritenuto che il diritto federale, in particolare l'art. 14 cpv. 3 LPC, prevede che le spese comprovate di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono integralmente rimborsate ai beneficiari di una prestazione complementare nella misura in cui sono inferiori a fr. 25'000.-. Solo quando questo importo è superato, è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito in applicazione dell'art. 14 cpv. 4 1a frase in fine LPC. A mente del Tribunale cantonale, gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. A titolo sussidiario, il Tribunale cantonale aggiunge che, anche se si dovesse considerare che il diritto federale permette ai Cantoni di computare l'assegno per grandi invalidi dall'importo da rimborsare per le spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, la legge d'applicazione cantonale non ha previsto la sua deduzione, pertanto anche in tale ipotesi la totalità delle spese dovrebbe essere rimborsata all'interessata. Nel caso concreto, le spese comprovate di malattia e d'assistenza per il 2013 sono ammontate a fr. 13'032.-, a fronte di un assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-. Queste spese sono inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC che, per l'assicurata che vive a casa, è di fr. 25'000.-.
5.2 La ricorrente fa valere che la riforma della LPC, intervenuta il 1° gennaio 2008, ha cambiato il sistema dando maggiori competenze ai Cantoni. Quando gli importi delle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare sono inferiori a fr. 25'000.- spetta ai Cantoni definire il principio e le modalità del rimborso, in particolare se l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dalla somma da rimborsare. Secondo la ricorrente, il diritto federale non impedisce ai Cantoni di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, quando queste siano inferiori a fr. 25'000.- e neppure prevede una garanzia minima di rimborso in questi casi. Ora, il diritto cantonale non prevede alcuna garanzia in tal senso e permette di rinunciare alla deduzione dell'assegno per grandi invalidi solo quando l'assicurazione malattia ne ha già tenuto conto per fissare l'importo delle spese da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.3 L'opponente propone di respingere il ricorso sottolineando come il legislatore federale non abbia esplicitamente previsto di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare, neanche quando queste siano inferiori a fr. 25'000.-. Si deve al contrario ritenere che l'art. 14 cpv. 3 LPC, nella misura in cui stabilisce degli importi minimi, prevede una garanzia minima. Comunque, con la riforma intervenuta il 1° gennaio 2008, non era intenzione del legislatore federale peggiorare la situazione dei beneficiari di prestazioni complementari. Per quanto riguarda il diritto cantonale, l'opponente osserva come la LaLPC non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare.
6.
6.1 La corretta delimitazione tra il diritto federale e quello cantonale è una questione di diritto federale che è liberamente esaminata dal Tribunale federale (consid. 2 non pubblicato; v. anche DTF 127 II 227 consid. 1a pag. 229; HANSJÖRG SEILER, in Bundesgerichtsgesetz [BGG], 2a ed. 2015, n. 27 ad art. 95 LTF).
6.2 Con la riforma del 1° gennaio 2008, il legislatore federale ha deciso che il finanziamento del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità incombe ai Cantoni (art. 16 LPC). A partire da questa data la LPC si limita a stabilire delle condizioni quadro, incaricando i Cantoni di regolamentare le modalità di questo rimborso (voto Fritz Schiesser, BU 2006 CS 210 e Consigliere federale Hans-Rudolf Merz, BU 2006 CN 1254 seg.; Messaggio del 7 settembre 2005 concernente la legislazione esecutiva della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni [NPC], FF 2005 5544 seg. n. 2.9.8.2.2, 5552; v. anche sentenza 9C_470/2013 dell'11 ottobre 2013 consid. 3.1). In particolare spetta ai Cantoni precisare le spese che possono essere rimborsate sulla base del catalogo delle prestazioni di cui all'art. 14 cpv. 1 LPC, come pure possono limitare il rimborso delle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata (art. 14 cpv. 2 LPC). I Cantoni possono inoltre fissare degli importi massimi per la spese da rimborsare, che tuttavia non possono essere inferiori agli importi indicati all'art. 14 cpv. 3 LPC (JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 1921 seg. n. 233 e n. 234; MICHEL VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, 2015, pag. 221 n. 1).
6.3
6.3.1 A partire dal 1° gennaio 2008 spetta oramai ai Cantoni determinare le modalità del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità. È in particolare di competenza cantonale, in assenza di una normativa federale specifica, decidere se l'assegno per grandi invalidi debba essere detratto dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC quando queste sono inferiori a fr. 25'000.- (v. in tal senso il bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC n. 323 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) del 21 dicembre 2012, n. 1.1 pag. 1 seg.; HARDY LANDOLT, Pflegekosten und Ergänzungsleistungen, in Pflegerecht 2013 pag. 248). Il diritto federale prevede infatti una deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare, ma solo nei casi previsti dall'art. 14 cpv. 4 LPC e art. 19b OPC-AVS/AI, ossia quando le spese di cura e di assistenza comprovate sono più elevate dell'assegno per grandi invalidi e se gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 e 2 LPC, prima della deduzione dell'assegno, non sono sufficienti per rimborsare tutte le spese di malattia e d'invalidità (v. Messaggio del 24 febbraio 2010 concernente la modifica della legge federale sull'assicurazione per l'invalidità [6a revisione AI, primo pacchetto di misure], FF 2010 1603 segg., 1699;JÖHL/USINGER-EGGER, op. cit., pag. 1950 n. 271; v. n. 5310.04 delle direttive UFAS sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI [DPC], stato al 1° gennaio 2016). Questo non è il caso nella fattispecie poiché le spese comprovate di malattia e assistenza sono state nel 2013 di fr. 13'032.-, quindi inferiori all'assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-, nonché inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC di fr. 25'000.-. Gli art. 14 cpv. 4 LPC e 19b OPC-AVS/AI non sono quindi applicabili nella fattispecie.
6.3.2 La tesi del Tribunale cantonale, secondo la quale il diritto federale prevederebbe che è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito solo quando l'importo di fr. 25'000.- è superato, e cioè quando si applica l'art. 14 cpv. 4 1a frase LPC, escludendolo negli altri casi, non trova nessun riscontro nelle nuove disposizioni federali e è contraria all'ampia delega conferita ai Cantoni in materia. Neppure è fondata la tesi del Tribunale cantonale quando afferma che gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi, la quale non trova alcuna conferma nella nuova normativa federale. Gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 LPC non costituiscono per i Cantoni un importo massimo da non superare, ma servono solamente a stabilire una soglia massima al di sotto della quale i Cantoni non possono scendere. I Cantoni restano pertanto liberi di fissare un importo massimo superiore a quelli indicati nella LPC per le spese da rimborsare (DTF 138 I 225 consid. 3.3.1 pag. 228). L'art. 14 cpv. 3 LPC non concerne invece le modalità di calcolo del rimborso delle spese che restano di competenza dei Cantoni. La soluzione avanzata dal Tribunale cantonale corrisponde in realtà al previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC, in vigore fino al 31 dicembre 2007. Questa disposizione prevedeva esplicitamente che il rimborso non poteva essere inferiore all'importo massimo (di fr. 25'000.-; sul senso da dare a questa garanzia minima v. modification, au 1er janvier 2004, de l'ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires [OMPC], en relation avec la 4e révision de l'AI, in VSI 6/2003 pag. 402). Ora, questa ordinanza è stata appunto abrogata - con riserva della norma transitoria di cui all'art. 34 LPC - per permettere di trasferire ai Cantoni la competenza di regolamentare le modalità di rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (Messaggio del 7 settembre 2005 citato, 5545 n. 2.9.8.2.3).
6.3.3 Si deve pertanto ritenere che dal 1° gennaio 2008 il diritto federale non prevede più una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Inoltre, quando le spese di malattia e d'invalidità da rimborsare di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole che vivono a casa (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC), l'art. 14 LPC non prescrive né vieta che l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dall'importo da rimborsare. La questione è infatti oramai di competenza cantonale. La censura sollevata dalla ricorrente si rivela fondata su questo punto e la motivazione del giudizio del Tribunale cantonale non può essere pertanto confermata.
7.
7.1 Resta da esaminare come il diritto cantonale ticinese ha regolato la questione del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
7.1.1 Il Tribunale cantonale ha ritenuto che la LaLPC non ha previsto la possibilità di dedurre dall'importo delle spese da rimborsare l'assegno per grandi invalidi. Né l'art. 5 né l'art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC prevedono una tale deduzione, che rimane tuttavia possibile nel caso in cui l'assicurazione malattia ne abbia già tenuto conto per fissare le spese di malattia da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC); quest'ultima eventualità non è però rilevante per la fattispecie. All'assicurata deve quindi essere rimborsata la totalità delle spese, anche se queste sono inferiori all'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito, nonché all'importo massimo di fr. 25'000.-.
7.1.2 La Cassa cantonale di compensazione fa valere che il diritto cantonale non prevede nessuna garanzia minima di rimborso, neanche dopo la deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Il legislatore cantonale non ha infatti ripreso la garanzia minima che il diritto federale prevedeva fino al 31 dicembre 2007 all'art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC. A mente della ricorrente, le spese vanno pertanto decurtate dell'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito.
7.2 L'interpretazione del diritto cantonale operata dal Tribunale cantonale non è arbitraria (art. 9 Cost.). L'art. 8 cpv. 1 LaLPC apre il diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità a meno che siano già coperte da altre assicurazioni; il cpv. 2 di questa disposizione prevede che gli assegni per grandi invalidi non possono essere presi in considerazione per un'eventuale deduzione. Una deduzione dell'assegno per grandi invalidi non è quindi possibile e il rimborso delle spese deve essere integrale come lo prevede esplicitamente l'art. 8 cpv. 1 LaLPC. È vero che il cpv. 3 della LaLPC prevede la deduzione dell'assegno per grandi invalidi, ma in questa eventualità - che non è il caso in esame - lo scopo è di evitare una doppia deduzione dell'assegno per grandi invalidi che andrebbe ad aggiungersi a quella operata dall'assicurazione malattia. Va precisato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC non fa alcuna distinzione in merito al grado della grande invalidità, nel senso che anche una grande invalidità di grado lieve o medio fa sì che l'assegno per grandi invalidi relativo non sia equiparato a un rimborso delle spese. La presa di posizione del 23 gennaio 2015 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, interpellato dal Tribunale cantonale - il quale si pronunciava in favore della deduzione dell'assegno per grandi invalidi quando la grande invalidità è di grado medio o lieve - non è quindi corretta perché si basa sul presupposto errato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC concerne solo i casi di grande invalidità di grado elevato. L'art. 8 LaLPC non fa inoltre nessuna distinzione in relazione all'importo delle spese da rimborsare: la normativa non cambia se le spese sono inferiori o superiori a fr. 25'000.-, oppure se sono inferiori o superiori all'assegno per grandi invalidi. Infine, anche se il diritto cantonale non prevede esplicitamente alcuna garanzia minima di rimborso delle spese, contrariamente a quello che contemplava il previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC che non è stato ripreso dal legislatore cantonale, questo è ininfluente sull'esito della causa di fronte al chiaro art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC che non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi (indipendentemente dal grado della grande invalidità e dall'importo delle spese da rimborsare). (...)
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Art. 14 et 16 LPC; art. 19b OPC-AVS/AI; art. 5 et 8 de la loi tessinoise d'application du 23 octobre 2007 de la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI; remboursement par les cantons des frais de maladie et d'invalidité en lien avec une allocation pour impotent dans le domaine des prestations complémentaires. A partir du 1er janvier 2008, il incombe aux cantons de préciser les modalités de remboursement des frais de maladie et d'invalidité. En l'absence d'une norme fédérale spécifique, décider si l'allocation pour impotent doit être déduite des frais au sens de l'art. 14 al. 1 let. b LPC lorsque ceux-ci sont inférieurs à 25'000 fr. relève en particulier de la compétence cantonale. Le droit fédéral prévoit au contraire une déduction de l'allocation pour impotent des frais à rembourser, mais seulement dans les cas prévus par l'art. 14 al. 4 LPC et l'art. 19b OPC-AVS/AI (consid. 6.3). Le droit cantonal tessinois prévoit le remboursement des frais de maladie et d'invalidité, qui ne sont pas déjà couverts par d'autres assurances, sans déduction de l'allocation pour impotent (consid. 7.2).
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A. A., nata nel 1967, è al beneficio di prestazioni complementari sulla base di una rendita d'invalidità e di un assegno per grandi invalidi dell'AI di grado medio pari a fr. 14'040.- nel 2013. Con decisione del 16 dicembre 2013, confermata su opposizione con decisione del 27 marzo 2014, la Cassa cantonale di compensazione ha fissato le prestazioni complementari a fr. 336.- mensili con effetto dal 1° gennaio 2014. Contrariamente agli anni precedenti, nel calcolo della prestazione annuale non venivano conteggiate le spese di malattia e d'invalidità che nel 2013 erano ammontate a fr. 13'032.-. A mente della Cassa cantonale di compensazione, queste spese erano coperte dall'assegno per grandi invalidi di grado medio percepito dall'assicurata e non potevano pertanto essere rimborsate.
B. Adito su ricorso dell'interessata, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, mediante giudizio del 25 giugno 2015, lo ha accolto e, annullata la decisione su opposizione, ha rinviato la causa alla Cassa cantonale di compensazione affinché emani una nuova decisione che tenga integralmente conto delle spese per le cure e l'assistenza nel calcolo delle prestazioni complementari.
C. Il 25 agosto 2015 la Cassa cantonale di compensazione ha inoltrato un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede di annullare il giudizio del 25 giugno 2015 e di confermare la decisione su opposizione del 27 marzo 2014 della Cassa cantonale di compensazione.
Invitata a rispondere al ricorso, l'assicurata propone di respingerlo e di essere posta al beneficio del gratuito patrocinio, mentre il Tribunale cantonale e l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali hanno rinunciato a prendere posizione.
Il Tribunale federale ha respinto il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
4. Il giudizio impugnato espone correttamente le disposizioni federali e cantonali, nonché la prassi in materia. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Per completezza vanno tuttavia ricordate le norme principali.
4.1 La legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC; RS 831.30) è stata profondamente modificata nell'ambito della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni. Questa modifica è entrata in vigore il 1° gennaio 2008.
Per quanto interessa la presente vertenza, va ricordato che gli assegni per grandi invalidi non sono computati come reddito ai fini del calcolo della prestazione complementare (art. 11 cpv. 3 lett. d LPC). Inoltre, l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC prevede che i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne. Il cpv. 2 di questa disposizione prevede che i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il cpv. 1 ma che possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata. Per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Quando le persone vivono a casa, gli importi cantonali non possono essere inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole, persone vedove e coniugi di persone che vivono in un istituto o in un ospedale (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC). L'art. 14 cpv. 4 LPC prevede che per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo l'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi. In ottemperanza a questa disposizione, l'art. 19b cpv. 1 dell'ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI; RS 831.301) stipula che per le persone che vivono a casa e che hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'ammontare di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC è aumentato a fr. 60'000.- in caso di grande invalidità di grado medio, nella misura in cui i costi per le cure e l'assistenza non siano coperti dall'assegno per grandi invalidi e dal contributo per l'assistenza dell'AVS o dell'AI.
Quale norma transitoria è stato adottato l'art. 34 LPC, giusta il quale finché i Cantoni non hanno designato le spese che possono essere rimborsate secondo l'art. 14 cpv. 1 LPC, gli articoli 3-18 dell'ordinanza del 29 dicembre 1997 sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC; RU 1998 239) nella versione in vigore il 31 dicembre dell'anno precedente l'entrata in vigore della legge federale del 6 ottobre 2006 che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si applicano per analogia, ma per una durata massima di tre anni a contare dall'entrata in vigore della presente legge.
4.2 Per il Cantone Ticino la legge di applicazione del 23 ottobre 2007 della legge federale del 6 ottobre 2006 concernente le prestazioni complementari all'assicurazione federale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LaLPC; RL 6.4.5.3) è entrata in vigore il 1° gennaio 2008. L'art. 5 prevede che le spese di malattia e d'invalidità e gli importi massimi sono quelle riconosciute dalla LPC. Un diritto al rimborso delle spese può essere fatto valere nella misura in cui tali spese non sono già prese a carico da altre assicurazioni (art. 8 cpv. 1 LaLPC). La concessione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione militare, non è equiparata a un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni (art. 8 cpv. 2 LaLPC). Nella misura in cui l'assicurazione malattia ha tenuto in considerazione l'assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione infortuni per fissare l'importo delle spese di cura e assistenza a domicilio che essa è tenuta a rimborsare, l'assegno per grandi invalidi non è dedotto dalle spese considerate (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.
5.1 Per fondare il proprio giudizio, il Tribunale cantonale ha in sede istruttoria interpellato l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali che si è pronunciato con scritto del 23 gennaio 2015. I giudici cantonali hanno quindi ritenuto che il diritto federale, in particolare l'art. 14 cpv. 3 LPC, prevede che le spese comprovate di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono integralmente rimborsate ai beneficiari di una prestazione complementare nella misura in cui sono inferiori a fr. 25'000.-. Solo quando questo importo è superato, è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito in applicazione dell'art. 14 cpv. 4 1a frase in fine LPC. A mente del Tribunale cantonale, gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. A titolo sussidiario, il Tribunale cantonale aggiunge che, anche se si dovesse considerare che il diritto federale permette ai Cantoni di computare l'assegno per grandi invalidi dall'importo da rimborsare per le spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, la legge d'applicazione cantonale non ha previsto la sua deduzione, pertanto anche in tale ipotesi la totalità delle spese dovrebbe essere rimborsata all'interessata. Nel caso concreto, le spese comprovate di malattia e d'assistenza per il 2013 sono ammontate a fr. 13'032.-, a fronte di un assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-. Queste spese sono inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC che, per l'assicurata che vive a casa, è di fr. 25'000.-.
5.2 La ricorrente fa valere che la riforma della LPC, intervenuta il 1° gennaio 2008, ha cambiato il sistema dando maggiori competenze ai Cantoni. Quando gli importi delle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare sono inferiori a fr. 25'000.- spetta ai Cantoni definire il principio e le modalità del rimborso, in particolare se l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dalla somma da rimborsare. Secondo la ricorrente, il diritto federale non impedisce ai Cantoni di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, quando queste siano inferiori a fr. 25'000.- e neppure prevede una garanzia minima di rimborso in questi casi. Ora, il diritto cantonale non prevede alcuna garanzia in tal senso e permette di rinunciare alla deduzione dell'assegno per grandi invalidi solo quando l'assicurazione malattia ne ha già tenuto conto per fissare l'importo delle spese da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC).
5.3 L'opponente propone di respingere il ricorso sottolineando come il legislatore federale non abbia esplicitamente previsto di dedurre l'assegno per grandi invalidi dalle spese di malattia e d'invalidità da rimborsare, neanche quando queste siano inferiori a fr. 25'000.-. Si deve al contrario ritenere che l'art. 14 cpv. 3 LPC, nella misura in cui stabilisce degli importi minimi, prevede una garanzia minima. Comunque, con la riforma intervenuta il 1° gennaio 2008, non era intenzione del legislatore federale peggiorare la situazione dei beneficiari di prestazioni complementari. Per quanto riguarda il diritto cantonale, l'opponente osserva come la LaLPC non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare.
6.
6.1 La corretta delimitazione tra il diritto federale e quello cantonale è una questione di diritto federale che è liberamente esaminata dal Tribunale federale (consid. 2 non pubblicato; v. anche DTF 127 II 227 consid. 1a pag. 229; HANSJÖRG SEILER, in Bundesgerichtsgesetz [BGG], 2a ed. 2015, n. 27 ad art. 95 LTF).
6.2 Con la riforma del 1° gennaio 2008, il legislatore federale ha deciso che il finanziamento del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità incombe ai Cantoni (art. 16 LPC). A partire da questa data la LPC si limita a stabilire delle condizioni quadro, incaricando i Cantoni di regolamentare le modalità di questo rimborso (voto Fritz Schiesser, BU 2006 CS 210 e Consigliere federale Hans-Rudolf Merz, BU 2006 CN 1254 seg.; Messaggio del 7 settembre 2005 concernente la legislazione esecutiva della nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni [NPC], FF 2005 5544 seg. n. 2.9.8.2.2, 5552; v. anche sentenza 9C_470/2013 dell'11 ottobre 2013 consid. 3.1). In particolare spetta ai Cantoni precisare le spese che possono essere rimborsate sulla base del catalogo delle prestazioni di cui all'art. 14 cpv. 1 LPC, come pure possono limitare il rimborso delle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata (art. 14 cpv. 2 LPC). I Cantoni possono inoltre fissare degli importi massimi per la spese da rimborsare, che tuttavia non possono essere inferiori agli importi indicati all'art. 14 cpv. 3 LPC (JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 1921 seg. n. 233 e n. 234; MICHEL VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, 2015, pag. 221 n. 1).
6.3
6.3.1 A partire dal 1° gennaio 2008 spetta oramai ai Cantoni determinare le modalità del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità. È in particolare di competenza cantonale, in assenza di una normativa federale specifica, decidere se l'assegno per grandi invalidi debba essere detratto dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC quando queste sono inferiori a fr. 25'000.- (v. in tal senso il bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC n. 323 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) del 21 dicembre 2012, n. 1.1 pag. 1 seg.; HARDY LANDOLT, Pflegekosten und Ergänzungsleistungen, in Pflegerecht 2013 pag. 248). Il diritto federale prevede infatti una deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare, ma solo nei casi previsti dall'art. 14 cpv. 4 LPC e art. 19b OPC-AVS/AI, ossia quando le spese di cura e di assistenza comprovate sono più elevate dell'assegno per grandi invalidi e se gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 e 2 LPC, prima della deduzione dell'assegno, non sono sufficienti per rimborsare tutte le spese di malattia e d'invalidità (v. Messaggio del 24 febbraio 2010 concernente la modifica della legge federale sull'assicurazione per l'invalidità [6a revisione AI, primo pacchetto di misure], FF 2010 1603 segg., 1699;JÖHL/USINGER-EGGER, op. cit., pag. 1950 n. 271; v. n. 5310.04 delle direttive UFAS sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI [DPC], stato al 1° gennaio 2016). Questo non è il caso nella fattispecie poiché le spese comprovate di malattia e assistenza sono state nel 2013 di fr. 13'032.-, quindi inferiori all'assegno per grandi invalidi di fr. 14'040.-, nonché inferiori al limite massimo fissato all'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC di fr. 25'000.-. Gli art. 14 cpv. 4 LPC e 19b OPC-AVS/AI non sono quindi applicabili nella fattispecie.
6.3.2 La tesi del Tribunale cantonale, secondo la quale il diritto federale prevederebbe che è possibile dedurre dall'importo da rimborsare l'assegno per grandi invalidi percepito solo quando l'importo di fr. 25'000.- è superato, e cioè quando si applica l'art. 14 cpv. 4 1a frase LPC, escludendolo negli altri casi, non trova nessun riscontro nelle nuove disposizioni federali e è contraria all'ampia delega conferita ai Cantoni in materia. Neppure è fondata la tesi del Tribunale cantonale quando afferma che gli importi fissati all'art. 14 cpv. 3 LPC costituiscono una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi, la quale non trova alcuna conferma nella nuova normativa federale. Gli importi di cui all'art. 14 cpv. 3 LPC non costituiscono per i Cantoni un importo massimo da non superare, ma servono solamente a stabilire una soglia massima al di sotto della quale i Cantoni non possono scendere. I Cantoni restano pertanto liberi di fissare un importo massimo superiore a quelli indicati nella LPC per le spese da rimborsare (DTF 138 I 225 consid. 3.3.1 pag. 228). L'art. 14 cpv. 3 LPC non concerne invece le modalità di calcolo del rimborso delle spese che restano di competenza dei Cantoni. La soluzione avanzata dal Tribunale cantonale corrisponde in realtà al previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC, in vigore fino al 31 dicembre 2007. Questa disposizione prevedeva esplicitamente che il rimborso non poteva essere inferiore all'importo massimo (di fr. 25'000.-; sul senso da dare a questa garanzia minima v. modification, au 1er janvier 2004, de l'ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires [OMPC], en relation avec la 4e révision de l'AI, in VSI 6/2003 pag. 402). Ora, questa ordinanza è stata appunto abrogata - con riserva della norma transitoria di cui all'art. 34 LPC - per permettere di trasferire ai Cantoni la competenza di regolamentare le modalità di rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (Messaggio del 7 settembre 2005 citato, 5545 n. 2.9.8.2.3).
6.3.3 Si deve pertanto ritenere che dal 1° gennaio 2008 il diritto federale non prevede più una garanzia minima di rimborso al di sotto della quale non è possibile andare, neanche dopo deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Inoltre, quando le spese di malattia e d'invalidità da rimborsare di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC sono inferiori a fr. 25'000.- per le persone sole che vivono a casa (art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC), l'art. 14 LPC non prescrive né vieta che l'assegno per grandi invalidi debba essere dedotto dall'importo da rimborsare. La questione è infatti oramai di competenza cantonale. La censura sollevata dalla ricorrente si rivela fondata su questo punto e la motivazione del giudizio del Tribunale cantonale non può essere pertanto confermata.
7.
7.1 Resta da esaminare come il diritto cantonale ticinese ha regolato la questione del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
7.1.1 Il Tribunale cantonale ha ritenuto che la LaLPC non ha previsto la possibilità di dedurre dall'importo delle spese da rimborsare l'assegno per grandi invalidi. Né l'art. 5 né l'art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC prevedono una tale deduzione, che rimane tuttavia possibile nel caso in cui l'assicurazione malattia ne abbia già tenuto conto per fissare le spese di malattia da rimborsare (art. 8 cpv. 3 LaLPC); quest'ultima eventualità non è però rilevante per la fattispecie. All'assicurata deve quindi essere rimborsata la totalità delle spese, anche se queste sono inferiori all'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito, nonché all'importo massimo di fr. 25'000.-.
7.1.2 La Cassa cantonale di compensazione fa valere che il diritto cantonale non prevede nessuna garanzia minima di rimborso, neanche dopo la deduzione dell'assegno per grandi invalidi. Il legislatore cantonale non ha infatti ripreso la garanzia minima che il diritto federale prevedeva fino al 31 dicembre 2007 all'art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC. A mente della ricorrente, le spese vanno pertanto decurtate dell'importo dell'assegno per grandi invalidi percepito.
7.2 L'interpretazione del diritto cantonale operata dal Tribunale cantonale non è arbitraria (art. 9 Cost.). L'art. 8 cpv. 1 LaLPC apre il diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità a meno che siano già coperte da altre assicurazioni; il cpv. 2 di questa disposizione prevede che gli assegni per grandi invalidi non possono essere presi in considerazione per un'eventuale deduzione. Una deduzione dell'assegno per grandi invalidi non è quindi possibile e il rimborso delle spese deve essere integrale come lo prevede esplicitamente l'art. 8 cpv. 1 LaLPC. È vero che il cpv. 3 della LaLPC prevede la deduzione dell'assegno per grandi invalidi, ma in questa eventualità - che non è il caso in esame - lo scopo è di evitare una doppia deduzione dell'assegno per grandi invalidi che andrebbe ad aggiungersi a quella operata dall'assicurazione malattia. Va precisato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC non fa alcuna distinzione in merito al grado della grande invalidità, nel senso che anche una grande invalidità di grado lieve o medio fa sì che l'assegno per grandi invalidi relativo non sia equiparato a un rimborso delle spese. La presa di posizione del 23 gennaio 2015 dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, interpellato dal Tribunale cantonale - il quale si pronunciava in favore della deduzione dell'assegno per grandi invalidi quando la grande invalidità è di grado medio o lieve - non è quindi corretta perché si basa sul presupposto errato che l'art. 8 cpv. 2 LaLPC concerne solo i casi di grande invalidità di grado elevato. L'art. 8 LaLPC non fa inoltre nessuna distinzione in relazione all'importo delle spese da rimborsare: la normativa non cambia se le spese sono inferiori o superiori a fr. 25'000.-, oppure se sono inferiori o superiori all'assegno per grandi invalidi. Infine, anche se il diritto cantonale non prevede esplicitamente alcuna garanzia minima di rimborso delle spese, contrariamente a quello che contemplava il previgente art. 3 cpv. 2 2a frase OMPC che non è stato ripreso dal legislatore cantonale, questo è ininfluente sull'esito della causa di fronte al chiaro art. 8 cpv. 1 e 2 LaLPC che non prevede alcuna deduzione dell'assegno per grandi invalidi (indipendentemente dal grado della grande invalidità e dall'importo delle spese da rimborsare). (...)
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Art. 14 e 16 LPC; art. 19b OPC-AVS/AI; art. 5 e 8 della legge di applicazione del Cantone Ticino del 23 ottobre 2007 della legge federale del 6 ottobre 2006 concernente le prestazioni complementari all'assicurazione federale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità; rimborso delle spese di malattia e d'invalidità da parte dei Cantoni in connessione con un assegno per grandi invalidi nell'ambito delle prestazioni complementari. A partire dal 1° gennaio 2008 spetta ai Cantoni precisare le modalità del rimborso delle spese di malattia e d'invalidità. È in particolare di competenza cantonale, in assenza di una normativa federale specifica, decidere se l'assegno per grandi invalidi debba essere detratto dalle spese di cui all'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC quando queste sono inferiori a fr. 25'000.-. Il diritto federale prevede invece una deduzione dell'assegno per grandi invalidi dalle spese da rimborsare, ma solo nei casi previsti dall'art. 14 cpv. 4 LPC e art. 19b OPC-AVS/AI (consid. 6.3). Il diritto cantonale ticinese contempla il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità a meno che siano già coperte da altre assicurazioni senza la deduzione dell'assegno per grandi invalidi (consid. 7.2).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-349%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 358
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142 V 358
Sachverhalt ab Seite 359
A.
A.a A. arbeitete vom 1. September 2004 bis 31. März 2005 bei der B. AG und war dadurch bei der Helvetia Sammelstiftung für Personalvorsorge (nachfolgend: Helvetia) berufsvorsorgeversichert.
Am 29. Februar 2008 überwies die Helvetia der Personalvorsorgestiftung C. zugunsten von A. eine Austrittsleistung von Fr. 118'127.30. Diese gelangte daraufhin über die Pensionskasse D. und die Freizügigkeitsstiftung E. an die Bafidia Pensionskasse (nachfolgend: Bafidia), bei welcher A. aufgrund eines Arbeitsverhältnisses bei der F. AG inzwischen vorsorgeversichert ist.
A.b Mit E-Mail vom 20. November 2014 gelangte die Helvetia an die Personalvorsorgestiftung C. Sie informierte diese, sie habe in einer Kontrolle festgestellt, dass sie A. am 1. April 2005 irrtümlich die Freizügigkeitsleistung eines anderen Mitarbeiters in der Höhe von Fr. 103'427.10 gutgeschrieben habe. Sie ersuchte um Besprechung des weiteren Vorgehens. In der Folge erfuhr die Helvetia, dass A. nicht mehr bei der Personalvorsorgestiftung C., sondern bei der Bafidia vorsorgeversichert war. Dementsprechend informierte sie auch die Bafidia über den ihr unterlaufenen Fehler. Sie ersuchte die Bafidia um Rücküberweisung der irrtümlich eingebauten Freizügigkeitsleistung von Fr. 103'427.10 zuzüglich Zins (Schreiben vom 24. November 2014), worüber sie auch den Versicherten, mit welchem sie bereits zuvor telefonisch Kontakt gehabt hatte, in Kenntnis setzte. Die Bafidia stellte sich auf den Standpunkt, sie sei ohne Einwilligung des A. nicht befugt, den Betrag rückzuvergüten, und A. sehe keinen Rechtsgrund für eine Rückübertragung (E-Mail vom 12. Dezember 2014). Eine Einigung kam nicht zustande.
B. Am 27. Januar 2015 erhob die Helvetia Klage mit dem Antrag, die Bafidia sei zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. A. wurde als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladen. Mit Entscheid vom 6. Oktober 2015 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Klage ab.
C. Die Helvetia führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Bafidia zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. Eventualiter sei die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Bafidia beantragt die Abweisung der Beschwerde. Der zum Verfahren beigeladene A. enthält sich eines formellen Antrags, schliesst aber sinngemäss ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Helvetia von der Bafidia die Rückerstattung von Fr. 103'427.10, welchen Betrag sie dem Konto des A. am 1. April 2005 irrtümlich gutschrieb, verlangen kann.
3.2 Dabei steht fest, dass die Helvetia bis zum Ausscheiden des Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit gehabt hätte, sein individuelles Konto um die irrtümliche Eintragung - die versehentlich erfolgte Gutschrift von Fr. 103'427.10 - zu berichtigen und damit den gesetzlichen Zustand wiederherzustellen (vgl. dazu auch BGE 130 V 414).
4.
4.1 Die Vorinstanz erwog, hinsichtlich der streitigen Rückerstattung stelle sich in erster Linie die Frage der Passivlegitimation der Bafidia. Nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205 und BGE 141 V 197 sei der beigeladene Versicherte Gläubiger der irrtümlich gutgeschriebenen Freizügigkeitsleistung. Der eingeklagte Anspruch auf Rückerstattung des zu Unrecht gutgeschriebenen Betrags habe sich deshalb gegen ihn und nicht gegen die Beklagte zu richten. Die Beklagte verwalte das ihr anvertraute Vorsorgevermögen lediglich für Rechnung des Beigeladenen. Gestützt auf diese Überlegungen verneinte das kantonale Gericht die Passivlegitimation der Bafidia und wies die Klage ab.
4.2 Nach Auffassung der Helvetia bedarf die Frage, welche Partei bei der Rückforderung einer zu Unrecht überwiesenen Freizügigkeitsleistung zu belangen sei, höchstrichterlicher Klärung. Der von der Vorinstanz beigezogene BGE 141 V 197 betreffe einen ganz anderen Sachverhalt; aus dem Urteil lasse sich für die hier zu beurteilende Frage, ob Vorsorgeeinrichtungen Fehlbuchungen selbständig korrigieren dürfen oder dazu die Zustimmung des Versicherten brauchen, nichts ableiten.
Die Helvetia macht geltend, Korrekturen von Fehlbuchungen müssten gestützt auf gesetzlich geregelte Tatbestände von Rückerstattungsansprüchen zwischen Vorsorgeeinrichtungen wie Art. 3 Abs. 1 und Art. 11 Abs. 2 FZG (SR 831.42) oder Art. 26 Abs. 4 BVG möglich sein. Die Vorsorgeeinrichtung sei die "Eigentümerin" der Freizügigkeitsleistung und damit passivlegitimiert, wobei der Versicherte selbstverständlich zur Stellungnahme aufgefordert und in einem Prozess beigeladen werden könne bzw. solle. Wenn die Bestimmungen des FZG eine genügende Rechtsgrundlage für die selbständige Rückforderung eines an eine andere Vorsorgeeinrichtung irrtümlich überwiesenen Guthabens bildeten, könne der Rückforderungsanspruch sich nicht nur gegen die direkt nachfolgende, sondern gegen jede Vorsorgeeinrichtung, welche die Freizügigkeitsleistung in diesem Zeitpunkt verwalte, richten. Auch die Verjährung stehe dem Anspruch nicht entgegen, weil Freizügigkeitsleistungen rechtsprechungsgemäss unverjährbar seien.
4.3 Die Bafidia stellt sich auf den Standpunkt, die Vorsorgeeinrichtung könne eine ihr unterlaufene Falschbuchung bei einem Alterskonto nur korrigieren, solange die versicherte Person noch bei ihr versichert sei. Mit der Überweisung an eine neue Vorsorgeeinrichtung ändere sich dies. Die versicherte Person könne zwar nicht frei über ihr Sparguthaben verfügen, wenn nicht ein Barauszahlungsfall vorliege. Dennoch sei sie und nicht etwa die neue Vorsorgeeinrichtung alleinige Gläubigerin der Austrittsleistung. Die Vorinstanz habe deshalb zu Recht erkannt, dass sich der Rückforderungsanspruch gegen A. richten müsse. Im Übrigen sei es unverständlich, dass die Beschwerdeführerin den von ihr geltend gemachten Buchungsfehler aus dem Jahr 2005 erst im Jahr 2014 entdeckt habe. Derartige Fehler sollten korrigiert werden können, aber nicht zeitlich unbeschränkt, sondern innerhalb der von Art. 35a BVG gesetzten Fristen.
4.4 A. bringt vor, er sei im Vertrauen auf die seit 2008 ausgestellten Versicherungsausweise jeweils vom "korrekten Vorhandensein des entsprechenden Vorsorgeguthabens" ausgegangen; er habe zu keiner Zeit Anlass gehabt, an den Vorsorgeausweisen zu zweifeln. Es gehe nicht an, dass die Vorsorgeeinrichtung eigene, auf Unsorgfalt zurückzuführende Fehler nach so langer Zeit zulasten gutgläubiger Versicherter bereinige.
5.
5.1 Mit den Beiträgen, welche im Rahmen der beruflichen Vorsorge geleistet werden, wird für den Versicherten ein individuelles Vorsorgeguthaben - das Altersguthaben im Sinne von Art. 15 BVG - geäufnet. Dieses besteht gemäss Art. 15 Abs. 1 BVG aus den Altersgutschriften samt Zinsen für die Zeit, während welcher der Versicherte der Vorsorgeeinrichtung angehört hat, oder längstens bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters (lit. a) und den Altersguthaben samt Zinsen, die von den vorhergehenden Einrichtungen überwiesen und dem Versicherten gutgeschrieben worden sind (lit. b). Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, aus dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVV 2; SR 831.441.1]).
5.2 Versicherte, welche eine Vorsorgeeinrichtung verlassen, bevor ein Vorsorgefall eintritt, haben Anspruch auf eine Austrittsleistung (Art. 2 Abs. 1 FZG), welche nach Art. 15 ff. FZG berechnet wird und mit dem Austritt aus der Vorsorgeeinrichtung fällig wird (Art. 2 Abs. 3 FZG; BGE 129 V 440 E. 4 S. 441).
Entsprechend dem Ziel, den Vorsorgeschutz aufrechtzuerhalten, enthält das Gesetz die folgende Regelung: Treten Versicherte in eine neue Vorsorgeeinrichtung ein, hat die frühere Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung an die neue zu überweisen (Art. 3 Abs. 1 FZG). Versicherte, die nicht in eine neue Vorsorgeeinrichtung eintreten, haben ihrer Vorsorgeeinrichtung mitzuteilen, in welcher zulässigen Form (Freizügigkeitspolice oder -konto; Art. 10 Abs. 1 FZV [SR 831. 425]) sie den Vorsorgeschutz erhalten wollen (Art. 4 Abs. 1 FZG). Eine Mitwirkung der Versicherten ist insofern vorgesehen, als sie der Vorsorgeeinrichtung vor dem Austritt bekannt zu geben haben, an welche neue Vorsorgeeinrichtung oder an welche Freizügigkeitseinrichtung die Austrittsleistung zu überweisen ist (Art. 1 Abs. 2 FZV). Sodann bestimmt Art. 11 Abs. 2 FZG, dass die Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung aus dem früheren Vorsorgeverhältnis sowie das Vorsorgekapital aus einer Form der Vorsorgeschutzerhaltung für Rechnung des Versicherten einfordern kann.
Muss die frühere Vorsorgeeinrichtung Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen erbringen, nachdem sie die Austrittsleistung an die neue Vorsorgeeinrichtung überwiesen hat, ist ihr diese Austrittsleistung so weit zurückzuerstatten, als dies zur Auszahlung der Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen nötig ist (Art. 3 Abs. 2 FZG).
5.3 Die in E. 5.2 dargelegten Bestimmungen zeigen auf, dass die Übertragung oder Rückübertragung von Austrittsleistungen von einer Vorsorgeeinrichtung auf eine andere als technischer Vorgang unmittelbar unter den Vorsorgeeinrichtungen erfolgt. Eine Mitwirkung des Versicherten ist nur insofern vorgesehen, als er bei Beendigung des Vorsorgeverhältnisses anzugeben hat, was mit der zu diesem Zeitpunkt fällig werdenden Austrittsleistung zu geschehen hat: ob sie an eine neue Vorsorgeeinrichtung zu übertragen ist (Art. 3 FZG), ob der Vorsorgeschutz in anderer Form erhalten werden soll (Art. 4 FZG) oder ob ein Barauszahlungstatbestand vorliegt (Art. 5 FZG). Gestützt auf die Angaben des Versicherten erfolgt sodann in den hier allein interessierenden ersten beiden Fällen die direkte versicherungstechnische Abwicklung unter den Einrichtungen.
5.4 Ist die Austrittsleistung nach Art. 3 Abs. 1 FZG durch die bisherige Vorsorgeeinrichtung an die neue zu überweisen, so begründet dies nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205, auf welche sich der angefochtene Entscheid stützt, kein eigenes Forderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung. Diese kann nur Zahlung für den Vorsorgenehmer verlangen, mithin die Leistung auf Rechnung des Vorsorgenehmers einfordern. Es besteht kein Gläubigerverhältnis zwischen der neuen und der alten Vorsorgeeinrichtung; vielmehr bleibt der Versicherte Gläubiger der Austrittsleistung (BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 212 mit Hinweisen; vgl. auch BETTINA KAHIL-WOLFF, in: Handkommentar zum BVG und FZG, Schneider/Geiser/Gächter [Hrsg.], 2010, N. 2 ff. zu Art. 11 FZG). Diese Überlegungen führten im erwähnten BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 211 f. zum Ergebnis, dass die Vorsorgeeinrichtung anders als bei einer Verletzung des Art. 5 Abs. 2 FZG bei einer nach Art. 5 Abs. 1 FZG unzulässigen Barauszahlung nicht riskiert, ein zweites Mal bezahlen zu müssen. Denn wenn sie ihre Leistung an den Vorsorgenehmer direkt statt an die neue Vorsorgeeinrichtung erbringt, leistet sie lediglich an eine falsche Zahlungsadresse. Die neue Vorsorgeeinrichtung könnte nur auf Rechnung des Versicherten diejenige Leistung einfordern, welche diesem gegenüber der bisherigen Vorsorgeeinrichtung zusteht. Der Versicherte aber hat keinen Anspruch mehr, nachdem er selber die falsche Zahlung veranlasst und die Austrittsleistung bereits erhalten hat; er kann weder für sich noch zuhanden seiner allfälligen neuen Vorsorgeeinrichtung die Leistung ein zweites Mal verlangen.
Entgegen der Vorinstanz ergibt sich aus BGE 133 V 205 indessen nichts für den hier zu beurteilenden Fall, welcher die Rückforderung einer sich noch immer im Vorsorgekreislauf befindenden, irrtümlich erfolgten Gutschrift und damit einen ganz anders gelagerten Sachverhalt betrifft. Aus dem fehlenden Gläubigerverhältnis zwischen den Vorsorgeeinrichtungen allein lässt sich nicht bereits ableiten, dass die alte Vorsorgeeinrichtung sich für ihren Rückforderungsanspruch an den Versicherten halten müsse. Vielmehr ist zu prüfen, ob analog zum - unabhängig von einem Gläubigerverhältnis bestehenden - Einforderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung für Rechnung des Versicherten gemäss Art. 11 Abs. 2 FZG ein Rückforderungsrecht der alten Vorsorgeeinrichtung zu Lasten der Rechnung des Versicherten besteht.
5.5 Zu Unrecht stützt sich die Vorinstanz des Weitern auf BGE 141 V 197, welcher Entscheid den speziell geregelten, hier nicht zur Diskussion stehenden Rückerstattungstatbestand des Art. 3 Abs. 2 FZG betrifft: In einem Fall, in welchem eine frühere Vorsorgeeinrichtung Invalidenleistungen erbrachte, nachdem sie die Austrittsleistung an eine Freizügigkeitseinrichtung überwiesen hatte, stellte sich die Frage, ob die leistungspflichtige Vorsorgeeinrichtung die Rückerstattung der Austrittsleistung erzwingen kann bzw. muss. Das Bundesgericht verneinte die Frage nach einer Auslegung der Bestimmung des Art. 3 Abs. 2 FZG und verwies darauf, dass der Vorsorgeeinrichtung allein die Möglichkeit zustehe, die fehlende Rückerstattung mit einer Leistungskürzung zu sanktionieren (Art. 3 Abs. 3 FZG).
5.6 Nach dem Gesagten steht fest, dass sich die Frage der Passivlegitimation - entgegen dem angefochtenen Entscheid - gestützt auf die von der Vorinstanz beigezogene bisherige Rechtsprechung nicht beantworten lässt.
6.
6.1 Der Rückerstattungspflicht unterliegen zu Unrecht - d.h. ohne gesetzlichen oder bei nachträglich weggefallenem Grund - ausgerichtete Leistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG (vgl. RIEMER/RIEMER-KAFKA, Das Recht der beruflichen Vorsorge in der Schweiz, 2. Aufl. 2006, § 7 N. 88). Bis zum Inkrafttreten der 1. BVG-Revision waren zu Unrecht bezogene Leistungen nach reglementarischer Grundlage und beim Fehlen einer solchen subsidiär nach den Bestimmungen über die ungerechtfertigte Bereicherung (Art. 62 ff. OR) zurückzuerstatten (BGE 130 V 414 E. 2 S. 417; BGE 128 V 50; vgl. auchULRICH MEYER, Die Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen, in: Ausgewählte Schriften, Thomas Gächter [Hrsg.], 2013, S. 141 ff., 161 f.). Mit der Einführung des Art. 35a BVG (vgl. dazu Botschaft vom 1. März 2000 zur Revision des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVG], BBl 2000 2637 ff., 2692) wurde im BVG erstmals eine gesetzliche Grundlage für die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen geschaffen:
Nach Art. 35a BVG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Von der Rückforderung kann abgesehen werden, wenn der Leistungsempfänger gutgläubig war und die Rückforderung zu einer grossen Härte führt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch verjährt mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung (Abs. 2 erster Satz). Art. 35a BVG ist auf die obligatorische und die weitergehende Vorsorge anwendbar (Art. 49 Abs. 2 Ziff. 4 BVG).
6.2 Die Bestimmung des Art. 35a BVG ist gegenüber anderen Rückerstattungstatbeständen des BVG abzugrenzen (wie z.B. Art. 53e BVG betreffend die Rückzahlung des Deckungskapitals bei Kündigung des Versicherungsvertrags zwischen Vorsorgeeinrichtung und Versicherer etc.). Sie bezieht sich nach ihrer Zielsetzung und systematischen Stellung im 6. Kapitel, welches gemeinsame Bestimmungen für Vorsorgeleistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG enthält, auf Vorsorgeleistungen im engen Sinne, d.h. auf Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenrenten (KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 1 und 5 zu Art. 35a BVG).
6.3 Freizügigkeitsleistungen dienen der Erhaltung des Vorsorgeschutzes und damit ebenso der beruflichen Vorsorge. Sie stellen indessen keine Leistungen im versicherungsrechtlichen und -technischen Sinne (wie Alters-, Hinterlassenen- oder Invalidenrenten) dar, sondern sind die erworbene Finanzierungsgrundlage für allfällig künftig entstehende Versicherungsleistungen (BGE 127 V 315 E. 3b S. 318; HÜRZELER/BRÜHWILER, Obligatorische berufliche Vorsorge, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2129 Rz. 168 und S. 2147 Rz. 221). Eine direkte Anwendung der Bestimmung des Art. 35a BVG auf sie fällt nicht in Betracht, weil eine entsprechende ausdrückliche Verweisung in Art. 25 FZG fehlt. Aus Gründen der Einheitlichkeit rechtfertigt es sich aber, für die Rückabwicklung von unrechtmässig erfolgten Überweisungen von Austrittsleistungen an eine neue Vorsorgeeinrichtung Art. 35a BVG analogieweise beizuziehen (vgl. KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 5 zu Art. 35a BVG; RIEMER/RIEMER-KAFKA, a.a.O., § 7 N. 88).
6.4 Rückerstattungspflichtig gemäss Art. 35a Abs. 1 BVG ist der Leistungsempfänger, wie sich aus Satz 2 der Bestimmung ergibt. Die Rückerstattungspflicht trifft somit den Leistungsbezüger, gegebenenfalls seinen gesetzlichen Vertreter, und im Fall des Todes seine Erben. Auch Drittpersonen oder Behörden, an welche die Leistungen in rechtlich zulässiger Weise ausbezahlt worden sind, können unter Umständen rückerstattungspflichtig sein (z.B. bei Drittauszahlung von Kinderrenten; vgl. Art. 17 und 25 BVG). Anders verhält es sich bei Drittpersonen (wie z.B. bei Banken), welche die Leistungen lediglich im Auftrag des Berechtigten als Inkasso- oder Zahlstelle entgegennehmen: Da diese keine Rechte und Pflichten (insbesondere keine Meldepflicht) aus dem Vorsorgeverhältnis haben, rechtfertigt es sich nicht, sie als rückerstattungspflichtig zu betrachten (BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.; KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 7 zu Art. 35a BVG; MEYER, a.a.O., S. 146). Mit Blick auf die Rechte und Pflichten, welche die Vorsorgeeinrichtungen im Zusammenhang mit der Überweisung von Freizügigkeitsleistungen beim Aus- und Eintritt eines Versicherten haben (vgl. dazu E. 5.1-5.3 hiervor), kann die Vorsorgeeinrichtung, die eine Freizügigkeitsleistung eines neu bei ihr eintretenden Versicherten entgegennimmt, nicht als blosse Inkasso- oder Zahlstelle betrachtet werden. Auch sie trifft damit grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht, ebenso wie sämtliche weiteren Vorsorgeeinrichtungen, an welche eine entsprechende Freizügigkeitsleistung in der Folge übertragen wird. Rückerstattungspflichtig ist damit die Vorsorgeeinrichtung, bei welcher sich das Guthaben befindet.
6.5 Eine Anwendung dieser Grundsätze auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt ergibt, dass eine Rückerstattungspflicht grundsätzlich auch die Bafidia trifft, welche als neue Vorsorgeeinrichtung die (diese beinhaltende) Austrittsleistung des Versicherten nach verschiedenen anderen (Vorsorge- und Freizügigkeits-)Einrichtungen bei seinem Eintritt entgegennahm. Damit ist die Passivlegitimation der Bafidia, entgegen dem angefochtenen Entscheid, zu bejahen.
7.
7.1 Gemäss Art. 35a Abs. 2 Satz 1 BVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung. Bei der relativen einjährigen und der absoluten fünfjährigen Frist zur Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs handelt es sich um Verjährungsfristen im obligationenrechtlichen Sinne (BGE 142 V 20 E. 3.3 S. 25). Als solche können sie, im Unterschied zu Verwirkungsfristen, unterbrochen werden (BGE 142 V 20 E. 2 S. 21 f.; BASILE CARDINAUX, Die Verjährung der Berufsvorsorgeleistungen: Eine Bestandesaufnahme und ein Ausblick, in: BVG-Tagung 2013, Aktuelle Fragen der beruflichen Vorsorge, Kieser/Stauffer [Hrsg.], 2014, S. 98; vgl. auch ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 72 ff.).
7.2 Zu welchem Zeitpunkt die Vorsorgeeinrichtung Kenntnis vom Rückforderungsanspruch erhalten hat, was für den Beginn der einjährigen relativen Verjährungsfrist entscheidend ist, kann offengelassen werden, weil der Anspruch jedenfalls zufolge Ablaufs der fünfjährigen absoluten Frist verjährt ist: Letztere Frist beginnt in dem Zeitpunkt zu laufen, in welchem die Vorsorgeeinrichtung, welche die irrtümliche Gutschrift vornahm, die (diese beinhaltende) Austrittsleistung an eine neue Vorsorge- oder eine Freizügigkeitseinrichtung überweist. Dies war hier am 29. Februar 2008 der Fall, als die Helvetia die Freizügigkeitsleistung des Beigeladenen an die Personalvorsorgestiftung C. übertrug. Verjährungsunterbrechende Handlungen sind weder ersichtlich noch geltend gemacht. Als die Helvetia im November 2014 um Rückerstattung ersuchte, war ihr Anspruch mithin bereits verjährt.
7.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass die von der Helvetia gegen die Bafidia am 27. Januar 2015 angehobene Klage auf Rückerstattung des A. irrtümlich gutgeschriebenen Betrages zufolge Verjährung abzuweisen ist. (...)
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de
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Art. 35a Abs. 1 BVG; Rückforderung einer auf dem Konto eines Versicherten irrtümlich vorgenommenen Gutschrift nach deren Überweisung im Rahmen der Austrittsleistung. Die Vorsorgeeinrichtung, die auf dem Konto eines Versicherten irrtümlich eine Gutschrift vornimmt und sie im Rahmen der Austrittsleistung an eine neue Vorsorgeeinrichtung überweist, kann die unrechtmässig erfolgte Überweisung in analoger Anwendung des Art. 35a BVG zurückfordern (E. 6.3).
Rückerstattungspflichtig ist die Vorsorgeeinrichtung, bei welcher sich das Guthaben befindet (E. 6.4).
Die absolute fünfjährige Verjährungsfrist beginnt in dem Zeitpunkt zu laufen, in welchem die Vorsorgeeinrichtung, welche die irrtümliche Gutschrift vornahm, die (diese beinhaltende) Austrittsleistung an die neue Vorsorgeeinrichtung überweist (E. 7.2).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-358%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,323
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142 V 358
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142 V 358
Sachverhalt ab Seite 359
A.
A.a A. arbeitete vom 1. September 2004 bis 31. März 2005 bei der B. AG und war dadurch bei der Helvetia Sammelstiftung für Personalvorsorge (nachfolgend: Helvetia) berufsvorsorgeversichert.
Am 29. Februar 2008 überwies die Helvetia der Personalvorsorgestiftung C. zugunsten von A. eine Austrittsleistung von Fr. 118'127.30. Diese gelangte daraufhin über die Pensionskasse D. und die Freizügigkeitsstiftung E. an die Bafidia Pensionskasse (nachfolgend: Bafidia), bei welcher A. aufgrund eines Arbeitsverhältnisses bei der F. AG inzwischen vorsorgeversichert ist.
A.b Mit E-Mail vom 20. November 2014 gelangte die Helvetia an die Personalvorsorgestiftung C. Sie informierte diese, sie habe in einer Kontrolle festgestellt, dass sie A. am 1. April 2005 irrtümlich die Freizügigkeitsleistung eines anderen Mitarbeiters in der Höhe von Fr. 103'427.10 gutgeschrieben habe. Sie ersuchte um Besprechung des weiteren Vorgehens. In der Folge erfuhr die Helvetia, dass A. nicht mehr bei der Personalvorsorgestiftung C., sondern bei der Bafidia vorsorgeversichert war. Dementsprechend informierte sie auch die Bafidia über den ihr unterlaufenen Fehler. Sie ersuchte die Bafidia um Rücküberweisung der irrtümlich eingebauten Freizügigkeitsleistung von Fr. 103'427.10 zuzüglich Zins (Schreiben vom 24. November 2014), worüber sie auch den Versicherten, mit welchem sie bereits zuvor telefonisch Kontakt gehabt hatte, in Kenntnis setzte. Die Bafidia stellte sich auf den Standpunkt, sie sei ohne Einwilligung des A. nicht befugt, den Betrag rückzuvergüten, und A. sehe keinen Rechtsgrund für eine Rückübertragung (E-Mail vom 12. Dezember 2014). Eine Einigung kam nicht zustande.
B. Am 27. Januar 2015 erhob die Helvetia Klage mit dem Antrag, die Bafidia sei zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. A. wurde als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladen. Mit Entscheid vom 6. Oktober 2015 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Klage ab.
C. Die Helvetia führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Bafidia zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. Eventualiter sei die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Bafidia beantragt die Abweisung der Beschwerde. Der zum Verfahren beigeladene A. enthält sich eines formellen Antrags, schliesst aber sinngemäss ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Helvetia von der Bafidia die Rückerstattung von Fr. 103'427.10, welchen Betrag sie dem Konto des A. am 1. April 2005 irrtümlich gutschrieb, verlangen kann.
3.2 Dabei steht fest, dass die Helvetia bis zum Ausscheiden des Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit gehabt hätte, sein individuelles Konto um die irrtümliche Eintragung - die versehentlich erfolgte Gutschrift von Fr. 103'427.10 - zu berichtigen und damit den gesetzlichen Zustand wiederherzustellen (vgl. dazu auch BGE 130 V 414).
4.
4.1 Die Vorinstanz erwog, hinsichtlich der streitigen Rückerstattung stelle sich in erster Linie die Frage der Passivlegitimation der Bafidia. Nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205 und BGE 141 V 197 sei der beigeladene Versicherte Gläubiger der irrtümlich gutgeschriebenen Freizügigkeitsleistung. Der eingeklagte Anspruch auf Rückerstattung des zu Unrecht gutgeschriebenen Betrags habe sich deshalb gegen ihn und nicht gegen die Beklagte zu richten. Die Beklagte verwalte das ihr anvertraute Vorsorgevermögen lediglich für Rechnung des Beigeladenen. Gestützt auf diese Überlegungen verneinte das kantonale Gericht die Passivlegitimation der Bafidia und wies die Klage ab.
4.2 Nach Auffassung der Helvetia bedarf die Frage, welche Partei bei der Rückforderung einer zu Unrecht überwiesenen Freizügigkeitsleistung zu belangen sei, höchstrichterlicher Klärung. Der von der Vorinstanz beigezogene BGE 141 V 197 betreffe einen ganz anderen Sachverhalt; aus dem Urteil lasse sich für die hier zu beurteilende Frage, ob Vorsorgeeinrichtungen Fehlbuchungen selbständig korrigieren dürfen oder dazu die Zustimmung des Versicherten brauchen, nichts ableiten.
Die Helvetia macht geltend, Korrekturen von Fehlbuchungen müssten gestützt auf gesetzlich geregelte Tatbestände von Rückerstattungsansprüchen zwischen Vorsorgeeinrichtungen wie Art. 3 Abs. 1 und Art. 11 Abs. 2 FZG (SR 831.42) oder Art. 26 Abs. 4 BVG möglich sein. Die Vorsorgeeinrichtung sei die "Eigentümerin" der Freizügigkeitsleistung und damit passivlegitimiert, wobei der Versicherte selbstverständlich zur Stellungnahme aufgefordert und in einem Prozess beigeladen werden könne bzw. solle. Wenn die Bestimmungen des FZG eine genügende Rechtsgrundlage für die selbständige Rückforderung eines an eine andere Vorsorgeeinrichtung irrtümlich überwiesenen Guthabens bildeten, könne der Rückforderungsanspruch sich nicht nur gegen die direkt nachfolgende, sondern gegen jede Vorsorgeeinrichtung, welche die Freizügigkeitsleistung in diesem Zeitpunkt verwalte, richten. Auch die Verjährung stehe dem Anspruch nicht entgegen, weil Freizügigkeitsleistungen rechtsprechungsgemäss unverjährbar seien.
4.3 Die Bafidia stellt sich auf den Standpunkt, die Vorsorgeeinrichtung könne eine ihr unterlaufene Falschbuchung bei einem Alterskonto nur korrigieren, solange die versicherte Person noch bei ihr versichert sei. Mit der Überweisung an eine neue Vorsorgeeinrichtung ändere sich dies. Die versicherte Person könne zwar nicht frei über ihr Sparguthaben verfügen, wenn nicht ein Barauszahlungsfall vorliege. Dennoch sei sie und nicht etwa die neue Vorsorgeeinrichtung alleinige Gläubigerin der Austrittsleistung. Die Vorinstanz habe deshalb zu Recht erkannt, dass sich der Rückforderungsanspruch gegen A. richten müsse. Im Übrigen sei es unverständlich, dass die Beschwerdeführerin den von ihr geltend gemachten Buchungsfehler aus dem Jahr 2005 erst im Jahr 2014 entdeckt habe. Derartige Fehler sollten korrigiert werden können, aber nicht zeitlich unbeschränkt, sondern innerhalb der von Art. 35a BVG gesetzten Fristen.
4.4 A. bringt vor, er sei im Vertrauen auf die seit 2008 ausgestellten Versicherungsausweise jeweils vom "korrekten Vorhandensein des entsprechenden Vorsorgeguthabens" ausgegangen; er habe zu keiner Zeit Anlass gehabt, an den Vorsorgeausweisen zu zweifeln. Es gehe nicht an, dass die Vorsorgeeinrichtung eigene, auf Unsorgfalt zurückzuführende Fehler nach so langer Zeit zulasten gutgläubiger Versicherter bereinige.
5.
5.1 Mit den Beiträgen, welche im Rahmen der beruflichen Vorsorge geleistet werden, wird für den Versicherten ein individuelles Vorsorgeguthaben - das Altersguthaben im Sinne von Art. 15 BVG - geäufnet. Dieses besteht gemäss Art. 15 Abs. 1 BVG aus den Altersgutschriften samt Zinsen für die Zeit, während welcher der Versicherte der Vorsorgeeinrichtung angehört hat, oder längstens bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters (lit. a) und den Altersguthaben samt Zinsen, die von den vorhergehenden Einrichtungen überwiesen und dem Versicherten gutgeschrieben worden sind (lit. b). Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, aus dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVV 2; SR 831.441.1]).
5.2 Versicherte, welche eine Vorsorgeeinrichtung verlassen, bevor ein Vorsorgefall eintritt, haben Anspruch auf eine Austrittsleistung (Art. 2 Abs. 1 FZG), welche nach Art. 15 ff. FZG berechnet wird und mit dem Austritt aus der Vorsorgeeinrichtung fällig wird (Art. 2 Abs. 3 FZG; BGE 129 V 440 E. 4 S. 441).
Entsprechend dem Ziel, den Vorsorgeschutz aufrechtzuerhalten, enthält das Gesetz die folgende Regelung: Treten Versicherte in eine neue Vorsorgeeinrichtung ein, hat die frühere Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung an die neue zu überweisen (Art. 3 Abs. 1 FZG). Versicherte, die nicht in eine neue Vorsorgeeinrichtung eintreten, haben ihrer Vorsorgeeinrichtung mitzuteilen, in welcher zulässigen Form (Freizügigkeitspolice oder -konto; Art. 10 Abs. 1 FZV [SR 831. 425]) sie den Vorsorgeschutz erhalten wollen (Art. 4 Abs. 1 FZG). Eine Mitwirkung der Versicherten ist insofern vorgesehen, als sie der Vorsorgeeinrichtung vor dem Austritt bekannt zu geben haben, an welche neue Vorsorgeeinrichtung oder an welche Freizügigkeitseinrichtung die Austrittsleistung zu überweisen ist (Art. 1 Abs. 2 FZV). Sodann bestimmt Art. 11 Abs. 2 FZG, dass die Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung aus dem früheren Vorsorgeverhältnis sowie das Vorsorgekapital aus einer Form der Vorsorgeschutzerhaltung für Rechnung des Versicherten einfordern kann.
Muss die frühere Vorsorgeeinrichtung Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen erbringen, nachdem sie die Austrittsleistung an die neue Vorsorgeeinrichtung überwiesen hat, ist ihr diese Austrittsleistung so weit zurückzuerstatten, als dies zur Auszahlung der Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen nötig ist (Art. 3 Abs. 2 FZG).
5.3 Die in E. 5.2 dargelegten Bestimmungen zeigen auf, dass die Übertragung oder Rückübertragung von Austrittsleistungen von einer Vorsorgeeinrichtung auf eine andere als technischer Vorgang unmittelbar unter den Vorsorgeeinrichtungen erfolgt. Eine Mitwirkung des Versicherten ist nur insofern vorgesehen, als er bei Beendigung des Vorsorgeverhältnisses anzugeben hat, was mit der zu diesem Zeitpunkt fällig werdenden Austrittsleistung zu geschehen hat: ob sie an eine neue Vorsorgeeinrichtung zu übertragen ist (Art. 3 FZG), ob der Vorsorgeschutz in anderer Form erhalten werden soll (Art. 4 FZG) oder ob ein Barauszahlungstatbestand vorliegt (Art. 5 FZG). Gestützt auf die Angaben des Versicherten erfolgt sodann in den hier allein interessierenden ersten beiden Fällen die direkte versicherungstechnische Abwicklung unter den Einrichtungen.
5.4 Ist die Austrittsleistung nach Art. 3 Abs. 1 FZG durch die bisherige Vorsorgeeinrichtung an die neue zu überweisen, so begründet dies nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205, auf welche sich der angefochtene Entscheid stützt, kein eigenes Forderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung. Diese kann nur Zahlung für den Vorsorgenehmer verlangen, mithin die Leistung auf Rechnung des Vorsorgenehmers einfordern. Es besteht kein Gläubigerverhältnis zwischen der neuen und der alten Vorsorgeeinrichtung; vielmehr bleibt der Versicherte Gläubiger der Austrittsleistung (BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 212 mit Hinweisen; vgl. auch BETTINA KAHIL-WOLFF, in: Handkommentar zum BVG und FZG, Schneider/Geiser/Gächter [Hrsg.], 2010, N. 2 ff. zu Art. 11 FZG). Diese Überlegungen führten im erwähnten BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 211 f. zum Ergebnis, dass die Vorsorgeeinrichtung anders als bei einer Verletzung des Art. 5 Abs. 2 FZG bei einer nach Art. 5 Abs. 1 FZG unzulässigen Barauszahlung nicht riskiert, ein zweites Mal bezahlen zu müssen. Denn wenn sie ihre Leistung an den Vorsorgenehmer direkt statt an die neue Vorsorgeeinrichtung erbringt, leistet sie lediglich an eine falsche Zahlungsadresse. Die neue Vorsorgeeinrichtung könnte nur auf Rechnung des Versicherten diejenige Leistung einfordern, welche diesem gegenüber der bisherigen Vorsorgeeinrichtung zusteht. Der Versicherte aber hat keinen Anspruch mehr, nachdem er selber die falsche Zahlung veranlasst und die Austrittsleistung bereits erhalten hat; er kann weder für sich noch zuhanden seiner allfälligen neuen Vorsorgeeinrichtung die Leistung ein zweites Mal verlangen.
Entgegen der Vorinstanz ergibt sich aus BGE 133 V 205 indessen nichts für den hier zu beurteilenden Fall, welcher die Rückforderung einer sich noch immer im Vorsorgekreislauf befindenden, irrtümlich erfolgten Gutschrift und damit einen ganz anders gelagerten Sachverhalt betrifft. Aus dem fehlenden Gläubigerverhältnis zwischen den Vorsorgeeinrichtungen allein lässt sich nicht bereits ableiten, dass die alte Vorsorgeeinrichtung sich für ihren Rückforderungsanspruch an den Versicherten halten müsse. Vielmehr ist zu prüfen, ob analog zum - unabhängig von einem Gläubigerverhältnis bestehenden - Einforderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung für Rechnung des Versicherten gemäss Art. 11 Abs. 2 FZG ein Rückforderungsrecht der alten Vorsorgeeinrichtung zu Lasten der Rechnung des Versicherten besteht.
5.5 Zu Unrecht stützt sich die Vorinstanz des Weitern auf BGE 141 V 197, welcher Entscheid den speziell geregelten, hier nicht zur Diskussion stehenden Rückerstattungstatbestand des Art. 3 Abs. 2 FZG betrifft: In einem Fall, in welchem eine frühere Vorsorgeeinrichtung Invalidenleistungen erbrachte, nachdem sie die Austrittsleistung an eine Freizügigkeitseinrichtung überwiesen hatte, stellte sich die Frage, ob die leistungspflichtige Vorsorgeeinrichtung die Rückerstattung der Austrittsleistung erzwingen kann bzw. muss. Das Bundesgericht verneinte die Frage nach einer Auslegung der Bestimmung des Art. 3 Abs. 2 FZG und verwies darauf, dass der Vorsorgeeinrichtung allein die Möglichkeit zustehe, die fehlende Rückerstattung mit einer Leistungskürzung zu sanktionieren (Art. 3 Abs. 3 FZG).
5.6 Nach dem Gesagten steht fest, dass sich die Frage der Passivlegitimation - entgegen dem angefochtenen Entscheid - gestützt auf die von der Vorinstanz beigezogene bisherige Rechtsprechung nicht beantworten lässt.
6.
6.1 Der Rückerstattungspflicht unterliegen zu Unrecht - d.h. ohne gesetzlichen oder bei nachträglich weggefallenem Grund - ausgerichtete Leistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG (vgl. RIEMER/RIEMER-KAFKA, Das Recht der beruflichen Vorsorge in der Schweiz, 2. Aufl. 2006, § 7 N. 88). Bis zum Inkrafttreten der 1. BVG-Revision waren zu Unrecht bezogene Leistungen nach reglementarischer Grundlage und beim Fehlen einer solchen subsidiär nach den Bestimmungen über die ungerechtfertigte Bereicherung (Art. 62 ff. OR) zurückzuerstatten (BGE 130 V 414 E. 2 S. 417; BGE 128 V 50; vgl. auchULRICH MEYER, Die Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen, in: Ausgewählte Schriften, Thomas Gächter [Hrsg.], 2013, S. 141 ff., 161 f.). Mit der Einführung des Art. 35a BVG (vgl. dazu Botschaft vom 1. März 2000 zur Revision des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVG], BBl 2000 2637 ff., 2692) wurde im BVG erstmals eine gesetzliche Grundlage für die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen geschaffen:
Nach Art. 35a BVG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Von der Rückforderung kann abgesehen werden, wenn der Leistungsempfänger gutgläubig war und die Rückforderung zu einer grossen Härte führt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch verjährt mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung (Abs. 2 erster Satz). Art. 35a BVG ist auf die obligatorische und die weitergehende Vorsorge anwendbar (Art. 49 Abs. 2 Ziff. 4 BVG).
6.2 Die Bestimmung des Art. 35a BVG ist gegenüber anderen Rückerstattungstatbeständen des BVG abzugrenzen (wie z.B. Art. 53e BVG betreffend die Rückzahlung des Deckungskapitals bei Kündigung des Versicherungsvertrags zwischen Vorsorgeeinrichtung und Versicherer etc.). Sie bezieht sich nach ihrer Zielsetzung und systematischen Stellung im 6. Kapitel, welches gemeinsame Bestimmungen für Vorsorgeleistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG enthält, auf Vorsorgeleistungen im engen Sinne, d.h. auf Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenrenten (KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 1 und 5 zu Art. 35a BVG).
6.3 Freizügigkeitsleistungen dienen der Erhaltung des Vorsorgeschutzes und damit ebenso der beruflichen Vorsorge. Sie stellen indessen keine Leistungen im versicherungsrechtlichen und -technischen Sinne (wie Alters-, Hinterlassenen- oder Invalidenrenten) dar, sondern sind die erworbene Finanzierungsgrundlage für allfällig künftig entstehende Versicherungsleistungen (BGE 127 V 315 E. 3b S. 318; HÜRZELER/BRÜHWILER, Obligatorische berufliche Vorsorge, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2129 Rz. 168 und S. 2147 Rz. 221). Eine direkte Anwendung der Bestimmung des Art. 35a BVG auf sie fällt nicht in Betracht, weil eine entsprechende ausdrückliche Verweisung in Art. 25 FZG fehlt. Aus Gründen der Einheitlichkeit rechtfertigt es sich aber, für die Rückabwicklung von unrechtmässig erfolgten Überweisungen von Austrittsleistungen an eine neue Vorsorgeeinrichtung Art. 35a BVG analogieweise beizuziehen (vgl. KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 5 zu Art. 35a BVG; RIEMER/RIEMER-KAFKA, a.a.O., § 7 N. 88).
6.4 Rückerstattungspflichtig gemäss Art. 35a Abs. 1 BVG ist der Leistungsempfänger, wie sich aus Satz 2 der Bestimmung ergibt. Die Rückerstattungspflicht trifft somit den Leistungsbezüger, gegebenenfalls seinen gesetzlichen Vertreter, und im Fall des Todes seine Erben. Auch Drittpersonen oder Behörden, an welche die Leistungen in rechtlich zulässiger Weise ausbezahlt worden sind, können unter Umständen rückerstattungspflichtig sein (z.B. bei Drittauszahlung von Kinderrenten; vgl. Art. 17 und 25 BVG). Anders verhält es sich bei Drittpersonen (wie z.B. bei Banken), welche die Leistungen lediglich im Auftrag des Berechtigten als Inkasso- oder Zahlstelle entgegennehmen: Da diese keine Rechte und Pflichten (insbesondere keine Meldepflicht) aus dem Vorsorgeverhältnis haben, rechtfertigt es sich nicht, sie als rückerstattungspflichtig zu betrachten (BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.; KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 7 zu Art. 35a BVG; MEYER, a.a.O., S. 146). Mit Blick auf die Rechte und Pflichten, welche die Vorsorgeeinrichtungen im Zusammenhang mit der Überweisung von Freizügigkeitsleistungen beim Aus- und Eintritt eines Versicherten haben (vgl. dazu E. 5.1-5.3 hiervor), kann die Vorsorgeeinrichtung, die eine Freizügigkeitsleistung eines neu bei ihr eintretenden Versicherten entgegennimmt, nicht als blosse Inkasso- oder Zahlstelle betrachtet werden. Auch sie trifft damit grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht, ebenso wie sämtliche weiteren Vorsorgeeinrichtungen, an welche eine entsprechende Freizügigkeitsleistung in der Folge übertragen wird. Rückerstattungspflichtig ist damit die Vorsorgeeinrichtung, bei welcher sich das Guthaben befindet.
6.5 Eine Anwendung dieser Grundsätze auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt ergibt, dass eine Rückerstattungspflicht grundsätzlich auch die Bafidia trifft, welche als neue Vorsorgeeinrichtung die (diese beinhaltende) Austrittsleistung des Versicherten nach verschiedenen anderen (Vorsorge- und Freizügigkeits-)Einrichtungen bei seinem Eintritt entgegennahm. Damit ist die Passivlegitimation der Bafidia, entgegen dem angefochtenen Entscheid, zu bejahen.
7.
7.1 Gemäss Art. 35a Abs. 2 Satz 1 BVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung. Bei der relativen einjährigen und der absoluten fünfjährigen Frist zur Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs handelt es sich um Verjährungsfristen im obligationenrechtlichen Sinne (BGE 142 V 20 E. 3.3 S. 25). Als solche können sie, im Unterschied zu Verwirkungsfristen, unterbrochen werden (BGE 142 V 20 E. 2 S. 21 f.; BASILE CARDINAUX, Die Verjährung der Berufsvorsorgeleistungen: Eine Bestandesaufnahme und ein Ausblick, in: BVG-Tagung 2013, Aktuelle Fragen der beruflichen Vorsorge, Kieser/Stauffer [Hrsg.], 2014, S. 98; vgl. auch ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 72 ff.).
7.2 Zu welchem Zeitpunkt die Vorsorgeeinrichtung Kenntnis vom Rückforderungsanspruch erhalten hat, was für den Beginn der einjährigen relativen Verjährungsfrist entscheidend ist, kann offengelassen werden, weil der Anspruch jedenfalls zufolge Ablaufs der fünfjährigen absoluten Frist verjährt ist: Letztere Frist beginnt in dem Zeitpunkt zu laufen, in welchem die Vorsorgeeinrichtung, welche die irrtümliche Gutschrift vornahm, die (diese beinhaltende) Austrittsleistung an eine neue Vorsorge- oder eine Freizügigkeitseinrichtung überweist. Dies war hier am 29. Februar 2008 der Fall, als die Helvetia die Freizügigkeitsleistung des Beigeladenen an die Personalvorsorgestiftung C. übertrug. Verjährungsunterbrechende Handlungen sind weder ersichtlich noch geltend gemacht. Als die Helvetia im November 2014 um Rückerstattung ersuchte, war ihr Anspruch mithin bereits verjährt.
7.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass die von der Helvetia gegen die Bafidia am 27. Januar 2015 angehobene Klage auf Rückerstattung des A. irrtümlich gutgeschriebenen Betrages zufolge Verjährung abzuweisen ist. (...)
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Art. 35a al. 1 LPP; restitution d'un montant crédité par erreur sur le compte d'un assuré après son transfert dans le cadre de la prestation de sortie. L'institution de prévoyance, qui a crédité par erreur un montant sur le compte d'un assuré et l'a transféré à une nouvelle institution de prévoyance dans le cadre de la prestation de sortie, peut réclamer le transfert effectué illégalement en application par analogie de l'art. 35a LPP (consid. 6.3).
L'institution de prévoyance tenue à restitution est celle auprès de laquelle se trouve l'avoir crédité (consid. 6.4).
Le délai absolu de prescription de cinq ans commence à courir au moment où l'institution de prévoyance, qui a crédité le montant de manière erronée, transfère la prestation de sortie (qui contient ce montant) à la nouvelle institution (consid. 7.2).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-358%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,324
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142 V 358
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142 V 358
Sachverhalt ab Seite 359
A.
A.a A. arbeitete vom 1. September 2004 bis 31. März 2005 bei der B. AG und war dadurch bei der Helvetia Sammelstiftung für Personalvorsorge (nachfolgend: Helvetia) berufsvorsorgeversichert.
Am 29. Februar 2008 überwies die Helvetia der Personalvorsorgestiftung C. zugunsten von A. eine Austrittsleistung von Fr. 118'127.30. Diese gelangte daraufhin über die Pensionskasse D. und die Freizügigkeitsstiftung E. an die Bafidia Pensionskasse (nachfolgend: Bafidia), bei welcher A. aufgrund eines Arbeitsverhältnisses bei der F. AG inzwischen vorsorgeversichert ist.
A.b Mit E-Mail vom 20. November 2014 gelangte die Helvetia an die Personalvorsorgestiftung C. Sie informierte diese, sie habe in einer Kontrolle festgestellt, dass sie A. am 1. April 2005 irrtümlich die Freizügigkeitsleistung eines anderen Mitarbeiters in der Höhe von Fr. 103'427.10 gutgeschrieben habe. Sie ersuchte um Besprechung des weiteren Vorgehens. In der Folge erfuhr die Helvetia, dass A. nicht mehr bei der Personalvorsorgestiftung C., sondern bei der Bafidia vorsorgeversichert war. Dementsprechend informierte sie auch die Bafidia über den ihr unterlaufenen Fehler. Sie ersuchte die Bafidia um Rücküberweisung der irrtümlich eingebauten Freizügigkeitsleistung von Fr. 103'427.10 zuzüglich Zins (Schreiben vom 24. November 2014), worüber sie auch den Versicherten, mit welchem sie bereits zuvor telefonisch Kontakt gehabt hatte, in Kenntnis setzte. Die Bafidia stellte sich auf den Standpunkt, sie sei ohne Einwilligung des A. nicht befugt, den Betrag rückzuvergüten, und A. sehe keinen Rechtsgrund für eine Rückübertragung (E-Mail vom 12. Dezember 2014). Eine Einigung kam nicht zustande.
B. Am 27. Januar 2015 erhob die Helvetia Klage mit dem Antrag, die Bafidia sei zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. A. wurde als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladen. Mit Entscheid vom 6. Oktober 2015 wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Klage ab.
C. Die Helvetia führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Bafidia zu verpflichten, ihr Fr. 103'427.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. Januar 2015. Eventualiter sei die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Bafidia beantragt die Abweisung der Beschwerde. Der zum Verfahren beigeladene A. enthält sich eines formellen Antrags, schliesst aber sinngemäss ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Helvetia von der Bafidia die Rückerstattung von Fr. 103'427.10, welchen Betrag sie dem Konto des A. am 1. April 2005 irrtümlich gutschrieb, verlangen kann.
3.2 Dabei steht fest, dass die Helvetia bis zum Ausscheiden des Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit gehabt hätte, sein individuelles Konto um die irrtümliche Eintragung - die versehentlich erfolgte Gutschrift von Fr. 103'427.10 - zu berichtigen und damit den gesetzlichen Zustand wiederherzustellen (vgl. dazu auch BGE 130 V 414).
4.
4.1 Die Vorinstanz erwog, hinsichtlich der streitigen Rückerstattung stelle sich in erster Linie die Frage der Passivlegitimation der Bafidia. Nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205 und BGE 141 V 197 sei der beigeladene Versicherte Gläubiger der irrtümlich gutgeschriebenen Freizügigkeitsleistung. Der eingeklagte Anspruch auf Rückerstattung des zu Unrecht gutgeschriebenen Betrags habe sich deshalb gegen ihn und nicht gegen die Beklagte zu richten. Die Beklagte verwalte das ihr anvertraute Vorsorgevermögen lediglich für Rechnung des Beigeladenen. Gestützt auf diese Überlegungen verneinte das kantonale Gericht die Passivlegitimation der Bafidia und wies die Klage ab.
4.2 Nach Auffassung der Helvetia bedarf die Frage, welche Partei bei der Rückforderung einer zu Unrecht überwiesenen Freizügigkeitsleistung zu belangen sei, höchstrichterlicher Klärung. Der von der Vorinstanz beigezogene BGE 141 V 197 betreffe einen ganz anderen Sachverhalt; aus dem Urteil lasse sich für die hier zu beurteilende Frage, ob Vorsorgeeinrichtungen Fehlbuchungen selbständig korrigieren dürfen oder dazu die Zustimmung des Versicherten brauchen, nichts ableiten.
Die Helvetia macht geltend, Korrekturen von Fehlbuchungen müssten gestützt auf gesetzlich geregelte Tatbestände von Rückerstattungsansprüchen zwischen Vorsorgeeinrichtungen wie Art. 3 Abs. 1 und Art. 11 Abs. 2 FZG (SR 831.42) oder Art. 26 Abs. 4 BVG möglich sein. Die Vorsorgeeinrichtung sei die "Eigentümerin" der Freizügigkeitsleistung und damit passivlegitimiert, wobei der Versicherte selbstverständlich zur Stellungnahme aufgefordert und in einem Prozess beigeladen werden könne bzw. solle. Wenn die Bestimmungen des FZG eine genügende Rechtsgrundlage für die selbständige Rückforderung eines an eine andere Vorsorgeeinrichtung irrtümlich überwiesenen Guthabens bildeten, könne der Rückforderungsanspruch sich nicht nur gegen die direkt nachfolgende, sondern gegen jede Vorsorgeeinrichtung, welche die Freizügigkeitsleistung in diesem Zeitpunkt verwalte, richten. Auch die Verjährung stehe dem Anspruch nicht entgegen, weil Freizügigkeitsleistungen rechtsprechungsgemäss unverjährbar seien.
4.3 Die Bafidia stellt sich auf den Standpunkt, die Vorsorgeeinrichtung könne eine ihr unterlaufene Falschbuchung bei einem Alterskonto nur korrigieren, solange die versicherte Person noch bei ihr versichert sei. Mit der Überweisung an eine neue Vorsorgeeinrichtung ändere sich dies. Die versicherte Person könne zwar nicht frei über ihr Sparguthaben verfügen, wenn nicht ein Barauszahlungsfall vorliege. Dennoch sei sie und nicht etwa die neue Vorsorgeeinrichtung alleinige Gläubigerin der Austrittsleistung. Die Vorinstanz habe deshalb zu Recht erkannt, dass sich der Rückforderungsanspruch gegen A. richten müsse. Im Übrigen sei es unverständlich, dass die Beschwerdeführerin den von ihr geltend gemachten Buchungsfehler aus dem Jahr 2005 erst im Jahr 2014 entdeckt habe. Derartige Fehler sollten korrigiert werden können, aber nicht zeitlich unbeschränkt, sondern innerhalb der von Art. 35a BVG gesetzten Fristen.
4.4 A. bringt vor, er sei im Vertrauen auf die seit 2008 ausgestellten Versicherungsausweise jeweils vom "korrekten Vorhandensein des entsprechenden Vorsorgeguthabens" ausgegangen; er habe zu keiner Zeit Anlass gehabt, an den Vorsorgeausweisen zu zweifeln. Es gehe nicht an, dass die Vorsorgeeinrichtung eigene, auf Unsorgfalt zurückzuführende Fehler nach so langer Zeit zulasten gutgläubiger Versicherter bereinige.
5.
5.1 Mit den Beiträgen, welche im Rahmen der beruflichen Vorsorge geleistet werden, wird für den Versicherten ein individuelles Vorsorgeguthaben - das Altersguthaben im Sinne von Art. 15 BVG - geäufnet. Dieses besteht gemäss Art. 15 Abs. 1 BVG aus den Altersgutschriften samt Zinsen für die Zeit, während welcher der Versicherte der Vorsorgeeinrichtung angehört hat, oder längstens bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters (lit. a) und den Altersguthaben samt Zinsen, die von den vorhergehenden Einrichtungen überwiesen und dem Versicherten gutgeschrieben worden sind (lit. b). Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, aus dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVV 2; SR 831.441.1]).
5.2 Versicherte, welche eine Vorsorgeeinrichtung verlassen, bevor ein Vorsorgefall eintritt, haben Anspruch auf eine Austrittsleistung (Art. 2 Abs. 1 FZG), welche nach Art. 15 ff. FZG berechnet wird und mit dem Austritt aus der Vorsorgeeinrichtung fällig wird (Art. 2 Abs. 3 FZG; BGE 129 V 440 E. 4 S. 441).
Entsprechend dem Ziel, den Vorsorgeschutz aufrechtzuerhalten, enthält das Gesetz die folgende Regelung: Treten Versicherte in eine neue Vorsorgeeinrichtung ein, hat die frühere Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung an die neue zu überweisen (Art. 3 Abs. 1 FZG). Versicherte, die nicht in eine neue Vorsorgeeinrichtung eintreten, haben ihrer Vorsorgeeinrichtung mitzuteilen, in welcher zulässigen Form (Freizügigkeitspolice oder -konto; Art. 10 Abs. 1 FZV [SR 831. 425]) sie den Vorsorgeschutz erhalten wollen (Art. 4 Abs. 1 FZG). Eine Mitwirkung der Versicherten ist insofern vorgesehen, als sie der Vorsorgeeinrichtung vor dem Austritt bekannt zu geben haben, an welche neue Vorsorgeeinrichtung oder an welche Freizügigkeitseinrichtung die Austrittsleistung zu überweisen ist (Art. 1 Abs. 2 FZV). Sodann bestimmt Art. 11 Abs. 2 FZG, dass die Vorsorgeeinrichtung die Austrittsleistung aus dem früheren Vorsorgeverhältnis sowie das Vorsorgekapital aus einer Form der Vorsorgeschutzerhaltung für Rechnung des Versicherten einfordern kann.
Muss die frühere Vorsorgeeinrichtung Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen erbringen, nachdem sie die Austrittsleistung an die neue Vorsorgeeinrichtung überwiesen hat, ist ihr diese Austrittsleistung so weit zurückzuerstatten, als dies zur Auszahlung der Hinterlassenen- oder Invalidenleistungen nötig ist (Art. 3 Abs. 2 FZG).
5.3 Die in E. 5.2 dargelegten Bestimmungen zeigen auf, dass die Übertragung oder Rückübertragung von Austrittsleistungen von einer Vorsorgeeinrichtung auf eine andere als technischer Vorgang unmittelbar unter den Vorsorgeeinrichtungen erfolgt. Eine Mitwirkung des Versicherten ist nur insofern vorgesehen, als er bei Beendigung des Vorsorgeverhältnisses anzugeben hat, was mit der zu diesem Zeitpunkt fällig werdenden Austrittsleistung zu geschehen hat: ob sie an eine neue Vorsorgeeinrichtung zu übertragen ist (Art. 3 FZG), ob der Vorsorgeschutz in anderer Form erhalten werden soll (Art. 4 FZG) oder ob ein Barauszahlungstatbestand vorliegt (Art. 5 FZG). Gestützt auf die Angaben des Versicherten erfolgt sodann in den hier allein interessierenden ersten beiden Fällen die direkte versicherungstechnische Abwicklung unter den Einrichtungen.
5.4 Ist die Austrittsleistung nach Art. 3 Abs. 1 FZG durch die bisherige Vorsorgeeinrichtung an die neue zu überweisen, so begründet dies nach der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 205, auf welche sich der angefochtene Entscheid stützt, kein eigenes Forderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung. Diese kann nur Zahlung für den Vorsorgenehmer verlangen, mithin die Leistung auf Rechnung des Vorsorgenehmers einfordern. Es besteht kein Gläubigerverhältnis zwischen der neuen und der alten Vorsorgeeinrichtung; vielmehr bleibt der Versicherte Gläubiger der Austrittsleistung (BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 212 mit Hinweisen; vgl. auch BETTINA KAHIL-WOLFF, in: Handkommentar zum BVG und FZG, Schneider/Geiser/Gächter [Hrsg.], 2010, N. 2 ff. zu Art. 11 FZG). Diese Überlegungen führten im erwähnten BGE 133 V 205 E. 4.6 S. 211 f. zum Ergebnis, dass die Vorsorgeeinrichtung anders als bei einer Verletzung des Art. 5 Abs. 2 FZG bei einer nach Art. 5 Abs. 1 FZG unzulässigen Barauszahlung nicht riskiert, ein zweites Mal bezahlen zu müssen. Denn wenn sie ihre Leistung an den Vorsorgenehmer direkt statt an die neue Vorsorgeeinrichtung erbringt, leistet sie lediglich an eine falsche Zahlungsadresse. Die neue Vorsorgeeinrichtung könnte nur auf Rechnung des Versicherten diejenige Leistung einfordern, welche diesem gegenüber der bisherigen Vorsorgeeinrichtung zusteht. Der Versicherte aber hat keinen Anspruch mehr, nachdem er selber die falsche Zahlung veranlasst und die Austrittsleistung bereits erhalten hat; er kann weder für sich noch zuhanden seiner allfälligen neuen Vorsorgeeinrichtung die Leistung ein zweites Mal verlangen.
Entgegen der Vorinstanz ergibt sich aus BGE 133 V 205 indessen nichts für den hier zu beurteilenden Fall, welcher die Rückforderung einer sich noch immer im Vorsorgekreislauf befindenden, irrtümlich erfolgten Gutschrift und damit einen ganz anders gelagerten Sachverhalt betrifft. Aus dem fehlenden Gläubigerverhältnis zwischen den Vorsorgeeinrichtungen allein lässt sich nicht bereits ableiten, dass die alte Vorsorgeeinrichtung sich für ihren Rückforderungsanspruch an den Versicherten halten müsse. Vielmehr ist zu prüfen, ob analog zum - unabhängig von einem Gläubigerverhältnis bestehenden - Einforderungsrecht der neuen Vorsorgeeinrichtung für Rechnung des Versicherten gemäss Art. 11 Abs. 2 FZG ein Rückforderungsrecht der alten Vorsorgeeinrichtung zu Lasten der Rechnung des Versicherten besteht.
5.5 Zu Unrecht stützt sich die Vorinstanz des Weitern auf BGE 141 V 197, welcher Entscheid den speziell geregelten, hier nicht zur Diskussion stehenden Rückerstattungstatbestand des Art. 3 Abs. 2 FZG betrifft: In einem Fall, in welchem eine frühere Vorsorgeeinrichtung Invalidenleistungen erbrachte, nachdem sie die Austrittsleistung an eine Freizügigkeitseinrichtung überwiesen hatte, stellte sich die Frage, ob die leistungspflichtige Vorsorgeeinrichtung die Rückerstattung der Austrittsleistung erzwingen kann bzw. muss. Das Bundesgericht verneinte die Frage nach einer Auslegung der Bestimmung des Art. 3 Abs. 2 FZG und verwies darauf, dass der Vorsorgeeinrichtung allein die Möglichkeit zustehe, die fehlende Rückerstattung mit einer Leistungskürzung zu sanktionieren (Art. 3 Abs. 3 FZG).
5.6 Nach dem Gesagten steht fest, dass sich die Frage der Passivlegitimation - entgegen dem angefochtenen Entscheid - gestützt auf die von der Vorinstanz beigezogene bisherige Rechtsprechung nicht beantworten lässt.
6.
6.1 Der Rückerstattungspflicht unterliegen zu Unrecht - d.h. ohne gesetzlichen oder bei nachträglich weggefallenem Grund - ausgerichtete Leistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG (vgl. RIEMER/RIEMER-KAFKA, Das Recht der beruflichen Vorsorge in der Schweiz, 2. Aufl. 2006, § 7 N. 88). Bis zum Inkrafttreten der 1. BVG-Revision waren zu Unrecht bezogene Leistungen nach reglementarischer Grundlage und beim Fehlen einer solchen subsidiär nach den Bestimmungen über die ungerechtfertigte Bereicherung (Art. 62 ff. OR) zurückzuerstatten (BGE 130 V 414 E. 2 S. 417; BGE 128 V 50; vgl. auchULRICH MEYER, Die Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen, in: Ausgewählte Schriften, Thomas Gächter [Hrsg.], 2013, S. 141 ff., 161 f.). Mit der Einführung des Art. 35a BVG (vgl. dazu Botschaft vom 1. März 2000 zur Revision des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge [BVG], BBl 2000 2637 ff., 2692) wurde im BVG erstmals eine gesetzliche Grundlage für die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen geschaffen:
Nach Art. 35a BVG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Von der Rückforderung kann abgesehen werden, wenn der Leistungsempfänger gutgläubig war und die Rückforderung zu einer grossen Härte führt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch verjährt mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung (Abs. 2 erster Satz). Art. 35a BVG ist auf die obligatorische und die weitergehende Vorsorge anwendbar (Art. 49 Abs. 2 Ziff. 4 BVG).
6.2 Die Bestimmung des Art. 35a BVG ist gegenüber anderen Rückerstattungstatbeständen des BVG abzugrenzen (wie z.B. Art. 53e BVG betreffend die Rückzahlung des Deckungskapitals bei Kündigung des Versicherungsvertrags zwischen Vorsorgeeinrichtung und Versicherer etc.). Sie bezieht sich nach ihrer Zielsetzung und systematischen Stellung im 6. Kapitel, welches gemeinsame Bestimmungen für Vorsorgeleistungen im Sinne der Art. 13 ff. BVG enthält, auf Vorsorgeleistungen im engen Sinne, d.h. auf Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenrenten (KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 1 und 5 zu Art. 35a BVG).
6.3 Freizügigkeitsleistungen dienen der Erhaltung des Vorsorgeschutzes und damit ebenso der beruflichen Vorsorge. Sie stellen indessen keine Leistungen im versicherungsrechtlichen und -technischen Sinne (wie Alters-, Hinterlassenen- oder Invalidenrenten) dar, sondern sind die erworbene Finanzierungsgrundlage für allfällig künftig entstehende Versicherungsleistungen (BGE 127 V 315 E. 3b S. 318; HÜRZELER/BRÜHWILER, Obligatorische berufliche Vorsorge, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2129 Rz. 168 und S. 2147 Rz. 221). Eine direkte Anwendung der Bestimmung des Art. 35a BVG auf sie fällt nicht in Betracht, weil eine entsprechende ausdrückliche Verweisung in Art. 25 FZG fehlt. Aus Gründen der Einheitlichkeit rechtfertigt es sich aber, für die Rückabwicklung von unrechtmässig erfolgten Überweisungen von Austrittsleistungen an eine neue Vorsorgeeinrichtung Art. 35a BVG analogieweise beizuziehen (vgl. KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 5 zu Art. 35a BVG; RIEMER/RIEMER-KAFKA, a.a.O., § 7 N. 88).
6.4 Rückerstattungspflichtig gemäss Art. 35a Abs. 1 BVG ist der Leistungsempfänger, wie sich aus Satz 2 der Bestimmung ergibt. Die Rückerstattungspflicht trifft somit den Leistungsbezüger, gegebenenfalls seinen gesetzlichen Vertreter, und im Fall des Todes seine Erben. Auch Drittpersonen oder Behörden, an welche die Leistungen in rechtlich zulässiger Weise ausbezahlt worden sind, können unter Umständen rückerstattungspflichtig sein (z.B. bei Drittauszahlung von Kinderrenten; vgl. Art. 17 und 25 BVG). Anders verhält es sich bei Drittpersonen (wie z.B. bei Banken), welche die Leistungen lediglich im Auftrag des Berechtigten als Inkasso- oder Zahlstelle entgegennehmen: Da diese keine Rechte und Pflichten (insbesondere keine Meldepflicht) aus dem Vorsorgeverhältnis haben, rechtfertigt es sich nicht, sie als rückerstattungspflichtig zu betrachten (BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.; KAHIL-WOLFF, a.a.O., N. 7 zu Art. 35a BVG; MEYER, a.a.O., S. 146). Mit Blick auf die Rechte und Pflichten, welche die Vorsorgeeinrichtungen im Zusammenhang mit der Überweisung von Freizügigkeitsleistungen beim Aus- und Eintritt eines Versicherten haben (vgl. dazu E. 5.1-5.3 hiervor), kann die Vorsorgeeinrichtung, die eine Freizügigkeitsleistung eines neu bei ihr eintretenden Versicherten entgegennimmt, nicht als blosse Inkasso- oder Zahlstelle betrachtet werden. Auch sie trifft damit grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht, ebenso wie sämtliche weiteren Vorsorgeeinrichtungen, an welche eine entsprechende Freizügigkeitsleistung in der Folge übertragen wird. Rückerstattungspflichtig ist damit die Vorsorgeeinrichtung, bei welcher sich das Guthaben befindet.
6.5 Eine Anwendung dieser Grundsätze auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt ergibt, dass eine Rückerstattungspflicht grundsätzlich auch die Bafidia trifft, welche als neue Vorsorgeeinrichtung die (diese beinhaltende) Austrittsleistung des Versicherten nach verschiedenen anderen (Vorsorge- und Freizügigkeits-)Einrichtungen bei seinem Eintritt entgegennahm. Damit ist die Passivlegitimation der Bafidia, entgegen dem angefochtenen Entscheid, zu bejahen.
7.
7.1 Gemäss Art. 35a Abs. 2 Satz 1 BVG verjährt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Vorsorgeeinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der Leistung. Bei der relativen einjährigen und der absoluten fünfjährigen Frist zur Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs handelt es sich um Verjährungsfristen im obligationenrechtlichen Sinne (BGE 142 V 20 E. 3.3 S. 25). Als solche können sie, im Unterschied zu Verwirkungsfristen, unterbrochen werden (BGE 142 V 20 E. 2 S. 21 f.; BASILE CARDINAUX, Die Verjährung der Berufsvorsorgeleistungen: Eine Bestandesaufnahme und ein Ausblick, in: BVG-Tagung 2013, Aktuelle Fragen der beruflichen Vorsorge, Kieser/Stauffer [Hrsg.], 2014, S. 98; vgl. auch ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 72 ff.).
7.2 Zu welchem Zeitpunkt die Vorsorgeeinrichtung Kenntnis vom Rückforderungsanspruch erhalten hat, was für den Beginn der einjährigen relativen Verjährungsfrist entscheidend ist, kann offengelassen werden, weil der Anspruch jedenfalls zufolge Ablaufs der fünfjährigen absoluten Frist verjährt ist: Letztere Frist beginnt in dem Zeitpunkt zu laufen, in welchem die Vorsorgeeinrichtung, welche die irrtümliche Gutschrift vornahm, die (diese beinhaltende) Austrittsleistung an eine neue Vorsorge- oder eine Freizügigkeitseinrichtung überweist. Dies war hier am 29. Februar 2008 der Fall, als die Helvetia die Freizügigkeitsleistung des Beigeladenen an die Personalvorsorgestiftung C. übertrug. Verjährungsunterbrechende Handlungen sind weder ersichtlich noch geltend gemacht. Als die Helvetia im November 2014 um Rückerstattung ersuchte, war ihr Anspruch mithin bereits verjährt.
7.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass die von der Helvetia gegen die Bafidia am 27. Januar 2015 angehobene Klage auf Rückerstattung des A. irrtümlich gutgeschriebenen Betrages zufolge Verjährung abzuweisen ist. (...)
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Art. 35a cpv. 1 LPP; restituzione di un importo accreditato per errore sul conto di un assicurato dopo il suo trasferimento nell'ambito della prestazione di uscita. L'istituto di previdenza, che ha accreditato per errore un importo sul conto di un assicurato e l'ha trasferito a un nuovo istituto di previdenza nell'ambito della prestazione di uscita, può chiedere la restituzione del trasferimento effettuato indebitamente per analogia all'art. 35a LPP (consid. 6.3).
L'istituto di previdenza tenuto alla restituzione è quello in cui si trova l'avere accreditato (consid. 6.4).
Il termine assoluto di prescrizione di cinque anni comincia a decorrere nel momento in cui l'istituto di previdenza, che ha eseguito il bonifico errato, trasferisce la prestazione di uscita (comprensiva di tale bonifico) al nuovo istituto di previdenza (consid. 7.2).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-358%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 369
A. Die A. SA als Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B., welches in verschiedenen galenischen Formen und Dosisstärken in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; fortan: SL) aufgeführt ist, übermittelte dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 20. Dezember 2011 Unterlagen zwecks Überprüfung der Aufnahmebedingungen von B. nach Patentablauf (Art. 65e KVV [SR 832.102]; in der von 1. Oktober 2009 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung [AS 2009 4245; 2015 1255]). Das BAG informierte mit Schreiben vom 17. April 2012, gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) beabsichtige es, die Preise über alle Packungen von B. um 21,24 % zu senken. Mit Stellungnahmen vom 8. Mai und 12. Juni 2012 vertrat die A. SA den Standpunkt, bei der Preisfestsetzung sei eine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hinzuzurechnen. Das BAG setzte mit Verfügung vom 21. Juni 2012 die SL-Preise für B. - ausschliesslich auf der Grundlage eines APV und ohne Berücksichtigung einer Toleranzmarge - mit Wirkung ab 1. August 2012 fest.
Gleichzeitig entzog es einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 20. Februar 2013 die Publikumspreise von B. für die Dauer des Beschwerdeverfahrens neu festlegte - mit Entscheid vom 1. September 2015 dahingehend gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an das BAG zurückwies, damit dieses nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen (Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand eines APV und eines therapeutischen Quervergleichs [fortan: TQV]) über die Preissenkung neu verfüge. Im Übrigen (Gewährung der Toleranzmarge) wies es die Beschwerde ab.
C. Das BAG erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 zu bestätigen.
Die Beschwerdegegnerin trägt auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids an, soweit die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Verfügung an das BAG zurückgewiesen werde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Das BAG erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b Satz 1 KVG (i.V.m. Art. 34, Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 KVV) nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
3.2 Die hier massgebenden, auszugsweise wiederzugebenden Bestimmungen der KVV (in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) zu den Bedingungen für die Aufnahme in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen lauten wie folgt:
Art. 65 Allgemeine Aufnahmebedingungen
1 Ein Arzneimittel kann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt.
(...)
3 Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
(...)
Art. 65b Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen
1 Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet.
2 Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt.
3 Der Auslandspreisvergleich erfolgt summarisch, wenn er mangels Zulassung in den Vergleichsländern zum Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann.
4 Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet.
Art. 65d Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
1 Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen.
1bis Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird der Vergleich mit anderen Arzneimitteln nur durchgeführt, wenn der Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland nicht möglich ist.
1ter Das Departement kann beim Auslandpreisvergleich eine Toleranzmarge vorsehen, mit der Wechselkursschwankungen berücksichtigt werden.
2 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund der umsatzstärksten Packung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. November des Überprüfungsjahres eine angemessene Preissenkung.
Art. 65e Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
1 Das BAG überprüft Originalpräparate unmittelbar nach Ablauf des Patentschutzes daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Verfahrenspatente werden bei der Überprüfung nicht berücksichtigt.
2 Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit werden die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt.
3 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine Preissenkung.
3.3 Die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) führt zur hier interessierenden Thematik Folgendes aus:
Art. 34 Wirtschaftlichkeit
1 ...
2 Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
a) dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
b) dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
c) dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
d) bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.
Art. 37 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz 2 und die Umsatzzahlen der letzten vier Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2-4 KVV angeben. Die Durchschnittspreise der Vergleichsländer werden auf der Homepage des BAG publiziert.
4. Unbestritten ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Arzneimittels B. sowie das Vorliegen einer gültigen Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic. Strittig ist hingegen, ob die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von B. im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf gemäss Art. 65e KVV - wie die Verwaltung annimmt - einzig anhand eines APV oder - mit Vorinstanz und Beschwerdegegnerin - grundsätzlich mittels APV und TQV vorzunehmen ist.
4.1 Das Bundesverwaltungsgericht verwies einleitend auf seinen Grundsatzentscheid (C-5912/2013 vom 30. April 2015) zur dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wonach der TQV ein wesensnotwendiger Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei. Es stellte fest, das BAG nehme bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nach Patentablauf keinen TQV vor. Diese Auslegung von Art. 65e KVV komme in Ziff. F.1.3 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die SL vom 1. September 2011 (Stand: 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch) zum Ausdruck, wonach bei der Überprüfung nach Patentablauf ein TQV nur in begründeten Fällen durchgeführt werde. Einen Ausschluss oder eine Einschränkung der Anwendung des TQV im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf sähen indes weder die Bestimmungen der KVV noch der KLV vor. Mangels einer speziellen Regelung und angesichts des Wortlauts von Art. 65e KVV sei die Wirtschaftlichkeit anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu beurteilen. Mithin habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Anwendung von APV und TQV zu erfolgen, ausser ein TQV sei im Einzelfall nicht möglich. Gegenteiliges lasse sich weder den Materialien zu Art. 65e KVV entnehmen noch aus dem Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf ableiten. Im Ergebnis fehle - im Gegensatz zur dreijährlichen Überprüfung (Art. 65d KVV) - eine rechtliche Grundlage für eine eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf. Die im SL-Handbuch - wobei es sich um eine Verwaltungsverordnung handle - kodifizierte Praxis des BAG sei somit nicht durch eine entsprechende Gesetzes- oder Verordnungsgrundlage gedeckt. Nicht einzugehen sei auf die Frage, ob die per 1. Juni 2015 in Kraft getretene Fassung von Art. 65e Abs. 2 KVV gesetzeskonform sei. Dasselbe gelte für die Frage, wie der TQV in casu konkret auszugestalten und wie die Vergleichsgruppe zu bestimmen sei. Betreffend TQV sei der Sachverhalt nicht abgeklärt worden, weshalb die Sache an das BAG zur Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung zurückzuweisen sei.
4.2 Der Beschwerdeführer rügt eine fehlerhafte Auslegung von Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV und macht geltend, die eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Überprüfung nach Patentablauf sei in den Verordnungen zwar nicht explizit festgehalten. Indes könne durch Auslegung ermittelt werden, dass die Grundlage für die eingeschränkte Anwendung des TQV in Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV angelegt sei. Während in Art. 65b KVV die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit "im Allgemeinen" geregelt werde, stelle Art. 65e KVV eine lex specialis dar, gemäss welcher bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf nur der APV massgebend sei. Die Details zum Vollzug der Überprüfung seien in Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs geregelt. Die Gründe für den Vorrang des APV lägen in der Schwierigkeit, bei einem Arzneimittel, dessen Patent ablaufe, einen sachgerechten TQV durchzuführen: Ein Vergleich von B. mit patentgeschützten Originalpräparaten oder Generika würde das Gleichbehandlungsgebot verletzen. Die Überprüfung (einzig) mittels APV entspreche dem Willen des Verordnungsgebers, stehe im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf (Ziel der möglichst günstigen Kosten) und decke sich mit der Systematik der KVV. Somit sei Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs mit Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV durch eine ausreichende rechtssatzmässige Regelung gedeckt.
4.3 Die Beschwerdegegnerin wendet ein, auch bei der Überprüfung nach Patentablauf gehe es um die Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wobei die Wirtschaftlichkeit gemäss ständiger und jüngst bestätigter Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 142 V 26) anhand von APV und TQV zu beurteilen sei. Nicht der Wille des Verordnungsgebers sei entscheidend, sondern das übergeordnete Gesetz und der Wille des Gesetzgebers. Der Bundesrat habe nicht die Kompetenz, die Wirtschaftlichkeit anders zu definieren, als dies im Gesetz vorgesehen sei. Dieses enthalte keine Hinweise auf unterschiedliche Wirtschaftlichkeitsbegriffe. Schliesslich könne die vom BAG erwähnte Schwierigkeit eines rechtsgleichen TQV gleichermassen beim APV auftreten, weil der Patentschutz nicht in allen Ländern gleichzeitig ablaufe. Mit diesem Argument könne der Verzicht auf den TQV daher nicht gerechtfertigt werden.
5.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455 mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545; je mit Hinweis).
5.2
5.2.1 Gemäss Sachüberschrift von Art. 65e KVV sowie Abs. 1 dieser Bestimmung ist bei Ablauf des Patentschutzes zu prüfen, ob das Originalpräparat die Aufnahmebedingungen noch erfüllt. Die Aufnahmebedingungen werden in Art. 65 KVV umschrieben, wonach ein Arzneimittel u.a. wirtschaftlich sein muss (Abs. 3). Wie die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen ist, regelt Art. 65b KVV ("Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen"). Abs. 2 dieses Artikels (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 KLV; vgl. E. 3.2 und 3.3 hiervor) statuiert als Elemente der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung einerseits den "Vergleich mit anderen Arzneimitteln" und andererseits die "Preisgestaltung im Ausland", mithin den TQV und den APV (vgl. GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 31 Rz. 41; GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 128). Ferner regelt Abs. 4 von Art. 65b KVV die Berücksichtigung der Kosten für Forschung und Entwicklung in Form eines Innovationszuschlags. Als Abweichung von dieser allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung bestimmt Art. 65e KVV (einzig), dass die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt werden (Abs. 2). Weitergehende Abweichungen namentlich dergestalt, dass die Wirtschaftlichkeit nur anhand eines APV zu beurteilen wäre, enthält Art. 65e KVV - anders als Art. 65d Abs. 1bis KVV (E. 3.2 hiervor) - gerade nicht, was derBeschwerdeführer explizit einräumt. Der Wortlaut von Art. 65e KVV (i.V.m. Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV) spricht somit für eine umfassende, auch den TQV beinhaltende Wirtschaftlichkeitsbeurteilung.
5.2.2 Entstehungsgeschichtlich ist festzuhalten, dass die von Art. 32 Abs. 2 KVG geforderte periodische Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (E. 3.1 hiervor) in der ursprünglichen, ab 1. Januar 1996 in Kraft gestandenen Fassung der KVV (AS 1995 3867) noch nicht bzw. erst ansatzweise umgesetzt war. So wurden die auf der SL aufgeführten Arzneimittel gemäss Art. 65 Abs. 7 KVV (in der von 1. Januar 1996 bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung; AS 1995 3887) erstmals 15 Jahre nach ihrer Aufnahme einer (einmaligen) Überprüfung unterzogen. Mit Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000 (AS 2000 2835; in Kraft getreten am 1. Januar 2001) wurde Art. 65 Abs. 7 KVV dergestalt modifiziert, dass die Überprüfung der Arzneimittel bereits nach Patentablauf stattfand (spätestens jedoch 15 Jahre nach der SL-Aufnahme), d.h. auch wenn die Arzneimittel noch keine 15 Jahre in der SL aufgenommen waren (vgl. vorbereitende Arbeiten zur Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000, Erläuterung zu Art. 65 Abs. 7 KVV; vgl. auch DOMINIQUE MARCUARD, Preisbildung bei Arzneimitteln, in: Soziale Sicherheit [CHSS] 2/2001 S. 70). Mit Änderung der KVV vom 26. April 2006 (AS 2006 1717; in Kraft getreten am 10. Mai 2006) wurde die Überprüfung nach Patentablauf sodann in eine eigene Bestimmung (Art. 65b KVV) überführt und mit dem Wort "unmittelbar" (nach Ablauf des Patentschutzes) ergänzt, wodurch das Ziel der möglichst raschen Überprüfung und Entlastung der "OKP durch früher erfolgende Preissenkungen" hervorgehoben wurde (S. 4 und 6 der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]). Per 1. Oktober 2009 - gleichzeitig mit der Etablierung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen - trat schliesslich der hier massgebliche Art. 65e KVV (vgl. E. 3.2 hiervor) in Kraft (Änderung der KVV vom 1. Juli 2009; AS 2009 4245), wobei im Vergleich zur Vorgängerbestimmung im Wesentlichen der alternative Überprüfungszeitpunkt (15 Jahre nach der SL-Aufnahme) wegfiel.
Mit Blick auf die Entstehungsgeschichte sind zweierlei Ziele der Überprüfung der Arzneimittel nach Ablauf des Patentschutzes auszumachen. Zum einen das Ziel, die Preise der Arzneimittel unmittelbar nach und wegen dem Ablauf des Patentschutzes (u.a. Wegfall des Innovationszuschlags) zu senken. Zum anderen jenes der Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG (vgl. auch Ziff. 2.1 der Antwort des Bundesrates vom 25. Mai 2005 auf die Interpellation Nr. 05.3010 von Ruth Humbel betreffend "Preisgestaltung von neuen patentgeschützten Medikamenten" [abrufbar unter www.parlament.ch], wonach eine "generelle Überprüfung der WZW-Kriterien" u.a. nach Ablauf des Patentschutzes bzw. nach 15 Jahren erfolge).
Das Bundesgericht hat in Bezug auf die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Art. 65d Abs. 1bis KVV; in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung) erkannt, diese habe nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen, d.h. unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse, wie sie im Rahmen des TQV stattfinde. Denn nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (BGE 142 V 26 E. 5.2.3-5.4 S. 36 ff.; in diesem Sinne auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 626 Rz. 713, laut welchem für eine Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nebst dem APV "zwingend" zusätzlich ein TQV durchzuführen sei). Dies hat - weil die Überprüfung nach Patentablauf nach dem Dargelegten ebenso wie die dreijährliche Überprüfung (Art. 65d KVV) die Zielsetzung von Art. 32 Abs. 2 KVG verfolgt - ohne Weiteres auch für die Überprüfung nach Patentablauf zu gelten. Folglich steht der Einbezug des TQV im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf.
5.2.3 Soweit der Beschwerdeführer die Ansicht vertritt, die Einschränkung auf den APV orientiere sich am Ziel der möglichst günstigen Kosten nach Art. 43 Abs. 6 KVG, "wobei der APV geeignet" sei, dieses Ziel zu erreichen, vermag dies nicht zu überzeugen. Zum einen wird in der Beschwerde nicht dargetan und ist auch (anderweitig) nicht ersichtlich, weshalb die alleinige Anwendung des APV und damit eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung der Wirtschaftlichkeit geeignet sein sollte, das in Art. 43 Abs. 6 KVG stipulierte Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen (Arzneimittel-)Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen. De facto vermag die ausschliesslich preisbezogene Überprüfung lediglich zu verhindern, dass die Preisdifferenz zu den Vergleichsländern nicht zunimmt (eingehend zu den Unzulänglichkeiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschliesslich anhand des APV: BGE 142 V 26 E. 5.4 S. 38 f. mit Hinweisen auf den Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [fortan: Bericht PVK]). Zum anderen ist in Bezug auf das Kriterium der "möglichst günstigen Kosten" festzustellen, dass der Einbezug des TQV in der Regel sogar zu einem tieferen Vergleichswert als die alleinige Anwendung des APV führt (Bericht PVK, S. 29 Fn. 47). Daher ist eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im Sinne des angerufenen Art. 43 Abs. 6 KVG. Dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels APV und TQV zu tieferen Preisen als bei der ausschliesslichen Prüfung mittels APV führen kann, wird beschwerdeweise denn auch eingeräumt: So führt der Beschwerdeführer - indes als systematisches Auslegungsargument gegen die Verwendung des TQV - ins Feld, wenn der TQV zu einem Preis führte, der tiefer als das Auslandpreisniveau minus 10 oder 20 % läge (vgl. Art. 65c Abs. 2 lit. a und b KVV), wären Generika teurer als das Originalpräparat. Die Möglichkeit eines solchen (vom Gesetzgeber wohl nicht beabsichtigten) Ergebnisses (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) vermag allenfalls Unzulänglichkeiten der Verordnungsbestimmungen betreffend die Preisfestlegung von Generika aufzuzeigen. Ein Abweichen von der umfassenden Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vermag sie nach dem Gesagten indes nicht zu rechtfertigen.
5.2.4 Schliesslich bringt der Beschwerdeführer vor, eine Auslegung im Sinne der Rechtsgleichheit müsse zur alleinigen Anwendung des APV führen. Ein rechtsgleicher Preisvergleich wäre nur mit Arzneimitteln möglich, deren Patentschutz ungefähr zur selben Zeit ablaufe wie das zu überprüfende Originalpräparat, was praktisch nie vorkomme. Demgegenüber sei ein Vergleich namentlich mit patentgeschützten Originalpräparaten rechtsungleich, weil deren Preise einen Innovationszuschlag und eine Toleranzmarge enthalten könnten.
Dieser Einwand verfängt nicht. Zunächst tritt - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt - die Problematik in Form des Vergleichs von Arzneimitteln mit ablaufendem bzw. abgelaufenem Patentschutz mit solchen mit noch bestehendem Patentschutz nicht nur beim TQV, sondern - mutatis mutandis - auch beim APV auf. Dies deshalb, weil der Patentschutz ein und desselben Originalpräparats in vielen Fällen zuerst in der Schweiz und erst später in den Vergleichsländern des Länderkorbs abläuft, was auf die unterschiedlichen Anmeldezeitpunkte zurückzuführen ist (S. 4 vierter Absatz der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]; vgl. zur Schweiz als Hochpreisland und Erstzulassungsstaat: Materialien zum Bericht PVK, S. 70 Ziff. 158). Alsdann ist - auch wenn im vorliegenden Verfahren nicht über die konkrete Ausgestaltung des TQV im Rahmen von Art. 65e KVV zu befinden ist - nicht erkennbar, weshalb eine rechnerische Ausscheidung der Toleranzmarge und eines allfälligen Innovationszuschlags des noch patentgeschützten Arzneimittels, welche preislichen Komponenten gemäss Beschwerdeführer einen rechtsgleichen Vergleich verunmöglichten, nicht möglich sein sollte.
5.3 Zusammenfassend ergibt die Auslegung von Art. 65e KVV, dass nach Ablauf des Patentschutzes grundsätzlich eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung - anhand von APV und TQV - durchzuführen ist. Soweit das SL-Handbuch in Ziff. F.1.3 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor allem anhand eines APV vorsieht, ist es gesetzeswidrig. Die Vorinstanz hat den Beschwerdeführer zu Recht angewiesen, die Wirtschaftlichkeit umfassend zu prüfen und hernach über die Preissenkung neu zu verfügen. (...)
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Art. 65e KVV (in der von 1. Oktober 2009 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung); Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach Patentablauf gemäss Art. 65e KVV hat grundsätzlich umfassend zu erfolgen, d.h. mit einem Auslandpreisvergleich und einem therapeutischen Quervergleich. Soweit das vom BAG herausgegebene Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. September 2011 in Ziff. F.1.3 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor allem anhand eines Auslandpreisvergleiches vorsieht, ist es gesetzeswidrig (E. 5).
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A. Die A. SA als Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B., welches in verschiedenen galenischen Formen und Dosisstärken in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; fortan: SL) aufgeführt ist, übermittelte dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 20. Dezember 2011 Unterlagen zwecks Überprüfung der Aufnahmebedingungen von B. nach Patentablauf (Art. 65e KVV [SR 832.102]; in der von 1. Oktober 2009 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung [AS 2009 4245; 2015 1255]). Das BAG informierte mit Schreiben vom 17. April 2012, gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) beabsichtige es, die Preise über alle Packungen von B. um 21,24 % zu senken. Mit Stellungnahmen vom 8. Mai und 12. Juni 2012 vertrat die A. SA den Standpunkt, bei der Preisfestsetzung sei eine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hinzuzurechnen. Das BAG setzte mit Verfügung vom 21. Juni 2012 die SL-Preise für B. - ausschliesslich auf der Grundlage eines APV und ohne Berücksichtigung einer Toleranzmarge - mit Wirkung ab 1. August 2012 fest.
Gleichzeitig entzog es einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 20. Februar 2013 die Publikumspreise von B. für die Dauer des Beschwerdeverfahrens neu festlegte - mit Entscheid vom 1. September 2015 dahingehend gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an das BAG zurückwies, damit dieses nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen (Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand eines APV und eines therapeutischen Quervergleichs [fortan: TQV]) über die Preissenkung neu verfüge. Im Übrigen (Gewährung der Toleranzmarge) wies es die Beschwerde ab.
C. Das BAG erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 zu bestätigen.
Die Beschwerdegegnerin trägt auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids an, soweit die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Verfügung an das BAG zurückgewiesen werde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Das BAG erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b Satz 1 KVG (i.V.m. Art. 34, Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 KVV) nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
3.2 Die hier massgebenden, auszugsweise wiederzugebenden Bestimmungen der KVV (in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) zu den Bedingungen für die Aufnahme in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen lauten wie folgt:
Art. 65 Allgemeine Aufnahmebedingungen
1 Ein Arzneimittel kann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt.
(...)
3 Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
(...)
Art. 65b Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen
1 Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet.
2 Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt.
3 Der Auslandspreisvergleich erfolgt summarisch, wenn er mangels Zulassung in den Vergleichsländern zum Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann.
4 Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet.
Art. 65d Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
1 Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen.
1bis Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird der Vergleich mit anderen Arzneimitteln nur durchgeführt, wenn der Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland nicht möglich ist.
1ter Das Departement kann beim Auslandpreisvergleich eine Toleranzmarge vorsehen, mit der Wechselkursschwankungen berücksichtigt werden.
2 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund der umsatzstärksten Packung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. November des Überprüfungsjahres eine angemessene Preissenkung.
Art. 65e Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
1 Das BAG überprüft Originalpräparate unmittelbar nach Ablauf des Patentschutzes daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Verfahrenspatente werden bei der Überprüfung nicht berücksichtigt.
2 Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit werden die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt.
3 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine Preissenkung.
3.3 Die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) führt zur hier interessierenden Thematik Folgendes aus:
Art. 34 Wirtschaftlichkeit
1 ...
2 Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
a) dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
b) dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
c) dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
d) bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.
Art. 37 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz 2 und die Umsatzzahlen der letzten vier Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2-4 KVV angeben. Die Durchschnittspreise der Vergleichsländer werden auf der Homepage des BAG publiziert.
4. Unbestritten ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Arzneimittels B. sowie das Vorliegen einer gültigen Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic. Strittig ist hingegen, ob die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von B. im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf gemäss Art. 65e KVV - wie die Verwaltung annimmt - einzig anhand eines APV oder - mit Vorinstanz und Beschwerdegegnerin - grundsätzlich mittels APV und TQV vorzunehmen ist.
4.1 Das Bundesverwaltungsgericht verwies einleitend auf seinen Grundsatzentscheid (C-5912/2013 vom 30. April 2015) zur dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wonach der TQV ein wesensnotwendiger Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei. Es stellte fest, das BAG nehme bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nach Patentablauf keinen TQV vor. Diese Auslegung von Art. 65e KVV komme in Ziff. F.1.3 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die SL vom 1. September 2011 (Stand: 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch) zum Ausdruck, wonach bei der Überprüfung nach Patentablauf ein TQV nur in begründeten Fällen durchgeführt werde. Einen Ausschluss oder eine Einschränkung der Anwendung des TQV im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf sähen indes weder die Bestimmungen der KVV noch der KLV vor. Mangels einer speziellen Regelung und angesichts des Wortlauts von Art. 65e KVV sei die Wirtschaftlichkeit anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu beurteilen. Mithin habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Anwendung von APV und TQV zu erfolgen, ausser ein TQV sei im Einzelfall nicht möglich. Gegenteiliges lasse sich weder den Materialien zu Art. 65e KVV entnehmen noch aus dem Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf ableiten. Im Ergebnis fehle - im Gegensatz zur dreijährlichen Überprüfung (Art. 65d KVV) - eine rechtliche Grundlage für eine eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf. Die im SL-Handbuch - wobei es sich um eine Verwaltungsverordnung handle - kodifizierte Praxis des BAG sei somit nicht durch eine entsprechende Gesetzes- oder Verordnungsgrundlage gedeckt. Nicht einzugehen sei auf die Frage, ob die per 1. Juni 2015 in Kraft getretene Fassung von Art. 65e Abs. 2 KVV gesetzeskonform sei. Dasselbe gelte für die Frage, wie der TQV in casu konkret auszugestalten und wie die Vergleichsgruppe zu bestimmen sei. Betreffend TQV sei der Sachverhalt nicht abgeklärt worden, weshalb die Sache an das BAG zur Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung zurückzuweisen sei.
4.2 Der Beschwerdeführer rügt eine fehlerhafte Auslegung von Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV und macht geltend, die eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Überprüfung nach Patentablauf sei in den Verordnungen zwar nicht explizit festgehalten. Indes könne durch Auslegung ermittelt werden, dass die Grundlage für die eingeschränkte Anwendung des TQV in Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV angelegt sei. Während in Art. 65b KVV die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit "im Allgemeinen" geregelt werde, stelle Art. 65e KVV eine lex specialis dar, gemäss welcher bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf nur der APV massgebend sei. Die Details zum Vollzug der Überprüfung seien in Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs geregelt. Die Gründe für den Vorrang des APV lägen in der Schwierigkeit, bei einem Arzneimittel, dessen Patent ablaufe, einen sachgerechten TQV durchzuführen: Ein Vergleich von B. mit patentgeschützten Originalpräparaten oder Generika würde das Gleichbehandlungsgebot verletzen. Die Überprüfung (einzig) mittels APV entspreche dem Willen des Verordnungsgebers, stehe im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf (Ziel der möglichst günstigen Kosten) und decke sich mit der Systematik der KVV. Somit sei Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs mit Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV durch eine ausreichende rechtssatzmässige Regelung gedeckt.
4.3 Die Beschwerdegegnerin wendet ein, auch bei der Überprüfung nach Patentablauf gehe es um die Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wobei die Wirtschaftlichkeit gemäss ständiger und jüngst bestätigter Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 142 V 26) anhand von APV und TQV zu beurteilen sei. Nicht der Wille des Verordnungsgebers sei entscheidend, sondern das übergeordnete Gesetz und der Wille des Gesetzgebers. Der Bundesrat habe nicht die Kompetenz, die Wirtschaftlichkeit anders zu definieren, als dies im Gesetz vorgesehen sei. Dieses enthalte keine Hinweise auf unterschiedliche Wirtschaftlichkeitsbegriffe. Schliesslich könne die vom BAG erwähnte Schwierigkeit eines rechtsgleichen TQV gleichermassen beim APV auftreten, weil der Patentschutz nicht in allen Ländern gleichzeitig ablaufe. Mit diesem Argument könne der Verzicht auf den TQV daher nicht gerechtfertigt werden.
5.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455 mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545; je mit Hinweis).
5.2
5.2.1 Gemäss Sachüberschrift von Art. 65e KVV sowie Abs. 1 dieser Bestimmung ist bei Ablauf des Patentschutzes zu prüfen, ob das Originalpräparat die Aufnahmebedingungen noch erfüllt. Die Aufnahmebedingungen werden in Art. 65 KVV umschrieben, wonach ein Arzneimittel u.a. wirtschaftlich sein muss (Abs. 3). Wie die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen ist, regelt Art. 65b KVV ("Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen"). Abs. 2 dieses Artikels (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 KLV; vgl. E. 3.2 und 3.3 hiervor) statuiert als Elemente der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung einerseits den "Vergleich mit anderen Arzneimitteln" und andererseits die "Preisgestaltung im Ausland", mithin den TQV und den APV (vgl. GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 31 Rz. 41; GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 128). Ferner regelt Abs. 4 von Art. 65b KVV die Berücksichtigung der Kosten für Forschung und Entwicklung in Form eines Innovationszuschlags. Als Abweichung von dieser allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung bestimmt Art. 65e KVV (einzig), dass die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt werden (Abs. 2). Weitergehende Abweichungen namentlich dergestalt, dass die Wirtschaftlichkeit nur anhand eines APV zu beurteilen wäre, enthält Art. 65e KVV - anders als Art. 65d Abs. 1bis KVV (E. 3.2 hiervor) - gerade nicht, was derBeschwerdeführer explizit einräumt. Der Wortlaut von Art. 65e KVV (i.V.m. Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV) spricht somit für eine umfassende, auch den TQV beinhaltende Wirtschaftlichkeitsbeurteilung.
5.2.2 Entstehungsgeschichtlich ist festzuhalten, dass die von Art. 32 Abs. 2 KVG geforderte periodische Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (E. 3.1 hiervor) in der ursprünglichen, ab 1. Januar 1996 in Kraft gestandenen Fassung der KVV (AS 1995 3867) noch nicht bzw. erst ansatzweise umgesetzt war. So wurden die auf der SL aufgeführten Arzneimittel gemäss Art. 65 Abs. 7 KVV (in der von 1. Januar 1996 bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung; AS 1995 3887) erstmals 15 Jahre nach ihrer Aufnahme einer (einmaligen) Überprüfung unterzogen. Mit Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000 (AS 2000 2835; in Kraft getreten am 1. Januar 2001) wurde Art. 65 Abs. 7 KVV dergestalt modifiziert, dass die Überprüfung der Arzneimittel bereits nach Patentablauf stattfand (spätestens jedoch 15 Jahre nach der SL-Aufnahme), d.h. auch wenn die Arzneimittel noch keine 15 Jahre in der SL aufgenommen waren (vgl. vorbereitende Arbeiten zur Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000, Erläuterung zu Art. 65 Abs. 7 KVV; vgl. auch DOMINIQUE MARCUARD, Preisbildung bei Arzneimitteln, in: Soziale Sicherheit [CHSS] 2/2001 S. 70). Mit Änderung der KVV vom 26. April 2006 (AS 2006 1717; in Kraft getreten am 10. Mai 2006) wurde die Überprüfung nach Patentablauf sodann in eine eigene Bestimmung (Art. 65b KVV) überführt und mit dem Wort "unmittelbar" (nach Ablauf des Patentschutzes) ergänzt, wodurch das Ziel der möglichst raschen Überprüfung und Entlastung der "OKP durch früher erfolgende Preissenkungen" hervorgehoben wurde (S. 4 und 6 der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]). Per 1. Oktober 2009 - gleichzeitig mit der Etablierung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen - trat schliesslich der hier massgebliche Art. 65e KVV (vgl. E. 3.2 hiervor) in Kraft (Änderung der KVV vom 1. Juli 2009; AS 2009 4245), wobei im Vergleich zur Vorgängerbestimmung im Wesentlichen der alternative Überprüfungszeitpunkt (15 Jahre nach der SL-Aufnahme) wegfiel.
Mit Blick auf die Entstehungsgeschichte sind zweierlei Ziele der Überprüfung der Arzneimittel nach Ablauf des Patentschutzes auszumachen. Zum einen das Ziel, die Preise der Arzneimittel unmittelbar nach und wegen dem Ablauf des Patentschutzes (u.a. Wegfall des Innovationszuschlags) zu senken. Zum anderen jenes der Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG (vgl. auch Ziff. 2.1 der Antwort des Bundesrates vom 25. Mai 2005 auf die Interpellation Nr. 05.3010 von Ruth Humbel betreffend "Preisgestaltung von neuen patentgeschützten Medikamenten" [abrufbar unter www.parlament.ch], wonach eine "generelle Überprüfung der WZW-Kriterien" u.a. nach Ablauf des Patentschutzes bzw. nach 15 Jahren erfolge).
Das Bundesgericht hat in Bezug auf die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Art. 65d Abs. 1bis KVV; in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung) erkannt, diese habe nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen, d.h. unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse, wie sie im Rahmen des TQV stattfinde. Denn nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (BGE 142 V 26 E. 5.2.3-5.4 S. 36 ff.; in diesem Sinne auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 626 Rz. 713, laut welchem für eine Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nebst dem APV "zwingend" zusätzlich ein TQV durchzuführen sei). Dies hat - weil die Überprüfung nach Patentablauf nach dem Dargelegten ebenso wie die dreijährliche Überprüfung (Art. 65d KVV) die Zielsetzung von Art. 32 Abs. 2 KVG verfolgt - ohne Weiteres auch für die Überprüfung nach Patentablauf zu gelten. Folglich steht der Einbezug des TQV im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf.
5.2.3 Soweit der Beschwerdeführer die Ansicht vertritt, die Einschränkung auf den APV orientiere sich am Ziel der möglichst günstigen Kosten nach Art. 43 Abs. 6 KVG, "wobei der APV geeignet" sei, dieses Ziel zu erreichen, vermag dies nicht zu überzeugen. Zum einen wird in der Beschwerde nicht dargetan und ist auch (anderweitig) nicht ersichtlich, weshalb die alleinige Anwendung des APV und damit eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung der Wirtschaftlichkeit geeignet sein sollte, das in Art. 43 Abs. 6 KVG stipulierte Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen (Arzneimittel-)Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen. De facto vermag die ausschliesslich preisbezogene Überprüfung lediglich zu verhindern, dass die Preisdifferenz zu den Vergleichsländern nicht zunimmt (eingehend zu den Unzulänglichkeiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschliesslich anhand des APV: BGE 142 V 26 E. 5.4 S. 38 f. mit Hinweisen auf den Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [fortan: Bericht PVK]). Zum anderen ist in Bezug auf das Kriterium der "möglichst günstigen Kosten" festzustellen, dass der Einbezug des TQV in der Regel sogar zu einem tieferen Vergleichswert als die alleinige Anwendung des APV führt (Bericht PVK, S. 29 Fn. 47). Daher ist eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im Sinne des angerufenen Art. 43 Abs. 6 KVG. Dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels APV und TQV zu tieferen Preisen als bei der ausschliesslichen Prüfung mittels APV führen kann, wird beschwerdeweise denn auch eingeräumt: So führt der Beschwerdeführer - indes als systematisches Auslegungsargument gegen die Verwendung des TQV - ins Feld, wenn der TQV zu einem Preis führte, der tiefer als das Auslandpreisniveau minus 10 oder 20 % läge (vgl. Art. 65c Abs. 2 lit. a und b KVV), wären Generika teurer als das Originalpräparat. Die Möglichkeit eines solchen (vom Gesetzgeber wohl nicht beabsichtigten) Ergebnisses (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) vermag allenfalls Unzulänglichkeiten der Verordnungsbestimmungen betreffend die Preisfestlegung von Generika aufzuzeigen. Ein Abweichen von der umfassenden Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vermag sie nach dem Gesagten indes nicht zu rechtfertigen.
5.2.4 Schliesslich bringt der Beschwerdeführer vor, eine Auslegung im Sinne der Rechtsgleichheit müsse zur alleinigen Anwendung des APV führen. Ein rechtsgleicher Preisvergleich wäre nur mit Arzneimitteln möglich, deren Patentschutz ungefähr zur selben Zeit ablaufe wie das zu überprüfende Originalpräparat, was praktisch nie vorkomme. Demgegenüber sei ein Vergleich namentlich mit patentgeschützten Originalpräparaten rechtsungleich, weil deren Preise einen Innovationszuschlag und eine Toleranzmarge enthalten könnten.
Dieser Einwand verfängt nicht. Zunächst tritt - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt - die Problematik in Form des Vergleichs von Arzneimitteln mit ablaufendem bzw. abgelaufenem Patentschutz mit solchen mit noch bestehendem Patentschutz nicht nur beim TQV, sondern - mutatis mutandis - auch beim APV auf. Dies deshalb, weil der Patentschutz ein und desselben Originalpräparats in vielen Fällen zuerst in der Schweiz und erst später in den Vergleichsländern des Länderkorbs abläuft, was auf die unterschiedlichen Anmeldezeitpunkte zurückzuführen ist (S. 4 vierter Absatz der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]; vgl. zur Schweiz als Hochpreisland und Erstzulassungsstaat: Materialien zum Bericht PVK, S. 70 Ziff. 158). Alsdann ist - auch wenn im vorliegenden Verfahren nicht über die konkrete Ausgestaltung des TQV im Rahmen von Art. 65e KVV zu befinden ist - nicht erkennbar, weshalb eine rechnerische Ausscheidung der Toleranzmarge und eines allfälligen Innovationszuschlags des noch patentgeschützten Arzneimittels, welche preislichen Komponenten gemäss Beschwerdeführer einen rechtsgleichen Vergleich verunmöglichten, nicht möglich sein sollte.
5.3 Zusammenfassend ergibt die Auslegung von Art. 65e KVV, dass nach Ablauf des Patentschutzes grundsätzlich eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung - anhand von APV und TQV - durchzuführen ist. Soweit das SL-Handbuch in Ziff. F.1.3 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor allem anhand eines APV vorsieht, ist es gesetzeswidrig. Die Vorinstanz hat den Beschwerdeführer zu Recht angewiesen, die Wirtschaftlichkeit umfassend zu prüfen und hernach über die Preissenkung neu zu verfügen. (...)
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de
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Art. 65e OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er octobre 2009 au 31 mai 2015); réexamen des conditions d'admission à l'expiration du brevet. Le réexamen du caractère économique à l'expiration du brevet selon l'art. 65e OAMal doit en principe être réalisé de manière étendue, c'est-à-dire sur la base d'une comparaison avec les prix à l'étranger et d'une comparaison thérapeutique. Le manuel du 1er septembre 2011 concernant la liste des spécialités (LS) publié par l'OFSP est contraire à la loi en tant qu'il prévoit à son ch. F.1.3 un examen du caractère économique avant tout au moyen d'une comparaison avec les prix à l'étranger (consid. 5).
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fr
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-368%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,327
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142 V 368
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142 V 368
Sachverhalt ab Seite 369
A. Die A. SA als Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B., welches in verschiedenen galenischen Formen und Dosisstärken in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; fortan: SL) aufgeführt ist, übermittelte dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 20. Dezember 2011 Unterlagen zwecks Überprüfung der Aufnahmebedingungen von B. nach Patentablauf (Art. 65e KVV [SR 832.102]; in der von 1. Oktober 2009 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung [AS 2009 4245; 2015 1255]). Das BAG informierte mit Schreiben vom 17. April 2012, gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) beabsichtige es, die Preise über alle Packungen von B. um 21,24 % zu senken. Mit Stellungnahmen vom 8. Mai und 12. Juni 2012 vertrat die A. SA den Standpunkt, bei der Preisfestsetzung sei eine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hinzuzurechnen. Das BAG setzte mit Verfügung vom 21. Juni 2012 die SL-Preise für B. - ausschliesslich auf der Grundlage eines APV und ohne Berücksichtigung einer Toleranzmarge - mit Wirkung ab 1. August 2012 fest.
Gleichzeitig entzog es einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 20. Februar 2013 die Publikumspreise von B. für die Dauer des Beschwerdeverfahrens neu festlegte - mit Entscheid vom 1. September 2015 dahingehend gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an das BAG zurückwies, damit dieses nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen (Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand eines APV und eines therapeutischen Quervergleichs [fortan: TQV]) über die Preissenkung neu verfüge. Im Übrigen (Gewährung der Toleranzmarge) wies es die Beschwerde ab.
C. Das BAG erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 zu bestätigen.
Die Beschwerdegegnerin trägt auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids an, soweit die Verfügung des BAG vom 21. Juni 2012 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Verfügung an das BAG zurückgewiesen werde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Das BAG erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b Satz 1 KVG (i.V.m. Art. 34, Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 KVV) nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
3.2 Die hier massgebenden, auszugsweise wiederzugebenden Bestimmungen der KVV (in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) zu den Bedingungen für die Aufnahme in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen lauten wie folgt:
Art. 65 Allgemeine Aufnahmebedingungen
1 Ein Arzneimittel kann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt.
(...)
3 Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
(...)
Art. 65b Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen
1 Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleistet.
2 Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit anderen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt.
3 Der Auslandspreisvergleich erfolgt summarisch, wenn er mangels Zulassung in den Vergleichsländern zum Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann.
4 Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet.
Art. 65d Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
1 Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen.
1bis Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird der Vergleich mit anderen Arzneimitteln nur durchgeführt, wenn der Vergleich mit der Preisgestaltung im Ausland nicht möglich ist.
1ter Das Departement kann beim Auslandpreisvergleich eine Toleranzmarge vorsehen, mit der Wechselkursschwankungen berücksichtigt werden.
2 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund der umsatzstärksten Packung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. November des Überprüfungsjahres eine angemessene Preissenkung.
Art. 65e Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
1 Das BAG überprüft Originalpräparate unmittelbar nach Ablauf des Patentschutzes daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Verfahrenspatente werden bei der Überprüfung nicht berücksichtigt.
2 Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit werden die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt.
3 Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine Preissenkung.
3.3 Die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Mai 2012 in Kraft gestandenen Fassung) führt zur hier interessierenden Thematik Folgendes aus:
Art. 34 Wirtschaftlichkeit
1 ...
2 Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt:
a) dessen Fabrikabgabepreise im Ausland;
b) dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
c) dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
d) bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.
Art. 37 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz 2 und die Umsatzzahlen der letzten vier Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2-4 KVV angeben. Die Durchschnittspreise der Vergleichsländer werden auf der Homepage des BAG publiziert.
4. Unbestritten ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Arzneimittels B. sowie das Vorliegen einer gültigen Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic. Strittig ist hingegen, ob die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von B. im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf gemäss Art. 65e KVV - wie die Verwaltung annimmt - einzig anhand eines APV oder - mit Vorinstanz und Beschwerdegegnerin - grundsätzlich mittels APV und TQV vorzunehmen ist.
4.1 Das Bundesverwaltungsgericht verwies einleitend auf seinen Grundsatzentscheid (C-5912/2013 vom 30. April 2015) zur dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wonach der TQV ein wesensnotwendiger Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei. Es stellte fest, das BAG nehme bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nach Patentablauf keinen TQV vor. Diese Auslegung von Art. 65e KVV komme in Ziff. F.1.3 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die SL vom 1. September 2011 (Stand: 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch) zum Ausdruck, wonach bei der Überprüfung nach Patentablauf ein TQV nur in begründeten Fällen durchgeführt werde. Einen Ausschluss oder eine Einschränkung der Anwendung des TQV im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf sähen indes weder die Bestimmungen der KVV noch der KLV vor. Mangels einer speziellen Regelung und angesichts des Wortlauts von Art. 65e KVV sei die Wirtschaftlichkeit anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu beurteilen. Mithin habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Anwendung von APV und TQV zu erfolgen, ausser ein TQV sei im Einzelfall nicht möglich. Gegenteiliges lasse sich weder den Materialien zu Art. 65e KVV entnehmen noch aus dem Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf ableiten. Im Ergebnis fehle - im Gegensatz zur dreijährlichen Überprüfung (Art. 65d KVV) - eine rechtliche Grundlage für eine eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf. Die im SL-Handbuch - wobei es sich um eine Verwaltungsverordnung handle - kodifizierte Praxis des BAG sei somit nicht durch eine entsprechende Gesetzes- oder Verordnungsgrundlage gedeckt. Nicht einzugehen sei auf die Frage, ob die per 1. Juni 2015 in Kraft getretene Fassung von Art. 65e Abs. 2 KVV gesetzeskonform sei. Dasselbe gelte für die Frage, wie der TQV in casu konkret auszugestalten und wie die Vergleichsgruppe zu bestimmen sei. Betreffend TQV sei der Sachverhalt nicht abgeklärt worden, weshalb die Sache an das BAG zur Vornahme einer umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung zurückzuweisen sei.
4.2 Der Beschwerdeführer rügt eine fehlerhafte Auslegung von Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV und macht geltend, die eingeschränkte Anwendung des TQV bei der Überprüfung nach Patentablauf sei in den Verordnungen zwar nicht explizit festgehalten. Indes könne durch Auslegung ermittelt werden, dass die Grundlage für die eingeschränkte Anwendung des TQV in Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV angelegt sei. Während in Art. 65b KVV die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit "im Allgemeinen" geregelt werde, stelle Art. 65e KVV eine lex specialis dar, gemäss welcher bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Patentablauf nur der APV massgebend sei. Die Details zum Vollzug der Überprüfung seien in Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs geregelt. Die Gründe für den Vorrang des APV lägen in der Schwierigkeit, bei einem Arzneimittel, dessen Patent ablaufe, einen sachgerechten TQV durchzuführen: Ein Vergleich von B. mit patentgeschützten Originalpräparaten oder Generika würde das Gleichbehandlungsgebot verletzen. Die Überprüfung (einzig) mittels APV entspreche dem Willen des Verordnungsgebers, stehe im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung nach Patentablauf (Ziel der möglichst günstigen Kosten) und decke sich mit der Systematik der KVV. Somit sei Ziff. F.1.3 des SL-Handbuchs mit Art. 65e KVV i.V.m. Art. 37 KLV durch eine ausreichende rechtssatzmässige Regelung gedeckt.
4.3 Die Beschwerdegegnerin wendet ein, auch bei der Überprüfung nach Patentablauf gehe es um die Überprüfung der Aufnahmebedingungen, wobei die Wirtschaftlichkeit gemäss ständiger und jüngst bestätigter Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 142 V 26) anhand von APV und TQV zu beurteilen sei. Nicht der Wille des Verordnungsgebers sei entscheidend, sondern das übergeordnete Gesetz und der Wille des Gesetzgebers. Der Bundesrat habe nicht die Kompetenz, die Wirtschaftlichkeit anders zu definieren, als dies im Gesetz vorgesehen sei. Dieses enthalte keine Hinweise auf unterschiedliche Wirtschaftlichkeitsbegriffe. Schliesslich könne die vom BAG erwähnte Schwierigkeit eines rechtsgleichen TQV gleichermassen beim APV auftreten, weil der Patentschutz nicht in allen Ländern gleichzeitig ablaufe. Mit diesem Argument könne der Verzicht auf den TQV daher nicht gerechtfertigt werden.
5.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455 mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; BGE 139 V 537 E. 5.1 S. 545; je mit Hinweis).
5.2
5.2.1 Gemäss Sachüberschrift von Art. 65e KVV sowie Abs. 1 dieser Bestimmung ist bei Ablauf des Patentschutzes zu prüfen, ob das Originalpräparat die Aufnahmebedingungen noch erfüllt. Die Aufnahmebedingungen werden in Art. 65 KVV umschrieben, wonach ein Arzneimittel u.a. wirtschaftlich sein muss (Abs. 3). Wie die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen ist, regelt Art. 65b KVV ("Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen"). Abs. 2 dieses Artikels (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 KLV; vgl. E. 3.2 und 3.3 hiervor) statuiert als Elemente der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung einerseits den "Vergleich mit anderen Arzneimitteln" und andererseits die "Preisgestaltung im Ausland", mithin den TQV und den APV (vgl. GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 31 Rz. 41; GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 128). Ferner regelt Abs. 4 von Art. 65b KVV die Berücksichtigung der Kosten für Forschung und Entwicklung in Form eines Innovationszuschlags. Als Abweichung von dieser allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung bestimmt Art. 65e KVV (einzig), dass die Kosten für Forschung und Entwicklung nicht mehr berücksichtigt werden (Abs. 2). Weitergehende Abweichungen namentlich dergestalt, dass die Wirtschaftlichkeit nur anhand eines APV zu beurteilen wäre, enthält Art. 65e KVV - anders als Art. 65d Abs. 1bis KVV (E. 3.2 hiervor) - gerade nicht, was derBeschwerdeführer explizit einräumt. Der Wortlaut von Art. 65e KVV (i.V.m. Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV) spricht somit für eine umfassende, auch den TQV beinhaltende Wirtschaftlichkeitsbeurteilung.
5.2.2 Entstehungsgeschichtlich ist festzuhalten, dass die von Art. 32 Abs. 2 KVG geforderte periodische Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (E. 3.1 hiervor) in der ursprünglichen, ab 1. Januar 1996 in Kraft gestandenen Fassung der KVV (AS 1995 3867) noch nicht bzw. erst ansatzweise umgesetzt war. So wurden die auf der SL aufgeführten Arzneimittel gemäss Art. 65 Abs. 7 KVV (in der von 1. Januar 1996 bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung; AS 1995 3887) erstmals 15 Jahre nach ihrer Aufnahme einer (einmaligen) Überprüfung unterzogen. Mit Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000 (AS 2000 2835; in Kraft getreten am 1. Januar 2001) wurde Art. 65 Abs. 7 KVV dergestalt modifiziert, dass die Überprüfung der Arzneimittel bereits nach Patentablauf stattfand (spätestens jedoch 15 Jahre nach der SL-Aufnahme), d.h. auch wenn die Arzneimittel noch keine 15 Jahre in der SL aufgenommen waren (vgl. vorbereitende Arbeiten zur Änderung der KVV vom 2. Oktober 2000, Erläuterung zu Art. 65 Abs. 7 KVV; vgl. auch DOMINIQUE MARCUARD, Preisbildung bei Arzneimitteln, in: Soziale Sicherheit [CHSS] 2/2001 S. 70). Mit Änderung der KVV vom 26. April 2006 (AS 2006 1717; in Kraft getreten am 10. Mai 2006) wurde die Überprüfung nach Patentablauf sodann in eine eigene Bestimmung (Art. 65b KVV) überführt und mit dem Wort "unmittelbar" (nach Ablauf des Patentschutzes) ergänzt, wodurch das Ziel der möglichst raschen Überprüfung und Entlastung der "OKP durch früher erfolgende Preissenkungen" hervorgehoben wurde (S. 4 und 6 der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]). Per 1. Oktober 2009 - gleichzeitig mit der Etablierung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen - trat schliesslich der hier massgebliche Art. 65e KVV (vgl. E. 3.2 hiervor) in Kraft (Änderung der KVV vom 1. Juli 2009; AS 2009 4245), wobei im Vergleich zur Vorgängerbestimmung im Wesentlichen der alternative Überprüfungszeitpunkt (15 Jahre nach der SL-Aufnahme) wegfiel.
Mit Blick auf die Entstehungsgeschichte sind zweierlei Ziele der Überprüfung der Arzneimittel nach Ablauf des Patentschutzes auszumachen. Zum einen das Ziel, die Preise der Arzneimittel unmittelbar nach und wegen dem Ablauf des Patentschutzes (u.a. Wegfall des Innovationszuschlags) zu senken. Zum anderen jenes der Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG (vgl. auch Ziff. 2.1 der Antwort des Bundesrates vom 25. Mai 2005 auf die Interpellation Nr. 05.3010 von Ruth Humbel betreffend "Preisgestaltung von neuen patentgeschützten Medikamenten" [abrufbar unter www.parlament.ch], wonach eine "generelle Überprüfung der WZW-Kriterien" u.a. nach Ablauf des Patentschutzes bzw. nach 15 Jahren erfolge).
Das Bundesgericht hat in Bezug auf die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Art. 65d Abs. 1bis KVV; in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung) erkannt, diese habe nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen, d.h. unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse, wie sie im Rahmen des TQV stattfinde. Denn nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (BGE 142 V 26 E. 5.2.3-5.4 S. 36 ff.; in diesem Sinne auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 626 Rz. 713, laut welchem für eine Wirtschaftlichkeitsbeurteilung nebst dem APV "zwingend" zusätzlich ein TQV durchzuführen sei). Dies hat - weil die Überprüfung nach Patentablauf nach dem Dargelegten ebenso wie die dreijährliche Überprüfung (Art. 65d KVV) die Zielsetzung von Art. 32 Abs. 2 KVG verfolgt - ohne Weiteres auch für die Überprüfung nach Patentablauf zu gelten. Folglich steht der Einbezug des TQV im Einklang mit Sinn und Zweck der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf.
5.2.3 Soweit der Beschwerdeführer die Ansicht vertritt, die Einschränkung auf den APV orientiere sich am Ziel der möglichst günstigen Kosten nach Art. 43 Abs. 6 KVG, "wobei der APV geeignet" sei, dieses Ziel zu erreichen, vermag dies nicht zu überzeugen. Zum einen wird in der Beschwerde nicht dargetan und ist auch (anderweitig) nicht ersichtlich, weshalb die alleinige Anwendung des APV und damit eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung der Wirtschaftlichkeit geeignet sein sollte, das in Art. 43 Abs. 6 KVG stipulierte Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen (Arzneimittel-)Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen. De facto vermag die ausschliesslich preisbezogene Überprüfung lediglich zu verhindern, dass die Preisdifferenz zu den Vergleichsländern nicht zunimmt (eingehend zu den Unzulänglichkeiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschliesslich anhand des APV: BGE 142 V 26 E. 5.4 S. 38 f. mit Hinweisen auf den Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [fortan: Bericht PVK]). Zum anderen ist in Bezug auf das Kriterium der "möglichst günstigen Kosten" festzustellen, dass der Einbezug des TQV in der Regel sogar zu einem tieferen Vergleichswert als die alleinige Anwendung des APV führt (Bericht PVK, S. 29 Fn. 47). Daher ist eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im Sinne des angerufenen Art. 43 Abs. 6 KVG. Dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels APV und TQV zu tieferen Preisen als bei der ausschliesslichen Prüfung mittels APV führen kann, wird beschwerdeweise denn auch eingeräumt: So führt der Beschwerdeführer - indes als systematisches Auslegungsargument gegen die Verwendung des TQV - ins Feld, wenn der TQV zu einem Preis führte, der tiefer als das Auslandpreisniveau minus 10 oder 20 % läge (vgl. Art. 65c Abs. 2 lit. a und b KVV), wären Generika teurer als das Originalpräparat. Die Möglichkeit eines solchen (vom Gesetzgeber wohl nicht beabsichtigten) Ergebnisses (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) vermag allenfalls Unzulänglichkeiten der Verordnungsbestimmungen betreffend die Preisfestlegung von Generika aufzuzeigen. Ein Abweichen von der umfassenden Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vermag sie nach dem Gesagten indes nicht zu rechtfertigen.
5.2.4 Schliesslich bringt der Beschwerdeführer vor, eine Auslegung im Sinne der Rechtsgleichheit müsse zur alleinigen Anwendung des APV führen. Ein rechtsgleicher Preisvergleich wäre nur mit Arzneimitteln möglich, deren Patentschutz ungefähr zur selben Zeit ablaufe wie das zu überprüfende Originalpräparat, was praktisch nie vorkomme. Demgegenüber sei ein Vergleich namentlich mit patentgeschützten Originalpräparaten rechtsungleich, weil deren Preise einen Innovationszuschlag und eine Toleranzmarge enthalten könnten.
Dieser Einwand verfängt nicht. Zunächst tritt - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt - die Problematik in Form des Vergleichs von Arzneimitteln mit ablaufendem bzw. abgelaufenem Patentschutz mit solchen mit noch bestehendem Patentschutz nicht nur beim TQV, sondern - mutatis mutandis - auch beim APV auf. Dies deshalb, weil der Patentschutz ein und desselben Originalpräparats in vielen Fällen zuerst in der Schweiz und erst später in den Vergleichsländern des Länderkorbs abläuft, was auf die unterschiedlichen Anmeldezeitpunkte zurückzuführen ist (S. 4 vierter Absatz der Publikation "Kommentar" des BAG vom April 2006 zu den Änderungen der KVV vorgesehen für 1. Mai 2006 [abrufbar unter www.bag.admin.ch]; vgl. zur Schweiz als Hochpreisland und Erstzulassungsstaat: Materialien zum Bericht PVK, S. 70 Ziff. 158). Alsdann ist - auch wenn im vorliegenden Verfahren nicht über die konkrete Ausgestaltung des TQV im Rahmen von Art. 65e KVV zu befinden ist - nicht erkennbar, weshalb eine rechnerische Ausscheidung der Toleranzmarge und eines allfälligen Innovationszuschlags des noch patentgeschützten Arzneimittels, welche preislichen Komponenten gemäss Beschwerdeführer einen rechtsgleichen Vergleich verunmöglichten, nicht möglich sein sollte.
5.3 Zusammenfassend ergibt die Auslegung von Art. 65e KVV, dass nach Ablauf des Patentschutzes grundsätzlich eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung - anhand von APV und TQV - durchzuführen ist. Soweit das SL-Handbuch in Ziff. F.1.3 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor allem anhand eines APV vorsieht, ist es gesetzeswidrig. Die Vorinstanz hat den Beschwerdeführer zu Recht angewiesen, die Wirtschaftlichkeit umfassend zu prüfen und hernach über die Preissenkung neu zu verfügen. (...)
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de
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Art. 65e OAMal (nella versione in vigore dal 1° ottobre 2009 al 31 maggio 2015); riesame delle condizioni di ammissione alla scadenza del brevetto. L'esame dell'economicità alla scadenza del brevetto secondo l'art. 65e OAMal deve di principio avvenire in maniera completa, vale a dire con un confronto dei prezzi praticati all'estero e un raffronto terapeutico. Le istruzioni dell'Ufficio federale della sanità concernenti l'elenco delle specialità (ES) del 1° settembre 2011 alla cifra F.1.3 sono contrarie alla legge, nella misura in cui prevedono un esame di economicità fondato innanzitutto su un confronto dei prezzi praticati all'estero (consid. 5).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-368%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 380
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142 V 380
Sachverhalt ab Seite 380
A. Der 1962 geborene A. war seit 1. Oktober 2003 als Lagerist bei der B. AG tätig. Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen auf den 31. Oktober 2014. Der Versicherte meldete sich am 28. August 2014 bei der Arbeitslosenversicherung zum Leistungsbezug ab 1. November 2014 an. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Taggelder auf der Grundlage eines versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- und eines beabsichtigten Beschäftigungsgrades von 100 %. Die IV-Stelle des Kantons Zürich stellte A. mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 ab 1. Oktober 2014 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze sowie ab 1. März 2015 bei einem solchen von 58 % eine halbe Invalidenrente in Aussicht und verneinte ab 1. April 2015 bei einem Invaliditätsgrad von 36 % einen Rentenanspruch. Hierauf teilte ihm die Arbeitslosenkasse mit Schreiben vom 5. März 2015 mit, dass der versicherte Verdienst an den von der Invalidenversicherung festgesetzten Invaliditätsgrad anzupassen sei. Damit habe er bis Ende Februar 2015 keinen Anspruch auf Arbeitslosentaggelder mehr; ab März 2015 bestehe ein Leistungsanspruch bei einem 42%igen "Vermittlungsgrad" und einem versicherten Verdienst von Fr. 2'751.- sowie ab April 2015 bei einem "Vermittlungsgrad" von 64 % und einem versicherten Verdienst von Fr. 4'191.-. Eine Rückforderung oder eine Verrechnung von Leistungen werde nach Erhalt des Verrechnungsantrages der Invalidenversicherung geprüft. Dies bestätigte die Arbeitslosenkasse mit Verfügung vom 23. März 2015 und Einspracheentscheid vom 12. Juni 2015.
B. Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 10. Dezember 2015 gut und bejahte in der Hauptsache einen einstweiligen Anspruch des Versicherten auf Arbeitslosenentschädigung über den 31. Januar 2015 hinaus auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 6'549.-.
C. Das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in teilweiser Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Einspracheentscheid der Unia Arbeitslosenkasse vollumfänglich zu bestätigen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Gutheissung der Beschwerde, A. lässt deren Abweisung beantragen und um unentgeltliche Rechtspflege ersuchen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Die versicherte Person hat gemäss Art. 8 Abs. 1 lit. f AVIG (SR 837.0) in Verbindung mit Art. 15 Abs. 1 AVIG Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wenn sie vermittlungsfähig ist, d. h., wenn sie bereit, in der Lage und berechtigt ist, eine zumutbare Arbeit anzunehmen und an Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Der Begriff der Vermittlungsfähigkeit als Anspruchsvoraussetzung schliesst graduelle Abstufungen aus. Nach Art. 15 Abs. 2 Satz 1 AVIG gilt der körperlich oder geistig Behinderte als vermittlungsfähig, wenn ihm bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage, unter Berücksichtigung seiner Behinderung, auf dem Arbeitsmarkt eine zumutbare Arbeit vermittelt werden könnte. Die Kompetenz zur Regelung der Koordination mit der Invalidenversicherung ist in Art. 15 Abs. 2 Satz 2 AVIG dem Bundesrat übertragen worden. Dieser hat in Art. 15 Abs. 3 AVIV (SR 837.02) festgelegt, dass ein Behinderter, der unter der Annahme einer ausgeglichenen Arbeitsmarktlage nicht offensichtlich vermittlungsunfähig ist, und der sich bei der Invalidenversicherung (oder einer anderen Versicherung nach Art. 15 Abs. 2 AVIV) angemeldet hat, bis zum Entscheid der anderen Versicherung als vermittlungsfähig gilt. In diesem Sinn sieht Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG (SR 830.1) vor, dass die Arbeitslosenversicherung für Leistungen, deren Übernahme durch die Arbeitslosenversicherung, die Krankenversicherung, die Unfallversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungspflichtig ist.
3.2 Aufgrund dieser Bestimmungen hat die Arbeitslosenversicherung arbeitslose, bei einer anderen Versicherung angemeldete Personen zu entschädigen, falls ihre Vermittlungsunfähigkeit nicht offensichtlich ist. Dieser Anspruch auf eine ungekürzte Arbeitslosenentschädigung besteht namentlich, wenn die ganz arbeitslose Person aus gesundheitlichen Gründen lediglich noch teilzeitlich arbeiten könnte, solange sie im Umfang der ihr ärztlicherseits attestierten Arbeitsfähigkeit eine Beschäftigung sucht und bereit ist, eine neue Anstellung mit entsprechendem Pensum anzutreten (BGE 136 V 95 E. 7.1 S. 101). Die Vermutungsregel der grundsätzlich gegebenen Vermittlungsfähigkeit von Behinderten (Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG und Art. 15 Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 15 Abs. 3 AVIV) gilt lediglich für die Zeit, in welcher der Anspruch auf Leistungen einer anderen Versicherung abgeklärt wird und somit noch nicht feststeht. Damit sollen Lücken im Erwerbsersatz vermieden werden. Die Vorleistungspflicht ist daher auf die Dauer des Schwebezustandes begrenzt, weshalb sie endet, sobald das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit feststeht (vgl. BGE 136 V 195 E. 7.4 S. 205; ARV 2011 S. 55, 8C_651/2009).
3.3
3.3.1 Nebst der Frage der Vermittlungsfähigkeit stellt sich in diesem Zusammenhang auch die Frage nach der Leistungshöhe der Arbeitslosenversicherung und damit nach dem versicherten Verdienst. Bei Versicherten, die unmittelbar vor oder während der Arbeitslosigkeit eine gesundheitsbedingte Beeinträchtigung ihrer Erwerbsfähigkeit erleiden, ist gemäss Art. 40b AVIV der Verdienst massgebend, welcher der verbleibenden Erwerbsfähigkeit entspricht.
3.3.2 Die ratio legis des Art. 40b AVIV besteht darin, über die Korrektur des versicherten Verdienstes die Koordination zur Eidgenössischen Invalidenversicherung zu bewerkstelligen, um eine Überentschädigung durch das Zusammenfallen einer Invalidenrente mit Arbeitslosentaggeldern zu verhindern (BGE 140 V 89 E. 3 S. 90 f. mit Hinweis). Art. 40b AVIV betrifft allerdings, wie in BGE 133 V 524 präzisiert wurde, nicht allein die Leistungskoordination zwischen Arbeitslosen- und Invalidenversicherung, sondern - in allgemeinerer Weise - die Abgrenzung der Zuständigkeit der Arbeitslosenversicherung gegenüber anderen Versicherungsträgern nach Massgabe der Erwerbsfähigkeit. Nach Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung soll die Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung auf einen Umfang beschränkt werden, welcher sich nach der verbleibenden Erwerbsfähigkeit der versicherten Person während der Dauer der Arbeitslosigkeit auszurichten hat. Da die Arbeitslosenversicherung nur für den Lohnausfall einzustehen hat, welcher sich aus der Arbeitslosigkeit ergibt, kann für die Berechnung der Arbeitslosenentschädigung keine Rolle spielen, ob ein anderer Versicherungsträger Invalidenleistungen erbringt. Durch das Abstellen auf die verbleibende Erwerbsfähigkeit soll verhindert werden, dass die Arbeitslosenentschädigung auf einem Verdienst ermittelt wird, den der Versicherte nicht mehr erzielen könnte (BGE 140 V 89 E. 5.1 S. 91 f. mit Hinweisen; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 3.2). Hinsichtlich der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit ist der durch die Invalidenversicherung ermittelte Invaliditätsgrad massgeblich (ARV 2015 S. 165, 8C_746/2014 E. 3.3 mit Hinweis).
4.
4.1 Einig sind sich die Parteien darüber, dass eine Anpassung des versicherten Verdienstes nach Massgabe von Art. 40b AVIV vorzunehmen ist. Streitig und zu prüfen ist, ob trotz weiter bestehender Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung der dem Taggeldanspruch zugrunde gelegte versicherte Verdienst bereits gestützt auf den Vorbescheid der Invalidenversicherung an die Resterwerbsfähigkeit anzupassen ist.
4.2 Die Vorinstanz erwog, aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung gehe nicht hervor, dass der Schwebezustand stets mit Erlass des invalidenversicherungsrechtlichen Vorbescheides ende. Indem die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 die Zusprache einer Rente angekündigt habe, wogegen der Beschwerdegegner am 30. April 2015 Einwände erhoben und u.a. die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens beantragt habe, sei im Zeitpunkt der Verfügung vom 23. März 2015 und des Einspracheentscheides vom 12. Juni 2015 noch unklar gewesen, ob die Invalidenversicherung weitere Abklärungen tätige oder nicht. Da das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren damit im Einsprachezeitpunkt noch nicht abgeschlossen gewesen sei - ähnlich wie im Urteil SVR 2015 ALV Nr. 16 S. 47, 8C_403/2015 -, habe der Schwebezustand angedauert. Dies gelte für den gesamten Umfang der Erwerbsunfähigkeit, da keine Teilrechtskraft für die von der Invalidenversicherung im Vorbescheid anerkannte Teilinvalidität gelte. Die seit Januar 2015 gültige Vorgabe des SECO (AVIG-Praxis ALE, Rz. C29), wonach generell eine Anpassung des versicherten Verdienstes bei Erlass des IV-Vorbescheides zu erfolgen habe, sei nicht rechtsprechungskonform. Es bestehe deshalb ein Anspruch auf Arbeitslosentaggelder auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.-.
4.3 Das Beschwerde führende SECO stellt sich dagegen auf den Standpunkt, bereits aufgrund eines Vorbescheides der Invalidenversicherung habe eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen, auch wenn der Schwebezustand noch andauere. In Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, in Einklang mit Art. 40b AVIV sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und der Gleichbehandlung habe es die für die Verwaltung verbindlichen Vorgaben entsprechend angepasst. Die vorinstanzliche Beurteilung verletze Bundesrecht und stehe in Widerspruch zum Normzweck von Art. 40b AVIV. Die Möglichkeit, den versicherten Verdienst im Zeitpunkt des IV-Vorbescheides entsprechend dem darin ermittelten Invaliditätsgrad anzupassen, müsse grundsätzlich für alle Fälle gelten und nicht nur dort, wo bereits aufgrund einer im Vorbescheid in Aussicht gestellten ganzen Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung ende (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Mit dem Vorbescheid stehe das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, was eine Anpassung des versicherten Verdienstes rechtfertige. Die Dauer der Vorleistung falle daher grundsätzlich nicht mit dem Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes zusammen. Es sei nicht zu erwarten, dass die versicherte Person im Invalidenversicherungsverfahren einen geringeren Invaliditätsgrad beantrage, als ihr im Vorbescheid mitgeteilt worden sei. Auch im Sinne der Rechtssicherheit dürfe der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes nicht derart unbestimmt bleiben, wie dies die Vorinstanz formuliert habe, wonach "der Beschwerdeführer auch über den 31. Januar 2015 hinaus einstweilen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung aufgrund eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- hat". In zeitlicher wie in masslicher Hinsicht sei für die Anwendung von Art. 40b AVIV der mit Vorbescheid im Invalidenversicherungsverfahren festgesetzte Invaliditätsgrad massgebend.
4.4 Der Beschwerdegegner bringt dagegen vor, weder Rechtssicherheit noch Rechtsgleichheit würden gebieten, dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nach Art. 40b AVIV bereits auf den Zeitpunkt des Erlasses des IV-Vorbescheides vorzunehmen sei. Beiden Anliegen könne ebenso gut bei Abstellen auf einen späteren Zeitpunkt entsprochen werden. Die Auffassung des SECO, der versicherte Verdienst könne bereits in allen Fällen im Zeitpunkt des Erlasses des Vorbescheides der Invalidenversicherung entsprechend dem Invaliditätsgrad angepasst werden, widerspreche der Rechtsprechung des Bundesgerichts. Ausser im Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 sei die Kürzungsmöglichkeit des versicherten Verdienstes erst aufgrund einer Verfügung und des darin festgestellten Erwerbsunfähigkeitsgrades und nicht bereits im Rahmen des Vorbescheidverfahrens zugelassen worden. Die seit Januar 2015 geltende Fassung von Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE des SECO verstosse daher gegen Bundesrecht. Der Normzweck der Regelung über die Vorleistungspflicht und derjenige der Anpassung des versicherten Verdienstes seien ausgewogen zu gewichten. Der "Gesamtnormzweck" werde verfehlt, wenn der Zweck von Art. 40b AVIV weitaus stärker gewichtet werde und eine Anpassung bereits auf den frühest denkbaren Zeitpunkt, jenem des Erlasses des Vorbescheides, zugelassen werde. Dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nicht in jedem Fall bereits anhand des Vorbescheides erfolgen dürfe, entspreche schliesslich dem vom SECO geäusserten Anliegen der Praktikabilität mehr, da damit der versicherte Verdienst einmal weniger angeglichen werden müsse, nämlich allenfalls nach Erlass der Verfügung der IV-Stelle sowie nach rechtskräftiger Erledigung des Invalidenversicherungsverfahrens und nicht auch noch nach Vorliegen des Vorbescheides.
5.
5.1 In sachverhaltlicher Hinsicht steht fest, dass der Versicherte im Invalidenversicherungsverfahren gegen den Vorbescheid vom 6. Februar 2015 Einwendungen erhob und unter anderem weitere medizinische Abklärungen in Form einer neuen fachärztlichen Begutachtung beantragte. Bis zum Erlass des Einspracheentscheides der Arbeitslosenkasse am 12. Juni 2015 standen die weiteren Schritte der zuständigen IV-Stelle noch nicht fest und damit ebenso wenig das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit, weshalb die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung weiterbesteht, was unbestritten ist.
5.2
5.2.1 In dem vom Beschwerdegegner erwähnten Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 zugrunde liegenden Sachverhalt erhob der Versicherte gegen den Vorbescheid (vom 23. April 2009) keinen Einwand (vgl. lit. A des Sachverhalts), weshalb der darin festgehaltene Invaliditätsgrad von 20 % bereits Grundlage bilden konnte, um den versicherten Verdienst an die veränderten Verhältnisse anzupassen (E. 5.3 des soeben zitierten Urteils). Werden keine Einwände gegen den Vorbescheid erhoben oder bleibt die Verfügung unbestritten, endet der Schwebezustand, da damit der Erwerbsunfähigkeitsgrad feststeht. Daher kann zum selben Zeitpunkt die (rückwirkende) Anpassung des versicherten Verdienstes an die verbleibende Erwerbsfähigkeit erfolgen (vgl. THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2352 Rz. 283; BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 zu Art. 23 AVIG). Mit Blick auf das Ende des Schwebezustandes besteht weiter dann kein Anlass, eine Verfügung über den Rentenanspruch abzuwarten, wenn bereits vor oder mit dem Vorbescheid eine vollständige Erwerbsunfähigkeit mit offensichtlicher Vermittlungsunfähigkeit feststeht (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Wegen der fehlenden Vermittlungsfähigkeit besteht in diesem Fall kein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung mehr, womit die versicherte Person (innerhalb der Grenzen des Art. 95 Abs. 1bis Satz 2 AVIG) allenfalls rückerstattungspflichtig wird. Eine Korrektur des versicherten Verdienstes ist hinfällig. Wird mit Vorbescheid (für die massgebliche Zeitspanne) eine ganze Rente der Invalidenversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % angekündigt, endet der Schwebezustand ebenfalls zu diesem Zeitpunkt. Bei hinreichender Resterwerbsfähigkeit ist diesfalls hingegen eine Anpassung des versicherten Verdienstes nicht obsolet.
5.2.2 Es ist jedoch möglich, dass das Ende des Schwebezustandes und der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes auseinanderfallen. Vor Beendigung des Schwebezustandes kann eine Anpassung des versicherten Verdienstes aber nur dann erfolgen, wenn - wie im Urteil ARV 2015 S. 157, 8C_401/2014 E. 2-4 - das exakte Ausmass der Erwerbsunfähigkeit noch nicht geklärt ist und daher der Schwebezustand bis zum rechtskräftigen Entscheid hierüber im Invalidenversicherungsverfahren anhält, die Arbeitslosenkasse und die versicherte Person sich indes bereits über ein Mindestmass des Invaliditätsgrades einig sind. In diesem Umfang des von der Sozialversicherung ermittelten Invaliditätsgrades kann der versicherte Verdienst bereits korrigiert werden, um so einen Ausgleich zur weiter andauernden Vorleistungspflicht zu schaffen.
5.3 Nach dem Gesagten geht die Annahme fehl, in jedem Fall stünde mit dem IV-Vorbescheid das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, weshalb bereits aufgrund dieses Entscheides eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen habe, wie dies das SECO postuliert und in seiner Verwaltungsweisung in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE in der Version vom Januar 2015 festschreibt. Entgegen dieser Ansicht steht im Zeitpunkt des Vorbescheides eine solche Mindesthöhe des Invaliditätsgrades gerade dann noch nicht fest, wenn die versicherte Person - wie hier - gegen den Vorbescheid Einwände erhebt und weitere medizinische Abklärungen fordert. Der Ausgang des Verfahrens ist aufgrund der möglicherweise durchzuführenden weiteren Beweismassnahmen ungewiss und kann durchaus auch zu Ungunsten des Versicherten ausfallen. Die Einwände im Vorbescheidverfahren sind kein Rechtsmittel, das zurückgezogen werden könnte mit der Konsequenz, dass der Vorbescheid rechtskräftig würde. Diese stellen vielmehr eine Möglichkeit zur Äusserung im Rahmen des Gehörsanspruchs dar. Das Vorbescheidverfahren geht insoweit über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, als die versicherte Person Gelegenheit erhält, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Endentscheid zu äussern (Art. 57a Abs. 1 IVG und Art. 73ter Abs. 1 IVV [SR 831.201]; BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107 mit Hinweisen; Urteil 9C_617/2009 vom 15. Januar 2010 E. 2.1). Die Verwaltung ist aber nicht verpflichtet, gemäss dem Vorbescheid zu verfügen, weshalb in der Verfügung auch ein tieferer Invaliditätsgrad als der im Vorbescheid angezeigte festgestellt werden darf.
5.4 Im Lichte der Sach- und Rechtslage ist die in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE festgehaltene Verwaltungsweisung insoweit verordnungs- und bundesrechtswidrig, als darin der Vorbescheid in jedem Fall, ohne Würdigung der Einzelfallkonstellationen, als hinreichende Grundlage für die Anwendung von Art. 40b AVIV angesehen wird. Sie lässt eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren Bestimmungen nicht zu. Das vorinstanzliche Gericht hat damit diese zu Recht nicht berücksichtigt (BGE 138 V 346 E. 6.2 S. 362; BGE 137 V 1 E. 5.2.3 S. 8; BGE 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass grundsätzlich erst die (noch nicht rechtskräftige) Verfügung der Invalidenversicherung oder einer anderen Sozialversicherung hinreichende Grundlage für die Anpassung des versicherten Verdienstes an den damit erkannten Grad der Erwerbsunfähigkeit oder zumindest an den nicht umstrittenen Prozentsatz des errechneten Invaliditätsgrades bildet. Vorbehalten bleiben die zuvor skizzierten Konstellationen, in denen bereits vor Verfügungserlass der Invalidenversicherung mit deren Vorbescheid der Grad der Erwerbsunfähigkeit absehbar feststeht. Dies betrifft Fälle, wo keine Einwände gegen den Vorbescheid zu erwarten sind bzw. erfolgen; oder wenn eine ganze Invalidenrente bei verbleibender Restarbeitsfähigkeit in Aussicht gestellt wird. Diese Sichtweise steht in Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung (BGE 133 V 524 E. 5 S. 526 ff.; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 5; vgl. auch Urteile 8C_918/2012 vom 29. Januar 2013 E. 3 und 8C_40/2011 vom 4. März 2011 E. 4.1), woran festzuhalten ist. Diese läuft einer rechtsgleichen und praktikablen Verwaltungspraxis nicht zuwider, zumal damit - wie der Beschwerdegegner zu Recht festhält - allenfalls weniger Nachkorrekturen vorzunehmen sind, als wenn stets auf den im Vorbescheid angegebenen Erwerbsunfähigkeitsgrad abgestellt würde.
5.6 Der Beschwerdegegner wendet schliesslich zutreffend ein, dass bis zum Erlass des Einspracheentscheides nicht feststand, wie sich der Sachverhalt bezüglich der Resterwerbsfähigkeit bis zum Verfügungszeitpunkt der IV-Stelle entwickeln wird. Daher ist hier die offene Formulierung des kantonalen Gerichts hinsichtlich des über den 31. Januar 2015 einstweilen andauernden Anspruchs auf Taggelder der Arbeitslosenentschädigung auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- nicht zu beanstanden. Das SECO dringt mit seiner Beschwerde nicht durch. (...)
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de
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Art. 15 Abs. 2 AVIG i.V.m. Art. 15 Abs. 3 AVIV; Art. 23 AVIG; Art. 40b AVIV; versicherter Verdienst von Behinderten. Grundsätzlich bildet erst die (noch nicht rechtskräftige) Verfügung der Invalidenversicherung oder einer anderen Sozialversicherung hinreichende Grundlage für die Anpassung des versicherten Verdienstes (E. 5.5).
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de
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,329
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142 V 380
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142 V 380
Sachverhalt ab Seite 380
A. Der 1962 geborene A. war seit 1. Oktober 2003 als Lagerist bei der B. AG tätig. Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen auf den 31. Oktober 2014. Der Versicherte meldete sich am 28. August 2014 bei der Arbeitslosenversicherung zum Leistungsbezug ab 1. November 2014 an. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Taggelder auf der Grundlage eines versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- und eines beabsichtigten Beschäftigungsgrades von 100 %. Die IV-Stelle des Kantons Zürich stellte A. mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 ab 1. Oktober 2014 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze sowie ab 1. März 2015 bei einem solchen von 58 % eine halbe Invalidenrente in Aussicht und verneinte ab 1. April 2015 bei einem Invaliditätsgrad von 36 % einen Rentenanspruch. Hierauf teilte ihm die Arbeitslosenkasse mit Schreiben vom 5. März 2015 mit, dass der versicherte Verdienst an den von der Invalidenversicherung festgesetzten Invaliditätsgrad anzupassen sei. Damit habe er bis Ende Februar 2015 keinen Anspruch auf Arbeitslosentaggelder mehr; ab März 2015 bestehe ein Leistungsanspruch bei einem 42%igen "Vermittlungsgrad" und einem versicherten Verdienst von Fr. 2'751.- sowie ab April 2015 bei einem "Vermittlungsgrad" von 64 % und einem versicherten Verdienst von Fr. 4'191.-. Eine Rückforderung oder eine Verrechnung von Leistungen werde nach Erhalt des Verrechnungsantrages der Invalidenversicherung geprüft. Dies bestätigte die Arbeitslosenkasse mit Verfügung vom 23. März 2015 und Einspracheentscheid vom 12. Juni 2015.
B. Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 10. Dezember 2015 gut und bejahte in der Hauptsache einen einstweiligen Anspruch des Versicherten auf Arbeitslosenentschädigung über den 31. Januar 2015 hinaus auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 6'549.-.
C. Das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in teilweiser Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Einspracheentscheid der Unia Arbeitslosenkasse vollumfänglich zu bestätigen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Gutheissung der Beschwerde, A. lässt deren Abweisung beantragen und um unentgeltliche Rechtspflege ersuchen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Die versicherte Person hat gemäss Art. 8 Abs. 1 lit. f AVIG (SR 837.0) in Verbindung mit Art. 15 Abs. 1 AVIG Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wenn sie vermittlungsfähig ist, d. h., wenn sie bereit, in der Lage und berechtigt ist, eine zumutbare Arbeit anzunehmen und an Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Der Begriff der Vermittlungsfähigkeit als Anspruchsvoraussetzung schliesst graduelle Abstufungen aus. Nach Art. 15 Abs. 2 Satz 1 AVIG gilt der körperlich oder geistig Behinderte als vermittlungsfähig, wenn ihm bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage, unter Berücksichtigung seiner Behinderung, auf dem Arbeitsmarkt eine zumutbare Arbeit vermittelt werden könnte. Die Kompetenz zur Regelung der Koordination mit der Invalidenversicherung ist in Art. 15 Abs. 2 Satz 2 AVIG dem Bundesrat übertragen worden. Dieser hat in Art. 15 Abs. 3 AVIV (SR 837.02) festgelegt, dass ein Behinderter, der unter der Annahme einer ausgeglichenen Arbeitsmarktlage nicht offensichtlich vermittlungsunfähig ist, und der sich bei der Invalidenversicherung (oder einer anderen Versicherung nach Art. 15 Abs. 2 AVIV) angemeldet hat, bis zum Entscheid der anderen Versicherung als vermittlungsfähig gilt. In diesem Sinn sieht Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG (SR 830.1) vor, dass die Arbeitslosenversicherung für Leistungen, deren Übernahme durch die Arbeitslosenversicherung, die Krankenversicherung, die Unfallversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungspflichtig ist.
3.2 Aufgrund dieser Bestimmungen hat die Arbeitslosenversicherung arbeitslose, bei einer anderen Versicherung angemeldete Personen zu entschädigen, falls ihre Vermittlungsunfähigkeit nicht offensichtlich ist. Dieser Anspruch auf eine ungekürzte Arbeitslosenentschädigung besteht namentlich, wenn die ganz arbeitslose Person aus gesundheitlichen Gründen lediglich noch teilzeitlich arbeiten könnte, solange sie im Umfang der ihr ärztlicherseits attestierten Arbeitsfähigkeit eine Beschäftigung sucht und bereit ist, eine neue Anstellung mit entsprechendem Pensum anzutreten (BGE 136 V 95 E. 7.1 S. 101). Die Vermutungsregel der grundsätzlich gegebenen Vermittlungsfähigkeit von Behinderten (Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG und Art. 15 Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 15 Abs. 3 AVIV) gilt lediglich für die Zeit, in welcher der Anspruch auf Leistungen einer anderen Versicherung abgeklärt wird und somit noch nicht feststeht. Damit sollen Lücken im Erwerbsersatz vermieden werden. Die Vorleistungspflicht ist daher auf die Dauer des Schwebezustandes begrenzt, weshalb sie endet, sobald das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit feststeht (vgl. BGE 136 V 195 E. 7.4 S. 205; ARV 2011 S. 55, 8C_651/2009).
3.3
3.3.1 Nebst der Frage der Vermittlungsfähigkeit stellt sich in diesem Zusammenhang auch die Frage nach der Leistungshöhe der Arbeitslosenversicherung und damit nach dem versicherten Verdienst. Bei Versicherten, die unmittelbar vor oder während der Arbeitslosigkeit eine gesundheitsbedingte Beeinträchtigung ihrer Erwerbsfähigkeit erleiden, ist gemäss Art. 40b AVIV der Verdienst massgebend, welcher der verbleibenden Erwerbsfähigkeit entspricht.
3.3.2 Die ratio legis des Art. 40b AVIV besteht darin, über die Korrektur des versicherten Verdienstes die Koordination zur Eidgenössischen Invalidenversicherung zu bewerkstelligen, um eine Überentschädigung durch das Zusammenfallen einer Invalidenrente mit Arbeitslosentaggeldern zu verhindern (BGE 140 V 89 E. 3 S. 90 f. mit Hinweis). Art. 40b AVIV betrifft allerdings, wie in BGE 133 V 524 präzisiert wurde, nicht allein die Leistungskoordination zwischen Arbeitslosen- und Invalidenversicherung, sondern - in allgemeinerer Weise - die Abgrenzung der Zuständigkeit der Arbeitslosenversicherung gegenüber anderen Versicherungsträgern nach Massgabe der Erwerbsfähigkeit. Nach Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung soll die Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung auf einen Umfang beschränkt werden, welcher sich nach der verbleibenden Erwerbsfähigkeit der versicherten Person während der Dauer der Arbeitslosigkeit auszurichten hat. Da die Arbeitslosenversicherung nur für den Lohnausfall einzustehen hat, welcher sich aus der Arbeitslosigkeit ergibt, kann für die Berechnung der Arbeitslosenentschädigung keine Rolle spielen, ob ein anderer Versicherungsträger Invalidenleistungen erbringt. Durch das Abstellen auf die verbleibende Erwerbsfähigkeit soll verhindert werden, dass die Arbeitslosenentschädigung auf einem Verdienst ermittelt wird, den der Versicherte nicht mehr erzielen könnte (BGE 140 V 89 E. 5.1 S. 91 f. mit Hinweisen; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 3.2). Hinsichtlich der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit ist der durch die Invalidenversicherung ermittelte Invaliditätsgrad massgeblich (ARV 2015 S. 165, 8C_746/2014 E. 3.3 mit Hinweis).
4.
4.1 Einig sind sich die Parteien darüber, dass eine Anpassung des versicherten Verdienstes nach Massgabe von Art. 40b AVIV vorzunehmen ist. Streitig und zu prüfen ist, ob trotz weiter bestehender Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung der dem Taggeldanspruch zugrunde gelegte versicherte Verdienst bereits gestützt auf den Vorbescheid der Invalidenversicherung an die Resterwerbsfähigkeit anzupassen ist.
4.2 Die Vorinstanz erwog, aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung gehe nicht hervor, dass der Schwebezustand stets mit Erlass des invalidenversicherungsrechtlichen Vorbescheides ende. Indem die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 die Zusprache einer Rente angekündigt habe, wogegen der Beschwerdegegner am 30. April 2015 Einwände erhoben und u.a. die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens beantragt habe, sei im Zeitpunkt der Verfügung vom 23. März 2015 und des Einspracheentscheides vom 12. Juni 2015 noch unklar gewesen, ob die Invalidenversicherung weitere Abklärungen tätige oder nicht. Da das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren damit im Einsprachezeitpunkt noch nicht abgeschlossen gewesen sei - ähnlich wie im Urteil SVR 2015 ALV Nr. 16 S. 47, 8C_403/2015 -, habe der Schwebezustand angedauert. Dies gelte für den gesamten Umfang der Erwerbsunfähigkeit, da keine Teilrechtskraft für die von der Invalidenversicherung im Vorbescheid anerkannte Teilinvalidität gelte. Die seit Januar 2015 gültige Vorgabe des SECO (AVIG-Praxis ALE, Rz. C29), wonach generell eine Anpassung des versicherten Verdienstes bei Erlass des IV-Vorbescheides zu erfolgen habe, sei nicht rechtsprechungskonform. Es bestehe deshalb ein Anspruch auf Arbeitslosentaggelder auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.-.
4.3 Das Beschwerde führende SECO stellt sich dagegen auf den Standpunkt, bereits aufgrund eines Vorbescheides der Invalidenversicherung habe eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen, auch wenn der Schwebezustand noch andauere. In Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, in Einklang mit Art. 40b AVIV sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und der Gleichbehandlung habe es die für die Verwaltung verbindlichen Vorgaben entsprechend angepasst. Die vorinstanzliche Beurteilung verletze Bundesrecht und stehe in Widerspruch zum Normzweck von Art. 40b AVIV. Die Möglichkeit, den versicherten Verdienst im Zeitpunkt des IV-Vorbescheides entsprechend dem darin ermittelten Invaliditätsgrad anzupassen, müsse grundsätzlich für alle Fälle gelten und nicht nur dort, wo bereits aufgrund einer im Vorbescheid in Aussicht gestellten ganzen Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung ende (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Mit dem Vorbescheid stehe das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, was eine Anpassung des versicherten Verdienstes rechtfertige. Die Dauer der Vorleistung falle daher grundsätzlich nicht mit dem Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes zusammen. Es sei nicht zu erwarten, dass die versicherte Person im Invalidenversicherungsverfahren einen geringeren Invaliditätsgrad beantrage, als ihr im Vorbescheid mitgeteilt worden sei. Auch im Sinne der Rechtssicherheit dürfe der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes nicht derart unbestimmt bleiben, wie dies die Vorinstanz formuliert habe, wonach "der Beschwerdeführer auch über den 31. Januar 2015 hinaus einstweilen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung aufgrund eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- hat". In zeitlicher wie in masslicher Hinsicht sei für die Anwendung von Art. 40b AVIV der mit Vorbescheid im Invalidenversicherungsverfahren festgesetzte Invaliditätsgrad massgebend.
4.4 Der Beschwerdegegner bringt dagegen vor, weder Rechtssicherheit noch Rechtsgleichheit würden gebieten, dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nach Art. 40b AVIV bereits auf den Zeitpunkt des Erlasses des IV-Vorbescheides vorzunehmen sei. Beiden Anliegen könne ebenso gut bei Abstellen auf einen späteren Zeitpunkt entsprochen werden. Die Auffassung des SECO, der versicherte Verdienst könne bereits in allen Fällen im Zeitpunkt des Erlasses des Vorbescheides der Invalidenversicherung entsprechend dem Invaliditätsgrad angepasst werden, widerspreche der Rechtsprechung des Bundesgerichts. Ausser im Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 sei die Kürzungsmöglichkeit des versicherten Verdienstes erst aufgrund einer Verfügung und des darin festgestellten Erwerbsunfähigkeitsgrades und nicht bereits im Rahmen des Vorbescheidverfahrens zugelassen worden. Die seit Januar 2015 geltende Fassung von Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE des SECO verstosse daher gegen Bundesrecht. Der Normzweck der Regelung über die Vorleistungspflicht und derjenige der Anpassung des versicherten Verdienstes seien ausgewogen zu gewichten. Der "Gesamtnormzweck" werde verfehlt, wenn der Zweck von Art. 40b AVIV weitaus stärker gewichtet werde und eine Anpassung bereits auf den frühest denkbaren Zeitpunkt, jenem des Erlasses des Vorbescheides, zugelassen werde. Dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nicht in jedem Fall bereits anhand des Vorbescheides erfolgen dürfe, entspreche schliesslich dem vom SECO geäusserten Anliegen der Praktikabilität mehr, da damit der versicherte Verdienst einmal weniger angeglichen werden müsse, nämlich allenfalls nach Erlass der Verfügung der IV-Stelle sowie nach rechtskräftiger Erledigung des Invalidenversicherungsverfahrens und nicht auch noch nach Vorliegen des Vorbescheides.
5.
5.1 In sachverhaltlicher Hinsicht steht fest, dass der Versicherte im Invalidenversicherungsverfahren gegen den Vorbescheid vom 6. Februar 2015 Einwendungen erhob und unter anderem weitere medizinische Abklärungen in Form einer neuen fachärztlichen Begutachtung beantragte. Bis zum Erlass des Einspracheentscheides der Arbeitslosenkasse am 12. Juni 2015 standen die weiteren Schritte der zuständigen IV-Stelle noch nicht fest und damit ebenso wenig das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit, weshalb die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung weiterbesteht, was unbestritten ist.
5.2
5.2.1 In dem vom Beschwerdegegner erwähnten Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 zugrunde liegenden Sachverhalt erhob der Versicherte gegen den Vorbescheid (vom 23. April 2009) keinen Einwand (vgl. lit. A des Sachverhalts), weshalb der darin festgehaltene Invaliditätsgrad von 20 % bereits Grundlage bilden konnte, um den versicherten Verdienst an die veränderten Verhältnisse anzupassen (E. 5.3 des soeben zitierten Urteils). Werden keine Einwände gegen den Vorbescheid erhoben oder bleibt die Verfügung unbestritten, endet der Schwebezustand, da damit der Erwerbsunfähigkeitsgrad feststeht. Daher kann zum selben Zeitpunkt die (rückwirkende) Anpassung des versicherten Verdienstes an die verbleibende Erwerbsfähigkeit erfolgen (vgl. THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2352 Rz. 283; BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 zu Art. 23 AVIG). Mit Blick auf das Ende des Schwebezustandes besteht weiter dann kein Anlass, eine Verfügung über den Rentenanspruch abzuwarten, wenn bereits vor oder mit dem Vorbescheid eine vollständige Erwerbsunfähigkeit mit offensichtlicher Vermittlungsunfähigkeit feststeht (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Wegen der fehlenden Vermittlungsfähigkeit besteht in diesem Fall kein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung mehr, womit die versicherte Person (innerhalb der Grenzen des Art. 95 Abs. 1bis Satz 2 AVIG) allenfalls rückerstattungspflichtig wird. Eine Korrektur des versicherten Verdienstes ist hinfällig. Wird mit Vorbescheid (für die massgebliche Zeitspanne) eine ganze Rente der Invalidenversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % angekündigt, endet der Schwebezustand ebenfalls zu diesem Zeitpunkt. Bei hinreichender Resterwerbsfähigkeit ist diesfalls hingegen eine Anpassung des versicherten Verdienstes nicht obsolet.
5.2.2 Es ist jedoch möglich, dass das Ende des Schwebezustandes und der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes auseinanderfallen. Vor Beendigung des Schwebezustandes kann eine Anpassung des versicherten Verdienstes aber nur dann erfolgen, wenn - wie im Urteil ARV 2015 S. 157, 8C_401/2014 E. 2-4 - das exakte Ausmass der Erwerbsunfähigkeit noch nicht geklärt ist und daher der Schwebezustand bis zum rechtskräftigen Entscheid hierüber im Invalidenversicherungsverfahren anhält, die Arbeitslosenkasse und die versicherte Person sich indes bereits über ein Mindestmass des Invaliditätsgrades einig sind. In diesem Umfang des von der Sozialversicherung ermittelten Invaliditätsgrades kann der versicherte Verdienst bereits korrigiert werden, um so einen Ausgleich zur weiter andauernden Vorleistungspflicht zu schaffen.
5.3 Nach dem Gesagten geht die Annahme fehl, in jedem Fall stünde mit dem IV-Vorbescheid das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, weshalb bereits aufgrund dieses Entscheides eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen habe, wie dies das SECO postuliert und in seiner Verwaltungsweisung in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE in der Version vom Januar 2015 festschreibt. Entgegen dieser Ansicht steht im Zeitpunkt des Vorbescheides eine solche Mindesthöhe des Invaliditätsgrades gerade dann noch nicht fest, wenn die versicherte Person - wie hier - gegen den Vorbescheid Einwände erhebt und weitere medizinische Abklärungen fordert. Der Ausgang des Verfahrens ist aufgrund der möglicherweise durchzuführenden weiteren Beweismassnahmen ungewiss und kann durchaus auch zu Ungunsten des Versicherten ausfallen. Die Einwände im Vorbescheidverfahren sind kein Rechtsmittel, das zurückgezogen werden könnte mit der Konsequenz, dass der Vorbescheid rechtskräftig würde. Diese stellen vielmehr eine Möglichkeit zur Äusserung im Rahmen des Gehörsanspruchs dar. Das Vorbescheidverfahren geht insoweit über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, als die versicherte Person Gelegenheit erhält, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Endentscheid zu äussern (Art. 57a Abs. 1 IVG und Art. 73ter Abs. 1 IVV [SR 831.201]; BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107 mit Hinweisen; Urteil 9C_617/2009 vom 15. Januar 2010 E. 2.1). Die Verwaltung ist aber nicht verpflichtet, gemäss dem Vorbescheid zu verfügen, weshalb in der Verfügung auch ein tieferer Invaliditätsgrad als der im Vorbescheid angezeigte festgestellt werden darf.
5.4 Im Lichte der Sach- und Rechtslage ist die in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE festgehaltene Verwaltungsweisung insoweit verordnungs- und bundesrechtswidrig, als darin der Vorbescheid in jedem Fall, ohne Würdigung der Einzelfallkonstellationen, als hinreichende Grundlage für die Anwendung von Art. 40b AVIV angesehen wird. Sie lässt eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren Bestimmungen nicht zu. Das vorinstanzliche Gericht hat damit diese zu Recht nicht berücksichtigt (BGE 138 V 346 E. 6.2 S. 362; BGE 137 V 1 E. 5.2.3 S. 8; BGE 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass grundsätzlich erst die (noch nicht rechtskräftige) Verfügung der Invalidenversicherung oder einer anderen Sozialversicherung hinreichende Grundlage für die Anpassung des versicherten Verdienstes an den damit erkannten Grad der Erwerbsunfähigkeit oder zumindest an den nicht umstrittenen Prozentsatz des errechneten Invaliditätsgrades bildet. Vorbehalten bleiben die zuvor skizzierten Konstellationen, in denen bereits vor Verfügungserlass der Invalidenversicherung mit deren Vorbescheid der Grad der Erwerbsunfähigkeit absehbar feststeht. Dies betrifft Fälle, wo keine Einwände gegen den Vorbescheid zu erwarten sind bzw. erfolgen; oder wenn eine ganze Invalidenrente bei verbleibender Restarbeitsfähigkeit in Aussicht gestellt wird. Diese Sichtweise steht in Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung (BGE 133 V 524 E. 5 S. 526 ff.; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 5; vgl. auch Urteile 8C_918/2012 vom 29. Januar 2013 E. 3 und 8C_40/2011 vom 4. März 2011 E. 4.1), woran festzuhalten ist. Diese läuft einer rechtsgleichen und praktikablen Verwaltungspraxis nicht zuwider, zumal damit - wie der Beschwerdegegner zu Recht festhält - allenfalls weniger Nachkorrekturen vorzunehmen sind, als wenn stets auf den im Vorbescheid angegebenen Erwerbsunfähigkeitsgrad abgestellt würde.
5.6 Der Beschwerdegegner wendet schliesslich zutreffend ein, dass bis zum Erlass des Einspracheentscheides nicht feststand, wie sich der Sachverhalt bezüglich der Resterwerbsfähigkeit bis zum Verfügungszeitpunkt der IV-Stelle entwickeln wird. Daher ist hier die offene Formulierung des kantonalen Gerichts hinsichtlich des über den 31. Januar 2015 einstweilen andauernden Anspruchs auf Taggelder der Arbeitslosenentschädigung auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- nicht zu beanstanden. Das SECO dringt mit seiner Beschwerde nicht durch. (...)
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Art. 15 al. 2 LACI en liaison avec l'art. 15 al. 3 OACI; art. 23 LACI; art. 40b OACI; gain assuré des handicapés. En principe, seule la décision (non encore entrée en force) de l'assurance-invalidité ou d'une autre assurance sociale constitue la base suffisante pour adapter le gain assuré (consid. 5.5).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,330
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142 V 380
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142 V 380
Sachverhalt ab Seite 380
A. Der 1962 geborene A. war seit 1. Oktober 2003 als Lagerist bei der B. AG tätig. Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen auf den 31. Oktober 2014. Der Versicherte meldete sich am 28. August 2014 bei der Arbeitslosenversicherung zum Leistungsbezug ab 1. November 2014 an. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Taggelder auf der Grundlage eines versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- und eines beabsichtigten Beschäftigungsgrades von 100 %. Die IV-Stelle des Kantons Zürich stellte A. mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 ab 1. Oktober 2014 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze sowie ab 1. März 2015 bei einem solchen von 58 % eine halbe Invalidenrente in Aussicht und verneinte ab 1. April 2015 bei einem Invaliditätsgrad von 36 % einen Rentenanspruch. Hierauf teilte ihm die Arbeitslosenkasse mit Schreiben vom 5. März 2015 mit, dass der versicherte Verdienst an den von der Invalidenversicherung festgesetzten Invaliditätsgrad anzupassen sei. Damit habe er bis Ende Februar 2015 keinen Anspruch auf Arbeitslosentaggelder mehr; ab März 2015 bestehe ein Leistungsanspruch bei einem 42%igen "Vermittlungsgrad" und einem versicherten Verdienst von Fr. 2'751.- sowie ab April 2015 bei einem "Vermittlungsgrad" von 64 % und einem versicherten Verdienst von Fr. 4'191.-. Eine Rückforderung oder eine Verrechnung von Leistungen werde nach Erhalt des Verrechnungsantrages der Invalidenversicherung geprüft. Dies bestätigte die Arbeitslosenkasse mit Verfügung vom 23. März 2015 und Einspracheentscheid vom 12. Juni 2015.
B. Die dagegen geführte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 10. Dezember 2015 gut und bejahte in der Hauptsache einen einstweiligen Anspruch des Versicherten auf Arbeitslosenentschädigung über den 31. Januar 2015 hinaus auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 6'549.-.
C. Das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in teilweiser Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Einspracheentscheid der Unia Arbeitslosenkasse vollumfänglich zu bestätigen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Gutheissung der Beschwerde, A. lässt deren Abweisung beantragen und um unentgeltliche Rechtspflege ersuchen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Die versicherte Person hat gemäss Art. 8 Abs. 1 lit. f AVIG (SR 837.0) in Verbindung mit Art. 15 Abs. 1 AVIG Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wenn sie vermittlungsfähig ist, d. h., wenn sie bereit, in der Lage und berechtigt ist, eine zumutbare Arbeit anzunehmen und an Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Der Begriff der Vermittlungsfähigkeit als Anspruchsvoraussetzung schliesst graduelle Abstufungen aus. Nach Art. 15 Abs. 2 Satz 1 AVIG gilt der körperlich oder geistig Behinderte als vermittlungsfähig, wenn ihm bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage, unter Berücksichtigung seiner Behinderung, auf dem Arbeitsmarkt eine zumutbare Arbeit vermittelt werden könnte. Die Kompetenz zur Regelung der Koordination mit der Invalidenversicherung ist in Art. 15 Abs. 2 Satz 2 AVIG dem Bundesrat übertragen worden. Dieser hat in Art. 15 Abs. 3 AVIV (SR 837.02) festgelegt, dass ein Behinderter, der unter der Annahme einer ausgeglichenen Arbeitsmarktlage nicht offensichtlich vermittlungsunfähig ist, und der sich bei der Invalidenversicherung (oder einer anderen Versicherung nach Art. 15 Abs. 2 AVIV) angemeldet hat, bis zum Entscheid der anderen Versicherung als vermittlungsfähig gilt. In diesem Sinn sieht Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG (SR 830.1) vor, dass die Arbeitslosenversicherung für Leistungen, deren Übernahme durch die Arbeitslosenversicherung, die Krankenversicherung, die Unfallversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungspflichtig ist.
3.2 Aufgrund dieser Bestimmungen hat die Arbeitslosenversicherung arbeitslose, bei einer anderen Versicherung angemeldete Personen zu entschädigen, falls ihre Vermittlungsunfähigkeit nicht offensichtlich ist. Dieser Anspruch auf eine ungekürzte Arbeitslosenentschädigung besteht namentlich, wenn die ganz arbeitslose Person aus gesundheitlichen Gründen lediglich noch teilzeitlich arbeiten könnte, solange sie im Umfang der ihr ärztlicherseits attestierten Arbeitsfähigkeit eine Beschäftigung sucht und bereit ist, eine neue Anstellung mit entsprechendem Pensum anzutreten (BGE 136 V 95 E. 7.1 S. 101). Die Vermutungsregel der grundsätzlich gegebenen Vermittlungsfähigkeit von Behinderten (Art. 70 Abs. 2 lit. b ATSG und Art. 15 Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 15 Abs. 3 AVIV) gilt lediglich für die Zeit, in welcher der Anspruch auf Leistungen einer anderen Versicherung abgeklärt wird und somit noch nicht feststeht. Damit sollen Lücken im Erwerbsersatz vermieden werden. Die Vorleistungspflicht ist daher auf die Dauer des Schwebezustandes begrenzt, weshalb sie endet, sobald das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit feststeht (vgl. BGE 136 V 195 E. 7.4 S. 205; ARV 2011 S. 55, 8C_651/2009).
3.3
3.3.1 Nebst der Frage der Vermittlungsfähigkeit stellt sich in diesem Zusammenhang auch die Frage nach der Leistungshöhe der Arbeitslosenversicherung und damit nach dem versicherten Verdienst. Bei Versicherten, die unmittelbar vor oder während der Arbeitslosigkeit eine gesundheitsbedingte Beeinträchtigung ihrer Erwerbsfähigkeit erleiden, ist gemäss Art. 40b AVIV der Verdienst massgebend, welcher der verbleibenden Erwerbsfähigkeit entspricht.
3.3.2 Die ratio legis des Art. 40b AVIV besteht darin, über die Korrektur des versicherten Verdienstes die Koordination zur Eidgenössischen Invalidenversicherung zu bewerkstelligen, um eine Überentschädigung durch das Zusammenfallen einer Invalidenrente mit Arbeitslosentaggeldern zu verhindern (BGE 140 V 89 E. 3 S. 90 f. mit Hinweis). Art. 40b AVIV betrifft allerdings, wie in BGE 133 V 524 präzisiert wurde, nicht allein die Leistungskoordination zwischen Arbeitslosen- und Invalidenversicherung, sondern - in allgemeinerer Weise - die Abgrenzung der Zuständigkeit der Arbeitslosenversicherung gegenüber anderen Versicherungsträgern nach Massgabe der Erwerbsfähigkeit. Nach Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung soll die Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung auf einen Umfang beschränkt werden, welcher sich nach der verbleibenden Erwerbsfähigkeit der versicherten Person während der Dauer der Arbeitslosigkeit auszurichten hat. Da die Arbeitslosenversicherung nur für den Lohnausfall einzustehen hat, welcher sich aus der Arbeitslosigkeit ergibt, kann für die Berechnung der Arbeitslosenentschädigung keine Rolle spielen, ob ein anderer Versicherungsträger Invalidenleistungen erbringt. Durch das Abstellen auf die verbleibende Erwerbsfähigkeit soll verhindert werden, dass die Arbeitslosenentschädigung auf einem Verdienst ermittelt wird, den der Versicherte nicht mehr erzielen könnte (BGE 140 V 89 E. 5.1 S. 91 f. mit Hinweisen; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 3.2). Hinsichtlich der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit ist der durch die Invalidenversicherung ermittelte Invaliditätsgrad massgeblich (ARV 2015 S. 165, 8C_746/2014 E. 3.3 mit Hinweis).
4.
4.1 Einig sind sich die Parteien darüber, dass eine Anpassung des versicherten Verdienstes nach Massgabe von Art. 40b AVIV vorzunehmen ist. Streitig und zu prüfen ist, ob trotz weiter bestehender Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung der dem Taggeldanspruch zugrunde gelegte versicherte Verdienst bereits gestützt auf den Vorbescheid der Invalidenversicherung an die Resterwerbsfähigkeit anzupassen ist.
4.2 Die Vorinstanz erwog, aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung gehe nicht hervor, dass der Schwebezustand stets mit Erlass des invalidenversicherungsrechtlichen Vorbescheides ende. Indem die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 6. Februar 2015 die Zusprache einer Rente angekündigt habe, wogegen der Beschwerdegegner am 30. April 2015 Einwände erhoben und u.a. die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens beantragt habe, sei im Zeitpunkt der Verfügung vom 23. März 2015 und des Einspracheentscheides vom 12. Juni 2015 noch unklar gewesen, ob die Invalidenversicherung weitere Abklärungen tätige oder nicht. Da das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren damit im Einsprachezeitpunkt noch nicht abgeschlossen gewesen sei - ähnlich wie im Urteil SVR 2015 ALV Nr. 16 S. 47, 8C_403/2015 -, habe der Schwebezustand angedauert. Dies gelte für den gesamten Umfang der Erwerbsunfähigkeit, da keine Teilrechtskraft für die von der Invalidenversicherung im Vorbescheid anerkannte Teilinvalidität gelte. Die seit Januar 2015 gültige Vorgabe des SECO (AVIG-Praxis ALE, Rz. C29), wonach generell eine Anpassung des versicherten Verdienstes bei Erlass des IV-Vorbescheides zu erfolgen habe, sei nicht rechtsprechungskonform. Es bestehe deshalb ein Anspruch auf Arbeitslosentaggelder auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.-.
4.3 Das Beschwerde führende SECO stellt sich dagegen auf den Standpunkt, bereits aufgrund eines Vorbescheides der Invalidenversicherung habe eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen, auch wenn der Schwebezustand noch andauere. In Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, in Einklang mit Art. 40b AVIV sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und der Gleichbehandlung habe es die für die Verwaltung verbindlichen Vorgaben entsprechend angepasst. Die vorinstanzliche Beurteilung verletze Bundesrecht und stehe in Widerspruch zum Normzweck von Art. 40b AVIV. Die Möglichkeit, den versicherten Verdienst im Zeitpunkt des IV-Vorbescheides entsprechend dem darin ermittelten Invaliditätsgrad anzupassen, müsse grundsätzlich für alle Fälle gelten und nicht nur dort, wo bereits aufgrund einer im Vorbescheid in Aussicht gestellten ganzen Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung ende (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Mit dem Vorbescheid stehe das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, was eine Anpassung des versicherten Verdienstes rechtfertige. Die Dauer der Vorleistung falle daher grundsätzlich nicht mit dem Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes zusammen. Es sei nicht zu erwarten, dass die versicherte Person im Invalidenversicherungsverfahren einen geringeren Invaliditätsgrad beantrage, als ihr im Vorbescheid mitgeteilt worden sei. Auch im Sinne der Rechtssicherheit dürfe der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes nicht derart unbestimmt bleiben, wie dies die Vorinstanz formuliert habe, wonach "der Beschwerdeführer auch über den 31. Januar 2015 hinaus einstweilen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung aufgrund eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- hat". In zeitlicher wie in masslicher Hinsicht sei für die Anwendung von Art. 40b AVIV der mit Vorbescheid im Invalidenversicherungsverfahren festgesetzte Invaliditätsgrad massgebend.
4.4 Der Beschwerdegegner bringt dagegen vor, weder Rechtssicherheit noch Rechtsgleichheit würden gebieten, dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nach Art. 40b AVIV bereits auf den Zeitpunkt des Erlasses des IV-Vorbescheides vorzunehmen sei. Beiden Anliegen könne ebenso gut bei Abstellen auf einen späteren Zeitpunkt entsprochen werden. Die Auffassung des SECO, der versicherte Verdienst könne bereits in allen Fällen im Zeitpunkt des Erlasses des Vorbescheides der Invalidenversicherung entsprechend dem Invaliditätsgrad angepasst werden, widerspreche der Rechtsprechung des Bundesgerichts. Ausser im Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 sei die Kürzungsmöglichkeit des versicherten Verdienstes erst aufgrund einer Verfügung und des darin festgestellten Erwerbsunfähigkeitsgrades und nicht bereits im Rahmen des Vorbescheidverfahrens zugelassen worden. Die seit Januar 2015 geltende Fassung von Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE des SECO verstosse daher gegen Bundesrecht. Der Normzweck der Regelung über die Vorleistungspflicht und derjenige der Anpassung des versicherten Verdienstes seien ausgewogen zu gewichten. Der "Gesamtnormzweck" werde verfehlt, wenn der Zweck von Art. 40b AVIV weitaus stärker gewichtet werde und eine Anpassung bereits auf den frühest denkbaren Zeitpunkt, jenem des Erlasses des Vorbescheides, zugelassen werde. Dass die Anpassung des versicherten Verdienstes nicht in jedem Fall bereits anhand des Vorbescheides erfolgen dürfe, entspreche schliesslich dem vom SECO geäusserten Anliegen der Praktikabilität mehr, da damit der versicherte Verdienst einmal weniger angeglichen werden müsse, nämlich allenfalls nach Erlass der Verfügung der IV-Stelle sowie nach rechtskräftiger Erledigung des Invalidenversicherungsverfahrens und nicht auch noch nach Vorliegen des Vorbescheides.
5.
5.1 In sachverhaltlicher Hinsicht steht fest, dass der Versicherte im Invalidenversicherungsverfahren gegen den Vorbescheid vom 6. Februar 2015 Einwendungen erhob und unter anderem weitere medizinische Abklärungen in Form einer neuen fachärztlichen Begutachtung beantragte. Bis zum Erlass des Einspracheentscheides der Arbeitslosenkasse am 12. Juni 2015 standen die weiteren Schritte der zuständigen IV-Stelle noch nicht fest und damit ebenso wenig das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit, weshalb die Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung weiterbesteht, was unbestritten ist.
5.2
5.2.1 In dem vom Beschwerdegegner erwähnten Urteil 8C_212/2010 vom 31. Mai 2010 zugrunde liegenden Sachverhalt erhob der Versicherte gegen den Vorbescheid (vom 23. April 2009) keinen Einwand (vgl. lit. A des Sachverhalts), weshalb der darin festgehaltene Invaliditätsgrad von 20 % bereits Grundlage bilden konnte, um den versicherten Verdienst an die veränderten Verhältnisse anzupassen (E. 5.3 des soeben zitierten Urteils). Werden keine Einwände gegen den Vorbescheid erhoben oder bleibt die Verfügung unbestritten, endet der Schwebezustand, da damit der Erwerbsunfähigkeitsgrad feststeht. Daher kann zum selben Zeitpunkt die (rückwirkende) Anpassung des versicherten Verdienstes an die verbleibende Erwerbsfähigkeit erfolgen (vgl. THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2352 Rz. 283; BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 zu Art. 23 AVIG). Mit Blick auf das Ende des Schwebezustandes besteht weiter dann kein Anlass, eine Verfügung über den Rentenanspruch abzuwarten, wenn bereits vor oder mit dem Vorbescheid eine vollständige Erwerbsunfähigkeit mit offensichtlicher Vermittlungsunfähigkeit feststeht (ARV 2014 S. 210, 8C_53/2014 E. 4.2). Wegen der fehlenden Vermittlungsfähigkeit besteht in diesem Fall kein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung mehr, womit die versicherte Person (innerhalb der Grenzen des Art. 95 Abs. 1bis Satz 2 AVIG) allenfalls rückerstattungspflichtig wird. Eine Korrektur des versicherten Verdienstes ist hinfällig. Wird mit Vorbescheid (für die massgebliche Zeitspanne) eine ganze Rente der Invalidenversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % angekündigt, endet der Schwebezustand ebenfalls zu diesem Zeitpunkt. Bei hinreichender Resterwerbsfähigkeit ist diesfalls hingegen eine Anpassung des versicherten Verdienstes nicht obsolet.
5.2.2 Es ist jedoch möglich, dass das Ende des Schwebezustandes und der Zeitpunkt der Anpassung des versicherten Verdienstes auseinanderfallen. Vor Beendigung des Schwebezustandes kann eine Anpassung des versicherten Verdienstes aber nur dann erfolgen, wenn - wie im Urteil ARV 2015 S. 157, 8C_401/2014 E. 2-4 - das exakte Ausmass der Erwerbsunfähigkeit noch nicht geklärt ist und daher der Schwebezustand bis zum rechtskräftigen Entscheid hierüber im Invalidenversicherungsverfahren anhält, die Arbeitslosenkasse und die versicherte Person sich indes bereits über ein Mindestmass des Invaliditätsgrades einig sind. In diesem Umfang des von der Sozialversicherung ermittelten Invaliditätsgrades kann der versicherte Verdienst bereits korrigiert werden, um so einen Ausgleich zur weiter andauernden Vorleistungspflicht zu schaffen.
5.3 Nach dem Gesagten geht die Annahme fehl, in jedem Fall stünde mit dem IV-Vorbescheid das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit fest, weshalb bereits aufgrund dieses Entscheides eine allfällige Anpassung des versicherten Verdienstes zu erfolgen habe, wie dies das SECO postuliert und in seiner Verwaltungsweisung in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE in der Version vom Januar 2015 festschreibt. Entgegen dieser Ansicht steht im Zeitpunkt des Vorbescheides eine solche Mindesthöhe des Invaliditätsgrades gerade dann noch nicht fest, wenn die versicherte Person - wie hier - gegen den Vorbescheid Einwände erhebt und weitere medizinische Abklärungen fordert. Der Ausgang des Verfahrens ist aufgrund der möglicherweise durchzuführenden weiteren Beweismassnahmen ungewiss und kann durchaus auch zu Ungunsten des Versicherten ausfallen. Die Einwände im Vorbescheidverfahren sind kein Rechtsmittel, das zurückgezogen werden könnte mit der Konsequenz, dass der Vorbescheid rechtskräftig würde. Diese stellen vielmehr eine Möglichkeit zur Äusserung im Rahmen des Gehörsanspruchs dar. Das Vorbescheidverfahren geht insoweit über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, als die versicherte Person Gelegenheit erhält, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Endentscheid zu äussern (Art. 57a Abs. 1 IVG und Art. 73ter Abs. 1 IVV [SR 831.201]; BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107 mit Hinweisen; Urteil 9C_617/2009 vom 15. Januar 2010 E. 2.1). Die Verwaltung ist aber nicht verpflichtet, gemäss dem Vorbescheid zu verfügen, weshalb in der Verfügung auch ein tieferer Invaliditätsgrad als der im Vorbescheid angezeigte festgestellt werden darf.
5.4 Im Lichte der Sach- und Rechtslage ist die in Rz. C29 der AVIG-Praxis ALE festgehaltene Verwaltungsweisung insoweit verordnungs- und bundesrechtswidrig, als darin der Vorbescheid in jedem Fall, ohne Würdigung der Einzelfallkonstellationen, als hinreichende Grundlage für die Anwendung von Art. 40b AVIV angesehen wird. Sie lässt eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren Bestimmungen nicht zu. Das vorinstanzliche Gericht hat damit diese zu Recht nicht berücksichtigt (BGE 138 V 346 E. 6.2 S. 362; BGE 137 V 1 E. 5.2.3 S. 8; BGE 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass grundsätzlich erst die (noch nicht rechtskräftige) Verfügung der Invalidenversicherung oder einer anderen Sozialversicherung hinreichende Grundlage für die Anpassung des versicherten Verdienstes an den damit erkannten Grad der Erwerbsunfähigkeit oder zumindest an den nicht umstrittenen Prozentsatz des errechneten Invaliditätsgrades bildet. Vorbehalten bleiben die zuvor skizzierten Konstellationen, in denen bereits vor Verfügungserlass der Invalidenversicherung mit deren Vorbescheid der Grad der Erwerbsunfähigkeit absehbar feststeht. Dies betrifft Fälle, wo keine Einwände gegen den Vorbescheid zu erwarten sind bzw. erfolgen; oder wenn eine ganze Invalidenrente bei verbleibender Restarbeitsfähigkeit in Aussicht gestellt wird. Diese Sichtweise steht in Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung (BGE 133 V 524 E. 5 S. 526 ff.; SVR 2014 ALV Nr. 13 S. 40, 8C_824/2013 E. 5; vgl. auch Urteile 8C_918/2012 vom 29. Januar 2013 E. 3 und 8C_40/2011 vom 4. März 2011 E. 4.1), woran festzuhalten ist. Diese läuft einer rechtsgleichen und praktikablen Verwaltungspraxis nicht zuwider, zumal damit - wie der Beschwerdegegner zu Recht festhält - allenfalls weniger Nachkorrekturen vorzunehmen sind, als wenn stets auf den im Vorbescheid angegebenen Erwerbsunfähigkeitsgrad abgestellt würde.
5.6 Der Beschwerdegegner wendet schliesslich zutreffend ein, dass bis zum Erlass des Einspracheentscheides nicht feststand, wie sich der Sachverhalt bezüglich der Resterwerbsfähigkeit bis zum Verfügungszeitpunkt der IV-Stelle entwickeln wird. Daher ist hier die offene Formulierung des kantonalen Gerichts hinsichtlich des über den 31. Januar 2015 einstweilen andauernden Anspruchs auf Taggelder der Arbeitslosenentschädigung auf der Basis eines ungekürzten versicherten Verdienstes von Fr. 6'549.- nicht zu beanstanden. Das SECO dringt mit seiner Beschwerde nicht durch. (...)
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Art. 15 cpv. 2 LADI in relazione all'art. 15 cpv. 3 OADI; art. 23 LADI; art. 40b OADI; guadagno assicurato degli impediti fisici o psichici. Di principio, solo la decisione (non ancora in giudicato) dell'assicurazione invalidità o di un'altra assicurazione sociale costituisce la base sufficiente per adattare il guadagno assicurato (consid. 5.5).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 389
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142 V 389
Sachverhalt ab Seite 390
A. Mit Verfügung vom 14. Oktober 2014 lehnte die Unia Arbeitslosenkasse den Anspruch der A. auf Arbeitslosenentschädigung für die Zeit ab 1. Juli 2014 ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2014).
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die von A. dagegen erhobene Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid mit der Feststellung aufhob, A. habe einen anrechenbaren Arbeitsfall erlitten; es wies die Sache an die Arbeitslosenkasse zurück, damit diese die übrigen Anspruchsvoraussetzungen prüfe und eine allfällige Arbeitslosenentschädigung ab Juli 2014 festlege (Entscheid vom 30. Juni 2015).
C. Mit Eingabe vom 14. September 2015 (Sendung ohne Poststempel) führt die Unia Arbeitslosenkasse Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der kantonale Gerichtsentscheid vom 30. Juni 2015 sei aufzuheben.
Der Kasse wurde mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 die Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde ans Bundesgericht zu äussern. Sie liess sich am 21. Oktober 2015 dazu vernehmen. In der Beilage reichte sie Sendungsinformationen zur Gerichtsurkunde, einen Auszug aus dem "Easy Track" der Post zur Sendung der Beschwerde, den Vertrag vom 22. Februar 2010 zwischen der Post und der Unia, einen Auszug aus der Internetseite der Schweizerischen Post vom 21. Oktober 2015, E-Mails vom 19. und 20. Oktober 2015 und eine interne Empfängerliste für Pakete vom 14. September 2015 ein.
A. reichte unaufgefordert eine Stellungnahme zur Streitsache an sich ein.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die Beschwerde gegen einen Entscheid ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht einzureichen (Art. 100 Abs. 1 BGG). Die 30-tägige Frist ist nur gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird (Art. 48 Abs. 1 BGG).
2.2 Der allgemeine Grundsatz von Art. 8 ZGB, wonach derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache beweisen muss, der aus ihr Rechte ableitet, ist auch im Prozessrecht massgeblich. So trägt der oder die Rechtsuchende die Beweislast für die Rechtzeitigkeit der Beschwerdeerhebung, die mit Gewissheit feststehen und nicht bloss überwiegend wahrscheinlich sein muss (AMSTUTZ/ARNOLD, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 8 zu Art. 48 BGG S. 562 mit Hinweis auf BGE 119 V 7 E. 3c S. 9 f.; Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2 mit Hinweisen). Dem Absender obliegt somit der Nachweis, dass er seine Eingabe bis um 24 Uhr des letzten Tages der laufenden Frist der Post übergeben hat (vgl. BGE 92 I 253 E. 3 S. 257 und seitherige Entscheide, aus jüngerer Zeit: Urteile 6B_477/2015 vom 22. Dezember 2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 vom 16. November 2015 E. 2.1; siehe auch Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Die Aufgabe am Postschalter und der Einwurf in den Postbriefkasten sind einander gleichgestellt (BGE 109 Ia 183 E. 3a S. 184; vgl. auch BGE 127 I 133 E. 7b S. 139; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Hier wie dort wird vermutet, dass das Datum des Poststempels mit demjenigen der Übergabe an die Post übereinstimmt. Wer behauptet, er habe einen Brief schon am Vortag seiner Abstempelung in einen Postbriefkasten eingeworfen, hat das Recht, die sich aus dem Poststempel ergebende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen (BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f. mit Hinweis; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Der Absender kann den entsprechenden Nachweis insbesondere mit dem Vermerk auf dem Briefumschlag erbringen, wonach die Postsendung vor Fristablauf in Anwesenheit von Zeugen in einen Briefkasten gelegt worden ist (vgl. BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f.; erwähntes Urteil 1C_458/2015 E. 2.1 mit weiterem Hinweis; siehe auch BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 109 Ib 343 E. 2b S. 344 f. und erwähntes Urteil 9C_681/2015 E. 2).
3. Der Entscheid der Vorinstanz wurde der Beschwerdeführerin am 16. Juli 2015 zugestellt. Die Beschwerdefrist lief somit unter Berücksichtigung des Stillstands vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (Art. 46 Abs. 1 lit. b BGG) am Montag, 14. September 2015 ab.
Mittels des elektronischen Suchsystems "Track & Trace" der Post (nachfolgend: Sendungsverfolgung) wurde die vom 14. September 2015 datierende, am 16. September 2015 beim Bundesgericht eingegangene Beschwerde erstmals am 15. September 2015 von der Post erfasst ("Sortiert für die Zustellung" im Paketzentrum Härkingen um 9.59 Uhr morgens). Die Sendung erfolgte als "PostPac Economy".
3.1 Der Unia wurde Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde zu äussern. Sie reicht mit Eingabe vom 21. Oktober 2015 die von ihr mit der Post vereinbarten Konditionen "Abholung regelmässig. Pauschal", gültig ab 1. Mai 2010, ein. Daraus geht hervor, dass die Unia ihre Sendungen einmal täglich im Zeitfenster von 16.30 bis 17.00 Uhr an ihrer Adresse (Weltpoststrasse 20, Bern) von der Post abholen lässt. Gemäss der ausserdem vorgelegten Bestätigung einer Mitarbeiterin der Post vom 19. Oktober 2015 werden Economy-Pakete jeweils am Vorabend bei der Unia um 16.30 Uhr abgeholt und über Nacht oder am Morgen mit LKW oder Zug zur Weiterverarbeitung ins Zentrum überführt. Daher sei der Aufgabetag nicht im "Track & Trace" ersichtlich. Das erste Scan-Ereignis datiere vom nächsten Tag und heisse "Sortiert für die Zustellung". Die gleiche Postmitarbeiterin präzisiert mit E-Mail vom 20. Oktober 2015, dass es keine Garantie oder Verpflichtung der Post gebe, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt (der Entgegennahme) zu vermerken. Der Poststempel sei keineswegs die einzige, wohl aber eine einfache und für den Absender überaus bequeme Art der Dokumentation des Aufgabezeitpunktes. Dies jedenfalls dann, wenn das Datum der effektiven Sendungsaufgabe vermerkt werde. Es gebe aber verschiedene Konstellationen, bei denen die Stempelung erst am Folgetag oder noch später erfolge, so bei Aufgabe der Sendung am Wochenende oder bei Ablage von Sendungen in einem Briefeinwurf nach dessen letzter Leerung am Abend. Daher müsse der Absender hier den Beweis für die rechtzeitige Sendungsaufgabe auf andere Weise erbringen, um die Vermutung der verspäteten Aufgabe zu "zerstreuen". In Frage kämen beispielsweise Bestätigungen von Zeugen oder "Stellungnahmen der Post wie bei der vorliegenden Anfrage der Unia". Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 21. Oktober 2015 geltend, dass die in Frage stehende Beschwerde am 14. September 2015 um 16.00 Uhr der internen zuständigen Abteilung abgegeben worden sei, welche sie als Paket zum Versand vorbereitet und um 16.30 Uhr der Post übergeben habe. Dies sei auch der (in Kopie eingereichten) internen Empfängerliste vom 14. September 2015 zu entnehmen. Somit sei belegt, dass die Kasse die Beschwerde fristgerecht am 14. September 2015 der Post übergeben habe. Aufgrund der üblichen Abläufe sei das Paket als "PostPac Economy" erfasst und über Nacht nach Härkingen weitergeleitet worden, wo es am 15. September 2015 um 9.59 Uhr eingescannt und sortiert worden sei. Wäre das Paket aufgrund der vertraglichen Vereinbarung mit der Post am 15. September 2015 bei der Kasse abgeholt worden, so wäre es (dem Bundesgericht) mit Blick auf die beschriebenen und bestätigten Abläufe erst am übernächsten Werktag, folglich am 17. September 2015, zugestellt worden.
3.2 Abholungsvereinbarungen mit der Post sind in der Schweiz verbreitet. Es ist zudem notorisch, dass die Post die Sendungen ihrer Vertragspartner nicht schon bei der Abholung abstempelt. Die Postmitarbeiterin hat diesbezüglich ausgeführt, es gebe keine Garantie oder Verpflichtung der Post, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt zu vermerken. Ob die Vertragspartner der Post zusätzlich eine Verpflichtung zur unverzüglichen Stempelung bzw. verbindlichen Registrierung bei Abholung vereinbaren könnten, steht hier nicht zur Debatte. Der Vertrag der Kasse mit der Post enthält jedenfalls keine solche Regelung. Bei der Postabholung in den Geschäftsräumlichkeiten des Absenders kann es öfter vorkommen, dass die einzelnen Sendungen nicht am gleichen Tag von der Post erfasst werden. Die damit geschaffene Beweisunsicherheit ist vergleichbar mit dem Einwurf einer Postsendung in einen Briefkasten nach Postschalterschluss am Abend des letzten Tages der Beschwerdefrist (vgl. dazu die in E. 2.2 hiervor zitierte Rechtsprechung).
3.3 Der Nachweis der Rechtzeitigkeit einer Parteihandlung im Beschwerdeverfahren obliegt grundsätzlich der Partei, welche diese Handlung vorzunehmen hat. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Ungunsten jener Partei aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264). Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist der Umstand, dass die Sendung im vorliegenden Fall am Morgen des 15. September 2015 im Postpaketzentrum verarbeitet wurde, kein Beweis für die rechtzeitige Postaufgabe am 14. September 2015. Denn der Aufgabestempel der Post, bzw. in casu die erstmalige Erfassung durch die Post in "Easy Track" gilt als Datumsausweis sowohl für als auch gegen den Absender (JEAN-MAURICE FRÉSARD, in: Commentaire de la LTF, 2. Aufl. 2014, N. 30 zu Art. 48 BGG). Die Postaufgabe mittels Abholungsvereinbarung ist demnach mit einem ganz erheblichen Risiko hinsichtlich der Beweisbarkeit der Rechtzeitigkeit der Sendung verbunden. Wenn der Absender geltend macht, dass er die Sendung schon am Vortag des Poststempel-Datums aufgegeben hat, muss er dies beweisen; dabei reicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit nicht (FRÉSARD, a.a.O., N. 30 zu Art. 48 BGG; BGE 92 II 215).
3.4 Die Behauptung der Beschwerdeführerin, wonach die Post die Beschwerde am 14. September 2015 in den Räumlichkeiten der Kasse abgeholt habe, ist möglicherweise zutreffend. Als Beweis für ihre Behauptung kann sie sich jedoch allein auf den normalen Lauf der Dinge, also die wahrscheinliche Abholung der Beschwerdeschrift durch die Post in den Räumlichkeiten der Unia am Vortag (14. September 2015) der erstmaligen Sendungserfassung im Post-Verteilzentrum (15. September 2015) gemäss Abholungsvereinbarung berufen. Die interne Empfängerliste der Beschwerdeführerin vom 14. September 2015 hat in diesem Zusammenhang lediglich den Stellenwert einer Parteibehauptung, da sie nicht von der Post visiert ist. Die weiteren Unterlagen, welche von der Unia zum Beweis der Rechtzeitigkeit vorgelegt werden, beziehen sich nicht auf die Postaufgabe der konkret in Frage stehenden Beschwerde, sondern einzig auf die "üblichen Abläufe". Wie die Postmitarbeiterin in ihrem E-Mail vom 20. Oktober 2015 zu Recht anmerkt, muss der Absender, welcher keinen Poststempel für die Rechtzeitigkeit der Sendung vorlegen kann, den Beweis auf andere Weise erbringen. Sie nennt namentlich Zeugenaussagen und Stellungnahmen der Post. Zeugenaussagen hat die Beschwerdeführerin nicht angeboten und die vorliegenden Stellungnahmen der Post erschöpfen sich in der Darstellung des normalen Hergangs bei vereinbarter Abholung der Brief- und Paketsendungen im Bürogebäude der Unia ohne Bezugnahme auf die in Frage stehende Sendung. Das Gericht darf aber nicht auf blosse Wahrscheinlichkeit hin urteilen oder auf nur glaubhaft gemachte und somit nicht bewiesene Sachbehauptungen abstellen (BGE 119 V 7 E. 3c/aa S. 9). Deshalb genügt es auch nicht, wenn die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf eine Internetseite der Post, welcher zu entnehmen ist, dass "PostPac Economy"-Sendungen jeweils am übernächsten Werktag zugestellt werden, behauptet, die in Frage stehende Beschwerde sei also um 16.30 Uhr des 14. September 2015 der Post übergeben worden, weil das Bundesgericht das Rechtsmittel bei einer späteren Postaufgabe nicht schon am 16. September 2015 empfangen hätte. Der direkte Beweis für die rechtzeitige Aufgabe ist mit einer solchen Tatsachenbehauptung nicht erbracht (vgl. auch Urteil 9C_171/2007 vom 24. Juli 2007 E. 3.2).
3.5 Die Postaufgabe am 14. September 2015 lässt sich nicht durch einen entsprechenden Poststempel verifizieren. Mittels Sendungsverfolgung beweismässig erstellt ist einzig, dass die Beschwerde am Morgen des 15. September 2015 im Post-Verteilzentrum für die Zustellung sortiert worden war. Die Beschwerdeführerin vermag keine tauglichen Beweismittel für die Fristwahrung am 14. September 2015 vorzulegen. Da der Beschwerdeführerin der volle Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht gelingt, kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden. (...)
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Art. 48 Abs. 1 und Art. 100 Abs. 1 BGG; Beweis der rechtzeitigen Aufgabe der Beschwerde bei der Schweizerischen Post. Hat die beschwerdeführende Partei eine sogenannte Abholungsvereinbarung mit der Schweizerischen Post abgeschlossen und gibt sie in diesem Rahmen auch die Beschwerdeschrift der Post mit, geht sie ein erhebliches Risiko hinsichtlich der Beweisbarkeit der Rechtzeitigkeit dieser Sendung ein. Denn die erstmalige Erfassung der Sendung durch die Post in "Easy Track", welche nicht dem Mitgabedatum entsprechen muss, gilt als Datumsausweis sowohl für als auch gegen die Absenderin (E. 3.3). Mit dem Hinweis auf den normalen Lauf der Dinge bei Abholung der Post in den Räumlichkeiten der beschwerdeführenden Partei ohne Bezugnahme auf die konkret in Frage stehende Sendung kann sie den geforderten vollen Beweis für die Rechtzeitigkeit der Beschwerde nicht erbringen (E. 3.4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-389%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,332
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142 V 389
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142 V 389
Sachverhalt ab Seite 390
A. Mit Verfügung vom 14. Oktober 2014 lehnte die Unia Arbeitslosenkasse den Anspruch der A. auf Arbeitslosenentschädigung für die Zeit ab 1. Juli 2014 ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2014).
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die von A. dagegen erhobene Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid mit der Feststellung aufhob, A. habe einen anrechenbaren Arbeitsfall erlitten; es wies die Sache an die Arbeitslosenkasse zurück, damit diese die übrigen Anspruchsvoraussetzungen prüfe und eine allfällige Arbeitslosenentschädigung ab Juli 2014 festlege (Entscheid vom 30. Juni 2015).
C. Mit Eingabe vom 14. September 2015 (Sendung ohne Poststempel) führt die Unia Arbeitslosenkasse Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der kantonale Gerichtsentscheid vom 30. Juni 2015 sei aufzuheben.
Der Kasse wurde mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 die Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde ans Bundesgericht zu äussern. Sie liess sich am 21. Oktober 2015 dazu vernehmen. In der Beilage reichte sie Sendungsinformationen zur Gerichtsurkunde, einen Auszug aus dem "Easy Track" der Post zur Sendung der Beschwerde, den Vertrag vom 22. Februar 2010 zwischen der Post und der Unia, einen Auszug aus der Internetseite der Schweizerischen Post vom 21. Oktober 2015, E-Mails vom 19. und 20. Oktober 2015 und eine interne Empfängerliste für Pakete vom 14. September 2015 ein.
A. reichte unaufgefordert eine Stellungnahme zur Streitsache an sich ein.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die Beschwerde gegen einen Entscheid ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht einzureichen (Art. 100 Abs. 1 BGG). Die 30-tägige Frist ist nur gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird (Art. 48 Abs. 1 BGG).
2.2 Der allgemeine Grundsatz von Art. 8 ZGB, wonach derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache beweisen muss, der aus ihr Rechte ableitet, ist auch im Prozessrecht massgeblich. So trägt der oder die Rechtsuchende die Beweislast für die Rechtzeitigkeit der Beschwerdeerhebung, die mit Gewissheit feststehen und nicht bloss überwiegend wahrscheinlich sein muss (AMSTUTZ/ARNOLD, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 8 zu Art. 48 BGG S. 562 mit Hinweis auf BGE 119 V 7 E. 3c S. 9 f.; Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2 mit Hinweisen). Dem Absender obliegt somit der Nachweis, dass er seine Eingabe bis um 24 Uhr des letzten Tages der laufenden Frist der Post übergeben hat (vgl. BGE 92 I 253 E. 3 S. 257 und seitherige Entscheide, aus jüngerer Zeit: Urteile 6B_477/2015 vom 22. Dezember 2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 vom 16. November 2015 E. 2.1; siehe auch Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Die Aufgabe am Postschalter und der Einwurf in den Postbriefkasten sind einander gleichgestellt (BGE 109 Ia 183 E. 3a S. 184; vgl. auch BGE 127 I 133 E. 7b S. 139; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Hier wie dort wird vermutet, dass das Datum des Poststempels mit demjenigen der Übergabe an die Post übereinstimmt. Wer behauptet, er habe einen Brief schon am Vortag seiner Abstempelung in einen Postbriefkasten eingeworfen, hat das Recht, die sich aus dem Poststempel ergebende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen (BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f. mit Hinweis; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Der Absender kann den entsprechenden Nachweis insbesondere mit dem Vermerk auf dem Briefumschlag erbringen, wonach die Postsendung vor Fristablauf in Anwesenheit von Zeugen in einen Briefkasten gelegt worden ist (vgl. BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f.; erwähntes Urteil 1C_458/2015 E. 2.1 mit weiterem Hinweis; siehe auch BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 109 Ib 343 E. 2b S. 344 f. und erwähntes Urteil 9C_681/2015 E. 2).
3. Der Entscheid der Vorinstanz wurde der Beschwerdeführerin am 16. Juli 2015 zugestellt. Die Beschwerdefrist lief somit unter Berücksichtigung des Stillstands vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (Art. 46 Abs. 1 lit. b BGG) am Montag, 14. September 2015 ab.
Mittels des elektronischen Suchsystems "Track & Trace" der Post (nachfolgend: Sendungsverfolgung) wurde die vom 14. September 2015 datierende, am 16. September 2015 beim Bundesgericht eingegangene Beschwerde erstmals am 15. September 2015 von der Post erfasst ("Sortiert für die Zustellung" im Paketzentrum Härkingen um 9.59 Uhr morgens). Die Sendung erfolgte als "PostPac Economy".
3.1 Der Unia wurde Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde zu äussern. Sie reicht mit Eingabe vom 21. Oktober 2015 die von ihr mit der Post vereinbarten Konditionen "Abholung regelmässig. Pauschal", gültig ab 1. Mai 2010, ein. Daraus geht hervor, dass die Unia ihre Sendungen einmal täglich im Zeitfenster von 16.30 bis 17.00 Uhr an ihrer Adresse (Weltpoststrasse 20, Bern) von der Post abholen lässt. Gemäss der ausserdem vorgelegten Bestätigung einer Mitarbeiterin der Post vom 19. Oktober 2015 werden Economy-Pakete jeweils am Vorabend bei der Unia um 16.30 Uhr abgeholt und über Nacht oder am Morgen mit LKW oder Zug zur Weiterverarbeitung ins Zentrum überführt. Daher sei der Aufgabetag nicht im "Track & Trace" ersichtlich. Das erste Scan-Ereignis datiere vom nächsten Tag und heisse "Sortiert für die Zustellung". Die gleiche Postmitarbeiterin präzisiert mit E-Mail vom 20. Oktober 2015, dass es keine Garantie oder Verpflichtung der Post gebe, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt (der Entgegennahme) zu vermerken. Der Poststempel sei keineswegs die einzige, wohl aber eine einfache und für den Absender überaus bequeme Art der Dokumentation des Aufgabezeitpunktes. Dies jedenfalls dann, wenn das Datum der effektiven Sendungsaufgabe vermerkt werde. Es gebe aber verschiedene Konstellationen, bei denen die Stempelung erst am Folgetag oder noch später erfolge, so bei Aufgabe der Sendung am Wochenende oder bei Ablage von Sendungen in einem Briefeinwurf nach dessen letzter Leerung am Abend. Daher müsse der Absender hier den Beweis für die rechtzeitige Sendungsaufgabe auf andere Weise erbringen, um die Vermutung der verspäteten Aufgabe zu "zerstreuen". In Frage kämen beispielsweise Bestätigungen von Zeugen oder "Stellungnahmen der Post wie bei der vorliegenden Anfrage der Unia". Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 21. Oktober 2015 geltend, dass die in Frage stehende Beschwerde am 14. September 2015 um 16.00 Uhr der internen zuständigen Abteilung abgegeben worden sei, welche sie als Paket zum Versand vorbereitet und um 16.30 Uhr der Post übergeben habe. Dies sei auch der (in Kopie eingereichten) internen Empfängerliste vom 14. September 2015 zu entnehmen. Somit sei belegt, dass die Kasse die Beschwerde fristgerecht am 14. September 2015 der Post übergeben habe. Aufgrund der üblichen Abläufe sei das Paket als "PostPac Economy" erfasst und über Nacht nach Härkingen weitergeleitet worden, wo es am 15. September 2015 um 9.59 Uhr eingescannt und sortiert worden sei. Wäre das Paket aufgrund der vertraglichen Vereinbarung mit der Post am 15. September 2015 bei der Kasse abgeholt worden, so wäre es (dem Bundesgericht) mit Blick auf die beschriebenen und bestätigten Abläufe erst am übernächsten Werktag, folglich am 17. September 2015, zugestellt worden.
3.2 Abholungsvereinbarungen mit der Post sind in der Schweiz verbreitet. Es ist zudem notorisch, dass die Post die Sendungen ihrer Vertragspartner nicht schon bei der Abholung abstempelt. Die Postmitarbeiterin hat diesbezüglich ausgeführt, es gebe keine Garantie oder Verpflichtung der Post, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt zu vermerken. Ob die Vertragspartner der Post zusätzlich eine Verpflichtung zur unverzüglichen Stempelung bzw. verbindlichen Registrierung bei Abholung vereinbaren könnten, steht hier nicht zur Debatte. Der Vertrag der Kasse mit der Post enthält jedenfalls keine solche Regelung. Bei der Postabholung in den Geschäftsräumlichkeiten des Absenders kann es öfter vorkommen, dass die einzelnen Sendungen nicht am gleichen Tag von der Post erfasst werden. Die damit geschaffene Beweisunsicherheit ist vergleichbar mit dem Einwurf einer Postsendung in einen Briefkasten nach Postschalterschluss am Abend des letzten Tages der Beschwerdefrist (vgl. dazu die in E. 2.2 hiervor zitierte Rechtsprechung).
3.3 Der Nachweis der Rechtzeitigkeit einer Parteihandlung im Beschwerdeverfahren obliegt grundsätzlich der Partei, welche diese Handlung vorzunehmen hat. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Ungunsten jener Partei aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264). Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist der Umstand, dass die Sendung im vorliegenden Fall am Morgen des 15. September 2015 im Postpaketzentrum verarbeitet wurde, kein Beweis für die rechtzeitige Postaufgabe am 14. September 2015. Denn der Aufgabestempel der Post, bzw. in casu die erstmalige Erfassung durch die Post in "Easy Track" gilt als Datumsausweis sowohl für als auch gegen den Absender (JEAN-MAURICE FRÉSARD, in: Commentaire de la LTF, 2. Aufl. 2014, N. 30 zu Art. 48 BGG). Die Postaufgabe mittels Abholungsvereinbarung ist demnach mit einem ganz erheblichen Risiko hinsichtlich der Beweisbarkeit der Rechtzeitigkeit der Sendung verbunden. Wenn der Absender geltend macht, dass er die Sendung schon am Vortag des Poststempel-Datums aufgegeben hat, muss er dies beweisen; dabei reicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit nicht (FRÉSARD, a.a.O., N. 30 zu Art. 48 BGG; BGE 92 II 215).
3.4 Die Behauptung der Beschwerdeführerin, wonach die Post die Beschwerde am 14. September 2015 in den Räumlichkeiten der Kasse abgeholt habe, ist möglicherweise zutreffend. Als Beweis für ihre Behauptung kann sie sich jedoch allein auf den normalen Lauf der Dinge, also die wahrscheinliche Abholung der Beschwerdeschrift durch die Post in den Räumlichkeiten der Unia am Vortag (14. September 2015) der erstmaligen Sendungserfassung im Post-Verteilzentrum (15. September 2015) gemäss Abholungsvereinbarung berufen. Die interne Empfängerliste der Beschwerdeführerin vom 14. September 2015 hat in diesem Zusammenhang lediglich den Stellenwert einer Parteibehauptung, da sie nicht von der Post visiert ist. Die weiteren Unterlagen, welche von der Unia zum Beweis der Rechtzeitigkeit vorgelegt werden, beziehen sich nicht auf die Postaufgabe der konkret in Frage stehenden Beschwerde, sondern einzig auf die "üblichen Abläufe". Wie die Postmitarbeiterin in ihrem E-Mail vom 20. Oktober 2015 zu Recht anmerkt, muss der Absender, welcher keinen Poststempel für die Rechtzeitigkeit der Sendung vorlegen kann, den Beweis auf andere Weise erbringen. Sie nennt namentlich Zeugenaussagen und Stellungnahmen der Post. Zeugenaussagen hat die Beschwerdeführerin nicht angeboten und die vorliegenden Stellungnahmen der Post erschöpfen sich in der Darstellung des normalen Hergangs bei vereinbarter Abholung der Brief- und Paketsendungen im Bürogebäude der Unia ohne Bezugnahme auf die in Frage stehende Sendung. Das Gericht darf aber nicht auf blosse Wahrscheinlichkeit hin urteilen oder auf nur glaubhaft gemachte und somit nicht bewiesene Sachbehauptungen abstellen (BGE 119 V 7 E. 3c/aa S. 9). Deshalb genügt es auch nicht, wenn die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf eine Internetseite der Post, welcher zu entnehmen ist, dass "PostPac Economy"-Sendungen jeweils am übernächsten Werktag zugestellt werden, behauptet, die in Frage stehende Beschwerde sei also um 16.30 Uhr des 14. September 2015 der Post übergeben worden, weil das Bundesgericht das Rechtsmittel bei einer späteren Postaufgabe nicht schon am 16. September 2015 empfangen hätte. Der direkte Beweis für die rechtzeitige Aufgabe ist mit einer solchen Tatsachenbehauptung nicht erbracht (vgl. auch Urteil 9C_171/2007 vom 24. Juli 2007 E. 3.2).
3.5 Die Postaufgabe am 14. September 2015 lässt sich nicht durch einen entsprechenden Poststempel verifizieren. Mittels Sendungsverfolgung beweismässig erstellt ist einzig, dass die Beschwerde am Morgen des 15. September 2015 im Post-Verteilzentrum für die Zustellung sortiert worden war. Die Beschwerdeführerin vermag keine tauglichen Beweismittel für die Fristwahrung am 14. September 2015 vorzulegen. Da der Beschwerdeführerin der volle Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht gelingt, kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden. (...)
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Art. 48 al. 1 et art. 100 al. 1 LTF; preuve de la remise en temps utile du recours à la Poste suisse. Lorsque la partie recourante convient d'un arrangement avec la Poste suisse pour que celle-ci prenne en charge ses envois postaux, et qu'elle lui remet par ce biais une écriture de recours, elle court un grand risque de ne pas pouvoir apporter la preuve de la remise en temps utile de l'envoi à la poste. En effet, le moment auquel la poste saisit pour la première fois les données de l'envoi dans le système "Easy Track", qui ne correspond pas forcément à la date de sa remise, vaut comme date de dépôt de l'envoi en faveur aussi bien qu'en défaveur de l'expéditrice (consid. 3.3). La preuve stricte de la remise à la poste dans les délais ne peut pas être considérée comme rapportée par la référence au cours ordinaire des choses quant à la prise en charge des envois par la poste dans les locaux de la partie recourante sans indication concrète sur l'envoi en cause (consid. 3.4).
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social security law
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142 V 389
Sachverhalt ab Seite 390
A. Mit Verfügung vom 14. Oktober 2014 lehnte die Unia Arbeitslosenkasse den Anspruch der A. auf Arbeitslosenentschädigung für die Zeit ab 1. Juli 2014 ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2014).
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die von A. dagegen erhobene Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid mit der Feststellung aufhob, A. habe einen anrechenbaren Arbeitsfall erlitten; es wies die Sache an die Arbeitslosenkasse zurück, damit diese die übrigen Anspruchsvoraussetzungen prüfe und eine allfällige Arbeitslosenentschädigung ab Juli 2014 festlege (Entscheid vom 30. Juni 2015).
C. Mit Eingabe vom 14. September 2015 (Sendung ohne Poststempel) führt die Unia Arbeitslosenkasse Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der kantonale Gerichtsentscheid vom 30. Juni 2015 sei aufzuheben.
Der Kasse wurde mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 die Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde ans Bundesgericht zu äussern. Sie liess sich am 21. Oktober 2015 dazu vernehmen. In der Beilage reichte sie Sendungsinformationen zur Gerichtsurkunde, einen Auszug aus dem "Easy Track" der Post zur Sendung der Beschwerde, den Vertrag vom 22. Februar 2010 zwischen der Post und der Unia, einen Auszug aus der Internetseite der Schweizerischen Post vom 21. Oktober 2015, E-Mails vom 19. und 20. Oktober 2015 und eine interne Empfängerliste für Pakete vom 14. September 2015 ein.
A. reichte unaufgefordert eine Stellungnahme zur Streitsache an sich ein.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die Beschwerde gegen einen Entscheid ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht einzureichen (Art. 100 Abs. 1 BGG). Die 30-tägige Frist ist nur gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird (Art. 48 Abs. 1 BGG).
2.2 Der allgemeine Grundsatz von Art. 8 ZGB, wonach derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache beweisen muss, der aus ihr Rechte ableitet, ist auch im Prozessrecht massgeblich. So trägt der oder die Rechtsuchende die Beweislast für die Rechtzeitigkeit der Beschwerdeerhebung, die mit Gewissheit feststehen und nicht bloss überwiegend wahrscheinlich sein muss (AMSTUTZ/ARNOLD, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 8 zu Art. 48 BGG S. 562 mit Hinweis auf BGE 119 V 7 E. 3c S. 9 f.; Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2 mit Hinweisen). Dem Absender obliegt somit der Nachweis, dass er seine Eingabe bis um 24 Uhr des letzten Tages der laufenden Frist der Post übergeben hat (vgl. BGE 92 I 253 E. 3 S. 257 und seitherige Entscheide, aus jüngerer Zeit: Urteile 6B_477/2015 vom 22. Dezember 2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 vom 16. November 2015 E. 2.1; siehe auch Urteil 9C_681/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Die Aufgabe am Postschalter und der Einwurf in den Postbriefkasten sind einander gleichgestellt (BGE 109 Ia 183 E. 3a S. 184; vgl. auch BGE 127 I 133 E. 7b S. 139; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Hier wie dort wird vermutet, dass das Datum des Poststempels mit demjenigen der Übergabe an die Post übereinstimmt. Wer behauptet, er habe einen Brief schon am Vortag seiner Abstempelung in einen Postbriefkasten eingeworfen, hat das Recht, die sich aus dem Poststempel ergebende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen (BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f. mit Hinweis; erwähnte Urteile 6B_477/2015 E. 2.1.2; 1C_458/2015 E. 2.1; 9C_681/2015 E. 2). Der Absender kann den entsprechenden Nachweis insbesondere mit dem Vermerk auf dem Briefumschlag erbringen, wonach die Postsendung vor Fristablauf in Anwesenheit von Zeugen in einen Briefkasten gelegt worden ist (vgl. BGE 115 Ia 8 E. 3a S. 11 f.; erwähntes Urteil 1C_458/2015 E. 2.1 mit weiterem Hinweis; siehe auch BGE 124 V 372 E. 3b S. 375; BGE 109 Ib 343 E. 2b S. 344 f. und erwähntes Urteil 9C_681/2015 E. 2).
3. Der Entscheid der Vorinstanz wurde der Beschwerdeführerin am 16. Juli 2015 zugestellt. Die Beschwerdefrist lief somit unter Berücksichtigung des Stillstands vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (Art. 46 Abs. 1 lit. b BGG) am Montag, 14. September 2015 ab.
Mittels des elektronischen Suchsystems "Track & Trace" der Post (nachfolgend: Sendungsverfolgung) wurde die vom 14. September 2015 datierende, am 16. September 2015 beim Bundesgericht eingegangene Beschwerde erstmals am 15. September 2015 von der Post erfasst ("Sortiert für die Zustellung" im Paketzentrum Härkingen um 9.59 Uhr morgens). Die Sendung erfolgte als "PostPac Economy".
3.1 Der Unia wurde Gelegenheit eingeräumt, sich zur Rechtzeitigkeit der Beschwerde zu äussern. Sie reicht mit Eingabe vom 21. Oktober 2015 die von ihr mit der Post vereinbarten Konditionen "Abholung regelmässig. Pauschal", gültig ab 1. Mai 2010, ein. Daraus geht hervor, dass die Unia ihre Sendungen einmal täglich im Zeitfenster von 16.30 bis 17.00 Uhr an ihrer Adresse (Weltpoststrasse 20, Bern) von der Post abholen lässt. Gemäss der ausserdem vorgelegten Bestätigung einer Mitarbeiterin der Post vom 19. Oktober 2015 werden Economy-Pakete jeweils am Vorabend bei der Unia um 16.30 Uhr abgeholt und über Nacht oder am Morgen mit LKW oder Zug zur Weiterverarbeitung ins Zentrum überführt. Daher sei der Aufgabetag nicht im "Track & Trace" ersichtlich. Das erste Scan-Ereignis datiere vom nächsten Tag und heisse "Sortiert für die Zustellung". Die gleiche Postmitarbeiterin präzisiert mit E-Mail vom 20. Oktober 2015, dass es keine Garantie oder Verpflichtung der Post gebe, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt (der Entgegennahme) zu vermerken. Der Poststempel sei keineswegs die einzige, wohl aber eine einfache und für den Absender überaus bequeme Art der Dokumentation des Aufgabezeitpunktes. Dies jedenfalls dann, wenn das Datum der effektiven Sendungsaufgabe vermerkt werde. Es gebe aber verschiedene Konstellationen, bei denen die Stempelung erst am Folgetag oder noch später erfolge, so bei Aufgabe der Sendung am Wochenende oder bei Ablage von Sendungen in einem Briefeinwurf nach dessen letzter Leerung am Abend. Daher müsse der Absender hier den Beweis für die rechtzeitige Sendungsaufgabe auf andere Weise erbringen, um die Vermutung der verspäteten Aufgabe zu "zerstreuen". In Frage kämen beispielsweise Bestätigungen von Zeugen oder "Stellungnahmen der Post wie bei der vorliegenden Anfrage der Unia". Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 21. Oktober 2015 geltend, dass die in Frage stehende Beschwerde am 14. September 2015 um 16.00 Uhr der internen zuständigen Abteilung abgegeben worden sei, welche sie als Paket zum Versand vorbereitet und um 16.30 Uhr der Post übergeben habe. Dies sei auch der (in Kopie eingereichten) internen Empfängerliste vom 14. September 2015 zu entnehmen. Somit sei belegt, dass die Kasse die Beschwerde fristgerecht am 14. September 2015 der Post übergeben habe. Aufgrund der üblichen Abläufe sei das Paket als "PostPac Economy" erfasst und über Nacht nach Härkingen weitergeleitet worden, wo es am 15. September 2015 um 9.59 Uhr eingescannt und sortiert worden sei. Wäre das Paket aufgrund der vertraglichen Vereinbarung mit der Post am 15. September 2015 bei der Kasse abgeholt worden, so wäre es (dem Bundesgericht) mit Blick auf die beschriebenen und bestätigten Abläufe erst am übernächsten Werktag, folglich am 17. September 2015, zugestellt worden.
3.2 Abholungsvereinbarungen mit der Post sind in der Schweiz verbreitet. Es ist zudem notorisch, dass die Post die Sendungen ihrer Vertragspartner nicht schon bei der Abholung abstempelt. Die Postmitarbeiterin hat diesbezüglich ausgeführt, es gebe keine Garantie oder Verpflichtung der Post, eingehende Sendungen unmittelbar nach ihrer Entgegennahme zu stempeln und so den jeweiligen Zeitpunkt zu vermerken. Ob die Vertragspartner der Post zusätzlich eine Verpflichtung zur unverzüglichen Stempelung bzw. verbindlichen Registrierung bei Abholung vereinbaren könnten, steht hier nicht zur Debatte. Der Vertrag der Kasse mit der Post enthält jedenfalls keine solche Regelung. Bei der Postabholung in den Geschäftsräumlichkeiten des Absenders kann es öfter vorkommen, dass die einzelnen Sendungen nicht am gleichen Tag von der Post erfasst werden. Die damit geschaffene Beweisunsicherheit ist vergleichbar mit dem Einwurf einer Postsendung in einen Briefkasten nach Postschalterschluss am Abend des letzten Tages der Beschwerdefrist (vgl. dazu die in E. 2.2 hiervor zitierte Rechtsprechung).
3.3 Der Nachweis der Rechtzeitigkeit einer Parteihandlung im Beschwerdeverfahren obliegt grundsätzlich der Partei, welche diese Handlung vorzunehmen hat. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Ungunsten jener Partei aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264). Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist der Umstand, dass die Sendung im vorliegenden Fall am Morgen des 15. September 2015 im Postpaketzentrum verarbeitet wurde, kein Beweis für die rechtzeitige Postaufgabe am 14. September 2015. Denn der Aufgabestempel der Post, bzw. in casu die erstmalige Erfassung durch die Post in "Easy Track" gilt als Datumsausweis sowohl für als auch gegen den Absender (JEAN-MAURICE FRÉSARD, in: Commentaire de la LTF, 2. Aufl. 2014, N. 30 zu Art. 48 BGG). Die Postaufgabe mittels Abholungsvereinbarung ist demnach mit einem ganz erheblichen Risiko hinsichtlich der Beweisbarkeit der Rechtzeitigkeit der Sendung verbunden. Wenn der Absender geltend macht, dass er die Sendung schon am Vortag des Poststempel-Datums aufgegeben hat, muss er dies beweisen; dabei reicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit nicht (FRÉSARD, a.a.O., N. 30 zu Art. 48 BGG; BGE 92 II 215).
3.4 Die Behauptung der Beschwerdeführerin, wonach die Post die Beschwerde am 14. September 2015 in den Räumlichkeiten der Kasse abgeholt habe, ist möglicherweise zutreffend. Als Beweis für ihre Behauptung kann sie sich jedoch allein auf den normalen Lauf der Dinge, also die wahrscheinliche Abholung der Beschwerdeschrift durch die Post in den Räumlichkeiten der Unia am Vortag (14. September 2015) der erstmaligen Sendungserfassung im Post-Verteilzentrum (15. September 2015) gemäss Abholungsvereinbarung berufen. Die interne Empfängerliste der Beschwerdeführerin vom 14. September 2015 hat in diesem Zusammenhang lediglich den Stellenwert einer Parteibehauptung, da sie nicht von der Post visiert ist. Die weiteren Unterlagen, welche von der Unia zum Beweis der Rechtzeitigkeit vorgelegt werden, beziehen sich nicht auf die Postaufgabe der konkret in Frage stehenden Beschwerde, sondern einzig auf die "üblichen Abläufe". Wie die Postmitarbeiterin in ihrem E-Mail vom 20. Oktober 2015 zu Recht anmerkt, muss der Absender, welcher keinen Poststempel für die Rechtzeitigkeit der Sendung vorlegen kann, den Beweis auf andere Weise erbringen. Sie nennt namentlich Zeugenaussagen und Stellungnahmen der Post. Zeugenaussagen hat die Beschwerdeführerin nicht angeboten und die vorliegenden Stellungnahmen der Post erschöpfen sich in der Darstellung des normalen Hergangs bei vereinbarter Abholung der Brief- und Paketsendungen im Bürogebäude der Unia ohne Bezugnahme auf die in Frage stehende Sendung. Das Gericht darf aber nicht auf blosse Wahrscheinlichkeit hin urteilen oder auf nur glaubhaft gemachte und somit nicht bewiesene Sachbehauptungen abstellen (BGE 119 V 7 E. 3c/aa S. 9). Deshalb genügt es auch nicht, wenn die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf eine Internetseite der Post, welcher zu entnehmen ist, dass "PostPac Economy"-Sendungen jeweils am übernächsten Werktag zugestellt werden, behauptet, die in Frage stehende Beschwerde sei also um 16.30 Uhr des 14. September 2015 der Post übergeben worden, weil das Bundesgericht das Rechtsmittel bei einer späteren Postaufgabe nicht schon am 16. September 2015 empfangen hätte. Der direkte Beweis für die rechtzeitige Aufgabe ist mit einer solchen Tatsachenbehauptung nicht erbracht (vgl. auch Urteil 9C_171/2007 vom 24. Juli 2007 E. 3.2).
3.5 Die Postaufgabe am 14. September 2015 lässt sich nicht durch einen entsprechenden Poststempel verifizieren. Mittels Sendungsverfolgung beweismässig erstellt ist einzig, dass die Beschwerde am Morgen des 15. September 2015 im Post-Verteilzentrum für die Zustellung sortiert worden war. Die Beschwerdeführerin vermag keine tauglichen Beweismittel für die Fristwahrung am 14. September 2015 vorzulegen. Da der Beschwerdeführerin der volle Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht gelingt, kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden. (...)
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Art. 48 cpv. 1 e art. 100 cpv. 1 LTF; prova della consegna tempestiva di un ricorso alla Posta Svizzera. Se la parte ricorrente conclude una convenzione di ritiro degli invii con la Posta Svizzera e in tale ambito le consegna un atto di ricorso, essa corre il grande rischio di non poter portare la prova dell'avvenuta trasmissione in tempo utile alla posta. Infatti, vale come data di consegna dell'invio, in favore come anche in sfavore del mittente, il momento in cui la posta inserisce i dati della spedizione per la prima volta nel sistema "Easy Track", che non corrisponde necessariamente alla data della consegna effettiva (consid. 3.3). La prova piena della trasmissione nei termini non può essere data, rinviando al normale corso delle cose nella presa in consegna dalla posta delle spedizioni negli spazi della parte ricorrente, senza che vi sia alcuna indicazione concreta sull'invio in questione (consid. 3.4).
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-389%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 396
A. Il 15 marzo 2016 è entrata in vigore la modifica del 15 dicembre 2015 della legge di applicazione del Cantone Ticino del 26 giugno 1997 della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal; RL 6.4.6.1). Le modifiche concernono gli art. 63a cpv. 1 lett. d, 63b, 63c cpv. 3, 5 e 6, 63d cpv. 1 lett. a, 66a cpv. 1 e 2, 66b lett. c, 66c cpv. 1, 66ebis e 84a LCAMal sulla pianificazione ospedaliera.
B. A. ha impugnato le modifiche della legge cantonale con un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, chiedendo in via principale di annullare gli art. 63a, 63b, 66a, 66b, 66c, 66ebis e 84a LCAMal concernenti in particolare l'introduzione nella pianificazione ospedaliera dei reparti acuti a minore intensità e il loro finanziamento. In via subordinata, l'insorgente chiede che i disposti impugnati siano modificati nel senso che i reparti acuti a minore intensità siano parificati agli ospedali e finanziati secondo le modalità fissate dal diritto federale; in ogni caso che sia accertata l'inapplicabilità della modifica legislativa concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie alle strutture acute di minore intensità e alle strutture stazionarie per cure acute e transitorie.
Il Tribunale federale ha dichiarato inammissibile il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
1.
1.1 La modifica legislativa contestata è un atto normativo cantonale di carattere generale e astratto, che si applica a una cerchia indeterminata di persone. Dal momento che il diritto ticinese non prevede rimedi specifici, contro lo stesso è ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale (art. 82 lett. b, nonché 87 cpv. 1 LTF).
1.2 Trascorso il termine referendario, la modifica della legge cantonale è stata pubblicata nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino del 11 marzo 2016. Il ricorso del 23 aprile 2016 è pertanto tempestivo, tenuto conto delle ferie giudiziarie (art. 46 cpv. 1 lett. a e 101 LTF).
2. Secondo l'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione ad impugnare un atto normativo cantonale spetta a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale ed ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (cfr. DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere con un minimo di verosimiglianza che i ricorrenti possano un giorno essere colpiti direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). L'interesse degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii).
3.
3.1 Anche se il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti, spetta alla parte ricorrente spiegare perché è legittimata a ricorrere (art. 42 cpv. 1 e 2 LTF). Se la legittimazione ricorsuale non è evidente di primo acchito, non è compito del Tribunale federale ricercare su quali elementi potrebbe fondarsi. In assenza di questi elementi, il ricorso deve essere dichiarato inammissibile (DTF 134 II 45 consid. 2.2.3 pag. 48; DTF 133 II 400 consid. 2 pag. 403 con rinvii).
3.2 Per provare la sua legittimazione ricorsuale, il ricorrente fa valere di avere un interesse degno di protezione. Infatti, se venisse ricoverato in un reparto acuto di minore intensità, sarebbe tenuto a pagare quale contributo per i costi di degenza un importo di 30 franchi giornalieri, invece dei 15 franchi previsti nell'assicurazione obbligatoria (art. 66ebis lett. b LCAMal e art. 104 cpv. 1 OAMal [RS 832. 102]). Inoltre, in caso di ricovero, beneficerebbe di prestazioni inferiori poiché, a suo parere, la qualità delle cure offerte nei reparti acuti di cure di minore intensità sarebbe inferiore a quella nei reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute (cfr. art. 84a lett. a LCAMal). Invoca inoltre di essere particolarmente toccato dalla decisione in quanto sussiste la possibilità di una sua ospedalizzazione. In un caso analogo, il Tribunale federale avrebbe del resto ammesso la legittimazione a ricorrere per questo motivo (sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2012 consid. 1.2.3, non pubblicato in DTF 138 II 398).
4.
4.1 Il coinvolgimento virtuale che la prassi ha dedotto dall'art. 89 cpv. 1 lett. b LTF presuppone che il ricorrente possa, prima o poi, essere concretamente toccato dalla regolamentazione impugnata con una probabilità minima. Il ricorrente deve trovarsi in un rapporto speciale, stretto e degno di essere preso in considerazione con l'oggetto della contestazione per potere essere legittimato a ricorrere: deve essere toccato dalla disposizione contestata in una misura e con un'intensità maggiore degli altri amministrati (DTF 138 I 435 consid. 1.6 pag. 445; DTF 137 I 77 consid. 1.4 pag. 81; BERNHARD WALDMANN, in Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2a ed. 2011, n. 13 ad art. 89 LTF; FLORENCE AUBRY GIRARDIN, in Commentaire de la LTF, 2a ed. 2014, n. 38 ad art. 89 LTF).
4.2
4.2.1 Il ricorrente, quale paziente o assicurato, non è il destinatario formale né materiale della modifica legislativa impugnata e neppure una terza persona che sarebbe stata direttamente svantaggiata da una prerogativa accordata agli ospedali o alle case di cura destinatarie di tale decreto legislativo. La motivazione del ricorso censura l'introduzione dei reparti acuti di minore intensità nella pianificazione ospedaliera e la loro assimilazione agli istituti di cura ai sensi dell'art. 39 cpv. 3 LAMal invece delle strutture ospedaliere ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal. Questa argomentazione non dimostra tuttavia perché il ricorrente sarebbe toccato più di altri dalla modifica legislativa. Nella misura in cui fa valere un interesse generale volto al rispetto del diritto federale, il ricorrente non prova neppure un interesse sufficiente ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF (DTF 131 I 198 consid. 2.3 pag. 201).
4.2.2 L'onere di dovere pagare, in caso di ricovero in un reparto acuto di minore intensità, un contributo per le spese di degenza superiore a quello dovuto in caso di degenza in un ospedale, oppure di beneficiare di cure di qualità inferiore, stando a quanto asserito dal ricorrente, potrebbe costituire un interesse di fatto sufficiente, ossia degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF per inoltrare un ricorso in materia di diritto pubblico. Tuttavia, questo non dimostra perché il ricorrente sarebbe maggiormente toccato rispetto a un'altra persona dalla modifica legislativa (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). Il ricorrente stesso non fa valere di essere stato ricoverato - o in procinto di esserlo - in un ospedale o in una casa di cura dotata di un reparto acuto di minore intensità. Non è quindi per nulla verosimile che possa essere toccato in un futuro prossimo dalla novella legislativa. Neppure nella sua qualità di medico - circostanza peraltro non allegata dall'interessato e che quindi non dovrebbe essere presa in considerazione dal Tribunale federale - il ricorrente può fare valere un interesse particolare alla presentazione del ricorso. Infatti, i medici non sono toccati dal contributo per le spese di degenza e neppure sono oggetto delle cure prestate.
4.3
4.3.1 Il ricorrente invoca infine un precedente nella sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2011. In quell'occasione il Tribunale federale ha riconosciuto la legittimazione a ricorrere a un medico che aveva contestato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico una modifica della LCAMal concernente l'organizzazione della pianificazione e del finanziamento ospedalieri. Per provare la sua legittimazione ricorsuale, l'insorgente aveva fatto valere che, in caso di ricovero ospedaliero, la sua libertà di scelta della struttura sanitaria, sarebbe stata toccata dalla modifica legislativa. Il Tribunale federale ha ritenuto che tale evenienza non era inverosimile, motivo per cui è entrato in materia sul ricorso (cfr. consid. 1.2.3 della sentenza citata).
4.3.2 In proposito va osservato che contrariamente al caso citato nel presente gravame, nella fattispecie non è per niente verosimile che il ricorrente potrebbe essere o sia stato ospedalizzato in una struttura interessata dalla modifica legislativa. Se nella sentenza 2C_796/2011 un interesse virtuale è stato riconosciuto per questo motivo, questo non è il caso in concreto. Oltretutto, la presente procedura concerne solo i reparti acuti di minore intensità, mentre la modifica legislativa oggetto della sentenza 2C_796/2011 concerneva l'insieme delle entità ospedaliere e delle case di cura oggetto della pianificazione ospedaliera. È quindi ancora meno verosimile che una persona nella situazione del ricorrente possa essere toccata dalla modifica legislativa del 15 dicembre 2015.
Non può essere inoltre data una portata generale a quanto deciso nella sentenza 2C_796/2011 in merito alla legittimazione a ricorrere di un privato, poiché in quell'occasione il Tribunale federale doveva comunque esaminare un ricorso interposto da una clinica contro le disposizioni cantonali litigiose (consid. 1.2.2 della sentenza citata). Si può al contrario dubitare che il Tribunale federale abbia voluto dare la possibilità di ricorrere a tutti i cittadini domiciliati in un Cantone - e assicurati obbligatoriamente alla LAMal - contro una modifica della legislazione cantonale in materia di pianificazione ospedaliera. Il riferimento alla DTF 125 I 173 consid. 1b pag. 174, contenuto nella sentenza 2C_796/2011 consid. 1.2.3, sta infatti a dimostrare come l'esigenza di una minima probabilità di essere toccati dall'atto cantonale contestato è stata confermata anche in quell'occasione. Una soluzione diversa, nel senso proposto dal ricorrente, aprirebbe peraltro le porte all'azione popolare, ciò che è stato esplicitamente escluso dal legislatore federale (DTF 137 II 40 consid. 2.3 pag. 43 con rinvii). (...)
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Art. 89 Abs. 1 lit. b und c BGG; Art. 39 Abs. 1 und 3 KVG; Beschwerderecht; abstrakte Normenkontrolle; Spitalplanung; Änderung des Tessiner Einführungsgesetzes vom 26. Juni 1997 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung. Eine Privatperson ist nicht befugt, gegen eine kantonale Gesetzesänderung betreffend die Spitalplanung Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten zu führen (Einführung von reparti acuti a minore intensità und deren Finanzierung; E. 4).
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A. Il 15 marzo 2016 è entrata in vigore la modifica del 15 dicembre 2015 della legge di applicazione del Cantone Ticino del 26 giugno 1997 della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal; RL 6.4.6.1). Le modifiche concernono gli art. 63a cpv. 1 lett. d, 63b, 63c cpv. 3, 5 e 6, 63d cpv. 1 lett. a, 66a cpv. 1 e 2, 66b lett. c, 66c cpv. 1, 66ebis e 84a LCAMal sulla pianificazione ospedaliera.
B. A. ha impugnato le modifiche della legge cantonale con un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, chiedendo in via principale di annullare gli art. 63a, 63b, 66a, 66b, 66c, 66ebis e 84a LCAMal concernenti in particolare l'introduzione nella pianificazione ospedaliera dei reparti acuti a minore intensità e il loro finanziamento. In via subordinata, l'insorgente chiede che i disposti impugnati siano modificati nel senso che i reparti acuti a minore intensità siano parificati agli ospedali e finanziati secondo le modalità fissate dal diritto federale; in ogni caso che sia accertata l'inapplicabilità della modifica legislativa concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie alle strutture acute di minore intensità e alle strutture stazionarie per cure acute e transitorie.
Il Tribunale federale ha dichiarato inammissibile il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
1.
1.1 La modifica legislativa contestata è un atto normativo cantonale di carattere generale e astratto, che si applica a una cerchia indeterminata di persone. Dal momento che il diritto ticinese non prevede rimedi specifici, contro lo stesso è ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale (art. 82 lett. b, nonché 87 cpv. 1 LTF).
1.2 Trascorso il termine referendario, la modifica della legge cantonale è stata pubblicata nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino del 11 marzo 2016. Il ricorso del 23 aprile 2016 è pertanto tempestivo, tenuto conto delle ferie giudiziarie (art. 46 cpv. 1 lett. a e 101 LTF).
2. Secondo l'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione ad impugnare un atto normativo cantonale spetta a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale ed ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (cfr. DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere con un minimo di verosimiglianza che i ricorrenti possano un giorno essere colpiti direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). L'interesse degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii).
3.
3.1 Anche se il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti, spetta alla parte ricorrente spiegare perché è legittimata a ricorrere (art. 42 cpv. 1 e 2 LTF). Se la legittimazione ricorsuale non è evidente di primo acchito, non è compito del Tribunale federale ricercare su quali elementi potrebbe fondarsi. In assenza di questi elementi, il ricorso deve essere dichiarato inammissibile (DTF 134 II 45 consid. 2.2.3 pag. 48; DTF 133 II 400 consid. 2 pag. 403 con rinvii).
3.2 Per provare la sua legittimazione ricorsuale, il ricorrente fa valere di avere un interesse degno di protezione. Infatti, se venisse ricoverato in un reparto acuto di minore intensità, sarebbe tenuto a pagare quale contributo per i costi di degenza un importo di 30 franchi giornalieri, invece dei 15 franchi previsti nell'assicurazione obbligatoria (art. 66ebis lett. b LCAMal e art. 104 cpv. 1 OAMal [RS 832. 102]). Inoltre, in caso di ricovero, beneficerebbe di prestazioni inferiori poiché, a suo parere, la qualità delle cure offerte nei reparti acuti di cure di minore intensità sarebbe inferiore a quella nei reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute (cfr. art. 84a lett. a LCAMal). Invoca inoltre di essere particolarmente toccato dalla decisione in quanto sussiste la possibilità di una sua ospedalizzazione. In un caso analogo, il Tribunale federale avrebbe del resto ammesso la legittimazione a ricorrere per questo motivo (sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2012 consid. 1.2.3, non pubblicato in DTF 138 II 398).
4.
4.1 Il coinvolgimento virtuale che la prassi ha dedotto dall'art. 89 cpv. 1 lett. b LTF presuppone che il ricorrente possa, prima o poi, essere concretamente toccato dalla regolamentazione impugnata con una probabilità minima. Il ricorrente deve trovarsi in un rapporto speciale, stretto e degno di essere preso in considerazione con l'oggetto della contestazione per potere essere legittimato a ricorrere: deve essere toccato dalla disposizione contestata in una misura e con un'intensità maggiore degli altri amministrati (DTF 138 I 435 consid. 1.6 pag. 445; DTF 137 I 77 consid. 1.4 pag. 81; BERNHARD WALDMANN, in Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2a ed. 2011, n. 13 ad art. 89 LTF; FLORENCE AUBRY GIRARDIN, in Commentaire de la LTF, 2a ed. 2014, n. 38 ad art. 89 LTF).
4.2
4.2.1 Il ricorrente, quale paziente o assicurato, non è il destinatario formale né materiale della modifica legislativa impugnata e neppure una terza persona che sarebbe stata direttamente svantaggiata da una prerogativa accordata agli ospedali o alle case di cura destinatarie di tale decreto legislativo. La motivazione del ricorso censura l'introduzione dei reparti acuti di minore intensità nella pianificazione ospedaliera e la loro assimilazione agli istituti di cura ai sensi dell'art. 39 cpv. 3 LAMal invece delle strutture ospedaliere ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal. Questa argomentazione non dimostra tuttavia perché il ricorrente sarebbe toccato più di altri dalla modifica legislativa. Nella misura in cui fa valere un interesse generale volto al rispetto del diritto federale, il ricorrente non prova neppure un interesse sufficiente ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF (DTF 131 I 198 consid. 2.3 pag. 201).
4.2.2 L'onere di dovere pagare, in caso di ricovero in un reparto acuto di minore intensità, un contributo per le spese di degenza superiore a quello dovuto in caso di degenza in un ospedale, oppure di beneficiare di cure di qualità inferiore, stando a quanto asserito dal ricorrente, potrebbe costituire un interesse di fatto sufficiente, ossia degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF per inoltrare un ricorso in materia di diritto pubblico. Tuttavia, questo non dimostra perché il ricorrente sarebbe maggiormente toccato rispetto a un'altra persona dalla modifica legislativa (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). Il ricorrente stesso non fa valere di essere stato ricoverato - o in procinto di esserlo - in un ospedale o in una casa di cura dotata di un reparto acuto di minore intensità. Non è quindi per nulla verosimile che possa essere toccato in un futuro prossimo dalla novella legislativa. Neppure nella sua qualità di medico - circostanza peraltro non allegata dall'interessato e che quindi non dovrebbe essere presa in considerazione dal Tribunale federale - il ricorrente può fare valere un interesse particolare alla presentazione del ricorso. Infatti, i medici non sono toccati dal contributo per le spese di degenza e neppure sono oggetto delle cure prestate.
4.3
4.3.1 Il ricorrente invoca infine un precedente nella sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2011. In quell'occasione il Tribunale federale ha riconosciuto la legittimazione a ricorrere a un medico che aveva contestato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico una modifica della LCAMal concernente l'organizzazione della pianificazione e del finanziamento ospedalieri. Per provare la sua legittimazione ricorsuale, l'insorgente aveva fatto valere che, in caso di ricovero ospedaliero, la sua libertà di scelta della struttura sanitaria, sarebbe stata toccata dalla modifica legislativa. Il Tribunale federale ha ritenuto che tale evenienza non era inverosimile, motivo per cui è entrato in materia sul ricorso (cfr. consid. 1.2.3 della sentenza citata).
4.3.2 In proposito va osservato che contrariamente al caso citato nel presente gravame, nella fattispecie non è per niente verosimile che il ricorrente potrebbe essere o sia stato ospedalizzato in una struttura interessata dalla modifica legislativa. Se nella sentenza 2C_796/2011 un interesse virtuale è stato riconosciuto per questo motivo, questo non è il caso in concreto. Oltretutto, la presente procedura concerne solo i reparti acuti di minore intensità, mentre la modifica legislativa oggetto della sentenza 2C_796/2011 concerneva l'insieme delle entità ospedaliere e delle case di cura oggetto della pianificazione ospedaliera. È quindi ancora meno verosimile che una persona nella situazione del ricorrente possa essere toccata dalla modifica legislativa del 15 dicembre 2015.
Non può essere inoltre data una portata generale a quanto deciso nella sentenza 2C_796/2011 in merito alla legittimazione a ricorrere di un privato, poiché in quell'occasione il Tribunale federale doveva comunque esaminare un ricorso interposto da una clinica contro le disposizioni cantonali litigiose (consid. 1.2.2 della sentenza citata). Si può al contrario dubitare che il Tribunale federale abbia voluto dare la possibilità di ricorrere a tutti i cittadini domiciliati in un Cantone - e assicurati obbligatoriamente alla LAMal - contro una modifica della legislazione cantonale in materia di pianificazione ospedaliera. Il riferimento alla DTF 125 I 173 consid. 1b pag. 174, contenuto nella sentenza 2C_796/2011 consid. 1.2.3, sta infatti a dimostrare come l'esigenza di una minima probabilità di essere toccati dall'atto cantonale contestato è stata confermata anche in quell'occasione. Una soluzione diversa, nel senso proposto dal ricorrente, aprirebbe peraltro le porte all'azione popolare, ciò che è stato esplicitamente escluso dal legislatore federale (DTF 137 II 40 consid. 2.3 pag. 43 con rinvii). (...)
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it
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Art. 89 al. 1 let. b et c LTF; art. 39 al. 1 et 3 LAMal; droit de recours; contrôle abstrait des normes; planification hospitalière; modification de la loi d'application tessinoise du 26 juin 1997 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Un particulier n'est pas légitimé à introduire un recours en matière de droit public contre une modification législative cantonale dans le domaine de la planification hospitalière (introduction des reparti acuti a minore intensità et leur financement; consid. 4).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-395%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 395
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142 V 395
Sachverhalt ab Seite 396
A. Il 15 marzo 2016 è entrata in vigore la modifica del 15 dicembre 2015 della legge di applicazione del Cantone Ticino del 26 giugno 1997 della legge federale sull'assicurazione malattie (LCAMal; RL 6.4.6.1). Le modifiche concernono gli art. 63a cpv. 1 lett. d, 63b, 63c cpv. 3, 5 e 6, 63d cpv. 1 lett. a, 66a cpv. 1 e 2, 66b lett. c, 66c cpv. 1, 66ebis e 84a LCAMal sulla pianificazione ospedaliera.
B. A. ha impugnato le modifiche della legge cantonale con un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, chiedendo in via principale di annullare gli art. 63a, 63b, 66a, 66b, 66c, 66ebis e 84a LCAMal concernenti in particolare l'introduzione nella pianificazione ospedaliera dei reparti acuti a minore intensità e il loro finanziamento. In via subordinata, l'insorgente chiede che i disposti impugnati siano modificati nel senso che i reparti acuti a minore intensità siano parificati agli ospedali e finanziati secondo le modalità fissate dal diritto federale; in ogni caso che sia accertata l'inapplicabilità della modifica legislativa concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie alle strutture acute di minore intensità e alle strutture stazionarie per cure acute e transitorie.
Il Tribunale federale ha dichiarato inammissibile il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
1.
1.1 La modifica legislativa contestata è un atto normativo cantonale di carattere generale e astratto, che si applica a una cerchia indeterminata di persone. Dal momento che il diritto ticinese non prevede rimedi specifici, contro lo stesso è ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale (art. 82 lett. b, nonché 87 cpv. 1 LTF).
1.2 Trascorso il termine referendario, la modifica della legge cantonale è stata pubblicata nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino del 11 marzo 2016. Il ricorso del 23 aprile 2016 è pertanto tempestivo, tenuto conto delle ferie giudiziarie (art. 46 cpv. 1 lett. a e 101 LTF).
2. Secondo l'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione ad impugnare un atto normativo cantonale spetta a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale ed ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (cfr. DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere con un minimo di verosimiglianza che i ricorrenti possano un giorno essere colpiti direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). L'interesse degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (DTF 141 I 78 consid. 3.1 pag. 81 con rinvii).
3.
3.1 Anche se il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti, spetta alla parte ricorrente spiegare perché è legittimata a ricorrere (art. 42 cpv. 1 e 2 LTF). Se la legittimazione ricorsuale non è evidente di primo acchito, non è compito del Tribunale federale ricercare su quali elementi potrebbe fondarsi. In assenza di questi elementi, il ricorso deve essere dichiarato inammissibile (DTF 134 II 45 consid. 2.2.3 pag. 48; DTF 133 II 400 consid. 2 pag. 403 con rinvii).
3.2 Per provare la sua legittimazione ricorsuale, il ricorrente fa valere di avere un interesse degno di protezione. Infatti, se venisse ricoverato in un reparto acuto di minore intensità, sarebbe tenuto a pagare quale contributo per i costi di degenza un importo di 30 franchi giornalieri, invece dei 15 franchi previsti nell'assicurazione obbligatoria (art. 66ebis lett. b LCAMal e art. 104 cpv. 1 OAMal [RS 832. 102]). Inoltre, in caso di ricovero, beneficerebbe di prestazioni inferiori poiché, a suo parere, la qualità delle cure offerte nei reparti acuti di cure di minore intensità sarebbe inferiore a quella nei reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute (cfr. art. 84a lett. a LCAMal). Invoca inoltre di essere particolarmente toccato dalla decisione in quanto sussiste la possibilità di una sua ospedalizzazione. In un caso analogo, il Tribunale federale avrebbe del resto ammesso la legittimazione a ricorrere per questo motivo (sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2012 consid. 1.2.3, non pubblicato in DTF 138 II 398).
4.
4.1 Il coinvolgimento virtuale che la prassi ha dedotto dall'art. 89 cpv. 1 lett. b LTF presuppone che il ricorrente possa, prima o poi, essere concretamente toccato dalla regolamentazione impugnata con una probabilità minima. Il ricorrente deve trovarsi in un rapporto speciale, stretto e degno di essere preso in considerazione con l'oggetto della contestazione per potere essere legittimato a ricorrere: deve essere toccato dalla disposizione contestata in una misura e con un'intensità maggiore degli altri amministrati (DTF 138 I 435 consid. 1.6 pag. 445; DTF 137 I 77 consid. 1.4 pag. 81; BERNHARD WALDMANN, in Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2a ed. 2011, n. 13 ad art. 89 LTF; FLORENCE AUBRY GIRARDIN, in Commentaire de la LTF, 2a ed. 2014, n. 38 ad art. 89 LTF).
4.2
4.2.1 Il ricorrente, quale paziente o assicurato, non è il destinatario formale né materiale della modifica legislativa impugnata e neppure una terza persona che sarebbe stata direttamente svantaggiata da una prerogativa accordata agli ospedali o alle case di cura destinatarie di tale decreto legislativo. La motivazione del ricorso censura l'introduzione dei reparti acuti di minore intensità nella pianificazione ospedaliera e la loro assimilazione agli istituti di cura ai sensi dell'art. 39 cpv. 3 LAMal invece delle strutture ospedaliere ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal. Questa argomentazione non dimostra tuttavia perché il ricorrente sarebbe toccato più di altri dalla modifica legislativa. Nella misura in cui fa valere un interesse generale volto al rispetto del diritto federale, il ricorrente non prova neppure un interesse sufficiente ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF (DTF 131 I 198 consid. 2.3 pag. 201).
4.2.2 L'onere di dovere pagare, in caso di ricovero in un reparto acuto di minore intensità, un contributo per le spese di degenza superiore a quello dovuto in caso di degenza in un ospedale, oppure di beneficiare di cure di qualità inferiore, stando a quanto asserito dal ricorrente, potrebbe costituire un interesse di fatto sufficiente, ossia degno di protezione ai sensi dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF per inoltrare un ricorso in materia di diritto pubblico. Tuttavia, questo non dimostra perché il ricorrente sarebbe maggiormente toccato rispetto a un'altra persona dalla modifica legislativa (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF). Il ricorrente stesso non fa valere di essere stato ricoverato - o in procinto di esserlo - in un ospedale o in una casa di cura dotata di un reparto acuto di minore intensità. Non è quindi per nulla verosimile che possa essere toccato in un futuro prossimo dalla novella legislativa. Neppure nella sua qualità di medico - circostanza peraltro non allegata dall'interessato e che quindi non dovrebbe essere presa in considerazione dal Tribunale federale - il ricorrente può fare valere un interesse particolare alla presentazione del ricorso. Infatti, i medici non sono toccati dal contributo per le spese di degenza e neppure sono oggetto delle cure prestate.
4.3
4.3.1 Il ricorrente invoca infine un precedente nella sentenza 2C_796/2011 del 10 luglio 2011. In quell'occasione il Tribunale federale ha riconosciuto la legittimazione a ricorrere a un medico che aveva contestato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico una modifica della LCAMal concernente l'organizzazione della pianificazione e del finanziamento ospedalieri. Per provare la sua legittimazione ricorsuale, l'insorgente aveva fatto valere che, in caso di ricovero ospedaliero, la sua libertà di scelta della struttura sanitaria, sarebbe stata toccata dalla modifica legislativa. Il Tribunale federale ha ritenuto che tale evenienza non era inverosimile, motivo per cui è entrato in materia sul ricorso (cfr. consid. 1.2.3 della sentenza citata).
4.3.2 In proposito va osservato che contrariamente al caso citato nel presente gravame, nella fattispecie non è per niente verosimile che il ricorrente potrebbe essere o sia stato ospedalizzato in una struttura interessata dalla modifica legislativa. Se nella sentenza 2C_796/2011 un interesse virtuale è stato riconosciuto per questo motivo, questo non è il caso in concreto. Oltretutto, la presente procedura concerne solo i reparti acuti di minore intensità, mentre la modifica legislativa oggetto della sentenza 2C_796/2011 concerneva l'insieme delle entità ospedaliere e delle case di cura oggetto della pianificazione ospedaliera. È quindi ancora meno verosimile che una persona nella situazione del ricorrente possa essere toccata dalla modifica legislativa del 15 dicembre 2015.
Non può essere inoltre data una portata generale a quanto deciso nella sentenza 2C_796/2011 in merito alla legittimazione a ricorrere di un privato, poiché in quell'occasione il Tribunale federale doveva comunque esaminare un ricorso interposto da una clinica contro le disposizioni cantonali litigiose (consid. 1.2.2 della sentenza citata). Si può al contrario dubitare che il Tribunale federale abbia voluto dare la possibilità di ricorrere a tutti i cittadini domiciliati in un Cantone - e assicurati obbligatoriamente alla LAMal - contro una modifica della legislazione cantonale in materia di pianificazione ospedaliera. Il riferimento alla DTF 125 I 173 consid. 1b pag. 174, contenuto nella sentenza 2C_796/2011 consid. 1.2.3, sta infatti a dimostrare come l'esigenza di una minima probabilità di essere toccati dall'atto cantonale contestato è stata confermata anche in quell'occasione. Una soluzione diversa, nel senso proposto dal ricorrente, aprirebbe peraltro le porte all'azione popolare, ciò che è stato esplicitamente escluso dal legislatore federale (DTF 137 II 40 consid. 2.3 pag. 43 con rinvii). (...)
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Art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF; art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal; diritto di ricorso; controllo astratto delle norme; pianificazione ospedaliera; modifica della legge di applicazione del Cantone Ticino del 26 giugno 1997 della legge federale sull'assicurazione malattie. Un privato non è legittimato a introdurre un ricorso in materia di diritto pubblico contro una modifica legislativa cantonale nell'ambito della pianificazione ospedaliera (introduzione di reparti acuti a minore intensità e loro finanziamento; consid. 4).
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social security law
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56,337
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142 V 402
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142 V 402
Sachverhalt ab Seite 403
A. A. lebt in einer Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester. Er bezieht eine Ergänzungsleistung zur Invalidenrente. Mit Verfügung vom 4. Februar 2015 setzte das Sozialversicherungsamt Schaffhausen, Ausgleichskasse, die Ergänzungsleistungen ab 1. Januar 2015 neu fest. Ab 1. März 2015 belief sich der Anspruch auf Fr. 337.- im Monat. Der Berechnung lag u.a. ein um einen Viertel gekürzter Lebensbedarf zugrunde, was damit begründet wurde, dass der Versicherte in einer Wohn- und Lebensgemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester lebe. Laut Berechnungsblatt für die Periode ab 1. März 2015 betrug die Kürzung Fr. 4'822.- im Jahr.
Auf Einsprache hin hielt das Sozialversicherungsamt mit Entscheid vom 27. März 2015 an seinem Standpunkt fest.
B. A. liess Beschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheids sei der gesamte gesetzliche Betrag für Alleinstehende in der Höhe von Fr. 19'290.- bei den Ausgaben anzurechnen. Mit Entscheid vom 28. Oktober 2015 wies das Obergericht des Kantons Schaffhausen die Beschwerde ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Während das Sozialversicherungsamt auf Abweisung der Beschwerde schliesst, äussert sich das Obergericht zur Streitsache, ohne einen Antrag zu stellen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Stellungnahme.
In einer zusätzlichen Eingabe vom 20. Januar 2016 hält der Versicherte an seinem Antrag fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Nach Art. 9 Abs. 1 ELG (SR 831.30) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt abgestufte Beträge fest, die als Ausgaben für den allgemeinen Lebensbedarf von alleinstehenden Personen, Ehepaaren sowie rentenberechtigten Waisen und Kindern, die einen Anspruch auf Kinderrente der AHV oder IV begründen, anerkannt werden.
3. Aufgrund der Tatsache, dass der Beschwerdeführer infolge der Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester Lebenshaltungskosten einspare, ist es nach Auffassung der Vorinstanz nicht gerechtfertigt, diesen als alleinstehend zu bezeichnen. Zwar hätte er grundsätzlich Anspruch auf Anrechnung des Lebensbedarfs für Alleinstehende, doch sei dem Umstand Rechnung zu tragen, dass er in häuslicher Gemeinschaft mit seiner Mutter lebt. Weil das Gesetz keine Regelung für diejenigen Fälle vorsieht, in welchen eine anspruchsberechtigte Person mit anderen Personen zusammenlebt, die nicht in die EL-Berechnung einbezogen werden, sei auf dem Wege der Auslegung des Gesetzes zu bestimmen, welcher Betrag dem Beschwerdeführer als allgemeiner Lebensbedarf anzurechnen ist. Unter Hinweis auf das Gebot rechtsgleicher Behandlung gemäss Art. 8 Abs. 1 BV führte das kantonale Gericht aus, es liefe dem Differenzierungsgebot zuwider, den Versicherten hinsichtlich der Lebenshaltungskosten gleich zu behandeln wie eine alleinstehende Person, obwohl sein Aufwand dank der Wohngemeinschaft mit der Mutter und Schwester geringer sei. Es rechtfertige sich, sinngemäss auf die vom Gesetzgeber angenommenen Einsparungen der Lebenshaltungskosten bei Ehepaaren abzustellen. Nach Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG werde Ehepaaren das Anderthalbfache des für Alleinstehende massgebenden Betrags für den allgemeinen Lebensbedarf angerechnet. Pro Kopf entspreche dies einer Einsparung von einem Viertel des Bedarfs im Vergleich zu einer alleinstehenden Person. Ausgehend von dem alleinstehenden Personen anzurechnenden Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 19'290.- sei bei dem mit seiner Mutter und seiner Schwester zusammenlebenden Versicherten ein um Fr. 4'822.- reduzierter Bedarf anzurechnen. Der resultierende Betrag von Fr. 14'468.- (Fr. 19'290.- minus Fr. 4'822.-) sei immer noch höher als bei in häuslicher Gemeinschaft lebenden rentenberechtigten Waisen oder Kindern, die Anspruch auf eine AHV- oder IV-Kinderrente begründen (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 ELG), welchen derzeit ein Betrag von Fr. 10'080.- angerechnet wird.
4.
4.1 Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung ist der Wortlaut der Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit andern Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 140 II 80 E. 2.5.3 S. 87 mit Hinweisen).
4.2 Eine Lücke im Gesetz besteht, wenn eine Regelung unvollständig ist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend - im negativen Sinn - mitentschieden (qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung. Eine echte Gesetzeslücke, die vom Gericht zu füllen ist, liegt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann vor, wenn der Gesetzgeber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln sollen, und dem Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem durch Auslegung zu ermittelnden Rechtssinn eine Vorschrift entnommen werden kann (BGE 140 III 636 E. 2.1 S. 637, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213; je mit Hinweisen). Ist ein lückenhaftes Gesetz zu ergänzen, gelten als Massstab die dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte (BGE 140 III 636 E. 2.2 S. 638 mit Hinweisen, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213 mit Hinweis).
5.
5.1 Gemäss Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG werden bei alleinstehenden Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben (zu Hause lebende Personen), als Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr Fr. 19'290.- als Ausgaben anerkannt (Betrag laut Art. 1 der Verordnung 15 vom 15. Oktober 2014 über Anpassungen bei den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV [SR 831.304], in Kraft seit 1. Januar 2015). Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf sodann für Ehepaare (Ziff. 2) sowie für rentenberechtigte Waisen und Kinder, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen, fest. Weitere Differenzierungen nimmt das Gesetz nicht vor. Unter dem Gesichtspunkt der Gesetzessystematik zeigt sich dies als deckungsgleich mit der Regelung des Mietzinsabzuges. Bei den entsprechenden Beträgen wird bezüglich des anrechenbaren jährlichen Höchstbetrages ebenfalls nur zwischen alleinstehenden Personen (Fr. 13'200.-) und Ehepaaren sowie Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (Fr. 15'000.-), unterschieden. Schliesslich lassen sich auch den Gesetzesmaterialien keine Hinweise darauf entnehmen, dass der Gesetzgeber beabsichtigt hätte, hinsichtlich der anrechenbaren Beträge für den allgemeinen Lebensbedarf zwischen alleinstehenden Personen, die allein leben, und solchen, die in einer Wohngemeinschaft leben, zu unterscheiden. In der Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleiches und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA [BBl 2005 6029 ff.]), in deren Rahmen die Totalrevision des ELG vorgenommen wurde (BBl 2005 6225), finden sich keinerlei Hinweise für die von der Vorinstanz vertretene Auffassung. Alleinstehende Personen, die in einer Wohngemeinschaft leben, werden in der Botschaft nicht erwähnt. Ebenso wenig lassen die Beratungen in den Räten eine entsprechende Absicht des Gesetzgebers erkennen (AB 2006 S 210 ff.; AB 2006 N 1248 ff.). Somit spricht nicht nur der Wortlaut von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG dafür, einem alleinstehenden, in einer Wohngemeinschaft lebenden EL-Ansprecher für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr den vollen Betrag von Fr. 19'290.- anzurechnen, sondern auch eine systematische sowie eine Auslegung aufgrund der Gesetzesmaterialien führen zum gleichen Ergebnis.
5.2 Mit Blick auf das Gesetzgebungsverfahren, namentlich die Botschaft des Bundesrates, und die zu einem klaren Ergebnis führende Auslegung der Gesetzesbestimmung anhand von Wortlaut und Gesetzessystematik kann ferner das Vorliegen einer echten Gesetzeslücke (E. 4.2) ausgeschlossen werden. Allein der Umstand, dass der Gesetzgeber die Frage nach dem Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf Alleinstehender, die in einer Wohngemeinschaft mit Familienangehörigen oder anderen Drittpersonen zusammenleben, auch anders - beispielsweise im Sinne des angefochtenen Gerichtsentscheids - hätte regeln können, begründet das Vorliegen einer der Schliessung zugänglichen echten Gesetzeslücke nicht. Hieran ändert nichts, dass die Lebenshaltungskosten des Beschwerdeführers in der konkreten Situation allenfalls tiefer sind als bei einem Alleinstehenden mit eigenem Haushalt. Einer Gesetzesbestimmung ist eigen, dass sie schematische Lösungen trifft, die nicht für alle Rechtsunterworfenen die nämlichen Folgen zeitigen. Aus dem Umstand, dass im Gesetz zwar - wie dargelegt - die erforderlichen Unterscheidungen getroffen wurden, von einer möglichen zusätzlichen Differenzierung indessen abgesehen wurde, vermögen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin weder unter dem Gesichtspunkt der Gesetzesauslegung noch der Lückenfüllung etwas zu Gunsten ihres Standpunktes abzuleiten. Nach ständiger Rechtsprechung darf das klare Ergebnis einer Gesetzesauslegung nicht durch Berufung auf die Verfassung beiseitegeschoben werden (vgl. statt vieler BGE 140 V 113 E. 5 S. 115 mit Hinweisen). Soweit das kantonale Gericht den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr abweichend von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG festgesetzt hat, verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. (...)
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Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG; Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf Alleinstehender. Lebt eine alleinstehende Person in einer Wohngemeinschaft, besteht weder auf dem Wege der Gesetzesauslegung noch der Lückenfüllung die Möglichkeit, den gesetzlich vorgesehenen Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf mit der Begründung zu reduzieren, die Lebenshaltungskosten des EL-Bezügers seien tiefer als bei alleinstehenden Personen mit eigenem Haushalt (E. 5).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-402%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 402
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142 V 402
Sachverhalt ab Seite 403
A. A. lebt in einer Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester. Er bezieht eine Ergänzungsleistung zur Invalidenrente. Mit Verfügung vom 4. Februar 2015 setzte das Sozialversicherungsamt Schaffhausen, Ausgleichskasse, die Ergänzungsleistungen ab 1. Januar 2015 neu fest. Ab 1. März 2015 belief sich der Anspruch auf Fr. 337.- im Monat. Der Berechnung lag u.a. ein um einen Viertel gekürzter Lebensbedarf zugrunde, was damit begründet wurde, dass der Versicherte in einer Wohn- und Lebensgemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester lebe. Laut Berechnungsblatt für die Periode ab 1. März 2015 betrug die Kürzung Fr. 4'822.- im Jahr.
Auf Einsprache hin hielt das Sozialversicherungsamt mit Entscheid vom 27. März 2015 an seinem Standpunkt fest.
B. A. liess Beschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheids sei der gesamte gesetzliche Betrag für Alleinstehende in der Höhe von Fr. 19'290.- bei den Ausgaben anzurechnen. Mit Entscheid vom 28. Oktober 2015 wies das Obergericht des Kantons Schaffhausen die Beschwerde ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Während das Sozialversicherungsamt auf Abweisung der Beschwerde schliesst, äussert sich das Obergericht zur Streitsache, ohne einen Antrag zu stellen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Stellungnahme.
In einer zusätzlichen Eingabe vom 20. Januar 2016 hält der Versicherte an seinem Antrag fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Nach Art. 9 Abs. 1 ELG (SR 831.30) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt abgestufte Beträge fest, die als Ausgaben für den allgemeinen Lebensbedarf von alleinstehenden Personen, Ehepaaren sowie rentenberechtigten Waisen und Kindern, die einen Anspruch auf Kinderrente der AHV oder IV begründen, anerkannt werden.
3. Aufgrund der Tatsache, dass der Beschwerdeführer infolge der Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester Lebenshaltungskosten einspare, ist es nach Auffassung der Vorinstanz nicht gerechtfertigt, diesen als alleinstehend zu bezeichnen. Zwar hätte er grundsätzlich Anspruch auf Anrechnung des Lebensbedarfs für Alleinstehende, doch sei dem Umstand Rechnung zu tragen, dass er in häuslicher Gemeinschaft mit seiner Mutter lebt. Weil das Gesetz keine Regelung für diejenigen Fälle vorsieht, in welchen eine anspruchsberechtigte Person mit anderen Personen zusammenlebt, die nicht in die EL-Berechnung einbezogen werden, sei auf dem Wege der Auslegung des Gesetzes zu bestimmen, welcher Betrag dem Beschwerdeführer als allgemeiner Lebensbedarf anzurechnen ist. Unter Hinweis auf das Gebot rechtsgleicher Behandlung gemäss Art. 8 Abs. 1 BV führte das kantonale Gericht aus, es liefe dem Differenzierungsgebot zuwider, den Versicherten hinsichtlich der Lebenshaltungskosten gleich zu behandeln wie eine alleinstehende Person, obwohl sein Aufwand dank der Wohngemeinschaft mit der Mutter und Schwester geringer sei. Es rechtfertige sich, sinngemäss auf die vom Gesetzgeber angenommenen Einsparungen der Lebenshaltungskosten bei Ehepaaren abzustellen. Nach Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG werde Ehepaaren das Anderthalbfache des für Alleinstehende massgebenden Betrags für den allgemeinen Lebensbedarf angerechnet. Pro Kopf entspreche dies einer Einsparung von einem Viertel des Bedarfs im Vergleich zu einer alleinstehenden Person. Ausgehend von dem alleinstehenden Personen anzurechnenden Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 19'290.- sei bei dem mit seiner Mutter und seiner Schwester zusammenlebenden Versicherten ein um Fr. 4'822.- reduzierter Bedarf anzurechnen. Der resultierende Betrag von Fr. 14'468.- (Fr. 19'290.- minus Fr. 4'822.-) sei immer noch höher als bei in häuslicher Gemeinschaft lebenden rentenberechtigten Waisen oder Kindern, die Anspruch auf eine AHV- oder IV-Kinderrente begründen (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 ELG), welchen derzeit ein Betrag von Fr. 10'080.- angerechnet wird.
4.
4.1 Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung ist der Wortlaut der Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit andern Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 140 II 80 E. 2.5.3 S. 87 mit Hinweisen).
4.2 Eine Lücke im Gesetz besteht, wenn eine Regelung unvollständig ist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend - im negativen Sinn - mitentschieden (qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung. Eine echte Gesetzeslücke, die vom Gericht zu füllen ist, liegt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann vor, wenn der Gesetzgeber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln sollen, und dem Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem durch Auslegung zu ermittelnden Rechtssinn eine Vorschrift entnommen werden kann (BGE 140 III 636 E. 2.1 S. 637, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213; je mit Hinweisen). Ist ein lückenhaftes Gesetz zu ergänzen, gelten als Massstab die dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte (BGE 140 III 636 E. 2.2 S. 638 mit Hinweisen, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213 mit Hinweis).
5.
5.1 Gemäss Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG werden bei alleinstehenden Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben (zu Hause lebende Personen), als Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr Fr. 19'290.- als Ausgaben anerkannt (Betrag laut Art. 1 der Verordnung 15 vom 15. Oktober 2014 über Anpassungen bei den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV [SR 831.304], in Kraft seit 1. Januar 2015). Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf sodann für Ehepaare (Ziff. 2) sowie für rentenberechtigte Waisen und Kinder, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen, fest. Weitere Differenzierungen nimmt das Gesetz nicht vor. Unter dem Gesichtspunkt der Gesetzessystematik zeigt sich dies als deckungsgleich mit der Regelung des Mietzinsabzuges. Bei den entsprechenden Beträgen wird bezüglich des anrechenbaren jährlichen Höchstbetrages ebenfalls nur zwischen alleinstehenden Personen (Fr. 13'200.-) und Ehepaaren sowie Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (Fr. 15'000.-), unterschieden. Schliesslich lassen sich auch den Gesetzesmaterialien keine Hinweise darauf entnehmen, dass der Gesetzgeber beabsichtigt hätte, hinsichtlich der anrechenbaren Beträge für den allgemeinen Lebensbedarf zwischen alleinstehenden Personen, die allein leben, und solchen, die in einer Wohngemeinschaft leben, zu unterscheiden. In der Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleiches und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA [BBl 2005 6029 ff.]), in deren Rahmen die Totalrevision des ELG vorgenommen wurde (BBl 2005 6225), finden sich keinerlei Hinweise für die von der Vorinstanz vertretene Auffassung. Alleinstehende Personen, die in einer Wohngemeinschaft leben, werden in der Botschaft nicht erwähnt. Ebenso wenig lassen die Beratungen in den Räten eine entsprechende Absicht des Gesetzgebers erkennen (AB 2006 S 210 ff.; AB 2006 N 1248 ff.). Somit spricht nicht nur der Wortlaut von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG dafür, einem alleinstehenden, in einer Wohngemeinschaft lebenden EL-Ansprecher für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr den vollen Betrag von Fr. 19'290.- anzurechnen, sondern auch eine systematische sowie eine Auslegung aufgrund der Gesetzesmaterialien führen zum gleichen Ergebnis.
5.2 Mit Blick auf das Gesetzgebungsverfahren, namentlich die Botschaft des Bundesrates, und die zu einem klaren Ergebnis führende Auslegung der Gesetzesbestimmung anhand von Wortlaut und Gesetzessystematik kann ferner das Vorliegen einer echten Gesetzeslücke (E. 4.2) ausgeschlossen werden. Allein der Umstand, dass der Gesetzgeber die Frage nach dem Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf Alleinstehender, die in einer Wohngemeinschaft mit Familienangehörigen oder anderen Drittpersonen zusammenleben, auch anders - beispielsweise im Sinne des angefochtenen Gerichtsentscheids - hätte regeln können, begründet das Vorliegen einer der Schliessung zugänglichen echten Gesetzeslücke nicht. Hieran ändert nichts, dass die Lebenshaltungskosten des Beschwerdeführers in der konkreten Situation allenfalls tiefer sind als bei einem Alleinstehenden mit eigenem Haushalt. Einer Gesetzesbestimmung ist eigen, dass sie schematische Lösungen trifft, die nicht für alle Rechtsunterworfenen die nämlichen Folgen zeitigen. Aus dem Umstand, dass im Gesetz zwar - wie dargelegt - die erforderlichen Unterscheidungen getroffen wurden, von einer möglichen zusätzlichen Differenzierung indessen abgesehen wurde, vermögen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin weder unter dem Gesichtspunkt der Gesetzesauslegung noch der Lückenfüllung etwas zu Gunsten ihres Standpunktes abzuleiten. Nach ständiger Rechtsprechung darf das klare Ergebnis einer Gesetzesauslegung nicht durch Berufung auf die Verfassung beiseitegeschoben werden (vgl. statt vieler BGE 140 V 113 E. 5 S. 115 mit Hinweisen). Soweit das kantonale Gericht den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr abweichend von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG festgesetzt hat, verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. (...)
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Art. 10 al. 1 let. a ch. 1 LPC; montant destiné à la couverture des besoins vitaux d'une personne seule. Pour une personne seule vivant dans une communauté domestique, il n'est pas possible, ni par interprétation de la loi ni par comblement d'une lacune, de réduire le montant légalement prévu pour la couverture des besoins vitaux au motif que le coût de la vie des bénéficiaires de prestations complémentaires serait plus bas que celui de personnes seules ayant leur propre ménage (consid. 5).
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Sachverhalt ab Seite 403
A. A. lebt in einer Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester. Er bezieht eine Ergänzungsleistung zur Invalidenrente. Mit Verfügung vom 4. Februar 2015 setzte das Sozialversicherungsamt Schaffhausen, Ausgleichskasse, die Ergänzungsleistungen ab 1. Januar 2015 neu fest. Ab 1. März 2015 belief sich der Anspruch auf Fr. 337.- im Monat. Der Berechnung lag u.a. ein um einen Viertel gekürzter Lebensbedarf zugrunde, was damit begründet wurde, dass der Versicherte in einer Wohn- und Lebensgemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester lebe. Laut Berechnungsblatt für die Periode ab 1. März 2015 betrug die Kürzung Fr. 4'822.- im Jahr.
Auf Einsprache hin hielt das Sozialversicherungsamt mit Entscheid vom 27. März 2015 an seinem Standpunkt fest.
B. A. liess Beschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheids sei der gesamte gesetzliche Betrag für Alleinstehende in der Höhe von Fr. 19'290.- bei den Ausgaben anzurechnen. Mit Entscheid vom 28. Oktober 2015 wies das Obergericht des Kantons Schaffhausen die Beschwerde ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Während das Sozialversicherungsamt auf Abweisung der Beschwerde schliesst, äussert sich das Obergericht zur Streitsache, ohne einen Antrag zu stellen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Stellungnahme.
In einer zusätzlichen Eingabe vom 20. Januar 2016 hält der Versicherte an seinem Antrag fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Nach Art. 9 Abs. 1 ELG (SR 831.30) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt abgestufte Beträge fest, die als Ausgaben für den allgemeinen Lebensbedarf von alleinstehenden Personen, Ehepaaren sowie rentenberechtigten Waisen und Kindern, die einen Anspruch auf Kinderrente der AHV oder IV begründen, anerkannt werden.
3. Aufgrund der Tatsache, dass der Beschwerdeführer infolge der Wohngemeinschaft mit seiner Mutter und Schwester Lebenshaltungskosten einspare, ist es nach Auffassung der Vorinstanz nicht gerechtfertigt, diesen als alleinstehend zu bezeichnen. Zwar hätte er grundsätzlich Anspruch auf Anrechnung des Lebensbedarfs für Alleinstehende, doch sei dem Umstand Rechnung zu tragen, dass er in häuslicher Gemeinschaft mit seiner Mutter lebt. Weil das Gesetz keine Regelung für diejenigen Fälle vorsieht, in welchen eine anspruchsberechtigte Person mit anderen Personen zusammenlebt, die nicht in die EL-Berechnung einbezogen werden, sei auf dem Wege der Auslegung des Gesetzes zu bestimmen, welcher Betrag dem Beschwerdeführer als allgemeiner Lebensbedarf anzurechnen ist. Unter Hinweis auf das Gebot rechtsgleicher Behandlung gemäss Art. 8 Abs. 1 BV führte das kantonale Gericht aus, es liefe dem Differenzierungsgebot zuwider, den Versicherten hinsichtlich der Lebenshaltungskosten gleich zu behandeln wie eine alleinstehende Person, obwohl sein Aufwand dank der Wohngemeinschaft mit der Mutter und Schwester geringer sei. Es rechtfertige sich, sinngemäss auf die vom Gesetzgeber angenommenen Einsparungen der Lebenshaltungskosten bei Ehepaaren abzustellen. Nach Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG werde Ehepaaren das Anderthalbfache des für Alleinstehende massgebenden Betrags für den allgemeinen Lebensbedarf angerechnet. Pro Kopf entspreche dies einer Einsparung von einem Viertel des Bedarfs im Vergleich zu einer alleinstehenden Person. Ausgehend von dem alleinstehenden Personen anzurechnenden Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 19'290.- sei bei dem mit seiner Mutter und seiner Schwester zusammenlebenden Versicherten ein um Fr. 4'822.- reduzierter Bedarf anzurechnen. Der resultierende Betrag von Fr. 14'468.- (Fr. 19'290.- minus Fr. 4'822.-) sei immer noch höher als bei in häuslicher Gemeinschaft lebenden rentenberechtigten Waisen oder Kindern, die Anspruch auf eine AHV- oder IV-Kinderrente begründen (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 ELG), welchen derzeit ein Betrag von Fr. 10'080.- angerechnet wird.
4.
4.1 Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung ist der Wortlaut der Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit andern Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 140 II 80 E. 2.5.3 S. 87 mit Hinweisen).
4.2 Eine Lücke im Gesetz besteht, wenn eine Regelung unvollständig ist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend - im negativen Sinn - mitentschieden (qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung. Eine echte Gesetzeslücke, die vom Gericht zu füllen ist, liegt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann vor, wenn der Gesetzgeber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln sollen, und dem Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem durch Auslegung zu ermittelnden Rechtssinn eine Vorschrift entnommen werden kann (BGE 140 III 636 E. 2.1 S. 637, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213; je mit Hinweisen). Ist ein lückenhaftes Gesetz zu ergänzen, gelten als Massstab die dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte (BGE 140 III 636 E. 2.2 S. 638 mit Hinweisen, BGE 140 III 206 E. 3.5.1 S. 213 mit Hinweis).
5.
5.1 Gemäss Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG werden bei alleinstehenden Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben (zu Hause lebende Personen), als Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr Fr. 19'290.- als Ausgaben anerkannt (Betrag laut Art. 1 der Verordnung 15 vom 15. Oktober 2014 über Anpassungen bei den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV [SR 831.304], in Kraft seit 1. Januar 2015). Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG setzt den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf sodann für Ehepaare (Ziff. 2) sowie für rentenberechtigte Waisen und Kinder, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen, fest. Weitere Differenzierungen nimmt das Gesetz nicht vor. Unter dem Gesichtspunkt der Gesetzessystematik zeigt sich dies als deckungsgleich mit der Regelung des Mietzinsabzuges. Bei den entsprechenden Beträgen wird bezüglich des anrechenbaren jährlichen Höchstbetrages ebenfalls nur zwischen alleinstehenden Personen (Fr. 13'200.-) und Ehepaaren sowie Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der AHV oder IV begründen (Fr. 15'000.-), unterschieden. Schliesslich lassen sich auch den Gesetzesmaterialien keine Hinweise darauf entnehmen, dass der Gesetzgeber beabsichtigt hätte, hinsichtlich der anrechenbaren Beträge für den allgemeinen Lebensbedarf zwischen alleinstehenden Personen, die allein leben, und solchen, die in einer Wohngemeinschaft leben, zu unterscheiden. In der Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleiches und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA [BBl 2005 6029 ff.]), in deren Rahmen die Totalrevision des ELG vorgenommen wurde (BBl 2005 6225), finden sich keinerlei Hinweise für die von der Vorinstanz vertretene Auffassung. Alleinstehende Personen, die in einer Wohngemeinschaft leben, werden in der Botschaft nicht erwähnt. Ebenso wenig lassen die Beratungen in den Räten eine entsprechende Absicht des Gesetzgebers erkennen (AB 2006 S 210 ff.; AB 2006 N 1248 ff.). Somit spricht nicht nur der Wortlaut von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG dafür, einem alleinstehenden, in einer Wohngemeinschaft lebenden EL-Ansprecher für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr den vollen Betrag von Fr. 19'290.- anzurechnen, sondern auch eine systematische sowie eine Auslegung aufgrund der Gesetzesmaterialien führen zum gleichen Ergebnis.
5.2 Mit Blick auf das Gesetzgebungsverfahren, namentlich die Botschaft des Bundesrates, und die zu einem klaren Ergebnis führende Auslegung der Gesetzesbestimmung anhand von Wortlaut und Gesetzessystematik kann ferner das Vorliegen einer echten Gesetzeslücke (E. 4.2) ausgeschlossen werden. Allein der Umstand, dass der Gesetzgeber die Frage nach dem Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf Alleinstehender, die in einer Wohngemeinschaft mit Familienangehörigen oder anderen Drittpersonen zusammenleben, auch anders - beispielsweise im Sinne des angefochtenen Gerichtsentscheids - hätte regeln können, begründet das Vorliegen einer der Schliessung zugänglichen echten Gesetzeslücke nicht. Hieran ändert nichts, dass die Lebenshaltungskosten des Beschwerdeführers in der konkreten Situation allenfalls tiefer sind als bei einem Alleinstehenden mit eigenem Haushalt. Einer Gesetzesbestimmung ist eigen, dass sie schematische Lösungen trifft, die nicht für alle Rechtsunterworfenen die nämlichen Folgen zeitigen. Aus dem Umstand, dass im Gesetz zwar - wie dargelegt - die erforderlichen Unterscheidungen getroffen wurden, von einer möglichen zusätzlichen Differenzierung indessen abgesehen wurde, vermögen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin weder unter dem Gesichtspunkt der Gesetzesauslegung noch der Lückenfüllung etwas zu Gunsten ihres Standpunktes abzuleiten. Nach ständiger Rechtsprechung darf das klare Ergebnis einer Gesetzesauslegung nicht durch Berufung auf die Verfassung beiseitegeschoben werden (vgl. statt vieler BGE 140 V 113 E. 5 S. 115 mit Hinweisen). Soweit das kantonale Gericht den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf pro Jahr abweichend von Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 ELG festgesetzt hat, verletzt der angefochtene Entscheid Bundesrecht. (...)
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Art. 10 cpv. 1 lett. a n. 1 LPC; importo destinato alla copertura del fabbisogno generale vitale per le persone sole. Per una persona sola che vive in una comunità domestica non vi è la possibilità, né mediante interpretazione della legge né colmando una lacuna, di ridurre l'importo previsto dalla legge per la copertura del fabbisogno generale vitale, per il motivo che il costo della vita dei beneficiari di prestazioni complementari sarebbe minore rispetto a quello di persone sole con economia domestica propria (consid. 5).
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Sachverhalt ab Seite 408
A.
A.a A.A., geboren 1999, lebt seit Oktober 2010 in der Pflegefamilie von B.A. und B.B. (behördliche Fremdplatzierung nach Art. 310 ZGB, Beschluss der Vormundschaftsbehörde vom 15. Februar 2011). Sie erhält eine IV-Kinderrente zur Rente des Vaters und bezieht Ergänzungsleistungen (EL). Laut Pflegevertrag vom 28. Oktober 2010 war ein monatliches Pflegegeld von Fr. 2'244.- nach den Richtlinien des Departements für Justiz und Sicherheit (DJS) des Kantons Thurgau zur Bemessung des Pflegegeldes für Kinder und Jugendliche in privaten Pflegefamilien vereinbart worden. Ziffer 4.3 des Pflegevertrags sieht vor, dass, falls das Pflegekind in eine andere Altersstufe wechselt oder sich der Umfang des Betreuungsangebots der Pflegeeltern ändert, die Höhe des Pflegegeldes gemäss Ziffer 4.2 neu vereinbart wird.
Ausgehend von jährlichen anrechenbaren Ausgaben von Fr. 32'699.- (Pflegegeld von Fr. 26'927.- [bzw. Tagesansatz von Fr. 73.77] plus persönliche Ausgaben von Fr. 4'764.-) und anrechenbaren (Kinderrenten-) Einnahmen von Fr. 8'352.- bezifferte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den monatlichen Anspruch von A.A. auf Ergänzungsleistungen für das Jahr 2012 auf Fr. 2'029.- (Verfügung vom 25. April 2012).
A.b Am 17. August 2011 wurde für A.A. überdies eine Beistandschaft gestützt auf Art. 308 Abs. 1 und 2 ZGB u.a. im Hinblick auf die Regelung und Überwachung des persönlichen Verkehrs errichtet. Die Vormundschaftsbehörde hatte im Fremdplatzierungsbeschluss vom 15. Februar 2011 u.a. erwähnt, die Pflegemutter B.A. sei ausgebildete Sozialpädagogin und könne die Kinder daher professionell betreuen. Sie besuche einmal im Monat eine Supervision, um die anstehenden Probleme zu diskutieren. Mit Entscheid vom 12. Januar 2015 bestätigte das DJS als Aufsichtsorgan im Bereich der ausserfamiliären Kinderbetreuung die Eignung der Pflegefamilie B. und verlängerte die Bewilligung "im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention". Das Departement erwog insbesondere, das Pflegeverhältnis werde durch die Familienplatzierungsorganisation C. fachlich begleitet; zudem verfüge B.A. über eine abgeschlossene Ausbildung als Sozialpädagogin. Die besonderen Anforderungen zur Aufnahme von Pflegekindern im Rahmen von Kriseninterventionen seien deshalb erfüllt.
A.c Die zuständige Berufsbeistandschaft teilte der AHV-Zweigstelle mit Schreiben vom 18. März 2013 mit, die Platzierung von A.A. (und ihrem Bruder A.B.) bei der Pflegefamilie B. laufe ab 1. Februar 2013 "über die Organisation C., der Fachstelle für Familienplatzierungen & Krisenintervention". Dies habe eine Erhöhung der Tagestaxe zur Folge. Beigelegt war ein Schreiben der Organisation C. vom 28. Februar 2013, wonach bei A.A. nunmehr eine Tagestaxe von Fr. 126.- angewendet werde. Die Ausgleichskasse setzte die Ergänzungsleistungen in der Folge ab Februar 2013 entsprechend der Erhöhung der Tagestaxe auf Fr. 3'616.- monatlich fest (Verfügung vom 21. März 2013).
A.d Im Rahmen einer periodischen EL-Revision im April 2014 unterbreitete die Ausgleichskasse der AHV-Gemeindezweigstelle die Frage, ob eine professionelle und kostenintensivere Begleitung durch eine "heimähnliche Institution" notwendig sei. Dazu würden Arztberichte über den Gesundheitszustand des Kindes benötigt. Die Beiständin D., welche auch die Anmeldung und die Platzierungsvereinbarung im Namen der "platzierenden Instanz" (Berufsbeistandschaft Region E., Organisation C.) unterzeichnet hatte, äusserte sich dazu am 2. Juni 2014 dahingehend, dass die Platzierung über die Organisation C. weder eine professionelle noch eine kostenintensive Begleitung durch eine heimähnliche Institution, sondern eine normale Familienplatzierung über eine Organisation darstelle. Diese sei notwendig, da die Pflegeeltern auf Grund der schwierigen und aufwändigen Zusammenarbeit mit den Kindseltern professionelle Unterstützung benötigten. Mit Verfügung vom 1. August 2014 nahm die Ausgleichskasse eine neue Berechnung der Ergänzungsleistungen für A.A. vor, wobei sie die geltend gemachte höhere Tagestaxe nicht berücksichtigte; ab 1. August 2014 belaufe sich der Anspruch auf Ergänzungsleistungen auf Fr. 1'803.- monatlich, was einer Tagestaxe für den Aufenthalt bei den Pflegeeltern von Fr. 76.- entspreche (Tagestaxe von Fr. 126.- abzüglich Taxe der Organisation C. von Fr. 50.-).
A.e Am 1. Oktober 2014 sprach die IV-Stelle des Kantons Thurgau A.C. für seine Tochter A.A. rückwirkend ab 1. November 2012 eine erhöhte Kinderrente im Betrag von Fr. 928.- (2012) bzw. Fr. 936.- (2013) monatlich zu. Gestützt darauf verfügte die Ausgleichskasse am 5. Oktober 2014 die Rückforderung von im Zeitraum vom 1. November 2012 bis 31. Oktober 2014 ausgerichteten Ergänzungsleistungen in der Höhe von Fr. 5'012.-. Ab 1. August 2014 belaufe sich der EL-Anspruch auf Fr. 1'683.- (Tagestaxe von Fr. 76.-, Rentenleistungen von Fr. 11'232.-).
A.f Die Beiständin D. erhob Einsprache gegen die Verfügung der Ausgleichskasse vom 1. August 2014 und brachte im Wesentlichen vor, die Unterbringung von A.A. bei der Pflegefamilie B. der Organisation C. sei von der Vormundschaftsbehörde angeordnet worden und daher für den Kostenträger verbindlich. Die Ausgleichskasse sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen abzuändern. Die sich auf Fr. 126.- belaufenden Tageskosten seien folglich bis zur maximalen Tagestaxe von Fr. 120.- in der EL-Berechnung zu berücksichtigen. Die Ausgleichskasse ging in der Folge davon aus, die Verfügung vom 5. Oktober 2014 sei von der Einsprache der Beiständin miterfasst. Mit Entscheid vom 26. Januar 2015 hiess sie die Rechtsvorkehr in Bezug auf die Tagestaxe für Hotellerie und Betreuung der Versicherten in der Pflegefamilie teilweise gut und erhöhte diese für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 auf Fr. 80.-. Bezüglich der geltend gemachten Pauschale für die Organisation C. von zusätzlichen Fr. 46.- pro Tag wurde die Einsprache abgewiesen.
A.g Mit Verfügung vom 23. Dezember 2014 setzte die Ausgleichskasse den EL-Anspruch von A.A. ab 1. Januar 2015 unter Berücksichtigung einer Tagestaxe von Fr. 76.- auf Fr. 1'681.- monatlich fest.
B. Mit Entscheid vom 25. November 2015 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die gegen den Einspracheentscheid der Ausgleichskasse vom 26. Januar 2015 erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A.A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien ihr für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 die gesondert berechneten Ergänzungsleistungen unter Anrechnung der vollen Tagestaxe von Fr. 126.- auszurichten; für Januar 2015 sei ihr eine Tagestaxe von Fr. 140.- anzurechnen. Ferner sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) zu gewähren.
Die Vorinstanz und die Ausgleichskasse schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Die Beschwerdeführerin beanstandet auch vor dem Bundesgericht die Höhe des Pflegetaggeldes für den Zeitraum vom 1. August 2014 bis 31. Januar 2015. Betreffend den Monat Januar 2015 hat indessen bereits das kantonale Gericht zutreffend erwogen, dass die Verfügung vom 23. Dezember 2014, mit welcher die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Ergänzungsleistung ab 1. Januar 2015 festgelegt hat, unangefochten geblieben und folglich rechtskräftig geworden ist. Nicht näher einzugehen ist letztinstanzlich daher auf den erneut vorgebrachten Einwand der Beschwerdeführerin, der Einspracheentscheid (betreffend Ergänzungsleistungen vom 1. August bis 31. Dezember 2014) sei erst am 26. Januar 2015 ergangen und erfasse damit, da EL-Verfügungen über das Kalenderjahr hinaus Rechtsbeständigkeit entfalteten, auch den Zeitraum ab 1. Januar 2015. Angemerkt sei lediglich, dass entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin auf Grund seines aleatorischen Charakters nicht das Erlassdatum Kriterium für die Rechtsbeständigkeit einer EL-Verfügung sein kann. Überdies beschlägt der dem gerichtlichen Verfahren zugrunde liegende Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 26. Januar 2015 ausschliesslich den Anspruch auf Ergänzungsleistungen für die Monate August bis Ende Dezember 2014. Ist die Vorinstanz insoweit somit zu Recht auf die Rechtsvorkehr nicht eingetreten, erweist sich die letztinstanzliche Beschwerde in diesem Punkt als unbegründet und ist abzuweisen.
2.
2.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f. und 313 E. 2 S. 315, je mit Hinweisen).
2.2 Die Verletzung von kantonalrechtlichen Bestimmungen kann - vorbehältlich politische Rechte umschreibender Normen (Art. 95 lit. d BGG) - lediglich in Form der Verletzung von kantonalen verfassungsmässigen Rechten (Art. 95 lit. c BGG) oder für den Fall gerügt werden, dass damit gleichzeitig Bundesrecht oder Völkerrecht verletzt wird (BGE 138 III 471 E. 5.2 S. 482; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53; je mit Hinweisen; Urteil 8C_840/2015 vom 17. Mai 2016 E. 2.1; vgl. auch MARKUS SCHOTT, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 55 zu Art. 95 BGG). Es gilt diesbezüglich somit eine qualifizierte Rügepflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG).
3. Die Vorinstanz hat die bundesrechtlichen Grundlagen über die ausgabenseitige Anrechnung von Tagestaxen in Heimen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 1 ELG (SR 831.30) sowie den Heimbegriff gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV (SR 831.301) korrekt dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu konkretisieren ist, dass die bundesrätliche Verordnung vom 19. Oktober 1977 über die Aufnahme von Pflegekindern (Pflegekinderverordnung, PAVO; SR 211.222.338) eine Bewilligungspflicht für Familienpflege (Art. 4 ff.), für Tagespflege (Art. 12) und für Heimpflege (Art. 13) vorschreibt. Art. 3 Abs. 1 PAVO überlässt es den Kantonen, zum Schutz von Minderjährigen, die ausserhalb des Elternhauses aufwachsen, Bestimmungen zu erlassen, die über die Verordnung hinausgehen. Gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 2 ELG können die Kantone die Kosten der Tagestaxen begrenzen. Zudem besteht nach Art. 25a Abs. 1 ELV eine kantonale Zuständigkeit für die Zulassung einer Einrichtung als Heim.
4.
4.1 Umstritten unter den Parteien ist die Frage, ob die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin als Heim gemäss kantonaler Zulassung zu qualifizieren ist oder nicht. Bejahendenfalls gälte, wie die Vorinstanz in Anwendung kantonalen Rechts zutreffend ausgeführt hat, eine maximale Tagestaxe von Fr. 205.-. Andernfalls würde eine Taxe von höchstens Fr. 120.- anerkannt (gemäss § 6 Abs. 1 Ziff. 1 und 4 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau vom 11. Dezember 2007 zum Gesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELV/TG; RB 831. 31]). Uneinig sind sich die Verfahrensbeteiligten ferner darüber, ob das kantonale Gericht die Tagestaxe zu Recht nur um die Hotellerie und die Betreuungskosten, nicht aber um die durch die Unterstützung der Organisation C. bedingte zusätzliche Pauschale erhöht hat.
4.2 Die Vorinstanz begründete die Ausserachtlassung der Pauschale für die Organisation C. von Fr. 46.- pro Tag damit, dass die Pflegefamilie, bei der sich die Beschwerdeführerin aufhalte, kein anerkanntes Heim bzw. keine heimähnliche Institution nach Massgabe der einschlägigen Rechtsgrundlagen darstelle. Es liege zudem auch keine subjektive Heimbedürftigkeit der Versicherten vor. Anhaltspunkte dafür, dass sich der Betreuungsaufwand für die Beschwerdeführerin just im Moment des Beizugs der Organisation C. im Februar 2013 geändert haben solle, gebe es sodann keine. Es sei vielmehr aktenkundig, dass sie vor allem zu Beginn der Fremdplatzierung schwierige Verhaltensweisen gezeigt habe. Es könne deshalb nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Notwendigkeit des Beizugs der Organisation C. geschlossen werden; dies umso weniger, als die Pflegemutter selber ausgebildete Sozialpädagogin sei. Überdies sei die Beratung/Unterstützung der Pflegeeltern Aufgabe der Heimaufsicht. Lediglich die Kosten für "Hotellerie und Betreuung" seien zu ersetzen, worunter die fragliche Unterstützung der Pflegemutter im Alltag nicht falle. Unter Bezugnahme auf das bundesgerichtliche Urteil 5A_634/2014 vom 3. September 2015 (amtlich publiziert in BGE 141 III 401) führte das kantonale Gericht im Weiteren aus, es bedürfe nicht zusätzlich des Aufbaus eines Netzwerks von Pflegefamilien sowie deren Begleitung und Beaufsichtigung durch private Vermittlungsorganisationen. Dies gehöre vielmehr von Gesetzes wegen zum staatlichen Aufgabenbereich. Sowohl die regelmässigen Besuche bei den Pflegefamilien als auch deren Beratung und Beaufsichtigung würden durch die PAVO ausdrücklich der zuständigen Behörde übertragen. Was die Beschwerdeführerin bezogen auf das Tätigkeitsprofil der Organisation C. vorbringe, entspreche in weiten Teilen den Pflichten der staatlichen Pflegekinderfachstelle. Eine (formelle) Übertragung dieser von der (staatlichen) Fachstelle zu erfüllenden Aufgaben an die Organisation C. werde nicht geltend gemacht. Soweit sich die private Organisation C. insbesondere im Zusammenhang mit dem (schwierigen) Kontakt zu den leiblichen Eltern auf für das Pflegekind zu erbringende Leistungen berufe, handle es sich wiederum um Aufgaben, die Sache der Beistände wären; eine Delegation an Private sei diesbezüglich nicht vorgesehen. Selbst wenn von einer entsprechenden Delegation auszugehen wäre - so das kantonale Gericht im Weiteren -, hätte jenes Gemeinwesen für die Zusatzkosten aufzukommen, welches diese veranlasst hätte. Die durch den Beizug der Organisation C. entstandenen Zusatzkosten seien zudem unverhältnismässig hoch.
4.3 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen zur Hauptsache vor, für eine "Heimberechnung" der Ergänzungsleistungen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG komme es nicht (mehr) auf das überholte Kriterium der Heimbedürftigkeit sondern einzig auf die Anerkennung der Pflegefamilie als Heim gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV an. Der am 1. Januar 2015 in Kraft getretene § 5b Abs. 1 Ziff. 5 ELV/TG regle rechtsverbindlich, dass im Kanton Thurgau u.a. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Art. 4 PAVO als Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV zu qualifizieren seien. Für die vorangegangene Zeit (d.h. bis Ende Dezember 2014) bestimme der seit 1. Januar 2008 in Kraft stehende § 4 Abs. 3 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 25. April 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG/TG; RB 831.3) in Ausführung der bundesrechtlichen Regelung von Art. 25a Abs. 1 ELV, dass besondere Formen der Unterbringung den Heimen gleichgestellt seien. Somit sei die Pflegefamilie B., welche unbestrittenermassen seit Beginn des Pflegeverhältnisses über eine Pflegekinderbewilligung nach Art. 4 und 8 PAVO verfüge, EL-rechtlich auch im vorliegend massgeblichen Zeitraum (August bis Dezember 2014) als "Heim" im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV anzuerkennen. Überdies seien die Pflegeeltern seit dem 1. Februar 2013 bei der Organisation C. angestellt, welche beim DJS bzw. bei der dort angegliederten Pflegekinder- und Heimaufsicht als Familienplatzierungsorganisation gemeldet sei. Bei der Organisation C. bzw. bei der Pflegefamilie handle es sich, wie dargelegt, um eine heimähnliche Institution, die eine professionelle Betreuung von Kindern gewährleiste. Schliesslich seien die Entscheide betreffend Fremdplatzierung verbindlich. Es stehe der Beschwerdegegnerin nicht zu, Notwendigkeit, Angemessenheit und Nutzen der behördlich angeordneten konkreten Fremdplatzierung eines Kindes nach Art. 310 ZGB in Frage zu stellen oder gar zu bestreiten. Die Beschwerdeführerin sei - neben einer langfristigen Psychotherapie - zweifelsohne auf die professionelle Betreuung in der Pflegefamilie der Organisation C., d.h. einer heimähnlichen Institution im Sinne von § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG, angewiesen. Im Übrigen nehme die Pflegefamilie nicht erst seit dem 1. Februar 2013 (dem Zeitpunkt des Vertragsverhältnisses mit der Organisation C.) eine externe fachliche Unterstützung in Anspruch. Vorliegend sei auf Grund der ernsthaften Entwicklungsgefährdung der Beschwerdeführerin eine professionelle Betreuung unabdingbar und die maximal anrechenbare Heimtagestaxe von Fr. 205.- bei Weitem nicht erreicht. Weder die kantonale Pflegekinder- und Heimaufsicht noch die Beiständin seien in der Lage, derartige zeitnahe Unterstützung zu leisten.
5.
5.1 Unstreitig verfügt die Pflegefamilie der Versicherten über eine Pflegekinderbewilligung. Ob zusätzlich eine Heimanerkennung vorliegt, bestimmt sich, wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat (vgl. E. 4.2 hiervor), nach den kantonalen Vorgaben. Das Gesetz des Kantons Thurgau vom 29. März 1984 über die öffentliche Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz, SHG/TG; RB 850.1) definiert in § 6a "Heime" wie folgt:
"Unter einem Heim ist ein von einer oder mehreren Personen geleiteter Kollektivhaushalt zu verstehen, der bezweckt, mehr als vier Personen für die Dauer von mindestens fünf Tagen in der Woche, in der Regel gegen Entgelt, Unterkunft, Verpflegung, Betreuung oder weitere Dienstleistungen zu gewähren."
Nach § 6b Abs. 1 SHG/TG bedarf die Errichtung und der Betrieb eines solchen Heimes einer Bewilligung des Departementes. § 6c Abs. 1 SHG/TG regelt sodann die Betreuungs- und Pflegeangebote, in denen bis zu vier volljährige Personen leben. Gestützt allein auf das kantonale Sozialhilfegesetz müsste vorliegend davon ausgegangen werden, dass die Pflegefamilie der Versicherten den Heimbegriff im Sinne der kantonalen Zulassungsvorgaben nicht erfüllt.
5.2 Im Unterschied zu der Regelung im Sozialhilfegesetz definiert die regierungsrätliche ELV/TG in § 5b - in Kraft seit 1. Januar 2015 - anerkannte Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV weitergehend:
"Anerkannte Heime im Kanton Thurgau im Sinne von Artikel 25a Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) sind:
(1.-3.)
4. Einrichtungen mit Betriebsbewilligung gemäss Artikel 13 Abs. 1 Buchstabe a der Verordnung über die Aufnahme von Pflegekindern (PAVO);
5. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Artikel 4 PAVO;
(6.)"
Im nachfolgenden § 6 der ELV/TG mit dem Titel "Maximal anrechenbare Tagestaxe" sind folgende Höchsttaxen vorgesehen:
" 1 Bei Aufenthalt in einem anderen inner- oder ausserkantonal anerkannten Heim werden höchstens folgende Tagestaxen für Hotellerie und Betreuung angerechnet:
1. Kinderheim oder heimähnliche Institution wie Pflegefamilie, die eine professionelle Betreuung von Kindern garantiert: Fr. 205.-
2. andere Pflegefamilie: Fr. 85.-
3. (...)
4. von der Politischen Gemeinde bewilligtes Betreuungs- und Pflegeangebot: Fr. 120.-."
5.3 Bezogen auf die vorliegende Streitfrage - Höhe der Tagestaxe für die Zeit von August bis und mit Dezember 2014 - ist Folgendes festzuhalten: Die Feststellung im angefochtenen Entscheid, wonach die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention maximal drei Pflegekinder aufnimmt und über keine Bewilligung zur Aufnahme von mehr als vier Personen verfügt, ist für das Bundesgericht infolge Fehlens offensichtlicher Mängel verbindlich (E. 2.1 hiervor). Zutreffend ist ferner die rechtliche Würdigung der Vorinstanz, dass die Erweiterung des Heimbegriffs gemäss der vorerwähnten ELV/TG erst seit Januar 2015 gilt und auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt demnach nicht anwendbar ist. Die Pflegefamilie B. kann deshalb (noch) nicht als Heim bzw. heimähnliche Institution angesehen werden. Eine nähere Auslegung der (unterschiedlichen) kantonalen Heimdefinitionen erübrigt sich vor diesem Hintergrund. Liegt für den massgeblichen Zeitraum kein Heim bzw. keine Heimanerkennung im Sinne der kantonalen Regelung vor, erweisen sich auch weitere Ausführungen zur Frage, ob zusätzlich eine subjektive Heimbedürftigkeit erforderlich ist, damit erst von einem Heim oder einer heimähnlichen Institution gesprochen werden kann, als unnötig. Ebenso wenig ist nach dem Gesagten auf den Einwand der Beschwerdeführerin einzugehen, bereits gestützt auf den seit 1. Januar 2011 in Kraft stehenden § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG sei die Pflegefamilie als heimähnliche Institution zu qualifizieren.
5.4 Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass vorliegend nach der kantonalen Umschreibung eines Heims gemäss SHG/TG nicht die maximale Heim-Tagestaxe von Fr. 205.-, sondern eine Höchsttaxe von Fr. 120.- zur Anwendung gelangt (vgl. E. 4.1 und 5.2 hiervor). Dies wurde im vorinstanzlichen Entscheid zutreffend dargelegt. Der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdeführerin kann, soweit die entsprechenden Vorbringen überhaupt den qualifizierten Begründungsanforderungen genügen (vgl. E. 2.2 hiervor), aus den genannten Gründen nicht gefolgt werden.
6.
6.1 Damit ist die Frage noch nicht beantwortet, ob, wie beantragt, die Pauschale von Fr. 46.- für die Organisation C. in der Berechnung der Ergänzungsleistung berücksichtigt werden kann. Im Schreiben der Organisation C. vom 8. Januar 2015 wird dieser Betrag begründet mit "Weiterbildung Pflegeeltern und Koordinator, Coaching und Beratung Pflegefamilie, Besuchsbegleitung Herkunftskontakte, Supervision, Lohnkosten, Kilometerentschädigung etc.". Hierzu erwogen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin (Einspracheentscheid vom 26. Januar 2015), es handle sich nicht um persönliche Auslagen für die Beschwerdeführerin und folglich nicht um anerkannte Ausgaben nach Art. 10 Abs. 2 ELG und § 6 ELV/TG. Diese Betrachtungsweise trifft zu. Zu ergänzen ist, dass Ziffer 4.3 des Pflegevertrags vom 28. Oktober 2010 eine Erhöhung der Pflegetaxe nur vorsieht bei Änderung der Altersstufe des Pflegekindes und/oder bei Änderung des Umfangs des Betreuungsangebots der Pflegeeltern. Wie die Vorinstanz überzeugend - und für das Bundesgericht daher verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) - festgestellt hat, ist weder dargetan noch ersichtlich, weshalb der Umfang des Betreuungsangebots für die Beschwerdeführerin just im Februar 2013, dem Zeitpunkt des Beginns der Unterstützung durch die Organisation C., erheblich geändert haben sollte. Bereits im Pflegevertrag ist die besondere Qualifikation der Pflegemutter als Sozialpädagogin hervorgehoben worden, die ihre Tätigkeit zudem regelmässig im Rahmen einer Supervision reflektiert. Ebenso standen die erhöhten Anforderungen im Zusammenhang mit dem (minimalen) Besuchsrecht der leiblichen Eltern von je einem zweistündigen Mittagessen pro Monat schon bei Beginn des Pflegeverhältnisses fest, gleichermassen die notwendige Psychotherapie für die Beschwerdeführerin. Zu erwähnen ist ferner das Bestehen der Beistandschaft, welche eine Hilfestellung und Beratung der Beschwerdeführerin gerade auch im Bereich der Überwachung des persönlichen Verkehrs zum Inhalt hat. Bei all diesen Massnahmen vermag nicht einzuleuchten, weshalb es einer zusätzlichen Koordination der Hilfestellungen und ergänzender Unterstützung der Pflegeeltern bedarf (so in der Einsprache vom 9. September 2014: "Koordination zwischen Pflegeeltern, Beistand und Herkunftseltern. Der weitaus grössere Teil ihrer Arbeit [Organisation C.] betrifft jedoch die Unterstützung und Beratung der Pflegefamilien im Umgang mit den Pflegekindern."). Die Erhöhung der Tagestaxe wurde sodann auch nicht mit dem Eintritt der Beschwerdeführerin in eine veränderte Altersstufe begründet.
6.2 Stellt die fragliche Pauschale demnach keine persönliche Auslage für die Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 10 Abs. 2 ELG dar und sind notwendig gewordene Änderungen des Betreuungsangebots weder geltend gemacht noch erkennbar, bilden die geforderten Pauschalkosten von Fr. 46.- pro Monat, wie die Vorinstanz im Ergebnis zutreffend erkannt hat, keinen Bestandteil der zu verrechnenden Tagestaxe. Die Beschwerde ist daher auch in diesem Punkt abzuweisen.
7. Schliesslich geht der Vorwurf der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen "abzuändern", an der Sache vorbei. Zu beurteilen ist vorliegend einzig, ob die angeführten Kosten unter die bundesgesetzliche bzw. kantonalrechtliche Vorgabe gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 ELV/TG zu subsumieren sind. (...)
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Art. 10 Abs. 2 lit. a und b ELG; Art. 25a Abs. 1 ELV; Art. 3 Abs. 1, Art. 4 ff., 8, 12 und 13 PAVO; § 4 Abs. 3 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 25. April 2007 über Ergänzungsleistungen zur AHV/IV; § 5b Abs. 1 Ziff. 5 und § 6 Abs. 1 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau vom 11. Dezember 2007 zum Gesetz über Ergänzungsleistungen zur AHV/IV; § 6a, 6b Abs. 1 und § 6c Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 29. März 1984 über die öffentliche Sozialhilfe; Definition des Heimes. Für die in Frage stehende Zeitspanne ist die Pflegefamilie, welche die minderjährige EL-Bezügerin betreut, nicht als Heim bzw. heimähnliche Institution im Sinne der bundes- und kantonalrechtlichen Regelungen zu qualifizieren. Es gelangt daher eine niedrigere Tagestaxe zur Anwendung (E. 3-5). Die Mehrkosten, die durch die fachliche Betreuung der Pflegeeltern durch die beauftragte Familienplatzierungsorganisation entstehen, stellen keine anerkannten Ausgaben in Form von persönlichen Auslagen des Pflegekindes dar (E. 6).
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social security law
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142 V 407
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142 V 407
Sachverhalt ab Seite 408
A.
A.a A.A., geboren 1999, lebt seit Oktober 2010 in der Pflegefamilie von B.A. und B.B. (behördliche Fremdplatzierung nach Art. 310 ZGB, Beschluss der Vormundschaftsbehörde vom 15. Februar 2011). Sie erhält eine IV-Kinderrente zur Rente des Vaters und bezieht Ergänzungsleistungen (EL). Laut Pflegevertrag vom 28. Oktober 2010 war ein monatliches Pflegegeld von Fr. 2'244.- nach den Richtlinien des Departements für Justiz und Sicherheit (DJS) des Kantons Thurgau zur Bemessung des Pflegegeldes für Kinder und Jugendliche in privaten Pflegefamilien vereinbart worden. Ziffer 4.3 des Pflegevertrags sieht vor, dass, falls das Pflegekind in eine andere Altersstufe wechselt oder sich der Umfang des Betreuungsangebots der Pflegeeltern ändert, die Höhe des Pflegegeldes gemäss Ziffer 4.2 neu vereinbart wird.
Ausgehend von jährlichen anrechenbaren Ausgaben von Fr. 32'699.- (Pflegegeld von Fr. 26'927.- [bzw. Tagesansatz von Fr. 73.77] plus persönliche Ausgaben von Fr. 4'764.-) und anrechenbaren (Kinderrenten-) Einnahmen von Fr. 8'352.- bezifferte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den monatlichen Anspruch von A.A. auf Ergänzungsleistungen für das Jahr 2012 auf Fr. 2'029.- (Verfügung vom 25. April 2012).
A.b Am 17. August 2011 wurde für A.A. überdies eine Beistandschaft gestützt auf Art. 308 Abs. 1 und 2 ZGB u.a. im Hinblick auf die Regelung und Überwachung des persönlichen Verkehrs errichtet. Die Vormundschaftsbehörde hatte im Fremdplatzierungsbeschluss vom 15. Februar 2011 u.a. erwähnt, die Pflegemutter B.A. sei ausgebildete Sozialpädagogin und könne die Kinder daher professionell betreuen. Sie besuche einmal im Monat eine Supervision, um die anstehenden Probleme zu diskutieren. Mit Entscheid vom 12. Januar 2015 bestätigte das DJS als Aufsichtsorgan im Bereich der ausserfamiliären Kinderbetreuung die Eignung der Pflegefamilie B. und verlängerte die Bewilligung "im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention". Das Departement erwog insbesondere, das Pflegeverhältnis werde durch die Familienplatzierungsorganisation C. fachlich begleitet; zudem verfüge B.A. über eine abgeschlossene Ausbildung als Sozialpädagogin. Die besonderen Anforderungen zur Aufnahme von Pflegekindern im Rahmen von Kriseninterventionen seien deshalb erfüllt.
A.c Die zuständige Berufsbeistandschaft teilte der AHV-Zweigstelle mit Schreiben vom 18. März 2013 mit, die Platzierung von A.A. (und ihrem Bruder A.B.) bei der Pflegefamilie B. laufe ab 1. Februar 2013 "über die Organisation C., der Fachstelle für Familienplatzierungen & Krisenintervention". Dies habe eine Erhöhung der Tagestaxe zur Folge. Beigelegt war ein Schreiben der Organisation C. vom 28. Februar 2013, wonach bei A.A. nunmehr eine Tagestaxe von Fr. 126.- angewendet werde. Die Ausgleichskasse setzte die Ergänzungsleistungen in der Folge ab Februar 2013 entsprechend der Erhöhung der Tagestaxe auf Fr. 3'616.- monatlich fest (Verfügung vom 21. März 2013).
A.d Im Rahmen einer periodischen EL-Revision im April 2014 unterbreitete die Ausgleichskasse der AHV-Gemeindezweigstelle die Frage, ob eine professionelle und kostenintensivere Begleitung durch eine "heimähnliche Institution" notwendig sei. Dazu würden Arztberichte über den Gesundheitszustand des Kindes benötigt. Die Beiständin D., welche auch die Anmeldung und die Platzierungsvereinbarung im Namen der "platzierenden Instanz" (Berufsbeistandschaft Region E., Organisation C.) unterzeichnet hatte, äusserte sich dazu am 2. Juni 2014 dahingehend, dass die Platzierung über die Organisation C. weder eine professionelle noch eine kostenintensive Begleitung durch eine heimähnliche Institution, sondern eine normale Familienplatzierung über eine Organisation darstelle. Diese sei notwendig, da die Pflegeeltern auf Grund der schwierigen und aufwändigen Zusammenarbeit mit den Kindseltern professionelle Unterstützung benötigten. Mit Verfügung vom 1. August 2014 nahm die Ausgleichskasse eine neue Berechnung der Ergänzungsleistungen für A.A. vor, wobei sie die geltend gemachte höhere Tagestaxe nicht berücksichtigte; ab 1. August 2014 belaufe sich der Anspruch auf Ergänzungsleistungen auf Fr. 1'803.- monatlich, was einer Tagestaxe für den Aufenthalt bei den Pflegeeltern von Fr. 76.- entspreche (Tagestaxe von Fr. 126.- abzüglich Taxe der Organisation C. von Fr. 50.-).
A.e Am 1. Oktober 2014 sprach die IV-Stelle des Kantons Thurgau A.C. für seine Tochter A.A. rückwirkend ab 1. November 2012 eine erhöhte Kinderrente im Betrag von Fr. 928.- (2012) bzw. Fr. 936.- (2013) monatlich zu. Gestützt darauf verfügte die Ausgleichskasse am 5. Oktober 2014 die Rückforderung von im Zeitraum vom 1. November 2012 bis 31. Oktober 2014 ausgerichteten Ergänzungsleistungen in der Höhe von Fr. 5'012.-. Ab 1. August 2014 belaufe sich der EL-Anspruch auf Fr. 1'683.- (Tagestaxe von Fr. 76.-, Rentenleistungen von Fr. 11'232.-).
A.f Die Beiständin D. erhob Einsprache gegen die Verfügung der Ausgleichskasse vom 1. August 2014 und brachte im Wesentlichen vor, die Unterbringung von A.A. bei der Pflegefamilie B. der Organisation C. sei von der Vormundschaftsbehörde angeordnet worden und daher für den Kostenträger verbindlich. Die Ausgleichskasse sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen abzuändern. Die sich auf Fr. 126.- belaufenden Tageskosten seien folglich bis zur maximalen Tagestaxe von Fr. 120.- in der EL-Berechnung zu berücksichtigen. Die Ausgleichskasse ging in der Folge davon aus, die Verfügung vom 5. Oktober 2014 sei von der Einsprache der Beiständin miterfasst. Mit Entscheid vom 26. Januar 2015 hiess sie die Rechtsvorkehr in Bezug auf die Tagestaxe für Hotellerie und Betreuung der Versicherten in der Pflegefamilie teilweise gut und erhöhte diese für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 auf Fr. 80.-. Bezüglich der geltend gemachten Pauschale für die Organisation C. von zusätzlichen Fr. 46.- pro Tag wurde die Einsprache abgewiesen.
A.g Mit Verfügung vom 23. Dezember 2014 setzte die Ausgleichskasse den EL-Anspruch von A.A. ab 1. Januar 2015 unter Berücksichtigung einer Tagestaxe von Fr. 76.- auf Fr. 1'681.- monatlich fest.
B. Mit Entscheid vom 25. November 2015 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die gegen den Einspracheentscheid der Ausgleichskasse vom 26. Januar 2015 erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A.A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien ihr für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 die gesondert berechneten Ergänzungsleistungen unter Anrechnung der vollen Tagestaxe von Fr. 126.- auszurichten; für Januar 2015 sei ihr eine Tagestaxe von Fr. 140.- anzurechnen. Ferner sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) zu gewähren.
Die Vorinstanz und die Ausgleichskasse schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Die Beschwerdeführerin beanstandet auch vor dem Bundesgericht die Höhe des Pflegetaggeldes für den Zeitraum vom 1. August 2014 bis 31. Januar 2015. Betreffend den Monat Januar 2015 hat indessen bereits das kantonale Gericht zutreffend erwogen, dass die Verfügung vom 23. Dezember 2014, mit welcher die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Ergänzungsleistung ab 1. Januar 2015 festgelegt hat, unangefochten geblieben und folglich rechtskräftig geworden ist. Nicht näher einzugehen ist letztinstanzlich daher auf den erneut vorgebrachten Einwand der Beschwerdeführerin, der Einspracheentscheid (betreffend Ergänzungsleistungen vom 1. August bis 31. Dezember 2014) sei erst am 26. Januar 2015 ergangen und erfasse damit, da EL-Verfügungen über das Kalenderjahr hinaus Rechtsbeständigkeit entfalteten, auch den Zeitraum ab 1. Januar 2015. Angemerkt sei lediglich, dass entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin auf Grund seines aleatorischen Charakters nicht das Erlassdatum Kriterium für die Rechtsbeständigkeit einer EL-Verfügung sein kann. Überdies beschlägt der dem gerichtlichen Verfahren zugrunde liegende Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 26. Januar 2015 ausschliesslich den Anspruch auf Ergänzungsleistungen für die Monate August bis Ende Dezember 2014. Ist die Vorinstanz insoweit somit zu Recht auf die Rechtsvorkehr nicht eingetreten, erweist sich die letztinstanzliche Beschwerde in diesem Punkt als unbegründet und ist abzuweisen.
2.
2.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f. und 313 E. 2 S. 315, je mit Hinweisen).
2.2 Die Verletzung von kantonalrechtlichen Bestimmungen kann - vorbehältlich politische Rechte umschreibender Normen (Art. 95 lit. d BGG) - lediglich in Form der Verletzung von kantonalen verfassungsmässigen Rechten (Art. 95 lit. c BGG) oder für den Fall gerügt werden, dass damit gleichzeitig Bundesrecht oder Völkerrecht verletzt wird (BGE 138 III 471 E. 5.2 S. 482; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53; je mit Hinweisen; Urteil 8C_840/2015 vom 17. Mai 2016 E. 2.1; vgl. auch MARKUS SCHOTT, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 55 zu Art. 95 BGG). Es gilt diesbezüglich somit eine qualifizierte Rügepflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG).
3. Die Vorinstanz hat die bundesrechtlichen Grundlagen über die ausgabenseitige Anrechnung von Tagestaxen in Heimen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 1 ELG (SR 831.30) sowie den Heimbegriff gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV (SR 831.301) korrekt dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu konkretisieren ist, dass die bundesrätliche Verordnung vom 19. Oktober 1977 über die Aufnahme von Pflegekindern (Pflegekinderverordnung, PAVO; SR 211.222.338) eine Bewilligungspflicht für Familienpflege (Art. 4 ff.), für Tagespflege (Art. 12) und für Heimpflege (Art. 13) vorschreibt. Art. 3 Abs. 1 PAVO überlässt es den Kantonen, zum Schutz von Minderjährigen, die ausserhalb des Elternhauses aufwachsen, Bestimmungen zu erlassen, die über die Verordnung hinausgehen. Gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 2 ELG können die Kantone die Kosten der Tagestaxen begrenzen. Zudem besteht nach Art. 25a Abs. 1 ELV eine kantonale Zuständigkeit für die Zulassung einer Einrichtung als Heim.
4.
4.1 Umstritten unter den Parteien ist die Frage, ob die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin als Heim gemäss kantonaler Zulassung zu qualifizieren ist oder nicht. Bejahendenfalls gälte, wie die Vorinstanz in Anwendung kantonalen Rechts zutreffend ausgeführt hat, eine maximale Tagestaxe von Fr. 205.-. Andernfalls würde eine Taxe von höchstens Fr. 120.- anerkannt (gemäss § 6 Abs. 1 Ziff. 1 und 4 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau vom 11. Dezember 2007 zum Gesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELV/TG; RB 831. 31]). Uneinig sind sich die Verfahrensbeteiligten ferner darüber, ob das kantonale Gericht die Tagestaxe zu Recht nur um die Hotellerie und die Betreuungskosten, nicht aber um die durch die Unterstützung der Organisation C. bedingte zusätzliche Pauschale erhöht hat.
4.2 Die Vorinstanz begründete die Ausserachtlassung der Pauschale für die Organisation C. von Fr. 46.- pro Tag damit, dass die Pflegefamilie, bei der sich die Beschwerdeführerin aufhalte, kein anerkanntes Heim bzw. keine heimähnliche Institution nach Massgabe der einschlägigen Rechtsgrundlagen darstelle. Es liege zudem auch keine subjektive Heimbedürftigkeit der Versicherten vor. Anhaltspunkte dafür, dass sich der Betreuungsaufwand für die Beschwerdeführerin just im Moment des Beizugs der Organisation C. im Februar 2013 geändert haben solle, gebe es sodann keine. Es sei vielmehr aktenkundig, dass sie vor allem zu Beginn der Fremdplatzierung schwierige Verhaltensweisen gezeigt habe. Es könne deshalb nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Notwendigkeit des Beizugs der Organisation C. geschlossen werden; dies umso weniger, als die Pflegemutter selber ausgebildete Sozialpädagogin sei. Überdies sei die Beratung/Unterstützung der Pflegeeltern Aufgabe der Heimaufsicht. Lediglich die Kosten für "Hotellerie und Betreuung" seien zu ersetzen, worunter die fragliche Unterstützung der Pflegemutter im Alltag nicht falle. Unter Bezugnahme auf das bundesgerichtliche Urteil 5A_634/2014 vom 3. September 2015 (amtlich publiziert in BGE 141 III 401) führte das kantonale Gericht im Weiteren aus, es bedürfe nicht zusätzlich des Aufbaus eines Netzwerks von Pflegefamilien sowie deren Begleitung und Beaufsichtigung durch private Vermittlungsorganisationen. Dies gehöre vielmehr von Gesetzes wegen zum staatlichen Aufgabenbereich. Sowohl die regelmässigen Besuche bei den Pflegefamilien als auch deren Beratung und Beaufsichtigung würden durch die PAVO ausdrücklich der zuständigen Behörde übertragen. Was die Beschwerdeführerin bezogen auf das Tätigkeitsprofil der Organisation C. vorbringe, entspreche in weiten Teilen den Pflichten der staatlichen Pflegekinderfachstelle. Eine (formelle) Übertragung dieser von der (staatlichen) Fachstelle zu erfüllenden Aufgaben an die Organisation C. werde nicht geltend gemacht. Soweit sich die private Organisation C. insbesondere im Zusammenhang mit dem (schwierigen) Kontakt zu den leiblichen Eltern auf für das Pflegekind zu erbringende Leistungen berufe, handle es sich wiederum um Aufgaben, die Sache der Beistände wären; eine Delegation an Private sei diesbezüglich nicht vorgesehen. Selbst wenn von einer entsprechenden Delegation auszugehen wäre - so das kantonale Gericht im Weiteren -, hätte jenes Gemeinwesen für die Zusatzkosten aufzukommen, welches diese veranlasst hätte. Die durch den Beizug der Organisation C. entstandenen Zusatzkosten seien zudem unverhältnismässig hoch.
4.3 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen zur Hauptsache vor, für eine "Heimberechnung" der Ergänzungsleistungen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG komme es nicht (mehr) auf das überholte Kriterium der Heimbedürftigkeit sondern einzig auf die Anerkennung der Pflegefamilie als Heim gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV an. Der am 1. Januar 2015 in Kraft getretene § 5b Abs. 1 Ziff. 5 ELV/TG regle rechtsverbindlich, dass im Kanton Thurgau u.a. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Art. 4 PAVO als Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV zu qualifizieren seien. Für die vorangegangene Zeit (d.h. bis Ende Dezember 2014) bestimme der seit 1. Januar 2008 in Kraft stehende § 4 Abs. 3 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 25. April 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG/TG; RB 831.3) in Ausführung der bundesrechtlichen Regelung von Art. 25a Abs. 1 ELV, dass besondere Formen der Unterbringung den Heimen gleichgestellt seien. Somit sei die Pflegefamilie B., welche unbestrittenermassen seit Beginn des Pflegeverhältnisses über eine Pflegekinderbewilligung nach Art. 4 und 8 PAVO verfüge, EL-rechtlich auch im vorliegend massgeblichen Zeitraum (August bis Dezember 2014) als "Heim" im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV anzuerkennen. Überdies seien die Pflegeeltern seit dem 1. Februar 2013 bei der Organisation C. angestellt, welche beim DJS bzw. bei der dort angegliederten Pflegekinder- und Heimaufsicht als Familienplatzierungsorganisation gemeldet sei. Bei der Organisation C. bzw. bei der Pflegefamilie handle es sich, wie dargelegt, um eine heimähnliche Institution, die eine professionelle Betreuung von Kindern gewährleiste. Schliesslich seien die Entscheide betreffend Fremdplatzierung verbindlich. Es stehe der Beschwerdegegnerin nicht zu, Notwendigkeit, Angemessenheit und Nutzen der behördlich angeordneten konkreten Fremdplatzierung eines Kindes nach Art. 310 ZGB in Frage zu stellen oder gar zu bestreiten. Die Beschwerdeführerin sei - neben einer langfristigen Psychotherapie - zweifelsohne auf die professionelle Betreuung in der Pflegefamilie der Organisation C., d.h. einer heimähnlichen Institution im Sinne von § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG, angewiesen. Im Übrigen nehme die Pflegefamilie nicht erst seit dem 1. Februar 2013 (dem Zeitpunkt des Vertragsverhältnisses mit der Organisation C.) eine externe fachliche Unterstützung in Anspruch. Vorliegend sei auf Grund der ernsthaften Entwicklungsgefährdung der Beschwerdeführerin eine professionelle Betreuung unabdingbar und die maximal anrechenbare Heimtagestaxe von Fr. 205.- bei Weitem nicht erreicht. Weder die kantonale Pflegekinder- und Heimaufsicht noch die Beiständin seien in der Lage, derartige zeitnahe Unterstützung zu leisten.
5.
5.1 Unstreitig verfügt die Pflegefamilie der Versicherten über eine Pflegekinderbewilligung. Ob zusätzlich eine Heimanerkennung vorliegt, bestimmt sich, wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat (vgl. E. 4.2 hiervor), nach den kantonalen Vorgaben. Das Gesetz des Kantons Thurgau vom 29. März 1984 über die öffentliche Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz, SHG/TG; RB 850.1) definiert in § 6a "Heime" wie folgt:
"Unter einem Heim ist ein von einer oder mehreren Personen geleiteter Kollektivhaushalt zu verstehen, der bezweckt, mehr als vier Personen für die Dauer von mindestens fünf Tagen in der Woche, in der Regel gegen Entgelt, Unterkunft, Verpflegung, Betreuung oder weitere Dienstleistungen zu gewähren."
Nach § 6b Abs. 1 SHG/TG bedarf die Errichtung und der Betrieb eines solchen Heimes einer Bewilligung des Departementes. § 6c Abs. 1 SHG/TG regelt sodann die Betreuungs- und Pflegeangebote, in denen bis zu vier volljährige Personen leben. Gestützt allein auf das kantonale Sozialhilfegesetz müsste vorliegend davon ausgegangen werden, dass die Pflegefamilie der Versicherten den Heimbegriff im Sinne der kantonalen Zulassungsvorgaben nicht erfüllt.
5.2 Im Unterschied zu der Regelung im Sozialhilfegesetz definiert die regierungsrätliche ELV/TG in § 5b - in Kraft seit 1. Januar 2015 - anerkannte Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV weitergehend:
"Anerkannte Heime im Kanton Thurgau im Sinne von Artikel 25a Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) sind:
(1.-3.)
4. Einrichtungen mit Betriebsbewilligung gemäss Artikel 13 Abs. 1 Buchstabe a der Verordnung über die Aufnahme von Pflegekindern (PAVO);
5. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Artikel 4 PAVO;
(6.)"
Im nachfolgenden § 6 der ELV/TG mit dem Titel "Maximal anrechenbare Tagestaxe" sind folgende Höchsttaxen vorgesehen:
" 1 Bei Aufenthalt in einem anderen inner- oder ausserkantonal anerkannten Heim werden höchstens folgende Tagestaxen für Hotellerie und Betreuung angerechnet:
1. Kinderheim oder heimähnliche Institution wie Pflegefamilie, die eine professionelle Betreuung von Kindern garantiert: Fr. 205.-
2. andere Pflegefamilie: Fr. 85.-
3. (...)
4. von der Politischen Gemeinde bewilligtes Betreuungs- und Pflegeangebot: Fr. 120.-."
5.3 Bezogen auf die vorliegende Streitfrage - Höhe der Tagestaxe für die Zeit von August bis und mit Dezember 2014 - ist Folgendes festzuhalten: Die Feststellung im angefochtenen Entscheid, wonach die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention maximal drei Pflegekinder aufnimmt und über keine Bewilligung zur Aufnahme von mehr als vier Personen verfügt, ist für das Bundesgericht infolge Fehlens offensichtlicher Mängel verbindlich (E. 2.1 hiervor). Zutreffend ist ferner die rechtliche Würdigung der Vorinstanz, dass die Erweiterung des Heimbegriffs gemäss der vorerwähnten ELV/TG erst seit Januar 2015 gilt und auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt demnach nicht anwendbar ist. Die Pflegefamilie B. kann deshalb (noch) nicht als Heim bzw. heimähnliche Institution angesehen werden. Eine nähere Auslegung der (unterschiedlichen) kantonalen Heimdefinitionen erübrigt sich vor diesem Hintergrund. Liegt für den massgeblichen Zeitraum kein Heim bzw. keine Heimanerkennung im Sinne der kantonalen Regelung vor, erweisen sich auch weitere Ausführungen zur Frage, ob zusätzlich eine subjektive Heimbedürftigkeit erforderlich ist, damit erst von einem Heim oder einer heimähnlichen Institution gesprochen werden kann, als unnötig. Ebenso wenig ist nach dem Gesagten auf den Einwand der Beschwerdeführerin einzugehen, bereits gestützt auf den seit 1. Januar 2011 in Kraft stehenden § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG sei die Pflegefamilie als heimähnliche Institution zu qualifizieren.
5.4 Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass vorliegend nach der kantonalen Umschreibung eines Heims gemäss SHG/TG nicht die maximale Heim-Tagestaxe von Fr. 205.-, sondern eine Höchsttaxe von Fr. 120.- zur Anwendung gelangt (vgl. E. 4.1 und 5.2 hiervor). Dies wurde im vorinstanzlichen Entscheid zutreffend dargelegt. Der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdeführerin kann, soweit die entsprechenden Vorbringen überhaupt den qualifizierten Begründungsanforderungen genügen (vgl. E. 2.2 hiervor), aus den genannten Gründen nicht gefolgt werden.
6.
6.1 Damit ist die Frage noch nicht beantwortet, ob, wie beantragt, die Pauschale von Fr. 46.- für die Organisation C. in der Berechnung der Ergänzungsleistung berücksichtigt werden kann. Im Schreiben der Organisation C. vom 8. Januar 2015 wird dieser Betrag begründet mit "Weiterbildung Pflegeeltern und Koordinator, Coaching und Beratung Pflegefamilie, Besuchsbegleitung Herkunftskontakte, Supervision, Lohnkosten, Kilometerentschädigung etc.". Hierzu erwogen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin (Einspracheentscheid vom 26. Januar 2015), es handle sich nicht um persönliche Auslagen für die Beschwerdeführerin und folglich nicht um anerkannte Ausgaben nach Art. 10 Abs. 2 ELG und § 6 ELV/TG. Diese Betrachtungsweise trifft zu. Zu ergänzen ist, dass Ziffer 4.3 des Pflegevertrags vom 28. Oktober 2010 eine Erhöhung der Pflegetaxe nur vorsieht bei Änderung der Altersstufe des Pflegekindes und/oder bei Änderung des Umfangs des Betreuungsangebots der Pflegeeltern. Wie die Vorinstanz überzeugend - und für das Bundesgericht daher verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) - festgestellt hat, ist weder dargetan noch ersichtlich, weshalb der Umfang des Betreuungsangebots für die Beschwerdeführerin just im Februar 2013, dem Zeitpunkt des Beginns der Unterstützung durch die Organisation C., erheblich geändert haben sollte. Bereits im Pflegevertrag ist die besondere Qualifikation der Pflegemutter als Sozialpädagogin hervorgehoben worden, die ihre Tätigkeit zudem regelmässig im Rahmen einer Supervision reflektiert. Ebenso standen die erhöhten Anforderungen im Zusammenhang mit dem (minimalen) Besuchsrecht der leiblichen Eltern von je einem zweistündigen Mittagessen pro Monat schon bei Beginn des Pflegeverhältnisses fest, gleichermassen die notwendige Psychotherapie für die Beschwerdeführerin. Zu erwähnen ist ferner das Bestehen der Beistandschaft, welche eine Hilfestellung und Beratung der Beschwerdeführerin gerade auch im Bereich der Überwachung des persönlichen Verkehrs zum Inhalt hat. Bei all diesen Massnahmen vermag nicht einzuleuchten, weshalb es einer zusätzlichen Koordination der Hilfestellungen und ergänzender Unterstützung der Pflegeeltern bedarf (so in der Einsprache vom 9. September 2014: "Koordination zwischen Pflegeeltern, Beistand und Herkunftseltern. Der weitaus grössere Teil ihrer Arbeit [Organisation C.] betrifft jedoch die Unterstützung und Beratung der Pflegefamilien im Umgang mit den Pflegekindern."). Die Erhöhung der Tagestaxe wurde sodann auch nicht mit dem Eintritt der Beschwerdeführerin in eine veränderte Altersstufe begründet.
6.2 Stellt die fragliche Pauschale demnach keine persönliche Auslage für die Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 10 Abs. 2 ELG dar und sind notwendig gewordene Änderungen des Betreuungsangebots weder geltend gemacht noch erkennbar, bilden die geforderten Pauschalkosten von Fr. 46.- pro Monat, wie die Vorinstanz im Ergebnis zutreffend erkannt hat, keinen Bestandteil der zu verrechnenden Tagestaxe. Die Beschwerde ist daher auch in diesem Punkt abzuweisen.
7. Schliesslich geht der Vorwurf der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen "abzuändern", an der Sache vorbei. Zu beurteilen ist vorliegend einzig, ob die angeführten Kosten unter die bundesgesetzliche bzw. kantonalrechtliche Vorgabe gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 ELV/TG zu subsumieren sind. (...)
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de
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Art. 10 al. 2 let. a et b LPC; art. 25a al. 1 OPC-AVS/AI; art. 3 al. 1, art. 4 ss, 8, 12 et 13 OPE; § 4 al. 3 de la loi du canton de Thurgovie du 25 avril 2007 sur les prestations complémentaires à l'AVS/AI; § 5b al. 1 ch. 5 et § 6 al. 1 de l'ordonnance du canton de Thurgovie du 11 décembre 2007 sur les prestations complémentaires à l'AVS/AI; § 6a, 6b al. 1 et § 6c al. 1 de la loi du canton de Thurgovie du 29 mars 1984 sur l'aide sociale; définition de la notion de home. Pour la période en question, la famille d'accueil qui prend soin d'un mineur bénéficiaire de PC n'est pas assimilée à un home ou à une institution analogue au sens des dispositions fédérales et cantonales. Une taxe journalière plus basse trouve donc application (consid. 3-5). Les coûts supplémentaires engendrés par l'encadrement spécialisé des parents nourriciers par l'organisation du placement familial mandatée ne représentent pas une dépense reconnue en tant que frais personnels de l'enfant placé (consid. 6).
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fr
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-407%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,342
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142 V 407
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142 V 407
Sachverhalt ab Seite 408
A.
A.a A.A., geboren 1999, lebt seit Oktober 2010 in der Pflegefamilie von B.A. und B.B. (behördliche Fremdplatzierung nach Art. 310 ZGB, Beschluss der Vormundschaftsbehörde vom 15. Februar 2011). Sie erhält eine IV-Kinderrente zur Rente des Vaters und bezieht Ergänzungsleistungen (EL). Laut Pflegevertrag vom 28. Oktober 2010 war ein monatliches Pflegegeld von Fr. 2'244.- nach den Richtlinien des Departements für Justiz und Sicherheit (DJS) des Kantons Thurgau zur Bemessung des Pflegegeldes für Kinder und Jugendliche in privaten Pflegefamilien vereinbart worden. Ziffer 4.3 des Pflegevertrags sieht vor, dass, falls das Pflegekind in eine andere Altersstufe wechselt oder sich der Umfang des Betreuungsangebots der Pflegeeltern ändert, die Höhe des Pflegegeldes gemäss Ziffer 4.2 neu vereinbart wird.
Ausgehend von jährlichen anrechenbaren Ausgaben von Fr. 32'699.- (Pflegegeld von Fr. 26'927.- [bzw. Tagesansatz von Fr. 73.77] plus persönliche Ausgaben von Fr. 4'764.-) und anrechenbaren (Kinderrenten-) Einnahmen von Fr. 8'352.- bezifferte die Ausgleichskasse des Kantons Thurgau den monatlichen Anspruch von A.A. auf Ergänzungsleistungen für das Jahr 2012 auf Fr. 2'029.- (Verfügung vom 25. April 2012).
A.b Am 17. August 2011 wurde für A.A. überdies eine Beistandschaft gestützt auf Art. 308 Abs. 1 und 2 ZGB u.a. im Hinblick auf die Regelung und Überwachung des persönlichen Verkehrs errichtet. Die Vormundschaftsbehörde hatte im Fremdplatzierungsbeschluss vom 15. Februar 2011 u.a. erwähnt, die Pflegemutter B.A. sei ausgebildete Sozialpädagogin und könne die Kinder daher professionell betreuen. Sie besuche einmal im Monat eine Supervision, um die anstehenden Probleme zu diskutieren. Mit Entscheid vom 12. Januar 2015 bestätigte das DJS als Aufsichtsorgan im Bereich der ausserfamiliären Kinderbetreuung die Eignung der Pflegefamilie B. und verlängerte die Bewilligung "im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention". Das Departement erwog insbesondere, das Pflegeverhältnis werde durch die Familienplatzierungsorganisation C. fachlich begleitet; zudem verfüge B.A. über eine abgeschlossene Ausbildung als Sozialpädagogin. Die besonderen Anforderungen zur Aufnahme von Pflegekindern im Rahmen von Kriseninterventionen seien deshalb erfüllt.
A.c Die zuständige Berufsbeistandschaft teilte der AHV-Zweigstelle mit Schreiben vom 18. März 2013 mit, die Platzierung von A.A. (und ihrem Bruder A.B.) bei der Pflegefamilie B. laufe ab 1. Februar 2013 "über die Organisation C., der Fachstelle für Familienplatzierungen & Krisenintervention". Dies habe eine Erhöhung der Tagestaxe zur Folge. Beigelegt war ein Schreiben der Organisation C. vom 28. Februar 2013, wonach bei A.A. nunmehr eine Tagestaxe von Fr. 126.- angewendet werde. Die Ausgleichskasse setzte die Ergänzungsleistungen in der Folge ab Februar 2013 entsprechend der Erhöhung der Tagestaxe auf Fr. 3'616.- monatlich fest (Verfügung vom 21. März 2013).
A.d Im Rahmen einer periodischen EL-Revision im April 2014 unterbreitete die Ausgleichskasse der AHV-Gemeindezweigstelle die Frage, ob eine professionelle und kostenintensivere Begleitung durch eine "heimähnliche Institution" notwendig sei. Dazu würden Arztberichte über den Gesundheitszustand des Kindes benötigt. Die Beiständin D., welche auch die Anmeldung und die Platzierungsvereinbarung im Namen der "platzierenden Instanz" (Berufsbeistandschaft Region E., Organisation C.) unterzeichnet hatte, äusserte sich dazu am 2. Juni 2014 dahingehend, dass die Platzierung über die Organisation C. weder eine professionelle noch eine kostenintensive Begleitung durch eine heimähnliche Institution, sondern eine normale Familienplatzierung über eine Organisation darstelle. Diese sei notwendig, da die Pflegeeltern auf Grund der schwierigen und aufwändigen Zusammenarbeit mit den Kindseltern professionelle Unterstützung benötigten. Mit Verfügung vom 1. August 2014 nahm die Ausgleichskasse eine neue Berechnung der Ergänzungsleistungen für A.A. vor, wobei sie die geltend gemachte höhere Tagestaxe nicht berücksichtigte; ab 1. August 2014 belaufe sich der Anspruch auf Ergänzungsleistungen auf Fr. 1'803.- monatlich, was einer Tagestaxe für den Aufenthalt bei den Pflegeeltern von Fr. 76.- entspreche (Tagestaxe von Fr. 126.- abzüglich Taxe der Organisation C. von Fr. 50.-).
A.e Am 1. Oktober 2014 sprach die IV-Stelle des Kantons Thurgau A.C. für seine Tochter A.A. rückwirkend ab 1. November 2012 eine erhöhte Kinderrente im Betrag von Fr. 928.- (2012) bzw. Fr. 936.- (2013) monatlich zu. Gestützt darauf verfügte die Ausgleichskasse am 5. Oktober 2014 die Rückforderung von im Zeitraum vom 1. November 2012 bis 31. Oktober 2014 ausgerichteten Ergänzungsleistungen in der Höhe von Fr. 5'012.-. Ab 1. August 2014 belaufe sich der EL-Anspruch auf Fr. 1'683.- (Tagestaxe von Fr. 76.-, Rentenleistungen von Fr. 11'232.-).
A.f Die Beiständin D. erhob Einsprache gegen die Verfügung der Ausgleichskasse vom 1. August 2014 und brachte im Wesentlichen vor, die Unterbringung von A.A. bei der Pflegefamilie B. der Organisation C. sei von der Vormundschaftsbehörde angeordnet worden und daher für den Kostenträger verbindlich. Die Ausgleichskasse sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen abzuändern. Die sich auf Fr. 126.- belaufenden Tageskosten seien folglich bis zur maximalen Tagestaxe von Fr. 120.- in der EL-Berechnung zu berücksichtigen. Die Ausgleichskasse ging in der Folge davon aus, die Verfügung vom 5. Oktober 2014 sei von der Einsprache der Beiständin miterfasst. Mit Entscheid vom 26. Januar 2015 hiess sie die Rechtsvorkehr in Bezug auf die Tagestaxe für Hotellerie und Betreuung der Versicherten in der Pflegefamilie teilweise gut und erhöhte diese für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 auf Fr. 80.-. Bezüglich der geltend gemachten Pauschale für die Organisation C. von zusätzlichen Fr. 46.- pro Tag wurde die Einsprache abgewiesen.
A.g Mit Verfügung vom 23. Dezember 2014 setzte die Ausgleichskasse den EL-Anspruch von A.A. ab 1. Januar 2015 unter Berücksichtigung einer Tagestaxe von Fr. 76.- auf Fr. 1'681.- monatlich fest.
B. Mit Entscheid vom 25. November 2015 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die gegen den Einspracheentscheid der Ausgleichskasse vom 26. Januar 2015 erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A.A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien ihr für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2014 die gesondert berechneten Ergänzungsleistungen unter Anrechnung der vollen Tagestaxe von Fr. 126.- auszurichten; für Januar 2015 sei ihr eine Tagestaxe von Fr. 140.- anzurechnen. Ferner sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) zu gewähren.
Die Vorinstanz und die Ausgleichskasse schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Die Beschwerdeführerin beanstandet auch vor dem Bundesgericht die Höhe des Pflegetaggeldes für den Zeitraum vom 1. August 2014 bis 31. Januar 2015. Betreffend den Monat Januar 2015 hat indessen bereits das kantonale Gericht zutreffend erwogen, dass die Verfügung vom 23. Dezember 2014, mit welcher die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Ergänzungsleistung ab 1. Januar 2015 festgelegt hat, unangefochten geblieben und folglich rechtskräftig geworden ist. Nicht näher einzugehen ist letztinstanzlich daher auf den erneut vorgebrachten Einwand der Beschwerdeführerin, der Einspracheentscheid (betreffend Ergänzungsleistungen vom 1. August bis 31. Dezember 2014) sei erst am 26. Januar 2015 ergangen und erfasse damit, da EL-Verfügungen über das Kalenderjahr hinaus Rechtsbeständigkeit entfalteten, auch den Zeitraum ab 1. Januar 2015. Angemerkt sei lediglich, dass entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin auf Grund seines aleatorischen Charakters nicht das Erlassdatum Kriterium für die Rechtsbeständigkeit einer EL-Verfügung sein kann. Überdies beschlägt der dem gerichtlichen Verfahren zugrunde liegende Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 26. Januar 2015 ausschliesslich den Anspruch auf Ergänzungsleistungen für die Monate August bis Ende Dezember 2014. Ist die Vorinstanz insoweit somit zu Recht auf die Rechtsvorkehr nicht eingetreten, erweist sich die letztinstanzliche Beschwerde in diesem Punkt als unbegründet und ist abzuweisen.
2.
2.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f. und 313 E. 2 S. 315, je mit Hinweisen).
2.2 Die Verletzung von kantonalrechtlichen Bestimmungen kann - vorbehältlich politische Rechte umschreibender Normen (Art. 95 lit. d BGG) - lediglich in Form der Verletzung von kantonalen verfassungsmässigen Rechten (Art. 95 lit. c BGG) oder für den Fall gerügt werden, dass damit gleichzeitig Bundesrecht oder Völkerrecht verletzt wird (BGE 138 III 471 E. 5.2 S. 482; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53; je mit Hinweisen; Urteil 8C_840/2015 vom 17. Mai 2016 E. 2.1; vgl. auch MARKUS SCHOTT, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 55 zu Art. 95 BGG). Es gilt diesbezüglich somit eine qualifizierte Rügepflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG).
3. Die Vorinstanz hat die bundesrechtlichen Grundlagen über die ausgabenseitige Anrechnung von Tagestaxen in Heimen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 1 ELG (SR 831.30) sowie den Heimbegriff gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV (SR 831.301) korrekt dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu konkretisieren ist, dass die bundesrätliche Verordnung vom 19. Oktober 1977 über die Aufnahme von Pflegekindern (Pflegekinderverordnung, PAVO; SR 211.222.338) eine Bewilligungspflicht für Familienpflege (Art. 4 ff.), für Tagespflege (Art. 12) und für Heimpflege (Art. 13) vorschreibt. Art. 3 Abs. 1 PAVO überlässt es den Kantonen, zum Schutz von Minderjährigen, die ausserhalb des Elternhauses aufwachsen, Bestimmungen zu erlassen, die über die Verordnung hinausgehen. Gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a Teilsatz 2 ELG können die Kantone die Kosten der Tagestaxen begrenzen. Zudem besteht nach Art. 25a Abs. 1 ELV eine kantonale Zuständigkeit für die Zulassung einer Einrichtung als Heim.
4.
4.1 Umstritten unter den Parteien ist die Frage, ob die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin als Heim gemäss kantonaler Zulassung zu qualifizieren ist oder nicht. Bejahendenfalls gälte, wie die Vorinstanz in Anwendung kantonalen Rechts zutreffend ausgeführt hat, eine maximale Tagestaxe von Fr. 205.-. Andernfalls würde eine Taxe von höchstens Fr. 120.- anerkannt (gemäss § 6 Abs. 1 Ziff. 1 und 4 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau vom 11. Dezember 2007 zum Gesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELV/TG; RB 831. 31]). Uneinig sind sich die Verfahrensbeteiligten ferner darüber, ob das kantonale Gericht die Tagestaxe zu Recht nur um die Hotellerie und die Betreuungskosten, nicht aber um die durch die Unterstützung der Organisation C. bedingte zusätzliche Pauschale erhöht hat.
4.2 Die Vorinstanz begründete die Ausserachtlassung der Pauschale für die Organisation C. von Fr. 46.- pro Tag damit, dass die Pflegefamilie, bei der sich die Beschwerdeführerin aufhalte, kein anerkanntes Heim bzw. keine heimähnliche Institution nach Massgabe der einschlägigen Rechtsgrundlagen darstelle. Es liege zudem auch keine subjektive Heimbedürftigkeit der Versicherten vor. Anhaltspunkte dafür, dass sich der Betreuungsaufwand für die Beschwerdeführerin just im Moment des Beizugs der Organisation C. im Februar 2013 geändert haben solle, gebe es sodann keine. Es sei vielmehr aktenkundig, dass sie vor allem zu Beginn der Fremdplatzierung schwierige Verhaltensweisen gezeigt habe. Es könne deshalb nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Notwendigkeit des Beizugs der Organisation C. geschlossen werden; dies umso weniger, als die Pflegemutter selber ausgebildete Sozialpädagogin sei. Überdies sei die Beratung/Unterstützung der Pflegeeltern Aufgabe der Heimaufsicht. Lediglich die Kosten für "Hotellerie und Betreuung" seien zu ersetzen, worunter die fragliche Unterstützung der Pflegemutter im Alltag nicht falle. Unter Bezugnahme auf das bundesgerichtliche Urteil 5A_634/2014 vom 3. September 2015 (amtlich publiziert in BGE 141 III 401) führte das kantonale Gericht im Weiteren aus, es bedürfe nicht zusätzlich des Aufbaus eines Netzwerks von Pflegefamilien sowie deren Begleitung und Beaufsichtigung durch private Vermittlungsorganisationen. Dies gehöre vielmehr von Gesetzes wegen zum staatlichen Aufgabenbereich. Sowohl die regelmässigen Besuche bei den Pflegefamilien als auch deren Beratung und Beaufsichtigung würden durch die PAVO ausdrücklich der zuständigen Behörde übertragen. Was die Beschwerdeführerin bezogen auf das Tätigkeitsprofil der Organisation C. vorbringe, entspreche in weiten Teilen den Pflichten der staatlichen Pflegekinderfachstelle. Eine (formelle) Übertragung dieser von der (staatlichen) Fachstelle zu erfüllenden Aufgaben an die Organisation C. werde nicht geltend gemacht. Soweit sich die private Organisation C. insbesondere im Zusammenhang mit dem (schwierigen) Kontakt zu den leiblichen Eltern auf für das Pflegekind zu erbringende Leistungen berufe, handle es sich wiederum um Aufgaben, die Sache der Beistände wären; eine Delegation an Private sei diesbezüglich nicht vorgesehen. Selbst wenn von einer entsprechenden Delegation auszugehen wäre - so das kantonale Gericht im Weiteren -, hätte jenes Gemeinwesen für die Zusatzkosten aufzukommen, welches diese veranlasst hätte. Die durch den Beizug der Organisation C. entstandenen Zusatzkosten seien zudem unverhältnismässig hoch.
4.3 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen zur Hauptsache vor, für eine "Heimberechnung" der Ergänzungsleistungen nach Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG komme es nicht (mehr) auf das überholte Kriterium der Heimbedürftigkeit sondern einzig auf die Anerkennung der Pflegefamilie als Heim gemäss Art. 25a Abs. 1 ELV an. Der am 1. Januar 2015 in Kraft getretene § 5b Abs. 1 Ziff. 5 ELV/TG regle rechtsverbindlich, dass im Kanton Thurgau u.a. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Art. 4 PAVO als Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV zu qualifizieren seien. Für die vorangegangene Zeit (d.h. bis Ende Dezember 2014) bestimme der seit 1. Januar 2008 in Kraft stehende § 4 Abs. 3 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 25. April 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG/TG; RB 831.3) in Ausführung der bundesrechtlichen Regelung von Art. 25a Abs. 1 ELV, dass besondere Formen der Unterbringung den Heimen gleichgestellt seien. Somit sei die Pflegefamilie B., welche unbestrittenermassen seit Beginn des Pflegeverhältnisses über eine Pflegekinderbewilligung nach Art. 4 und 8 PAVO verfüge, EL-rechtlich auch im vorliegend massgeblichen Zeitraum (August bis Dezember 2014) als "Heim" im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV anzuerkennen. Überdies seien die Pflegeeltern seit dem 1. Februar 2013 bei der Organisation C. angestellt, welche beim DJS bzw. bei der dort angegliederten Pflegekinder- und Heimaufsicht als Familienplatzierungsorganisation gemeldet sei. Bei der Organisation C. bzw. bei der Pflegefamilie handle es sich, wie dargelegt, um eine heimähnliche Institution, die eine professionelle Betreuung von Kindern gewährleiste. Schliesslich seien die Entscheide betreffend Fremdplatzierung verbindlich. Es stehe der Beschwerdegegnerin nicht zu, Notwendigkeit, Angemessenheit und Nutzen der behördlich angeordneten konkreten Fremdplatzierung eines Kindes nach Art. 310 ZGB in Frage zu stellen oder gar zu bestreiten. Die Beschwerdeführerin sei - neben einer langfristigen Psychotherapie - zweifelsohne auf die professionelle Betreuung in der Pflegefamilie der Organisation C., d.h. einer heimähnlichen Institution im Sinne von § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG, angewiesen. Im Übrigen nehme die Pflegefamilie nicht erst seit dem 1. Februar 2013 (dem Zeitpunkt des Vertragsverhältnisses mit der Organisation C.) eine externe fachliche Unterstützung in Anspruch. Vorliegend sei auf Grund der ernsthaften Entwicklungsgefährdung der Beschwerdeführerin eine professionelle Betreuung unabdingbar und die maximal anrechenbare Heimtagestaxe von Fr. 205.- bei Weitem nicht erreicht. Weder die kantonale Pflegekinder- und Heimaufsicht noch die Beiständin seien in der Lage, derartige zeitnahe Unterstützung zu leisten.
5.
5.1 Unstreitig verfügt die Pflegefamilie der Versicherten über eine Pflegekinderbewilligung. Ob zusätzlich eine Heimanerkennung vorliegt, bestimmt sich, wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat (vgl. E. 4.2 hiervor), nach den kantonalen Vorgaben. Das Gesetz des Kantons Thurgau vom 29. März 1984 über die öffentliche Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz, SHG/TG; RB 850.1) definiert in § 6a "Heime" wie folgt:
"Unter einem Heim ist ein von einer oder mehreren Personen geleiteter Kollektivhaushalt zu verstehen, der bezweckt, mehr als vier Personen für die Dauer von mindestens fünf Tagen in der Woche, in der Regel gegen Entgelt, Unterkunft, Verpflegung, Betreuung oder weitere Dienstleistungen zu gewähren."
Nach § 6b Abs. 1 SHG/TG bedarf die Errichtung und der Betrieb eines solchen Heimes einer Bewilligung des Departementes. § 6c Abs. 1 SHG/TG regelt sodann die Betreuungs- und Pflegeangebote, in denen bis zu vier volljährige Personen leben. Gestützt allein auf das kantonale Sozialhilfegesetz müsste vorliegend davon ausgegangen werden, dass die Pflegefamilie der Versicherten den Heimbegriff im Sinne der kantonalen Zulassungsvorgaben nicht erfüllt.
5.2 Im Unterschied zu der Regelung im Sozialhilfegesetz definiert die regierungsrätliche ELV/TG in § 5b - in Kraft seit 1. Januar 2015 - anerkannte Heime im Sinne von Art. 25a Abs. 1 ELV weitergehend:
"Anerkannte Heime im Kanton Thurgau im Sinne von Artikel 25a Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) sind:
(1.-3.)
4. Einrichtungen mit Betriebsbewilligung gemäss Artikel 13 Abs. 1 Buchstabe a der Verordnung über die Aufnahme von Pflegekindern (PAVO);
5. Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss Artikel 4 PAVO;
(6.)"
Im nachfolgenden § 6 der ELV/TG mit dem Titel "Maximal anrechenbare Tagestaxe" sind folgende Höchsttaxen vorgesehen:
" 1 Bei Aufenthalt in einem anderen inner- oder ausserkantonal anerkannten Heim werden höchstens folgende Tagestaxen für Hotellerie und Betreuung angerechnet:
1. Kinderheim oder heimähnliche Institution wie Pflegefamilie, die eine professionelle Betreuung von Kindern garantiert: Fr. 205.-
2. andere Pflegefamilie: Fr. 85.-
3. (...)
4. von der Politischen Gemeinde bewilligtes Betreuungs- und Pflegeangebot: Fr. 120.-."
5.3 Bezogen auf die vorliegende Streitfrage - Höhe der Tagestaxe für die Zeit von August bis und mit Dezember 2014 - ist Folgendes festzuhalten: Die Feststellung im angefochtenen Entscheid, wonach die Pflegefamilie der Beschwerdeführerin im Rahmen einer Dauerpflege oder Krisenintervention maximal drei Pflegekinder aufnimmt und über keine Bewilligung zur Aufnahme von mehr als vier Personen verfügt, ist für das Bundesgericht infolge Fehlens offensichtlicher Mängel verbindlich (E. 2.1 hiervor). Zutreffend ist ferner die rechtliche Würdigung der Vorinstanz, dass die Erweiterung des Heimbegriffs gemäss der vorerwähnten ELV/TG erst seit Januar 2015 gilt und auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt demnach nicht anwendbar ist. Die Pflegefamilie B. kann deshalb (noch) nicht als Heim bzw. heimähnliche Institution angesehen werden. Eine nähere Auslegung der (unterschiedlichen) kantonalen Heimdefinitionen erübrigt sich vor diesem Hintergrund. Liegt für den massgeblichen Zeitraum kein Heim bzw. keine Heimanerkennung im Sinne der kantonalen Regelung vor, erweisen sich auch weitere Ausführungen zur Frage, ob zusätzlich eine subjektive Heimbedürftigkeit erforderlich ist, damit erst von einem Heim oder einer heimähnlichen Institution gesprochen werden kann, als unnötig. Ebenso wenig ist nach dem Gesagten auf den Einwand der Beschwerdeführerin einzugehen, bereits gestützt auf den seit 1. Januar 2011 in Kraft stehenden § 6 Abs. 1 Ziff. 1 ELV/TG sei die Pflegefamilie als heimähnliche Institution zu qualifizieren.
5.4 Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass vorliegend nach der kantonalen Umschreibung eines Heims gemäss SHG/TG nicht die maximale Heim-Tagestaxe von Fr. 205.-, sondern eine Höchsttaxe von Fr. 120.- zur Anwendung gelangt (vgl. E. 4.1 und 5.2 hiervor). Dies wurde im vorinstanzlichen Entscheid zutreffend dargelegt. Der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdeführerin kann, soweit die entsprechenden Vorbringen überhaupt den qualifizierten Begründungsanforderungen genügen (vgl. E. 2.2 hiervor), aus den genannten Gründen nicht gefolgt werden.
6.
6.1 Damit ist die Frage noch nicht beantwortet, ob, wie beantragt, die Pauschale von Fr. 46.- für die Organisation C. in der Berechnung der Ergänzungsleistung berücksichtigt werden kann. Im Schreiben der Organisation C. vom 8. Januar 2015 wird dieser Betrag begründet mit "Weiterbildung Pflegeeltern und Koordinator, Coaching und Beratung Pflegefamilie, Besuchsbegleitung Herkunftskontakte, Supervision, Lohnkosten, Kilometerentschädigung etc.". Hierzu erwogen Vorinstanz und Beschwerdegegnerin (Einspracheentscheid vom 26. Januar 2015), es handle sich nicht um persönliche Auslagen für die Beschwerdeführerin und folglich nicht um anerkannte Ausgaben nach Art. 10 Abs. 2 ELG und § 6 ELV/TG. Diese Betrachtungsweise trifft zu. Zu ergänzen ist, dass Ziffer 4.3 des Pflegevertrags vom 28. Oktober 2010 eine Erhöhung der Pflegetaxe nur vorsieht bei Änderung der Altersstufe des Pflegekindes und/oder bei Änderung des Umfangs des Betreuungsangebots der Pflegeeltern. Wie die Vorinstanz überzeugend - und für das Bundesgericht daher verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) - festgestellt hat, ist weder dargetan noch ersichtlich, weshalb der Umfang des Betreuungsangebots für die Beschwerdeführerin just im Februar 2013, dem Zeitpunkt des Beginns der Unterstützung durch die Organisation C., erheblich geändert haben sollte. Bereits im Pflegevertrag ist die besondere Qualifikation der Pflegemutter als Sozialpädagogin hervorgehoben worden, die ihre Tätigkeit zudem regelmässig im Rahmen einer Supervision reflektiert. Ebenso standen die erhöhten Anforderungen im Zusammenhang mit dem (minimalen) Besuchsrecht der leiblichen Eltern von je einem zweistündigen Mittagessen pro Monat schon bei Beginn des Pflegeverhältnisses fest, gleichermassen die notwendige Psychotherapie für die Beschwerdeführerin. Zu erwähnen ist ferner das Bestehen der Beistandschaft, welche eine Hilfestellung und Beratung der Beschwerdeführerin gerade auch im Bereich der Überwachung des persönlichen Verkehrs zum Inhalt hat. Bei all diesen Massnahmen vermag nicht einzuleuchten, weshalb es einer zusätzlichen Koordination der Hilfestellungen und ergänzender Unterstützung der Pflegeeltern bedarf (so in der Einsprache vom 9. September 2014: "Koordination zwischen Pflegeeltern, Beistand und Herkunftseltern. Der weitaus grössere Teil ihrer Arbeit [Organisation C.] betrifft jedoch die Unterstützung und Beratung der Pflegefamilien im Umgang mit den Pflegekindern."). Die Erhöhung der Tagestaxe wurde sodann auch nicht mit dem Eintritt der Beschwerdeführerin in eine veränderte Altersstufe begründet.
6.2 Stellt die fragliche Pauschale demnach keine persönliche Auslage für die Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 10 Abs. 2 ELG dar und sind notwendig gewordene Änderungen des Betreuungsangebots weder geltend gemacht noch erkennbar, bilden die geforderten Pauschalkosten von Fr. 46.- pro Monat, wie die Vorinstanz im Ergebnis zutreffend erkannt hat, keinen Bestandteil der zu verrechnenden Tagestaxe. Die Beschwerde ist daher auch in diesem Punkt abzuweisen.
7. Schliesslich geht der Vorwurf der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei nicht befugt, Kindesschutzmassnahmen "abzuändern", an der Sache vorbei. Zu beurteilen ist vorliegend einzig, ob die angeführten Kosten unter die bundesgesetzliche bzw. kantonalrechtliche Vorgabe gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG in Verbindung mit § 6 ELV/TG zu subsumieren sind. (...)
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de
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Art. 10 cpv. 2 lett. a e b LPC; art. 25a cpv. 1 OPC-AVS/AI; art. 3 cpv. 1, art. 4 segg., 8, 12 e 13 OAMin; § 4 cpv. 3 della legge del Canton Turgovia del 25 aprile 2007 sulle prestazioni complementari all'AVS/AI; § 5b cpv. 1 n. 5 e § 6 cpv. 1 dell'ordinanza del Canton Turgovia dell'11 dicembre 2007 sulle prestazioni complementari all'AVS/AI; § 6a, 6b cpv. 1 e § 6c cpv. 1 della legge del Canton Turgovia del 29 marzo 1984 sull'assistenza sociale; definizione di istituto. Per il periodo temporale in questione, una famiglia affidataria, che si prende cura di un minorenne beneficiario di PC, non è da qualificare come istituto o struttura analoga a un istituto nel senso della legislazione federale e cantonale. Pertanto, trova applicazione una tassa giornaliera inferiore (consid. 3-5). I costi aggiuntivi causati per l'accompagnamento specializzato dei genitori affidatari incaricati dalle organizzazioni di famiglie di affido, non costituiscono spese riconosciute come spese personali del figlio elettivo (consid. 6).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-407%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,343
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142 V 419
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142 V 419
Sachverhalt ab Seite 419
A. A. und D. heirateten am 6. März 1980 in Italien. D. arbeitete bei der F. AG im Tunnelbau und war seit 1. August 2001 bei der Implenia Vorsorge berufsvorsorgeversichert. Aufgrund eines Berufsunfalles im November 2001 bezog D. ab November 2005 eine Invalidenrente der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva). Die IV-Stelle des Kantons Graubünden gewährte ihm mit Verfügung vom 29. September 2005 ab 1. November 2002 bis 31. Oktober 2005 eine ganze (Invaliditätsgrad: 100 %) und ab 1. November 2005 eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %). Die Implenia Vorsorge richtete infolge Überentschädigung zu keinem Zeitpunkt Leistungen aus. Im Mai 2006 wurde die Ehe der A. und des D. geschieden (Urteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006). Am 10. Juni 2009 verstarb D. Die Nachklage der A. gegen die Erbengemeinschaft des D. sel. auf Ergänzung des Scheidungsurteils im Vorsorgepunkt hiess das Bezirksgericht E. mit Urteil vom 11. Juni 2014 gut, ordnete die hälftige Teilung der angesparten Austrittsleistung (Art. 122 Abs. 1 ZGB) an und überwies die Sache zur Durchführung des Vorsorgeausgleichs an das kantonale Berufsvorsorgegericht.
B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden hielt fest, beim verstorbenen D. sei der Vorsorgefall eingetreten, obschon dieser aufgrund einer Überentschädigung nie vorsorgerechtliche Invalidenleistungen bezogen habe. Gestützt darauf verweigerte es die Teilung des Vorsorgeguthabens, trat auf die Prozessüberweisung des Bezirksgerichts E. nicht ein (Dispositiv-Ziffer 1) und überwies die Sache an dieses zur Festsetzung einer angemessenen Entschädigung gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB (Dispositiv-Ziffer 2).
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 1 und 2 des angefochtenen Entscheids sei die Implenia Vorsorge anzuweisen, vom Vorsorgeguthaben des D. sel. Fr. 42'578.75 zuzüglich Vergütungszins seit 22. Mai 2006 auf ihr Freizügigkeitskonto bei ihrer Bank auszuzahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur korrekten Ermittlung der Freizügigkeitsleistung sowie anschliessender Überweisungsanordnung zuhanden der Implenia Vorsorge an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sodann ersucht A. um unentgeltliche Rechtspflege.
Die Implenia Vorsorge schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt eine weitere Eingabe einreichen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gehört ein Ehegatte oder gehören beide Ehegatten einer Einrichtung der beruflichen Vorsorge an und ist bei keinem Ehegatten ein Vorsorgefall eingetreten, so hat jeder Ehegatte Anspruch auf die Hälfte der nach dem Freizügigkeitsgesetz vom 17. Dezember 1993 (FZG; SR 831.42) für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistung des anderen Ehegatten (Art. 122 Abs. 1 ZGB). Ist hingegen bei einem oder bei beiden Ehegatten ein Vorsorgefall bereits eingetreten oder können aus anderen Gründen Ansprüche aus der beruflichen Vorsorge, die während der Dauer der Ehe erworben worden sind, nicht geteilt werden, so ist eine angemessene Entschädigung geschuldet (Art. 124 Abs. 1 ZGB).
3. Die Vorinstanz hat eine Teilung des während der Ehe angesparten Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB verneint. Sie ist mit Blick auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 34a Abs. 2 BVG i.V.m. Art. 24 ff. der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) zum Ergebnis gelangt, dass der Vorsorgefall Invalidität beim verstorbenen D. am 1. November 2002 eintrat, obschon der Versicherte infolge Überentschädigung nie Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge bezog. Sodann hat das kantonale Berufsvorsorgegericht einbezogen, dass sich der Gesundheitszustand des D. ab 1. November 2005 massgeblich verbesserte, weshalb die ganze Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 100 %) der Invalidenversicherung ab 1. November 2005 auf eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %) reduziert wurde. In diesem Zusammenhang hat die Vorinstanz erwogen, dass damit zwar teilweise Vorsorgekapital als Austrittsleistung vorhanden gewesen sei, jedoch auch in Bezug auf diesen Teil keine Ansprüche gestützt auf Art. 122 Abs. 1 ZGB bestünden, vielmehr einzig Art. 124 Abs. 1 ZGB anwendbar sei. Demzufolge hat sie das Verfahren zum Entscheid über den Anspruch auf eine angemessene Entschädigung von Amtes wegen an das Bezirksgericht E. (zurück-)überwiesen.
Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass der Vorsorgefall nicht eintrat, weil D. von der Implenia Vorsorge nie eine Invalidenrente ausgerichtet wurde. Sie rügt eine Rechtsverletzung (Art. 95 lit. a BGG) und verlangt die Teilung des Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB.
4.
4.1 Es steht fest, dass die Ehe der Beschwerdeführerin und des D. am 22. Mai 2006 geschieden wurde, bevor Letzterer am 10. Juni 2009 verstarb. Ebenso ist erstellt, dass D. während der Ehe eine Invalidenrente der Invalidenversicherung (seit November 2002) sowie eine solche der Suva bezog (seit November 2005), ihm hingegen - bei grundsätzlich unbestrittenem Anspruch - wegen Überentschädigung nie Rentenleistungen aus der beruflichen Vorsorge ausbezahlt wurden. Zu prüfen ist, ob der Vorsorgefall Invalidität trotzdem eingetreten ist.
4.2 Die Vorinstanz ging davon aus, dass die Beschwerdegegnerin reglementarisch keinen eigenständigen Invaliditätsbegriff vorgesehen hat (zum Rentenanspruch als solchem vgl. Art. 10 des Reglements der Implenia Vorsorge, gültig ab 1. Juli 2014). Das Bundesgericht hat keine Veranlassung zu einer gegenteiligen Ansicht, zumal diesbezüglich keine Rüge vorgebracht wurde und eine Rechtsverletzung nicht geradezu offensichtlich ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_263/2016 vom 20. Juni 2016 E. 1 mit Hinweis).
4.3
4.3.1 Gemäss BGE 134 V 28 E. 3.4.2 S. 32 tritt der Vorsorgefall Invalidität nicht mit der ihr zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeit, sondern mit Beginn des Anspruchs auf eine Invalidenleistung (Art. 26 Abs. 1 BVG) ein. Damit - so das Bundesgericht - bestehe Kongruenz zur Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Teilung der Austrittsleistung im Scheidungsfall: Danach ist der Vorsorgefall Invalidität eingetreten, wenn ein Ehegatte mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) dauernd erwerbsunfähig geworden ist oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) arbeitsunfähig war und von der Einrichtung der beruflichen Vorsorge eine Invalidenrente bezieht oder in Form einer Kapitalabfindung bezogen hat (so BGE 129 III 481 E. 3.2.2 S. 484).
4.3.2 Nach Art. 26 Abs. 1 BVG beginnt der Anspruch auf Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge mit der Entstehung des Anspruchs auf eine Rente der Invalidenversicherung nach Art. 29 Abs. 1 IVG (Inkrafttreten am 1. Januar 2008). Bis Ende Dezember 2007 entstand der Anspruch auf Invalidenleistungen nach BVG mit Ablauf der Wartezeit nach aArt. 29 Abs. 1 lit. b IVG (seit 1. Januar 2008: Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG), unabhängig davon, ob infolge verspäteter Anmeldung die Rente der Invalidenversicherung in einem späteren Zeitpunkt begann (BGE 140 V 470 E. 3.2 S. 473 mit Hinweis auf BGE 132 V 159 E. 4.4.2 S. 164 f.).
Die Vorsorgeeinrichtung kann - und konnte seit jeher - in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG). Dabei hat ein allfälliger Rentenaufschub wegen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand, sondern sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Art. 26 Abs. 2 BVG ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26).
4.3.3 Mit anderen Worten stellt Art. 26 Abs. 2 BVG eine zeitliche Überentschädigungsregelung dar, wie sie Art. 24 BVV 2 als allgemeine Bestimmung bildet. Die gleiche Qualifikation im Sinne eines blossen Rentenaufschubs, losgelöst vom Anspruchsbeginn auf eine Invalidenrente, ist schon auf Grund der identischen Zielsetzung der beiden Bestimmungen - der Verhinderung eines ungerechtfertigten Vorteils (Art. 34a Abs. 1 BVG) - naheliegend. Der Anspruch auf eine BVG-Invalidenrente fällt bei einer solchen Konstellation nicht dahin, sondern die versicherte Person bleibt "Rentenbezügerin", obschon aufgrund der Überentschädigung keine Auszahlung erfolgt (SVR 2009 BVG Nr. 11 S. 34, 9C_404/2008 E. 4.2 mit Hinweis auf SVR 2007 BVG Nr. 35 S. 127, B 82/06 E. 2.2; vgl. auch BGE 140 V 130 E. 2.7 S. 134 f. bezüglich Zusammentreffen von Rentenleistungen der Invalidenversicherung mit solchen der Unfallversicherung). Als logische Konsequenz dieser - inter- und intra-sozialversicherungsrechtlichen - einheitlichen Betrachtungsweise ergibt sich, dass auch der Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nicht der allgemeinen Überentschädigungsregelung folgt, sondern sich nach dem Anspruch auf eine Invalidenrente richtet. Dies gilt in concreto umso mehr, als sich zu diesem Punkt reglementarisch nichts Abweichendes findet und die Beschwerdeführerin solches auch nicht behauptet. Im Übrigen hat bereits die Vorinstanz darauf verwiesen, dass die vorliegende Auffassung von der Lehre überwiegend geteilt wird (vgl. BAUMANN/LAUTERBURG, in: FammKomm Scheidung, Bd. I: ZGB, 2. Aufl. 2011, N. 49 Vorbem. zu Art. 122-124 ZGB S. 128; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 374 Rz. 1020; UELI KIESER, Ehescheidung und Eintritt des Vorsorgefalles nach BVG, AJP 2001 S. 158 f.; BASILE CARDINAUX, Der Eintritt des Vorsorgefalls in der beruflichen Vorsorge, in: Soziale Sicherheit - Soziale Unsicherheit, Festschrift für Erwin Murer zum 65. Geburtstag, 2010, S. 141 f.; a.M. THOMAS GEISER, Zur Frage des massgeblichen Zeitpunkts beim Vorsorgeausgleich, FamPra.ch 2/2004 S. 312 f.). Soweit E. 6.3 des von der Beschwerdeführerin erwähnten Urteils 9C_899/2007 vom 28. März 2008 etwas Gegenteiliges zu entnehmen ist, hat das kantonale Berufsvorsorgegericht zu Recht vermerkt, dass es an einer Begründung für eine Abweichung vom Grundsatzentscheid (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; vgl. E. 4.3.2 Abs. 2 hiervor) bzw. für eine scheidungsrechtliche Sonderbetrachtung fehlt. Nach dem Gesagten kann an der zitierten Erwägung nicht festgehalten werden.
4.4 Zusammengefasst ändert eine vollständige Kürzung eines BVG-Invalidenrentenanspruchs zufolge Überschreitens des mutmasslich entgangenen Verdienstes nichts am Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nach Massgabe der ersten Säule im Rahmen einer Scheidung. BGE 134 V 28 (E. 3.4.2 S. 32), der ohne Blick auf eine mögliche Überentschädigungskonstellation und Koordination mit anderen Sozialversicherungen erging (vgl. E. 4.3.1 hiervor), ist insoweit zu präzisieren. Dass D. im Juni 2009 verstarb, führt zu keinem anderen Ergebnis. Bezüglich der Frage, ob und inwieweit eine Teilung der für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistungen erfolgen kann, ist auf den Zeitpunkt der rechtskräftigen Scheidung im Scheidungspunkt abzustellen (Urteil 9C_163/2014 vom 4. April 2014 E. 2.2.2 f.; SVR 2014 BVG Nr. 5 S. 16, 9C_96/2013 E. 2.2). Der Vorsorgefall folgt diesem und ist nach verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (vgl. nicht publ. E. 1 hiervor) - klar vor dem Scheidungsurteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006 - am 1. November 2002 eingetreten. Wohl bestand ab 1. November 2005 nurmehr eine Teilinvalidität. Auch dieser Umstand lässt jedoch eine Teilung gemäss Art. 122 ZGB nicht zu, wie das kantonale Gericht mit Blick auf die Rechtsprechung zutreffend dargelegt hat (vgl. BGE 134 V 384 E. 1.2 S. 384 mit Hinweisen); die Beschwerdeführerin stellt dies grundsätzlich nicht in Abrede. Der (ersatzweise) Vorsorgeausgleich auf dem Entschädigungsweg gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB fällt ausschliesslich in die Kompetenz des Scheidungsrichters, der über Höhe und Form des Ausgleichs zu befinden hat, wobei die Möglichkeit gemäss Art. 22b Abs. 1 FZG (Übertragung eines Teils der Austrittsleistung auf Anrechnung an die angemessene Entschädigung nach Art. 124 ZGB) nicht zwingend ist. Eine Überweisung an das kantonale Berufsvorsorgegericht zu diesem Zweck ist daher verfrüht. Die Beschwerde ist unbegründet. (...)
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Art. 26 Abs. 1 und 2, Art. 34a Abs. 1 BVG; Art. 24 BVV 2; Art. 122 Abs. 1 und Art. 124 Abs. 1 ZGB; Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität. Die vollständige Kürzung eines Anspruchs auf eine Invalidenrente der beruflichen Vorsorge zufolge Überentschädigung ändert nichts am Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nach Massgabe der ersten Säule im Rahmen einer Scheidung (E. 4; Präzisierung der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 28 E. 3.4.2 S. 32).
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Sachverhalt ab Seite 419
A. A. und D. heirateten am 6. März 1980 in Italien. D. arbeitete bei der F. AG im Tunnelbau und war seit 1. August 2001 bei der Implenia Vorsorge berufsvorsorgeversichert. Aufgrund eines Berufsunfalles im November 2001 bezog D. ab November 2005 eine Invalidenrente der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva). Die IV-Stelle des Kantons Graubünden gewährte ihm mit Verfügung vom 29. September 2005 ab 1. November 2002 bis 31. Oktober 2005 eine ganze (Invaliditätsgrad: 100 %) und ab 1. November 2005 eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %). Die Implenia Vorsorge richtete infolge Überentschädigung zu keinem Zeitpunkt Leistungen aus. Im Mai 2006 wurde die Ehe der A. und des D. geschieden (Urteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006). Am 10. Juni 2009 verstarb D. Die Nachklage der A. gegen die Erbengemeinschaft des D. sel. auf Ergänzung des Scheidungsurteils im Vorsorgepunkt hiess das Bezirksgericht E. mit Urteil vom 11. Juni 2014 gut, ordnete die hälftige Teilung der angesparten Austrittsleistung (Art. 122 Abs. 1 ZGB) an und überwies die Sache zur Durchführung des Vorsorgeausgleichs an das kantonale Berufsvorsorgegericht.
B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden hielt fest, beim verstorbenen D. sei der Vorsorgefall eingetreten, obschon dieser aufgrund einer Überentschädigung nie vorsorgerechtliche Invalidenleistungen bezogen habe. Gestützt darauf verweigerte es die Teilung des Vorsorgeguthabens, trat auf die Prozessüberweisung des Bezirksgerichts E. nicht ein (Dispositiv-Ziffer 1) und überwies die Sache an dieses zur Festsetzung einer angemessenen Entschädigung gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB (Dispositiv-Ziffer 2).
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 1 und 2 des angefochtenen Entscheids sei die Implenia Vorsorge anzuweisen, vom Vorsorgeguthaben des D. sel. Fr. 42'578.75 zuzüglich Vergütungszins seit 22. Mai 2006 auf ihr Freizügigkeitskonto bei ihrer Bank auszuzahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur korrekten Ermittlung der Freizügigkeitsleistung sowie anschliessender Überweisungsanordnung zuhanden der Implenia Vorsorge an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sodann ersucht A. um unentgeltliche Rechtspflege.
Die Implenia Vorsorge schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt eine weitere Eingabe einreichen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gehört ein Ehegatte oder gehören beide Ehegatten einer Einrichtung der beruflichen Vorsorge an und ist bei keinem Ehegatten ein Vorsorgefall eingetreten, so hat jeder Ehegatte Anspruch auf die Hälfte der nach dem Freizügigkeitsgesetz vom 17. Dezember 1993 (FZG; SR 831.42) für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistung des anderen Ehegatten (Art. 122 Abs. 1 ZGB). Ist hingegen bei einem oder bei beiden Ehegatten ein Vorsorgefall bereits eingetreten oder können aus anderen Gründen Ansprüche aus der beruflichen Vorsorge, die während der Dauer der Ehe erworben worden sind, nicht geteilt werden, so ist eine angemessene Entschädigung geschuldet (Art. 124 Abs. 1 ZGB).
3. Die Vorinstanz hat eine Teilung des während der Ehe angesparten Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB verneint. Sie ist mit Blick auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 34a Abs. 2 BVG i.V.m. Art. 24 ff. der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) zum Ergebnis gelangt, dass der Vorsorgefall Invalidität beim verstorbenen D. am 1. November 2002 eintrat, obschon der Versicherte infolge Überentschädigung nie Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge bezog. Sodann hat das kantonale Berufsvorsorgegericht einbezogen, dass sich der Gesundheitszustand des D. ab 1. November 2005 massgeblich verbesserte, weshalb die ganze Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 100 %) der Invalidenversicherung ab 1. November 2005 auf eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %) reduziert wurde. In diesem Zusammenhang hat die Vorinstanz erwogen, dass damit zwar teilweise Vorsorgekapital als Austrittsleistung vorhanden gewesen sei, jedoch auch in Bezug auf diesen Teil keine Ansprüche gestützt auf Art. 122 Abs. 1 ZGB bestünden, vielmehr einzig Art. 124 Abs. 1 ZGB anwendbar sei. Demzufolge hat sie das Verfahren zum Entscheid über den Anspruch auf eine angemessene Entschädigung von Amtes wegen an das Bezirksgericht E. (zurück-)überwiesen.
Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass der Vorsorgefall nicht eintrat, weil D. von der Implenia Vorsorge nie eine Invalidenrente ausgerichtet wurde. Sie rügt eine Rechtsverletzung (Art. 95 lit. a BGG) und verlangt die Teilung des Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB.
4.
4.1 Es steht fest, dass die Ehe der Beschwerdeführerin und des D. am 22. Mai 2006 geschieden wurde, bevor Letzterer am 10. Juni 2009 verstarb. Ebenso ist erstellt, dass D. während der Ehe eine Invalidenrente der Invalidenversicherung (seit November 2002) sowie eine solche der Suva bezog (seit November 2005), ihm hingegen - bei grundsätzlich unbestrittenem Anspruch - wegen Überentschädigung nie Rentenleistungen aus der beruflichen Vorsorge ausbezahlt wurden. Zu prüfen ist, ob der Vorsorgefall Invalidität trotzdem eingetreten ist.
4.2 Die Vorinstanz ging davon aus, dass die Beschwerdegegnerin reglementarisch keinen eigenständigen Invaliditätsbegriff vorgesehen hat (zum Rentenanspruch als solchem vgl. Art. 10 des Reglements der Implenia Vorsorge, gültig ab 1. Juli 2014). Das Bundesgericht hat keine Veranlassung zu einer gegenteiligen Ansicht, zumal diesbezüglich keine Rüge vorgebracht wurde und eine Rechtsverletzung nicht geradezu offensichtlich ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_263/2016 vom 20. Juni 2016 E. 1 mit Hinweis).
4.3
4.3.1 Gemäss BGE 134 V 28 E. 3.4.2 S. 32 tritt der Vorsorgefall Invalidität nicht mit der ihr zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeit, sondern mit Beginn des Anspruchs auf eine Invalidenleistung (Art. 26 Abs. 1 BVG) ein. Damit - so das Bundesgericht - bestehe Kongruenz zur Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Teilung der Austrittsleistung im Scheidungsfall: Danach ist der Vorsorgefall Invalidität eingetreten, wenn ein Ehegatte mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) dauernd erwerbsunfähig geworden ist oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) arbeitsunfähig war und von der Einrichtung der beruflichen Vorsorge eine Invalidenrente bezieht oder in Form einer Kapitalabfindung bezogen hat (so BGE 129 III 481 E. 3.2.2 S. 484).
4.3.2 Nach Art. 26 Abs. 1 BVG beginnt der Anspruch auf Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge mit der Entstehung des Anspruchs auf eine Rente der Invalidenversicherung nach Art. 29 Abs. 1 IVG (Inkrafttreten am 1. Januar 2008). Bis Ende Dezember 2007 entstand der Anspruch auf Invalidenleistungen nach BVG mit Ablauf der Wartezeit nach aArt. 29 Abs. 1 lit. b IVG (seit 1. Januar 2008: Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG), unabhängig davon, ob infolge verspäteter Anmeldung die Rente der Invalidenversicherung in einem späteren Zeitpunkt begann (BGE 140 V 470 E. 3.2 S. 473 mit Hinweis auf BGE 132 V 159 E. 4.4.2 S. 164 f.).
Die Vorsorgeeinrichtung kann - und konnte seit jeher - in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG). Dabei hat ein allfälliger Rentenaufschub wegen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand, sondern sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Art. 26 Abs. 2 BVG ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26).
4.3.3 Mit anderen Worten stellt Art. 26 Abs. 2 BVG eine zeitliche Überentschädigungsregelung dar, wie sie Art. 24 BVV 2 als allgemeine Bestimmung bildet. Die gleiche Qualifikation im Sinne eines blossen Rentenaufschubs, losgelöst vom Anspruchsbeginn auf eine Invalidenrente, ist schon auf Grund der identischen Zielsetzung der beiden Bestimmungen - der Verhinderung eines ungerechtfertigten Vorteils (Art. 34a Abs. 1 BVG) - naheliegend. Der Anspruch auf eine BVG-Invalidenrente fällt bei einer solchen Konstellation nicht dahin, sondern die versicherte Person bleibt "Rentenbezügerin", obschon aufgrund der Überentschädigung keine Auszahlung erfolgt (SVR 2009 BVG Nr. 11 S. 34, 9C_404/2008 E. 4.2 mit Hinweis auf SVR 2007 BVG Nr. 35 S. 127, B 82/06 E. 2.2; vgl. auch BGE 140 V 130 E. 2.7 S. 134 f. bezüglich Zusammentreffen von Rentenleistungen der Invalidenversicherung mit solchen der Unfallversicherung). Als logische Konsequenz dieser - inter- und intra-sozialversicherungsrechtlichen - einheitlichen Betrachtungsweise ergibt sich, dass auch der Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nicht der allgemeinen Überentschädigungsregelung folgt, sondern sich nach dem Anspruch auf eine Invalidenrente richtet. Dies gilt in concreto umso mehr, als sich zu diesem Punkt reglementarisch nichts Abweichendes findet und die Beschwerdeführerin solches auch nicht behauptet. Im Übrigen hat bereits die Vorinstanz darauf verwiesen, dass die vorliegende Auffassung von der Lehre überwiegend geteilt wird (vgl. BAUMANN/LAUTERBURG, in: FammKomm Scheidung, Bd. I: ZGB, 2. Aufl. 2011, N. 49 Vorbem. zu Art. 122-124 ZGB S. 128; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 374 Rz. 1020; UELI KIESER, Ehescheidung und Eintritt des Vorsorgefalles nach BVG, AJP 2001 S. 158 f.; BASILE CARDINAUX, Der Eintritt des Vorsorgefalls in der beruflichen Vorsorge, in: Soziale Sicherheit - Soziale Unsicherheit, Festschrift für Erwin Murer zum 65. Geburtstag, 2010, S. 141 f.; a.M. THOMAS GEISER, Zur Frage des massgeblichen Zeitpunkts beim Vorsorgeausgleich, FamPra.ch 2/2004 S. 312 f.). Soweit E. 6.3 des von der Beschwerdeführerin erwähnten Urteils 9C_899/2007 vom 28. März 2008 etwas Gegenteiliges zu entnehmen ist, hat das kantonale Berufsvorsorgegericht zu Recht vermerkt, dass es an einer Begründung für eine Abweichung vom Grundsatzentscheid (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; vgl. E. 4.3.2 Abs. 2 hiervor) bzw. für eine scheidungsrechtliche Sonderbetrachtung fehlt. Nach dem Gesagten kann an der zitierten Erwägung nicht festgehalten werden.
4.4 Zusammengefasst ändert eine vollständige Kürzung eines BVG-Invalidenrentenanspruchs zufolge Überschreitens des mutmasslich entgangenen Verdienstes nichts am Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nach Massgabe der ersten Säule im Rahmen einer Scheidung. BGE 134 V 28 (E. 3.4.2 S. 32), der ohne Blick auf eine mögliche Überentschädigungskonstellation und Koordination mit anderen Sozialversicherungen erging (vgl. E. 4.3.1 hiervor), ist insoweit zu präzisieren. Dass D. im Juni 2009 verstarb, führt zu keinem anderen Ergebnis. Bezüglich der Frage, ob und inwieweit eine Teilung der für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistungen erfolgen kann, ist auf den Zeitpunkt der rechtskräftigen Scheidung im Scheidungspunkt abzustellen (Urteil 9C_163/2014 vom 4. April 2014 E. 2.2.2 f.; SVR 2014 BVG Nr. 5 S. 16, 9C_96/2013 E. 2.2). Der Vorsorgefall folgt diesem und ist nach verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (vgl. nicht publ. E. 1 hiervor) - klar vor dem Scheidungsurteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006 - am 1. November 2002 eingetreten. Wohl bestand ab 1. November 2005 nurmehr eine Teilinvalidität. Auch dieser Umstand lässt jedoch eine Teilung gemäss Art. 122 ZGB nicht zu, wie das kantonale Gericht mit Blick auf die Rechtsprechung zutreffend dargelegt hat (vgl. BGE 134 V 384 E. 1.2 S. 384 mit Hinweisen); die Beschwerdeführerin stellt dies grundsätzlich nicht in Abrede. Der (ersatzweise) Vorsorgeausgleich auf dem Entschädigungsweg gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB fällt ausschliesslich in die Kompetenz des Scheidungsrichters, der über Höhe und Form des Ausgleichs zu befinden hat, wobei die Möglichkeit gemäss Art. 22b Abs. 1 FZG (Übertragung eines Teils der Austrittsleistung auf Anrechnung an die angemessene Entschädigung nach Art. 124 ZGB) nicht zwingend ist. Eine Überweisung an das kantonale Berufsvorsorgegericht zu diesem Zweck ist daher verfrüht. Die Beschwerde ist unbegründet. (...)
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Art. 26 al. 1 et 2, art. 34a al. 1 LPP; art. 24 OPP 2; art. 122 al. 1 et art. 124 al. 1 CC; réalisation du risque de prévoyance en cas d'invalidité. La réduction complète d'une prétention à une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle à la suite d'une surindemnisation dans le cadre d'un divorce n'a pas d'effet sur la réalisation du risque de prévoyance en cas d'invalidité selon les règles du premier pilier (consid. 4; précision de la jurisprudence selon ATF 134 V 28 consid. 3.4.2 p. 32).
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-419%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 419
A. A. und D. heirateten am 6. März 1980 in Italien. D. arbeitete bei der F. AG im Tunnelbau und war seit 1. August 2001 bei der Implenia Vorsorge berufsvorsorgeversichert. Aufgrund eines Berufsunfalles im November 2001 bezog D. ab November 2005 eine Invalidenrente der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva). Die IV-Stelle des Kantons Graubünden gewährte ihm mit Verfügung vom 29. September 2005 ab 1. November 2002 bis 31. Oktober 2005 eine ganze (Invaliditätsgrad: 100 %) und ab 1. November 2005 eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %). Die Implenia Vorsorge richtete infolge Überentschädigung zu keinem Zeitpunkt Leistungen aus. Im Mai 2006 wurde die Ehe der A. und des D. geschieden (Urteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006). Am 10. Juni 2009 verstarb D. Die Nachklage der A. gegen die Erbengemeinschaft des D. sel. auf Ergänzung des Scheidungsurteils im Vorsorgepunkt hiess das Bezirksgericht E. mit Urteil vom 11. Juni 2014 gut, ordnete die hälftige Teilung der angesparten Austrittsleistung (Art. 122 Abs. 1 ZGB) an und überwies die Sache zur Durchführung des Vorsorgeausgleichs an das kantonale Berufsvorsorgegericht.
B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden hielt fest, beim verstorbenen D. sei der Vorsorgefall eingetreten, obschon dieser aufgrund einer Überentschädigung nie vorsorgerechtliche Invalidenleistungen bezogen habe. Gestützt darauf verweigerte es die Teilung des Vorsorgeguthabens, trat auf die Prozessüberweisung des Bezirksgerichts E. nicht ein (Dispositiv-Ziffer 1) und überwies die Sache an dieses zur Festsetzung einer angemessenen Entschädigung gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB (Dispositiv-Ziffer 2).
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 1 und 2 des angefochtenen Entscheids sei die Implenia Vorsorge anzuweisen, vom Vorsorgeguthaben des D. sel. Fr. 42'578.75 zuzüglich Vergütungszins seit 22. Mai 2006 auf ihr Freizügigkeitskonto bei ihrer Bank auszuzahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur korrekten Ermittlung der Freizügigkeitsleistung sowie anschliessender Überweisungsanordnung zuhanden der Implenia Vorsorge an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sodann ersucht A. um unentgeltliche Rechtspflege.
Die Implenia Vorsorge schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt eine weitere Eingabe einreichen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gehört ein Ehegatte oder gehören beide Ehegatten einer Einrichtung der beruflichen Vorsorge an und ist bei keinem Ehegatten ein Vorsorgefall eingetreten, so hat jeder Ehegatte Anspruch auf die Hälfte der nach dem Freizügigkeitsgesetz vom 17. Dezember 1993 (FZG; SR 831.42) für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistung des anderen Ehegatten (Art. 122 Abs. 1 ZGB). Ist hingegen bei einem oder bei beiden Ehegatten ein Vorsorgefall bereits eingetreten oder können aus anderen Gründen Ansprüche aus der beruflichen Vorsorge, die während der Dauer der Ehe erworben worden sind, nicht geteilt werden, so ist eine angemessene Entschädigung geschuldet (Art. 124 Abs. 1 ZGB).
3. Die Vorinstanz hat eine Teilung des während der Ehe angesparten Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB verneint. Sie ist mit Blick auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 34a Abs. 2 BVG i.V.m. Art. 24 ff. der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) zum Ergebnis gelangt, dass der Vorsorgefall Invalidität beim verstorbenen D. am 1. November 2002 eintrat, obschon der Versicherte infolge Überentschädigung nie Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge bezog. Sodann hat das kantonale Berufsvorsorgegericht einbezogen, dass sich der Gesundheitszustand des D. ab 1. November 2005 massgeblich verbesserte, weshalb die ganze Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 100 %) der Invalidenversicherung ab 1. November 2005 auf eine halbe Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 54 %) reduziert wurde. In diesem Zusammenhang hat die Vorinstanz erwogen, dass damit zwar teilweise Vorsorgekapital als Austrittsleistung vorhanden gewesen sei, jedoch auch in Bezug auf diesen Teil keine Ansprüche gestützt auf Art. 122 Abs. 1 ZGB bestünden, vielmehr einzig Art. 124 Abs. 1 ZGB anwendbar sei. Demzufolge hat sie das Verfahren zum Entscheid über den Anspruch auf eine angemessene Entschädigung von Amtes wegen an das Bezirksgericht E. (zurück-)überwiesen.
Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass der Vorsorgefall nicht eintrat, weil D. von der Implenia Vorsorge nie eine Invalidenrente ausgerichtet wurde. Sie rügt eine Rechtsverletzung (Art. 95 lit. a BGG) und verlangt die Teilung des Vorsorgeguthabens gemäss Art. 122 Abs. 1 ZGB.
4.
4.1 Es steht fest, dass die Ehe der Beschwerdeführerin und des D. am 22. Mai 2006 geschieden wurde, bevor Letzterer am 10. Juni 2009 verstarb. Ebenso ist erstellt, dass D. während der Ehe eine Invalidenrente der Invalidenversicherung (seit November 2002) sowie eine solche der Suva bezog (seit November 2005), ihm hingegen - bei grundsätzlich unbestrittenem Anspruch - wegen Überentschädigung nie Rentenleistungen aus der beruflichen Vorsorge ausbezahlt wurden. Zu prüfen ist, ob der Vorsorgefall Invalidität trotzdem eingetreten ist.
4.2 Die Vorinstanz ging davon aus, dass die Beschwerdegegnerin reglementarisch keinen eigenständigen Invaliditätsbegriff vorgesehen hat (zum Rentenanspruch als solchem vgl. Art. 10 des Reglements der Implenia Vorsorge, gültig ab 1. Juli 2014). Das Bundesgericht hat keine Veranlassung zu einer gegenteiligen Ansicht, zumal diesbezüglich keine Rüge vorgebracht wurde und eine Rechtsverletzung nicht geradezu offensichtlich ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_263/2016 vom 20. Juni 2016 E. 1 mit Hinweis).
4.3
4.3.1 Gemäss BGE 134 V 28 E. 3.4.2 S. 32 tritt der Vorsorgefall Invalidität nicht mit der ihr zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeit, sondern mit Beginn des Anspruchs auf eine Invalidenleistung (Art. 26 Abs. 1 BVG) ein. Damit - so das Bundesgericht - bestehe Kongruenz zur Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Teilung der Austrittsleistung im Scheidungsfall: Danach ist der Vorsorgefall Invalidität eingetreten, wenn ein Ehegatte mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) dauernd erwerbsunfähig geworden ist oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch mindestens zu 50 % (seit 1. Januar 2005 mindestens zu 40 %) arbeitsunfähig war und von der Einrichtung der beruflichen Vorsorge eine Invalidenrente bezieht oder in Form einer Kapitalabfindung bezogen hat (so BGE 129 III 481 E. 3.2.2 S. 484).
4.3.2 Nach Art. 26 Abs. 1 BVG beginnt der Anspruch auf Invalidenleistungen der beruflichen Vorsorge mit der Entstehung des Anspruchs auf eine Rente der Invalidenversicherung nach Art. 29 Abs. 1 IVG (Inkrafttreten am 1. Januar 2008). Bis Ende Dezember 2007 entstand der Anspruch auf Invalidenleistungen nach BVG mit Ablauf der Wartezeit nach aArt. 29 Abs. 1 lit. b IVG (seit 1. Januar 2008: Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG), unabhängig davon, ob infolge verspäteter Anmeldung die Rente der Invalidenversicherung in einem späteren Zeitpunkt begann (BGE 140 V 470 E. 3.2 S. 473 mit Hinweis auf BGE 132 V 159 E. 4.4.2 S. 164 f.).
Die Vorsorgeeinrichtung kann - und konnte seit jeher - in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG). Dabei hat ein allfälliger Rentenaufschub wegen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand, sondern sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Art. 26 Abs. 2 BVG ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26).
4.3.3 Mit anderen Worten stellt Art. 26 Abs. 2 BVG eine zeitliche Überentschädigungsregelung dar, wie sie Art. 24 BVV 2 als allgemeine Bestimmung bildet. Die gleiche Qualifikation im Sinne eines blossen Rentenaufschubs, losgelöst vom Anspruchsbeginn auf eine Invalidenrente, ist schon auf Grund der identischen Zielsetzung der beiden Bestimmungen - der Verhinderung eines ungerechtfertigten Vorteils (Art. 34a Abs. 1 BVG) - naheliegend. Der Anspruch auf eine BVG-Invalidenrente fällt bei einer solchen Konstellation nicht dahin, sondern die versicherte Person bleibt "Rentenbezügerin", obschon aufgrund der Überentschädigung keine Auszahlung erfolgt (SVR 2009 BVG Nr. 11 S. 34, 9C_404/2008 E. 4.2 mit Hinweis auf SVR 2007 BVG Nr. 35 S. 127, B 82/06 E. 2.2; vgl. auch BGE 140 V 130 E. 2.7 S. 134 f. bezüglich Zusammentreffen von Rentenleistungen der Invalidenversicherung mit solchen der Unfallversicherung). Als logische Konsequenz dieser - inter- und intra-sozialversicherungsrechtlichen - einheitlichen Betrachtungsweise ergibt sich, dass auch der Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nicht der allgemeinen Überentschädigungsregelung folgt, sondern sich nach dem Anspruch auf eine Invalidenrente richtet. Dies gilt in concreto umso mehr, als sich zu diesem Punkt reglementarisch nichts Abweichendes findet und die Beschwerdeführerin solches auch nicht behauptet. Im Übrigen hat bereits die Vorinstanz darauf verwiesen, dass die vorliegende Auffassung von der Lehre überwiegend geteilt wird (vgl. BAUMANN/LAUTERBURG, in: FammKomm Scheidung, Bd. I: ZGB, 2. Aufl. 2011, N. 49 Vorbem. zu Art. 122-124 ZGB S. 128; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 374 Rz. 1020; UELI KIESER, Ehescheidung und Eintritt des Vorsorgefalles nach BVG, AJP 2001 S. 158 f.; BASILE CARDINAUX, Der Eintritt des Vorsorgefalls in der beruflichen Vorsorge, in: Soziale Sicherheit - Soziale Unsicherheit, Festschrift für Erwin Murer zum 65. Geburtstag, 2010, S. 141 f.; a.M. THOMAS GEISER, Zur Frage des massgeblichen Zeitpunkts beim Vorsorgeausgleich, FamPra.ch 2/2004 S. 312 f.). Soweit E. 6.3 des von der Beschwerdeführerin erwähnten Urteils 9C_899/2007 vom 28. März 2008 etwas Gegenteiliges zu entnehmen ist, hat das kantonale Berufsvorsorgegericht zu Recht vermerkt, dass es an einer Begründung für eine Abweichung vom Grundsatzentscheid (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; vgl. E. 4.3.2 Abs. 2 hiervor) bzw. für eine scheidungsrechtliche Sonderbetrachtung fehlt. Nach dem Gesagten kann an der zitierten Erwägung nicht festgehalten werden.
4.4 Zusammengefasst ändert eine vollständige Kürzung eines BVG-Invalidenrentenanspruchs zufolge Überschreitens des mutmasslich entgangenen Verdienstes nichts am Eintritt des Vorsorgefalles Invalidität nach Massgabe der ersten Säule im Rahmen einer Scheidung. BGE 134 V 28 (E. 3.4.2 S. 32), der ohne Blick auf eine mögliche Überentschädigungskonstellation und Koordination mit anderen Sozialversicherungen erging (vgl. E. 4.3.1 hiervor), ist insoweit zu präzisieren. Dass D. im Juni 2009 verstarb, führt zu keinem anderen Ergebnis. Bezüglich der Frage, ob und inwieweit eine Teilung der für die Ehedauer zu ermittelnden Austrittsleistungen erfolgen kann, ist auf den Zeitpunkt der rechtskräftigen Scheidung im Scheidungspunkt abzustellen (Urteil 9C_163/2014 vom 4. April 2014 E. 2.2.2 f.; SVR 2014 BVG Nr. 5 S. 16, 9C_96/2013 E. 2.2). Der Vorsorgefall folgt diesem und ist nach verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (vgl. nicht publ. E. 1 hiervor) - klar vor dem Scheidungsurteil des Tribunale G. vom 22. Mai 2006 - am 1. November 2002 eingetreten. Wohl bestand ab 1. November 2005 nurmehr eine Teilinvalidität. Auch dieser Umstand lässt jedoch eine Teilung gemäss Art. 122 ZGB nicht zu, wie das kantonale Gericht mit Blick auf die Rechtsprechung zutreffend dargelegt hat (vgl. BGE 134 V 384 E. 1.2 S. 384 mit Hinweisen); die Beschwerdeführerin stellt dies grundsätzlich nicht in Abrede. Der (ersatzweise) Vorsorgeausgleich auf dem Entschädigungsweg gemäss Art. 124 Abs. 1 ZGB fällt ausschliesslich in die Kompetenz des Scheidungsrichters, der über Höhe und Form des Ausgleichs zu befinden hat, wobei die Möglichkeit gemäss Art. 22b Abs. 1 FZG (Übertragung eines Teils der Austrittsleistung auf Anrechnung an die angemessene Entschädigung nach Art. 124 ZGB) nicht zwingend ist. Eine Überweisung an das kantonale Berufsvorsorgegericht zu diesem Zweck ist daher verfrüht. Die Beschwerde ist unbegründet. (...)
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Art. 26 cpv. 1 e 2, art. 34a cpv. 1 LPP; art. 24 OPP 2; art. 122 cpv. 1 e art. 124 cpv. 1 CC; insorgenza dell'evento assicurato invalidità. La riduzione completa di una pretesa a una rendita d'invalidità della previdenza professionale a seguito di sovrindennizzo nell'ambito di un divorzio non ha nessun effetto sull'insorgenza dell'evento assicurato invalidità in applicazione delle norme del primo pilastro (consid. 4; precisazione della giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 28 consid. 3.4.2 pag. 32).
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social security law
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142 V 425
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Sachverhalt ab Seite 425
A. A., geboren 1992, ist bei der Krankenkasse Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) obligatorisch krankenversichert. Sie leidet seit Geburt an einer Stoffwechselstörung (Phenylketonurie; Geburtsgebrechen Ziff. 452 gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]), für deren Behandlung die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahres medizinische Massnahmen, unter anderem die Übernahme der Kosten für spezielle diätetische Nahrungsmittel ("Damin Mehl" und "Aproten"), gewährt hatte (Bestätigung der IV-Stelle des Kantons Bern vom 6. Januar 2015). Die am 30. November 2014 und 19. Januar 2015 gestellten Gesuche um Kostenübernahme für "Damin Mehl" und "Aproten" lehnte die Progrès mit Verfügung vom 11. Februar (wohl 2015) ab. Daran wurde auf Einsprache hin festgehalten (Einspracheentscheid vom 25. August 2015).
B. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. Januar 2016 ab, da es sich bei den beiden fraglichen Produkten nicht um Arzneimittel, sondern um diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke handle, womit eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung nicht möglich sei.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheids sei die Progrès zu verpflichten, ihr die Kosten für die beiden Speziallebensmittel "Damin Mehl" und "Aproten" aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
Die Progrès beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt dem Bundesgericht eine Eingabe vom 6. Mai 2016 zukommen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig ist die Rechtsfrage nach dem Anspruch auf Kostenübernahme der Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" durch den obligatorischen Krankenversicherer zugunsten der über 20-jährigen Beschwerdeführerin, welche seit Geburt an der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie leidet.
3.2 Die Vorinstanz hat die rechtlichen Voraussetzungen zur Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach den Art. 25-31 KVG zutreffend dargelegt; darauf wird verwiesen.
3.2.1 Hervorzuheben ist insbesondere der Verweis auf Art. 27 KVG, wonach bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, eine Kostenübernahme für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit besteht. Zu diesen Leistungen gehören unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Korrekt sind ferner auch die Erwägungen des kantonalen Gerichts zum sogenannten "Listensystem", welches besagt, dass nur Leistungen übernommen werden, die - in abschliessender Aufzählung - auf der Arzneimittel- oder der Spezialitätenliste (ALT bzw. SL) angeführt sind. Zu beachten ist schliesslich Art. 52 Abs. 2 KVG, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 der Bestimmung aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der SL).
3.2.2 In Art. 27 KVG - seit Inkraftsetzung des ATSG (SR 830.1) mit dem Verweis auf Art. 3 Abs. 2 ATSG versehen - findet sich die in allen Landessprachen gleichlautende Formulierung: "Kosten(übernahme) für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" ("l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie"; "l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia"). In Ergänzung zu Art. 27 KVG sehen Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (SR 832.102) die gesetzes- bzw. verordnungsmässige Konkretisierung vor, nämlich die Übernahme des Leistungskatalogs der Invalidenversicherung in die "KVG-Erlasse und Listen". Der französische und der italienische Gesetzestext von Art. 52 Abs. 2 KVG haben denselben Wortlaut: "En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1" bzw. "In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1".
3.3 Unstrittig hat die Invalidenversicherung der Beschwerdeführerin die Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" bis zum 20. Altersjahr vergütet. Das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) sieht denn auch eine Vergütungspflicht für diese beiden Präparate bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen, speziell Phenylketonurie, vor (Anhang 2: Diätetische Nährmittel in der IV, Ziff. 3/12 lit. c).
4.
4.1 Das kantonale Gericht verneinte eine Pflicht zur Kostenübernahme durch den obligatorischen Krankenversicherer im Wesentlichen mit der Begründung, die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien "bisher" weder auf der Arzneimittel- noch auf der Spezialitätenliste und auch nicht auf der spezifischen, für das KVG richtungsweisenden Geburtsgebrechenmedikamentenliste aufgenommen worden. Zudem sei eine entsprechende Motion der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (09.3977) vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung dieses Geschäfts geführt habe. Daran ändere nichts, dass die beiden Präparate einem Bruder der Versicherten vergütet worden seien. Die von der Krankenkasse zu erbringenden Leistungen müssten wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, was eine unterschiedliche Behandlung in der Invaliden- und in der Krankenversicherung erkläre. Die Kosten der beiden Produkte könnten sodann nicht gestützt auf Art. 71a oder 71b KVV übernommen werden, da es sich nicht um Arzneimittel handle. Ebenso wenig bilde schliesslich die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) Grundlage für eine Leistungspflicht, stünden die beiden Nahrungsmittel doch nicht auf der vom Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen (BLV) herausgegebenen Liste der gemeldeten diätetischen Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät).
4.2 Die Beschwerdeführerin macht eine Verletzung der Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG sowie Art. 35 KVV geltend. Unter Verweis auf das bundesgerichtliche Urteil 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5 (betreffend das Geburtsgebrechen Zöliakie) stellt sie sich auf den Standpunkt, es seien jene Stoffe und Medikamente in die Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufzunehmen, welche von der Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen bezahlt würden. Im Gegensatz zu Zöliakie verhalte es sich bei vorliegendem Gebrechen - der Phenylketonurie - anders: Betroffene seien lebenslänglich auf eine Spezialdiät angewiesen, die sich mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln nicht decken lasse. Die von diesem Leiden Betroffenen benötigten lebenslänglich eine Aminosäure-Substitution und zusätzlich eiweissarme Spezialnahrungsmittel zur Energiezufuhr im Sinne von Art. 20a der Verordnung des EDI vom 23. November 2005 über Speziallebensmittel ("Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke"; SR 817.022.104). Es liege ferner eine Verletzung von Anhang 1 der KLV vor, welcher eine Kostenübernahme der künstlichen Ernährung zu Hause gemäss den Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) vorsehe. Die dort angeführte Indikation sei klar erfüllt; insbesondere bestehe ein Behandlungskomplex zwischen den Aminosäure-Substituten und der eiweissarmen Spezialdiät. Es entspreche denn auch der Praxis der im Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) organisierten Krankenversicherer, der 85 % der Krankenversicherer umfasse, die Kosten für die beiden Nahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Rahmen der künstlichen Ernährung zu Hause zu vergüten.
4.3 Die Beschwerdegegnerin bestreitet eine Verletzung von Art. 52 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 35 KVV. Art. 52 Abs. 2 KVG sehe eine Aufnahme der therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen vor. Erst durch die Wahrnehmung dieser Kompetenz durch den Verordnungsgeber, nämlich durch Aufnahme der entsprechenden Stoffe und Medikamente in die massgeblichen Listen, entstehe ein Anspruch gegenüber der Krankenversicherung im Anschluss an die Leistungen der Invalidenversicherung. Das Listenprinzip und dessen Regeln gälten auch hier. Nur diejenigen Arzneimittel, die in der SL bzw. der GGML aufgeführt seien, stellten Pflichtleistungen dar. Die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien auf keiner der für die Krankenversicherung massgeblichen Listen verzeichnet, und für eine richterliche Lückenfüllung bestehe kein Raum. Schliesslich stünden die beiden Produkte, welche im Übrigen nicht lebenslänglich eingenommen werden müssten und nicht unabdingbar seien, in keinem engen Behandlungskomplex mit der (vom Krankenversicherer übernommenen) Aminosäurebehandlung. Es könnten auch andere Nahrungsergänzungsmittel als Alternative in Frage kommen.
5.
5.1 Art. 52 Abs. 2 des geltenden KVG ist erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick in das Gesetz aufgenommen worden (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft noch Art. 44 KVG). Der Antragsteller begründete seinen Vorstoss, der ohne weitere Diskussion und unterstützt von Bundesrätin Dreifuss angenommen wurde, just am Beispiel der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie: Erklärtes Ziel war es, für die Patienten mit angeborenen Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Erreichen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte zu gewähren "wie für alle anderen Patienten auch". "Übernehmen heisse nicht" - so das Votum von Nationalrat Wick -, "dass Bundesrat oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich meine damit ein Übernehmen zuhanden von Artikel 44, zuhanden der Listen, die dort aufgeführt sind." Art. 52 Abs. 2 KVG ist seither nur redaktionell geändert worden im Zusammenhang mit der Einführung des ATSG (AS 2002 3419). Der gesetzgeberische Wille dieses mit Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 eingeführten Art. 52 Abs. 2 KVG ist eindeutig: Es geht um Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG, welcher nicht von "Arzneimitteln" bzw. von "Mitteln und Gegenständen" spricht, sondern den weitergehenden Begriff der "therapeutischen Massnahmen" verwendet. Von Bedeutung ist zudem, dass der Gesetzgeber Art. 52 Abs. 2 KVG nachträglich hinzufügte, somit eine Ergänzung bzw. eine koordinationsrechtliche Verdeutlichung schuf zu Art. 27 KVG, der seinerseits dem ursprünglichen bundesrätlichen Gesetzesvorschlag entspricht (dort noch: Art. 21).
5.2 Im Urteil K 135/02 vom 28. Juli 2003 verneinte das Eidg. Versicherungsgericht eine Kostenübernahmepflicht des Krankenversicherers für ein auf Grund eines Geburtsgebrechens (chronische Pankreatitis) erforderliches Medikament, weil die Versicherte erst nach Vollendung des 20. Altersjahrs mit dessen Einnahme begonnen hatte.
(...)
5.2.2 Für die vorliegende Streitfrage lässt sich aus diesem Urteil dreierlei ableiten: Zum einen beabsichtigte der Gesetzgeber, wie aus den Materialien zweifelsfrei hervorgeht (E. 5.1 hiervor), eine Koordination zwischen den Leistungen der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen. Zum andern beinhaltet diese Koordination nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers, welche Personen mit Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen bzw. überentschädigen würden (so auch die Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR 2013 KV Nr. 17 S. 79; 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1sowie BGE 129 V 80 [betreffend Zahnbehandlung]). Zum Dritten stellt Art. 52 Abs. 2 KVG eine Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar.
5.3 Ausgehend von der klaren gesetzgeberischen Absicht, bei Personen mit Geburtsgebrechen einen "nahtlosen" Übergang von der Invaliden- zur Krankenversicherung zu gewährleisten (E. 5.1 hiervor), und angesichts des Ausnahmecharakters von Art. 52 Abs. 2 KVG (E. 5.2.2 hiervor) sowie des weitgefassten Wortlauts in Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (E. 5.1 hiervor am Ende) erscheint die in einem Teil der Literatur vertretene Auffassung zu absolut, es könnten nur diejenigen therapeutischen Massnahmen vergütet werden, die in den Listen (SL, ALT, GGML) angeführt sind (so GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 Rz. 321 ["Vielmehr gilt das Leistungsrecht der OKP"] sowie S. 632 Rz. 727 und 728 ["Bezüglich Arzneimittel [...] besteht eine Leistungspflicht nur, wenn sie in der GGML aufgeführt sind"]).
5.4 Die Kosten der beiden Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" sind von der Invalidenversicherung übernommen worden (E. 3.3 hiervor); sie sind aber nicht in der (für die obligatorische Krankenpflegeversicherung massgeblichen) GGML enthalten. Zu entscheiden ist daher die Frage, ob die beiden Präparate, obwohl sie nicht auf einer KVG-spezifischen Liste figurieren, dennoch zu vergüten sind. Auffallend ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der GGML - neben Arzneimitteln - auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt sind (zum Beispiel: AquADEK's ACTAVIS SWITZERLAND AG [Vitamina und Mineralia] - Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke). Somit kann die Leistungsverweigerung im vorliegenden Fall nicht mit dem Argument begründet werden, "Damin Mehl" und "Aproten" stellten keine Arzneimittel dar.
5.5 Beabsichtigte nun aber der Gesetzgeber - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die bereits von der Invalidenversicherung vergütet worden sind, kann der Beschwerdeführerin eine allenfalls inkomplette Liste (GGML) nicht entgegengehalten werden.
6.
6.1 Die Beschwerdegegnerin stellt grundsätzlich in Abrede, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur Aminosäure-Substitution der regelmässigen, lebenslänglichen Einnahme von Diätnahrungsmitteln bedarf.
6.2 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen zur Frage, ob - neben der nicht bestrittenen Kostenübernahme für die Substitution von Aminosäuren (Phenylalanin-armes Gemisch an Aminosäuren, vgl. Bericht des Prof. Dr. med. D., stellvertretender Chefarzt der Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung des Spital E., vom 30. November 2014) - zusätzlich eine eiweissarme Diät vonnöten ist, die, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ausschliesslich durch "Damin Mehl" und "Aproten" gewährleistet werden kann. Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass die Aminosäurebehandlung, für welche sie Kostengutsprache erteilt hat, in einem engen Behandlungskomplex mit den beiden fraglichen Nahrungsergänzungsmitteln steht; vielmehr seien diese im Zusammenhang mit der Aminosäure "gerade nicht unabdingbar". Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die erforderlichen diätetischen Lebensmittel liessen sich - im Gegensatz zu einer Diät auf Grund einer Zöliakie - mit üblichen Haushalt-Lebensmitteln nicht decken (E. 4.2 hiervor), enthält sich die Beschwerdegegnerin einer Stellungnahme. Sie bezweifelt jedoch, wenn auch nicht substanziiert, dass die Beschwerdeführerin für die Erhaltung ihrer Gesundheit Aminosäureersatz und ergänzend auch eine eiweissarme Diät benötigt. Im angefochtenen Entscheid finden sich zu diesem Punkt ebenfalls keine Feststellungen.
6.3 In Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG) ist - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - von einer Notwendigkeit beider therapeutischer Massnahmen auszugehen. Sowohl Aminosäureersatz als auch eine eiweissarme Diät sind für die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer Gesundheit existentiell, wie sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen (Prof. Dr. med. F., Regionaler Ärztlicher Dienst [RAD] Ostschweiz, SVA St. Gallen, Übersicht über die speziellen Diätprodukte [FSMP] in der Schweiz, in: doxmedical 2/2015 S. 10, und vorerwähnter Bericht des Prof. Dr. med. D. vom 30. November 2014) ohne Weiteres ergibt (Zitat aus letztgenanntem Bericht):
"Ich bestätige, dass oben genannte Patientin unter einer klassischen Phenylketonurie leidet. Das Therapiekonzept dieser Krankheit besteht in einer eiweissarmen Diät sowie einer Substitution mit Phenylalanin-armem Gemisch an Aminosäuren. Diese Krankheit wurde bis im Alter von 20 Jahren durch die IV unterstützt mit einerseits spezieller Nahrung (Phenylalanin-arme Ernährung: Aproten und andere Produkte), andererseits durch eine Substitution mit einem PKU-3 Pulver, welches die essentiellen anderen Aminosäuren enthält. (...). Offenbar bestehen Unklarheiten bezüglich der Übernahme dieser Phenylalanin-armen Produkte. Medizinisch sind sie klar indiziert. (...)."
Darauf ist abzustellen, fehlt es doch an aussagekräftigen Anhaltspunkten für die gegenteilige Betrachtungsweise. Insbesondere lassen die Ausführungen der Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Rückschlüsse zu.
6.4 Die Vorinstanz begründete die Verneinung der Kostenübernahme schliesslich mit dem Hinweis, die parlamentarische Motion 09.3977 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats vom 28. Oktober 2009 betreffend Anspruch auf medizinische Massnahmen für Geburtsgebrechen nach dem 20. Altersjahr (abrufbar unter www.parlament.ch) sei vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung des Geschäfts geführt habe (kantonaler Entscheid, E. 3.2.1). Dieses Argument vermag indes ihren ablehnenden Standpunkt nicht zu stützen. Die Motion bezog sich explizit auf die Krankheit Mukoviszidose und vergleichbare Geburtsgebrechen. In der Stellungnahme des Bundesrates zur Motion (ebenfalls abrufbar unter www.parlament.ch), welcher Ablehnung empfahl, wies dieser darauf hin, die genannten Krankheiten, so auch Zöliakie, würden glutenfreie bzw. hochkalorische Ernährung erfordern, die mit im Haushalt verfügbaren Mitteln zusammengestellt werden könnten. Auf Grund des Gebots der Gleichbehandlung mit Personen, die beispielsweise an Diabetes, chronischer Bronchitis, Krebs- oder Nierenerkrankungen litten, sei daher eine Kostenübernahme nicht angezeigt. Anders verhalte es sich aber, wenn die Ernährung nicht mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln zusammengestellt werden könne. Aus diesem Grund würden Speziallebensmittel für Personen mit seltenen Stoffwechselstörungen, für die keine alternativen Behandlungsmethoden bestünden (zum Beispiel Kuhmilchintoleranz bis zum Alter von sechs Monaten, Phenylketonurie), von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen.
Aus der - in der Tat abgelehnten - Motion kann somit in Bezug auf die hier in Form der Phenylketonurie vorliegende Stoffwechselstörung nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abgeleitet werden. Die ablehnende parlamentarische Haltung bezog sich klarerweise ausschliesslich auf Spezialnahrungsmittel, welche bei anderen Krankheitsbildern notwendig sind und mit Lebensmitteln, die in einem Haushalt verfügbar sind, zusammengestellt werden können.
7.
7.1 Im Anhang I zur KLV wird die sondenfreie enterale Ernährung zu Hause als Pflichtleistung angeführt (Ziff. 2.1 [Innere Medizin/Allgemein]). Präzisierend wird verlangt, dass eine Indikationsstellung gemäss den "Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause" vom Januar 2013 vorliegt. Nach diesen Richtlinien besteht eine Indikation zur künstlichen Ernährung zu Hause bei angeborenen Stoffwechselstörungen (Tabelle 1 S. 3). Zusätzlich wird in den Richtlinien unter dem Titel "Definition Zusatztrinknahrung (sondenfreie enterale Ernährung)" Folgendes angeführt (S. 6 unten f.):
"Die anerkannten Produkte der sondenfreien enteralen Ernährung müssen Bestandteil der FSMP-Liste und somit vom BAG notifiziert sein.
Nahrungsergänzungsmittel sowie isolierte Nahrungszusätze wie beispielsweise Eiweisspulver oder spezifische Aminosäureprodukte (z.B. Glutamin, Arginin), Kohlenhydratpulver, Eindickungsmittel, Faserprodukte sind ausgeschlossen von dieser Regelung, auch falls sie Bestandteil der FSMP Liste sind."
7.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
7.3 Unklar an der genannten verordnungsmässigen Regelung erscheint, ob, wie im Anhang I der KLV vorgesehen, bereits die entsprechende Indikationsstellung als Voraussetzung zur Kostenvergütung genügt oder ob nach dem Willen des Verordnungsgebers die zusätzlichen Vorgaben zwingend eingehalten werden müssen (Aufnahme der fraglichen Produkte auf die FSMP-Liste bzw. Ausschluss, vgl. E. 7.1 hiervor). Die Frage kann offenbleiben, denn entscheidend ist nicht die Auslegung der Verordnung, sondern ob sie dem übergeordneten Gesetz bzw. dem gesetzgeberischen Willen entspricht.
8. Sämtliche angeführten Begründungslinien (E. 5.1-5.5, 6.2-6.4 hiervor) weisen in dieselbe Richtung: Von der Invalidenversicherung übernommene therapeutische Massnahmen sind vom Krankenversicherer zu übernehmen. Dies entspricht klarer gesetzgeberischer Absicht (E. 5.1 hiervor). Es bestand im vorliegenden Fall unstrittig eine Kostenübernahme sowohl von Substitution als auch von Diätnahrungsmitteln durch die Invalidenversicherung bis zum 20. Altersjahr. Beide Mittel sind, wie dargelegt (E. 6.3), zur Behandlung der Krankheit notwendig. Die über den Begriff "Arzneimittel" hinausgehende Formulierung von Art. 52 Abs. 2 KVG ("therapeutische Massnahmen") verdeutlicht das Bestreben des Gesetzgebers nach einer Koordination zwischen Invaliden- und obligatorischer Krankenversicherung im Bereich der Geburtsgebrechen (E. 5.3 f.). Der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG ist klar: Der Leistungskatalog der Invalidenversicherung wird in den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen. Nicht ersichtlich ist daher, weshalb die beiden fraglichen Spezialnährmittel, die explizit zum invalidenversicherungsrechtlichen Leistungskatalog gehören, nicht in die Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für therapeutische Massnahmen aufgenommen worden sind. Soweit sie in den Richtlinien der GESKES fehlen, sind diese deshalb unvollständig.
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die beiden Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" zu Gunsten der Beschwerdeführerin zu vergüten. Die Beschwerde ist damit begründet. (...)
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Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 35 KVV; Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML): therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Auf Grund der im Bereich der Geburtsgebrechen angestrebten Koordination von Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung hat letztere die Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Sinne einer therapeutischen Massnahme nach Art. 52 Abs. 2 KVG zu übernehmen (E. 8).
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Sachverhalt ab Seite 425
A. A., geboren 1992, ist bei der Krankenkasse Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) obligatorisch krankenversichert. Sie leidet seit Geburt an einer Stoffwechselstörung (Phenylketonurie; Geburtsgebrechen Ziff. 452 gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]), für deren Behandlung die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahres medizinische Massnahmen, unter anderem die Übernahme der Kosten für spezielle diätetische Nahrungsmittel ("Damin Mehl" und "Aproten"), gewährt hatte (Bestätigung der IV-Stelle des Kantons Bern vom 6. Januar 2015). Die am 30. November 2014 und 19. Januar 2015 gestellten Gesuche um Kostenübernahme für "Damin Mehl" und "Aproten" lehnte die Progrès mit Verfügung vom 11. Februar (wohl 2015) ab. Daran wurde auf Einsprache hin festgehalten (Einspracheentscheid vom 25. August 2015).
B. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. Januar 2016 ab, da es sich bei den beiden fraglichen Produkten nicht um Arzneimittel, sondern um diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke handle, womit eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung nicht möglich sei.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheids sei die Progrès zu verpflichten, ihr die Kosten für die beiden Speziallebensmittel "Damin Mehl" und "Aproten" aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
Die Progrès beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt dem Bundesgericht eine Eingabe vom 6. Mai 2016 zukommen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig ist die Rechtsfrage nach dem Anspruch auf Kostenübernahme der Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" durch den obligatorischen Krankenversicherer zugunsten der über 20-jährigen Beschwerdeführerin, welche seit Geburt an der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie leidet.
3.2 Die Vorinstanz hat die rechtlichen Voraussetzungen zur Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach den Art. 25-31 KVG zutreffend dargelegt; darauf wird verwiesen.
3.2.1 Hervorzuheben ist insbesondere der Verweis auf Art. 27 KVG, wonach bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, eine Kostenübernahme für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit besteht. Zu diesen Leistungen gehören unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Korrekt sind ferner auch die Erwägungen des kantonalen Gerichts zum sogenannten "Listensystem", welches besagt, dass nur Leistungen übernommen werden, die - in abschliessender Aufzählung - auf der Arzneimittel- oder der Spezialitätenliste (ALT bzw. SL) angeführt sind. Zu beachten ist schliesslich Art. 52 Abs. 2 KVG, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 der Bestimmung aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der SL).
3.2.2 In Art. 27 KVG - seit Inkraftsetzung des ATSG (SR 830.1) mit dem Verweis auf Art. 3 Abs. 2 ATSG versehen - findet sich die in allen Landessprachen gleichlautende Formulierung: "Kosten(übernahme) für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" ("l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie"; "l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia"). In Ergänzung zu Art. 27 KVG sehen Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (SR 832.102) die gesetzes- bzw. verordnungsmässige Konkretisierung vor, nämlich die Übernahme des Leistungskatalogs der Invalidenversicherung in die "KVG-Erlasse und Listen". Der französische und der italienische Gesetzestext von Art. 52 Abs. 2 KVG haben denselben Wortlaut: "En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1" bzw. "In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1".
3.3 Unstrittig hat die Invalidenversicherung der Beschwerdeführerin die Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" bis zum 20. Altersjahr vergütet. Das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) sieht denn auch eine Vergütungspflicht für diese beiden Präparate bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen, speziell Phenylketonurie, vor (Anhang 2: Diätetische Nährmittel in der IV, Ziff. 3/12 lit. c).
4.
4.1 Das kantonale Gericht verneinte eine Pflicht zur Kostenübernahme durch den obligatorischen Krankenversicherer im Wesentlichen mit der Begründung, die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien "bisher" weder auf der Arzneimittel- noch auf der Spezialitätenliste und auch nicht auf der spezifischen, für das KVG richtungsweisenden Geburtsgebrechenmedikamentenliste aufgenommen worden. Zudem sei eine entsprechende Motion der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (09.3977) vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung dieses Geschäfts geführt habe. Daran ändere nichts, dass die beiden Präparate einem Bruder der Versicherten vergütet worden seien. Die von der Krankenkasse zu erbringenden Leistungen müssten wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, was eine unterschiedliche Behandlung in der Invaliden- und in der Krankenversicherung erkläre. Die Kosten der beiden Produkte könnten sodann nicht gestützt auf Art. 71a oder 71b KVV übernommen werden, da es sich nicht um Arzneimittel handle. Ebenso wenig bilde schliesslich die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) Grundlage für eine Leistungspflicht, stünden die beiden Nahrungsmittel doch nicht auf der vom Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen (BLV) herausgegebenen Liste der gemeldeten diätetischen Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät).
4.2 Die Beschwerdeführerin macht eine Verletzung der Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG sowie Art. 35 KVV geltend. Unter Verweis auf das bundesgerichtliche Urteil 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5 (betreffend das Geburtsgebrechen Zöliakie) stellt sie sich auf den Standpunkt, es seien jene Stoffe und Medikamente in die Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufzunehmen, welche von der Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen bezahlt würden. Im Gegensatz zu Zöliakie verhalte es sich bei vorliegendem Gebrechen - der Phenylketonurie - anders: Betroffene seien lebenslänglich auf eine Spezialdiät angewiesen, die sich mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln nicht decken lasse. Die von diesem Leiden Betroffenen benötigten lebenslänglich eine Aminosäure-Substitution und zusätzlich eiweissarme Spezialnahrungsmittel zur Energiezufuhr im Sinne von Art. 20a der Verordnung des EDI vom 23. November 2005 über Speziallebensmittel ("Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke"; SR 817.022.104). Es liege ferner eine Verletzung von Anhang 1 der KLV vor, welcher eine Kostenübernahme der künstlichen Ernährung zu Hause gemäss den Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) vorsehe. Die dort angeführte Indikation sei klar erfüllt; insbesondere bestehe ein Behandlungskomplex zwischen den Aminosäure-Substituten und der eiweissarmen Spezialdiät. Es entspreche denn auch der Praxis der im Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) organisierten Krankenversicherer, der 85 % der Krankenversicherer umfasse, die Kosten für die beiden Nahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Rahmen der künstlichen Ernährung zu Hause zu vergüten.
4.3 Die Beschwerdegegnerin bestreitet eine Verletzung von Art. 52 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 35 KVV. Art. 52 Abs. 2 KVG sehe eine Aufnahme der therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen vor. Erst durch die Wahrnehmung dieser Kompetenz durch den Verordnungsgeber, nämlich durch Aufnahme der entsprechenden Stoffe und Medikamente in die massgeblichen Listen, entstehe ein Anspruch gegenüber der Krankenversicherung im Anschluss an die Leistungen der Invalidenversicherung. Das Listenprinzip und dessen Regeln gälten auch hier. Nur diejenigen Arzneimittel, die in der SL bzw. der GGML aufgeführt seien, stellten Pflichtleistungen dar. Die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien auf keiner der für die Krankenversicherung massgeblichen Listen verzeichnet, und für eine richterliche Lückenfüllung bestehe kein Raum. Schliesslich stünden die beiden Produkte, welche im Übrigen nicht lebenslänglich eingenommen werden müssten und nicht unabdingbar seien, in keinem engen Behandlungskomplex mit der (vom Krankenversicherer übernommenen) Aminosäurebehandlung. Es könnten auch andere Nahrungsergänzungsmittel als Alternative in Frage kommen.
5.
5.1 Art. 52 Abs. 2 des geltenden KVG ist erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick in das Gesetz aufgenommen worden (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft noch Art. 44 KVG). Der Antragsteller begründete seinen Vorstoss, der ohne weitere Diskussion und unterstützt von Bundesrätin Dreifuss angenommen wurde, just am Beispiel der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie: Erklärtes Ziel war es, für die Patienten mit angeborenen Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Erreichen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte zu gewähren "wie für alle anderen Patienten auch". "Übernehmen heisse nicht" - so das Votum von Nationalrat Wick -, "dass Bundesrat oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich meine damit ein Übernehmen zuhanden von Artikel 44, zuhanden der Listen, die dort aufgeführt sind." Art. 52 Abs. 2 KVG ist seither nur redaktionell geändert worden im Zusammenhang mit der Einführung des ATSG (AS 2002 3419). Der gesetzgeberische Wille dieses mit Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 eingeführten Art. 52 Abs. 2 KVG ist eindeutig: Es geht um Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG, welcher nicht von "Arzneimitteln" bzw. von "Mitteln und Gegenständen" spricht, sondern den weitergehenden Begriff der "therapeutischen Massnahmen" verwendet. Von Bedeutung ist zudem, dass der Gesetzgeber Art. 52 Abs. 2 KVG nachträglich hinzufügte, somit eine Ergänzung bzw. eine koordinationsrechtliche Verdeutlichung schuf zu Art. 27 KVG, der seinerseits dem ursprünglichen bundesrätlichen Gesetzesvorschlag entspricht (dort noch: Art. 21).
5.2 Im Urteil K 135/02 vom 28. Juli 2003 verneinte das Eidg. Versicherungsgericht eine Kostenübernahmepflicht des Krankenversicherers für ein auf Grund eines Geburtsgebrechens (chronische Pankreatitis) erforderliches Medikament, weil die Versicherte erst nach Vollendung des 20. Altersjahrs mit dessen Einnahme begonnen hatte.
(...)
5.2.2 Für die vorliegende Streitfrage lässt sich aus diesem Urteil dreierlei ableiten: Zum einen beabsichtigte der Gesetzgeber, wie aus den Materialien zweifelsfrei hervorgeht (E. 5.1 hiervor), eine Koordination zwischen den Leistungen der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen. Zum andern beinhaltet diese Koordination nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers, welche Personen mit Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen bzw. überentschädigen würden (so auch die Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR 2013 KV Nr. 17 S. 79; 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1sowie BGE 129 V 80 [betreffend Zahnbehandlung]). Zum Dritten stellt Art. 52 Abs. 2 KVG eine Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar.
5.3 Ausgehend von der klaren gesetzgeberischen Absicht, bei Personen mit Geburtsgebrechen einen "nahtlosen" Übergang von der Invaliden- zur Krankenversicherung zu gewährleisten (E. 5.1 hiervor), und angesichts des Ausnahmecharakters von Art. 52 Abs. 2 KVG (E. 5.2.2 hiervor) sowie des weitgefassten Wortlauts in Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (E. 5.1 hiervor am Ende) erscheint die in einem Teil der Literatur vertretene Auffassung zu absolut, es könnten nur diejenigen therapeutischen Massnahmen vergütet werden, die in den Listen (SL, ALT, GGML) angeführt sind (so GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 Rz. 321 ["Vielmehr gilt das Leistungsrecht der OKP"] sowie S. 632 Rz. 727 und 728 ["Bezüglich Arzneimittel [...] besteht eine Leistungspflicht nur, wenn sie in der GGML aufgeführt sind"]).
5.4 Die Kosten der beiden Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" sind von der Invalidenversicherung übernommen worden (E. 3.3 hiervor); sie sind aber nicht in der (für die obligatorische Krankenpflegeversicherung massgeblichen) GGML enthalten. Zu entscheiden ist daher die Frage, ob die beiden Präparate, obwohl sie nicht auf einer KVG-spezifischen Liste figurieren, dennoch zu vergüten sind. Auffallend ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der GGML - neben Arzneimitteln - auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt sind (zum Beispiel: AquADEK's ACTAVIS SWITZERLAND AG [Vitamina und Mineralia] - Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke). Somit kann die Leistungsverweigerung im vorliegenden Fall nicht mit dem Argument begründet werden, "Damin Mehl" und "Aproten" stellten keine Arzneimittel dar.
5.5 Beabsichtigte nun aber der Gesetzgeber - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die bereits von der Invalidenversicherung vergütet worden sind, kann der Beschwerdeführerin eine allenfalls inkomplette Liste (GGML) nicht entgegengehalten werden.
6.
6.1 Die Beschwerdegegnerin stellt grundsätzlich in Abrede, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur Aminosäure-Substitution der regelmässigen, lebenslänglichen Einnahme von Diätnahrungsmitteln bedarf.
6.2 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen zur Frage, ob - neben der nicht bestrittenen Kostenübernahme für die Substitution von Aminosäuren (Phenylalanin-armes Gemisch an Aminosäuren, vgl. Bericht des Prof. Dr. med. D., stellvertretender Chefarzt der Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung des Spital E., vom 30. November 2014) - zusätzlich eine eiweissarme Diät vonnöten ist, die, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ausschliesslich durch "Damin Mehl" und "Aproten" gewährleistet werden kann. Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass die Aminosäurebehandlung, für welche sie Kostengutsprache erteilt hat, in einem engen Behandlungskomplex mit den beiden fraglichen Nahrungsergänzungsmitteln steht; vielmehr seien diese im Zusammenhang mit der Aminosäure "gerade nicht unabdingbar". Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die erforderlichen diätetischen Lebensmittel liessen sich - im Gegensatz zu einer Diät auf Grund einer Zöliakie - mit üblichen Haushalt-Lebensmitteln nicht decken (E. 4.2 hiervor), enthält sich die Beschwerdegegnerin einer Stellungnahme. Sie bezweifelt jedoch, wenn auch nicht substanziiert, dass die Beschwerdeführerin für die Erhaltung ihrer Gesundheit Aminosäureersatz und ergänzend auch eine eiweissarme Diät benötigt. Im angefochtenen Entscheid finden sich zu diesem Punkt ebenfalls keine Feststellungen.
6.3 In Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG) ist - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - von einer Notwendigkeit beider therapeutischer Massnahmen auszugehen. Sowohl Aminosäureersatz als auch eine eiweissarme Diät sind für die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer Gesundheit existentiell, wie sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen (Prof. Dr. med. F., Regionaler Ärztlicher Dienst [RAD] Ostschweiz, SVA St. Gallen, Übersicht über die speziellen Diätprodukte [FSMP] in der Schweiz, in: doxmedical 2/2015 S. 10, und vorerwähnter Bericht des Prof. Dr. med. D. vom 30. November 2014) ohne Weiteres ergibt (Zitat aus letztgenanntem Bericht):
"Ich bestätige, dass oben genannte Patientin unter einer klassischen Phenylketonurie leidet. Das Therapiekonzept dieser Krankheit besteht in einer eiweissarmen Diät sowie einer Substitution mit Phenylalanin-armem Gemisch an Aminosäuren. Diese Krankheit wurde bis im Alter von 20 Jahren durch die IV unterstützt mit einerseits spezieller Nahrung (Phenylalanin-arme Ernährung: Aproten und andere Produkte), andererseits durch eine Substitution mit einem PKU-3 Pulver, welches die essentiellen anderen Aminosäuren enthält. (...). Offenbar bestehen Unklarheiten bezüglich der Übernahme dieser Phenylalanin-armen Produkte. Medizinisch sind sie klar indiziert. (...)."
Darauf ist abzustellen, fehlt es doch an aussagekräftigen Anhaltspunkten für die gegenteilige Betrachtungsweise. Insbesondere lassen die Ausführungen der Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Rückschlüsse zu.
6.4 Die Vorinstanz begründete die Verneinung der Kostenübernahme schliesslich mit dem Hinweis, die parlamentarische Motion 09.3977 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats vom 28. Oktober 2009 betreffend Anspruch auf medizinische Massnahmen für Geburtsgebrechen nach dem 20. Altersjahr (abrufbar unter www.parlament.ch) sei vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung des Geschäfts geführt habe (kantonaler Entscheid, E. 3.2.1). Dieses Argument vermag indes ihren ablehnenden Standpunkt nicht zu stützen. Die Motion bezog sich explizit auf die Krankheit Mukoviszidose und vergleichbare Geburtsgebrechen. In der Stellungnahme des Bundesrates zur Motion (ebenfalls abrufbar unter www.parlament.ch), welcher Ablehnung empfahl, wies dieser darauf hin, die genannten Krankheiten, so auch Zöliakie, würden glutenfreie bzw. hochkalorische Ernährung erfordern, die mit im Haushalt verfügbaren Mitteln zusammengestellt werden könnten. Auf Grund des Gebots der Gleichbehandlung mit Personen, die beispielsweise an Diabetes, chronischer Bronchitis, Krebs- oder Nierenerkrankungen litten, sei daher eine Kostenübernahme nicht angezeigt. Anders verhalte es sich aber, wenn die Ernährung nicht mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln zusammengestellt werden könne. Aus diesem Grund würden Speziallebensmittel für Personen mit seltenen Stoffwechselstörungen, für die keine alternativen Behandlungsmethoden bestünden (zum Beispiel Kuhmilchintoleranz bis zum Alter von sechs Monaten, Phenylketonurie), von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen.
Aus der - in der Tat abgelehnten - Motion kann somit in Bezug auf die hier in Form der Phenylketonurie vorliegende Stoffwechselstörung nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abgeleitet werden. Die ablehnende parlamentarische Haltung bezog sich klarerweise ausschliesslich auf Spezialnahrungsmittel, welche bei anderen Krankheitsbildern notwendig sind und mit Lebensmitteln, die in einem Haushalt verfügbar sind, zusammengestellt werden können.
7.
7.1 Im Anhang I zur KLV wird die sondenfreie enterale Ernährung zu Hause als Pflichtleistung angeführt (Ziff. 2.1 [Innere Medizin/Allgemein]). Präzisierend wird verlangt, dass eine Indikationsstellung gemäss den "Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause" vom Januar 2013 vorliegt. Nach diesen Richtlinien besteht eine Indikation zur künstlichen Ernährung zu Hause bei angeborenen Stoffwechselstörungen (Tabelle 1 S. 3). Zusätzlich wird in den Richtlinien unter dem Titel "Definition Zusatztrinknahrung (sondenfreie enterale Ernährung)" Folgendes angeführt (S. 6 unten f.):
"Die anerkannten Produkte der sondenfreien enteralen Ernährung müssen Bestandteil der FSMP-Liste und somit vom BAG notifiziert sein.
Nahrungsergänzungsmittel sowie isolierte Nahrungszusätze wie beispielsweise Eiweisspulver oder spezifische Aminosäureprodukte (z.B. Glutamin, Arginin), Kohlenhydratpulver, Eindickungsmittel, Faserprodukte sind ausgeschlossen von dieser Regelung, auch falls sie Bestandteil der FSMP Liste sind."
7.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
7.3 Unklar an der genannten verordnungsmässigen Regelung erscheint, ob, wie im Anhang I der KLV vorgesehen, bereits die entsprechende Indikationsstellung als Voraussetzung zur Kostenvergütung genügt oder ob nach dem Willen des Verordnungsgebers die zusätzlichen Vorgaben zwingend eingehalten werden müssen (Aufnahme der fraglichen Produkte auf die FSMP-Liste bzw. Ausschluss, vgl. E. 7.1 hiervor). Die Frage kann offenbleiben, denn entscheidend ist nicht die Auslegung der Verordnung, sondern ob sie dem übergeordneten Gesetz bzw. dem gesetzgeberischen Willen entspricht.
8. Sämtliche angeführten Begründungslinien (E. 5.1-5.5, 6.2-6.4 hiervor) weisen in dieselbe Richtung: Von der Invalidenversicherung übernommene therapeutische Massnahmen sind vom Krankenversicherer zu übernehmen. Dies entspricht klarer gesetzgeberischer Absicht (E. 5.1 hiervor). Es bestand im vorliegenden Fall unstrittig eine Kostenübernahme sowohl von Substitution als auch von Diätnahrungsmitteln durch die Invalidenversicherung bis zum 20. Altersjahr. Beide Mittel sind, wie dargelegt (E. 6.3), zur Behandlung der Krankheit notwendig. Die über den Begriff "Arzneimittel" hinausgehende Formulierung von Art. 52 Abs. 2 KVG ("therapeutische Massnahmen") verdeutlicht das Bestreben des Gesetzgebers nach einer Koordination zwischen Invaliden- und obligatorischer Krankenversicherung im Bereich der Geburtsgebrechen (E. 5.3 f.). Der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG ist klar: Der Leistungskatalog der Invalidenversicherung wird in den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen. Nicht ersichtlich ist daher, weshalb die beiden fraglichen Spezialnährmittel, die explizit zum invalidenversicherungsrechtlichen Leistungskatalog gehören, nicht in die Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für therapeutische Massnahmen aufgenommen worden sind. Soweit sie in den Richtlinien der GESKES fehlen, sind diese deshalb unvollständig.
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die beiden Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" zu Gunsten der Beschwerdeführerin zu vergüten. Die Beschwerde ist damit begründet. (...)
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de
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Art. 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 35 OAMal; liste des médicaments en matière d'infirmités congénitales (LMIC): mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales. En raison de la coordination entre assurance-invalidité et assurance obligatoire des soins voulue dans le domaine des infirmités congénitales, cette dernière doit assumer les coûts des produits alimentaires spéciaux "Damin Mehl" et "Aproten" au sens d'une mesure thérapeutique selon l'art. 52 al. 2 LAMal (consid. 8).
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fr
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-425%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,348
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142 V 425
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142 V 425
Sachverhalt ab Seite 425
A. A., geboren 1992, ist bei der Krankenkasse Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) obligatorisch krankenversichert. Sie leidet seit Geburt an einer Stoffwechselstörung (Phenylketonurie; Geburtsgebrechen Ziff. 452 gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]), für deren Behandlung die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahres medizinische Massnahmen, unter anderem die Übernahme der Kosten für spezielle diätetische Nahrungsmittel ("Damin Mehl" und "Aproten"), gewährt hatte (Bestätigung der IV-Stelle des Kantons Bern vom 6. Januar 2015). Die am 30. November 2014 und 19. Januar 2015 gestellten Gesuche um Kostenübernahme für "Damin Mehl" und "Aproten" lehnte die Progrès mit Verfügung vom 11. Februar (wohl 2015) ab. Daran wurde auf Einsprache hin festgehalten (Einspracheentscheid vom 25. August 2015).
B. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 11. Januar 2016 ab, da es sich bei den beiden fraglichen Produkten nicht um Arzneimittel, sondern um diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke handle, womit eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung nicht möglich sei.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheids sei die Progrès zu verpflichten, ihr die Kosten für die beiden Speziallebensmittel "Damin Mehl" und "Aproten" aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
Die Progrès beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. lässt dem Bundesgericht eine Eingabe vom 6. Mai 2016 zukommen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Streitig ist die Rechtsfrage nach dem Anspruch auf Kostenübernahme der Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" durch den obligatorischen Krankenversicherer zugunsten der über 20-jährigen Beschwerdeführerin, welche seit Geburt an der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie leidet.
3.2 Die Vorinstanz hat die rechtlichen Voraussetzungen zur Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach den Art. 25-31 KVG zutreffend dargelegt; darauf wird verwiesen.
3.2.1 Hervorzuheben ist insbesondere der Verweis auf Art. 27 KVG, wonach bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, eine Kostenübernahme für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit besteht. Zu diesen Leistungen gehören unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Korrekt sind ferner auch die Erwägungen des kantonalen Gerichts zum sogenannten "Listensystem", welches besagt, dass nur Leistungen übernommen werden, die - in abschliessender Aufzählung - auf der Arzneimittel- oder der Spezialitätenliste (ALT bzw. SL) angeführt sind. Zu beachten ist schliesslich Art. 52 Abs. 2 KVG, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 der Bestimmung aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der SL).
3.2.2 In Art. 27 KVG - seit Inkraftsetzung des ATSG (SR 830.1) mit dem Verweis auf Art. 3 Abs. 2 ATSG versehen - findet sich die in allen Landessprachen gleichlautende Formulierung: "Kosten(übernahme) für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit" ("l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie"; "l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia"). In Ergänzung zu Art. 27 KVG sehen Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (SR 832.102) die gesetzes- bzw. verordnungsmässige Konkretisierung vor, nämlich die Übernahme des Leistungskatalogs der Invalidenversicherung in die "KVG-Erlasse und Listen". Der französische und der italienische Gesetzestext von Art. 52 Abs. 2 KVG haben denselben Wortlaut: "En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1" bzw. "In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1".
3.3 Unstrittig hat die Invalidenversicherung der Beschwerdeführerin die Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" bis zum 20. Altersjahr vergütet. Das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) sieht denn auch eine Vergütungspflicht für diese beiden Präparate bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen, speziell Phenylketonurie, vor (Anhang 2: Diätetische Nährmittel in der IV, Ziff. 3/12 lit. c).
4.
4.1 Das kantonale Gericht verneinte eine Pflicht zur Kostenübernahme durch den obligatorischen Krankenversicherer im Wesentlichen mit der Begründung, die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien "bisher" weder auf der Arzneimittel- noch auf der Spezialitätenliste und auch nicht auf der spezifischen, für das KVG richtungsweisenden Geburtsgebrechenmedikamentenliste aufgenommen worden. Zudem sei eine entsprechende Motion der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (09.3977) vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung dieses Geschäfts geführt habe. Daran ändere nichts, dass die beiden Präparate einem Bruder der Versicherten vergütet worden seien. Die von der Krankenkasse zu erbringenden Leistungen müssten wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, was eine unterschiedliche Behandlung in der Invaliden- und in der Krankenversicherung erkläre. Die Kosten der beiden Produkte könnten sodann nicht gestützt auf Art. 71a oder 71b KVV übernommen werden, da es sich nicht um Arzneimittel handle. Ebenso wenig bilde schliesslich die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) Grundlage für eine Leistungspflicht, stünden die beiden Nahrungsmittel doch nicht auf der vom Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen (BLV) herausgegebenen Liste der gemeldeten diätetischen Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät).
4.2 Die Beschwerdeführerin macht eine Verletzung der Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG sowie Art. 35 KVV geltend. Unter Verweis auf das bundesgerichtliche Urteil 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5 (betreffend das Geburtsgebrechen Zöliakie) stellt sie sich auf den Standpunkt, es seien jene Stoffe und Medikamente in die Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufzunehmen, welche von der Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen bezahlt würden. Im Gegensatz zu Zöliakie verhalte es sich bei vorliegendem Gebrechen - der Phenylketonurie - anders: Betroffene seien lebenslänglich auf eine Spezialdiät angewiesen, die sich mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln nicht decken lasse. Die von diesem Leiden Betroffenen benötigten lebenslänglich eine Aminosäure-Substitution und zusätzlich eiweissarme Spezialnahrungsmittel zur Energiezufuhr im Sinne von Art. 20a der Verordnung des EDI vom 23. November 2005 über Speziallebensmittel ("Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke"; SR 817.022.104). Es liege ferner eine Verletzung von Anhang 1 der KLV vor, welcher eine Kostenübernahme der künstlichen Ernährung zu Hause gemäss den Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) vorsehe. Die dort angeführte Indikation sei klar erfüllt; insbesondere bestehe ein Behandlungskomplex zwischen den Aminosäure-Substituten und der eiweissarmen Spezialdiät. Es entspreche denn auch der Praxis der im Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK) organisierten Krankenversicherer, der 85 % der Krankenversicherer umfasse, die Kosten für die beiden Nahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" im Rahmen der künstlichen Ernährung zu Hause zu vergüten.
4.3 Die Beschwerdegegnerin bestreitet eine Verletzung von Art. 52 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 35 KVV. Art. 52 Abs. 2 KVG sehe eine Aufnahme der therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen vor. Erst durch die Wahrnehmung dieser Kompetenz durch den Verordnungsgeber, nämlich durch Aufnahme der entsprechenden Stoffe und Medikamente in die massgeblichen Listen, entstehe ein Anspruch gegenüber der Krankenversicherung im Anschluss an die Leistungen der Invalidenversicherung. Das Listenprinzip und dessen Regeln gälten auch hier. Nur diejenigen Arzneimittel, die in der SL bzw. der GGML aufgeführt seien, stellten Pflichtleistungen dar. Die beiden Produkte "Damin Mehl" und "Aproten" seien auf keiner der für die Krankenversicherung massgeblichen Listen verzeichnet, und für eine richterliche Lückenfüllung bestehe kein Raum. Schliesslich stünden die beiden Produkte, welche im Übrigen nicht lebenslänglich eingenommen werden müssten und nicht unabdingbar seien, in keinem engen Behandlungskomplex mit der (vom Krankenversicherer übernommenen) Aminosäurebehandlung. Es könnten auch andere Nahrungsergänzungsmittel als Alternative in Frage kommen.
5.
5.1 Art. 52 Abs. 2 des geltenden KVG ist erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick in das Gesetz aufgenommen worden (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft noch Art. 44 KVG). Der Antragsteller begründete seinen Vorstoss, der ohne weitere Diskussion und unterstützt von Bundesrätin Dreifuss angenommen wurde, just am Beispiel der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie: Erklärtes Ziel war es, für die Patienten mit angeborenen Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Erreichen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte zu gewähren "wie für alle anderen Patienten auch". "Übernehmen heisse nicht" - so das Votum von Nationalrat Wick -, "dass Bundesrat oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich meine damit ein Übernehmen zuhanden von Artikel 44, zuhanden der Listen, die dort aufgeführt sind." Art. 52 Abs. 2 KVG ist seither nur redaktionell geändert worden im Zusammenhang mit der Einführung des ATSG (AS 2002 3419). Der gesetzgeberische Wille dieses mit Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 eingeführten Art. 52 Abs. 2 KVG ist eindeutig: Es geht um Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG, welcher nicht von "Arzneimitteln" bzw. von "Mitteln und Gegenständen" spricht, sondern den weitergehenden Begriff der "therapeutischen Massnahmen" verwendet. Von Bedeutung ist zudem, dass der Gesetzgeber Art. 52 Abs. 2 KVG nachträglich hinzufügte, somit eine Ergänzung bzw. eine koordinationsrechtliche Verdeutlichung schuf zu Art. 27 KVG, der seinerseits dem ursprünglichen bundesrätlichen Gesetzesvorschlag entspricht (dort noch: Art. 21).
5.2 Im Urteil K 135/02 vom 28. Juli 2003 verneinte das Eidg. Versicherungsgericht eine Kostenübernahmepflicht des Krankenversicherers für ein auf Grund eines Geburtsgebrechens (chronische Pankreatitis) erforderliches Medikament, weil die Versicherte erst nach Vollendung des 20. Altersjahrs mit dessen Einnahme begonnen hatte.
(...)
5.2.2 Für die vorliegende Streitfrage lässt sich aus diesem Urteil dreierlei ableiten: Zum einen beabsichtigte der Gesetzgeber, wie aus den Materialien zweifelsfrei hervorgeht (E. 5.1 hiervor), eine Koordination zwischen den Leistungen der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen. Zum andern beinhaltet diese Koordination nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers, welche Personen mit Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen bzw. überentschädigen würden (so auch die Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR 2013 KV Nr. 17 S. 79; 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1sowie BGE 129 V 80 [betreffend Zahnbehandlung]). Zum Dritten stellt Art. 52 Abs. 2 KVG eine Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar.
5.3 Ausgehend von der klaren gesetzgeberischen Absicht, bei Personen mit Geburtsgebrechen einen "nahtlosen" Übergang von der Invaliden- zur Krankenversicherung zu gewährleisten (E. 5.1 hiervor), und angesichts des Ausnahmecharakters von Art. 52 Abs. 2 KVG (E. 5.2.2 hiervor) sowie des weitgefassten Wortlauts in Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (E. 5.1 hiervor am Ende) erscheint die in einem Teil der Literatur vertretene Auffassung zu absolut, es könnten nur diejenigen therapeutischen Massnahmen vergütet werden, die in den Listen (SL, ALT, GGML) angeführt sind (so GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 Rz. 321 ["Vielmehr gilt das Leistungsrecht der OKP"] sowie S. 632 Rz. 727 und 728 ["Bezüglich Arzneimittel [...] besteht eine Leistungspflicht nur, wenn sie in der GGML aufgeführt sind"]).
5.4 Die Kosten der beiden Spezialnahrungsmittel "Damin Mehl" und "Aproten" sind von der Invalidenversicherung übernommen worden (E. 3.3 hiervor); sie sind aber nicht in der (für die obligatorische Krankenpflegeversicherung massgeblichen) GGML enthalten. Zu entscheiden ist daher die Frage, ob die beiden Präparate, obwohl sie nicht auf einer KVG-spezifischen Liste figurieren, dennoch zu vergüten sind. Auffallend ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der GGML - neben Arzneimitteln - auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt sind (zum Beispiel: AquADEK's ACTAVIS SWITZERLAND AG [Vitamina und Mineralia] - Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke). Somit kann die Leistungsverweigerung im vorliegenden Fall nicht mit dem Argument begründet werden, "Damin Mehl" und "Aproten" stellten keine Arzneimittel dar.
5.5 Beabsichtigte nun aber der Gesetzgeber - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die bereits von der Invalidenversicherung vergütet worden sind, kann der Beschwerdeführerin eine allenfalls inkomplette Liste (GGML) nicht entgegengehalten werden.
6.
6.1 Die Beschwerdegegnerin stellt grundsätzlich in Abrede, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur Aminosäure-Substitution der regelmässigen, lebenslänglichen Einnahme von Diätnahrungsmitteln bedarf.
6.2 Die Vorinstanz hat keine Feststellungen getroffen zur Frage, ob - neben der nicht bestrittenen Kostenübernahme für die Substitution von Aminosäuren (Phenylalanin-armes Gemisch an Aminosäuren, vgl. Bericht des Prof. Dr. med. D., stellvertretender Chefarzt der Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung des Spital E., vom 30. November 2014) - zusätzlich eine eiweissarme Diät vonnöten ist, die, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ausschliesslich durch "Damin Mehl" und "Aproten" gewährleistet werden kann. Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass die Aminosäurebehandlung, für welche sie Kostengutsprache erteilt hat, in einem engen Behandlungskomplex mit den beiden fraglichen Nahrungsergänzungsmitteln steht; vielmehr seien diese im Zusammenhang mit der Aminosäure "gerade nicht unabdingbar". Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die erforderlichen diätetischen Lebensmittel liessen sich - im Gegensatz zu einer Diät auf Grund einer Zöliakie - mit üblichen Haushalt-Lebensmitteln nicht decken (E. 4.2 hiervor), enthält sich die Beschwerdegegnerin einer Stellungnahme. Sie bezweifelt jedoch, wenn auch nicht substanziiert, dass die Beschwerdeführerin für die Erhaltung ihrer Gesundheit Aminosäureersatz und ergänzend auch eine eiweissarme Diät benötigt. Im angefochtenen Entscheid finden sich zu diesem Punkt ebenfalls keine Feststellungen.
6.3 In Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG) ist - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - von einer Notwendigkeit beider therapeutischer Massnahmen auszugehen. Sowohl Aminosäureersatz als auch eine eiweissarme Diät sind für die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer Gesundheit existentiell, wie sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen (Prof. Dr. med. F., Regionaler Ärztlicher Dienst [RAD] Ostschweiz, SVA St. Gallen, Übersicht über die speziellen Diätprodukte [FSMP] in der Schweiz, in: doxmedical 2/2015 S. 10, und vorerwähnter Bericht des Prof. Dr. med. D. vom 30. November 2014) ohne Weiteres ergibt (Zitat aus letztgenanntem Bericht):
"Ich bestätige, dass oben genannte Patientin unter einer klassischen Phenylketonurie leidet. Das Therapiekonzept dieser Krankheit besteht in einer eiweissarmen Diät sowie einer Substitution mit Phenylalanin-armem Gemisch an Aminosäuren. Diese Krankheit wurde bis im Alter von 20 Jahren durch die IV unterstützt mit einerseits spezieller Nahrung (Phenylalanin-arme Ernährung: Aproten und andere Produkte), andererseits durch eine Substitution mit einem PKU-3 Pulver, welches die essentiellen anderen Aminosäuren enthält. (...). Offenbar bestehen Unklarheiten bezüglich der Übernahme dieser Phenylalanin-armen Produkte. Medizinisch sind sie klar indiziert. (...)."
Darauf ist abzustellen, fehlt es doch an aussagekräftigen Anhaltspunkten für die gegenteilige Betrachtungsweise. Insbesondere lassen die Ausführungen der Beschwerdegegnerin keine entsprechenden Rückschlüsse zu.
6.4 Die Vorinstanz begründete die Verneinung der Kostenübernahme schliesslich mit dem Hinweis, die parlamentarische Motion 09.3977 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats vom 28. Oktober 2009 betreffend Anspruch auf medizinische Massnahmen für Geburtsgebrechen nach dem 20. Altersjahr (abrufbar unter www.parlament.ch) sei vom Ständerat abgelehnt worden, was zur Abschreibung des Geschäfts geführt habe (kantonaler Entscheid, E. 3.2.1). Dieses Argument vermag indes ihren ablehnenden Standpunkt nicht zu stützen. Die Motion bezog sich explizit auf die Krankheit Mukoviszidose und vergleichbare Geburtsgebrechen. In der Stellungnahme des Bundesrates zur Motion (ebenfalls abrufbar unter www.parlament.ch), welcher Ablehnung empfahl, wies dieser darauf hin, die genannten Krankheiten, so auch Zöliakie, würden glutenfreie bzw. hochkalorische Ernährung erfordern, die mit im Haushalt verfügbaren Mitteln zusammengestellt werden könnten. Auf Grund des Gebots der Gleichbehandlung mit Personen, die beispielsweise an Diabetes, chronischer Bronchitis, Krebs- oder Nierenerkrankungen litten, sei daher eine Kostenübernahme nicht angezeigt. Anders verhalte es sich aber, wenn die Ernährung nicht mit den im Haushalt verfügbaren Lebensmitteln zusammengestellt werden könne. Aus diesem Grund würden Speziallebensmittel für Personen mit seltenen Stoffwechselstörungen, für die keine alternativen Behandlungsmethoden bestünden (zum Beispiel Kuhmilchintoleranz bis zum Alter von sechs Monaten, Phenylketonurie), von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen.
Aus der - in der Tat abgelehnten - Motion kann somit in Bezug auf die hier in Form der Phenylketonurie vorliegende Stoffwechselstörung nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abgeleitet werden. Die ablehnende parlamentarische Haltung bezog sich klarerweise ausschliesslich auf Spezialnahrungsmittel, welche bei anderen Krankheitsbildern notwendig sind und mit Lebensmitteln, die in einem Haushalt verfügbar sind, zusammengestellt werden können.
7.
7.1 Im Anhang I zur KLV wird die sondenfreie enterale Ernährung zu Hause als Pflichtleistung angeführt (Ziff. 2.1 [Innere Medizin/Allgemein]). Präzisierend wird verlangt, dass eine Indikationsstellung gemäss den "Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause" vom Januar 2013 vorliegt. Nach diesen Richtlinien besteht eine Indikation zur künstlichen Ernährung zu Hause bei angeborenen Stoffwechselstörungen (Tabelle 1 S. 3). Zusätzlich wird in den Richtlinien unter dem Titel "Definition Zusatztrinknahrung (sondenfreie enterale Ernährung)" Folgendes angeführt (S. 6 unten f.):
"Die anerkannten Produkte der sondenfreien enteralen Ernährung müssen Bestandteil der FSMP-Liste und somit vom BAG notifiziert sein.
Nahrungsergänzungsmittel sowie isolierte Nahrungszusätze wie beispielsweise Eiweisspulver oder spezifische Aminosäureprodukte (z.B. Glutamin, Arginin), Kohlenhydratpulver, Eindickungsmittel, Faserprodukte sind ausgeschlossen von dieser Regelung, auch falls sie Bestandteil der FSMP Liste sind."
7.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
7.3 Unklar an der genannten verordnungsmässigen Regelung erscheint, ob, wie im Anhang I der KLV vorgesehen, bereits die entsprechende Indikationsstellung als Voraussetzung zur Kostenvergütung genügt oder ob nach dem Willen des Verordnungsgebers die zusätzlichen Vorgaben zwingend eingehalten werden müssen (Aufnahme der fraglichen Produkte auf die FSMP-Liste bzw. Ausschluss, vgl. E. 7.1 hiervor). Die Frage kann offenbleiben, denn entscheidend ist nicht die Auslegung der Verordnung, sondern ob sie dem übergeordneten Gesetz bzw. dem gesetzgeberischen Willen entspricht.
8. Sämtliche angeführten Begründungslinien (E. 5.1-5.5, 6.2-6.4 hiervor) weisen in dieselbe Richtung: Von der Invalidenversicherung übernommene therapeutische Massnahmen sind vom Krankenversicherer zu übernehmen. Dies entspricht klarer gesetzgeberischer Absicht (E. 5.1 hiervor). Es bestand im vorliegenden Fall unstrittig eine Kostenübernahme sowohl von Substitution als auch von Diätnahrungsmitteln durch die Invalidenversicherung bis zum 20. Altersjahr. Beide Mittel sind, wie dargelegt (E. 6.3), zur Behandlung der Krankheit notwendig. Die über den Begriff "Arzneimittel" hinausgehende Formulierung von Art. 52 Abs. 2 KVG ("therapeutische Massnahmen") verdeutlicht das Bestreben des Gesetzgebers nach einer Koordination zwischen Invaliden- und obligatorischer Krankenversicherung im Bereich der Geburtsgebrechen (E. 5.3 f.). Der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG ist klar: Der Leistungskatalog der Invalidenversicherung wird in den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen. Nicht ersichtlich ist daher, weshalb die beiden fraglichen Spezialnährmittel, die explizit zum invalidenversicherungsrechtlichen Leistungskatalog gehören, nicht in die Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für therapeutische Massnahmen aufgenommen worden sind. Soweit sie in den Richtlinien der GESKES fehlen, sind diese deshalb unvollständig.
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die beiden Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" zu Gunsten der Beschwerdeführerin zu vergüten. Die Beschwerde ist damit begründet. (...)
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Art. 27 e 52 cpv. 2 LAMal; art. 35 OAMal; elenco dei farmaci per infermità congenite (EFIC): misure terapeutiche in relazione con infermità congenite. In virtù della coordinazione voluta nell'ambito delle infermità congenite tra assicurazione invalidità e assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, quest'ultima deve assumere i costi dei prodotti alimentari speciali "Damin Mehl" e "Aproten", quale terapia ai sensi dell'art. 52 cpv. 2 LAMal (consid. 8).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-425%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 44
A. B. war bei der A. AG angestellt, als er vom 7. bis 31. März und vom 1. bis 30. April 2011 Zivildienst leistete. Die Erwerbsausfallentschädigung von Fr. 2'879.65 und Fr. 3'455.60 wurde der Arbeitgeberin ausbezahlt. Mit zwei Verfügungen vom 21. Juni 2011 forderte die Ausgleichskasse des Kantons Zürich (fortan: Ausgleichskasse) von der A. AG die ausbezahlte Entschädigung zurück, da sie zu Unrecht erbracht worden sei. Auf Einsprache der A. AG hin reduzierte die Ausgleichskasse die Rückforderungsbeträge mit Entscheid vom 22. Januar 2014 auf Fr. 2'283.30 und Fr. 2'740.-.
B. In Gutheissung der hiergegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den angefochtenen Einspracheentscheid ersatzlos auf (Urteil vom 2. Juni 2015).
C. Die Ausgleichskasse führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen.
Während die A. AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, trägt das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) auf Gutheissung der Beschwerde an. In einer weiteren Eingabe hält das Unternehmen an den gestellten Begehren fest.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Unter den Parteien ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin zu hohe Erwerbsausfallentschädigung - auf der Basis eines Monatslohnes des B. von Fr. 4'000.- (statt von effektiv Fr. 666.65) - ausgerichtet hat. Streitig ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin für den zu viel ausbezahlten Betrag rückerstattungspflichtig ist.
2.1 Die Vorinstanz erwog, aus den gesetzlichen Bestimmungen ergebe sich, dass der Arbeitgeber keinen eigenen Anspruch auf die Erwerbsausfallentschädigung seiner Arbeitnehmer habe, sondern lediglich einen Anspruch auf Verrechnung mit effektiv ausbezahltem Lohn. Er fungiere dabei als reine Zahlstelle und erwerbe keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Leistungsverhältnis. Er sei gegenüber dem Arbeitnehmer denn auch nicht Schuldner der Entschädigung, sondern die zuständige Ausgleichskasse. Folglich könne der Arbeitgeber als blosse Zahlstelle nicht zur Rückerstattung zu viel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet werden und die Ausgleichskasse werde die Rückforderung gegenüber B. zu verfügen haben.
2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Rückerstattungspflicht zu Unrecht ausgerichteter Leistungen richte sich nach Art. 25 ATSG (SR 830.1), wobei dessen Abs. 1 auf den Empfang der Leistung abstelle. Dieser sei massgeblich für die Frage, wer rückerstattungspflichtig sei. Art. 19 Abs. 2 ATSG bestimme, dass Taggelder und ähnliche Entschädigungen, wozu auch die Erwerbsausfallentschädigung gehöre, dem Arbeitgeber zukämen und zwar in dem Ausmass, als der Arbeitgeber der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn bezahle. Soweit eine (zu hohe) Leistung gestützt auf Art. 19 Abs. 2 ATSG dem Arbeitgeber ausbezahlt worden sei, werde dieser rückerstattungspflichtig. Dies sehe auch Rz. 7009 der Wegleitung zur Erwerbsersatzordnung für Dienstleistende und Mutterschaft (WEO) vor.
2.3 Die Beschwerdegegnerin verweist auf den vorinstanzlichen Entscheid und fügt bei, gemäss Arbeitsvertrag vom 29. November 2010 habe sie B. einen monatlichen Lohn von Fr. 666.65 bezahlt. Wenn überhaupt, dann könnte von ihr höchstens dieser Betrag zurückgefordert werden, denn nur in diesem Ausmass sei sie Leistungsbezügerin.
2.4 Das BSV pflichtet der Beschwerdeführerin bei und ergänzt, Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV (SR 830.11) erkläre den Arbeitgeber, dem eine sozialversicherungsrechtliche Leistung ausbezahlt wurde, als rückerstattungspflichtig. Dies gelte nur dann nicht, wenn der Arbeitgeber als reine Zahlstelle fungiere. Im Verfahren gemäss Art. 19 Abs. 2 EOG (SR 834.1) erfülle der Arbeitgeber weit mehr als die Funktion einer Zahlstelle, stünden ihm im EO-Abrechnungsverfahren doch eigene Rechte und Pflichten (u.a. Auskunftspflicht gegenüber der Verwaltung über die Höhe und Modalitäten der Lohnzahlung, Kontrollpflichten betreffend die Abrechnung der Versicherungsleistung, Koordination mit der Lohnzahlung, Einspracherecht gegen die Verfügung) zu. Folglich könne und müsse der Arbeitgeber zur Rückerstattung verpflichtet werden.
3.
3.1 Der Vorinstanz kann insoweit gefolgt werden, als der Anspruch auf Erwerbsausfallentschädigung grundsätzlich dem Zivildienstleistenden zusteht (Art. 1a Abs. 2 EOG), welcher seinen Anspruch bei der zuständigen Ausgleichskasse geltend machen kann (Art. 17 Abs. 1 EOG). In dem hier zu beurteilenden Fall, in welchem die Beschwerdegegnerin der versicherten Person während der Dienstleistung (den vollen) Lohn ausrichtete, verhält es sich jedoch anders. Wie die Beschwerdeführerin richtig bemerkt, kommen nach Art. 19 Abs. 2 ATSG Taggelder und ähnliche Entschädigungen - wobei zu den "ähnlichen Entschädigungen" insbesondere die Entschädigung für Dienstleistende gehört (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 31 zu Art. 19 ATSG) - in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. Dies unabhängig davon, ob der Arbeitgeber wegen der Dienstleistung des Arbeitnehmers einen Nachteil erleidet (KIESER, a.a.O., N. 27 f. zu Art. 19 ATSG; MAHON/MATTHEY, Le régime des allocations pour perte de gain, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015, S. 1979 Rz. 40; SCARTAZZINI/HÜRZELER, Bundessozialversicherungsrecht, 2012, S. 576 f. Rz. 19; SONNIE BURCH-CHATTI, Die Rolle des Arbeitgebers in der schweizerischen Sozialversicherung, 2013, S. 202; so bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG: BGE 104 V 42; ROLF LINDENMANN, Die Erwerbsersatzordnung (EO) - ein Stiefkind der Sozialversicherung?, SZS 2001 298 ff., S. 314). Mit anderen Worten steht einem Arbeitgeber im Sinne von Art. 19 Abs. 2 ATSG ein Anspruch auf Drittauszahlung im Umfang der Lohnzahlung zu (vgl. KIESER, a.a.O., N. 31 zu Art. 19 ATSG). Zur Durchsetzung dieses Anspruchs wird der Arbeitgeber durch Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG ermächtigt, den Leistungsanspruch gegenüber der zuständigen Ausgleichskasse geltend zu machen bzw. die Auszahlung an sich zu verlangen. Des Weiteren steht dem Arbeitgeber das Recht zu, die Erwerbsausfallentschädigung mit der Lohnzahlung zu verrechnen (Art. 19 Abs. 1 EOV [SR 834.11] i.V.m. Art. 19 Abs. 2 ATSG). Ferner ist er - angesichts seiner Rechte gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG und Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG - auch legitimiert, die entsprechenden Entscheide der Verwaltung bzw. des kantonalen Sozialversicherungsgerichts anzufechten (vgl. Urteil 9C_293/2010 vom 8. Juli 2010 E. 1, in: SVR 2011 EO Nr. 2 S. 3).
Damit erhellt, dass einem Arbeitgeber, der während der Dienstleistung Lohn ausrichtet - anders als im Bereich der Familienzulagen (BGE 140 V 233 E. 3.1 und 4.2 S. 234 ff.) - eigene Rechte und Pflichten aus dem Leistungsverhältnis zukommen. Mithin fungiert er entgegen der Vorinstanz nicht als blosse Zahlstelle (vgl. auch LINDENMANN, a.a.O., S. 315 ff.). Somit spricht mit Beschwerdeführerin und BSV nichts dagegen, dass die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 25 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV zur Rückerstattung von zuviel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet ist (vgl. KIESER, a.a.O., N. 37 zu Art. 25 ATSG; siehe auch Rz. 7009 WEO).
3.2 Soweit die Beschwerdegegnerin der Ansicht ist, eine Rückforderung gegen sie sei höchstens im Umfang der effektiv erfolgten Lohnzahlung zulässig, geht sie fehl. In eben diesem Umfang ist die Auszahlung an sie rechtmässig erfolgt (vgl. Art. 19 Abs. 2 ATSG) und der entsprechende Betrag nicht zurückzuerstatten, welchem Umstand die Beschwerdeführerin im Einspracheentscheid durch Reduktion des Rückforderungsbetrags Rechnung getragen hat. Eine unrechtmässig bezogene und von Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV erfasste Leistung ist hingegen der über die effektive Lohnzahlung hinausgehende Betrag, welcher in masslicher Hinsicht unbestritten ist.
3.3 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen. (...)
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Art. 19 Abs. 2 und Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV; Art. 19 Abs. 2 EOG; Rz. 7009 der Wegleitung zur Erwerbsersatzordnung für Dienstleistende und Mutterschaft (WEO). Der Arbeitgeber, welcher der versicherten Person während der Dienstleistung Lohn ausrichtet, fungiert nicht als blosse Zahlstelle und kann somit zur Rückerstattung von zuviel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet werden (E. 3.1).
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Sachverhalt ab Seite 44
A. B. war bei der A. AG angestellt, als er vom 7. bis 31. März und vom 1. bis 30. April 2011 Zivildienst leistete. Die Erwerbsausfallentschädigung von Fr. 2'879.65 und Fr. 3'455.60 wurde der Arbeitgeberin ausbezahlt. Mit zwei Verfügungen vom 21. Juni 2011 forderte die Ausgleichskasse des Kantons Zürich (fortan: Ausgleichskasse) von der A. AG die ausbezahlte Entschädigung zurück, da sie zu Unrecht erbracht worden sei. Auf Einsprache der A. AG hin reduzierte die Ausgleichskasse die Rückforderungsbeträge mit Entscheid vom 22. Januar 2014 auf Fr. 2'283.30 und Fr. 2'740.-.
B. In Gutheissung der hiergegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den angefochtenen Einspracheentscheid ersatzlos auf (Urteil vom 2. Juni 2015).
C. Die Ausgleichskasse führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen.
Während die A. AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, trägt das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) auf Gutheissung der Beschwerde an. In einer weiteren Eingabe hält das Unternehmen an den gestellten Begehren fest.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Unter den Parteien ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin zu hohe Erwerbsausfallentschädigung - auf der Basis eines Monatslohnes des B. von Fr. 4'000.- (statt von effektiv Fr. 666.65) - ausgerichtet hat. Streitig ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin für den zu viel ausbezahlten Betrag rückerstattungspflichtig ist.
2.1 Die Vorinstanz erwog, aus den gesetzlichen Bestimmungen ergebe sich, dass der Arbeitgeber keinen eigenen Anspruch auf die Erwerbsausfallentschädigung seiner Arbeitnehmer habe, sondern lediglich einen Anspruch auf Verrechnung mit effektiv ausbezahltem Lohn. Er fungiere dabei als reine Zahlstelle und erwerbe keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Leistungsverhältnis. Er sei gegenüber dem Arbeitnehmer denn auch nicht Schuldner der Entschädigung, sondern die zuständige Ausgleichskasse. Folglich könne der Arbeitgeber als blosse Zahlstelle nicht zur Rückerstattung zu viel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet werden und die Ausgleichskasse werde die Rückforderung gegenüber B. zu verfügen haben.
2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Rückerstattungspflicht zu Unrecht ausgerichteter Leistungen richte sich nach Art. 25 ATSG (SR 830.1), wobei dessen Abs. 1 auf den Empfang der Leistung abstelle. Dieser sei massgeblich für die Frage, wer rückerstattungspflichtig sei. Art. 19 Abs. 2 ATSG bestimme, dass Taggelder und ähnliche Entschädigungen, wozu auch die Erwerbsausfallentschädigung gehöre, dem Arbeitgeber zukämen und zwar in dem Ausmass, als der Arbeitgeber der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn bezahle. Soweit eine (zu hohe) Leistung gestützt auf Art. 19 Abs. 2 ATSG dem Arbeitgeber ausbezahlt worden sei, werde dieser rückerstattungspflichtig. Dies sehe auch Rz. 7009 der Wegleitung zur Erwerbsersatzordnung für Dienstleistende und Mutterschaft (WEO) vor.
2.3 Die Beschwerdegegnerin verweist auf den vorinstanzlichen Entscheid und fügt bei, gemäss Arbeitsvertrag vom 29. November 2010 habe sie B. einen monatlichen Lohn von Fr. 666.65 bezahlt. Wenn überhaupt, dann könnte von ihr höchstens dieser Betrag zurückgefordert werden, denn nur in diesem Ausmass sei sie Leistungsbezügerin.
2.4 Das BSV pflichtet der Beschwerdeführerin bei und ergänzt, Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV (SR 830.11) erkläre den Arbeitgeber, dem eine sozialversicherungsrechtliche Leistung ausbezahlt wurde, als rückerstattungspflichtig. Dies gelte nur dann nicht, wenn der Arbeitgeber als reine Zahlstelle fungiere. Im Verfahren gemäss Art. 19 Abs. 2 EOG (SR 834.1) erfülle der Arbeitgeber weit mehr als die Funktion einer Zahlstelle, stünden ihm im EO-Abrechnungsverfahren doch eigene Rechte und Pflichten (u.a. Auskunftspflicht gegenüber der Verwaltung über die Höhe und Modalitäten der Lohnzahlung, Kontrollpflichten betreffend die Abrechnung der Versicherungsleistung, Koordination mit der Lohnzahlung, Einspracherecht gegen die Verfügung) zu. Folglich könne und müsse der Arbeitgeber zur Rückerstattung verpflichtet werden.
3.
3.1 Der Vorinstanz kann insoweit gefolgt werden, als der Anspruch auf Erwerbsausfallentschädigung grundsätzlich dem Zivildienstleistenden zusteht (Art. 1a Abs. 2 EOG), welcher seinen Anspruch bei der zuständigen Ausgleichskasse geltend machen kann (Art. 17 Abs. 1 EOG). In dem hier zu beurteilenden Fall, in welchem die Beschwerdegegnerin der versicherten Person während der Dienstleistung (den vollen) Lohn ausrichtete, verhält es sich jedoch anders. Wie die Beschwerdeführerin richtig bemerkt, kommen nach Art. 19 Abs. 2 ATSG Taggelder und ähnliche Entschädigungen - wobei zu den "ähnlichen Entschädigungen" insbesondere die Entschädigung für Dienstleistende gehört (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 31 zu Art. 19 ATSG) - in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. Dies unabhängig davon, ob der Arbeitgeber wegen der Dienstleistung des Arbeitnehmers einen Nachteil erleidet (KIESER, a.a.O., N. 27 f. zu Art. 19 ATSG; MAHON/MATTHEY, Le régime des allocations pour perte de gain, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015, S. 1979 Rz. 40; SCARTAZZINI/HÜRZELER, Bundessozialversicherungsrecht, 2012, S. 576 f. Rz. 19; SONNIE BURCH-CHATTI, Die Rolle des Arbeitgebers in der schweizerischen Sozialversicherung, 2013, S. 202; so bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG: BGE 104 V 42; ROLF LINDENMANN, Die Erwerbsersatzordnung (EO) - ein Stiefkind der Sozialversicherung?, SZS 2001 298 ff., S. 314). Mit anderen Worten steht einem Arbeitgeber im Sinne von Art. 19 Abs. 2 ATSG ein Anspruch auf Drittauszahlung im Umfang der Lohnzahlung zu (vgl. KIESER, a.a.O., N. 31 zu Art. 19 ATSG). Zur Durchsetzung dieses Anspruchs wird der Arbeitgeber durch Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG ermächtigt, den Leistungsanspruch gegenüber der zuständigen Ausgleichskasse geltend zu machen bzw. die Auszahlung an sich zu verlangen. Des Weiteren steht dem Arbeitgeber das Recht zu, die Erwerbsausfallentschädigung mit der Lohnzahlung zu verrechnen (Art. 19 Abs. 1 EOV [SR 834.11] i.V.m. Art. 19 Abs. 2 ATSG). Ferner ist er - angesichts seiner Rechte gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG und Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG - auch legitimiert, die entsprechenden Entscheide der Verwaltung bzw. des kantonalen Sozialversicherungsgerichts anzufechten (vgl. Urteil 9C_293/2010 vom 8. Juli 2010 E. 1, in: SVR 2011 EO Nr. 2 S. 3).
Damit erhellt, dass einem Arbeitgeber, der während der Dienstleistung Lohn ausrichtet - anders als im Bereich der Familienzulagen (BGE 140 V 233 E. 3.1 und 4.2 S. 234 ff.) - eigene Rechte und Pflichten aus dem Leistungsverhältnis zukommen. Mithin fungiert er entgegen der Vorinstanz nicht als blosse Zahlstelle (vgl. auch LINDENMANN, a.a.O., S. 315 ff.). Somit spricht mit Beschwerdeführerin und BSV nichts dagegen, dass die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 25 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV zur Rückerstattung von zuviel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet ist (vgl. KIESER, a.a.O., N. 37 zu Art. 25 ATSG; siehe auch Rz. 7009 WEO).
3.2 Soweit die Beschwerdegegnerin der Ansicht ist, eine Rückforderung gegen sie sei höchstens im Umfang der effektiv erfolgten Lohnzahlung zulässig, geht sie fehl. In eben diesem Umfang ist die Auszahlung an sie rechtmässig erfolgt (vgl. Art. 19 Abs. 2 ATSG) und der entsprechende Betrag nicht zurückzuerstatten, welchem Umstand die Beschwerdeführerin im Einspracheentscheid durch Reduktion des Rückforderungsbetrags Rechnung getragen hat. Eine unrechtmässig bezogene und von Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV erfasste Leistung ist hingegen der über die effektive Lohnzahlung hinausgehende Betrag, welcher in masslicher Hinsicht unbestritten ist.
3.3 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen. (...)
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Art. 19 al. 2 et art. 25 al. 1 LPGA; art. 2 al. 1 let. c OPGA; art. 19 al. 2 LAPG; ch. 7009 des Directives concernant le régime des allocations pour perte de gain pour les personnes faisant du service et en cas de maternité (DAPG). L'employeur, qui verse le salaire à la personne assurée pendant le service, ne fait pas office de simple organisme de paiement et peut ainsi être tenu à restitution d'allocations pour perte de gain payées en trop (consid. 3.1).
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Sachverhalt ab Seite 44
A. B. war bei der A. AG angestellt, als er vom 7. bis 31. März und vom 1. bis 30. April 2011 Zivildienst leistete. Die Erwerbsausfallentschädigung von Fr. 2'879.65 und Fr. 3'455.60 wurde der Arbeitgeberin ausbezahlt. Mit zwei Verfügungen vom 21. Juni 2011 forderte die Ausgleichskasse des Kantons Zürich (fortan: Ausgleichskasse) von der A. AG die ausbezahlte Entschädigung zurück, da sie zu Unrecht erbracht worden sei. Auf Einsprache der A. AG hin reduzierte die Ausgleichskasse die Rückforderungsbeträge mit Entscheid vom 22. Januar 2014 auf Fr. 2'283.30 und Fr. 2'740.-.
B. In Gutheissung der hiergegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den angefochtenen Einspracheentscheid ersatzlos auf (Urteil vom 2. Juni 2015).
C. Die Ausgleichskasse führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen.
Während die A. AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, trägt das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) auf Gutheissung der Beschwerde an. In einer weiteren Eingabe hält das Unternehmen an den gestellten Begehren fest.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Unter den Parteien ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin zu hohe Erwerbsausfallentschädigung - auf der Basis eines Monatslohnes des B. von Fr. 4'000.- (statt von effektiv Fr. 666.65) - ausgerichtet hat. Streitig ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin für den zu viel ausbezahlten Betrag rückerstattungspflichtig ist.
2.1 Die Vorinstanz erwog, aus den gesetzlichen Bestimmungen ergebe sich, dass der Arbeitgeber keinen eigenen Anspruch auf die Erwerbsausfallentschädigung seiner Arbeitnehmer habe, sondern lediglich einen Anspruch auf Verrechnung mit effektiv ausbezahltem Lohn. Er fungiere dabei als reine Zahlstelle und erwerbe keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Leistungsverhältnis. Er sei gegenüber dem Arbeitnehmer denn auch nicht Schuldner der Entschädigung, sondern die zuständige Ausgleichskasse. Folglich könne der Arbeitgeber als blosse Zahlstelle nicht zur Rückerstattung zu viel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet werden und die Ausgleichskasse werde die Rückforderung gegenüber B. zu verfügen haben.
2.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Rückerstattungspflicht zu Unrecht ausgerichteter Leistungen richte sich nach Art. 25 ATSG (SR 830.1), wobei dessen Abs. 1 auf den Empfang der Leistung abstelle. Dieser sei massgeblich für die Frage, wer rückerstattungspflichtig sei. Art. 19 Abs. 2 ATSG bestimme, dass Taggelder und ähnliche Entschädigungen, wozu auch die Erwerbsausfallentschädigung gehöre, dem Arbeitgeber zukämen und zwar in dem Ausmass, als der Arbeitgeber der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn bezahle. Soweit eine (zu hohe) Leistung gestützt auf Art. 19 Abs. 2 ATSG dem Arbeitgeber ausbezahlt worden sei, werde dieser rückerstattungspflichtig. Dies sehe auch Rz. 7009 der Wegleitung zur Erwerbsersatzordnung für Dienstleistende und Mutterschaft (WEO) vor.
2.3 Die Beschwerdegegnerin verweist auf den vorinstanzlichen Entscheid und fügt bei, gemäss Arbeitsvertrag vom 29. November 2010 habe sie B. einen monatlichen Lohn von Fr. 666.65 bezahlt. Wenn überhaupt, dann könnte von ihr höchstens dieser Betrag zurückgefordert werden, denn nur in diesem Ausmass sei sie Leistungsbezügerin.
2.4 Das BSV pflichtet der Beschwerdeführerin bei und ergänzt, Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV (SR 830.11) erkläre den Arbeitgeber, dem eine sozialversicherungsrechtliche Leistung ausbezahlt wurde, als rückerstattungspflichtig. Dies gelte nur dann nicht, wenn der Arbeitgeber als reine Zahlstelle fungiere. Im Verfahren gemäss Art. 19 Abs. 2 EOG (SR 834.1) erfülle der Arbeitgeber weit mehr als die Funktion einer Zahlstelle, stünden ihm im EO-Abrechnungsverfahren doch eigene Rechte und Pflichten (u.a. Auskunftspflicht gegenüber der Verwaltung über die Höhe und Modalitäten der Lohnzahlung, Kontrollpflichten betreffend die Abrechnung der Versicherungsleistung, Koordination mit der Lohnzahlung, Einspracherecht gegen die Verfügung) zu. Folglich könne und müsse der Arbeitgeber zur Rückerstattung verpflichtet werden.
3.
3.1 Der Vorinstanz kann insoweit gefolgt werden, als der Anspruch auf Erwerbsausfallentschädigung grundsätzlich dem Zivildienstleistenden zusteht (Art. 1a Abs. 2 EOG), welcher seinen Anspruch bei der zuständigen Ausgleichskasse geltend machen kann (Art. 17 Abs. 1 EOG). In dem hier zu beurteilenden Fall, in welchem die Beschwerdegegnerin der versicherten Person während der Dienstleistung (den vollen) Lohn ausrichtete, verhält es sich jedoch anders. Wie die Beschwerdeführerin richtig bemerkt, kommen nach Art. 19 Abs. 2 ATSG Taggelder und ähnliche Entschädigungen - wobei zu den "ähnlichen Entschädigungen" insbesondere die Entschädigung für Dienstleistende gehört (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 31 zu Art. 19 ATSG) - in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. Dies unabhängig davon, ob der Arbeitgeber wegen der Dienstleistung des Arbeitnehmers einen Nachteil erleidet (KIESER, a.a.O., N. 27 f. zu Art. 19 ATSG; MAHON/MATTHEY, Le régime des allocations pour perte de gain, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015, S. 1979 Rz. 40; SCARTAZZINI/HÜRZELER, Bundessozialversicherungsrecht, 2012, S. 576 f. Rz. 19; SONNIE BURCH-CHATTI, Die Rolle des Arbeitgebers in der schweizerischen Sozialversicherung, 2013, S. 202; so bereits vor dem Inkrafttreten des ATSG: BGE 104 V 42; ROLF LINDENMANN, Die Erwerbsersatzordnung (EO) - ein Stiefkind der Sozialversicherung?, SZS 2001 298 ff., S. 314). Mit anderen Worten steht einem Arbeitgeber im Sinne von Art. 19 Abs. 2 ATSG ein Anspruch auf Drittauszahlung im Umfang der Lohnzahlung zu (vgl. KIESER, a.a.O., N. 31 zu Art. 19 ATSG). Zur Durchsetzung dieses Anspruchs wird der Arbeitgeber durch Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG ermächtigt, den Leistungsanspruch gegenüber der zuständigen Ausgleichskasse geltend zu machen bzw. die Auszahlung an sich zu verlangen. Des Weiteren steht dem Arbeitgeber das Recht zu, die Erwerbsausfallentschädigung mit der Lohnzahlung zu verrechnen (Art. 19 Abs. 1 EOV [SR 834.11] i.V.m. Art. 19 Abs. 2 ATSG). Ferner ist er - angesichts seiner Rechte gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG und Art. 17 Abs. 1 lit. b EOG - auch legitimiert, die entsprechenden Entscheide der Verwaltung bzw. des kantonalen Sozialversicherungsgerichts anzufechten (vgl. Urteil 9C_293/2010 vom 8. Juli 2010 E. 1, in: SVR 2011 EO Nr. 2 S. 3).
Damit erhellt, dass einem Arbeitgeber, der während der Dienstleistung Lohn ausrichtet - anders als im Bereich der Familienzulagen (BGE 140 V 233 E. 3.1 und 4.2 S. 234 ff.) - eigene Rechte und Pflichten aus dem Leistungsverhältnis zukommen. Mithin fungiert er entgegen der Vorinstanz nicht als blosse Zahlstelle (vgl. auch LINDENMANN, a.a.O., S. 315 ff.). Somit spricht mit Beschwerdeführerin und BSV nichts dagegen, dass die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 25 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV zur Rückerstattung von zuviel ausbezahlter Erwerbsausfallentschädigung verpflichtet ist (vgl. KIESER, a.a.O., N. 37 zu Art. 25 ATSG; siehe auch Rz. 7009 WEO).
3.2 Soweit die Beschwerdegegnerin der Ansicht ist, eine Rückforderung gegen sie sei höchstens im Umfang der effektiv erfolgten Lohnzahlung zulässig, geht sie fehl. In eben diesem Umfang ist die Auszahlung an sie rechtmässig erfolgt (vgl. Art. 19 Abs. 2 ATSG) und der entsprechende Betrag nicht zurückzuerstatten, welchem Umstand die Beschwerdeführerin im Einspracheentscheid durch Reduktion des Rückforderungsbetrags Rechnung getragen hat. Eine unrechtmässig bezogene und von Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 lit. c ATSV erfasste Leistung ist hingegen der über die effektive Lohnzahlung hinausgehende Betrag, welcher in masslicher Hinsicht unbestritten ist.
3.3 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2014 zu bestätigen. (...)
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Art. 19 cpv. 2 e art. 25 cpv. 1 LPGA; art. 2 cpv. 1 lett. c OPGA; art. 19 cpv. 2 LIPG; cifra marginale 7009 delle direttive concernenti il regime delle indennità di perdita di guadagno per le persone che prestano un servizio e in caso di maternità. Il datore di lavoro, che paga alla persona assicurata un salario durante il servizio, non funge unicamente da semplice organo di pagamento e pertanto può essere tenuto alla restituzione delle indennità di perdita di guadagno versate in eccesso (consid. 3.1).
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Sachverhalt ab Seite 436
A.
A.a B. travaillait en qualité de médecin-vétérinaire au service du Cabinet vétérinaire C. S.A., à U. A ce titre, il était obligatoirement assuré contre les accidents auprès de SWICA Assurances SA.
Le 28 septembre 2012, il est parti en randonnée avec cinq amis, dont D. et E., dans l'intention de rallier V. depuis W. en passant par les cols du Chindbetti et de la Gemmi . Après avoir fait une pause d'un quart d'heure pour déjeuner au col du Chindbetti, les randonneurs sont repartis en direction du col de la Gemmi. L'assuré occupait à ce moment-là la quatrième position dans la file, devant D. et E. Peu après, il leur a dit ne pas se sentir bien, être un peu faible et souffrant, ajoutant qu'il devrait éventuellement vomir. Il a exprimé le souhait de fermer la marche, ce à quoi les deux autres randonneurs ont consenti. Ensuite, D. et E. ont entendu leur compagnon vomir et des pierres rouler. Ils se sont retournés et l'ont alors vu dégringoler la tête la première sans émettre le moindre son ou cri. Ils se sont alors précipités à l'endroit où il gisait, dans un champ d'éboulis, à 60 mètres en contrebas selon ces deux témoins. Ils ont tenté une réanimation et alerté la REGA vers 12h30, laquelle est intervenue sur place. La tentative de réanimation est restée vaine. Le décès de B. a été constaté sur place à 13h06 . Le constat médical établi le 28 septembre 2012 par le docteur F., médecin urgentiste de la REGA, fait état d'une intervention pour un accident et de diagnostics provisoires d'arrêt cardio-vasculaire, de traumatisme cranio-cérébral, de suspicion de fractures de la colonne cervicale, de plusieurs fractures au niveau des os du visage et d'un incident cardiaque précédent.
A.b Le procureur en charge de la procédure pénale a ordonné un examen médico-légal externe, qu'il a confié au docteur G. L'examen a eu lieu le jour même du décès à l'hôpital H. Le docteur G. a observé que l'ossature du visage et du crâne était intacte, qu'aucune instabilité n'était clairement identifiable au niveau de la colonne cervicale et qu'à la palpation du thorax, des clavicules, de la colonne vertébrale et du bassin, aucune instabilité n'était perceptible. Il a relevé que l'aspect des blessures, soit principalement des éraflures et des contusions à hauteur du visage, ainsi que les rares marques de blessures aux mains, suggéraient l'absence de réaction de protection pendant la chute, donc une chute consécutive à un lourd malaise ou même à une perte de conscience. Les blessures n'apparaissaient pas dans leur ensemble si graves qu'il doive être conclu qu'elles aient causé la mort. La coloration bleu foncé très marquée de la peau, de la tête et du cou, de même qu'une accumulation distinctement visible de sang dans les veines du cou, étaient des indices de la survenance d'un événement interne aigu comme par exemple d'une défaillance cardiaque aiguë. Le médecin légiste a conclu à une cause vraisemblablement naturelle de la mort ensuite de la survenance d'un événement interne aigu, soit probablement une défaillance cardio-vasculaire.
Aucune autopsie n'a été pratiquée. Les rapports du service de la police scientifique du 30 septembre 2012 et des policiers d'intervention du 11 octobre 2012 excluent l'intervention d'une tierce personne et relatent l'un et l'autre qu'il n'a pas pu être déterminé si la cause de la mort était accidentelle ou naturelle. Le ministère public a rendu une ordonnance de classement le 13 novembre 2012.
A.c Le 11 octobre 2012, A., veuve de l'assuré, a informé SWICA du décès de son mari par l'envoi d'une déclaration d'accident LAA mentionnant une chute en montagne. Dans un rapport du 19 octobre 2012, le docteur I., du service médical de la REGA, a indiqué comme cause première du décès une suspicion d'un problème cardiaque et, comme cause secondaire, un polytraumatisme (traumatisme crânien, cervical et facial). Il a rappelé que l'assuré avait été victime d'un malaise et qu'il avait vomi. Il a fait état d'une chute de 120 mètres environ.
Par décision du 12 mars 2013, confirmée par une décision sur opposition du 10 octobre 2013, SWICA a signifié à A. qu'elle refusait de prendre en charge les suites de l'événement du 28 septembre 2012, motif pris que le décès avait vraisemblablement été causé par une insuffisance cardio-circulatoire.
B. Par arrêt du 1er septembre 2015, le Tribunal cantonal du canton de Vaud (Cour des assurances sociales) a rejeté le recours formé par A. contre la décision sur opposition.
C. A. forme un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation de l'arrêt cantonal et à la prise en charge par SWICA des suites de l'événement du 28 septembre 2012 à titre d'accident assuré. Subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause à l'autorité précédente pour nouvelle décision .
SWICA conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à déposer une détermination.
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. L'art. 6 al. 1 LAA prévoit que les prestations de l'assurance-accidents obligatoire - ici notamment les prestations de survivants (art. 28 ss LAA) - sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA [RS 830.1]). Le droit aux prestations suppose notamment entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé un lien de causalité naturelle. Cette condition est réalisée lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé: il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, ATF 129 V 402 consid. 4.3.1 p. 406; arrêt 8C_698/2007 du 27 octobre 2008 consid. 2.1; cf. aussi ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 p. 324 s.).
2. Il n'existe guère de jurisprudence récente sur l'incidence d'une cause interne (pathologique) sur un événement accidentel. Dans le passé, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a par exemple eu l'occasion de juger qu'une chute, suivie d'une fracture de la jambe, causée par la diminution intermittente de la pression sanguine, constituait un accident: dans ce cas, la chute est la cause directe et adéquate de l'atteinte à la santé (ATF 102 V 131). Il en est de même lorsque la chute a été favorisée par une fragilité osseuse (arrêt K 636 du 30 janvier 1985, in RAMA 1985 p. 183). Dans une jurisprudence encore plus ancienne, ce même tribunal a refusé d'admettre le caractère accidentel d'un décès par étouffement dû à l'aspiration de matières gastriques lors d'une crise d'épilepsie, non sans avoir souligné que l'accident lui-même et non la maladie devait être la cause du dommage (ATFA 1959 p. 165). S'agissant d'un décès survenu dans l'eau, il avait auparavant jugé qu'une défaillance ou n'importe quels troubles précédant la mort n'excluaient son caractère accidentel que s'ils constituaient la cause physiologique du décès, c'est-à-dire s'ils l'avaient provoqué même sans la submersion du corps de la victime ni la pénétration d'eau dans ses organes intérieurs. Dans cette affaire, à l'inverse du cas précédemment cité, l'existence d'un accident avait été reconnue, la mort étant survenue par submersion et non par suite de troubles circulatoires (ATFA 1945 p. 86, qui fait référence à la notion de cause essentielle).
La doctrine récente est peu diserte sur la question. Dans une thèse déjà ancienne, un auteur exprime l'avis que si une cause interne, sans engendrer elle-même une atteinte quelconque, ne fait qu'entraîner ou faciliter la survenance d'un événement accidentel qui cause ensuite une atteinte dommageable, l'existence d'un accident assuré ne saurait être niée sous le prétexte de l'intervention d'un état maladif (A. ÖZGERHAN TOLUNAY, La notion de l'accident du travail dans l'assurance-accidents obligatoire en droit suisse, allemand et français, 1977, p. 96). La doctrine cite à titre d'exemples d'accidents (assurés) celui d'une personne qui fait une chute et se casse une jambe à la suite d'un malaise cardio-vasculaire non mortel ou celui d'une personne qui se mord la langue au cours d'une crise d'épilepsie (voir ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 179; pour d'autres exemples, voir du même auteur, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 1963, p. 107 ss).
De ce qui précède, on retiendra, en résumé, qu'un état maladif peut être à l'origine d'un événement accidentel (assuré) ou en favoriser la survenance. Cela suppose toutefois que l'accident comme tel apparaisse comme la cause naturelle et adéquate de l'atteinte à la santé ou du décès (dans ce sens également, MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, op. cit., p. 180; voir aussi à propos de l'ATFA 1945 p. 86, ALFRED BÜHLER, Der Unfallbegriff, in Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung, 1995, p. 231).
3.
3.1 La recourante reproche à la juridiction cantonale une constatation erronée des faits au motif que celle-ci a retenu que le décès était dû à une cause maladive, niant pour cette raison tout lien de causalité entre la chute de l'assuré et son décès. En substance, elle fait valoir que le rapport des médecins de la REGA, ainsi que les constatations du médecin légiste, laissent planer des incertitudes quant à l'existence même d'une affection cardiaque. Elle allègue que son défunt mari jouissait d'un bon état de santé général, circonstance qui aurait dû être prise en compte dans l'appréciation des médecins qui se sont exprimés après le décès. Elle rappelle que, selon l'enquête pénale, le sentier était humide à l'endroit où a eu lieu la chute, ce qui rend vraisemblable l'existence d'une glissade. La cour cantonale aurait ainsi retenu à tort que la topographie des lieux n'était pas dangereuse au point que la chute, à elle seule, eût entraîné inéluctablement une issue fatale. Au contraire, compte tenu de la hauteur de la chute, il était peu probable que l'assuré ait pu s'en sortir indemne.
3.2 La juridiction cantonale s'est fondée sur un ensemble d'éléments convergents permettant selon elle d'accréditer la thèse selon laquelle la cause la plus probable du décès était une défaillance cardio-vasculaire. Elle a mis particulièrement en évidence les circonstances suivantes:
L'assuré avait été victime d'un malaise avant la chute, peu après le déjeuner. Même si le sentier était humide, il ne présentait pas au vu des photographies versées au dossier de la police, de difficultés techniques à cet endroit. Les constatations du docteur G., qui n'a pas signalé la présence de fractures, permettent d'écarter un impact violent lors de la chute et relativisent fortement l'éventualité d'un polytraumatisme à l'origine du décès. Quant à la topographie des lieux, elle montre une zone, certes pentue, mais cependant majoritairement herbeuse. L'interprétation par le médecin légiste de la rareté des lésions à la hauteur des mains est significative d'une absence de réaction de protection, évocatrice d'un lourd malaise, voire d'une perte de connaissance. Cette interprétation est corroborée par la description de la chute par les témoins, qui n'ont entendu ni cri ni son et n'ont pas constaté que leur compagnon de randonnée aurait essayé de se rattraper ou de se retenir. Enfin, la congestion des veines jugulaires comme la coloration bleu foncé de la peau, de la tête et du cou sont clairement les signes cliniques d'une insuffisance cardiaque.
3.3 Ces considérations sont pertinentes et suffisantes pour conclure que le décès de l'assuré était dû, au degré requis de la vraisemblance prépondérante, à une cause naturelle excluant le droit à des prestations de l'assurance-accidents. Elles ne sont pas remises en cause par les rapports des docteurs F. et I. Le premier n'a fait qu'émettre des diagnostics provisoires, ce qui s'explique aisément par le fait qu'il est intervenu en urgence, dans le contexte d'un sauvetage. Au demeurant, il a aussi retenu l'hypothèse d'un arrêt cardiaque. Quant au second, il paraît privilégier une mort naturelle puisqu'il mentionne un problème cardiaque comme cause du décès.
4.
4.1 Subsidiairement, la recourante soutient que même si l'assuré avait été victime d'une insuffisance cardiaque, la chute aurait de toute façon contribué au décès. Elle fait valoir qu'un malaise cardiaque doit être pris en charge médicalement et n'entraîne pas nécessairement le décès. Supposée cette pathologie avérée, elle aurait pu être traitée si l'assuré n'avait pas ensuite dévalé, selon les termes de la recourante, "une paroi rocheuse de 120 mètres".
4.2 Cette argumentation repose sur des conjectures, qui ne sauraient valablement remettre en cause la motivation cantonale. Comme le relève l'autorité précédente, aucun élément objectif ne permet de soutenir que les lésions traumatiques auraient influé sur l'issue fatale. Au contraire, sur la base de l'examen du corps par le médecin légiste, on peut retenir que les lésions traumatiques constatées médicalement ne présentaient pas une gravité suffisante pour entraîner la mort. L'allégation selon laquelle l'assuré aurait dévalé une paroi rocheuse est contredite par les pièces au dossier, notamment les clichés photographiques des lieux. De même, une hauteur de 120 mètres bien que mentionnée dans le rapport du docteur I., est sujette à caution, les deux témoins de la chute entendus par la police ayant quant à eux fait état d'une distance de 60 mètres. (...)
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Art. 6 Abs. 1 UVG; Art. 4 ATSG; natürliche oder unfallbedingte Todesursache. Unfallcharakter eines Todesfalls nach einem Sturz auf einer Bergwanderung verneint, weil der Tod überwiegend wahrscheinlich durch einen kardiovaskulären Schwächeanfall verursacht worden ist (E. 3).
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Sachverhalt ab Seite 436
A.
A.a B. travaillait en qualité de médecin-vétérinaire au service du Cabinet vétérinaire C. S.A., à U. A ce titre, il était obligatoirement assuré contre les accidents auprès de SWICA Assurances SA.
Le 28 septembre 2012, il est parti en randonnée avec cinq amis, dont D. et E., dans l'intention de rallier V. depuis W. en passant par les cols du Chindbetti et de la Gemmi . Après avoir fait une pause d'un quart d'heure pour déjeuner au col du Chindbetti, les randonneurs sont repartis en direction du col de la Gemmi. L'assuré occupait à ce moment-là la quatrième position dans la file, devant D. et E. Peu après, il leur a dit ne pas se sentir bien, être un peu faible et souffrant, ajoutant qu'il devrait éventuellement vomir. Il a exprimé le souhait de fermer la marche, ce à quoi les deux autres randonneurs ont consenti. Ensuite, D. et E. ont entendu leur compagnon vomir et des pierres rouler. Ils se sont retournés et l'ont alors vu dégringoler la tête la première sans émettre le moindre son ou cri. Ils se sont alors précipités à l'endroit où il gisait, dans un champ d'éboulis, à 60 mètres en contrebas selon ces deux témoins. Ils ont tenté une réanimation et alerté la REGA vers 12h30, laquelle est intervenue sur place. La tentative de réanimation est restée vaine. Le décès de B. a été constaté sur place à 13h06 . Le constat médical établi le 28 septembre 2012 par le docteur F., médecin urgentiste de la REGA, fait état d'une intervention pour un accident et de diagnostics provisoires d'arrêt cardio-vasculaire, de traumatisme cranio-cérébral, de suspicion de fractures de la colonne cervicale, de plusieurs fractures au niveau des os du visage et d'un incident cardiaque précédent.
A.b Le procureur en charge de la procédure pénale a ordonné un examen médico-légal externe, qu'il a confié au docteur G. L'examen a eu lieu le jour même du décès à l'hôpital H. Le docteur G. a observé que l'ossature du visage et du crâne était intacte, qu'aucune instabilité n'était clairement identifiable au niveau de la colonne cervicale et qu'à la palpation du thorax, des clavicules, de la colonne vertébrale et du bassin, aucune instabilité n'était perceptible. Il a relevé que l'aspect des blessures, soit principalement des éraflures et des contusions à hauteur du visage, ainsi que les rares marques de blessures aux mains, suggéraient l'absence de réaction de protection pendant la chute, donc une chute consécutive à un lourd malaise ou même à une perte de conscience. Les blessures n'apparaissaient pas dans leur ensemble si graves qu'il doive être conclu qu'elles aient causé la mort. La coloration bleu foncé très marquée de la peau, de la tête et du cou, de même qu'une accumulation distinctement visible de sang dans les veines du cou, étaient des indices de la survenance d'un événement interne aigu comme par exemple d'une défaillance cardiaque aiguë. Le médecin légiste a conclu à une cause vraisemblablement naturelle de la mort ensuite de la survenance d'un événement interne aigu, soit probablement une défaillance cardio-vasculaire.
Aucune autopsie n'a été pratiquée. Les rapports du service de la police scientifique du 30 septembre 2012 et des policiers d'intervention du 11 octobre 2012 excluent l'intervention d'une tierce personne et relatent l'un et l'autre qu'il n'a pas pu être déterminé si la cause de la mort était accidentelle ou naturelle. Le ministère public a rendu une ordonnance de classement le 13 novembre 2012.
A.c Le 11 octobre 2012, A., veuve de l'assuré, a informé SWICA du décès de son mari par l'envoi d'une déclaration d'accident LAA mentionnant une chute en montagne. Dans un rapport du 19 octobre 2012, le docteur I., du service médical de la REGA, a indiqué comme cause première du décès une suspicion d'un problème cardiaque et, comme cause secondaire, un polytraumatisme (traumatisme crânien, cervical et facial). Il a rappelé que l'assuré avait été victime d'un malaise et qu'il avait vomi. Il a fait état d'une chute de 120 mètres environ.
Par décision du 12 mars 2013, confirmée par une décision sur opposition du 10 octobre 2013, SWICA a signifié à A. qu'elle refusait de prendre en charge les suites de l'événement du 28 septembre 2012, motif pris que le décès avait vraisemblablement été causé par une insuffisance cardio-circulatoire.
B. Par arrêt du 1er septembre 2015, le Tribunal cantonal du canton de Vaud (Cour des assurances sociales) a rejeté le recours formé par A. contre la décision sur opposition.
C. A. forme un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation de l'arrêt cantonal et à la prise en charge par SWICA des suites de l'événement du 28 septembre 2012 à titre d'accident assuré. Subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause à l'autorité précédente pour nouvelle décision .
SWICA conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à déposer une détermination.
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. L'art. 6 al. 1 LAA prévoit que les prestations de l'assurance-accidents obligatoire - ici notamment les prestations de survivants (art. 28 ss LAA) - sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA [RS 830.1]). Le droit aux prestations suppose notamment entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé un lien de causalité naturelle. Cette condition est réalisée lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé: il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, ATF 129 V 402 consid. 4.3.1 p. 406; arrêt 8C_698/2007 du 27 octobre 2008 consid. 2.1; cf. aussi ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 p. 324 s.).
2. Il n'existe guère de jurisprudence récente sur l'incidence d'une cause interne (pathologique) sur un événement accidentel. Dans le passé, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a par exemple eu l'occasion de juger qu'une chute, suivie d'une fracture de la jambe, causée par la diminution intermittente de la pression sanguine, constituait un accident: dans ce cas, la chute est la cause directe et adéquate de l'atteinte à la santé (ATF 102 V 131). Il en est de même lorsque la chute a été favorisée par une fragilité osseuse (arrêt K 636 du 30 janvier 1985, in RAMA 1985 p. 183). Dans une jurisprudence encore plus ancienne, ce même tribunal a refusé d'admettre le caractère accidentel d'un décès par étouffement dû à l'aspiration de matières gastriques lors d'une crise d'épilepsie, non sans avoir souligné que l'accident lui-même et non la maladie devait être la cause du dommage (ATFA 1959 p. 165). S'agissant d'un décès survenu dans l'eau, il avait auparavant jugé qu'une défaillance ou n'importe quels troubles précédant la mort n'excluaient son caractère accidentel que s'ils constituaient la cause physiologique du décès, c'est-à-dire s'ils l'avaient provoqué même sans la submersion du corps de la victime ni la pénétration d'eau dans ses organes intérieurs. Dans cette affaire, à l'inverse du cas précédemment cité, l'existence d'un accident avait été reconnue, la mort étant survenue par submersion et non par suite de troubles circulatoires (ATFA 1945 p. 86, qui fait référence à la notion de cause essentielle).
La doctrine récente est peu diserte sur la question. Dans une thèse déjà ancienne, un auteur exprime l'avis que si une cause interne, sans engendrer elle-même une atteinte quelconque, ne fait qu'entraîner ou faciliter la survenance d'un événement accidentel qui cause ensuite une atteinte dommageable, l'existence d'un accident assuré ne saurait être niée sous le prétexte de l'intervention d'un état maladif (A. ÖZGERHAN TOLUNAY, La notion de l'accident du travail dans l'assurance-accidents obligatoire en droit suisse, allemand et français, 1977, p. 96). La doctrine cite à titre d'exemples d'accidents (assurés) celui d'une personne qui fait une chute et se casse une jambe à la suite d'un malaise cardio-vasculaire non mortel ou celui d'une personne qui se mord la langue au cours d'une crise d'épilepsie (voir ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 179; pour d'autres exemples, voir du même auteur, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 1963, p. 107 ss).
De ce qui précède, on retiendra, en résumé, qu'un état maladif peut être à l'origine d'un événement accidentel (assuré) ou en favoriser la survenance. Cela suppose toutefois que l'accident comme tel apparaisse comme la cause naturelle et adéquate de l'atteinte à la santé ou du décès (dans ce sens également, MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, op. cit., p. 180; voir aussi à propos de l'ATFA 1945 p. 86, ALFRED BÜHLER, Der Unfallbegriff, in Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung, 1995, p. 231).
3.
3.1 La recourante reproche à la juridiction cantonale une constatation erronée des faits au motif que celle-ci a retenu que le décès était dû à une cause maladive, niant pour cette raison tout lien de causalité entre la chute de l'assuré et son décès. En substance, elle fait valoir que le rapport des médecins de la REGA, ainsi que les constatations du médecin légiste, laissent planer des incertitudes quant à l'existence même d'une affection cardiaque. Elle allègue que son défunt mari jouissait d'un bon état de santé général, circonstance qui aurait dû être prise en compte dans l'appréciation des médecins qui se sont exprimés après le décès. Elle rappelle que, selon l'enquête pénale, le sentier était humide à l'endroit où a eu lieu la chute, ce qui rend vraisemblable l'existence d'une glissade. La cour cantonale aurait ainsi retenu à tort que la topographie des lieux n'était pas dangereuse au point que la chute, à elle seule, eût entraîné inéluctablement une issue fatale. Au contraire, compte tenu de la hauteur de la chute, il était peu probable que l'assuré ait pu s'en sortir indemne.
3.2 La juridiction cantonale s'est fondée sur un ensemble d'éléments convergents permettant selon elle d'accréditer la thèse selon laquelle la cause la plus probable du décès était une défaillance cardio-vasculaire. Elle a mis particulièrement en évidence les circonstances suivantes:
L'assuré avait été victime d'un malaise avant la chute, peu après le déjeuner. Même si le sentier était humide, il ne présentait pas au vu des photographies versées au dossier de la police, de difficultés techniques à cet endroit. Les constatations du docteur G., qui n'a pas signalé la présence de fractures, permettent d'écarter un impact violent lors de la chute et relativisent fortement l'éventualité d'un polytraumatisme à l'origine du décès. Quant à la topographie des lieux, elle montre une zone, certes pentue, mais cependant majoritairement herbeuse. L'interprétation par le médecin légiste de la rareté des lésions à la hauteur des mains est significative d'une absence de réaction de protection, évocatrice d'un lourd malaise, voire d'une perte de connaissance. Cette interprétation est corroborée par la description de la chute par les témoins, qui n'ont entendu ni cri ni son et n'ont pas constaté que leur compagnon de randonnée aurait essayé de se rattraper ou de se retenir. Enfin, la congestion des veines jugulaires comme la coloration bleu foncé de la peau, de la tête et du cou sont clairement les signes cliniques d'une insuffisance cardiaque.
3.3 Ces considérations sont pertinentes et suffisantes pour conclure que le décès de l'assuré était dû, au degré requis de la vraisemblance prépondérante, à une cause naturelle excluant le droit à des prestations de l'assurance-accidents. Elles ne sont pas remises en cause par les rapports des docteurs F. et I. Le premier n'a fait qu'émettre des diagnostics provisoires, ce qui s'explique aisément par le fait qu'il est intervenu en urgence, dans le contexte d'un sauvetage. Au demeurant, il a aussi retenu l'hypothèse d'un arrêt cardiaque. Quant au second, il paraît privilégier une mort naturelle puisqu'il mentionne un problème cardiaque comme cause du décès.
4.
4.1 Subsidiairement, la recourante soutient que même si l'assuré avait été victime d'une insuffisance cardiaque, la chute aurait de toute façon contribué au décès. Elle fait valoir qu'un malaise cardiaque doit être pris en charge médicalement et n'entraîne pas nécessairement le décès. Supposée cette pathologie avérée, elle aurait pu être traitée si l'assuré n'avait pas ensuite dévalé, selon les termes de la recourante, "une paroi rocheuse de 120 mètres".
4.2 Cette argumentation repose sur des conjectures, qui ne sauraient valablement remettre en cause la motivation cantonale. Comme le relève l'autorité précédente, aucun élément objectif ne permet de soutenir que les lésions traumatiques auraient influé sur l'issue fatale. Au contraire, sur la base de l'examen du corps par le médecin légiste, on peut retenir que les lésions traumatiques constatées médicalement ne présentaient pas une gravité suffisante pour entraîner la mort. L'allégation selon laquelle l'assuré aurait dévalé une paroi rocheuse est contredite par les pièces au dossier, notamment les clichés photographiques des lieux. De même, une hauteur de 120 mètres bien que mentionnée dans le rapport du docteur I., est sujette à caution, les deux témoins de la chute entendus par la police ayant quant à eux fait état d'une distance de 60 mètres. (...)
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Art. 6 al. 1 LAA; art. 4 LPGA; cause naturelle ou accidentelle du décès. Refus d'admettre le caractère accidentel d'un décès constaté à la suite d'une chute survenue lors d'une randonnée en montagne, au motif que la cause la plus probable du décès est une défaillance cardio-vasculaire (consid. 3).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-435%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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A.a B. travaillait en qualité de médecin-vétérinaire au service du Cabinet vétérinaire C. S.A., à U. A ce titre, il était obligatoirement assuré contre les accidents auprès de SWICA Assurances SA.
Le 28 septembre 2012, il est parti en randonnée avec cinq amis, dont D. et E., dans l'intention de rallier V. depuis W. en passant par les cols du Chindbetti et de la Gemmi . Après avoir fait une pause d'un quart d'heure pour déjeuner au col du Chindbetti, les randonneurs sont repartis en direction du col de la Gemmi. L'assuré occupait à ce moment-là la quatrième position dans la file, devant D. et E. Peu après, il leur a dit ne pas se sentir bien, être un peu faible et souffrant, ajoutant qu'il devrait éventuellement vomir. Il a exprimé le souhait de fermer la marche, ce à quoi les deux autres randonneurs ont consenti. Ensuite, D. et E. ont entendu leur compagnon vomir et des pierres rouler. Ils se sont retournés et l'ont alors vu dégringoler la tête la première sans émettre le moindre son ou cri. Ils se sont alors précipités à l'endroit où il gisait, dans un champ d'éboulis, à 60 mètres en contrebas selon ces deux témoins. Ils ont tenté une réanimation et alerté la REGA vers 12h30, laquelle est intervenue sur place. La tentative de réanimation est restée vaine. Le décès de B. a été constaté sur place à 13h06 . Le constat médical établi le 28 septembre 2012 par le docteur F., médecin urgentiste de la REGA, fait état d'une intervention pour un accident et de diagnostics provisoires d'arrêt cardio-vasculaire, de traumatisme cranio-cérébral, de suspicion de fractures de la colonne cervicale, de plusieurs fractures au niveau des os du visage et d'un incident cardiaque précédent.
A.b Le procureur en charge de la procédure pénale a ordonné un examen médico-légal externe, qu'il a confié au docteur G. L'examen a eu lieu le jour même du décès à l'hôpital H. Le docteur G. a observé que l'ossature du visage et du crâne était intacte, qu'aucune instabilité n'était clairement identifiable au niveau de la colonne cervicale et qu'à la palpation du thorax, des clavicules, de la colonne vertébrale et du bassin, aucune instabilité n'était perceptible. Il a relevé que l'aspect des blessures, soit principalement des éraflures et des contusions à hauteur du visage, ainsi que les rares marques de blessures aux mains, suggéraient l'absence de réaction de protection pendant la chute, donc une chute consécutive à un lourd malaise ou même à une perte de conscience. Les blessures n'apparaissaient pas dans leur ensemble si graves qu'il doive être conclu qu'elles aient causé la mort. La coloration bleu foncé très marquée de la peau, de la tête et du cou, de même qu'une accumulation distinctement visible de sang dans les veines du cou, étaient des indices de la survenance d'un événement interne aigu comme par exemple d'une défaillance cardiaque aiguë. Le médecin légiste a conclu à une cause vraisemblablement naturelle de la mort ensuite de la survenance d'un événement interne aigu, soit probablement une défaillance cardio-vasculaire.
Aucune autopsie n'a été pratiquée. Les rapports du service de la police scientifique du 30 septembre 2012 et des policiers d'intervention du 11 octobre 2012 excluent l'intervention d'une tierce personne et relatent l'un et l'autre qu'il n'a pas pu être déterminé si la cause de la mort était accidentelle ou naturelle. Le ministère public a rendu une ordonnance de classement le 13 novembre 2012.
A.c Le 11 octobre 2012, A., veuve de l'assuré, a informé SWICA du décès de son mari par l'envoi d'une déclaration d'accident LAA mentionnant une chute en montagne. Dans un rapport du 19 octobre 2012, le docteur I., du service médical de la REGA, a indiqué comme cause première du décès une suspicion d'un problème cardiaque et, comme cause secondaire, un polytraumatisme (traumatisme crânien, cervical et facial). Il a rappelé que l'assuré avait été victime d'un malaise et qu'il avait vomi. Il a fait état d'une chute de 120 mètres environ.
Par décision du 12 mars 2013, confirmée par une décision sur opposition du 10 octobre 2013, SWICA a signifié à A. qu'elle refusait de prendre en charge les suites de l'événement du 28 septembre 2012, motif pris que le décès avait vraisemblablement été causé par une insuffisance cardio-circulatoire.
B. Par arrêt du 1er septembre 2015, le Tribunal cantonal du canton de Vaud (Cour des assurances sociales) a rejeté le recours formé par A. contre la décision sur opposition.
C. A. forme un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation de l'arrêt cantonal et à la prise en charge par SWICA des suites de l'événement du 28 septembre 2012 à titre d'accident assuré. Subsidiairement, elle conclut au renvoi de la cause à l'autorité précédente pour nouvelle décision .
SWICA conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à déposer une détermination.
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. L'art. 6 al. 1 LAA prévoit que les prestations de l'assurance-accidents obligatoire - ici notamment les prestations de survivants (art. 28 ss LAA) - sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA [RS 830.1]). Le droit aux prestations suppose notamment entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé un lien de causalité naturelle. Cette condition est réalisée lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé: il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, ATF 129 V 402 consid. 4.3.1 p. 406; arrêt 8C_698/2007 du 27 octobre 2008 consid. 2.1; cf. aussi ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 p. 324 s.).
2. Il n'existe guère de jurisprudence récente sur l'incidence d'une cause interne (pathologique) sur un événement accidentel. Dans le passé, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a par exemple eu l'occasion de juger qu'une chute, suivie d'une fracture de la jambe, causée par la diminution intermittente de la pression sanguine, constituait un accident: dans ce cas, la chute est la cause directe et adéquate de l'atteinte à la santé (ATF 102 V 131). Il en est de même lorsque la chute a été favorisée par une fragilité osseuse (arrêt K 636 du 30 janvier 1985, in RAMA 1985 p. 183). Dans une jurisprudence encore plus ancienne, ce même tribunal a refusé d'admettre le caractère accidentel d'un décès par étouffement dû à l'aspiration de matières gastriques lors d'une crise d'épilepsie, non sans avoir souligné que l'accident lui-même et non la maladie devait être la cause du dommage (ATFA 1959 p. 165). S'agissant d'un décès survenu dans l'eau, il avait auparavant jugé qu'une défaillance ou n'importe quels troubles précédant la mort n'excluaient son caractère accidentel que s'ils constituaient la cause physiologique du décès, c'est-à-dire s'ils l'avaient provoqué même sans la submersion du corps de la victime ni la pénétration d'eau dans ses organes intérieurs. Dans cette affaire, à l'inverse du cas précédemment cité, l'existence d'un accident avait été reconnue, la mort étant survenue par submersion et non par suite de troubles circulatoires (ATFA 1945 p. 86, qui fait référence à la notion de cause essentielle).
La doctrine récente est peu diserte sur la question. Dans une thèse déjà ancienne, un auteur exprime l'avis que si une cause interne, sans engendrer elle-même une atteinte quelconque, ne fait qu'entraîner ou faciliter la survenance d'un événement accidentel qui cause ensuite une atteinte dommageable, l'existence d'un accident assuré ne saurait être niée sous le prétexte de l'intervention d'un état maladif (A. ÖZGERHAN TOLUNAY, La notion de l'accident du travail dans l'assurance-accidents obligatoire en droit suisse, allemand et français, 1977, p. 96). La doctrine cite à titre d'exemples d'accidents (assurés) celui d'une personne qui fait une chute et se casse une jambe à la suite d'un malaise cardio-vasculaire non mortel ou celui d'une personne qui se mord la langue au cours d'une crise d'épilepsie (voir ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 179; pour d'autres exemples, voir du même auteur, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 1963, p. 107 ss).
De ce qui précède, on retiendra, en résumé, qu'un état maladif peut être à l'origine d'un événement accidentel (assuré) ou en favoriser la survenance. Cela suppose toutefois que l'accident comme tel apparaisse comme la cause naturelle et adéquate de l'atteinte à la santé ou du décès (dans ce sens également, MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, op. cit., p. 180; voir aussi à propos de l'ATFA 1945 p. 86, ALFRED BÜHLER, Der Unfallbegriff, in Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung, 1995, p. 231).
3.
3.1 La recourante reproche à la juridiction cantonale une constatation erronée des faits au motif que celle-ci a retenu que le décès était dû à une cause maladive, niant pour cette raison tout lien de causalité entre la chute de l'assuré et son décès. En substance, elle fait valoir que le rapport des médecins de la REGA, ainsi que les constatations du médecin légiste, laissent planer des incertitudes quant à l'existence même d'une affection cardiaque. Elle allègue que son défunt mari jouissait d'un bon état de santé général, circonstance qui aurait dû être prise en compte dans l'appréciation des médecins qui se sont exprimés après le décès. Elle rappelle que, selon l'enquête pénale, le sentier était humide à l'endroit où a eu lieu la chute, ce qui rend vraisemblable l'existence d'une glissade. La cour cantonale aurait ainsi retenu à tort que la topographie des lieux n'était pas dangereuse au point que la chute, à elle seule, eût entraîné inéluctablement une issue fatale. Au contraire, compte tenu de la hauteur de la chute, il était peu probable que l'assuré ait pu s'en sortir indemne.
3.2 La juridiction cantonale s'est fondée sur un ensemble d'éléments convergents permettant selon elle d'accréditer la thèse selon laquelle la cause la plus probable du décès était une défaillance cardio-vasculaire. Elle a mis particulièrement en évidence les circonstances suivantes:
L'assuré avait été victime d'un malaise avant la chute, peu après le déjeuner. Même si le sentier était humide, il ne présentait pas au vu des photographies versées au dossier de la police, de difficultés techniques à cet endroit. Les constatations du docteur G., qui n'a pas signalé la présence de fractures, permettent d'écarter un impact violent lors de la chute et relativisent fortement l'éventualité d'un polytraumatisme à l'origine du décès. Quant à la topographie des lieux, elle montre une zone, certes pentue, mais cependant majoritairement herbeuse. L'interprétation par le médecin légiste de la rareté des lésions à la hauteur des mains est significative d'une absence de réaction de protection, évocatrice d'un lourd malaise, voire d'une perte de connaissance. Cette interprétation est corroborée par la description de la chute par les témoins, qui n'ont entendu ni cri ni son et n'ont pas constaté que leur compagnon de randonnée aurait essayé de se rattraper ou de se retenir. Enfin, la congestion des veines jugulaires comme la coloration bleu foncé de la peau, de la tête et du cou sont clairement les signes cliniques d'une insuffisance cardiaque.
3.3 Ces considérations sont pertinentes et suffisantes pour conclure que le décès de l'assuré était dû, au degré requis de la vraisemblance prépondérante, à une cause naturelle excluant le droit à des prestations de l'assurance-accidents. Elles ne sont pas remises en cause par les rapports des docteurs F. et I. Le premier n'a fait qu'émettre des diagnostics provisoires, ce qui s'explique aisément par le fait qu'il est intervenu en urgence, dans le contexte d'un sauvetage. Au demeurant, il a aussi retenu l'hypothèse d'un arrêt cardiaque. Quant au second, il paraît privilégier une mort naturelle puisqu'il mentionne un problème cardiaque comme cause du décès.
4.
4.1 Subsidiairement, la recourante soutient que même si l'assuré avait été victime d'une insuffisance cardiaque, la chute aurait de toute façon contribué au décès. Elle fait valoir qu'un malaise cardiaque doit être pris en charge médicalement et n'entraîne pas nécessairement le décès. Supposée cette pathologie avérée, elle aurait pu être traitée si l'assuré n'avait pas ensuite dévalé, selon les termes de la recourante, "une paroi rocheuse de 120 mètres".
4.2 Cette argumentation repose sur des conjectures, qui ne sauraient valablement remettre en cause la motivation cantonale. Comme le relève l'autorité précédente, aucun élément objectif ne permet de soutenir que les lésions traumatiques auraient influé sur l'issue fatale. Au contraire, sur la base de l'examen du corps par le médecin légiste, on peut retenir que les lésions traumatiques constatées médicalement ne présentaient pas une gravité suffisante pour entraîner la mort. L'allégation selon laquelle l'assuré aurait dévalé une paroi rocheuse est contredite par les pièces au dossier, notamment les clichés photographiques des lieux. De même, une hauteur de 120 mètres bien que mentionnée dans le rapport du docteur I., est sujette à caution, les deux témoins de la chute entendus par la police ayant quant à eux fait état d'une distance de 60 mètres. (...)
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Art. 6 cpv. 1 LAINF; art. 4 LPGA; causa naturale o infortunistica del decesso. Non adempimento del carattere infortunistico di un decesso avvenuto in seguito a una caduta occorsa durante una passeggiata in montagna, se la causa più probabile della morte è da ricondurre a un disturbo cardio-vascolare (consid. 3).
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142 V 442
Sachverhalt ab Seite 442
A. Die Familienausgleichskasse Arbeitgeber Basel (nachfolgend: FAK) gewährte A. für ihren Sohn, geboren 1992, vom 1. Januar bis 31. August 2014 Ausbildungszulagen. Am 8. April 2014 (recte: 2015) liess A. die weitere Ausrichtung von Ausbildungszulagen für ihren Sohn beantragen. Die FAK verneinte am 7. Mai 2015 den Anspruch auf Ausbildungszulagen ab 1. September 2014, da die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen nicht erfülle und die Möglichkeit bestehe, überwiegend einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Mit Einspracheentscheid vom 16. Juni 2015 hielt die FAK daran fest.
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die dagegen erhobene Beschwerde am 30. November 2015 ab.
C. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (nachfolgend: BSV) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die FAK zurückzuweisen.
Die FAK schliesst auf Abweisung der Beschwerde. A. verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Nach Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (Familienzulagengesetz, FamZG; SR 836.2) werden Ausbildungszulagen ab Ende des Monats, in welchem das Kind das 16. Altersjahr vollendet, bis zum Abschluss der Ausbildung ausgerichtet, längstens jedoch bis zum Ende des Monats, in welchem das Kind das 25. Altersjahr vollendet. Aus den Materialien zum FamZG ergeben sich keine Hinweise darauf, wie der Begriff Ausbildung zu verstehen ist (BGE 138 V 286 E. 4.1 S. 288). Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 31. Oktober 2007 über die Familienzulagen (Familienzulagenverordnung, FamZV; SR 836.21) statuiert, dass ein Anspruch auf eine Ausbildungszulage für jene Kinder besteht, die eine Ausbildung im Sinne des Art. 25 Abs. 5 AHVG absolvieren. Art. 25 Abs. 5 Satz 2 AHVG beauftragt den Bundesrat, den Begriff der Ausbildung zu regeln, was dieser mit den auf den 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 49bis und 49ter AHVV (SR 831. 101) getan hat. Dabei handelt es sich um unselbstständige Verordnungsnormen im Sinne von gesetzesvertretenden Bestimmungen, weshalb dem Bundesrat ein grosser Gestaltungsspielraum zukommt. Das Bundesgericht hat in BGE 138 V 286 E. 4.2.2 S. 289 festgehalten, dass bezüglich des Begriffs der Ausbildung auf die Gerichts- und Verwaltungspraxis sowie namentlich die Weisungen des BSV verwiesen werden kann (BGE 141 V 473 E. 3 S. 474 und E. 8.2 S. 477).
3.2 Art. 49bis Abs. 3 AHVV lautet:
Nicht als in Ausbildung gilt ein Kind, wenn es ein durchschnittliches monatliches Erwerbseinkommen erzielt, das höher ist als die maximale volle Altersrente der AHV.
L'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS.
Un figlio non è considerato in formazione se consegue un reddito da attività lucrativa mensile medio superiore all'importo massimo della rendita di vecchiaia completa dell'AVS.
Mit BGE 142 V 226 hat das Bundesgericht die Gesetzeskonformität von Art. 49bis Abs. 3 AHVV bejaht.
4. Die Vorinstanz erachtet die Voraussetzung des Aufwandes von 20 Wochenstunden als erfüllt. Jedoch verneint sie einen Anspruch auf Ausbildungszulagen, weil die Einkommensgrenze von Art. 49bi
s Abs. 3 AHVV überschritten sei. Dabei stützt sie sich nicht auf den Jahreslohn von Fr. 27'950.- (Fr. 2'150.- pro Monat zuzüglich 13. Monatslohn) für das vereinbarte Arbeitspensum von 50 %, sondern geht unter Verweis auf die Reduktion des Pensums von 60 % bei Ausbildungsbeginn auf nunmehr 50 % davon aus, dass es dem Sohn zumutbar wäre, auch weiterhin in diesem Umfang erwerbstätig zu sein. Die Beibehaltung des aktuellen Pensums zur Verbesserung des Ausbildungserfolgs könne aus objektiven Gesichtspunkten nicht berücksichtigt werden. Vielmehr müsse aus Gründen der rechtsgleichen Behandlung davon ausgegangen werden, dass ein höheres Einkommen erzielt werden könnte, zumal der Sohn nur an zwei Halbtagen pro Woche Unterricht habe und somit 80 % der üblichen Arbeitszeit frei sei. Die Frage, ob auch mehr als 60 % möglich seien, könne offengelassen werden, da er bereits bei diesem Pensum ein Einkommen erzielen würde, das über dem Betrag der vollen maximalen Altersrente liege. Unter Anrechnung dieses hypothetischen Einkommens bestehe aber kein Anspruch auf eine Ausbildungszulage. Ohne sie explizit zu nennen, argumentiert die Vorinstanz demnach mit der Schadenminderungspflicht.
Das BSV rügt die Anwendung eines objektiven Massstabs sowie die Zugrundelegung eines hypothetischen Einkommens durch die Vorinstanz. Die Anrechnung eines hypothetischen Einkommens widerspreche den anwendbaren Bestimmungen und den Weisungen des BSV; denn für die Beurteilung der Einkommensgrenze von Art. 49bis Abs. 3 AHVV sei nur das tatsächlich erzielte Einkommen zu berücksichtigen. So sei in Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) festgehalten worden, es sei nicht das vertraglich vereinbarte, sondern das effektiv erzielte Einkommen massgebend. Für die Berücksichtigung eines hypothetischen Einkommens fehle es an einer gesetzlichen Grundlage.
Die FAK macht geltend, aus Gründen der Rechtsgleichheit sei bei der Ermittlung des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV von dem auszugehen, was dem in Ausbildung befindenden Kind zugemutet werden könne. Werde nur auf das tatsächlich erzielte Einkommen abgestellt, liege es im Belieben einer Person, in welchem Pensum sie neben der Ausbildung noch arbeite. Im Übrigen bestreitet die FAK, dass die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen erfüllt, da entgegen der vorinstanzlichen Feststellung bezogen auf die übliche Fünftagewoche zwei Halbtage Unterricht von jeweils vier Stunden zuzüglich zwei Stunden Selbststudium pro Tag insgesamt 18 statt der notwendigen 20 Wochenstunden ergebe und das Selbststudium gemäss Ausbildungsplan in der Freizeit zu erfolgen habe.
5. Zu prüfen ist, wie das in Art. 49bis Abs. 3 AHVV genannte Einkommen zu ermitteln ist.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen).
5.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
5.3 Nach Art. 2 FamZG bezweckt die Ausrichtung von Familienzulagen einen Ausgleich an die finanziellen Lasten infolge der Kinder; mit anderen Worten sollen Eltern im Rahmen ihrer gesetzlichen Unterhaltspflicht (Art. 276 ff. ZGB) entlastet werden (vgl. KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen [FamZG], Praxiskommentar, 2010, N. 76 Einleitung und N. 10 f. zu Art. 2 FamZG sowie MATTHEY/MAHON, Les allocations familiales, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1998 Rz. 5; vgl. zum Ganzen auch die Botschaft vom 29. November 2013 zu einer Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Kindesunterhalt], BBl 2014 529, 578 f. zu Art. 285a E-ZGB). Gemäss KIESER/REICHMUTH sind die Ausbildungszulagen als Bedarfsleistungen konzipiert, da ab einem bestimmten Einkommen kein Anspruch auf eine Leistung mehr besteht (a.a.O., N. 15 Einleitung). Im Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) wird auf den effektiv erzielten und nicht den vertraglich vereinbarten Lohn abgestellt; dies stellt keine Einschränkung des zu berücksichtigenden Einkommens dar, war im beurteilten Fall doch der tatsächlich erzielte Lohn höher als der vertraglich vereinbarte, da Überstunden geleistet worden waren.
5.4 Das BSV verweist in Rz. 205 seiner Wegleitung zum Bundesgesetz über die Familienzulagen FamZG (FamZWL) auf die Rz. 3358 bis 3367 der Wegleitung über die Renten (RWL) in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung. Nach Rz. 3366 RWL erhalten Kinder, deren Bruttoerwerbseinkommen über dem Betrag einer maximalen vollen Altersrente liegt, keine Leistung; dabei werden Ersatzeinkommen wie etwa Taggelder der EO, der ALV oder der UV den Erwerbseinkommen gleichgestellt, hingegen nicht familienrechtliche Unterhaltszahlungen, Stipendien oder Renten (vgl. auch Rz. 209 und 211 FamZWL). Erstreckt sich die Ausbildung über mehr als ein Kalenderjahr, wird das Einkommen für jedes Kalenderjahr getrennt betrachtet; beginnt oder endet die Ausbildung während des Kalenderjahres, wird das durchschnittliche Erwerbseinkommen allein für die Zeit der Ausbildungsmonate ermittelt (Rz. 3367 RWL).
6.
6.1 Art. 49bis Abs. 3 AHVV spricht vom erzielten Erwerbseinkommen, so dass nach dem Wortlaut nur der tatsächliche Verdienst massgebend ist. Diese Auffassung liegt bereits dem Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) zugrunde. Demnach bleibt kein Raum, ein hypothetisches Einkommen zu berücksichtigen, auch wenn dies zumutbar wäre. Ebenso wenig ist gestützt auf den klaren Wortlaut Einkommen aus anderen Quellen (z.B. Vermögenserträge, Renten oder Unterhaltszahlungen der Eltern) in diese Berechnung miteinzubeziehen, spricht die Norm doch explizit von Erwerbseinkommen. Die Weisungen des BSV geben insofern eine gesetzeskonforme und überzeugende Umsetzung der massgebenden Bestimmungen wieder. Dieses Verständnis des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV entspricht denn auch dem Sinn und Zweck der Norm, indem Eltern, deren (unter 25-jähriges) Kind sich in einer anerkannten Ausbildung befindet, finanziell entlastet werden sollen.
6.2 Die Schadenminderungspflicht (BGE 140 V 267 E. 5.2.1 S. 274 mit Hinweisen) gilt im gesamten Bereich der Sozialversicherungen, wozu auch die Familienzulagen gehören (vgl. Art. 1 FamZG; vgl. auch SVR 2009 FZ Nr. 3 S. 9 E. 6.4.1 mit Hinweisen, 8C_881/2008, sowie KIESER/REICHMUTH, a.a.O., N. 15 f. Einleitung). Angesichts des klaren Ergebnisses im Rahmen der Auslegung (E. 6.1) kann aber offenbleiben, ob es überhaupt zulässig wäre, dem Leistungsansprecher (den Eltern) gestützt auf das Verhalten einer anderen Person (des sich in Ausbildung befindenden Kindes) und damit eines nicht im Einflussbereich der versicherten Person liegenden Umstandes (Ausübung einer Erwerbstätigkeit durch das in der Regel volljährige Kind) die Leistung zu verweigern; dabei wird nicht verkannt, dass vorliegend der Lohn gemäss dem auf 50 % reduzierten Arbeitspensum nur Fr. 11.- pro Monat unter dem zulässigen Maximum nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV liegt. Da aber keine Anhaltspunkte für ein geradezu rechtsmissbräuchliches Verhalten (Art. 2 Abs. 2 ZGB) vorliegen, hat es damit sein Bewenden. Daran ändert auch das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nichts. Denn die beiden Sachverhalte sind nicht vergleichbar, weil im einen Fall tatsächlich vorhandenes Einkommen vorliegt, im anderen aber hypothetisches und damit nicht tatsächlich verfügbares Einkommen berücksichtigt werden soll.
6.3 Ebenfalls nicht stichhaltig ist der Einwand der FAK, die zeitlichen Voraussetzungen an den Ausbildungsbegriff seien nicht erfüllt. Sie übersieht dabei, dass gemäss Stundenplan der Fachhochschule die zwei Halbtage Unterricht 10 Stunden (Unterrichtszeiten: 7.30 bis 12.30 und 13.00 bis 18.00 resp. freitags 13.30 bis 18.30) ausmachen, so dass mit den täglich zwei Stunden Selbststudium die insgesamt notwendigen 20 Wochenstunden (vgl. Rz. 3359 RWL) knapp ausgewiesen sind.
6.4 Die Sache ist demnach unter Aufhebung des vorinstanzlichen und des Einspracheentscheids an die FAK zurückzuweisen, damit sie den Anspruch auf eine Ausbildungszulage unter Bejahung des Ausbildungsbegriffs in zeitlicher Hinsicht und unter Zugrundelegung des tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens prüfe. (...)
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de
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Art. 3 Abs. 1 lit. b FamZG; Art. 1 Abs. 1 FamZV in Verbindung mit Art. 25 Abs. 5 AHVG und Art. 49bis Abs. 3 AHVV; Feststellung des massgebenden Einkommens. Zur Feststellung des Erwerbseinkommens eines sich in Ausbildung befindenden Kindes wird auf das tatsächlich erzielte Bruttoerwerbseinkommen abgestellt; die Berücksichtigung eines hypothetischen Einkommens ist nicht zulässig (E. 5 und 6).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-442%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,356
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142 V 442
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142 V 442
Sachverhalt ab Seite 442
A. Die Familienausgleichskasse Arbeitgeber Basel (nachfolgend: FAK) gewährte A. für ihren Sohn, geboren 1992, vom 1. Januar bis 31. August 2014 Ausbildungszulagen. Am 8. April 2014 (recte: 2015) liess A. die weitere Ausrichtung von Ausbildungszulagen für ihren Sohn beantragen. Die FAK verneinte am 7. Mai 2015 den Anspruch auf Ausbildungszulagen ab 1. September 2014, da die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen nicht erfülle und die Möglichkeit bestehe, überwiegend einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Mit Einspracheentscheid vom 16. Juni 2015 hielt die FAK daran fest.
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die dagegen erhobene Beschwerde am 30. November 2015 ab.
C. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (nachfolgend: BSV) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die FAK zurückzuweisen.
Die FAK schliesst auf Abweisung der Beschwerde. A. verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Nach Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (Familienzulagengesetz, FamZG; SR 836.2) werden Ausbildungszulagen ab Ende des Monats, in welchem das Kind das 16. Altersjahr vollendet, bis zum Abschluss der Ausbildung ausgerichtet, längstens jedoch bis zum Ende des Monats, in welchem das Kind das 25. Altersjahr vollendet. Aus den Materialien zum FamZG ergeben sich keine Hinweise darauf, wie der Begriff Ausbildung zu verstehen ist (BGE 138 V 286 E. 4.1 S. 288). Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 31. Oktober 2007 über die Familienzulagen (Familienzulagenverordnung, FamZV; SR 836.21) statuiert, dass ein Anspruch auf eine Ausbildungszulage für jene Kinder besteht, die eine Ausbildung im Sinne des Art. 25 Abs. 5 AHVG absolvieren. Art. 25 Abs. 5 Satz 2 AHVG beauftragt den Bundesrat, den Begriff der Ausbildung zu regeln, was dieser mit den auf den 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 49bis und 49ter AHVV (SR 831. 101) getan hat. Dabei handelt es sich um unselbstständige Verordnungsnormen im Sinne von gesetzesvertretenden Bestimmungen, weshalb dem Bundesrat ein grosser Gestaltungsspielraum zukommt. Das Bundesgericht hat in BGE 138 V 286 E. 4.2.2 S. 289 festgehalten, dass bezüglich des Begriffs der Ausbildung auf die Gerichts- und Verwaltungspraxis sowie namentlich die Weisungen des BSV verwiesen werden kann (BGE 141 V 473 E. 3 S. 474 und E. 8.2 S. 477).
3.2 Art. 49bis Abs. 3 AHVV lautet:
Nicht als in Ausbildung gilt ein Kind, wenn es ein durchschnittliches monatliches Erwerbseinkommen erzielt, das höher ist als die maximale volle Altersrente der AHV.
L'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS.
Un figlio non è considerato in formazione se consegue un reddito da attività lucrativa mensile medio superiore all'importo massimo della rendita di vecchiaia completa dell'AVS.
Mit BGE 142 V 226 hat das Bundesgericht die Gesetzeskonformität von Art. 49bis Abs. 3 AHVV bejaht.
4. Die Vorinstanz erachtet die Voraussetzung des Aufwandes von 20 Wochenstunden als erfüllt. Jedoch verneint sie einen Anspruch auf Ausbildungszulagen, weil die Einkommensgrenze von Art. 49bi
s Abs. 3 AHVV überschritten sei. Dabei stützt sie sich nicht auf den Jahreslohn von Fr. 27'950.- (Fr. 2'150.- pro Monat zuzüglich 13. Monatslohn) für das vereinbarte Arbeitspensum von 50 %, sondern geht unter Verweis auf die Reduktion des Pensums von 60 % bei Ausbildungsbeginn auf nunmehr 50 % davon aus, dass es dem Sohn zumutbar wäre, auch weiterhin in diesem Umfang erwerbstätig zu sein. Die Beibehaltung des aktuellen Pensums zur Verbesserung des Ausbildungserfolgs könne aus objektiven Gesichtspunkten nicht berücksichtigt werden. Vielmehr müsse aus Gründen der rechtsgleichen Behandlung davon ausgegangen werden, dass ein höheres Einkommen erzielt werden könnte, zumal der Sohn nur an zwei Halbtagen pro Woche Unterricht habe und somit 80 % der üblichen Arbeitszeit frei sei. Die Frage, ob auch mehr als 60 % möglich seien, könne offengelassen werden, da er bereits bei diesem Pensum ein Einkommen erzielen würde, das über dem Betrag der vollen maximalen Altersrente liege. Unter Anrechnung dieses hypothetischen Einkommens bestehe aber kein Anspruch auf eine Ausbildungszulage. Ohne sie explizit zu nennen, argumentiert die Vorinstanz demnach mit der Schadenminderungspflicht.
Das BSV rügt die Anwendung eines objektiven Massstabs sowie die Zugrundelegung eines hypothetischen Einkommens durch die Vorinstanz. Die Anrechnung eines hypothetischen Einkommens widerspreche den anwendbaren Bestimmungen und den Weisungen des BSV; denn für die Beurteilung der Einkommensgrenze von Art. 49bis Abs. 3 AHVV sei nur das tatsächlich erzielte Einkommen zu berücksichtigen. So sei in Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) festgehalten worden, es sei nicht das vertraglich vereinbarte, sondern das effektiv erzielte Einkommen massgebend. Für die Berücksichtigung eines hypothetischen Einkommens fehle es an einer gesetzlichen Grundlage.
Die FAK macht geltend, aus Gründen der Rechtsgleichheit sei bei der Ermittlung des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV von dem auszugehen, was dem in Ausbildung befindenden Kind zugemutet werden könne. Werde nur auf das tatsächlich erzielte Einkommen abgestellt, liege es im Belieben einer Person, in welchem Pensum sie neben der Ausbildung noch arbeite. Im Übrigen bestreitet die FAK, dass die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen erfüllt, da entgegen der vorinstanzlichen Feststellung bezogen auf die übliche Fünftagewoche zwei Halbtage Unterricht von jeweils vier Stunden zuzüglich zwei Stunden Selbststudium pro Tag insgesamt 18 statt der notwendigen 20 Wochenstunden ergebe und das Selbststudium gemäss Ausbildungsplan in der Freizeit zu erfolgen habe.
5. Zu prüfen ist, wie das in Art. 49bis Abs. 3 AHVV genannte Einkommen zu ermitteln ist.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen).
5.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
5.3 Nach Art. 2 FamZG bezweckt die Ausrichtung von Familienzulagen einen Ausgleich an die finanziellen Lasten infolge der Kinder; mit anderen Worten sollen Eltern im Rahmen ihrer gesetzlichen Unterhaltspflicht (Art. 276 ff. ZGB) entlastet werden (vgl. KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen [FamZG], Praxiskommentar, 2010, N. 76 Einleitung und N. 10 f. zu Art. 2 FamZG sowie MATTHEY/MAHON, Les allocations familiales, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1998 Rz. 5; vgl. zum Ganzen auch die Botschaft vom 29. November 2013 zu einer Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Kindesunterhalt], BBl 2014 529, 578 f. zu Art. 285a E-ZGB). Gemäss KIESER/REICHMUTH sind die Ausbildungszulagen als Bedarfsleistungen konzipiert, da ab einem bestimmten Einkommen kein Anspruch auf eine Leistung mehr besteht (a.a.O., N. 15 Einleitung). Im Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) wird auf den effektiv erzielten und nicht den vertraglich vereinbarten Lohn abgestellt; dies stellt keine Einschränkung des zu berücksichtigenden Einkommens dar, war im beurteilten Fall doch der tatsächlich erzielte Lohn höher als der vertraglich vereinbarte, da Überstunden geleistet worden waren.
5.4 Das BSV verweist in Rz. 205 seiner Wegleitung zum Bundesgesetz über die Familienzulagen FamZG (FamZWL) auf die Rz. 3358 bis 3367 der Wegleitung über die Renten (RWL) in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung. Nach Rz. 3366 RWL erhalten Kinder, deren Bruttoerwerbseinkommen über dem Betrag einer maximalen vollen Altersrente liegt, keine Leistung; dabei werden Ersatzeinkommen wie etwa Taggelder der EO, der ALV oder der UV den Erwerbseinkommen gleichgestellt, hingegen nicht familienrechtliche Unterhaltszahlungen, Stipendien oder Renten (vgl. auch Rz. 209 und 211 FamZWL). Erstreckt sich die Ausbildung über mehr als ein Kalenderjahr, wird das Einkommen für jedes Kalenderjahr getrennt betrachtet; beginnt oder endet die Ausbildung während des Kalenderjahres, wird das durchschnittliche Erwerbseinkommen allein für die Zeit der Ausbildungsmonate ermittelt (Rz. 3367 RWL).
6.
6.1 Art. 49bis Abs. 3 AHVV spricht vom erzielten Erwerbseinkommen, so dass nach dem Wortlaut nur der tatsächliche Verdienst massgebend ist. Diese Auffassung liegt bereits dem Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) zugrunde. Demnach bleibt kein Raum, ein hypothetisches Einkommen zu berücksichtigen, auch wenn dies zumutbar wäre. Ebenso wenig ist gestützt auf den klaren Wortlaut Einkommen aus anderen Quellen (z.B. Vermögenserträge, Renten oder Unterhaltszahlungen der Eltern) in diese Berechnung miteinzubeziehen, spricht die Norm doch explizit von Erwerbseinkommen. Die Weisungen des BSV geben insofern eine gesetzeskonforme und überzeugende Umsetzung der massgebenden Bestimmungen wieder. Dieses Verständnis des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV entspricht denn auch dem Sinn und Zweck der Norm, indem Eltern, deren (unter 25-jähriges) Kind sich in einer anerkannten Ausbildung befindet, finanziell entlastet werden sollen.
6.2 Die Schadenminderungspflicht (BGE 140 V 267 E. 5.2.1 S. 274 mit Hinweisen) gilt im gesamten Bereich der Sozialversicherungen, wozu auch die Familienzulagen gehören (vgl. Art. 1 FamZG; vgl. auch SVR 2009 FZ Nr. 3 S. 9 E. 6.4.1 mit Hinweisen, 8C_881/2008, sowie KIESER/REICHMUTH, a.a.O., N. 15 f. Einleitung). Angesichts des klaren Ergebnisses im Rahmen der Auslegung (E. 6.1) kann aber offenbleiben, ob es überhaupt zulässig wäre, dem Leistungsansprecher (den Eltern) gestützt auf das Verhalten einer anderen Person (des sich in Ausbildung befindenden Kindes) und damit eines nicht im Einflussbereich der versicherten Person liegenden Umstandes (Ausübung einer Erwerbstätigkeit durch das in der Regel volljährige Kind) die Leistung zu verweigern; dabei wird nicht verkannt, dass vorliegend der Lohn gemäss dem auf 50 % reduzierten Arbeitspensum nur Fr. 11.- pro Monat unter dem zulässigen Maximum nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV liegt. Da aber keine Anhaltspunkte für ein geradezu rechtsmissbräuchliches Verhalten (Art. 2 Abs. 2 ZGB) vorliegen, hat es damit sein Bewenden. Daran ändert auch das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nichts. Denn die beiden Sachverhalte sind nicht vergleichbar, weil im einen Fall tatsächlich vorhandenes Einkommen vorliegt, im anderen aber hypothetisches und damit nicht tatsächlich verfügbares Einkommen berücksichtigt werden soll.
6.3 Ebenfalls nicht stichhaltig ist der Einwand der FAK, die zeitlichen Voraussetzungen an den Ausbildungsbegriff seien nicht erfüllt. Sie übersieht dabei, dass gemäss Stundenplan der Fachhochschule die zwei Halbtage Unterricht 10 Stunden (Unterrichtszeiten: 7.30 bis 12.30 und 13.00 bis 18.00 resp. freitags 13.30 bis 18.30) ausmachen, so dass mit den täglich zwei Stunden Selbststudium die insgesamt notwendigen 20 Wochenstunden (vgl. Rz. 3359 RWL) knapp ausgewiesen sind.
6.4 Die Sache ist demnach unter Aufhebung des vorinstanzlichen und des Einspracheentscheids an die FAK zurückzuweisen, damit sie den Anspruch auf eine Ausbildungszulage unter Bejahung des Ausbildungsbegriffs in zeitlicher Hinsicht und unter Zugrundelegung des tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens prüfe. (...)
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Art. 3 al. 1 let. b LAFam; art. 1 al. 1 OAFam en liaison avec art. 25 al. 5 LAVS et art. 49bis al. 3 RAVS; fixation du revenu déterminant. Pour déterminer le revenu d'un enfant qui est en formation, il y a lieu de se fonder sur le revenu brut effectivement réalisé; la prise en considération d'un revenu hypothétique n'est pas admissible (consid. 5 et 6).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-442%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 442
A. Die Familienausgleichskasse Arbeitgeber Basel (nachfolgend: FAK) gewährte A. für ihren Sohn, geboren 1992, vom 1. Januar bis 31. August 2014 Ausbildungszulagen. Am 8. April 2014 (recte: 2015) liess A. die weitere Ausrichtung von Ausbildungszulagen für ihren Sohn beantragen. Die FAK verneinte am 7. Mai 2015 den Anspruch auf Ausbildungszulagen ab 1. September 2014, da die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen nicht erfülle und die Möglichkeit bestehe, überwiegend einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Mit Einspracheentscheid vom 16. Juni 2015 hielt die FAK daran fest.
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die dagegen erhobene Beschwerde am 30. November 2015 ab.
C. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (nachfolgend: BSV) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die FAK zurückzuweisen.
Die FAK schliesst auf Abweisung der Beschwerde. A. verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Nach Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (Familienzulagengesetz, FamZG; SR 836.2) werden Ausbildungszulagen ab Ende des Monats, in welchem das Kind das 16. Altersjahr vollendet, bis zum Abschluss der Ausbildung ausgerichtet, längstens jedoch bis zum Ende des Monats, in welchem das Kind das 25. Altersjahr vollendet. Aus den Materialien zum FamZG ergeben sich keine Hinweise darauf, wie der Begriff Ausbildung zu verstehen ist (BGE 138 V 286 E. 4.1 S. 288). Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 31. Oktober 2007 über die Familienzulagen (Familienzulagenverordnung, FamZV; SR 836.21) statuiert, dass ein Anspruch auf eine Ausbildungszulage für jene Kinder besteht, die eine Ausbildung im Sinne des Art. 25 Abs. 5 AHVG absolvieren. Art. 25 Abs. 5 Satz 2 AHVG beauftragt den Bundesrat, den Begriff der Ausbildung zu regeln, was dieser mit den auf den 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 49bis und 49ter AHVV (SR 831. 101) getan hat. Dabei handelt es sich um unselbstständige Verordnungsnormen im Sinne von gesetzesvertretenden Bestimmungen, weshalb dem Bundesrat ein grosser Gestaltungsspielraum zukommt. Das Bundesgericht hat in BGE 138 V 286 E. 4.2.2 S. 289 festgehalten, dass bezüglich des Begriffs der Ausbildung auf die Gerichts- und Verwaltungspraxis sowie namentlich die Weisungen des BSV verwiesen werden kann (BGE 141 V 473 E. 3 S. 474 und E. 8.2 S. 477).
3.2 Art. 49bis Abs. 3 AHVV lautet:
Nicht als in Ausbildung gilt ein Kind, wenn es ein durchschnittliches monatliches Erwerbseinkommen erzielt, das höher ist als die maximale volle Altersrente der AHV.
L'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS.
Un figlio non è considerato in formazione se consegue un reddito da attività lucrativa mensile medio superiore all'importo massimo della rendita di vecchiaia completa dell'AVS.
Mit BGE 142 V 226 hat das Bundesgericht die Gesetzeskonformität von Art. 49bis Abs. 3 AHVV bejaht.
4. Die Vorinstanz erachtet die Voraussetzung des Aufwandes von 20 Wochenstunden als erfüllt. Jedoch verneint sie einen Anspruch auf Ausbildungszulagen, weil die Einkommensgrenze von Art. 49bi
s Abs. 3 AHVV überschritten sei. Dabei stützt sie sich nicht auf den Jahreslohn von Fr. 27'950.- (Fr. 2'150.- pro Monat zuzüglich 13. Monatslohn) für das vereinbarte Arbeitspensum von 50 %, sondern geht unter Verweis auf die Reduktion des Pensums von 60 % bei Ausbildungsbeginn auf nunmehr 50 % davon aus, dass es dem Sohn zumutbar wäre, auch weiterhin in diesem Umfang erwerbstätig zu sein. Die Beibehaltung des aktuellen Pensums zur Verbesserung des Ausbildungserfolgs könne aus objektiven Gesichtspunkten nicht berücksichtigt werden. Vielmehr müsse aus Gründen der rechtsgleichen Behandlung davon ausgegangen werden, dass ein höheres Einkommen erzielt werden könnte, zumal der Sohn nur an zwei Halbtagen pro Woche Unterricht habe und somit 80 % der üblichen Arbeitszeit frei sei. Die Frage, ob auch mehr als 60 % möglich seien, könne offengelassen werden, da er bereits bei diesem Pensum ein Einkommen erzielen würde, das über dem Betrag der vollen maximalen Altersrente liege. Unter Anrechnung dieses hypothetischen Einkommens bestehe aber kein Anspruch auf eine Ausbildungszulage. Ohne sie explizit zu nennen, argumentiert die Vorinstanz demnach mit der Schadenminderungspflicht.
Das BSV rügt die Anwendung eines objektiven Massstabs sowie die Zugrundelegung eines hypothetischen Einkommens durch die Vorinstanz. Die Anrechnung eines hypothetischen Einkommens widerspreche den anwendbaren Bestimmungen und den Weisungen des BSV; denn für die Beurteilung der Einkommensgrenze von Art. 49bis Abs. 3 AHVV sei nur das tatsächlich erzielte Einkommen zu berücksichtigen. So sei in Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) festgehalten worden, es sei nicht das vertraglich vereinbarte, sondern das effektiv erzielte Einkommen massgebend. Für die Berücksichtigung eines hypothetischen Einkommens fehle es an einer gesetzlichen Grundlage.
Die FAK macht geltend, aus Gründen der Rechtsgleichheit sei bei der Ermittlung des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV von dem auszugehen, was dem in Ausbildung befindenden Kind zugemutet werden könne. Werde nur auf das tatsächlich erzielte Einkommen abgestellt, liege es im Belieben einer Person, in welchem Pensum sie neben der Ausbildung noch arbeite. Im Übrigen bestreitet die FAK, dass die Ausbildung die zeitlichen Anforderungen erfüllt, da entgegen der vorinstanzlichen Feststellung bezogen auf die übliche Fünftagewoche zwei Halbtage Unterricht von jeweils vier Stunden zuzüglich zwei Stunden Selbststudium pro Tag insgesamt 18 statt der notwendigen 20 Wochenstunden ergebe und das Selbststudium gemäss Ausbildungsplan in der Freizeit zu erfolgen habe.
5. Zu prüfen ist, wie das in Art. 49bis Abs. 3 AHVV genannte Einkommen zu ermitteln ist.
5.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen).
5.2 Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen).
5.3 Nach Art. 2 FamZG bezweckt die Ausrichtung von Familienzulagen einen Ausgleich an die finanziellen Lasten infolge der Kinder; mit anderen Worten sollen Eltern im Rahmen ihrer gesetzlichen Unterhaltspflicht (Art. 276 ff. ZGB) entlastet werden (vgl. KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen [FamZG], Praxiskommentar, 2010, N. 76 Einleitung und N. 10 f. zu Art. 2 FamZG sowie MATTHEY/MAHON, Les allocations familiales, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1998 Rz. 5; vgl. zum Ganzen auch die Botschaft vom 29. November 2013 zu einer Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Kindesunterhalt], BBl 2014 529, 578 f. zu Art. 285a E-ZGB). Gemäss KIESER/REICHMUTH sind die Ausbildungszulagen als Bedarfsleistungen konzipiert, da ab einem bestimmten Einkommen kein Anspruch auf eine Leistung mehr besteht (a.a.O., N. 15 Einleitung). Im Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) wird auf den effektiv erzielten und nicht den vertraglich vereinbarten Lohn abgestellt; dies stellt keine Einschränkung des zu berücksichtigenden Einkommens dar, war im beurteilten Fall doch der tatsächlich erzielte Lohn höher als der vertraglich vereinbarte, da Überstunden geleistet worden waren.
5.4 Das BSV verweist in Rz. 205 seiner Wegleitung zum Bundesgesetz über die Familienzulagen FamZG (FamZWL) auf die Rz. 3358 bis 3367 der Wegleitung über die Renten (RWL) in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung. Nach Rz. 3366 RWL erhalten Kinder, deren Bruttoerwerbseinkommen über dem Betrag einer maximalen vollen Altersrente liegt, keine Leistung; dabei werden Ersatzeinkommen wie etwa Taggelder der EO, der ALV oder der UV den Erwerbseinkommen gleichgestellt, hingegen nicht familienrechtliche Unterhaltszahlungen, Stipendien oder Renten (vgl. auch Rz. 209 und 211 FamZWL). Erstreckt sich die Ausbildung über mehr als ein Kalenderjahr, wird das Einkommen für jedes Kalenderjahr getrennt betrachtet; beginnt oder endet die Ausbildung während des Kalenderjahres, wird das durchschnittliche Erwerbseinkommen allein für die Zeit der Ausbildungsmonate ermittelt (Rz. 3367 RWL).
6.
6.1 Art. 49bis Abs. 3 AHVV spricht vom erzielten Erwerbseinkommen, so dass nach dem Wortlaut nur der tatsächliche Verdienst massgebend ist. Diese Auffassung liegt bereits dem Urteil 8C_875/2013 vom 29. April 2014 (publiziert in: SVR 2014 IV Nr. 24 S. 84) zugrunde. Demnach bleibt kein Raum, ein hypothetisches Einkommen zu berücksichtigen, auch wenn dies zumutbar wäre. Ebenso wenig ist gestützt auf den klaren Wortlaut Einkommen aus anderen Quellen (z.B. Vermögenserträge, Renten oder Unterhaltszahlungen der Eltern) in diese Berechnung miteinzubeziehen, spricht die Norm doch explizit von Erwerbseinkommen. Die Weisungen des BSV geben insofern eine gesetzeskonforme und überzeugende Umsetzung der massgebenden Bestimmungen wieder. Dieses Verständnis des Einkommens nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV entspricht denn auch dem Sinn und Zweck der Norm, indem Eltern, deren (unter 25-jähriges) Kind sich in einer anerkannten Ausbildung befindet, finanziell entlastet werden sollen.
6.2 Die Schadenminderungspflicht (BGE 140 V 267 E. 5.2.1 S. 274 mit Hinweisen) gilt im gesamten Bereich der Sozialversicherungen, wozu auch die Familienzulagen gehören (vgl. Art. 1 FamZG; vgl. auch SVR 2009 FZ Nr. 3 S. 9 E. 6.4.1 mit Hinweisen, 8C_881/2008, sowie KIESER/REICHMUTH, a.a.O., N. 15 f. Einleitung). Angesichts des klaren Ergebnisses im Rahmen der Auslegung (E. 6.1) kann aber offenbleiben, ob es überhaupt zulässig wäre, dem Leistungsansprecher (den Eltern) gestützt auf das Verhalten einer anderen Person (des sich in Ausbildung befindenden Kindes) und damit eines nicht im Einflussbereich der versicherten Person liegenden Umstandes (Ausübung einer Erwerbstätigkeit durch das in der Regel volljährige Kind) die Leistung zu verweigern; dabei wird nicht verkannt, dass vorliegend der Lohn gemäss dem auf 50 % reduzierten Arbeitspensum nur Fr. 11.- pro Monat unter dem zulässigen Maximum nach Art. 49bis Abs. 3 AHVV liegt. Da aber keine Anhaltspunkte für ein geradezu rechtsmissbräuchliches Verhalten (Art. 2 Abs. 2 ZGB) vorliegen, hat es damit sein Bewenden. Daran ändert auch das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nichts. Denn die beiden Sachverhalte sind nicht vergleichbar, weil im einen Fall tatsächlich vorhandenes Einkommen vorliegt, im anderen aber hypothetisches und damit nicht tatsächlich verfügbares Einkommen berücksichtigt werden soll.
6.3 Ebenfalls nicht stichhaltig ist der Einwand der FAK, die zeitlichen Voraussetzungen an den Ausbildungsbegriff seien nicht erfüllt. Sie übersieht dabei, dass gemäss Stundenplan der Fachhochschule die zwei Halbtage Unterricht 10 Stunden (Unterrichtszeiten: 7.30 bis 12.30 und 13.00 bis 18.00 resp. freitags 13.30 bis 18.30) ausmachen, so dass mit den täglich zwei Stunden Selbststudium die insgesamt notwendigen 20 Wochenstunden (vgl. Rz. 3359 RWL) knapp ausgewiesen sind.
6.4 Die Sache ist demnach unter Aufhebung des vorinstanzlichen und des Einspracheentscheids an die FAK zurückzuweisen, damit sie den Anspruch auf eine Ausbildungszulage unter Bejahung des Ausbildungsbegriffs in zeitlicher Hinsicht und unter Zugrundelegung des tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens prüfe. (...)
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Art. 3 cpv. 1 lett. b LAFam; art. 1 cpv. 1 OAFami in relazione all'art. 25 cpv. 5 LAVS e all'art. 49bis cpv. 3 OAVS; accertamento del reddito determinante. Per accertare il reddito da attività lucrativa di un figlio ancora in formazione occorre riferirsi al reddito lordo effettivamente realizzato; non è ammissibile considerare un reddito ipotetico (consid. 5 e 6).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-442%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,358
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142 V 448
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142 V 448
Sachverhalt ab Seite 449
A. Der 1971 geborene A. war seit 1988 als Linienführer und Staplerfahrer bei der B. AG tätig. Wegen gesundheitsbedingter Absenzen beendete die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. September 2012. Am 28. Januar 2013 meldete sich A. bei der Arbeitslosenversicherung zur Arbeitsvermittlung an und stellte am 4. Februar 2013 Antrag auf Arbeitslosenentschädigung. Er gab an, im Umfang von 50 % einer Vollzeittätigkeit arbeiten zu wollen und in diesem Ausmass arbeitsfähig zu sein. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Arbeitslosenentschädigung ab 28. Januar 2013 auf der Basis eines aufgrund der gesuchten Teilzeittätigkeit im Umfang von 50 % reduzierten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 2'700.-. Mit Verfügung vom 18. März 2014 forderte die Arbeitslosenkasse zu viel ausgerichtete Arbeitslosenentschädigung in der Zeit von Januar bis April 2013 im Betrag von Fr. 4'765.10 zurück, da sie am 12. September 2013 darüber Kenntnis erlangt habe, dass A. im selben Zeitraum ein volles Krankentaggeld der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) erhalten habe. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 28. April 2014 fest.
B. Die dagegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 15. September 2015 ab.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass keine Rückforderungsschuld bestehe. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Unia Arbeitslosenkasse zurückzuweisen. Diese sei überdies zu verpflichten, ihm Arbeitslosenentschädigung im Betrag von Fr. 2'733.05 brutto nachzuzahlen. Ferner sei ihm für das kantonale Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'229.95 zuzusprechen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) auf eine Stellungnahme verzichtet hat.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 28 Abs. 1 AVIG (SR 837.0) haben Versicherte, die wegen Krankheit, Unfall oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, Anspruch auf das volle Taggeld, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Der Anspruch dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 34 Taggelder beschränkt. Um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, sieht Art. 28 Abs. 2 AVIG vor, dass Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden.
Nach Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist eine versicherte Person, die Arbeitslosenentschädigung bezogen hat und später für denselben Zeitraum Renten oder Taggelder der Invalidenversicherung, der beruflichen Vorsorge, aufgrund des Erwerbsersatzgesetzes vom 25. September 1952, der Militärversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung, der Krankenversicherung oder gesetzliche Familienzulagen erhält, zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder verpflichtet. In Abweichung von Art. 25 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) beschränkt sich die Rückforderungssumme auf die Höhe der von den obgenannten Institutionen für denselben Zeitraum ausgerichteten Leistungen.
Nach Art. 69 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Abs. 2). Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der AHV und der IV sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt (Abs. 3).
3. Streitig und zu prüfen ist der Rückforderungsanspruch der Arbeitslosenkasse von zu viel ausgerichteter Arbeitslosenentschädigung.
3.1 Nach den vorinstanzlichen Feststellungen bezog der Beschwerdeführer im hier massgeblichen Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 nebst den Taggeldleistungen der Arbeitslosenversicherung in der Höhe von Fr. 4'765.10 ein volles Krankentaggeld gestützt auf einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach VVG mit der Mobiliar in der Höhe von Fr. 14'459.75 (Fr. 15'718.20 + Fr. 16'000.-/204 Tage x 94 Tage). Die Vorinstanz erwog, das von der Mobiliar geleistete volle Taggeld gelte als Krankenversicherungstaggeld im Sinne von Art. 28 Abs. 2 AVIG. Die Grundlage der von der Mobiliar ausgerichteten Leistungen sei eine durch Versicherungsvertrag abgedeckte Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, weshalb diese Taggeldleistungen Erwerbsersatz darstellten. Zur Vermeidung einer Überentschädigung seien daher die im gleichen Zeitraum ausgerichteten Krankentaggelder nach Art. 28 Abs. 2 AVIG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen, weshalb der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung in der fraglichen Zeitspanne habe. Es treffe nicht zu, dass die Rückforderungsbestimmung des Art. 95 Abs. 1bis AVIG nur gegenüber andern Sozialversicherern Anwendung finde. Unter den darin verwendeten Begriff "Krankenversicherung" würden nicht nur Versicherungseinrichtungen fallen, die Taggelder nach Art. 67 ff. KVG leisteten, weshalb die Arbeitslosenentschädigung zurückzufordern sei. Denn es wäre sinnwidrig, rechtsprechungsgemäss laufende Krankentaggelder nach dem VVG gestützt auf Art. 28 Abs. 2 AVIG von den Arbeitslosentaggeldern abzuziehen, hingegen die versicherte Person bei nachträglich erhaltenen Krankentaggeldleistungen nach dem VVG nicht zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder zu verpflichten.
3.2 Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie die privatrechtlich geregelten Versicherungsvertragsleistungen ebenfalls unter den in Art. 95 Abs. 1bis AVIG verwendeten Begriff "Krankenversicherung" subsumiert habe. Nach eindeutigem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG seien darunter nur Taggelder der Krankenversicherung nach dem KVG zu verstehen, was mit dem Text in der Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2303) übereinstimme. Der Sachverhalt sei zudem insofern willkürlich festgestellt worden, als das kantonale Gericht davon ausgegangen sei, die Pauschalzahlung der Mobiliar von Fr. 16'000.- decke den Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 ab; vielmehr sei die Summe von Fr. 16'000.- für die Zeit von Oktober 2012 bis April 2013 geschuldet. Es bestehe weder eine zeitliche noch sachliche Kongruenz zwischen den Leistungen der Arbeitslosenversicherung und denjenigen der Mobiliar. Überdies habe es die Vorinstanz unterlassen, sich mit der subsidiären Leistungspflicht der Mobiliar nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) auseinanderzusetzen. Schliesslich hätten die erbrachten Leistungen, wenn überhaupt, nur im Rahmen der Überentschädigungsregel nach Art. 69 ATSG zurückgefordert werden können.
4.
4.1 Nebst der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG können Leistungen in der Krankenversicherung angeboten werden, die sich nach dem VVG richten (SR 221.229.1). Die Leistungspflicht der Mobiliar gründet auf einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2 S. 3 f.). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG, was unbestritten ist.
4.2 Mit Blick auf die gerügte willkürliche Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz und der damit geltend gemachten Verletzung der zeitlichen Kongruenz der Versicherungsleistungen ergibt sich Folgendes: Aus den Schreiben der Mobiliar vom 8. November 2013 und 29. Januar 2014 geht hervor, dass sich ihre Krankentaggeldleistungen von Fr. 16'000.-, resultierend aus einem Schlichtungsverfahren, auf den Zeitraum vom 1. Oktober 2012 bis 30. April 2013 (mit Unterbruch vom 3. bis 10. Dezember 2012) beziehen. Dies deckt sich nicht nur mit den Angaben in der Beschwerde, sondern - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - auch mit denjenigen der Vorinstanz. Sie hat nämlich sowohl die bereits für den Zeitraum von 204 Tagen ausgerichteten Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 15'718.20 als auch die nachträglich geleistete Zahlung von Fr. 16'000.- nicht vollumfänglich angerechnet, sondern nur denjenigen Betrag berücksichtigt, welcher sich in zeitlicher Hinsicht mit dem die Arbeitslosenentschädigung betreffenden Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 deckt (93 Tage). Die als Erwerbsersatz erhaltenen Krankentaggelder im Umfang von Fr. 14'459.75 sind demnach zeitlich wie auch sachlich kongruent mit der zurückgeforderten Arbeitslosenentschädigung. Weiter dringt der Einwand nicht durch, die Vorinstanz hätte sich näher mit den AVB der Mobiliar befassen müssen, da sich hieraus die Subsidiarität der Krankentaggeldleistungen ergebe. Die Koordination zwischen der Arbeitslosenversicherung und einer (privaten) Krankentaggeldversicherung hat gestützt auf Art. 28 Abs. 2 und Abs. 4 AVIG und der dort statuierten Subsidiarität der Arbeitslosenversicherung zu Lasten der Krankenversicherung zu erfolgen, wenn die Krankenversicherung aufgrund ihrer AVB bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % ein volles Taggeld ausrichtet (BGE 128 V 176 E. 5 S. 181; ARV 2004 S. 50, C 303/02 E. 3.1 und E. 5; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2395 Rz. 437). Dies hat die Mobiliar gestützt auf ihre AVB getan. Gemäss Art. C1 Abs. 1 AVB (Mobisana Unfall- und Krankenversicherung, Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2007) wird bei einer versicherten Person, die als arbeitslos im Sinne des AVIG gilt, bei einer Erwerbsunfähigkeit von über 50 % das volle Taggeld erbracht. Die gleiche Regelung findet sich in der Ausgabe 01.2012 (Mobisana Kundeninformationen und Allgemeine Vertragsbedingungen, Kollektiv-Krankenversicherung, Art. N Abs. 2), weshalb es diesbezüglich unerheblich ist, welche Ausgabe zur Anwendung gelangt. Entscheidend ist allein, dass sich die Mobiliar im Rahmen eines Schlichtungverfahrens verpflichtet hat, rückwirkend das volle Taggeld zu leisten, was sie unbestrittenermassen auch tat. Die angeführte subsidiäre Leistungspflicht der Mobiliar aufgrund ihrer vertraglichen Bestimmungen steht damit ohnehin nicht im Raum. Eine willkürliche oder unvollständige Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz liegt nicht vor.
4.3 Nicht gefolgt werden kann sodann dem Einwand, die Arbeitslosenkasse könne die ausgerichteten Leistungen nur in Anwendung der Überentschädigungsregelung nach Art. 69 ATSG (E. 2 hiervor) zurückfordern, weshalb ein allfälliger Rückforderungsanspruch höchstens im Betrag von Fr. 1'567.80 bestünde. Bei aus einem Vertrag nach dem VVG ausgerichteten Taggeldern sind, wie im vorliegenden Fall, die Art. 68 f. ATSG ohnehin nicht anwendbar, weil Art. 69 ATSG die Frage der intersystemischen Koordination zwischen Sozialversicherern betrifft (vgl. RKUV 2005 Nr. KV 350 S. 42, K 107/04 E. 5 und 7; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 7 zu Art. 69 ATSG).
5.
5.1 Das Gesetz ist in erster Linie aus sich selbst heraus auszulegen, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis (BGE 140 I 305 E. 6.1 S. 310 f.; BGE 140 IV 1 E. 3.1 S. 5; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11).
5.2 Aus dem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG, worin Taggelder "der Krankenversicherung" ("de l'assurance-maladie"; "dell'assicurazione contro le malattie") aufgeführt sind, ergibt sich somit nicht, ob unter "Krankenversicherung" nicht nur die soziale Krankenversicherung, sondern auch Krankenversicherungsleistungen nach dem VVG zu verstehen sind. Die rein grammatikalische Leseart steht jedenfalls einer Subsumtion dieser Leistungen unter die Rückforderungsbestimmung nicht entgegen.
5.3 Laut Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2245) werde die Arbeitslosenkasse, wenn die Invalidenversicherung (in den Fällen, in welchen die Arbeitslosenversicherung mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 AVIV [SR 837.02] Vorleistungen erbringt) rückwirkend einen Invaliditätsgrad festgestellt habe, gemäss dem neuen Art. 95 Abs. 1bis AVIG im Rahmen dieses Invaliditätsgrades eine Rückforderung verfügen. Soweit eine Verrechnung erfolgen könne, stelle dies kein Problem dar; als problematisch und allenfalls auch stossend werde heute die Rückforderung des nicht durch Verrechnung abgedeckten Teils direkt beim Versicherten empfunden. Dies werde durch die neue Bestimmung geändert (BBl 2001 2303). Mit dieser seit 1. Juli 2003 geltenden Regelung soll vermieden werden, dass die versicherte Person für den nicht durch die Verrechnung gedeckten Teil der Rückforderung erstattungspflichtig wird (BBl 2001 2303).
Von entstehungsgeschichtlicher Warte aus lässt sich daraus entnehmen, dass bei der Einführung von Art. 95 Abs. 1bis AVIG namentlich an die gestützt auf Art. 15 Abs. 3 AVIV bestehende Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung hinsichtlich einer fraglichen Vermittlungsfähigkeit Behinderter und der damit als problematisch und allenfalls als stossend empfundenen Rückforderung von Arbeitslosenentschädigung bei nachträglicher Leistung der Invalidenversicherung gedacht wurde, weshalb die Rückforderungspflicht betragsmässig auf die Höhe der Leistungen der anderen Versicherern begrenzt wurde (vgl. NUSSBAUMER, a.a.O., S. 2294 Rz. 91 und BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 f. zu Art. 95 Abs. 1bis AVIG). Die Bestimmung ist daher in erster Linie auf Rückforderungen in Zusammenhang mit der Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung nach Art. 15 Abs. 3 AVIV zugeschnitten. Dies schliesst jedoch grundsätzlich nicht aus, dass sich die Arbeitslosenversicherung hierauf auch zur Rückforderung von Taggeldleistungen nach Art. 28 AVIG bei nachträglich geleisteten Krankentaggeldern nach dem VVG stützen kann.
5.4 Mit der Vorinstanz ist es nicht sachlogisch, dass die Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG ebenfalls unter die Bestimmung von Art. 28 Abs. 1 AVIG fallen und von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden, eine Rückforderung von Arbeitslosentaggeld bei erst nachträglich feststehender Leistungshöhe des Krankenversicherers hingegen nicht zuzulassen. Sinn und Zweck des Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist aber primär die betragliche Begrenzung des Rückforderungsanspruchs der Arbeitslosenkasse im Zusammenhang mit ihrer Vorleistungspflicht. Ob die Interpretation unter zweckbezogenem (teleologischem) Blickwinkel damit zum Auslegungsergebnis führt, dass sich der Anwendungsbereich der Norm nach ihrem Rechtssinn nicht auf die vorliegende Konstellation erstreckt, braucht nicht abschliessend beurteilt zu werden. Denn bereits nach Art. 95 Abs. 1 AVIG in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Legt Art. 28 Abs. 2 AVIG fest, dass Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen sind, um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, kann eine solche zu Unrecht erhaltene Leistung der Arbeitslosenversicherung aufgrund der für denselben Zeitraum entrichteten Krankentaggeldleistung jedenfalls gestützt auf Art. 95 Abs. 1 AVIG zurückgefordert werden. Die Rückkommensvoraussetzung der prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) ist aufgrund der im Nachhinein zugesprochenen vollen Krankentaggelder durch die Mobiliar gegeben, da die Arbeitslosenkasse im Zeitpunkt der Auszahlung der Taggelder (für die Monate Januar bis April 2013) am 26. März und 26. April 2013 keine Kenntnis hiervon hatte, sondern erst mit einem Schreiben der Mobiliar vom 6. September 2013 über die Schadensabrechnung informiert wurde (vgl. SVR 2015 ALV Nr. 15 S. 45, 8C_789/2014 E. 3.2). Damit hat die Vorinstanz zu Recht den Rückforderungsanspruch der Unia Arbeitslosenkasse in der Höhe von Fr. 4'765.10 bejaht. (...)
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Art. 28 Abs. 1, Art. 95 Abs. 1 AVIG in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 ATSG, Art. 95 Abs. 1bis AVIG. Legt Art. 28 Abs. 2 AVIG fest, dass Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen sind, um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, kann eine solche zu Unrecht erhaltene Leistung der Arbeitslosenversicherung aufgrund der im Nachhinein für denselben Zeitraum entrichteten Krankentaggelder nach dem VVG gestützt auf Art. 95 Abs. 1 AVIG zurückgefordert werden. Offengelassen wurde die Frage, ob sich eine Rückforderung von zu viel ausgerichteter Arbeitslosenentschädigung auch auf Art. 95 Abs. 1bis AVIG stützen liesse (E. 5.4).
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142 V 448
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142 V 448
Sachverhalt ab Seite 449
A. Der 1971 geborene A. war seit 1988 als Linienführer und Staplerfahrer bei der B. AG tätig. Wegen gesundheitsbedingter Absenzen beendete die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. September 2012. Am 28. Januar 2013 meldete sich A. bei der Arbeitslosenversicherung zur Arbeitsvermittlung an und stellte am 4. Februar 2013 Antrag auf Arbeitslosenentschädigung. Er gab an, im Umfang von 50 % einer Vollzeittätigkeit arbeiten zu wollen und in diesem Ausmass arbeitsfähig zu sein. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Arbeitslosenentschädigung ab 28. Januar 2013 auf der Basis eines aufgrund der gesuchten Teilzeittätigkeit im Umfang von 50 % reduzierten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 2'700.-. Mit Verfügung vom 18. März 2014 forderte die Arbeitslosenkasse zu viel ausgerichtete Arbeitslosenentschädigung in der Zeit von Januar bis April 2013 im Betrag von Fr. 4'765.10 zurück, da sie am 12. September 2013 darüber Kenntnis erlangt habe, dass A. im selben Zeitraum ein volles Krankentaggeld der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) erhalten habe. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 28. April 2014 fest.
B. Die dagegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 15. September 2015 ab.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass keine Rückforderungsschuld bestehe. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Unia Arbeitslosenkasse zurückzuweisen. Diese sei überdies zu verpflichten, ihm Arbeitslosenentschädigung im Betrag von Fr. 2'733.05 brutto nachzuzahlen. Ferner sei ihm für das kantonale Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'229.95 zuzusprechen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) auf eine Stellungnahme verzichtet hat.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 28 Abs. 1 AVIG (SR 837.0) haben Versicherte, die wegen Krankheit, Unfall oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, Anspruch auf das volle Taggeld, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Der Anspruch dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 34 Taggelder beschränkt. Um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, sieht Art. 28 Abs. 2 AVIG vor, dass Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden.
Nach Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist eine versicherte Person, die Arbeitslosenentschädigung bezogen hat und später für denselben Zeitraum Renten oder Taggelder der Invalidenversicherung, der beruflichen Vorsorge, aufgrund des Erwerbsersatzgesetzes vom 25. September 1952, der Militärversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung, der Krankenversicherung oder gesetzliche Familienzulagen erhält, zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder verpflichtet. In Abweichung von Art. 25 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) beschränkt sich die Rückforderungssumme auf die Höhe der von den obgenannten Institutionen für denselben Zeitraum ausgerichteten Leistungen.
Nach Art. 69 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Abs. 2). Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der AHV und der IV sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt (Abs. 3).
3. Streitig und zu prüfen ist der Rückforderungsanspruch der Arbeitslosenkasse von zu viel ausgerichteter Arbeitslosenentschädigung.
3.1 Nach den vorinstanzlichen Feststellungen bezog der Beschwerdeführer im hier massgeblichen Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 nebst den Taggeldleistungen der Arbeitslosenversicherung in der Höhe von Fr. 4'765.10 ein volles Krankentaggeld gestützt auf einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach VVG mit der Mobiliar in der Höhe von Fr. 14'459.75 (Fr. 15'718.20 + Fr. 16'000.-/204 Tage x 94 Tage). Die Vorinstanz erwog, das von der Mobiliar geleistete volle Taggeld gelte als Krankenversicherungstaggeld im Sinne von Art. 28 Abs. 2 AVIG. Die Grundlage der von der Mobiliar ausgerichteten Leistungen sei eine durch Versicherungsvertrag abgedeckte Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, weshalb diese Taggeldleistungen Erwerbsersatz darstellten. Zur Vermeidung einer Überentschädigung seien daher die im gleichen Zeitraum ausgerichteten Krankentaggelder nach Art. 28 Abs. 2 AVIG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen, weshalb der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung in der fraglichen Zeitspanne habe. Es treffe nicht zu, dass die Rückforderungsbestimmung des Art. 95 Abs. 1bis AVIG nur gegenüber andern Sozialversicherern Anwendung finde. Unter den darin verwendeten Begriff "Krankenversicherung" würden nicht nur Versicherungseinrichtungen fallen, die Taggelder nach Art. 67 ff. KVG leisteten, weshalb die Arbeitslosenentschädigung zurückzufordern sei. Denn es wäre sinnwidrig, rechtsprechungsgemäss laufende Krankentaggelder nach dem VVG gestützt auf Art. 28 Abs. 2 AVIG von den Arbeitslosentaggeldern abzuziehen, hingegen die versicherte Person bei nachträglich erhaltenen Krankentaggeldleistungen nach dem VVG nicht zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder zu verpflichten.
3.2 Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie die privatrechtlich geregelten Versicherungsvertragsleistungen ebenfalls unter den in Art. 95 Abs. 1bis AVIG verwendeten Begriff "Krankenversicherung" subsumiert habe. Nach eindeutigem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG seien darunter nur Taggelder der Krankenversicherung nach dem KVG zu verstehen, was mit dem Text in der Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2303) übereinstimme. Der Sachverhalt sei zudem insofern willkürlich festgestellt worden, als das kantonale Gericht davon ausgegangen sei, die Pauschalzahlung der Mobiliar von Fr. 16'000.- decke den Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 ab; vielmehr sei die Summe von Fr. 16'000.- für die Zeit von Oktober 2012 bis April 2013 geschuldet. Es bestehe weder eine zeitliche noch sachliche Kongruenz zwischen den Leistungen der Arbeitslosenversicherung und denjenigen der Mobiliar. Überdies habe es die Vorinstanz unterlassen, sich mit der subsidiären Leistungspflicht der Mobiliar nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) auseinanderzusetzen. Schliesslich hätten die erbrachten Leistungen, wenn überhaupt, nur im Rahmen der Überentschädigungsregel nach Art. 69 ATSG zurückgefordert werden können.
4.
4.1 Nebst der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG können Leistungen in der Krankenversicherung angeboten werden, die sich nach dem VVG richten (SR 221.229.1). Die Leistungspflicht der Mobiliar gründet auf einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2 S. 3 f.). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG, was unbestritten ist.
4.2 Mit Blick auf die gerügte willkürliche Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz und der damit geltend gemachten Verletzung der zeitlichen Kongruenz der Versicherungsleistungen ergibt sich Folgendes: Aus den Schreiben der Mobiliar vom 8. November 2013 und 29. Januar 2014 geht hervor, dass sich ihre Krankentaggeldleistungen von Fr. 16'000.-, resultierend aus einem Schlichtungsverfahren, auf den Zeitraum vom 1. Oktober 2012 bis 30. April 2013 (mit Unterbruch vom 3. bis 10. Dezember 2012) beziehen. Dies deckt sich nicht nur mit den Angaben in der Beschwerde, sondern - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - auch mit denjenigen der Vorinstanz. Sie hat nämlich sowohl die bereits für den Zeitraum von 204 Tagen ausgerichteten Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 15'718.20 als auch die nachträglich geleistete Zahlung von Fr. 16'000.- nicht vollumfänglich angerechnet, sondern nur denjenigen Betrag berücksichtigt, welcher sich in zeitlicher Hinsicht mit dem die Arbeitslosenentschädigung betreffenden Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 deckt (93 Tage). Die als Erwerbsersatz erhaltenen Krankentaggelder im Umfang von Fr. 14'459.75 sind demnach zeitlich wie auch sachlich kongruent mit der zurückgeforderten Arbeitslosenentschädigung. Weiter dringt der Einwand nicht durch, die Vorinstanz hätte sich näher mit den AVB der Mobiliar befassen müssen, da sich hieraus die Subsidiarität der Krankentaggeldleistungen ergebe. Die Koordination zwischen der Arbeitslosenversicherung und einer (privaten) Krankentaggeldversicherung hat gestützt auf Art. 28 Abs. 2 und Abs. 4 AVIG und der dort statuierten Subsidiarität der Arbeitslosenversicherung zu Lasten der Krankenversicherung zu erfolgen, wenn die Krankenversicherung aufgrund ihrer AVB bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % ein volles Taggeld ausrichtet (BGE 128 V 176 E. 5 S. 181; ARV 2004 S. 50, C 303/02 E. 3.1 und E. 5; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2395 Rz. 437). Dies hat die Mobiliar gestützt auf ihre AVB getan. Gemäss Art. C1 Abs. 1 AVB (Mobisana Unfall- und Krankenversicherung, Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2007) wird bei einer versicherten Person, die als arbeitslos im Sinne des AVIG gilt, bei einer Erwerbsunfähigkeit von über 50 % das volle Taggeld erbracht. Die gleiche Regelung findet sich in der Ausgabe 01.2012 (Mobisana Kundeninformationen und Allgemeine Vertragsbedingungen, Kollektiv-Krankenversicherung, Art. N Abs. 2), weshalb es diesbezüglich unerheblich ist, welche Ausgabe zur Anwendung gelangt. Entscheidend ist allein, dass sich die Mobiliar im Rahmen eines Schlichtungverfahrens verpflichtet hat, rückwirkend das volle Taggeld zu leisten, was sie unbestrittenermassen auch tat. Die angeführte subsidiäre Leistungspflicht der Mobiliar aufgrund ihrer vertraglichen Bestimmungen steht damit ohnehin nicht im Raum. Eine willkürliche oder unvollständige Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz liegt nicht vor.
4.3 Nicht gefolgt werden kann sodann dem Einwand, die Arbeitslosenkasse könne die ausgerichteten Leistungen nur in Anwendung der Überentschädigungsregelung nach Art. 69 ATSG (E. 2 hiervor) zurückfordern, weshalb ein allfälliger Rückforderungsanspruch höchstens im Betrag von Fr. 1'567.80 bestünde. Bei aus einem Vertrag nach dem VVG ausgerichteten Taggeldern sind, wie im vorliegenden Fall, die Art. 68 f. ATSG ohnehin nicht anwendbar, weil Art. 69 ATSG die Frage der intersystemischen Koordination zwischen Sozialversicherern betrifft (vgl. RKUV 2005 Nr. KV 350 S. 42, K 107/04 E. 5 und 7; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 7 zu Art. 69 ATSG).
5.
5.1 Das Gesetz ist in erster Linie aus sich selbst heraus auszulegen, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis (BGE 140 I 305 E. 6.1 S. 310 f.; BGE 140 IV 1 E. 3.1 S. 5; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11).
5.2 Aus dem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG, worin Taggelder "der Krankenversicherung" ("de l'assurance-maladie"; "dell'assicurazione contro le malattie") aufgeführt sind, ergibt sich somit nicht, ob unter "Krankenversicherung" nicht nur die soziale Krankenversicherung, sondern auch Krankenversicherungsleistungen nach dem VVG zu verstehen sind. Die rein grammatikalische Leseart steht jedenfalls einer Subsumtion dieser Leistungen unter die Rückforderungsbestimmung nicht entgegen.
5.3 Laut Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2245) werde die Arbeitslosenkasse, wenn die Invalidenversicherung (in den Fällen, in welchen die Arbeitslosenversicherung mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 AVIV [SR 837.02] Vorleistungen erbringt) rückwirkend einen Invaliditätsgrad festgestellt habe, gemäss dem neuen Art. 95 Abs. 1bis AVIG im Rahmen dieses Invaliditätsgrades eine Rückforderung verfügen. Soweit eine Verrechnung erfolgen könne, stelle dies kein Problem dar; als problematisch und allenfalls auch stossend werde heute die Rückforderung des nicht durch Verrechnung abgedeckten Teils direkt beim Versicherten empfunden. Dies werde durch die neue Bestimmung geändert (BBl 2001 2303). Mit dieser seit 1. Juli 2003 geltenden Regelung soll vermieden werden, dass die versicherte Person für den nicht durch die Verrechnung gedeckten Teil der Rückforderung erstattungspflichtig wird (BBl 2001 2303).
Von entstehungsgeschichtlicher Warte aus lässt sich daraus entnehmen, dass bei der Einführung von Art. 95 Abs. 1bis AVIG namentlich an die gestützt auf Art. 15 Abs. 3 AVIV bestehende Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung hinsichtlich einer fraglichen Vermittlungsfähigkeit Behinderter und der damit als problematisch und allenfalls als stossend empfundenen Rückforderung von Arbeitslosenentschädigung bei nachträglicher Leistung der Invalidenversicherung gedacht wurde, weshalb die Rückforderungspflicht betragsmässig auf die Höhe der Leistungen der anderen Versicherern begrenzt wurde (vgl. NUSSBAUMER, a.a.O., S. 2294 Rz. 91 und BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 f. zu Art. 95 Abs. 1bis AVIG). Die Bestimmung ist daher in erster Linie auf Rückforderungen in Zusammenhang mit der Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung nach Art. 15 Abs. 3 AVIV zugeschnitten. Dies schliesst jedoch grundsätzlich nicht aus, dass sich die Arbeitslosenversicherung hierauf auch zur Rückforderung von Taggeldleistungen nach Art. 28 AVIG bei nachträglich geleisteten Krankentaggeldern nach dem VVG stützen kann.
5.4 Mit der Vorinstanz ist es nicht sachlogisch, dass die Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG ebenfalls unter die Bestimmung von Art. 28 Abs. 1 AVIG fallen und von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden, eine Rückforderung von Arbeitslosentaggeld bei erst nachträglich feststehender Leistungshöhe des Krankenversicherers hingegen nicht zuzulassen. Sinn und Zweck des Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist aber primär die betragliche Begrenzung des Rückforderungsanspruchs der Arbeitslosenkasse im Zusammenhang mit ihrer Vorleistungspflicht. Ob die Interpretation unter zweckbezogenem (teleologischem) Blickwinkel damit zum Auslegungsergebnis führt, dass sich der Anwendungsbereich der Norm nach ihrem Rechtssinn nicht auf die vorliegende Konstellation erstreckt, braucht nicht abschliessend beurteilt zu werden. Denn bereits nach Art. 95 Abs. 1 AVIG in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Legt Art. 28 Abs. 2 AVIG fest, dass Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen sind, um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, kann eine solche zu Unrecht erhaltene Leistung der Arbeitslosenversicherung aufgrund der für denselben Zeitraum entrichteten Krankentaggeldleistung jedenfalls gestützt auf Art. 95 Abs. 1 AVIG zurückgefordert werden. Die Rückkommensvoraussetzung der prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) ist aufgrund der im Nachhinein zugesprochenen vollen Krankentaggelder durch die Mobiliar gegeben, da die Arbeitslosenkasse im Zeitpunkt der Auszahlung der Taggelder (für die Monate Januar bis April 2013) am 26. März und 26. April 2013 keine Kenntnis hiervon hatte, sondern erst mit einem Schreiben der Mobiliar vom 6. September 2013 über die Schadensabrechnung informiert wurde (vgl. SVR 2015 ALV Nr. 15 S. 45, 8C_789/2014 E. 3.2). Damit hat die Vorinstanz zu Recht den Rückforderungsanspruch der Unia Arbeitslosenkasse in der Höhe von Fr. 4'765.10 bejaht. (...)
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Art. 28 al. 1, art. 95 al. 1 LACI en liaison avec l'art. 25 al. 1 LPGA, art. 95 al. 1bis LACI. Si l'art. 28 al. 2 LACI dispose que les indemnités journalières en cas de maladie d'un assureur au sens de la LCA doivent être déduites de l'indemnité de chômage afin d'empêcher une surindemnisation en cas de cumul de différentes prestations d'assurance ayant une concordance fonctionnelle, une telle prestation de l'assurance-chômage, perçue indûment en raison de l'allocation à titre rétroactif pour la même période d'une indemnité journalière en cas de maladie selon la LCA, peut être réclamée en vertu de l'art. 95 al. 1 LACI. La question de savoir si une restitution d'indemnités de chômage perçues en trop peut se justifier également en vertu de l'art. 95 al. 1bis LACI a été laissée indécise (consid. 5.4).
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Sachverhalt ab Seite 449
A. Der 1971 geborene A. war seit 1988 als Linienführer und Staplerfahrer bei der B. AG tätig. Wegen gesundheitsbedingter Absenzen beendete die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. September 2012. Am 28. Januar 2013 meldete sich A. bei der Arbeitslosenversicherung zur Arbeitsvermittlung an und stellte am 4. Februar 2013 Antrag auf Arbeitslosenentschädigung. Er gab an, im Umfang von 50 % einer Vollzeittätigkeit arbeiten zu wollen und in diesem Ausmass arbeitsfähig zu sein. Die Unia Arbeitslosenkasse leistete Arbeitslosenentschädigung ab 28. Januar 2013 auf der Basis eines aufgrund der gesuchten Teilzeittätigkeit im Umfang von 50 % reduzierten versicherten Verdienstes in der Höhe von Fr. 2'700.-. Mit Verfügung vom 18. März 2014 forderte die Arbeitslosenkasse zu viel ausgerichtete Arbeitslosenentschädigung in der Zeit von Januar bis April 2013 im Betrag von Fr. 4'765.10 zurück, da sie am 12. September 2013 darüber Kenntnis erlangt habe, dass A. im selben Zeitraum ein volles Krankentaggeld der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) erhalten habe. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 28. April 2014 fest.
B. Die dagegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 15. September 2015 ab.
C. A. lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass keine Rückforderungsschuld bestehe. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Unia Arbeitslosenkasse zurückzuweisen. Diese sei überdies zu verpflichten, ihm Arbeitslosenentschädigung im Betrag von Fr. 2'733.05 brutto nachzuzahlen. Ferner sei ihm für das kantonale Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'229.95 zuzusprechen.
Die Unia Arbeitslosenkasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO) auf eine Stellungnahme verzichtet hat.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Gemäss Art. 28 Abs. 1 AVIG (SR 837.0) haben Versicherte, die wegen Krankheit, Unfall oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, Anspruch auf das volle Taggeld, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Der Anspruch dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 34 Taggelder beschränkt. Um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, sieht Art. 28 Abs. 2 AVIG vor, dass Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden.
Nach Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist eine versicherte Person, die Arbeitslosenentschädigung bezogen hat und später für denselben Zeitraum Renten oder Taggelder der Invalidenversicherung, der beruflichen Vorsorge, aufgrund des Erwerbsersatzgesetzes vom 25. September 1952, der Militärversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung, der Krankenversicherung oder gesetzliche Familienzulagen erhält, zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder verpflichtet. In Abweichung von Art. 25 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) beschränkt sich die Rückforderungssumme auf die Höhe der von den obgenannten Institutionen für denselben Zeitraum ausgerichteten Leistungen.
Nach Art. 69 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Abs. 2). Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der AHV und der IV sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt (Abs. 3).
3. Streitig und zu prüfen ist der Rückforderungsanspruch der Arbeitslosenkasse von zu viel ausgerichteter Arbeitslosenentschädigung.
3.1 Nach den vorinstanzlichen Feststellungen bezog der Beschwerdeführer im hier massgeblichen Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 nebst den Taggeldleistungen der Arbeitslosenversicherung in der Höhe von Fr. 4'765.10 ein volles Krankentaggeld gestützt auf einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach VVG mit der Mobiliar in der Höhe von Fr. 14'459.75 (Fr. 15'718.20 + Fr. 16'000.-/204 Tage x 94 Tage). Die Vorinstanz erwog, das von der Mobiliar geleistete volle Taggeld gelte als Krankenversicherungstaggeld im Sinne von Art. 28 Abs. 2 AVIG. Die Grundlage der von der Mobiliar ausgerichteten Leistungen sei eine durch Versicherungsvertrag abgedeckte Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, weshalb diese Taggeldleistungen Erwerbsersatz darstellten. Zur Vermeidung einer Überentschädigung seien daher die im gleichen Zeitraum ausgerichteten Krankentaggelder nach Art. 28 Abs. 2 AVIG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen, weshalb der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung in der fraglichen Zeitspanne habe. Es treffe nicht zu, dass die Rückforderungsbestimmung des Art. 95 Abs. 1bis AVIG nur gegenüber andern Sozialversicherern Anwendung finde. Unter den darin verwendeten Begriff "Krankenversicherung" würden nicht nur Versicherungseinrichtungen fallen, die Taggelder nach Art. 67 ff. KVG leisteten, weshalb die Arbeitslosenentschädigung zurückzufordern sei. Denn es wäre sinnwidrig, rechtsprechungsgemäss laufende Krankentaggelder nach dem VVG gestützt auf Art. 28 Abs. 2 AVIG von den Arbeitslosentaggeldern abzuziehen, hingegen die versicherte Person bei nachträglich erhaltenen Krankentaggeldleistungen nach dem VVG nicht zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder zu verpflichten.
3.2 Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie die privatrechtlich geregelten Versicherungsvertragsleistungen ebenfalls unter den in Art. 95 Abs. 1bis AVIG verwendeten Begriff "Krankenversicherung" subsumiert habe. Nach eindeutigem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG seien darunter nur Taggelder der Krankenversicherung nach dem KVG zu verstehen, was mit dem Text in der Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2303) übereinstimme. Der Sachverhalt sei zudem insofern willkürlich festgestellt worden, als das kantonale Gericht davon ausgegangen sei, die Pauschalzahlung der Mobiliar von Fr. 16'000.- decke den Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 ab; vielmehr sei die Summe von Fr. 16'000.- für die Zeit von Oktober 2012 bis April 2013 geschuldet. Es bestehe weder eine zeitliche noch sachliche Kongruenz zwischen den Leistungen der Arbeitslosenversicherung und denjenigen der Mobiliar. Überdies habe es die Vorinstanz unterlassen, sich mit der subsidiären Leistungspflicht der Mobiliar nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) auseinanderzusetzen. Schliesslich hätten die erbrachten Leistungen, wenn überhaupt, nur im Rahmen der Überentschädigungsregel nach Art. 69 ATSG zurückgefordert werden können.
4.
4.1 Nebst der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG können Leistungen in der Krankenversicherung angeboten werden, die sich nach dem VVG richten (SR 221.229.1). Die Leistungspflicht der Mobiliar gründet auf einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2 S. 3 f.). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG, was unbestritten ist.
4.2 Mit Blick auf die gerügte willkürliche Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz und der damit geltend gemachten Verletzung der zeitlichen Kongruenz der Versicherungsleistungen ergibt sich Folgendes: Aus den Schreiben der Mobiliar vom 8. November 2013 und 29. Januar 2014 geht hervor, dass sich ihre Krankentaggeldleistungen von Fr. 16'000.-, resultierend aus einem Schlichtungsverfahren, auf den Zeitraum vom 1. Oktober 2012 bis 30. April 2013 (mit Unterbruch vom 3. bis 10. Dezember 2012) beziehen. Dies deckt sich nicht nur mit den Angaben in der Beschwerde, sondern - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - auch mit denjenigen der Vorinstanz. Sie hat nämlich sowohl die bereits für den Zeitraum von 204 Tagen ausgerichteten Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 15'718.20 als auch die nachträglich geleistete Zahlung von Fr. 16'000.- nicht vollumfänglich angerechnet, sondern nur denjenigen Betrag berücksichtigt, welcher sich in zeitlicher Hinsicht mit dem die Arbeitslosenentschädigung betreffenden Zeitraum vom 28. Januar bis 30. April 2013 deckt (93 Tage). Die als Erwerbsersatz erhaltenen Krankentaggelder im Umfang von Fr. 14'459.75 sind demnach zeitlich wie auch sachlich kongruent mit der zurückgeforderten Arbeitslosenentschädigung. Weiter dringt der Einwand nicht durch, die Vorinstanz hätte sich näher mit den AVB der Mobiliar befassen müssen, da sich hieraus die Subsidiarität der Krankentaggeldleistungen ergebe. Die Koordination zwischen der Arbeitslosenversicherung und einer (privaten) Krankentaggeldversicherung hat gestützt auf Art. 28 Abs. 2 und Abs. 4 AVIG und der dort statuierten Subsidiarität der Arbeitslosenversicherung zu Lasten der Krankenversicherung zu erfolgen, wenn die Krankenversicherung aufgrund ihrer AVB bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % ein volles Taggeld ausrichtet (BGE 128 V 176 E. 5 S. 181; ARV 2004 S. 50, C 303/02 E. 3.1 und E. 5; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2395 Rz. 437). Dies hat die Mobiliar gestützt auf ihre AVB getan. Gemäss Art. C1 Abs. 1 AVB (Mobisana Unfall- und Krankenversicherung, Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2007) wird bei einer versicherten Person, die als arbeitslos im Sinne des AVIG gilt, bei einer Erwerbsunfähigkeit von über 50 % das volle Taggeld erbracht. Die gleiche Regelung findet sich in der Ausgabe 01.2012 (Mobisana Kundeninformationen und Allgemeine Vertragsbedingungen, Kollektiv-Krankenversicherung, Art. N Abs. 2), weshalb es diesbezüglich unerheblich ist, welche Ausgabe zur Anwendung gelangt. Entscheidend ist allein, dass sich die Mobiliar im Rahmen eines Schlichtungverfahrens verpflichtet hat, rückwirkend das volle Taggeld zu leisten, was sie unbestrittenermassen auch tat. Die angeführte subsidiäre Leistungspflicht der Mobiliar aufgrund ihrer vertraglichen Bestimmungen steht damit ohnehin nicht im Raum. Eine willkürliche oder unvollständige Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz liegt nicht vor.
4.3 Nicht gefolgt werden kann sodann dem Einwand, die Arbeitslosenkasse könne die ausgerichteten Leistungen nur in Anwendung der Überentschädigungsregelung nach Art. 69 ATSG (E. 2 hiervor) zurückfordern, weshalb ein allfälliger Rückforderungsanspruch höchstens im Betrag von Fr. 1'567.80 bestünde. Bei aus einem Vertrag nach dem VVG ausgerichteten Taggeldern sind, wie im vorliegenden Fall, die Art. 68 f. ATSG ohnehin nicht anwendbar, weil Art. 69 ATSG die Frage der intersystemischen Koordination zwischen Sozialversicherern betrifft (vgl. RKUV 2005 Nr. KV 350 S. 42, K 107/04 E. 5 und 7; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 7 zu Art. 69 ATSG).
5.
5.1 Das Gesetz ist in erster Linie aus sich selbst heraus auszulegen, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis (BGE 140 I 305 E. 6.1 S. 310 f.; BGE 140 IV 1 E. 3.1 S. 5; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11).
5.2 Aus dem Wortlaut von Art. 95 Abs. 1bis AVIG, worin Taggelder "der Krankenversicherung" ("de l'assurance-maladie"; "dell'assicurazione contro le malattie") aufgeführt sind, ergibt sich somit nicht, ob unter "Krankenversicherung" nicht nur die soziale Krankenversicherung, sondern auch Krankenversicherungsleistungen nach dem VVG zu verstehen sind. Die rein grammatikalische Leseart steht jedenfalls einer Subsumtion dieser Leistungen unter die Rückforderungsbestimmung nicht entgegen.
5.3 Laut Botschaft vom 28. Februar 2001 zu einem revidierten Arbeitslosenversicherungsgesetz (BBl 2001 2245) werde die Arbeitslosenkasse, wenn die Invalidenversicherung (in den Fällen, in welchen die Arbeitslosenversicherung mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 AVIV [SR 837.02] Vorleistungen erbringt) rückwirkend einen Invaliditätsgrad festgestellt habe, gemäss dem neuen Art. 95 Abs. 1bis AVIG im Rahmen dieses Invaliditätsgrades eine Rückforderung verfügen. Soweit eine Verrechnung erfolgen könne, stelle dies kein Problem dar; als problematisch und allenfalls auch stossend werde heute die Rückforderung des nicht durch Verrechnung abgedeckten Teils direkt beim Versicherten empfunden. Dies werde durch die neue Bestimmung geändert (BBl 2001 2303). Mit dieser seit 1. Juli 2003 geltenden Regelung soll vermieden werden, dass die versicherte Person für den nicht durch die Verrechnung gedeckten Teil der Rückforderung erstattungspflichtig wird (BBl 2001 2303).
Von entstehungsgeschichtlicher Warte aus lässt sich daraus entnehmen, dass bei der Einführung von Art. 95 Abs. 1bis AVIG namentlich an die gestützt auf Art. 15 Abs. 3 AVIV bestehende Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung hinsichtlich einer fraglichen Vermittlungsfähigkeit Behinderter und der damit als problematisch und allenfalls als stossend empfundenen Rückforderung von Arbeitslosenentschädigung bei nachträglicher Leistung der Invalidenversicherung gedacht wurde, weshalb die Rückforderungspflicht betragsmässig auf die Höhe der Leistungen der anderen Versicherern begrenzt wurde (vgl. NUSSBAUMER, a.a.O., S. 2294 Rz. 91 und BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, N. 31 f. zu Art. 95 Abs. 1bis AVIG). Die Bestimmung ist daher in erster Linie auf Rückforderungen in Zusammenhang mit der Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung nach Art. 15 Abs. 3 AVIV zugeschnitten. Dies schliesst jedoch grundsätzlich nicht aus, dass sich die Arbeitslosenversicherung hierauf auch zur Rückforderung von Taggeldleistungen nach Art. 28 AVIG bei nachträglich geleisteten Krankentaggeldern nach dem VVG stützen kann.
5.4 Mit der Vorinstanz ist es nicht sachlogisch, dass die Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG ebenfalls unter die Bestimmung von Art. 28 Abs. 1 AVIG fallen und von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen werden, eine Rückforderung von Arbeitslosentaggeld bei erst nachträglich feststehender Leistungshöhe des Krankenversicherers hingegen nicht zuzulassen. Sinn und Zweck des Art. 95 Abs. 1bis AVIG ist aber primär die betragliche Begrenzung des Rückforderungsanspruchs der Arbeitslosenkasse im Zusammenhang mit ihrer Vorleistungspflicht. Ob die Interpretation unter zweckbezogenem (teleologischem) Blickwinkel damit zum Auslegungsergebnis führt, dass sich der Anwendungsbereich der Norm nach ihrem Rechtssinn nicht auf die vorliegende Konstellation erstreckt, braucht nicht abschliessend beurteilt zu werden. Denn bereits nach Art. 95 Abs. 1 AVIG in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Legt Art. 28 Abs. 2 AVIG fest, dass Krankentaggeldleistungen eines Versicherers nach dem VVG von der Arbeitslosenentschädigung abzuziehen sind, um beim Zusammentreffen verschiedener sachlich kongruenter Leistungsansprüche eine Überentschädigung zu verhindern, kann eine solche zu Unrecht erhaltene Leistung der Arbeitslosenversicherung aufgrund der für denselben Zeitraum entrichteten Krankentaggeldleistung jedenfalls gestützt auf Art. 95 Abs. 1 AVIG zurückgefordert werden. Die Rückkommensvoraussetzung der prozessualen Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) ist aufgrund der im Nachhinein zugesprochenen vollen Krankentaggelder durch die Mobiliar gegeben, da die Arbeitslosenkasse im Zeitpunkt der Auszahlung der Taggelder (für die Monate Januar bis April 2013) am 26. März und 26. April 2013 keine Kenntnis hiervon hatte, sondern erst mit einem Schreiben der Mobiliar vom 6. September 2013 über die Schadensabrechnung informiert wurde (vgl. SVR 2015 ALV Nr. 15 S. 45, 8C_789/2014 E. 3.2). Damit hat die Vorinstanz zu Recht den Rückforderungsanspruch der Unia Arbeitslosenkasse in der Höhe von Fr. 4'765.10 bejaht. (...)
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de
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Art. 28 cpv. 1, art. 95 cpv. 1 LADI in relazione all'art. 25 cpv. 1 LPGA, art. 95 cpv. 1bis LADI. Se l'art. 28 cpv. 2 LADI dispone che le indennità giornaliere dell'assicurazione contro le malattie di un assicuratore ai sensi della LCA devono essere dedotte dall'indennità di disoccupazione, per evitare un sovraindennizzo in caso di cumulo di diverse pretese di prestazioni assicurative oggettivamente congruenti, una tale prestazione dell'assicurazione disoccupazione percepita indebitamente a causa della riscossione retroattiva per lo stesso periodo di un'indennità giornaliera dell'assicurazione malattia secondo la LCA può essere richiesta in restituzione conformemente all'art. 95 cpv. 1 LADI. La questione di sapere se la restituzione delle indennità di disoccupazione percepite in più possa giustificarsi ugualmente in virtù dell'art. 95 cpv. 1bis LADI può restare indecisa (consid. 5.4).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-448%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,361
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142 V 457
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142 V 457
Sachverhalt ab Seite 458
A. Die 1930 geborene A. ersuchte im März 2015 um Ergänzungsleistungen in Form der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten, die sie in Höhe von insgesamt Fr. 104'520.57 geltend machte. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau, Ausgleichskasse (nachfolgend: Ausgleichskasse) verneinte mit Verfügung vom 16. April 2015 einen Anspruch der Versicherten auf jährliche Ergänzungsleistung infolge eines Einnahmenüberschusses von Fr. 31'222.-. Mit Verfügung vom 2. September 2015 verneinte die Ausgleichskasse auch einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Zur Begründung führte sie an, als Kosten könnten maximal Fr. 25'000.- pro Jahr anerkannt werden, und der anzurechnende Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- übersteige diesen Betrag. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2015 fest.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 29. März 2016 ab.
C. A. lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 29. März 2016 sei aufzuheben und die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten sei ordnungsgemäss zu berechnen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten namentlich für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (Art. 14 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch für zu Hause lebende, alleinstehende Personen den Betrag von Fr. 25'000.- nicht unterschreiten (Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG). Haben solche Personen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder Unfallversicherung, erhöht sich der Mindestbetrag bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90'000.-, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) oder der Invalidenversicherung (IV) nicht gedeckt sind (Art. 14 Abs. 4 ELG). Der Betrag wird auch bei Bezügerinnen und Bezügern einer Hilflosenentschädigung der AHV, die vorher eine Hilflosenentschädigung der IV bezogen haben, nach Abs. 4 erhöht (Art. 14 Abs. 5 ELG).
Personen, die auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG).
1.2 Nach § 3 Abs. 2 des Gesetzes vom 26. Juni 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung im Kanton Aargau (Ergänzungsleistungsgesetz Aargau, ELG-AG; SAR 831.300) gelten als Höchstbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten die in Art. 14 Abs. 3-5 ELG festgesetzten Ansätze.
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat Krankheits- und Behinderungskosten im Betrag von Fr. 25'000.- berücksichtigt. Die Beschwerdeführerin macht - wie bereits im Einspracheverfahren - einen Höchstbetrag dieser Kosten von Fr. 90'000.- geltend, da sie eine Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades beziehe. Sie ist der Auffassung, es könne nicht von Belang sein, dass es sich um eine Hilflosenentschädigung der AHV handle; andernfalls werde sie schlechter als andere hilflose Personen gestellt und sei sie gezwungen, in ein Pflegeheim einzutreten, was gegen das Diskriminierungsverbot von Art. 8 Abs. 1 BV und Art. 14 EMRK verstosse und das Recht auf Familienleben gemäss Art. 13 Abs. 1 BV und Art. 8 Ziff. 1 EMRK verletze.
2.2 Streitig ist sodann die Berechnungsweise des umstrittenen Anspruchs nach Art. 14 Abs. 6 ELG. Die Vorinstanz hat - wie zuvor die Ausgleichskasse - die tatsächlichen Krankheitskosten, die in Höhe von Fr. 104'520.57 geltend gemacht worden waren, auf den Höchstbetrag von Fr. 25'000.- reduziert und den (unbestritten gebliebenen) Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- an diesen angerechnet. Weil daraus kein Fehlbetrag resultiert, hat sie einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten verneint. Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass der Einnahmenüberschuss zunächst an die tatsächlichen Krankheitskosten anzurechnen sei und erst anschliessend eine Begrenzung der Vergütung auf den Höchstbetrag erfolgen dürfe.
3.
3.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen; vgl. auch Art. 190 BV).
3.2 Zu prüfen ist zunächst die Höhe des in Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegten bundesrechtlichen Mindestansatzes, der hier gleichzeitig dem kantonalrechtlichen Höchstbetrag der Krankheits- und Behinderungskosten entspricht (vgl. E. 1.2 und 3.3.1).
Nach dem klaren Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG (E. 1.1) ist eine Erhöhung des Mindestansatzes auf Fr. 90'000.- nur vorgesehen für Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung resp. für solche, die vorher eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen haben. Wird hingegen eine Hilflosenentschädigung "bloss" der AHV ausgerichtet, ist die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten auf Fr. 25'000.- beschränkt. In der französischen und italienischen Version von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG ist die Regelung ebenso eindeutig formuliert wie in der deutschen Fassung.
3.3
3.3.1 Im alten, auf Ende 2007 aufgehobenen (vgl. Art. 35 ELG) Bundesgesetz vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (aELG) waren die Grenzbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten als bundesrechtliche Höchstbeträge ausgestaltet (vgl. Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG in der ab 1. Januar 1998 geltenden Fassung [AS 1997 2952 2960]). Mit dem Erlass des geltenden ELG im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen wurde u.a. die Finanzierung der Krankheits- und Behinderungskosten vollständig auf die Kantone übertragen und das ELG in diesem Bereich als Rahmengesetz ausgestaltet. Die Kantone wurden ermächtigt, selber Höchstgrenzen festzusetzen, wobei die früheren Grenzbeträge als bundesrechtliche Mindestansätze übernommen wurden. Damit sollte die bisherige Stellung der versicherten Personen gesichert resp. eine Schlechterstellung ausgeschlossen werden (Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen [NFA; nachfolgend: Botschaft NFA], BBl 2005 6029, 6224 Ziff. 2.9.8.2.2, 6225 Ziff. 2.9.8.2.4, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG; BGE 142 V 349 E. 6.2 S. 354).
3.3.2 Die Erhöhung des Ansatzes auf Fr. 90'000.-bei zu Hause lebenden Bezügerinnen und Bezügern einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades erfolgte im Rahmen der 4. IV-Revision auf den 1. Januar 2004 (Botschaft NFA, a.a.O., 6222 Ziff. 2.9.8.1.3, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG). Damals wurden die Art. 3d Abs. 2bis und 2ter in das aELG aufgenommen; deren Wortlaut war in Bezug auf die hier interessierende Formulierung mit der heutigen Regelung identisch (AS 2003 3857).
Eines der Hauptziele der 4. IV-Revision war es, die Autonomie von Menschen mit Behinderungen zu erhöhen, was insbesondere durch Einführung einer "Assistenzentschädigung" erreicht werden sollte (Botschaft vom 21. Februar 2001 über die 4. Revision des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, BBl 2001 3244, 3209 Ziff. 1.1.2). Vor diesem Hintergrund wurde zusätzlich "bedürftigen Behinderten mit hohem Pflegebedarf, die ausserhalb einer stationären Institution leben wollen, [...] ein entsprechender Anspruch auf Ergänzungsleistungen zugebilligt - dank eines wesentlich erhöhten Maximalbetrages von 90 000 Franken pro Jahr" (AB 2001 N 1920;vgl. auch AB 2001 N 1923; AB 2002 S 751 und 753). Der Gesetzgeber wollte demnach mit der Erhöhung des Ansatzes Verbesserungen für Menschen mit invaliditäts- resp. unfallbedingten Einschränkungen, nicht aber für solche mit (vorwiegend) altersbedingter Hilflosigkeit schaffen. In diesem Sinn beinhaltet die Regelung von Art. 14 Abs. 5 ELG resp. Art. 3d Abs. 2ter aELG lediglich eine "Besitzstandwahrung", wenn die Hilflosenentschädigung der IV durch eine solche der AHV abgelöst wird (vgl. Art. 42 Abs. 4 IVG und Art. 43bis Abs. 4 AHVG).
3.4
3.4.1 Aus Art. 8 BV und Art. 14 EMRK - soweit diesbezüglich überhaupt von einer genügend substanziierten Rüge (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53) auszugehen ist - ergibt sich nichts für die Beschwerdeführerin: Entscheidend für die umstrittene Differenzierung (E. 2.1) ist, ob die Hilflosigkeit bereits vor Erreichen des Rentenalters oder erst zu einem Zeitpunkt, in dem üblicherweise keine Berufstätigkeit mehr ausgeübt wird, eingetreten ist. Während die Hilflosigkeit jüngerer Menschen die Ausnahme darstellt, ist es die Regel, dass mit fortschreitendem Alter die Fähigkeiten zur Selbstsorge abnehmen und der Bedarf an Hilfeleistungen steigt. Die gesetzliche Regelung ist somit sachlich begründet und stellt keine unzulässige Ungleichbehandlung resp. Diskriminierung dar (vgl. BGE 140 V 385 E. 5.2 Abs. 2 S. 397 f.; BGE 138 I 265 E. 4.1 und 4.2.1 S. 267).
3.4.2 Aus dem Grundrecht auf Achtung des Familienlebens (Art. 8 EMRK und Art. 13 Abs. 1 BV) lässt sich kein Anspruch auf finanzielle Leistungen zugunsten von Familien und keine Garantie eines bestimmten Niveaus der Lebenshaltung ableiten (BGE 139 I 257 E. 5.2.2 S. 261; BGE 138 I 225 E. 3.8.1 S. 231). Die Beschwerdeführerin rügt zu Recht nicht einen (staatlichen) Eingriff in das Familienleben: Der angefochtene Entscheid bedeutet denn auch keinen Zwang, sich in institutionelle Pflege zu begeben; er besagt nur, dass nicht sämtliche behinderungsbedingten Kosten von der Sozialversicherung gedeckt werden (vgl. BGE 138 I 225 E. 3.8.2 S. 231).
3.5 Nach dem Gesagten besteht keine Veranlassung, vom Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG abzuweichen. Somit hat die Vorinstanz in concreto zu Recht die Grenze von Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG als massgeblich erachtet und für die Krankheits- und Behinderungskosten einen kantonalrechtlichen Höchstbetrag von Fr. 25'000.- angenommen.
4.
4.1 Sodann stellt sich die Frage nach der Berechnungsweise der Vergütung (vgl. E. 2.2).
Im Wortlaut von Art. 14 Abs. 6 ELG ist die Rede von "Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("frais de maladie et d'invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires"; "spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi"). Als Vergleichsgrösse zum Einnahmenüberschuss können somit entweder die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten, d.h. auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten gemeint sein; die Formulierung (auch in der französischen und italienischen Version) lässt beide Möglichkeiten zu.
4.2
4.2.1 Auch die Bestimmung von Art. 14 Abs. 6 ELG ist als bundesrechtliche Sicherung eines Mindestanspruchs zu verstehen (E. 3.3.1). Weiter ergibt sich aus der Botschaft NFA, a.a.O., 6232 Kommentar zu Art. 14 ELG lediglich, dass in Art. 14 Abs. 6 ELG die Regelung des (auf den 31. Dezember 2007 aufgehobenen) aArt. 19a ELV (SR 831.301; AS 1997 2961) übernommen wurde. Dass sich der Gesetzgeber dabei konkret mit der hier interessierenden Frage beschäftigte, ist nicht ersichtlich.
4.2.2 Die Zweiteilung der Ergänzungsleistungen in jährliche Ergänzungsleistung einerseits und Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten anderseits (vgl. heute Art. 3 Abs. 1 ELG) wurde im Rahmen der 3. EL-Revision auf den 1. Januar 1998 eingeführt. Zuvor wurden die Krankheitskosten bei der Festlegung des anrechenbaren Einkommens berücksichtigt (vgl. Art. 3 Abs. 4 aELG in der bis Ende 1997 geltenden Fassung). Mit der damaligen Neugestaltung wurde u.a. die Vergütung der Krankheitskosten durch einen fixen Höchstbetrag begrenzt (Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG) und, in Fortführung der bisherigen Praxis, auch für Versicherte mit einem Einnahmenüberschuss ermöglicht (Botschaft vom 20. November 1996 über die 3. Revision des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [3. EL-Revision], BBl 1997 I 1197, 1208 f. Ziff. 213, insbesondere 1209 Ziff. 213.3). Die entsprechende Delegationsnorm von Art. 3d Abs. 4 Satz 2 aELG schöpfte der Bundesrat mit der Regelung von aArt. 19a ELV aus. Laut dessen Abs. 2 entsprach die Vergütung dem "Betrag, um den die ausgewiesenen Kosten den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("part du montant des frais de maladie et d'invalidité dûment établis qui dépasse la part des revenus excédentaires", "parte delle spese comprovate che supera la parte eccedentaria dei redditi"). Auch diese Formulierung präzisierte nicht, ob die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten Gesundheitskosten gemeint waren (vgl. E. 4.1). Den Erläuterungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu aArt. 19a ELV (AHI 1/1998 S. 35) lässt sich dazu ebenfalls nichts entnehmen.
4.3 Die getrennte Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt nur zur Verfahrensvereinfachung (JÖHL/USINGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1924 Rz. 238; ERICH GRÄUB, Zusatzleistungen zur AHV und IV, in: Recht der Sozialen Sicherheit, Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], 2014, S. 925 f. Rz. 26.106). Es ist daher folgerichtig, Krankheits- und Behinderungskosten analog zu den anerkannten Ausgaben gemäss Art. 10 ELG zu berücksichtigen (vgl. JÖHL/USINGER, a.a.O.). Dies ergibt sich implizit auch daraus, dass von den Kosten der Einnahmenüberschuss, der seinerseits auf der Grundlage von Art. 10 f. ELG berechnet wird, in Abzug zu bringen ist.
Anerkannte Ausgaben gemäss Art. 10 ELG - mit Ausnahme von jenen für den allgemeinen Lebensbedarf - müssen nachgewiesen werden (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221). Die Kosten für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins einer Wohnung, die Gewinnungskosten bei einem Erwerbseinkommen sowie die Kosten für Gebäudeunterhalt und Hypothekarzinse werden indessen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag anerkannt, auch wenn die entsprechenden tatsächlichen Ausgaben höher sind. Konsequenterweise sind bei Anwendung von Art. 14 Abs. 6 ELG ebenfalls nur die auf einen Höchstbetrag reduzierten Krankheitskosten zu berücksichtigen.
4.4 Schliesslich gilt es zu bedenken, dass im Bereich der Ergänzungsleistungen Menschen mit einem Einnahmenüberschuss im Ergebnis nicht besser gestellt werden sollen als solche mit einem Ausgabenüberschuss. Sofern ein kantonalrechtlicher Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegt wurde, steht Versicherten der zweiten Gruppe für Krankheitskosten maximal dieser Betrag zur Verfügung. Bei der Berechnungsweise der Beschwerdeführerin (E. 2.2) könnten Versicherte der ersten Kategorie - entsprechend hohe tatsächliche Ausgaben vorausgesetzt - über den Höchstbetrag hinaus zusätzliche Leistungen mit dem Ausgabenüberschuss finanzieren und dadurch zu Lasten der Sozialversicherung resp. des Kantons ihre ungedeckten Kosten reduzieren.
4.5 Insgesamt ergibt die Auslegung von Art. 14 Abs. 6 ELG, dass unter den darin genannten Krankheits- und Behinderungskosten lediglich die anerkannten, d.h. die auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten zu verstehen sind. Dem stehen auch die Weisung (zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen) in Rz. 5310.06 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/1638/lang:deu/category:59) und das Beispiel in Anhang 13 WEL nicht entgegen. Beides lässt sich ohne Weiteres im soeben dargelegten Sinn präzisieren, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat. Den Kantonen bleibt es unbenommen, den Vergütungsanspruch grosszügiger zu gestalten (E. 4.2 in initio). Damit bleibt es in concreto bei der vorinstanzlichen Berechnungsweise; die Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet. (...)
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Art. 14 Abs. 4, 5 und 6 ELG; Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Der bundesrechtliche Mindestansatz von Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG wird nur erhöht für Personen, die Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung haben resp. hatten, nicht aber für solche, denen eine Hilflosenentschädigung der AHV ausgerichtet wird (E. 3).
Bei Versicherten mit einem Einnahmenüberschuss kann dieser an die anerkannten, d.h. an die auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Krankheits- und Behinderungskosten angerechnet werden (E. 4).
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142 V 457
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142 V 457
Sachverhalt ab Seite 458
A. Die 1930 geborene A. ersuchte im März 2015 um Ergänzungsleistungen in Form der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten, die sie in Höhe von insgesamt Fr. 104'520.57 geltend machte. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau, Ausgleichskasse (nachfolgend: Ausgleichskasse) verneinte mit Verfügung vom 16. April 2015 einen Anspruch der Versicherten auf jährliche Ergänzungsleistung infolge eines Einnahmenüberschusses von Fr. 31'222.-. Mit Verfügung vom 2. September 2015 verneinte die Ausgleichskasse auch einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Zur Begründung führte sie an, als Kosten könnten maximal Fr. 25'000.- pro Jahr anerkannt werden, und der anzurechnende Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- übersteige diesen Betrag. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2015 fest.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 29. März 2016 ab.
C. A. lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 29. März 2016 sei aufzuheben und die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten sei ordnungsgemäss zu berechnen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten namentlich für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (Art. 14 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch für zu Hause lebende, alleinstehende Personen den Betrag von Fr. 25'000.- nicht unterschreiten (Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG). Haben solche Personen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder Unfallversicherung, erhöht sich der Mindestbetrag bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90'000.-, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) oder der Invalidenversicherung (IV) nicht gedeckt sind (Art. 14 Abs. 4 ELG). Der Betrag wird auch bei Bezügerinnen und Bezügern einer Hilflosenentschädigung der AHV, die vorher eine Hilflosenentschädigung der IV bezogen haben, nach Abs. 4 erhöht (Art. 14 Abs. 5 ELG).
Personen, die auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG).
1.2 Nach § 3 Abs. 2 des Gesetzes vom 26. Juni 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung im Kanton Aargau (Ergänzungsleistungsgesetz Aargau, ELG-AG; SAR 831.300) gelten als Höchstbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten die in Art. 14 Abs. 3-5 ELG festgesetzten Ansätze.
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat Krankheits- und Behinderungskosten im Betrag von Fr. 25'000.- berücksichtigt. Die Beschwerdeführerin macht - wie bereits im Einspracheverfahren - einen Höchstbetrag dieser Kosten von Fr. 90'000.- geltend, da sie eine Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades beziehe. Sie ist der Auffassung, es könne nicht von Belang sein, dass es sich um eine Hilflosenentschädigung der AHV handle; andernfalls werde sie schlechter als andere hilflose Personen gestellt und sei sie gezwungen, in ein Pflegeheim einzutreten, was gegen das Diskriminierungsverbot von Art. 8 Abs. 1 BV und Art. 14 EMRK verstosse und das Recht auf Familienleben gemäss Art. 13 Abs. 1 BV und Art. 8 Ziff. 1 EMRK verletze.
2.2 Streitig ist sodann die Berechnungsweise des umstrittenen Anspruchs nach Art. 14 Abs. 6 ELG. Die Vorinstanz hat - wie zuvor die Ausgleichskasse - die tatsächlichen Krankheitskosten, die in Höhe von Fr. 104'520.57 geltend gemacht worden waren, auf den Höchstbetrag von Fr. 25'000.- reduziert und den (unbestritten gebliebenen) Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- an diesen angerechnet. Weil daraus kein Fehlbetrag resultiert, hat sie einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten verneint. Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass der Einnahmenüberschuss zunächst an die tatsächlichen Krankheitskosten anzurechnen sei und erst anschliessend eine Begrenzung der Vergütung auf den Höchstbetrag erfolgen dürfe.
3.
3.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen; vgl. auch Art. 190 BV).
3.2 Zu prüfen ist zunächst die Höhe des in Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegten bundesrechtlichen Mindestansatzes, der hier gleichzeitig dem kantonalrechtlichen Höchstbetrag der Krankheits- und Behinderungskosten entspricht (vgl. E. 1.2 und 3.3.1).
Nach dem klaren Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG (E. 1.1) ist eine Erhöhung des Mindestansatzes auf Fr. 90'000.- nur vorgesehen für Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung resp. für solche, die vorher eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen haben. Wird hingegen eine Hilflosenentschädigung "bloss" der AHV ausgerichtet, ist die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten auf Fr. 25'000.- beschränkt. In der französischen und italienischen Version von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG ist die Regelung ebenso eindeutig formuliert wie in der deutschen Fassung.
3.3
3.3.1 Im alten, auf Ende 2007 aufgehobenen (vgl. Art. 35 ELG) Bundesgesetz vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (aELG) waren die Grenzbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten als bundesrechtliche Höchstbeträge ausgestaltet (vgl. Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG in der ab 1. Januar 1998 geltenden Fassung [AS 1997 2952 2960]). Mit dem Erlass des geltenden ELG im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen wurde u.a. die Finanzierung der Krankheits- und Behinderungskosten vollständig auf die Kantone übertragen und das ELG in diesem Bereich als Rahmengesetz ausgestaltet. Die Kantone wurden ermächtigt, selber Höchstgrenzen festzusetzen, wobei die früheren Grenzbeträge als bundesrechtliche Mindestansätze übernommen wurden. Damit sollte die bisherige Stellung der versicherten Personen gesichert resp. eine Schlechterstellung ausgeschlossen werden (Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen [NFA; nachfolgend: Botschaft NFA], BBl 2005 6029, 6224 Ziff. 2.9.8.2.2, 6225 Ziff. 2.9.8.2.4, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG; BGE 142 V 349 E. 6.2 S. 354).
3.3.2 Die Erhöhung des Ansatzes auf Fr. 90'000.-bei zu Hause lebenden Bezügerinnen und Bezügern einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades erfolgte im Rahmen der 4. IV-Revision auf den 1. Januar 2004 (Botschaft NFA, a.a.O., 6222 Ziff. 2.9.8.1.3, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG). Damals wurden die Art. 3d Abs. 2bis und 2ter in das aELG aufgenommen; deren Wortlaut war in Bezug auf die hier interessierende Formulierung mit der heutigen Regelung identisch (AS 2003 3857).
Eines der Hauptziele der 4. IV-Revision war es, die Autonomie von Menschen mit Behinderungen zu erhöhen, was insbesondere durch Einführung einer "Assistenzentschädigung" erreicht werden sollte (Botschaft vom 21. Februar 2001 über die 4. Revision des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, BBl 2001 3244, 3209 Ziff. 1.1.2). Vor diesem Hintergrund wurde zusätzlich "bedürftigen Behinderten mit hohem Pflegebedarf, die ausserhalb einer stationären Institution leben wollen, [...] ein entsprechender Anspruch auf Ergänzungsleistungen zugebilligt - dank eines wesentlich erhöhten Maximalbetrages von 90 000 Franken pro Jahr" (AB 2001 N 1920;vgl. auch AB 2001 N 1923; AB 2002 S 751 und 753). Der Gesetzgeber wollte demnach mit der Erhöhung des Ansatzes Verbesserungen für Menschen mit invaliditäts- resp. unfallbedingten Einschränkungen, nicht aber für solche mit (vorwiegend) altersbedingter Hilflosigkeit schaffen. In diesem Sinn beinhaltet die Regelung von Art. 14 Abs. 5 ELG resp. Art. 3d Abs. 2ter aELG lediglich eine "Besitzstandwahrung", wenn die Hilflosenentschädigung der IV durch eine solche der AHV abgelöst wird (vgl. Art. 42 Abs. 4 IVG und Art. 43bis Abs. 4 AHVG).
3.4
3.4.1 Aus Art. 8 BV und Art. 14 EMRK - soweit diesbezüglich überhaupt von einer genügend substanziierten Rüge (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53) auszugehen ist - ergibt sich nichts für die Beschwerdeführerin: Entscheidend für die umstrittene Differenzierung (E. 2.1) ist, ob die Hilflosigkeit bereits vor Erreichen des Rentenalters oder erst zu einem Zeitpunkt, in dem üblicherweise keine Berufstätigkeit mehr ausgeübt wird, eingetreten ist. Während die Hilflosigkeit jüngerer Menschen die Ausnahme darstellt, ist es die Regel, dass mit fortschreitendem Alter die Fähigkeiten zur Selbstsorge abnehmen und der Bedarf an Hilfeleistungen steigt. Die gesetzliche Regelung ist somit sachlich begründet und stellt keine unzulässige Ungleichbehandlung resp. Diskriminierung dar (vgl. BGE 140 V 385 E. 5.2 Abs. 2 S. 397 f.; BGE 138 I 265 E. 4.1 und 4.2.1 S. 267).
3.4.2 Aus dem Grundrecht auf Achtung des Familienlebens (Art. 8 EMRK und Art. 13 Abs. 1 BV) lässt sich kein Anspruch auf finanzielle Leistungen zugunsten von Familien und keine Garantie eines bestimmten Niveaus der Lebenshaltung ableiten (BGE 139 I 257 E. 5.2.2 S. 261; BGE 138 I 225 E. 3.8.1 S. 231). Die Beschwerdeführerin rügt zu Recht nicht einen (staatlichen) Eingriff in das Familienleben: Der angefochtene Entscheid bedeutet denn auch keinen Zwang, sich in institutionelle Pflege zu begeben; er besagt nur, dass nicht sämtliche behinderungsbedingten Kosten von der Sozialversicherung gedeckt werden (vgl. BGE 138 I 225 E. 3.8.2 S. 231).
3.5 Nach dem Gesagten besteht keine Veranlassung, vom Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG abzuweichen. Somit hat die Vorinstanz in concreto zu Recht die Grenze von Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG als massgeblich erachtet und für die Krankheits- und Behinderungskosten einen kantonalrechtlichen Höchstbetrag von Fr. 25'000.- angenommen.
4.
4.1 Sodann stellt sich die Frage nach der Berechnungsweise der Vergütung (vgl. E. 2.2).
Im Wortlaut von Art. 14 Abs. 6 ELG ist die Rede von "Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("frais de maladie et d'invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires"; "spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi"). Als Vergleichsgrösse zum Einnahmenüberschuss können somit entweder die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten, d.h. auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten gemeint sein; die Formulierung (auch in der französischen und italienischen Version) lässt beide Möglichkeiten zu.
4.2
4.2.1 Auch die Bestimmung von Art. 14 Abs. 6 ELG ist als bundesrechtliche Sicherung eines Mindestanspruchs zu verstehen (E. 3.3.1). Weiter ergibt sich aus der Botschaft NFA, a.a.O., 6232 Kommentar zu Art. 14 ELG lediglich, dass in Art. 14 Abs. 6 ELG die Regelung des (auf den 31. Dezember 2007 aufgehobenen) aArt. 19a ELV (SR 831.301; AS 1997 2961) übernommen wurde. Dass sich der Gesetzgeber dabei konkret mit der hier interessierenden Frage beschäftigte, ist nicht ersichtlich.
4.2.2 Die Zweiteilung der Ergänzungsleistungen in jährliche Ergänzungsleistung einerseits und Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten anderseits (vgl. heute Art. 3 Abs. 1 ELG) wurde im Rahmen der 3. EL-Revision auf den 1. Januar 1998 eingeführt. Zuvor wurden die Krankheitskosten bei der Festlegung des anrechenbaren Einkommens berücksichtigt (vgl. Art. 3 Abs. 4 aELG in der bis Ende 1997 geltenden Fassung). Mit der damaligen Neugestaltung wurde u.a. die Vergütung der Krankheitskosten durch einen fixen Höchstbetrag begrenzt (Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG) und, in Fortführung der bisherigen Praxis, auch für Versicherte mit einem Einnahmenüberschuss ermöglicht (Botschaft vom 20. November 1996 über die 3. Revision des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [3. EL-Revision], BBl 1997 I 1197, 1208 f. Ziff. 213, insbesondere 1209 Ziff. 213.3). Die entsprechende Delegationsnorm von Art. 3d Abs. 4 Satz 2 aELG schöpfte der Bundesrat mit der Regelung von aArt. 19a ELV aus. Laut dessen Abs. 2 entsprach die Vergütung dem "Betrag, um den die ausgewiesenen Kosten den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("part du montant des frais de maladie et d'invalidité dûment établis qui dépasse la part des revenus excédentaires", "parte delle spese comprovate che supera la parte eccedentaria dei redditi"). Auch diese Formulierung präzisierte nicht, ob die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten Gesundheitskosten gemeint waren (vgl. E. 4.1). Den Erläuterungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu aArt. 19a ELV (AHI 1/1998 S. 35) lässt sich dazu ebenfalls nichts entnehmen.
4.3 Die getrennte Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt nur zur Verfahrensvereinfachung (JÖHL/USINGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1924 Rz. 238; ERICH GRÄUB, Zusatzleistungen zur AHV und IV, in: Recht der Sozialen Sicherheit, Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], 2014, S. 925 f. Rz. 26.106). Es ist daher folgerichtig, Krankheits- und Behinderungskosten analog zu den anerkannten Ausgaben gemäss Art. 10 ELG zu berücksichtigen (vgl. JÖHL/USINGER, a.a.O.). Dies ergibt sich implizit auch daraus, dass von den Kosten der Einnahmenüberschuss, der seinerseits auf der Grundlage von Art. 10 f. ELG berechnet wird, in Abzug zu bringen ist.
Anerkannte Ausgaben gemäss Art. 10 ELG - mit Ausnahme von jenen für den allgemeinen Lebensbedarf - müssen nachgewiesen werden (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221). Die Kosten für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins einer Wohnung, die Gewinnungskosten bei einem Erwerbseinkommen sowie die Kosten für Gebäudeunterhalt und Hypothekarzinse werden indessen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag anerkannt, auch wenn die entsprechenden tatsächlichen Ausgaben höher sind. Konsequenterweise sind bei Anwendung von Art. 14 Abs. 6 ELG ebenfalls nur die auf einen Höchstbetrag reduzierten Krankheitskosten zu berücksichtigen.
4.4 Schliesslich gilt es zu bedenken, dass im Bereich der Ergänzungsleistungen Menschen mit einem Einnahmenüberschuss im Ergebnis nicht besser gestellt werden sollen als solche mit einem Ausgabenüberschuss. Sofern ein kantonalrechtlicher Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegt wurde, steht Versicherten der zweiten Gruppe für Krankheitskosten maximal dieser Betrag zur Verfügung. Bei der Berechnungsweise der Beschwerdeführerin (E. 2.2) könnten Versicherte der ersten Kategorie - entsprechend hohe tatsächliche Ausgaben vorausgesetzt - über den Höchstbetrag hinaus zusätzliche Leistungen mit dem Ausgabenüberschuss finanzieren und dadurch zu Lasten der Sozialversicherung resp. des Kantons ihre ungedeckten Kosten reduzieren.
4.5 Insgesamt ergibt die Auslegung von Art. 14 Abs. 6 ELG, dass unter den darin genannten Krankheits- und Behinderungskosten lediglich die anerkannten, d.h. die auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten zu verstehen sind. Dem stehen auch die Weisung (zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen) in Rz. 5310.06 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/1638/lang:deu/category:59) und das Beispiel in Anhang 13 WEL nicht entgegen. Beides lässt sich ohne Weiteres im soeben dargelegten Sinn präzisieren, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat. Den Kantonen bleibt es unbenommen, den Vergütungsanspruch grosszügiger zu gestalten (E. 4.2 in initio). Damit bleibt es in concreto bei der vorinstanzlichen Berechnungsweise; die Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet. (...)
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Art. 14 al. 4, 5 et 6 LPC; remboursement des frais de maladie et d'invalidité. Le seuil fédéral minimal de l'art. 14 al. 3 let. a ch. 1 LPC est augmenté seulement pour des personnes qui ont, respectivement avaient droit à une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité ou de l'assurance-accidents, mais pas pour celles à qui une allocation pour impotent de l'AVS est servie (consid. 3).
Pour les assurés qui ont un revenu excédentaire, celui-ci peut être imputé sur les frais de maladie et d'invalidité reconnus, c'est-à-dire sur ceux réduits en fonction d'un éventuel montant maximal de droit cantonal au sens de l'art. 14 al. 3 à 5 LPC (consid. 4).
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Sachverhalt ab Seite 458
A. Die 1930 geborene A. ersuchte im März 2015 um Ergänzungsleistungen in Form der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten, die sie in Höhe von insgesamt Fr. 104'520.57 geltend machte. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau, Ausgleichskasse (nachfolgend: Ausgleichskasse) verneinte mit Verfügung vom 16. April 2015 einen Anspruch der Versicherten auf jährliche Ergänzungsleistung infolge eines Einnahmenüberschusses von Fr. 31'222.-. Mit Verfügung vom 2. September 2015 verneinte die Ausgleichskasse auch einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Zur Begründung führte sie an, als Kosten könnten maximal Fr. 25'000.- pro Jahr anerkannt werden, und der anzurechnende Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- übersteige diesen Betrag. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2015 fest.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 29. März 2016 ab.
C. A. lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 29. März 2016 sei aufzuheben und die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten sei ordnungsgemäss zu berechnen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten namentlich für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (Art. 14 Abs. 1 ELG [SR 831.30]). Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch für zu Hause lebende, alleinstehende Personen den Betrag von Fr. 25'000.- nicht unterschreiten (Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG). Haben solche Personen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder Unfallversicherung, erhöht sich der Mindestbetrag bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90'000.-, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) oder der Invalidenversicherung (IV) nicht gedeckt sind (Art. 14 Abs. 4 ELG). Der Betrag wird auch bei Bezügerinnen und Bezügern einer Hilflosenentschädigung der AHV, die vorher eine Hilflosenentschädigung der IV bezogen haben, nach Abs. 4 erhöht (Art. 14 Abs. 5 ELG).
Personen, die auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG).
1.2 Nach § 3 Abs. 2 des Gesetzes vom 26. Juni 2007 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung im Kanton Aargau (Ergänzungsleistungsgesetz Aargau, ELG-AG; SAR 831.300) gelten als Höchstbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten die in Art. 14 Abs. 3-5 ELG festgesetzten Ansätze.
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat Krankheits- und Behinderungskosten im Betrag von Fr. 25'000.- berücksichtigt. Die Beschwerdeführerin macht - wie bereits im Einspracheverfahren - einen Höchstbetrag dieser Kosten von Fr. 90'000.- geltend, da sie eine Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades beziehe. Sie ist der Auffassung, es könne nicht von Belang sein, dass es sich um eine Hilflosenentschädigung der AHV handle; andernfalls werde sie schlechter als andere hilflose Personen gestellt und sei sie gezwungen, in ein Pflegeheim einzutreten, was gegen das Diskriminierungsverbot von Art. 8 Abs. 1 BV und Art. 14 EMRK verstosse und das Recht auf Familienleben gemäss Art. 13 Abs. 1 BV und Art. 8 Ziff. 1 EMRK verletze.
2.2 Streitig ist sodann die Berechnungsweise des umstrittenen Anspruchs nach Art. 14 Abs. 6 ELG. Die Vorinstanz hat - wie zuvor die Ausgleichskasse - die tatsächlichen Krankheitskosten, die in Höhe von Fr. 104'520.57 geltend gemacht worden waren, auf den Höchstbetrag von Fr. 25'000.- reduziert und den (unbestritten gebliebenen) Einnahmenüberschuss von Fr. 31'222.- an diesen angerechnet. Weil daraus kein Fehlbetrag resultiert, hat sie einen Anspruch auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten verneint. Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass der Einnahmenüberschuss zunächst an die tatsächlichen Krankheitskosten anzurechnen sei und erst anschliessend eine Begrenzung der Vergütung auf den Höchstbetrag erfolgen dürfe.
3.
3.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 141 V 221 E. 5.2.1 S. 225; BGE 140 V 449 E. 4.2 S. 455; je mit Hinweisen; vgl. auch Art. 190 BV).
3.2 Zu prüfen ist zunächst die Höhe des in Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegten bundesrechtlichen Mindestansatzes, der hier gleichzeitig dem kantonalrechtlichen Höchstbetrag der Krankheits- und Behinderungskosten entspricht (vgl. E. 1.2 und 3.3.1).
Nach dem klaren Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG (E. 1.1) ist eine Erhöhung des Mindestansatzes auf Fr. 90'000.- nur vorgesehen für Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung resp. für solche, die vorher eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen haben. Wird hingegen eine Hilflosenentschädigung "bloss" der AHV ausgerichtet, ist die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten auf Fr. 25'000.- beschränkt. In der französischen und italienischen Version von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG ist die Regelung ebenso eindeutig formuliert wie in der deutschen Fassung.
3.3
3.3.1 Im alten, auf Ende 2007 aufgehobenen (vgl. Art. 35 ELG) Bundesgesetz vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (aELG) waren die Grenzbeträge für Krankheits- und Behinderungskosten als bundesrechtliche Höchstbeträge ausgestaltet (vgl. Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG in der ab 1. Januar 1998 geltenden Fassung [AS 1997 2952 2960]). Mit dem Erlass des geltenden ELG im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen wurde u.a. die Finanzierung der Krankheits- und Behinderungskosten vollständig auf die Kantone übertragen und das ELG in diesem Bereich als Rahmengesetz ausgestaltet. Die Kantone wurden ermächtigt, selber Höchstgrenzen festzusetzen, wobei die früheren Grenzbeträge als bundesrechtliche Mindestansätze übernommen wurden. Damit sollte die bisherige Stellung der versicherten Personen gesichert resp. eine Schlechterstellung ausgeschlossen werden (Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen [NFA; nachfolgend: Botschaft NFA], BBl 2005 6029, 6224 Ziff. 2.9.8.2.2, 6225 Ziff. 2.9.8.2.4, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG; BGE 142 V 349 E. 6.2 S. 354).
3.3.2 Die Erhöhung des Ansatzes auf Fr. 90'000.-bei zu Hause lebenden Bezügerinnen und Bezügern einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades erfolgte im Rahmen der 4. IV-Revision auf den 1. Januar 2004 (Botschaft NFA, a.a.O., 6222 Ziff. 2.9.8.1.3, 6231 Kommentar zu Art. 14 ELG). Damals wurden die Art. 3d Abs. 2bis und 2ter in das aELG aufgenommen; deren Wortlaut war in Bezug auf die hier interessierende Formulierung mit der heutigen Regelung identisch (AS 2003 3857).
Eines der Hauptziele der 4. IV-Revision war es, die Autonomie von Menschen mit Behinderungen zu erhöhen, was insbesondere durch Einführung einer "Assistenzentschädigung" erreicht werden sollte (Botschaft vom 21. Februar 2001 über die 4. Revision des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, BBl 2001 3244, 3209 Ziff. 1.1.2). Vor diesem Hintergrund wurde zusätzlich "bedürftigen Behinderten mit hohem Pflegebedarf, die ausserhalb einer stationären Institution leben wollen, [...] ein entsprechender Anspruch auf Ergänzungsleistungen zugebilligt - dank eines wesentlich erhöhten Maximalbetrages von 90 000 Franken pro Jahr" (AB 2001 N 1920;vgl. auch AB 2001 N 1923; AB 2002 S 751 und 753). Der Gesetzgeber wollte demnach mit der Erhöhung des Ansatzes Verbesserungen für Menschen mit invaliditäts- resp. unfallbedingten Einschränkungen, nicht aber für solche mit (vorwiegend) altersbedingter Hilflosigkeit schaffen. In diesem Sinn beinhaltet die Regelung von Art. 14 Abs. 5 ELG resp. Art. 3d Abs. 2ter aELG lediglich eine "Besitzstandwahrung", wenn die Hilflosenentschädigung der IV durch eine solche der AHV abgelöst wird (vgl. Art. 42 Abs. 4 IVG und Art. 43bis Abs. 4 AHVG).
3.4
3.4.1 Aus Art. 8 BV und Art. 14 EMRK - soweit diesbezüglich überhaupt von einer genügend substanziierten Rüge (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53) auszugehen ist - ergibt sich nichts für die Beschwerdeführerin: Entscheidend für die umstrittene Differenzierung (E. 2.1) ist, ob die Hilflosigkeit bereits vor Erreichen des Rentenalters oder erst zu einem Zeitpunkt, in dem üblicherweise keine Berufstätigkeit mehr ausgeübt wird, eingetreten ist. Während die Hilflosigkeit jüngerer Menschen die Ausnahme darstellt, ist es die Regel, dass mit fortschreitendem Alter die Fähigkeiten zur Selbstsorge abnehmen und der Bedarf an Hilfeleistungen steigt. Die gesetzliche Regelung ist somit sachlich begründet und stellt keine unzulässige Ungleichbehandlung resp. Diskriminierung dar (vgl. BGE 140 V 385 E. 5.2 Abs. 2 S. 397 f.; BGE 138 I 265 E. 4.1 und 4.2.1 S. 267).
3.4.2 Aus dem Grundrecht auf Achtung des Familienlebens (Art. 8 EMRK und Art. 13 Abs. 1 BV) lässt sich kein Anspruch auf finanzielle Leistungen zugunsten von Familien und keine Garantie eines bestimmten Niveaus der Lebenshaltung ableiten (BGE 139 I 257 E. 5.2.2 S. 261; BGE 138 I 225 E. 3.8.1 S. 231). Die Beschwerdeführerin rügt zu Recht nicht einen (staatlichen) Eingriff in das Familienleben: Der angefochtene Entscheid bedeutet denn auch keinen Zwang, sich in institutionelle Pflege zu begeben; er besagt nur, dass nicht sämtliche behinderungsbedingten Kosten von der Sozialversicherung gedeckt werden (vgl. BGE 138 I 225 E. 3.8.2 S. 231).
3.5 Nach dem Gesagten besteht keine Veranlassung, vom Wortlaut der Bestimmungen von Art. 14 Abs. 4 und 5 ELG abzuweichen. Somit hat die Vorinstanz in concreto zu Recht die Grenze von Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG als massgeblich erachtet und für die Krankheits- und Behinderungskosten einen kantonalrechtlichen Höchstbetrag von Fr. 25'000.- angenommen.
4.
4.1 Sodann stellt sich die Frage nach der Berechnungsweise der Vergütung (vgl. E. 2.2).
Im Wortlaut von Art. 14 Abs. 6 ELG ist die Rede von "Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("frais de maladie et d'invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires"; "spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi"). Als Vergleichsgrösse zum Einnahmenüberschuss können somit entweder die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten, d.h. auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten gemeint sein; die Formulierung (auch in der französischen und italienischen Version) lässt beide Möglichkeiten zu.
4.2
4.2.1 Auch die Bestimmung von Art. 14 Abs. 6 ELG ist als bundesrechtliche Sicherung eines Mindestanspruchs zu verstehen (E. 3.3.1). Weiter ergibt sich aus der Botschaft NFA, a.a.O., 6232 Kommentar zu Art. 14 ELG lediglich, dass in Art. 14 Abs. 6 ELG die Regelung des (auf den 31. Dezember 2007 aufgehobenen) aArt. 19a ELV (SR 831.301; AS 1997 2961) übernommen wurde. Dass sich der Gesetzgeber dabei konkret mit der hier interessierenden Frage beschäftigte, ist nicht ersichtlich.
4.2.2 Die Zweiteilung der Ergänzungsleistungen in jährliche Ergänzungsleistung einerseits und Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten anderseits (vgl. heute Art. 3 Abs. 1 ELG) wurde im Rahmen der 3. EL-Revision auf den 1. Januar 1998 eingeführt. Zuvor wurden die Krankheitskosten bei der Festlegung des anrechenbaren Einkommens berücksichtigt (vgl. Art. 3 Abs. 4 aELG in der bis Ende 1997 geltenden Fassung). Mit der damaligen Neugestaltung wurde u.a. die Vergütung der Krankheitskosten durch einen fixen Höchstbetrag begrenzt (Art. 3d Abs. 2 bis 3 aELG) und, in Fortführung der bisherigen Praxis, auch für Versicherte mit einem Einnahmenüberschuss ermöglicht (Botschaft vom 20. November 1996 über die 3. Revision des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [3. EL-Revision], BBl 1997 I 1197, 1208 f. Ziff. 213, insbesondere 1209 Ziff. 213.3). Die entsprechende Delegationsnorm von Art. 3d Abs. 4 Satz 2 aELG schöpfte der Bundesrat mit der Regelung von aArt. 19a ELV aus. Laut dessen Abs. 2 entsprach die Vergütung dem "Betrag, um den die ausgewiesenen Kosten den Einnahmenüberschuss übersteigen" ("part du montant des frais de maladie et d'invalidité dûment établis qui dépasse la part des revenus excédentaires", "parte delle spese comprovate che supera la parte eccedentaria dei redditi"). Auch diese Formulierung präzisierte nicht, ob die tatsächlichen oder lediglich die anerkannten Gesundheitskosten gemeint waren (vgl. E. 4.1). Den Erläuterungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu aArt. 19a ELV (AHI 1/1998 S. 35) lässt sich dazu ebenfalls nichts entnehmen.
4.3 Die getrennte Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt nur zur Verfahrensvereinfachung (JÖHL/USINGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1924 Rz. 238; ERICH GRÄUB, Zusatzleistungen zur AHV und IV, in: Recht der Sozialen Sicherheit, Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], 2014, S. 925 f. Rz. 26.106). Es ist daher folgerichtig, Krankheits- und Behinderungskosten analog zu den anerkannten Ausgaben gemäss Art. 10 ELG zu berücksichtigen (vgl. JÖHL/USINGER, a.a.O.). Dies ergibt sich implizit auch daraus, dass von den Kosten der Einnahmenüberschuss, der seinerseits auf der Grundlage von Art. 10 f. ELG berechnet wird, in Abzug zu bringen ist.
Anerkannte Ausgaben gemäss Art. 10 ELG - mit Ausnahme von jenen für den allgemeinen Lebensbedarf - müssen nachgewiesen werden (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221). Die Kosten für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins einer Wohnung, die Gewinnungskosten bei einem Erwerbseinkommen sowie die Kosten für Gebäudeunterhalt und Hypothekarzinse werden indessen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag anerkannt, auch wenn die entsprechenden tatsächlichen Ausgaben höher sind. Konsequenterweise sind bei Anwendung von Art. 14 Abs. 6 ELG ebenfalls nur die auf einen Höchstbetrag reduzierten Krankheitskosten zu berücksichtigen.
4.4 Schliesslich gilt es zu bedenken, dass im Bereich der Ergänzungsleistungen Menschen mit einem Einnahmenüberschuss im Ergebnis nicht besser gestellt werden sollen als solche mit einem Ausgabenüberschuss. Sofern ein kantonalrechtlicher Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG festgelegt wurde, steht Versicherten der zweiten Gruppe für Krankheitskosten maximal dieser Betrag zur Verfügung. Bei der Berechnungsweise der Beschwerdeführerin (E. 2.2) könnten Versicherte der ersten Kategorie - entsprechend hohe tatsächliche Ausgaben vorausgesetzt - über den Höchstbetrag hinaus zusätzliche Leistungen mit dem Ausgabenüberschuss finanzieren und dadurch zu Lasten der Sozialversicherung resp. des Kantons ihre ungedeckten Kosten reduzieren.
4.5 Insgesamt ergibt die Auslegung von Art. 14 Abs. 6 ELG, dass unter den darin genannten Krankheits- und Behinderungskosten lediglich die anerkannten, d.h. die auf einen allfälligen kantonalrechtlichen Höchstbetrag im Sinne von Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG reduzierten Kosten zu verstehen sind. Dem stehen auch die Weisung (zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547 f.; vgl. auch BGE 140 V 343 E. 5.2 S. 346; je mit Hinweisen) in Rz. 5310.06 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/1638/lang:deu/category:59) und das Beispiel in Anhang 13 WEL nicht entgegen. Beides lässt sich ohne Weiteres im soeben dargelegten Sinn präzisieren, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat. Den Kantonen bleibt es unbenommen, den Vergütungsanspruch grosszügiger zu gestalten (E. 4.2 in initio). Damit bleibt es in concreto bei der vorinstanzlichen Berechnungsweise; die Beschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet. (...)
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de
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Art. 14 cpv. 4, 5 e 6 LPC; rimborso delle spese di malattia e d'invalidità. La soglia federale minima dell'art. 14 cpv. 3 lett. a n. 1 LPC viene aumentata solo per persone che hanno, rispettivamente avevano, diritto a un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione invalidità o dell'assicurazione contro gli infortuni ma non per chi riceve un assegno per grandi invalidi dell'AVS (consid. 3).
Per gli assicurati che hanno un'eccedenza di reddito, questa può essere computata sulle spese di malattia e d'invalidità riconosciute, ossia su quelle ridotte in funzione di un eventuale importo massimo di diritto cantonale ai sensi dell'art. 14 cpv. 3 a 5 LPC (consid. 4).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-457%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,364
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142 V 466
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142 V 466
Sachverhalt ab Seite 466
A. Die 1949 geborene B. war in einem Vollzeitpensum bei der C. AG angestellt und über ihre Arbeitgeberin bei der Pensionskasse A. (nachfolgend: Pensionskasse) für die berufliche Vorsorge und bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) für Krankentaggeld versichert, als sie ab dem 29. Januar 2010 zu 50 % arbeitsunfähig wurde. Ab Juli 2011 wurde sie in einer neuen Funktion und in reduziertem Pensum von 50 % von der bisherigen Arbeitgeberin weiterbeschäftigt. Die IV-Stelle des Kantons Freiburg sprach der Versicherten mit Verfügung vom 24. Juni 2014 eine halbe Invalidenrente ab 1. Januar 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 52 % zu. Die Rentennachzahlung verrechnete sie für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 28. Februar 2012 und im Betrag von Fr. 14'632.25 mit einem entsprechenden Rückforderungsanspruch der Swica.
Mit Schreiben vom 12. September 2014 anerkannte die Pensionskasse einerseits einen Anspruch der B. auf eine halbe Invalidenrente vom 1. Februar 2012 bis zur ordentlichen Alterspensionierung am 30. Juni 2013 und anderseits einen solchen auf eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % vom 1. Juli 2011 bis zum 30. Juni 2013. Über den Rentenanspruch für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 fanden die Parteien keine Einigung.
B. Mit Klage vom 28. April 2015 liess B. für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische Invalidenrente (Invaliditätsgrad von 52 %) und für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung zu 50 % zuzüglich Verzugszins zu 5 % auf dem jeweiligen Saldobetrag beantragen. Die Pensionskasse schloss auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Klage mit Entscheid vom 4. April 2016 teilweise gut und verpflichtete die Pensionskasse, der Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische halbe Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 52 % auszurichten zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 28. April 2015 sowie für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % zu gewähren. Soweit weitergehend, d.h. in Bezug auf den Verzugszins auf der Sparbeitragsbefreiung, wies es die Klage ab.
C. Die Pensionskasse lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 4. April 2016 sei aufzuheben und die Klage vom 28. April 2015 abzuweisen. Zudem ersucht sie um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.
B. lässt auf Abweisung des Rechtsmittels schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist zunächst die Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und dabei namentlich, ob das kantonale Gericht zu Recht entschieden hat, die Rente dürfe nicht bis zur Erschöpfung der Krankentaggelder aufgeschoben werden.
1.2 Für den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen aus beruflicher Vorsorge gelten sinngemäss die entsprechenden Bestimmungen des Art. 29 IVG (Art. 26 Abs. 1 BVG). Die Vorsorgeeinrichtung kann in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG).
Gestützt auf Art. 26 Abs. 2 und Art. 34a Abs. 1 BVG (BGE 129 V 15 E. 5b S. 25) hat der Bundesrat in Art. 26 (resp. Art. 27 in der bis Ende 2004 geltenden Fassung) der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) folgende Regelung erlassen: Die Vorsorgeeinrichtung kann den Anspruch auf Invalidenleistung bis zur Erschöpfung des Taggeldanspruchs aufschieben, wenn (a) der Versicherte anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 Prozent des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde.
1.3 Das ab 1. Januar 2011 gültige Reglement der Pensionskasse (nachfolgend: Reglement) vermittelt Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn eine versicherte Person vor der Pensionierung erwerbsunfähig wird. Für dessen Beginn verweist es sinngemäss auf Art. 29 IVG (Ziff. 4.13 Abs. 1 Reglement).
Nach Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement wird die Invalidenrente in jedem Fall bis zum Wegfall der Lohnfortzahlung und bis zur Erschöpfung der Taggeldansprüche aufgeschoben, wenn (a) die versicherte Person anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 % des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde. Die Bestimmung ist somit Grundlage für einen Rentenaufschub gemäss den gesetzlichen Bedingungen; sie betrifft sowohl den obligatorischen als auch den weitergehenden Bereich (vgl. Art. 49 BVG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat einen Rentenaufschub auf der Grundlage von Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement als grundsätzlich zulässig erachtet. Sie hat festgestellt, die Taggelder seien zwar zur Hälfte durch die Arbeitgeberin finanziert worden. Sie hätten aber ab 1. Januar 2011 nicht mehr 80 % des Bruttolohnes ausgemacht, weil die Swica die Rentennachzahlung der Invalidenversicherung beansprucht habe.
Weiter hat das kantonale Gericht auf die Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts verwiesen (SZS 2006 S. 37, B 27/04 E. 2; BGE 128 V 243) und insbesondere erwogen, Leistungen der Invalidenversicherung würden von Art. 26 BVV 2 nicht erfasst; sie würden auch nicht unter mindestens hälftiger Beteiligung des Arbeitgebers finanziert. Zudem stehe es den Vorsorgeeinrichtungen frei, im weitergehenden Bereich eine über die gesetzliche Regelung hinausgehende Aufschubsmöglichkeit zu stipulieren. Da im Rahmen von Art. 24 BVV 2 Taggelder aus einer kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG (SR 221.229.1) - wie jene der Swica - nicht zu berücksichtigen seien (BGE 128 V 243 E. 3b S. 249), könne ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass im konkreten Fall die kumulierten Invalidenrenten der Pensionskasse und der Invalidenversicherung die Überentschädigungsgrenze von 90 % des mutmasslich entgangenen Verdienstes nicht erreichten. Folglich hat es den Anspruch auf Auszahlung einer reglementarischen halben Invalidenrente (Ziff. 4.13 Abs. 7 Reglement) bejaht.
2.2 Die Pensionskasse macht im Wesentlichen geltend, die Vorinstanz habe Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 falsch ausgelegt und angewendet; der Aufschub der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge müsse auch zulässig sein, wenn die von der Invalidenversicherung geschuldete Rentennachzahlung von der Krankentaggeldversicherung beansprucht werde.
Die Beschwerdegegnerin hält dagegen, es bestehe kein Anlass für eine Änderung der Rechtsprechung; insbesondere verbiete der Wortlaut von Art. 26 BVV 2 einen Aufschub, wenn eine Krankentaggeldversicherung ihre Leistungen (teilweise) zurückfordere und diese dadurch nicht mehr 80 % des entgangenen Lohnes ausmachten.
3.
3.1
3.1.1 Für die hier interessierende Frage lässt sich aus BGE 128 V 243 unmittelbar nichts ableiten: Dieser Entscheid hatte nicht den Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 zum Gegenstand, sondern - aufgrund der konkret massgeblichen Reglementsbestimmung - die Leistungskürzung nach den Koordinationsregeln gemäss Art. 24 BVV 2 (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 BVG in der bis Ende 2002 geltenden Fassung [heute Art. 34a BVG]) resp. Art. 71 VVG (BGE 128 V 243 E. 3a S. 248, E. 4d/bb S. 250 f. und E. 5c S. 253).
3.1.2 Im Zentrum steht hingegen das Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005. In dessen E. 2 wurde ausgeführt, dass Art. 26 Abs. 2 BVG und aArt. 27 BVV 2 nicht die Frage der Überentschädigung, sondern den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen zum Gegenstand hätten. Sodann entschied das Eidg. Versicherungsgericht, wohl gestützt auf den Wortlaut von aArt. 27 (heute Art. 26) BVV 2, ohne weitere Auseinandersetzung mit dieser Bestimmung und entgegen entsprechenden Lehrmeinungen (MARKUS MOSER, Zum Leistungs- und Koordinationsrecht aus Sicht der beruflichen Vorsorge - Betrachtungen anhand eines praktischen Anwendungsbeispiels, SZS 1997 S. 371; JEAN-LOUIS DUC, Coordination entre les prestations de l'assurance-maladie pour perte de salaire et celles de la prévoyance professionnelle, SZS 1998 S. 436 f.), dass die Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung dahinfalle, wenn der Taggeldversicherer seine Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert.
Zwar wurde diese Rechtsprechung in zwei Urteilen bestätigt (Urteile 9C_992/2012 vom 27. März 2013 E. 4.3.3; 9C_1026/2008 vom 24. August 2009 E. 7.2). Dabei befasste sich das Bundesgericht aber nicht mit der daran geübten Kritik der Lehre (vgl. MOSER/STAUFFER, Die Überentschädigungskürzung berufsvorsorgerechtlicher Leistungen im Lichte der Rechtsprechung, SZS 2008 S. 100 f.; dieselben, Ungereimtes zur Leistungskoordination, Schweizer Personalvorsorge [SPV] 2/2008 S. 92 [zit.: Ungereimtes]; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 369 f. Rz. 1008; MARC HÜRZELER, in: BVG und FZG, 2010, N. 16 zu Art. 26 BVG; vgl. auch derselbe, Koordinationsfragen im BVG, in: Aktuelle Probleme des Koordinationsrechts, 2014, S. 156 f.; FRANZ SCHLAURI, Die Leistungskoordination zwischen Berufsvorsorge, arbeitsrechtlicher Lohnfortzahlung und versicherungsmässigen Lohnfortzahlungssurrogaten, SZS 2007 S. 105 ff.) resp. mit den Hintergründen der gesetzlich vorgesehenen Aufschubsmöglichkeit (vgl. auch BGE 141 V 127 E. 3.2 S. 131). In Auslegung der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 ist daher zu prüfen, ob Gründe für eine Praxisänderung (BGE 140 V 538 E. 4.5 S. 541 mit Hinweisen) vorliegen.
3.2 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361).
3.3
3.3.1 Zu Art. 26 BVG, der dem Wortlaut von Art. 24 des Gesetzesentwurfs entspricht (BBl 1976 I 295), wurde in der Botschaft vom 19. Dezember 1975 zum Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BBl 1976 I 149) ausgeführt, auch wenn der Lohn noch einige Zeit nach Eintritt der Invalidität ausgerichtet werde, sollte dies nicht dazu führen, dass dem Versicherten mehr Geldmittel zur Verfügung stehen als zur Zeit seiner Erwerbsfähigkeit. Der Begriff "Lohn" sei in diesem Zusammenhang im weitesten Sinne zu verstehen. Es fielen darunter auch Ersatzleistungen (z.B. Taggelder einer Krankenkasse), mit denen die Lohnzahlungspflicht des Arbeitgebers abgegolten wird (BBl 1976 I 233 Ziff. 521.33). Diese gesetzlich vorgesehene Aufschubsbefugnis hat der Verordnungsgeber insofern konkretisiert und limitiert, als Krankentaggelder nur dann als Lohnersatz anerkannt werden, wenn sie einerseits 80 % des entgangenen Lohnes abdecken und anderseits mindestens zur Hälfte vom Arbeitgeber finanziert werden, so dass "nicht der individuelle Charakter der Taggeldversicherung überwiegt" (Kommentar des BSV zum Entwurf der BVV 2 vom 2. August 1983 S. 42 [abrufbar unter www.bsv.admin.ch/themen/vorsorge/00039/02611/index.html?lang=de; nachfolgend: Kommentar BSV]).
3.3.2 Ein allfälliger Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG hat - anders als das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil B 27/04 angenommen zu haben scheint (E. 3.1.2) - nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand. Die Bestimmung sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Sie ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; BGE 142 V 419 E. 4.3.2 S. 422). Als Spezialnorm zur Überentschädigungsregelung von Art. 34a Abs. 1 BVG i.V.m. Art. 24 BVV 2 (BGE 142 V 419 E. 4.3.3 S. 423) bezieht sie sich auf das Verhältnis zwischen der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge und dem weiter ausgerichteten Lohn resp. dem Krankentaggeld. Diesbezüglich wollte der Gesetzgeber eine Koordinationsbefugnis zu Gunsten der beruflichen Vorsorge resp. zu Lasten des Arbeitgebers oder des Taggeldversicherers schaffen, und zwar explizit für jenen Zeitraum, in dem die Invalidenversicherung in der Regel (verspätete Anmeldung vorbehalten; vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG; Art. 48 Abs. 2 IVG in der bis Ende 2007 geltenden Fassung) bereits Leistungen erbringt.
3.3.3 In Art. 26 BVV 2 wurden Taggelder in Höhe von 80 % des entgangenen Lohnes dem vollen (durch den Arbeitgeber bezahlten) Lohn gleichgestellt. Dabei hat sich der Verordnungsgeber bewusst an die Bestimmungen von Art. 324b OR (Kommentar BSV) resp. Art. 324a Abs. 4 OR (SCHLAURI, a.a.O., S. 130 Fn. 38) angelehnt. Mit anderen Worten: Dass der Grenzwert von 80 % des entgangenen Lohnes erreicht wird, ist Voraussetzung dafür, dass Krankentaggelder ein vollwertiges Surrogat für die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers darstellen (vgl. SCHLAURI, a.a.O., S. 120). Damit ist indessen noch nichts über das Verhältnis zwischen der Lohnfortzahlung resp. den Krankentaggeldern einerseits und der Rente der Invalidenversicherung anderseits gesagt und darüber, wie sich dieses auf die Koordinationsbefugnis gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG resp. Art. 26 BVV 2 auswirkt.
3.3.4 Erfolgt die (volle) Lohnfortzahlung im Sinne eines Vorschusses, kann sich der Arbeitgeber die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung abtreten lassen (Art. 22 Abs. 2 lit. a ATSG [SR 830.1]; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 46 ff. zu Art. 22 ATSG). Die Lohnfortzahlung ist grundsätzlich - unter Vorbehalt insbesondere der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 - subsidiär zu Sozialversicherungsleistungen (vgl. Art. 324a Abs. 4 und Art. 324b OR; SCHLAURI, a.a.O., S. 110 f.).
Eine Rentennachzahlung kann auch einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt, abgetreten werden (Art. 22 Abs. 2 lit. b ATSG). Es ist denn auch ohne Weiteres zulässig und üblich (RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen - Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in: Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, S. 16), dass Leistungen der Krankentaggeldversicherung nach VVG subsidiär zur Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet werden (so in concreto Ziff. 26 und 28 der allgemeinen Versicherungsbedingungen der Swica über die kollektive Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 [nachfolgend: AVB Swica]). Es steht im Widerspruch zur Absicht des Gesetz- und Verordnungsgebers (E. 3.3.2), wenn durch diese Subsidiarität die Koordinationsbefugnis der beruflichen Vorsorge gegenüber Leistungen der Krankentaggeldversicherung ausgehebelt wird, indem sie genau in jenen typischen Fällen, für die sie geschaffen wurde, nicht zum Tragen kommen kann (vgl. MOSER/STAUFFER, Ungereimtes, a.a.O.). Es leuchtet nicht ein, weshalb es eine Rolle spielen soll, ob die Arbeitsunfähigkeit allein durch die Krankentaggeldversicherung oder durch die Invalidenversicherung abgegolten wird, solange mindestens 80 % des entgangenen Verdienstes durch Versicherungsleistungen gedeckt bleiben.
In diesem Zusammenhang zielt auch das Argument der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin, ein Rentenaufschub sei durch die Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht faktisch ausgeschlossen, da er im Bereich der weitergehenden Vorsorge (im Rahmen von Art. 49 und der verfassungsmässigen Schranken) ohne Weiteres zulässig sei, ins Leere: Art. 26 Abs. 2 BVG (wie auch Art. 26 BVV 2) gehört zu den Mindestvorschriften (Art. 6 BVG); seine Tragweite muss sich somit im Bereich der obligatorischen beruflichen Vorsorge entfalten können.
3.3.5 Was das Erfordernis der hälftigen Finanzierung der Krankentaggelder durch den Arbeitgeber anbelangt, so ist nicht allein der individuelle oder kollektive Charakter der Taggeldversicherung (vgl. E. 3.3.1) massgeblich. Entscheidend ist auch in diesem Zusammenhang, dass es sich bei den Taggeldern um ein Lohnfortzahlungssurrogat handeln muss (vgl. E. 3.3.3), was nur dann zutrifft, wenn sie nicht überwiegend durch den Arbeitnehmer finanziert werden (SCHLAURI, a.a.O., S. 125; vgl. auch die Kasuistik bei REHBINDER/STÖCKLI, Berner Kommentar, 2010, N. 37 zu Art. 324a OR). In diesem Sinn ist auch die Rente der Invalidenversicherung als Ersatz für die Lohnzahlung zu betrachten, zumal die Beiträge zu deren Finanzierung zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und -nehmer geleistet werden (Art. 2 IVG).
3.4 Nach dem Gesagten kann - im Einklang mit der Lehre (E. 3.1.2) - an der Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht festgehalten werden. Die auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 basierende reglementarische Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung besteht auch dann, wenn der Taggeldversicherer, der Taggelder für Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet hat, diese Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert. In diesem Punkt ist die Beschwerde begründet; die Klage vom 28. April 2015 ist in Bezug auf die geltend gemachte Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und den darauf entfallenden Verzugszins abzuweisen.
4.
4.1 Sodann ist fraglich, ob die Pensionskasse bereits ab dem 1. Mai oder erst ab dem 1. Juli 2011 eine Sparbeitragsbefreiung (im Umfang von 50 %) zu gewähren hat. Dieser Streitpunkt betrifft den Anspruch auf Leistung von Altersgutschriften (vgl. Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 2), der sich auf die Höhe der - die Invalidenrente ablösenden (vgl. Ziff. 4.13 Abs. 3 Reglement) - reglementarischen Altersrente auswirkt (vgl. Ziff. 4.6.2 Reglement).
4.2
4.2.1 Im Reglement wird die "Weiterführung der Altersgutschriften für Invalide" wie folgt geregelt: Wird eine versicherte Person erwerbsunfähig, so entfällt entsprechend dem Grad der Erwerbsunfähigkeit ihre Beitragspflicht und diejenige der Firma nach Ablauf von 3 Monaten bzw. frühestens nach Ablauf der vollen Lohnzahlung. Die reglementarischen Altersgutschriften werden von diesem Zeitpunkt an von der Stiftung geleistet (Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement). Anspruch und Höhe richten sich sinngemäss nach den Bestimmungen über die Invalidenrente und die Finanzierung (Ziff. 4.14 Abs. 2 Reglement).
4.2.2 Unter dem Titel "Finanzierung" enthält das Reglement insbesondere folgende Bestimmungen zu den "Beiträgen": Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem versicherten Lohn (Ziff. 5.1.2 Reglement). Die Beitragspflicht endet u.a. mit der "Invalidierung". Bezieht der Versicherte eine Teilinvalidenrente, reduziert sich der Beitrag entsprechend den Bestimmungen von Ziff. 4.13.1 (recte wohl: 4.13) Abs. 7 (Ziff. 5.1.3 Reglement), d.h. bei einem Invaliditätsgrad von 52 % um 50 %. Die Beiträge der Versicherten werden monatlich vom Lohn abgezogen (Ziff. 5.1.4 Abs. 1 Reglement).
5.
5.1 Die Vorinstanz hat den Anspruch der Versicherten auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. In diesem Zusammenhang hat sie erwogen, die Lohnersatzzahlungen (der Krankentaggeldversicherung) auf der Basis des bisherigen vollen Lohnes gälten im Vergleich zu diesem (grundsätzlich) als gleichwertig; indessen könne nicht mehr von "vollem" Lohn im vorerwähnten Sinn gesprochen werden, weil die Krankentaggelder um die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung gekürzt worden seien.
5.2 Die Pensionskasse beruft sich auf die Gleichwertigkeit von Lohn und Ersatzzahlung; der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement sei nach Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 resp. Art. 324b OR auszulegen. Die Sparbeitragsbefreiung sei erst sachgerecht, wenn sich die Erwerbsunfähigkeit finanziell auswirke, was frühestens am 1. Juli 2011 der Fall gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu nicht.
6.
6.1 Reglemente privater Vorsorgeeinrichtungen sind, wo sich in Bezug auf die zur Streitigkeit Anlass gebenden Vorschriften kein übereinstimmender wirklicher Parteiwille feststellen lässt, nach dem Vertrauensprinzip auszulegen. Danach sind Willenserklärungen so zu deuten, wie sie vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten. Es ist nicht auf den inneren Willen des Erklärenden abzustellen, sondern auf den objektiven Sinn seines Erklärungsverhaltens. Der Erklärende hat gegen sich gelten zu lassen, was ein vernünftiger und korrekter Mensch unter der Erklärung verstehen durfte (BGE 134 V 369 E. 6.2 S. 375). Ausgehend vom Wortlaut (zu dessen Bedeutung BGE 129 III 702 E. 2.4.1 S. 707) und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem die streitige Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, ist der objektive Vertragswille zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei ist zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass sie eine unvernünftige Lösung gewollt haben. Unklare, mehrdeutige oder ungewöhnliche Wendungen sind im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE 142 V 129 E. 5.2.2 S. 135; BGE 140 V 50 E. 2.2 S. 51 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 659 E. 4.2.1 S. 666 f.).
6.2 Das Bundesgericht prüft die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip und in Anwendung der Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregel als Rechtsfrage frei (Art. 106 Abs. 1 BGG), wobei es lediglich an die Feststellungen der Vorinstanz über die äusseren Umstände im Rahmen von Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG gebunden ist (BGE 140 V 50 E. 2.3 S. 52 mit Hinweisen; BGE 133 III 61 E. 2.2.1 S. 67; SVR 2012 BVG Nr. 3 S. 11, 9C_1024/2010 E. 4.1 in fine).
6.3
6.3.1 Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, auf dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 BVV 2). Am Ende des Kalenderjahres muss die Vorsorgeeinrichtung dem individuellen Alterskonto den jährlichen Zins auf den Altersguthaben nach dem Kontostand am Ende des Vorjahres und die unverzinsten Altersgutschriften für das abgelaufene Kalenderjahr gutschreiben (Art. 11 Abs. 2 BVV 2). Das Altersguthaben des Invaliden ist zu verzinsen (Art. 14 Abs. 2 BVV 2). Das in dieser Weise geäufnete Kapital bildet das Vorsorgevermögen, das dem einzelnen Versicherten bei Eintritt des Vorsorgefalles Alter zwecks Finanzierung seiner Altersrente zur Verfügung steht. Die Finanzierung der Altersgutschriften eines invaliden Versicherten erfolgt nicht wie bei Gesunden durch eigene Beiträge (resp. solche des Arbeitgebers), sondern durch - nach versicherungstechnischen Grundsätzen bemessene - Solidaritätszuschläge auf den von den übrigen Versicherten zu leistenden Beiträgen (Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 1 mit Hinweisen).
6.3.2 Bei der Gleichstellung des "vollen Lohnes" mit Krankentaggeldern gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement resp. Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 geht es um die Koordination von Vorsorgeleistungen (E. 3.3). Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" nach Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement hingegen betrifft nicht eine Vorsorgeleistung, sondern die Beitragspflicht, d.h. die (Vor-)Finanzierung einer Versicherungsleistung (vgl. BGE 142 V 129 E. 5.3.1 S. 135). Bereits aus diesem Grund ist es nicht sachgerecht, für die Beitragsbefreiung sinngemäss auf Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement abzustellen und diese "aufzuschieben", wenn anstelle der Lohnfortzahlung Krankentaggelder ausgerichtet werden.
Hinzu kommt Folgendes: Die Sparbeitragsbefreiung gemäss Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement bezweckt den Erhalt des Vorsorgeschutzes in dem Sinn, als das Altersguthaben weiterhin geäufnet wird, wenn und soweit die versicherte Person erwerbsunfähig wird resp. die Beitragspflicht infolge "Invalidierung" endet (Ziff. 5.1.3 Reglement). Welcher Zeitpunkt damit gemeint ist, ist an dieser Stelle nicht von Interesse (vgl. dazu E. 6.4). Wie die übrigen Sozialversicherungsbeiträge (vgl. E. 3.3.3) werden auch die Beiträge an die Pensionskasse "vom Lohn" abgezogen (E. 4.2.2). Ein "Aufschub" der Beitragsbefreiung scheint daher gerechtfertigt, solange die volle Lohnzahlung erfolgt; hingegen ist er nicht angezeigt, wenn lediglich noch ein auf 80 % reduziertes Ersatzeinkommen ausgerichtet wird. Die Beschwerdeführerin macht denn auch in diesem Zusammenhang nicht geltend, dass die Beiträge vom Krankentaggeld abgezogen werden müssten oder dass durch die fragliche Beitragsbefreiung auf irgendeine Weise eine Überentschädigung (vgl. E. 3.3.2) resultieren soll. Im Übrigen ist zu Gunsten der Versicherten zu werten (E. 6.1 in fine), dass in Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement - anders als in Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement - nicht ausdrücklich ein Ersatzeinkommen als Alternative zum Lohn genannt wird. Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement beinhaltet daher nicht die Krankentaggelder gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement.
6.4 Seit dem Einsetzen der Taggeldzahlungen der Swica nach einer Wartefrist von 60 Tagen ab Arbeitsunfähigkeit (vgl. Ziff. 18 und 19 AVB Swica) wurde keine "volle Lohnzahlung" mehr ausgerichtet. Der Vorsorgefall Invalidität ist am 1. Januar 2011 eingetreten (vgl. BGE 142 V 419 E. 4.3 S. 422). Die Dreimonatsfrist für eine Beitragsbefreiung ab 1. Mai 2011 ist damit jedenfalls eingehalten. Ob sie bereits früher, d.h. ab Eintritt der Erwerbsunfähigkeit zu laufen begann, kann mangels eines entsprechenden Antrags (vgl. Klage vom 28. April 2015 und Replik vom 18. September 2015; vgl. auch Art. 107 Abs. 1 BGG) offenbleiben. Demnach hat das kantonale Gericht im Ergebnis zu Recht den Anspruch der Beschwerdegegnerin auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. (...)
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Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2; Aufschub der Zahlung von Invalidenrenten. Die auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 basierende reglementarische Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung besteht auch dann, wenn der Taggeldversicherer, der Taggelder für Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet hat, diese Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert. Änderung der Rechtsprechung (E. 3.4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-466%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,365
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142 V 466
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142 V 466
Sachverhalt ab Seite 466
A. Die 1949 geborene B. war in einem Vollzeitpensum bei der C. AG angestellt und über ihre Arbeitgeberin bei der Pensionskasse A. (nachfolgend: Pensionskasse) für die berufliche Vorsorge und bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) für Krankentaggeld versichert, als sie ab dem 29. Januar 2010 zu 50 % arbeitsunfähig wurde. Ab Juli 2011 wurde sie in einer neuen Funktion und in reduziertem Pensum von 50 % von der bisherigen Arbeitgeberin weiterbeschäftigt. Die IV-Stelle des Kantons Freiburg sprach der Versicherten mit Verfügung vom 24. Juni 2014 eine halbe Invalidenrente ab 1. Januar 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 52 % zu. Die Rentennachzahlung verrechnete sie für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 28. Februar 2012 und im Betrag von Fr. 14'632.25 mit einem entsprechenden Rückforderungsanspruch der Swica.
Mit Schreiben vom 12. September 2014 anerkannte die Pensionskasse einerseits einen Anspruch der B. auf eine halbe Invalidenrente vom 1. Februar 2012 bis zur ordentlichen Alterspensionierung am 30. Juni 2013 und anderseits einen solchen auf eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % vom 1. Juli 2011 bis zum 30. Juni 2013. Über den Rentenanspruch für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 fanden die Parteien keine Einigung.
B. Mit Klage vom 28. April 2015 liess B. für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische Invalidenrente (Invaliditätsgrad von 52 %) und für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung zu 50 % zuzüglich Verzugszins zu 5 % auf dem jeweiligen Saldobetrag beantragen. Die Pensionskasse schloss auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Klage mit Entscheid vom 4. April 2016 teilweise gut und verpflichtete die Pensionskasse, der Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische halbe Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 52 % auszurichten zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 28. April 2015 sowie für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % zu gewähren. Soweit weitergehend, d.h. in Bezug auf den Verzugszins auf der Sparbeitragsbefreiung, wies es die Klage ab.
C. Die Pensionskasse lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 4. April 2016 sei aufzuheben und die Klage vom 28. April 2015 abzuweisen. Zudem ersucht sie um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.
B. lässt auf Abweisung des Rechtsmittels schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist zunächst die Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und dabei namentlich, ob das kantonale Gericht zu Recht entschieden hat, die Rente dürfe nicht bis zur Erschöpfung der Krankentaggelder aufgeschoben werden.
1.2 Für den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen aus beruflicher Vorsorge gelten sinngemäss die entsprechenden Bestimmungen des Art. 29 IVG (Art. 26 Abs. 1 BVG). Die Vorsorgeeinrichtung kann in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG).
Gestützt auf Art. 26 Abs. 2 und Art. 34a Abs. 1 BVG (BGE 129 V 15 E. 5b S. 25) hat der Bundesrat in Art. 26 (resp. Art. 27 in der bis Ende 2004 geltenden Fassung) der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) folgende Regelung erlassen: Die Vorsorgeeinrichtung kann den Anspruch auf Invalidenleistung bis zur Erschöpfung des Taggeldanspruchs aufschieben, wenn (a) der Versicherte anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 Prozent des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde.
1.3 Das ab 1. Januar 2011 gültige Reglement der Pensionskasse (nachfolgend: Reglement) vermittelt Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn eine versicherte Person vor der Pensionierung erwerbsunfähig wird. Für dessen Beginn verweist es sinngemäss auf Art. 29 IVG (Ziff. 4.13 Abs. 1 Reglement).
Nach Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement wird die Invalidenrente in jedem Fall bis zum Wegfall der Lohnfortzahlung und bis zur Erschöpfung der Taggeldansprüche aufgeschoben, wenn (a) die versicherte Person anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 % des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde. Die Bestimmung ist somit Grundlage für einen Rentenaufschub gemäss den gesetzlichen Bedingungen; sie betrifft sowohl den obligatorischen als auch den weitergehenden Bereich (vgl. Art. 49 BVG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat einen Rentenaufschub auf der Grundlage von Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement als grundsätzlich zulässig erachtet. Sie hat festgestellt, die Taggelder seien zwar zur Hälfte durch die Arbeitgeberin finanziert worden. Sie hätten aber ab 1. Januar 2011 nicht mehr 80 % des Bruttolohnes ausgemacht, weil die Swica die Rentennachzahlung der Invalidenversicherung beansprucht habe.
Weiter hat das kantonale Gericht auf die Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts verwiesen (SZS 2006 S. 37, B 27/04 E. 2; BGE 128 V 243) und insbesondere erwogen, Leistungen der Invalidenversicherung würden von Art. 26 BVV 2 nicht erfasst; sie würden auch nicht unter mindestens hälftiger Beteiligung des Arbeitgebers finanziert. Zudem stehe es den Vorsorgeeinrichtungen frei, im weitergehenden Bereich eine über die gesetzliche Regelung hinausgehende Aufschubsmöglichkeit zu stipulieren. Da im Rahmen von Art. 24 BVV 2 Taggelder aus einer kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG (SR 221.229.1) - wie jene der Swica - nicht zu berücksichtigen seien (BGE 128 V 243 E. 3b S. 249), könne ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass im konkreten Fall die kumulierten Invalidenrenten der Pensionskasse und der Invalidenversicherung die Überentschädigungsgrenze von 90 % des mutmasslich entgangenen Verdienstes nicht erreichten. Folglich hat es den Anspruch auf Auszahlung einer reglementarischen halben Invalidenrente (Ziff. 4.13 Abs. 7 Reglement) bejaht.
2.2 Die Pensionskasse macht im Wesentlichen geltend, die Vorinstanz habe Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 falsch ausgelegt und angewendet; der Aufschub der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge müsse auch zulässig sein, wenn die von der Invalidenversicherung geschuldete Rentennachzahlung von der Krankentaggeldversicherung beansprucht werde.
Die Beschwerdegegnerin hält dagegen, es bestehe kein Anlass für eine Änderung der Rechtsprechung; insbesondere verbiete der Wortlaut von Art. 26 BVV 2 einen Aufschub, wenn eine Krankentaggeldversicherung ihre Leistungen (teilweise) zurückfordere und diese dadurch nicht mehr 80 % des entgangenen Lohnes ausmachten.
3.
3.1
3.1.1 Für die hier interessierende Frage lässt sich aus BGE 128 V 243 unmittelbar nichts ableiten: Dieser Entscheid hatte nicht den Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 zum Gegenstand, sondern - aufgrund der konkret massgeblichen Reglementsbestimmung - die Leistungskürzung nach den Koordinationsregeln gemäss Art. 24 BVV 2 (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 BVG in der bis Ende 2002 geltenden Fassung [heute Art. 34a BVG]) resp. Art. 71 VVG (BGE 128 V 243 E. 3a S. 248, E. 4d/bb S. 250 f. und E. 5c S. 253).
3.1.2 Im Zentrum steht hingegen das Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005. In dessen E. 2 wurde ausgeführt, dass Art. 26 Abs. 2 BVG und aArt. 27 BVV 2 nicht die Frage der Überentschädigung, sondern den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen zum Gegenstand hätten. Sodann entschied das Eidg. Versicherungsgericht, wohl gestützt auf den Wortlaut von aArt. 27 (heute Art. 26) BVV 2, ohne weitere Auseinandersetzung mit dieser Bestimmung und entgegen entsprechenden Lehrmeinungen (MARKUS MOSER, Zum Leistungs- und Koordinationsrecht aus Sicht der beruflichen Vorsorge - Betrachtungen anhand eines praktischen Anwendungsbeispiels, SZS 1997 S. 371; JEAN-LOUIS DUC, Coordination entre les prestations de l'assurance-maladie pour perte de salaire et celles de la prévoyance professionnelle, SZS 1998 S. 436 f.), dass die Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung dahinfalle, wenn der Taggeldversicherer seine Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert.
Zwar wurde diese Rechtsprechung in zwei Urteilen bestätigt (Urteile 9C_992/2012 vom 27. März 2013 E. 4.3.3; 9C_1026/2008 vom 24. August 2009 E. 7.2). Dabei befasste sich das Bundesgericht aber nicht mit der daran geübten Kritik der Lehre (vgl. MOSER/STAUFFER, Die Überentschädigungskürzung berufsvorsorgerechtlicher Leistungen im Lichte der Rechtsprechung, SZS 2008 S. 100 f.; dieselben, Ungereimtes zur Leistungskoordination, Schweizer Personalvorsorge [SPV] 2/2008 S. 92 [zit.: Ungereimtes]; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 369 f. Rz. 1008; MARC HÜRZELER, in: BVG und FZG, 2010, N. 16 zu Art. 26 BVG; vgl. auch derselbe, Koordinationsfragen im BVG, in: Aktuelle Probleme des Koordinationsrechts, 2014, S. 156 f.; FRANZ SCHLAURI, Die Leistungskoordination zwischen Berufsvorsorge, arbeitsrechtlicher Lohnfortzahlung und versicherungsmässigen Lohnfortzahlungssurrogaten, SZS 2007 S. 105 ff.) resp. mit den Hintergründen der gesetzlich vorgesehenen Aufschubsmöglichkeit (vgl. auch BGE 141 V 127 E. 3.2 S. 131). In Auslegung der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 ist daher zu prüfen, ob Gründe für eine Praxisänderung (BGE 140 V 538 E. 4.5 S. 541 mit Hinweisen) vorliegen.
3.2 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361).
3.3
3.3.1 Zu Art. 26 BVG, der dem Wortlaut von Art. 24 des Gesetzesentwurfs entspricht (BBl 1976 I 295), wurde in der Botschaft vom 19. Dezember 1975 zum Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BBl 1976 I 149) ausgeführt, auch wenn der Lohn noch einige Zeit nach Eintritt der Invalidität ausgerichtet werde, sollte dies nicht dazu führen, dass dem Versicherten mehr Geldmittel zur Verfügung stehen als zur Zeit seiner Erwerbsfähigkeit. Der Begriff "Lohn" sei in diesem Zusammenhang im weitesten Sinne zu verstehen. Es fielen darunter auch Ersatzleistungen (z.B. Taggelder einer Krankenkasse), mit denen die Lohnzahlungspflicht des Arbeitgebers abgegolten wird (BBl 1976 I 233 Ziff. 521.33). Diese gesetzlich vorgesehene Aufschubsbefugnis hat der Verordnungsgeber insofern konkretisiert und limitiert, als Krankentaggelder nur dann als Lohnersatz anerkannt werden, wenn sie einerseits 80 % des entgangenen Lohnes abdecken und anderseits mindestens zur Hälfte vom Arbeitgeber finanziert werden, so dass "nicht der individuelle Charakter der Taggeldversicherung überwiegt" (Kommentar des BSV zum Entwurf der BVV 2 vom 2. August 1983 S. 42 [abrufbar unter www.bsv.admin.ch/themen/vorsorge/00039/02611/index.html?lang=de; nachfolgend: Kommentar BSV]).
3.3.2 Ein allfälliger Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG hat - anders als das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil B 27/04 angenommen zu haben scheint (E. 3.1.2) - nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand. Die Bestimmung sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Sie ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; BGE 142 V 419 E. 4.3.2 S. 422). Als Spezialnorm zur Überentschädigungsregelung von Art. 34a Abs. 1 BVG i.V.m. Art. 24 BVV 2 (BGE 142 V 419 E. 4.3.3 S. 423) bezieht sie sich auf das Verhältnis zwischen der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge und dem weiter ausgerichteten Lohn resp. dem Krankentaggeld. Diesbezüglich wollte der Gesetzgeber eine Koordinationsbefugnis zu Gunsten der beruflichen Vorsorge resp. zu Lasten des Arbeitgebers oder des Taggeldversicherers schaffen, und zwar explizit für jenen Zeitraum, in dem die Invalidenversicherung in der Regel (verspätete Anmeldung vorbehalten; vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG; Art. 48 Abs. 2 IVG in der bis Ende 2007 geltenden Fassung) bereits Leistungen erbringt.
3.3.3 In Art. 26 BVV 2 wurden Taggelder in Höhe von 80 % des entgangenen Lohnes dem vollen (durch den Arbeitgeber bezahlten) Lohn gleichgestellt. Dabei hat sich der Verordnungsgeber bewusst an die Bestimmungen von Art. 324b OR (Kommentar BSV) resp. Art. 324a Abs. 4 OR (SCHLAURI, a.a.O., S. 130 Fn. 38) angelehnt. Mit anderen Worten: Dass der Grenzwert von 80 % des entgangenen Lohnes erreicht wird, ist Voraussetzung dafür, dass Krankentaggelder ein vollwertiges Surrogat für die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers darstellen (vgl. SCHLAURI, a.a.O., S. 120). Damit ist indessen noch nichts über das Verhältnis zwischen der Lohnfortzahlung resp. den Krankentaggeldern einerseits und der Rente der Invalidenversicherung anderseits gesagt und darüber, wie sich dieses auf die Koordinationsbefugnis gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG resp. Art. 26 BVV 2 auswirkt.
3.3.4 Erfolgt die (volle) Lohnfortzahlung im Sinne eines Vorschusses, kann sich der Arbeitgeber die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung abtreten lassen (Art. 22 Abs. 2 lit. a ATSG [SR 830.1]; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 46 ff. zu Art. 22 ATSG). Die Lohnfortzahlung ist grundsätzlich - unter Vorbehalt insbesondere der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 - subsidiär zu Sozialversicherungsleistungen (vgl. Art. 324a Abs. 4 und Art. 324b OR; SCHLAURI, a.a.O., S. 110 f.).
Eine Rentennachzahlung kann auch einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt, abgetreten werden (Art. 22 Abs. 2 lit. b ATSG). Es ist denn auch ohne Weiteres zulässig und üblich (RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen - Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in: Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, S. 16), dass Leistungen der Krankentaggeldversicherung nach VVG subsidiär zur Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet werden (so in concreto Ziff. 26 und 28 der allgemeinen Versicherungsbedingungen der Swica über die kollektive Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 [nachfolgend: AVB Swica]). Es steht im Widerspruch zur Absicht des Gesetz- und Verordnungsgebers (E. 3.3.2), wenn durch diese Subsidiarität die Koordinationsbefugnis der beruflichen Vorsorge gegenüber Leistungen der Krankentaggeldversicherung ausgehebelt wird, indem sie genau in jenen typischen Fällen, für die sie geschaffen wurde, nicht zum Tragen kommen kann (vgl. MOSER/STAUFFER, Ungereimtes, a.a.O.). Es leuchtet nicht ein, weshalb es eine Rolle spielen soll, ob die Arbeitsunfähigkeit allein durch die Krankentaggeldversicherung oder durch die Invalidenversicherung abgegolten wird, solange mindestens 80 % des entgangenen Verdienstes durch Versicherungsleistungen gedeckt bleiben.
In diesem Zusammenhang zielt auch das Argument der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin, ein Rentenaufschub sei durch die Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht faktisch ausgeschlossen, da er im Bereich der weitergehenden Vorsorge (im Rahmen von Art. 49 und der verfassungsmässigen Schranken) ohne Weiteres zulässig sei, ins Leere: Art. 26 Abs. 2 BVG (wie auch Art. 26 BVV 2) gehört zu den Mindestvorschriften (Art. 6 BVG); seine Tragweite muss sich somit im Bereich der obligatorischen beruflichen Vorsorge entfalten können.
3.3.5 Was das Erfordernis der hälftigen Finanzierung der Krankentaggelder durch den Arbeitgeber anbelangt, so ist nicht allein der individuelle oder kollektive Charakter der Taggeldversicherung (vgl. E. 3.3.1) massgeblich. Entscheidend ist auch in diesem Zusammenhang, dass es sich bei den Taggeldern um ein Lohnfortzahlungssurrogat handeln muss (vgl. E. 3.3.3), was nur dann zutrifft, wenn sie nicht überwiegend durch den Arbeitnehmer finanziert werden (SCHLAURI, a.a.O., S. 125; vgl. auch die Kasuistik bei REHBINDER/STÖCKLI, Berner Kommentar, 2010, N. 37 zu Art. 324a OR). In diesem Sinn ist auch die Rente der Invalidenversicherung als Ersatz für die Lohnzahlung zu betrachten, zumal die Beiträge zu deren Finanzierung zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und -nehmer geleistet werden (Art. 2 IVG).
3.4 Nach dem Gesagten kann - im Einklang mit der Lehre (E. 3.1.2) - an der Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht festgehalten werden. Die auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 basierende reglementarische Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung besteht auch dann, wenn der Taggeldversicherer, der Taggelder für Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet hat, diese Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert. In diesem Punkt ist die Beschwerde begründet; die Klage vom 28. April 2015 ist in Bezug auf die geltend gemachte Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und den darauf entfallenden Verzugszins abzuweisen.
4.
4.1 Sodann ist fraglich, ob die Pensionskasse bereits ab dem 1. Mai oder erst ab dem 1. Juli 2011 eine Sparbeitragsbefreiung (im Umfang von 50 %) zu gewähren hat. Dieser Streitpunkt betrifft den Anspruch auf Leistung von Altersgutschriften (vgl. Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 2), der sich auf die Höhe der - die Invalidenrente ablösenden (vgl. Ziff. 4.13 Abs. 3 Reglement) - reglementarischen Altersrente auswirkt (vgl. Ziff. 4.6.2 Reglement).
4.2
4.2.1 Im Reglement wird die "Weiterführung der Altersgutschriften für Invalide" wie folgt geregelt: Wird eine versicherte Person erwerbsunfähig, so entfällt entsprechend dem Grad der Erwerbsunfähigkeit ihre Beitragspflicht und diejenige der Firma nach Ablauf von 3 Monaten bzw. frühestens nach Ablauf der vollen Lohnzahlung. Die reglementarischen Altersgutschriften werden von diesem Zeitpunkt an von der Stiftung geleistet (Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement). Anspruch und Höhe richten sich sinngemäss nach den Bestimmungen über die Invalidenrente und die Finanzierung (Ziff. 4.14 Abs. 2 Reglement).
4.2.2 Unter dem Titel "Finanzierung" enthält das Reglement insbesondere folgende Bestimmungen zu den "Beiträgen": Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem versicherten Lohn (Ziff. 5.1.2 Reglement). Die Beitragspflicht endet u.a. mit der "Invalidierung". Bezieht der Versicherte eine Teilinvalidenrente, reduziert sich der Beitrag entsprechend den Bestimmungen von Ziff. 4.13.1 (recte wohl: 4.13) Abs. 7 (Ziff. 5.1.3 Reglement), d.h. bei einem Invaliditätsgrad von 52 % um 50 %. Die Beiträge der Versicherten werden monatlich vom Lohn abgezogen (Ziff. 5.1.4 Abs. 1 Reglement).
5.
5.1 Die Vorinstanz hat den Anspruch der Versicherten auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. In diesem Zusammenhang hat sie erwogen, die Lohnersatzzahlungen (der Krankentaggeldversicherung) auf der Basis des bisherigen vollen Lohnes gälten im Vergleich zu diesem (grundsätzlich) als gleichwertig; indessen könne nicht mehr von "vollem" Lohn im vorerwähnten Sinn gesprochen werden, weil die Krankentaggelder um die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung gekürzt worden seien.
5.2 Die Pensionskasse beruft sich auf die Gleichwertigkeit von Lohn und Ersatzzahlung; der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement sei nach Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 resp. Art. 324b OR auszulegen. Die Sparbeitragsbefreiung sei erst sachgerecht, wenn sich die Erwerbsunfähigkeit finanziell auswirke, was frühestens am 1. Juli 2011 der Fall gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu nicht.
6.
6.1 Reglemente privater Vorsorgeeinrichtungen sind, wo sich in Bezug auf die zur Streitigkeit Anlass gebenden Vorschriften kein übereinstimmender wirklicher Parteiwille feststellen lässt, nach dem Vertrauensprinzip auszulegen. Danach sind Willenserklärungen so zu deuten, wie sie vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten. Es ist nicht auf den inneren Willen des Erklärenden abzustellen, sondern auf den objektiven Sinn seines Erklärungsverhaltens. Der Erklärende hat gegen sich gelten zu lassen, was ein vernünftiger und korrekter Mensch unter der Erklärung verstehen durfte (BGE 134 V 369 E. 6.2 S. 375). Ausgehend vom Wortlaut (zu dessen Bedeutung BGE 129 III 702 E. 2.4.1 S. 707) und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem die streitige Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, ist der objektive Vertragswille zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei ist zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass sie eine unvernünftige Lösung gewollt haben. Unklare, mehrdeutige oder ungewöhnliche Wendungen sind im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE 142 V 129 E. 5.2.2 S. 135; BGE 140 V 50 E. 2.2 S. 51 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 659 E. 4.2.1 S. 666 f.).
6.2 Das Bundesgericht prüft die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip und in Anwendung der Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregel als Rechtsfrage frei (Art. 106 Abs. 1 BGG), wobei es lediglich an die Feststellungen der Vorinstanz über die äusseren Umstände im Rahmen von Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG gebunden ist (BGE 140 V 50 E. 2.3 S. 52 mit Hinweisen; BGE 133 III 61 E. 2.2.1 S. 67; SVR 2012 BVG Nr. 3 S. 11, 9C_1024/2010 E. 4.1 in fine).
6.3
6.3.1 Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, auf dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 BVV 2). Am Ende des Kalenderjahres muss die Vorsorgeeinrichtung dem individuellen Alterskonto den jährlichen Zins auf den Altersguthaben nach dem Kontostand am Ende des Vorjahres und die unverzinsten Altersgutschriften für das abgelaufene Kalenderjahr gutschreiben (Art. 11 Abs. 2 BVV 2). Das Altersguthaben des Invaliden ist zu verzinsen (Art. 14 Abs. 2 BVV 2). Das in dieser Weise geäufnete Kapital bildet das Vorsorgevermögen, das dem einzelnen Versicherten bei Eintritt des Vorsorgefalles Alter zwecks Finanzierung seiner Altersrente zur Verfügung steht. Die Finanzierung der Altersgutschriften eines invaliden Versicherten erfolgt nicht wie bei Gesunden durch eigene Beiträge (resp. solche des Arbeitgebers), sondern durch - nach versicherungstechnischen Grundsätzen bemessene - Solidaritätszuschläge auf den von den übrigen Versicherten zu leistenden Beiträgen (Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 1 mit Hinweisen).
6.3.2 Bei der Gleichstellung des "vollen Lohnes" mit Krankentaggeldern gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement resp. Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 geht es um die Koordination von Vorsorgeleistungen (E. 3.3). Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" nach Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement hingegen betrifft nicht eine Vorsorgeleistung, sondern die Beitragspflicht, d.h. die (Vor-)Finanzierung einer Versicherungsleistung (vgl. BGE 142 V 129 E. 5.3.1 S. 135). Bereits aus diesem Grund ist es nicht sachgerecht, für die Beitragsbefreiung sinngemäss auf Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement abzustellen und diese "aufzuschieben", wenn anstelle der Lohnfortzahlung Krankentaggelder ausgerichtet werden.
Hinzu kommt Folgendes: Die Sparbeitragsbefreiung gemäss Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement bezweckt den Erhalt des Vorsorgeschutzes in dem Sinn, als das Altersguthaben weiterhin geäufnet wird, wenn und soweit die versicherte Person erwerbsunfähig wird resp. die Beitragspflicht infolge "Invalidierung" endet (Ziff. 5.1.3 Reglement). Welcher Zeitpunkt damit gemeint ist, ist an dieser Stelle nicht von Interesse (vgl. dazu E. 6.4). Wie die übrigen Sozialversicherungsbeiträge (vgl. E. 3.3.3) werden auch die Beiträge an die Pensionskasse "vom Lohn" abgezogen (E. 4.2.2). Ein "Aufschub" der Beitragsbefreiung scheint daher gerechtfertigt, solange die volle Lohnzahlung erfolgt; hingegen ist er nicht angezeigt, wenn lediglich noch ein auf 80 % reduziertes Ersatzeinkommen ausgerichtet wird. Die Beschwerdeführerin macht denn auch in diesem Zusammenhang nicht geltend, dass die Beiträge vom Krankentaggeld abgezogen werden müssten oder dass durch die fragliche Beitragsbefreiung auf irgendeine Weise eine Überentschädigung (vgl. E. 3.3.2) resultieren soll. Im Übrigen ist zu Gunsten der Versicherten zu werten (E. 6.1 in fine), dass in Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement - anders als in Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement - nicht ausdrücklich ein Ersatzeinkommen als Alternative zum Lohn genannt wird. Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement beinhaltet daher nicht die Krankentaggelder gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement.
6.4 Seit dem Einsetzen der Taggeldzahlungen der Swica nach einer Wartefrist von 60 Tagen ab Arbeitsunfähigkeit (vgl. Ziff. 18 und 19 AVB Swica) wurde keine "volle Lohnzahlung" mehr ausgerichtet. Der Vorsorgefall Invalidität ist am 1. Januar 2011 eingetreten (vgl. BGE 142 V 419 E. 4.3 S. 422). Die Dreimonatsfrist für eine Beitragsbefreiung ab 1. Mai 2011 ist damit jedenfalls eingehalten. Ob sie bereits früher, d.h. ab Eintritt der Erwerbsunfähigkeit zu laufen begann, kann mangels eines entsprechenden Antrags (vgl. Klage vom 28. April 2015 und Replik vom 18. September 2015; vgl. auch Art. 107 Abs. 1 BGG) offenbleiben. Demnach hat das kantonale Gericht im Ergebnis zu Recht den Anspruch der Beschwerdegegnerin auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. (...)
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Art. 26 al. 2 LPP et art. 26 OPP 2; report du paiement de la rente d'invalidité. La possibilité de l'institution de prévoyance, fondée sur l'art. 26 al. 2 LPP et l'art. 26 OPP 2, et prévue par son règlement, de différer les rentes existe même lorsque l'assureur perte de gain, qui a octroyé des indemnités journalières en raison d'une incapacité de travail, réclame ces prestations à hauteur de la rente de l'assurance-invalidité allouée ultérieurement. Changement de jurisprudence (consid. 3.4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-466%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,366
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142 V 466
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142 V 466
Sachverhalt ab Seite 466
A. Die 1949 geborene B. war in einem Vollzeitpensum bei der C. AG angestellt und über ihre Arbeitgeberin bei der Pensionskasse A. (nachfolgend: Pensionskasse) für die berufliche Vorsorge und bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) für Krankentaggeld versichert, als sie ab dem 29. Januar 2010 zu 50 % arbeitsunfähig wurde. Ab Juli 2011 wurde sie in einer neuen Funktion und in reduziertem Pensum von 50 % von der bisherigen Arbeitgeberin weiterbeschäftigt. Die IV-Stelle des Kantons Freiburg sprach der Versicherten mit Verfügung vom 24. Juni 2014 eine halbe Invalidenrente ab 1. Januar 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 52 % zu. Die Rentennachzahlung verrechnete sie für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis 28. Februar 2012 und im Betrag von Fr. 14'632.25 mit einem entsprechenden Rückforderungsanspruch der Swica.
Mit Schreiben vom 12. September 2014 anerkannte die Pensionskasse einerseits einen Anspruch der B. auf eine halbe Invalidenrente vom 1. Februar 2012 bis zur ordentlichen Alterspensionierung am 30. Juni 2013 und anderseits einen solchen auf eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % vom 1. Juli 2011 bis zum 30. Juni 2013. Über den Rentenanspruch für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 fanden die Parteien keine Einigung.
B. Mit Klage vom 28. April 2015 liess B. für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische Invalidenrente (Invaliditätsgrad von 52 %) und für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung zu 50 % zuzüglich Verzugszins zu 5 % auf dem jeweiligen Saldobetrag beantragen. Die Pensionskasse schloss auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Klage mit Entscheid vom 4. April 2016 teilweise gut und verpflichtete die Pensionskasse, der Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 eine reglementarische halbe Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 52 % auszurichten zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 28. April 2015 sowie für die Zeit vom 1. Mai bis 30. Juni 2011 eine Sparbeitragsbefreiung im Umfang von 50 % zu gewähren. Soweit weitergehend, d.h. in Bezug auf den Verzugszins auf der Sparbeitragsbefreiung, wies es die Klage ab.
C. Die Pensionskasse lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 4. April 2016 sei aufzuheben und die Klage vom 28. April 2015 abzuweisen. Zudem ersucht sie um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.
B. lässt auf Abweisung des Rechtsmittels schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist zunächst die Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und dabei namentlich, ob das kantonale Gericht zu Recht entschieden hat, die Rente dürfe nicht bis zur Erschöpfung der Krankentaggelder aufgeschoben werden.
1.2 Für den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen aus beruflicher Vorsorge gelten sinngemäss die entsprechenden Bestimmungen des Art. 29 IVG (Art. 26 Abs. 1 BVG). Die Vorsorgeeinrichtung kann in ihren reglementarischen Bestimmungen vorsehen, dass der Anspruch aufgeschoben wird, solange der Versicherte den vollen Lohn erhält (Art. 26 Abs. 2 BVG).
Gestützt auf Art. 26 Abs. 2 und Art. 34a Abs. 1 BVG (BGE 129 V 15 E. 5b S. 25) hat der Bundesrat in Art. 26 (resp. Art. 27 in der bis Ende 2004 geltenden Fassung) der Verordnung vom 18. April 1984 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; SR 831.441.1) folgende Regelung erlassen: Die Vorsorgeeinrichtung kann den Anspruch auf Invalidenleistung bis zur Erschöpfung des Taggeldanspruchs aufschieben, wenn (a) der Versicherte anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 Prozent des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde.
1.3 Das ab 1. Januar 2011 gültige Reglement der Pensionskasse (nachfolgend: Reglement) vermittelt Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn eine versicherte Person vor der Pensionierung erwerbsunfähig wird. Für dessen Beginn verweist es sinngemäss auf Art. 29 IVG (Ziff. 4.13 Abs. 1 Reglement).
Nach Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement wird die Invalidenrente in jedem Fall bis zum Wegfall der Lohnfortzahlung und bis zur Erschöpfung der Taggeldansprüche aufgeschoben, wenn (a) die versicherte Person anstelle des vollen Lohnes Taggelder der Krankenversicherung erhält, die mindestens 80 % des entgangenen Lohnes betragen, und (b) die Taggeldversicherung vom Arbeitgeber mindestens zur Hälfte mitfinanziert wurde. Die Bestimmung ist somit Grundlage für einen Rentenaufschub gemäss den gesetzlichen Bedingungen; sie betrifft sowohl den obligatorischen als auch den weitergehenden Bereich (vgl. Art. 49 BVG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat einen Rentenaufschub auf der Grundlage von Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement als grundsätzlich zulässig erachtet. Sie hat festgestellt, die Taggelder seien zwar zur Hälfte durch die Arbeitgeberin finanziert worden. Sie hätten aber ab 1. Januar 2011 nicht mehr 80 % des Bruttolohnes ausgemacht, weil die Swica die Rentennachzahlung der Invalidenversicherung beansprucht habe.
Weiter hat das kantonale Gericht auf die Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts verwiesen (SZS 2006 S. 37, B 27/04 E. 2; BGE 128 V 243) und insbesondere erwogen, Leistungen der Invalidenversicherung würden von Art. 26 BVV 2 nicht erfasst; sie würden auch nicht unter mindestens hälftiger Beteiligung des Arbeitgebers finanziert. Zudem stehe es den Vorsorgeeinrichtungen frei, im weitergehenden Bereich eine über die gesetzliche Regelung hinausgehende Aufschubsmöglichkeit zu stipulieren. Da im Rahmen von Art. 24 BVV 2 Taggelder aus einer kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG (SR 221.229.1) - wie jene der Swica - nicht zu berücksichtigen seien (BGE 128 V 243 E. 3b S. 249), könne ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass im konkreten Fall die kumulierten Invalidenrenten der Pensionskasse und der Invalidenversicherung die Überentschädigungsgrenze von 90 % des mutmasslich entgangenen Verdienstes nicht erreichten. Folglich hat es den Anspruch auf Auszahlung einer reglementarischen halben Invalidenrente (Ziff. 4.13 Abs. 7 Reglement) bejaht.
2.2 Die Pensionskasse macht im Wesentlichen geltend, die Vorinstanz habe Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 falsch ausgelegt und angewendet; der Aufschub der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge müsse auch zulässig sein, wenn die von der Invalidenversicherung geschuldete Rentennachzahlung von der Krankentaggeldversicherung beansprucht werde.
Die Beschwerdegegnerin hält dagegen, es bestehe kein Anlass für eine Änderung der Rechtsprechung; insbesondere verbiete der Wortlaut von Art. 26 BVV 2 einen Aufschub, wenn eine Krankentaggeldversicherung ihre Leistungen (teilweise) zurückfordere und diese dadurch nicht mehr 80 % des entgangenen Lohnes ausmachten.
3.
3.1
3.1.1 Für die hier interessierende Frage lässt sich aus BGE 128 V 243 unmittelbar nichts ableiten: Dieser Entscheid hatte nicht den Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 zum Gegenstand, sondern - aufgrund der konkret massgeblichen Reglementsbestimmung - die Leistungskürzung nach den Koordinationsregeln gemäss Art. 24 BVV 2 (i.V.m. Art. 34 Abs. 2 BVG in der bis Ende 2002 geltenden Fassung [heute Art. 34a BVG]) resp. Art. 71 VVG (BGE 128 V 243 E. 3a S. 248, E. 4d/bb S. 250 f. und E. 5c S. 253).
3.1.2 Im Zentrum steht hingegen das Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005. In dessen E. 2 wurde ausgeführt, dass Art. 26 Abs. 2 BVG und aArt. 27 BVV 2 nicht die Frage der Überentschädigung, sondern den Beginn des Anspruchs auf Invalidenleistungen zum Gegenstand hätten. Sodann entschied das Eidg. Versicherungsgericht, wohl gestützt auf den Wortlaut von aArt. 27 (heute Art. 26) BVV 2, ohne weitere Auseinandersetzung mit dieser Bestimmung und entgegen entsprechenden Lehrmeinungen (MARKUS MOSER, Zum Leistungs- und Koordinationsrecht aus Sicht der beruflichen Vorsorge - Betrachtungen anhand eines praktischen Anwendungsbeispiels, SZS 1997 S. 371; JEAN-LOUIS DUC, Coordination entre les prestations de l'assurance-maladie pour perte de salaire et celles de la prévoyance professionnelle, SZS 1998 S. 436 f.), dass die Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung dahinfalle, wenn der Taggeldversicherer seine Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert.
Zwar wurde diese Rechtsprechung in zwei Urteilen bestätigt (Urteile 9C_992/2012 vom 27. März 2013 E. 4.3.3; 9C_1026/2008 vom 24. August 2009 E. 7.2). Dabei befasste sich das Bundesgericht aber nicht mit der daran geübten Kritik der Lehre (vgl. MOSER/STAUFFER, Die Überentschädigungskürzung berufsvorsorgerechtlicher Leistungen im Lichte der Rechtsprechung, SZS 2008 S. 100 f.; dieselben, Ungereimtes zur Leistungskoordination, Schweizer Personalvorsorge [SPV] 2/2008 S. 92 [zit.: Ungereimtes]; HANS-ULRICH STAUFFER, Berufliche Vorsorge, 2. Aufl. 2012, S. 369 f. Rz. 1008; MARC HÜRZELER, in: BVG und FZG, 2010, N. 16 zu Art. 26 BVG; vgl. auch derselbe, Koordinationsfragen im BVG, in: Aktuelle Probleme des Koordinationsrechts, 2014, S. 156 f.; FRANZ SCHLAURI, Die Leistungskoordination zwischen Berufsvorsorge, arbeitsrechtlicher Lohnfortzahlung und versicherungsmässigen Lohnfortzahlungssurrogaten, SZS 2007 S. 105 ff.) resp. mit den Hintergründen der gesetzlich vorgesehenen Aufschubsmöglichkeit (vgl. auch BGE 141 V 127 E. 3.2 S. 131). In Auslegung der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 ist daher zu prüfen, ob Gründe für eine Praxisänderung (BGE 140 V 538 E. 4.5 S. 541 mit Hinweisen) vorliegen.
3.2 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f.; je mit Hinweisen).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 139 V 358 E. 3.1 S. 361).
3.3
3.3.1 Zu Art. 26 BVG, der dem Wortlaut von Art. 24 des Gesetzesentwurfs entspricht (BBl 1976 I 295), wurde in der Botschaft vom 19. Dezember 1975 zum Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BBl 1976 I 149) ausgeführt, auch wenn der Lohn noch einige Zeit nach Eintritt der Invalidität ausgerichtet werde, sollte dies nicht dazu führen, dass dem Versicherten mehr Geldmittel zur Verfügung stehen als zur Zeit seiner Erwerbsfähigkeit. Der Begriff "Lohn" sei in diesem Zusammenhang im weitesten Sinne zu verstehen. Es fielen darunter auch Ersatzleistungen (z.B. Taggelder einer Krankenkasse), mit denen die Lohnzahlungspflicht des Arbeitgebers abgegolten wird (BBl 1976 I 233 Ziff. 521.33). Diese gesetzlich vorgesehene Aufschubsbefugnis hat der Verordnungsgeber insofern konkretisiert und limitiert, als Krankentaggelder nur dann als Lohnersatz anerkannt werden, wenn sie einerseits 80 % des entgangenen Lohnes abdecken und anderseits mindestens zur Hälfte vom Arbeitgeber finanziert werden, so dass "nicht der individuelle Charakter der Taggeldversicherung überwiegt" (Kommentar des BSV zum Entwurf der BVV 2 vom 2. August 1983 S. 42 [abrufbar unter www.bsv.admin.ch/themen/vorsorge/00039/02611/index.html?lang=de; nachfolgend: Kommentar BSV]).
3.3.2 Ein allfälliger Rentenaufschub gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG hat - anders als das Eidg. Versicherungsgericht im Urteil B 27/04 angenommen zu haben scheint (E. 3.1.2) - nicht die Entstehung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nach Ablauf einer bestimmten Karenzzeit zum Gegenstand. Die Bestimmung sieht einzig vor, dass die Vorsorgeeinrichtung die Erfüllung des Anspruchs aufschieben kann. Sie ist eine Koordinationsnorm und will verhindern, dass der Versicherte nach Eintritt des Invaliditätsfalles wirtschaftlich besser gestellt wird, als wenn er weiterhin voll arbeitsfähig wäre (BGE 129 V 15 E. 5b S. 26; BGE 142 V 419 E. 4.3.2 S. 422). Als Spezialnorm zur Überentschädigungsregelung von Art. 34a Abs. 1 BVG i.V.m. Art. 24 BVV 2 (BGE 142 V 419 E. 4.3.3 S. 423) bezieht sie sich auf das Verhältnis zwischen der Invalidenrente aus beruflicher Vorsorge und dem weiter ausgerichteten Lohn resp. dem Krankentaggeld. Diesbezüglich wollte der Gesetzgeber eine Koordinationsbefugnis zu Gunsten der beruflichen Vorsorge resp. zu Lasten des Arbeitgebers oder des Taggeldversicherers schaffen, und zwar explizit für jenen Zeitraum, in dem die Invalidenversicherung in der Regel (verspätete Anmeldung vorbehalten; vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG; Art. 48 Abs. 2 IVG in der bis Ende 2007 geltenden Fassung) bereits Leistungen erbringt.
3.3.3 In Art. 26 BVV 2 wurden Taggelder in Höhe von 80 % des entgangenen Lohnes dem vollen (durch den Arbeitgeber bezahlten) Lohn gleichgestellt. Dabei hat sich der Verordnungsgeber bewusst an die Bestimmungen von Art. 324b OR (Kommentar BSV) resp. Art. 324a Abs. 4 OR (SCHLAURI, a.a.O., S. 130 Fn. 38) angelehnt. Mit anderen Worten: Dass der Grenzwert von 80 % des entgangenen Lohnes erreicht wird, ist Voraussetzung dafür, dass Krankentaggelder ein vollwertiges Surrogat für die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers darstellen (vgl. SCHLAURI, a.a.O., S. 120). Damit ist indessen noch nichts über das Verhältnis zwischen der Lohnfortzahlung resp. den Krankentaggeldern einerseits und der Rente der Invalidenversicherung anderseits gesagt und darüber, wie sich dieses auf die Koordinationsbefugnis gemäss Art. 26 Abs. 2 BVG resp. Art. 26 BVV 2 auswirkt.
3.3.4 Erfolgt die (volle) Lohnfortzahlung im Sinne eines Vorschusses, kann sich der Arbeitgeber die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung abtreten lassen (Art. 22 Abs. 2 lit. a ATSG [SR 830.1]; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 46 ff. zu Art. 22 ATSG). Die Lohnfortzahlung ist grundsätzlich - unter Vorbehalt insbesondere der Bestimmungen von Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 - subsidiär zu Sozialversicherungsleistungen (vgl. Art. 324a Abs. 4 und Art. 324b OR; SCHLAURI, a.a.O., S. 110 f.).
Eine Rentennachzahlung kann auch einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt, abgetreten werden (Art. 22 Abs. 2 lit. b ATSG). Es ist denn auch ohne Weiteres zulässig und üblich (RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen - Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in: Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, S. 16), dass Leistungen der Krankentaggeldversicherung nach VVG subsidiär zur Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet werden (so in concreto Ziff. 26 und 28 der allgemeinen Versicherungsbedingungen der Swica über die kollektive Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 [nachfolgend: AVB Swica]). Es steht im Widerspruch zur Absicht des Gesetz- und Verordnungsgebers (E. 3.3.2), wenn durch diese Subsidiarität die Koordinationsbefugnis der beruflichen Vorsorge gegenüber Leistungen der Krankentaggeldversicherung ausgehebelt wird, indem sie genau in jenen typischen Fällen, für die sie geschaffen wurde, nicht zum Tragen kommen kann (vgl. MOSER/STAUFFER, Ungereimtes, a.a.O.). Es leuchtet nicht ein, weshalb es eine Rolle spielen soll, ob die Arbeitsunfähigkeit allein durch die Krankentaggeldversicherung oder durch die Invalidenversicherung abgegolten wird, solange mindestens 80 % des entgangenen Verdienstes durch Versicherungsleistungen gedeckt bleiben.
In diesem Zusammenhang zielt auch das Argument der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin, ein Rentenaufschub sei durch die Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht faktisch ausgeschlossen, da er im Bereich der weitergehenden Vorsorge (im Rahmen von Art. 49 und der verfassungsmässigen Schranken) ohne Weiteres zulässig sei, ins Leere: Art. 26 Abs. 2 BVG (wie auch Art. 26 BVV 2) gehört zu den Mindestvorschriften (Art. 6 BVG); seine Tragweite muss sich somit im Bereich der obligatorischen beruflichen Vorsorge entfalten können.
3.3.5 Was das Erfordernis der hälftigen Finanzierung der Krankentaggelder durch den Arbeitgeber anbelangt, so ist nicht allein der individuelle oder kollektive Charakter der Taggeldversicherung (vgl. E. 3.3.1) massgeblich. Entscheidend ist auch in diesem Zusammenhang, dass es sich bei den Taggeldern um ein Lohnfortzahlungssurrogat handeln muss (vgl. E. 3.3.3), was nur dann zutrifft, wenn sie nicht überwiegend durch den Arbeitnehmer finanziert werden (SCHLAURI, a.a.O., S. 125; vgl. auch die Kasuistik bei REHBINDER/STÖCKLI, Berner Kommentar, 2010, N. 37 zu Art. 324a OR). In diesem Sinn ist auch die Rente der Invalidenversicherung als Ersatz für die Lohnzahlung zu betrachten, zumal die Beiträge zu deren Finanzierung zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und -nehmer geleistet werden (Art. 2 IVG).
3.4 Nach dem Gesagten kann - im Einklang mit der Lehre (E. 3.1.2) - an der Rechtsprechung gemäss Urteil B 27/04 vom 21. Februar 2005 E. 2 nicht festgehalten werden. Die auf Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 basierende reglementarische Rentenaufschubsmöglichkeit der Vorsorgeeinrichtung besteht auch dann, wenn der Taggeldversicherer, der Taggelder für Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet hat, diese Leistungen im Umfang der nachträglich zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung zurückfordert. In diesem Punkt ist die Beschwerde begründet; die Klage vom 28. April 2015 ist in Bezug auf die geltend gemachte Rentenzahlung für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Januar 2012 und den darauf entfallenden Verzugszins abzuweisen.
4.
4.1 Sodann ist fraglich, ob die Pensionskasse bereits ab dem 1. Mai oder erst ab dem 1. Juli 2011 eine Sparbeitragsbefreiung (im Umfang von 50 %) zu gewähren hat. Dieser Streitpunkt betrifft den Anspruch auf Leistung von Altersgutschriften (vgl. Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 2), der sich auf die Höhe der - die Invalidenrente ablösenden (vgl. Ziff. 4.13 Abs. 3 Reglement) - reglementarischen Altersrente auswirkt (vgl. Ziff. 4.6.2 Reglement).
4.2
4.2.1 Im Reglement wird die "Weiterführung der Altersgutschriften für Invalide" wie folgt geregelt: Wird eine versicherte Person erwerbsunfähig, so entfällt entsprechend dem Grad der Erwerbsunfähigkeit ihre Beitragspflicht und diejenige der Firma nach Ablauf von 3 Monaten bzw. frühestens nach Ablauf der vollen Lohnzahlung. Die reglementarischen Altersgutschriften werden von diesem Zeitpunkt an von der Stiftung geleistet (Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement). Anspruch und Höhe richten sich sinngemäss nach den Bestimmungen über die Invalidenrente und die Finanzierung (Ziff. 4.14 Abs. 2 Reglement).
4.2.2 Unter dem Titel "Finanzierung" enthält das Reglement insbesondere folgende Bestimmungen zu den "Beiträgen": Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem versicherten Lohn (Ziff. 5.1.2 Reglement). Die Beitragspflicht endet u.a. mit der "Invalidierung". Bezieht der Versicherte eine Teilinvalidenrente, reduziert sich der Beitrag entsprechend den Bestimmungen von Ziff. 4.13.1 (recte wohl: 4.13) Abs. 7 (Ziff. 5.1.3 Reglement), d.h. bei einem Invaliditätsgrad von 52 % um 50 %. Die Beiträge der Versicherten werden monatlich vom Lohn abgezogen (Ziff. 5.1.4 Abs. 1 Reglement).
5.
5.1 Die Vorinstanz hat den Anspruch der Versicherten auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. In diesem Zusammenhang hat sie erwogen, die Lohnersatzzahlungen (der Krankentaggeldversicherung) auf der Basis des bisherigen vollen Lohnes gälten im Vergleich zu diesem (grundsätzlich) als gleichwertig; indessen könne nicht mehr von "vollem" Lohn im vorerwähnten Sinn gesprochen werden, weil die Krankentaggelder um die Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung gekürzt worden seien.
5.2 Die Pensionskasse beruft sich auf die Gleichwertigkeit von Lohn und Ersatzzahlung; der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement sei nach Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 lit. a BVV 2 resp. Art. 324b OR auszulegen. Die Sparbeitragsbefreiung sei erst sachgerecht, wenn sich die Erwerbsunfähigkeit finanziell auswirke, was frühestens am 1. Juli 2011 der Fall gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu nicht.
6.
6.1 Reglemente privater Vorsorgeeinrichtungen sind, wo sich in Bezug auf die zur Streitigkeit Anlass gebenden Vorschriften kein übereinstimmender wirklicher Parteiwille feststellen lässt, nach dem Vertrauensprinzip auszulegen. Danach sind Willenserklärungen so zu deuten, wie sie vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten. Es ist nicht auf den inneren Willen des Erklärenden abzustellen, sondern auf den objektiven Sinn seines Erklärungsverhaltens. Der Erklärende hat gegen sich gelten zu lassen, was ein vernünftiger und korrekter Mensch unter der Erklärung verstehen durfte (BGE 134 V 369 E. 6.2 S. 375). Ausgehend vom Wortlaut (zu dessen Bedeutung BGE 129 III 702 E. 2.4.1 S. 707) und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem die streitige Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, ist der objektive Vertragswille zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei ist zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass sie eine unvernünftige Lösung gewollt haben. Unklare, mehrdeutige oder ungewöhnliche Wendungen sind im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE 142 V 129 E. 5.2.2 S. 135; BGE 140 V 50 E. 2.2 S. 51 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 659 E. 4.2.1 S. 666 f.).
6.2 Das Bundesgericht prüft die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip und in Anwendung der Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregel als Rechtsfrage frei (Art. 106 Abs. 1 BGG), wobei es lediglich an die Feststellungen der Vorinstanz über die äusseren Umstände im Rahmen von Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG gebunden ist (BGE 140 V 50 E. 2.3 S. 52 mit Hinweisen; BGE 133 III 61 E. 2.2.1 S. 67; SVR 2012 BVG Nr. 3 S. 11, 9C_1024/2010 E. 4.1 in fine).
6.3
6.3.1 Die Vorsorgeeinrichtung muss für jeden Versicherten ein Alterskonto führen, auf dem das Altersguthaben nach Art. 15 Abs. 1 BVG ersichtlich ist (Art. 11 Abs. 1 BVV 2). Am Ende des Kalenderjahres muss die Vorsorgeeinrichtung dem individuellen Alterskonto den jährlichen Zins auf den Altersguthaben nach dem Kontostand am Ende des Vorjahres und die unverzinsten Altersgutschriften für das abgelaufene Kalenderjahr gutschreiben (Art. 11 Abs. 2 BVV 2). Das Altersguthaben des Invaliden ist zu verzinsen (Art. 14 Abs. 2 BVV 2). Das in dieser Weise geäufnete Kapital bildet das Vorsorgevermögen, das dem einzelnen Versicherten bei Eintritt des Vorsorgefalles Alter zwecks Finanzierung seiner Altersrente zur Verfügung steht. Die Finanzierung der Altersgutschriften eines invaliden Versicherten erfolgt nicht wie bei Gesunden durch eigene Beiträge (resp. solche des Arbeitgebers), sondern durch - nach versicherungstechnischen Grundsätzen bemessene - Solidaritätszuschläge auf den von den übrigen Versicherten zu leistenden Beiträgen (Urteil 9C_115/2008 vom 23. Juli 2008 E. 7.3.3 Abs. 1 mit Hinweisen).
6.3.2 Bei der Gleichstellung des "vollen Lohnes" mit Krankentaggeldern gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement resp. Art. 26 Abs. 2 BVG und Art. 26 BVV 2 geht es um die Koordination von Vorsorgeleistungen (E. 3.3). Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" nach Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement hingegen betrifft nicht eine Vorsorgeleistung, sondern die Beitragspflicht, d.h. die (Vor-)Finanzierung einer Versicherungsleistung (vgl. BGE 142 V 129 E. 5.3.1 S. 135). Bereits aus diesem Grund ist es nicht sachgerecht, für die Beitragsbefreiung sinngemäss auf Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement abzustellen und diese "aufzuschieben", wenn anstelle der Lohnfortzahlung Krankentaggelder ausgerichtet werden.
Hinzu kommt Folgendes: Die Sparbeitragsbefreiung gemäss Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement bezweckt den Erhalt des Vorsorgeschutzes in dem Sinn, als das Altersguthaben weiterhin geäufnet wird, wenn und soweit die versicherte Person erwerbsunfähig wird resp. die Beitragspflicht infolge "Invalidierung" endet (Ziff. 5.1.3 Reglement). Welcher Zeitpunkt damit gemeint ist, ist an dieser Stelle nicht von Interesse (vgl. dazu E. 6.4). Wie die übrigen Sozialversicherungsbeiträge (vgl. E. 3.3.3) werden auch die Beiträge an die Pensionskasse "vom Lohn" abgezogen (E. 4.2.2). Ein "Aufschub" der Beitragsbefreiung scheint daher gerechtfertigt, solange die volle Lohnzahlung erfolgt; hingegen ist er nicht angezeigt, wenn lediglich noch ein auf 80 % reduziertes Ersatzeinkommen ausgerichtet wird. Die Beschwerdeführerin macht denn auch in diesem Zusammenhang nicht geltend, dass die Beiträge vom Krankentaggeld abgezogen werden müssten oder dass durch die fragliche Beitragsbefreiung auf irgendeine Weise eine Überentschädigung (vgl. E. 3.3.2) resultieren soll. Im Übrigen ist zu Gunsten der Versicherten zu werten (E. 6.1 in fine), dass in Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement - anders als in Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement - nicht ausdrücklich ein Ersatzeinkommen als Alternative zum Lohn genannt wird. Der Begriff der "vollen Lohnzahlung" im Sinne von Ziff. 4.14 Abs. 1 Reglement beinhaltet daher nicht die Krankentaggelder gemäss Ziff. 4.13 Abs. 2 Reglement.
6.4 Seit dem Einsetzen der Taggeldzahlungen der Swica nach einer Wartefrist von 60 Tagen ab Arbeitsunfähigkeit (vgl. Ziff. 18 und 19 AVB Swica) wurde keine "volle Lohnzahlung" mehr ausgerichtet. Der Vorsorgefall Invalidität ist am 1. Januar 2011 eingetreten (vgl. BGE 142 V 419 E. 4.3 S. 422). Die Dreimonatsfrist für eine Beitragsbefreiung ab 1. Mai 2011 ist damit jedenfalls eingehalten. Ob sie bereits früher, d.h. ab Eintritt der Erwerbsunfähigkeit zu laufen begann, kann mangels eines entsprechenden Antrags (vgl. Klage vom 28. April 2015 und Replik vom 18. September 2015; vgl. auch Art. 107 Abs. 1 BGG) offenbleiben. Demnach hat das kantonale Gericht im Ergebnis zu Recht den Anspruch der Beschwerdegegnerin auf eine Sparbeitragsbefreiung resp. Leistung von Altersgutschriften ab 1. Mai 2011 bejaht. (...)
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Art. 26 cpv. 2 LPP e art. 26 OPP 2; differimento del pagamento delle rendite d'invalidità. La possibilità dell'istituto di previdenza, fondata sull'art. 26 cpv. 2 LPP e sull'art. 26 OPP 2 e prevista nelle proprie disposizioni regolamentari, di differire le rendite è data anche quando l'assicuratore di indennità giornaliera, che ha concesso indennità giornaliere per incapacità lavorativa, richiede queste prestazioni in restituzione per l'importo della rendita dell'assicurazione invalidità accordata successivamente. Cambiamento della giurisprudenza (consid. 3.4).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-466%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,367
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142 V 478
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142 V 478
Sachverhalt ab Seite 479
A.
A.a Die 1940 geborene A. ist bei der Publisana Krankenkasse AG (Publisana) bzw. infolge Fusion per 1. Januar 2015 bei deren Rechtsnachfolgerin KPT Krankenkasse AG, Bern, obligatorisch krankenpflegeversichert. Mitte 2007 wurde bei A. ein Morbus Pompe (eine seltene Stoffwechselkrankheit) diagnostiziert und in der Folge bis Mai 2008 mit dem Medikament Myozyme© behandelt. Nachdem die Publisana im Oktober 2008 die weitere Kostenübernahme abgelehnt und das auf Beschwerde von A. hin mit der Angelegenheit befasst gewesene Versicherungsgericht des Kantons Aargau am 23. Februar 2010 die Publisana zur Kostenübernahme für vorerst zwei Jahre verpflichtet hatte, entschied das Bundesgericht mit als BGE 136 V 395 publiziertem Urteil 9C_334/2010 vom 23. November 2010, die Publisana habe die Kosten für das sich damals noch ausserhalb der Spezialitätenliste (nachfolgend: SL) befindliche Präparat Myozyme© nicht zu übernehmen.
A.b Per 1. November 2011 wurde Myozyme© mit umfangreichen Limitationen in die SL aufgenommen.
A.c Das A. behandelnde Kantonsspital St. Gallen unterbreitete der Publisana Ende März 2012 ein Gesuch um weitere Kostengutsprache für die Therapie mit Myozyme©. Die Publisana führte daraufhin am 12. März 2013 insbesondere Folgendes aus:
"Nach nochmaliger Prüfung des Dossiers und der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitationen kommen wir zum Ergebnis, dass unsere Versicherte im Grundsatz Anspruch auf Bezug des besagten Medikamentes hat. Wir erteilen mit Gültigkeit ab 1. März 2013 und für die Dauer von 12 Monaten (gemäss SL) Kostengutsprache für die Therapie von Frau A. mit dem Arzneimittel Myozyme. Dies gemäss den in der SL aufgeführten Bedingungen und Limitationen. Diese Kostengutsprache gilt nicht für die Höhe des Preises des Medikamentes und unter dem Vorbehalt des Nachweises der Wirksamkeit des Medikamentes bei Frau A."
....
"Der in der Spezialitätenliste vom BAG festgelegte Preis von CHF 556.40 (Fabrikabgabepreis) bzw. CHF 587.75 (Publikumspreis) für 50 mg Trockensubstanz des Wirkstoffes Alglucosidasum alfa (Medikamentenmarke Myozyme) ist im Verhältnis zum Nutzen des Medikamentes offensichtlich in genereller Weise und auch für den hier vorliegenden individuellen Einzelfall Ihrer Patientin zu hoch. Diese Einschätzung steht im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGE 136 V 395). Publisana wird deshalb die durch das Bundesamt für Gesundheit anlässlich der Aufnahme auf die SL vorgenommene Preisfestsetzung und Beurteilung des therapeutischen Nutzens von Myozyme© überprüfen und den angemessenen Preis unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen wie Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit festlegen.
Die Kostengutsprache erfolgt daher explizit ohne Garantie der Preisübernahme bzw. erfolgt hinsichtlich des Preises unter Vorbehalt der noch erfolgenden Abklärungen. Wir empfehlen Ihnen dementsprechend allfällige Faktura Ihrer Medikamentenlieferanten nur unter Vorbehalt von Rückforderungen zu bezahlen."
Das Kantonsspital stellte der Publisana zwischen Juni 2013 und März 2014 sieben Rechnungen für die Behandlung von A. mit dem Präparat Myozyme© in der Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 im Gesamtbetrag von Fr. 368'992.80.
Mit Schreiben vom 27. Mai 2014 erteilte die Publisana ab 1. März 2014 eine Kostengutsprache mit identischem Wortlaut wie diejenige vom 12. März 2013. In der Folge lehnte sie es ab, die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zu übernehmen.
B. Die hierauf vom Kantonsspital St. Gallen gegen die Publisana erhobene Klage hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht mit Entscheid vom 25. August 2015 gut und verpflichtete die KPT Krankenkasse als Rechtsnachfolgerin der Publisana, die Kosten für die vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführte Behandlung mit dem Arzneimittel Myozyme© im Betrag von Fr. 368'992.80, nebst Zins, aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erstatten.
C. Die KPT Krankenkasse AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Klage des Kantonsspitals sei abzuweisen. Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und sie sei zu verpflichten, "einen angemessenen Preis von Fr. 1.00 pro Durchstechflasche mit einem Inhalt von 50 mg Trockensubstanz für längstens 24 Monate zu bezahlen". Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Mit Eingabe vom 8. Oktober 2015 reicht die KPT Krankenkasse AG Belege über bereits erfolgte Teilzahlungen (insgesamt Fr. 6'741.40) nach und macht geltend, insoweit sei die vorinstanzliche Klage gegenstandslos geworden.
Das Kantonsspital St. Gallen beantragt, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schliesst auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit darauf eingetreten werden kann.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Streitig ist die Übernahme der Kosten für die Behandlung von A. mit dem Medikament Myozyme© für die Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 (in Höhe von Fr. 368'922.80 - abzüglich der erfolgten Teilzahlung von Fr. 6'741.40 - nebst Zins) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Nach den zutreffenden Erwägungen des Schiedsgerichts übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Kosten für Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV [SR 832.102]; Art. 30 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31]). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71, mit Hinweis auf BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
3.
3.1 Das Schiedsgericht erwog, auch wenn hinsichtlich des therapeutischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe die Meinungen geteilt sein könnten, bewege sich der gesetzeskonform zustande gekommene Aufnahmeentscheid des BAG innerhalb des ihm zustehenden sehr weiten Ermessensspielraums. Der Wirtschaftlichkeit sei durch die ausführlichen Limitierungen und die erhebliche Reduktion des Maximalpreises besonders Rechnung getragen worden. Sodann seien die Krankenversicherer weder beschwerdelegitimiert gegen Entscheide betreffend Aufnahme eines Medikaments in die SL, noch befugt, bei den in der Liste enthaltenen Arzneimitteln über die Frage der Wirtschaftlichkeit individuell-konkret zu entscheiden. Die in den Kostengutsprachen vom 12. März 2013 und 27. Mai 2014 enthaltenen Vorbehalte seien unzulässig. Unbestritten erfülle die zu behandelnde A. sämtliche Anforderungen gemäss den in der SL aufgeführten Limitationen, namentlich auch den erforderlichen "Therapieerfolg", der "im Sinne der Limitierungen eingetreten" sei. Mithin sei die Behandlung mit Myozyme© indiziert.
3.2 Die Beschwerde führende Kasse rügt unrichtige Sachverhaltsfeststellungen, willkürliche Beweiswürdigungen und Gehörsverletzungen sowie eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes. Über weite Strecken der zahlreiche Wiederholungen enthaltenden Beschwerdeschrift beanstandet sie einerseits - wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren - verschiedene Punkte in Zusammenhang mit der Aufnahme von Myozyme© in die SL und der Festsetzung des Listenpreises. Anderseits macht sie geltend, das kantonale Gericht habe bundesrechtswidrig den individuellen therapeutischen Nutzen des Medikaments nicht geprüft, obwohl sich im konkreten Fall keine messbaren Verbesserungen hätten feststellen lassen und das Lungenvolumen von A. sogar abgenommen habe. Die vorinstanzliche Feststellung, wonach sowohl die Wirksamkeit als auch die Wirtschaftlichkeit erstellt sei, sei unhaltbar.
3.3 Der Beschwerdegegner macht zunächst geltend, die Beschwerde sei rechtsmissbräuchlich. Zum einen habe die Beschwerdeführerin ihre grundsätzliche Leistungspflicht anerkannt und sich lediglich gegen die Höhe des Medikamentenpreises gewehrt, der indes nicht Gegenstand des Schiedsverfahrens gewesen sei. Zum andern sei sie nicht legitimiert, einen vom BAG festgesetzten Medikamentenpreis anzufechten. Ein solcher könne nicht Gegenstand eines Verfahrens nach Art. 89 KVG sein. Die in der SL festgesetzten Medikamentenpreise seien vielmehr für die Kassen verbindlich. Auf die Beschwerde sei somit gleich aus zwei Gründen (Klageanerkennung und fehlende Legitimation) nicht einzutreten.
Im Übrigen ergebe sich die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin qualitativ und quantitativ aus der SL. Mit der Aufnahme in die Liste (und der vorgängigen Zulassung durch Swissmedic) sei die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft worden, weshalb für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall kein Raum mehr bestehe. Was die konkrete Wirtschaftlichkeit der Behandlung betreffe, gehe bereits aus den in der SL aufgeführten Limitierungen klar hervor, dass ein - gerichtlich bestätigter - Therapieerfolg für ein Weiterführen der Therapie bzw. eine neue Kostengutsprache vorausgesetzt werde. Es sei "schleierhaft", wie die Beschwerdeführerin einerseits einen individuellen therapeutischen Nutzen in Abrede stellen könne und anderseits Kostengutsprachen erteile, wo doch die Limitatio weitere Kostengutsprachen von einem Therapieerfolg abhängig mache.
3.4 Das BAG weist darauf hin, dass es den Krankenversicherern in Zusammenhang mit der Vergütung von in die SL aufgenommenen Medikamenten nur sehr eingeschränkt möglich ist, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Frage zu stellen. Die beschwerdeführerische Ablehnung der Vergütung von Myozyme© verstosse im Grundsatz gegen die gesetzliche Leistungspflicht der Kasse. Die Beschwerdeführerin versuche, das vom Gesetzgeber vorgesehene System bezüglich Aufnahme von Arzneimitteln in die Liste, namentlich die fehlende Beschwerdelegitimation betreffend Aufnahmeentscheide, zu umgehen. Dieses Vorgehen sei nicht mit dem in Art. 43 Abs. 6 KVG verankerten Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Preisen zu rechtfertigen.
4.
4.1 Vorab einzugehen ist auf den Nichteintretensantrag des Beschwerdegegners. In ihrer vorinstanzlichen Klageantwort hielt die Beschwerdeführerin fest, sie anerkenne, "dass die versicherte Person initial zum Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs gemäss Spezialitätenliste Anspruch auf die Kostenübernahme des Medikaments Myozyme© hätte, falls die Spezialitätenliste durch die zuständige Behörde gesetzeskonform erstellt worden wäre".
4.2 Das Schiedsgericht traf über diese "Anerkennung", die teilweise identisch ist mit diversen, von der Beschwerdeführerin als "Kostengutsprachen" bezeichneten Schreiben (namentlich vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014), weder eine Feststellung noch nahm es (explizit) eine rechtliche Würdigung vor. Indem es auf die Klage eintrat und diese materiell behandelte ging es indes offensichtlich nicht von einer Klageanerkennung aus. Dies verletzt Bundesrecht nicht (nicht publ. E. 1). Die Kostengutsprache des Krankenversicherers ist zunächst kein verbindliches Leistungsversprechen gegenüber der versicherten Person (Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009, in: SVR 2009 KV Nr. 13 S. 47, E. 5.2.1 mit Hinweisen). Grundsätzlich kann der Versicherer eine Kostenübernahme trotz vorgängig erteilter Kostengutsprache später verweigern, wenn er die Behandlung als medizinisch nicht indiziert oder nicht wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich erachtet (Art. 32 KVG). Sodann ist die Formulierung der "Kostengutsprache" höchst unklar und widersprüchlich. Einerseits wird der Anspruch "auf den Bezug des besagten Medikaments" im Grundsatz bejaht und im Rahmen der Limitationen der SL "Kostengutsprache erteilt für die besagte Therapie für A.". Anderseits wird die Gutsprache mit Vorbehalten bezüglich der Höhe des Preises und der (konkreten) Wirksamkeit bei der Versicherten A. versehen. Angesichts des rechtlichen Gehalts einer üblichen Kostengutsprache eines Krankenversicherers der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (hierzu auch das bereits zitierte Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 5.2.1) und unter Berücksichtigung der inhaltlichen Unklarheit und Widersprüchlichkeit der als Kostengutsprache bezeichneten Schreiben vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014 können diese ohnehin weder als verbindliche Schuldanerkennung noch als verlässliche Zusage für die Kostenübernahme der beantragten Behandlung zum verrechneten Tarif qualifiziert werden. Das Gleiche gilt für die vom Beschwerdegegner erwähnte Passage in der vorinstanzlichen Klageantwort, welche - gleichermassen widersprüchlich und unklar - offensichtlich nicht als eine (sich auf ein bestimmtes Rechtsbegehren des vorinstanzlichen Klägers beziehende; vgl. Urteil 4A_187/2015 vom 29. September 2015 E. 9.3) Klageanerkennung qualifiziert werden kann. Beizufügen ist, dass für die geltend gemachte Forderung des Beschwerdegegners mangels gültigem provisorischem Rechtsöffnungstitel auch keine Rechtsöffnung erteilt wurde.
5. Was die schon vorinstanzlich vorgebrachten, weitschweifigen und vom Schiedsgericht rechtskonform behandelten Beanstandungen bezüglich des Listenpreises von Myozyme© sowie die - als Verfügung ergangene (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 633 Rz. 730) - Aufnahme dieses Medikaments in die SL betrifft, kann auf die entsprechenden Vorbringen mangels Legitimation der Beschwerdeführerin in der Sache nicht eingetreten werden. Eine Änderung des Aufnahmeverfahrens in die Liste wie auch eine Ermächtigung der Krankenversicherer bzw. deren Verbände zur Beschwerde gegen Aufnahmeentscheide in die SL wäre allenfalls Sache des Gesetzgebers. Von der Möglichkeit, den Versicherern eine Rechtsmittelbefugnis gegen Aufnahmeentscheide in die SL einzuräumen, hat sich dieser indes mit guten Gründen, insbesondere in Nachachtung des Sachziels der Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten, bislang nicht veranlasst gesehen (BGE 127 V 80 E. 3c/bb S. 86 f.).
6.
6.1 Nachdem der Beschwerdeführerin die Legitimation zur Anfechtung des Aufnahmeentscheides von Myozyme© in die SL fehlt und es ihr somit insbesondere auch verwehrt ist, den gleichzeitig mit der Aufnahme in die Liste festgesetzten Höchstpreis in Frage zu stellen, ist zu prüfen, ob und allenfalls unter welchen Prämissen die Kasse ihre grundsätzliche Vergütungspflicht für das per 1. November 2011 in die SL aufgenommene Medikament Myozyme© im Einzelfall anfechten kann.
6.2 Was die hauptsächlich gerügte fehlende Wirtschaftlichkeit im konkreten Verschreibungsfall betrifft, ist zunächst festzuhalten, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung für gelistete und für nicht gelistete Medikamente grundlegend unterschiedlich erfolgt. Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst für nicht in der SL aufgeführte Arzneimittel eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus. Ein sogenannter "Off-Label-Use" ist von der OKP nur ausnahmsweise und unter engen Voraussetzungen zu finanzieren (hierzu BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.); namentlich muss ein hoher therapeutischer Nutzen ausgewiesen sein (BGE, a.a.O., E. 5.2 S. 399). Demgegenüber wird einem Medikament mit der Aufnahme in die SL nebst der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit insbesondere Wirtschaftlichkeit attestiert (Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV; Art. 30 Abs. 1 lit. a KLV; GÄCHTER/MEIENBERGER, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Sozialversicherung, Riemer-Kafka [Hrsg.], 2012, S. 32 f.). Ein Medikament kann mit anderen Worten zwingend nur dann in die Liste aufgenommen werden, wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 32 KVG) ein positives Resultat ergeben hat (vgl. auch E. 2 hiervor).
Wird ein Arzneimittel unter einer die Zulassung weiter einschränkenden Limitierung (die sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen kann, wobei sie den Rahmen der heilmittelrechtlichen Begrenzung nicht erweitern darf; vgl. BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.) in die SL aufgenommen, ist die Einhaltung dieser Limitatio weitere Voraussetzung für eine Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Dabei handelt es sich um ein zusätzliches Instrument zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 622 Rz. 702).
6.3 Myozyme© wurde - im Nachgang zum dasselbe Arzneimittel betreffenden BGE 136 V 395 - mit umfangreicher Limitation bezüglich Indikation und Kontrolle für Patienten mit der späten Verlaufsform von Morbus Pompe per 1. November 2011 (zunächst befristet) in die abschliessende und verbindliche SL aufgenommen. Die Limitierung von Myozyme© gilt als die längste und komplexeste, die jemals in die SL Eingang fand (vgl. JUNOD/WASSERFALLEN, Le Myozyme: quoi de neuf depuis 2010?, in: HAVE 2012 S. 177). So muss vor der Einleitung der Therapie eine schriftliche Kostengutsprache des Krankenversicherers über den Vertrauensarzt eingeholt werden, die nur erteilt wird, wenn die im Einzelnen aufgelisteten Einschlussbedingungen erfüllt sind und (gesundheitliche) Ausschlusskriterien fehlen. Die Evaluation für den Therapiebeginn darf nur von besonders qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Die Weitertherapie (Verlängerung der Kostengutsprache um weitere zwölf Monate, um die es hier nicht geht; nachfolgende E. 6.5.1) bedingt einen anhand zahlreicher ebenfalls in der Limitatio enthaltenen Beurteilungsparameter zu messenden Therapieerfolg. Diese Ausführungen zeigen, dass die Behandlungskosten mit Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe nur unter strengen Voraussetzungen von der OKP zu übernehmen sind. Ob die Aufnahme von Myozyme© in die SL angesichts der E. 7.4 von BGE 136 V 395 (S. 406) zu Recht erfolgte, hat das Bundesgericht nicht zu prüfen. Bemerkenswert ist immerhin die Zurückhaltung selbst des Medikamentenherstellers für die späte Verlaufsform der Krankheit ("chez les patients atteints par la forme tardive de la maladie, les données concernant l'efficacité sont limitées"). Darüber hinaus erfolgte die Aufnahme von Myozyme© in die SL nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz mit einem gegenüber der Ausgangslage stark reduzierten, nahezu halbierten Preis pro Durchstechflasche (von Fr. 587.75; im Jahr 2008 betrugen die Kosten pro Durchstechflasche noch Fr. 1'138.70).
6.4 Mit diesen eng einschränkenden Limitierungen und den gegenüber dem ursprünglichen Preis massiv gesenkten Kosten pro Durchstechflasche wurde dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Aufnahmeverfahren offenkundig in besonderem Mass Rechnung getragen. Für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung des Listenmedikaments Myozyme© im Einzelfall bleibt vor diesem Hintergrund kein Raum. Ob den Krankenversicherern grundsätzlich die Möglichkeit offensteht, den Einsatz eines gelisteten Medikaments im konkreten Behandlungsfall wegen fehlender Wirtschaftlichkeit rechtsmittelweise in Frage zu stellen (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., S. 530 Rz. 409 mit Hinweisen) braucht nicht weiter geprüft zu werden.
6.5 Die Beschwerdeführerin macht, wenn auch untergeordnet, geltend, es fehle am individuellen Therapieerfolg.
6.5.1 Im Rahmen des hier streitigen Leistungsgesuchs vom 20. März 2012 (für die Therapie zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014; vgl. Sachverhalt lit. B) stellte sich die Frage nach der Kostenübernahme von Myozyme© als nunmehr gelistetes Medikament erstmals. Unter diesen Voraussetzungen sind, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, nicht die Evaluationskriterien für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr und somit insbesondere auch nicht ein an den einschlägigen Beurteilungsparametern zu messender Therapieerfolg für eine Kostenvergütung massgebend. Entscheidend ist vielmehr, ob die (Anfangs-)Indikation zur Therapie gegeben ist, was dann zutrifft, wenn die initial zu erfüllenden Einschlusskriterien zu bejahen sind und Ausschlusskriterien fehlen. Anders zu entscheiden hiesse, Patienten mit einer späten Verlaufsform von Morbus Pompe, welche unter dem Regime des "Off-Label-Use" zwar keinen Anspruch auf Vergütung von Myozyme© durch die OKP hatten, die entsprechenden Kosten aber selbst trugen, von vornherein die Möglichkeit zu verwehren, ihren Vergütungsanspruch jemals gestützt auf die weniger restriktiv limitierten Voraussetzungen für die initiale Therapie mit dem nunmehr gelisteten Arzneimittel Myozyme© geltend zu machen.
6.5.2 Dass die in der Limitation aufgelisteten Einschlusskriterien erfüllt und keine Ausschlusskriterien vorhanden sind, wird weder von der Beschwerdeführerin rechtsgenüglich in Frage gestellt, noch ergeben sich Anhaltspunkte aus den Akten, die eine andere Einschätzung nahelegen würden. Nachdem in der Limitierung ausdrücklich - und für den Beschwerdegegner nicht anfechtbar - festgehalten wurde, bei rechtskonform diagnostizierter später Verlaufsform von Morbus Pompe und erfüllter Limitatio bestehe Anspruch auf eine initiale Vergütung der Therapie durch die OKP während eines Jahres (vgl. auch JUNOD/WASSERFALLEN, a.a.O., S. 117 f.), sind sämtliche Rügen, die sich auf den fehlenden Therapieerfolg im konkreten Fall beziehen, in diesem Verfahren von vornherein nicht stichhaltig. Sollte die Kostenübernahme für die strikt reglementierte Weitertherapie nach einem Jahr wegen fehlendem Therapieerfolg ebenfalls streitig werden, wären entsprechende Einwände allenfalls in jenem Verfahren vorzubringen und zu prüfen.
6.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdegegner die Wirtschaftlichkeit der initialen Therapie von Myozyme© unter keinem Titel rechtsmittelweise in Frage stellen kann und ein Therapieerfolg erst für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr nachweisbar sein muss. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. (...)
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de
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Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Kostenübernahme bei gelistetem Medikament; Wirtschaftlichkeitsprüfung. Das Medikament Myozyme© wurde mit eng einschränkenden Limitierungen und gegenüber dem ursprünglichen Preis massiv gesenkten Kosten pro Durchstechflasche in die Spezialitätenliste aufgenommen. Vor diesem Hintergrund bleibt, bei eingehaltener Limitierung, für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall kein Raum.
Offengelassen, ob die Krankenversicherer die fehlende Wirtschaftlichkeit im konkreten Behandlungsfall bei Listenmedikamenten rechtsmittelweise in Frage stellen können (E. 6.4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-478%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 478
Sachverhalt ab Seite 479
A.
A.a Die 1940 geborene A. ist bei der Publisana Krankenkasse AG (Publisana) bzw. infolge Fusion per 1. Januar 2015 bei deren Rechtsnachfolgerin KPT Krankenkasse AG, Bern, obligatorisch krankenpflegeversichert. Mitte 2007 wurde bei A. ein Morbus Pompe (eine seltene Stoffwechselkrankheit) diagnostiziert und in der Folge bis Mai 2008 mit dem Medikament Myozyme© behandelt. Nachdem die Publisana im Oktober 2008 die weitere Kostenübernahme abgelehnt und das auf Beschwerde von A. hin mit der Angelegenheit befasst gewesene Versicherungsgericht des Kantons Aargau am 23. Februar 2010 die Publisana zur Kostenübernahme für vorerst zwei Jahre verpflichtet hatte, entschied das Bundesgericht mit als BGE 136 V 395 publiziertem Urteil 9C_334/2010 vom 23. November 2010, die Publisana habe die Kosten für das sich damals noch ausserhalb der Spezialitätenliste (nachfolgend: SL) befindliche Präparat Myozyme© nicht zu übernehmen.
A.b Per 1. November 2011 wurde Myozyme© mit umfangreichen Limitationen in die SL aufgenommen.
A.c Das A. behandelnde Kantonsspital St. Gallen unterbreitete der Publisana Ende März 2012 ein Gesuch um weitere Kostengutsprache für die Therapie mit Myozyme©. Die Publisana führte daraufhin am 12. März 2013 insbesondere Folgendes aus:
"Nach nochmaliger Prüfung des Dossiers und der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitationen kommen wir zum Ergebnis, dass unsere Versicherte im Grundsatz Anspruch auf Bezug des besagten Medikamentes hat. Wir erteilen mit Gültigkeit ab 1. März 2013 und für die Dauer von 12 Monaten (gemäss SL) Kostengutsprache für die Therapie von Frau A. mit dem Arzneimittel Myozyme. Dies gemäss den in der SL aufgeführten Bedingungen und Limitationen. Diese Kostengutsprache gilt nicht für die Höhe des Preises des Medikamentes und unter dem Vorbehalt des Nachweises der Wirksamkeit des Medikamentes bei Frau A."
....
"Der in der Spezialitätenliste vom BAG festgelegte Preis von CHF 556.40 (Fabrikabgabepreis) bzw. CHF 587.75 (Publikumspreis) für 50 mg Trockensubstanz des Wirkstoffes Alglucosidasum alfa (Medikamentenmarke Myozyme) ist im Verhältnis zum Nutzen des Medikamentes offensichtlich in genereller Weise und auch für den hier vorliegenden individuellen Einzelfall Ihrer Patientin zu hoch. Diese Einschätzung steht im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGE 136 V 395). Publisana wird deshalb die durch das Bundesamt für Gesundheit anlässlich der Aufnahme auf die SL vorgenommene Preisfestsetzung und Beurteilung des therapeutischen Nutzens von Myozyme© überprüfen und den angemessenen Preis unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen wie Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit festlegen.
Die Kostengutsprache erfolgt daher explizit ohne Garantie der Preisübernahme bzw. erfolgt hinsichtlich des Preises unter Vorbehalt der noch erfolgenden Abklärungen. Wir empfehlen Ihnen dementsprechend allfällige Faktura Ihrer Medikamentenlieferanten nur unter Vorbehalt von Rückforderungen zu bezahlen."
Das Kantonsspital stellte der Publisana zwischen Juni 2013 und März 2014 sieben Rechnungen für die Behandlung von A. mit dem Präparat Myozyme© in der Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 im Gesamtbetrag von Fr. 368'992.80.
Mit Schreiben vom 27. Mai 2014 erteilte die Publisana ab 1. März 2014 eine Kostengutsprache mit identischem Wortlaut wie diejenige vom 12. März 2013. In der Folge lehnte sie es ab, die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zu übernehmen.
B. Die hierauf vom Kantonsspital St. Gallen gegen die Publisana erhobene Klage hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht mit Entscheid vom 25. August 2015 gut und verpflichtete die KPT Krankenkasse als Rechtsnachfolgerin der Publisana, die Kosten für die vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführte Behandlung mit dem Arzneimittel Myozyme© im Betrag von Fr. 368'992.80, nebst Zins, aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erstatten.
C. Die KPT Krankenkasse AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Klage des Kantonsspitals sei abzuweisen. Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und sie sei zu verpflichten, "einen angemessenen Preis von Fr. 1.00 pro Durchstechflasche mit einem Inhalt von 50 mg Trockensubstanz für längstens 24 Monate zu bezahlen". Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Mit Eingabe vom 8. Oktober 2015 reicht die KPT Krankenkasse AG Belege über bereits erfolgte Teilzahlungen (insgesamt Fr. 6'741.40) nach und macht geltend, insoweit sei die vorinstanzliche Klage gegenstandslos geworden.
Das Kantonsspital St. Gallen beantragt, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schliesst auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit darauf eingetreten werden kann.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Streitig ist die Übernahme der Kosten für die Behandlung von A. mit dem Medikament Myozyme© für die Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 (in Höhe von Fr. 368'922.80 - abzüglich der erfolgten Teilzahlung von Fr. 6'741.40 - nebst Zins) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Nach den zutreffenden Erwägungen des Schiedsgerichts übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Kosten für Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV [SR 832.102]; Art. 30 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31]). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71, mit Hinweis auf BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
3.
3.1 Das Schiedsgericht erwog, auch wenn hinsichtlich des therapeutischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe die Meinungen geteilt sein könnten, bewege sich der gesetzeskonform zustande gekommene Aufnahmeentscheid des BAG innerhalb des ihm zustehenden sehr weiten Ermessensspielraums. Der Wirtschaftlichkeit sei durch die ausführlichen Limitierungen und die erhebliche Reduktion des Maximalpreises besonders Rechnung getragen worden. Sodann seien die Krankenversicherer weder beschwerdelegitimiert gegen Entscheide betreffend Aufnahme eines Medikaments in die SL, noch befugt, bei den in der Liste enthaltenen Arzneimitteln über die Frage der Wirtschaftlichkeit individuell-konkret zu entscheiden. Die in den Kostengutsprachen vom 12. März 2013 und 27. Mai 2014 enthaltenen Vorbehalte seien unzulässig. Unbestritten erfülle die zu behandelnde A. sämtliche Anforderungen gemäss den in der SL aufgeführten Limitationen, namentlich auch den erforderlichen "Therapieerfolg", der "im Sinne der Limitierungen eingetreten" sei. Mithin sei die Behandlung mit Myozyme© indiziert.
3.2 Die Beschwerde führende Kasse rügt unrichtige Sachverhaltsfeststellungen, willkürliche Beweiswürdigungen und Gehörsverletzungen sowie eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes. Über weite Strecken der zahlreiche Wiederholungen enthaltenden Beschwerdeschrift beanstandet sie einerseits - wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren - verschiedene Punkte in Zusammenhang mit der Aufnahme von Myozyme© in die SL und der Festsetzung des Listenpreises. Anderseits macht sie geltend, das kantonale Gericht habe bundesrechtswidrig den individuellen therapeutischen Nutzen des Medikaments nicht geprüft, obwohl sich im konkreten Fall keine messbaren Verbesserungen hätten feststellen lassen und das Lungenvolumen von A. sogar abgenommen habe. Die vorinstanzliche Feststellung, wonach sowohl die Wirksamkeit als auch die Wirtschaftlichkeit erstellt sei, sei unhaltbar.
3.3 Der Beschwerdegegner macht zunächst geltend, die Beschwerde sei rechtsmissbräuchlich. Zum einen habe die Beschwerdeführerin ihre grundsätzliche Leistungspflicht anerkannt und sich lediglich gegen die Höhe des Medikamentenpreises gewehrt, der indes nicht Gegenstand des Schiedsverfahrens gewesen sei. Zum andern sei sie nicht legitimiert, einen vom BAG festgesetzten Medikamentenpreis anzufechten. Ein solcher könne nicht Gegenstand eines Verfahrens nach Art. 89 KVG sein. Die in der SL festgesetzten Medikamentenpreise seien vielmehr für die Kassen verbindlich. Auf die Beschwerde sei somit gleich aus zwei Gründen (Klageanerkennung und fehlende Legitimation) nicht einzutreten.
Im Übrigen ergebe sich die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin qualitativ und quantitativ aus der SL. Mit der Aufnahme in die Liste (und der vorgängigen Zulassung durch Swissmedic) sei die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft worden, weshalb für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall kein Raum mehr bestehe. Was die konkrete Wirtschaftlichkeit der Behandlung betreffe, gehe bereits aus den in der SL aufgeführten Limitierungen klar hervor, dass ein - gerichtlich bestätigter - Therapieerfolg für ein Weiterführen der Therapie bzw. eine neue Kostengutsprache vorausgesetzt werde. Es sei "schleierhaft", wie die Beschwerdeführerin einerseits einen individuellen therapeutischen Nutzen in Abrede stellen könne und anderseits Kostengutsprachen erteile, wo doch die Limitatio weitere Kostengutsprachen von einem Therapieerfolg abhängig mache.
3.4 Das BAG weist darauf hin, dass es den Krankenversicherern in Zusammenhang mit der Vergütung von in die SL aufgenommenen Medikamenten nur sehr eingeschränkt möglich ist, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Frage zu stellen. Die beschwerdeführerische Ablehnung der Vergütung von Myozyme© verstosse im Grundsatz gegen die gesetzliche Leistungspflicht der Kasse. Die Beschwerdeführerin versuche, das vom Gesetzgeber vorgesehene System bezüglich Aufnahme von Arzneimitteln in die Liste, namentlich die fehlende Beschwerdelegitimation betreffend Aufnahmeentscheide, zu umgehen. Dieses Vorgehen sei nicht mit dem in Art. 43 Abs. 6 KVG verankerten Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Preisen zu rechtfertigen.
4.
4.1 Vorab einzugehen ist auf den Nichteintretensantrag des Beschwerdegegners. In ihrer vorinstanzlichen Klageantwort hielt die Beschwerdeführerin fest, sie anerkenne, "dass die versicherte Person initial zum Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs gemäss Spezialitätenliste Anspruch auf die Kostenübernahme des Medikaments Myozyme© hätte, falls die Spezialitätenliste durch die zuständige Behörde gesetzeskonform erstellt worden wäre".
4.2 Das Schiedsgericht traf über diese "Anerkennung", die teilweise identisch ist mit diversen, von der Beschwerdeführerin als "Kostengutsprachen" bezeichneten Schreiben (namentlich vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014), weder eine Feststellung noch nahm es (explizit) eine rechtliche Würdigung vor. Indem es auf die Klage eintrat und diese materiell behandelte ging es indes offensichtlich nicht von einer Klageanerkennung aus. Dies verletzt Bundesrecht nicht (nicht publ. E. 1). Die Kostengutsprache des Krankenversicherers ist zunächst kein verbindliches Leistungsversprechen gegenüber der versicherten Person (Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009, in: SVR 2009 KV Nr. 13 S. 47, E. 5.2.1 mit Hinweisen). Grundsätzlich kann der Versicherer eine Kostenübernahme trotz vorgängig erteilter Kostengutsprache später verweigern, wenn er die Behandlung als medizinisch nicht indiziert oder nicht wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich erachtet (Art. 32 KVG). Sodann ist die Formulierung der "Kostengutsprache" höchst unklar und widersprüchlich. Einerseits wird der Anspruch "auf den Bezug des besagten Medikaments" im Grundsatz bejaht und im Rahmen der Limitationen der SL "Kostengutsprache erteilt für die besagte Therapie für A.". Anderseits wird die Gutsprache mit Vorbehalten bezüglich der Höhe des Preises und der (konkreten) Wirksamkeit bei der Versicherten A. versehen. Angesichts des rechtlichen Gehalts einer üblichen Kostengutsprache eines Krankenversicherers der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (hierzu auch das bereits zitierte Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 5.2.1) und unter Berücksichtigung der inhaltlichen Unklarheit und Widersprüchlichkeit der als Kostengutsprache bezeichneten Schreiben vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014 können diese ohnehin weder als verbindliche Schuldanerkennung noch als verlässliche Zusage für die Kostenübernahme der beantragten Behandlung zum verrechneten Tarif qualifiziert werden. Das Gleiche gilt für die vom Beschwerdegegner erwähnte Passage in der vorinstanzlichen Klageantwort, welche - gleichermassen widersprüchlich und unklar - offensichtlich nicht als eine (sich auf ein bestimmtes Rechtsbegehren des vorinstanzlichen Klägers beziehende; vgl. Urteil 4A_187/2015 vom 29. September 2015 E. 9.3) Klageanerkennung qualifiziert werden kann. Beizufügen ist, dass für die geltend gemachte Forderung des Beschwerdegegners mangels gültigem provisorischem Rechtsöffnungstitel auch keine Rechtsöffnung erteilt wurde.
5. Was die schon vorinstanzlich vorgebrachten, weitschweifigen und vom Schiedsgericht rechtskonform behandelten Beanstandungen bezüglich des Listenpreises von Myozyme© sowie die - als Verfügung ergangene (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 633 Rz. 730) - Aufnahme dieses Medikaments in die SL betrifft, kann auf die entsprechenden Vorbringen mangels Legitimation der Beschwerdeführerin in der Sache nicht eingetreten werden. Eine Änderung des Aufnahmeverfahrens in die Liste wie auch eine Ermächtigung der Krankenversicherer bzw. deren Verbände zur Beschwerde gegen Aufnahmeentscheide in die SL wäre allenfalls Sache des Gesetzgebers. Von der Möglichkeit, den Versicherern eine Rechtsmittelbefugnis gegen Aufnahmeentscheide in die SL einzuräumen, hat sich dieser indes mit guten Gründen, insbesondere in Nachachtung des Sachziels der Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten, bislang nicht veranlasst gesehen (BGE 127 V 80 E. 3c/bb S. 86 f.).
6.
6.1 Nachdem der Beschwerdeführerin die Legitimation zur Anfechtung des Aufnahmeentscheides von Myozyme© in die SL fehlt und es ihr somit insbesondere auch verwehrt ist, den gleichzeitig mit der Aufnahme in die Liste festgesetzten Höchstpreis in Frage zu stellen, ist zu prüfen, ob und allenfalls unter welchen Prämissen die Kasse ihre grundsätzliche Vergütungspflicht für das per 1. November 2011 in die SL aufgenommene Medikament Myozyme© im Einzelfall anfechten kann.
6.2 Was die hauptsächlich gerügte fehlende Wirtschaftlichkeit im konkreten Verschreibungsfall betrifft, ist zunächst festzuhalten, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung für gelistete und für nicht gelistete Medikamente grundlegend unterschiedlich erfolgt. Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst für nicht in der SL aufgeführte Arzneimittel eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus. Ein sogenannter "Off-Label-Use" ist von der OKP nur ausnahmsweise und unter engen Voraussetzungen zu finanzieren (hierzu BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.); namentlich muss ein hoher therapeutischer Nutzen ausgewiesen sein (BGE, a.a.O., E. 5.2 S. 399). Demgegenüber wird einem Medikament mit der Aufnahme in die SL nebst der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit insbesondere Wirtschaftlichkeit attestiert (Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV; Art. 30 Abs. 1 lit. a KLV; GÄCHTER/MEIENBERGER, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Sozialversicherung, Riemer-Kafka [Hrsg.], 2012, S. 32 f.). Ein Medikament kann mit anderen Worten zwingend nur dann in die Liste aufgenommen werden, wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 32 KVG) ein positives Resultat ergeben hat (vgl. auch E. 2 hiervor).
Wird ein Arzneimittel unter einer die Zulassung weiter einschränkenden Limitierung (die sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen kann, wobei sie den Rahmen der heilmittelrechtlichen Begrenzung nicht erweitern darf; vgl. BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.) in die SL aufgenommen, ist die Einhaltung dieser Limitatio weitere Voraussetzung für eine Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Dabei handelt es sich um ein zusätzliches Instrument zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 622 Rz. 702).
6.3 Myozyme© wurde - im Nachgang zum dasselbe Arzneimittel betreffenden BGE 136 V 395 - mit umfangreicher Limitation bezüglich Indikation und Kontrolle für Patienten mit der späten Verlaufsform von Morbus Pompe per 1. November 2011 (zunächst befristet) in die abschliessende und verbindliche SL aufgenommen. Die Limitierung von Myozyme© gilt als die längste und komplexeste, die jemals in die SL Eingang fand (vgl. JUNOD/WASSERFALLEN, Le Myozyme: quoi de neuf depuis 2010?, in: HAVE 2012 S. 177). So muss vor der Einleitung der Therapie eine schriftliche Kostengutsprache des Krankenversicherers über den Vertrauensarzt eingeholt werden, die nur erteilt wird, wenn die im Einzelnen aufgelisteten Einschlussbedingungen erfüllt sind und (gesundheitliche) Ausschlusskriterien fehlen. Die Evaluation für den Therapiebeginn darf nur von besonders qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Die Weitertherapie (Verlängerung der Kostengutsprache um weitere zwölf Monate, um die es hier nicht geht; nachfolgende E. 6.5.1) bedingt einen anhand zahlreicher ebenfalls in der Limitatio enthaltenen Beurteilungsparameter zu messenden Therapieerfolg. Diese Ausführungen zeigen, dass die Behandlungskosten mit Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe nur unter strengen Voraussetzungen von der OKP zu übernehmen sind. Ob die Aufnahme von Myozyme© in die SL angesichts der E. 7.4 von BGE 136 V 395 (S. 406) zu Recht erfolgte, hat das Bundesgericht nicht zu prüfen. Bemerkenswert ist immerhin die Zurückhaltung selbst des Medikamentenherstellers für die späte Verlaufsform der Krankheit ("chez les patients atteints par la forme tardive de la maladie, les données concernant l'efficacité sont limitées"). Darüber hinaus erfolgte die Aufnahme von Myozyme© in die SL nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz mit einem gegenüber der Ausgangslage stark reduzierten, nahezu halbierten Preis pro Durchstechflasche (von Fr. 587.75; im Jahr 2008 betrugen die Kosten pro Durchstechflasche noch Fr. 1'138.70).
6.4 Mit diesen eng einschränkenden Limitierungen und den gegenüber dem ursprünglichen Preis massiv gesenkten Kosten pro Durchstechflasche wurde dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Aufnahmeverfahren offenkundig in besonderem Mass Rechnung getragen. Für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung des Listenmedikaments Myozyme© im Einzelfall bleibt vor diesem Hintergrund kein Raum. Ob den Krankenversicherern grundsätzlich die Möglichkeit offensteht, den Einsatz eines gelisteten Medikaments im konkreten Behandlungsfall wegen fehlender Wirtschaftlichkeit rechtsmittelweise in Frage zu stellen (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., S. 530 Rz. 409 mit Hinweisen) braucht nicht weiter geprüft zu werden.
6.5 Die Beschwerdeführerin macht, wenn auch untergeordnet, geltend, es fehle am individuellen Therapieerfolg.
6.5.1 Im Rahmen des hier streitigen Leistungsgesuchs vom 20. März 2012 (für die Therapie zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014; vgl. Sachverhalt lit. B) stellte sich die Frage nach der Kostenübernahme von Myozyme© als nunmehr gelistetes Medikament erstmals. Unter diesen Voraussetzungen sind, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, nicht die Evaluationskriterien für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr und somit insbesondere auch nicht ein an den einschlägigen Beurteilungsparametern zu messender Therapieerfolg für eine Kostenvergütung massgebend. Entscheidend ist vielmehr, ob die (Anfangs-)Indikation zur Therapie gegeben ist, was dann zutrifft, wenn die initial zu erfüllenden Einschlusskriterien zu bejahen sind und Ausschlusskriterien fehlen. Anders zu entscheiden hiesse, Patienten mit einer späten Verlaufsform von Morbus Pompe, welche unter dem Regime des "Off-Label-Use" zwar keinen Anspruch auf Vergütung von Myozyme© durch die OKP hatten, die entsprechenden Kosten aber selbst trugen, von vornherein die Möglichkeit zu verwehren, ihren Vergütungsanspruch jemals gestützt auf die weniger restriktiv limitierten Voraussetzungen für die initiale Therapie mit dem nunmehr gelisteten Arzneimittel Myozyme© geltend zu machen.
6.5.2 Dass die in der Limitation aufgelisteten Einschlusskriterien erfüllt und keine Ausschlusskriterien vorhanden sind, wird weder von der Beschwerdeführerin rechtsgenüglich in Frage gestellt, noch ergeben sich Anhaltspunkte aus den Akten, die eine andere Einschätzung nahelegen würden. Nachdem in der Limitierung ausdrücklich - und für den Beschwerdegegner nicht anfechtbar - festgehalten wurde, bei rechtskonform diagnostizierter später Verlaufsform von Morbus Pompe und erfüllter Limitatio bestehe Anspruch auf eine initiale Vergütung der Therapie durch die OKP während eines Jahres (vgl. auch JUNOD/WASSERFALLEN, a.a.O., S. 117 f.), sind sämtliche Rügen, die sich auf den fehlenden Therapieerfolg im konkreten Fall beziehen, in diesem Verfahren von vornherein nicht stichhaltig. Sollte die Kostenübernahme für die strikt reglementierte Weitertherapie nach einem Jahr wegen fehlendem Therapieerfolg ebenfalls streitig werden, wären entsprechende Einwände allenfalls in jenem Verfahren vorzubringen und zu prüfen.
6.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdegegner die Wirtschaftlichkeit der initialen Therapie von Myozyme© unter keinem Titel rechtsmittelweise in Frage stellen kann und ein Therapieerfolg erst für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr nachweisbar sein muss. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. (...)
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de
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Art. 32 al. 1 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 34 et 64a ss OAMal; art. 30 ss OPAS; prise en charge des coûts d'un médicament figurant sur la liste des spécialités; examen du caractère économique. Le médicament Myozyme© a été admis dans la liste des spécialités avec des limitations restrictives et, par rapport au prix initial, avec des coûts massivement diminués par flacon. Dans ces conditions, en cas de respect des limitations, il n'y a pas place pour l'examen du caractère économique dans un cas particulier.
Est laissée ouverte la question de savoir si les assureurs-maladie peuvent, dans un cas concret de traitement au moyen d'un médicament figurant sur la liste des spécialités, remettre en cause par la voie du recours l'absence du caractère économique (consid. 6.4).
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fr
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-478%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,369
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142 V 478
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142 V 478
Sachverhalt ab Seite 479
A.
A.a Die 1940 geborene A. ist bei der Publisana Krankenkasse AG (Publisana) bzw. infolge Fusion per 1. Januar 2015 bei deren Rechtsnachfolgerin KPT Krankenkasse AG, Bern, obligatorisch krankenpflegeversichert. Mitte 2007 wurde bei A. ein Morbus Pompe (eine seltene Stoffwechselkrankheit) diagnostiziert und in der Folge bis Mai 2008 mit dem Medikament Myozyme© behandelt. Nachdem die Publisana im Oktober 2008 die weitere Kostenübernahme abgelehnt und das auf Beschwerde von A. hin mit der Angelegenheit befasst gewesene Versicherungsgericht des Kantons Aargau am 23. Februar 2010 die Publisana zur Kostenübernahme für vorerst zwei Jahre verpflichtet hatte, entschied das Bundesgericht mit als BGE 136 V 395 publiziertem Urteil 9C_334/2010 vom 23. November 2010, die Publisana habe die Kosten für das sich damals noch ausserhalb der Spezialitätenliste (nachfolgend: SL) befindliche Präparat Myozyme© nicht zu übernehmen.
A.b Per 1. November 2011 wurde Myozyme© mit umfangreichen Limitationen in die SL aufgenommen.
A.c Das A. behandelnde Kantonsspital St. Gallen unterbreitete der Publisana Ende März 2012 ein Gesuch um weitere Kostengutsprache für die Therapie mit Myozyme©. Die Publisana führte daraufhin am 12. März 2013 insbesondere Folgendes aus:
"Nach nochmaliger Prüfung des Dossiers und der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitationen kommen wir zum Ergebnis, dass unsere Versicherte im Grundsatz Anspruch auf Bezug des besagten Medikamentes hat. Wir erteilen mit Gültigkeit ab 1. März 2013 und für die Dauer von 12 Monaten (gemäss SL) Kostengutsprache für die Therapie von Frau A. mit dem Arzneimittel Myozyme. Dies gemäss den in der SL aufgeführten Bedingungen und Limitationen. Diese Kostengutsprache gilt nicht für die Höhe des Preises des Medikamentes und unter dem Vorbehalt des Nachweises der Wirksamkeit des Medikamentes bei Frau A."
....
"Der in der Spezialitätenliste vom BAG festgelegte Preis von CHF 556.40 (Fabrikabgabepreis) bzw. CHF 587.75 (Publikumspreis) für 50 mg Trockensubstanz des Wirkstoffes Alglucosidasum alfa (Medikamentenmarke Myozyme) ist im Verhältnis zum Nutzen des Medikamentes offensichtlich in genereller Weise und auch für den hier vorliegenden individuellen Einzelfall Ihrer Patientin zu hoch. Diese Einschätzung steht im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGE 136 V 395). Publisana wird deshalb die durch das Bundesamt für Gesundheit anlässlich der Aufnahme auf die SL vorgenommene Preisfestsetzung und Beurteilung des therapeutischen Nutzens von Myozyme© überprüfen und den angemessenen Preis unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen wie Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit festlegen.
Die Kostengutsprache erfolgt daher explizit ohne Garantie der Preisübernahme bzw. erfolgt hinsichtlich des Preises unter Vorbehalt der noch erfolgenden Abklärungen. Wir empfehlen Ihnen dementsprechend allfällige Faktura Ihrer Medikamentenlieferanten nur unter Vorbehalt von Rückforderungen zu bezahlen."
Das Kantonsspital stellte der Publisana zwischen Juni 2013 und März 2014 sieben Rechnungen für die Behandlung von A. mit dem Präparat Myozyme© in der Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 im Gesamtbetrag von Fr. 368'992.80.
Mit Schreiben vom 27. Mai 2014 erteilte die Publisana ab 1. März 2014 eine Kostengutsprache mit identischem Wortlaut wie diejenige vom 12. März 2013. In der Folge lehnte sie es ab, die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zu übernehmen.
B. Die hierauf vom Kantonsspital St. Gallen gegen die Publisana erhobene Klage hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht mit Entscheid vom 25. August 2015 gut und verpflichtete die KPT Krankenkasse als Rechtsnachfolgerin der Publisana, die Kosten für die vom 10. April 2013 bis 11. März 2014 durchgeführte Behandlung mit dem Arzneimittel Myozyme© im Betrag von Fr. 368'992.80, nebst Zins, aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erstatten.
C. Die KPT Krankenkasse AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Klage des Kantonsspitals sei abzuweisen. Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und sie sei zu verpflichten, "einen angemessenen Preis von Fr. 1.00 pro Durchstechflasche mit einem Inhalt von 50 mg Trockensubstanz für längstens 24 Monate zu bezahlen". Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Mit Eingabe vom 8. Oktober 2015 reicht die KPT Krankenkasse AG Belege über bereits erfolgte Teilzahlungen (insgesamt Fr. 6'741.40) nach und macht geltend, insoweit sei die vorinstanzliche Klage gegenstandslos geworden.
Das Kantonsspital St. Gallen beantragt, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schliesst auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheids.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit darauf eingetreten werden kann.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2. Streitig ist die Übernahme der Kosten für die Behandlung von A. mit dem Medikament Myozyme© für die Zeit zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014 (in Höhe von Fr. 368'922.80 - abzüglich der erfolgten Teilzahlung von Fr. 6'741.40 - nebst Zins) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Nach den zutreffenden Erwägungen des Schiedsgerichts übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Kosten für Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV [SR 832.102]; Art. 30 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31]). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71, mit Hinweis auf BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
3.
3.1 Das Schiedsgericht erwog, auch wenn hinsichtlich des therapeutischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe die Meinungen geteilt sein könnten, bewege sich der gesetzeskonform zustande gekommene Aufnahmeentscheid des BAG innerhalb des ihm zustehenden sehr weiten Ermessensspielraums. Der Wirtschaftlichkeit sei durch die ausführlichen Limitierungen und die erhebliche Reduktion des Maximalpreises besonders Rechnung getragen worden. Sodann seien die Krankenversicherer weder beschwerdelegitimiert gegen Entscheide betreffend Aufnahme eines Medikaments in die SL, noch befugt, bei den in der Liste enthaltenen Arzneimitteln über die Frage der Wirtschaftlichkeit individuell-konkret zu entscheiden. Die in den Kostengutsprachen vom 12. März 2013 und 27. Mai 2014 enthaltenen Vorbehalte seien unzulässig. Unbestritten erfülle die zu behandelnde A. sämtliche Anforderungen gemäss den in der SL aufgeführten Limitationen, namentlich auch den erforderlichen "Therapieerfolg", der "im Sinne der Limitierungen eingetreten" sei. Mithin sei die Behandlung mit Myozyme© indiziert.
3.2 Die Beschwerde führende Kasse rügt unrichtige Sachverhaltsfeststellungen, willkürliche Beweiswürdigungen und Gehörsverletzungen sowie eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes. Über weite Strecken der zahlreiche Wiederholungen enthaltenden Beschwerdeschrift beanstandet sie einerseits - wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren - verschiedene Punkte in Zusammenhang mit der Aufnahme von Myozyme© in die SL und der Festsetzung des Listenpreises. Anderseits macht sie geltend, das kantonale Gericht habe bundesrechtswidrig den individuellen therapeutischen Nutzen des Medikaments nicht geprüft, obwohl sich im konkreten Fall keine messbaren Verbesserungen hätten feststellen lassen und das Lungenvolumen von A. sogar abgenommen habe. Die vorinstanzliche Feststellung, wonach sowohl die Wirksamkeit als auch die Wirtschaftlichkeit erstellt sei, sei unhaltbar.
3.3 Der Beschwerdegegner macht zunächst geltend, die Beschwerde sei rechtsmissbräuchlich. Zum einen habe die Beschwerdeführerin ihre grundsätzliche Leistungspflicht anerkannt und sich lediglich gegen die Höhe des Medikamentenpreises gewehrt, der indes nicht Gegenstand des Schiedsverfahrens gewesen sei. Zum andern sei sie nicht legitimiert, einen vom BAG festgesetzten Medikamentenpreis anzufechten. Ein solcher könne nicht Gegenstand eines Verfahrens nach Art. 89 KVG sein. Die in der SL festgesetzten Medikamentenpreise seien vielmehr für die Kassen verbindlich. Auf die Beschwerde sei somit gleich aus zwei Gründen (Klageanerkennung und fehlende Legitimation) nicht einzutreten.
Im Übrigen ergebe sich die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin qualitativ und quantitativ aus der SL. Mit der Aufnahme in die Liste (und der vorgängigen Zulassung durch Swissmedic) sei die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft worden, weshalb für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall kein Raum mehr bestehe. Was die konkrete Wirtschaftlichkeit der Behandlung betreffe, gehe bereits aus den in der SL aufgeführten Limitierungen klar hervor, dass ein - gerichtlich bestätigter - Therapieerfolg für ein Weiterführen der Therapie bzw. eine neue Kostengutsprache vorausgesetzt werde. Es sei "schleierhaft", wie die Beschwerdeführerin einerseits einen individuellen therapeutischen Nutzen in Abrede stellen könne und anderseits Kostengutsprachen erteile, wo doch die Limitatio weitere Kostengutsprachen von einem Therapieerfolg abhängig mache.
3.4 Das BAG weist darauf hin, dass es den Krankenversicherern in Zusammenhang mit der Vergütung von in die SL aufgenommenen Medikamenten nur sehr eingeschränkt möglich ist, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Frage zu stellen. Die beschwerdeführerische Ablehnung der Vergütung von Myozyme© verstosse im Grundsatz gegen die gesetzliche Leistungspflicht der Kasse. Die Beschwerdeführerin versuche, das vom Gesetzgeber vorgesehene System bezüglich Aufnahme von Arzneimitteln in die Liste, namentlich die fehlende Beschwerdelegitimation betreffend Aufnahmeentscheide, zu umgehen. Dieses Vorgehen sei nicht mit dem in Art. 43 Abs. 6 KVG verankerten Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Preisen zu rechtfertigen.
4.
4.1 Vorab einzugehen ist auf den Nichteintretensantrag des Beschwerdegegners. In ihrer vorinstanzlichen Klageantwort hielt die Beschwerdeführerin fest, sie anerkenne, "dass die versicherte Person initial zum Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs gemäss Spezialitätenliste Anspruch auf die Kostenübernahme des Medikaments Myozyme© hätte, falls die Spezialitätenliste durch die zuständige Behörde gesetzeskonform erstellt worden wäre".
4.2 Das Schiedsgericht traf über diese "Anerkennung", die teilweise identisch ist mit diversen, von der Beschwerdeführerin als "Kostengutsprachen" bezeichneten Schreiben (namentlich vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014), weder eine Feststellung noch nahm es (explizit) eine rechtliche Würdigung vor. Indem es auf die Klage eintrat und diese materiell behandelte ging es indes offensichtlich nicht von einer Klageanerkennung aus. Dies verletzt Bundesrecht nicht (nicht publ. E. 1). Die Kostengutsprache des Krankenversicherers ist zunächst kein verbindliches Leistungsversprechen gegenüber der versicherten Person (Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009, in: SVR 2009 KV Nr. 13 S. 47, E. 5.2.1 mit Hinweisen). Grundsätzlich kann der Versicherer eine Kostenübernahme trotz vorgängig erteilter Kostengutsprache später verweigern, wenn er die Behandlung als medizinisch nicht indiziert oder nicht wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich erachtet (Art. 32 KVG). Sodann ist die Formulierung der "Kostengutsprache" höchst unklar und widersprüchlich. Einerseits wird der Anspruch "auf den Bezug des besagten Medikaments" im Grundsatz bejaht und im Rahmen der Limitationen der SL "Kostengutsprache erteilt für die besagte Therapie für A.". Anderseits wird die Gutsprache mit Vorbehalten bezüglich der Höhe des Preises und der (konkreten) Wirksamkeit bei der Versicherten A. versehen. Angesichts des rechtlichen Gehalts einer üblichen Kostengutsprache eines Krankenversicherers der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (hierzu auch das bereits zitierte Urteil 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 5.2.1) und unter Berücksichtigung der inhaltlichen Unklarheit und Widersprüchlichkeit der als Kostengutsprache bezeichneten Schreiben vom 12. März und 3. April 2013 sowie vom 27. Mai 2014 können diese ohnehin weder als verbindliche Schuldanerkennung noch als verlässliche Zusage für die Kostenübernahme der beantragten Behandlung zum verrechneten Tarif qualifiziert werden. Das Gleiche gilt für die vom Beschwerdegegner erwähnte Passage in der vorinstanzlichen Klageantwort, welche - gleichermassen widersprüchlich und unklar - offensichtlich nicht als eine (sich auf ein bestimmtes Rechtsbegehren des vorinstanzlichen Klägers beziehende; vgl. Urteil 4A_187/2015 vom 29. September 2015 E. 9.3) Klageanerkennung qualifiziert werden kann. Beizufügen ist, dass für die geltend gemachte Forderung des Beschwerdegegners mangels gültigem provisorischem Rechtsöffnungstitel auch keine Rechtsöffnung erteilt wurde.
5. Was die schon vorinstanzlich vorgebrachten, weitschweifigen und vom Schiedsgericht rechtskonform behandelten Beanstandungen bezüglich des Listenpreises von Myozyme© sowie die - als Verfügung ergangene (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 633 Rz. 730) - Aufnahme dieses Medikaments in die SL betrifft, kann auf die entsprechenden Vorbringen mangels Legitimation der Beschwerdeführerin in der Sache nicht eingetreten werden. Eine Änderung des Aufnahmeverfahrens in die Liste wie auch eine Ermächtigung der Krankenversicherer bzw. deren Verbände zur Beschwerde gegen Aufnahmeentscheide in die SL wäre allenfalls Sache des Gesetzgebers. Von der Möglichkeit, den Versicherern eine Rechtsmittelbefugnis gegen Aufnahmeentscheide in die SL einzuräumen, hat sich dieser indes mit guten Gründen, insbesondere in Nachachtung des Sachziels der Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten, bislang nicht veranlasst gesehen (BGE 127 V 80 E. 3c/bb S. 86 f.).
6.
6.1 Nachdem der Beschwerdeführerin die Legitimation zur Anfechtung des Aufnahmeentscheides von Myozyme© in die SL fehlt und es ihr somit insbesondere auch verwehrt ist, den gleichzeitig mit der Aufnahme in die Liste festgesetzten Höchstpreis in Frage zu stellen, ist zu prüfen, ob und allenfalls unter welchen Prämissen die Kasse ihre grundsätzliche Vergütungspflicht für das per 1. November 2011 in die SL aufgenommene Medikament Myozyme© im Einzelfall anfechten kann.
6.2 Was die hauptsächlich gerügte fehlende Wirtschaftlichkeit im konkreten Verschreibungsfall betrifft, ist zunächst festzuhalten, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung für gelistete und für nicht gelistete Medikamente grundlegend unterschiedlich erfolgt. Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst für nicht in der SL aufgeführte Arzneimittel eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus. Ein sogenannter "Off-Label-Use" ist von der OKP nur ausnahmsweise und unter engen Voraussetzungen zu finanzieren (hierzu BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.); namentlich muss ein hoher therapeutischer Nutzen ausgewiesen sein (BGE, a.a.O., E. 5.2 S. 399). Demgegenüber wird einem Medikament mit der Aufnahme in die SL nebst der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit insbesondere Wirtschaftlichkeit attestiert (Art. 65 Abs. 3 und Art. 65b KVV; Art. 30 Abs. 1 lit. a KLV; GÄCHTER/MEIENBERGER, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Sozialversicherung, Riemer-Kafka [Hrsg.], 2012, S. 32 f.). Ein Medikament kann mit anderen Worten zwingend nur dann in die Liste aufgenommen werden, wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 32 KVG) ein positives Resultat ergeben hat (vgl. auch E. 2 hiervor).
Wird ein Arzneimittel unter einer die Zulassung weiter einschränkenden Limitierung (die sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen kann, wobei sie den Rahmen der heilmittelrechtlichen Begrenzung nicht erweitern darf; vgl. BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.) in die SL aufgenommen, ist die Einhaltung dieser Limitatio weitere Voraussetzung für eine Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Dabei handelt es sich um ein zusätzliches Instrument zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 622 Rz. 702).
6.3 Myozyme© wurde - im Nachgang zum dasselbe Arzneimittel betreffenden BGE 136 V 395 - mit umfangreicher Limitation bezüglich Indikation und Kontrolle für Patienten mit der späten Verlaufsform von Morbus Pompe per 1. November 2011 (zunächst befristet) in die abschliessende und verbindliche SL aufgenommen. Die Limitierung von Myozyme© gilt als die längste und komplexeste, die jemals in die SL Eingang fand (vgl. JUNOD/WASSERFALLEN, Le Myozyme: quoi de neuf depuis 2010?, in: HAVE 2012 S. 177). So muss vor der Einleitung der Therapie eine schriftliche Kostengutsprache des Krankenversicherers über den Vertrauensarzt eingeholt werden, die nur erteilt wird, wenn die im Einzelnen aufgelisteten Einschlussbedingungen erfüllt sind und (gesundheitliche) Ausschlusskriterien fehlen. Die Evaluation für den Therapiebeginn darf nur von besonders qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Die Weitertherapie (Verlängerung der Kostengutsprache um weitere zwölf Monate, um die es hier nicht geht; nachfolgende E. 6.5.1) bedingt einen anhand zahlreicher ebenfalls in der Limitatio enthaltenen Beurteilungsparameter zu messenden Therapieerfolg. Diese Ausführungen zeigen, dass die Behandlungskosten mit Myozyme© für die späte Verlaufsform von Morbus Pompe nur unter strengen Voraussetzungen von der OKP zu übernehmen sind. Ob die Aufnahme von Myozyme© in die SL angesichts der E. 7.4 von BGE 136 V 395 (S. 406) zu Recht erfolgte, hat das Bundesgericht nicht zu prüfen. Bemerkenswert ist immerhin die Zurückhaltung selbst des Medikamentenherstellers für die späte Verlaufsform der Krankheit ("chez les patients atteints par la forme tardive de la maladie, les données concernant l'efficacité sont limitées"). Darüber hinaus erfolgte die Aufnahme von Myozyme© in die SL nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz mit einem gegenüber der Ausgangslage stark reduzierten, nahezu halbierten Preis pro Durchstechflasche (von Fr. 587.75; im Jahr 2008 betrugen die Kosten pro Durchstechflasche noch Fr. 1'138.70).
6.4 Mit diesen eng einschränkenden Limitierungen und den gegenüber dem ursprünglichen Preis massiv gesenkten Kosten pro Durchstechflasche wurde dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Aufnahmeverfahren offenkundig in besonderem Mass Rechnung getragen. Für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung des Listenmedikaments Myozyme© im Einzelfall bleibt vor diesem Hintergrund kein Raum. Ob den Krankenversicherern grundsätzlich die Möglichkeit offensteht, den Einsatz eines gelisteten Medikaments im konkreten Behandlungsfall wegen fehlender Wirtschaftlichkeit rechtsmittelweise in Frage zu stellen (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., S. 530 Rz. 409 mit Hinweisen) braucht nicht weiter geprüft zu werden.
6.5 Die Beschwerdeführerin macht, wenn auch untergeordnet, geltend, es fehle am individuellen Therapieerfolg.
6.5.1 Im Rahmen des hier streitigen Leistungsgesuchs vom 20. März 2012 (für die Therapie zwischen 10. April 2013 und 11. März 2014; vgl. Sachverhalt lit. B) stellte sich die Frage nach der Kostenübernahme von Myozyme© als nunmehr gelistetes Medikament erstmals. Unter diesen Voraussetzungen sind, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, nicht die Evaluationskriterien für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr und somit insbesondere auch nicht ein an den einschlägigen Beurteilungsparametern zu messender Therapieerfolg für eine Kostenvergütung massgebend. Entscheidend ist vielmehr, ob die (Anfangs-)Indikation zur Therapie gegeben ist, was dann zutrifft, wenn die initial zu erfüllenden Einschlusskriterien zu bejahen sind und Ausschlusskriterien fehlen. Anders zu entscheiden hiesse, Patienten mit einer späten Verlaufsform von Morbus Pompe, welche unter dem Regime des "Off-Label-Use" zwar keinen Anspruch auf Vergütung von Myozyme© durch die OKP hatten, die entsprechenden Kosten aber selbst trugen, von vornherein die Möglichkeit zu verwehren, ihren Vergütungsanspruch jemals gestützt auf die weniger restriktiv limitierten Voraussetzungen für die initiale Therapie mit dem nunmehr gelisteten Arzneimittel Myozyme© geltend zu machen.
6.5.2 Dass die in der Limitation aufgelisteten Einschlusskriterien erfüllt und keine Ausschlusskriterien vorhanden sind, wird weder von der Beschwerdeführerin rechtsgenüglich in Frage gestellt, noch ergeben sich Anhaltspunkte aus den Akten, die eine andere Einschätzung nahelegen würden. Nachdem in der Limitierung ausdrücklich - und für den Beschwerdegegner nicht anfechtbar - festgehalten wurde, bei rechtskonform diagnostizierter später Verlaufsform von Morbus Pompe und erfüllter Limitatio bestehe Anspruch auf eine initiale Vergütung der Therapie durch die OKP während eines Jahres (vgl. auch JUNOD/WASSERFALLEN, a.a.O., S. 117 f.), sind sämtliche Rügen, die sich auf den fehlenden Therapieerfolg im konkreten Fall beziehen, in diesem Verfahren von vornherein nicht stichhaltig. Sollte die Kostenübernahme für die strikt reglementierte Weitertherapie nach einem Jahr wegen fehlendem Therapieerfolg ebenfalls streitig werden, wären entsprechende Einwände allenfalls in jenem Verfahren vorzubringen und zu prüfen.
6.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdegegner die Wirtschaftlichkeit der initialen Therapie von Myozyme© unter keinem Titel rechtsmittelweise in Frage stellen kann und ein Therapieerfolg erst für die Weitertherapie mit Myozyme© nach einem Jahr nachweisbar sein muss. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. (...)
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Art. 32 cpv. 1 e art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 34 e 64a segg. OAMal; art. 30 segg. OPre; assunzione dei costi di un medicamento che figura nell'elenco delle specialità; esame dell'economicità. Il medicamento Myozyme© è stato ammesso nell'elenco delle specialità con limitazioni restrittive e, in relazione al prezzo iniziale, con costi per fiala diminuiti in modo rilevante. In questo contesto, se le limitazioni sono rispettate, non vi è spazio per un esame dell'economicità in un caso concreto.
Può essere lasciata aperta la questione se gli assicuratori malattia possono, in un caso concreto di trattamento con un medicamento che figura nell'elenco delle specialità, impugnare con ricorso l'assenza di economicità (consid. 6.4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-478%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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Sachverhalt ab Seite 49
A. A., né en 1968, ressortissant du Kosovo, vit à Genève où il bénéficie de l'aide sociale. Son épouse vit au Kosovo. Il est père de trois enfants, B., né en 1994, C., né en 1996, et D., né en 1998. En juillet 2012, il a présenté une demande d'allocations familiales pour l'enfant B., qui était venu le rejoindre en Suisse en juillet 2011. Le 5 juillet 2013, la Caisse d'allocations familiales pour personnes sans activité lucrative (ci-après: CAFNA) lui a reconnu le droit à des allocations familiales pour cet enfant avec effet au 1er août 2011.
Au mois de novembre 2013, A. a demandé des prestations familiales, à partir de 2007, pour ses deux autres enfants restés au Kosovo. Par décision du 28 novembre 2013, confirmée sur opposition le 30 avril 2014, la CAFNA a rejeté cette demande au motif principal que les allocations ne pouvaient être versées aux personnes sans activité lucrative qu'à la condition que les enfants fussent domiciliés en Suisse.
B. A. a recouru devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève, laquelle a partiellement admis son recours par arrêt du 19 décembre 2014. Elle a dit que l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses trois enfants du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010. Elle a renvoyé la cause à la caisse pour calcul des prestations dues à ce titre.
C. La CAFNA exerce un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal, dans la mesure où il porte sur le droit de A. aux allocations familiales pour la période susmentionnée.
A. n'a pas répondu au recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ont renoncé à se déterminer.
D. A. a lui aussi recouru contre l'arrêt cantonal du 19 décembre 2014. Par arrêt séparé de ce jour (cause 8C_47/2015), rendu selon la procédure simplifiée de l'art. 108 LTF, le juge unique a déclaré irrecevable son recours, faute de motivation suffisante.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. La loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (loi sur les allocations familiales, LAFam; RS 836.2) est entrée en vigueur le 1er janvier 2009. Auparavant, la Confédération n'avait usé de sa compétence législative en matière d'allocations familiales (art. 116 Cst.) que pour les salariés agricoles et les petits paysans (cf. la loi fédérale du 20 juin 1952 sur les allocations familiales dans l'agriculture [LFA; RS 836.1]). Pour le reste, les prestations relevaient du domaine des cantons, qui pouvaient instituer des régimesd'allocations familiales pour d'autres personnes que celles visées par la LFA.
3. La juridiction cantonale a examiné le droit aux allocations familiales du recourant en fonction de trois périodes successives:
a) Pour la période de mai 2007 à octobre 2008, elle a considéré que les allocations étaient prescrites en application de l'art. 12 (ancienne version) de la loi [du canton de Genève] du 1er mars 1996 sur les allocations familiales (LAF; rs/GE J 5 10).
b) Pour la période de novembre à décembre 2008, la cour cantonale a rejeté le recours en tant qu'il était dirigé contre la CAFNA. L'intéressé devait s'adresser à la caisse de compensation à laquelle était affilié son ancien employeur.
c) Pour la période du 1er janvier 2009 (entrée en vigueur de la LAFam) au 31 mars 2010, l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses enfants (qui résidaient alors tous les trois au Kosovo) en vertu de la Convention du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales (RS 0.831.109.818.1; ci-après: la Convention avec l'ex-Yougoslavie), qui était restée applicable dans les relations entre la Suisse et le Kosovo jusqu'à fin mars 2010.
4. C'est le droit aux prestations familiales durant cette dernière période qui est en l'espèce litigieux et la question est de savoir si ces prestations sont exportables.
4.1 La LAFam a organisé (à côté d'un régime pour les personnes exerçant une activité lucrative non agricole) un régime en faveur des personnes sans activité lucrative. Selon l'art. 19 al. 1 LAFam, les personnes obligatoirement assurées à l'AVS en tant que personnes sans activité lucrative sont considérées comme sans activité lucrative. Elles ont droit aux allocations familiales prévues aux art. 3 et 5. L'art. 7 al. 2 n'est pas applicable. Ces personnes relèvent du canton dans lequel elles sont domiciliées.
D'autre part, selon l'art. 4 al. 3 LAFam, le Conseil fédéral détermine les conditions d'octroi des allocations pour les enfants vivant à l'étranger (1re phrase). En exécution de ce mandat, le Conseil fédéral a adopté l'art. 7 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21). Dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2012, le premier alinéa de cette disposition prévoit que pour les enfants ayant leur domicile à l'étranger, les allocations familiales ne sont versées que si une convention internationale le prévoit. La même condition figurait déjà dans la précédente version de cette disposition réglementaire (qui contenait toutefois d'autres limitations, non pertinentes en l'espèce). Le Tribunal fédéral a jugé que cette exigence restait dans les limites de l'art. 4 al. 3 LAFam et ne violait pas l'art. 8 al. 1 et 2 Cst. (ATF 141 V 43 consid. 2.1 p. 45; ATF 138 V 392 consid. 4 p. 395; ATF 136 I 297).
4.2 Les règles de coordination européenne en matière de sécurité sociale (Règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté [RO 2004 121; ci-après: le règlement n° 1408/71] et Règlement [CE] n° 883/2004 duParlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale [RS 0.831.109.268.1;ci-après: le règlement n° 883/2004]) sont applicables en matière d'allocations familiales dans les relations entre la Suisse et les Etats membres de l'Union européenne (UE), d'une part, et de l'Association européenne de libre-échange (AELE), d'autre part (à partir du 1er avril 2012, le règlement n° 883/2004 a succédé au règlement n° 1408/71 dans les relations entre la Suisse et l'UE, cependant que le règlement n° 1408/71 continue à s'appliquer dans les relations avec l'AELE).
Ces règles de coordination se sont en principe substituées (cf. ATF 133 V 329), dans le domaine des allocations familiales notamment, aux conventions bilatérales qui existaient entre la Suisse et les Etats membres à ce sujet. A ce jour, la Suisse reste liée par des conventions de sécurité sociale, qui incluent les allocations familiales, à la Serbie, au Monténégro, à la Bosnie-Herzégovine, à la Croatie, à la Macédoine, à la Turquie et à Saint-Marin (voir à ce propos les ch. 321 ss des Directives de l'OFAS pour l'application de la loi fédérale sur les allocations familiales LAFam [DAFam; version du 1er janvier 2015; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/3635/lang:fre/category: 103]; voir aussi pour un aperçu d'ensemble, UELI KIESER, Familienzulagen im europäischen Kontext - eine Auslegung von Art. 24 FamZG, Hill 2010 n° 1). Certaines de ces conventions concernent uniquement la LFA (notamment la Convention de sécurité sociale du 1er mai 1969 entre la Suisse et la République de Turquie [RS 0.831.109.763.1]).
La Convention avec l'ex-Yougoslavie, qui continue à s'appliquer dans les relations avec la Serbie, le Monténégro et la Bosnie-Herzégovine, est restée applicable aux ressortissants du Kosovo jusqu'au 31 mars 2010 (RO 2010 1203; ATF 139 V 263). Elle s'applique en Suisse, notamment, à la "législation fédérale sur les allocations familiales" (art. 1 par. 1 let. a point iv de la convention). Elle s'applique aux actes législatifs et réglementaires couvrant une nouvelle branche d'assurance sociale et à ceux qui étendent les régimes existants à de nouvelles catégories de bénéficiaires (art. 1 par. 2). Dès lors, même si la convention est entrée en vigueur bien avant la LAFam, il est admis que les allocations familiales visées par cette loi relèvent de la législation sur les allocations familiales au sens de la convention (KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen, Praxiskommentar, 2010, n° 75 ad art. 4 LAFam; GÄCHTER/BURCH, § 1 Nationale und internationale Rechtsquellen, in Recht der Sozialen Sicherheit, vol. XI, 2014, p. 58 n. 1.168; cf. aussi ch. 322 DAFam). La convention traite du droit aux allocations familiales à ses art. 15 et 16, qui sont ainsi libellés:
Art. 15
Les ressortissants des deux Parties contractantes bénéficient des allocations pour enfants prévues par les législations énumérées à l'article premier, quel que soit le lieu de résidence de leurs enfants.
Art. 16
Si un enfant donne droit à des allocations pour enfants aussi bien en vertu de la législation suisse que de la législation yougoslave, les seules allocations dues sont celles de la législation du lieu de travail du père.
4.3 Selon la juridiction cantonale, on ne saurait déduire de ces dispositions que les allocations ne peuvent être exportées que pour autant que le droit soit fondé sur l'exercice d'une activité lucrative. L'art. 16, qui mentionne le lieu de travail du père, ne fait que régler la question de la priorité du droit applicable en cas de cumul de droits lorsque le père travaillait. La convention n'exclut donc pas le droit aux prestations pour les personnes sans activité lucrative, lesquelles sont exportables conformément à l'art. 15. En conséquence, l'intimé doit se voir reconnaître le droit aux allocations familiales pour ses trois enfants, cela pour une période limitée, soit du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010.
La recourante soutient, au contraire, que même si la convention n'exclut pas de manière explicite l'exportation des prestations familiales dues à des affiliés sans activité lucrative en Suisse, cette exclusion résulte de la volonté des Etats signataires.
4.4
4.4.1 La convention doit être interprétée selon les règles fixées dans la Convention de Vienne du 23 mai 1969 sur le droit des traités (RS 0.111). Selon son art. 31 par. 1, un traité doit être interprété de bonne foi suivant le sens ordinaire à attribuer aux termes du traité dans leur contexte et à la lumière de son objet et de son but. Les travaux préparatoires et les circonstances dans lesquelles le traité a été conclu constituent des moyens complémentaires d'interprétation, lorsque l'interprétation donnée conformément à l'art. 31 de la convention laisse le sens ambigu ou obscur ou conduit à un résultat qui est manifestement absurde ou déraisonnable (art. 32 de la convention).
4.4.2 En règle ordinaire, les conventions bilatérales de sécurité sociale visent à assurer - sous réserve d'exceptions qui y sont expressément mentionnées - l'égalité de traitement entre les ressortissants des parties contractantes quant aux droits et obligations découlant des dispositions des législations qu'elles énumèrent. Les conventions s'appliquent en priorité aux travailleurs migrants, ainsi qu'aux membres de leur famille, qui font généralement aussi partie du cercle des personnes protégées. S'agissant plus particulièrement de la Convention avec l'ex-Yougoslavie, la limitation du champ d'application personnel se déduit de son art. 4. Selon cette disposition, en effet, la législation applicable est en principe celle de la partie contractante sur le territoire de laquelle l'activité déterminante pour l'assurance est exercée. Cette règle exprime le principe de la lex loci laboris, à savoir l'assujettissement du travailleur au régime de sécurité sociale de l'Etat membre où il travaille. Il n'est pas prévu d'autres critères, subsidiaires, de rattachement, comme par exemple l'application de la législation de l'Etat du lieu de résidence. Interprété à la lumière de l'art. 4, l'art. 15 de la convention ne peut être compris qu'en ce sens que le droit aux allocations familiales est reconnu par la législation de l'une ou l'autre des parties pour autant que le requérant soit soumis à la convention à raison de l'exercice d'une activité professionnelle sur son territoire.
4.4.3 Cette interprétation est confirmée par l'art. 16 précité de la convention, selon lequel la législation du lieu de travail du père est seule applicable en cas de concours de droits en vertu des deux législations. Contrairement à l'opinion des premiers juges, ce rattachement exclusif à la loi du lieu de travail présuppose, implicitement tout au moins, que les allocations soient dues de part et d'autre pendant l'exercice d'une occupation professionnelle et simultanée des deux parents sur le territoire de chacune des parties contractantes.
4.4.4 Le contexte dans lequel la convention a été conclue ne permet pas une autre interprétation, bien au contraire. A l'époque, tant du côté de la Suisse que du côté de la Yougoslavie, les allocations familiales n'étaient pas liées à la personne de l'enfant. Elles n'étaient accordées qu'aux parents exerçant une activité professionnelle. En Suisse, ce n'est qu'à partir de la fin des années 1980 que certains cantons ont introduit successivement une réglementation pour les personnes sans activité lucrative (voir PASCAL MAHON, Les allocations familiales, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e éd. 2007, n. 35 p. 1963; voir aussi le rapport du 20 novembre 1998 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l'initiative parlementaire "Prestations familiales (Fankhauser)", FF 1999 2957). S'agissant de la Yougoslavie, le régime des allocations familiales s'appliquait à l'époque aux travailleurs non qualifiés après une période minimale d'activité. Pour les travailleurs qualifiés et pour les mères veuves, divorcées ou célibataires, qui subvenaient elles-mêmes à l'entretien des enfants, le droit naissait "dès le premier jour de leur emploi" (Message du 4 mars 1963 concernant l'approbation d'une convention sur les assurances sociales conclue entre la Suisse et la Yougoslavie, FF 1963 I 687). L'exportation prévue par la convention n'était donc pas envisageable pour des parents sans activité lucrative.
4.4.5 La notion de "travailleur", qui délimitait le champ d'application personnel du règlement n° 1408/71, a été interprétée, il est vrai, de manière extensive par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE): une personne avait la qualité de travailleur au sens dudit règlement dès lors qu'elle était assurée, ne serait-ce que contre un seul risque, au titre d'une assurance obligatoire ou facultative auprès d'un régime général ou particulier de sécurité sociale mentionné à l'art. 1 sous let. a du règlement, et ce indépendamment de l'existence d'une relation de travail (arrêts [de la CJUE/CJCE] du 10 mars 2011 C-516/09 Borger, Rec. 2011 I-1493; du 7 juin 2005 C-543/03 Dodl et Oberhollenzer, Rec. 2005 I-5049 point 34; voir aussi à propos des régimes d'allocations familiales, PRODROMOS MAVRIDIS, La sécurité sociale à l'épreuve de l'intégration européenne, 2003, p. 567 ss n. 556 ss). Mais, indépendamment du fait que cette jurisprudence n'est d'aucune manière applicable aux relations bilatérales de sécurité sociale entre la Suisse et un Etat non membre de l'Union européenne, il est évident que les Etats signataires de la convention de 1962, bien antérieure au règlement, ne pouvaient avoir en vue cette interprétation découlant de la jurisprudence communautaire. Au regard du texte de la convention et en l'absence d'indices qui pourraient refléter une volonté contraire des parties, une interprétation extensive n'est pas justifiée.
4.4.6 On ne peut certes pas exclure d'emblée des situations où la cessation passagère ou momentanée d'activité ne devrait pas entraîner la perte de la qualité de travailleur au sens de la convention et, partant, la suppression du versement des allocations familiales pour des enfants résidant hors de Suisse. Il en irait ainsi, par exemple, d'une période d'incapacité de travail résultant d'une maladie ou d'un accident, d'un congé non payé ou encore d'un chômage involontaire. Dans le cas particulier, il ressort toutefois du jugement attaqué que, pour la période en cause, l'examen des comptes individuels AVS de l'intimé ne fait mention d'aucun employeur ni d'aucun revenu salarié. D'ailleurs, dans sa demande d'allocations familiales pour l'enfant B., l'intimé a signalé une activité de monteur en chauffage jusqu'en mai 2007 seulement. On ne saurait donc parler d'une cessation passagère d'activité.
5. En résumé, durant la période litigieuse, pendant laquelle ses trois enfants résidaient au Kosovo, l'intimé ne pouvait déduire aucun droit aux allocations familiales pour eux, que ce soit en vertu du droit suisse (art. 4 al. 3 LAFam en corrélation avec l'art. 7 al. 1 OAFam) ou en application de la Convention avec l'ex-Yougoslavie. (...)
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fr
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Art. 4 Abs. 3 FamZG; Art. 7 Abs. 1 FamZV; Art. 4, 15 und 16 des Abkommens vom 8. Juni 1962 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Föderativen Volksrepublik Jugoslawien über Sozialversicherung, für die Beziehungen zwischen der Schweiz und dem Kosovo in Kraft geblieben bis zum 31. März 2010. Ein nichterwerbstätiger in der Schweiz wohnhafter kosovarischer Staatsangehöriger kann für seine Kinder, welche sich im Kosovo aufhalten, keine Familienzulage beanspruchen, weder gestützt auf das schweizerische Recht noch unter Anwendung des Abkommens vom 8. Juni 1962 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Föderativen Volksrepublik Jugoslawien über Sozialversicherung (E. 2-5).
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Sachverhalt ab Seite 49
A. A., né en 1968, ressortissant du Kosovo, vit à Genève où il bénéficie de l'aide sociale. Son épouse vit au Kosovo. Il est père de trois enfants, B., né en 1994, C., né en 1996, et D., né en 1998. En juillet 2012, il a présenté une demande d'allocations familiales pour l'enfant B., qui était venu le rejoindre en Suisse en juillet 2011. Le 5 juillet 2013, la Caisse d'allocations familiales pour personnes sans activité lucrative (ci-après: CAFNA) lui a reconnu le droit à des allocations familiales pour cet enfant avec effet au 1er août 2011.
Au mois de novembre 2013, A. a demandé des prestations familiales, à partir de 2007, pour ses deux autres enfants restés au Kosovo. Par décision du 28 novembre 2013, confirmée sur opposition le 30 avril 2014, la CAFNA a rejeté cette demande au motif principal que les allocations ne pouvaient être versées aux personnes sans activité lucrative qu'à la condition que les enfants fussent domiciliés en Suisse.
B. A. a recouru devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève, laquelle a partiellement admis son recours par arrêt du 19 décembre 2014. Elle a dit que l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses trois enfants du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010. Elle a renvoyé la cause à la caisse pour calcul des prestations dues à ce titre.
C. La CAFNA exerce un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal, dans la mesure où il porte sur le droit de A. aux allocations familiales pour la période susmentionnée.
A. n'a pas répondu au recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ont renoncé à se déterminer.
D. A. a lui aussi recouru contre l'arrêt cantonal du 19 décembre 2014. Par arrêt séparé de ce jour (cause 8C_47/2015), rendu selon la procédure simplifiée de l'art. 108 LTF, le juge unique a déclaré irrecevable son recours, faute de motivation suffisante.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. La loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (loi sur les allocations familiales, LAFam; RS 836.2) est entrée en vigueur le 1er janvier 2009. Auparavant, la Confédération n'avait usé de sa compétence législative en matière d'allocations familiales (art. 116 Cst.) que pour les salariés agricoles et les petits paysans (cf. la loi fédérale du 20 juin 1952 sur les allocations familiales dans l'agriculture [LFA; RS 836.1]). Pour le reste, les prestations relevaient du domaine des cantons, qui pouvaient instituer des régimesd'allocations familiales pour d'autres personnes que celles visées par la LFA.
3. La juridiction cantonale a examiné le droit aux allocations familiales du recourant en fonction de trois périodes successives:
a) Pour la période de mai 2007 à octobre 2008, elle a considéré que les allocations étaient prescrites en application de l'art. 12 (ancienne version) de la loi [du canton de Genève] du 1er mars 1996 sur les allocations familiales (LAF; rs/GE J 5 10).
b) Pour la période de novembre à décembre 2008, la cour cantonale a rejeté le recours en tant qu'il était dirigé contre la CAFNA. L'intéressé devait s'adresser à la caisse de compensation à laquelle était affilié son ancien employeur.
c) Pour la période du 1er janvier 2009 (entrée en vigueur de la LAFam) au 31 mars 2010, l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses enfants (qui résidaient alors tous les trois au Kosovo) en vertu de la Convention du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales (RS 0.831.109.818.1; ci-après: la Convention avec l'ex-Yougoslavie), qui était restée applicable dans les relations entre la Suisse et le Kosovo jusqu'à fin mars 2010.
4. C'est le droit aux prestations familiales durant cette dernière période qui est en l'espèce litigieux et la question est de savoir si ces prestations sont exportables.
4.1 La LAFam a organisé (à côté d'un régime pour les personnes exerçant une activité lucrative non agricole) un régime en faveur des personnes sans activité lucrative. Selon l'art. 19 al. 1 LAFam, les personnes obligatoirement assurées à l'AVS en tant que personnes sans activité lucrative sont considérées comme sans activité lucrative. Elles ont droit aux allocations familiales prévues aux art. 3 et 5. L'art. 7 al. 2 n'est pas applicable. Ces personnes relèvent du canton dans lequel elles sont domiciliées.
D'autre part, selon l'art. 4 al. 3 LAFam, le Conseil fédéral détermine les conditions d'octroi des allocations pour les enfants vivant à l'étranger (1re phrase). En exécution de ce mandat, le Conseil fédéral a adopté l'art. 7 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21). Dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2012, le premier alinéa de cette disposition prévoit que pour les enfants ayant leur domicile à l'étranger, les allocations familiales ne sont versées que si une convention internationale le prévoit. La même condition figurait déjà dans la précédente version de cette disposition réglementaire (qui contenait toutefois d'autres limitations, non pertinentes en l'espèce). Le Tribunal fédéral a jugé que cette exigence restait dans les limites de l'art. 4 al. 3 LAFam et ne violait pas l'art. 8 al. 1 et 2 Cst. (ATF 141 V 43 consid. 2.1 p. 45; ATF 138 V 392 consid. 4 p. 395; ATF 136 I 297).
4.2 Les règles de coordination européenne en matière de sécurité sociale (Règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté [RO 2004 121; ci-après: le règlement n° 1408/71] et Règlement [CE] n° 883/2004 duParlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale [RS 0.831.109.268.1;ci-après: le règlement n° 883/2004]) sont applicables en matière d'allocations familiales dans les relations entre la Suisse et les Etats membres de l'Union européenne (UE), d'une part, et de l'Association européenne de libre-échange (AELE), d'autre part (à partir du 1er avril 2012, le règlement n° 883/2004 a succédé au règlement n° 1408/71 dans les relations entre la Suisse et l'UE, cependant que le règlement n° 1408/71 continue à s'appliquer dans les relations avec l'AELE).
Ces règles de coordination se sont en principe substituées (cf. ATF 133 V 329), dans le domaine des allocations familiales notamment, aux conventions bilatérales qui existaient entre la Suisse et les Etats membres à ce sujet. A ce jour, la Suisse reste liée par des conventions de sécurité sociale, qui incluent les allocations familiales, à la Serbie, au Monténégro, à la Bosnie-Herzégovine, à la Croatie, à la Macédoine, à la Turquie et à Saint-Marin (voir à ce propos les ch. 321 ss des Directives de l'OFAS pour l'application de la loi fédérale sur les allocations familiales LAFam [DAFam; version du 1er janvier 2015; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/3635/lang:fre/category: 103]; voir aussi pour un aperçu d'ensemble, UELI KIESER, Familienzulagen im europäischen Kontext - eine Auslegung von Art. 24 FamZG, Hill 2010 n° 1). Certaines de ces conventions concernent uniquement la LFA (notamment la Convention de sécurité sociale du 1er mai 1969 entre la Suisse et la République de Turquie [RS 0.831.109.763.1]).
La Convention avec l'ex-Yougoslavie, qui continue à s'appliquer dans les relations avec la Serbie, le Monténégro et la Bosnie-Herzégovine, est restée applicable aux ressortissants du Kosovo jusqu'au 31 mars 2010 (RO 2010 1203; ATF 139 V 263). Elle s'applique en Suisse, notamment, à la "législation fédérale sur les allocations familiales" (art. 1 par. 1 let. a point iv de la convention). Elle s'applique aux actes législatifs et réglementaires couvrant une nouvelle branche d'assurance sociale et à ceux qui étendent les régimes existants à de nouvelles catégories de bénéficiaires (art. 1 par. 2). Dès lors, même si la convention est entrée en vigueur bien avant la LAFam, il est admis que les allocations familiales visées par cette loi relèvent de la législation sur les allocations familiales au sens de la convention (KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen, Praxiskommentar, 2010, n° 75 ad art. 4 LAFam; GÄCHTER/BURCH, § 1 Nationale und internationale Rechtsquellen, in Recht der Sozialen Sicherheit, vol. XI, 2014, p. 58 n. 1.168; cf. aussi ch. 322 DAFam). La convention traite du droit aux allocations familiales à ses art. 15 et 16, qui sont ainsi libellés:
Art. 15
Les ressortissants des deux Parties contractantes bénéficient des allocations pour enfants prévues par les législations énumérées à l'article premier, quel que soit le lieu de résidence de leurs enfants.
Art. 16
Si un enfant donne droit à des allocations pour enfants aussi bien en vertu de la législation suisse que de la législation yougoslave, les seules allocations dues sont celles de la législation du lieu de travail du père.
4.3 Selon la juridiction cantonale, on ne saurait déduire de ces dispositions que les allocations ne peuvent être exportées que pour autant que le droit soit fondé sur l'exercice d'une activité lucrative. L'art. 16, qui mentionne le lieu de travail du père, ne fait que régler la question de la priorité du droit applicable en cas de cumul de droits lorsque le père travaillait. La convention n'exclut donc pas le droit aux prestations pour les personnes sans activité lucrative, lesquelles sont exportables conformément à l'art. 15. En conséquence, l'intimé doit se voir reconnaître le droit aux allocations familiales pour ses trois enfants, cela pour une période limitée, soit du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010.
La recourante soutient, au contraire, que même si la convention n'exclut pas de manière explicite l'exportation des prestations familiales dues à des affiliés sans activité lucrative en Suisse, cette exclusion résulte de la volonté des Etats signataires.
4.4
4.4.1 La convention doit être interprétée selon les règles fixées dans la Convention de Vienne du 23 mai 1969 sur le droit des traités (RS 0.111). Selon son art. 31 par. 1, un traité doit être interprété de bonne foi suivant le sens ordinaire à attribuer aux termes du traité dans leur contexte et à la lumière de son objet et de son but. Les travaux préparatoires et les circonstances dans lesquelles le traité a été conclu constituent des moyens complémentaires d'interprétation, lorsque l'interprétation donnée conformément à l'art. 31 de la convention laisse le sens ambigu ou obscur ou conduit à un résultat qui est manifestement absurde ou déraisonnable (art. 32 de la convention).
4.4.2 En règle ordinaire, les conventions bilatérales de sécurité sociale visent à assurer - sous réserve d'exceptions qui y sont expressément mentionnées - l'égalité de traitement entre les ressortissants des parties contractantes quant aux droits et obligations découlant des dispositions des législations qu'elles énumèrent. Les conventions s'appliquent en priorité aux travailleurs migrants, ainsi qu'aux membres de leur famille, qui font généralement aussi partie du cercle des personnes protégées. S'agissant plus particulièrement de la Convention avec l'ex-Yougoslavie, la limitation du champ d'application personnel se déduit de son art. 4. Selon cette disposition, en effet, la législation applicable est en principe celle de la partie contractante sur le territoire de laquelle l'activité déterminante pour l'assurance est exercée. Cette règle exprime le principe de la lex loci laboris, à savoir l'assujettissement du travailleur au régime de sécurité sociale de l'Etat membre où il travaille. Il n'est pas prévu d'autres critères, subsidiaires, de rattachement, comme par exemple l'application de la législation de l'Etat du lieu de résidence. Interprété à la lumière de l'art. 4, l'art. 15 de la convention ne peut être compris qu'en ce sens que le droit aux allocations familiales est reconnu par la législation de l'une ou l'autre des parties pour autant que le requérant soit soumis à la convention à raison de l'exercice d'une activité professionnelle sur son territoire.
4.4.3 Cette interprétation est confirmée par l'art. 16 précité de la convention, selon lequel la législation du lieu de travail du père est seule applicable en cas de concours de droits en vertu des deux législations. Contrairement à l'opinion des premiers juges, ce rattachement exclusif à la loi du lieu de travail présuppose, implicitement tout au moins, que les allocations soient dues de part et d'autre pendant l'exercice d'une occupation professionnelle et simultanée des deux parents sur le territoire de chacune des parties contractantes.
4.4.4 Le contexte dans lequel la convention a été conclue ne permet pas une autre interprétation, bien au contraire. A l'époque, tant du côté de la Suisse que du côté de la Yougoslavie, les allocations familiales n'étaient pas liées à la personne de l'enfant. Elles n'étaient accordées qu'aux parents exerçant une activité professionnelle. En Suisse, ce n'est qu'à partir de la fin des années 1980 que certains cantons ont introduit successivement une réglementation pour les personnes sans activité lucrative (voir PASCAL MAHON, Les allocations familiales, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e éd. 2007, n. 35 p. 1963; voir aussi le rapport du 20 novembre 1998 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l'initiative parlementaire "Prestations familiales (Fankhauser)", FF 1999 2957). S'agissant de la Yougoslavie, le régime des allocations familiales s'appliquait à l'époque aux travailleurs non qualifiés après une période minimale d'activité. Pour les travailleurs qualifiés et pour les mères veuves, divorcées ou célibataires, qui subvenaient elles-mêmes à l'entretien des enfants, le droit naissait "dès le premier jour de leur emploi" (Message du 4 mars 1963 concernant l'approbation d'une convention sur les assurances sociales conclue entre la Suisse et la Yougoslavie, FF 1963 I 687). L'exportation prévue par la convention n'était donc pas envisageable pour des parents sans activité lucrative.
4.4.5 La notion de "travailleur", qui délimitait le champ d'application personnel du règlement n° 1408/71, a été interprétée, il est vrai, de manière extensive par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE): une personne avait la qualité de travailleur au sens dudit règlement dès lors qu'elle était assurée, ne serait-ce que contre un seul risque, au titre d'une assurance obligatoire ou facultative auprès d'un régime général ou particulier de sécurité sociale mentionné à l'art. 1 sous let. a du règlement, et ce indépendamment de l'existence d'une relation de travail (arrêts [de la CJUE/CJCE] du 10 mars 2011 C-516/09 Borger, Rec. 2011 I-1493; du 7 juin 2005 C-543/03 Dodl et Oberhollenzer, Rec. 2005 I-5049 point 34; voir aussi à propos des régimes d'allocations familiales, PRODROMOS MAVRIDIS, La sécurité sociale à l'épreuve de l'intégration européenne, 2003, p. 567 ss n. 556 ss). Mais, indépendamment du fait que cette jurisprudence n'est d'aucune manière applicable aux relations bilatérales de sécurité sociale entre la Suisse et un Etat non membre de l'Union européenne, il est évident que les Etats signataires de la convention de 1962, bien antérieure au règlement, ne pouvaient avoir en vue cette interprétation découlant de la jurisprudence communautaire. Au regard du texte de la convention et en l'absence d'indices qui pourraient refléter une volonté contraire des parties, une interprétation extensive n'est pas justifiée.
4.4.6 On ne peut certes pas exclure d'emblée des situations où la cessation passagère ou momentanée d'activité ne devrait pas entraîner la perte de la qualité de travailleur au sens de la convention et, partant, la suppression du versement des allocations familiales pour des enfants résidant hors de Suisse. Il en irait ainsi, par exemple, d'une période d'incapacité de travail résultant d'une maladie ou d'un accident, d'un congé non payé ou encore d'un chômage involontaire. Dans le cas particulier, il ressort toutefois du jugement attaqué que, pour la période en cause, l'examen des comptes individuels AVS de l'intimé ne fait mention d'aucun employeur ni d'aucun revenu salarié. D'ailleurs, dans sa demande d'allocations familiales pour l'enfant B., l'intimé a signalé une activité de monteur en chauffage jusqu'en mai 2007 seulement. On ne saurait donc parler d'une cessation passagère d'activité.
5. En résumé, durant la période litigieuse, pendant laquelle ses trois enfants résidaient au Kosovo, l'intimé ne pouvait déduire aucun droit aux allocations familiales pour eux, que ce soit en vertu du droit suisse (art. 4 al. 3 LAFam en corrélation avec l'art. 7 al. 1 OAFam) ou en application de la Convention avec l'ex-Yougoslavie. (...)
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Art. 4 al. 3 LAFam; art. 7 al. 1 OAFam; art. 4, 15 et 16 de la Convention de sécurité sociale du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales, restée applicable dans les relations entre la Suisse et le Kosovo jusqu'au 31 mars 2010. Un ressortissant du Kosovo résidant en Suisse, sans activité lucrative, ne peut prétendre une allocation familiale pour ses enfants résidant au Kosovo, que ce soit en vertu du droit suisse ou en application de la Convention de sécurité sociale du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales (consid. 2-5).
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social security law
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142 V 48
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Sachverhalt ab Seite 49
A. A., né en 1968, ressortissant du Kosovo, vit à Genève où il bénéficie de l'aide sociale. Son épouse vit au Kosovo. Il est père de trois enfants, B., né en 1994, C., né en 1996, et D., né en 1998. En juillet 2012, il a présenté une demande d'allocations familiales pour l'enfant B., qui était venu le rejoindre en Suisse en juillet 2011. Le 5 juillet 2013, la Caisse d'allocations familiales pour personnes sans activité lucrative (ci-après: CAFNA) lui a reconnu le droit à des allocations familiales pour cet enfant avec effet au 1er août 2011.
Au mois de novembre 2013, A. a demandé des prestations familiales, à partir de 2007, pour ses deux autres enfants restés au Kosovo. Par décision du 28 novembre 2013, confirmée sur opposition le 30 avril 2014, la CAFNA a rejeté cette demande au motif principal que les allocations ne pouvaient être versées aux personnes sans activité lucrative qu'à la condition que les enfants fussent domiciliés en Suisse.
B. A. a recouru devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève, laquelle a partiellement admis son recours par arrêt du 19 décembre 2014. Elle a dit que l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses trois enfants du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010. Elle a renvoyé la cause à la caisse pour calcul des prestations dues à ce titre.
C. La CAFNA exerce un recours en matière de droit public dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal, dans la mesure où il porte sur le droit de A. aux allocations familiales pour la période susmentionnée.
A. n'a pas répondu au recours. La juridiction cantonale et l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ont renoncé à se déterminer.
D. A. a lui aussi recouru contre l'arrêt cantonal du 19 décembre 2014. Par arrêt séparé de ce jour (cause 8C_47/2015), rendu selon la procédure simplifiée de l'art. 108 LTF, le juge unique a déclaré irrecevable son recours, faute de motivation suffisante.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. La loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (loi sur les allocations familiales, LAFam; RS 836.2) est entrée en vigueur le 1er janvier 2009. Auparavant, la Confédération n'avait usé de sa compétence législative en matière d'allocations familiales (art. 116 Cst.) que pour les salariés agricoles et les petits paysans (cf. la loi fédérale du 20 juin 1952 sur les allocations familiales dans l'agriculture [LFA; RS 836.1]). Pour le reste, les prestations relevaient du domaine des cantons, qui pouvaient instituer des régimesd'allocations familiales pour d'autres personnes que celles visées par la LFA.
3. La juridiction cantonale a examiné le droit aux allocations familiales du recourant en fonction de trois périodes successives:
a) Pour la période de mai 2007 à octobre 2008, elle a considéré que les allocations étaient prescrites en application de l'art. 12 (ancienne version) de la loi [du canton de Genève] du 1er mars 1996 sur les allocations familiales (LAF; rs/GE J 5 10).
b) Pour la période de novembre à décembre 2008, la cour cantonale a rejeté le recours en tant qu'il était dirigé contre la CAFNA. L'intéressé devait s'adresser à la caisse de compensation à laquelle était affilié son ancien employeur.
c) Pour la période du 1er janvier 2009 (entrée en vigueur de la LAFam) au 31 mars 2010, l'intéressé avait droit aux allocations familiales pour ses enfants (qui résidaient alors tous les trois au Kosovo) en vertu de la Convention du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales (RS 0.831.109.818.1; ci-après: la Convention avec l'ex-Yougoslavie), qui était restée applicable dans les relations entre la Suisse et le Kosovo jusqu'à fin mars 2010.
4. C'est le droit aux prestations familiales durant cette dernière période qui est en l'espèce litigieux et la question est de savoir si ces prestations sont exportables.
4.1 La LAFam a organisé (à côté d'un régime pour les personnes exerçant une activité lucrative non agricole) un régime en faveur des personnes sans activité lucrative. Selon l'art. 19 al. 1 LAFam, les personnes obligatoirement assurées à l'AVS en tant que personnes sans activité lucrative sont considérées comme sans activité lucrative. Elles ont droit aux allocations familiales prévues aux art. 3 et 5. L'art. 7 al. 2 n'est pas applicable. Ces personnes relèvent du canton dans lequel elles sont domiciliées.
D'autre part, selon l'art. 4 al. 3 LAFam, le Conseil fédéral détermine les conditions d'octroi des allocations pour les enfants vivant à l'étranger (1re phrase). En exécution de ce mandat, le Conseil fédéral a adopté l'art. 7 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21). Dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2012, le premier alinéa de cette disposition prévoit que pour les enfants ayant leur domicile à l'étranger, les allocations familiales ne sont versées que si une convention internationale le prévoit. La même condition figurait déjà dans la précédente version de cette disposition réglementaire (qui contenait toutefois d'autres limitations, non pertinentes en l'espèce). Le Tribunal fédéral a jugé que cette exigence restait dans les limites de l'art. 4 al. 3 LAFam et ne violait pas l'art. 8 al. 1 et 2 Cst. (ATF 141 V 43 consid. 2.1 p. 45; ATF 138 V 392 consid. 4 p. 395; ATF 136 I 297).
4.2 Les règles de coordination européenne en matière de sécurité sociale (Règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté [RO 2004 121; ci-après: le règlement n° 1408/71] et Règlement [CE] n° 883/2004 duParlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale [RS 0.831.109.268.1;ci-après: le règlement n° 883/2004]) sont applicables en matière d'allocations familiales dans les relations entre la Suisse et les Etats membres de l'Union européenne (UE), d'une part, et de l'Association européenne de libre-échange (AELE), d'autre part (à partir du 1er avril 2012, le règlement n° 883/2004 a succédé au règlement n° 1408/71 dans les relations entre la Suisse et l'UE, cependant que le règlement n° 1408/71 continue à s'appliquer dans les relations avec l'AELE).
Ces règles de coordination se sont en principe substituées (cf. ATF 133 V 329), dans le domaine des allocations familiales notamment, aux conventions bilatérales qui existaient entre la Suisse et les Etats membres à ce sujet. A ce jour, la Suisse reste liée par des conventions de sécurité sociale, qui incluent les allocations familiales, à la Serbie, au Monténégro, à la Bosnie-Herzégovine, à la Croatie, à la Macédoine, à la Turquie et à Saint-Marin (voir à ce propos les ch. 321 ss des Directives de l'OFAS pour l'application de la loi fédérale sur les allocations familiales LAFam [DAFam; version du 1er janvier 2015; www.bsv.admin.ch/vollzug/documents/view/3635/lang:fre/category: 103]; voir aussi pour un aperçu d'ensemble, UELI KIESER, Familienzulagen im europäischen Kontext - eine Auslegung von Art. 24 FamZG, Hill 2010 n° 1). Certaines de ces conventions concernent uniquement la LFA (notamment la Convention de sécurité sociale du 1er mai 1969 entre la Suisse et la République de Turquie [RS 0.831.109.763.1]).
La Convention avec l'ex-Yougoslavie, qui continue à s'appliquer dans les relations avec la Serbie, le Monténégro et la Bosnie-Herzégovine, est restée applicable aux ressortissants du Kosovo jusqu'au 31 mars 2010 (RO 2010 1203; ATF 139 V 263). Elle s'applique en Suisse, notamment, à la "législation fédérale sur les allocations familiales" (art. 1 par. 1 let. a point iv de la convention). Elle s'applique aux actes législatifs et réglementaires couvrant une nouvelle branche d'assurance sociale et à ceux qui étendent les régimes existants à de nouvelles catégories de bénéficiaires (art. 1 par. 2). Dès lors, même si la convention est entrée en vigueur bien avant la LAFam, il est admis que les allocations familiales visées par cette loi relèvent de la législation sur les allocations familiales au sens de la convention (KIESER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Familienzulagen, Praxiskommentar, 2010, n° 75 ad art. 4 LAFam; GÄCHTER/BURCH, § 1 Nationale und internationale Rechtsquellen, in Recht der Sozialen Sicherheit, vol. XI, 2014, p. 58 n. 1.168; cf. aussi ch. 322 DAFam). La convention traite du droit aux allocations familiales à ses art. 15 et 16, qui sont ainsi libellés:
Art. 15
Les ressortissants des deux Parties contractantes bénéficient des allocations pour enfants prévues par les législations énumérées à l'article premier, quel que soit le lieu de résidence de leurs enfants.
Art. 16
Si un enfant donne droit à des allocations pour enfants aussi bien en vertu de la législation suisse que de la législation yougoslave, les seules allocations dues sont celles de la législation du lieu de travail du père.
4.3 Selon la juridiction cantonale, on ne saurait déduire de ces dispositions que les allocations ne peuvent être exportées que pour autant que le droit soit fondé sur l'exercice d'une activité lucrative. L'art. 16, qui mentionne le lieu de travail du père, ne fait que régler la question de la priorité du droit applicable en cas de cumul de droits lorsque le père travaillait. La convention n'exclut donc pas le droit aux prestations pour les personnes sans activité lucrative, lesquelles sont exportables conformément à l'art. 15. En conséquence, l'intimé doit se voir reconnaître le droit aux allocations familiales pour ses trois enfants, cela pour une période limitée, soit du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010.
La recourante soutient, au contraire, que même si la convention n'exclut pas de manière explicite l'exportation des prestations familiales dues à des affiliés sans activité lucrative en Suisse, cette exclusion résulte de la volonté des Etats signataires.
4.4
4.4.1 La convention doit être interprétée selon les règles fixées dans la Convention de Vienne du 23 mai 1969 sur le droit des traités (RS 0.111). Selon son art. 31 par. 1, un traité doit être interprété de bonne foi suivant le sens ordinaire à attribuer aux termes du traité dans leur contexte et à la lumière de son objet et de son but. Les travaux préparatoires et les circonstances dans lesquelles le traité a été conclu constituent des moyens complémentaires d'interprétation, lorsque l'interprétation donnée conformément à l'art. 31 de la convention laisse le sens ambigu ou obscur ou conduit à un résultat qui est manifestement absurde ou déraisonnable (art. 32 de la convention).
4.4.2 En règle ordinaire, les conventions bilatérales de sécurité sociale visent à assurer - sous réserve d'exceptions qui y sont expressément mentionnées - l'égalité de traitement entre les ressortissants des parties contractantes quant aux droits et obligations découlant des dispositions des législations qu'elles énumèrent. Les conventions s'appliquent en priorité aux travailleurs migrants, ainsi qu'aux membres de leur famille, qui font généralement aussi partie du cercle des personnes protégées. S'agissant plus particulièrement de la Convention avec l'ex-Yougoslavie, la limitation du champ d'application personnel se déduit de son art. 4. Selon cette disposition, en effet, la législation applicable est en principe celle de la partie contractante sur le territoire de laquelle l'activité déterminante pour l'assurance est exercée. Cette règle exprime le principe de la lex loci laboris, à savoir l'assujettissement du travailleur au régime de sécurité sociale de l'Etat membre où il travaille. Il n'est pas prévu d'autres critères, subsidiaires, de rattachement, comme par exemple l'application de la législation de l'Etat du lieu de résidence. Interprété à la lumière de l'art. 4, l'art. 15 de la convention ne peut être compris qu'en ce sens que le droit aux allocations familiales est reconnu par la législation de l'une ou l'autre des parties pour autant que le requérant soit soumis à la convention à raison de l'exercice d'une activité professionnelle sur son territoire.
4.4.3 Cette interprétation est confirmée par l'art. 16 précité de la convention, selon lequel la législation du lieu de travail du père est seule applicable en cas de concours de droits en vertu des deux législations. Contrairement à l'opinion des premiers juges, ce rattachement exclusif à la loi du lieu de travail présuppose, implicitement tout au moins, que les allocations soient dues de part et d'autre pendant l'exercice d'une occupation professionnelle et simultanée des deux parents sur le territoire de chacune des parties contractantes.
4.4.4 Le contexte dans lequel la convention a été conclue ne permet pas une autre interprétation, bien au contraire. A l'époque, tant du côté de la Suisse que du côté de la Yougoslavie, les allocations familiales n'étaient pas liées à la personne de l'enfant. Elles n'étaient accordées qu'aux parents exerçant une activité professionnelle. En Suisse, ce n'est qu'à partir de la fin des années 1980 que certains cantons ont introduit successivement une réglementation pour les personnes sans activité lucrative (voir PASCAL MAHON, Les allocations familiales, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e éd. 2007, n. 35 p. 1963; voir aussi le rapport du 20 novembre 1998 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l'initiative parlementaire "Prestations familiales (Fankhauser)", FF 1999 2957). S'agissant de la Yougoslavie, le régime des allocations familiales s'appliquait à l'époque aux travailleurs non qualifiés après une période minimale d'activité. Pour les travailleurs qualifiés et pour les mères veuves, divorcées ou célibataires, qui subvenaient elles-mêmes à l'entretien des enfants, le droit naissait "dès le premier jour de leur emploi" (Message du 4 mars 1963 concernant l'approbation d'une convention sur les assurances sociales conclue entre la Suisse et la Yougoslavie, FF 1963 I 687). L'exportation prévue par la convention n'était donc pas envisageable pour des parents sans activité lucrative.
4.4.5 La notion de "travailleur", qui délimitait le champ d'application personnel du règlement n° 1408/71, a été interprétée, il est vrai, de manière extensive par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE): une personne avait la qualité de travailleur au sens dudit règlement dès lors qu'elle était assurée, ne serait-ce que contre un seul risque, au titre d'une assurance obligatoire ou facultative auprès d'un régime général ou particulier de sécurité sociale mentionné à l'art. 1 sous let. a du règlement, et ce indépendamment de l'existence d'une relation de travail (arrêts [de la CJUE/CJCE] du 10 mars 2011 C-516/09 Borger, Rec. 2011 I-1493; du 7 juin 2005 C-543/03 Dodl et Oberhollenzer, Rec. 2005 I-5049 point 34; voir aussi à propos des régimes d'allocations familiales, PRODROMOS MAVRIDIS, La sécurité sociale à l'épreuve de l'intégration européenne, 2003, p. 567 ss n. 556 ss). Mais, indépendamment du fait que cette jurisprudence n'est d'aucune manière applicable aux relations bilatérales de sécurité sociale entre la Suisse et un Etat non membre de l'Union européenne, il est évident que les Etats signataires de la convention de 1962, bien antérieure au règlement, ne pouvaient avoir en vue cette interprétation découlant de la jurisprudence communautaire. Au regard du texte de la convention et en l'absence d'indices qui pourraient refléter une volonté contraire des parties, une interprétation extensive n'est pas justifiée.
4.4.6 On ne peut certes pas exclure d'emblée des situations où la cessation passagère ou momentanée d'activité ne devrait pas entraîner la perte de la qualité de travailleur au sens de la convention et, partant, la suppression du versement des allocations familiales pour des enfants résidant hors de Suisse. Il en irait ainsi, par exemple, d'une période d'incapacité de travail résultant d'une maladie ou d'un accident, d'un congé non payé ou encore d'un chômage involontaire. Dans le cas particulier, il ressort toutefois du jugement attaqué que, pour la période en cause, l'examen des comptes individuels AVS de l'intimé ne fait mention d'aucun employeur ni d'aucun revenu salarié. D'ailleurs, dans sa demande d'allocations familiales pour l'enfant B., l'intimé a signalé une activité de monteur en chauffage jusqu'en mai 2007 seulement. On ne saurait donc parler d'une cessation passagère d'activité.
5. En résumé, durant la période litigieuse, pendant laquelle ses trois enfants résidaient au Kosovo, l'intimé ne pouvait déduire aucun droit aux allocations familiales pour eux, que ce soit en vertu du droit suisse (art. 4 al. 3 LAFam en corrélation avec l'art. 7 al. 1 OAFam) ou en application de la Convention avec l'ex-Yougoslavie. (...)
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fr
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Art. 4 cpv. 3 LAFam; art. 7 cpv. 1 OAFami; art. 4, 15 e 16 della Convenzione dell'8 giugno 1962 tra la Confederazione Svizzera e la Repubblica popolare federativa di Jugoslavia concernente le assicurazioni sociali, rimasta applicabile nelle relazioni tra Svizzera e Kosovo fino al 31 marzo 2010. Un cittadino del Kosovo residente in Svizzera e senza attività lucrativa non può pretendere il versamento di un assegno familiare per i propri figli residenti in Kosovo né in virtù del diritto svizzero né fondandosi sulla Convenzione dell'8 giugno 1962 tra la Confederazione Svizzera e la Repubblica popolare federativa di Jugoslavia concernente le assicurazioni sociali (consid. 2-5).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-48%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,373
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142 V 488
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142 V 488
Sachverhalt ab Seite 489
A. Auf Gesuch der A. AG hin nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) - u.a. gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) und einen therapeutischen Quervergleich (nachfolgend: TQV) - mit Verfügung vom 15. September 2009 das Arzneimittel C. zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) per 1. Oktober 2009 - auf drei Jahre befristet bis zum 30. September 2012 - in die Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste; fortan: SL) auf. Die Aufnahme wurde mit einer Limitation sowie den zwei Auflagen verbunden, erstens dem BAG jeweils bis 31. Januar 2011 und 2012 die Umsatzzahlen des Vorjahres offenzulegen und zweitens bis spätestens 20. Dezember 2011 ein Neuaufnahmegesuch einzureichen und darzutun, dass die "WZW-Kriterien" (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erfüllt seien, ansonsten C. per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde.
Am 20. Dezember 2011 stellte die A. AG ein Gesuch um (unbefristete) Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg). In der Folge stellte sich das BAG auf den Standpunkt, die Wirtschaftlichkeit von C. wäre erst im Falle der Senkung des Fabrikabgabepreises auf das durchschnittliche Auslandpreisniveau zu bejahen; die Gewährung einer Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer sei bei Neuaufnahmegesuchen nicht vorgesehen. Ferner könne ein TQV nicht durchgeführt werden, weil der Preis des Arzneimittels, mit welchem C. im Jahre 2009 verglichen worden sei, auf Generikapreisniveau gesunken sei. Nach einer Verlängerung der befristeten Aufnahme bis 30. November 2012 (Verfügung vom 27. September 2012) ordnete das BAG mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 die Aufnahme von C. in die SL per 1. Dezember 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) an.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde, mit welcher die Aufnahme von C. in die SL zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) beantragt wurde, wies das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 11. März 2013 die Publikumspreise von C. für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 15. März 2013 auf Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) festgesetzt hatte - mit Entscheid vom 1. September 2015 ab.
C. Die A. AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Sache sei an das BAG zurückzuweisen, damit dieses die Preise für C. unter Einbezug eines TQV und Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % festsetze.
Der Beschwerdegegner schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
D. Am 4. April 2016 teilt die Beschwerdeführerin mit, die Zulassung des Arzneimittels C. sei per 1. Februar 2016 auf die B. AG übertragen worden. Ein Parteiwechsel werde nicht beantragt, doch wären Mehreinnahmen für die Zeit ab 1. Februar 2016 bei Letzterer zurückzufordern.
Der Beschwerdegegner lässt sich am 21. April 2016 vernehmen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. Strittig ist zunächst, ob die Verwaltung das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 20. Dezember 2011 um unbefristete Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu Recht wie ein "Neuaufnahmegesuch" behandelt hat. Dieser Terminus, welcher sich weder in Gesetz noch Verordnung findet, gelangt gemäss Ziff. B.1.1.1 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. September 2011 (Stand 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch; abrufbar unter www.bag.admin.ch), bei welchem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 125; URSULA EGGENBERGER STÖCKLI, Gesundheitsrecht: Heilmittel, in: Fachhandbuch Verwaltungsrecht, 2015, S. 581 Rz. 15.17), zur Anwendung, wenn u.a. für ein Originalpräparat "erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird". Mithin entspricht die Neuaufnahme der Aufnahme gemäss Art. 65 KVV (SR 832.102).
5.1
5.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht bejahte einleitend die Zulässigkeit einer befristeten Aufnahme in die SL im Rahmen von Art. 65 Abs. 5 KVV und erwog, die KVV und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) regelten nicht ausdrücklich, nach welchen Kriterien die Prüfung der Aufnahmebedingungen eines zunächst befristet aufgenommenen Arzneimittels bei einem Gesuch um definitive (recte: unbefristete) Aufnahme vorzunehmen sei. Bei der befristeten Aufnahme werde ein Arzneimittel in die SL aufgenommen, bevor sämtliche Unklarheiten betreffend die Erfüllung der Aufnahmebedingungen ausgeräumt seien. Daher sei es sachgerecht, dass ein Gesuch um unbefristete Aufnahme wie ein Neuaufnahmegesuch behandelt werde. Im Jahre 2009 hätte C. ohne die Möglichkeit einer befristeten Aufnahme mangels vorbehaltloser Bejahung der Wirtschaftlichkeit noch gar nicht in die SL aufgenommen werden können. Folglich sei nicht zu beanstanden, dass die Verwaltung nicht die dreijährliche periodische Überprüfung durchgeführt habe. Aus den Formalitäten des durchgeführten Aufnahmeverfahrens könne nichts anderes abgeleitet werden, habe die Verwaltung doch nachvollziehbar dargelegt, weshalb sie im Sinne der Verfahrensökonomie auf die Einreichung eines kompletten Neuaufnahmegesuchs verzichtet habe.
5.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Überprüfung von C. im Jahre 2012 sei keine "Neuaufnahme" gewesen und habe sich materiell nicht von einer Überprüfung alle drei Jahre unterschieden: Die Verwaltung habe C. 2009 für drei Jahre befristet in die SL aufgenommen u.a. mit einer Umsatzbegrenzung. Die Festlegung einer Umsatzobergrenze sei indes kein Element der Wirtschaftlichkeit im Sinne des KVG. Mit der Umsatzobergrenze habe der Beschwerdegegner ein sachfremdes Element eingeführt, welches keine zutreffende Begründung sei, um C. im Jahre 2012 einem Neuaufnahmeverfahren und nicht der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu unterwerfen. Dasselbe gelte für die Begründung des BAG, die Befristung habe zur Prüfung eines allfälligen off-label-use gedient. Die Tatsache, dass C. in die SL aufgenommen worden sei, bedeute, dass die Aufnahmebedingungen erfüllt gewesen seien, wenn auch mit einer Limitierung und Auflagen. Limitierungen, Auflagen und Bedingungen würden auch bei unbefristet aufgenommenen Arzneimitteln sehr häufig verfügt. Dass die Aufnahme mit einer Nebenbestimmung verfügt worden sei, vermöge die Durchführung eines Neuaufnahmeverfahrens nicht zu rechtfertigen, auch wenn es sich bei der Nebenbestimmung um eine Befristung handle. Eine Befristung wäre nicht notwendig gewesen, weil die Aufnahmebedingungen ohnehin periodisch überprüft würden. Sodann wirke sich die (unbefristete) Eintragung in die SL mit neuen Publikumspreisen faktisch wie eine Preissenkung aus, wobei eine solche bei der Neuaufnahme nicht vorgesehen sei. Auch daraus ergebe sich, dass es sich nicht um eine Neuaufnahme gehandelt haben könne. Gemäss Rechtsprechung (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) seien die faktischen Verhältnisse massgebend und nicht ein rechtlicher Titel. Als Konsequenz seien die Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht jene über die Prüfung der Aufnahmebedingungen bei der ersten Aufnahme anzuwenden.
5.1.3 Der Beschwerdegegner wendet ein, die Rügen betreffend die Gründe für die befristete Aufnahme in die SL seien nicht zu hören, zumal es nicht angehe, die Rechtmässigkeit der rechtskräftigen Verfügung vom 15. September 2009 in diesem Verfahren "durch die Hintertüre" zur Überprüfung zu bringen. Im Übrigen sei der Umsatz ("on-label" und "off-label") bzw. die Patientenzahl kein sachfremdes Element, u.a. werde beim TQV in erster Linie mit Arzneimitteln verglichen, die für die gleiche Population in Frage kämen.
5.2 Vorweg ist mit der Vorinstanz festzuhalten, dass eine befristete Aufnahme in die SL grundsätzlich zulässig war bzw. ist (BGE 137 V 295 E. 6.1.2.1 S. 304 f.; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 623 Rz. 706; GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 41 Rz. 68, S. 45 Rz. 85; Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste - Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014, S. 10 f. Ziff. 3.3; beide Dokumente abrufbar unter www.parlament.ch; vgl. nunmehr auch Art. 65 Abs. 5 und Art. 71 Abs. 3 KVV in der ab 1. Juni 2015 geltenden Fassung [AS 2015 1255] sowie S. 12 Ziff. 8.1 und S. 14 Ziff. 1.3 der undatierten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Juni 2015; abrufbar unter www.bag.admin.ch). Weiter ist erstellt, dass die Verfügung vom 15. September 2009, mit welcher C. befristet bis 30. September 2012 in die SL aufgenommen wurde, wobei es ohne Neuaufnahmegesuch bis spätestens zum 20. Dezember 2011 per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde, nicht angefochten wurde, mithin in Rechtskraft erwachsen ist. Eingedenk dessen ist es - vorbehältlich eines hier nicht infrage stehenden Rückkommenstitels bzw. einer ausdrücklichen Regelung im Gesetz - mit dem Beschwerdegegner nicht statthaft, die Voraussetzungen für die befristete Aufnahme in die SL im vorliegenden Verfahren in Abrede zu stellen bzw. einer Überprüfung zuführen zu wollen. Dies hätte die Beschwerdeführerin vielmehr in einer ihr seinerzeit offenstehenden Beschwerde tun müssen. Daher ist auf die Frage nach der Zulässigkeit bzw. Notwendigkeit der verfügten Auflagen bzw. der Befristung nicht einzugehen. Offensichtlich verfehlt ist ferner die Annahme, allein die faktischen Auswirkungen der unbefristeten Aufnahme bestimmten, welches Prüfverfahren - Aufnahmeverfahren oder dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen - zur Anwendung gelange. Der beschwerdeweise angeführte Bundesgerichtsentscheid (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) ist in diesem Kontext nicht einschlägig. Angesichts der rechtskräftig gewordenen Befristung der SL-Aufnahme (Verfügung vom 15. September 2009), womit deren Geltung von vornherein begrenzt war (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, S. 201 Rz. 908), kann keine Rede davon sein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie betreffend das SL-Aufnahmegesuch vom 20. Dezember 2011 die Bestimmungen über die Aufnahme in die SL (Art. 65 KVV) als massgebend erachtet hat.
6. Des Weiteren ist umstritten, ob die Beschwerdeführerin bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von C. im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL beim APV einen Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hat.
6.1
6.1.1 Die Vorinstanz führte aus, die Toleranzmarge sei mit der Änderung der KLV vom 30. Juni 2010 im Rahmen der Revision von Art. 35b KLV (Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre) eingeführt worden (AS 2010 3249). Nach dieser Bestimmung habe das Unternehmen (die Zulassungsinhaberin) eine Toleranzmarge von 3 % beantragen können. Per 1. Mai 2012 sei in der KVV Art. 65d Abs. 1ter und in der KLV die bis 31. Dezember 2014 gültige Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV (vgl. nicht publ. E. 4.2 und 4.3 hiervor) in Kraft getreten. Gemäss letzterer Bestimmung sei die Toleranzmarge neu auf maximal 5 % festgesetzt worden. Aus dem Wortlaut von Art. 65d Abs. 1ter KVV und der Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV ergebe sich kein Hinweis darauf, ob die Toleranzmarge bei der Prüfung im Rahmen der unbefristeten Aufnahme anwendbar sei. Die Auslegung der Verwaltung, wonach nur im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge bestehe, decke sich jedoch mit der Systematik der KVV und der KLV. So sei die Toleranzmarge bei den Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht bei den Bestimmungen bezüglich der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung (Art. 65b KVV und Art. 35 KLV) geregelt. Zudem ergebe sich aus der Entstehungsgeschichte von Art. 65d Abs. 1ter KVV, dass der Verordnungsgeber die Anwendung der Toleranzmarge bewusst auf die dreijährliche Überprüfung habe beschränken wollen. Der Zweck der Toleranzmarge - die Abfederung von Wechselkursschwankungen - spräche zwar nicht gegen die Anwendung bei allen Preisüberprüfungen. Doch wenn der Verordnungsgeber die Toleranzmarge auf sämtliche Medikamentenpreisüberprüfungen hätte anwenden wollen, hätte er dies ausdrücklich geregelt, wie er das bei der Ausweitung der Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses von 6 auf 12 Monaten (Art. 35 Abs. 3 KLV) getan habe.
6.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Begründung im angefochtenen Entscheid treffe aus formeller Sicht und bei einer Auslegung nach dem Wortlaut zwar zu, doch lasse sie die Auslegung nach dem Zweck, welcher auch nach Ansicht der Vorinstanz nicht gegen die Anwendung bei allen Medikamentenpreisüberprüfungen spreche, völlig ausser Acht. Die Toleranzmarge soll nach dem Willen des Verordnungsgebers den Einfluss des Zerfalls des Eurokurses verhindern oder abschwächen, weil dieser zu ausschliesslich oder in hohem Masse wechselkursbedingten Preissenkungen führen würde. Derartige wechselkursbedingte Preissenkungen resultierten zwar nicht bei einer Neuaufnahme, aber - gleich wie bei einer ordentlichen dreijährlichen Überprüfung - auch bei der Aufnahme im Nachgang zu einer befristeten Aufnahme. Sodann berücksichtige die Vorinstanz nicht, dass trotz Methodenpluralismus im Verwaltungsrecht die Auslegung nach dem Zweck einer Bestimmung im Vordergrund stehe.
6.2 Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f. mit Hinweisen).
6.3
6.3.1 Soweit die Beschwerdeführerin der Auslegung nach dem Zweck entscheidendes Gewicht beimessen will bzw. die übrigen Auslegungselemente in den Hintergrund stellt, ist festzuhalten, dass das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus befolgt und es ablehnt, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11; je mit Hinweisen).
6.3.2 Die von der Vorinstanz vorgenommene grammatikalische und systematische Auslegung der Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 (AS 2012 1769 Ziff. II), welche gegen einen Anspruch auf eine Toleranzmarge im Falle der Neuaufnahme eines Arzneimittels in die SL spricht, wird nicht bestritten und überzeugt. Dies vor allem mit Blick auf den vorinstanzlich erwähnten Umstand, dass die Bestimmung betreffend die Toleranzmarge - nota bene anders als jene betreffend die Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses (Art. 35 Abs. 3 Satz 3 KLV), die für alle Preisüberprüfungen sowie für Neuaufnahmen zur Anwendung gelangt (Ziff. 4.2.1 der Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012 zu den Änderungen der KVV und KLV per 1. Mai 2012; abrufbar unter www.bag.admin.ch) - sowohl auf Stufe KVV als auch auf Stufe KLV bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, mithin gerade nicht bei den Bestimmungen betreffend die "allgemeinen Aufnahmebedingungen" (Art. 65 KVV) bzw. betreffend den "Preisvergleich mit dem Ausland" (Art. 35 KLV) eingefügt wurde.
6.3.3 Ebenfalls gefolgt werden kann dem angefochtenen Entscheid dahingehend, dass der Verordnungsgeber beabsichtigte, eine Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu gewähren und nicht bei den übrigen Preisüberprüfungen bzw. bei der Neuaufnahme in die SL (vgl. insbesondere Ziff. 1.1 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012, wonach "einzig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Toleranzmarge von 3 Prozent zur Ausgleichung von Wechselkursschwankungen gewährt" werde, und Ziff. 1 i.f. der Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Interpellation Nr. 12.3049 von Thomas de Courten betreffend "Masterplan zur Stärkung des Forschungs- und Pharmastandortes Schweiz", gemäss welcher eine "Toleranzmarge zum Auslandpreisvergleich" bei "diesen Preisüberprüfungen" [Aufnahme eines Arzneimittels in die SL, Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung, Überprüfung nach Ablauf des Patentschutzes und bei freiwilligen Preissenkungen] "nach wie vor nicht gewährt" werde; in diesem Sinne auch: Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Motion Nr. 12.3342 von Sebastian Frehner betreffend "Neufestsetzung der Medikamentenpreise" und Ziff. 1 der Antwort des Bundesrates vom 4. Juli 2012 zur Interpellation Nr. 12.3373 von Sebastian Frehner betreffend "Änderungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung sowie der Krankenversicherungsverordnung per 1. Mai 2012" [abrufbar unter www.parlament.ch]).
6.3.4 Was die teleologische Auslegung betrifft, besteht unter den Verfahrensbeteiligten Einigkeit darüber, dass die Toleranzmarge gemäss Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 darauf abzielt, rein wechselkursbedingte Preissenkungen - d.h. Preissenkungen, ohne dass sich die Preise im Ausland verändert haben - massvoll abzufedern (Ziff. 1.1 und 4.4.2 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012). Ob angesichts dieses Regelungszwecks - wie die Beschwerdeführerin postuliert - ein Anspruch auf Gewährung der Toleranzmarge bei "allen Medikamentenpreisüberprüfungen" abgeleitet werden kann, braucht hier nicht geklärt zu werden. Zu entscheiden ist einzig die Konstellation von C. bzw. wie es sich mit einem zunächst befristet in die SL aufgenommenen Arzneimittel verhält, das anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird.
Soweit in der Beschwerde vorgetragen wird, C. befinde sich in derselben Position wie ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel, welches im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen infolge der erwähnten Wechselkursproblematik mit einer Preissenkung konfrontiert werde, kann dem nicht gefolgt werden. Die zwei Konstellationen unterscheiden sich insbesondere dadurch, dass bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen eine Preisanpassung bzw. -senkung (Art. 65d Abs. 2 KVV) stattfindet, wohingegen im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL der Preis - weil der für die Dauer der befristeten Aufnahme festgelegte Publikumspreis bzw. die diesem zugrunde liegenden Parameter mit Ablauf der Befristung ohne Weiteres hinfällig werden - im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bestimmt werden muss, mithin eine Preisfestsetzung erfolgt. Die unterschiedlichen Verhältnisse erhellen auch daraus, dass eine Preissenkung - nach Eintritt der Rechtskraft der Verfügung - grundsätzlich nicht ohne Veränderung beim TQV bzw. APV im Vergleich zur letzten (Über-) Prüfung statthaft ist. Erst eine solche Veränderung kann dazu führen, dass ein Arzneimittel im Rahmen der Überprüfung (nunmehr) als unwirtschaftlich qualifiziert wird. Im Gegensatz dazu erfolgt die Bestimmung des Preises bei der SL-Aufnahme - auch im hier interessierenden Falle von zuvor befristet aufgenommener Arzneimittel - ohne die Voraussetzung veränderter Verhältnisse, zumal Referenzwerte noch gar nicht bzw. nicht mehr existieren. Nach dem Gesagten weist ein bisher nicht in der SL aufgeführtes Arzneimittel - ebenso wenig wie ein zuvor befristet in die SL aufgenommenes Arzneimittel, dessen Befristung abgelaufen ist - keinen Preis (mehr) auf, der zuvor auf der Basis eines höheren Wechselkurses bestimmt worden ist. Infolgedessen kann ein neu aufgenommenes Arzneimittel nicht von Wechselkursschwankungen betroffen sein, welche mit der Toleranzmarge abgefedert werden sollen.
6.3.5 Zusammenfassend besteht bei einem Arzneimittel, welches zunächst befristet und anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird, aufgrund der grammatikalischen, systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung von Art. 65d Abs. 1ter KVV i.V.m. Art. 35b KLV und der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unbefristeten Aufnahme kein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge.
7.
7.1 Die Beschwerdeführerin rügt, die Gewährung einer Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen verletze das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV). Entgegen der Vorinstanz sei C. nicht mit denjenigen Arzneimitteln zu vergleichen, die neu in die SL aufgenommen würden, sondern mit jenen, die periodisch überprüft würden. Denn C. sei dem Zerfall des Eurokurses (2009: Wechselkurs von 1.56 CHF/Euro, 2012: 1.23 CHF/Euro) gleich ausgesetzt gewesen wie die periodisch überprüften Arzneimittel und ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung sei nicht gegeben.
Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5; BGE 135 V 361 E. 5.4.1 S. 369).
Eine Verletzung des Gebots der rechtsgleichen Behandlung ist mit der Vorinstanz zu verneinen. Wie bereits dargelegt wurde (E. 6.3.4 zweiter Absatz hiervor), befand sich C. bei der Neuaufnahme - namentlich angesichts der Befristung der Aufnahme im Jahre 2009 und infolgedessen in Ermangelung eines Publikumspreises für die Zeit nach Ablauf der Befristung - nicht in derselben Ausgangslage wie ein unbefristet aufgenommenes Arzneimittel bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen. Vielmehr ist die Situation von C. vergleichbar mit jener eines Arzneimittels, für welches erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird. In beiden Fällen erfolgt grundsätzlich eine umfassende und "freie" Beurteilung sämtlicher Aufnahmekriterien in dem Sinne, dass keine rechtsbeständigen Elemente (u.a. Publikumspreis) vorhanden sind; demzufolge wirkt sich die Wechselkursproblematik auf die beiden letztgenannten Konstellationen nicht (negativ) aus. Somit ist es sachlich gerechtfertigt, C. anders zu behandeln als bereits in der SL gelistete Arzneimittel.
7.2 Ferner ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, mit der Nichtgewährung der Toleranzmarge werde die Wirtschaftsfreiheit und der daraus abgeleitete Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen verletzt.
Was die Rüge der Verletzung der Wirtschaftsfreiheit betrifft, ist festzuhalten, dass die Sozialversicherung als solche auf Verfassungs- und Gesetzesstufe der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen ist. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden (z.B. Art. 43 ff. KVG), sind Preisvorschriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren (BGE 138 II 398 E. 3.9.2 S. 425; BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14 f.; BGE 130 I 26 E. 4.3 S. 41 f.; Urteil 2C_940/2010 vom 17. Mai 2011 E. 4.4, publ. in: ZBl 113/2012 S. 487). Die Beschwerdeführerin ist somit durch den Entscheid, bei der Preisfestsetzung von C. keine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer zu gewähren, nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit geschützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt. Soweit die Beschwerdeführerin unter Berufung auf BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42 geltend macht, sich aufgrund der faktischen Einschränkung ihrer privatwirtschaftlichen Tätigkeit auf die Wirtschaftsfreiheit bzw. den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen berufen zu können, geht sie fehl. Im erwähnten Entscheid betreffend den Zulassungsstopp für Medizinalpersonal erwog das Bundesgericht, durch die Nichtzulassung als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werde den betroffenen Ärzten die Führung einer eigenen Praxis zwar nicht rechtlich, aber doch faktisch wesentlich erschwert. Deshalb seien sie befugt, u.a. die Verletzung des Grundsatzes der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen zu rügen (BGE, a.a.O., E. 4.4 S. 42). Inwiefern in concreto eine vergleichbare Konstellation vorliegen soll, ist schon deshalb nicht erkennbar, weil C. mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 doch (unbefristet) in die SL aufgenommen wurde; damit ist jeder Grundversicherer in der Schweiz grundsätzlich verpflichtet, den bei ihm Versicherten das in der SL aufgeführte Arzneimittel zum verfügten Preis zu vergüten (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, a.a.O., S. 139).
8.
8.1 Zu den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erwog das Bundesverwaltungsgericht, die Wirtschaftlichkeit sei anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu prüfen. Demnach habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung einen APV und einen TQV zu beinhalten. Eine Ausnahme stellten diejenigen Fälle dar, in denen kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe. Gemäss Aktenlage habe sich die Verwaltung in der Mitteilung vom 1. Juni 2012 mit der Frage der Durchführbarkeit eines TQV auseinandergesetzt und diese verneint, weil das bei der befristeten Aufnahme herangezogene Vergleichspräparat - D. - in der Zwischenzeit auf das Generikapreisniveau gesunken und daher ein TQV nicht möglich sei. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, weil sich die Verfahrensbeteiligten einig seien, dass kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe und ein Therapiekostenvergleich mit D. zu keinem fassbaren Ergebnis führe, sei der Verzicht auf den TQV nicht zu beanstanden.
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin ein, die Verwaltung habe zu Unrecht keinen TQV durchgeführt. Zwar treffe es zu, dass ein TQV mit dem Vergleichspräparat von 2009 (D.) nicht zielführend wäre. Hingegen treffe nicht zu, dass Einigkeit darüber bestanden habe, es stehe kein Vergleichspräparat zur Verfügung. Die Beschwerdeführerin sei bisher nicht auf den TQV eingegangen, weil sie der Auffassung gewesen sei, dass C. im Verfahren der Überprüfung alle drei Jahre zu prüfen sei. In jenem Verfahren sei ein TQV - gemäss den damaligen Bestimmungen - nur durchgeführt worden, wenn ein APV nicht möglich gewesen sei. Dass der Verzicht auf die Durchführung des TQV nicht gesetzmässig gewesen sei, wie die Vorinstanz mit Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 festgestellt habe, auf welchen im angefochtenen Entscheid Bezug genommen werde, habe sie nicht wissen können. Hätte sie schon damals den erwähnten Grundsatzentscheid gekannt, hätte sie einen TQV verlangt und das BAG darauf hingewiesen, dass E., das seit 2011 in der SL aufgeführt sei, als Vergleichspräparat herangezogen werden könne. Die Sache sei daher an die Verwaltung zurückzuweisen zur Durchführung eines TQV im Sinne der Erwägungen.
8.2 Das im bundesgerichtlichen Verfahren erstmals geltend gemachte Vorbringen, der Beschwerdegegner habe zu Unrecht auf einen TQV verzichtet, stellt weder eine neue Tatsache noch ein neues Begehren dar (vgl. nicht publ. E. 3.2 hiervor), sondern ist eine neue rechtliche Begründung im Rahmen des Streitgegenstandes (die Höhe des Publikumspreises von C.), die vor Bundesgericht grundsätzlich zulässig ist (Art. 95 lit. a und Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 366 f. mit Hinweisen). Indes wird mit dem Vorbringen, mit E. liege ein für den TQV geeignetes Vergleichspräparat - gleiche Wirkstoffklasse mit praktisch übereinstimmenden Indikationen und Wirkungsweisen - vor, ein neues Sachverhaltselement im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG ins Spiel gebracht. Die Beschwerdeführerin macht zur Zulässigkeit dieses neuen Vorbringens geltend, erst der vorinstanzliche Entscheid, in welchem auf den Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 Bezug genommen worden sei, wonach auch bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ein TQV durchgeführt werden müsse, habe dazu Anlass gegeben. Davon kann jedoch keine Rede sein: Seit der befristeten Aufnahme von C. in die SL mittels Verfügung vom 15. September 2009 war offenkundig, dass die Beschwerdeführerin nach Ablauf der Befristung ein Gesuch um Neuaufnahme zu stellen hatte. Bei einem solchen Gesuch aber war sowohl nach den damaligen Bestimmungen (Art. 65 Abs. 3 i.V.m. Art. 65b Abs. 2 KVV und Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV) als auch der Praxis der Verwaltung (Ziff. C.1.1.3 des SL-Handbuchs; vgl. auch BGE 142 V 26 E. 5.2.2 i.f. S. 36) nebst dem APV auch ein TQV durchzuführen. Dass der Beschwerdegegner im Rahmen der unbefristeten Aufnahme von C. ausnahmsweise auf die Durchführung eines TQV verzichtete, begründete er - wie die Vorinstanz zutreffend darlegte - mit dem Wegfall des Vergleichspräparates D. bzw. mit der Undurchführbarkeit des TQV. Damit ist evident, dass bereits im Verwaltungsverfahren - nämlich nach Erlass der entsprechenden Mitteilung des Beschwerdegegners vom 1. Juni 2012 - Anlass bestanden hätte, auf die Möglichkeit eines TQV mit E. hinzuweisen. Weil die Beschwerdeführerin dies im Verwaltungs- wie auch im vorinstanzlichen Verfahren unterliess, hat das neue tatsächliche Vorbringen letztinstanzlich unbeachtlich zu bleiben. Bei dieser Ausgangslage ist der (ausnahmsweise) Verzicht auf die Durchführung eines TQV bundesrechtskonform (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 S. 36) und es besteht kein Anlass für eine Rückweisung der Sache an die Verwaltung. (...)
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de
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Art. 65d Abs. 1ter KVV (in Kraft gestanden vom 1. Mai 2012 bis 30. Juni 2015) und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 (gültig vom 1. Mai 2012 bis 31. Dezember 2014); Auslandpreisvergleich; Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer. Die Voraussetzungen für eine befristete Aufnahme in die Spezialitätenliste können bei der unbefristeten Aufnahme nicht mehr überprüft werden (E. 5).
Wird ein Arzneimittel zunächst befristet und anschliessend unbefristet in die Spezialitätenliste aufgenommen, besteht im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unbefristeten Aufnahme kein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge (E. 6). Die Nichtgewährung einer Toleranzmarge verstösst weder gegen die Rechtsgleichheit (E. 7.1) noch schränkt sie die Wirtschaftsfreiheit ein (E. 7.2).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-488%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,374
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142 V 488
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142 V 488
Sachverhalt ab Seite 489
A. Auf Gesuch der A. AG hin nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) - u.a. gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) und einen therapeutischen Quervergleich (nachfolgend: TQV) - mit Verfügung vom 15. September 2009 das Arzneimittel C. zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) per 1. Oktober 2009 - auf drei Jahre befristet bis zum 30. September 2012 - in die Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste; fortan: SL) auf. Die Aufnahme wurde mit einer Limitation sowie den zwei Auflagen verbunden, erstens dem BAG jeweils bis 31. Januar 2011 und 2012 die Umsatzzahlen des Vorjahres offenzulegen und zweitens bis spätestens 20. Dezember 2011 ein Neuaufnahmegesuch einzureichen und darzutun, dass die "WZW-Kriterien" (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erfüllt seien, ansonsten C. per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde.
Am 20. Dezember 2011 stellte die A. AG ein Gesuch um (unbefristete) Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg). In der Folge stellte sich das BAG auf den Standpunkt, die Wirtschaftlichkeit von C. wäre erst im Falle der Senkung des Fabrikabgabepreises auf das durchschnittliche Auslandpreisniveau zu bejahen; die Gewährung einer Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer sei bei Neuaufnahmegesuchen nicht vorgesehen. Ferner könne ein TQV nicht durchgeführt werden, weil der Preis des Arzneimittels, mit welchem C. im Jahre 2009 verglichen worden sei, auf Generikapreisniveau gesunken sei. Nach einer Verlängerung der befristeten Aufnahme bis 30. November 2012 (Verfügung vom 27. September 2012) ordnete das BAG mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 die Aufnahme von C. in die SL per 1. Dezember 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) an.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde, mit welcher die Aufnahme von C. in die SL zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) beantragt wurde, wies das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 11. März 2013 die Publikumspreise von C. für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 15. März 2013 auf Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) festgesetzt hatte - mit Entscheid vom 1. September 2015 ab.
C. Die A. AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Sache sei an das BAG zurückzuweisen, damit dieses die Preise für C. unter Einbezug eines TQV und Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % festsetze.
Der Beschwerdegegner schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
D. Am 4. April 2016 teilt die Beschwerdeführerin mit, die Zulassung des Arzneimittels C. sei per 1. Februar 2016 auf die B. AG übertragen worden. Ein Parteiwechsel werde nicht beantragt, doch wären Mehreinnahmen für die Zeit ab 1. Februar 2016 bei Letzterer zurückzufordern.
Der Beschwerdegegner lässt sich am 21. April 2016 vernehmen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. Strittig ist zunächst, ob die Verwaltung das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 20. Dezember 2011 um unbefristete Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu Recht wie ein "Neuaufnahmegesuch" behandelt hat. Dieser Terminus, welcher sich weder in Gesetz noch Verordnung findet, gelangt gemäss Ziff. B.1.1.1 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. September 2011 (Stand 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch; abrufbar unter www.bag.admin.ch), bei welchem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 125; URSULA EGGENBERGER STÖCKLI, Gesundheitsrecht: Heilmittel, in: Fachhandbuch Verwaltungsrecht, 2015, S. 581 Rz. 15.17), zur Anwendung, wenn u.a. für ein Originalpräparat "erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird". Mithin entspricht die Neuaufnahme der Aufnahme gemäss Art. 65 KVV (SR 832.102).
5.1
5.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht bejahte einleitend die Zulässigkeit einer befristeten Aufnahme in die SL im Rahmen von Art. 65 Abs. 5 KVV und erwog, die KVV und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) regelten nicht ausdrücklich, nach welchen Kriterien die Prüfung der Aufnahmebedingungen eines zunächst befristet aufgenommenen Arzneimittels bei einem Gesuch um definitive (recte: unbefristete) Aufnahme vorzunehmen sei. Bei der befristeten Aufnahme werde ein Arzneimittel in die SL aufgenommen, bevor sämtliche Unklarheiten betreffend die Erfüllung der Aufnahmebedingungen ausgeräumt seien. Daher sei es sachgerecht, dass ein Gesuch um unbefristete Aufnahme wie ein Neuaufnahmegesuch behandelt werde. Im Jahre 2009 hätte C. ohne die Möglichkeit einer befristeten Aufnahme mangels vorbehaltloser Bejahung der Wirtschaftlichkeit noch gar nicht in die SL aufgenommen werden können. Folglich sei nicht zu beanstanden, dass die Verwaltung nicht die dreijährliche periodische Überprüfung durchgeführt habe. Aus den Formalitäten des durchgeführten Aufnahmeverfahrens könne nichts anderes abgeleitet werden, habe die Verwaltung doch nachvollziehbar dargelegt, weshalb sie im Sinne der Verfahrensökonomie auf die Einreichung eines kompletten Neuaufnahmegesuchs verzichtet habe.
5.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Überprüfung von C. im Jahre 2012 sei keine "Neuaufnahme" gewesen und habe sich materiell nicht von einer Überprüfung alle drei Jahre unterschieden: Die Verwaltung habe C. 2009 für drei Jahre befristet in die SL aufgenommen u.a. mit einer Umsatzbegrenzung. Die Festlegung einer Umsatzobergrenze sei indes kein Element der Wirtschaftlichkeit im Sinne des KVG. Mit der Umsatzobergrenze habe der Beschwerdegegner ein sachfremdes Element eingeführt, welches keine zutreffende Begründung sei, um C. im Jahre 2012 einem Neuaufnahmeverfahren und nicht der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu unterwerfen. Dasselbe gelte für die Begründung des BAG, die Befristung habe zur Prüfung eines allfälligen off-label-use gedient. Die Tatsache, dass C. in die SL aufgenommen worden sei, bedeute, dass die Aufnahmebedingungen erfüllt gewesen seien, wenn auch mit einer Limitierung und Auflagen. Limitierungen, Auflagen und Bedingungen würden auch bei unbefristet aufgenommenen Arzneimitteln sehr häufig verfügt. Dass die Aufnahme mit einer Nebenbestimmung verfügt worden sei, vermöge die Durchführung eines Neuaufnahmeverfahrens nicht zu rechtfertigen, auch wenn es sich bei der Nebenbestimmung um eine Befristung handle. Eine Befristung wäre nicht notwendig gewesen, weil die Aufnahmebedingungen ohnehin periodisch überprüft würden. Sodann wirke sich die (unbefristete) Eintragung in die SL mit neuen Publikumspreisen faktisch wie eine Preissenkung aus, wobei eine solche bei der Neuaufnahme nicht vorgesehen sei. Auch daraus ergebe sich, dass es sich nicht um eine Neuaufnahme gehandelt haben könne. Gemäss Rechtsprechung (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) seien die faktischen Verhältnisse massgebend und nicht ein rechtlicher Titel. Als Konsequenz seien die Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht jene über die Prüfung der Aufnahmebedingungen bei der ersten Aufnahme anzuwenden.
5.1.3 Der Beschwerdegegner wendet ein, die Rügen betreffend die Gründe für die befristete Aufnahme in die SL seien nicht zu hören, zumal es nicht angehe, die Rechtmässigkeit der rechtskräftigen Verfügung vom 15. September 2009 in diesem Verfahren "durch die Hintertüre" zur Überprüfung zu bringen. Im Übrigen sei der Umsatz ("on-label" und "off-label") bzw. die Patientenzahl kein sachfremdes Element, u.a. werde beim TQV in erster Linie mit Arzneimitteln verglichen, die für die gleiche Population in Frage kämen.
5.2 Vorweg ist mit der Vorinstanz festzuhalten, dass eine befristete Aufnahme in die SL grundsätzlich zulässig war bzw. ist (BGE 137 V 295 E. 6.1.2.1 S. 304 f.; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 623 Rz. 706; GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 41 Rz. 68, S. 45 Rz. 85; Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste - Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014, S. 10 f. Ziff. 3.3; beide Dokumente abrufbar unter www.parlament.ch; vgl. nunmehr auch Art. 65 Abs. 5 und Art. 71 Abs. 3 KVV in der ab 1. Juni 2015 geltenden Fassung [AS 2015 1255] sowie S. 12 Ziff. 8.1 und S. 14 Ziff. 1.3 der undatierten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Juni 2015; abrufbar unter www.bag.admin.ch). Weiter ist erstellt, dass die Verfügung vom 15. September 2009, mit welcher C. befristet bis 30. September 2012 in die SL aufgenommen wurde, wobei es ohne Neuaufnahmegesuch bis spätestens zum 20. Dezember 2011 per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde, nicht angefochten wurde, mithin in Rechtskraft erwachsen ist. Eingedenk dessen ist es - vorbehältlich eines hier nicht infrage stehenden Rückkommenstitels bzw. einer ausdrücklichen Regelung im Gesetz - mit dem Beschwerdegegner nicht statthaft, die Voraussetzungen für die befristete Aufnahme in die SL im vorliegenden Verfahren in Abrede zu stellen bzw. einer Überprüfung zuführen zu wollen. Dies hätte die Beschwerdeführerin vielmehr in einer ihr seinerzeit offenstehenden Beschwerde tun müssen. Daher ist auf die Frage nach der Zulässigkeit bzw. Notwendigkeit der verfügten Auflagen bzw. der Befristung nicht einzugehen. Offensichtlich verfehlt ist ferner die Annahme, allein die faktischen Auswirkungen der unbefristeten Aufnahme bestimmten, welches Prüfverfahren - Aufnahmeverfahren oder dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen - zur Anwendung gelange. Der beschwerdeweise angeführte Bundesgerichtsentscheid (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) ist in diesem Kontext nicht einschlägig. Angesichts der rechtskräftig gewordenen Befristung der SL-Aufnahme (Verfügung vom 15. September 2009), womit deren Geltung von vornherein begrenzt war (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, S. 201 Rz. 908), kann keine Rede davon sein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie betreffend das SL-Aufnahmegesuch vom 20. Dezember 2011 die Bestimmungen über die Aufnahme in die SL (Art. 65 KVV) als massgebend erachtet hat.
6. Des Weiteren ist umstritten, ob die Beschwerdeführerin bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von C. im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL beim APV einen Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hat.
6.1
6.1.1 Die Vorinstanz führte aus, die Toleranzmarge sei mit der Änderung der KLV vom 30. Juni 2010 im Rahmen der Revision von Art. 35b KLV (Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre) eingeführt worden (AS 2010 3249). Nach dieser Bestimmung habe das Unternehmen (die Zulassungsinhaberin) eine Toleranzmarge von 3 % beantragen können. Per 1. Mai 2012 sei in der KVV Art. 65d Abs. 1ter und in der KLV die bis 31. Dezember 2014 gültige Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV (vgl. nicht publ. E. 4.2 und 4.3 hiervor) in Kraft getreten. Gemäss letzterer Bestimmung sei die Toleranzmarge neu auf maximal 5 % festgesetzt worden. Aus dem Wortlaut von Art. 65d Abs. 1ter KVV und der Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV ergebe sich kein Hinweis darauf, ob die Toleranzmarge bei der Prüfung im Rahmen der unbefristeten Aufnahme anwendbar sei. Die Auslegung der Verwaltung, wonach nur im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge bestehe, decke sich jedoch mit der Systematik der KVV und der KLV. So sei die Toleranzmarge bei den Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht bei den Bestimmungen bezüglich der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung (Art. 65b KVV und Art. 35 KLV) geregelt. Zudem ergebe sich aus der Entstehungsgeschichte von Art. 65d Abs. 1ter KVV, dass der Verordnungsgeber die Anwendung der Toleranzmarge bewusst auf die dreijährliche Überprüfung habe beschränken wollen. Der Zweck der Toleranzmarge - die Abfederung von Wechselkursschwankungen - spräche zwar nicht gegen die Anwendung bei allen Preisüberprüfungen. Doch wenn der Verordnungsgeber die Toleranzmarge auf sämtliche Medikamentenpreisüberprüfungen hätte anwenden wollen, hätte er dies ausdrücklich geregelt, wie er das bei der Ausweitung der Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses von 6 auf 12 Monaten (Art. 35 Abs. 3 KLV) getan habe.
6.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Begründung im angefochtenen Entscheid treffe aus formeller Sicht und bei einer Auslegung nach dem Wortlaut zwar zu, doch lasse sie die Auslegung nach dem Zweck, welcher auch nach Ansicht der Vorinstanz nicht gegen die Anwendung bei allen Medikamentenpreisüberprüfungen spreche, völlig ausser Acht. Die Toleranzmarge soll nach dem Willen des Verordnungsgebers den Einfluss des Zerfalls des Eurokurses verhindern oder abschwächen, weil dieser zu ausschliesslich oder in hohem Masse wechselkursbedingten Preissenkungen führen würde. Derartige wechselkursbedingte Preissenkungen resultierten zwar nicht bei einer Neuaufnahme, aber - gleich wie bei einer ordentlichen dreijährlichen Überprüfung - auch bei der Aufnahme im Nachgang zu einer befristeten Aufnahme. Sodann berücksichtige die Vorinstanz nicht, dass trotz Methodenpluralismus im Verwaltungsrecht die Auslegung nach dem Zweck einer Bestimmung im Vordergrund stehe.
6.2 Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f. mit Hinweisen).
6.3
6.3.1 Soweit die Beschwerdeführerin der Auslegung nach dem Zweck entscheidendes Gewicht beimessen will bzw. die übrigen Auslegungselemente in den Hintergrund stellt, ist festzuhalten, dass das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus befolgt und es ablehnt, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11; je mit Hinweisen).
6.3.2 Die von der Vorinstanz vorgenommene grammatikalische und systematische Auslegung der Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 (AS 2012 1769 Ziff. II), welche gegen einen Anspruch auf eine Toleranzmarge im Falle der Neuaufnahme eines Arzneimittels in die SL spricht, wird nicht bestritten und überzeugt. Dies vor allem mit Blick auf den vorinstanzlich erwähnten Umstand, dass die Bestimmung betreffend die Toleranzmarge - nota bene anders als jene betreffend die Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses (Art. 35 Abs. 3 Satz 3 KLV), die für alle Preisüberprüfungen sowie für Neuaufnahmen zur Anwendung gelangt (Ziff. 4.2.1 der Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012 zu den Änderungen der KVV und KLV per 1. Mai 2012; abrufbar unter www.bag.admin.ch) - sowohl auf Stufe KVV als auch auf Stufe KLV bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, mithin gerade nicht bei den Bestimmungen betreffend die "allgemeinen Aufnahmebedingungen" (Art. 65 KVV) bzw. betreffend den "Preisvergleich mit dem Ausland" (Art. 35 KLV) eingefügt wurde.
6.3.3 Ebenfalls gefolgt werden kann dem angefochtenen Entscheid dahingehend, dass der Verordnungsgeber beabsichtigte, eine Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu gewähren und nicht bei den übrigen Preisüberprüfungen bzw. bei der Neuaufnahme in die SL (vgl. insbesondere Ziff. 1.1 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012, wonach "einzig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Toleranzmarge von 3 Prozent zur Ausgleichung von Wechselkursschwankungen gewährt" werde, und Ziff. 1 i.f. der Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Interpellation Nr. 12.3049 von Thomas de Courten betreffend "Masterplan zur Stärkung des Forschungs- und Pharmastandortes Schweiz", gemäss welcher eine "Toleranzmarge zum Auslandpreisvergleich" bei "diesen Preisüberprüfungen" [Aufnahme eines Arzneimittels in die SL, Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung, Überprüfung nach Ablauf des Patentschutzes und bei freiwilligen Preissenkungen] "nach wie vor nicht gewährt" werde; in diesem Sinne auch: Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Motion Nr. 12.3342 von Sebastian Frehner betreffend "Neufestsetzung der Medikamentenpreise" und Ziff. 1 der Antwort des Bundesrates vom 4. Juli 2012 zur Interpellation Nr. 12.3373 von Sebastian Frehner betreffend "Änderungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung sowie der Krankenversicherungsverordnung per 1. Mai 2012" [abrufbar unter www.parlament.ch]).
6.3.4 Was die teleologische Auslegung betrifft, besteht unter den Verfahrensbeteiligten Einigkeit darüber, dass die Toleranzmarge gemäss Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 darauf abzielt, rein wechselkursbedingte Preissenkungen - d.h. Preissenkungen, ohne dass sich die Preise im Ausland verändert haben - massvoll abzufedern (Ziff. 1.1 und 4.4.2 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012). Ob angesichts dieses Regelungszwecks - wie die Beschwerdeführerin postuliert - ein Anspruch auf Gewährung der Toleranzmarge bei "allen Medikamentenpreisüberprüfungen" abgeleitet werden kann, braucht hier nicht geklärt zu werden. Zu entscheiden ist einzig die Konstellation von C. bzw. wie es sich mit einem zunächst befristet in die SL aufgenommenen Arzneimittel verhält, das anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird.
Soweit in der Beschwerde vorgetragen wird, C. befinde sich in derselben Position wie ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel, welches im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen infolge der erwähnten Wechselkursproblematik mit einer Preissenkung konfrontiert werde, kann dem nicht gefolgt werden. Die zwei Konstellationen unterscheiden sich insbesondere dadurch, dass bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen eine Preisanpassung bzw. -senkung (Art. 65d Abs. 2 KVV) stattfindet, wohingegen im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL der Preis - weil der für die Dauer der befristeten Aufnahme festgelegte Publikumspreis bzw. die diesem zugrunde liegenden Parameter mit Ablauf der Befristung ohne Weiteres hinfällig werden - im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bestimmt werden muss, mithin eine Preisfestsetzung erfolgt. Die unterschiedlichen Verhältnisse erhellen auch daraus, dass eine Preissenkung - nach Eintritt der Rechtskraft der Verfügung - grundsätzlich nicht ohne Veränderung beim TQV bzw. APV im Vergleich zur letzten (Über-) Prüfung statthaft ist. Erst eine solche Veränderung kann dazu führen, dass ein Arzneimittel im Rahmen der Überprüfung (nunmehr) als unwirtschaftlich qualifiziert wird. Im Gegensatz dazu erfolgt die Bestimmung des Preises bei der SL-Aufnahme - auch im hier interessierenden Falle von zuvor befristet aufgenommener Arzneimittel - ohne die Voraussetzung veränderter Verhältnisse, zumal Referenzwerte noch gar nicht bzw. nicht mehr existieren. Nach dem Gesagten weist ein bisher nicht in der SL aufgeführtes Arzneimittel - ebenso wenig wie ein zuvor befristet in die SL aufgenommenes Arzneimittel, dessen Befristung abgelaufen ist - keinen Preis (mehr) auf, der zuvor auf der Basis eines höheren Wechselkurses bestimmt worden ist. Infolgedessen kann ein neu aufgenommenes Arzneimittel nicht von Wechselkursschwankungen betroffen sein, welche mit der Toleranzmarge abgefedert werden sollen.
6.3.5 Zusammenfassend besteht bei einem Arzneimittel, welches zunächst befristet und anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird, aufgrund der grammatikalischen, systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung von Art. 65d Abs. 1ter KVV i.V.m. Art. 35b KLV und der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unbefristeten Aufnahme kein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge.
7.
7.1 Die Beschwerdeführerin rügt, die Gewährung einer Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen verletze das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV). Entgegen der Vorinstanz sei C. nicht mit denjenigen Arzneimitteln zu vergleichen, die neu in die SL aufgenommen würden, sondern mit jenen, die periodisch überprüft würden. Denn C. sei dem Zerfall des Eurokurses (2009: Wechselkurs von 1.56 CHF/Euro, 2012: 1.23 CHF/Euro) gleich ausgesetzt gewesen wie die periodisch überprüften Arzneimittel und ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung sei nicht gegeben.
Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5; BGE 135 V 361 E. 5.4.1 S. 369).
Eine Verletzung des Gebots der rechtsgleichen Behandlung ist mit der Vorinstanz zu verneinen. Wie bereits dargelegt wurde (E. 6.3.4 zweiter Absatz hiervor), befand sich C. bei der Neuaufnahme - namentlich angesichts der Befristung der Aufnahme im Jahre 2009 und infolgedessen in Ermangelung eines Publikumspreises für die Zeit nach Ablauf der Befristung - nicht in derselben Ausgangslage wie ein unbefristet aufgenommenes Arzneimittel bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen. Vielmehr ist die Situation von C. vergleichbar mit jener eines Arzneimittels, für welches erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird. In beiden Fällen erfolgt grundsätzlich eine umfassende und "freie" Beurteilung sämtlicher Aufnahmekriterien in dem Sinne, dass keine rechtsbeständigen Elemente (u.a. Publikumspreis) vorhanden sind; demzufolge wirkt sich die Wechselkursproblematik auf die beiden letztgenannten Konstellationen nicht (negativ) aus. Somit ist es sachlich gerechtfertigt, C. anders zu behandeln als bereits in der SL gelistete Arzneimittel.
7.2 Ferner ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, mit der Nichtgewährung der Toleranzmarge werde die Wirtschaftsfreiheit und der daraus abgeleitete Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen verletzt.
Was die Rüge der Verletzung der Wirtschaftsfreiheit betrifft, ist festzuhalten, dass die Sozialversicherung als solche auf Verfassungs- und Gesetzesstufe der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen ist. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden (z.B. Art. 43 ff. KVG), sind Preisvorschriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren (BGE 138 II 398 E. 3.9.2 S. 425; BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14 f.; BGE 130 I 26 E. 4.3 S. 41 f.; Urteil 2C_940/2010 vom 17. Mai 2011 E. 4.4, publ. in: ZBl 113/2012 S. 487). Die Beschwerdeführerin ist somit durch den Entscheid, bei der Preisfestsetzung von C. keine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer zu gewähren, nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit geschützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt. Soweit die Beschwerdeführerin unter Berufung auf BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42 geltend macht, sich aufgrund der faktischen Einschränkung ihrer privatwirtschaftlichen Tätigkeit auf die Wirtschaftsfreiheit bzw. den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen berufen zu können, geht sie fehl. Im erwähnten Entscheid betreffend den Zulassungsstopp für Medizinalpersonal erwog das Bundesgericht, durch die Nichtzulassung als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werde den betroffenen Ärzten die Führung einer eigenen Praxis zwar nicht rechtlich, aber doch faktisch wesentlich erschwert. Deshalb seien sie befugt, u.a. die Verletzung des Grundsatzes der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen zu rügen (BGE, a.a.O., E. 4.4 S. 42). Inwiefern in concreto eine vergleichbare Konstellation vorliegen soll, ist schon deshalb nicht erkennbar, weil C. mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 doch (unbefristet) in die SL aufgenommen wurde; damit ist jeder Grundversicherer in der Schweiz grundsätzlich verpflichtet, den bei ihm Versicherten das in der SL aufgeführte Arzneimittel zum verfügten Preis zu vergüten (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, a.a.O., S. 139).
8.
8.1 Zu den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erwog das Bundesverwaltungsgericht, die Wirtschaftlichkeit sei anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu prüfen. Demnach habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung einen APV und einen TQV zu beinhalten. Eine Ausnahme stellten diejenigen Fälle dar, in denen kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe. Gemäss Aktenlage habe sich die Verwaltung in der Mitteilung vom 1. Juni 2012 mit der Frage der Durchführbarkeit eines TQV auseinandergesetzt und diese verneint, weil das bei der befristeten Aufnahme herangezogene Vergleichspräparat - D. - in der Zwischenzeit auf das Generikapreisniveau gesunken und daher ein TQV nicht möglich sei. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, weil sich die Verfahrensbeteiligten einig seien, dass kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe und ein Therapiekostenvergleich mit D. zu keinem fassbaren Ergebnis führe, sei der Verzicht auf den TQV nicht zu beanstanden.
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin ein, die Verwaltung habe zu Unrecht keinen TQV durchgeführt. Zwar treffe es zu, dass ein TQV mit dem Vergleichspräparat von 2009 (D.) nicht zielführend wäre. Hingegen treffe nicht zu, dass Einigkeit darüber bestanden habe, es stehe kein Vergleichspräparat zur Verfügung. Die Beschwerdeführerin sei bisher nicht auf den TQV eingegangen, weil sie der Auffassung gewesen sei, dass C. im Verfahren der Überprüfung alle drei Jahre zu prüfen sei. In jenem Verfahren sei ein TQV - gemäss den damaligen Bestimmungen - nur durchgeführt worden, wenn ein APV nicht möglich gewesen sei. Dass der Verzicht auf die Durchführung des TQV nicht gesetzmässig gewesen sei, wie die Vorinstanz mit Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 festgestellt habe, auf welchen im angefochtenen Entscheid Bezug genommen werde, habe sie nicht wissen können. Hätte sie schon damals den erwähnten Grundsatzentscheid gekannt, hätte sie einen TQV verlangt und das BAG darauf hingewiesen, dass E., das seit 2011 in der SL aufgeführt sei, als Vergleichspräparat herangezogen werden könne. Die Sache sei daher an die Verwaltung zurückzuweisen zur Durchführung eines TQV im Sinne der Erwägungen.
8.2 Das im bundesgerichtlichen Verfahren erstmals geltend gemachte Vorbringen, der Beschwerdegegner habe zu Unrecht auf einen TQV verzichtet, stellt weder eine neue Tatsache noch ein neues Begehren dar (vgl. nicht publ. E. 3.2 hiervor), sondern ist eine neue rechtliche Begründung im Rahmen des Streitgegenstandes (die Höhe des Publikumspreises von C.), die vor Bundesgericht grundsätzlich zulässig ist (Art. 95 lit. a und Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 366 f. mit Hinweisen). Indes wird mit dem Vorbringen, mit E. liege ein für den TQV geeignetes Vergleichspräparat - gleiche Wirkstoffklasse mit praktisch übereinstimmenden Indikationen und Wirkungsweisen - vor, ein neues Sachverhaltselement im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG ins Spiel gebracht. Die Beschwerdeführerin macht zur Zulässigkeit dieses neuen Vorbringens geltend, erst der vorinstanzliche Entscheid, in welchem auf den Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 Bezug genommen worden sei, wonach auch bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ein TQV durchgeführt werden müsse, habe dazu Anlass gegeben. Davon kann jedoch keine Rede sein: Seit der befristeten Aufnahme von C. in die SL mittels Verfügung vom 15. September 2009 war offenkundig, dass die Beschwerdeführerin nach Ablauf der Befristung ein Gesuch um Neuaufnahme zu stellen hatte. Bei einem solchen Gesuch aber war sowohl nach den damaligen Bestimmungen (Art. 65 Abs. 3 i.V.m. Art. 65b Abs. 2 KVV und Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV) als auch der Praxis der Verwaltung (Ziff. C.1.1.3 des SL-Handbuchs; vgl. auch BGE 142 V 26 E. 5.2.2 i.f. S. 36) nebst dem APV auch ein TQV durchzuführen. Dass der Beschwerdegegner im Rahmen der unbefristeten Aufnahme von C. ausnahmsweise auf die Durchführung eines TQV verzichtete, begründete er - wie die Vorinstanz zutreffend darlegte - mit dem Wegfall des Vergleichspräparates D. bzw. mit der Undurchführbarkeit des TQV. Damit ist evident, dass bereits im Verwaltungsverfahren - nämlich nach Erlass der entsprechenden Mitteilung des Beschwerdegegners vom 1. Juni 2012 - Anlass bestanden hätte, auf die Möglichkeit eines TQV mit E. hinzuweisen. Weil die Beschwerdeführerin dies im Verwaltungs- wie auch im vorinstanzlichen Verfahren unterliess, hat das neue tatsächliche Vorbringen letztinstanzlich unbeachtlich zu bleiben. Bei dieser Ausgangslage ist der (ausnahmsweise) Verzicht auf die Durchführung eines TQV bundesrechtskonform (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 S. 36) und es besteht kein Anlass für eine Rückweisung der Sache an die Verwaltung. (...)
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Art. 65d al. 1ter OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er mai 2012 au 30 juin 2015) et art. 35b OPAS en relation avec les dispositions transitoires de la modification de l'OPAS du 21 mars 2012 (valable du 1er mai 2012 au 31 décembre 2014); comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger; marge de tolérance avec le prix de fabrique moyen pratiqué dans les pays de référence. Les conditions d'une admission temporaire dans la liste des spécialités ne peuvent plus être examinées lors de l'admission de durée indéterminée (consid. 5).
Lorsqu'un médicament est admis d'abord temporairement et tout de suite après pour une durée indéterminée dans la liste des spécialités, il n'existe pas de droit à l'octroi d'une marge de tolérance dans le cadre de l'examen du caractère économique lors de l'admission de durée indéterminée (consid. 6). Le refus d'une marge de tolérance ne contrevient pas à l'égalité de traitement (consid. 7.1) ni ne restreint la liberté économique (consid. 7.2).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-488%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,375
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142 V 488
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142 V 488
Sachverhalt ab Seite 489
A. Auf Gesuch der A. AG hin nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) - u.a. gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (fortan: APV) und einen therapeutischen Quervergleich (nachfolgend: TQV) - mit Verfügung vom 15. September 2009 das Arzneimittel C. zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) per 1. Oktober 2009 - auf drei Jahre befristet bis zum 30. September 2012 - in die Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste; fortan: SL) auf. Die Aufnahme wurde mit einer Limitation sowie den zwei Auflagen verbunden, erstens dem BAG jeweils bis 31. Januar 2011 und 2012 die Umsatzzahlen des Vorjahres offenzulegen und zweitens bis spätestens 20. Dezember 2011 ein Neuaufnahmegesuch einzureichen und darzutun, dass die "WZW-Kriterien" (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erfüllt seien, ansonsten C. per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde.
Am 20. Dezember 2011 stellte die A. AG ein Gesuch um (unbefristete) Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg). In der Folge stellte sich das BAG auf den Standpunkt, die Wirtschaftlichkeit von C. wäre erst im Falle der Senkung des Fabrikabgabepreises auf das durchschnittliche Auslandpreisniveau zu bejahen; die Gewährung einer Toleranzmarge zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer sei bei Neuaufnahmegesuchen nicht vorgesehen. Ferner könne ein TQV nicht durchgeführt werden, weil der Preis des Arzneimittels, mit welchem C. im Jahre 2009 verglichen worden sei, auf Generikapreisniveau gesunken sei. Nach einer Verlängerung der befristeten Aufnahme bis 30. November 2012 (Verfügung vom 27. September 2012) ordnete das BAG mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 die Aufnahme von C. in die SL per 1. Dezember 2012 zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) an.
B. Eine hiergegen erhobene Beschwerde, mit welcher die Aufnahme von C. in die SL zu den Publikumspreisen von Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) beantragt wurde, wies das Bundesverwaltungsgericht - nachdem es mit Zwischenverfügung vom 11. März 2013 die Publikumspreise von C. für die Dauer des Verfahrens mit Wirkung ab 15. März 2013 auf Fr. x (28 Stück, 5mg/10mg) und Fr. x (98 Stück, 5mg/10mg) festgesetzt hatte - mit Entscheid vom 1. September 2015 ab.
C. Die A. AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2015 sei aufzuheben und die Sache sei an das BAG zurückzuweisen, damit dieses die Preise für C. unter Einbezug eines TQV und Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % festsetze.
Der Beschwerdegegner schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
D. Am 4. April 2016 teilt die Beschwerdeführerin mit, die Zulassung des Arzneimittels C. sei per 1. Februar 2016 auf die B. AG übertragen worden. Ein Parteiwechsel werde nicht beantragt, doch wären Mehreinnahmen für die Zeit ab 1. Februar 2016 bei Letzterer zurückzufordern.
Der Beschwerdegegner lässt sich am 21. April 2016 vernehmen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. Strittig ist zunächst, ob die Verwaltung das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 20. Dezember 2011 um unbefristete Aufnahme von C. in die SL per 1. Oktober 2012 zu Recht wie ein "Neuaufnahmegesuch" behandelt hat. Dieser Terminus, welcher sich weder in Gesetz noch Verordnung findet, gelangt gemäss Ziff. B.1.1.1 des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. September 2011 (Stand 1. Januar 2012; fortan: SL-Handbuch; abrufbar unter www.bag.admin.ch), bei welchem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, Arzneimittelrecht, 2013, S. 125; URSULA EGGENBERGER STÖCKLI, Gesundheitsrecht: Heilmittel, in: Fachhandbuch Verwaltungsrecht, 2015, S. 581 Rz. 15.17), zur Anwendung, wenn u.a. für ein Originalpräparat "erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird". Mithin entspricht die Neuaufnahme der Aufnahme gemäss Art. 65 KVV (SR 832.102).
5.1
5.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht bejahte einleitend die Zulässigkeit einer befristeten Aufnahme in die SL im Rahmen von Art. 65 Abs. 5 KVV und erwog, die KVV und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) regelten nicht ausdrücklich, nach welchen Kriterien die Prüfung der Aufnahmebedingungen eines zunächst befristet aufgenommenen Arzneimittels bei einem Gesuch um definitive (recte: unbefristete) Aufnahme vorzunehmen sei. Bei der befristeten Aufnahme werde ein Arzneimittel in die SL aufgenommen, bevor sämtliche Unklarheiten betreffend die Erfüllung der Aufnahmebedingungen ausgeräumt seien. Daher sei es sachgerecht, dass ein Gesuch um unbefristete Aufnahme wie ein Neuaufnahmegesuch behandelt werde. Im Jahre 2009 hätte C. ohne die Möglichkeit einer befristeten Aufnahme mangels vorbehaltloser Bejahung der Wirtschaftlichkeit noch gar nicht in die SL aufgenommen werden können. Folglich sei nicht zu beanstanden, dass die Verwaltung nicht die dreijährliche periodische Überprüfung durchgeführt habe. Aus den Formalitäten des durchgeführten Aufnahmeverfahrens könne nichts anderes abgeleitet werden, habe die Verwaltung doch nachvollziehbar dargelegt, weshalb sie im Sinne der Verfahrensökonomie auf die Einreichung eines kompletten Neuaufnahmegesuchs verzichtet habe.
5.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Überprüfung von C. im Jahre 2012 sei keine "Neuaufnahme" gewesen und habe sich materiell nicht von einer Überprüfung alle drei Jahre unterschieden: Die Verwaltung habe C. 2009 für drei Jahre befristet in die SL aufgenommen u.a. mit einer Umsatzbegrenzung. Die Festlegung einer Umsatzobergrenze sei indes kein Element der Wirtschaftlichkeit im Sinne des KVG. Mit der Umsatzobergrenze habe der Beschwerdegegner ein sachfremdes Element eingeführt, welches keine zutreffende Begründung sei, um C. im Jahre 2012 einem Neuaufnahmeverfahren und nicht der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu unterwerfen. Dasselbe gelte für die Begründung des BAG, die Befristung habe zur Prüfung eines allfälligen off-label-use gedient. Die Tatsache, dass C. in die SL aufgenommen worden sei, bedeute, dass die Aufnahmebedingungen erfüllt gewesen seien, wenn auch mit einer Limitierung und Auflagen. Limitierungen, Auflagen und Bedingungen würden auch bei unbefristet aufgenommenen Arzneimitteln sehr häufig verfügt. Dass die Aufnahme mit einer Nebenbestimmung verfügt worden sei, vermöge die Durchführung eines Neuaufnahmeverfahrens nicht zu rechtfertigen, auch wenn es sich bei der Nebenbestimmung um eine Befristung handle. Eine Befristung wäre nicht notwendig gewesen, weil die Aufnahmebedingungen ohnehin periodisch überprüft würden. Sodann wirke sich die (unbefristete) Eintragung in die SL mit neuen Publikumspreisen faktisch wie eine Preissenkung aus, wobei eine solche bei der Neuaufnahme nicht vorgesehen sei. Auch daraus ergebe sich, dass es sich nicht um eine Neuaufnahme gehandelt haben könne. Gemäss Rechtsprechung (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) seien die faktischen Verhältnisse massgebend und nicht ein rechtlicher Titel. Als Konsequenz seien die Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht jene über die Prüfung der Aufnahmebedingungen bei der ersten Aufnahme anzuwenden.
5.1.3 Der Beschwerdegegner wendet ein, die Rügen betreffend die Gründe für die befristete Aufnahme in die SL seien nicht zu hören, zumal es nicht angehe, die Rechtmässigkeit der rechtskräftigen Verfügung vom 15. September 2009 in diesem Verfahren "durch die Hintertüre" zur Überprüfung zu bringen. Im Übrigen sei der Umsatz ("on-label" und "off-label") bzw. die Patientenzahl kein sachfremdes Element, u.a. werde beim TQV in erster Linie mit Arzneimitteln verglichen, die für die gleiche Population in Frage kämen.
5.2 Vorweg ist mit der Vorinstanz festzuhalten, dass eine befristete Aufnahme in die SL grundsätzlich zulässig war bzw. ist (BGE 137 V 295 E. 6.1.2.1 S. 304 f.; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 623 Rz. 706; GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 41 Rz. 68, S. 45 Rz. 85; Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste - Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014, S. 10 f. Ziff. 3.3; beide Dokumente abrufbar unter www.parlament.ch; vgl. nunmehr auch Art. 65 Abs. 5 und Art. 71 Abs. 3 KVV in der ab 1. Juni 2015 geltenden Fassung [AS 2015 1255] sowie S. 12 Ziff. 8.1 und S. 14 Ziff. 1.3 der undatierten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Juni 2015; abrufbar unter www.bag.admin.ch). Weiter ist erstellt, dass die Verfügung vom 15. September 2009, mit welcher C. befristet bis 30. September 2012 in die SL aufgenommen wurde, wobei es ohne Neuaufnahmegesuch bis spätestens zum 20. Dezember 2011 per 1. Oktober 2012 automatisch aus der SL gestrichen werde, nicht angefochten wurde, mithin in Rechtskraft erwachsen ist. Eingedenk dessen ist es - vorbehältlich eines hier nicht infrage stehenden Rückkommenstitels bzw. einer ausdrücklichen Regelung im Gesetz - mit dem Beschwerdegegner nicht statthaft, die Voraussetzungen für die befristete Aufnahme in die SL im vorliegenden Verfahren in Abrede zu stellen bzw. einer Überprüfung zuführen zu wollen. Dies hätte die Beschwerdeführerin vielmehr in einer ihr seinerzeit offenstehenden Beschwerde tun müssen. Daher ist auf die Frage nach der Zulässigkeit bzw. Notwendigkeit der verfügten Auflagen bzw. der Befristung nicht einzugehen. Offensichtlich verfehlt ist ferner die Annahme, allein die faktischen Auswirkungen der unbefristeten Aufnahme bestimmten, welches Prüfverfahren - Aufnahmeverfahren oder dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen - zur Anwendung gelange. Der beschwerdeweise angeführte Bundesgerichtsentscheid (BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42) ist in diesem Kontext nicht einschlägig. Angesichts der rechtskräftig gewordenen Befristung der SL-Aufnahme (Verfügung vom 15. September 2009), womit deren Geltung von vornherein begrenzt war (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, S. 201 Rz. 908), kann keine Rede davon sein, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie betreffend das SL-Aufnahmegesuch vom 20. Dezember 2011 die Bestimmungen über die Aufnahme in die SL (Art. 65 KVV) als massgebend erachtet hat.
6. Des Weiteren ist umstritten, ob die Beschwerdeführerin bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von C. im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL beim APV einen Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer hat.
6.1
6.1.1 Die Vorinstanz führte aus, die Toleranzmarge sei mit der Änderung der KLV vom 30. Juni 2010 im Rahmen der Revision von Art. 35b KLV (Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre) eingeführt worden (AS 2010 3249). Nach dieser Bestimmung habe das Unternehmen (die Zulassungsinhaberin) eine Toleranzmarge von 3 % beantragen können. Per 1. Mai 2012 sei in der KVV Art. 65d Abs. 1ter und in der KLV die bis 31. Dezember 2014 gültige Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV (vgl. nicht publ. E. 4.2 und 4.3 hiervor) in Kraft getreten. Gemäss letzterer Bestimmung sei die Toleranzmarge neu auf maximal 5 % festgesetzt worden. Aus dem Wortlaut von Art. 65d Abs. 1ter KVV und der Übergangsbestimmung zu Art. 35b KLV ergebe sich kein Hinweis darauf, ob die Toleranzmarge bei der Prüfung im Rahmen der unbefristeten Aufnahme anwendbar sei. Die Auslegung der Verwaltung, wonach nur im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge bestehe, decke sich jedoch mit der Systematik der KVV und der KLV. So sei die Toleranzmarge bei den Bestimmungen über die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen und nicht bei den Bestimmungen bezüglich der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsbeurteilung (Art. 65b KVV und Art. 35 KLV) geregelt. Zudem ergebe sich aus der Entstehungsgeschichte von Art. 65d Abs. 1ter KVV, dass der Verordnungsgeber die Anwendung der Toleranzmarge bewusst auf die dreijährliche Überprüfung habe beschränken wollen. Der Zweck der Toleranzmarge - die Abfederung von Wechselkursschwankungen - spräche zwar nicht gegen die Anwendung bei allen Preisüberprüfungen. Doch wenn der Verordnungsgeber die Toleranzmarge auf sämtliche Medikamentenpreisüberprüfungen hätte anwenden wollen, hätte er dies ausdrücklich geregelt, wie er das bei der Ausweitung der Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses von 6 auf 12 Monaten (Art. 35 Abs. 3 KLV) getan habe.
6.1.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Begründung im angefochtenen Entscheid treffe aus formeller Sicht und bei einer Auslegung nach dem Wortlaut zwar zu, doch lasse sie die Auslegung nach dem Zweck, welcher auch nach Ansicht der Vorinstanz nicht gegen die Anwendung bei allen Medikamentenpreisüberprüfungen spreche, völlig ausser Acht. Die Toleranzmarge soll nach dem Willen des Verordnungsgebers den Einfluss des Zerfalls des Eurokurses verhindern oder abschwächen, weil dieser zu ausschliesslich oder in hohem Masse wechselkursbedingten Preissenkungen führen würde. Derartige wechselkursbedingte Preissenkungen resultierten zwar nicht bei einer Neuaufnahme, aber - gleich wie bei einer ordentlichen dreijährlichen Überprüfung - auch bei der Aufnahme im Nachgang zu einer befristeten Aufnahme. Sodann berücksichtige die Vorinstanz nicht, dass trotz Methodenpluralismus im Verwaltungsrecht die Auslegung nach dem Zweck einer Bestimmung im Vordergrund stehe.
6.2 Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 140 V 538 E. 4.3 S. 540 f. mit Hinweisen).
6.3
6.3.1 Soweit die Beschwerdeführerin der Auslegung nach dem Zweck entscheidendes Gewicht beimessen will bzw. die übrigen Auslegungselemente in den Hintergrund stellt, ist festzuhalten, dass das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus befolgt und es ablehnt, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647; BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11; je mit Hinweisen).
6.3.2 Die von der Vorinstanz vorgenommene grammatikalische und systematische Auslegung der Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 (AS 2012 1769 Ziff. II), welche gegen einen Anspruch auf eine Toleranzmarge im Falle der Neuaufnahme eines Arzneimittels in die SL spricht, wird nicht bestritten und überzeugt. Dies vor allem mit Blick auf den vorinstanzlich erwähnten Umstand, dass die Bestimmung betreffend die Toleranzmarge - nota bene anders als jene betreffend die Referenzperiode für die Berechnung des Wechselkurses (Art. 35 Abs. 3 Satz 3 KLV), die für alle Preisüberprüfungen sowie für Neuaufnahmen zur Anwendung gelangt (Ziff. 4.2.1 der Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012 zu den Änderungen der KVV und KLV per 1. Mai 2012; abrufbar unter www.bag.admin.ch) - sowohl auf Stufe KVV als auch auf Stufe KLV bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen, mithin gerade nicht bei den Bestimmungen betreffend die "allgemeinen Aufnahmebedingungen" (Art. 65 KVV) bzw. betreffend den "Preisvergleich mit dem Ausland" (Art. 35 KLV) eingefügt wurde.
6.3.3 Ebenfalls gefolgt werden kann dem angefochtenen Entscheid dahingehend, dass der Verordnungsgeber beabsichtigte, eine Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu gewähren und nicht bei den übrigen Preisüberprüfungen bzw. bei der Neuaufnahme in die SL (vgl. insbesondere Ziff. 1.1 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012, wonach "einzig bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Toleranzmarge von 3 Prozent zur Ausgleichung von Wechselkursschwankungen gewährt" werde, und Ziff. 1 i.f. der Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Interpellation Nr. 12.3049 von Thomas de Courten betreffend "Masterplan zur Stärkung des Forschungs- und Pharmastandortes Schweiz", gemäss welcher eine "Toleranzmarge zum Auslandpreisvergleich" bei "diesen Preisüberprüfungen" [Aufnahme eines Arzneimittels in die SL, Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung, Überprüfung nach Ablauf des Patentschutzes und bei freiwilligen Preissenkungen] "nach wie vor nicht gewährt" werde; in diesem Sinne auch: Stellungnahme des Bundesrates vom 1. Juni 2012 zur Motion Nr. 12.3342 von Sebastian Frehner betreffend "Neufestsetzung der Medikamentenpreise" und Ziff. 1 der Antwort des Bundesrates vom 4. Juli 2012 zur Interpellation Nr. 12.3373 von Sebastian Frehner betreffend "Änderungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung sowie der Krankenversicherungsverordnung per 1. Mai 2012" [abrufbar unter www.parlament.ch]).
6.3.4 Was die teleologische Auslegung betrifft, besteht unter den Verfahrensbeteiligten Einigkeit darüber, dass die Toleranzmarge gemäss Art. 65d Abs. 1ter KVV und Art. 35b KLV i.V.m. der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 darauf abzielt, rein wechselkursbedingte Preissenkungen - d.h. Preissenkungen, ohne dass sich die Preise im Ausland verändert haben - massvoll abzufedern (Ziff. 1.1 und 4.4.2 der erwähnten Publikation "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 9. März 2012). Ob angesichts dieses Regelungszwecks - wie die Beschwerdeführerin postuliert - ein Anspruch auf Gewährung der Toleranzmarge bei "allen Medikamentenpreisüberprüfungen" abgeleitet werden kann, braucht hier nicht geklärt zu werden. Zu entscheiden ist einzig die Konstellation von C. bzw. wie es sich mit einem zunächst befristet in die SL aufgenommenen Arzneimittel verhält, das anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird.
Soweit in der Beschwerde vorgetragen wird, C. befinde sich in derselben Position wie ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel, welches im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen infolge der erwähnten Wechselkursproblematik mit einer Preissenkung konfrontiert werde, kann dem nicht gefolgt werden. Die zwei Konstellationen unterscheiden sich insbesondere dadurch, dass bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen eine Preisanpassung bzw. -senkung (Art. 65d Abs. 2 KVV) stattfindet, wohingegen im Rahmen des Gesuches um (unbefristete) Aufnahme in die SL der Preis - weil der für die Dauer der befristeten Aufnahme festgelegte Publikumspreis bzw. die diesem zugrunde liegenden Parameter mit Ablauf der Befristung ohne Weiteres hinfällig werden - im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erst bestimmt werden muss, mithin eine Preisfestsetzung erfolgt. Die unterschiedlichen Verhältnisse erhellen auch daraus, dass eine Preissenkung - nach Eintritt der Rechtskraft der Verfügung - grundsätzlich nicht ohne Veränderung beim TQV bzw. APV im Vergleich zur letzten (Über-) Prüfung statthaft ist. Erst eine solche Veränderung kann dazu führen, dass ein Arzneimittel im Rahmen der Überprüfung (nunmehr) als unwirtschaftlich qualifiziert wird. Im Gegensatz dazu erfolgt die Bestimmung des Preises bei der SL-Aufnahme - auch im hier interessierenden Falle von zuvor befristet aufgenommener Arzneimittel - ohne die Voraussetzung veränderter Verhältnisse, zumal Referenzwerte noch gar nicht bzw. nicht mehr existieren. Nach dem Gesagten weist ein bisher nicht in der SL aufgeführtes Arzneimittel - ebenso wenig wie ein zuvor befristet in die SL aufgenommenes Arzneimittel, dessen Befristung abgelaufen ist - keinen Preis (mehr) auf, der zuvor auf der Basis eines höheren Wechselkurses bestimmt worden ist. Infolgedessen kann ein neu aufgenommenes Arzneimittel nicht von Wechselkursschwankungen betroffen sein, welche mit der Toleranzmarge abgefedert werden sollen.
6.3.5 Zusammenfassend besteht bei einem Arzneimittel, welches zunächst befristet und anschliessend unbefristet in die SL aufgenommen wird, aufgrund der grammatikalischen, systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung von Art. 65d Abs. 1ter KVV i.V.m. Art. 35b KLV und der Übergangsbestimmung zur Änderung der KLV vom 21. März 2012 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unbefristeten Aufnahme kein Anspruch auf Gewährung einer Toleranzmarge.
7.
7.1 Die Beschwerdeführerin rügt, die Gewährung einer Toleranzmarge ausschliesslich bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen verletze das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV). Entgegen der Vorinstanz sei C. nicht mit denjenigen Arzneimitteln zu vergleichen, die neu in die SL aufgenommen würden, sondern mit jenen, die periodisch überprüft würden. Denn C. sei dem Zerfall des Eurokurses (2009: Wechselkurs von 1.56 CHF/Euro, 2012: 1.23 CHF/Euro) gleich ausgesetzt gewesen wie die periodisch überprüften Arzneimittel und ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung sei nicht gegeben.
Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5; BGE 135 V 361 E. 5.4.1 S. 369).
Eine Verletzung des Gebots der rechtsgleichen Behandlung ist mit der Vorinstanz zu verneinen. Wie bereits dargelegt wurde (E. 6.3.4 zweiter Absatz hiervor), befand sich C. bei der Neuaufnahme - namentlich angesichts der Befristung der Aufnahme im Jahre 2009 und infolgedessen in Ermangelung eines Publikumspreises für die Zeit nach Ablauf der Befristung - nicht in derselben Ausgangslage wie ein unbefristet aufgenommenes Arzneimittel bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen. Vielmehr ist die Situation von C. vergleichbar mit jener eines Arzneimittels, für welches erstmals um Aufnahme in die SL ersucht wird. In beiden Fällen erfolgt grundsätzlich eine umfassende und "freie" Beurteilung sämtlicher Aufnahmekriterien in dem Sinne, dass keine rechtsbeständigen Elemente (u.a. Publikumspreis) vorhanden sind; demzufolge wirkt sich die Wechselkursproblematik auf die beiden letztgenannten Konstellationen nicht (negativ) aus. Somit ist es sachlich gerechtfertigt, C. anders zu behandeln als bereits in der SL gelistete Arzneimittel.
7.2 Ferner ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, mit der Nichtgewährung der Toleranzmarge werde die Wirtschaftsfreiheit und der daraus abgeleitete Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen verletzt.
Was die Rüge der Verletzung der Wirtschaftsfreiheit betrifft, ist festzuhalten, dass die Sozialversicherung als solche auf Verfassungs- und Gesetzesstufe der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen ist. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden (z.B. Art. 43 ff. KVG), sind Preisvorschriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren (BGE 138 II 398 E. 3.9.2 S. 425; BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14 f.; BGE 130 I 26 E. 4.3 S. 41 f.; Urteil 2C_940/2010 vom 17. Mai 2011 E. 4.4, publ. in: ZBl 113/2012 S. 487). Die Beschwerdeführerin ist somit durch den Entscheid, bei der Preisfestsetzung von C. keine Toleranzmarge von 5 % zum durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer zu gewähren, nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit geschützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt. Soweit die Beschwerdeführerin unter Berufung auf BGE 130 I 26 E. 4.4 S. 42 geltend macht, sich aufgrund der faktischen Einschränkung ihrer privatwirtschaftlichen Tätigkeit auf die Wirtschaftsfreiheit bzw. den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen berufen zu können, geht sie fehl. Im erwähnten Entscheid betreffend den Zulassungsstopp für Medizinalpersonal erwog das Bundesgericht, durch die Nichtzulassung als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werde den betroffenen Ärzten die Führung einer eigenen Praxis zwar nicht rechtlich, aber doch faktisch wesentlich erschwert. Deshalb seien sie befugt, u.a. die Verletzung des Grundsatzes der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen zu rügen (BGE, a.a.O., E. 4.4 S. 42). Inwiefern in concreto eine vergleichbare Konstellation vorliegen soll, ist schon deshalb nicht erkennbar, weil C. mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 doch (unbefristet) in die SL aufgenommen wurde; damit ist jeder Grundversicherer in der Schweiz grundsätzlich verpflichtet, den bei ihm Versicherten das in der SL aufgeführte Arzneimittel zum verfügten Preis zu vergüten (GIGER/SAXER/WILDI/FRITZ, a.a.O., S. 139).
8.
8.1 Zu den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erwog das Bundesverwaltungsgericht, die Wirtschaftlichkeit sei anhand der in allgemeiner Weise in Art. 65b KVV festgelegten und in Art. 34 KLV konkretisierten Kriterien zu prüfen. Demnach habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung einen APV und einen TQV zu beinhalten. Eine Ausnahme stellten diejenigen Fälle dar, in denen kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe. Gemäss Aktenlage habe sich die Verwaltung in der Mitteilung vom 1. Juni 2012 mit der Frage der Durchführbarkeit eines TQV auseinandergesetzt und diese verneint, weil das bei der befristeten Aufnahme herangezogene Vergleichspräparat - D. - in der Zwischenzeit auf das Generikapreisniveau gesunken und daher ein TQV nicht möglich sei. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, weil sich die Verfahrensbeteiligten einig seien, dass kein Vergleichspräparat zur Verfügung stehe und ein Therapiekostenvergleich mit D. zu keinem fassbaren Ergebnis führe, sei der Verzicht auf den TQV nicht zu beanstanden.
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin ein, die Verwaltung habe zu Unrecht keinen TQV durchgeführt. Zwar treffe es zu, dass ein TQV mit dem Vergleichspräparat von 2009 (D.) nicht zielführend wäre. Hingegen treffe nicht zu, dass Einigkeit darüber bestanden habe, es stehe kein Vergleichspräparat zur Verfügung. Die Beschwerdeführerin sei bisher nicht auf den TQV eingegangen, weil sie der Auffassung gewesen sei, dass C. im Verfahren der Überprüfung alle drei Jahre zu prüfen sei. In jenem Verfahren sei ein TQV - gemäss den damaligen Bestimmungen - nur durchgeführt worden, wenn ein APV nicht möglich gewesen sei. Dass der Verzicht auf die Durchführung des TQV nicht gesetzmässig gewesen sei, wie die Vorinstanz mit Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 festgestellt habe, auf welchen im angefochtenen Entscheid Bezug genommen werde, habe sie nicht wissen können. Hätte sie schon damals den erwähnten Grundsatzentscheid gekannt, hätte sie einen TQV verlangt und das BAG darauf hingewiesen, dass E., das seit 2011 in der SL aufgeführt sei, als Vergleichspräparat herangezogen werden könne. Die Sache sei daher an die Verwaltung zurückzuweisen zur Durchführung eines TQV im Sinne der Erwägungen.
8.2 Das im bundesgerichtlichen Verfahren erstmals geltend gemachte Vorbringen, der Beschwerdegegner habe zu Unrecht auf einen TQV verzichtet, stellt weder eine neue Tatsache noch ein neues Begehren dar (vgl. nicht publ. E. 3.2 hiervor), sondern ist eine neue rechtliche Begründung im Rahmen des Streitgegenstandes (die Höhe des Publikumspreises von C.), die vor Bundesgericht grundsätzlich zulässig ist (Art. 95 lit. a und Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 136 V 362 E. 4.1 S. 366 f. mit Hinweisen). Indes wird mit dem Vorbringen, mit E. liege ein für den TQV geeignetes Vergleichspräparat - gleiche Wirkstoffklasse mit praktisch übereinstimmenden Indikationen und Wirkungsweisen - vor, ein neues Sachverhaltselement im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG ins Spiel gebracht. Die Beschwerdeführerin macht zur Zulässigkeit dieses neuen Vorbringens geltend, erst der vorinstanzliche Entscheid, in welchem auf den Grundsatzentscheid vom 30. April 2015 Bezug genommen worden sei, wonach auch bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ein TQV durchgeführt werden müsse, habe dazu Anlass gegeben. Davon kann jedoch keine Rede sein: Seit der befristeten Aufnahme von C. in die SL mittels Verfügung vom 15. September 2009 war offenkundig, dass die Beschwerdeführerin nach Ablauf der Befristung ein Gesuch um Neuaufnahme zu stellen hatte. Bei einem solchen Gesuch aber war sowohl nach den damaligen Bestimmungen (Art. 65 Abs. 3 i.V.m. Art. 65b Abs. 2 KVV und Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV) als auch der Praxis der Verwaltung (Ziff. C.1.1.3 des SL-Handbuchs; vgl. auch BGE 142 V 26 E. 5.2.2 i.f. S. 36) nebst dem APV auch ein TQV durchzuführen. Dass der Beschwerdegegner im Rahmen der unbefristeten Aufnahme von C. ausnahmsweise auf die Durchführung eines TQV verzichtete, begründete er - wie die Vorinstanz zutreffend darlegte - mit dem Wegfall des Vergleichspräparates D. bzw. mit der Undurchführbarkeit des TQV. Damit ist evident, dass bereits im Verwaltungsverfahren - nämlich nach Erlass der entsprechenden Mitteilung des Beschwerdegegners vom 1. Juni 2012 - Anlass bestanden hätte, auf die Möglichkeit eines TQV mit E. hinzuweisen. Weil die Beschwerdeführerin dies im Verwaltungs- wie auch im vorinstanzlichen Verfahren unterliess, hat das neue tatsächliche Vorbringen letztinstanzlich unbeachtlich zu bleiben. Bei dieser Ausgangslage ist der (ausnahmsweise) Verzicht auf die Durchführung eines TQV bundesrechtskonform (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 S. 36) und es besteht kein Anlass für eine Rückweisung der Sache an die Verwaltung. (...)
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de
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Art. 65d cpv. 1ter OAMal (nella versione in vigore dal 1° maggio 2012 al 30 giugno 2015) e art. 35b OPre in relazione alle disposizioni transitorie della modifica dell'OPre del 21 marzo 2012 (in vigore dal 1° maggio 2012 al 31 dicembre 2014); confronto con i prezzi praticati all'estero; margine di tolleranza con il prezzo di fabbrica medio dei paesi di riferimento. I presupposti per un'ammissione nell'elenco delle specialità per un periodo limitato non possono più essere esaminati nell'ambito di un'ammissione di durata indeterminata (consid. 5).
Se un medicamento è ammesso nell'elenco delle specialità dapprima per un periodo limitato e successivamente per una durata indeterminata, non vi è nell'ambito dell'esame del carattere economico per una durata indeterminata il diritto alla concessione di un margine di tolleranza (consid. 6). Il rifiuto di un margine di tolleranza non è contrario all'uguaglianza (consid. 7.1) e nemmeno limita la libertà economica (consid. 7.2).
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it
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-488%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,376
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142 V 502
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142 V 502
Sachverhalt ab Seite 503
A. Die 1976 geborene, verheiratete A. war von Januar 2009 bis Ende Januar 2011 im Coiffeursalon B. angestellt, bevor sie ab Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 als selbständige Coiffeuse im eigenen Salon arbeitete. Nachdem sie am 9. Oktober 2013 ihren Sohn zur Welt gebracht hatte, beantragte sie eine Mutterschaftsentschädigung im Rahmen der Erwerbsersatzordnung. Dem Anmeldeformular legte die Versicherte ein Begleitschreiben vom 6. November 2013 bei, worin sie Folgendes ausführte:
"Ich hatte ein eigenes Coiffeur-Geschäft und beendete meine Tätigkeit Ende August 2013 [...]. Mein Arzt hat mir [...] abgeraten, die stehende Arbeit [bis zum Geburtstermin] weiterzuführen. Da ich selbständig war, habe ich mir kein Arztzeugnis ausstellen lassen. Falls Sie dieses benötigen, werde ich mich darum bemühen und es Ihnen nachreichen. Meine Selbständigkeit werde ich nicht mehr aufnehmen, da es mir nun aus familiären Gründen nicht mehr möglich ist, 100 % zu arbeiten. Allein schon aufgrund des Mietzinses der Räumlichkeit ist ein Teilzeitpensum nicht rentabel."
Mit Verfügung vom 15. November 2013 und Einspracheentscheid vom 7. April 2014 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen das Gesuch mangels Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen ab.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 2. Juli 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag auf Zusprechung der Mutterschaftsentschädigung ab 9. Oktober 2013, eventuell sei die Sache zu ergänzender Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Ausgleichskasse auf Abweisung der Beschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherungen dazu nicht vernehmen lassen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Auf den 1. Juli 2005 wurden das OR um einen Anspruch auf Mutterschaftsurlaub für Arbeitnehmerinnen von mindestens 14 Wochen (Art. 329f OR) und das EOG (SR 834.1) um eine Mutterschaftsentschädigung ergänzt. Gemäss Art. 16b Abs. 1 EOG ist anspruchsberechtigt eine Frau, die
a. während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft im Sinne des AHVG obligatorisch versichert war;
b. in dieser Zeit mindestens fünf Monate lang eine Erwerbstätigkeit ausgeübt hat; und
c. im Zeitpunkt der Niederkunft:
1. Arbeitnehmerin im Sinne von Art. 10 ATSG (SR 830.1) ist,
2. Selbständigerwerbende im Sinne von Art. 12 ATSG ist, oder
3. im Betrieb des Ehemannes mitarbeitet und einen Barlohn bezieht.
Laut Abs. 3 regelt der Bundesrat die Anspruchsvoraussetzungen für Frauen, die wegen Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit:
a. die Voraussetzungen von Abs. 1 lit. a nicht erfüllen;
b. im Zeitpunkt der Niederkunft nicht Arbeitnehmerinnen oder Selbständigerwerbende sind.
Die in Art. 16b Abs. 1 lit. a-c EOG genannten Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein. Die Mutterschaftsentschädigung ist grundsätzlich auf Frauen beschränkt, die im Zeitpunkt der Niederkunft erwerbstätig waren, d.h. die am Tag der Geburt noch in einem gültigen privat- oder öffentlich-rechtlichen Arbeitsverhältnis oder Lehrverhältnis stehen oder im Zeitpunkt der Niederkunft von der AHV als Selbständigerwerbende anerkannt sind (Art. 16b Abs. 1 lit. c EOG; BBl 2002 7543 f.; BGE 133 V 73 E. 4.1 S. 77 f.; Urteil 9C_171/2008 vom 28. Mai 2008 E. 4.2). Ausnahmen sollen nur dann gemacht werden, wenn eine Frau (im Zeitpunkt der Niederkunft) wegen Arbeitslosigkeit oder Arbeitsunfähigkeit nicht als erwerbstätig gilt (Art. 16b Abs. 3 EOG; BBl 2002 7544; BGE 136 V 239 E. 2 Ingress S. 241).
2.2 Nach Art. 29 EOV (SR 834.11) hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist oder infolge Arbeitslosigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf Entschädigung, wenn sie:
a. bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog; oder
b. am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG (SR 837.0) erforderliche Beitragsdauer erfüllt.
2.3 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EOV hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitsunfähig ist oder infolge Arbeitsunfähigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie bis zur Geburt bezogen hat:
a. eine Entschädigung für Erwerbsausfall bei Krankheit oder Unfall einer Sozial- oder Privatversicherung; oder
b. Taggelder der Invalidenversicherung.
Erfüllt eine arbeitsunfähige Mutter die Voraussetzungen von Abs. 1 nicht, so hat sie Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt noch in einem gültigen Arbeitsverhältnis steht, ihr Anspruch auf Lohnfortzahlung jedoch vor diesem Zeitpunkt schon erschöpft war (Abs. 2 von Art. 30 EOV).
Die Selbständigerwerbende, welche im Zeitpunkt der Niederkunft vorübergehend arbeitsunfähig war, hat bei gesetzmässiger Auslegung von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV auch dann Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung, wenn sie nicht über ein Ersatzeinkommen verfügt (BGE 133 V 73; Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2.2 in fine).
3. Unter sämtlichen Verfahrensbeteiligten ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin - anders als die Versicherten in den Urteilen BGE 133 V 73 E. 4 und 5 S. 77 ff., 9C_44/2012 vom 12. April 2012 E. 2 und 3 sowie E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2-3.4 - am Tag der Niederkunft (9. Oktober 2013) nicht mehr über den AHV-rechtlichen Status einer Selbständigerwerbenden verfügte. Sie hatte sich mit Schreiben vom 4. September 2013 bei der Ausgleichskasse unmissverständlich per Ende August 2013 abgemeldet und um "entsprechende Einstellung der Beitragspflicht" ersucht. Unbestrittenermassen ging es ihr (aus Kostengründen) um eine raschestmögliche Auflösung des Coiffeurgeschäfts und seiner betrieblichen Infrastruktur, nachdem sie die Arbeit schwangerschaftsbedingt hatte einstellen müssen und für die Zukunft zum Schluss gelangt war, dass sie die selbständige Erwerbstätigkeit wegen der Mutterpflichten nicht mehr würde vollumfänglich ausüben können und der Salon bei bloss teilzeitlicher Geschäftstätigkeit nicht rentabel wäre (vgl. das im Sachverhalt zitierte Begleitschreiben zur Anmeldung vom 6. November 2013). Aufgrund dieser objektiven und subjektiven Gegebenheiten erkannte die Vorinstanz zutreffend auf einen definitiven AHV-rechtlichen Statuswechsel per Ende August 2013. Daran ändert der Umstand nichts, dass die Beschwerdeführerin ihre hauptsächlich im Stehen auszuübende Tätigkeit glaubhafterweise wegen der gegen Ende der Schwangerschaft auftretenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht bis zur Geburt ihres Sohnes hatte weiterführen können. Entscheidend ist, dass sie bis zum Tag der Niederkunft im wirtschaftlichen Verkehr nicht mehr als selbständige Coiffeuse in Erscheinung trat und die betriebliche Infrastruktur offenbar bereits weitestgehend abgebaut hatte. Anders als in den hiervor angeführten Präjudizien ist demnach nicht von einer bloss provisorischen Arbeitseinstellung aus gesundheitlichen Gründen auszugehen. Es mag hier offenbleiben, wie die Beschwerdeführerin gehandelt hätte, wenn sie sich der Konsequenzen der endgültigen Einstellung ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit noch vor der Niederkunft bewusst gewesen wäre. Da sie der Ausgleichskasse die Beendigung ihrer Geschäftstätigkeit ohne jeglichen Hinweis auf die Schwangerschaft angezeigt hatte, fiel jedenfalls eine sachgerechte Beratung durch die Verwaltung (Art. 27 Abs. 2 ATSG) von vornherein ausser Betracht.
Weil die wegen Schwangerschaftsbeschwerden arbeitsunfähige Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft weder über den Status als Selbständigerwerbende (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 2 EOG) noch über ein bisher bezogenes Ersatzeinkommen verfügte, steht ihr unter dem Titel von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG keine Mutterschaftsentschädigung zu (vgl. E. 2.3 hiervor in fine).
4. Die Beschwerdeführerin macht indessen (wie bereits vor Vorinstanz und im Einspracheverfahren) geltend, sie sei im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos gewesen und habe gestützt auf Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung. Demgegenüber stellte sich die Ausgleichskasse auf den Standpunkt, die für einen Taggeldbezug seitens der Arbeitslosenversicherung erforderliche Beitragsdauer werde nicht erfüllt, während die Vorinstanz diese Frage offenliess und der Versicherten für den Tag der Geburt schon die Arbeitslosigkeit absprach.
4.1 Gemäss Ingress von Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV ist Voraussetzung für den ausnahmsweisen Leistungsanspruch trotz Fehlens einer Erwerbstätigkeit, dass die Mutter im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist. Nach Art. 10 Abs. 1 und 2 AVIG gilt als ganz bzw. teilweise arbeitslos, wer in keinem oder nur in einem teilzeitlichen Arbeitsverhältnis steht und eine Vollzeit- bzw. eine (weitere) Teilzeitbeschäftigung sucht. Laut Art. 10 Abs. 3 AVIG gilt der Arbeitsuchende erst dann als arbeitslos, wenn er sich beim Arbeitsamt seines Wohnorts zur Arbeitsvermittlung gemeldet hat. Die Rechtsprechung hat indessen erkannt, dass der Begriff "arbeitslos" gemäss Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV nicht im Sinne von Art. 10 Abs. 3 AVIG zu verstehen ist. Damit die Mutter im Zeitpunkt der Geburt als arbeitslos gilt, ist mit andern Worten nicht vorausgesetzt, dass sie beim Arbeitsamt angemeldet ist. Eine Abweichung gegenüber dem AVIG ist jedoch nur hinsichtlich des formellen Erfordernisses der Anmeldung beim Arbeitsamt zulässig. Materiell muss Arbeitslosigkeit vorliegen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 241). Die Betroffene muss mithin gewillt sein, ihre Arbeitslosigkeit durch die Suche nach einer Teilzeit- oder Vollzeitbeschäftigung als Unselbständigerwerbende zu beenden (THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2305 Rz. 131). Für die Mutter, die nicht bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen hat (Art. 29 lit. a EOV), ist des Weitern vorausgesetzt, dass sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer erfüllt (lit. b der genannten Verordnungsbestimmung).
4.2
4.2.1 Ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft im vorgenannten Sinne materiell arbeitslos war, lässt sich aufgrund der gegebenen Aktenlage weder bejahen noch verneinen. Bereits im Einspracheverfahren berief sie sich auf ihre Arbeitslosigkeit zur Zeit der Geburt, ohne dass die Ausgleichskasse diesbezügliche Abklärungen vorgenommen hätte. Dasselbe gilt für das kantonale Gericht, welches einzig auf den Umstand verweist, dass die Versicherte im Anmeldeformular für die Mutterschaftsentschädigung auf die Frage "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten arbeitslos?" mit "nein" geantwortet hatte. Die im Formular gestellte Frage ist indessen im vorliegenden Kontext alles andere als eindeutig. Sie muss nicht zwingend in weitem Sinne interpretiert werden, etwa ob im Zeitpunkt der Geburt bzw. in den neun vorangehenden Monaten eine Voll- oder Teilzeitarbeit gesucht worden sei. Vernünftigerweise kann sie auch dahingehend verstanden werden, dass sich die Ausgleichskasse danach erkundigt, ob die Versicherte im fraglichen Zeitraum beim Arbeitsamt als arbeitslos gemeldet war oder ob sie Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat. So verstanden wäre die Formularfrage durch die Beschwerdeführerin korrekterweise verneint worden. Dass die Antworten auf unspezifische Fragen des Anmeldeformulars den Versicherten nach Treu und Glauben nicht unbesehen und gegebenenfalls nicht ohne nähere Abklärungen entgegengehalten werden dürfen, zeigt denn auch eine weitere unscharf formulierte Frage des behördlichen Antragsformulars (dazu Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 4.3.4; vgl. auch BGE 133 V 73 E. 5 S. 81): "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten unfall- oder krankheitsbedingt ganz oder teilweise an der Arbeit verhindert?". Weil hier bloss nach einer Arbeitsunfähigkeit wegen Unfall oder Krankheit, nicht aber wegen Schwangerschaft gefragt wurde, antwortete die Beschwerdeführerin ebenfalls mit "nein", obwohl sie im eingangs zitierten Begleitschreiben vom 6. November 2013 gleichzeitig ausdrücklich auf die - gleichermassen relevante - schwangerschaftsbedingte Arbeitsverhinderung hingewiesen hatte.
4.2.2 Nach dem Gesagten erfolgte die vorinstanzliche Verneinung der Arbeitslosigkeit in Verletzung der Untersuchungsmaxime (Art. 61 lit. c ATSG). Das kantonale Gericht wird deshalb die bisher unterbliebenen Abklärungen zu dieser Frage nachzuholen haben. Anzumerken bleibt, dass im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung an den Nachweis der Arbeitssuche naturgemäss keine allzu grossen Anforderungen gestellt werden können, zumal keine Anmeldung beim Arbeitsamt zur Arbeitsvermittlung verlangt wird (E. 4.1 hiervor) und demzufolge auch die Kontrollvorschriften des Bundesrates (Art. 17 Abs. 2 AVIG) nicht eingehalten werden müssen. Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, erfüllte die Beschwerdeführerin - entgegen der Auffassung der Ausgleichskasse - am Tag der Geburt die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer. Der vorinstanzlichen Beantwortung der bisher ungeklärten Frage nach der materiellen Arbeitslosigkeit im selben Zeitpunkt wird mithin entscheidwesentliche Bedeutung zukommen.
4.3
4.3.1 Im hier zu beurteilenden Fall ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft vom 9. Oktober 2013 der obligatorischen AHV unterstand (lit. a) und in dieser Zeit mit gegen acht Monaten (bis Ende August 2013) deutlich länger als die erforderlichen fünf Monate eine - selbständige - Erwerbstätigkeit ausgeübt hat (lit. b von Art. 16b Abs. 1 EOG). Weil sie indessen im Zeitpunkt der Niederkunft weder Arbeitnehmerin noch Selbständigerwerbende (dazu E. 3 hiervor) war (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 1 und 2 EOG) und bis zur Geburt des Kindes auch kein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog (Art. 29 lit. a EOV), stellt sich für den Fall, dass nach den ergänzenden Abklärungen der Vorinstanz die Arbeitslosigkeit zu bejahen wäre (vorstehende E. 4.2.2), die Frage, ob sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines solchen Taggeldes erforderliche Beitragsdauer erfüllte (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 EOG).
Fest steht, dass die Beschwerdeführerin innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist für die Beitragszeit von zwei Jahren vor der Geburt (Art. 9 Abs. 3 AVIG) nicht während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat (Art. 13 Abs. 1 AVIG), da sie bereits ab Februar 2011 keinen Lohn mehr bezog, sondern einer selbständigen Erwerbstätigkeit nachging. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die massgebliche Rahmenfrist nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängert werden kann. Dieser Bestimmung zufolge wird die Rahmenfrist für die Beitragszeit von Versicherten, die den Wechsel zu einer selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert (vgl. hierzu BGE 138 V 50).
4.3.2 Der in Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG enthaltenen Gesetzesdelegation an den Bundesrat lag die Überlegung zugrunde, dass es in bestimmten Fällen schockierend wäre, eine Frau vom Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung auszuschliessen, nur weil sie bei der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt. Deshalb wurde der Bundesrat ermächtigt, die Ausnahmen von diesem Prinzip auf dem Verordnungswege zu regeln. Ausnahmen sollten nur dann gemacht werden, wenn eine Frau wegen Arbeitslosigkeit im Zeitpunkt der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt oder wenn der Arbeitsunterbruch gesundheitsbedingt ist (BBl 2002 7544).
Hinsichtlich der Arbeitslosigkeit hat der Bundesrat von seiner Delegation in der Weise Gebrauch gemacht, als einerseits eine Mutter, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog, nach Art. 29 lit. a EOV Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung hat. Andererseits sollen nach den Erläuterungen des Bundesrates zu Art. 29 lit. b EOV Mütter die Anspruchsvoraussetzungen auf eine Mutterschaftsentschädigung auch dann erfüllen können, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt zwar kein Taggeld nach dem AVIG bezogen haben, aber die Voraussetzungen dafür erfüllen würden. Diese Verordnungsbestimmung soll verhindern, dass eine arbeitslose Mutter zwingend eine Arbeitslosenentschädigung beziehen muss, obwohl sie keine solche Leistung beziehen möchte, nur damit sie den Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung erwirbt (www.bsv.admin.ch/themen/eo/00054/index.html?lang=de, zu Art. 29 EOV S. 7). Eine Anmeldung zum Bezug von Arbeitslosenentschädigung könnte nämlich angesichts des starren Rahmenfristensystems in der Arbeitslosenversicherung zu einer massiven Beeinträchtigung der Ansprüche im Falle einer späteren Arbeitslosigkeit führen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 242).
4.3.3 Nach dem Wortlaut (sämtlicher drei Sprachfassungen) von Art. 29 lit. b EOV ist nicht ohne weiteres klar, worauf sich die (mindestens zwölfmonatige) Beitragsdauer bezieht, d.h. in welchem Zeitraum sie von den arbeitslosen Müttern zu erfüllen war. Hatte dies innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist von zwei Jahren vor der Geburt zu geschehen (Art. 9 Abs. 3 AVIG) oder kann diese Rahmenfrist gemäss den AVIG-Bestimmungen verlängert werden? Für Versicherte, die sich der Erziehung ihrer Kinder gewidmet haben, hat das Bundesgericht die Frage entschieden. Die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragszeit, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, muss während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist zurückgelegt worden sein. Eine Verlängerung dieser Frist nach Art. 9b Abs. 2 AVIG fällt ausser Betracht (BGE 136 V 239 E. 2.2-2.4 S. 242 f.). Das Gericht liess sich von der Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers leiten, wonach nur erwerbstätige Frauen Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung haben sollen. Diesen gleichgestellt sind Frauen, die wegen Arbeitslosigkeit (oder Arbeitsunfähigkeit) im Zeitpunkt der Niederkunft nicht erwerbstätig waren. Nur für diese Fälle ermächtigt Art. 16b Abs. 3 EOG den Bundesrat, von den in Abs. 1 genannten Voraussetzungen abzuweichen. Würde der Bundesrat die Anspruchsberechtigung auf weitere Fälle nicht erwerbstätiger Frauen ausdehnen, etwa auf solche, die aus familiären Gründen (wegen der Kindererziehung) keine bezahlte Tätigkeit ausüben, wäre die Verordnung gesetzwidrig (vgl. auch BBl 2003 1121).
4.3.4 In völlig anderm Licht präsentiert sich die hier zu beurteilende Frage nach der Verlängerung der Rahmenfrist für die Beitragszeit im Sinne von Art. 9a Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 29 lit. b EOV. Eine derartige Verlängerung um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit (höchstens jedoch um zwei Jahre) kommt gerade (früher) erwerbstätigen Müttern zugute und entspricht somit der Regelungsabsicht des Gesetzgebers wie sie den Materialien zu entnehmen ist (E. 4.3.2 erster Abschnitt). Wenn ferner Sinn und Zweck der streitigen Verordnungsnorm in der Verhinderung von Fällen liegt, bei denen sich Frauen in "schockierender" Weise von der Mutterschaftsentschädigung ausgeschlossen sehen (vgl. a.a.O.), verlangt der hier zu beurteilende Sachverhalt über den Einzelfall hinaus exemplarisch nach einer Verlängerung der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist, um den Kreis der Anspruchsberechtigten nicht in stossender Weise zu verengen: Die Beschwerdeführerin war vor der Geburt ihres Sohnes während 4 Jahren und 8 Monaten ununterbrochen als angestellte oder selbständige Coiffeuse erwerbstätig, bevor sie ihren eigenen Salon fünfeinhalb Wochen vor der Niederkunft wegen Schwangerschaftsbeschwerden aufgab und ihren (noch abklärungsbedürftigen) Angaben zufolge wieder eine (Teilzeit-)Anstellung suchte. Die Auslegung der Verordnungsbestimmung mit Blick auf ihre Einbettung im Normengefüge weist schliesslich in dieselbe Richtung. Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung soll nach ausdrücklicher Intention des Verordnungsgebers (E. 4.3.2 hiervor zweiter Abschnitt) nicht nur die Mutter haben, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezieht (Art. 29 lit. a EOV), sondern eben auch diejenige, die am Tag der Geburt die diesbezüglichen Anspruchsvoraussetzungen bzw. die dafür erforderliche Beitragsdauer erfüllt, ohne tatsächlich ein Arbeitslosentaggeld zu beanspruchen (Art. 29 lit. b EOV). Unter die Frauen, welche Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung haben, weil sie gemäss lit. a von Art. 29 EOV bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen haben, fallen zwangsläufig auch solche, die in den Genuss einer nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängerten Rahmenfrist für die Beitragszeit gelangt waren. Es drängt sich deshalb unter systematischem Blickwinkel geradezu auf, Müttern, die - wie hier - ihre Anspruchsberechtigung auf lit. b der in Frage stehenden Verordnungsbestimmung stützen, ebenfalls eine um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte Rahmenfrist zuzugestehen.
4.3.5 Aufgrund der dargelegten systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647) muss die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, wenn die Mutter nicht bis zur Geburt des Kindes Arbeitslosentaggelder bezogen hat (Art. 29 lit. b EOV), nicht in jedem Fall während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist für die Beitragszeit nach Art. 9 Abs. 3 AVIG zurückgelegt worden sein. Bei früher selbständigerwerbenden Müttern, die den seinerzeitigen Wechsel zur selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, wird die Rahmenfrist gemäss Art. 9a Abs. 2 AVIG um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert.
4.3.6 Die Beschwerdeführerin hat nach Lage der Akten - zumindest in den letzten Jahren vor der Geburt ihres Sohnes am 9. Oktober 2013 - nie Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen. Aufgrund ihrer von Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 dauernden selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte sich die Rahmenfrist für den Beitragsbezug um die Maximaldauer von zwei Jahren und umfasste mithin den Zeitraum vom 9. Oktober 2009 bis 8. Oktober 2013. Ab Beginn dieser Periode bis Ende Januar 2011 übte sie im Coiffeursalon B. eine beitragspflichtige Beschäftigung aus. Damit übertraf sie die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer von zwölf Monaten (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 AVIG). Ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung hat, hängt nach dem Gesagten allein davon ab, ob sie im Zeitpunkt der Geburt materiell arbeitsunfähig war, was das kantonale Gericht näher abzuklären hat (E. 4.2.2 hiervor). (...)
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Art. 16b Abs. 3 EOG; Art. 29 lit. b EOV; Art. 9 Abs. 3 und Art. 9a Abs. 2 AVIG; Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung bei Arbeitslosigkeit. Die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, wenn die Mutter nicht bis zur Geburt des Kindes Arbeitslosentaggelder bezogen hat (Art. 29 lit. b EOV), muss nicht in jedem Fall während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist für die Beitragszeit nach Art. 9 Abs. 3 AVIG zurückgelegt worden sein. Bei früher selbständigerwerbenden Müttern, die den seinerzeitigen Wechsel zur selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, wird die Rahmenfrist gemäss Art. 9a Abs. 2 AVIG um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert (E. 4.3).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-502%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 502
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142 V 502
Sachverhalt ab Seite 503
A. Die 1976 geborene, verheiratete A. war von Januar 2009 bis Ende Januar 2011 im Coiffeursalon B. angestellt, bevor sie ab Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 als selbständige Coiffeuse im eigenen Salon arbeitete. Nachdem sie am 9. Oktober 2013 ihren Sohn zur Welt gebracht hatte, beantragte sie eine Mutterschaftsentschädigung im Rahmen der Erwerbsersatzordnung. Dem Anmeldeformular legte die Versicherte ein Begleitschreiben vom 6. November 2013 bei, worin sie Folgendes ausführte:
"Ich hatte ein eigenes Coiffeur-Geschäft und beendete meine Tätigkeit Ende August 2013 [...]. Mein Arzt hat mir [...] abgeraten, die stehende Arbeit [bis zum Geburtstermin] weiterzuführen. Da ich selbständig war, habe ich mir kein Arztzeugnis ausstellen lassen. Falls Sie dieses benötigen, werde ich mich darum bemühen und es Ihnen nachreichen. Meine Selbständigkeit werde ich nicht mehr aufnehmen, da es mir nun aus familiären Gründen nicht mehr möglich ist, 100 % zu arbeiten. Allein schon aufgrund des Mietzinses der Räumlichkeit ist ein Teilzeitpensum nicht rentabel."
Mit Verfügung vom 15. November 2013 und Einspracheentscheid vom 7. April 2014 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen das Gesuch mangels Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen ab.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 2. Juli 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag auf Zusprechung der Mutterschaftsentschädigung ab 9. Oktober 2013, eventuell sei die Sache zu ergänzender Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Ausgleichskasse auf Abweisung der Beschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherungen dazu nicht vernehmen lassen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Auf den 1. Juli 2005 wurden das OR um einen Anspruch auf Mutterschaftsurlaub für Arbeitnehmerinnen von mindestens 14 Wochen (Art. 329f OR) und das EOG (SR 834.1) um eine Mutterschaftsentschädigung ergänzt. Gemäss Art. 16b Abs. 1 EOG ist anspruchsberechtigt eine Frau, die
a. während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft im Sinne des AHVG obligatorisch versichert war;
b. in dieser Zeit mindestens fünf Monate lang eine Erwerbstätigkeit ausgeübt hat; und
c. im Zeitpunkt der Niederkunft:
1. Arbeitnehmerin im Sinne von Art. 10 ATSG (SR 830.1) ist,
2. Selbständigerwerbende im Sinne von Art. 12 ATSG ist, oder
3. im Betrieb des Ehemannes mitarbeitet und einen Barlohn bezieht.
Laut Abs. 3 regelt der Bundesrat die Anspruchsvoraussetzungen für Frauen, die wegen Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit:
a. die Voraussetzungen von Abs. 1 lit. a nicht erfüllen;
b. im Zeitpunkt der Niederkunft nicht Arbeitnehmerinnen oder Selbständigerwerbende sind.
Die in Art. 16b Abs. 1 lit. a-c EOG genannten Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein. Die Mutterschaftsentschädigung ist grundsätzlich auf Frauen beschränkt, die im Zeitpunkt der Niederkunft erwerbstätig waren, d.h. die am Tag der Geburt noch in einem gültigen privat- oder öffentlich-rechtlichen Arbeitsverhältnis oder Lehrverhältnis stehen oder im Zeitpunkt der Niederkunft von der AHV als Selbständigerwerbende anerkannt sind (Art. 16b Abs. 1 lit. c EOG; BBl 2002 7543 f.; BGE 133 V 73 E. 4.1 S. 77 f.; Urteil 9C_171/2008 vom 28. Mai 2008 E. 4.2). Ausnahmen sollen nur dann gemacht werden, wenn eine Frau (im Zeitpunkt der Niederkunft) wegen Arbeitslosigkeit oder Arbeitsunfähigkeit nicht als erwerbstätig gilt (Art. 16b Abs. 3 EOG; BBl 2002 7544; BGE 136 V 239 E. 2 Ingress S. 241).
2.2 Nach Art. 29 EOV (SR 834.11) hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist oder infolge Arbeitslosigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf Entschädigung, wenn sie:
a. bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog; oder
b. am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG (SR 837.0) erforderliche Beitragsdauer erfüllt.
2.3 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EOV hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitsunfähig ist oder infolge Arbeitsunfähigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie bis zur Geburt bezogen hat:
a. eine Entschädigung für Erwerbsausfall bei Krankheit oder Unfall einer Sozial- oder Privatversicherung; oder
b. Taggelder der Invalidenversicherung.
Erfüllt eine arbeitsunfähige Mutter die Voraussetzungen von Abs. 1 nicht, so hat sie Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt noch in einem gültigen Arbeitsverhältnis steht, ihr Anspruch auf Lohnfortzahlung jedoch vor diesem Zeitpunkt schon erschöpft war (Abs. 2 von Art. 30 EOV).
Die Selbständigerwerbende, welche im Zeitpunkt der Niederkunft vorübergehend arbeitsunfähig war, hat bei gesetzmässiger Auslegung von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV auch dann Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung, wenn sie nicht über ein Ersatzeinkommen verfügt (BGE 133 V 73; Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2.2 in fine).
3. Unter sämtlichen Verfahrensbeteiligten ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin - anders als die Versicherten in den Urteilen BGE 133 V 73 E. 4 und 5 S. 77 ff., 9C_44/2012 vom 12. April 2012 E. 2 und 3 sowie E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2-3.4 - am Tag der Niederkunft (9. Oktober 2013) nicht mehr über den AHV-rechtlichen Status einer Selbständigerwerbenden verfügte. Sie hatte sich mit Schreiben vom 4. September 2013 bei der Ausgleichskasse unmissverständlich per Ende August 2013 abgemeldet und um "entsprechende Einstellung der Beitragspflicht" ersucht. Unbestrittenermassen ging es ihr (aus Kostengründen) um eine raschestmögliche Auflösung des Coiffeurgeschäfts und seiner betrieblichen Infrastruktur, nachdem sie die Arbeit schwangerschaftsbedingt hatte einstellen müssen und für die Zukunft zum Schluss gelangt war, dass sie die selbständige Erwerbstätigkeit wegen der Mutterpflichten nicht mehr würde vollumfänglich ausüben können und der Salon bei bloss teilzeitlicher Geschäftstätigkeit nicht rentabel wäre (vgl. das im Sachverhalt zitierte Begleitschreiben zur Anmeldung vom 6. November 2013). Aufgrund dieser objektiven und subjektiven Gegebenheiten erkannte die Vorinstanz zutreffend auf einen definitiven AHV-rechtlichen Statuswechsel per Ende August 2013. Daran ändert der Umstand nichts, dass die Beschwerdeführerin ihre hauptsächlich im Stehen auszuübende Tätigkeit glaubhafterweise wegen der gegen Ende der Schwangerschaft auftretenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht bis zur Geburt ihres Sohnes hatte weiterführen können. Entscheidend ist, dass sie bis zum Tag der Niederkunft im wirtschaftlichen Verkehr nicht mehr als selbständige Coiffeuse in Erscheinung trat und die betriebliche Infrastruktur offenbar bereits weitestgehend abgebaut hatte. Anders als in den hiervor angeführten Präjudizien ist demnach nicht von einer bloss provisorischen Arbeitseinstellung aus gesundheitlichen Gründen auszugehen. Es mag hier offenbleiben, wie die Beschwerdeführerin gehandelt hätte, wenn sie sich der Konsequenzen der endgültigen Einstellung ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit noch vor der Niederkunft bewusst gewesen wäre. Da sie der Ausgleichskasse die Beendigung ihrer Geschäftstätigkeit ohne jeglichen Hinweis auf die Schwangerschaft angezeigt hatte, fiel jedenfalls eine sachgerechte Beratung durch die Verwaltung (Art. 27 Abs. 2 ATSG) von vornherein ausser Betracht.
Weil die wegen Schwangerschaftsbeschwerden arbeitsunfähige Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft weder über den Status als Selbständigerwerbende (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 2 EOG) noch über ein bisher bezogenes Ersatzeinkommen verfügte, steht ihr unter dem Titel von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG keine Mutterschaftsentschädigung zu (vgl. E. 2.3 hiervor in fine).
4. Die Beschwerdeführerin macht indessen (wie bereits vor Vorinstanz und im Einspracheverfahren) geltend, sie sei im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos gewesen und habe gestützt auf Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung. Demgegenüber stellte sich die Ausgleichskasse auf den Standpunkt, die für einen Taggeldbezug seitens der Arbeitslosenversicherung erforderliche Beitragsdauer werde nicht erfüllt, während die Vorinstanz diese Frage offenliess und der Versicherten für den Tag der Geburt schon die Arbeitslosigkeit absprach.
4.1 Gemäss Ingress von Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV ist Voraussetzung für den ausnahmsweisen Leistungsanspruch trotz Fehlens einer Erwerbstätigkeit, dass die Mutter im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist. Nach Art. 10 Abs. 1 und 2 AVIG gilt als ganz bzw. teilweise arbeitslos, wer in keinem oder nur in einem teilzeitlichen Arbeitsverhältnis steht und eine Vollzeit- bzw. eine (weitere) Teilzeitbeschäftigung sucht. Laut Art. 10 Abs. 3 AVIG gilt der Arbeitsuchende erst dann als arbeitslos, wenn er sich beim Arbeitsamt seines Wohnorts zur Arbeitsvermittlung gemeldet hat. Die Rechtsprechung hat indessen erkannt, dass der Begriff "arbeitslos" gemäss Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV nicht im Sinne von Art. 10 Abs. 3 AVIG zu verstehen ist. Damit die Mutter im Zeitpunkt der Geburt als arbeitslos gilt, ist mit andern Worten nicht vorausgesetzt, dass sie beim Arbeitsamt angemeldet ist. Eine Abweichung gegenüber dem AVIG ist jedoch nur hinsichtlich des formellen Erfordernisses der Anmeldung beim Arbeitsamt zulässig. Materiell muss Arbeitslosigkeit vorliegen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 241). Die Betroffene muss mithin gewillt sein, ihre Arbeitslosigkeit durch die Suche nach einer Teilzeit- oder Vollzeitbeschäftigung als Unselbständigerwerbende zu beenden (THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2305 Rz. 131). Für die Mutter, die nicht bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen hat (Art. 29 lit. a EOV), ist des Weitern vorausgesetzt, dass sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer erfüllt (lit. b der genannten Verordnungsbestimmung).
4.2
4.2.1 Ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft im vorgenannten Sinne materiell arbeitslos war, lässt sich aufgrund der gegebenen Aktenlage weder bejahen noch verneinen. Bereits im Einspracheverfahren berief sie sich auf ihre Arbeitslosigkeit zur Zeit der Geburt, ohne dass die Ausgleichskasse diesbezügliche Abklärungen vorgenommen hätte. Dasselbe gilt für das kantonale Gericht, welches einzig auf den Umstand verweist, dass die Versicherte im Anmeldeformular für die Mutterschaftsentschädigung auf die Frage "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten arbeitslos?" mit "nein" geantwortet hatte. Die im Formular gestellte Frage ist indessen im vorliegenden Kontext alles andere als eindeutig. Sie muss nicht zwingend in weitem Sinne interpretiert werden, etwa ob im Zeitpunkt der Geburt bzw. in den neun vorangehenden Monaten eine Voll- oder Teilzeitarbeit gesucht worden sei. Vernünftigerweise kann sie auch dahingehend verstanden werden, dass sich die Ausgleichskasse danach erkundigt, ob die Versicherte im fraglichen Zeitraum beim Arbeitsamt als arbeitslos gemeldet war oder ob sie Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat. So verstanden wäre die Formularfrage durch die Beschwerdeführerin korrekterweise verneint worden. Dass die Antworten auf unspezifische Fragen des Anmeldeformulars den Versicherten nach Treu und Glauben nicht unbesehen und gegebenenfalls nicht ohne nähere Abklärungen entgegengehalten werden dürfen, zeigt denn auch eine weitere unscharf formulierte Frage des behördlichen Antragsformulars (dazu Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 4.3.4; vgl. auch BGE 133 V 73 E. 5 S. 81): "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten unfall- oder krankheitsbedingt ganz oder teilweise an der Arbeit verhindert?". Weil hier bloss nach einer Arbeitsunfähigkeit wegen Unfall oder Krankheit, nicht aber wegen Schwangerschaft gefragt wurde, antwortete die Beschwerdeführerin ebenfalls mit "nein", obwohl sie im eingangs zitierten Begleitschreiben vom 6. November 2013 gleichzeitig ausdrücklich auf die - gleichermassen relevante - schwangerschaftsbedingte Arbeitsverhinderung hingewiesen hatte.
4.2.2 Nach dem Gesagten erfolgte die vorinstanzliche Verneinung der Arbeitslosigkeit in Verletzung der Untersuchungsmaxime (Art. 61 lit. c ATSG). Das kantonale Gericht wird deshalb die bisher unterbliebenen Abklärungen zu dieser Frage nachzuholen haben. Anzumerken bleibt, dass im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung an den Nachweis der Arbeitssuche naturgemäss keine allzu grossen Anforderungen gestellt werden können, zumal keine Anmeldung beim Arbeitsamt zur Arbeitsvermittlung verlangt wird (E. 4.1 hiervor) und demzufolge auch die Kontrollvorschriften des Bundesrates (Art. 17 Abs. 2 AVIG) nicht eingehalten werden müssen. Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, erfüllte die Beschwerdeführerin - entgegen der Auffassung der Ausgleichskasse - am Tag der Geburt die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer. Der vorinstanzlichen Beantwortung der bisher ungeklärten Frage nach der materiellen Arbeitslosigkeit im selben Zeitpunkt wird mithin entscheidwesentliche Bedeutung zukommen.
4.3
4.3.1 Im hier zu beurteilenden Fall ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft vom 9. Oktober 2013 der obligatorischen AHV unterstand (lit. a) und in dieser Zeit mit gegen acht Monaten (bis Ende August 2013) deutlich länger als die erforderlichen fünf Monate eine - selbständige - Erwerbstätigkeit ausgeübt hat (lit. b von Art. 16b Abs. 1 EOG). Weil sie indessen im Zeitpunkt der Niederkunft weder Arbeitnehmerin noch Selbständigerwerbende (dazu E. 3 hiervor) war (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 1 und 2 EOG) und bis zur Geburt des Kindes auch kein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog (Art. 29 lit. a EOV), stellt sich für den Fall, dass nach den ergänzenden Abklärungen der Vorinstanz die Arbeitslosigkeit zu bejahen wäre (vorstehende E. 4.2.2), die Frage, ob sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines solchen Taggeldes erforderliche Beitragsdauer erfüllte (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 EOG).
Fest steht, dass die Beschwerdeführerin innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist für die Beitragszeit von zwei Jahren vor der Geburt (Art. 9 Abs. 3 AVIG) nicht während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat (Art. 13 Abs. 1 AVIG), da sie bereits ab Februar 2011 keinen Lohn mehr bezog, sondern einer selbständigen Erwerbstätigkeit nachging. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die massgebliche Rahmenfrist nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängert werden kann. Dieser Bestimmung zufolge wird die Rahmenfrist für die Beitragszeit von Versicherten, die den Wechsel zu einer selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert (vgl. hierzu BGE 138 V 50).
4.3.2 Der in Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG enthaltenen Gesetzesdelegation an den Bundesrat lag die Überlegung zugrunde, dass es in bestimmten Fällen schockierend wäre, eine Frau vom Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung auszuschliessen, nur weil sie bei der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt. Deshalb wurde der Bundesrat ermächtigt, die Ausnahmen von diesem Prinzip auf dem Verordnungswege zu regeln. Ausnahmen sollten nur dann gemacht werden, wenn eine Frau wegen Arbeitslosigkeit im Zeitpunkt der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt oder wenn der Arbeitsunterbruch gesundheitsbedingt ist (BBl 2002 7544).
Hinsichtlich der Arbeitslosigkeit hat der Bundesrat von seiner Delegation in der Weise Gebrauch gemacht, als einerseits eine Mutter, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog, nach Art. 29 lit. a EOV Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung hat. Andererseits sollen nach den Erläuterungen des Bundesrates zu Art. 29 lit. b EOV Mütter die Anspruchsvoraussetzungen auf eine Mutterschaftsentschädigung auch dann erfüllen können, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt zwar kein Taggeld nach dem AVIG bezogen haben, aber die Voraussetzungen dafür erfüllen würden. Diese Verordnungsbestimmung soll verhindern, dass eine arbeitslose Mutter zwingend eine Arbeitslosenentschädigung beziehen muss, obwohl sie keine solche Leistung beziehen möchte, nur damit sie den Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung erwirbt (www.bsv.admin.ch/themen/eo/00054/index.html?lang=de, zu Art. 29 EOV S. 7). Eine Anmeldung zum Bezug von Arbeitslosenentschädigung könnte nämlich angesichts des starren Rahmenfristensystems in der Arbeitslosenversicherung zu einer massiven Beeinträchtigung der Ansprüche im Falle einer späteren Arbeitslosigkeit führen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 242).
4.3.3 Nach dem Wortlaut (sämtlicher drei Sprachfassungen) von Art. 29 lit. b EOV ist nicht ohne weiteres klar, worauf sich die (mindestens zwölfmonatige) Beitragsdauer bezieht, d.h. in welchem Zeitraum sie von den arbeitslosen Müttern zu erfüllen war. Hatte dies innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist von zwei Jahren vor der Geburt zu geschehen (Art. 9 Abs. 3 AVIG) oder kann diese Rahmenfrist gemäss den AVIG-Bestimmungen verlängert werden? Für Versicherte, die sich der Erziehung ihrer Kinder gewidmet haben, hat das Bundesgericht die Frage entschieden. Die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragszeit, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, muss während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist zurückgelegt worden sein. Eine Verlängerung dieser Frist nach Art. 9b Abs. 2 AVIG fällt ausser Betracht (BGE 136 V 239 E. 2.2-2.4 S. 242 f.). Das Gericht liess sich von der Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers leiten, wonach nur erwerbstätige Frauen Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung haben sollen. Diesen gleichgestellt sind Frauen, die wegen Arbeitslosigkeit (oder Arbeitsunfähigkeit) im Zeitpunkt der Niederkunft nicht erwerbstätig waren. Nur für diese Fälle ermächtigt Art. 16b Abs. 3 EOG den Bundesrat, von den in Abs. 1 genannten Voraussetzungen abzuweichen. Würde der Bundesrat die Anspruchsberechtigung auf weitere Fälle nicht erwerbstätiger Frauen ausdehnen, etwa auf solche, die aus familiären Gründen (wegen der Kindererziehung) keine bezahlte Tätigkeit ausüben, wäre die Verordnung gesetzwidrig (vgl. auch BBl 2003 1121).
4.3.4 In völlig anderm Licht präsentiert sich die hier zu beurteilende Frage nach der Verlängerung der Rahmenfrist für die Beitragszeit im Sinne von Art. 9a Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 29 lit. b EOV. Eine derartige Verlängerung um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit (höchstens jedoch um zwei Jahre) kommt gerade (früher) erwerbstätigen Müttern zugute und entspricht somit der Regelungsabsicht des Gesetzgebers wie sie den Materialien zu entnehmen ist (E. 4.3.2 erster Abschnitt). Wenn ferner Sinn und Zweck der streitigen Verordnungsnorm in der Verhinderung von Fällen liegt, bei denen sich Frauen in "schockierender" Weise von der Mutterschaftsentschädigung ausgeschlossen sehen (vgl. a.a.O.), verlangt der hier zu beurteilende Sachverhalt über den Einzelfall hinaus exemplarisch nach einer Verlängerung der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist, um den Kreis der Anspruchsberechtigten nicht in stossender Weise zu verengen: Die Beschwerdeführerin war vor der Geburt ihres Sohnes während 4 Jahren und 8 Monaten ununterbrochen als angestellte oder selbständige Coiffeuse erwerbstätig, bevor sie ihren eigenen Salon fünfeinhalb Wochen vor der Niederkunft wegen Schwangerschaftsbeschwerden aufgab und ihren (noch abklärungsbedürftigen) Angaben zufolge wieder eine (Teilzeit-)Anstellung suchte. Die Auslegung der Verordnungsbestimmung mit Blick auf ihre Einbettung im Normengefüge weist schliesslich in dieselbe Richtung. Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung soll nach ausdrücklicher Intention des Verordnungsgebers (E. 4.3.2 hiervor zweiter Abschnitt) nicht nur die Mutter haben, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezieht (Art. 29 lit. a EOV), sondern eben auch diejenige, die am Tag der Geburt die diesbezüglichen Anspruchsvoraussetzungen bzw. die dafür erforderliche Beitragsdauer erfüllt, ohne tatsächlich ein Arbeitslosentaggeld zu beanspruchen (Art. 29 lit. b EOV). Unter die Frauen, welche Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung haben, weil sie gemäss lit. a von Art. 29 EOV bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen haben, fallen zwangsläufig auch solche, die in den Genuss einer nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängerten Rahmenfrist für die Beitragszeit gelangt waren. Es drängt sich deshalb unter systematischem Blickwinkel geradezu auf, Müttern, die - wie hier - ihre Anspruchsberechtigung auf lit. b der in Frage stehenden Verordnungsbestimmung stützen, ebenfalls eine um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte Rahmenfrist zuzugestehen.
4.3.5 Aufgrund der dargelegten systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647) muss die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, wenn die Mutter nicht bis zur Geburt des Kindes Arbeitslosentaggelder bezogen hat (Art. 29 lit. b EOV), nicht in jedem Fall während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist für die Beitragszeit nach Art. 9 Abs. 3 AVIG zurückgelegt worden sein. Bei früher selbständigerwerbenden Müttern, die den seinerzeitigen Wechsel zur selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, wird die Rahmenfrist gemäss Art. 9a Abs. 2 AVIG um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert.
4.3.6 Die Beschwerdeführerin hat nach Lage der Akten - zumindest in den letzten Jahren vor der Geburt ihres Sohnes am 9. Oktober 2013 - nie Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen. Aufgrund ihrer von Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 dauernden selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte sich die Rahmenfrist für den Beitragsbezug um die Maximaldauer von zwei Jahren und umfasste mithin den Zeitraum vom 9. Oktober 2009 bis 8. Oktober 2013. Ab Beginn dieser Periode bis Ende Januar 2011 übte sie im Coiffeursalon B. eine beitragspflichtige Beschäftigung aus. Damit übertraf sie die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer von zwölf Monaten (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 AVIG). Ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung hat, hängt nach dem Gesagten allein davon ab, ob sie im Zeitpunkt der Geburt materiell arbeitsunfähig war, was das kantonale Gericht näher abzuklären hat (E. 4.2.2 hiervor). (...)
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de
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Art. 16b al. 3 LAPG; art. 29 let. b RAPG; art. 9 al. 3 et art. 9a al. 2 LACI; droit à l'allocation de maternité en cas de chômage. La période de cotisation nécessaire selon la LACI pour percevoir une indemnité journalière, qui donne droit à une allocation de maternité lorsque la mère n'a pas perçu d'indemnités journalières de chômage jusqu'à la naissance de l'enfant (art. 29 let. b RAPG), ne doit pas avoir été accomplie nécessairement pendant le délai-cadre ordinaire de cotisation de deux ans prévu par l'art. 9 al. 3 LACI. Pour les mères ayant eu par le passé un statut d'indépendantes et qui à l'époque ont réalisé le changement vers une activité lucrative indépendante sans percevoir de prestations de l'assurance-chômage, le délai-cadre selon l'art. 9a al. 2 LACI sera prolongé de la durée de l'activité lucrative indépendante mais au maximum de deux ans (consid. 4.3).
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fr
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-502%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,378
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142 V 502
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142 V 502
Sachverhalt ab Seite 503
A. Die 1976 geborene, verheiratete A. war von Januar 2009 bis Ende Januar 2011 im Coiffeursalon B. angestellt, bevor sie ab Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 als selbständige Coiffeuse im eigenen Salon arbeitete. Nachdem sie am 9. Oktober 2013 ihren Sohn zur Welt gebracht hatte, beantragte sie eine Mutterschaftsentschädigung im Rahmen der Erwerbsersatzordnung. Dem Anmeldeformular legte die Versicherte ein Begleitschreiben vom 6. November 2013 bei, worin sie Folgendes ausführte:
"Ich hatte ein eigenes Coiffeur-Geschäft und beendete meine Tätigkeit Ende August 2013 [...]. Mein Arzt hat mir [...] abgeraten, die stehende Arbeit [bis zum Geburtstermin] weiterzuführen. Da ich selbständig war, habe ich mir kein Arztzeugnis ausstellen lassen. Falls Sie dieses benötigen, werde ich mich darum bemühen und es Ihnen nachreichen. Meine Selbständigkeit werde ich nicht mehr aufnehmen, da es mir nun aus familiären Gründen nicht mehr möglich ist, 100 % zu arbeiten. Allein schon aufgrund des Mietzinses der Räumlichkeit ist ein Teilzeitpensum nicht rentabel."
Mit Verfügung vom 15. November 2013 und Einspracheentscheid vom 7. April 2014 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen das Gesuch mangels Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen ab.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 2. Juli 2015 ab.
C. A. führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag auf Zusprechung der Mutterschaftsentschädigung ab 9. Oktober 2013, eventuell sei die Sache zu ergänzender Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Ausgleichskasse auf Abweisung der Beschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherungen dazu nicht vernehmen lassen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Auf den 1. Juli 2005 wurden das OR um einen Anspruch auf Mutterschaftsurlaub für Arbeitnehmerinnen von mindestens 14 Wochen (Art. 329f OR) und das EOG (SR 834.1) um eine Mutterschaftsentschädigung ergänzt. Gemäss Art. 16b Abs. 1 EOG ist anspruchsberechtigt eine Frau, die
a. während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft im Sinne des AHVG obligatorisch versichert war;
b. in dieser Zeit mindestens fünf Monate lang eine Erwerbstätigkeit ausgeübt hat; und
c. im Zeitpunkt der Niederkunft:
1. Arbeitnehmerin im Sinne von Art. 10 ATSG (SR 830.1) ist,
2. Selbständigerwerbende im Sinne von Art. 12 ATSG ist, oder
3. im Betrieb des Ehemannes mitarbeitet und einen Barlohn bezieht.
Laut Abs. 3 regelt der Bundesrat die Anspruchsvoraussetzungen für Frauen, die wegen Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit:
a. die Voraussetzungen von Abs. 1 lit. a nicht erfüllen;
b. im Zeitpunkt der Niederkunft nicht Arbeitnehmerinnen oder Selbständigerwerbende sind.
Die in Art. 16b Abs. 1 lit. a-c EOG genannten Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein. Die Mutterschaftsentschädigung ist grundsätzlich auf Frauen beschränkt, die im Zeitpunkt der Niederkunft erwerbstätig waren, d.h. die am Tag der Geburt noch in einem gültigen privat- oder öffentlich-rechtlichen Arbeitsverhältnis oder Lehrverhältnis stehen oder im Zeitpunkt der Niederkunft von der AHV als Selbständigerwerbende anerkannt sind (Art. 16b Abs. 1 lit. c EOG; BBl 2002 7543 f.; BGE 133 V 73 E. 4.1 S. 77 f.; Urteil 9C_171/2008 vom 28. Mai 2008 E. 4.2). Ausnahmen sollen nur dann gemacht werden, wenn eine Frau (im Zeitpunkt der Niederkunft) wegen Arbeitslosigkeit oder Arbeitsunfähigkeit nicht als erwerbstätig gilt (Art. 16b Abs. 3 EOG; BBl 2002 7544; BGE 136 V 239 E. 2 Ingress S. 241).
2.2 Nach Art. 29 EOV (SR 834.11) hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist oder infolge Arbeitslosigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf Entschädigung, wenn sie:
a. bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog; oder
b. am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG (SR 837.0) erforderliche Beitragsdauer erfüllt.
2.3 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EOV hat eine Mutter, die im Zeitpunkt der Geburt arbeitsunfähig ist oder infolge Arbeitsunfähigkeit die erforderliche Mindesterwerbsdauer nach Art. 16b Abs. 1 lit. b EOG nicht erfüllt, Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie bis zur Geburt bezogen hat:
a. eine Entschädigung für Erwerbsausfall bei Krankheit oder Unfall einer Sozial- oder Privatversicherung; oder
b. Taggelder der Invalidenversicherung.
Erfüllt eine arbeitsunfähige Mutter die Voraussetzungen von Abs. 1 nicht, so hat sie Anspruch auf die Entschädigung, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt noch in einem gültigen Arbeitsverhältnis steht, ihr Anspruch auf Lohnfortzahlung jedoch vor diesem Zeitpunkt schon erschöpft war (Abs. 2 von Art. 30 EOV).
Die Selbständigerwerbende, welche im Zeitpunkt der Niederkunft vorübergehend arbeitsunfähig war, hat bei gesetzmässiger Auslegung von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV auch dann Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung, wenn sie nicht über ein Ersatzeinkommen verfügt (BGE 133 V 73; Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2.2 in fine).
3. Unter sämtlichen Verfahrensbeteiligten ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin - anders als die Versicherten in den Urteilen BGE 133 V 73 E. 4 und 5 S. 77 ff., 9C_44/2012 vom 12. April 2012 E. 2 und 3 sowie E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 3.2-3.4 - am Tag der Niederkunft (9. Oktober 2013) nicht mehr über den AHV-rechtlichen Status einer Selbständigerwerbenden verfügte. Sie hatte sich mit Schreiben vom 4. September 2013 bei der Ausgleichskasse unmissverständlich per Ende August 2013 abgemeldet und um "entsprechende Einstellung der Beitragspflicht" ersucht. Unbestrittenermassen ging es ihr (aus Kostengründen) um eine raschestmögliche Auflösung des Coiffeurgeschäfts und seiner betrieblichen Infrastruktur, nachdem sie die Arbeit schwangerschaftsbedingt hatte einstellen müssen und für die Zukunft zum Schluss gelangt war, dass sie die selbständige Erwerbstätigkeit wegen der Mutterpflichten nicht mehr würde vollumfänglich ausüben können und der Salon bei bloss teilzeitlicher Geschäftstätigkeit nicht rentabel wäre (vgl. das im Sachverhalt zitierte Begleitschreiben zur Anmeldung vom 6. November 2013). Aufgrund dieser objektiven und subjektiven Gegebenheiten erkannte die Vorinstanz zutreffend auf einen definitiven AHV-rechtlichen Statuswechsel per Ende August 2013. Daran ändert der Umstand nichts, dass die Beschwerdeführerin ihre hauptsächlich im Stehen auszuübende Tätigkeit glaubhafterweise wegen der gegen Ende der Schwangerschaft auftretenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht bis zur Geburt ihres Sohnes hatte weiterführen können. Entscheidend ist, dass sie bis zum Tag der Niederkunft im wirtschaftlichen Verkehr nicht mehr als selbständige Coiffeuse in Erscheinung trat und die betriebliche Infrastruktur offenbar bereits weitestgehend abgebaut hatte. Anders als in den hiervor angeführten Präjudizien ist demnach nicht von einer bloss provisorischen Arbeitseinstellung aus gesundheitlichen Gründen auszugehen. Es mag hier offenbleiben, wie die Beschwerdeführerin gehandelt hätte, wenn sie sich der Konsequenzen der endgültigen Einstellung ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit noch vor der Niederkunft bewusst gewesen wäre. Da sie der Ausgleichskasse die Beendigung ihrer Geschäftstätigkeit ohne jeglichen Hinweis auf die Schwangerschaft angezeigt hatte, fiel jedenfalls eine sachgerechte Beratung durch die Verwaltung (Art. 27 Abs. 2 ATSG) von vornherein ausser Betracht.
Weil die wegen Schwangerschaftsbeschwerden arbeitsunfähige Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft weder über den Status als Selbständigerwerbende (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 2 EOG) noch über ein bisher bezogenes Ersatzeinkommen verfügte, steht ihr unter dem Titel von Art. 30 Abs. 1 lit. a EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG keine Mutterschaftsentschädigung zu (vgl. E. 2.3 hiervor in fine).
4. Die Beschwerdeführerin macht indessen (wie bereits vor Vorinstanz und im Einspracheverfahren) geltend, sie sei im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos gewesen und habe gestützt auf Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung. Demgegenüber stellte sich die Ausgleichskasse auf den Standpunkt, die für einen Taggeldbezug seitens der Arbeitslosenversicherung erforderliche Beitragsdauer werde nicht erfüllt, während die Vorinstanz diese Frage offenliess und der Versicherten für den Tag der Geburt schon die Arbeitslosigkeit absprach.
4.1 Gemäss Ingress von Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV ist Voraussetzung für den ausnahmsweisen Leistungsanspruch trotz Fehlens einer Erwerbstätigkeit, dass die Mutter im Zeitpunkt der Geburt arbeitslos ist. Nach Art. 10 Abs. 1 und 2 AVIG gilt als ganz bzw. teilweise arbeitslos, wer in keinem oder nur in einem teilzeitlichen Arbeitsverhältnis steht und eine Vollzeit- bzw. eine (weitere) Teilzeitbeschäftigung sucht. Laut Art. 10 Abs. 3 AVIG gilt der Arbeitsuchende erst dann als arbeitslos, wenn er sich beim Arbeitsamt seines Wohnorts zur Arbeitsvermittlung gemeldet hat. Die Rechtsprechung hat indessen erkannt, dass der Begriff "arbeitslos" gemäss Art. 16b Abs. 3 EOG und Art. 29 EOV nicht im Sinne von Art. 10 Abs. 3 AVIG zu verstehen ist. Damit die Mutter im Zeitpunkt der Geburt als arbeitslos gilt, ist mit andern Worten nicht vorausgesetzt, dass sie beim Arbeitsamt angemeldet ist. Eine Abweichung gegenüber dem AVIG ist jedoch nur hinsichtlich des formellen Erfordernisses der Anmeldung beim Arbeitsamt zulässig. Materiell muss Arbeitslosigkeit vorliegen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 241). Die Betroffene muss mithin gewillt sein, ihre Arbeitslosigkeit durch die Suche nach einer Teilzeit- oder Vollzeitbeschäftigung als Unselbständigerwerbende zu beenden (THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 2305 Rz. 131). Für die Mutter, die nicht bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen hat (Art. 29 lit. a EOV), ist des Weitern vorausgesetzt, dass sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer erfüllt (lit. b der genannten Verordnungsbestimmung).
4.2
4.2.1 Ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Niederkunft im vorgenannten Sinne materiell arbeitslos war, lässt sich aufgrund der gegebenen Aktenlage weder bejahen noch verneinen. Bereits im Einspracheverfahren berief sie sich auf ihre Arbeitslosigkeit zur Zeit der Geburt, ohne dass die Ausgleichskasse diesbezügliche Abklärungen vorgenommen hätte. Dasselbe gilt für das kantonale Gericht, welches einzig auf den Umstand verweist, dass die Versicherte im Anmeldeformular für die Mutterschaftsentschädigung auf die Frage "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten arbeitslos?" mit "nein" geantwortet hatte. Die im Formular gestellte Frage ist indessen im vorliegenden Kontext alles andere als eindeutig. Sie muss nicht zwingend in weitem Sinne interpretiert werden, etwa ob im Zeitpunkt der Geburt bzw. in den neun vorangehenden Monaten eine Voll- oder Teilzeitarbeit gesucht worden sei. Vernünftigerweise kann sie auch dahingehend verstanden werden, dass sich die Ausgleichskasse danach erkundigt, ob die Versicherte im fraglichen Zeitraum beim Arbeitsamt als arbeitslos gemeldet war oder ob sie Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat. So verstanden wäre die Formularfrage durch die Beschwerdeführerin korrekterweise verneint worden. Dass die Antworten auf unspezifische Fragen des Anmeldeformulars den Versicherten nach Treu und Glauben nicht unbesehen und gegebenenfalls nicht ohne nähere Abklärungen entgegengehalten werden dürfen, zeigt denn auch eine weitere unscharf formulierte Frage des behördlichen Antragsformulars (dazu Urteil E 3/06 vom 16. Januar 2008 E. 4.3.4; vgl. auch BGE 133 V 73 E. 5 S. 81): "Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten unfall- oder krankheitsbedingt ganz oder teilweise an der Arbeit verhindert?". Weil hier bloss nach einer Arbeitsunfähigkeit wegen Unfall oder Krankheit, nicht aber wegen Schwangerschaft gefragt wurde, antwortete die Beschwerdeführerin ebenfalls mit "nein", obwohl sie im eingangs zitierten Begleitschreiben vom 6. November 2013 gleichzeitig ausdrücklich auf die - gleichermassen relevante - schwangerschaftsbedingte Arbeitsverhinderung hingewiesen hatte.
4.2.2 Nach dem Gesagten erfolgte die vorinstanzliche Verneinung der Arbeitslosigkeit in Verletzung der Untersuchungsmaxime (Art. 61 lit. c ATSG). Das kantonale Gericht wird deshalb die bisher unterbliebenen Abklärungen zu dieser Frage nachzuholen haben. Anzumerken bleibt, dass im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung an den Nachweis der Arbeitssuche naturgemäss keine allzu grossen Anforderungen gestellt werden können, zumal keine Anmeldung beim Arbeitsamt zur Arbeitsvermittlung verlangt wird (E. 4.1 hiervor) und demzufolge auch die Kontrollvorschriften des Bundesrates (Art. 17 Abs. 2 AVIG) nicht eingehalten werden müssen. Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, erfüllte die Beschwerdeführerin - entgegen der Auffassung der Ausgleichskasse - am Tag der Geburt die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer. Der vorinstanzlichen Beantwortung der bisher ungeklärten Frage nach der materiellen Arbeitslosigkeit im selben Zeitpunkt wird mithin entscheidwesentliche Bedeutung zukommen.
4.3
4.3.1 Im hier zu beurteilenden Fall ist zu Recht unbestritten, dass die Beschwerdeführerin während der neun Monate unmittelbar vor der Niederkunft vom 9. Oktober 2013 der obligatorischen AHV unterstand (lit. a) und in dieser Zeit mit gegen acht Monaten (bis Ende August 2013) deutlich länger als die erforderlichen fünf Monate eine - selbständige - Erwerbstätigkeit ausgeübt hat (lit. b von Art. 16b Abs. 1 EOG). Weil sie indessen im Zeitpunkt der Niederkunft weder Arbeitnehmerin noch Selbständigerwerbende (dazu E. 3 hiervor) war (Art. 16b Abs. 1 lit. c Ziff. 1 und 2 EOG) und bis zur Geburt des Kindes auch kein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog (Art. 29 lit. a EOV), stellt sich für den Fall, dass nach den ergänzenden Abklärungen der Vorinstanz die Arbeitslosigkeit zu bejahen wäre (vorstehende E. 4.2.2), die Frage, ob sie am Tag der Geburt die für den Bezug eines solchen Taggeldes erforderliche Beitragsdauer erfüllte (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 16b Abs. 3 EOG).
Fest steht, dass die Beschwerdeführerin innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist für die Beitragszeit von zwei Jahren vor der Geburt (Art. 9 Abs. 3 AVIG) nicht während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat (Art. 13 Abs. 1 AVIG), da sie bereits ab Februar 2011 keinen Lohn mehr bezog, sondern einer selbständigen Erwerbstätigkeit nachging. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die massgebliche Rahmenfrist nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängert werden kann. Dieser Bestimmung zufolge wird die Rahmenfrist für die Beitragszeit von Versicherten, die den Wechsel zu einer selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert (vgl. hierzu BGE 138 V 50).
4.3.2 Der in Art. 16b Abs. 3 lit. b EOG enthaltenen Gesetzesdelegation an den Bundesrat lag die Überlegung zugrunde, dass es in bestimmten Fällen schockierend wäre, eine Frau vom Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung auszuschliessen, nur weil sie bei der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt. Deshalb wurde der Bundesrat ermächtigt, die Ausnahmen von diesem Prinzip auf dem Verordnungswege zu regeln. Ausnahmen sollten nur dann gemacht werden, wenn eine Frau wegen Arbeitslosigkeit im Zeitpunkt der Niederkunft nicht als erwerbstätig gilt oder wenn der Arbeitsunterbruch gesundheitsbedingt ist (BBl 2002 7544).
Hinsichtlich der Arbeitslosigkeit hat der Bundesrat von seiner Delegation in der Weise Gebrauch gemacht, als einerseits eine Mutter, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezog, nach Art. 29 lit. a EOV Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung hat. Andererseits sollen nach den Erläuterungen des Bundesrates zu Art. 29 lit. b EOV Mütter die Anspruchsvoraussetzungen auf eine Mutterschaftsentschädigung auch dann erfüllen können, wenn sie im Zeitpunkt der Geburt zwar kein Taggeld nach dem AVIG bezogen haben, aber die Voraussetzungen dafür erfüllen würden. Diese Verordnungsbestimmung soll verhindern, dass eine arbeitslose Mutter zwingend eine Arbeitslosenentschädigung beziehen muss, obwohl sie keine solche Leistung beziehen möchte, nur damit sie den Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung erwirbt (www.bsv.admin.ch/themen/eo/00054/index.html?lang=de, zu Art. 29 EOV S. 7). Eine Anmeldung zum Bezug von Arbeitslosenentschädigung könnte nämlich angesichts des starren Rahmenfristensystems in der Arbeitslosenversicherung zu einer massiven Beeinträchtigung der Ansprüche im Falle einer späteren Arbeitslosigkeit führen (BGE 136 V 239 E. 2.1 S. 242).
4.3.3 Nach dem Wortlaut (sämtlicher drei Sprachfassungen) von Art. 29 lit. b EOV ist nicht ohne weiteres klar, worauf sich die (mindestens zwölfmonatige) Beitragsdauer bezieht, d.h. in welchem Zeitraum sie von den arbeitslosen Müttern zu erfüllen war. Hatte dies innerhalb der ordentlichen Rahmenfrist von zwei Jahren vor der Geburt zu geschehen (Art. 9 Abs. 3 AVIG) oder kann diese Rahmenfrist gemäss den AVIG-Bestimmungen verlängert werden? Für Versicherte, die sich der Erziehung ihrer Kinder gewidmet haben, hat das Bundesgericht die Frage entschieden. Die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragszeit, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, muss während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist zurückgelegt worden sein. Eine Verlängerung dieser Frist nach Art. 9b Abs. 2 AVIG fällt ausser Betracht (BGE 136 V 239 E. 2.2-2.4 S. 242 f.). Das Gericht liess sich von der Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers leiten, wonach nur erwerbstätige Frauen Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung haben sollen. Diesen gleichgestellt sind Frauen, die wegen Arbeitslosigkeit (oder Arbeitsunfähigkeit) im Zeitpunkt der Niederkunft nicht erwerbstätig waren. Nur für diese Fälle ermächtigt Art. 16b Abs. 3 EOG den Bundesrat, von den in Abs. 1 genannten Voraussetzungen abzuweichen. Würde der Bundesrat die Anspruchsberechtigung auf weitere Fälle nicht erwerbstätiger Frauen ausdehnen, etwa auf solche, die aus familiären Gründen (wegen der Kindererziehung) keine bezahlte Tätigkeit ausüben, wäre die Verordnung gesetzwidrig (vgl. auch BBl 2003 1121).
4.3.4 In völlig anderm Licht präsentiert sich die hier zu beurteilende Frage nach der Verlängerung der Rahmenfrist für die Beitragszeit im Sinne von Art. 9a Abs. 2 AVIG in Verbindung mit Art. 29 lit. b EOV. Eine derartige Verlängerung um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit (höchstens jedoch um zwei Jahre) kommt gerade (früher) erwerbstätigen Müttern zugute und entspricht somit der Regelungsabsicht des Gesetzgebers wie sie den Materialien zu entnehmen ist (E. 4.3.2 erster Abschnitt). Wenn ferner Sinn und Zweck der streitigen Verordnungsnorm in der Verhinderung von Fällen liegt, bei denen sich Frauen in "schockierender" Weise von der Mutterschaftsentschädigung ausgeschlossen sehen (vgl. a.a.O.), verlangt der hier zu beurteilende Sachverhalt über den Einzelfall hinaus exemplarisch nach einer Verlängerung der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist, um den Kreis der Anspruchsberechtigten nicht in stossender Weise zu verengen: Die Beschwerdeführerin war vor der Geburt ihres Sohnes während 4 Jahren und 8 Monaten ununterbrochen als angestellte oder selbständige Coiffeuse erwerbstätig, bevor sie ihren eigenen Salon fünfeinhalb Wochen vor der Niederkunft wegen Schwangerschaftsbeschwerden aufgab und ihren (noch abklärungsbedürftigen) Angaben zufolge wieder eine (Teilzeit-)Anstellung suchte. Die Auslegung der Verordnungsbestimmung mit Blick auf ihre Einbettung im Normengefüge weist schliesslich in dieselbe Richtung. Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung soll nach ausdrücklicher Intention des Verordnungsgebers (E. 4.3.2 hiervor zweiter Abschnitt) nicht nur die Mutter haben, die bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezieht (Art. 29 lit. a EOV), sondern eben auch diejenige, die am Tag der Geburt die diesbezüglichen Anspruchsvoraussetzungen bzw. die dafür erforderliche Beitragsdauer erfüllt, ohne tatsächlich ein Arbeitslosentaggeld zu beanspruchen (Art. 29 lit. b EOV). Unter die Frauen, welche Anspruch auf eine Mutterschaftsentschädigung haben, weil sie gemäss lit. a von Art. 29 EOV bis zur Geburt ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen haben, fallen zwangsläufig auch solche, die in den Genuss einer nach Art. 9a Abs. 2 AVIG verlängerten Rahmenfrist für die Beitragszeit gelangt waren. Es drängt sich deshalb unter systematischem Blickwinkel geradezu auf, Müttern, die - wie hier - ihre Anspruchsberechtigung auf lit. b der in Frage stehenden Verordnungsbestimmung stützen, ebenfalls eine um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte Rahmenfrist zuzugestehen.
4.3.5 Aufgrund der dargelegten systematischen, zweckgerichteten und die Entstehungsgeschichte berücksichtigenden Auslegung (BGE 141 V 642 E. 4.2 S. 647) muss die für den Bezug eines Taggeldes nach dem AVIG erforderliche Beitragsdauer, deren Erfüllung Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gibt, wenn die Mutter nicht bis zur Geburt des Kindes Arbeitslosentaggelder bezogen hat (Art. 29 lit. b EOV), nicht in jedem Fall während der ordentlichen zweijährigen Rahmenfrist für die Beitragszeit nach Art. 9 Abs. 3 AVIG zurückgelegt worden sein. Bei früher selbständigerwerbenden Müttern, die den seinerzeitigen Wechsel zur selbständigen Erwerbstätigkeit ohne Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung vollzogen haben, wird die Rahmenfrist gemäss Art. 9a Abs. 2 AVIG um die Dauer der selbständigen Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch um zwei Jahre verlängert.
4.3.6 Die Beschwerdeführerin hat nach Lage der Akten - zumindest in den letzten Jahren vor der Geburt ihres Sohnes am 9. Oktober 2013 - nie Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen. Aufgrund ihrer von Anfang Februar 2011 bis Ende August 2013 dauernden selbständigen Erwerbstätigkeit verlängerte sich die Rahmenfrist für den Beitragsbezug um die Maximaldauer von zwei Jahren und umfasste mithin den Zeitraum vom 9. Oktober 2009 bis 8. Oktober 2013. Ab Beginn dieser Periode bis Ende Januar 2011 übte sie im Coiffeursalon B. eine beitragspflichtige Beschäftigung aus. Damit übertraf sie die für den Bezug eines Arbeitslosentaggeldes erforderliche Mindestbeitragsdauer von zwölf Monaten (Art. 29 lit. b EOV in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 AVIG). Ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung hat, hängt nach dem Gesagten allein davon ab, ob sie im Zeitpunkt der Geburt materiell arbeitsunfähig war, was das kantonale Gericht näher abzuklären hat (E. 4.2.2 hiervor). (...)
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Art. 16b cpv. 3 LIPG; art. 29 lett. b OIPG; art. 9 cpv. 3 e art. 9a cpv. 2 LADI; diritto all'indennità in caso di maternità durante la disoccupazione. La durata di contribuzione necessaria ai sensi della LADI per l'ottenimento di un'indennità giornaliera, che conferisce il diritto all'indennità in caso di maternità quando la madre non ha percepito indennità giornaliere di disoccupazione fino alla nascita del figlio (art. 29 lett. b OIPG), non deve essere stata adempiuta in ogni caso durante il termine quadro ordinario di due anni di contribuzione in conformità dell'art. 9 cpv. 3 LADI. Per le madri che hanno già avuto lo statuto di indipendenti e che hanno intrapreso a loro tempo il cambiamento verso l'attività lucrativa indipendente senza aver percepito prestazioni dell'assicurazione contro la disoccupazione, il termine quadro dell'art. 9a cpv. 2 LADI è prolungato della durata dell'attività lucrativa indipendente, ma al massimo di due anni (consid. 4.3).
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social security law
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142 V 513
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142 V 513
Sachverhalt ab Seite 514
A. A., geboren 1957, lebt seit 2010 mit B., geboren 1941, in dessen Mietwohnung in Meilen. Sie bezieht seit August 2012 von der Sozialbehörde Meilen (nachfolgend: Sozialbehörde) wirtschaftliche Sozialhilfe. Mit Leistungsentscheid vom 22. August 2014 rechnete die Sozialabteilung der Sozialbehörde im Unterstützungsbudget von A. einen Konkubinatsbeitrag von Fr. 780.05 vonseiten ihres Partners B. an. Dieser bezieht als AHV-Rentner Ergänzungsleistungen. Auf Ersuchen der A. hin überprüfte und bestätigte die Sozialbehörde den Leistungsentscheid vom 22. August 2014 (Beschluss vom 20. November 2014). Hiergegen erhoben A. und B. Rekurs, den der Bezirksrat Meilen (BRM) mit Beschluss vom 14. September 2015 abwies.
B. Dagegen beantragten A. und B. beschwerdeweise, der angefochtene BRM-Beschluss vom 14. September 2015 sei aufzuheben. Die Ergänzungsleistungen zur AHV und die AHV-Rente von B. seien nicht mehr im Budget der A. durch Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages zu berücksichtigen. Die bereits in Abzug gebrachten Konkubinatsbeiträge seien zwecks Schuldentilgung nachträglich auszubezahlen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Januar 2016 ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen A. und B. die Aufhebung des angefochtenen Gerichtsentscheides. Zudem halten sie an ihren vorinstanzlichen Anträgen fest. Weiter ersuchen sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Das Bundesgericht hat die vorinstanzlichen Akten eingeholt und auf einen Schriftenwechsel verzichtet.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Unbestritten ist, dass A. und B. in einem stabilen Konkubinat leben. Zudem steht fest, dass nur A. sozialhilferechtlich unterstützt wird, während ihr Partner zusätzlich zu einer AHV-Rente Ergänzungsleistungen (EL) bezieht.
2.2 Streitgegenstand (vgl. dazu Urteil 8C_208/2013 vom 3. Juli 2013 E. 2.1 mit Hinweisen) bildet die Frage, ob A. gestützt auf § 14 des Sozialhilfegesetzes des Kantons Zürich vom 14. Juni 1981 (SHG; LS 851.1) in Verbindung mit §§ 16 f. der Verordnung des Kantons Zürich vom 21. Oktober 1981 zum Sozialhilfegesetz (SHV; LS 851.11) über den strittigen Leistungsentscheid vom 22. August 2014 hinaus umfangmässig einen höheren Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe hat. Dabei ist hier einzig zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin berücksichtigte und von den Vorinstanzen bestätigte Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des EL-beziehenden AHV-Rentners im Unterstützungsbudget seiner sozialhilfeabhängigen Partnerin bundesrechts- bzw. verfassungskonform ist.
3. A. und B. berufen sich beide auf eine Verletzung von Art. 9 und 12 BV (Willkürverbot und Recht auf Nothilfe). Vorweg stellt sich die Frage, ob auf die Beschwerde beider Konkubinatspartner einzutreten ist.
3.1 Ausgangspunkt dieses Beschwerdeverfahrens bildet der Leistungsentscheid vom 22. August 2014 betreffend sozialhilferechtliche Unterstützung zu Gunsten der als "Gesuchstellerin" verzeichneten A. Dementsprechend hatte ursprünglich auch nur Letztere allein in eigenem Namen bei der Beschwerdegegnerin um Überprüfung des Leistungsentscheids ersucht. Den daraufhin ergangenen Beschluss vom 20. November 2014 stellte die Beschwerdegegnerin dann allerdings auch B. zu. Zwar äusserte die Vorinstanz Zweifel daran, ob der BRM mit Beschluss vom 14. September 2015 zu Recht nicht nur A., sondern auch B. als Rekurrentin bzw. Rekurrent verzeichnet und demnach beiden Personen Parteistellung eingeräumt habe. Das kantonale Gericht liess jedoch die Frage offen, weil auf die vorinstanzliche Beschwerde der A. ohnehin einzutreten war.
3.2 Zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist berechtigt, wer u.a. durch den angefochtenen Entscheid besonders berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 89 Abs. 1 lit. b und c BGG). Die Rechtsprechung hat die Legitimation Dritter zur Anfechtung "pro Adressat" unter bestimmten Umständen dann zugelassen, wenn der Dritte als Folge des Entscheids unmittelbar in seinen vermögensrechtlichen Interessen berührt ist (BGE 141 V 650 E. 3.1 S. 652; BGE 135 V 382 E. 3.3.1 S. 387 mit Hinweisen). Ob der Konkubinatspartner unter diesen Umständen zumindest zur Anfechtung "pro Adressatin" auch beschwerdelegitimiert ist, kann hier offenbleiben, weil jedenfalls auf die - von beiden Konkubinatspartnern unterzeichnete - Beschwerde der A. einzutreten ist.
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat die massgebliche Rechtslage (so insbesondere § 14 SHG und §§ 16 f. SHV sowie die Richtlinien für die Ausgestaltung und Bemessung der Sozialhilfe der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe [SKOS-Richtlinien]) zutreffend dargestellt. Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen zur Praxis, wonach es nicht willkürlich ist, wenn die kantonale Sozialhilfebehörde bei einem stabilen Konkubinat das Einkommen und Vermögen des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget der Leistungsansprecherin angemessen berücksichtigt (BGE 136 I 129 E. 6.1 f. S. 134 f.; vgl. auch Urteil 8C_196/2010 vom 19. Juli 2010 E. 5.3 sowie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zürich VB.2014.00490 vom 29. Januar 2015 E. 3 mit Hinweisen). Die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages verletzt unter diesen Voraussetzungen weder das Willkürverbot noch das Rechtsgleichheitsgebot (BGE 141 I 153 E. 5 S. 157 f.), und zwar unabhängig davon, ob sich der leistungsfähige Konkubinatspartner ausdrücklich bereit erklärt, den Beitrag tatsächlich zu leisten oder nicht (BGE 141 I 153 E. 6.2.1 S. 158 f.). Darauf wird verwiesen.
4.2 Die Auslegung und Anwendung von kantonalem Gesetzesrecht kann vom Bundesgericht insbesondere auf Willkür hin überprüft werden. Willkür in der Rechtsanwendung liegt vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft; dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht; zudem ist erforderlich, dass der Entscheid nicht nur in der Begründung, sondern auch im Ergebnis willkürlich ist (BGE 140 III 16 E. 2.1 S. 18 f., BGE 140 III 167 E. 2.1 S. 168; BGE 140 I 201 E. 6.1 S. 205 f.; BGE 138 I 305 E. 4.3 S. 319).
5.
5.1 Soweit die Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 12 BV geltend machen, genügen ihre Ausführungen der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) nicht. Sie legen auch nicht ansatzweise dar, inwiefern die tatsächlich gewährte Sozialhilfe gemäss Leistungsentscheid vom 22. August 2014 ihren Anspruch auf Nothilfe im Sinne von Art. 12 BV verletzt. Dieser Anspruch umfasst einzig die in einer Notlage im Sinne einer Überbrückungshilfe unerlässlichen Mittel (in Form von Nahrung, Kleidung, Obdach und medizinischer Grundversorgung), um überleben zu können, wobei sich diese minimale individuelle Nothilfe auf das absolut Notwendige beschränkt (BGE 142 I 1 E. 7.2.1 i.f. S. 6 mit Hinweisen). Dass die den Beschwerdeführern zur Verfügung stehenden Einnahmen nicht alle laufenden Ausgaben decken können, liegt daran, dass diese Ausgaben über den Notbedarf hinausgehen.
5.2 Weiter rügen die Beschwerdeführer, das kantonale Gericht und die Beschwerdegegnerin hätten "Äpfel mit Birnen" verglichen. Mit BGE 141 I 153 habe das Bundesgericht bei der Bemessung des Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget der sozialhilfeabhängigen Konkubinatspartnerin nur die Mitberücksichtigung eines Erwerbseinkommens des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners geschützt. Hier stehe jedoch aufseiten des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners nicht die Anrechenbarkeit eines Lohnanteils, sondern eines Teils der AHV-Rente mit Zusatzleistungen zur Diskussion. Letztere stünden dem nicht bedürftigen Konkubinatspartner persönlich zu und seien folglich im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin nicht anzurechnen.
5.2.1 Die Beschwerdeführer zeigen nicht auf, inwiefern die Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget seiner Konkubinatspartnerin unterschiedlich zu berücksichtigen sei, abhängig davon, ob es sich bei den Einnahmen des leistungspflichtigen Konkubinatspartners um ein Erwerbseinkommen oder um ein Ersatzeinkommen aus einer Invaliden- oder Altersrente mit Zusatzleistungen (insbesondere Ergänzungsleistungen) handle. Gemäss Praxishilfe H.10 sind in einem stabilen Konkubinat dem erweiterten SKOS-Budget der nicht unterstützten leistungspflichtigen Person (vgl. SKOS-Richtlinien vom April 2005 [4. überarbeitete Ausgabe] in der ab 1. Januar 2013 geltenden Fassung, Kapitel H.10, S. 1) sämtliche Einnahmen gegenüberzustellen. Der Einnahmenüberschuss ist sodann im Budget der antragstellenden Person vollumfänglich als Einnahme (Konkubinatsbeitrag) anzurechnen (SKOS-Richtlinien, a.a.O., Kapitel H.10, S. 3). Es geht darum, dass nicht verheiratete Paare gegenüber verheirateten Paaren nicht wesentlich besser gestellt werden. Ist der nicht unterstützte Konkubinatspartner leistungsfähig, ist unerheblich, woher seine Einnahmen stammen (DUBACHER/VON DESCHWANDEN, Muss eine IV-Rentnerin ihren Partner unterstützen?, ZESO 3/2008 S. 17). Dementsprechend soll auch das Vermögen des nicht bedürftigen Partners mitberücksichtigt werden, und zwar bis zum Vermögensfreibetrag gemäss Gesetzgebung über die Ergänzungsleistungen (CLAUDIA HÄNZI, Die Richtlinien der schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe, 2011, S. 205). Ist praxisgemäss das gesamte Netto-Erwerbseinkommen aus selbstständiger oder unselbstständiger Erwerbstätigkeit anrechenbar, sind auch sämtliche Ersatzeinkommen wie AHV- und IV-Renten, Ergänzungsleistungen, Arbeitslosenunterstützung oder andere Taggelder von Versicherungen anzurechnen (vgl. Urteil 8C_347/2007 vom 4. August 2008 E. 5.1). Dies ist Folge einer konsequenten Anwendung des Subsidiaritätsgrundsatzes als Ausdruck der Eigenverantwortung, wonach zunächst alle anderen Möglichkeiten auszuschöpfen sind (URSPRUNG/RIEDI, Verfahrensgrundsätze und Grundrechtsbeschränkungen in der Sozialhilfe, ZBl 116/2015 S. 403 ff., insbes. S. 406). Die Beschwerdeführer legen nicht dar und es ist nicht ersichtlich, inwiefern der Grundsatz der Rechtsgleichheit (Art. 8 BV) verletzt werden könnte, wenn - bei Bejahung der Leistungsfähigkeit des Pflichtigen - dessen sämtliche Einnahmen unabhängig von der Herkunft im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin gleichermassen anzurechnen sind. Soweit sie sich auf Art. 2 Abs. 2 ELG (SR 831.30; und in Verbindung damit, jedoch ohne einlässliche Begründung, auch auf Art. 49 Abs. 1 BV) berufen, dringen sie damit nicht durch. Im Gegenteil ergäbe sich daraus gerade eine rechtsungleiche Bevorzugung von Ergänzungsleistungsbezügern, etwa gegenüber betroffenen Lohnempfängern, wenn sie sich über den ihnen zugestandenen Bedarf gemäss erweitertem SKOS-Budget hinaus auf den ergänzungsleistungsrechtlichen Existenzbedarf berufen könnten. In diesem Zusammenhang kann im vorliegenden Fall auch nicht von einem Begründungsmangel bzw. einer Gehörsverletzung ausgegangen werden, zumal sich die Vorinstanz insbesondere in E. 4 ihres Entscheides in ausreichender Form mit den Vorbringen der Beschwerdeführer befasst hat.
5.2.2 Zu Recht blieb die Feststellung des erweiterten SKOS-Budgets von Fr. 2'120.95 aufseiten des nicht unterstützten AHV-Rentners zwecks Ermittlung seiner Leistungsfähigkeit hinsichtlich der Bemessung eines Konkubinatsbeitrages unbestritten. Gegenüber den Einnahmen von Fr. 2'901.- ergibt sich ein Überschuss von Fr. 780.05, den die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu Recht als Konkubinatsbeitrag angerechnet hat (BGE 136 I 129 E. 7.2 S. 137).
Vergleicht man die finanzielle Lage der Beschwerdeführer als Konkubinatspaar mit derjenigen eines Ehepaares unter identischen Umständen, resultiert aus dem beanstandeten Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin weder eine Verletzung des Willkürverbots noch eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung. Vielmehr wird klar, dass die Beschwerdeführer als Konkubinatspaar insgesamt über deutlich mehr Einnahmen verfügen würden als ein vergleichbares Ehepaar, wenn die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) seitens des nicht unterstützten AHV-Rentners bei der Berechnung des Konkubinatsbeitrages nicht mitzuberücksichtigen wären. Bereits basierend auf dem strittigen Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin standen dem Beschwerde führenden Konkubinatspaar im Jahre 2014 nebst der wirtschaftlichen Sozialhilfe von rund Fr. 17'760.- (= Fr. 1'480.- x 12) auch die AHV-Rente und die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) des Konkubinatspartners von Fr. 34'812.- (= Fr. 2'901.- x 12) zur Verfügung. Im Vergleich zu diesen Gesamteinnahmen des Konkubinatspaares von rund Fr. 52'500.- im Jahre 2014 zur Abdeckung des Gesamtbedarfs wären demgegenüber einem Ehepaar unter vergleichbaren Umständen aufgrund einer Neuberechnung der jährlichen Ergänzungsleistung neben dem Bedarf für die Krankenversicherung nur die Auslagen für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 28'935.- (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG) und Wohnkosten von Fr. 15'000.- (Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG) vergütet worden.
5.2.3 Weshalb die Gleichbehandlung von Lohn und Ersatzeinkommen bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des leistungsfähigen Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget seiner Partnerin das Recht auf Existenzsicherung (Art. 12 BV), das Willkürverbot (Art. 9 BV) oder sonst wie Bundesrecht verletzen soll, legen die Beschwerdeführer nicht dar und ist nicht ersichtlich. Wie eben erwähnt (E. 5.2.2), steht unbestritten fest, dass dem nicht unterstützten Konkubinatspartner über den existenziellen Notbedarf (E. 5.1) hinaus auch nach Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages das erweiterte SKOS-Budget gewahrt bleibt. Inwiefern gemäss kantonalem Recht angeblich Zusatzleistungen (namentlich EL) bei der Ermittlung der Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners nicht anrechenbar seien, wird nicht nachvollziehbar geltend gemacht. Insbesondere vermögen die Ausführungen der Beschwerdeführer nach Massgabe der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) keine Verfassungsverletzung zu begründen.
5.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass in einem stabilen Konkubinat die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des Pflichtigen im Budget seiner sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartnerin - ungeachtet der Herkunft der Einnahmen des leistungsfähigen Partners - weder den Grundsatz der Rechtsgleichheit noch das Willkürverbot verletzt. Die Beschwerde ist unbegründet und folglich abzuweisen. (...)
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Art. 9 und 12 BV; Sozialhilfegesetz und Sozialhilfeverordnung des Kantons Zürich: Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget. Dem erweiterten SKOS-Budget des nicht unterstützten Konkubinatspartners sind sämtliche Einnahmen (Erwerbseinkommen oder Ersatzeinkommen einschliesslich Ergänzungsleistungen) gegenüberzustellen. Resultiert ein Einnahmenüberschuss, ist dieser bei stabilem Konkubinat im Budget der antragstellenden Person vollumfänglich als Einnahme (Konkubinatsbeitrag) anzurechnen. Dies verletzt - auch im Vergleich zu verheirateten Paaren - weder das Rechtsgleichheitsgebot noch das Willkürverbot und auch nicht das Recht auf Existenzsicherung (E. 5).
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142 V 513
Sachverhalt ab Seite 514
A. A., geboren 1957, lebt seit 2010 mit B., geboren 1941, in dessen Mietwohnung in Meilen. Sie bezieht seit August 2012 von der Sozialbehörde Meilen (nachfolgend: Sozialbehörde) wirtschaftliche Sozialhilfe. Mit Leistungsentscheid vom 22. August 2014 rechnete die Sozialabteilung der Sozialbehörde im Unterstützungsbudget von A. einen Konkubinatsbeitrag von Fr. 780.05 vonseiten ihres Partners B. an. Dieser bezieht als AHV-Rentner Ergänzungsleistungen. Auf Ersuchen der A. hin überprüfte und bestätigte die Sozialbehörde den Leistungsentscheid vom 22. August 2014 (Beschluss vom 20. November 2014). Hiergegen erhoben A. und B. Rekurs, den der Bezirksrat Meilen (BRM) mit Beschluss vom 14. September 2015 abwies.
B. Dagegen beantragten A. und B. beschwerdeweise, der angefochtene BRM-Beschluss vom 14. September 2015 sei aufzuheben. Die Ergänzungsleistungen zur AHV und die AHV-Rente von B. seien nicht mehr im Budget der A. durch Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages zu berücksichtigen. Die bereits in Abzug gebrachten Konkubinatsbeiträge seien zwecks Schuldentilgung nachträglich auszubezahlen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Januar 2016 ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen A. und B. die Aufhebung des angefochtenen Gerichtsentscheides. Zudem halten sie an ihren vorinstanzlichen Anträgen fest. Weiter ersuchen sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Das Bundesgericht hat die vorinstanzlichen Akten eingeholt und auf einen Schriftenwechsel verzichtet.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Unbestritten ist, dass A. und B. in einem stabilen Konkubinat leben. Zudem steht fest, dass nur A. sozialhilferechtlich unterstützt wird, während ihr Partner zusätzlich zu einer AHV-Rente Ergänzungsleistungen (EL) bezieht.
2.2 Streitgegenstand (vgl. dazu Urteil 8C_208/2013 vom 3. Juli 2013 E. 2.1 mit Hinweisen) bildet die Frage, ob A. gestützt auf § 14 des Sozialhilfegesetzes des Kantons Zürich vom 14. Juni 1981 (SHG; LS 851.1) in Verbindung mit §§ 16 f. der Verordnung des Kantons Zürich vom 21. Oktober 1981 zum Sozialhilfegesetz (SHV; LS 851.11) über den strittigen Leistungsentscheid vom 22. August 2014 hinaus umfangmässig einen höheren Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe hat. Dabei ist hier einzig zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin berücksichtigte und von den Vorinstanzen bestätigte Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des EL-beziehenden AHV-Rentners im Unterstützungsbudget seiner sozialhilfeabhängigen Partnerin bundesrechts- bzw. verfassungskonform ist.
3. A. und B. berufen sich beide auf eine Verletzung von Art. 9 und 12 BV (Willkürverbot und Recht auf Nothilfe). Vorweg stellt sich die Frage, ob auf die Beschwerde beider Konkubinatspartner einzutreten ist.
3.1 Ausgangspunkt dieses Beschwerdeverfahrens bildet der Leistungsentscheid vom 22. August 2014 betreffend sozialhilferechtliche Unterstützung zu Gunsten der als "Gesuchstellerin" verzeichneten A. Dementsprechend hatte ursprünglich auch nur Letztere allein in eigenem Namen bei der Beschwerdegegnerin um Überprüfung des Leistungsentscheids ersucht. Den daraufhin ergangenen Beschluss vom 20. November 2014 stellte die Beschwerdegegnerin dann allerdings auch B. zu. Zwar äusserte die Vorinstanz Zweifel daran, ob der BRM mit Beschluss vom 14. September 2015 zu Recht nicht nur A., sondern auch B. als Rekurrentin bzw. Rekurrent verzeichnet und demnach beiden Personen Parteistellung eingeräumt habe. Das kantonale Gericht liess jedoch die Frage offen, weil auf die vorinstanzliche Beschwerde der A. ohnehin einzutreten war.
3.2 Zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist berechtigt, wer u.a. durch den angefochtenen Entscheid besonders berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 89 Abs. 1 lit. b und c BGG). Die Rechtsprechung hat die Legitimation Dritter zur Anfechtung "pro Adressat" unter bestimmten Umständen dann zugelassen, wenn der Dritte als Folge des Entscheids unmittelbar in seinen vermögensrechtlichen Interessen berührt ist (BGE 141 V 650 E. 3.1 S. 652; BGE 135 V 382 E. 3.3.1 S. 387 mit Hinweisen). Ob der Konkubinatspartner unter diesen Umständen zumindest zur Anfechtung "pro Adressatin" auch beschwerdelegitimiert ist, kann hier offenbleiben, weil jedenfalls auf die - von beiden Konkubinatspartnern unterzeichnete - Beschwerde der A. einzutreten ist.
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat die massgebliche Rechtslage (so insbesondere § 14 SHG und §§ 16 f. SHV sowie die Richtlinien für die Ausgestaltung und Bemessung der Sozialhilfe der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe [SKOS-Richtlinien]) zutreffend dargestellt. Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen zur Praxis, wonach es nicht willkürlich ist, wenn die kantonale Sozialhilfebehörde bei einem stabilen Konkubinat das Einkommen und Vermögen des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget der Leistungsansprecherin angemessen berücksichtigt (BGE 136 I 129 E. 6.1 f. S. 134 f.; vgl. auch Urteil 8C_196/2010 vom 19. Juli 2010 E. 5.3 sowie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zürich VB.2014.00490 vom 29. Januar 2015 E. 3 mit Hinweisen). Die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages verletzt unter diesen Voraussetzungen weder das Willkürverbot noch das Rechtsgleichheitsgebot (BGE 141 I 153 E. 5 S. 157 f.), und zwar unabhängig davon, ob sich der leistungsfähige Konkubinatspartner ausdrücklich bereit erklärt, den Beitrag tatsächlich zu leisten oder nicht (BGE 141 I 153 E. 6.2.1 S. 158 f.). Darauf wird verwiesen.
4.2 Die Auslegung und Anwendung von kantonalem Gesetzesrecht kann vom Bundesgericht insbesondere auf Willkür hin überprüft werden. Willkür in der Rechtsanwendung liegt vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft; dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht; zudem ist erforderlich, dass der Entscheid nicht nur in der Begründung, sondern auch im Ergebnis willkürlich ist (BGE 140 III 16 E. 2.1 S. 18 f., BGE 140 III 167 E. 2.1 S. 168; BGE 140 I 201 E. 6.1 S. 205 f.; BGE 138 I 305 E. 4.3 S. 319).
5.
5.1 Soweit die Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 12 BV geltend machen, genügen ihre Ausführungen der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) nicht. Sie legen auch nicht ansatzweise dar, inwiefern die tatsächlich gewährte Sozialhilfe gemäss Leistungsentscheid vom 22. August 2014 ihren Anspruch auf Nothilfe im Sinne von Art. 12 BV verletzt. Dieser Anspruch umfasst einzig die in einer Notlage im Sinne einer Überbrückungshilfe unerlässlichen Mittel (in Form von Nahrung, Kleidung, Obdach und medizinischer Grundversorgung), um überleben zu können, wobei sich diese minimale individuelle Nothilfe auf das absolut Notwendige beschränkt (BGE 142 I 1 E. 7.2.1 i.f. S. 6 mit Hinweisen). Dass die den Beschwerdeführern zur Verfügung stehenden Einnahmen nicht alle laufenden Ausgaben decken können, liegt daran, dass diese Ausgaben über den Notbedarf hinausgehen.
5.2 Weiter rügen die Beschwerdeführer, das kantonale Gericht und die Beschwerdegegnerin hätten "Äpfel mit Birnen" verglichen. Mit BGE 141 I 153 habe das Bundesgericht bei der Bemessung des Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget der sozialhilfeabhängigen Konkubinatspartnerin nur die Mitberücksichtigung eines Erwerbseinkommens des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners geschützt. Hier stehe jedoch aufseiten des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners nicht die Anrechenbarkeit eines Lohnanteils, sondern eines Teils der AHV-Rente mit Zusatzleistungen zur Diskussion. Letztere stünden dem nicht bedürftigen Konkubinatspartner persönlich zu und seien folglich im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin nicht anzurechnen.
5.2.1 Die Beschwerdeführer zeigen nicht auf, inwiefern die Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget seiner Konkubinatspartnerin unterschiedlich zu berücksichtigen sei, abhängig davon, ob es sich bei den Einnahmen des leistungspflichtigen Konkubinatspartners um ein Erwerbseinkommen oder um ein Ersatzeinkommen aus einer Invaliden- oder Altersrente mit Zusatzleistungen (insbesondere Ergänzungsleistungen) handle. Gemäss Praxishilfe H.10 sind in einem stabilen Konkubinat dem erweiterten SKOS-Budget der nicht unterstützten leistungspflichtigen Person (vgl. SKOS-Richtlinien vom April 2005 [4. überarbeitete Ausgabe] in der ab 1. Januar 2013 geltenden Fassung, Kapitel H.10, S. 1) sämtliche Einnahmen gegenüberzustellen. Der Einnahmenüberschuss ist sodann im Budget der antragstellenden Person vollumfänglich als Einnahme (Konkubinatsbeitrag) anzurechnen (SKOS-Richtlinien, a.a.O., Kapitel H.10, S. 3). Es geht darum, dass nicht verheiratete Paare gegenüber verheirateten Paaren nicht wesentlich besser gestellt werden. Ist der nicht unterstützte Konkubinatspartner leistungsfähig, ist unerheblich, woher seine Einnahmen stammen (DUBACHER/VON DESCHWANDEN, Muss eine IV-Rentnerin ihren Partner unterstützen?, ZESO 3/2008 S. 17). Dementsprechend soll auch das Vermögen des nicht bedürftigen Partners mitberücksichtigt werden, und zwar bis zum Vermögensfreibetrag gemäss Gesetzgebung über die Ergänzungsleistungen (CLAUDIA HÄNZI, Die Richtlinien der schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe, 2011, S. 205). Ist praxisgemäss das gesamte Netto-Erwerbseinkommen aus selbstständiger oder unselbstständiger Erwerbstätigkeit anrechenbar, sind auch sämtliche Ersatzeinkommen wie AHV- und IV-Renten, Ergänzungsleistungen, Arbeitslosenunterstützung oder andere Taggelder von Versicherungen anzurechnen (vgl. Urteil 8C_347/2007 vom 4. August 2008 E. 5.1). Dies ist Folge einer konsequenten Anwendung des Subsidiaritätsgrundsatzes als Ausdruck der Eigenverantwortung, wonach zunächst alle anderen Möglichkeiten auszuschöpfen sind (URSPRUNG/RIEDI, Verfahrensgrundsätze und Grundrechtsbeschränkungen in der Sozialhilfe, ZBl 116/2015 S. 403 ff., insbes. S. 406). Die Beschwerdeführer legen nicht dar und es ist nicht ersichtlich, inwiefern der Grundsatz der Rechtsgleichheit (Art. 8 BV) verletzt werden könnte, wenn - bei Bejahung der Leistungsfähigkeit des Pflichtigen - dessen sämtliche Einnahmen unabhängig von der Herkunft im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin gleichermassen anzurechnen sind. Soweit sie sich auf Art. 2 Abs. 2 ELG (SR 831.30; und in Verbindung damit, jedoch ohne einlässliche Begründung, auch auf Art. 49 Abs. 1 BV) berufen, dringen sie damit nicht durch. Im Gegenteil ergäbe sich daraus gerade eine rechtsungleiche Bevorzugung von Ergänzungsleistungsbezügern, etwa gegenüber betroffenen Lohnempfängern, wenn sie sich über den ihnen zugestandenen Bedarf gemäss erweitertem SKOS-Budget hinaus auf den ergänzungsleistungsrechtlichen Existenzbedarf berufen könnten. In diesem Zusammenhang kann im vorliegenden Fall auch nicht von einem Begründungsmangel bzw. einer Gehörsverletzung ausgegangen werden, zumal sich die Vorinstanz insbesondere in E. 4 ihres Entscheides in ausreichender Form mit den Vorbringen der Beschwerdeführer befasst hat.
5.2.2 Zu Recht blieb die Feststellung des erweiterten SKOS-Budgets von Fr. 2'120.95 aufseiten des nicht unterstützten AHV-Rentners zwecks Ermittlung seiner Leistungsfähigkeit hinsichtlich der Bemessung eines Konkubinatsbeitrages unbestritten. Gegenüber den Einnahmen von Fr. 2'901.- ergibt sich ein Überschuss von Fr. 780.05, den die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu Recht als Konkubinatsbeitrag angerechnet hat (BGE 136 I 129 E. 7.2 S. 137).
Vergleicht man die finanzielle Lage der Beschwerdeführer als Konkubinatspaar mit derjenigen eines Ehepaares unter identischen Umständen, resultiert aus dem beanstandeten Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin weder eine Verletzung des Willkürverbots noch eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung. Vielmehr wird klar, dass die Beschwerdeführer als Konkubinatspaar insgesamt über deutlich mehr Einnahmen verfügen würden als ein vergleichbares Ehepaar, wenn die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) seitens des nicht unterstützten AHV-Rentners bei der Berechnung des Konkubinatsbeitrages nicht mitzuberücksichtigen wären. Bereits basierend auf dem strittigen Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin standen dem Beschwerde führenden Konkubinatspaar im Jahre 2014 nebst der wirtschaftlichen Sozialhilfe von rund Fr. 17'760.- (= Fr. 1'480.- x 12) auch die AHV-Rente und die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) des Konkubinatspartners von Fr. 34'812.- (= Fr. 2'901.- x 12) zur Verfügung. Im Vergleich zu diesen Gesamteinnahmen des Konkubinatspaares von rund Fr. 52'500.- im Jahre 2014 zur Abdeckung des Gesamtbedarfs wären demgegenüber einem Ehepaar unter vergleichbaren Umständen aufgrund einer Neuberechnung der jährlichen Ergänzungsleistung neben dem Bedarf für die Krankenversicherung nur die Auslagen für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 28'935.- (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG) und Wohnkosten von Fr. 15'000.- (Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG) vergütet worden.
5.2.3 Weshalb die Gleichbehandlung von Lohn und Ersatzeinkommen bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des leistungsfähigen Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget seiner Partnerin das Recht auf Existenzsicherung (Art. 12 BV), das Willkürverbot (Art. 9 BV) oder sonst wie Bundesrecht verletzen soll, legen die Beschwerdeführer nicht dar und ist nicht ersichtlich. Wie eben erwähnt (E. 5.2.2), steht unbestritten fest, dass dem nicht unterstützten Konkubinatspartner über den existenziellen Notbedarf (E. 5.1) hinaus auch nach Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages das erweiterte SKOS-Budget gewahrt bleibt. Inwiefern gemäss kantonalem Recht angeblich Zusatzleistungen (namentlich EL) bei der Ermittlung der Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners nicht anrechenbar seien, wird nicht nachvollziehbar geltend gemacht. Insbesondere vermögen die Ausführungen der Beschwerdeführer nach Massgabe der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) keine Verfassungsverletzung zu begründen.
5.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass in einem stabilen Konkubinat die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des Pflichtigen im Budget seiner sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartnerin - ungeachtet der Herkunft der Einnahmen des leistungsfähigen Partners - weder den Grundsatz der Rechtsgleichheit noch das Willkürverbot verletzt. Die Beschwerde ist unbegründet und folglich abzuweisen. (...)
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de
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Art. 9 et 12 Cst.; loi et ordonnance sur l'aide sociale du canton de Zurich: prise en compte d'une contribution du concubin dans le budget de l'aide sociale. Le budget CSIAS élargi du partenaire non soutenu doit être comparé à toutes les rentrées d'argent (revenu d'une activité lucrative ou revenu de remplacement y compris les prestations complémentaires). L'excédent en résultant est, en cas de concubinage stable, entièrement pris en compte comme revenu (contribution de concubinage) dans le budget de la personne requérante. Cette façon de faire ne viole ni l'égalité de traitement ni l'interdiction de l'arbitraire, ou encore le droit au minimum vital d'existence, également par rapport aux couples mariés (consid. 5).
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-513%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,381
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142 V 513
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142 V 513
Sachverhalt ab Seite 514
A. A., geboren 1957, lebt seit 2010 mit B., geboren 1941, in dessen Mietwohnung in Meilen. Sie bezieht seit August 2012 von der Sozialbehörde Meilen (nachfolgend: Sozialbehörde) wirtschaftliche Sozialhilfe. Mit Leistungsentscheid vom 22. August 2014 rechnete die Sozialabteilung der Sozialbehörde im Unterstützungsbudget von A. einen Konkubinatsbeitrag von Fr. 780.05 vonseiten ihres Partners B. an. Dieser bezieht als AHV-Rentner Ergänzungsleistungen. Auf Ersuchen der A. hin überprüfte und bestätigte die Sozialbehörde den Leistungsentscheid vom 22. August 2014 (Beschluss vom 20. November 2014). Hiergegen erhoben A. und B. Rekurs, den der Bezirksrat Meilen (BRM) mit Beschluss vom 14. September 2015 abwies.
B. Dagegen beantragten A. und B. beschwerdeweise, der angefochtene BRM-Beschluss vom 14. September 2015 sei aufzuheben. Die Ergänzungsleistungen zur AHV und die AHV-Rente von B. seien nicht mehr im Budget der A. durch Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages zu berücksichtigen. Die bereits in Abzug gebrachten Konkubinatsbeiträge seien zwecks Schuldentilgung nachträglich auszubezahlen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Januar 2016 ab.
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen A. und B. die Aufhebung des angefochtenen Gerichtsentscheides. Zudem halten sie an ihren vorinstanzlichen Anträgen fest. Weiter ersuchen sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Das Bundesgericht hat die vorinstanzlichen Akten eingeholt und auf einen Schriftenwechsel verzichtet.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Unbestritten ist, dass A. und B. in einem stabilen Konkubinat leben. Zudem steht fest, dass nur A. sozialhilferechtlich unterstützt wird, während ihr Partner zusätzlich zu einer AHV-Rente Ergänzungsleistungen (EL) bezieht.
2.2 Streitgegenstand (vgl. dazu Urteil 8C_208/2013 vom 3. Juli 2013 E. 2.1 mit Hinweisen) bildet die Frage, ob A. gestützt auf § 14 des Sozialhilfegesetzes des Kantons Zürich vom 14. Juni 1981 (SHG; LS 851.1) in Verbindung mit §§ 16 f. der Verordnung des Kantons Zürich vom 21. Oktober 1981 zum Sozialhilfegesetz (SHV; LS 851.11) über den strittigen Leistungsentscheid vom 22. August 2014 hinaus umfangmässig einen höheren Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe hat. Dabei ist hier einzig zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin berücksichtigte und von den Vorinstanzen bestätigte Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des EL-beziehenden AHV-Rentners im Unterstützungsbudget seiner sozialhilfeabhängigen Partnerin bundesrechts- bzw. verfassungskonform ist.
3. A. und B. berufen sich beide auf eine Verletzung von Art. 9 und 12 BV (Willkürverbot und Recht auf Nothilfe). Vorweg stellt sich die Frage, ob auf die Beschwerde beider Konkubinatspartner einzutreten ist.
3.1 Ausgangspunkt dieses Beschwerdeverfahrens bildet der Leistungsentscheid vom 22. August 2014 betreffend sozialhilferechtliche Unterstützung zu Gunsten der als "Gesuchstellerin" verzeichneten A. Dementsprechend hatte ursprünglich auch nur Letztere allein in eigenem Namen bei der Beschwerdegegnerin um Überprüfung des Leistungsentscheids ersucht. Den daraufhin ergangenen Beschluss vom 20. November 2014 stellte die Beschwerdegegnerin dann allerdings auch B. zu. Zwar äusserte die Vorinstanz Zweifel daran, ob der BRM mit Beschluss vom 14. September 2015 zu Recht nicht nur A., sondern auch B. als Rekurrentin bzw. Rekurrent verzeichnet und demnach beiden Personen Parteistellung eingeräumt habe. Das kantonale Gericht liess jedoch die Frage offen, weil auf die vorinstanzliche Beschwerde der A. ohnehin einzutreten war.
3.2 Zur Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist berechtigt, wer u.a. durch den angefochtenen Entscheid besonders berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 89 Abs. 1 lit. b und c BGG). Die Rechtsprechung hat die Legitimation Dritter zur Anfechtung "pro Adressat" unter bestimmten Umständen dann zugelassen, wenn der Dritte als Folge des Entscheids unmittelbar in seinen vermögensrechtlichen Interessen berührt ist (BGE 141 V 650 E. 3.1 S. 652; BGE 135 V 382 E. 3.3.1 S. 387 mit Hinweisen). Ob der Konkubinatspartner unter diesen Umständen zumindest zur Anfechtung "pro Adressatin" auch beschwerdelegitimiert ist, kann hier offenbleiben, weil jedenfalls auf die - von beiden Konkubinatspartnern unterzeichnete - Beschwerde der A. einzutreten ist.
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat die massgebliche Rechtslage (so insbesondere § 14 SHG und §§ 16 f. SHV sowie die Richtlinien für die Ausgestaltung und Bemessung der Sozialhilfe der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe [SKOS-Richtlinien]) zutreffend dargestellt. Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen zur Praxis, wonach es nicht willkürlich ist, wenn die kantonale Sozialhilfebehörde bei einem stabilen Konkubinat das Einkommen und Vermögen des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget der Leistungsansprecherin angemessen berücksichtigt (BGE 136 I 129 E. 6.1 f. S. 134 f.; vgl. auch Urteil 8C_196/2010 vom 19. Juli 2010 E. 5.3 sowie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zürich VB.2014.00490 vom 29. Januar 2015 E. 3 mit Hinweisen). Die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages verletzt unter diesen Voraussetzungen weder das Willkürverbot noch das Rechtsgleichheitsgebot (BGE 141 I 153 E. 5 S. 157 f.), und zwar unabhängig davon, ob sich der leistungsfähige Konkubinatspartner ausdrücklich bereit erklärt, den Beitrag tatsächlich zu leisten oder nicht (BGE 141 I 153 E. 6.2.1 S. 158 f.). Darauf wird verwiesen.
4.2 Die Auslegung und Anwendung von kantonalem Gesetzesrecht kann vom Bundesgericht insbesondere auf Willkür hin überprüft werden. Willkür in der Rechtsanwendung liegt vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft; dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht; zudem ist erforderlich, dass der Entscheid nicht nur in der Begründung, sondern auch im Ergebnis willkürlich ist (BGE 140 III 16 E. 2.1 S. 18 f., BGE 140 III 167 E. 2.1 S. 168; BGE 140 I 201 E. 6.1 S. 205 f.; BGE 138 I 305 E. 4.3 S. 319).
5.
5.1 Soweit die Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 12 BV geltend machen, genügen ihre Ausführungen der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) nicht. Sie legen auch nicht ansatzweise dar, inwiefern die tatsächlich gewährte Sozialhilfe gemäss Leistungsentscheid vom 22. August 2014 ihren Anspruch auf Nothilfe im Sinne von Art. 12 BV verletzt. Dieser Anspruch umfasst einzig die in einer Notlage im Sinne einer Überbrückungshilfe unerlässlichen Mittel (in Form von Nahrung, Kleidung, Obdach und medizinischer Grundversorgung), um überleben zu können, wobei sich diese minimale individuelle Nothilfe auf das absolut Notwendige beschränkt (BGE 142 I 1 E. 7.2.1 i.f. S. 6 mit Hinweisen). Dass die den Beschwerdeführern zur Verfügung stehenden Einnahmen nicht alle laufenden Ausgaben decken können, liegt daran, dass diese Ausgaben über den Notbedarf hinausgehen.
5.2 Weiter rügen die Beschwerdeführer, das kantonale Gericht und die Beschwerdegegnerin hätten "Äpfel mit Birnen" verglichen. Mit BGE 141 I 153 habe das Bundesgericht bei der Bemessung des Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget der sozialhilfeabhängigen Konkubinatspartnerin nur die Mitberücksichtigung eines Erwerbseinkommens des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners geschützt. Hier stehe jedoch aufseiten des nicht sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartners nicht die Anrechenbarkeit eines Lohnanteils, sondern eines Teils der AHV-Rente mit Zusatzleistungen zur Diskussion. Letztere stünden dem nicht bedürftigen Konkubinatspartner persönlich zu und seien folglich im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin nicht anzurechnen.
5.2.1 Die Beschwerdeführer zeigen nicht auf, inwiefern die Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages im Sozialhilfebudget seiner Konkubinatspartnerin unterschiedlich zu berücksichtigen sei, abhängig davon, ob es sich bei den Einnahmen des leistungspflichtigen Konkubinatspartners um ein Erwerbseinkommen oder um ein Ersatzeinkommen aus einer Invaliden- oder Altersrente mit Zusatzleistungen (insbesondere Ergänzungsleistungen) handle. Gemäss Praxishilfe H.10 sind in einem stabilen Konkubinat dem erweiterten SKOS-Budget der nicht unterstützten leistungspflichtigen Person (vgl. SKOS-Richtlinien vom April 2005 [4. überarbeitete Ausgabe] in der ab 1. Januar 2013 geltenden Fassung, Kapitel H.10, S. 1) sämtliche Einnahmen gegenüberzustellen. Der Einnahmenüberschuss ist sodann im Budget der antragstellenden Person vollumfänglich als Einnahme (Konkubinatsbeitrag) anzurechnen (SKOS-Richtlinien, a.a.O., Kapitel H.10, S. 3). Es geht darum, dass nicht verheiratete Paare gegenüber verheirateten Paaren nicht wesentlich besser gestellt werden. Ist der nicht unterstützte Konkubinatspartner leistungsfähig, ist unerheblich, woher seine Einnahmen stammen (DUBACHER/VON DESCHWANDEN, Muss eine IV-Rentnerin ihren Partner unterstützen?, ZESO 3/2008 S. 17). Dementsprechend soll auch das Vermögen des nicht bedürftigen Partners mitberücksichtigt werden, und zwar bis zum Vermögensfreibetrag gemäss Gesetzgebung über die Ergänzungsleistungen (CLAUDIA HÄNZI, Die Richtlinien der schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe, 2011, S. 205). Ist praxisgemäss das gesamte Netto-Erwerbseinkommen aus selbstständiger oder unselbstständiger Erwerbstätigkeit anrechenbar, sind auch sämtliche Ersatzeinkommen wie AHV- und IV-Renten, Ergänzungsleistungen, Arbeitslosenunterstützung oder andere Taggelder von Versicherungen anzurechnen (vgl. Urteil 8C_347/2007 vom 4. August 2008 E. 5.1). Dies ist Folge einer konsequenten Anwendung des Subsidiaritätsgrundsatzes als Ausdruck der Eigenverantwortung, wonach zunächst alle anderen Möglichkeiten auszuschöpfen sind (URSPRUNG/RIEDI, Verfahrensgrundsätze und Grundrechtsbeschränkungen in der Sozialhilfe, ZBl 116/2015 S. 403 ff., insbes. S. 406). Die Beschwerdeführer legen nicht dar und es ist nicht ersichtlich, inwiefern der Grundsatz der Rechtsgleichheit (Art. 8 BV) verletzt werden könnte, wenn - bei Bejahung der Leistungsfähigkeit des Pflichtigen - dessen sämtliche Einnahmen unabhängig von der Herkunft im Sozialhilfebudget der bedürftigen Konkubinatspartnerin gleichermassen anzurechnen sind. Soweit sie sich auf Art. 2 Abs. 2 ELG (SR 831.30; und in Verbindung damit, jedoch ohne einlässliche Begründung, auch auf Art. 49 Abs. 1 BV) berufen, dringen sie damit nicht durch. Im Gegenteil ergäbe sich daraus gerade eine rechtsungleiche Bevorzugung von Ergänzungsleistungsbezügern, etwa gegenüber betroffenen Lohnempfängern, wenn sie sich über den ihnen zugestandenen Bedarf gemäss erweitertem SKOS-Budget hinaus auf den ergänzungsleistungsrechtlichen Existenzbedarf berufen könnten. In diesem Zusammenhang kann im vorliegenden Fall auch nicht von einem Begründungsmangel bzw. einer Gehörsverletzung ausgegangen werden, zumal sich die Vorinstanz insbesondere in E. 4 ihres Entscheides in ausreichender Form mit den Vorbringen der Beschwerdeführer befasst hat.
5.2.2 Zu Recht blieb die Feststellung des erweiterten SKOS-Budgets von Fr. 2'120.95 aufseiten des nicht unterstützten AHV-Rentners zwecks Ermittlung seiner Leistungsfähigkeit hinsichtlich der Bemessung eines Konkubinatsbeitrages unbestritten. Gegenüber den Einnahmen von Fr. 2'901.- ergibt sich ein Überschuss von Fr. 780.05, den die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu Recht als Konkubinatsbeitrag angerechnet hat (BGE 136 I 129 E. 7.2 S. 137).
Vergleicht man die finanzielle Lage der Beschwerdeführer als Konkubinatspaar mit derjenigen eines Ehepaares unter identischen Umständen, resultiert aus dem beanstandeten Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin weder eine Verletzung des Willkürverbots noch eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung. Vielmehr wird klar, dass die Beschwerdeführer als Konkubinatspaar insgesamt über deutlich mehr Einnahmen verfügen würden als ein vergleichbares Ehepaar, wenn die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) seitens des nicht unterstützten AHV-Rentners bei der Berechnung des Konkubinatsbeitrages nicht mitzuberücksichtigen wären. Bereits basierend auf dem strittigen Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin standen dem Beschwerde führenden Konkubinatspaar im Jahre 2014 nebst der wirtschaftlichen Sozialhilfe von rund Fr. 17'760.- (= Fr. 1'480.- x 12) auch die AHV-Rente und die Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen) des Konkubinatspartners von Fr. 34'812.- (= Fr. 2'901.- x 12) zur Verfügung. Im Vergleich zu diesen Gesamteinnahmen des Konkubinatspaares von rund Fr. 52'500.- im Jahre 2014 zur Abdeckung des Gesamtbedarfs wären demgegenüber einem Ehepaar unter vergleichbaren Umständen aufgrund einer Neuberechnung der jährlichen Ergänzungsleistung neben dem Bedarf für die Krankenversicherung nur die Auslagen für den allgemeinen Lebensbedarf von Fr. 28'935.- (Art. 10 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG) und Wohnkosten von Fr. 15'000.- (Art. 10 Abs. 1 lit. b Ziff. 2 ELG) vergütet worden.
5.2.3 Weshalb die Gleichbehandlung von Lohn und Ersatzeinkommen bei der Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des leistungsfähigen Konkubinatspartners im Sozialhilfebudget seiner Partnerin das Recht auf Existenzsicherung (Art. 12 BV), das Willkürverbot (Art. 9 BV) oder sonst wie Bundesrecht verletzen soll, legen die Beschwerdeführer nicht dar und ist nicht ersichtlich. Wie eben erwähnt (E. 5.2.2), steht unbestritten fest, dass dem nicht unterstützten Konkubinatspartner über den existenziellen Notbedarf (E. 5.1) hinaus auch nach Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages das erweiterte SKOS-Budget gewahrt bleibt. Inwiefern gemäss kantonalem Recht angeblich Zusatzleistungen (namentlich EL) bei der Ermittlung der Leistungsfähigkeit des nicht unterstützten Konkubinatspartners nicht anrechenbar seien, wird nicht nachvollziehbar geltend gemacht. Insbesondere vermögen die Ausführungen der Beschwerdeführer nach Massgabe der qualifizierten Rügepflicht (nicht publ. E. 1.2) keine Verfassungsverletzung zu begründen.
5.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass in einem stabilen Konkubinat die Anrechnung eines Konkubinatsbeitrages des Pflichtigen im Budget seiner sozialhilfeberechtigten Konkubinatspartnerin - ungeachtet der Herkunft der Einnahmen des leistungsfähigen Partners - weder den Grundsatz der Rechtsgleichheit noch das Willkürverbot verletzt. Die Beschwerde ist unbegründet und folglich abzuweisen. (...)
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Art. 9 e 12 Cost.; legge e ordinanza del Canton Zurigo sull'assistenza sociale: computazione di un contributo al concubinato nel fabbisogno riguardante l'assistenza sociale. Il budget COSAS ampliato del concubino non assistito deve considerare tutte le fonti di entrata (salario da attività lavorativa o salario sostitutivo comprensivo di prestazioni complementari). In caso di concubinato stabile, la maggiore entrata che ne dovesse risultare deve essere computata integralmente come introito (contributo al concubinato) nel budget della persona richiedente. Ciò non viola - per confronto alle coppie sposate - né il precetto all'uguaglianza giuridica né il divieto dell'arbitro né tantomeno lede il diritto al minimo esistenziale (consid. 5).
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142 V 523
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142 V 523
Sachverhalt ab Seite 524
A.
Die 1995 geborene A. leidet an Trisomie 21. Die IV-Stelle Basel-Landschaft sprach ihr verschiedene medizinische und heilpädagogische Leistungen sowie eine Hilflosenentschädigung für Minderjährige zu.
Im Oktober 2012 beantragten die Eltern für ihre Tochter A. berufliche Massnahmen im Zusammenhang mit der Erstausbildung. Die IV-Stelle erteilte Kostengutsprache für eine IV-Anlehre in der Montage bei der Eingliederungsstätte B. für die Zeit vom 1. August 2013 bis 31. Juli 2014. Des Weitern sprach sie A. für diese Zeit ein Taggeld zu (Mitteilung vom 16. April 2013).
Das von den Eltern der A. am 15. Januar 2014 gestellte Begehren um Verlängerung der Ausbildung um ein Jahr lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. März 2014 bzw. mit der diese ersetzenden Verfügung vom 24. Juli 2014 ab. Sie verneinte einen Anspruch mit der Begründung, A. werde voraussichtlich keine Arbeit in der freien Wirtschaft aufnehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen erzielen können, womit sich die Verwaltung implizit auf die Voraussetzungen gemäss IV-Rundschreiben Nr. 299 des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) vom 30. Mai 2011 (nachfolgend: Rundschreiben Nr. 299) berief.
B.
Beschwerdeweise liess A. beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei Kostengutsprache für das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre zu erteilen. Das angerufene Kantonsgericht Basel-Landschaft gelangte zum Ergebnis, dass das
Rundschreiben Nr. 299 gesetzwidrig sei. Mit Entscheid vom 7. Mai 2015 hiess es die Beschwerde gut, hob die Verfügung vom 24. Juli 2014 auf und stellte fest, dass A. Anspruch auf das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre hat.
C.
Die IV-Stelle führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben. Es sei festzustellen, dass A. keinen Anspruch auf die Finanzierung des zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre hat. Des Weitern sei die Gesetzmässigkeit des Rundschreibens Nr. 299 festzustellen.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das BSV verzichtete auf eine Vernehmlassung. Am 15. Februar 2016 liess es beim Bundesgericht ein von Prof. Dr. iur. C. und PD Dr. iur. D. am 14. September 2015 erstelltes Rechtsgutachten betreffend das Postulat Lohr Christian 13.3615 (Voraussetzungen für die IV-Anlehre und die praktische Ausbildung nach INSOS), das sich mit der Rechtskonformität des Rundschreibens Nr. 299 befasst, einreichen. Die Parteien erhielten Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen, wovon sie Gebrauch machten.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1
Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG [SR 830.1]) bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a), und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b).
Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1
bis
IVG).
2.2
Zu den Eingliederungsmassnahmen gehören nach Art. 8 Abs. 3 lit. b IVG die Massnahmen beruflicher Art, wozu insbesondere auch die erstmalige berufliche Ausbildung zählt. Dazu ist in Art. 16 IVG
vorgesehen, dass Versicherte, die noch nicht erwerbstätig waren und denen infolge Invalidität bei der erstmaligen beruflichen Ausbildung in wesentlichem Umfang zusätzliche Kosten entstehen, Anspruch auf Ersatz dieser Kosten haben, sofern die Ausbildung den Fähigkeiten des Versicherten entspricht (Abs. 1). Der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellt ist unter anderem (neben hier nicht weiter interessierenden Tätigkeiten) die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Abs. 2 lit. a).
Nach Art. 5 Abs. 1 IVV (SR 831.201; in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2014 gültig gewesenen Fassung) gilt als erstmalige berufliche Ausbildung unter anderem jede Berufslehre oder Anlehre (wobei dieser heute nicht mehr gebräuchliche Begriff mit Wirkung auf 1. Januar 2015 durch "berufliche Grundbildung" nach dem Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung [Berufsbildungsgesetz, BBG; SR 412.10] ersetzt wurde) und die berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte. Letztere Ausbildung wird vom nationalen Branchenverband der Institutionen für Menschen mit Behinderung (INSOS) angeboten und untersteht nicht dem Berufsbildungsgesetz (vgl. dazu Erläuterungen des BSV zur Änderung der IVV vom 19. September 2014 [
www.bsv.admin.ch/themen/iv/00025/index.html?lang=de
]). Die hier in Frage stehende IV-Anlehre gilt - wie feststeht und unbestritten ist - als berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte.
2.3
Als Eingliederungsmassnahme unterliegt die erstmalige berufliche Ausbildung den allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen des Art. 8 Abs. 1 IVG. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genannten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch demjenigen der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Danach muss sie unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen. Hinsichtlich der Angemessenheit lassen sich vier Teilaspekte unterscheiden, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte
Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weitern muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen; schliesslich muss die Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (
BGE 132 V 215
E. 3.2.2 S. 221;
BGE 130 V 488
E. 4.3.2 S. 491 mit Hinweisen; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, N. 25 ff. zu Art. 8 IVG; ULRICH MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, 1985, S. 77 ff.; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27
bis
IVG], Handkommentar, 2014, N. 42 zu Art. 8 IVG; SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, S. 76 ff. Rz. 128 ff.).
2.4
Wie dem Rundschreiben Nr. 299 zu entnehmen ist, gelangte das BSV zur Einsicht, dass in vielen Fällen nach Abschluss der IV-Anlehren (inkl. praktischen Ausbildungen nach INSOS), welche in der Regel auf zwei Jahre angelegt seien, keine rentenbeeinflussende Eingliederung erreicht werden könne. Das Bundesamt ordnete deshalb an, es sei in jedem Einzelfall im Sinne eines wirkungsorientierten Einsatzes der finanziellen Mittel eine periodische Wirkungskontrolle vorzunehmen (vgl. dazu auch MARCEL PAOLINO, Wirkungsorientierte erstmalige berufliche Ausbildung, Soziale Sicherheit CHSS 5/2011 S. 264 f.). Dazu wird im Rundschreiben Nr. 299 (und inhaltlich übereinstimmend in Rz. 3020 zweiter Absatz des bundesamtlichen Kreisschreibens über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art [KSBE] in der hier anwendbaren, ab 1. Januar 2014 gültigen Fassung) Folgendes festgehalten:
"Konkret bedeutet dies, dass IV-Anlehren inkl. praktische Ausbildungen nach INSOS von nun an einheitlich für ein Jahr gesprochen werden sollen. Ergibt die gemeinsam mit dem Ausbildungsbetrieb und der jugendlichen Person in Ausbildung durchgeführte Standortbestimmung gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres, dass gute Aussichten bestehen auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass, soll die Ausbildung um ein zweites Jahr verlängert werden. Ebenso kann das zweite Ausbildungsjahr zugesprochen werden, wenn eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann, auch wenn diese vorerst noch nicht rentenbeeinflussend ist.
Gemäss den heutigen Bestimmungen (Kreisschreiben über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art KSBE) besteht Anspruch auf die Vergütung der invaliditätsbedingten Mehrkosten der erstmaligen beruflichen Ausbildung, sofern nach Abschluss der Ausbildung ein Mindeststundenlohn von Fr. 2.55 erzielt werden kann. Diese Anspruchsvoraussetzung soll auch künftig beibehalten werden."
3.
Gemäss dem Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014, auf welchen sich die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 24. Juli 2014 stützte, erbrachte A. im Rahmen ihrer im August 2013 begonnenen IV-Anlehre in der industriellen Montage eine Leistung von 15 %. An einem geschützten Arbeitsplatz werde sie einen Lohn von Fr. 2.55 pro Stunde erwirtschaften können. Unter dem Titel "Zielerreichung" werden Fortschritte im Handwerklichen und im sozialen Bereich erwähnt; A. habe sich verschiedene Arbeitsabläufe angeeignet und kenne die Vorgaben und Ansprüche der internen Ausbildung. Sie könne ihr aufgezeigte Arbeiten relativ schnell umsetzen; bei komplexeren Arbeitsabläufen brauche sie allerdings mehr Wiederholung, um sich die Arbeitsschritte einzuprägen. Sie arbeite konzentriert. Fein- und grobmotorisch sei sie grundsätzlich geschickt. Bei Arbeiten, die ihr nicht so entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie sollte deshalb mehr Durchhaltewillen entwickeln. Sie sei fleissig und habe ein konstantes Arbeitstempo. Hinsichtlich Vermittelbarkeit gelangte die Berichterstatterin zum Ergebnis, dass A. fähig sein sollte, nach der Ausbildung in einer Dauerwerkstatt im Bereich der industriellen Montage zu arbeiten. Ihre Einsatzmöglichkeiten seien allerdings vielseitig. Im geschützten Rahmen käme auch ein anderer Bereich wie beispielsweise die Hauswirtschaft oder die Küche in Frage. Wichtig seien allerdings Arbeiten, die sie seriell ausführen könne.
3.1
Die IV-Stelle entnahm diesem Bericht vom 17. März 2014, dass A. voraussichtlich nicht in der Lage sein werde, eine Arbeit in der freien Wirtschaft aufzunehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen zu erzielen. Da die Versicherte damit die im Rundschreiben Nr. 299 (bzw. in Rz. 3020 KSBE) für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres statuierten Voraussetzungen nicht erfüllte, lehnte die IV-Stelle das Gesuch um Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr ab (Verfügung vom 24. Juli 2014).
3.2
Die Vorinstanz hiess die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde gut. Sie stellte sich auf den Standpunkt, eine IV-finanzierte, erstmalige Ausbildung für Jugendliche mit einer Behinderung dürfe mit Blick auf die gesellschaftliche, politische und rechtliche Entwicklung nicht aufgrund von Rentabilitätsüberlegungen zeitlich gekürzt oder an höhere Anforderungen geknüpft werden. Bei der Beurteilung der Verhältnismässigkeit müsse die Verwirklichung der Gleichstellung höheres Gewicht vor wirtschaftlichen Überlegungen haben. In Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 des Übereinkommens
vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109; nachfolgend: UN-Behindertenkonvention), Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 des Bundesgesetzes vom 13. Dezember 2002 über die Beseitigung von Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen (Behindertengleichstellungsgesetz, BehiG; SR 151.3) stehe allen Jugendlichen eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung zu. Jugendliche mit einer Behinderung hätten gestützt auf Art. 16 Abs. 2 lit. a und Art. 8 IVG Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine zweijährige IV-Anlehre bzw. eine praktische Ausbildung nach INSOS, sofern Aussicht bestehe, dass sie nach der Ausbildung einen Lohn von Fr. 2.55 erzielen könnten, unabhängig davon, ob dieses Ziel nach einem oder zwei Ausbildungsjahren erreicht werde. Insgesamt müsse dem Rundschreiben Nr. 299 die Gesetzeskonformität abgesprochen werden.
3.3
Beschwerdeweise bringt die IV-Stelle vor, die Argumentation im angefochtenen Entscheid verletze insofern Bundesrecht, als die Vorinstanz zu Unrecht eine Verwaltungsweisung des BSV und damit einhergehend die Verfügung vom 24. Juli 2014 als gesetzwidrig taxiere. Des Weitern rügt sie, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt unvollständig und damit offensichtlich unrichtig festgestellt und seinen Entscheid in Verletzung der Begründungspflicht gefällt.
4.
Soweit die Vorinstanz dem Rundschreiben Nr. 299 die Anwendung versagte mit der Begründung, dass grundsätzlich alle Jugendlichen in Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 BehiG Anspruch auf eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung hätten, kann ihr nicht beigepflichtet werden:
4.1
Nach Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, die für die Schweiz am 15. Mai 2014 in Kraft getreten ist, stellen die Vertragsstaaten sicher, dass Menschen mit Behinderungen ohne Diskriminierung und gleichberechtigt mit anderen Zugang zu allgemeiner Hochschulbildung, Berufsausbildung, Erwachsenenbildung und lebenslangem Lernen haben. Zu diesem Zweck stellen die Vertragsstaaten sicher, dass für Menschen mit Behinderungen angemessene Vorkehrungen getroffen werden. Dieser Forderung ist der Gesetzgeber mit dem Erlass von Art. 16 und 17 IVG, welche für behinderte Versicherte den Zugang zu Berufsausbildung mittels beruflichen Massnahmen sichern, nachgekommen (vgl. auch Botschaft vom 19. Dezember 2012 zur Genehmigung des Übereinkommens vom
13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, BBl 2012 661, 703).
4.2
Die Bestimmung des Art. 8 Abs. 2 BV sieht vor, dass niemand diskriminiert werden darf, namentlich nicht wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung. Sie gibt verfassungsunmittelbare Ansprüche auf Abwehr von rechtlichen Benachteiligungen Behinderter wegen ihrer Behinderung. Für die Beseitigung faktischer Benachteiligungen der Behinderten ist Art. 8 Abs. 4 BV einschlägig, wonach das Gesetz Massnahmen vorsieht zur Beseitigung von Benachteiligungen Behinderter. Diese Norm verleiht keinen individualrechtlichen, gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Herstellung faktischer Gleichheit, sondern enthält einen Gesetzgebungsauftrag (
BGE 139 II 289
E. 2.2.1 S. 293 f. mit Hinweisen; vgl. auch SCHEFER/HESS-KLEIN, Behindertengleichstellungsrecht, 2014, S. 32).
Der Bund hat den Gesetzgebungsauftrag im Bereich seiner Zuständigkeit insbesondere mit dem Erlass des Behindertengleichstellungsgesetzes wahrgenommen (KIENER/KÄLIN, Grundrechte, 2. Aufl. 2013, S. 449). Dieses bezweckt, Benachteiligungen zu verhindern, zu verringern oder zu beseitigen, denen Menschen mit Behinderungen ausgesetzt sind (Art. 1 Abs. 1 BehiG). Eine Benachteiligung liegt vor, wenn Behinderte rechtlich oder tatsächlich anders als nicht Behinderte behandelt und dabei ohne sachliche Rechtfertigung schlechtergestellt werden als diese, oder wenn eine unterschiedliche Behandlung fehlt, die zur tatsächlichen Gleichstellung Behinderter und nicht Behinderter notwendig ist (Art. 2 Abs. 2 BehiG). Gemäss Art. 2 Abs. 5 BehiG liegt eine Benachteiligung bei der Inanspruchnahme von Aus- und Weiterbildung insbesondere vor, wenn die Dauer und Ausgestaltung des Bildungsangebots sowie Prüfungen den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sind (lit. b; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 BehiG;
BGE 139 II 289
E. 2.2.2 S. 294).
Ob das Behindertengleichstellungsgesetz auf die IV-Anlehre überhaupt Anwendung findet, was die IV-Stelle unter Hinweis auf das Urteil 2D_7/2011 vom 19. Mai 2011 (E. 2.4) bestreitet, kann offengelassen werden. Denn ohnehin ist nicht ersichtlich, inwiefern eine den konkreten Umständen des Einzelfalles auch in ihrer Dauer (vgl. dazu hinten E. 5.5) Rechnung tragende IV-Anlehre den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sein soll (Art. 2 Abs. 5 lit. b BehiG; vgl. auch COPUR/NAGUIB, Bildung, in: Diskriminierungsrecht, Naguib und andere [Hrsg.], 2014, S. 102 Rz. 279).
4.3
Aus der von der Vorinstanz ebenfalls beigezogenen Bestimmung des Art. 17 Abs. 1 BBG, wonach die berufliche Grundbildung zwei bis vier Jahre dauert, lässt sich direkt nichts ableiten, weil die IV-Anlehre nicht dem Berufsbildungsgesetz untersteht (vgl. dazu vorne E. 2.2). Im Übrigen ist eine Ungleichbehandlung der beruflichen Grundbildung im Sinne des Art. 17 BBG einerseits und der (der Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dienenden) IV-Anlehre im Sinne des Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG andererseits, welche Institute sich in ihren Anforderungen und Zielsetzungen grundlegend voneinander unterscheiden, sachlich gerechtfertigt.
5.
Es bleibt zu prüfen, ob sich das Rundschreiben Nr. 299 mit der gesetzlichen Regelung in Art. 8 und Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG vereinbaren lässt.
5.1
Weder das Gesetz noch die Verordnung regeln die Frage, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG) dauern darf. Insbesondere findet sich nirgends eine Bestimmung, welche - wie das Rundschreiben Nr. 299 - für die Verlängerung der Ausbildung um ein zweites Jahr verlangt, dass gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
5.2
Die Fragen, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dauern darf und welchen Erfolg (im Sinne eines positiven Einflusses auf die Erwerbsfähigkeit) die Massnahme prognostisch bringen muss, damit ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen ist, betreffen das Erfordernis der Angemessenheit der Massnahme, und zwar die Teilaspekte der sachlichen und der finanziellen Angemessenheit (vgl. dazu E. 2.3 hiervor; zum Ganzen: Gutachten vom 14. September 2015).
5.3
Als sachlich angemessen gilt eine Eingliederungsmassnahme, wenn sie prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweist, wobei das erforderliche Mass je nach in Frage stehender Leistung unterschiedlich ist (vgl. MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 27 ff. zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 76 f. Rz. 129; MURER, a.a.O., N. 59 zu Art. 8 IVG).
5.3.1
Im Rahmen der erstmaligen beruflichen Ausbildung im Sinne von Art. 16 IVG setzt die sachliche Angemessenheit voraus, dass die
versicherte Person unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit durch die erstmalige berufliche Ausbildung voraussichtlich in die Lage versetzt wird, ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches mindestens einen (beachtlichen) Teil der Unterhaltskosten deckt (Urteile 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.3 und 8C_812/2007 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 2 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 324 Rz. 647). Bei der hier zur Diskussion stehenden, der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellten Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ist das Erfordernis der sachlichen Angemessenheit minimalisiert (MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 28 zu Art. 8 IVG und N. 21 zu Art. 16 IVG; MEYER-BLASER, a.a.O., S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662). Praxisgemäss ist die angestrebte Tätigkeit in diesem Bereich im Sinne einer minimalen Eingliederungswirksamkeit wirtschaftlich verwertbar, wenn sie mit mindestens Fr. 2.55 pro Stunde entschädigt wird (Rz. 3010 und 3013 KSBE in der heutigen Fassung; bis 31. Dezember 2002: Fr. 2.-; AHI 2002 S. 177, I 84/01 E. 3a [zum damals geltenden Ansatz von Fr. 2.-]; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 21 zu Art. 16 IVG; MURER, a.a.O., N. 85 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662).
5.3.2
Es steht ausser Frage, dass das Erfordernis eines Minimallohnes von Fr. 2.55 pro Stunde als allgemeine Anspruchsvoraussetzung nicht nur für das erste, sondern auch für das zweite Ausbildungsjahr gilt. Die zu Gunsten der Versicherten im Rahmen der Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte herabgesetzten Anforderungen an die Eingliederungswirksamkeit der beruflichen Massnahme (Voraussetzung einer minimalen Eingliederungswirksamkeit) werden nun aber ihres Sinnes entleert, wenn - wie im Rundschreiben Nr. 299 - für ein zweites Jahr gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder gar eine voraussichtliche Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt verlangt werden. Letzteres stellt einen Widerspruch dazu dar, dass Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ausdrücklich als Eingliederungsziel anerkennt. Ersteres übergeht die Tatsache, dass die Entlöhnung an einem solchen Arbeitsplatz regelmässig unter einem rentenbeeinflussenden Erwerbseinkommen liegen dürfte. Im Übrigen setzt die Zusprache einer Eingliederungsmassnahme auch rechtsprechungsgemäss nicht voraus, dass diese den für den Rentenanspruch massgebenden Invaliditätsgrad beeinflusst
(
BGE 115 V 191
E. 5b S. 199 f.;
BGE 108 V 210
E. 1d S. 213; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 29 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 77 Rz. 130). Damit kann der sachlichen Angemessenheit der Massnahme nicht entgegenstehen, dass keine (guten) Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass keine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann (zum Erfordernis der sachlichen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.2).
5.4
Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit erfüllt eine Eingliederungsmassnahme, wenn der zu erwartende Erfolg (Nutzen) in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme steht. Indessen vermag nur ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten der Eingliederungsmassnahme einerseits und dem damit verfolgten Eingliederungszweck andererseits Unverhältnismässigkeit zu begründen. Allein aus finanziellen Gründen scheitert der Eingliederungsanspruch somit nur, wenn ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem voraussichtlichen Nutzen der Vorkehr besteht (
BGE 132 V 215
E. 4.3.4 S. 227 f.;
BGE 131 V 167
E. 3 in fine S. 171; Urteil 9C_244/2010 vom 5. August 2010 E. 3.2; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 32 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 79 Rz. 136 f.; MURER, a.a.O., N. 61 zu Art. 8 IVG).
Ein derartiges grobes Missverhältnis kann nicht bereits angenommen werden, weil zu erwarten ist, dass die versicherte Person lediglich eine nichtrentenbeeinflussende, den Mindestleistungslohn von Fr. 2.55 pro Stunde erreichende Erwerbstätigkeit werde ausüben können. Die gesetzlich vorgesehene Gleichstellung der Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte mit der erstmaligen beruflichen Ausbildung verbietet es, das Kriterium, ob eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt zu erwarten ist oder nicht, als für die Frage der finanziellen Angemessenheit massgebend zu betrachten. Mit anderen Worten kann sich die Dauer der in Frage stehenden Ausbildung nicht nach dem in Rundschreiben Nr. 299 (neu) formulierten Eingliederungsziel richten; vielmehr gilt die allgemeine Regel, dass eine Person Anspruch auf Beiträge an die gesamte Ausbildung hat, die unter den konkreten Umständen des Einzelfalles zur Erreichung des Eingliederungsziels - sei dies nun eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt oder eine solche in einer geschützten Werkstätte - notwendig ist (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653). Nur wenn im Einzelfall ein grobes
Missverhältnis besteht zwischen den Kosten und dem wirtschaftlichen Erfolg der Massnahme, fehlt es an der finanziellen Angemessenheit. Im Übrigen dürfte es sich regelmässig so verhalten, dass die bevorstehende, wegen des jugendlichen Alters noch sehr lange Erwerbsdauer im Sinne einer hohen zeitlichen Eingliederungswirksamkeit (vgl. dazu Art. 8 Abs. 1
bis
Satz 2 IVG) eine relativ geringe sachliche Eingliederungswirksamkeit ausgleicht. Mit anderen Worten erhöht eine bevorstehende lange Aktivitätsdauer (wie sie bei Jugendlichen wie der Beschwerdegegnerin regelmässig vorliegt) die Eingliederungswirksamkeit der Massnahme (vgl. auch MURER, a.a.O., N. 47 zu Art. 8 IVG; vgl. auch
BGE 132 V 215
E. 4.4.1 S. 228 f.). Aus diesem Grund kann das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit ohne Weiteres auch bei einer zweijährigen Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt erfüllt sein (vgl. auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 170/76 vom 15. Dezember 1976; zum Erfordernis der finanziellen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.3).
5.5
Zusammenfassend ergibt sich in Übereinstimmung mit dem Gutachten vom 14. September 2015 (Ziff. 4), dass im Rahmen einer IV-Anlehre ein zweites Ausbildungsjahr nicht verweigert werden darf mit der Begründung, es beständen keine guten Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder es könne keine (allenfalls vorerst noch nicht rentenbeeinflussende) Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden. Soweit das Rundschreiben Nr. 299 ein zweites Ausbildungsjahr vom Vorliegen einer dieser beiden Voraussetzungen abhängig macht, ist es mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar. Die Beantwortung der Frage, ob Leistungen für ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen sind, richtet sich danach, ob die Anspruchsvoraussetzungen (Notwendigkeit, Geeignetheit, Angemessenheit [Erreichen eines Stundenlohnes von mindestens Fr. 2.55]; vgl. dazu E. 2.3 hiervor) im konkreten Einzelfall erfüllt sind. Dabei darf ein zweites Ausbildungsjahr nur dann infolge Fehlens der finanziellen Angemessenheit verweigert werden, wenn im Einzelfall ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem Nutzen der Massnahme besteht.
5.6
Bei dieser Sachlage steht fest, dass sich die Verwaltung für ihre ein zweites Ausbildungsjahr der IV-Anlehre ablehnende Verfügung vom 24. Juli 2014 nicht auf das Rundschreiben Nr. 299 hätte stützen dürfen.
6.
6.1
Bereits im kantonalen Verfahren hatte die IV-Stelle als zusätzliche Begründung ihrer ablehnenden Haltung geltend gemacht, die im Hinblick auf den Eingliederungszweck notwendigen Vorkehren seien mit der einjährigen IV-Anlehre bereits getroffen worden. Zwar könnte A. in einem zweiten Ausbildungsjahr weiter gefördert werden, doch sei dies für die mit der IV-Anlehre angestrebte Vorbereitung auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt nicht erforderlich. Im letztinstanzlichen Verfahren wiederholt die IV-Stelle diesen Standpunkt. Zudem weist sie darauf hin, dass jeweils mit der Ausbildungsstätte geprüft werde, ob ein zweites Ausbildungsjahr angezeigt sei, und dass sie dieses selbstverständlich zuspreche, wenn die Verhältnisse es erforderten oder rechtfertigten. Eine Verlängerung sei indessen abzulehnen, wenn, wie im Falle der Beschwerdegegnerin,
ein
Ausbildungsjahr ausreiche, um die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln. Des Weitern beanstandet die IV-Stelle, dass das kantonale Gericht sich mit der zwingend erforderlichen Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht auseinandergesetzt und diese offensichtlich fälschlicherweise als gegeben erachtet habe, was eine unrichtige bzw. unvollständige Sachverhaltsfeststellung darstelle.
6.2
Da die Vorinstanz von einem grundsätzlichen Anspruch auf eine mindestens zweijährige Ausbildung ausging (vgl. E. 3.2 vorne), traf sie keine Feststellungen zur Frage, ob bei der am Recht stehenden Versicherten eine Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr überhaupt notwendig ist.
6.3
Das Erfordernis der Notwendigkeit (Erforderlichkeit) ergibt sich aus dem allgemein für Eingliederungsmassnahmen geltenden Grundsatz, dass die versicherte Person in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen hat, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (
BGE 139 V 115
E. 5.1 S. 118;
BGE 134 I 105
E. 3 S. 107;
BGE 131 V 9
E. 3.6.1 S. 19; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 19 ff. zu Art. 8 IVG). Dabei lässt sich der Umfang der erforderlichen Vorkehren nicht in abstrakter Weise festlegen, indem ein Minimum an Wissen und Können vorausgesetzt wird und nur diejenigen Massnahmen als berufsbildend anerkannt werden, die auf dem angenommenen Minimalstandard aufbauen;
auszugehen ist vielmehr von den Umständen des konkreten Falles, wozu auch die von Person zu Person unterschiedliche subjektive und objektive Eingliederungsfähigkeit (Gesundheitszustand, Leistungsvermögen, Bildungsfähigkeit, Motivation etc.) gehört (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653).
6.4
Hinsichtlich der von der Vorinstanz nicht geprüften Frage der Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre erlauben die Akten dem Bundesgericht eine Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG):
Im Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014 wurde zwar prognostiziert, dass die Absolvierung der im August 2013 begonnenen einjährigen Ausbildung A. in die Lage versetzen werde, an einem geschützten Arbeitsplatz (in der industriellen Montage oder beispielsweise auch in der Hauswirtschaft oder in der Küche) einen Lohn von Fr. 2.55 zu erwirtschaften. Als verbesserungsfähige Punkte in den einzelnen Kompetenzen nannte die Berichterstatterin allerdings, dass A. bei komplexeren Arbeitsabläufen mehr Wiederholung brauche, bis sie sich die Arbeitsschritte einprägen könne. Bei Arbeiten, die ihr weniger entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie dürfte hier noch mehr Durchhaltewillen entwickeln. Abhängig vom Arbeitsablauf und vom Schwierigkeitsgrad könnten ihre Arbeiten auch ungenau sein. Dementsprechend finden sich im Beurteilungsbogen, der Bestandteil des Berichts bildet, zahlreiche Kompetenzen, die mit "nicht erfüllt" oder "knapp erfüllt" bewertet wurden.
In einem weiteren Bericht vom 12. September 2014, welchen die Versicherte mit ihrer Beschwerde im vorinstanzlichen Verfahren einreichen liess, gab die Eingliederungsstätte B. nochmals konkret an, in welchen Bereichen A. im Rahmen eines zweiten Ausbildungsjahres weiter zu fördern sei: Zur Erlangung eines breiteren Aufgabenfeldes der Montageaufträge müsse sich die Versicherte in ihren fein- und grobmotorischen Fähigkeiten weiterentwickeln. Sodann benötige sie weiterhin Unterstützung und Übungsfelder, um die verlangte Genauigkeit zu erreichen. Komplexere Arbeiten und die Übernahme verschiedener Kontrollarbeiten sollten ihr Kompetenzen für ein breiteres Arbeitsfeld vermitteln. Wenn eine Arbeit auf Anhieb nicht klappe, werde A. rasch ungeduldig. Auch neige sie bei neuen Arbeiten oder auftretenden Problemen dazu, zunächst Hilfe bei den Betreuungspersonen zu suchen. Sie müsse lernen,
Vertrauen in sich zu entwickeln und in einer grösseren Gruppe in einer geschützten Werkstatt ohne vermehrten Betreuungsaufwand zu arbeiten. Eine Weiterentwicklung sei auch in Bezug auf Selbständigkeit, Selbstvertrauen und Kommunikation angezeigt.
6.5
Die beiden Einschätzungen vom 17. März und vom 12. September 2014 zeigen übereinstimmend auf, dass A. ein zweites Ausbildungsjahr benötigt, um eine gute Basis für eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte zu erlangen. Denn offensichtlich braucht die Versicherte die zusätzliche Zeit, um grundlegende Kompetenzen wie insbesondere Genauigkeit, Selbständigkeit und Kommunikationsfähigkeit weiterzuentwickeln, ein grösseres Selbstvertrauen aufzubauen und ihren Bedarf an Unterstützung durch die Betreuungspersonen zu senken. Mit Blick darauf, dass die IV-Anlehre - wie auch das BSV in seinem Rundschreiben Nr. 299 ausdrücklich anerkennt - grundsätzlich auf zwei Jahre angelegt ist, darf die fehlende Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht leichthin angenommen werden. Wenn sich, wie hier, gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres zeigt, dass in grundlegenden Kompetenzen weiterer Förderbedarf besteht, ist - entgegen der IV-Stelle - das Ziel der IV-Anlehre jedenfalls noch nicht erreicht. Vielmehr muss diesfalls die Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres bejaht werden. Nachdem die Erfordernisse der Geeignetheit und der Angemessenheit (zum finanziellen Aspekt insbesondere vorne E. 5.4 in fine) der Massnahme hier offensichtlich ebenfalls gegeben sind (weshalb sich weitere Ausführungen dazu erübrigen), erfüllt A. die Voraussetzungen für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre.
6.6
Bei dieser Sachlage ist der vorinstanzliche Entscheid im Ergebnis zu bestätigen. (...)
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de
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Art. 8 und 16 Abs. 2 lit. a IVG; Art. 5 IVV; Anspruch auf ein zweites Ausbildungsjahr der IV-Anlehre. Gesetzwidrigkeit des IV-Rundschreibens Nr. 299 des BSV vom 30. Mai 2011 (bzw. der Rz. 3020 zweiter Absatz KSBE), soweit darin für ein zweites Ausbildungsjahr der IV-Anlehre verlangt wird, dass gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder eine (allenfalls vorerst noch nicht rentenbeeinflussende) Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann (E. 5).
Die Beantwortung der Frage, ob Leistungen für ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen sind, richtet sich danach, ob die Anspruchsvoraussetzungen (Notwendigkeit, Geeignetheit, Angemessenheit [Erreichen eines Stundenlohnes von mindestens Fr. 2.55]) im konkreten Einzelfall erfüllt sind (E. 5.5). Die fehlende Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres darf nicht leichthin angenommen werden (E. 6.5).
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-523%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,383
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142 V 523
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142 V 523
Sachverhalt ab Seite 524
A.
Die 1995 geborene A. leidet an Trisomie 21. Die IV-Stelle Basel-Landschaft sprach ihr verschiedene medizinische und heilpädagogische Leistungen sowie eine Hilflosenentschädigung für Minderjährige zu.
Im Oktober 2012 beantragten die Eltern für ihre Tochter A. berufliche Massnahmen im Zusammenhang mit der Erstausbildung. Die IV-Stelle erteilte Kostengutsprache für eine IV-Anlehre in der Montage bei der Eingliederungsstätte B. für die Zeit vom 1. August 2013 bis 31. Juli 2014. Des Weitern sprach sie A. für diese Zeit ein Taggeld zu (Mitteilung vom 16. April 2013).
Das von den Eltern der A. am 15. Januar 2014 gestellte Begehren um Verlängerung der Ausbildung um ein Jahr lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. März 2014 bzw. mit der diese ersetzenden Verfügung vom 24. Juli 2014 ab. Sie verneinte einen Anspruch mit der Begründung, A. werde voraussichtlich keine Arbeit in der freien Wirtschaft aufnehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen erzielen können, womit sich die Verwaltung implizit auf die Voraussetzungen gemäss IV-Rundschreiben Nr. 299 des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) vom 30. Mai 2011 (nachfolgend: Rundschreiben Nr. 299) berief.
B.
Beschwerdeweise liess A. beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei Kostengutsprache für das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre zu erteilen. Das angerufene Kantonsgericht Basel-Landschaft gelangte zum Ergebnis, dass das
Rundschreiben Nr. 299 gesetzwidrig sei. Mit Entscheid vom 7. Mai 2015 hiess es die Beschwerde gut, hob die Verfügung vom 24. Juli 2014 auf und stellte fest, dass A. Anspruch auf das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre hat.
C.
Die IV-Stelle führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben. Es sei festzustellen, dass A. keinen Anspruch auf die Finanzierung des zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre hat. Des Weitern sei die Gesetzmässigkeit des Rundschreibens Nr. 299 festzustellen.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das BSV verzichtete auf eine Vernehmlassung. Am 15. Februar 2016 liess es beim Bundesgericht ein von Prof. Dr. iur. C. und PD Dr. iur. D. am 14. September 2015 erstelltes Rechtsgutachten betreffend das Postulat Lohr Christian 13.3615 (Voraussetzungen für die IV-Anlehre und die praktische Ausbildung nach INSOS), das sich mit der Rechtskonformität des Rundschreibens Nr. 299 befasst, einreichen. Die Parteien erhielten Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen, wovon sie Gebrauch machten.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1
Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG [SR 830.1]) bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a), und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b).
Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1
bis
IVG).
2.2
Zu den Eingliederungsmassnahmen gehören nach Art. 8 Abs. 3 lit. b IVG die Massnahmen beruflicher Art, wozu insbesondere auch die erstmalige berufliche Ausbildung zählt. Dazu ist in Art. 16 IVG
vorgesehen, dass Versicherte, die noch nicht erwerbstätig waren und denen infolge Invalidität bei der erstmaligen beruflichen Ausbildung in wesentlichem Umfang zusätzliche Kosten entstehen, Anspruch auf Ersatz dieser Kosten haben, sofern die Ausbildung den Fähigkeiten des Versicherten entspricht (Abs. 1). Der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellt ist unter anderem (neben hier nicht weiter interessierenden Tätigkeiten) die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Abs. 2 lit. a).
Nach Art. 5 Abs. 1 IVV (SR 831.201; in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2014 gültig gewesenen Fassung) gilt als erstmalige berufliche Ausbildung unter anderem jede Berufslehre oder Anlehre (wobei dieser heute nicht mehr gebräuchliche Begriff mit Wirkung auf 1. Januar 2015 durch "berufliche Grundbildung" nach dem Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung [Berufsbildungsgesetz, BBG; SR 412.10] ersetzt wurde) und die berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte. Letztere Ausbildung wird vom nationalen Branchenverband der Institutionen für Menschen mit Behinderung (INSOS) angeboten und untersteht nicht dem Berufsbildungsgesetz (vgl. dazu Erläuterungen des BSV zur Änderung der IVV vom 19. September 2014 [
www.bsv.admin.ch/themen/iv/00025/index.html?lang=de
]). Die hier in Frage stehende IV-Anlehre gilt - wie feststeht und unbestritten ist - als berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte.
2.3
Als Eingliederungsmassnahme unterliegt die erstmalige berufliche Ausbildung den allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen des Art. 8 Abs. 1 IVG. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genannten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch demjenigen der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Danach muss sie unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen. Hinsichtlich der Angemessenheit lassen sich vier Teilaspekte unterscheiden, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte
Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weitern muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen; schliesslich muss die Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (
BGE 132 V 215
E. 3.2.2 S. 221;
BGE 130 V 488
E. 4.3.2 S. 491 mit Hinweisen; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, N. 25 ff. zu Art. 8 IVG; ULRICH MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, 1985, S. 77 ff.; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27
bis
IVG], Handkommentar, 2014, N. 42 zu Art. 8 IVG; SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, S. 76 ff. Rz. 128 ff.).
2.4
Wie dem Rundschreiben Nr. 299 zu entnehmen ist, gelangte das BSV zur Einsicht, dass in vielen Fällen nach Abschluss der IV-Anlehren (inkl. praktischen Ausbildungen nach INSOS), welche in der Regel auf zwei Jahre angelegt seien, keine rentenbeeinflussende Eingliederung erreicht werden könne. Das Bundesamt ordnete deshalb an, es sei in jedem Einzelfall im Sinne eines wirkungsorientierten Einsatzes der finanziellen Mittel eine periodische Wirkungskontrolle vorzunehmen (vgl. dazu auch MARCEL PAOLINO, Wirkungsorientierte erstmalige berufliche Ausbildung, Soziale Sicherheit CHSS 5/2011 S. 264 f.). Dazu wird im Rundschreiben Nr. 299 (und inhaltlich übereinstimmend in Rz. 3020 zweiter Absatz des bundesamtlichen Kreisschreibens über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art [KSBE] in der hier anwendbaren, ab 1. Januar 2014 gültigen Fassung) Folgendes festgehalten:
"Konkret bedeutet dies, dass IV-Anlehren inkl. praktische Ausbildungen nach INSOS von nun an einheitlich für ein Jahr gesprochen werden sollen. Ergibt die gemeinsam mit dem Ausbildungsbetrieb und der jugendlichen Person in Ausbildung durchgeführte Standortbestimmung gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres, dass gute Aussichten bestehen auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass, soll die Ausbildung um ein zweites Jahr verlängert werden. Ebenso kann das zweite Ausbildungsjahr zugesprochen werden, wenn eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann, auch wenn diese vorerst noch nicht rentenbeeinflussend ist.
Gemäss den heutigen Bestimmungen (Kreisschreiben über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art KSBE) besteht Anspruch auf die Vergütung der invaliditätsbedingten Mehrkosten der erstmaligen beruflichen Ausbildung, sofern nach Abschluss der Ausbildung ein Mindeststundenlohn von Fr. 2.55 erzielt werden kann. Diese Anspruchsvoraussetzung soll auch künftig beibehalten werden."
3.
Gemäss dem Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014, auf welchen sich die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 24. Juli 2014 stützte, erbrachte A. im Rahmen ihrer im August 2013 begonnenen IV-Anlehre in der industriellen Montage eine Leistung von 15 %. An einem geschützten Arbeitsplatz werde sie einen Lohn von Fr. 2.55 pro Stunde erwirtschaften können. Unter dem Titel "Zielerreichung" werden Fortschritte im Handwerklichen und im sozialen Bereich erwähnt; A. habe sich verschiedene Arbeitsabläufe angeeignet und kenne die Vorgaben und Ansprüche der internen Ausbildung. Sie könne ihr aufgezeigte Arbeiten relativ schnell umsetzen; bei komplexeren Arbeitsabläufen brauche sie allerdings mehr Wiederholung, um sich die Arbeitsschritte einzuprägen. Sie arbeite konzentriert. Fein- und grobmotorisch sei sie grundsätzlich geschickt. Bei Arbeiten, die ihr nicht so entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie sollte deshalb mehr Durchhaltewillen entwickeln. Sie sei fleissig und habe ein konstantes Arbeitstempo. Hinsichtlich Vermittelbarkeit gelangte die Berichterstatterin zum Ergebnis, dass A. fähig sein sollte, nach der Ausbildung in einer Dauerwerkstatt im Bereich der industriellen Montage zu arbeiten. Ihre Einsatzmöglichkeiten seien allerdings vielseitig. Im geschützten Rahmen käme auch ein anderer Bereich wie beispielsweise die Hauswirtschaft oder die Küche in Frage. Wichtig seien allerdings Arbeiten, die sie seriell ausführen könne.
3.1
Die IV-Stelle entnahm diesem Bericht vom 17. März 2014, dass A. voraussichtlich nicht in der Lage sein werde, eine Arbeit in der freien Wirtschaft aufzunehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen zu erzielen. Da die Versicherte damit die im Rundschreiben Nr. 299 (bzw. in Rz. 3020 KSBE) für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres statuierten Voraussetzungen nicht erfüllte, lehnte die IV-Stelle das Gesuch um Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr ab (Verfügung vom 24. Juli 2014).
3.2
Die Vorinstanz hiess die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde gut. Sie stellte sich auf den Standpunkt, eine IV-finanzierte, erstmalige Ausbildung für Jugendliche mit einer Behinderung dürfe mit Blick auf die gesellschaftliche, politische und rechtliche Entwicklung nicht aufgrund von Rentabilitätsüberlegungen zeitlich gekürzt oder an höhere Anforderungen geknüpft werden. Bei der Beurteilung der Verhältnismässigkeit müsse die Verwirklichung der Gleichstellung höheres Gewicht vor wirtschaftlichen Überlegungen haben. In Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 des Übereinkommens
vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109; nachfolgend: UN-Behindertenkonvention), Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 des Bundesgesetzes vom 13. Dezember 2002 über die Beseitigung von Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen (Behindertengleichstellungsgesetz, BehiG; SR 151.3) stehe allen Jugendlichen eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung zu. Jugendliche mit einer Behinderung hätten gestützt auf Art. 16 Abs. 2 lit. a und Art. 8 IVG Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine zweijährige IV-Anlehre bzw. eine praktische Ausbildung nach INSOS, sofern Aussicht bestehe, dass sie nach der Ausbildung einen Lohn von Fr. 2.55 erzielen könnten, unabhängig davon, ob dieses Ziel nach einem oder zwei Ausbildungsjahren erreicht werde. Insgesamt müsse dem Rundschreiben Nr. 299 die Gesetzeskonformität abgesprochen werden.
3.3
Beschwerdeweise bringt die IV-Stelle vor, die Argumentation im angefochtenen Entscheid verletze insofern Bundesrecht, als die Vorinstanz zu Unrecht eine Verwaltungsweisung des BSV und damit einhergehend die Verfügung vom 24. Juli 2014 als gesetzwidrig taxiere. Des Weitern rügt sie, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt unvollständig und damit offensichtlich unrichtig festgestellt und seinen Entscheid in Verletzung der Begründungspflicht gefällt.
4.
Soweit die Vorinstanz dem Rundschreiben Nr. 299 die Anwendung versagte mit der Begründung, dass grundsätzlich alle Jugendlichen in Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 BehiG Anspruch auf eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung hätten, kann ihr nicht beigepflichtet werden:
4.1
Nach Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, die für die Schweiz am 15. Mai 2014 in Kraft getreten ist, stellen die Vertragsstaaten sicher, dass Menschen mit Behinderungen ohne Diskriminierung und gleichberechtigt mit anderen Zugang zu allgemeiner Hochschulbildung, Berufsausbildung, Erwachsenenbildung und lebenslangem Lernen haben. Zu diesem Zweck stellen die Vertragsstaaten sicher, dass für Menschen mit Behinderungen angemessene Vorkehrungen getroffen werden. Dieser Forderung ist der Gesetzgeber mit dem Erlass von Art. 16 und 17 IVG, welche für behinderte Versicherte den Zugang zu Berufsausbildung mittels beruflichen Massnahmen sichern, nachgekommen (vgl. auch Botschaft vom 19. Dezember 2012 zur Genehmigung des Übereinkommens vom
13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, BBl 2012 661, 703).
4.2
Die Bestimmung des Art. 8 Abs. 2 BV sieht vor, dass niemand diskriminiert werden darf, namentlich nicht wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung. Sie gibt verfassungsunmittelbare Ansprüche auf Abwehr von rechtlichen Benachteiligungen Behinderter wegen ihrer Behinderung. Für die Beseitigung faktischer Benachteiligungen der Behinderten ist Art. 8 Abs. 4 BV einschlägig, wonach das Gesetz Massnahmen vorsieht zur Beseitigung von Benachteiligungen Behinderter. Diese Norm verleiht keinen individualrechtlichen, gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Herstellung faktischer Gleichheit, sondern enthält einen Gesetzgebungsauftrag (
BGE 139 II 289
E. 2.2.1 S. 293 f. mit Hinweisen; vgl. auch SCHEFER/HESS-KLEIN, Behindertengleichstellungsrecht, 2014, S. 32).
Der Bund hat den Gesetzgebungsauftrag im Bereich seiner Zuständigkeit insbesondere mit dem Erlass des Behindertengleichstellungsgesetzes wahrgenommen (KIENER/KÄLIN, Grundrechte, 2. Aufl. 2013, S. 449). Dieses bezweckt, Benachteiligungen zu verhindern, zu verringern oder zu beseitigen, denen Menschen mit Behinderungen ausgesetzt sind (Art. 1 Abs. 1 BehiG). Eine Benachteiligung liegt vor, wenn Behinderte rechtlich oder tatsächlich anders als nicht Behinderte behandelt und dabei ohne sachliche Rechtfertigung schlechtergestellt werden als diese, oder wenn eine unterschiedliche Behandlung fehlt, die zur tatsächlichen Gleichstellung Behinderter und nicht Behinderter notwendig ist (Art. 2 Abs. 2 BehiG). Gemäss Art. 2 Abs. 5 BehiG liegt eine Benachteiligung bei der Inanspruchnahme von Aus- und Weiterbildung insbesondere vor, wenn die Dauer und Ausgestaltung des Bildungsangebots sowie Prüfungen den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sind (lit. b; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 BehiG;
BGE 139 II 289
E. 2.2.2 S. 294).
Ob das Behindertengleichstellungsgesetz auf die IV-Anlehre überhaupt Anwendung findet, was die IV-Stelle unter Hinweis auf das Urteil 2D_7/2011 vom 19. Mai 2011 (E. 2.4) bestreitet, kann offengelassen werden. Denn ohnehin ist nicht ersichtlich, inwiefern eine den konkreten Umständen des Einzelfalles auch in ihrer Dauer (vgl. dazu hinten E. 5.5) Rechnung tragende IV-Anlehre den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sein soll (Art. 2 Abs. 5 lit. b BehiG; vgl. auch COPUR/NAGUIB, Bildung, in: Diskriminierungsrecht, Naguib und andere [Hrsg.], 2014, S. 102 Rz. 279).
4.3
Aus der von der Vorinstanz ebenfalls beigezogenen Bestimmung des Art. 17 Abs. 1 BBG, wonach die berufliche Grundbildung zwei bis vier Jahre dauert, lässt sich direkt nichts ableiten, weil die IV-Anlehre nicht dem Berufsbildungsgesetz untersteht (vgl. dazu vorne E. 2.2). Im Übrigen ist eine Ungleichbehandlung der beruflichen Grundbildung im Sinne des Art. 17 BBG einerseits und der (der Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dienenden) IV-Anlehre im Sinne des Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG andererseits, welche Institute sich in ihren Anforderungen und Zielsetzungen grundlegend voneinander unterscheiden, sachlich gerechtfertigt.
5.
Es bleibt zu prüfen, ob sich das Rundschreiben Nr. 299 mit der gesetzlichen Regelung in Art. 8 und Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG vereinbaren lässt.
5.1
Weder das Gesetz noch die Verordnung regeln die Frage, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG) dauern darf. Insbesondere findet sich nirgends eine Bestimmung, welche - wie das Rundschreiben Nr. 299 - für die Verlängerung der Ausbildung um ein zweites Jahr verlangt, dass gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
5.2
Die Fragen, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dauern darf und welchen Erfolg (im Sinne eines positiven Einflusses auf die Erwerbsfähigkeit) die Massnahme prognostisch bringen muss, damit ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen ist, betreffen das Erfordernis der Angemessenheit der Massnahme, und zwar die Teilaspekte der sachlichen und der finanziellen Angemessenheit (vgl. dazu E. 2.3 hiervor; zum Ganzen: Gutachten vom 14. September 2015).
5.3
Als sachlich angemessen gilt eine Eingliederungsmassnahme, wenn sie prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweist, wobei das erforderliche Mass je nach in Frage stehender Leistung unterschiedlich ist (vgl. MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 27 ff. zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 76 f. Rz. 129; MURER, a.a.O., N. 59 zu Art. 8 IVG).
5.3.1
Im Rahmen der erstmaligen beruflichen Ausbildung im Sinne von Art. 16 IVG setzt die sachliche Angemessenheit voraus, dass die
versicherte Person unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit durch die erstmalige berufliche Ausbildung voraussichtlich in die Lage versetzt wird, ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches mindestens einen (beachtlichen) Teil der Unterhaltskosten deckt (Urteile 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.3 und 8C_812/2007 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 2 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 324 Rz. 647). Bei der hier zur Diskussion stehenden, der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellten Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ist das Erfordernis der sachlichen Angemessenheit minimalisiert (MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 28 zu Art. 8 IVG und N. 21 zu Art. 16 IVG; MEYER-BLASER, a.a.O., S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662). Praxisgemäss ist die angestrebte Tätigkeit in diesem Bereich im Sinne einer minimalen Eingliederungswirksamkeit wirtschaftlich verwertbar, wenn sie mit mindestens Fr. 2.55 pro Stunde entschädigt wird (Rz. 3010 und 3013 KSBE in der heutigen Fassung; bis 31. Dezember 2002: Fr. 2.-; AHI 2002 S. 177, I 84/01 E. 3a [zum damals geltenden Ansatz von Fr. 2.-]; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 21 zu Art. 16 IVG; MURER, a.a.O., N. 85 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662).
5.3.2
Es steht ausser Frage, dass das Erfordernis eines Minimallohnes von Fr. 2.55 pro Stunde als allgemeine Anspruchsvoraussetzung nicht nur für das erste, sondern auch für das zweite Ausbildungsjahr gilt. Die zu Gunsten der Versicherten im Rahmen der Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte herabgesetzten Anforderungen an die Eingliederungswirksamkeit der beruflichen Massnahme (Voraussetzung einer minimalen Eingliederungswirksamkeit) werden nun aber ihres Sinnes entleert, wenn - wie im Rundschreiben Nr. 299 - für ein zweites Jahr gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder gar eine voraussichtliche Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt verlangt werden. Letzteres stellt einen Widerspruch dazu dar, dass Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ausdrücklich als Eingliederungsziel anerkennt. Ersteres übergeht die Tatsache, dass die Entlöhnung an einem solchen Arbeitsplatz regelmässig unter einem rentenbeeinflussenden Erwerbseinkommen liegen dürfte. Im Übrigen setzt die Zusprache einer Eingliederungsmassnahme auch rechtsprechungsgemäss nicht voraus, dass diese den für den Rentenanspruch massgebenden Invaliditätsgrad beeinflusst
(
BGE 115 V 191
E. 5b S. 199 f.;
BGE 108 V 210
E. 1d S. 213; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 29 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 77 Rz. 130). Damit kann der sachlichen Angemessenheit der Massnahme nicht entgegenstehen, dass keine (guten) Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass keine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann (zum Erfordernis der sachlichen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.2).
5.4
Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit erfüllt eine Eingliederungsmassnahme, wenn der zu erwartende Erfolg (Nutzen) in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme steht. Indessen vermag nur ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten der Eingliederungsmassnahme einerseits und dem damit verfolgten Eingliederungszweck andererseits Unverhältnismässigkeit zu begründen. Allein aus finanziellen Gründen scheitert der Eingliederungsanspruch somit nur, wenn ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem voraussichtlichen Nutzen der Vorkehr besteht (
BGE 132 V 215
E. 4.3.4 S. 227 f.;
BGE 131 V 167
E. 3 in fine S. 171; Urteil 9C_244/2010 vom 5. August 2010 E. 3.2; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 32 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 79 Rz. 136 f.; MURER, a.a.O., N. 61 zu Art. 8 IVG).
Ein derartiges grobes Missverhältnis kann nicht bereits angenommen werden, weil zu erwarten ist, dass die versicherte Person lediglich eine nichtrentenbeeinflussende, den Mindestleistungslohn von Fr. 2.55 pro Stunde erreichende Erwerbstätigkeit werde ausüben können. Die gesetzlich vorgesehene Gleichstellung der Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte mit der erstmaligen beruflichen Ausbildung verbietet es, das Kriterium, ob eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt zu erwarten ist oder nicht, als für die Frage der finanziellen Angemessenheit massgebend zu betrachten. Mit anderen Worten kann sich die Dauer der in Frage stehenden Ausbildung nicht nach dem in Rundschreiben Nr. 299 (neu) formulierten Eingliederungsziel richten; vielmehr gilt die allgemeine Regel, dass eine Person Anspruch auf Beiträge an die gesamte Ausbildung hat, die unter den konkreten Umständen des Einzelfalles zur Erreichung des Eingliederungsziels - sei dies nun eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt oder eine solche in einer geschützten Werkstätte - notwendig ist (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653). Nur wenn im Einzelfall ein grobes
Missverhältnis besteht zwischen den Kosten und dem wirtschaftlichen Erfolg der Massnahme, fehlt es an der finanziellen Angemessenheit. Im Übrigen dürfte es sich regelmässig so verhalten, dass die bevorstehende, wegen des jugendlichen Alters noch sehr lange Erwerbsdauer im Sinne einer hohen zeitlichen Eingliederungswirksamkeit (vgl. dazu Art. 8 Abs. 1
bis
Satz 2 IVG) eine relativ geringe sachliche Eingliederungswirksamkeit ausgleicht. Mit anderen Worten erhöht eine bevorstehende lange Aktivitätsdauer (wie sie bei Jugendlichen wie der Beschwerdegegnerin regelmässig vorliegt) die Eingliederungswirksamkeit der Massnahme (vgl. auch MURER, a.a.O., N. 47 zu Art. 8 IVG; vgl. auch
BGE 132 V 215
E. 4.4.1 S. 228 f.). Aus diesem Grund kann das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit ohne Weiteres auch bei einer zweijährigen Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt erfüllt sein (vgl. auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 170/76 vom 15. Dezember 1976; zum Erfordernis der finanziellen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.3).
5.5
Zusammenfassend ergibt sich in Übereinstimmung mit dem Gutachten vom 14. September 2015 (Ziff. 4), dass im Rahmen einer IV-Anlehre ein zweites Ausbildungsjahr nicht verweigert werden darf mit der Begründung, es beständen keine guten Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder es könne keine (allenfalls vorerst noch nicht rentenbeeinflussende) Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden. Soweit das Rundschreiben Nr. 299 ein zweites Ausbildungsjahr vom Vorliegen einer dieser beiden Voraussetzungen abhängig macht, ist es mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar. Die Beantwortung der Frage, ob Leistungen für ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen sind, richtet sich danach, ob die Anspruchsvoraussetzungen (Notwendigkeit, Geeignetheit, Angemessenheit [Erreichen eines Stundenlohnes von mindestens Fr. 2.55]; vgl. dazu E. 2.3 hiervor) im konkreten Einzelfall erfüllt sind. Dabei darf ein zweites Ausbildungsjahr nur dann infolge Fehlens der finanziellen Angemessenheit verweigert werden, wenn im Einzelfall ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem Nutzen der Massnahme besteht.
5.6
Bei dieser Sachlage steht fest, dass sich die Verwaltung für ihre ein zweites Ausbildungsjahr der IV-Anlehre ablehnende Verfügung vom 24. Juli 2014 nicht auf das Rundschreiben Nr. 299 hätte stützen dürfen.
6.
6.1
Bereits im kantonalen Verfahren hatte die IV-Stelle als zusätzliche Begründung ihrer ablehnenden Haltung geltend gemacht, die im Hinblick auf den Eingliederungszweck notwendigen Vorkehren seien mit der einjährigen IV-Anlehre bereits getroffen worden. Zwar könnte A. in einem zweiten Ausbildungsjahr weiter gefördert werden, doch sei dies für die mit der IV-Anlehre angestrebte Vorbereitung auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt nicht erforderlich. Im letztinstanzlichen Verfahren wiederholt die IV-Stelle diesen Standpunkt. Zudem weist sie darauf hin, dass jeweils mit der Ausbildungsstätte geprüft werde, ob ein zweites Ausbildungsjahr angezeigt sei, und dass sie dieses selbstverständlich zuspreche, wenn die Verhältnisse es erforderten oder rechtfertigten. Eine Verlängerung sei indessen abzulehnen, wenn, wie im Falle der Beschwerdegegnerin,
ein
Ausbildungsjahr ausreiche, um die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln. Des Weitern beanstandet die IV-Stelle, dass das kantonale Gericht sich mit der zwingend erforderlichen Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht auseinandergesetzt und diese offensichtlich fälschlicherweise als gegeben erachtet habe, was eine unrichtige bzw. unvollständige Sachverhaltsfeststellung darstelle.
6.2
Da die Vorinstanz von einem grundsätzlichen Anspruch auf eine mindestens zweijährige Ausbildung ausging (vgl. E. 3.2 vorne), traf sie keine Feststellungen zur Frage, ob bei der am Recht stehenden Versicherten eine Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr überhaupt notwendig ist.
6.3
Das Erfordernis der Notwendigkeit (Erforderlichkeit) ergibt sich aus dem allgemein für Eingliederungsmassnahmen geltenden Grundsatz, dass die versicherte Person in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen hat, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (
BGE 139 V 115
E. 5.1 S. 118;
BGE 134 I 105
E. 3 S. 107;
BGE 131 V 9
E. 3.6.1 S. 19; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 19 ff. zu Art. 8 IVG). Dabei lässt sich der Umfang der erforderlichen Vorkehren nicht in abstrakter Weise festlegen, indem ein Minimum an Wissen und Können vorausgesetzt wird und nur diejenigen Massnahmen als berufsbildend anerkannt werden, die auf dem angenommenen Minimalstandard aufbauen;
auszugehen ist vielmehr von den Umständen des konkreten Falles, wozu auch die von Person zu Person unterschiedliche subjektive und objektive Eingliederungsfähigkeit (Gesundheitszustand, Leistungsvermögen, Bildungsfähigkeit, Motivation etc.) gehört (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653).
6.4
Hinsichtlich der von der Vorinstanz nicht geprüften Frage der Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre erlauben die Akten dem Bundesgericht eine Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG):
Im Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014 wurde zwar prognostiziert, dass die Absolvierung der im August 2013 begonnenen einjährigen Ausbildung A. in die Lage versetzen werde, an einem geschützten Arbeitsplatz (in der industriellen Montage oder beispielsweise auch in der Hauswirtschaft oder in der Küche) einen Lohn von Fr. 2.55 zu erwirtschaften. Als verbesserungsfähige Punkte in den einzelnen Kompetenzen nannte die Berichterstatterin allerdings, dass A. bei komplexeren Arbeitsabläufen mehr Wiederholung brauche, bis sie sich die Arbeitsschritte einprägen könne. Bei Arbeiten, die ihr weniger entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie dürfte hier noch mehr Durchhaltewillen entwickeln. Abhängig vom Arbeitsablauf und vom Schwierigkeitsgrad könnten ihre Arbeiten auch ungenau sein. Dementsprechend finden sich im Beurteilungsbogen, der Bestandteil des Berichts bildet, zahlreiche Kompetenzen, die mit "nicht erfüllt" oder "knapp erfüllt" bewertet wurden.
In einem weiteren Bericht vom 12. September 2014, welchen die Versicherte mit ihrer Beschwerde im vorinstanzlichen Verfahren einreichen liess, gab die Eingliederungsstätte B. nochmals konkret an, in welchen Bereichen A. im Rahmen eines zweiten Ausbildungsjahres weiter zu fördern sei: Zur Erlangung eines breiteren Aufgabenfeldes der Montageaufträge müsse sich die Versicherte in ihren fein- und grobmotorischen Fähigkeiten weiterentwickeln. Sodann benötige sie weiterhin Unterstützung und Übungsfelder, um die verlangte Genauigkeit zu erreichen. Komplexere Arbeiten und die Übernahme verschiedener Kontrollarbeiten sollten ihr Kompetenzen für ein breiteres Arbeitsfeld vermitteln. Wenn eine Arbeit auf Anhieb nicht klappe, werde A. rasch ungeduldig. Auch neige sie bei neuen Arbeiten oder auftretenden Problemen dazu, zunächst Hilfe bei den Betreuungspersonen zu suchen. Sie müsse lernen,
Vertrauen in sich zu entwickeln und in einer grösseren Gruppe in einer geschützten Werkstatt ohne vermehrten Betreuungsaufwand zu arbeiten. Eine Weiterentwicklung sei auch in Bezug auf Selbständigkeit, Selbstvertrauen und Kommunikation angezeigt.
6.5
Die beiden Einschätzungen vom 17. März und vom 12. September 2014 zeigen übereinstimmend auf, dass A. ein zweites Ausbildungsjahr benötigt, um eine gute Basis für eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte zu erlangen. Denn offensichtlich braucht die Versicherte die zusätzliche Zeit, um grundlegende Kompetenzen wie insbesondere Genauigkeit, Selbständigkeit und Kommunikationsfähigkeit weiterzuentwickeln, ein grösseres Selbstvertrauen aufzubauen und ihren Bedarf an Unterstützung durch die Betreuungspersonen zu senken. Mit Blick darauf, dass die IV-Anlehre - wie auch das BSV in seinem Rundschreiben Nr. 299 ausdrücklich anerkennt - grundsätzlich auf zwei Jahre angelegt ist, darf die fehlende Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht leichthin angenommen werden. Wenn sich, wie hier, gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres zeigt, dass in grundlegenden Kompetenzen weiterer Förderbedarf besteht, ist - entgegen der IV-Stelle - das Ziel der IV-Anlehre jedenfalls noch nicht erreicht. Vielmehr muss diesfalls die Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres bejaht werden. Nachdem die Erfordernisse der Geeignetheit und der Angemessenheit (zum finanziellen Aspekt insbesondere vorne E. 5.4 in fine) der Massnahme hier offensichtlich ebenfalls gegeben sind (weshalb sich weitere Ausführungen dazu erübrigen), erfüllt A. die Voraussetzungen für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre.
6.6
Bei dieser Sachlage ist der vorinstanzliche Entscheid im Ergebnis zu bestätigen. (...)
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de
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Art. 8 et 16 al. 2 let. a LAI; art. 5 RAI; droit à une seconde année de formation élémentaire AI. Illégalité de la lettre circulaire AI n° 299 de l'OFAS du 30 mai 2011 (respectivement du ch. 3020 deuxième paragraphe CMRP) en tant qu'il y est exigé, pour la prise en charge d'une seconde année de formation élémentaire AI, qu'il existe de bonnes perspectives pour que la formation débouche sur une activité lucrative ayant une incidence sur la rente ou que l'on puisse en attendre une insertion sur le marché primaire de l'emploi (même s'il n'en découle à court terme aucune incidence sur la rente; consid. 5).
La réponse à la question de savoir si des prestations pour une seconde année de formation doivent être allouées dépend du point de savoir si les conditions du droit (caractère nécessaire, approprié et adéquat [obtention d'un salaire horaire d'au moins 2 fr. 55]) sont remplies dans le cas particulier (consid. 5.5). Le fait qu'une seconde année de formation n'est pas nécessaire ne doit pas être admis à la légère (consid. 6.5).
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fr
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-523%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,384
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142 V 523
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142 V 523
Sachverhalt ab Seite 524
A.
Die 1995 geborene A. leidet an Trisomie 21. Die IV-Stelle Basel-Landschaft sprach ihr verschiedene medizinische und heilpädagogische Leistungen sowie eine Hilflosenentschädigung für Minderjährige zu.
Im Oktober 2012 beantragten die Eltern für ihre Tochter A. berufliche Massnahmen im Zusammenhang mit der Erstausbildung. Die IV-Stelle erteilte Kostengutsprache für eine IV-Anlehre in der Montage bei der Eingliederungsstätte B. für die Zeit vom 1. August 2013 bis 31. Juli 2014. Des Weitern sprach sie A. für diese Zeit ein Taggeld zu (Mitteilung vom 16. April 2013).
Das von den Eltern der A. am 15. Januar 2014 gestellte Begehren um Verlängerung der Ausbildung um ein Jahr lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. März 2014 bzw. mit der diese ersetzenden Verfügung vom 24. Juli 2014 ab. Sie verneinte einen Anspruch mit der Begründung, A. werde voraussichtlich keine Arbeit in der freien Wirtschaft aufnehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen erzielen können, womit sich die Verwaltung implizit auf die Voraussetzungen gemäss IV-Rundschreiben Nr. 299 des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) vom 30. Mai 2011 (nachfolgend: Rundschreiben Nr. 299) berief.
B.
Beschwerdeweise liess A. beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei Kostengutsprache für das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre zu erteilen. Das angerufene Kantonsgericht Basel-Landschaft gelangte zum Ergebnis, dass das
Rundschreiben Nr. 299 gesetzwidrig sei. Mit Entscheid vom 7. Mai 2015 hiess es die Beschwerde gut, hob die Verfügung vom 24. Juli 2014 auf und stellte fest, dass A. Anspruch auf das zweite Ausbildungsjahr der IV-Anlehre hat.
C.
Die IV-Stelle führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben. Es sei festzustellen, dass A. keinen Anspruch auf die Finanzierung des zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre hat. Des Weitern sei die Gesetzmässigkeit des Rundschreibens Nr. 299 festzustellen.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das BSV verzichtete auf eine Vernehmlassung. Am 15. Februar 2016 liess es beim Bundesgericht ein von Prof. Dr. iur. C. und PD Dr. iur. D. am 14. September 2015 erstelltes Rechtsgutachten betreffend das Postulat Lohr Christian 13.3615 (Voraussetzungen für die IV-Anlehre und die praktische Ausbildung nach INSOS), das sich mit der Rechtskonformität des Rundschreibens Nr. 299 befasst, einreichen. Die Parteien erhielten Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen, wovon sie Gebrauch machten.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1
Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG [SR 830.1]) bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a), und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b).
Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1
bis
IVG).
2.2
Zu den Eingliederungsmassnahmen gehören nach Art. 8 Abs. 3 lit. b IVG die Massnahmen beruflicher Art, wozu insbesondere auch die erstmalige berufliche Ausbildung zählt. Dazu ist in Art. 16 IVG
vorgesehen, dass Versicherte, die noch nicht erwerbstätig waren und denen infolge Invalidität bei der erstmaligen beruflichen Ausbildung in wesentlichem Umfang zusätzliche Kosten entstehen, Anspruch auf Ersatz dieser Kosten haben, sofern die Ausbildung den Fähigkeiten des Versicherten entspricht (Abs. 1). Der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellt ist unter anderem (neben hier nicht weiter interessierenden Tätigkeiten) die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Abs. 2 lit. a).
Nach Art. 5 Abs. 1 IVV (SR 831.201; in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2014 gültig gewesenen Fassung) gilt als erstmalige berufliche Ausbildung unter anderem jede Berufslehre oder Anlehre (wobei dieser heute nicht mehr gebräuchliche Begriff mit Wirkung auf 1. Januar 2015 durch "berufliche Grundbildung" nach dem Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung [Berufsbildungsgesetz, BBG; SR 412.10] ersetzt wurde) und die berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte. Letztere Ausbildung wird vom nationalen Branchenverband der Institutionen für Menschen mit Behinderung (INSOS) angeboten und untersteht nicht dem Berufsbildungsgesetz (vgl. dazu Erläuterungen des BSV zur Änderung der IVV vom 19. September 2014 [
www.bsv.admin.ch/themen/iv/00025/index.html?lang=de
]). Die hier in Frage stehende IV-Anlehre gilt - wie feststeht und unbestritten ist - als berufliche Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte.
2.3
Als Eingliederungsmassnahme unterliegt die erstmalige berufliche Ausbildung den allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen des Art. 8 Abs. 1 IVG. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genannten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch demjenigen der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Danach muss sie unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen. Hinsichtlich der Angemessenheit lassen sich vier Teilaspekte unterscheiden, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte
Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weitern muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen; schliesslich muss die Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (
BGE 132 V 215
E. 3.2.2 S. 221;
BGE 130 V 488
E. 4.3.2 S. 491 mit Hinweisen; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, N. 25 ff. zu Art. 8 IVG; ULRICH MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, 1985, S. 77 ff.; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27
bis
IVG], Handkommentar, 2014, N. 42 zu Art. 8 IVG; SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, S. 76 ff. Rz. 128 ff.).
2.4
Wie dem Rundschreiben Nr. 299 zu entnehmen ist, gelangte das BSV zur Einsicht, dass in vielen Fällen nach Abschluss der IV-Anlehren (inkl. praktischen Ausbildungen nach INSOS), welche in der Regel auf zwei Jahre angelegt seien, keine rentenbeeinflussende Eingliederung erreicht werden könne. Das Bundesamt ordnete deshalb an, es sei in jedem Einzelfall im Sinne eines wirkungsorientierten Einsatzes der finanziellen Mittel eine periodische Wirkungskontrolle vorzunehmen (vgl. dazu auch MARCEL PAOLINO, Wirkungsorientierte erstmalige berufliche Ausbildung, Soziale Sicherheit CHSS 5/2011 S. 264 f.). Dazu wird im Rundschreiben Nr. 299 (und inhaltlich übereinstimmend in Rz. 3020 zweiter Absatz des bundesamtlichen Kreisschreibens über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art [KSBE] in der hier anwendbaren, ab 1. Januar 2014 gültigen Fassung) Folgendes festgehalten:
"Konkret bedeutet dies, dass IV-Anlehren inkl. praktische Ausbildungen nach INSOS von nun an einheitlich für ein Jahr gesprochen werden sollen. Ergibt die gemeinsam mit dem Ausbildungsbetrieb und der jugendlichen Person in Ausbildung durchgeführte Standortbestimmung gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres, dass gute Aussichten bestehen auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass, soll die Ausbildung um ein zweites Jahr verlängert werden. Ebenso kann das zweite Ausbildungsjahr zugesprochen werden, wenn eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann, auch wenn diese vorerst noch nicht rentenbeeinflussend ist.
Gemäss den heutigen Bestimmungen (Kreisschreiben über die Eingliederungsmassnahmen beruflicher Art KSBE) besteht Anspruch auf die Vergütung der invaliditätsbedingten Mehrkosten der erstmaligen beruflichen Ausbildung, sofern nach Abschluss der Ausbildung ein Mindeststundenlohn von Fr. 2.55 erzielt werden kann. Diese Anspruchsvoraussetzung soll auch künftig beibehalten werden."
3.
Gemäss dem Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014, auf welchen sich die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 24. Juli 2014 stützte, erbrachte A. im Rahmen ihrer im August 2013 begonnenen IV-Anlehre in der industriellen Montage eine Leistung von 15 %. An einem geschützten Arbeitsplatz werde sie einen Lohn von Fr. 2.55 pro Stunde erwirtschaften können. Unter dem Titel "Zielerreichung" werden Fortschritte im Handwerklichen und im sozialen Bereich erwähnt; A. habe sich verschiedene Arbeitsabläufe angeeignet und kenne die Vorgaben und Ansprüche der internen Ausbildung. Sie könne ihr aufgezeigte Arbeiten relativ schnell umsetzen; bei komplexeren Arbeitsabläufen brauche sie allerdings mehr Wiederholung, um sich die Arbeitsschritte einzuprägen. Sie arbeite konzentriert. Fein- und grobmotorisch sei sie grundsätzlich geschickt. Bei Arbeiten, die ihr nicht so entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie sollte deshalb mehr Durchhaltewillen entwickeln. Sie sei fleissig und habe ein konstantes Arbeitstempo. Hinsichtlich Vermittelbarkeit gelangte die Berichterstatterin zum Ergebnis, dass A. fähig sein sollte, nach der Ausbildung in einer Dauerwerkstatt im Bereich der industriellen Montage zu arbeiten. Ihre Einsatzmöglichkeiten seien allerdings vielseitig. Im geschützten Rahmen käme auch ein anderer Bereich wie beispielsweise die Hauswirtschaft oder die Küche in Frage. Wichtig seien allerdings Arbeiten, die sie seriell ausführen könne.
3.1
Die IV-Stelle entnahm diesem Bericht vom 17. März 2014, dass A. voraussichtlich nicht in der Lage sein werde, eine Arbeit in der freien Wirtschaft aufzunehmen oder ein massgeblich rentenbeeinflussendes Einkommen zu erzielen. Da die Versicherte damit die im Rundschreiben Nr. 299 (bzw. in Rz. 3020 KSBE) für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres statuierten Voraussetzungen nicht erfüllte, lehnte die IV-Stelle das Gesuch um Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr ab (Verfügung vom 24. Juli 2014).
3.2
Die Vorinstanz hiess die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde gut. Sie stellte sich auf den Standpunkt, eine IV-finanzierte, erstmalige Ausbildung für Jugendliche mit einer Behinderung dürfe mit Blick auf die gesellschaftliche, politische und rechtliche Entwicklung nicht aufgrund von Rentabilitätsüberlegungen zeitlich gekürzt oder an höhere Anforderungen geknüpft werden. Bei der Beurteilung der Verhältnismässigkeit müsse die Verwirklichung der Gleichstellung höheres Gewicht vor wirtschaftlichen Überlegungen haben. In Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 des Übereinkommens
vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109; nachfolgend: UN-Behindertenkonvention), Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 des Bundesgesetzes vom 13. Dezember 2002 über die Beseitigung von Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen (Behindertengleichstellungsgesetz, BehiG; SR 151.3) stehe allen Jugendlichen eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung zu. Jugendliche mit einer Behinderung hätten gestützt auf Art. 16 Abs. 2 lit. a und Art. 8 IVG Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine zweijährige IV-Anlehre bzw. eine praktische Ausbildung nach INSOS, sofern Aussicht bestehe, dass sie nach der Ausbildung einen Lohn von Fr. 2.55 erzielen könnten, unabhängig davon, ob dieses Ziel nach einem oder zwei Ausbildungsjahren erreicht werde. Insgesamt müsse dem Rundschreiben Nr. 299 die Gesetzeskonformität abgesprochen werden.
3.3
Beschwerdeweise bringt die IV-Stelle vor, die Argumentation im angefochtenen Entscheid verletze insofern Bundesrecht, als die Vorinstanz zu Unrecht eine Verwaltungsweisung des BSV und damit einhergehend die Verfügung vom 24. Juli 2014 als gesetzwidrig taxiere. Des Weitern rügt sie, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt unvollständig und damit offensichtlich unrichtig festgestellt und seinen Entscheid in Verletzung der Begründungspflicht gefällt.
4.
Soweit die Vorinstanz dem Rundschreiben Nr. 299 die Anwendung versagte mit der Begründung, dass grundsätzlich alle Jugendlichen in Nachachtung von Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, Art. 8 BV, Art. 17 Abs. 1 BBG sowie Art. 2 Abs. 5 BehiG Anspruch auf eine zweijährige erstmalige Berufsausbildung hätten, kann ihr nicht beigepflichtet werden:
4.1
Nach Art. 24 Abs. 5 der UN-Behindertenkonvention, die für die Schweiz am 15. Mai 2014 in Kraft getreten ist, stellen die Vertragsstaaten sicher, dass Menschen mit Behinderungen ohne Diskriminierung und gleichberechtigt mit anderen Zugang zu allgemeiner Hochschulbildung, Berufsausbildung, Erwachsenenbildung und lebenslangem Lernen haben. Zu diesem Zweck stellen die Vertragsstaaten sicher, dass für Menschen mit Behinderungen angemessene Vorkehrungen getroffen werden. Dieser Forderung ist der Gesetzgeber mit dem Erlass von Art. 16 und 17 IVG, welche für behinderte Versicherte den Zugang zu Berufsausbildung mittels beruflichen Massnahmen sichern, nachgekommen (vgl. auch Botschaft vom 19. Dezember 2012 zur Genehmigung des Übereinkommens vom
13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, BBl 2012 661, 703).
4.2
Die Bestimmung des Art. 8 Abs. 2 BV sieht vor, dass niemand diskriminiert werden darf, namentlich nicht wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung. Sie gibt verfassungsunmittelbare Ansprüche auf Abwehr von rechtlichen Benachteiligungen Behinderter wegen ihrer Behinderung. Für die Beseitigung faktischer Benachteiligungen der Behinderten ist Art. 8 Abs. 4 BV einschlägig, wonach das Gesetz Massnahmen vorsieht zur Beseitigung von Benachteiligungen Behinderter. Diese Norm verleiht keinen individualrechtlichen, gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Herstellung faktischer Gleichheit, sondern enthält einen Gesetzgebungsauftrag (
BGE 139 II 289
E. 2.2.1 S. 293 f. mit Hinweisen; vgl. auch SCHEFER/HESS-KLEIN, Behindertengleichstellungsrecht, 2014, S. 32).
Der Bund hat den Gesetzgebungsauftrag im Bereich seiner Zuständigkeit insbesondere mit dem Erlass des Behindertengleichstellungsgesetzes wahrgenommen (KIENER/KÄLIN, Grundrechte, 2. Aufl. 2013, S. 449). Dieses bezweckt, Benachteiligungen zu verhindern, zu verringern oder zu beseitigen, denen Menschen mit Behinderungen ausgesetzt sind (Art. 1 Abs. 1 BehiG). Eine Benachteiligung liegt vor, wenn Behinderte rechtlich oder tatsächlich anders als nicht Behinderte behandelt und dabei ohne sachliche Rechtfertigung schlechtergestellt werden als diese, oder wenn eine unterschiedliche Behandlung fehlt, die zur tatsächlichen Gleichstellung Behinderter und nicht Behinderter notwendig ist (Art. 2 Abs. 2 BehiG). Gemäss Art. 2 Abs. 5 BehiG liegt eine Benachteiligung bei der Inanspruchnahme von Aus- und Weiterbildung insbesondere vor, wenn die Dauer und Ausgestaltung des Bildungsangebots sowie Prüfungen den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sind (lit. b; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 BehiG;
BGE 139 II 289
E. 2.2.2 S. 294).
Ob das Behindertengleichstellungsgesetz auf die IV-Anlehre überhaupt Anwendung findet, was die IV-Stelle unter Hinweis auf das Urteil 2D_7/2011 vom 19. Mai 2011 (E. 2.4) bestreitet, kann offengelassen werden. Denn ohnehin ist nicht ersichtlich, inwiefern eine den konkreten Umständen des Einzelfalles auch in ihrer Dauer (vgl. dazu hinten E. 5.5) Rechnung tragende IV-Anlehre den spezifischen Bedürfnissen Behinderter nicht angepasst sein soll (Art. 2 Abs. 5 lit. b BehiG; vgl. auch COPUR/NAGUIB, Bildung, in: Diskriminierungsrecht, Naguib und andere [Hrsg.], 2014, S. 102 Rz. 279).
4.3
Aus der von der Vorinstanz ebenfalls beigezogenen Bestimmung des Art. 17 Abs. 1 BBG, wonach die berufliche Grundbildung zwei bis vier Jahre dauert, lässt sich direkt nichts ableiten, weil die IV-Anlehre nicht dem Berufsbildungsgesetz untersteht (vgl. dazu vorne E. 2.2). Im Übrigen ist eine Ungleichbehandlung der beruflichen Grundbildung im Sinne des Art. 17 BBG einerseits und der (der Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dienenden) IV-Anlehre im Sinne des Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG andererseits, welche Institute sich in ihren Anforderungen und Zielsetzungen grundlegend voneinander unterscheiden, sachlich gerechtfertigt.
5.
Es bleibt zu prüfen, ob sich das Rundschreiben Nr. 299 mit der gesetzlichen Regelung in Art. 8 und Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG vereinbaren lässt.
5.1
Weder das Gesetz noch die Verordnung regeln die Frage, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte (Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG) dauern darf. Insbesondere findet sich nirgends eine Bestimmung, welche - wie das Rundschreiben Nr. 299 - für die Verlängerung der Ausbildung um ein zweites Jahr verlangt, dass gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann.
5.2
Die Fragen, wie lange die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte dauern darf und welchen Erfolg (im Sinne eines positiven Einflusses auf die Erwerbsfähigkeit) die Massnahme prognostisch bringen muss, damit ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen ist, betreffen das Erfordernis der Angemessenheit der Massnahme, und zwar die Teilaspekte der sachlichen und der finanziellen Angemessenheit (vgl. dazu E. 2.3 hiervor; zum Ganzen: Gutachten vom 14. September 2015).
5.3
Als sachlich angemessen gilt eine Eingliederungsmassnahme, wenn sie prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweist, wobei das erforderliche Mass je nach in Frage stehender Leistung unterschiedlich ist (vgl. MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 27 ff. zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 76 f. Rz. 129; MURER, a.a.O., N. 59 zu Art. 8 IVG).
5.3.1
Im Rahmen der erstmaligen beruflichen Ausbildung im Sinne von Art. 16 IVG setzt die sachliche Angemessenheit voraus, dass die
versicherte Person unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit durch die erstmalige berufliche Ausbildung voraussichtlich in die Lage versetzt wird, ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches mindestens einen (beachtlichen) Teil der Unterhaltskosten deckt (Urteile 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.3 und 8C_812/2007 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 2 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 324 Rz. 647). Bei der hier zur Diskussion stehenden, der erstmaligen beruflichen Ausbildung gleichgestellten Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ist das Erfordernis der sachlichen Angemessenheit minimalisiert (MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 28 zu Art. 8 IVG und N. 21 zu Art. 16 IVG; MEYER-BLASER, a.a.O., S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662). Praxisgemäss ist die angestrebte Tätigkeit in diesem Bereich im Sinne einer minimalen Eingliederungswirksamkeit wirtschaftlich verwertbar, wenn sie mit mindestens Fr. 2.55 pro Stunde entschädigt wird (Rz. 3010 und 3013 KSBE in der heutigen Fassung; bis 31. Dezember 2002: Fr. 2.-; AHI 2002 S. 177, I 84/01 E. 3a [zum damals geltenden Ansatz von Fr. 2.-]; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 21 zu Art. 16 IVG; MURER, a.a.O., N. 85 zu Art. 16 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 329 Rz. 662).
5.3.2
Es steht ausser Frage, dass das Erfordernis eines Minimallohnes von Fr. 2.55 pro Stunde als allgemeine Anspruchsvoraussetzung nicht nur für das erste, sondern auch für das zweite Ausbildungsjahr gilt. Die zu Gunsten der Versicherten im Rahmen der Vorbereitung auf eine Hilfstätigkeit oder auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte herabgesetzten Anforderungen an die Eingliederungswirksamkeit der beruflichen Massnahme (Voraussetzung einer minimalen Eingliederungswirksamkeit) werden nun aber ihres Sinnes entleert, wenn - wie im Rundschreiben Nr. 299 - für ein zweites Jahr gute Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder gar eine voraussichtliche Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt verlangt werden. Letzteres stellt einen Widerspruch dazu dar, dass Art. 16 Abs. 2 lit. a IVG eine Hilfstätigkeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte ausdrücklich als Eingliederungsziel anerkennt. Ersteres übergeht die Tatsache, dass die Entlöhnung an einem solchen Arbeitsplatz regelmässig unter einem rentenbeeinflussenden Erwerbseinkommen liegen dürfte. Im Übrigen setzt die Zusprache einer Eingliederungsmassnahme auch rechtsprechungsgemäss nicht voraus, dass diese den für den Rentenanspruch massgebenden Invaliditätsgrad beeinflusst
(
BGE 115 V 191
E. 5b S. 199 f.;
BGE 108 V 210
E. 1d S. 213; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 29 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 77 Rz. 130). Damit kann der sachlichen Angemessenheit der Massnahme nicht entgegenstehen, dass keine (guten) Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass bestehen oder dass keine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden kann (zum Erfordernis der sachlichen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.2).
5.4
Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit erfüllt eine Eingliederungsmassnahme, wenn der zu erwartende Erfolg (Nutzen) in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme steht. Indessen vermag nur ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten der Eingliederungsmassnahme einerseits und dem damit verfolgten Eingliederungszweck andererseits Unverhältnismässigkeit zu begründen. Allein aus finanziellen Gründen scheitert der Eingliederungsanspruch somit nur, wenn ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem voraussichtlichen Nutzen der Vorkehr besteht (
BGE 132 V 215
E. 4.3.4 S. 227 f.;
BGE 131 V 167
E. 3 in fine S. 171; Urteil 9C_244/2010 vom 5. August 2010 E. 3.2; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 32 zu Art. 8 IVG; BUCHER, a.a.O., S. 79 Rz. 136 f.; MURER, a.a.O., N. 61 zu Art. 8 IVG).
Ein derartiges grobes Missverhältnis kann nicht bereits angenommen werden, weil zu erwarten ist, dass die versicherte Person lediglich eine nichtrentenbeeinflussende, den Mindestleistungslohn von Fr. 2.55 pro Stunde erreichende Erwerbstätigkeit werde ausüben können. Die gesetzlich vorgesehene Gleichstellung der Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte mit der erstmaligen beruflichen Ausbildung verbietet es, das Kriterium, ob eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt zu erwarten ist oder nicht, als für die Frage der finanziellen Angemessenheit massgebend zu betrachten. Mit anderen Worten kann sich die Dauer der in Frage stehenden Ausbildung nicht nach dem in Rundschreiben Nr. 299 (neu) formulierten Eingliederungsziel richten; vielmehr gilt die allgemeine Regel, dass eine Person Anspruch auf Beiträge an die gesamte Ausbildung hat, die unter den konkreten Umständen des Einzelfalles zur Erreichung des Eingliederungsziels - sei dies nun eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt oder eine solche in einer geschützten Werkstätte - notwendig ist (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653). Nur wenn im Einzelfall ein grobes
Missverhältnis besteht zwischen den Kosten und dem wirtschaftlichen Erfolg der Massnahme, fehlt es an der finanziellen Angemessenheit. Im Übrigen dürfte es sich regelmässig so verhalten, dass die bevorstehende, wegen des jugendlichen Alters noch sehr lange Erwerbsdauer im Sinne einer hohen zeitlichen Eingliederungswirksamkeit (vgl. dazu Art. 8 Abs. 1
bis
Satz 2 IVG) eine relativ geringe sachliche Eingliederungswirksamkeit ausgleicht. Mit anderen Worten erhöht eine bevorstehende lange Aktivitätsdauer (wie sie bei Jugendlichen wie der Beschwerdegegnerin regelmässig vorliegt) die Eingliederungswirksamkeit der Massnahme (vgl. auch MURER, a.a.O., N. 47 zu Art. 8 IVG; vgl. auch
BGE 132 V 215
E. 4.4.1 S. 228 f.). Aus diesem Grund kann das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit ohne Weiteres auch bei einer zweijährigen Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt erfüllt sein (vgl. auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 170/76 vom 15. Dezember 1976; zum Erfordernis der finanziellen Angemessenheit: Gutachten Ziff. 3.3).
5.5
Zusammenfassend ergibt sich in Übereinstimmung mit dem Gutachten vom 14. September 2015 (Ziff. 4), dass im Rahmen einer IV-Anlehre ein zweites Ausbildungsjahr nicht verweigert werden darf mit der Begründung, es beständen keine guten Aussichten auf eine künftige Erwerbsfähigkeit in rentenbeeinflussendem Ausmass oder es könne keine (allenfalls vorerst noch nicht rentenbeeinflussende) Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt erwartet werden. Soweit das Rundschreiben Nr. 299 ein zweites Ausbildungsjahr vom Vorliegen einer dieser beiden Voraussetzungen abhängig macht, ist es mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar. Die Beantwortung der Frage, ob Leistungen für ein zweites Ausbildungsjahr zuzusprechen sind, richtet sich danach, ob die Anspruchsvoraussetzungen (Notwendigkeit, Geeignetheit, Angemessenheit [Erreichen eines Stundenlohnes von mindestens Fr. 2.55]; vgl. dazu E. 2.3 hiervor) im konkreten Einzelfall erfüllt sind. Dabei darf ein zweites Ausbildungsjahr nur dann infolge Fehlens der finanziellen Angemessenheit verweigert werden, wenn im Einzelfall ein krasses Missverhältnis zwischen den Kosten und dem Nutzen der Massnahme besteht.
5.6
Bei dieser Sachlage steht fest, dass sich die Verwaltung für ihre ein zweites Ausbildungsjahr der IV-Anlehre ablehnende Verfügung vom 24. Juli 2014 nicht auf das Rundschreiben Nr. 299 hätte stützen dürfen.
6.
6.1
Bereits im kantonalen Verfahren hatte die IV-Stelle als zusätzliche Begründung ihrer ablehnenden Haltung geltend gemacht, die im Hinblick auf den Eingliederungszweck notwendigen Vorkehren seien mit der einjährigen IV-Anlehre bereits getroffen worden. Zwar könnte A. in einem zweiten Ausbildungsjahr weiter gefördert werden, doch sei dies für die mit der IV-Anlehre angestrebte Vorbereitung auf die Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt nicht erforderlich. Im letztinstanzlichen Verfahren wiederholt die IV-Stelle diesen Standpunkt. Zudem weist sie darauf hin, dass jeweils mit der Ausbildungsstätte geprüft werde, ob ein zweites Ausbildungsjahr angezeigt sei, und dass sie dieses selbstverständlich zuspreche, wenn die Verhältnisse es erforderten oder rechtfertigten. Eine Verlängerung sei indessen abzulehnen, wenn, wie im Falle der Beschwerdegegnerin,
ein
Ausbildungsjahr ausreiche, um die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln. Des Weitern beanstandet die IV-Stelle, dass das kantonale Gericht sich mit der zwingend erforderlichen Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht auseinandergesetzt und diese offensichtlich fälschlicherweise als gegeben erachtet habe, was eine unrichtige bzw. unvollständige Sachverhaltsfeststellung darstelle.
6.2
Da die Vorinstanz von einem grundsätzlichen Anspruch auf eine mindestens zweijährige Ausbildung ausging (vgl. E. 3.2 vorne), traf sie keine Feststellungen zur Frage, ob bei der am Recht stehenden Versicherten eine Verlängerung der IV-Anlehre um ein Jahr überhaupt notwendig ist.
6.3
Das Erfordernis der Notwendigkeit (Erforderlichkeit) ergibt sich aus dem allgemein für Eingliederungsmassnahmen geltenden Grundsatz, dass die versicherte Person in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen hat, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (
BGE 139 V 115
E. 5.1 S. 118;
BGE 134 I 105
E. 3 S. 107;
BGE 131 V 9
E. 3.6.1 S. 19; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 19 ff. zu Art. 8 IVG). Dabei lässt sich der Umfang der erforderlichen Vorkehren nicht in abstrakter Weise festlegen, indem ein Minimum an Wissen und Können vorausgesetzt wird und nur diejenigen Massnahmen als berufsbildend anerkannt werden, die auf dem angenommenen Minimalstandard aufbauen;
auszugehen ist vielmehr von den Umständen des konkreten Falles, wozu auch die von Person zu Person unterschiedliche subjektive und objektive Eingliederungsfähigkeit (Gesundheitszustand, Leistungsvermögen, Bildungsfähigkeit, Motivation etc.) gehört (Urteil 9C_457/2008 vom 3. Februar 2009 E. 2.1; BUCHER, a.a.O., S. 326 Rz. 653).
6.4
Hinsichtlich der von der Vorinstanz nicht geprüften Frage der Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre erlauben die Akten dem Bundesgericht eine Ergänzung des Sachverhalts (Art. 105 Abs. 2 BGG):
Im Bericht der Eingliederungsstätte B. vom 17. März 2014 wurde zwar prognostiziert, dass die Absolvierung der im August 2013 begonnenen einjährigen Ausbildung A. in die Lage versetzen werde, an einem geschützten Arbeitsplatz (in der industriellen Montage oder beispielsweise auch in der Hauswirtschaft oder in der Küche) einen Lohn von Fr. 2.55 zu erwirtschaften. Als verbesserungsfähige Punkte in den einzelnen Kompetenzen nannte die Berichterstatterin allerdings, dass A. bei komplexeren Arbeitsabläufen mehr Wiederholung brauche, bis sie sich die Arbeitsschritte einprägen könne. Bei Arbeiten, die ihr weniger entsprächen oder die sie nicht auf Anhieb umsetzen könne, werde sie ungeduldig; sie dürfte hier noch mehr Durchhaltewillen entwickeln. Abhängig vom Arbeitsablauf und vom Schwierigkeitsgrad könnten ihre Arbeiten auch ungenau sein. Dementsprechend finden sich im Beurteilungsbogen, der Bestandteil des Berichts bildet, zahlreiche Kompetenzen, die mit "nicht erfüllt" oder "knapp erfüllt" bewertet wurden.
In einem weiteren Bericht vom 12. September 2014, welchen die Versicherte mit ihrer Beschwerde im vorinstanzlichen Verfahren einreichen liess, gab die Eingliederungsstätte B. nochmals konkret an, in welchen Bereichen A. im Rahmen eines zweiten Ausbildungsjahres weiter zu fördern sei: Zur Erlangung eines breiteren Aufgabenfeldes der Montageaufträge müsse sich die Versicherte in ihren fein- und grobmotorischen Fähigkeiten weiterentwickeln. Sodann benötige sie weiterhin Unterstützung und Übungsfelder, um die verlangte Genauigkeit zu erreichen. Komplexere Arbeiten und die Übernahme verschiedener Kontrollarbeiten sollten ihr Kompetenzen für ein breiteres Arbeitsfeld vermitteln. Wenn eine Arbeit auf Anhieb nicht klappe, werde A. rasch ungeduldig. Auch neige sie bei neuen Arbeiten oder auftretenden Problemen dazu, zunächst Hilfe bei den Betreuungspersonen zu suchen. Sie müsse lernen,
Vertrauen in sich zu entwickeln und in einer grösseren Gruppe in einer geschützten Werkstatt ohne vermehrten Betreuungsaufwand zu arbeiten. Eine Weiterentwicklung sei auch in Bezug auf Selbständigkeit, Selbstvertrauen und Kommunikation angezeigt.
6.5
Die beiden Einschätzungen vom 17. März und vom 12. September 2014 zeigen übereinstimmend auf, dass A. ein zweites Ausbildungsjahr benötigt, um eine gute Basis für eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte zu erlangen. Denn offensichtlich braucht die Versicherte die zusätzliche Zeit, um grundlegende Kompetenzen wie insbesondere Genauigkeit, Selbständigkeit und Kommunikationsfähigkeit weiterzuentwickeln, ein grösseres Selbstvertrauen aufzubauen und ihren Bedarf an Unterstützung durch die Betreuungspersonen zu senken. Mit Blick darauf, dass die IV-Anlehre - wie auch das BSV in seinem Rundschreiben Nr. 299 ausdrücklich anerkennt - grundsätzlich auf zwei Jahre angelegt ist, darf die fehlende Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres nicht leichthin angenommen werden. Wenn sich, wie hier, gegen Ende des ersten Ausbildungsjahres zeigt, dass in grundlegenden Kompetenzen weiterer Förderbedarf besteht, ist - entgegen der IV-Stelle - das Ziel der IV-Anlehre jedenfalls noch nicht erreicht. Vielmehr muss diesfalls die Notwendigkeit eines zweiten Ausbildungsjahres bejaht werden. Nachdem die Erfordernisse der Geeignetheit und der Angemessenheit (zum finanziellen Aspekt insbesondere vorne E. 5.4 in fine) der Massnahme hier offensichtlich ebenfalls gegeben sind (weshalb sich weitere Ausführungen dazu erübrigen), erfüllt A. die Voraussetzungen für die Zusprache eines zweiten Ausbildungsjahres der IV-Anlehre.
6.6
Bei dieser Sachlage ist der vorinstanzliche Entscheid im Ergebnis zu bestätigen. (...)
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de
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Art. 8 e 16 cpv. 2 lett. a LAI; art. 5 OAI; diritto a un secondo anno di formazione dell'avviamento professionale AI. Illegalità della lettera circolare AI n. 299 emanata dall'UFAS il 30 maggio 2011 (rispettivamente della cifra marginale 3020 secondo paragrafo CPIP), nella misura in cui per un secondo anno di formazione dell'avviamento professionale AI si pretende che vi siano buone prospettive di raggiungere una capacità al guadagno influente sull'ammontare della rendita o che (anche se inizialmente non vi saranno ripercussioni sulla rendita) l'integrazione nel mercato del lavoro primario apparirà probabile (consid. 5).
La risposta alla domanda se debbano essere concesse prestazioni per un secondo anno di formazione dipende dall'adempimento nel caso concreto delle condizioni legali (misura necessaria, appropriata e adeguata [raggiungimento di un salario orario di almeno fr. 2.55]; consid. 5.5). Il fatto che un secondo anno di formazione non è necessario non deve essere ammesso alla leggera (consid. 6.5).
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it
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social security law
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-523%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,385
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142 V 538
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142 V 538
Sachverhalt ab Seite 539
A.
A.a A. lebt seit ihrer Geburt bei ihren Eltern in Deutschland. Ihre Mutter, B., ist Schweizerin und arbeitet in der Schweiz; ihr Vater, C., ist deutscher Staatsangehöriger. Die Eltern meldeten ihre Tochter im Frühjahr 2008 bei der schweizerischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an, wobei sie als Behinderung eine Mosaik-Trisomie 9 vermerkten. Mit Verfügung vom 2. November 2010 lehnte die IV-Stelle für Versicherte im Ausland IVSTA im Sinne des Vorbescheids vom 31. August 2010 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) ab. In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das Bundesverwaltungsgericht mit Entscheid vom 15. November 2012 diesen Verwaltungsakt auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die IVSTA zurück (Verfahren C-8580/2010).
A.b Nach Abklärungen lehnte die IVSTA mit Verfügung vom 12. Februar 2014 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) erneut ab. Bereits am 26. September 2013 hatte sie im Sinne des Vorbescheids vom 7. Dezember 2010 die Ablehnung des Hilfsmittels (Spezial-Halbschuhe für Orthesen gemäss Kostenvoranschlag der D. vom 27. Oktober 2010) verfügt.
B. Gegen beide Verfügungen erhoben B. und C. als gesetzliche Vertreter ihrer Tochter Beschwerde. Beide Rechtsmittel hiess das Bundesverwaltungsgericht, Abteilung III, mit Entscheiden vom 22. März 2016 und 29. April 2016 gut, indem es die angefochtenen Verwaltungsakte aufhob und die Sache an die IVSTA zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu verfüge.
C. Die IVSTA hat gegen beide Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht, mit welchen sie deren Aufhebung beantragt (Verfahren 9C_337/2016 und 9C_383/2016).
B. und C. beantragen die Abweisung beider Beschwerden, das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) deren Gutheissung.
Zu beiden Vernehmlassungen des BSV haben sich die Eltern von A. geäussert.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerden gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
6. Die Meinungen gehen darüber auseinander, ob der Ausschluss von Leistungen der schweizerischen Invalidenversicherung nach Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV (AS 2002 3721) an ein Kind, das in einem Mitgliedstaat der EU wohnt und dessen Eltern in der Schweiz erwerbstätig sind, gegen Art. 3 Abs. 1 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (AS 2004 121; nachfolgend: VO 1408/71) verstösst.
6.1 Nach Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 haben Personen, die im Gebiet eines Mitgliedstaates wohnen und für die diese Verordnung gilt, die gleichen Rechte und Pflichten auf Grund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates wie die Staatsangehörigen dieses Staates, soweit besondere Bestimmungen dieser Verordnung nichts anderes vorsehen. Diese Regel verbietet nicht nur die auf die Staatsangehörigkeit gestützten offenkundigen (direkten) Diskriminierungen, sondern auch alle verdeckten Formen (indirekter) Diskriminierung, die durch die Anwendung anderer Unterscheidungskriterien tatsächlich zum gleichen Ergebnis führen. Eine Bestimmung des Landesrechts ist als indirekt diskriminierend zu betrachten - ausser wenn sie objektiv gerechtfertigt und in Bezug auf das anvisierte Ziel verhältnismässig ist -, wenn sie ihrer Natur nach geeignet ist, die Staatsangehörigen anderer Mitgliedstaaten stärker zu beeinträchtigen als die eigenen Bürger, und wenn folglich die Gefahr besteht, dass insbesondere die Ersteren benachteiligt werden. Dies ist der Fall bei einer Voraussetzung, die durch inländische Arbeitnehmer leichter erfüllt werden kann als durch Wanderarbeitnehmer (BGE 136 V 182 E. 7.1 S. 191 f. mit Hinweisen; EBERHARD EICHENHOFER, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 ff. zu Art. 3 VO 1408/71; SILVIA BUCHER, L'ALCP et les règlements de coordination de l'Union européenne: la question des mesures médicales de l'assurance-invalidité pour les enfants de frontaliers, CGSS 47/2011 S. 62 N. 12 f.).
Es ist unbestritten, dass sich die Beschwerdegegnerin grundsätzlich auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 berufen kann (vgl. BGE 133 V 320 E. 5.2.5 S. 324 ff.; EICHENHOFER, a.a.O., N. 7 und 10 zu Art. 3 VO 1408/71).
6.2 Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen, bei im Übrigen gegebenen Anspruchsvoraussetzungen würden zwar die in Frage stehenden Leistungen durch die schweizerische obligatorische Krankenversicherung vergütet, jedoch hätte sich die Beschwerdegegnerin an den Kosten zu beteiligen. Darin liege eine nicht gerechtfertigte und unverhältnismässige indirekte Diskriminierung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung, da im Vergleich zu anderen Personen mit sonst identischen Voraussetzungen einzig der deutsche Wohnsitz bzw. der grenzüberschreitende Sachverhalt zur Nichtanwendung des IVG führe. Von dieser Ungleichbehandlung seien im Ergebnis Angehörige eines Mitgliedstaates der EU häufiger betroffen als schweizerische Staatsangehörige, weil sie vermehrt als Grenzgänger in der Schweiz tätig seien. Die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG im konkreten Fall führe somit zu einer unzulässigen Diskriminierung (unter Hinweis auf BUCHER, a.a.O., S. 76 N. 57). Die Beschwerdegegnerin sei daher als der schweizerischen IV unterstellt zu betrachten, wie wenn sie in der Schweiz Wohnsitz hätte (Art. 1b IVG i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG). Die versicherungsmässigen Voraussetzungen zur Geltendmachung von Eingliederungsmassnahmen seien mithin als erfüllt zu betrachten.
Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 E. 4 sei zu folgern, dass nur bei Bestehen einer Versicherungslücke in Bezug auf die beantragten Eingliederungsleistungen von Inkompatibilität der Regelung nach Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht auszugehen sei. Eine solche Lücke sei nicht gegeben und vom Bundesverwaltungsgericht auch nicht festgestellt worden. Sodann sei fraglich, ob eine Kostenbeteiligung von jährlich höchstens Fr. 350.- gemäss Art. 64 Abs. 4 KVG und Art. 103 Abs. 2 KVV (SR 832.102) eine indirekte Diskriminierung im Sinne von Art. 2 FZA (SR 0.142.112.681) und Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 darstellen könne. Es komme hinzu, dass die Eltern frei hätten wählen können, ihre Tochter der schweizerischen oder der deutschen Krankenversicherung zu unterstellen. Bei Letzterem hätten sie das schweizerische System der Kostenbeteiligung vermeiden können. Die freie Wahlmöglichkeit schliesse die Annahme einer indirekten Diskriminierung aus. Das BSV bringt u.a. vor, die schweizerischen Sozialversicherungen würden medizinische Massnahmen für Kinder in verschiedenen Versicherungszweigen vorsehen. Dieser Umstand dürfe nicht dazu führen, Kinder ohne Wohnsitz in der Schweiz über die EU-rechtliche Definition der Leistungen bei Krankheit (Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71) der schweizerischen IV zu unterstellen.
6.3
6.3.1 Im Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 ging es um ein Kind, das zusammen mit seinen Eltern in Frankreich wohnte. Die Eltern waren in der Schweiz erwerbstätig. Das Kind resp. seine Eltern verlangte(n) medizinische Massnahmen sowie Hilfsmittel der schweizerischen Invalidenversicherung. Das Bundesverwaltungsgericht verneinte einen Anspruch wegen Fehlens der versicherungsmässigen Voraussetzungen nach Art. 9 Abs. 2 IVG und weil nach Art. 19 VO 1408/71 grundsätzlich der Wohnstaat zuständig sei (E. 2). Das Bundesgericht musste die Frage der Vereinbarkeit von Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht nicht entscheiden. Es schloss indessen eine Ungleichbehandlung, d.h. einen Verstoss gegen Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 nicht aus, sofern - was noch abzuklären war - auch im Wohnstaat kein Anspruch auf die beantragten Leistungen bestand. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Eltern der AHV/IV unterstellt seien und Beiträge zu entrichten hätten, wie Personen, die hier wohnten und arbeiteten (E. 3). Bei der Umschreibung der noch zu tätigenden Abklärungen erwähnte das Bundesgericht Art. 19 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 VO 1408/71 betreffend die grundsätzliche Zuständigkeit des Wohnstaates zur Erbringung von Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie Ziff. 3 lit. b Anhang VI (Schweiz) zur VO 1408/71 betreffend die Befreiung von der Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung. Weiter hat es festgehalten, dass die in Frage stehenden Leistungen "CONSTITUENT SANS NUL DOUTE DES SOINS EN CAS DE MALADIE AU SENS DU RÈGLEMENT N° 1408/71 - CE QUI NE CHANGE RIEN AU FAIT QUE, SE RAPPORTANT À UNE INFIRMITÉ CONGÉNITALE, ELLES DOIVENT ÊTRE FOURNIES (EN PREMIER LIEU) PAR L'AI" (E. 4).
Aus dem Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 lässt sich nichts Entscheidendes herauslesen für die Beurteilung der Frage, ob im vorliegenden Fall die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV zu einer (indirekten) Diskriminierung der Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 führt. Auch BGE 137 V 167 ist nicht einschlägig. Dort gelangte das Bundesgericht in einem nicht von FZA und VO 1408/71 erfassten Fall zum Ergebnis, dass die bundesrechtskonforme Auslegung von Art. 9 Abs. 2 IVG keine Ausweitung dieser Bestimmung auf davon nicht erfasste Personen zulässt (i.c. minderjähriges Kind, das in Südamerika bei seiner [nicht der freiwilligen Versicherung beigetretenen, vom in der Schweiz lebenden Vater geschiedenen] Mutter lebt).
6.3.2 Die in Frage stehenden medizinischen Massnahmen und Hilfsmittel sind Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71. Daran ändert nichts, dass sie nach schweizerischem Recht in erster Linie von der Invalidenversicherung und nicht von der Krankenversicherung erbracht werden (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 110 KVV; BGE 133 V 320 E. 5.6 S. 328; BGE 132 V 46 E. 3.2.3 S. 49 f. betreffend Hilfsmittel).
6.3.2.1 Die besonderen Vorschriften zu den Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft (Titel III Kapitel 1, Art. 18 ff. VO 1408/71) statuieren in Abschnitt 2 "Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige" in Art. 19 als allgemeine Regel Folgendes: Ein Arbeitnehmer oder Selbstständiger, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt, erhält in dem Staat, in dem er wohnt, Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre (Abs. 1 lit. a). Absatz 1 gilt entsprechend für Familienangehörige, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Staates wohnen, sofern sie nicht auf Grund der Rechtsvorschriften des Staates, in dessen Gebiet sie wohnen, Anspruch auf diese Leistungen haben (Abs. 2 erster Abschnitt). Wohnen die Familienangehörigen im Gebiet eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften der Anspruch auf Sachleistungen nicht von Versicherungs- oder Beschäftigungsbedingungen abhängig ist, so gelten die ihnen gewährten Sachleistungen als für Rechnung des Trägers gewährt, bei dem der Arbeitnehmer oder Selbstständige versichert ist, es sei denn, dass sein Ehegatte oder die Person, die für die Kinder sorgt, eine Berufstätigkeit im Gebiet dieses Mitgliedstaats ausübt (Abs. 2 zweiter Abschnitt).
Es gilt somit das Prinzip der aushelfenden Sachleistungserbringung am Wohnort (KARL-JÜRGEN BIEBACK, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 und 20 ff. zu Art. 19 VO 1408/71). Dabei gehen die Kosten zu Lasten des zuständigen Versicherers des Beschäftigungsstaates (BBl 1999 6321 f.), im Falle der Schweiz somit der Krankenversicherung oder der Invalidenversicherung. Unklar ist, ob die im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Familienangehörigen des Erwerbstätigen ebenfalls nach dem Recht des zuständigen Staates versichert sein müssen, um Leistungen im Wohnstaat zu erhalten. In der Lehre wird die Frage verneint mit der Begründung, Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft nach Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 würden allgemein wie abgeleitete Rechte behandelt. Die betreffenden Personen seien daher wie bei einer Familienversicherung der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt (EDGAR IMHOF, Über die Kollisionsnormen der Verordnung Nr. 1408/71 [anwendbares Sozialrecht, zugleich Versicherungsunterstellung], SZS 2008 S. 323 f. und 337 f.; vgl. auch BIEBACK, a.a.O., N. 10 f. zu Art. 19 VO 1408/71). Dies gelte auch für die Schweiz, woran nichts ändere, dass in der obligatorischen Krankenversicherung und in der Invalidenversicherung das Prinzip der Individualversicherung gelte (BGE 137 V 167 E. 4.2 S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 68 N. 33). Demgegenüber müssen gemäss der Botschaft vom 23. Juni 1999 zur Genehmigung der sektoriellen Abkommen zwischen der Schweiz und der EG die im Ausland wohnenden Familienangehörigen von in der Schweiz obligatorisch erfassten Personen bei einem schweizerischen Versicherer (nach KVG) versichert sein, um im Ausland die Leistungsaushilfe in Anspruch nehmen zu können (BBl 1999 6333 unten). Wie es sich damit verhält, kann hier offenbleiben.
6.3.2.2 Art. 20 mit der Überschrift "Grenzgänger [Art. 1 lit. b] und deren Familienangehörige - Sonderregelungen" hält fest: Ein Grenzgänger kann die Leistungen auch im Gebiet des zuständigen Staates erhalten. Diese Leistungen werden vom zuständigen Träger nach den Rechtsvorschriften dieses Staates erbracht, als ob der Grenzgänger dort wohnte. Die Familienangehörigen eines Grenzgängers können unter den gleichen Voraussetzungen Leistungen erhalten; die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch - ausser in dringlichen Fällen - davon abhängig, dass zwischen den betreffenden Mitgliedstaaten oder zwischen den zuständigen Behörden dieser Staaten eine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist oder dass, in Ermangelung einer solchen Vereinbarung, der zuständige Träger vorher seine Genehmigung hierzu erteilt hat. Durch diese Vorschrift wird den Grenzgängern ein Wahlrecht eingeräumt, Leistungen nicht nur am Wohnort, sondern auch am Beschäftigungsort in Anspruch zu nehmen (BIEBACK, a.a.O., N. 1 zu Art. 20 VO 1408/71; BBl 1999 6323 oben). Davon werden indessen die Familienangehörigen nicht automatisch erfasst, sondern nur, wenn einer der explizit vorgesehenen Ausnahmetatbestände gegeben ist. Der Grund liegt darin, dass sie keine so enge Bindung an den Beschäftigungsort haben wie der Grenzgänger (BIEBACK, a.a.O., N. 3 zu Art. 20 VO 1408/71); sie werden mithin gerade nicht so betrachtet, als ob sie wie jener dort wohnten.
6.3.2.3 Die Verordnung hätte Art. 20 Satz 1 und 2 für die Familienangehörigen des Grenzgängers, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Beschäftigungsstaats wohnen, für entsprechend anwendbar erklären können, wie sie es im Rahmen der allgemeinen Regelung nach Art. 19 tut (vgl. E. 6.3.2.1 hiervor). Das macht sie indessen ausdrücklich nicht, sondern überlässt es den einzelnen Staaten, untereinander Vereinbarungen betreffend ein Wahlrecht und dessen Ausgestaltung in Bezug auf Sachleistungen für Familienangehörige von Grenzgängern (bei Krankheit und Mutterschaft) am Beschäftigungsort abzuschliessen. Einzige Schranke aus Sicht des Koordinationsrechts, dem es nicht um die inhaltliche Angleichung nationaler Systeme sozialer Sicherheit im Sinne einer Harmonisierung geht (BGE 141 V 246 E. 5.1 S. 251), ist, dass die Rechtsstellung der betreffenden Personen nach Art. 19 Abs. 2 nicht tangiert oder sogar verschlechtert wird, und zwar unabhängig davon, ob sie im Sinne eines Teils der Lehre (nicht aus eigenem Recht) der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt sind oder nicht (E. 6.3.2.1 hiervor). Die Mitgliedstaaten sind indessen nicht gehalten, eine mit Art. 19 Abs. 2 in dem Sinne gleich lautende Regelung zu schaffen, dass der Versicherungsträger bzw. Versicherungszweig im Beschäftigungsstaat des Grenzgängers, für dessen Rechnung die aushelfende Sachleistungserbringung am Wohnort erfolgt, im Wahlrecht des Familienangehörigen in Bezug auf die Leistungserbringung am Erwerbsort steht. Die gegenteilige Auffassung lässt sich nicht etwa damit begründen, dass es sich ungeachtet der innerstaatlichen Zuständigkeit um Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 handelt (in diesem Sinne BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Das vom FZA übernommene Gemeinschaftsrecht im Bereich soziale Sicherheit will koordinieren, nicht harmonisieren. Die Mitgliedstaaten bestimmen grundsätzlich, unter welchen Voraussetzungen ein Recht auf Unterstellung unter eine Versicherung oder eine Verpflichtung hierzu besteht und Leistungen gewährt werden (BGE 134 V 428 E. 3.1 S. 431; vgl. auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 8 zu Art. 3 VO 1408/71, wonach Art. 3 das Recht jedes Mitgliedstaates zur grundsätzlichen freien rechts- und sozialpolitischen Gestaltung unberührt lässt).
Ziff. 4 Anhang VI (Schweiz) VO 1408/71 ist eine Vereinbarung zwischen Mitgliedstaaten im Sinne von Art. 20 Satz 3. Danach gilt für die Personen, die in Deutschland, Ungarn, Österreich, Belgien, Frankreich oder den Niederlanden wohnen, jedoch in der Schweiz für Krankenpflege ("pour les soins en cas de maladie" im massgebenden französischen Originaltext; BGE 119 V 98 E. 6b S. 108) versichert sind, bei einem Aufenthalt in der Schweiz Artikel 20 erster und zweiter Satz der Verordnung sinngemäss. In diesem Fall übernimmt der schweizerische Versicherer den Gesamtbetrag der in Rechnung gestellten Kosten. Diese Vorschrift ist (in Zusammenschau mit Ziff. 3 ["Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung und mögliche Befreiungen"]) so zu verstehen (vgl. BGE 138 V 258 E. 5.3.2 S. 267 zur Auslegung von Staatsverträgen), dass sich das Wahlrecht der Familienangehörigen von in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgängern, die im Gebiet eines der erwähnten Mitgliedstaaten wohnen und der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG unterstellt sind, einzig auf die von dieser Versicherung vergüteten Leistungen beschränkt (vgl. BBl 1999 6331 ff., insbesondere 6334 ["als wohnten sie in der Schweiz"]; a.M. BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Dagegen können die betreffenden Personen, zu denen ebenfalls die Beschwerdegegnerin gehört, auch bei einem Aufenthalt in der Schweiz keine Leistungen von der schweizerischen Invalidenversicherung erhalten. Soweit darin eine Ungleichbehandlung gegenüber in der Schweiz wohnenden, nach Art. 1b IVG (i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG) somit dieser Versicherung unterstellten Familienangehörigen von im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Grenzgängern zu erblicken ist, liegt sie in Art. 20 VO 1408/71 begründet, was die (erfolgreiche) Berufung auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 ausschliesst (in diesem Sinne auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 10 und 12 f. zu Art. 3 VO 1408/71). Umgekehrt haben sie sich trotz Wohnsitz im Ausland bei einer Behandlung in der Schweiz zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus Gründen der Gleichbehandlung nach Massgabe von Art. 64 KVG und Art. 103 ff. KVV an den Kosten zu beteiligen (BBl 1999 6337).
6.4 Nach dem Gesagten halten sich Art. 9 Abs. 2 IVG und aArt. 22quater Abs. 2 IVV, welche die Kinder von in der Schweiz tätigen Grenzgängern von der Unterstellung unter die schweizerische Invalidenversicherung ausnehmen, im Rahmen der VO 1408/71. Die Nichtanwendung dieser Bestimmungen durch das Bundesverwaltungsgericht verletzt Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG). Die Beschwerden sind begründet. (...)
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Art. 9 Abs. 2 IVG; aArt. 22quater Abs. 2 IVV, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2007; Art. 3 Abs. 1, Art. 4 Abs. 1 lit. a, Art. 19 f. und Ziff. 4 Anhang VI (Schweiz) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (in Kraft gestanden bis 31. März 2012): Versicherungsmässige Voraussetzungen in Bezug auf Eingliederungsmassnahmen bei Kindern von in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgängern. Art. 9 Abs. 2 IVG und aArt. 22quater Abs. 2 IVV, welche die Unterstellung von Kindern von in der Schweiz tätigen Grenzgängern unter die schweizerische Invalidenversicherung nicht vorsehen, halten sich im Rahmen der Verordnung Nr. 1408/71 und verstossen insbesondere nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 3 Abs. 1 (E. 6).
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142 V 538
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142 V 538
Sachverhalt ab Seite 539
A.
A.a A. lebt seit ihrer Geburt bei ihren Eltern in Deutschland. Ihre Mutter, B., ist Schweizerin und arbeitet in der Schweiz; ihr Vater, C., ist deutscher Staatsangehöriger. Die Eltern meldeten ihre Tochter im Frühjahr 2008 bei der schweizerischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an, wobei sie als Behinderung eine Mosaik-Trisomie 9 vermerkten. Mit Verfügung vom 2. November 2010 lehnte die IV-Stelle für Versicherte im Ausland IVSTA im Sinne des Vorbescheids vom 31. August 2010 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) ab. In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das Bundesverwaltungsgericht mit Entscheid vom 15. November 2012 diesen Verwaltungsakt auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die IVSTA zurück (Verfahren C-8580/2010).
A.b Nach Abklärungen lehnte die IVSTA mit Verfügung vom 12. Februar 2014 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) erneut ab. Bereits am 26. September 2013 hatte sie im Sinne des Vorbescheids vom 7. Dezember 2010 die Ablehnung des Hilfsmittels (Spezial-Halbschuhe für Orthesen gemäss Kostenvoranschlag der D. vom 27. Oktober 2010) verfügt.
B. Gegen beide Verfügungen erhoben B. und C. als gesetzliche Vertreter ihrer Tochter Beschwerde. Beide Rechtsmittel hiess das Bundesverwaltungsgericht, Abteilung III, mit Entscheiden vom 22. März 2016 und 29. April 2016 gut, indem es die angefochtenen Verwaltungsakte aufhob und die Sache an die IVSTA zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu verfüge.
C. Die IVSTA hat gegen beide Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht, mit welchen sie deren Aufhebung beantragt (Verfahren 9C_337/2016 und 9C_383/2016).
B. und C. beantragen die Abweisung beider Beschwerden, das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) deren Gutheissung.
Zu beiden Vernehmlassungen des BSV haben sich die Eltern von A. geäussert.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerden gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
6. Die Meinungen gehen darüber auseinander, ob der Ausschluss von Leistungen der schweizerischen Invalidenversicherung nach Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV (AS 2002 3721) an ein Kind, das in einem Mitgliedstaat der EU wohnt und dessen Eltern in der Schweiz erwerbstätig sind, gegen Art. 3 Abs. 1 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (AS 2004 121; nachfolgend: VO 1408/71) verstösst.
6.1 Nach Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 haben Personen, die im Gebiet eines Mitgliedstaates wohnen und für die diese Verordnung gilt, die gleichen Rechte und Pflichten auf Grund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates wie die Staatsangehörigen dieses Staates, soweit besondere Bestimmungen dieser Verordnung nichts anderes vorsehen. Diese Regel verbietet nicht nur die auf die Staatsangehörigkeit gestützten offenkundigen (direkten) Diskriminierungen, sondern auch alle verdeckten Formen (indirekter) Diskriminierung, die durch die Anwendung anderer Unterscheidungskriterien tatsächlich zum gleichen Ergebnis führen. Eine Bestimmung des Landesrechts ist als indirekt diskriminierend zu betrachten - ausser wenn sie objektiv gerechtfertigt und in Bezug auf das anvisierte Ziel verhältnismässig ist -, wenn sie ihrer Natur nach geeignet ist, die Staatsangehörigen anderer Mitgliedstaaten stärker zu beeinträchtigen als die eigenen Bürger, und wenn folglich die Gefahr besteht, dass insbesondere die Ersteren benachteiligt werden. Dies ist der Fall bei einer Voraussetzung, die durch inländische Arbeitnehmer leichter erfüllt werden kann als durch Wanderarbeitnehmer (BGE 136 V 182 E. 7.1 S. 191 f. mit Hinweisen; EBERHARD EICHENHOFER, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 ff. zu Art. 3 VO 1408/71; SILVIA BUCHER, L'ALCP et les règlements de coordination de l'Union européenne: la question des mesures médicales de l'assurance-invalidité pour les enfants de frontaliers, CGSS 47/2011 S. 62 N. 12 f.).
Es ist unbestritten, dass sich die Beschwerdegegnerin grundsätzlich auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 berufen kann (vgl. BGE 133 V 320 E. 5.2.5 S. 324 ff.; EICHENHOFER, a.a.O., N. 7 und 10 zu Art. 3 VO 1408/71).
6.2 Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen, bei im Übrigen gegebenen Anspruchsvoraussetzungen würden zwar die in Frage stehenden Leistungen durch die schweizerische obligatorische Krankenversicherung vergütet, jedoch hätte sich die Beschwerdegegnerin an den Kosten zu beteiligen. Darin liege eine nicht gerechtfertigte und unverhältnismässige indirekte Diskriminierung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung, da im Vergleich zu anderen Personen mit sonst identischen Voraussetzungen einzig der deutsche Wohnsitz bzw. der grenzüberschreitende Sachverhalt zur Nichtanwendung des IVG führe. Von dieser Ungleichbehandlung seien im Ergebnis Angehörige eines Mitgliedstaates der EU häufiger betroffen als schweizerische Staatsangehörige, weil sie vermehrt als Grenzgänger in der Schweiz tätig seien. Die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG im konkreten Fall führe somit zu einer unzulässigen Diskriminierung (unter Hinweis auf BUCHER, a.a.O., S. 76 N. 57). Die Beschwerdegegnerin sei daher als der schweizerischen IV unterstellt zu betrachten, wie wenn sie in der Schweiz Wohnsitz hätte (Art. 1b IVG i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG). Die versicherungsmässigen Voraussetzungen zur Geltendmachung von Eingliederungsmassnahmen seien mithin als erfüllt zu betrachten.
Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 E. 4 sei zu folgern, dass nur bei Bestehen einer Versicherungslücke in Bezug auf die beantragten Eingliederungsleistungen von Inkompatibilität der Regelung nach Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht auszugehen sei. Eine solche Lücke sei nicht gegeben und vom Bundesverwaltungsgericht auch nicht festgestellt worden. Sodann sei fraglich, ob eine Kostenbeteiligung von jährlich höchstens Fr. 350.- gemäss Art. 64 Abs. 4 KVG und Art. 103 Abs. 2 KVV (SR 832.102) eine indirekte Diskriminierung im Sinne von Art. 2 FZA (SR 0.142.112.681) und Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 darstellen könne. Es komme hinzu, dass die Eltern frei hätten wählen können, ihre Tochter der schweizerischen oder der deutschen Krankenversicherung zu unterstellen. Bei Letzterem hätten sie das schweizerische System der Kostenbeteiligung vermeiden können. Die freie Wahlmöglichkeit schliesse die Annahme einer indirekten Diskriminierung aus. Das BSV bringt u.a. vor, die schweizerischen Sozialversicherungen würden medizinische Massnahmen für Kinder in verschiedenen Versicherungszweigen vorsehen. Dieser Umstand dürfe nicht dazu führen, Kinder ohne Wohnsitz in der Schweiz über die EU-rechtliche Definition der Leistungen bei Krankheit (Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71) der schweizerischen IV zu unterstellen.
6.3
6.3.1 Im Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 ging es um ein Kind, das zusammen mit seinen Eltern in Frankreich wohnte. Die Eltern waren in der Schweiz erwerbstätig. Das Kind resp. seine Eltern verlangte(n) medizinische Massnahmen sowie Hilfsmittel der schweizerischen Invalidenversicherung. Das Bundesverwaltungsgericht verneinte einen Anspruch wegen Fehlens der versicherungsmässigen Voraussetzungen nach Art. 9 Abs. 2 IVG und weil nach Art. 19 VO 1408/71 grundsätzlich der Wohnstaat zuständig sei (E. 2). Das Bundesgericht musste die Frage der Vereinbarkeit von Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht nicht entscheiden. Es schloss indessen eine Ungleichbehandlung, d.h. einen Verstoss gegen Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 nicht aus, sofern - was noch abzuklären war - auch im Wohnstaat kein Anspruch auf die beantragten Leistungen bestand. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Eltern der AHV/IV unterstellt seien und Beiträge zu entrichten hätten, wie Personen, die hier wohnten und arbeiteten (E. 3). Bei der Umschreibung der noch zu tätigenden Abklärungen erwähnte das Bundesgericht Art. 19 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 VO 1408/71 betreffend die grundsätzliche Zuständigkeit des Wohnstaates zur Erbringung von Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie Ziff. 3 lit. b Anhang VI (Schweiz) zur VO 1408/71 betreffend die Befreiung von der Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung. Weiter hat es festgehalten, dass die in Frage stehenden Leistungen "CONSTITUENT SANS NUL DOUTE DES SOINS EN CAS DE MALADIE AU SENS DU RÈGLEMENT N° 1408/71 - CE QUI NE CHANGE RIEN AU FAIT QUE, SE RAPPORTANT À UNE INFIRMITÉ CONGÉNITALE, ELLES DOIVENT ÊTRE FOURNIES (EN PREMIER LIEU) PAR L'AI" (E. 4).
Aus dem Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 lässt sich nichts Entscheidendes herauslesen für die Beurteilung der Frage, ob im vorliegenden Fall die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV zu einer (indirekten) Diskriminierung der Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 führt. Auch BGE 137 V 167 ist nicht einschlägig. Dort gelangte das Bundesgericht in einem nicht von FZA und VO 1408/71 erfassten Fall zum Ergebnis, dass die bundesrechtskonforme Auslegung von Art. 9 Abs. 2 IVG keine Ausweitung dieser Bestimmung auf davon nicht erfasste Personen zulässt (i.c. minderjähriges Kind, das in Südamerika bei seiner [nicht der freiwilligen Versicherung beigetretenen, vom in der Schweiz lebenden Vater geschiedenen] Mutter lebt).
6.3.2 Die in Frage stehenden medizinischen Massnahmen und Hilfsmittel sind Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71. Daran ändert nichts, dass sie nach schweizerischem Recht in erster Linie von der Invalidenversicherung und nicht von der Krankenversicherung erbracht werden (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 110 KVV; BGE 133 V 320 E. 5.6 S. 328; BGE 132 V 46 E. 3.2.3 S. 49 f. betreffend Hilfsmittel).
6.3.2.1 Die besonderen Vorschriften zu den Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft (Titel III Kapitel 1, Art. 18 ff. VO 1408/71) statuieren in Abschnitt 2 "Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige" in Art. 19 als allgemeine Regel Folgendes: Ein Arbeitnehmer oder Selbstständiger, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt, erhält in dem Staat, in dem er wohnt, Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre (Abs. 1 lit. a). Absatz 1 gilt entsprechend für Familienangehörige, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Staates wohnen, sofern sie nicht auf Grund der Rechtsvorschriften des Staates, in dessen Gebiet sie wohnen, Anspruch auf diese Leistungen haben (Abs. 2 erster Abschnitt). Wohnen die Familienangehörigen im Gebiet eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften der Anspruch auf Sachleistungen nicht von Versicherungs- oder Beschäftigungsbedingungen abhängig ist, so gelten die ihnen gewährten Sachleistungen als für Rechnung des Trägers gewährt, bei dem der Arbeitnehmer oder Selbstständige versichert ist, es sei denn, dass sein Ehegatte oder die Person, die für die Kinder sorgt, eine Berufstätigkeit im Gebiet dieses Mitgliedstaats ausübt (Abs. 2 zweiter Abschnitt).
Es gilt somit das Prinzip der aushelfenden Sachleistungserbringung am Wohnort (KARL-JÜRGEN BIEBACK, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 und 20 ff. zu Art. 19 VO 1408/71). Dabei gehen die Kosten zu Lasten des zuständigen Versicherers des Beschäftigungsstaates (BBl 1999 6321 f.), im Falle der Schweiz somit der Krankenversicherung oder der Invalidenversicherung. Unklar ist, ob die im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Familienangehörigen des Erwerbstätigen ebenfalls nach dem Recht des zuständigen Staates versichert sein müssen, um Leistungen im Wohnstaat zu erhalten. In der Lehre wird die Frage verneint mit der Begründung, Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft nach Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 würden allgemein wie abgeleitete Rechte behandelt. Die betreffenden Personen seien daher wie bei einer Familienversicherung der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt (EDGAR IMHOF, Über die Kollisionsnormen der Verordnung Nr. 1408/71 [anwendbares Sozialrecht, zugleich Versicherungsunterstellung], SZS 2008 S. 323 f. und 337 f.; vgl. auch BIEBACK, a.a.O., N. 10 f. zu Art. 19 VO 1408/71). Dies gelte auch für die Schweiz, woran nichts ändere, dass in der obligatorischen Krankenversicherung und in der Invalidenversicherung das Prinzip der Individualversicherung gelte (BGE 137 V 167 E. 4.2 S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 68 N. 33). Demgegenüber müssen gemäss der Botschaft vom 23. Juni 1999 zur Genehmigung der sektoriellen Abkommen zwischen der Schweiz und der EG die im Ausland wohnenden Familienangehörigen von in der Schweiz obligatorisch erfassten Personen bei einem schweizerischen Versicherer (nach KVG) versichert sein, um im Ausland die Leistungsaushilfe in Anspruch nehmen zu können (BBl 1999 6333 unten). Wie es sich damit verhält, kann hier offenbleiben.
6.3.2.2 Art. 20 mit der Überschrift "Grenzgänger [Art. 1 lit. b] und deren Familienangehörige - Sonderregelungen" hält fest: Ein Grenzgänger kann die Leistungen auch im Gebiet des zuständigen Staates erhalten. Diese Leistungen werden vom zuständigen Träger nach den Rechtsvorschriften dieses Staates erbracht, als ob der Grenzgänger dort wohnte. Die Familienangehörigen eines Grenzgängers können unter den gleichen Voraussetzungen Leistungen erhalten; die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch - ausser in dringlichen Fällen - davon abhängig, dass zwischen den betreffenden Mitgliedstaaten oder zwischen den zuständigen Behörden dieser Staaten eine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist oder dass, in Ermangelung einer solchen Vereinbarung, der zuständige Träger vorher seine Genehmigung hierzu erteilt hat. Durch diese Vorschrift wird den Grenzgängern ein Wahlrecht eingeräumt, Leistungen nicht nur am Wohnort, sondern auch am Beschäftigungsort in Anspruch zu nehmen (BIEBACK, a.a.O., N. 1 zu Art. 20 VO 1408/71; BBl 1999 6323 oben). Davon werden indessen die Familienangehörigen nicht automatisch erfasst, sondern nur, wenn einer der explizit vorgesehenen Ausnahmetatbestände gegeben ist. Der Grund liegt darin, dass sie keine so enge Bindung an den Beschäftigungsort haben wie der Grenzgänger (BIEBACK, a.a.O., N. 3 zu Art. 20 VO 1408/71); sie werden mithin gerade nicht so betrachtet, als ob sie wie jener dort wohnten.
6.3.2.3 Die Verordnung hätte Art. 20 Satz 1 und 2 für die Familienangehörigen des Grenzgängers, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Beschäftigungsstaats wohnen, für entsprechend anwendbar erklären können, wie sie es im Rahmen der allgemeinen Regelung nach Art. 19 tut (vgl. E. 6.3.2.1 hiervor). Das macht sie indessen ausdrücklich nicht, sondern überlässt es den einzelnen Staaten, untereinander Vereinbarungen betreffend ein Wahlrecht und dessen Ausgestaltung in Bezug auf Sachleistungen für Familienangehörige von Grenzgängern (bei Krankheit und Mutterschaft) am Beschäftigungsort abzuschliessen. Einzige Schranke aus Sicht des Koordinationsrechts, dem es nicht um die inhaltliche Angleichung nationaler Systeme sozialer Sicherheit im Sinne einer Harmonisierung geht (BGE 141 V 246 E. 5.1 S. 251), ist, dass die Rechtsstellung der betreffenden Personen nach Art. 19 Abs. 2 nicht tangiert oder sogar verschlechtert wird, und zwar unabhängig davon, ob sie im Sinne eines Teils der Lehre (nicht aus eigenem Recht) der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt sind oder nicht (E. 6.3.2.1 hiervor). Die Mitgliedstaaten sind indessen nicht gehalten, eine mit Art. 19 Abs. 2 in dem Sinne gleich lautende Regelung zu schaffen, dass der Versicherungsträger bzw. Versicherungszweig im Beschäftigungsstaat des Grenzgängers, für dessen Rechnung die aushelfende Sachleistungserbringung am Wohnort erfolgt, im Wahlrecht des Familienangehörigen in Bezug auf die Leistungserbringung am Erwerbsort steht. Die gegenteilige Auffassung lässt sich nicht etwa damit begründen, dass es sich ungeachtet der innerstaatlichen Zuständigkeit um Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 handelt (in diesem Sinne BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Das vom FZA übernommene Gemeinschaftsrecht im Bereich soziale Sicherheit will koordinieren, nicht harmonisieren. Die Mitgliedstaaten bestimmen grundsätzlich, unter welchen Voraussetzungen ein Recht auf Unterstellung unter eine Versicherung oder eine Verpflichtung hierzu besteht und Leistungen gewährt werden (BGE 134 V 428 E. 3.1 S. 431; vgl. auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 8 zu Art. 3 VO 1408/71, wonach Art. 3 das Recht jedes Mitgliedstaates zur grundsätzlichen freien rechts- und sozialpolitischen Gestaltung unberührt lässt).
Ziff. 4 Anhang VI (Schweiz) VO 1408/71 ist eine Vereinbarung zwischen Mitgliedstaaten im Sinne von Art. 20 Satz 3. Danach gilt für die Personen, die in Deutschland, Ungarn, Österreich, Belgien, Frankreich oder den Niederlanden wohnen, jedoch in der Schweiz für Krankenpflege ("pour les soins en cas de maladie" im massgebenden französischen Originaltext; BGE 119 V 98 E. 6b S. 108) versichert sind, bei einem Aufenthalt in der Schweiz Artikel 20 erster und zweiter Satz der Verordnung sinngemäss. In diesem Fall übernimmt der schweizerische Versicherer den Gesamtbetrag der in Rechnung gestellten Kosten. Diese Vorschrift ist (in Zusammenschau mit Ziff. 3 ["Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung und mögliche Befreiungen"]) so zu verstehen (vgl. BGE 138 V 258 E. 5.3.2 S. 267 zur Auslegung von Staatsverträgen), dass sich das Wahlrecht der Familienangehörigen von in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgängern, die im Gebiet eines der erwähnten Mitgliedstaaten wohnen und der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG unterstellt sind, einzig auf die von dieser Versicherung vergüteten Leistungen beschränkt (vgl. BBl 1999 6331 ff., insbesondere 6334 ["als wohnten sie in der Schweiz"]; a.M. BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Dagegen können die betreffenden Personen, zu denen ebenfalls die Beschwerdegegnerin gehört, auch bei einem Aufenthalt in der Schweiz keine Leistungen von der schweizerischen Invalidenversicherung erhalten. Soweit darin eine Ungleichbehandlung gegenüber in der Schweiz wohnenden, nach Art. 1b IVG (i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG) somit dieser Versicherung unterstellten Familienangehörigen von im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Grenzgängern zu erblicken ist, liegt sie in Art. 20 VO 1408/71 begründet, was die (erfolgreiche) Berufung auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 ausschliesst (in diesem Sinne auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 10 und 12 f. zu Art. 3 VO 1408/71). Umgekehrt haben sie sich trotz Wohnsitz im Ausland bei einer Behandlung in der Schweiz zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus Gründen der Gleichbehandlung nach Massgabe von Art. 64 KVG und Art. 103 ff. KVV an den Kosten zu beteiligen (BBl 1999 6337).
6.4 Nach dem Gesagten halten sich Art. 9 Abs. 2 IVG und aArt. 22quater Abs. 2 IVV, welche die Kinder von in der Schweiz tätigen Grenzgängern von der Unterstellung unter die schweizerische Invalidenversicherung ausnehmen, im Rahmen der VO 1408/71. Die Nichtanwendung dieser Bestimmungen durch das Bundesverwaltungsgericht verletzt Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG). Die Beschwerden sind begründet. (...)
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Art. 9 al. 2 LAI; ancien art. 22quater al. 2 RAI, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007; art. 3 par. 1, art. 4 par. 1 let. a, art. 19 s. et ch. 4 annexe VI (Suisse) du Règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté (en vigueur jusqu'au 31 mars 2012): conditions d'assurance en relation avec des mesures de réadaptation dans le cas d'enfants de frontaliers travaillant en Suisse. L'art. 9 al. 2 LAI et l'ancien art. 22quater al. 2 RAI, qui écartent de leur champ d'application les enfants des frontaliers actifs en Suisse en ce qui concerne l'assujettissement à l'assurance-invalidité suisse, restent valables dans le cadre du Règlement n° 1408/71 et ne contreviennent en particulier pas au principe de l'égalité de traitement de l'art. 3 par. 1 (consid. 6).
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Sachverhalt ab Seite 539
A.
A.a A. lebt seit ihrer Geburt bei ihren Eltern in Deutschland. Ihre Mutter, B., ist Schweizerin und arbeitet in der Schweiz; ihr Vater, C., ist deutscher Staatsangehöriger. Die Eltern meldeten ihre Tochter im Frühjahr 2008 bei der schweizerischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an, wobei sie als Behinderung eine Mosaik-Trisomie 9 vermerkten. Mit Verfügung vom 2. November 2010 lehnte die IV-Stelle für Versicherte im Ausland IVSTA im Sinne des Vorbescheids vom 31. August 2010 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) ab. In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das Bundesverwaltungsgericht mit Entscheid vom 15. November 2012 diesen Verwaltungsakt auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die IVSTA zurück (Verfahren C-8580/2010).
A.b Nach Abklärungen lehnte die IVSTA mit Verfügung vom 12. Februar 2014 das Gesuch um medizinische Massnahmen zur Behandlung der Mosaik-Trisomie 9 (Rechnung der D. vom 6. Januar 2010) erneut ab. Bereits am 26. September 2013 hatte sie im Sinne des Vorbescheids vom 7. Dezember 2010 die Ablehnung des Hilfsmittels (Spezial-Halbschuhe für Orthesen gemäss Kostenvoranschlag der D. vom 27. Oktober 2010) verfügt.
B. Gegen beide Verfügungen erhoben B. und C. als gesetzliche Vertreter ihrer Tochter Beschwerde. Beide Rechtsmittel hiess das Bundesverwaltungsgericht, Abteilung III, mit Entscheiden vom 22. März 2016 und 29. April 2016 gut, indem es die angefochtenen Verwaltungsakte aufhob und die Sache an die IVSTA zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu verfüge.
C. Die IVSTA hat gegen beide Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht, mit welchen sie deren Aufhebung beantragt (Verfahren 9C_337/2016 und 9C_383/2016).
B. und C. beantragen die Abweisung beider Beschwerden, das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) deren Gutheissung.
Zu beiden Vernehmlassungen des BSV haben sich die Eltern von A. geäussert.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerden gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
6. Die Meinungen gehen darüber auseinander, ob der Ausschluss von Leistungen der schweizerischen Invalidenversicherung nach Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV (AS 2002 3721) an ein Kind, das in einem Mitgliedstaat der EU wohnt und dessen Eltern in der Schweiz erwerbstätig sind, gegen Art. 3 Abs. 1 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (AS 2004 121; nachfolgend: VO 1408/71) verstösst.
6.1 Nach Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 haben Personen, die im Gebiet eines Mitgliedstaates wohnen und für die diese Verordnung gilt, die gleichen Rechte und Pflichten auf Grund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates wie die Staatsangehörigen dieses Staates, soweit besondere Bestimmungen dieser Verordnung nichts anderes vorsehen. Diese Regel verbietet nicht nur die auf die Staatsangehörigkeit gestützten offenkundigen (direkten) Diskriminierungen, sondern auch alle verdeckten Formen (indirekter) Diskriminierung, die durch die Anwendung anderer Unterscheidungskriterien tatsächlich zum gleichen Ergebnis führen. Eine Bestimmung des Landesrechts ist als indirekt diskriminierend zu betrachten - ausser wenn sie objektiv gerechtfertigt und in Bezug auf das anvisierte Ziel verhältnismässig ist -, wenn sie ihrer Natur nach geeignet ist, die Staatsangehörigen anderer Mitgliedstaaten stärker zu beeinträchtigen als die eigenen Bürger, und wenn folglich die Gefahr besteht, dass insbesondere die Ersteren benachteiligt werden. Dies ist der Fall bei einer Voraussetzung, die durch inländische Arbeitnehmer leichter erfüllt werden kann als durch Wanderarbeitnehmer (BGE 136 V 182 E. 7.1 S. 191 f. mit Hinweisen; EBERHARD EICHENHOFER, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 ff. zu Art. 3 VO 1408/71; SILVIA BUCHER, L'ALCP et les règlements de coordination de l'Union européenne: la question des mesures médicales de l'assurance-invalidité pour les enfants de frontaliers, CGSS 47/2011 S. 62 N. 12 f.).
Es ist unbestritten, dass sich die Beschwerdegegnerin grundsätzlich auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 berufen kann (vgl. BGE 133 V 320 E. 5.2.5 S. 324 ff.; EICHENHOFER, a.a.O., N. 7 und 10 zu Art. 3 VO 1408/71).
6.2 Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen, bei im Übrigen gegebenen Anspruchsvoraussetzungen würden zwar die in Frage stehenden Leistungen durch die schweizerische obligatorische Krankenversicherung vergütet, jedoch hätte sich die Beschwerdegegnerin an den Kosten zu beteiligen. Darin liege eine nicht gerechtfertigte und unverhältnismässige indirekte Diskriminierung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung, da im Vergleich zu anderen Personen mit sonst identischen Voraussetzungen einzig der deutsche Wohnsitz bzw. der grenzüberschreitende Sachverhalt zur Nichtanwendung des IVG führe. Von dieser Ungleichbehandlung seien im Ergebnis Angehörige eines Mitgliedstaates der EU häufiger betroffen als schweizerische Staatsangehörige, weil sie vermehrt als Grenzgänger in der Schweiz tätig seien. Die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG im konkreten Fall führe somit zu einer unzulässigen Diskriminierung (unter Hinweis auf BUCHER, a.a.O., S. 76 N. 57). Die Beschwerdegegnerin sei daher als der schweizerischen IV unterstellt zu betrachten, wie wenn sie in der Schweiz Wohnsitz hätte (Art. 1b IVG i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG). Die versicherungsmässigen Voraussetzungen zur Geltendmachung von Eingliederungsmassnahmen seien mithin als erfüllt zu betrachten.
Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 E. 4 sei zu folgern, dass nur bei Bestehen einer Versicherungslücke in Bezug auf die beantragten Eingliederungsleistungen von Inkompatibilität der Regelung nach Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht auszugehen sei. Eine solche Lücke sei nicht gegeben und vom Bundesverwaltungsgericht auch nicht festgestellt worden. Sodann sei fraglich, ob eine Kostenbeteiligung von jährlich höchstens Fr. 350.- gemäss Art. 64 Abs. 4 KVG und Art. 103 Abs. 2 KVV (SR 832.102) eine indirekte Diskriminierung im Sinne von Art. 2 FZA (SR 0.142.112.681) und Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 darstellen könne. Es komme hinzu, dass die Eltern frei hätten wählen können, ihre Tochter der schweizerischen oder der deutschen Krankenversicherung zu unterstellen. Bei Letzterem hätten sie das schweizerische System der Kostenbeteiligung vermeiden können. Die freie Wahlmöglichkeit schliesse die Annahme einer indirekten Diskriminierung aus. Das BSV bringt u.a. vor, die schweizerischen Sozialversicherungen würden medizinische Massnahmen für Kinder in verschiedenen Versicherungszweigen vorsehen. Dieser Umstand dürfe nicht dazu führen, Kinder ohne Wohnsitz in der Schweiz über die EU-rechtliche Definition der Leistungen bei Krankheit (Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71) der schweizerischen IV zu unterstellen.
6.3
6.3.1 Im Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 ging es um ein Kind, das zusammen mit seinen Eltern in Frankreich wohnte. Die Eltern waren in der Schweiz erwerbstätig. Das Kind resp. seine Eltern verlangte(n) medizinische Massnahmen sowie Hilfsmittel der schweizerischen Invalidenversicherung. Das Bundesverwaltungsgericht verneinte einen Anspruch wegen Fehlens der versicherungsmässigen Voraussetzungen nach Art. 9 Abs. 2 IVG und weil nach Art. 19 VO 1408/71 grundsätzlich der Wohnstaat zuständig sei (E. 2). Das Bundesgericht musste die Frage der Vereinbarkeit von Art. 9 Abs. 2 IVG mit dem europäischen Koordinationsrecht nicht entscheiden. Es schloss indessen eine Ungleichbehandlung, d.h. einen Verstoss gegen Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 nicht aus, sofern - was noch abzuklären war - auch im Wohnstaat kein Anspruch auf die beantragten Leistungen bestand. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Eltern der AHV/IV unterstellt seien und Beiträge zu entrichten hätten, wie Personen, die hier wohnten und arbeiteten (E. 3). Bei der Umschreibung der noch zu tätigenden Abklärungen erwähnte das Bundesgericht Art. 19 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 VO 1408/71 betreffend die grundsätzliche Zuständigkeit des Wohnstaates zur Erbringung von Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie Ziff. 3 lit. b Anhang VI (Schweiz) zur VO 1408/71 betreffend die Befreiung von der Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung. Weiter hat es festgehalten, dass die in Frage stehenden Leistungen "CONSTITUENT SANS NUL DOUTE DES SOINS EN CAS DE MALADIE AU SENS DU RÈGLEMENT N° 1408/71 - CE QUI NE CHANGE RIEN AU FAIT QUE, SE RAPPORTANT À UNE INFIRMITÉ CONGÉNITALE, ELLES DOIVENT ÊTRE FOURNIES (EN PREMIER LIEU) PAR L'AI" (E. 4).
Aus dem Urteil 9C_1026/2010 vom 23. Dezember 2011 lässt sich nichts Entscheidendes herauslesen für die Beurteilung der Frage, ob im vorliegenden Fall die Anwendung von Art. 9 Abs. 2 IVG bzw. aArt. 22quater Abs. 2 IVV zu einer (indirekten) Diskriminierung der Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 führt. Auch BGE 137 V 167 ist nicht einschlägig. Dort gelangte das Bundesgericht in einem nicht von FZA und VO 1408/71 erfassten Fall zum Ergebnis, dass die bundesrechtskonforme Auslegung von Art. 9 Abs. 2 IVG keine Ausweitung dieser Bestimmung auf davon nicht erfasste Personen zulässt (i.c. minderjähriges Kind, das in Südamerika bei seiner [nicht der freiwilligen Versicherung beigetretenen, vom in der Schweiz lebenden Vater geschiedenen] Mutter lebt).
6.3.2 Die in Frage stehenden medizinischen Massnahmen und Hilfsmittel sind Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71. Daran ändert nichts, dass sie nach schweizerischem Recht in erster Linie von der Invalidenversicherung und nicht von der Krankenversicherung erbracht werden (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 110 KVV; BGE 133 V 320 E. 5.6 S. 328; BGE 132 V 46 E. 3.2.3 S. 49 f. betreffend Hilfsmittel).
6.3.2.1 Die besonderen Vorschriften zu den Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft (Titel III Kapitel 1, Art. 18 ff. VO 1408/71) statuieren in Abschnitt 2 "Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige" in Art. 19 als allgemeine Regel Folgendes: Ein Arbeitnehmer oder Selbstständiger, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt, erhält in dem Staat, in dem er wohnt, Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre (Abs. 1 lit. a). Absatz 1 gilt entsprechend für Familienangehörige, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Staates wohnen, sofern sie nicht auf Grund der Rechtsvorschriften des Staates, in dessen Gebiet sie wohnen, Anspruch auf diese Leistungen haben (Abs. 2 erster Abschnitt). Wohnen die Familienangehörigen im Gebiet eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften der Anspruch auf Sachleistungen nicht von Versicherungs- oder Beschäftigungsbedingungen abhängig ist, so gelten die ihnen gewährten Sachleistungen als für Rechnung des Trägers gewährt, bei dem der Arbeitnehmer oder Selbstständige versichert ist, es sei denn, dass sein Ehegatte oder die Person, die für die Kinder sorgt, eine Berufstätigkeit im Gebiet dieses Mitgliedstaats ausübt (Abs. 2 zweiter Abschnitt).
Es gilt somit das Prinzip der aushelfenden Sachleistungserbringung am Wohnort (KARL-JÜRGEN BIEBACK, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [Hrsg.], 4. Aufl. 2005, N. 4 und 20 ff. zu Art. 19 VO 1408/71). Dabei gehen die Kosten zu Lasten des zuständigen Versicherers des Beschäftigungsstaates (BBl 1999 6321 f.), im Falle der Schweiz somit der Krankenversicherung oder der Invalidenversicherung. Unklar ist, ob die im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Familienangehörigen des Erwerbstätigen ebenfalls nach dem Recht des zuständigen Staates versichert sein müssen, um Leistungen im Wohnstaat zu erhalten. In der Lehre wird die Frage verneint mit der Begründung, Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft nach Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 würden allgemein wie abgeleitete Rechte behandelt. Die betreffenden Personen seien daher wie bei einer Familienversicherung der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt (EDGAR IMHOF, Über die Kollisionsnormen der Verordnung Nr. 1408/71 [anwendbares Sozialrecht, zugleich Versicherungsunterstellung], SZS 2008 S. 323 f. und 337 f.; vgl. auch BIEBACK, a.a.O., N. 10 f. zu Art. 19 VO 1408/71). Dies gelte auch für die Schweiz, woran nichts ändere, dass in der obligatorischen Krankenversicherung und in der Invalidenversicherung das Prinzip der Individualversicherung gelte (BGE 137 V 167 E. 4.2 S. 171; BUCHER, a.a.O., S. 68 N. 33). Demgegenüber müssen gemäss der Botschaft vom 23. Juni 1999 zur Genehmigung der sektoriellen Abkommen zwischen der Schweiz und der EG die im Ausland wohnenden Familienangehörigen von in der Schweiz obligatorisch erfassten Personen bei einem schweizerischen Versicherer (nach KVG) versichert sein, um im Ausland die Leistungsaushilfe in Anspruch nehmen zu können (BBl 1999 6333 unten). Wie es sich damit verhält, kann hier offenbleiben.
6.3.2.2 Art. 20 mit der Überschrift "Grenzgänger [Art. 1 lit. b] und deren Familienangehörige - Sonderregelungen" hält fest: Ein Grenzgänger kann die Leistungen auch im Gebiet des zuständigen Staates erhalten. Diese Leistungen werden vom zuständigen Träger nach den Rechtsvorschriften dieses Staates erbracht, als ob der Grenzgänger dort wohnte. Die Familienangehörigen eines Grenzgängers können unter den gleichen Voraussetzungen Leistungen erhalten; die Gewährung dieser Leistungen ist jedoch - ausser in dringlichen Fällen - davon abhängig, dass zwischen den betreffenden Mitgliedstaaten oder zwischen den zuständigen Behörden dieser Staaten eine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist oder dass, in Ermangelung einer solchen Vereinbarung, der zuständige Träger vorher seine Genehmigung hierzu erteilt hat. Durch diese Vorschrift wird den Grenzgängern ein Wahlrecht eingeräumt, Leistungen nicht nur am Wohnort, sondern auch am Beschäftigungsort in Anspruch zu nehmen (BIEBACK, a.a.O., N. 1 zu Art. 20 VO 1408/71; BBl 1999 6323 oben). Davon werden indessen die Familienangehörigen nicht automatisch erfasst, sondern nur, wenn einer der explizit vorgesehenen Ausnahmetatbestände gegeben ist. Der Grund liegt darin, dass sie keine so enge Bindung an den Beschäftigungsort haben wie der Grenzgänger (BIEBACK, a.a.O., N. 3 zu Art. 20 VO 1408/71); sie werden mithin gerade nicht so betrachtet, als ob sie wie jener dort wohnten.
6.3.2.3 Die Verordnung hätte Art. 20 Satz 1 und 2 für die Familienangehörigen des Grenzgängers, die im Gebiet eines anderen als des zuständigen Beschäftigungsstaats wohnen, für entsprechend anwendbar erklären können, wie sie es im Rahmen der allgemeinen Regelung nach Art. 19 tut (vgl. E. 6.3.2.1 hiervor). Das macht sie indessen ausdrücklich nicht, sondern überlässt es den einzelnen Staaten, untereinander Vereinbarungen betreffend ein Wahlrecht und dessen Ausgestaltung in Bezug auf Sachleistungen für Familienangehörige von Grenzgängern (bei Krankheit und Mutterschaft) am Beschäftigungsort abzuschliessen. Einzige Schranke aus Sicht des Koordinationsrechts, dem es nicht um die inhaltliche Angleichung nationaler Systeme sozialer Sicherheit im Sinne einer Harmonisierung geht (BGE 141 V 246 E. 5.1 S. 251), ist, dass die Rechtsstellung der betreffenden Personen nach Art. 19 Abs. 2 nicht tangiert oder sogar verschlechtert wird, und zwar unabhängig davon, ob sie im Sinne eines Teils der Lehre (nicht aus eigenem Recht) der Versicherung des Erwerbstätigen im Beschäftigungsstaat unterstellt sind oder nicht (E. 6.3.2.1 hiervor). Die Mitgliedstaaten sind indessen nicht gehalten, eine mit Art. 19 Abs. 2 in dem Sinne gleich lautende Regelung zu schaffen, dass der Versicherungsträger bzw. Versicherungszweig im Beschäftigungsstaat des Grenzgängers, für dessen Rechnung die aushelfende Sachleistungserbringung am Wohnort erfolgt, im Wahlrecht des Familienangehörigen in Bezug auf die Leistungserbringung am Erwerbsort steht. Die gegenteilige Auffassung lässt sich nicht etwa damit begründen, dass es sich ungeachtet der innerstaatlichen Zuständigkeit um Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 handelt (in diesem Sinne BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Das vom FZA übernommene Gemeinschaftsrecht im Bereich soziale Sicherheit will koordinieren, nicht harmonisieren. Die Mitgliedstaaten bestimmen grundsätzlich, unter welchen Voraussetzungen ein Recht auf Unterstellung unter eine Versicherung oder eine Verpflichtung hierzu besteht und Leistungen gewährt werden (BGE 134 V 428 E. 3.1 S. 431; vgl. auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 8 zu Art. 3 VO 1408/71, wonach Art. 3 das Recht jedes Mitgliedstaates zur grundsätzlichen freien rechts- und sozialpolitischen Gestaltung unberührt lässt).
Ziff. 4 Anhang VI (Schweiz) VO 1408/71 ist eine Vereinbarung zwischen Mitgliedstaaten im Sinne von Art. 20 Satz 3. Danach gilt für die Personen, die in Deutschland, Ungarn, Österreich, Belgien, Frankreich oder den Niederlanden wohnen, jedoch in der Schweiz für Krankenpflege ("pour les soins en cas de maladie" im massgebenden französischen Originaltext; BGE 119 V 98 E. 6b S. 108) versichert sind, bei einem Aufenthalt in der Schweiz Artikel 20 erster und zweiter Satz der Verordnung sinngemäss. In diesem Fall übernimmt der schweizerische Versicherer den Gesamtbetrag der in Rechnung gestellten Kosten. Diese Vorschrift ist (in Zusammenschau mit Ziff. 3 ["Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung und mögliche Befreiungen"]) so zu verstehen (vgl. BGE 138 V 258 E. 5.3.2 S. 267 zur Auslegung von Staatsverträgen), dass sich das Wahlrecht der Familienangehörigen von in der Schweiz erwerbstätigen Grenzgängern, die im Gebiet eines der erwähnten Mitgliedstaaten wohnen und der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG unterstellt sind, einzig auf die von dieser Versicherung vergüteten Leistungen beschränkt (vgl. BBl 1999 6331 ff., insbesondere 6334 ["als wohnten sie in der Schweiz"]; a.M. BUCHER, a.a.O., S. 75 N. 54). Dagegen können die betreffenden Personen, zu denen ebenfalls die Beschwerdegegnerin gehört, auch bei einem Aufenthalt in der Schweiz keine Leistungen von der schweizerischen Invalidenversicherung erhalten. Soweit darin eine Ungleichbehandlung gegenüber in der Schweiz wohnenden, nach Art. 1b IVG (i.V.m. Art. 1a Abs. 1 lit. a AHVG) somit dieser Versicherung unterstellten Familienangehörigen von im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats wohnenden Grenzgängern zu erblicken ist, liegt sie in Art. 20 VO 1408/71 begründet, was die (erfolgreiche) Berufung auf Art. 3 Abs. 1 VO 1408/71 ausschliesst (in diesem Sinne auch EICHENHOFER, a.a.O., N. 10 und 12 f. zu Art. 3 VO 1408/71). Umgekehrt haben sie sich trotz Wohnsitz im Ausland bei einer Behandlung in der Schweiz zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus Gründen der Gleichbehandlung nach Massgabe von Art. 64 KVG und Art. 103 ff. KVV an den Kosten zu beteiligen (BBl 1999 6337).
6.4 Nach dem Gesagten halten sich Art. 9 Abs. 2 IVG und aArt. 22quater Abs. 2 IVV, welche die Kinder von in der Schweiz tätigen Grenzgängern von der Unterstellung unter die schweizerische Invalidenversicherung ausnehmen, im Rahmen der VO 1408/71. Die Nichtanwendung dieser Bestimmungen durch das Bundesverwaltungsgericht verletzt Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG). Die Beschwerden sind begründet. (...)
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Art. 9 cpv. 2 LAI; vecchio art. 22quater cpv. 2 OAI, in vigore fino al 31 dicembre 2007; art. 3 n. 1, art. 4 n. 1 lett. a, art. 19 seg. e cifra 4 allegato VI (Svizzera) del Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità (in vigore fino al 31 marzo 2012): condizioni assicurative in relazione ai provvedimenti d'integrazione per i bambini di frontalieri che lavorano in Svizzera. L'art. 9 cpv. 2 LAI e il vecchio art. 22quater cpv. 2 OAI, che escludono dal loro campo d'applicazione i figli dei frontalieri attivi in Svizzera per quanto riguarda l'assoggettamento all'assicurazione invalidità svizzera, restano validi nell'ambito del Regolamento n. 1408/71 e non violano in particolare il principio della parità di trattamento dell'art. 3 n. 1 (consid. 6).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-538%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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142 V 547
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142 V 547
Sachverhalt ab Seite 547
A. Mit Verfügung vom 23. Juni 2010 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich den Anspruch des A. auf eine Invalidenrente ab. In teilweiser Gutheissung der vom Versicherten hiergegen eingereichten Beschwerde stellte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 20. Mai 2011 fest, dass dieser vom 1. Dezember 2009 bis 30. April 2010 Anspruch auf eine befristete ganze Invalidenrente habe. Am 15. Juni 2011 meldete sich A. erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Am 24. Juli 2014 lehnte die IV-Stelle den Anspruch auf eine Invalidenrente wiederum verfügungsweise ab.
B. Die hiergegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich teilweise gut. Es stellte fest, dass der Versicherte vom 1. Juni 2011 bis 31. Mai 2012 sowie vom 1. Januar bis 31. August 2013 jeweils Anspruch auf eine befristete ganze Rente der Invalidenversicherung habe. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 30. November 2015).
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die IV-Stelle, der vorinstanzliche Entscheid sei dahin zu ändern, dass die befristete Invalidenrente statt ab 1. Juni 2011 erst ab 1. Dezember 2011 zuzusprechen sei. Ferner ersucht sie um die Gewährung der aufschiebenden Wirkung.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Ferner ersucht er um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege. Das Bundesamt für Sozialversicherungen lässt sich vernehmen, ohne einen Antrag zu stellen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Anspruch auf eine Invalidenrente haben nach Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die
a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können;
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Wurde die Rente nach Verminderung des Invaliditätsgrades aufgehoben, erreicht dieser jedoch in den folgenden drei Jahren wegen einer auf dasselbe Leiden zurückzuführenden Arbeitsunfähigkeit erneut ein rentenbegründendes Ausmass, so werden gemäss Art. 29bis IVV (SR 831.201) bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet.
Laut Art. 29 Abs. 1 IVG (in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung) entsteht der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG (SR 830.1), jedoch frühestens im Monat, der auf die Vollendung des 18. Altersjahres folgt.
2.
2.1 Mit Bezug auf die vorliegend allein interessierende Frage nach dem Rentenbeginn nach der erneuten Anmeldung des Beschwerdegegners zum Leistungsbezug am 15. Juni 2011 hielt die Vorinstanz fest, die neue Anmeldung sei innert dreier Jahre nach Einstellung der Invalidenrente per Ende April 2010 erfolgt. Ursächlich für die neuerliche Arbeitsunfähigkeit seien die Kniebeschwerden gewesen, somit das gleiche Leiden, das bereits zuvor zur Zusprechung einer befristeten Rente geführt hatte. Deshalb habe die Wartezeit von einem Jahr nach Art. 29bis IVV nicht neu erfüllt werden müssen. Was die Anwendung von Art. 29 Abs. 1 IVG in der vorliegenden Konstellation betrifft, sei nicht ersichtlich, weswegen Versicherte, die gemäss Art. 29bis IVV von der Erfüllung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit sind, erneut die Karenzzeit von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG bestehen sollten. Art. 29 Abs. 1 IVG bezwecke die Schaffung eines Anreizes, sich möglichst frühzeitig, spätestens sechs Monate nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, bei der Invalidenversicherung anzumelden, damit gegebenenfalls frühzeitig Eingliederungsmassnahmen eingeleitet werden können. Es solle keine Schlechterstellung stattfinden. Bei rechtzeitiger Anmeldung komme die versicherte Person weiterhin nach Ablauf des Wartejahres in den Genuss der Rente. Wenn die versicherte Person, die im Sinne von Art. 29bis IVV erneut eine Rente beansprucht und damit vom Bestehen der Wartezeit gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit ist, gleichwohl die Karenzzeit von Art. 29 Abs. 1 IVG abwarten soll, führe dies zu einer vom Gesetzgeber gerade nicht gewollten Schlechterstellung.
2.2 Die IV-Stelle wendet sich in der Beschwerde gegen die vorinstanzliche Betrachtungsweise. Sie bringt vor, der Wortlaut von Art. 29bis IVV beziehe sich ausdrücklich und ausschliesslich auf die Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG. Davon unabhängig bestimme Art. 29 Abs. 1 IVG, dass der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG entsteht. Im Gegensatz zur Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG werde in Bezug auf die sechsmonatige Karenzzeit gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG im Falle eines Wiederauflebens der Invalidität gemäss Art. 29bis IVV keine Ausnahme gemacht. Die Rentenzusprechung ab dem Monat der Neuanmeldung im Juni 2011 durch die Vorinstanz verletze daher Art. 29 Abs. 1 IVG. In Anwendung dieser Bestimmung habe der Rentenanspruch frühestens am 1. Dezember 2011 entstehen können.
3.
3.1 Zum Verhältnis zwischen Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG sowie Art. 29bis IVV im Zusammenhang mit dem Invalidenrentenbeginn nach einer Neuanmeldung hat sich das Bundesgericht bislang nicht geäussert. Im Urteil 8C_888/2011 vom 7. Mai 2012, das ebenfalls eine Neuanmeldung zum Rentenbezug zum Gegenstand hatte, hat das Bundesgericht offengelassen, ob beim Wiederaufleben der Invalidität innerhalb von drei Jahren nach Aufhebung der Rente die für das Revisionsverfahren geltende Sonderregelung des Art. 88bis Abs. 1 lit. a IVV, wonach eine Erhöhung frühestens vom Monat der Geltendmachung an möglich ist, analog anwendbar ist oder ob die allgemeine gesetzliche Regelung des Art. 29 Abs. 1 IVG mit der sechsmonatigen Wartezeit zum Zuge kommt. Im Urteil 9C_942/2015 vom 18. Februar 2016 E. 3.3.3 hat das Bundesgericht sodann festgestellt, Art. 29bis IVV sei nicht anwendbar, wenn nach Ablauf der Wartezeit kein rentenbegründender Invaliditätsgrad vorgelegen hat. Diesfalls sei die nachfolgende gesundheitliche Verschlechterung als neuer Versicherungsfall zu bezeichnen mit der Folge, dass die Wartezeit erneut zu bestehen war.
3.2 Ausgangspunkt ist der Umstand, dass das IVG in den Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 zwei unterschiedliche Arten von Wartezeiten statuiert. Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG betrifft die materielle Seite des Rentenanspruchs, indem für den Beginn der Invalidenrente u.a. eine im Wesentlichen ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich mindestens 40 % während eines Jahres vorausgesetzt wird. Es handelt sich somit um eine materielle Anspruchsvoraussetzung für die Rentenberechtigung. Demgegenüber stellt die Frist von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG zwar auch eine Anspruchsvoraussetzung dar (vgl. BGE 140 V 470 E. 3.3.1 in fine S. 474), jedoch eine verfahrensmässiger Natur, indem sie an die Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG anknüpft. Diese Bestimmung sieht vor, dass die Person, die eine Versicherungsleistung beansprucht, sich beim zuständigen Versicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden hat. Die Wartezeiten von Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG haben somit völlig unterschiedliche Funktionen - als materielle Anspruchsvoraussetzung (ein Jahr dauernde Arbeitsunfähigkeit) und als formelle Karenzfrist, die mit Blick auf den frühest möglichen Rentenbeginn einzuhalten ist. Es besteht daher kein Grund, Art. 29bis IVV, der das Wiederaufleben der Invalidität nach Aufhebung einer Rente zufolge Verminderung des Invaliditätsgrades regelt und laut welchem bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet werden, auch auf die Festlegung der in der Bestimmung nicht erwähnten sechsmonatigen Karenzzeit nach Art. 29 Abs. 1 IVG anzuwenden.
3.3 Zum gleichen Ergebnis führt die Normenhierarchie. Als lex superior (höherstufige Norm; Urteil 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E. 3.3) und lex posterior (neuere Bestimmung; BGE 138 V 2 E. 4.3.1 S. 7; BGE 136 I 149 E. 7.4 S. 157; BGE 135 V 353 E. 5.3.1 S. 357) hat Art. 29 Abs. 1 IVG als Gesetzesbestimmung (in der Fassung vom 6. Oktober 2006 [5. IV-Revision], in Kraft seit 1. Januar 2008) Vorrang vor der älteren, seit 1. Januar 1977 in Kraft stehenden, tieferrangigen Verordnungsbestimmung des Art. 29bis IVV. Soweit das kantonale Gericht dem Beschwerdegegner die Invalidenrente entgegen Art. 29 Abs. 1 IVG bereits ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung (Juni 2011) zugesprochen hat, hat es Bundesrecht verletzt. Die (befristete) Invalidenrente steht dem Versicherten entsprechend den Ausführungen der IV-Stelle erst ab 1. Dezember 2011 zu. (...)
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Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG; Art. 29bis IVV; Wartezeit bei Neuanmeldung innerhalb von 3 Jahren nach Aufhebung einer Invalidenrente, wenn die rentenbegründende Invalidität wiederum auf dasselbe Leiden wie die frühere Invalidität zurückzuführen ist. Art. 29bis IVV ist nur auf die Berechnung der Wartezeit gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG, nicht aber auf die Ermittlung der Wartezeit nach Art. 29 Abs. 1 IVG anwendbar (E. 3).
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Sachverhalt ab Seite 547
A. Mit Verfügung vom 23. Juni 2010 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich den Anspruch des A. auf eine Invalidenrente ab. In teilweiser Gutheissung der vom Versicherten hiergegen eingereichten Beschwerde stellte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 20. Mai 2011 fest, dass dieser vom 1. Dezember 2009 bis 30. April 2010 Anspruch auf eine befristete ganze Invalidenrente habe. Am 15. Juni 2011 meldete sich A. erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Am 24. Juli 2014 lehnte die IV-Stelle den Anspruch auf eine Invalidenrente wiederum verfügungsweise ab.
B. Die hiergegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich teilweise gut. Es stellte fest, dass der Versicherte vom 1. Juni 2011 bis 31. Mai 2012 sowie vom 1. Januar bis 31. August 2013 jeweils Anspruch auf eine befristete ganze Rente der Invalidenversicherung habe. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 30. November 2015).
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die IV-Stelle, der vorinstanzliche Entscheid sei dahin zu ändern, dass die befristete Invalidenrente statt ab 1. Juni 2011 erst ab 1. Dezember 2011 zuzusprechen sei. Ferner ersucht sie um die Gewährung der aufschiebenden Wirkung.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Ferner ersucht er um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege. Das Bundesamt für Sozialversicherungen lässt sich vernehmen, ohne einen Antrag zu stellen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Anspruch auf eine Invalidenrente haben nach Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die
a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können;
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Wurde die Rente nach Verminderung des Invaliditätsgrades aufgehoben, erreicht dieser jedoch in den folgenden drei Jahren wegen einer auf dasselbe Leiden zurückzuführenden Arbeitsunfähigkeit erneut ein rentenbegründendes Ausmass, so werden gemäss Art. 29bis IVV (SR 831.201) bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet.
Laut Art. 29 Abs. 1 IVG (in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung) entsteht der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG (SR 830.1), jedoch frühestens im Monat, der auf die Vollendung des 18. Altersjahres folgt.
2.
2.1 Mit Bezug auf die vorliegend allein interessierende Frage nach dem Rentenbeginn nach der erneuten Anmeldung des Beschwerdegegners zum Leistungsbezug am 15. Juni 2011 hielt die Vorinstanz fest, die neue Anmeldung sei innert dreier Jahre nach Einstellung der Invalidenrente per Ende April 2010 erfolgt. Ursächlich für die neuerliche Arbeitsunfähigkeit seien die Kniebeschwerden gewesen, somit das gleiche Leiden, das bereits zuvor zur Zusprechung einer befristeten Rente geführt hatte. Deshalb habe die Wartezeit von einem Jahr nach Art. 29bis IVV nicht neu erfüllt werden müssen. Was die Anwendung von Art. 29 Abs. 1 IVG in der vorliegenden Konstellation betrifft, sei nicht ersichtlich, weswegen Versicherte, die gemäss Art. 29bis IVV von der Erfüllung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit sind, erneut die Karenzzeit von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG bestehen sollten. Art. 29 Abs. 1 IVG bezwecke die Schaffung eines Anreizes, sich möglichst frühzeitig, spätestens sechs Monate nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, bei der Invalidenversicherung anzumelden, damit gegebenenfalls frühzeitig Eingliederungsmassnahmen eingeleitet werden können. Es solle keine Schlechterstellung stattfinden. Bei rechtzeitiger Anmeldung komme die versicherte Person weiterhin nach Ablauf des Wartejahres in den Genuss der Rente. Wenn die versicherte Person, die im Sinne von Art. 29bis IVV erneut eine Rente beansprucht und damit vom Bestehen der Wartezeit gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit ist, gleichwohl die Karenzzeit von Art. 29 Abs. 1 IVG abwarten soll, führe dies zu einer vom Gesetzgeber gerade nicht gewollten Schlechterstellung.
2.2 Die IV-Stelle wendet sich in der Beschwerde gegen die vorinstanzliche Betrachtungsweise. Sie bringt vor, der Wortlaut von Art. 29bis IVV beziehe sich ausdrücklich und ausschliesslich auf die Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG. Davon unabhängig bestimme Art. 29 Abs. 1 IVG, dass der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG entsteht. Im Gegensatz zur Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG werde in Bezug auf die sechsmonatige Karenzzeit gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG im Falle eines Wiederauflebens der Invalidität gemäss Art. 29bis IVV keine Ausnahme gemacht. Die Rentenzusprechung ab dem Monat der Neuanmeldung im Juni 2011 durch die Vorinstanz verletze daher Art. 29 Abs. 1 IVG. In Anwendung dieser Bestimmung habe der Rentenanspruch frühestens am 1. Dezember 2011 entstehen können.
3.
3.1 Zum Verhältnis zwischen Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG sowie Art. 29bis IVV im Zusammenhang mit dem Invalidenrentenbeginn nach einer Neuanmeldung hat sich das Bundesgericht bislang nicht geäussert. Im Urteil 8C_888/2011 vom 7. Mai 2012, das ebenfalls eine Neuanmeldung zum Rentenbezug zum Gegenstand hatte, hat das Bundesgericht offengelassen, ob beim Wiederaufleben der Invalidität innerhalb von drei Jahren nach Aufhebung der Rente die für das Revisionsverfahren geltende Sonderregelung des Art. 88bis Abs. 1 lit. a IVV, wonach eine Erhöhung frühestens vom Monat der Geltendmachung an möglich ist, analog anwendbar ist oder ob die allgemeine gesetzliche Regelung des Art. 29 Abs. 1 IVG mit der sechsmonatigen Wartezeit zum Zuge kommt. Im Urteil 9C_942/2015 vom 18. Februar 2016 E. 3.3.3 hat das Bundesgericht sodann festgestellt, Art. 29bis IVV sei nicht anwendbar, wenn nach Ablauf der Wartezeit kein rentenbegründender Invaliditätsgrad vorgelegen hat. Diesfalls sei die nachfolgende gesundheitliche Verschlechterung als neuer Versicherungsfall zu bezeichnen mit der Folge, dass die Wartezeit erneut zu bestehen war.
3.2 Ausgangspunkt ist der Umstand, dass das IVG in den Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 zwei unterschiedliche Arten von Wartezeiten statuiert. Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG betrifft die materielle Seite des Rentenanspruchs, indem für den Beginn der Invalidenrente u.a. eine im Wesentlichen ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich mindestens 40 % während eines Jahres vorausgesetzt wird. Es handelt sich somit um eine materielle Anspruchsvoraussetzung für die Rentenberechtigung. Demgegenüber stellt die Frist von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG zwar auch eine Anspruchsvoraussetzung dar (vgl. BGE 140 V 470 E. 3.3.1 in fine S. 474), jedoch eine verfahrensmässiger Natur, indem sie an die Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG anknüpft. Diese Bestimmung sieht vor, dass die Person, die eine Versicherungsleistung beansprucht, sich beim zuständigen Versicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden hat. Die Wartezeiten von Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG haben somit völlig unterschiedliche Funktionen - als materielle Anspruchsvoraussetzung (ein Jahr dauernde Arbeitsunfähigkeit) und als formelle Karenzfrist, die mit Blick auf den frühest möglichen Rentenbeginn einzuhalten ist. Es besteht daher kein Grund, Art. 29bis IVV, der das Wiederaufleben der Invalidität nach Aufhebung einer Rente zufolge Verminderung des Invaliditätsgrades regelt und laut welchem bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet werden, auch auf die Festlegung der in der Bestimmung nicht erwähnten sechsmonatigen Karenzzeit nach Art. 29 Abs. 1 IVG anzuwenden.
3.3 Zum gleichen Ergebnis führt die Normenhierarchie. Als lex superior (höherstufige Norm; Urteil 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E. 3.3) und lex posterior (neuere Bestimmung; BGE 138 V 2 E. 4.3.1 S. 7; BGE 136 I 149 E. 7.4 S. 157; BGE 135 V 353 E. 5.3.1 S. 357) hat Art. 29 Abs. 1 IVG als Gesetzesbestimmung (in der Fassung vom 6. Oktober 2006 [5. IV-Revision], in Kraft seit 1. Januar 2008) Vorrang vor der älteren, seit 1. Januar 1977 in Kraft stehenden, tieferrangigen Verordnungsbestimmung des Art. 29bis IVV. Soweit das kantonale Gericht dem Beschwerdegegner die Invalidenrente entgegen Art. 29 Abs. 1 IVG bereits ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung (Juni 2011) zugesprochen hat, hat es Bundesrecht verletzt. Die (befristete) Invalidenrente steht dem Versicherten entsprechend den Ausführungen der IV-Stelle erst ab 1. Dezember 2011 zu. (...)
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Art. 28 al. 1 let. b et art. 29 al. 1 LAI; art. 29bis RAI; période d'attente dans le cas d'une nouvelle demande dans les trois ans suivant la suppression d'une rente d'invalidité, lorsque l'invalidité donnant droit à une rente doit être à nouveau ramenée à la même affection que celle qui était à l'origine de l'ancienne invalidité. L'art. 29bis RAI est applicable seulement au calcul de la période d'attente selon l'art. 28 al. 1 let. b LAI, mais pas à la détermination de la période d'attente selon l'art. 29 al. 1 LAI (consid. 3).
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Sachverhalt ab Seite 547
A. Mit Verfügung vom 23. Juni 2010 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich den Anspruch des A. auf eine Invalidenrente ab. In teilweiser Gutheissung der vom Versicherten hiergegen eingereichten Beschwerde stellte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 20. Mai 2011 fest, dass dieser vom 1. Dezember 2009 bis 30. April 2010 Anspruch auf eine befristete ganze Invalidenrente habe. Am 15. Juni 2011 meldete sich A. erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Am 24. Juli 2014 lehnte die IV-Stelle den Anspruch auf eine Invalidenrente wiederum verfügungsweise ab.
B. Die hiergegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich teilweise gut. Es stellte fest, dass der Versicherte vom 1. Juni 2011 bis 31. Mai 2012 sowie vom 1. Januar bis 31. August 2013 jeweils Anspruch auf eine befristete ganze Rente der Invalidenversicherung habe. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 30. November 2015).
C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die IV-Stelle, der vorinstanzliche Entscheid sei dahin zu ändern, dass die befristete Invalidenrente statt ab 1. Juni 2011 erst ab 1. Dezember 2011 zuzusprechen sei. Ferner ersucht sie um die Gewährung der aufschiebenden Wirkung.
A. lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Ferner ersucht er um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege. Das Bundesamt für Sozialversicherungen lässt sich vernehmen, ohne einen Antrag zu stellen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Anspruch auf eine Invalidenrente haben nach Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die
a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können;
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Wurde die Rente nach Verminderung des Invaliditätsgrades aufgehoben, erreicht dieser jedoch in den folgenden drei Jahren wegen einer auf dasselbe Leiden zurückzuführenden Arbeitsunfähigkeit erneut ein rentenbegründendes Ausmass, so werden gemäss Art. 29bis IVV (SR 831.201) bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet.
Laut Art. 29 Abs. 1 IVG (in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung) entsteht der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG (SR 830.1), jedoch frühestens im Monat, der auf die Vollendung des 18. Altersjahres folgt.
2.
2.1 Mit Bezug auf die vorliegend allein interessierende Frage nach dem Rentenbeginn nach der erneuten Anmeldung des Beschwerdegegners zum Leistungsbezug am 15. Juni 2011 hielt die Vorinstanz fest, die neue Anmeldung sei innert dreier Jahre nach Einstellung der Invalidenrente per Ende April 2010 erfolgt. Ursächlich für die neuerliche Arbeitsunfähigkeit seien die Kniebeschwerden gewesen, somit das gleiche Leiden, das bereits zuvor zur Zusprechung einer befristeten Rente geführt hatte. Deshalb habe die Wartezeit von einem Jahr nach Art. 29bis IVV nicht neu erfüllt werden müssen. Was die Anwendung von Art. 29 Abs. 1 IVG in der vorliegenden Konstellation betrifft, sei nicht ersichtlich, weswegen Versicherte, die gemäss Art. 29bis IVV von der Erfüllung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit sind, erneut die Karenzzeit von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG bestehen sollten. Art. 29 Abs. 1 IVG bezwecke die Schaffung eines Anreizes, sich möglichst frühzeitig, spätestens sechs Monate nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, bei der Invalidenversicherung anzumelden, damit gegebenenfalls frühzeitig Eingliederungsmassnahmen eingeleitet werden können. Es solle keine Schlechterstellung stattfinden. Bei rechtzeitiger Anmeldung komme die versicherte Person weiterhin nach Ablauf des Wartejahres in den Genuss der Rente. Wenn die versicherte Person, die im Sinne von Art. 29bis IVV erneut eine Rente beansprucht und damit vom Bestehen der Wartezeit gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG befreit ist, gleichwohl die Karenzzeit von Art. 29 Abs. 1 IVG abwarten soll, führe dies zu einer vom Gesetzgeber gerade nicht gewollten Schlechterstellung.
2.2 Die IV-Stelle wendet sich in der Beschwerde gegen die vorinstanzliche Betrachtungsweise. Sie bringt vor, der Wortlaut von Art. 29bis IVV beziehe sich ausdrücklich und ausschliesslich auf die Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG. Davon unabhängig bestimme Art. 29 Abs. 1 IVG, dass der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG entsteht. Im Gegensatz zur Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG werde in Bezug auf die sechsmonatige Karenzzeit gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG im Falle eines Wiederauflebens der Invalidität gemäss Art. 29bis IVV keine Ausnahme gemacht. Die Rentenzusprechung ab dem Monat der Neuanmeldung im Juni 2011 durch die Vorinstanz verletze daher Art. 29 Abs. 1 IVG. In Anwendung dieser Bestimmung habe der Rentenanspruch frühestens am 1. Dezember 2011 entstehen können.
3.
3.1 Zum Verhältnis zwischen Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG sowie Art. 29bis IVV im Zusammenhang mit dem Invalidenrentenbeginn nach einer Neuanmeldung hat sich das Bundesgericht bislang nicht geäussert. Im Urteil 8C_888/2011 vom 7. Mai 2012, das ebenfalls eine Neuanmeldung zum Rentenbezug zum Gegenstand hatte, hat das Bundesgericht offengelassen, ob beim Wiederaufleben der Invalidität innerhalb von drei Jahren nach Aufhebung der Rente die für das Revisionsverfahren geltende Sonderregelung des Art. 88bis Abs. 1 lit. a IVV, wonach eine Erhöhung frühestens vom Monat der Geltendmachung an möglich ist, analog anwendbar ist oder ob die allgemeine gesetzliche Regelung des Art. 29 Abs. 1 IVG mit der sechsmonatigen Wartezeit zum Zuge kommt. Im Urteil 9C_942/2015 vom 18. Februar 2016 E. 3.3.3 hat das Bundesgericht sodann festgestellt, Art. 29bis IVV sei nicht anwendbar, wenn nach Ablauf der Wartezeit kein rentenbegründender Invaliditätsgrad vorgelegen hat. Diesfalls sei die nachfolgende gesundheitliche Verschlechterung als neuer Versicherungsfall zu bezeichnen mit der Folge, dass die Wartezeit erneut zu bestehen war.
3.2 Ausgangspunkt ist der Umstand, dass das IVG in den Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 zwei unterschiedliche Arten von Wartezeiten statuiert. Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG betrifft die materielle Seite des Rentenanspruchs, indem für den Beginn der Invalidenrente u.a. eine im Wesentlichen ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich mindestens 40 % während eines Jahres vorausgesetzt wird. Es handelt sich somit um eine materielle Anspruchsvoraussetzung für die Rentenberechtigung. Demgegenüber stellt die Frist von sechs Monaten nach Art. 29 Abs. 1 IVG zwar auch eine Anspruchsvoraussetzung dar (vgl. BGE 140 V 470 E. 3.3.1 in fine S. 474), jedoch eine verfahrensmässiger Natur, indem sie an die Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG anknüpft. Diese Bestimmung sieht vor, dass die Person, die eine Versicherungsleistung beansprucht, sich beim zuständigen Versicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden hat. Die Wartezeiten von Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG haben somit völlig unterschiedliche Funktionen - als materielle Anspruchsvoraussetzung (ein Jahr dauernde Arbeitsunfähigkeit) und als formelle Karenzfrist, die mit Blick auf den frühest möglichen Rentenbeginn einzuhalten ist. Es besteht daher kein Grund, Art. 29bis IVV, der das Wiederaufleben der Invalidität nach Aufhebung einer Rente zufolge Verminderung des Invaliditätsgrades regelt und laut welchem bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG früher zurückgelegte Zeiten angerechnet werden, auch auf die Festlegung der in der Bestimmung nicht erwähnten sechsmonatigen Karenzzeit nach Art. 29 Abs. 1 IVG anzuwenden.
3.3 Zum gleichen Ergebnis führt die Normenhierarchie. Als lex superior (höherstufige Norm; Urteil 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E. 3.3) und lex posterior (neuere Bestimmung; BGE 138 V 2 E. 4.3.1 S. 7; BGE 136 I 149 E. 7.4 S. 157; BGE 135 V 353 E. 5.3.1 S. 357) hat Art. 29 Abs. 1 IVG als Gesetzesbestimmung (in der Fassung vom 6. Oktober 2006 [5. IV-Revision], in Kraft seit 1. Januar 2008) Vorrang vor der älteren, seit 1. Januar 1977 in Kraft stehenden, tieferrangigen Verordnungsbestimmung des Art. 29bis IVV. Soweit das kantonale Gericht dem Beschwerdegegner die Invalidenrente entgegen Art. 29 Abs. 1 IVG bereits ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung (Juni 2011) zugesprochen hat, hat es Bundesrecht verletzt. Die (befristete) Invalidenrente steht dem Versicherten entsprechend den Ausführungen der IV-Stelle erst ab 1. Dezember 2011 zu. (...)
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Art. 28 cpv. 1 lett. b e art. 29 cpv. 1 LAI; art. 29bis OAI; periodo d'attesa nel caso di una nuova domanda nei tre anni successivi alla soppressione di una rendita d'invalidità, nel caso in cui l'invalidità suscettibile di far nascere il diritto a una rendita è di nuovo riconducibile alla stessa affezione all'origine della pregressa invalidità. L'art. 29bis OAI è applicabile solo al calcolo del periodo d'attesa secondo l'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI, ma non alla determinazione del periodo d'attesa nel senso dell'art. 29 cpv. 1 LAI (consid. 3).
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142 V 551
Regeste b
Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; Art. 59 Abs. 3 IVG; Art. 72bis IVV; Beweiswert eines polydisziplinären Gutachtens. Die vorinstanzliche Betrachtungsweise, nach der bereits polydisziplinäre Gutachten, welche im Zeitraum nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) aber vor dem 1. März 2012 (Inkrafttreten von Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) in Auftrag gegeben worden waren, sämtliche Anforderungen des Grundsatzentscheids zu erfüllen hatten, erweist sich auf Grund des Appellcharakters gewisser neu vorgesehener Korrektive (wie die zufallsgeleitete Auftragsvergabe) als bundesrechtswidrig (E. 7).
Regeste c
Art. 106 und 107 Abs. 1 lit. e ZPO; § 77 Abs. 1 und § 80 des Gesetzes des Kantons Solothurn vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen; § 1 Abs. 3 der Verordnung des solothurnischen Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen; Verfahrens- und Parteikostenverlegung. Entfällt die Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer materiellen Beweiswürdigung, weil in der Sache auf entsprechende Rückweisung hin bereits eine zweite medizinische Expertise verfasst worden ist, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren in der Folge abgeschlossen werden konnte, hat der Prozess bezogen auf die zu klärende Frage der vorinstanzlichen Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten (E. 7.4). Die Verfahrens- und Parteikosten sind diesfalls in erster Linie nach Massgabe des mutmasslichen Prozessausgangs zu verlegen (E. 8).
Sachverhalt ab Seite 554
A.
A.a Die 1955 geborene A. meldete sich im Juni 2011 zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung an. Die IV-Stelle des Kantons Solothurn beauftragte am 22. November 2011 das BEGAZ Begutachtungszentrum, Binningen (nachfolgend: BEGAZ), eine Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS), mit der Erstellung eines polydisziplinären Gutachtens. Dieses wurde am 19. April 2012 verfasst. Gestützt darauf lehnte die IV-Stelle das Gesuch mit Bezug auf berufliche Massnahmen und Invalidenrente nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens ab (Verfügung vom 6. März 2013). Die dagegen eingereichte Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 21. Mai 2014 in dem Sinne gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an die Verwaltung zurückwies, damit eine neue MEDAS-Abklärung nach dem Verfahren im Sinne der Erwägungen veranlasst und hernach erneut über den Leistungsanspruch von A. befunden werde (Dispositiv-Ziff. 1). Ferner verpflichtete es die IV-Stelle, der Versicherten eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'502.90 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen (Dispositiv-Ziff. 2) sowie die Verfahrenskosten im Betrag von Fr. 600.- zu tragen (Dispositiv-Ziff. 3). Auf die hierauf von der IV-Stelle erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht infolge Fehlens der Zulässigkeitsvoraussetzungen nach Art. 93 Abs. 1 BGG nicht ein (Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014).
A.b Die IV-Stelle gab in der Folge eine interdisziplinäre Expertise im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel, in Auftrag, welche am 23. April 2015 ausgefertigt wurde. Auf dieser Basis beschied die Verwaltung das Rentenbegehren mangels anspruchsbegründender Invalidität abermals abschlägig (Vorbescheid vom 23. Oktober 2015, unangefochten in Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 8. Dezember 2015).
B. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 25. Februar 2016 (Poststempel) beantragt die IV-Stelle, die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Mai 2014 seien aufzuheben. Sie sei von jeglicher Kostentragungspflicht, insbesondere von der Pflicht zur Bezahlung einer Parteientschädigung sowie von Verfahrenskosten zu befreien; eventualiter sei sie zu einer teilweisen Kostenübernahme nach richterlichem Ermessen zu verpflichten. Die Kosten des Verfahrens vor dem kantonalen Versicherungsgericht seien sodann A. und diejenigen des bundesgerichtlichen Prozesses ausnahmsweise der Vorinstanz zu überbinden. Ferner seien die Kosten des ZMB-Gutachtens vom 23. April 2015 in der Höhe von Fr. 9'588.60 - eventualiter ein Teil davon - ausnahmsweise dem kantonalen Gericht zu überbinden respektive diesem im Sinne einer ihr zustehenden Parteientschädigung aufzuerlegen.
Die Vorinstanz und A. schliessen auf Abweisung der Beschwerde, Erstere soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. Mit Eingabe vom 13. Mai 2016 hält die IV-Stelle an ihren Vorbringen fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 138 V 339 E. 1 S. 340; Urteil 8C_366/2014 vom 1. Dezember 2015 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 II 411).
2. Angefochten ist die Kostenregelung in einem Entscheid einer letzten kantonalen Gerichtsinstanz. Dagegen kann grundsätzlich die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden (Art. 82 lit. a, Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG).
3.
3.1 Gemäss Art. 90 BGG ist die Beschwerde zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Gegen einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, der (wie hier) nicht die Zuständigkeit oder den Ausstand betrifft (vgl. Art. 92 BGG), ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nur zulässig, wenn er einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG), oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit und Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).
3.2 Mit dem angefochtenen Entscheid wurde die Angelegenheit zur erneuten medizinischen Begutachtung und anschliessenden neuen Verfügung an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen. Er stellt damit einen Zwischenentscheid dar, der nur unter den erwähnten Voraussetzungen von Art. 93 Abs. 1 BGG beim Bundesgericht anfechtbar ist (BGE 133 V 477 E. 4 und 5 S. 480 ff.; BGE 140 V 321 E. 3 S. 325 ff.). Ein Zwischenentscheid liegt nach der Rechtsprechung auch vor, wenn die Vorinstanz des Bundesgerichts im Rahmen eines Rückweisungsentscheids über die Kostenfolgen befindet (BGE 139 V 604 E. 3.2 S. 607; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Ein derartiger Zwischenentscheid verursacht keinen nicht wieder gutzumachenden Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG, weil der Kostenentscheid im Nachgang zu dem auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergehenden Endentscheid in der Sache angefochten werden kann (Art. 93 Abs. 3 BGG; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Wird die von der unteren Instanz auf Grund des Rückweisungsentscheids erlassene neue Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten, kann direkt im Anschluss an diese neue Verfügung die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid innert der Beschwerdefrist von Art. 100 BGG beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333; BGE 133 V 645 E. 2.2 S. 648).
3.3 Nicht ganz einheitlich war die bisherige Praxis zur Frage, ob diese Frist mit der Fällung bzw. der Eröffnung des neuen Entscheids (so BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333) oder erst mit dessen Rechtskraft (so BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; Urteile 8C_229/2013 vom 25. Juli 2013 E. 1, 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 IV Nr. 27 S. 83, und 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2) zu laufen beginnt.
3.3.1 Der Grund, weshalb die separate Anfechtung der Kostenregelung im Rückweisungsentscheid nicht zulässig ist, liegt in der Qualifizierung des Kostenentscheids als Zwischenentscheid: Das Bundesgericht soll sich nach dem Willen des Gesetzgebers wenn möglich nur einmal mit einer Sache befassen (vgl. BGE 133 V 645 E. 2.1 S. 647; Urteil 2C_759/2008 vom 6. März 2009 E. 2.6), weshalb es Zwischenentscheide nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 und 93 an die Hand nimmt (vorne E. 3.1). Wird eine Streitsache vom Bundesverwaltungsgericht oder einer kantonalen Vorinstanz des Bundesgerichts zur materiellen Neubeurteilung an die Vorinstanz bzw. die verfügende Behörde zurückgewiesen und fällt diese dann ihren (neuen) Entscheid, löst nach der allgemeinen Grundregel dessen Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum die Frist für eine allfällige erneute Anfechtung aus. Auf Bundesebene bestimmt sich diese Anfechtungsfrist nach den Vorgaben von Art. 100 BGG sowie Art. 37 VGG (SR 173.32) in Verbindung mit Art. 50 VwVG (SR 172.021), d.h. die neue Verfügung bzw. der neue Entscheid kann innert der dort festgelegten Fristen nach der "Eröffnung" erneut angefochten werden. Wieso es sich in Konstellationen, in denen es nur noch um einen Streit um die im Rückweisungsentscheid geregelten Kostenfolgen geht, anders verhalten sollte, ist nicht einzusehen. Dass die Rückweisung als solche nicht angefochten werden kann, bedeutet zwar nicht zwangsläufig, dass sie zu Recht erfolgt ist; es ist nicht ausgeschlossen, dass die Rechtmässigkeit der Rückweisung in einem späteren Zeitpunkt zur Diskussion gestellt wird (Art. 93 Abs. 3 BGG). Wird alsdann die Rückweisung vom Bundesgericht als rechtswidrig beurteilt, hat dies auch Einfluss auf die Kostenregelung (Urteil 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2; vgl. auch BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.3.2 Daraus lässt sich indessen nicht der Schluss ziehen, dass vom allgemeinen Grundsatz abzuweichen wäre, wonach jeweils das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum einer Verfügung oder eines Entscheids fristauslösend für eine Anfechtung ist (vgl. Art. 50 VwVG, Art. 37 VGG, Art. 100 BGG). Es drängt sich auf, diese Grundregel auch für die in E. 3.2 umschriebenen Konstellationen der Direktanfechtungsmöglichkeit beim Bundesgericht anzuwenden. Die in einigen früheren Urteilen (vorne E. 3.3) eher beiläufig und ohne nähere Begründung verwendete Formulierung, das Bundesgericht könne in Fällen umstrittener Kostenfolgen von Rückweisungsentscheiden "direkt innerhalb der Frist des Art. 100 BGG ab Rechtskraft des Endentscheids mit ordentlicher Beschwerde" angerufen werden, wurde deshalb mit BGE 142 II 363, welcher im Anschluss an einen durch die vereinigten bundesgerichtlichen Abteilungen durchgeführten Meinungsaustausch ergangen ist (Koordination der Rechtsprechung, Art. 23 Abs. 2 BGG; vgl. lit. E des Sachverhalts des Urteils), in dem Sinne verdeutlicht, dass damit nicht eine Ausdehnung der Anfechtungsfrist von Art. 100 BGG bewirkt werden sollte. Dies bedeutet - so das Bundesgericht in E. 1.3 des Urteils -, dass in den Fällen, in denen die auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergangene Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten und bloss noch die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid beanstandet wird, mit der direkten Anfechtung beim Bundesgericht nicht zuzuwarten ist, bis die neu ergangene Verfügung Rechtskraft erlangt hat. Fristauslösend im Sinne von Art. 100 BGG für die Anfechtung der Kostenregelung ist vielmehr das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum der neuen unterinstanzlichen Verfügung. Das ergibt, wie das Bundesgericht gleichenorts im Weiteren festhält, allein schon eine nähere Betrachtung des bereits zitierten Urteils 9C_567/2008, wo auf die Rechtsprechung zur staatsrechtlichen Beschwerde Bezug genommen wurde (die nach dem Entscheid der verfügenden Behörde ebenfalls die direkte Anfechtung beim Bundesgericht ermöglichte). Die dort wiedergegebenen Zitate (BGE 122 I 39 E. 1 S. 41 ff. und BGE 117 Ia 251 E. 1b S. 255) lassen eben gerade nicht darauf schliessen, dass die Anfechtungsfrist in Abweichung des allgemeinen Grundsatzes erst ab Rechtskraft der neu ergangenen Verfügung zu laufen beginnt. Auch in der späteren Rechtsprechung wurde keine entsprechende Präzisierung vorgenommen; soweit doch, wurde auf den erstinstanzlichen Entscheid bzw. dessen Fällung Bezug genommen, namentlich in den Urteilen 2C_548/2013 und 2C_549/2013 vom 19. Juni 2013 (je E. 2.2; BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 367 f.).
Zusammenfassend gilt somit: Wer nach einem Rückweisungsentscheid im Rahmen des zweiten Verfahrensumgangs auf eine neuerliche Anfechtung derjenigen Verfügung verzichtet, die im Nachgang zum Rückweisungsentscheid in der Sache ergeht, und auf bundesgerichtlicher Ebene bloss noch die Kostenregelung des Rückweisungsentscheids rügen will, muss dies sofort tun (BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.4 Im vorliegenden Fall erging die neue materielle Verfügung der Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2015 und wurde der Versicherten unmittelbar im Anschluss daran mittels B-Post-Versands zugestellt. Auch unter Berücksichtigung des vom 18. Dezember 2015 bis 2. Januar 2016 dauernden Fristenstillstandes (vgl. Art. 60 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG [SR 830.1]) ist die von der IV-Stelle am 25. Februar 2016 der Post übergebene Beschwerde demnach klar verspätet.
4.
4.1 Grundsätzlich ist eine neue Rechtsprechung sofort und überall anzuwenden. Sie gilt nicht nur für künftige, sondern für alle im Zeitpunkt der Änderung noch hängigen Fälle (BGE 132 II 153 E. 5.1 S. 159; BGE 122 I 57 E. 3c/bb S. 59 f.; je mit weiteren Hinweisen; Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 E. 2). Das Gebot von Treu und Glauben (Art. 5 Abs. 3 BV) bzw. das dieses konkretisierende Vertrauensschutzprinzip (Art. 9 BV) muss jedoch auch in diesen Konstellationen berücksichtigt werden. Das Bundesgericht hat denn auch betont, dass die Änderung einer sich auf die Bedingungen für die Zulässigkeit einer Beschwerde, namentlich die Berechnung der Beschwerdefrist, beziehenden Rechtsprechung nicht ohne Warnung erfolgen kann, wenn sie die Verwirkung eines Rechts nach sich zieht. Demjenigen, der eine Frist- oder Formvorschrift nach der bisherigen Rechtsprechung beachtet hat, soll aus einer ohne Vorwarnung erfolgten Praxisänderung kein Nachteil erwachsen (BGE 135 II 78 E. 3.2 S. 85 mit Hinweisen; BGE 103 Ib 197 E. 4 S. 201 f.). Darauf kann sich auch die beschwerdeführende IV-Stelle auf Grund ihrer Parteistellung im Verwaltungsjustizverfahren berufen (Art. 89 Abs. 2 lit. d BGG, Art. 89 IVV [SR 831.201] in Verbindung mit Art. 201 AHVV[SR 831.101]; Urteile 9C_321/2009 vom 22. Juli 2009 E. 3.1 und 8C_845/2008 vom 4. März 2009 E. 3; je mit Hinweisen).
4.2 Wie die in E. 3.3 hiervor aufgelisteten Urteile belegen, wurde die bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Kostenregelungen in Rückweisungsentscheiden erst die Rechtskraft der neuen Verfügung fristauslösend wirkt, in erster Linie auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts - und damit auch in Fällen wie der hier zu beurteilenden invalidenversicherungsrechtlichen Thematik - angewendet (anders im Urteil 2C_309/2015 vom 24. Mai 2016 E. 2, nicht publ. in: BGE 142 II 363). Die Beschwerdeführerin, welche ihr Rechtsmittel am 25. Februar 2016 und damit vor dem am 24. Mai 2016 ergangenen BGE 142 II 363 der Post übergeben hatte, durfte folglich angesichts der bisherigen diesbezüglichen Rechtsprechung der beiden sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts davon ausgehen und darauf vertrauen, dass diese weiterhin gelten würde. Ein Nichteintreten auf die Beschwerde infolge Fristversäumnisses verletzte somit trotz prinzipiell sofortiger Anwendbarkeit der bereinigten fristbestimmenden Leitlinien den Grundsatz des Vertrauensschutzes, sähe sich die IV-Stelle andernfalls doch ausserstande, ihre Rechte geltend zu machen. Die Beschwerde ist daher als zulässig zu erklären und in der Sache - materiell - zu beurteilen.
5. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung auf Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 105 Abs. 2 und Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG) und ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f.; BGE 134 V 250 E. 1.2 S. 252; je mit Hinweisen).
6. Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Gründe, welche die Vorinstanz im Rahmen ihres Entscheids vom 21. Mai 2014 zur Rückweisung der Angelegenheit zwecks erneuter medizinischer Abklärung bewogen hätten, als bundesrechtswidrig zu qualifizieren seien. Das kantonale Gericht wäre gehalten gewesen - so die IV-Stelle im Weiteren -, das BEGAZ-Gutachten vom 19. April 2012 bzw. die darauf basierende Verfügung vom 6. März 2013 einer materiellen Prüfung zu unterziehen. Vor diesem Hintergrund sei sie in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids von jeglicher Kostentragungspflicht, namentlich von der Pflicht zur Bezahlung der Verfahrenskosten und einer Parteientschädigung, zu befreien.
7.
7.1 Das vorinstanzliche Versicherungsgericht hat in seinem Entscheid vom 21. Mai 2014 im Wesentlichen erwogen, die mit BGE 137 V 210 geänderte Rechtsprechung zur Einholung von MEDAS-Gutachten sei im Grundsatz auch auf im Zeitpunkt der Rechtsprechungsänderung laufende Verfahren anwendbar. Bei Erteilung des Begutachtungsauftrages zuhanden des BEGAZ am 22. November 2011 sei BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) bekannt gewesen. Die neuen Anforderungen seien zwar teilweise eingehalten worden. So sei der Versicherten bei der Mitteilung der zu beauftragenden Gutachtenstelle der Fragenkatalog zur Stellungnahme zugestellt worden. Auch habe sie Gelegenheit erhalten, triftige Einwendungen gegen die Gutachtenstelle zu erheben. Jedoch sei das Zufallsprinzip (BGE 137 V 210 E. 3.1 S. 242 ff.) unberücksichtigt geblieben. Stattdessen sei - bei einem polydisziplinären Gutachten zu diesem Zeitpunkt unzulässigerweise - eine direkte Auftragsvergabe erfolgt. Laut dem bundesgerichtlichen Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 dürfe ein polydisziplinäres Gutachten, welches nach Publikation von BGE 137 V 210 (Mitte September 2011) in Auftrag gegeben worden sei, nur verwertet werden, wenn bei der Auftragsvergabe (hier am 22. November 2011) die Anforderungen, wie sie sich aus diesem Grundsatzentscheid ergäben, eingehalten worden seien. Das Bundesgericht differenziere nicht zwischen den einzelnen Vorgaben. Daher werde die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit diese (nunmehr auch unter Berücksichtigung des am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) ein neues Gutachten einhole.
Auf die von der IV-Stelle dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014 nicht ein. Als Begründung wurde angeführt, dass es sich beim angefochtenen Entscheid um einen Zwischenentscheid handle und weder die Zulässigkeitsvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils nach Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG noch diejenige der sofortigen Herbeiführung eines Endentscheids bei Gutheissung der Beschwerde gemäss Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG gegeben sei.
7.2 Es steht fest, dass die strittige vorinstanzliche Rückweisung nicht auf einer Beweiswürdigung im Einzelfall gründet, sondern eine vor Inbetriebnahme der Zuweisungsplattform SuisseMED@P geübte allgemeine Vergabepraxis der Beschwerdeführerin sanktioniert. In derselben Weise ist das kantonale Gericht in weiteren, in der Folge ebenfalls beim Bundesgericht angefochtenen Fällen verfahren (vgl. Nichteintretensurteile 9C_454/2014, 9C_471/2014, 9C_475/2014, 9C_499/2014, 9C_521/2014, 9C_533/2014, 9C_546/2014, 9C_547/2014 sowie die vereinigten Verfahren 9C_470/2014 und 9C_510/2014, allesamt vom 31. Juli 2014).
7.3 Dreh- und Angelpunkt der vorinstanzlichen Argumentation war das bundesgerichtliche Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Nach der Rechtsauffassung des kantonalen Gerichts sollte laut diesem ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (spätestens Mitte September 2011) aber vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegeben worden war, nur dann verwertbar sein, wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden. Das Bundesgericht differenziere - so die Vorinstanz im Weiteren - nicht zwischen den einzelnen Elementen der Vorgaben zur Auftragserteilung. Ein Verfahrensmangel, welcher der Verwertbarkeit des Gutachtens entgegenstehe, liege somit auch dann vor, wenn das durch BGE 137 V 210 vorgeschriebene Zufallsprinzip nicht beachtet worden sei. Stütze sich die angefochtene Verfügung auf ein Gutachten, welches in diesem Sinne nicht verwertbar sei, habe das Gericht die Sache im Beschwerdefall an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese ein neues Gutachten einhole, wobei sich die neue Auftragsvergabe an BGE 137 V 210 und dem inzwischen geltenden Art. 72bis IVV zu richten habe (E. 3.3 des Entscheids vom 21. Mai 2014).
7.3.1 Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass die in BGE 137 V 210 definierten Anforderungen an die Einholung von MEDAS-Gutachten grundsätzlich auch in damals laufenden Verfahren Anwendung fanden. Das BEGAZ wurde vorliegend am 22. November 2011 und mithin nach dem Grundsatzurteil des Bundesgerichts (vom 28. Juni 2011) als Gutachterstelle eingesetzt. Im Hinblick auf die Verwertbarkeit eines Gutachtens macht es allerdings einen wesentlichen Unterschied, ob bei der Auftragsvergabe nicht umgesetzte Korrektive nach BGE 137 V 210 zu diesem Zeitpunkt erst Appellcharakter hatten oder ob es sich um durchsetzbare Beteiligungsrechte handelte (z.B. das Recht, sich vorgängig zu den Gutachterfragen äussern zu können [BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9 S. 258]). Vor Implementierung von SuisseMED@P stellte die zufallsgeleitete Auftragsvergabe erst einmal eine bundesgerichtliche Appellanforderung dar, deren Umsetzung primär dem Verordnungsgeber und der Aufsichtsbehörde überlassen war (BGE 137 V 210 E. 3.1.2 S. 243 und E. 5 S. 266; vgl. im Übrigen den am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV; Kreisschreiben des BSV über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], Anhang V). Darauf wies das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_501/2014 (E. 2.3; wie auch in den übrigen gleichgelagerten, vorstehend aufgeführten Nichteintretensurteilen vom 31. Juli 2014) und später (vgl. Urteil 8C_204/2014 vom 9. September 2014 E. 4.2.1) ausdrücklich hin. Ebenso hatte das Bundesgericht bereits in seiner Medienmitteilung vom 6. Juli 2011 zu BGE 137 V 210 festgehalten, es werde damit einerseits an Verordnungsgeber, Aufsichtsbehörde und Durchführungsstellen appelliert, auf administrativer Ebene verschiedene Massnahmen einzuführen (Vergabe der Gutachtensaufträge an die MEDAS nach dem Zufallsprinzip; Mindestdifferenzierung des Tarifs; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen). Andererseits würden Partizipationsrechte und gerichtlicher Rechtsschutz der versicherten Person gestärkt durch Gutachtensanordnung bei Uneinigkeit mittels anfechtbarer Zwischenverfügung, Einräumung von Mitwirkungsrechten vorgängig der Begutachtung und direkte Anordnung einer medizinischen Begutachtung im Beschwerdeverfahren, wenn das kantonale Versicherungsgericht (bzw. das Bundesverwaltungsgericht) eine Abklärungsbedürftigkeit feststellte.
7.3.2 Entgegen der Darstellung des kantonalen Gerichts entsprach es somit nicht dem Willen des Bundesgerichts, dass sämtliche der in BGE 137 V 210 vorgesehenen Korrektive umgehend umzusetzen waren. Bereits in E. 5 des Grundsatzurteils war vielmehr betont worden (S. 266), das Verfahren sei in den betreffenden Punkten, soweit justiziabel, unmittelbar anzupassen. Weitere Vorkehrungen, namentlich die Vergabe der MEDAS-Begutachtungsaufträge nach dem Zufallsprinzip, die Mindestdifferenzierung des Gutachtenstarifs sowie die Verbesserung und Vereinheitlichung der Qualitätsanforderungen und -kontrolle, liegen in der Gestaltungsmacht des Verordnungsgebers und der Aufsichtsbehörde. Insofern handelt es sich bei BGE 137 V 210 um einen sogenannten Appellentscheid. Erst wenn die zuständigen Behörden die diesbezüglichen Problemstellungen nicht binnen angemessener Zeit geprüft bzw. an die Hand genommen hätten, wäre das Bundesgericht im Rahmen von Art. 190 BV gestützt auf die einschlägigen verfassungs- und konventionsrechtlichen Garantien gehalten gewesen, im Einzelfall weitergehende verbindliche Korrekturen vorzunehmen.
7.3.2.1 Etwas Gegenteiliges ergibt sich sodann auch nicht aus dem Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Insbesondere geht daraus nicht hervor, wie im kantonalen Rückweisungsentscheid erwogen, dass "ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 in Auftrag gegeben wurde, nur dann verwertbar (sei), wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden" (E. 3.3 S. 5 unten). Festgestellt wurde darin einzig, dass für die betreffende IV-Stelle kein Grund bestanden habe, bei der Bestellung des MEDAS-Gutachtens von den Vorgaben gemäss BGE 137 V 210, namentlich der Wahrung der Parteirechte, abzusehen (Urteil 9C_769/2013 E. 3.1). Ebenso wenig lässt der Umstand allein, dass das Bundesgericht in E. 2 des besagten Urteils die mit BGE 137 V 210 in die Wege geleiteten Korrektive im Einzelnen aufgeführt (einschliesslich der Forderung der zufallsgesteuerten MEDAS-Begutachtungsvergabe) und anschliessend vermerkt hat, die geänderte Rechtsprechung zur Einholung von Gutachten der MEDAS sei demnach auch im vorliegenden Fall anzuwenden, keine (zwingenden) Rückschlüsse auf die "Lesart" der Vorinstanz zu. Dies gilt umso mehr, als auch die anderweitigen, auf administrativer Ebene geforderten regulativen Massnahmen (Bereinigung der Tarifstruktur; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen) im damaligen Zeitpunkt noch nicht umgesetzt waren. Eine vollständige Adaption der Vorgaben gemäss BGE 137 V 210 war für die IV-Stellen vor dem 1. März 2012 (Inkraftsetzung des Art. 72bis IVV) folglich nicht möglich.
7.3.2.2 Ebenfalls nicht stichhaltig ist in diesem Zusammenhang ferner der vom kantonalen Gericht in der Vernehmlassung vorgebrachte Einwand, die Realisierung des Grundgedankens des in BGE 137 V 210 geforderten Zufallsprinzips, nämlich einer Gutachtensvergabe, die nicht auf einem konkreten Entschluss der IV-Stelle, sondern auf einem generellen, im Einzelfall nicht beeinflussbaren System basiere, wäre der IV-Stelle im Sinne einer behelfsmässigen "Eigenbau-Lösung" problemlos auch ohne technische Vorkehrungen möglich gewesen. Zum einen dürfte es angesichts der ausgewiesenermassen hohen Anzahl an durch die IV-Stellen in die Wege zu leitenden MEDAS-Begutachtungen bereits an der Praktikabilität einer derartigen selbstentwickelten Methodik fehlen, zumal das Bundesgericht in BGE 137 V 210 (E. 2.4.1 S. 238) festgestellt hat, dass die naheliegende Vorkehr, die Begutachtungsstellen gleichmässig mit Aufträgen zu versehen, von vornherein an deren sehr unterschiedlichen Grösse scheitere. Die Verwendung der von der Vorinstanz skizzierten, von ihr selber bei der Vergabe von Gerichtsgutachten praktizierten Listenlösung wäre daher bereits auf Grund des deutlich höheren Auftragsvolumens gescheitert. Zum andern hätte, um den Anforderungen einer ergebnisneutralen Auftragserteilung gerecht zu werden, die Ziehung unter Ausschluss menschlichen Zutuns und ohne äussere Einflussnahme, d.h. gleichsam "blind/verdeckt", durchgeführt werden müssen (vgl. Bericht des BSV "Auftragsvergabe und Zufallsprinzip - SuisseMED@P", Ziff. 3 S. 5). Führt man sich vor Augen, wie anspruchsvoll sich das nach Inkrafttreten des neuen Art. 72bis IVV am 1. März 2012 eingesetzte polydisziplinäre Vergabeverfahren in technischer Hinsicht darstellt (vgl. SuisseMED@P Reporting 2014), hätte die vom kantonalen Gericht verlangte "Eigenbau-Lösung" diesen Ansprüchen wohl kaum zu genügen vermocht.
7.3.2.3 Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 139 V 349 bekräftigt, dass die Anforderungen an die medizinische Begutachtung, wie sie in BGE 137 V 210 für polydisziplinäre MEDAS-Begutachtungen umschrieben worden sind, grundsätzlich sinngemäss auch auf mono- und bidisziplinäre Expertisierungen Anwendung finden. Das gilt sowohl für die justiziablen Garantien (Partizipationsrechte, Verfügungspflichten und Rechtsschutz) als auch für die appellativen Teilgehalte von BGE 137 V 210. Eine Ausnahme für Begutachtungen mit weniger als drei Fachdisziplinen ist hinsichtlich des Zufallsprinzips, das dem Einigungsgedanken prinzipiell vorgeht, hinzunehmen. Umso wichtiger ist die Beachtung der Verfahrensgarantien bei mono- und bidisziplinären Expertisen, welche nicht als Vehikel zur Umgehung des zufallsbasierten MEDAS-Zuweisungssystems missbraucht werden dürfen. Dieses ist das Regelinstrument zur medizinischen Sachverhaltsabklärung im nichtstreitigen Verfahren der Invalidenversicherung für komplexe Fälle. Weicht die IV-Stelle davon ab, indem sie von einer MEDAS eine bi- oder gar bloss monodisziplinäre Expertise einholen will, so hat sie in einem solchen Ausnahmefall bei Dissens zwingend einen Einigungsversuch einzuleiten. Scheitert dieser, ist darüber zu verfügen (E. 5.4 S. 357 mit Hinweisen). Ein mit Blick auf die medizinischen Abklärungsmodalitäten faires Verwaltungsverfahren lässt sich demnach grundsätzlich sowohl mittels der zufallsgesteuerten Gutachtensvergabe als auch durch ein - im Falle zulässiger Einwendungen (vgl. BGE 139 V 349 E. 5.2.2.3 S. 356; Urteil 9C_560/2013 vom 6. September 2013 E. 2.3 am Ende mit Hinweis) - konsensorientiertes Vorgehen verwirklichen. Dass aktuell diesbezüglich zwei unterschiedliche Systeme parallel bestehen und je nach Anzahl der zu untersuchenden Fachdisziplinen differenziert wird, welches System zur Anwendung gelangt, ist allein auf den Ermessensspielraum zurückzuführen, den der Bundesrat bei der Setzung des Verordnungsrechts geniesst (BGE 139 V 349 E. 5.4 S. 357). Dienen somit beide Systeme der Realisierung desselben Ziels - der Umsetzung eines fairen Verfahrens -, sind sie aus verfassungsrechtlicher Hinsicht grundsätzlich als gleichwertig einzustufen. Daraus ist der Schluss zu ziehen, dass, jedenfalls solange die Möglichkeit der zufallsbasierten Auftragsvergabe durch die zuständigen Behörden noch nicht umgesetzt war, die Einholung auch von polydisziplinären Expertisen unter Wahrung der übrigen justiziablen Rechte gemäss BGE 137 V 210, namentlich des allenfalls erforderlichen Einigungsverfahrens samt bedarfsweisem Verfügungserlass, entgegen der Betrachtungsweise des kantonalen Gerichts zulässig bzw. deren Verwertung nicht kategorisch abzulehnen war.
7.3.3 Die Begründung der am 21. Mai 2014 durch die Vorinstanz entschiedenen Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zur erneuten medizinischen Abklärung erweist sich nach dem Dargelegten als bundesrechtswidrig. Insbesondere kann diese entgegen der vorinstanzlichen Rechtsauffassung nicht als auf einer "vertretbaren Interpretation des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014" basierend qualifiziert werden. Mit Verfügung vom 23. September 2014 hat das kantonale Gericht die IV-Stelle im Rahmen eines invalidenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens denn auch dahingehend informiert, dass es seine Praxis, Fälle mit einem vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachten an die Verwaltung zurückzuweisen, damit diese den Begutachtungsauftrag nach dem Zufallsprinzip vergebe, mittlerweile aufgegeben habe.
7.3.4 Im angefochtenen Rückweisungsentscheid wurde sodann ausdrücklich eingeräumt, dass die Anforderungen gemäss BGE 137 V 210 anlässlich der am 22. November 2011 erfolgten Auftragsvergabe an das BEGAZ "teilweise eingehalten" worden seien (E. 3.1). So habe die IV-Stelle der Versicherten mit Schreiben vom 21. Oktober 2011 das Begutachtungsinstitut angegeben und gleichzeitig einen Fragenkatalog zur schriftlichen Stellungnahme innert Frist zugestellt. Ferner sei der Versicherten im Rahmen dieses Schreibens mitgeteilt worden, dass sie triftige Einwendungen gegen die angegebene Abklärungsstelle innert Frist schriftlich und begründet einreichen könne; die Namen der an der Abklärung beteiligten Ärzte gäbe ihr - so die IV-Stelle gleichenorts im Weiteren - die Abklärungsstelle direkt bekannt. Triftige Einwendungen gegen die begutachtenden Personen könnten ab dem Zeitpunkt dieser Information innert Frist ebenfalls schriftlich eingereicht werden. Schliesslich gewährte die Beschwerdeführerin der Versicherten unmittelbar nach Fertigstellung der BEGAZ-Expertise vom 19. April 2012 das rechtliche Gehör und eröffnete ihr die Möglichkeit, sich noch vor Erlass des Vorbescheids zum Begutachtungsergebnis zu äussern. Die von Beginn weg anwaltschaftlich vertretene Versicherte machte von den ihr zugestandenen Mitwirkungsrechten bis zum Vorliegen des Gutachtens unbestrittenermassen keinen Gebrauch bzw. verhielt sich passiv.
Die IV-Stelle durfte vor diesem Hintergrund davon ausgehen, dass die Versicherte mit der Begutachtung in der ihr vorgeschlagenen Form einverstanden war. Erst nach der Zustellung der Expertise bemängelte deren Vertreterin die gutachtliche Einschätzung, wobei sie insbesondere eine Arbeitsfähigkeit von maximal bloss 50 % - statt der veranschlagten 70 % - geltend machte. Im Anschluss an den Vorbescheid kritisierte die Rechtsvertreterin überdies den vorgenommenen Einkommensvergleich, erklärte den Entscheid der IV-Stelle aus medizinischer Sicht als nicht vertretbar und beanstandete das Fehlen vorgängig durchgeführter Eingliederungsmassnahmen. Es standen demnach zu keinem Zeitpunkt Einwände formeller (fallbezogenes formelles Ablehnungsbegehren) oder materieller (fachbezogener) Natur im Raum, welche ein konsensorientiertes Vorgehen der Beschwerdeführerin (im Sinne der Einleitung eines Einigungsverfahrens) angezeigt hätten. Eine wie auch immer geartete Verletzung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte ist folglich nicht ausgewiesen. Dem opponiert auch die Versicherte nicht.
7.4 Zusammenfassend hätte die Vorinstanz somit nicht aus formellen Gründen auf die Nichtverwertbarkeit des Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 schliessen dürfen. Vielmehr wäre sie gehalten gewesen, dieses einer materiellen Beweiswürdigung zu unterziehen. Eine Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer solchen entfällt jedoch, da in der Sache bereits eine zweite Expertise (des ZMB vom 23. April 2015) vorliegt, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren mit Verfügung der IV-Stelle vom 8. Dezember 2015 rechtskräftig abgeschlossen werden konnte. Es hat deshalb bezogen auf die hier zu klärende vorinstanzliche Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten.
8.
8.1 Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis Fr. 1'000.- festgelegt. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Weitergehende bundesrechtliche Vorschriften zur Auferlegung der Verfahrens- und Parteikosten finden sich im Sozialversicherungsrecht mit Ausnahme dieser Normen nicht (Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2). Die Bestimmungen des Kantons Solothurn (§ 1 Abs. 3 der - gestützt auf § 80 des Gesetzes vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen [Verwaltungsrechtspflegegesetz; BGS 124.11] erlassenen -Verordnung des Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen [BGS125.922; nachfolgend: Verfahrensordnung]in Verbindung mit § 77 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes) erklären diesbezüglich Art. 106 bis 109 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) als sinngemäss anwendbar.
8.2 Nach Art. 106 ZPO werden die Prozesskosten grundsätzlich der unterliegenden Partei auferlegt. Gestützt auf Art. 107 Abs. 1 lit. e ZPO kann das Gericht von den Verteilungsgrundsätzen gemäss Art. 106 ZPO abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen verteilen, wenn das Verfahren als gegenstandslos abgeschrieben wird und das Gesetz nichts anderes vorsieht. Dabei ist für die Kostenverlegung je nach Lage des Einzelfalls zu berücksichtigen, welche Partei Anlass zur Klage gegeben hat, welches der mutmassliche Prozessausgang gewesen wäre, bei welcher Partei die Gründe eingetreten sind, die zur Gegenstandslosigkeit des Prozesses geführt haben, und welche Partei unnötigerweise Kosten verursacht hat (VIKTOR RÜEGG, in: Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl. 2013, N. 8 zu Art. 107 ZPO; DAVID JENNY, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], 3. Aufl. 2016, N. 16 zu Art. 107 ZPO). Das Bundesgericht selber stellt in den bei ihm gegenstandslos gewordenen Verfahren und bei vegleichbarer rechtlicher Grundlage (Art. 71 BGG in Verbindung mit Art. 72 BZP [SR 273]) bezüglich der Kostenauflage in erster Linie auf den mutmasslichen Prozessausgang ab (BGE 125 V 373 E. 2a S. 374 f. mit Hinweisen; BGE 118 Ia 488 E. 4a S. 494 f.; Urteil 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 6.2 mit Hinweisen). Dabei geht es nicht darum, die Prozessaussichten im Einzelnen zu prüfen und dadurch weitere Umtriebe zu verursachen. Vielmehr soll es bei einer knappen, summarischen Beurteilung der Aktenlage sein Bewenden haben. Auf dem Weg über den Kostenentscheid soll nicht ein materielles Urteil gefällt werden (Urteile 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 7.1 mit Hinweisen und 1A.33/2004 vom 12. Januar 2005 E. 2.1).
8.3 Eine Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme der Kostenverlegung nach Massgabe der erwähnten Rechtsgrundlagen erübrigt sich, da sich sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassungen zum Ergebnis eines derartigen mutmasslichen Prozessausgangs geäussert haben und auch die Versicherte Gelegenheit hatte, eine entsprechende Stellungnahme abzugeben. Es käme daher einem prozessualen Leerlauf gleich, die Angelegenheit in diesem Punkt dem kantonalen Gericht zu unterbreiten.
8.3.1 Die Beschwerdeführerin hatte einen Rentenanspruch der Versicherten mit Verfügung vom 6. März 2013 verneint. Dem Entscheid lagen in medizinischer Hinsicht die Ergebnisse der polydisziplinären Expertise des BEGAZ vom 19. April 2012 zugrunde. Danach waren der Versicherten seit 2004 keine körperlich schweren und seit Februar 2010 auch keine manuell stark belastenden Tätigkeiten mehr zumutbar. Für entsprechend angepasste Verrichtungen (wie beispielsweise Überwachungsarbeiten an Maschinen und Schaltanlagen, Kontrolltätigkeiten oder einfache Montagearbeiten, Qualitätssicherung im Lebensmittelbereich etc.) wurde ihr eine Arbeitsfähigkeit von noch 70 % bescheinigt. Auf dieser Basis ermittelte die IV-Stelle anhand eines auf lohnstatistischen Angaben beruhenden Einkommensvergleichs (Valideneinkommen von Fr. 53'255.- [Lohnstrukturerhebung 2010, Tabelle TA1, Frauen, Anforderungsniveau 4 "einfache und repetitive Tätigkeiten", Total, Teuerung 2011 von 1 %, durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit 2011 von 41,6 Stunden]; Invalideneinkommen von Fr. 37'279.- [70 % von Fr. 53'255.-, kein leidensbedingter Abzug]) einen rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 30 %.
8.3.1.1 Soweit die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren den Beweiswert des Gutachtens des BEGAZ infolge inhaltlicherMängel anzweifelte, wäre der Einwand mutmasslich als nicht stichhaltig beurteilt worden. Als unbehelflich erweist sich dabei insbesondere auch das letztinstanzlich gestützt auf BGE 139 V 99 (E. 2.3.2S. 103 und dortige Hinweise) vorgebrachte Argument des kantonalen Gerichts, wonach (in Übergangssituationen) ein nach altem Standard (das heisst noch ohne Gewährung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte) in Auftrag gegebenes Gutachten grundsätzlich zwar eine massgebende Entscheidungsgrundlage bilde, das diesbezügliche Manko jedoch bei der Beweiswürdigung berücksichtigt werde. Ähnlich wie bei versicherungsinternen medizinischen Entscheidungsgrundlagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.4-4.7 S. 469 ff.) genügtendabei schon relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der (verwaltungsexternen) ärztlichen Feststellungen, um eine (neue) Begutachtung anzuordnen. Übertragen auf den hiesigen Kontext bedeute dies, dass die Sache bereits bei auch nur relativ geringfügig beeinträchtigtem Beweiswert des BEGAZ-Gutachtens vom 19. April 2012 zur erneuten gutachtlichen Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen worden wäre.
Dem ist entgegenzuhalten, dass die Beteiligungsrechte gemäss BGE137 V 210 vorliegend vollumfänglich gewahrt worden sind (vgl. E. 7.3.4 hiervor), weshalb das BEGAZ-Gutachten nicht als von vornherein vermindert beweiskräftig hätte qualifiziert werden dürfen. Diegutachtlichen Ausführungen beruhen im Gegenteil auf allseitigen(insbesondere internistischen, psychiatrischen und rheumatologischen) Untersuchungen und scheinen für die streitigen Belange umfassend zu sein. Es wurden im Rahmen der Begutachtung die geklagten Beschwerden wie auch die Vorakten (Anamnese) berücksichtigtund die Expertise leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation ein. Schliesslich ergeben sich auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Schlussfolgerungen der beigezogenen Fachärzte als unbegründet zu bewerten wären (zu den Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlagen: BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 mit Hinweis). Für Letzteres spricht überdies der Umstand, dass die in der Verfügung der Beschwerdeführerin erwähnten Stellungnahmen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 20. Oktober 2011 und 20. Dezember 2012 - ebenso wie im Ergebnis die nachträglich eingeholte Expertise des ZMB vom 23. April 2015, auf welche in Anbetracht der hier massgebenden echtzeitlichen Betrachtungsweise aber nicht abzustellen ist - die Einschätzung der BEGAZ-Ärzte in jeder Hinsicht bestätigten. Wäre diese somit vermutungsweise als beweiswertig einzustufen gewesen, hätte sich eine Rückweisung der Angelegenheit an die IV-Stelle zwecks weiterer medizinischer Erhebungen erübrigt.
8.3.1.2 Die summarische Prüfung des Falles lässt ferner auch keine Rückschlüsse darauf zu, dass die Beschwerdeführerin hinsichtlich der erwerblichen Auswirkungen der gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherten fehlerhafte Feststellungen getroffen hätte. Es hätte demnach bei der Verfügung vom 6. März 2013 sein Bewenden gehabt.
8.3.2 Nach dem Gesagten wäre die Beschwerde der Versicherten voraussichtlich abgewiesen worden, wenn sie gestützt auf das Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 zu beurteilen gewesen wäre. Bei diesem mutmasslichen Verfahrensausgang rechtfertigt es sich, die vorinstanzlichen Verfahrenskosten von Fr. 600.- grundsätzlich der unterliegenden Versicherten aufzuerlegen. Von einer Parteientschädigung ist abzusehen. Insoweit ist die Beschwerde der IV-Stelle gutzuheissen. Da die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren jedoch einen Antrag auf unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) gestellt hat, ist die Sache in diesem Punkt zur Anhandnahme an die Vorinstanz zu überweisen.
9.
9.1 Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG). Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ferner wird diese regelmässig verpflichtet, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist (Art. 66 Abs. 4 BGG). Auch wird ihnen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 68 Abs. 3 BGG). Unnötige Kosten hat indessen zu bezahlen, wer sie verursacht (Art. 66 Abs. 3 und Art. 68 Abs. 4 BGG). Dies gestattet auch, ausnahmsweise die Gerichts- und Parteikosten der Vorinstanz respektive dem Gemeinwesen, dem diese angehört, aufzuerlegen, namentlich, wenn die Vorinstanz in qualifizierter Weise die Pflicht zur Justizgewährleistung verletzt hat (etwa Urteile 8C_577/2011 vom 1. Februar 2012 E. 5, in: SVR 2012 UV Nr. 22 S. 80, 8C_984/2009 vom 21. Mai 2010 E. 5 mit Hinweisen und 9C_251/2009 vom 15. Mai 2009 E. 2.1; THOMAS GEISER, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 25 zu Art. 66 und N. 17 f. zu Art. 68 BGG).
9.2 Letzteres trifft im vorliegenden Fall nicht zu. Zwar ist von einer unzutreffenden vorinstanzlichen "Lesart" des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014 - und einer gestützt darauf zu Unrecht entschiedenen Rückweisung - auszugehen. Da diese jedoch keine geradezu willkürliche Auslegung der betreffenden Urteilserwägungen darstellt, kann nicht von einer eigentlichen, in qualifizierter Weise erfolgten Missachtung der Justizgewährleistungspflicht gesprochen werden.
9.2.1 Der Vorinstanz sind folglich keine bundesgerichtlichen Verfahrenskosten aufzuerlegen.
9.2.2 Ebenso wenig ist vor diesem Hintergrund eine Überwälzung der durch die (Zweit-)Begutachtung durch das ZMB entstandenen Kosten auf das kantonale Gericht unter dem Titel einer zugunsten der IV-Stelle auszurichtenden Parteientschädigung angezeigt, zumal es sich dabei nicht um im Rahmen des letztinstanzlichen Verfahrens verursachte "unnötige Kosten" handelte. Auf die Frage, ob allenfalls kantonale Normen Rechtsgrundlage für eine entsprechende Rückerstattung der - Abklärungskosten im Sinne von Art. 43 ff. ATSG darstellenden - Gutachtensaufwendungen bilden könnten (vgl. das in § 1 Abs. 3 der solothurnischen Verfahrensordnung in Verbindung mit § 77 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes und Art. 108 ZPO statuierte Verursacherprinzip ["Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht hat"]; Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2), braucht, da nicht qualifiziert gerügt (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG), nicht näher eingegangen zu werden. Die Beschwerde ist in diesem Punkt demnach abzuweisen. (...)
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de
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Regeste a
Art. 5 Abs. 3 und Art. 9 BV; Art. 92, 93 und 100 BGG; Vertrauensschutzprinzip im Falle geänderter Rechtsprechung zum Fristbeginn bei Anfechtung von Kostenregelungen in einem Rückweisungsentscheid. Die bisherige - mit BGE 142 II 363 (Urteil 2C_309/2015 vom 24. Mai 2016) geänderte - bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Kostenregelungen in Rückweisungsentscheiden erst die Rechtskraft (und nicht bereits die Eröffnung) der neuen Verfügung fristauslösend wirkt, wurde hauptsächlich in Fällen auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts angewendet. Ein Nichteintreten auf die vor dem 24. Mai 2016 eingereichte Beschwerde der IV-Stelle infolge Fristversäumnisses verletzte trotz prinzipiell sofortiger Anwendbarkeit der bereinigten fristbestimmenden Leitlinien den Grundsatz des Vertrauensschutzes (E. 3 und 4).
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de
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social security law
| 2,016
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V
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-551%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,392
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142 V 551
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142 V 551
Regeste b
Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; Art. 59 Abs. 3 IVG; Art. 72bis IVV; Beweiswert eines polydisziplinären Gutachtens. Die vorinstanzliche Betrachtungsweise, nach der bereits polydisziplinäre Gutachten, welche im Zeitraum nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) aber vor dem 1. März 2012 (Inkrafttreten von Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) in Auftrag gegeben worden waren, sämtliche Anforderungen des Grundsatzentscheids zu erfüllen hatten, erweist sich auf Grund des Appellcharakters gewisser neu vorgesehener Korrektive (wie die zufallsgeleitete Auftragsvergabe) als bundesrechtswidrig (E. 7).
Regeste c
Art. 106 und 107 Abs. 1 lit. e ZPO; § 77 Abs. 1 und § 80 des Gesetzes des Kantons Solothurn vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen; § 1 Abs. 3 der Verordnung des solothurnischen Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen; Verfahrens- und Parteikostenverlegung. Entfällt die Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer materiellen Beweiswürdigung, weil in der Sache auf entsprechende Rückweisung hin bereits eine zweite medizinische Expertise verfasst worden ist, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren in der Folge abgeschlossen werden konnte, hat der Prozess bezogen auf die zu klärende Frage der vorinstanzlichen Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten (E. 7.4). Die Verfahrens- und Parteikosten sind diesfalls in erster Linie nach Massgabe des mutmasslichen Prozessausgangs zu verlegen (E. 8).
Sachverhalt ab Seite 554
A.
A.a Die 1955 geborene A. meldete sich im Juni 2011 zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung an. Die IV-Stelle des Kantons Solothurn beauftragte am 22. November 2011 das BEGAZ Begutachtungszentrum, Binningen (nachfolgend: BEGAZ), eine Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS), mit der Erstellung eines polydisziplinären Gutachtens. Dieses wurde am 19. April 2012 verfasst. Gestützt darauf lehnte die IV-Stelle das Gesuch mit Bezug auf berufliche Massnahmen und Invalidenrente nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens ab (Verfügung vom 6. März 2013). Die dagegen eingereichte Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 21. Mai 2014 in dem Sinne gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an die Verwaltung zurückwies, damit eine neue MEDAS-Abklärung nach dem Verfahren im Sinne der Erwägungen veranlasst und hernach erneut über den Leistungsanspruch von A. befunden werde (Dispositiv-Ziff. 1). Ferner verpflichtete es die IV-Stelle, der Versicherten eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'502.90 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen (Dispositiv-Ziff. 2) sowie die Verfahrenskosten im Betrag von Fr. 600.- zu tragen (Dispositiv-Ziff. 3). Auf die hierauf von der IV-Stelle erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht infolge Fehlens der Zulässigkeitsvoraussetzungen nach Art. 93 Abs. 1 BGG nicht ein (Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014).
A.b Die IV-Stelle gab in der Folge eine interdisziplinäre Expertise im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel, in Auftrag, welche am 23. April 2015 ausgefertigt wurde. Auf dieser Basis beschied die Verwaltung das Rentenbegehren mangels anspruchsbegründender Invalidität abermals abschlägig (Vorbescheid vom 23. Oktober 2015, unangefochten in Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 8. Dezember 2015).
B. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 25. Februar 2016 (Poststempel) beantragt die IV-Stelle, die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Mai 2014 seien aufzuheben. Sie sei von jeglicher Kostentragungspflicht, insbesondere von der Pflicht zur Bezahlung einer Parteientschädigung sowie von Verfahrenskosten zu befreien; eventualiter sei sie zu einer teilweisen Kostenübernahme nach richterlichem Ermessen zu verpflichten. Die Kosten des Verfahrens vor dem kantonalen Versicherungsgericht seien sodann A. und diejenigen des bundesgerichtlichen Prozesses ausnahmsweise der Vorinstanz zu überbinden. Ferner seien die Kosten des ZMB-Gutachtens vom 23. April 2015 in der Höhe von Fr. 9'588.60 - eventualiter ein Teil davon - ausnahmsweise dem kantonalen Gericht zu überbinden respektive diesem im Sinne einer ihr zustehenden Parteientschädigung aufzuerlegen.
Die Vorinstanz und A. schliessen auf Abweisung der Beschwerde, Erstere soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. Mit Eingabe vom 13. Mai 2016 hält die IV-Stelle an ihren Vorbringen fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 138 V 339 E. 1 S. 340; Urteil 8C_366/2014 vom 1. Dezember 2015 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 II 411).
2. Angefochten ist die Kostenregelung in einem Entscheid einer letzten kantonalen Gerichtsinstanz. Dagegen kann grundsätzlich die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden (Art. 82 lit. a, Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG).
3.
3.1 Gemäss Art. 90 BGG ist die Beschwerde zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Gegen einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, der (wie hier) nicht die Zuständigkeit oder den Ausstand betrifft (vgl. Art. 92 BGG), ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nur zulässig, wenn er einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG), oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit und Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).
3.2 Mit dem angefochtenen Entscheid wurde die Angelegenheit zur erneuten medizinischen Begutachtung und anschliessenden neuen Verfügung an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen. Er stellt damit einen Zwischenentscheid dar, der nur unter den erwähnten Voraussetzungen von Art. 93 Abs. 1 BGG beim Bundesgericht anfechtbar ist (BGE 133 V 477 E. 4 und 5 S. 480 ff.; BGE 140 V 321 E. 3 S. 325 ff.). Ein Zwischenentscheid liegt nach der Rechtsprechung auch vor, wenn die Vorinstanz des Bundesgerichts im Rahmen eines Rückweisungsentscheids über die Kostenfolgen befindet (BGE 139 V 604 E. 3.2 S. 607; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Ein derartiger Zwischenentscheid verursacht keinen nicht wieder gutzumachenden Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG, weil der Kostenentscheid im Nachgang zu dem auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergehenden Endentscheid in der Sache angefochten werden kann (Art. 93 Abs. 3 BGG; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Wird die von der unteren Instanz auf Grund des Rückweisungsentscheids erlassene neue Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten, kann direkt im Anschluss an diese neue Verfügung die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid innert der Beschwerdefrist von Art. 100 BGG beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333; BGE 133 V 645 E. 2.2 S. 648).
3.3 Nicht ganz einheitlich war die bisherige Praxis zur Frage, ob diese Frist mit der Fällung bzw. der Eröffnung des neuen Entscheids (so BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333) oder erst mit dessen Rechtskraft (so BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; Urteile 8C_229/2013 vom 25. Juli 2013 E. 1, 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 IV Nr. 27 S. 83, und 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2) zu laufen beginnt.
3.3.1 Der Grund, weshalb die separate Anfechtung der Kostenregelung im Rückweisungsentscheid nicht zulässig ist, liegt in der Qualifizierung des Kostenentscheids als Zwischenentscheid: Das Bundesgericht soll sich nach dem Willen des Gesetzgebers wenn möglich nur einmal mit einer Sache befassen (vgl. BGE 133 V 645 E. 2.1 S. 647; Urteil 2C_759/2008 vom 6. März 2009 E. 2.6), weshalb es Zwischenentscheide nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 und 93 an die Hand nimmt (vorne E. 3.1). Wird eine Streitsache vom Bundesverwaltungsgericht oder einer kantonalen Vorinstanz des Bundesgerichts zur materiellen Neubeurteilung an die Vorinstanz bzw. die verfügende Behörde zurückgewiesen und fällt diese dann ihren (neuen) Entscheid, löst nach der allgemeinen Grundregel dessen Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum die Frist für eine allfällige erneute Anfechtung aus. Auf Bundesebene bestimmt sich diese Anfechtungsfrist nach den Vorgaben von Art. 100 BGG sowie Art. 37 VGG (SR 173.32) in Verbindung mit Art. 50 VwVG (SR 172.021), d.h. die neue Verfügung bzw. der neue Entscheid kann innert der dort festgelegten Fristen nach der "Eröffnung" erneut angefochten werden. Wieso es sich in Konstellationen, in denen es nur noch um einen Streit um die im Rückweisungsentscheid geregelten Kostenfolgen geht, anders verhalten sollte, ist nicht einzusehen. Dass die Rückweisung als solche nicht angefochten werden kann, bedeutet zwar nicht zwangsläufig, dass sie zu Recht erfolgt ist; es ist nicht ausgeschlossen, dass die Rechtmässigkeit der Rückweisung in einem späteren Zeitpunkt zur Diskussion gestellt wird (Art. 93 Abs. 3 BGG). Wird alsdann die Rückweisung vom Bundesgericht als rechtswidrig beurteilt, hat dies auch Einfluss auf die Kostenregelung (Urteil 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2; vgl. auch BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.3.2 Daraus lässt sich indessen nicht der Schluss ziehen, dass vom allgemeinen Grundsatz abzuweichen wäre, wonach jeweils das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum einer Verfügung oder eines Entscheids fristauslösend für eine Anfechtung ist (vgl. Art. 50 VwVG, Art. 37 VGG, Art. 100 BGG). Es drängt sich auf, diese Grundregel auch für die in E. 3.2 umschriebenen Konstellationen der Direktanfechtungsmöglichkeit beim Bundesgericht anzuwenden. Die in einigen früheren Urteilen (vorne E. 3.3) eher beiläufig und ohne nähere Begründung verwendete Formulierung, das Bundesgericht könne in Fällen umstrittener Kostenfolgen von Rückweisungsentscheiden "direkt innerhalb der Frist des Art. 100 BGG ab Rechtskraft des Endentscheids mit ordentlicher Beschwerde" angerufen werden, wurde deshalb mit BGE 142 II 363, welcher im Anschluss an einen durch die vereinigten bundesgerichtlichen Abteilungen durchgeführten Meinungsaustausch ergangen ist (Koordination der Rechtsprechung, Art. 23 Abs. 2 BGG; vgl. lit. E des Sachverhalts des Urteils), in dem Sinne verdeutlicht, dass damit nicht eine Ausdehnung der Anfechtungsfrist von Art. 100 BGG bewirkt werden sollte. Dies bedeutet - so das Bundesgericht in E. 1.3 des Urteils -, dass in den Fällen, in denen die auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergangene Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten und bloss noch die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid beanstandet wird, mit der direkten Anfechtung beim Bundesgericht nicht zuzuwarten ist, bis die neu ergangene Verfügung Rechtskraft erlangt hat. Fristauslösend im Sinne von Art. 100 BGG für die Anfechtung der Kostenregelung ist vielmehr das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum der neuen unterinstanzlichen Verfügung. Das ergibt, wie das Bundesgericht gleichenorts im Weiteren festhält, allein schon eine nähere Betrachtung des bereits zitierten Urteils 9C_567/2008, wo auf die Rechtsprechung zur staatsrechtlichen Beschwerde Bezug genommen wurde (die nach dem Entscheid der verfügenden Behörde ebenfalls die direkte Anfechtung beim Bundesgericht ermöglichte). Die dort wiedergegebenen Zitate (BGE 122 I 39 E. 1 S. 41 ff. und BGE 117 Ia 251 E. 1b S. 255) lassen eben gerade nicht darauf schliessen, dass die Anfechtungsfrist in Abweichung des allgemeinen Grundsatzes erst ab Rechtskraft der neu ergangenen Verfügung zu laufen beginnt. Auch in der späteren Rechtsprechung wurde keine entsprechende Präzisierung vorgenommen; soweit doch, wurde auf den erstinstanzlichen Entscheid bzw. dessen Fällung Bezug genommen, namentlich in den Urteilen 2C_548/2013 und 2C_549/2013 vom 19. Juni 2013 (je E. 2.2; BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 367 f.).
Zusammenfassend gilt somit: Wer nach einem Rückweisungsentscheid im Rahmen des zweiten Verfahrensumgangs auf eine neuerliche Anfechtung derjenigen Verfügung verzichtet, die im Nachgang zum Rückweisungsentscheid in der Sache ergeht, und auf bundesgerichtlicher Ebene bloss noch die Kostenregelung des Rückweisungsentscheids rügen will, muss dies sofort tun (BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.4 Im vorliegenden Fall erging die neue materielle Verfügung der Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2015 und wurde der Versicherten unmittelbar im Anschluss daran mittels B-Post-Versands zugestellt. Auch unter Berücksichtigung des vom 18. Dezember 2015 bis 2. Januar 2016 dauernden Fristenstillstandes (vgl. Art. 60 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG [SR 830.1]) ist die von der IV-Stelle am 25. Februar 2016 der Post übergebene Beschwerde demnach klar verspätet.
4.
4.1 Grundsätzlich ist eine neue Rechtsprechung sofort und überall anzuwenden. Sie gilt nicht nur für künftige, sondern für alle im Zeitpunkt der Änderung noch hängigen Fälle (BGE 132 II 153 E. 5.1 S. 159; BGE 122 I 57 E. 3c/bb S. 59 f.; je mit weiteren Hinweisen; Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 E. 2). Das Gebot von Treu und Glauben (Art. 5 Abs. 3 BV) bzw. das dieses konkretisierende Vertrauensschutzprinzip (Art. 9 BV) muss jedoch auch in diesen Konstellationen berücksichtigt werden. Das Bundesgericht hat denn auch betont, dass die Änderung einer sich auf die Bedingungen für die Zulässigkeit einer Beschwerde, namentlich die Berechnung der Beschwerdefrist, beziehenden Rechtsprechung nicht ohne Warnung erfolgen kann, wenn sie die Verwirkung eines Rechts nach sich zieht. Demjenigen, der eine Frist- oder Formvorschrift nach der bisherigen Rechtsprechung beachtet hat, soll aus einer ohne Vorwarnung erfolgten Praxisänderung kein Nachteil erwachsen (BGE 135 II 78 E. 3.2 S. 85 mit Hinweisen; BGE 103 Ib 197 E. 4 S. 201 f.). Darauf kann sich auch die beschwerdeführende IV-Stelle auf Grund ihrer Parteistellung im Verwaltungsjustizverfahren berufen (Art. 89 Abs. 2 lit. d BGG, Art. 89 IVV [SR 831.201] in Verbindung mit Art. 201 AHVV[SR 831.101]; Urteile 9C_321/2009 vom 22. Juli 2009 E. 3.1 und 8C_845/2008 vom 4. März 2009 E. 3; je mit Hinweisen).
4.2 Wie die in E. 3.3 hiervor aufgelisteten Urteile belegen, wurde die bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Kostenregelungen in Rückweisungsentscheiden erst die Rechtskraft der neuen Verfügung fristauslösend wirkt, in erster Linie auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts - und damit auch in Fällen wie der hier zu beurteilenden invalidenversicherungsrechtlichen Thematik - angewendet (anders im Urteil 2C_309/2015 vom 24. Mai 2016 E. 2, nicht publ. in: BGE 142 II 363). Die Beschwerdeführerin, welche ihr Rechtsmittel am 25. Februar 2016 und damit vor dem am 24. Mai 2016 ergangenen BGE 142 II 363 der Post übergeben hatte, durfte folglich angesichts der bisherigen diesbezüglichen Rechtsprechung der beiden sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts davon ausgehen und darauf vertrauen, dass diese weiterhin gelten würde. Ein Nichteintreten auf die Beschwerde infolge Fristversäumnisses verletzte somit trotz prinzipiell sofortiger Anwendbarkeit der bereinigten fristbestimmenden Leitlinien den Grundsatz des Vertrauensschutzes, sähe sich die IV-Stelle andernfalls doch ausserstande, ihre Rechte geltend zu machen. Die Beschwerde ist daher als zulässig zu erklären und in der Sache - materiell - zu beurteilen.
5. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung auf Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 105 Abs. 2 und Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG) und ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f.; BGE 134 V 250 E. 1.2 S. 252; je mit Hinweisen).
6. Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Gründe, welche die Vorinstanz im Rahmen ihres Entscheids vom 21. Mai 2014 zur Rückweisung der Angelegenheit zwecks erneuter medizinischer Abklärung bewogen hätten, als bundesrechtswidrig zu qualifizieren seien. Das kantonale Gericht wäre gehalten gewesen - so die IV-Stelle im Weiteren -, das BEGAZ-Gutachten vom 19. April 2012 bzw. die darauf basierende Verfügung vom 6. März 2013 einer materiellen Prüfung zu unterziehen. Vor diesem Hintergrund sei sie in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids von jeglicher Kostentragungspflicht, namentlich von der Pflicht zur Bezahlung der Verfahrenskosten und einer Parteientschädigung, zu befreien.
7.
7.1 Das vorinstanzliche Versicherungsgericht hat in seinem Entscheid vom 21. Mai 2014 im Wesentlichen erwogen, die mit BGE 137 V 210 geänderte Rechtsprechung zur Einholung von MEDAS-Gutachten sei im Grundsatz auch auf im Zeitpunkt der Rechtsprechungsänderung laufende Verfahren anwendbar. Bei Erteilung des Begutachtungsauftrages zuhanden des BEGAZ am 22. November 2011 sei BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) bekannt gewesen. Die neuen Anforderungen seien zwar teilweise eingehalten worden. So sei der Versicherten bei der Mitteilung der zu beauftragenden Gutachtenstelle der Fragenkatalog zur Stellungnahme zugestellt worden. Auch habe sie Gelegenheit erhalten, triftige Einwendungen gegen die Gutachtenstelle zu erheben. Jedoch sei das Zufallsprinzip (BGE 137 V 210 E. 3.1 S. 242 ff.) unberücksichtigt geblieben. Stattdessen sei - bei einem polydisziplinären Gutachten zu diesem Zeitpunkt unzulässigerweise - eine direkte Auftragsvergabe erfolgt. Laut dem bundesgerichtlichen Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 dürfe ein polydisziplinäres Gutachten, welches nach Publikation von BGE 137 V 210 (Mitte September 2011) in Auftrag gegeben worden sei, nur verwertet werden, wenn bei der Auftragsvergabe (hier am 22. November 2011) die Anforderungen, wie sie sich aus diesem Grundsatzentscheid ergäben, eingehalten worden seien. Das Bundesgericht differenziere nicht zwischen den einzelnen Vorgaben. Daher werde die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit diese (nunmehr auch unter Berücksichtigung des am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) ein neues Gutachten einhole.
Auf die von der IV-Stelle dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014 nicht ein. Als Begründung wurde angeführt, dass es sich beim angefochtenen Entscheid um einen Zwischenentscheid handle und weder die Zulässigkeitsvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils nach Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG noch diejenige der sofortigen Herbeiführung eines Endentscheids bei Gutheissung der Beschwerde gemäss Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG gegeben sei.
7.2 Es steht fest, dass die strittige vorinstanzliche Rückweisung nicht auf einer Beweiswürdigung im Einzelfall gründet, sondern eine vor Inbetriebnahme der Zuweisungsplattform SuisseMED@P geübte allgemeine Vergabepraxis der Beschwerdeführerin sanktioniert. In derselben Weise ist das kantonale Gericht in weiteren, in der Folge ebenfalls beim Bundesgericht angefochtenen Fällen verfahren (vgl. Nichteintretensurteile 9C_454/2014, 9C_471/2014, 9C_475/2014, 9C_499/2014, 9C_521/2014, 9C_533/2014, 9C_546/2014, 9C_547/2014 sowie die vereinigten Verfahren 9C_470/2014 und 9C_510/2014, allesamt vom 31. Juli 2014).
7.3 Dreh- und Angelpunkt der vorinstanzlichen Argumentation war das bundesgerichtliche Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Nach der Rechtsauffassung des kantonalen Gerichts sollte laut diesem ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (spätestens Mitte September 2011) aber vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegeben worden war, nur dann verwertbar sein, wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden. Das Bundesgericht differenziere - so die Vorinstanz im Weiteren - nicht zwischen den einzelnen Elementen der Vorgaben zur Auftragserteilung. Ein Verfahrensmangel, welcher der Verwertbarkeit des Gutachtens entgegenstehe, liege somit auch dann vor, wenn das durch BGE 137 V 210 vorgeschriebene Zufallsprinzip nicht beachtet worden sei. Stütze sich die angefochtene Verfügung auf ein Gutachten, welches in diesem Sinne nicht verwertbar sei, habe das Gericht die Sache im Beschwerdefall an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese ein neues Gutachten einhole, wobei sich die neue Auftragsvergabe an BGE 137 V 210 und dem inzwischen geltenden Art. 72bis IVV zu richten habe (E. 3.3 des Entscheids vom 21. Mai 2014).
7.3.1 Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass die in BGE 137 V 210 definierten Anforderungen an die Einholung von MEDAS-Gutachten grundsätzlich auch in damals laufenden Verfahren Anwendung fanden. Das BEGAZ wurde vorliegend am 22. November 2011 und mithin nach dem Grundsatzurteil des Bundesgerichts (vom 28. Juni 2011) als Gutachterstelle eingesetzt. Im Hinblick auf die Verwertbarkeit eines Gutachtens macht es allerdings einen wesentlichen Unterschied, ob bei der Auftragsvergabe nicht umgesetzte Korrektive nach BGE 137 V 210 zu diesem Zeitpunkt erst Appellcharakter hatten oder ob es sich um durchsetzbare Beteiligungsrechte handelte (z.B. das Recht, sich vorgängig zu den Gutachterfragen äussern zu können [BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9 S. 258]). Vor Implementierung von SuisseMED@P stellte die zufallsgeleitete Auftragsvergabe erst einmal eine bundesgerichtliche Appellanforderung dar, deren Umsetzung primär dem Verordnungsgeber und der Aufsichtsbehörde überlassen war (BGE 137 V 210 E. 3.1.2 S. 243 und E. 5 S. 266; vgl. im Übrigen den am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV; Kreisschreiben des BSV über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], Anhang V). Darauf wies das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_501/2014 (E. 2.3; wie auch in den übrigen gleichgelagerten, vorstehend aufgeführten Nichteintretensurteilen vom 31. Juli 2014) und später (vgl. Urteil 8C_204/2014 vom 9. September 2014 E. 4.2.1) ausdrücklich hin. Ebenso hatte das Bundesgericht bereits in seiner Medienmitteilung vom 6. Juli 2011 zu BGE 137 V 210 festgehalten, es werde damit einerseits an Verordnungsgeber, Aufsichtsbehörde und Durchführungsstellen appelliert, auf administrativer Ebene verschiedene Massnahmen einzuführen (Vergabe der Gutachtensaufträge an die MEDAS nach dem Zufallsprinzip; Mindestdifferenzierung des Tarifs; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen). Andererseits würden Partizipationsrechte und gerichtlicher Rechtsschutz der versicherten Person gestärkt durch Gutachtensanordnung bei Uneinigkeit mittels anfechtbarer Zwischenverfügung, Einräumung von Mitwirkungsrechten vorgängig der Begutachtung und direkte Anordnung einer medizinischen Begutachtung im Beschwerdeverfahren, wenn das kantonale Versicherungsgericht (bzw. das Bundesverwaltungsgericht) eine Abklärungsbedürftigkeit feststellte.
7.3.2 Entgegen der Darstellung des kantonalen Gerichts entsprach es somit nicht dem Willen des Bundesgerichts, dass sämtliche der in BGE 137 V 210 vorgesehenen Korrektive umgehend umzusetzen waren. Bereits in E. 5 des Grundsatzurteils war vielmehr betont worden (S. 266), das Verfahren sei in den betreffenden Punkten, soweit justiziabel, unmittelbar anzupassen. Weitere Vorkehrungen, namentlich die Vergabe der MEDAS-Begutachtungsaufträge nach dem Zufallsprinzip, die Mindestdifferenzierung des Gutachtenstarifs sowie die Verbesserung und Vereinheitlichung der Qualitätsanforderungen und -kontrolle, liegen in der Gestaltungsmacht des Verordnungsgebers und der Aufsichtsbehörde. Insofern handelt es sich bei BGE 137 V 210 um einen sogenannten Appellentscheid. Erst wenn die zuständigen Behörden die diesbezüglichen Problemstellungen nicht binnen angemessener Zeit geprüft bzw. an die Hand genommen hätten, wäre das Bundesgericht im Rahmen von Art. 190 BV gestützt auf die einschlägigen verfassungs- und konventionsrechtlichen Garantien gehalten gewesen, im Einzelfall weitergehende verbindliche Korrekturen vorzunehmen.
7.3.2.1 Etwas Gegenteiliges ergibt sich sodann auch nicht aus dem Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Insbesondere geht daraus nicht hervor, wie im kantonalen Rückweisungsentscheid erwogen, dass "ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 in Auftrag gegeben wurde, nur dann verwertbar (sei), wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden" (E. 3.3 S. 5 unten). Festgestellt wurde darin einzig, dass für die betreffende IV-Stelle kein Grund bestanden habe, bei der Bestellung des MEDAS-Gutachtens von den Vorgaben gemäss BGE 137 V 210, namentlich der Wahrung der Parteirechte, abzusehen (Urteil 9C_769/2013 E. 3.1). Ebenso wenig lässt der Umstand allein, dass das Bundesgericht in E. 2 des besagten Urteils die mit BGE 137 V 210 in die Wege geleiteten Korrektive im Einzelnen aufgeführt (einschliesslich der Forderung der zufallsgesteuerten MEDAS-Begutachtungsvergabe) und anschliessend vermerkt hat, die geänderte Rechtsprechung zur Einholung von Gutachten der MEDAS sei demnach auch im vorliegenden Fall anzuwenden, keine (zwingenden) Rückschlüsse auf die "Lesart" der Vorinstanz zu. Dies gilt umso mehr, als auch die anderweitigen, auf administrativer Ebene geforderten regulativen Massnahmen (Bereinigung der Tarifstruktur; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen) im damaligen Zeitpunkt noch nicht umgesetzt waren. Eine vollständige Adaption der Vorgaben gemäss BGE 137 V 210 war für die IV-Stellen vor dem 1. März 2012 (Inkraftsetzung des Art. 72bis IVV) folglich nicht möglich.
7.3.2.2 Ebenfalls nicht stichhaltig ist in diesem Zusammenhang ferner der vom kantonalen Gericht in der Vernehmlassung vorgebrachte Einwand, die Realisierung des Grundgedankens des in BGE 137 V 210 geforderten Zufallsprinzips, nämlich einer Gutachtensvergabe, die nicht auf einem konkreten Entschluss der IV-Stelle, sondern auf einem generellen, im Einzelfall nicht beeinflussbaren System basiere, wäre der IV-Stelle im Sinne einer behelfsmässigen "Eigenbau-Lösung" problemlos auch ohne technische Vorkehrungen möglich gewesen. Zum einen dürfte es angesichts der ausgewiesenermassen hohen Anzahl an durch die IV-Stellen in die Wege zu leitenden MEDAS-Begutachtungen bereits an der Praktikabilität einer derartigen selbstentwickelten Methodik fehlen, zumal das Bundesgericht in BGE 137 V 210 (E. 2.4.1 S. 238) festgestellt hat, dass die naheliegende Vorkehr, die Begutachtungsstellen gleichmässig mit Aufträgen zu versehen, von vornherein an deren sehr unterschiedlichen Grösse scheitere. Die Verwendung der von der Vorinstanz skizzierten, von ihr selber bei der Vergabe von Gerichtsgutachten praktizierten Listenlösung wäre daher bereits auf Grund des deutlich höheren Auftragsvolumens gescheitert. Zum andern hätte, um den Anforderungen einer ergebnisneutralen Auftragserteilung gerecht zu werden, die Ziehung unter Ausschluss menschlichen Zutuns und ohne äussere Einflussnahme, d.h. gleichsam "blind/verdeckt", durchgeführt werden müssen (vgl. Bericht des BSV "Auftragsvergabe und Zufallsprinzip - SuisseMED@P", Ziff. 3 S. 5). Führt man sich vor Augen, wie anspruchsvoll sich das nach Inkrafttreten des neuen Art. 72bis IVV am 1. März 2012 eingesetzte polydisziplinäre Vergabeverfahren in technischer Hinsicht darstellt (vgl. SuisseMED@P Reporting 2014), hätte die vom kantonalen Gericht verlangte "Eigenbau-Lösung" diesen Ansprüchen wohl kaum zu genügen vermocht.
7.3.2.3 Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 139 V 349 bekräftigt, dass die Anforderungen an die medizinische Begutachtung, wie sie in BGE 137 V 210 für polydisziplinäre MEDAS-Begutachtungen umschrieben worden sind, grundsätzlich sinngemäss auch auf mono- und bidisziplinäre Expertisierungen Anwendung finden. Das gilt sowohl für die justiziablen Garantien (Partizipationsrechte, Verfügungspflichten und Rechtsschutz) als auch für die appellativen Teilgehalte von BGE 137 V 210. Eine Ausnahme für Begutachtungen mit weniger als drei Fachdisziplinen ist hinsichtlich des Zufallsprinzips, das dem Einigungsgedanken prinzipiell vorgeht, hinzunehmen. Umso wichtiger ist die Beachtung der Verfahrensgarantien bei mono- und bidisziplinären Expertisen, welche nicht als Vehikel zur Umgehung des zufallsbasierten MEDAS-Zuweisungssystems missbraucht werden dürfen. Dieses ist das Regelinstrument zur medizinischen Sachverhaltsabklärung im nichtstreitigen Verfahren der Invalidenversicherung für komplexe Fälle. Weicht die IV-Stelle davon ab, indem sie von einer MEDAS eine bi- oder gar bloss monodisziplinäre Expertise einholen will, so hat sie in einem solchen Ausnahmefall bei Dissens zwingend einen Einigungsversuch einzuleiten. Scheitert dieser, ist darüber zu verfügen (E. 5.4 S. 357 mit Hinweisen). Ein mit Blick auf die medizinischen Abklärungsmodalitäten faires Verwaltungsverfahren lässt sich demnach grundsätzlich sowohl mittels der zufallsgesteuerten Gutachtensvergabe als auch durch ein - im Falle zulässiger Einwendungen (vgl. BGE 139 V 349 E. 5.2.2.3 S. 356; Urteil 9C_560/2013 vom 6. September 2013 E. 2.3 am Ende mit Hinweis) - konsensorientiertes Vorgehen verwirklichen. Dass aktuell diesbezüglich zwei unterschiedliche Systeme parallel bestehen und je nach Anzahl der zu untersuchenden Fachdisziplinen differenziert wird, welches System zur Anwendung gelangt, ist allein auf den Ermessensspielraum zurückzuführen, den der Bundesrat bei der Setzung des Verordnungsrechts geniesst (BGE 139 V 349 E. 5.4 S. 357). Dienen somit beide Systeme der Realisierung desselben Ziels - der Umsetzung eines fairen Verfahrens -, sind sie aus verfassungsrechtlicher Hinsicht grundsätzlich als gleichwertig einzustufen. Daraus ist der Schluss zu ziehen, dass, jedenfalls solange die Möglichkeit der zufallsbasierten Auftragsvergabe durch die zuständigen Behörden noch nicht umgesetzt war, die Einholung auch von polydisziplinären Expertisen unter Wahrung der übrigen justiziablen Rechte gemäss BGE 137 V 210, namentlich des allenfalls erforderlichen Einigungsverfahrens samt bedarfsweisem Verfügungserlass, entgegen der Betrachtungsweise des kantonalen Gerichts zulässig bzw. deren Verwertung nicht kategorisch abzulehnen war.
7.3.3 Die Begründung der am 21. Mai 2014 durch die Vorinstanz entschiedenen Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zur erneuten medizinischen Abklärung erweist sich nach dem Dargelegten als bundesrechtswidrig. Insbesondere kann diese entgegen der vorinstanzlichen Rechtsauffassung nicht als auf einer "vertretbaren Interpretation des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014" basierend qualifiziert werden. Mit Verfügung vom 23. September 2014 hat das kantonale Gericht die IV-Stelle im Rahmen eines invalidenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens denn auch dahingehend informiert, dass es seine Praxis, Fälle mit einem vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachten an die Verwaltung zurückzuweisen, damit diese den Begutachtungsauftrag nach dem Zufallsprinzip vergebe, mittlerweile aufgegeben habe.
7.3.4 Im angefochtenen Rückweisungsentscheid wurde sodann ausdrücklich eingeräumt, dass die Anforderungen gemäss BGE 137 V 210 anlässlich der am 22. November 2011 erfolgten Auftragsvergabe an das BEGAZ "teilweise eingehalten" worden seien (E. 3.1). So habe die IV-Stelle der Versicherten mit Schreiben vom 21. Oktober 2011 das Begutachtungsinstitut angegeben und gleichzeitig einen Fragenkatalog zur schriftlichen Stellungnahme innert Frist zugestellt. Ferner sei der Versicherten im Rahmen dieses Schreibens mitgeteilt worden, dass sie triftige Einwendungen gegen die angegebene Abklärungsstelle innert Frist schriftlich und begründet einreichen könne; die Namen der an der Abklärung beteiligten Ärzte gäbe ihr - so die IV-Stelle gleichenorts im Weiteren - die Abklärungsstelle direkt bekannt. Triftige Einwendungen gegen die begutachtenden Personen könnten ab dem Zeitpunkt dieser Information innert Frist ebenfalls schriftlich eingereicht werden. Schliesslich gewährte die Beschwerdeführerin der Versicherten unmittelbar nach Fertigstellung der BEGAZ-Expertise vom 19. April 2012 das rechtliche Gehör und eröffnete ihr die Möglichkeit, sich noch vor Erlass des Vorbescheids zum Begutachtungsergebnis zu äussern. Die von Beginn weg anwaltschaftlich vertretene Versicherte machte von den ihr zugestandenen Mitwirkungsrechten bis zum Vorliegen des Gutachtens unbestrittenermassen keinen Gebrauch bzw. verhielt sich passiv.
Die IV-Stelle durfte vor diesem Hintergrund davon ausgehen, dass die Versicherte mit der Begutachtung in der ihr vorgeschlagenen Form einverstanden war. Erst nach der Zustellung der Expertise bemängelte deren Vertreterin die gutachtliche Einschätzung, wobei sie insbesondere eine Arbeitsfähigkeit von maximal bloss 50 % - statt der veranschlagten 70 % - geltend machte. Im Anschluss an den Vorbescheid kritisierte die Rechtsvertreterin überdies den vorgenommenen Einkommensvergleich, erklärte den Entscheid der IV-Stelle aus medizinischer Sicht als nicht vertretbar und beanstandete das Fehlen vorgängig durchgeführter Eingliederungsmassnahmen. Es standen demnach zu keinem Zeitpunkt Einwände formeller (fallbezogenes formelles Ablehnungsbegehren) oder materieller (fachbezogener) Natur im Raum, welche ein konsensorientiertes Vorgehen der Beschwerdeführerin (im Sinne der Einleitung eines Einigungsverfahrens) angezeigt hätten. Eine wie auch immer geartete Verletzung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte ist folglich nicht ausgewiesen. Dem opponiert auch die Versicherte nicht.
7.4 Zusammenfassend hätte die Vorinstanz somit nicht aus formellen Gründen auf die Nichtverwertbarkeit des Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 schliessen dürfen. Vielmehr wäre sie gehalten gewesen, dieses einer materiellen Beweiswürdigung zu unterziehen. Eine Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer solchen entfällt jedoch, da in der Sache bereits eine zweite Expertise (des ZMB vom 23. April 2015) vorliegt, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren mit Verfügung der IV-Stelle vom 8. Dezember 2015 rechtskräftig abgeschlossen werden konnte. Es hat deshalb bezogen auf die hier zu klärende vorinstanzliche Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten.
8.
8.1 Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis Fr. 1'000.- festgelegt. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Weitergehende bundesrechtliche Vorschriften zur Auferlegung der Verfahrens- und Parteikosten finden sich im Sozialversicherungsrecht mit Ausnahme dieser Normen nicht (Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2). Die Bestimmungen des Kantons Solothurn (§ 1 Abs. 3 der - gestützt auf § 80 des Gesetzes vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen [Verwaltungsrechtspflegegesetz; BGS 124.11] erlassenen -Verordnung des Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen [BGS125.922; nachfolgend: Verfahrensordnung]in Verbindung mit § 77 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes) erklären diesbezüglich Art. 106 bis 109 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) als sinngemäss anwendbar.
8.2 Nach Art. 106 ZPO werden die Prozesskosten grundsätzlich der unterliegenden Partei auferlegt. Gestützt auf Art. 107 Abs. 1 lit. e ZPO kann das Gericht von den Verteilungsgrundsätzen gemäss Art. 106 ZPO abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen verteilen, wenn das Verfahren als gegenstandslos abgeschrieben wird und das Gesetz nichts anderes vorsieht. Dabei ist für die Kostenverlegung je nach Lage des Einzelfalls zu berücksichtigen, welche Partei Anlass zur Klage gegeben hat, welches der mutmassliche Prozessausgang gewesen wäre, bei welcher Partei die Gründe eingetreten sind, die zur Gegenstandslosigkeit des Prozesses geführt haben, und welche Partei unnötigerweise Kosten verursacht hat (VIKTOR RÜEGG, in: Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl. 2013, N. 8 zu Art. 107 ZPO; DAVID JENNY, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], 3. Aufl. 2016, N. 16 zu Art. 107 ZPO). Das Bundesgericht selber stellt in den bei ihm gegenstandslos gewordenen Verfahren und bei vegleichbarer rechtlicher Grundlage (Art. 71 BGG in Verbindung mit Art. 72 BZP [SR 273]) bezüglich der Kostenauflage in erster Linie auf den mutmasslichen Prozessausgang ab (BGE 125 V 373 E. 2a S. 374 f. mit Hinweisen; BGE 118 Ia 488 E. 4a S. 494 f.; Urteil 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 6.2 mit Hinweisen). Dabei geht es nicht darum, die Prozessaussichten im Einzelnen zu prüfen und dadurch weitere Umtriebe zu verursachen. Vielmehr soll es bei einer knappen, summarischen Beurteilung der Aktenlage sein Bewenden haben. Auf dem Weg über den Kostenentscheid soll nicht ein materielles Urteil gefällt werden (Urteile 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 7.1 mit Hinweisen und 1A.33/2004 vom 12. Januar 2005 E. 2.1).
8.3 Eine Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme der Kostenverlegung nach Massgabe der erwähnten Rechtsgrundlagen erübrigt sich, da sich sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassungen zum Ergebnis eines derartigen mutmasslichen Prozessausgangs geäussert haben und auch die Versicherte Gelegenheit hatte, eine entsprechende Stellungnahme abzugeben. Es käme daher einem prozessualen Leerlauf gleich, die Angelegenheit in diesem Punkt dem kantonalen Gericht zu unterbreiten.
8.3.1 Die Beschwerdeführerin hatte einen Rentenanspruch der Versicherten mit Verfügung vom 6. März 2013 verneint. Dem Entscheid lagen in medizinischer Hinsicht die Ergebnisse der polydisziplinären Expertise des BEGAZ vom 19. April 2012 zugrunde. Danach waren der Versicherten seit 2004 keine körperlich schweren und seit Februar 2010 auch keine manuell stark belastenden Tätigkeiten mehr zumutbar. Für entsprechend angepasste Verrichtungen (wie beispielsweise Überwachungsarbeiten an Maschinen und Schaltanlagen, Kontrolltätigkeiten oder einfache Montagearbeiten, Qualitätssicherung im Lebensmittelbereich etc.) wurde ihr eine Arbeitsfähigkeit von noch 70 % bescheinigt. Auf dieser Basis ermittelte die IV-Stelle anhand eines auf lohnstatistischen Angaben beruhenden Einkommensvergleichs (Valideneinkommen von Fr. 53'255.- [Lohnstrukturerhebung 2010, Tabelle TA1, Frauen, Anforderungsniveau 4 "einfache und repetitive Tätigkeiten", Total, Teuerung 2011 von 1 %, durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit 2011 von 41,6 Stunden]; Invalideneinkommen von Fr. 37'279.- [70 % von Fr. 53'255.-, kein leidensbedingter Abzug]) einen rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 30 %.
8.3.1.1 Soweit die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren den Beweiswert des Gutachtens des BEGAZ infolge inhaltlicherMängel anzweifelte, wäre der Einwand mutmasslich als nicht stichhaltig beurteilt worden. Als unbehelflich erweist sich dabei insbesondere auch das letztinstanzlich gestützt auf BGE 139 V 99 (E. 2.3.2S. 103 und dortige Hinweise) vorgebrachte Argument des kantonalen Gerichts, wonach (in Übergangssituationen) ein nach altem Standard (das heisst noch ohne Gewährung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte) in Auftrag gegebenes Gutachten grundsätzlich zwar eine massgebende Entscheidungsgrundlage bilde, das diesbezügliche Manko jedoch bei der Beweiswürdigung berücksichtigt werde. Ähnlich wie bei versicherungsinternen medizinischen Entscheidungsgrundlagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.4-4.7 S. 469 ff.) genügtendabei schon relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der (verwaltungsexternen) ärztlichen Feststellungen, um eine (neue) Begutachtung anzuordnen. Übertragen auf den hiesigen Kontext bedeute dies, dass die Sache bereits bei auch nur relativ geringfügig beeinträchtigtem Beweiswert des BEGAZ-Gutachtens vom 19. April 2012 zur erneuten gutachtlichen Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen worden wäre.
Dem ist entgegenzuhalten, dass die Beteiligungsrechte gemäss BGE137 V 210 vorliegend vollumfänglich gewahrt worden sind (vgl. E. 7.3.4 hiervor), weshalb das BEGAZ-Gutachten nicht als von vornherein vermindert beweiskräftig hätte qualifiziert werden dürfen. Diegutachtlichen Ausführungen beruhen im Gegenteil auf allseitigen(insbesondere internistischen, psychiatrischen und rheumatologischen) Untersuchungen und scheinen für die streitigen Belange umfassend zu sein. Es wurden im Rahmen der Begutachtung die geklagten Beschwerden wie auch die Vorakten (Anamnese) berücksichtigtund die Expertise leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation ein. Schliesslich ergeben sich auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Schlussfolgerungen der beigezogenen Fachärzte als unbegründet zu bewerten wären (zu den Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlagen: BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 mit Hinweis). Für Letzteres spricht überdies der Umstand, dass die in der Verfügung der Beschwerdeführerin erwähnten Stellungnahmen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 20. Oktober 2011 und 20. Dezember 2012 - ebenso wie im Ergebnis die nachträglich eingeholte Expertise des ZMB vom 23. April 2015, auf welche in Anbetracht der hier massgebenden echtzeitlichen Betrachtungsweise aber nicht abzustellen ist - die Einschätzung der BEGAZ-Ärzte in jeder Hinsicht bestätigten. Wäre diese somit vermutungsweise als beweiswertig einzustufen gewesen, hätte sich eine Rückweisung der Angelegenheit an die IV-Stelle zwecks weiterer medizinischer Erhebungen erübrigt.
8.3.1.2 Die summarische Prüfung des Falles lässt ferner auch keine Rückschlüsse darauf zu, dass die Beschwerdeführerin hinsichtlich der erwerblichen Auswirkungen der gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherten fehlerhafte Feststellungen getroffen hätte. Es hätte demnach bei der Verfügung vom 6. März 2013 sein Bewenden gehabt.
8.3.2 Nach dem Gesagten wäre die Beschwerde der Versicherten voraussichtlich abgewiesen worden, wenn sie gestützt auf das Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 zu beurteilen gewesen wäre. Bei diesem mutmasslichen Verfahrensausgang rechtfertigt es sich, die vorinstanzlichen Verfahrenskosten von Fr. 600.- grundsätzlich der unterliegenden Versicherten aufzuerlegen. Von einer Parteientschädigung ist abzusehen. Insoweit ist die Beschwerde der IV-Stelle gutzuheissen. Da die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren jedoch einen Antrag auf unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) gestellt hat, ist die Sache in diesem Punkt zur Anhandnahme an die Vorinstanz zu überweisen.
9.
9.1 Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG). Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ferner wird diese regelmässig verpflichtet, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist (Art. 66 Abs. 4 BGG). Auch wird ihnen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 68 Abs. 3 BGG). Unnötige Kosten hat indessen zu bezahlen, wer sie verursacht (Art. 66 Abs. 3 und Art. 68 Abs. 4 BGG). Dies gestattet auch, ausnahmsweise die Gerichts- und Parteikosten der Vorinstanz respektive dem Gemeinwesen, dem diese angehört, aufzuerlegen, namentlich, wenn die Vorinstanz in qualifizierter Weise die Pflicht zur Justizgewährleistung verletzt hat (etwa Urteile 8C_577/2011 vom 1. Februar 2012 E. 5, in: SVR 2012 UV Nr. 22 S. 80, 8C_984/2009 vom 21. Mai 2010 E. 5 mit Hinweisen und 9C_251/2009 vom 15. Mai 2009 E. 2.1; THOMAS GEISER, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 25 zu Art. 66 und N. 17 f. zu Art. 68 BGG).
9.2 Letzteres trifft im vorliegenden Fall nicht zu. Zwar ist von einer unzutreffenden vorinstanzlichen "Lesart" des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014 - und einer gestützt darauf zu Unrecht entschiedenen Rückweisung - auszugehen. Da diese jedoch keine geradezu willkürliche Auslegung der betreffenden Urteilserwägungen darstellt, kann nicht von einer eigentlichen, in qualifizierter Weise erfolgten Missachtung der Justizgewährleistungspflicht gesprochen werden.
9.2.1 Der Vorinstanz sind folglich keine bundesgerichtlichen Verfahrenskosten aufzuerlegen.
9.2.2 Ebenso wenig ist vor diesem Hintergrund eine Überwälzung der durch die (Zweit-)Begutachtung durch das ZMB entstandenen Kosten auf das kantonale Gericht unter dem Titel einer zugunsten der IV-Stelle auszurichtenden Parteientschädigung angezeigt, zumal es sich dabei nicht um im Rahmen des letztinstanzlichen Verfahrens verursachte "unnötige Kosten" handelte. Auf die Frage, ob allenfalls kantonale Normen Rechtsgrundlage für eine entsprechende Rückerstattung der - Abklärungskosten im Sinne von Art. 43 ff. ATSG darstellenden - Gutachtensaufwendungen bilden könnten (vgl. das in § 1 Abs. 3 der solothurnischen Verfahrensordnung in Verbindung mit § 77 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes und Art. 108 ZPO statuierte Verursacherprinzip ["Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht hat"]; Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2), braucht, da nicht qualifiziert gerügt (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG), nicht näher eingegangen zu werden. Die Beschwerde ist in diesem Punkt demnach abzuweisen. (...)
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de
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Art. 5 al. 3 et art. 9 Cst.; art. 92, 93 et 100 LTF; principe de la protection de la confiance dans le cas de la modification de jurisprudence relative au début du délai pour contester la répartition des frais fixée par une décision de renvoi. L'ancienne jurisprudence du Tribunal fédéral - modifiée par l' ATF 142 II 363 (arrêt 2C_309/2015 du 24 mai 2016) -, selon laquelle pour la répartition des frais fixée par la décision de renvoi seule l'entrée en force (et pas déjà la notification) de la nouvelle décision déclenchait le délai de recours, a avant tout été appliquée dans le domaine du droit des assurances sociales. Une décision de non-entrée en matière sur le recours déposé par l'office AI avant le 24 mai 2016 en raison du non-respect du délai violerait le principe de la protection de la confiance malgré l'application en règle générale immédiate de la modification des principes en matière de respect des délais de recours (consid. 3 et 4).
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social security law
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https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F142-V-551%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document
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56,393
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142 V 551
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142 V 551
Regeste b
Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; Art. 59 Abs. 3 IVG; Art. 72bis IVV; Beweiswert eines polydisziplinären Gutachtens. Die vorinstanzliche Betrachtungsweise, nach der bereits polydisziplinäre Gutachten, welche im Zeitraum nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) aber vor dem 1. März 2012 (Inkrafttreten von Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) in Auftrag gegeben worden waren, sämtliche Anforderungen des Grundsatzentscheids zu erfüllen hatten, erweist sich auf Grund des Appellcharakters gewisser neu vorgesehener Korrektive (wie die zufallsgeleitete Auftragsvergabe) als bundesrechtswidrig (E. 7).
Regeste c
Art. 106 und 107 Abs. 1 lit. e ZPO; § 77 Abs. 1 und § 80 des Gesetzes des Kantons Solothurn vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen; § 1 Abs. 3 der Verordnung des solothurnischen Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen; Verfahrens- und Parteikostenverlegung. Entfällt die Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer materiellen Beweiswürdigung, weil in der Sache auf entsprechende Rückweisung hin bereits eine zweite medizinische Expertise verfasst worden ist, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren in der Folge abgeschlossen werden konnte, hat der Prozess bezogen auf die zu klärende Frage der vorinstanzlichen Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten (E. 7.4). Die Verfahrens- und Parteikosten sind diesfalls in erster Linie nach Massgabe des mutmasslichen Prozessausgangs zu verlegen (E. 8).
Sachverhalt ab Seite 554
A.
A.a Die 1955 geborene A. meldete sich im Juni 2011 zum Bezug von Leistungen bei der Invalidenversicherung an. Die IV-Stelle des Kantons Solothurn beauftragte am 22. November 2011 das BEGAZ Begutachtungszentrum, Binningen (nachfolgend: BEGAZ), eine Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS), mit der Erstellung eines polydisziplinären Gutachtens. Dieses wurde am 19. April 2012 verfasst. Gestützt darauf lehnte die IV-Stelle das Gesuch mit Bezug auf berufliche Massnahmen und Invalidenrente nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens ab (Verfügung vom 6. März 2013). Die dagegen eingereichte Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 21. Mai 2014 in dem Sinne gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an die Verwaltung zurückwies, damit eine neue MEDAS-Abklärung nach dem Verfahren im Sinne der Erwägungen veranlasst und hernach erneut über den Leistungsanspruch von A. befunden werde (Dispositiv-Ziff. 1). Ferner verpflichtete es die IV-Stelle, der Versicherten eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'502.90 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen (Dispositiv-Ziff. 2) sowie die Verfahrenskosten im Betrag von Fr. 600.- zu tragen (Dispositiv-Ziff. 3). Auf die hierauf von der IV-Stelle erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht infolge Fehlens der Zulässigkeitsvoraussetzungen nach Art. 93 Abs. 1 BGG nicht ein (Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014).
A.b Die IV-Stelle gab in der Folge eine interdisziplinäre Expertise im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel, in Auftrag, welche am 23. April 2015 ausgefertigt wurde. Auf dieser Basis beschied die Verwaltung das Rentenbegehren mangels anspruchsbegründender Invalidität abermals abschlägig (Vorbescheid vom 23. Oktober 2015, unangefochten in Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 8. Dezember 2015).
B. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 25. Februar 2016 (Poststempel) beantragt die IV-Stelle, die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 21. Mai 2014 seien aufzuheben. Sie sei von jeglicher Kostentragungspflicht, insbesondere von der Pflicht zur Bezahlung einer Parteientschädigung sowie von Verfahrenskosten zu befreien; eventualiter sei sie zu einer teilweisen Kostenübernahme nach richterlichem Ermessen zu verpflichten. Die Kosten des Verfahrens vor dem kantonalen Versicherungsgericht seien sodann A. und diejenigen des bundesgerichtlichen Prozesses ausnahmsweise der Vorinstanz zu überbinden. Ferner seien die Kosten des ZMB-Gutachtens vom 23. April 2015 in der Höhe von Fr. 9'588.60 - eventualiter ein Teil davon - ausnahmsweise dem kantonalen Gericht zu überbinden respektive diesem im Sinne einer ihr zustehenden Parteientschädigung aufzuerlegen.
Die Vorinstanz und A. schliessen auf Abweisung der Beschwerde, Erstere soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. Mit Eingabe vom 13. Mai 2016 hält die IV-Stelle an ihren Vorbringen fest.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 138 V 339 E. 1 S. 340; Urteil 8C_366/2014 vom 1. Dezember 2015 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 141 II 411).
2. Angefochten ist die Kostenregelung in einem Entscheid einer letzten kantonalen Gerichtsinstanz. Dagegen kann grundsätzlich die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden (Art. 82 lit. a, Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG).
3.
3.1 Gemäss Art. 90 BGG ist die Beschwerde zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Gegen einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, der (wie hier) nicht die Zuständigkeit oder den Ausstand betrifft (vgl. Art. 92 BGG), ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nur zulässig, wenn er einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG), oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit und Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).
3.2 Mit dem angefochtenen Entscheid wurde die Angelegenheit zur erneuten medizinischen Begutachtung und anschliessenden neuen Verfügung an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen. Er stellt damit einen Zwischenentscheid dar, der nur unter den erwähnten Voraussetzungen von Art. 93 Abs. 1 BGG beim Bundesgericht anfechtbar ist (BGE 133 V 477 E. 4 und 5 S. 480 ff.; BGE 140 V 321 E. 3 S. 325 ff.). Ein Zwischenentscheid liegt nach der Rechtsprechung auch vor, wenn die Vorinstanz des Bundesgerichts im Rahmen eines Rückweisungsentscheids über die Kostenfolgen befindet (BGE 139 V 604 E. 3.2 S. 607; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Ein derartiger Zwischenentscheid verursacht keinen nicht wieder gutzumachenden Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG, weil der Kostenentscheid im Nachgang zu dem auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergehenden Endentscheid in der Sache angefochten werden kann (Art. 93 Abs. 3 BGG; BGE 135 III 329 E. 1 S. 331 ff.; BGE 133 V 645 E. 2 S. 647 f.). Wird die von der unteren Instanz auf Grund des Rückweisungsentscheids erlassene neue Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten, kann direkt im Anschluss an diese neue Verfügung die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid innert der Beschwerdefrist von Art. 100 BGG beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333; BGE 133 V 645 E. 2.2 S. 648).
3.3 Nicht ganz einheitlich war die bisherige Praxis zur Frage, ob diese Frist mit der Fällung bzw. der Eröffnung des neuen Entscheids (so BGE 135 III 329 E. 1.2.2 S. 333) oder erst mit dessen Rechtskraft (so BGE 137 V 57 E. 1.1 S. 59; Urteile 8C_229/2013 vom 25. Juli 2013 E. 1, 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 IV Nr. 27 S. 83, und 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2) zu laufen beginnt.
3.3.1 Der Grund, weshalb die separate Anfechtung der Kostenregelung im Rückweisungsentscheid nicht zulässig ist, liegt in der Qualifizierung des Kostenentscheids als Zwischenentscheid: Das Bundesgericht soll sich nach dem Willen des Gesetzgebers wenn möglich nur einmal mit einer Sache befassen (vgl. BGE 133 V 645 E. 2.1 S. 647; Urteil 2C_759/2008 vom 6. März 2009 E. 2.6), weshalb es Zwischenentscheide nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 und 93 an die Hand nimmt (vorne E. 3.1). Wird eine Streitsache vom Bundesverwaltungsgericht oder einer kantonalen Vorinstanz des Bundesgerichts zur materiellen Neubeurteilung an die Vorinstanz bzw. die verfügende Behörde zurückgewiesen und fällt diese dann ihren (neuen) Entscheid, löst nach der allgemeinen Grundregel dessen Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum die Frist für eine allfällige erneute Anfechtung aus. Auf Bundesebene bestimmt sich diese Anfechtungsfrist nach den Vorgaben von Art. 100 BGG sowie Art. 37 VGG (SR 173.32) in Verbindung mit Art. 50 VwVG (SR 172.021), d.h. die neue Verfügung bzw. der neue Entscheid kann innert der dort festgelegten Fristen nach der "Eröffnung" erneut angefochten werden. Wieso es sich in Konstellationen, in denen es nur noch um einen Streit um die im Rückweisungsentscheid geregelten Kostenfolgen geht, anders verhalten sollte, ist nicht einzusehen. Dass die Rückweisung als solche nicht angefochten werden kann, bedeutet zwar nicht zwangsläufig, dass sie zu Recht erfolgt ist; es ist nicht ausgeschlossen, dass die Rechtmässigkeit der Rückweisung in einem späteren Zeitpunkt zur Diskussion gestellt wird (Art. 93 Abs. 3 BGG). Wird alsdann die Rückweisung vom Bundesgericht als rechtswidrig beurteilt, hat dies auch Einfluss auf die Kostenregelung (Urteil 9C_567/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.2; vgl. auch BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.3.2 Daraus lässt sich indessen nicht der Schluss ziehen, dass vom allgemeinen Grundsatz abzuweichen wäre, wonach jeweils das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum einer Verfügung oder eines Entscheids fristauslösend für eine Anfechtung ist (vgl. Art. 50 VwVG, Art. 37 VGG, Art. 100 BGG). Es drängt sich auf, diese Grundregel auch für die in E. 3.2 umschriebenen Konstellationen der Direktanfechtungsmöglichkeit beim Bundesgericht anzuwenden. Die in einigen früheren Urteilen (vorne E. 3.3) eher beiläufig und ohne nähere Begründung verwendete Formulierung, das Bundesgericht könne in Fällen umstrittener Kostenfolgen von Rückweisungsentscheiden "direkt innerhalb der Frist des Art. 100 BGG ab Rechtskraft des Endentscheids mit ordentlicher Beschwerde" angerufen werden, wurde deshalb mit BGE 142 II 363, welcher im Anschluss an einen durch die vereinigten bundesgerichtlichen Abteilungen durchgeführten Meinungsaustausch ergangen ist (Koordination der Rechtsprechung, Art. 23 Abs. 2 BGG; vgl. lit. E des Sachverhalts des Urteils), in dem Sinne verdeutlicht, dass damit nicht eine Ausdehnung der Anfechtungsfrist von Art. 100 BGG bewirkt werden sollte. Dies bedeutet - so das Bundesgericht in E. 1.3 des Urteils -, dass in den Fällen, in denen die auf Grund des Rückweisungsentscheids neu ergangene Verfügung in der Sache nicht mehr angefochten und bloss noch die Kostenregelung im Rückweisungsentscheid beanstandet wird, mit der direkten Anfechtung beim Bundesgericht nicht zuzuwarten ist, bis die neu ergangene Verfügung Rechtskraft erlangt hat. Fristauslösend im Sinne von Art. 100 BGG für die Anfechtung der Kostenregelung ist vielmehr das Eröffnungs- bzw. Zustellungsdatum der neuen unterinstanzlichen Verfügung. Das ergibt, wie das Bundesgericht gleichenorts im Weiteren festhält, allein schon eine nähere Betrachtung des bereits zitierten Urteils 9C_567/2008, wo auf die Rechtsprechung zur staatsrechtlichen Beschwerde Bezug genommen wurde (die nach dem Entscheid der verfügenden Behörde ebenfalls die direkte Anfechtung beim Bundesgericht ermöglichte). Die dort wiedergegebenen Zitate (BGE 122 I 39 E. 1 S. 41 ff. und BGE 117 Ia 251 E. 1b S. 255) lassen eben gerade nicht darauf schliessen, dass die Anfechtungsfrist in Abweichung des allgemeinen Grundsatzes erst ab Rechtskraft der neu ergangenen Verfügung zu laufen beginnt. Auch in der späteren Rechtsprechung wurde keine entsprechende Präzisierung vorgenommen; soweit doch, wurde auf den erstinstanzlichen Entscheid bzw. dessen Fällung Bezug genommen, namentlich in den Urteilen 2C_548/2013 und 2C_549/2013 vom 19. Juni 2013 (je E. 2.2; BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 367 f.).
Zusammenfassend gilt somit: Wer nach einem Rückweisungsentscheid im Rahmen des zweiten Verfahrensumgangs auf eine neuerliche Anfechtung derjenigen Verfügung verzichtet, die im Nachgang zum Rückweisungsentscheid in der Sache ergeht, und auf bundesgerichtlicher Ebene bloss noch die Kostenregelung des Rückweisungsentscheids rügen will, muss dies sofort tun (BGE 142 II 363 E. 1.3 S. 366).
3.4 Im vorliegenden Fall erging die neue materielle Verfügung der Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2015 und wurde der Versicherten unmittelbar im Anschluss daran mittels B-Post-Versands zugestellt. Auch unter Berücksichtigung des vom 18. Dezember 2015 bis 2. Januar 2016 dauernden Fristenstillstandes (vgl. Art. 60 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG [SR 830.1]) ist die von der IV-Stelle am 25. Februar 2016 der Post übergebene Beschwerde demnach klar verspätet.
4.
4.1 Grundsätzlich ist eine neue Rechtsprechung sofort und überall anzuwenden. Sie gilt nicht nur für künftige, sondern für alle im Zeitpunkt der Änderung noch hängigen Fälle (BGE 132 II 153 E. 5.1 S. 159; BGE 122 I 57 E. 3c/bb S. 59 f.; je mit weiteren Hinweisen; Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 E. 2). Das Gebot von Treu und Glauben (Art. 5 Abs. 3 BV) bzw. das dieses konkretisierende Vertrauensschutzprinzip (Art. 9 BV) muss jedoch auch in diesen Konstellationen berücksichtigt werden. Das Bundesgericht hat denn auch betont, dass die Änderung einer sich auf die Bedingungen für die Zulässigkeit einer Beschwerde, namentlich die Berechnung der Beschwerdefrist, beziehenden Rechtsprechung nicht ohne Warnung erfolgen kann, wenn sie die Verwirkung eines Rechts nach sich zieht. Demjenigen, der eine Frist- oder Formvorschrift nach der bisherigen Rechtsprechung beachtet hat, soll aus einer ohne Vorwarnung erfolgten Praxisänderung kein Nachteil erwachsen (BGE 135 II 78 E. 3.2 S. 85 mit Hinweisen; BGE 103 Ib 197 E. 4 S. 201 f.). Darauf kann sich auch die beschwerdeführende IV-Stelle auf Grund ihrer Parteistellung im Verwaltungsjustizverfahren berufen (Art. 89 Abs. 2 lit. d BGG, Art. 89 IVV [SR 831.201] in Verbindung mit Art. 201 AHVV[SR 831.101]; Urteile 9C_321/2009 vom 22. Juli 2009 E. 3.1 und 8C_845/2008 vom 4. März 2009 E. 3; je mit Hinweisen).
4.2 Wie die in E. 3.3 hiervor aufgelisteten Urteile belegen, wurde die bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Kostenregelungen in Rückweisungsentscheiden erst die Rechtskraft der neuen Verfügung fristauslösend wirkt, in erster Linie auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts - und damit auch in Fällen wie der hier zu beurteilenden invalidenversicherungsrechtlichen Thematik - angewendet (anders im Urteil 2C_309/2015 vom 24. Mai 2016 E. 2, nicht publ. in: BGE 142 II 363). Die Beschwerdeführerin, welche ihr Rechtsmittel am 25. Februar 2016 und damit vor dem am 24. Mai 2016 ergangenen BGE 142 II 363 der Post übergeben hatte, durfte folglich angesichts der bisherigen diesbezüglichen Rechtsprechung der beiden sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts davon ausgehen und darauf vertrauen, dass diese weiterhin gelten würde. Ein Nichteintreten auf die Beschwerde infolge Fristversäumnisses verletzte somit trotz prinzipiell sofortiger Anwendbarkeit der bereinigten fristbestimmenden Leitlinien den Grundsatz des Vertrauensschutzes, sähe sich die IV-Stelle andernfalls doch ausserstande, ihre Rechte geltend zu machen. Die Beschwerde ist daher als zulässig zu erklären und in der Sache - materiell - zu beurteilen.
5. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung auf Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 105 Abs. 2 und Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG) und ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f.; BGE 134 V 250 E. 1.2 S. 252; je mit Hinweisen).
6. Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Gründe, welche die Vorinstanz im Rahmen ihres Entscheids vom 21. Mai 2014 zur Rückweisung der Angelegenheit zwecks erneuter medizinischer Abklärung bewogen hätten, als bundesrechtswidrig zu qualifizieren seien. Das kantonale Gericht wäre gehalten gewesen - so die IV-Stelle im Weiteren -, das BEGAZ-Gutachten vom 19. April 2012 bzw. die darauf basierende Verfügung vom 6. März 2013 einer materiellen Prüfung zu unterziehen. Vor diesem Hintergrund sei sie in Aufhebung der Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Entscheids von jeglicher Kostentragungspflicht, namentlich von der Pflicht zur Bezahlung der Verfahrenskosten und einer Parteientschädigung, zu befreien.
7.
7.1 Das vorinstanzliche Versicherungsgericht hat in seinem Entscheid vom 21. Mai 2014 im Wesentlichen erwogen, die mit BGE 137 V 210 geänderte Rechtsprechung zur Einholung von MEDAS-Gutachten sei im Grundsatz auch auf im Zeitpunkt der Rechtsprechungsänderung laufende Verfahren anwendbar. Bei Erteilung des Begutachtungsauftrages zuhanden des BEGAZ am 22. November 2011 sei BGE 137 V 210 (Urteil 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011) bekannt gewesen. Die neuen Anforderungen seien zwar teilweise eingehalten worden. So sei der Versicherten bei der Mitteilung der zu beauftragenden Gutachtenstelle der Fragenkatalog zur Stellungnahme zugestellt worden. Auch habe sie Gelegenheit erhalten, triftige Einwendungen gegen die Gutachtenstelle zu erheben. Jedoch sei das Zufallsprinzip (BGE 137 V 210 E. 3.1 S. 242 ff.) unberücksichtigt geblieben. Stattdessen sei - bei einem polydisziplinären Gutachten zu diesem Zeitpunkt unzulässigerweise - eine direkte Auftragsvergabe erfolgt. Laut dem bundesgerichtlichen Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014 dürfe ein polydisziplinäres Gutachten, welches nach Publikation von BGE 137 V 210 (Mitte September 2011) in Auftrag gegeben worden sei, nur verwertet werden, wenn bei der Auftragsvergabe (hier am 22. November 2011) die Anforderungen, wie sie sich aus diesem Grundsatzentscheid ergäben, eingehalten worden seien. Das Bundesgericht differenziere nicht zwischen den einzelnen Vorgaben. Daher werde die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit diese (nunmehr auch unter Berücksichtigung des am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV sowie der einschlägigen Verwaltungsweisungen) ein neues Gutachten einhole.
Auf die von der IV-Stelle dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_501/2014 vom 31. Juli 2014 nicht ein. Als Begründung wurde angeführt, dass es sich beim angefochtenen Entscheid um einen Zwischenentscheid handle und weder die Zulässigkeitsvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils nach Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG noch diejenige der sofortigen Herbeiführung eines Endentscheids bei Gutheissung der Beschwerde gemäss Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG gegeben sei.
7.2 Es steht fest, dass die strittige vorinstanzliche Rückweisung nicht auf einer Beweiswürdigung im Einzelfall gründet, sondern eine vor Inbetriebnahme der Zuweisungsplattform SuisseMED@P geübte allgemeine Vergabepraxis der Beschwerdeführerin sanktioniert. In derselben Weise ist das kantonale Gericht in weiteren, in der Folge ebenfalls beim Bundesgericht angefochtenen Fällen verfahren (vgl. Nichteintretensurteile 9C_454/2014, 9C_471/2014, 9C_475/2014, 9C_499/2014, 9C_521/2014, 9C_533/2014, 9C_546/2014, 9C_547/2014 sowie die vereinigten Verfahren 9C_470/2014 und 9C_510/2014, allesamt vom 31. Juli 2014).
7.3 Dreh- und Angelpunkt der vorinstanzlichen Argumentation war das bundesgerichtliche Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Nach der Rechtsauffassung des kantonalen Gerichts sollte laut diesem ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 (spätestens Mitte September 2011) aber vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegeben worden war, nur dann verwertbar sein, wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden. Das Bundesgericht differenziere - so die Vorinstanz im Weiteren - nicht zwischen den einzelnen Elementen der Vorgaben zur Auftragserteilung. Ein Verfahrensmangel, welcher der Verwertbarkeit des Gutachtens entgegenstehe, liege somit auch dann vor, wenn das durch BGE 137 V 210 vorgeschriebene Zufallsprinzip nicht beachtet worden sei. Stütze sich die angefochtene Verfügung auf ein Gutachten, welches in diesem Sinne nicht verwertbar sei, habe das Gericht die Sache im Beschwerdefall an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese ein neues Gutachten einhole, wobei sich die neue Auftragsvergabe an BGE 137 V 210 und dem inzwischen geltenden Art. 72bis IVV zu richten habe (E. 3.3 des Entscheids vom 21. Mai 2014).
7.3.1 Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass die in BGE 137 V 210 definierten Anforderungen an die Einholung von MEDAS-Gutachten grundsätzlich auch in damals laufenden Verfahren Anwendung fanden. Das BEGAZ wurde vorliegend am 22. November 2011 und mithin nach dem Grundsatzurteil des Bundesgerichts (vom 28. Juni 2011) als Gutachterstelle eingesetzt. Im Hinblick auf die Verwertbarkeit eines Gutachtens macht es allerdings einen wesentlichen Unterschied, ob bei der Auftragsvergabe nicht umgesetzte Korrektive nach BGE 137 V 210 zu diesem Zeitpunkt erst Appellcharakter hatten oder ob es sich um durchsetzbare Beteiligungsrechte handelte (z.B. das Recht, sich vorgängig zu den Gutachterfragen äussern zu können [BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9 S. 258]). Vor Implementierung von SuisseMED@P stellte die zufallsgeleitete Auftragsvergabe erst einmal eine bundesgerichtliche Appellanforderung dar, deren Umsetzung primär dem Verordnungsgeber und der Aufsichtsbehörde überlassen war (BGE 137 V 210 E. 3.1.2 S. 243 und E. 5 S. 266; vgl. im Übrigen den am 1. März 2012 in Kraft getretenen Art. 72bis IVV; Kreisschreiben des BSV über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], Anhang V). Darauf wies das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_501/2014 (E. 2.3; wie auch in den übrigen gleichgelagerten, vorstehend aufgeführten Nichteintretensurteilen vom 31. Juli 2014) und später (vgl. Urteil 8C_204/2014 vom 9. September 2014 E. 4.2.1) ausdrücklich hin. Ebenso hatte das Bundesgericht bereits in seiner Medienmitteilung vom 6. Juli 2011 zu BGE 137 V 210 festgehalten, es werde damit einerseits an Verordnungsgeber, Aufsichtsbehörde und Durchführungsstellen appelliert, auf administrativer Ebene verschiedene Massnahmen einzuführen (Vergabe der Gutachtensaufträge an die MEDAS nach dem Zufallsprinzip; Mindestdifferenzierung des Tarifs; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen). Andererseits würden Partizipationsrechte und gerichtlicher Rechtsschutz der versicherten Person gestärkt durch Gutachtensanordnung bei Uneinigkeit mittels anfechtbarer Zwischenverfügung, Einräumung von Mitwirkungsrechten vorgängig der Begutachtung und direkte Anordnung einer medizinischen Begutachtung im Beschwerdeverfahren, wenn das kantonale Versicherungsgericht (bzw. das Bundesverwaltungsgericht) eine Abklärungsbedürftigkeit feststellte.
7.3.2 Entgegen der Darstellung des kantonalen Gerichts entsprach es somit nicht dem Willen des Bundesgerichts, dass sämtliche der in BGE 137 V 210 vorgesehenen Korrektive umgehend umzusetzen waren. Bereits in E. 5 des Grundsatzurteils war vielmehr betont worden (S. 266), das Verfahren sei in den betreffenden Punkten, soweit justiziabel, unmittelbar anzupassen. Weitere Vorkehrungen, namentlich die Vergabe der MEDAS-Begutachtungsaufträge nach dem Zufallsprinzip, die Mindestdifferenzierung des Gutachtenstarifs sowie die Verbesserung und Vereinheitlichung der Qualitätsanforderungen und -kontrolle, liegen in der Gestaltungsmacht des Verordnungsgebers und der Aufsichtsbehörde. Insofern handelt es sich bei BGE 137 V 210 um einen sogenannten Appellentscheid. Erst wenn die zuständigen Behörden die diesbezüglichen Problemstellungen nicht binnen angemessener Zeit geprüft bzw. an die Hand genommen hätten, wäre das Bundesgericht im Rahmen von Art. 190 BV gestützt auf die einschlägigen verfassungs- und konventionsrechtlichen Garantien gehalten gewesen, im Einzelfall weitergehende verbindliche Korrekturen vorzunehmen.
7.3.2.1 Etwas Gegenteiliges ergibt sich sodann auch nicht aus dem Urteil 9C_769/2013 vom 1. April 2014. Insbesondere geht daraus nicht hervor, wie im kantonalen Rückweisungsentscheid erwogen, dass "ein Gutachten, welches nach Bekanntwerden von BGE 137 V 210 in Auftrag gegeben wurde, nur dann verwertbar (sei), wenn bei der Auftragsvergabe sämtliche Anforderungen dieses Grundsatzentscheids eingehalten wurden" (E. 3.3 S. 5 unten). Festgestellt wurde darin einzig, dass für die betreffende IV-Stelle kein Grund bestanden habe, bei der Bestellung des MEDAS-Gutachtens von den Vorgaben gemäss BGE 137 V 210, namentlich der Wahrung der Parteirechte, abzusehen (Urteil 9C_769/2013 E. 3.1). Ebenso wenig lässt der Umstand allein, dass das Bundesgericht in E. 2 des besagten Urteils die mit BGE 137 V 210 in die Wege geleiteten Korrektive im Einzelnen aufgeführt (einschliesslich der Forderung der zufallsgesteuerten MEDAS-Begutachtungsvergabe) und anschliessend vermerkt hat, die geänderte Rechtsprechung zur Einholung von Gutachten der MEDAS sei demnach auch im vorliegenden Fall anzuwenden, keine (zwingenden) Rückschlüsse auf die "Lesart" der Vorinstanz zu. Dies gilt umso mehr, als auch die anderweitigen, auf administrativer Ebene geforderten regulativen Massnahmen (Bereinigung der Tarifstruktur; Verbesserung, Vereinheitlichung und Transparenz der Qualitätsanforderungen) im damaligen Zeitpunkt noch nicht umgesetzt waren. Eine vollständige Adaption der Vorgaben gemäss BGE 137 V 210 war für die IV-Stellen vor dem 1. März 2012 (Inkraftsetzung des Art. 72bis IVV) folglich nicht möglich.
7.3.2.2 Ebenfalls nicht stichhaltig ist in diesem Zusammenhang ferner der vom kantonalen Gericht in der Vernehmlassung vorgebrachte Einwand, die Realisierung des Grundgedankens des in BGE 137 V 210 geforderten Zufallsprinzips, nämlich einer Gutachtensvergabe, die nicht auf einem konkreten Entschluss der IV-Stelle, sondern auf einem generellen, im Einzelfall nicht beeinflussbaren System basiere, wäre der IV-Stelle im Sinne einer behelfsmässigen "Eigenbau-Lösung" problemlos auch ohne technische Vorkehrungen möglich gewesen. Zum einen dürfte es angesichts der ausgewiesenermassen hohen Anzahl an durch die IV-Stellen in die Wege zu leitenden MEDAS-Begutachtungen bereits an der Praktikabilität einer derartigen selbstentwickelten Methodik fehlen, zumal das Bundesgericht in BGE 137 V 210 (E. 2.4.1 S. 238) festgestellt hat, dass die naheliegende Vorkehr, die Begutachtungsstellen gleichmässig mit Aufträgen zu versehen, von vornherein an deren sehr unterschiedlichen Grösse scheitere. Die Verwendung der von der Vorinstanz skizzierten, von ihr selber bei der Vergabe von Gerichtsgutachten praktizierten Listenlösung wäre daher bereits auf Grund des deutlich höheren Auftragsvolumens gescheitert. Zum andern hätte, um den Anforderungen einer ergebnisneutralen Auftragserteilung gerecht zu werden, die Ziehung unter Ausschluss menschlichen Zutuns und ohne äussere Einflussnahme, d.h. gleichsam "blind/verdeckt", durchgeführt werden müssen (vgl. Bericht des BSV "Auftragsvergabe und Zufallsprinzip - SuisseMED@P", Ziff. 3 S. 5). Führt man sich vor Augen, wie anspruchsvoll sich das nach Inkrafttreten des neuen Art. 72bis IVV am 1. März 2012 eingesetzte polydisziplinäre Vergabeverfahren in technischer Hinsicht darstellt (vgl. SuisseMED@P Reporting 2014), hätte die vom kantonalen Gericht verlangte "Eigenbau-Lösung" diesen Ansprüchen wohl kaum zu genügen vermocht.
7.3.2.3 Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 139 V 349 bekräftigt, dass die Anforderungen an die medizinische Begutachtung, wie sie in BGE 137 V 210 für polydisziplinäre MEDAS-Begutachtungen umschrieben worden sind, grundsätzlich sinngemäss auch auf mono- und bidisziplinäre Expertisierungen Anwendung finden. Das gilt sowohl für die justiziablen Garantien (Partizipationsrechte, Verfügungspflichten und Rechtsschutz) als auch für die appellativen Teilgehalte von BGE 137 V 210. Eine Ausnahme für Begutachtungen mit weniger als drei Fachdisziplinen ist hinsichtlich des Zufallsprinzips, das dem Einigungsgedanken prinzipiell vorgeht, hinzunehmen. Umso wichtiger ist die Beachtung der Verfahrensgarantien bei mono- und bidisziplinären Expertisen, welche nicht als Vehikel zur Umgehung des zufallsbasierten MEDAS-Zuweisungssystems missbraucht werden dürfen. Dieses ist das Regelinstrument zur medizinischen Sachverhaltsabklärung im nichtstreitigen Verfahren der Invalidenversicherung für komplexe Fälle. Weicht die IV-Stelle davon ab, indem sie von einer MEDAS eine bi- oder gar bloss monodisziplinäre Expertise einholen will, so hat sie in einem solchen Ausnahmefall bei Dissens zwingend einen Einigungsversuch einzuleiten. Scheitert dieser, ist darüber zu verfügen (E. 5.4 S. 357 mit Hinweisen). Ein mit Blick auf die medizinischen Abklärungsmodalitäten faires Verwaltungsverfahren lässt sich demnach grundsätzlich sowohl mittels der zufallsgesteuerten Gutachtensvergabe als auch durch ein - im Falle zulässiger Einwendungen (vgl. BGE 139 V 349 E. 5.2.2.3 S. 356; Urteil 9C_560/2013 vom 6. September 2013 E. 2.3 am Ende mit Hinweis) - konsensorientiertes Vorgehen verwirklichen. Dass aktuell diesbezüglich zwei unterschiedliche Systeme parallel bestehen und je nach Anzahl der zu untersuchenden Fachdisziplinen differenziert wird, welches System zur Anwendung gelangt, ist allein auf den Ermessensspielraum zurückzuführen, den der Bundesrat bei der Setzung des Verordnungsrechts geniesst (BGE 139 V 349 E. 5.4 S. 357). Dienen somit beide Systeme der Realisierung desselben Ziels - der Umsetzung eines fairen Verfahrens -, sind sie aus verfassungsrechtlicher Hinsicht grundsätzlich als gleichwertig einzustufen. Daraus ist der Schluss zu ziehen, dass, jedenfalls solange die Möglichkeit der zufallsbasierten Auftragsvergabe durch die zuständigen Behörden noch nicht umgesetzt war, die Einholung auch von polydisziplinären Expertisen unter Wahrung der übrigen justiziablen Rechte gemäss BGE 137 V 210, namentlich des allenfalls erforderlichen Einigungsverfahrens samt bedarfsweisem Verfügungserlass, entgegen der Betrachtungsweise des kantonalen Gerichts zulässig bzw. deren Verwertung nicht kategorisch abzulehnen war.
7.3.3 Die Begründung der am 21. Mai 2014 durch die Vorinstanz entschiedenen Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zur erneuten medizinischen Abklärung erweist sich nach dem Dargelegten als bundesrechtswidrig. Insbesondere kann diese entgegen der vorinstanzlichen Rechtsauffassung nicht als auf einer "vertretbaren Interpretation des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014" basierend qualifiziert werden. Mit Verfügung vom 23. September 2014 hat das kantonale Gericht die IV-Stelle im Rahmen eines invalidenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens denn auch dahingehend informiert, dass es seine Praxis, Fälle mit einem vor dem 1. März 2012 in Auftrag gegebenen polydisziplinären Gutachten an die Verwaltung zurückzuweisen, damit diese den Begutachtungsauftrag nach dem Zufallsprinzip vergebe, mittlerweile aufgegeben habe.
7.3.4 Im angefochtenen Rückweisungsentscheid wurde sodann ausdrücklich eingeräumt, dass die Anforderungen gemäss BGE 137 V 210 anlässlich der am 22. November 2011 erfolgten Auftragsvergabe an das BEGAZ "teilweise eingehalten" worden seien (E. 3.1). So habe die IV-Stelle der Versicherten mit Schreiben vom 21. Oktober 2011 das Begutachtungsinstitut angegeben und gleichzeitig einen Fragenkatalog zur schriftlichen Stellungnahme innert Frist zugestellt. Ferner sei der Versicherten im Rahmen dieses Schreibens mitgeteilt worden, dass sie triftige Einwendungen gegen die angegebene Abklärungsstelle innert Frist schriftlich und begründet einreichen könne; die Namen der an der Abklärung beteiligten Ärzte gäbe ihr - so die IV-Stelle gleichenorts im Weiteren - die Abklärungsstelle direkt bekannt. Triftige Einwendungen gegen die begutachtenden Personen könnten ab dem Zeitpunkt dieser Information innert Frist ebenfalls schriftlich eingereicht werden. Schliesslich gewährte die Beschwerdeführerin der Versicherten unmittelbar nach Fertigstellung der BEGAZ-Expertise vom 19. April 2012 das rechtliche Gehör und eröffnete ihr die Möglichkeit, sich noch vor Erlass des Vorbescheids zum Begutachtungsergebnis zu äussern. Die von Beginn weg anwaltschaftlich vertretene Versicherte machte von den ihr zugestandenen Mitwirkungsrechten bis zum Vorliegen des Gutachtens unbestrittenermassen keinen Gebrauch bzw. verhielt sich passiv.
Die IV-Stelle durfte vor diesem Hintergrund davon ausgehen, dass die Versicherte mit der Begutachtung in der ihr vorgeschlagenen Form einverstanden war. Erst nach der Zustellung der Expertise bemängelte deren Vertreterin die gutachtliche Einschätzung, wobei sie insbesondere eine Arbeitsfähigkeit von maximal bloss 50 % - statt der veranschlagten 70 % - geltend machte. Im Anschluss an den Vorbescheid kritisierte die Rechtsvertreterin überdies den vorgenommenen Einkommensvergleich, erklärte den Entscheid der IV-Stelle aus medizinischer Sicht als nicht vertretbar und beanstandete das Fehlen vorgängig durchgeführter Eingliederungsmassnahmen. Es standen demnach zu keinem Zeitpunkt Einwände formeller (fallbezogenes formelles Ablehnungsbegehren) oder materieller (fachbezogener) Natur im Raum, welche ein konsensorientiertes Vorgehen der Beschwerdeführerin (im Sinne der Einleitung eines Einigungsverfahrens) angezeigt hätten. Eine wie auch immer geartete Verletzung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte ist folglich nicht ausgewiesen. Dem opponiert auch die Versicherte nicht.
7.4 Zusammenfassend hätte die Vorinstanz somit nicht aus formellen Gründen auf die Nichtverwertbarkeit des Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 schliessen dürfen. Vielmehr wäre sie gehalten gewesen, dieses einer materiellen Beweiswürdigung zu unterziehen. Eine Rückweisung der Angelegenheit an das kantonale Gericht zur Vornahme einer solchen entfällt jedoch, da in der Sache bereits eine zweite Expertise (des ZMB vom 23. April 2015) vorliegt, gestützt auf welche das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren mit Verfügung der IV-Stelle vom 8. Dezember 2015 rechtskräftig abgeschlossen werden konnte. Es hat deshalb bezogen auf die hier zu klärende vorinstanzliche Verfahrens- und Parteikostenverlegung als gegenstandslos geworden zu gelten.
8.
8.1 Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis Fr. 1'000.- festgelegt. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Weitergehende bundesrechtliche Vorschriften zur Auferlegung der Verfahrens- und Parteikosten finden sich im Sozialversicherungsrecht mit Ausnahme dieser Normen nicht (Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2). Die Bestimmungen des Kantons Solothurn (§ 1 Abs. 3 der - gestützt auf § 80 des Gesetzes vom 15. November 1970 über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen [Verwaltungsrechtspflegegesetz; BGS 124.11] erlassenen -Verordnung des Kantonsrates vom 22. September 1987 über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen [BGS125.922; nachfolgend: Verfahrensordnung]in Verbindung mit § 77 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes) erklären diesbezüglich Art. 106 bis 109 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) als sinngemäss anwendbar.
8.2 Nach Art. 106 ZPO werden die Prozesskosten grundsätzlich der unterliegenden Partei auferlegt. Gestützt auf Art. 107 Abs. 1 lit. e ZPO kann das Gericht von den Verteilungsgrundsätzen gemäss Art. 106 ZPO abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen verteilen, wenn das Verfahren als gegenstandslos abgeschrieben wird und das Gesetz nichts anderes vorsieht. Dabei ist für die Kostenverlegung je nach Lage des Einzelfalls zu berücksichtigen, welche Partei Anlass zur Klage gegeben hat, welches der mutmassliche Prozessausgang gewesen wäre, bei welcher Partei die Gründe eingetreten sind, die zur Gegenstandslosigkeit des Prozesses geführt haben, und welche Partei unnötigerweise Kosten verursacht hat (VIKTOR RÜEGG, in: Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl. 2013, N. 8 zu Art. 107 ZPO; DAVID JENNY, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], 3. Aufl. 2016, N. 16 zu Art. 107 ZPO). Das Bundesgericht selber stellt in den bei ihm gegenstandslos gewordenen Verfahren und bei vegleichbarer rechtlicher Grundlage (Art. 71 BGG in Verbindung mit Art. 72 BZP [SR 273]) bezüglich der Kostenauflage in erster Linie auf den mutmasslichen Prozessausgang ab (BGE 125 V 373 E. 2a S. 374 f. mit Hinweisen; BGE 118 Ia 488 E. 4a S. 494 f.; Urteil 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 6.2 mit Hinweisen). Dabei geht es nicht darum, die Prozessaussichten im Einzelnen zu prüfen und dadurch weitere Umtriebe zu verursachen. Vielmehr soll es bei einer knappen, summarischen Beurteilung der Aktenlage sein Bewenden haben. Auf dem Weg über den Kostenentscheid soll nicht ein materielles Urteil gefällt werden (Urteile 8C_417/2010 vom 6. September 2010 E. 7.1 mit Hinweisen und 1A.33/2004 vom 12. Januar 2005 E. 2.1).
8.3 Eine Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme der Kostenverlegung nach Massgabe der erwähnten Rechtsgrundlagen erübrigt sich, da sich sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassungen zum Ergebnis eines derartigen mutmasslichen Prozessausgangs geäussert haben und auch die Versicherte Gelegenheit hatte, eine entsprechende Stellungnahme abzugeben. Es käme daher einem prozessualen Leerlauf gleich, die Angelegenheit in diesem Punkt dem kantonalen Gericht zu unterbreiten.
8.3.1 Die Beschwerdeführerin hatte einen Rentenanspruch der Versicherten mit Verfügung vom 6. März 2013 verneint. Dem Entscheid lagen in medizinischer Hinsicht die Ergebnisse der polydisziplinären Expertise des BEGAZ vom 19. April 2012 zugrunde. Danach waren der Versicherten seit 2004 keine körperlich schweren und seit Februar 2010 auch keine manuell stark belastenden Tätigkeiten mehr zumutbar. Für entsprechend angepasste Verrichtungen (wie beispielsweise Überwachungsarbeiten an Maschinen und Schaltanlagen, Kontrolltätigkeiten oder einfache Montagearbeiten, Qualitätssicherung im Lebensmittelbereich etc.) wurde ihr eine Arbeitsfähigkeit von noch 70 % bescheinigt. Auf dieser Basis ermittelte die IV-Stelle anhand eines auf lohnstatistischen Angaben beruhenden Einkommensvergleichs (Valideneinkommen von Fr. 53'255.- [Lohnstrukturerhebung 2010, Tabelle TA1, Frauen, Anforderungsniveau 4 "einfache und repetitive Tätigkeiten", Total, Teuerung 2011 von 1 %, durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit 2011 von 41,6 Stunden]; Invalideneinkommen von Fr. 37'279.- [70 % von Fr. 53'255.-, kein leidensbedingter Abzug]) einen rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 30 %.
8.3.1.1 Soweit die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren den Beweiswert des Gutachtens des BEGAZ infolge inhaltlicherMängel anzweifelte, wäre der Einwand mutmasslich als nicht stichhaltig beurteilt worden. Als unbehelflich erweist sich dabei insbesondere auch das letztinstanzlich gestützt auf BGE 139 V 99 (E. 2.3.2S. 103 und dortige Hinweise) vorgebrachte Argument des kantonalen Gerichts, wonach (in Übergangssituationen) ein nach altem Standard (das heisst noch ohne Gewährung der in BGE 137 V 210 statuierten Beteiligungsrechte) in Auftrag gegebenes Gutachten grundsätzlich zwar eine massgebende Entscheidungsgrundlage bilde, das diesbezügliche Manko jedoch bei der Beweiswürdigung berücksichtigt werde. Ähnlich wie bei versicherungsinternen medizinischen Entscheidungsgrundlagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.4-4.7 S. 469 ff.) genügtendabei schon relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der (verwaltungsexternen) ärztlichen Feststellungen, um eine (neue) Begutachtung anzuordnen. Übertragen auf den hiesigen Kontext bedeute dies, dass die Sache bereits bei auch nur relativ geringfügig beeinträchtigtem Beweiswert des BEGAZ-Gutachtens vom 19. April 2012 zur erneuten gutachtlichen Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen worden wäre.
Dem ist entgegenzuhalten, dass die Beteiligungsrechte gemäss BGE137 V 210 vorliegend vollumfänglich gewahrt worden sind (vgl. E. 7.3.4 hiervor), weshalb das BEGAZ-Gutachten nicht als von vornherein vermindert beweiskräftig hätte qualifiziert werden dürfen. Diegutachtlichen Ausführungen beruhen im Gegenteil auf allseitigen(insbesondere internistischen, psychiatrischen und rheumatologischen) Untersuchungen und scheinen für die streitigen Belange umfassend zu sein. Es wurden im Rahmen der Begutachtung die geklagten Beschwerden wie auch die Vorakten (Anamnese) berücksichtigtund die Expertise leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation ein. Schliesslich ergeben sich auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Schlussfolgerungen der beigezogenen Fachärzte als unbegründet zu bewerten wären (zu den Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlagen: BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 mit Hinweis). Für Letzteres spricht überdies der Umstand, dass die in der Verfügung der Beschwerdeführerin erwähnten Stellungnahmen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 20. Oktober 2011 und 20. Dezember 2012 - ebenso wie im Ergebnis die nachträglich eingeholte Expertise des ZMB vom 23. April 2015, auf welche in Anbetracht der hier massgebenden echtzeitlichen Betrachtungsweise aber nicht abzustellen ist - die Einschätzung der BEGAZ-Ärzte in jeder Hinsicht bestätigten. Wäre diese somit vermutungsweise als beweiswertig einzustufen gewesen, hätte sich eine Rückweisung der Angelegenheit an die IV-Stelle zwecks weiterer medizinischer Erhebungen erübrigt.
8.3.1.2 Die summarische Prüfung des Falles lässt ferner auch keine Rückschlüsse darauf zu, dass die Beschwerdeführerin hinsichtlich der erwerblichen Auswirkungen der gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherten fehlerhafte Feststellungen getroffen hätte. Es hätte demnach bei der Verfügung vom 6. März 2013 sein Bewenden gehabt.
8.3.2 Nach dem Gesagten wäre die Beschwerde der Versicherten voraussichtlich abgewiesen worden, wenn sie gestützt auf das Gutachten des BEGAZ vom 19. April 2012 zu beurteilen gewesen wäre. Bei diesem mutmasslichen Verfahrensausgang rechtfertigt es sich, die vorinstanzlichen Verfahrenskosten von Fr. 600.- grundsätzlich der unterliegenden Versicherten aufzuerlegen. Von einer Parteientschädigung ist abzusehen. Insoweit ist die Beschwerde der IV-Stelle gutzuheissen. Da die Versicherte im damaligen Beschwerdeverfahren jedoch einen Antrag auf unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) gestellt hat, ist die Sache in diesem Punkt zur Anhandnahme an die Vorinstanz zu überweisen.
9.
9.1 Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG). Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ferner wird diese regelmässig verpflichtet, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG). Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist (Art. 66 Abs. 4 BGG). Auch wird ihnen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 68 Abs. 3 BGG). Unnötige Kosten hat indessen zu bezahlen, wer sie verursacht (Art. 66 Abs. 3 und Art. 68 Abs. 4 BGG). Dies gestattet auch, ausnahmsweise die Gerichts- und Parteikosten der Vorinstanz respektive dem Gemeinwesen, dem diese angehört, aufzuerlegen, namentlich, wenn die Vorinstanz in qualifizierter Weise die Pflicht zur Justizgewährleistung verletzt hat (etwa Urteile 8C_577/2011 vom 1. Februar 2012 E. 5, in: SVR 2012 UV Nr. 22 S. 80, 8C_984/2009 vom 21. Mai 2010 E. 5 mit Hinweisen und 9C_251/2009 vom 15. Mai 2009 E. 2.1; THOMAS GEISER, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 25 zu Art. 66 und N. 17 f. zu Art. 68 BGG).
9.2 Letzteres trifft im vorliegenden Fall nicht zu. Zwar ist von einer unzutreffenden vorinstanzlichen "Lesart" des Urteils 9C_769/2013 vom 1. April 2014 - und einer gestützt darauf zu Unrecht entschiedenen Rückweisung - auszugehen. Da diese jedoch keine geradezu willkürliche Auslegung der betreffenden Urteilserwägungen darstellt, kann nicht von einer eigentlichen, in qualifizierter Weise erfolgten Missachtung der Justizgewährleistungspflicht gesprochen werden.
9.2.1 Der Vorinstanz sind folglich keine bundesgerichtlichen Verfahrenskosten aufzuerlegen.
9.2.2 Ebenso wenig ist vor diesem Hintergrund eine Überwälzung der durch die (Zweit-)Begutachtung durch das ZMB entstandenen Kosten auf das kantonale Gericht unter dem Titel einer zugunsten der IV-Stelle auszurichtenden Parteientschädigung angezeigt, zumal es sich dabei nicht um im Rahmen des letztinstanzlichen Verfahrens verursachte "unnötige Kosten" handelte. Auf die Frage, ob allenfalls kantonale Normen Rechtsgrundlage für eine entsprechende Rückerstattung der - Abklärungskosten im Sinne von Art. 43 ff. ATSG darstellenden - Gutachtensaufwendungen bilden könnten (vgl. das in § 1 Abs. 3 der solothurnischen Verfahrensordnung in Verbindung mit § 77 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes und Art. 108 ZPO statuierte Verursacherprinzip ["Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht hat"]; Urteil 9C_813/2013 vom 27. Januar 2014 E. 2), braucht, da nicht qualifiziert gerügt (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG), nicht näher eingegangen zu werden. Die Beschwerde ist in diesem Punkt demnach abzuweisen. (...)
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Art. 5 cpv. 3 e art. 9 Cost.; art. 92, 93 e 100 LTF; principio della protezione della buona fede nei casi concernenti la modifica della giurisprudenza sull'inizio del termine per contestare la ripartizione delle spese stabilite in una decisione di rinvio. La previgente giurisprudenza del Tribunale federale - modificata con DTF 142 II 363 (sentenza 2C_309/2015 del 24 maggio 2016) - secondo cui per la ripartizione delle spese stabilite in una decisione di rinvio solo il passaggio in giudicato (e non già la notifica) della nuova decisione ha effetti sul termine di ricorso, è stata applicata soprattutto in casi in ambito di diritto delle assicurazioni sociali. Una decisione di non entrata nel merito per tardività su un ricorso inoltrato dall'Ufficio AI prima del 24 maggio 2016 violerebbe il principio della protezione della buona fede, malgrado l'applicazione in regola generale immediata della modifica dei principi in materia di rispetto dei termini di ricorso (consid. 3 e 4).
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Sachverhalt ab Seite 573
A. A. domiciliée à B. (France) et mère de deux enfants, dont C., travaille auprès de l'Hôpital D. A ce titre elle a perçu des allocations de formation professionnelle en faveur de ses enfants, versées par la Caisse d'allocations familiales des administrations et institutions cantonales (ci-après: la CAFAC).
En avril 2012, C. s'est inscrit à la Fédération française de hockey sur glace et a conclu des contrats d'usage successifs avec l'association E. La même année, il a obtenu un BTS (brevet de technicien supérieur) technico-commercial.
Après avoir, à plusieurs reprises, supprimé puis reconnu de nouveau le droit aux allocations pour formation professionnelle de C., la CAFAC y a finalement mis un terme définitif par décision du 20 novembre 2014, confirmée sur opposition le 25 février 2015. En effet, elle considérait que les contrats d'usage conclus avec le club sportif étaient des contrats de travail, de sorte que C. ne pouvait pas être assimilé à un enfant en formation lui donnant droit aux allocations de formation professionnelle. En outre, elle demandait la restitution de la somme totale des allocations versées à ce titre pour la période du 1er août 2012 au 31 octobre 2014, soit 9'600 fr.
B. Par jugement du 18 novembre 2015, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève a admis le recours formé par A. D'une part, elle a considéré que la CAFAC ne pouvait pas exiger la restitution des allocations de formation professionnelle versées durant la période susmentionnée, au motif que les conditions d'une révision ou d'une reconsidération n'étaient pas réunies. D'autre part, elle a condamné la caisse à verser à la mère les prestations familiales pour la période postérieure au 31 octobre 2014 "pour la formation d'hockeyeur professionnel découlant du contrat du 1er août 2014".
C. La CAFAC interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement et conclut implicitement à son annulation en demandant la confirmation de sa décision sur opposition du 25 février 2015 "en tant que C. n'est pas réputé être en formation depuis août 2012".
L'intimée conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale déclare n'avoir aucune remarque particulière à formuler, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. Dans son recours, la CAFAC ne remet pas en cause le jugement cantonal sur la question de la restitution des allocations de formation professionnelle versées du 1er août 2012 au 31 octobre 2014. Par conséquent, seule est litigieuse la question de savoir si l'activité de hockeyeur professionnel pratiquée par C. doit être considérée comme une formation au sens de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (LAFam; RS 836.2), ouvrant un droit aux prestations familiales à partir du 1er novembre 2014.
3.
3.1 L'allocation familiale comprend l'allocation pour enfant et l'allocation de formation professionnelle qui est octroyée au plus tard, en cas de formation, jusqu'à l'âge de 25 ans (art. 3 al. 1 LAFam). Selon l'art. 1 al. 1 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21), un droit à l'allocation de formation professionnelle existe pour les enfants accomplissant une formation au sens de l'art. 25 al. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS).
3.2 Pour les enfants qui accomplissent une formation, le droit à la rente (d'orphelin) s'étend jusqu'au terme de cette formation, mais au plus jusqu'à l'âge de 25 ans révolus; le Conseil fédéral peut définir ce que l'on entend par formation (art. 25 al. 5 LAVS).
Se fondant sur cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a adopté les art. 49bis et 49ter RAVS (RS 831.101), entrés en vigueur le 1er janvier 2011 (RO 2010 4573). L'art. 49bis al. 1 RAVS a concrétisé la jurisprudence antérieure en la matière (cf. ATF 108 V 54 consid. 1a p. 54 s.). Il prévoit qu'un enfant est réputé en formation lorsqu'il suit une formation régulière reconnue de jure ou de facto à laquelle il consacre la majeure partie de son temps et se prépare systématiquement à un diplôme professionnel ou obtient une formation générale qui sert de base en vue de différentes professions. Selon l'al. 2, sont également considérées comme formation les solutions transitoires d'occupation telles que les semestres de motivation et les pré-apprentissages, les séjours au pair et les séjours linguistiques, pour autant qu'ils comprennent une partie de cours. Enfin, l'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS (al. 3). Quant à l'art. 49ter RAVS, il règle la fin ou l'interruption de la formation.
4.
4.1 Les premiers juges ont considéré que la notion de formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS incluait la formation de hockeyeur professionnel suivie par C. En effet, quand bien même le fils de l'intimée avait obtenu un BTS en juillet 2012, il apparaissait de façon claire que son but professionnel restait l'activité de hockeyeur, notamment au vu de sa scolarité effectuée dans une section sportive et de la poursuite de sa formation au sein d'un club sportif. La juridiction cantonale a relevé qu'il n'existait aucune formation spécifique de hockeyeur professionnel et qu'il fallait essentiellement suivre un parcours menant à des performances de haut niveau. Ainsi, de leur avis, les activités pratiquées par C. dans le contexte de sa formation, telles que les préparations physiques, les entraînements sportifs, ainsi que la participation à des matchs de championnat, avaient un lien de connexité étroit avec son but professionnel. En outre, les contrats de travail signés par celui-ci mentionnaient la qualité de sportif professionnel "en formation" et avaient été établis selon les termes prévus par la Convention collective nationale (française) du sport, expressément chargée de réglementer les contrats de travail des sportifs en formation. Pour le reste, les premiers juges ont également constaté que le montant du salaire annuel perçu par C., à savoir 6'709 euros 56 (pour 8 mois 1/2 d'engagement), était largement inférieur au seuil des revenus prévus par l'art. 49bis al. 3 RAVS.
4.2 De son côté, la recourante fait valoir que la formation de C. ne constitue pas une formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS, notamment en raison du caractère professionnel prépondérant de celle-ci. Selon elle, à partir du moment où C. avait obtenu son BTS, soit en juillet 2012, il fallait considérer qu'il avait achevé sa formation au sens de l'art. 49ter al. 1 RAVS. Par ailleurs, la recourante se prévaut des rapports de travail existants entre C. et le club sportif, en particulier du lien de subordination le liant à son club, et du fait qu'il exerce son activité au niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace.
5.
5.1 L'argumentation de l'autorité cantonale ne peut pas être suivie.
Selon le contrat d'usage signé par C. le 1er août 2014, le club de hockey de E. l'a engagé pour la saison 2014/2015 en qualité de sportif professionnel, conformément aux art. L. 1242-2 et suivants et D. 1242-1 du Code du travail français et du chapitre XII de la Convention collective nationale du sport. En vertu des dispositions précitées du Code du travail, ledit contrat est un contrat d'usage à durée déterminée, ne pouvant être conclu que dans un rapport de travail. Parmi les secteurs d'activités susceptibles d'être soumis à ce type de contrat figure expressément le sport "professionnel". Il n'est pas fait spécialement référence à une formation dans le domaine du sport. Quant à la Convention collective nationale du sport (disponible sous www.legifrance.gouv.fr/initRechConvColl.do, consulté le 19 décembre 2016), elle règle les relations entre les employeurs et les salariés des entreprises exerçant leur activité principale dans l'un des domaines énumérés au ch. 1.1. A son chapitre XII, elle réglemente plus particulièrement le sport professionnel. Le renvoi dans le contrat d'usage à ce chapitre de la convention n'est donc pas propre à établir que l'intéressé se trouvait en formation.
En ce qui concerne le contrat du 1er août 2014, il ne contient pas d'éléments qui, de par les obligations imposées à l'intéressé (préparation physique, entretiens avec le corps médical, participation aux matchs de championnat) permettraient de conclure à la prédominance d'une formation par rapport à une activité de joueur professionnel confirmé. On n'y trouve aucune clause dont on pourrait admettre qu'elle s'inscrit dans un plan de formation systématique et structuré. La simple mention du terme "formation" n'apparaît pas suffisante pour considérer l'activité de hockeyeur pratiquée par C. comme une formation professionnelle au sens des principes exposés ci-dessus (supra consid. 3).
Enfin, comme cela ressort du jugement attaqué, C. a obtenu pour la saison sportive 2014/2015 un engagement dans la catégorie "seniors" du Club de E., lequel évolue au sein de la ligue Magnus, soit le niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace. Parmi ses obligations figure celle de jouer dans ce championnat. On peut en déduire qu'il avait alors atteint un potentiel suffisant pour la pratique au plus haut niveau d'un sport professionnel. L'âge de l'intéressé (22 ans) en novembre 2014 est également un indice important dans ce sens. Même si une période d'adaptation était encore nécessaire, celle-ci ne saurait être assimilée à une formation. Le fait que le salaire pour une saison s'élevait à 6'709 euros 56 seulement ne suffit pas, à lui seul, pour en tirer une conclusion contraire.
5.2 De ce qui précède, il résulte que l'intimée n'a pas droit à une allocation de formation professionnelle pour la période postérieure au 31 octobre 2014. Il n'y a pas lieu d'examiner ce qu'il en est pour la période antérieure du moment que la restitution des prestations versées jusqu'à cette date ne peut pas être exigée (supra consid. 2). (...)
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Art. 3 Abs. 1 lit. b FamZG; Art. 1 Abs. 1 FamZV; Art. 25 Abs. 5 AHVG; Art. 49bis AHVV; Begriff der Ausbildung im Sinne von Art. 49bis AHVV. Die Gesuchstellerin hat keinen Anspruch auf Ausbildungszulage für ihren als Hockeyspieler tätigen Sohn. Mit Blick auf den Inhalt des Vertrags (nach der Terminologie des französischen Rechts: contrat d'usage) mit dem Sportklub sowie auf die Liga, in welcher der Klub spielt, ist die Tätigkeit nicht als Ausbildung im Sinne von Art. 49bis AHVV zu qualifizieren (E. 5.1).
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A. A. domiciliée à B. (France) et mère de deux enfants, dont C., travaille auprès de l'Hôpital D. A ce titre elle a perçu des allocations de formation professionnelle en faveur de ses enfants, versées par la Caisse d'allocations familiales des administrations et institutions cantonales (ci-après: la CAFAC).
En avril 2012, C. s'est inscrit à la Fédération française de hockey sur glace et a conclu des contrats d'usage successifs avec l'association E. La même année, il a obtenu un BTS (brevet de technicien supérieur) technico-commercial.
Après avoir, à plusieurs reprises, supprimé puis reconnu de nouveau le droit aux allocations pour formation professionnelle de C., la CAFAC y a finalement mis un terme définitif par décision du 20 novembre 2014, confirmée sur opposition le 25 février 2015. En effet, elle considérait que les contrats d'usage conclus avec le club sportif étaient des contrats de travail, de sorte que C. ne pouvait pas être assimilé à un enfant en formation lui donnant droit aux allocations de formation professionnelle. En outre, elle demandait la restitution de la somme totale des allocations versées à ce titre pour la période du 1er août 2012 au 31 octobre 2014, soit 9'600 fr.
B. Par jugement du 18 novembre 2015, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève a admis le recours formé par A. D'une part, elle a considéré que la CAFAC ne pouvait pas exiger la restitution des allocations de formation professionnelle versées durant la période susmentionnée, au motif que les conditions d'une révision ou d'une reconsidération n'étaient pas réunies. D'autre part, elle a condamné la caisse à verser à la mère les prestations familiales pour la période postérieure au 31 octobre 2014 "pour la formation d'hockeyeur professionnel découlant du contrat du 1er août 2014".
C. La CAFAC interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement et conclut implicitement à son annulation en demandant la confirmation de sa décision sur opposition du 25 février 2015 "en tant que C. n'est pas réputé être en formation depuis août 2012".
L'intimée conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale déclare n'avoir aucune remarque particulière à formuler, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. Dans son recours, la CAFAC ne remet pas en cause le jugement cantonal sur la question de la restitution des allocations de formation professionnelle versées du 1er août 2012 au 31 octobre 2014. Par conséquent, seule est litigieuse la question de savoir si l'activité de hockeyeur professionnel pratiquée par C. doit être considérée comme une formation au sens de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (LAFam; RS 836.2), ouvrant un droit aux prestations familiales à partir du 1er novembre 2014.
3.
3.1 L'allocation familiale comprend l'allocation pour enfant et l'allocation de formation professionnelle qui est octroyée au plus tard, en cas de formation, jusqu'à l'âge de 25 ans (art. 3 al. 1 LAFam). Selon l'art. 1 al. 1 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21), un droit à l'allocation de formation professionnelle existe pour les enfants accomplissant une formation au sens de l'art. 25 al. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS).
3.2 Pour les enfants qui accomplissent une formation, le droit à la rente (d'orphelin) s'étend jusqu'au terme de cette formation, mais au plus jusqu'à l'âge de 25 ans révolus; le Conseil fédéral peut définir ce que l'on entend par formation (art. 25 al. 5 LAVS).
Se fondant sur cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a adopté les art. 49bis et 49ter RAVS (RS 831.101), entrés en vigueur le 1er janvier 2011 (RO 2010 4573). L'art. 49bis al. 1 RAVS a concrétisé la jurisprudence antérieure en la matière (cf. ATF 108 V 54 consid. 1a p. 54 s.). Il prévoit qu'un enfant est réputé en formation lorsqu'il suit une formation régulière reconnue de jure ou de facto à laquelle il consacre la majeure partie de son temps et se prépare systématiquement à un diplôme professionnel ou obtient une formation générale qui sert de base en vue de différentes professions. Selon l'al. 2, sont également considérées comme formation les solutions transitoires d'occupation telles que les semestres de motivation et les pré-apprentissages, les séjours au pair et les séjours linguistiques, pour autant qu'ils comprennent une partie de cours. Enfin, l'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS (al. 3). Quant à l'art. 49ter RAVS, il règle la fin ou l'interruption de la formation.
4.
4.1 Les premiers juges ont considéré que la notion de formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS incluait la formation de hockeyeur professionnel suivie par C. En effet, quand bien même le fils de l'intimée avait obtenu un BTS en juillet 2012, il apparaissait de façon claire que son but professionnel restait l'activité de hockeyeur, notamment au vu de sa scolarité effectuée dans une section sportive et de la poursuite de sa formation au sein d'un club sportif. La juridiction cantonale a relevé qu'il n'existait aucune formation spécifique de hockeyeur professionnel et qu'il fallait essentiellement suivre un parcours menant à des performances de haut niveau. Ainsi, de leur avis, les activités pratiquées par C. dans le contexte de sa formation, telles que les préparations physiques, les entraînements sportifs, ainsi que la participation à des matchs de championnat, avaient un lien de connexité étroit avec son but professionnel. En outre, les contrats de travail signés par celui-ci mentionnaient la qualité de sportif professionnel "en formation" et avaient été établis selon les termes prévus par la Convention collective nationale (française) du sport, expressément chargée de réglementer les contrats de travail des sportifs en formation. Pour le reste, les premiers juges ont également constaté que le montant du salaire annuel perçu par C., à savoir 6'709 euros 56 (pour 8 mois 1/2 d'engagement), était largement inférieur au seuil des revenus prévus par l'art. 49bis al. 3 RAVS.
4.2 De son côté, la recourante fait valoir que la formation de C. ne constitue pas une formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS, notamment en raison du caractère professionnel prépondérant de celle-ci. Selon elle, à partir du moment où C. avait obtenu son BTS, soit en juillet 2012, il fallait considérer qu'il avait achevé sa formation au sens de l'art. 49ter al. 1 RAVS. Par ailleurs, la recourante se prévaut des rapports de travail existants entre C. et le club sportif, en particulier du lien de subordination le liant à son club, et du fait qu'il exerce son activité au niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace.
5.
5.1 L'argumentation de l'autorité cantonale ne peut pas être suivie.
Selon le contrat d'usage signé par C. le 1er août 2014, le club de hockey de E. l'a engagé pour la saison 2014/2015 en qualité de sportif professionnel, conformément aux art. L. 1242-2 et suivants et D. 1242-1 du Code du travail français et du chapitre XII de la Convention collective nationale du sport. En vertu des dispositions précitées du Code du travail, ledit contrat est un contrat d'usage à durée déterminée, ne pouvant être conclu que dans un rapport de travail. Parmi les secteurs d'activités susceptibles d'être soumis à ce type de contrat figure expressément le sport "professionnel". Il n'est pas fait spécialement référence à une formation dans le domaine du sport. Quant à la Convention collective nationale du sport (disponible sous www.legifrance.gouv.fr/initRechConvColl.do, consulté le 19 décembre 2016), elle règle les relations entre les employeurs et les salariés des entreprises exerçant leur activité principale dans l'un des domaines énumérés au ch. 1.1. A son chapitre XII, elle réglemente plus particulièrement le sport professionnel. Le renvoi dans le contrat d'usage à ce chapitre de la convention n'est donc pas propre à établir que l'intéressé se trouvait en formation.
En ce qui concerne le contrat du 1er août 2014, il ne contient pas d'éléments qui, de par les obligations imposées à l'intéressé (préparation physique, entretiens avec le corps médical, participation aux matchs de championnat) permettraient de conclure à la prédominance d'une formation par rapport à une activité de joueur professionnel confirmé. On n'y trouve aucune clause dont on pourrait admettre qu'elle s'inscrit dans un plan de formation systématique et structuré. La simple mention du terme "formation" n'apparaît pas suffisante pour considérer l'activité de hockeyeur pratiquée par C. comme une formation professionnelle au sens des principes exposés ci-dessus (supra consid. 3).
Enfin, comme cela ressort du jugement attaqué, C. a obtenu pour la saison sportive 2014/2015 un engagement dans la catégorie "seniors" du Club de E., lequel évolue au sein de la ligue Magnus, soit le niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace. Parmi ses obligations figure celle de jouer dans ce championnat. On peut en déduire qu'il avait alors atteint un potentiel suffisant pour la pratique au plus haut niveau d'un sport professionnel. L'âge de l'intéressé (22 ans) en novembre 2014 est également un indice important dans ce sens. Même si une période d'adaptation était encore nécessaire, celle-ci ne saurait être assimilée à une formation. Le fait que le salaire pour une saison s'élevait à 6'709 euros 56 seulement ne suffit pas, à lui seul, pour en tirer une conclusion contraire.
5.2 De ce qui précède, il résulte que l'intimée n'a pas droit à une allocation de formation professionnelle pour la période postérieure au 31 octobre 2014. Il n'y a pas lieu d'examiner ce qu'il en est pour la période antérieure du moment que la restitution des prestations versées jusqu'à cette date ne peut pas être exigée (supra consid. 2). (...)
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Art. 3 al. 1 let. b LAFam; art. 1 al. 1 OAFam; art. 25 al. 5 LAVS; art. 49bis RAVS; notion de formation professionnelle au sens de l'art. 49bis RAVS. La requérante ne peut prétendre une allocation de formation professionnelle pour son fils du fait de l'activité de hockeyeur exercée par celui-ci. Eu égard au contenu du contrat d'usage (selon la terminologie du droit français) liant le joueur au club sportif ainsi qu'au niveau du championnat auquel il évolue, l'activité ne constitue pas une formation professionnelle au sens de l'art. 49bis RAVS (consid. 5.1).
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Sachverhalt ab Seite 573
A. A. domiciliée à B. (France) et mère de deux enfants, dont C., travaille auprès de l'Hôpital D. A ce titre elle a perçu des allocations de formation professionnelle en faveur de ses enfants, versées par la Caisse d'allocations familiales des administrations et institutions cantonales (ci-après: la CAFAC).
En avril 2012, C. s'est inscrit à la Fédération française de hockey sur glace et a conclu des contrats d'usage successifs avec l'association E. La même année, il a obtenu un BTS (brevet de technicien supérieur) technico-commercial.
Après avoir, à plusieurs reprises, supprimé puis reconnu de nouveau le droit aux allocations pour formation professionnelle de C., la CAFAC y a finalement mis un terme définitif par décision du 20 novembre 2014, confirmée sur opposition le 25 février 2015. En effet, elle considérait que les contrats d'usage conclus avec le club sportif étaient des contrats de travail, de sorte que C. ne pouvait pas être assimilé à un enfant en formation lui donnant droit aux allocations de formation professionnelle. En outre, elle demandait la restitution de la somme totale des allocations versées à ce titre pour la période du 1er août 2012 au 31 octobre 2014, soit 9'600 fr.
B. Par jugement du 18 novembre 2015, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève a admis le recours formé par A. D'une part, elle a considéré que la CAFAC ne pouvait pas exiger la restitution des allocations de formation professionnelle versées durant la période susmentionnée, au motif que les conditions d'une révision ou d'une reconsidération n'étaient pas réunies. D'autre part, elle a condamné la caisse à verser à la mère les prestations familiales pour la période postérieure au 31 octobre 2014 "pour la formation d'hockeyeur professionnel découlant du contrat du 1er août 2014".
C. La CAFAC interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement et conclut implicitement à son annulation en demandant la confirmation de sa décision sur opposition du 25 février 2015 "en tant que C. n'est pas réputé être en formation depuis août 2012".
L'intimée conclut au rejet du recours. La juridiction cantonale déclare n'avoir aucune remarque particulière à formuler, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Le Tribunal fédéral a admis le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. Dans son recours, la CAFAC ne remet pas en cause le jugement cantonal sur la question de la restitution des allocations de formation professionnelle versées du 1er août 2012 au 31 octobre 2014. Par conséquent, seule est litigieuse la question de savoir si l'activité de hockeyeur professionnel pratiquée par C. doit être considérée comme une formation au sens de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales (LAFam; RS 836.2), ouvrant un droit aux prestations familiales à partir du 1er novembre 2014.
3.
3.1 L'allocation familiale comprend l'allocation pour enfant et l'allocation de formation professionnelle qui est octroyée au plus tard, en cas de formation, jusqu'à l'âge de 25 ans (art. 3 al. 1 LAFam). Selon l'art. 1 al. 1 de l'ordonnance du 31 octobre 2007 sur les allocations familiales (OAFam; RS 836.21), un droit à l'allocation de formation professionnelle existe pour les enfants accomplissant une formation au sens de l'art. 25 al. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS).
3.2 Pour les enfants qui accomplissent une formation, le droit à la rente (d'orphelin) s'étend jusqu'au terme de cette formation, mais au plus jusqu'à l'âge de 25 ans révolus; le Conseil fédéral peut définir ce que l'on entend par formation (art. 25 al. 5 LAVS).
Se fondant sur cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a adopté les art. 49bis et 49ter RAVS (RS 831.101), entrés en vigueur le 1er janvier 2011 (RO 2010 4573). L'art. 49bis al. 1 RAVS a concrétisé la jurisprudence antérieure en la matière (cf. ATF 108 V 54 consid. 1a p. 54 s.). Il prévoit qu'un enfant est réputé en formation lorsqu'il suit une formation régulière reconnue de jure ou de facto à laquelle il consacre la majeure partie de son temps et se prépare systématiquement à un diplôme professionnel ou obtient une formation générale qui sert de base en vue de différentes professions. Selon l'al. 2, sont également considérées comme formation les solutions transitoires d'occupation telles que les semestres de motivation et les pré-apprentissages, les séjours au pair et les séjours linguistiques, pour autant qu'ils comprennent une partie de cours. Enfin, l'enfant n'est pas considéré en formation si son revenu d'activité lucrative mensuel moyen est supérieur à la rente de vieillesse complète maximale de l'AVS (al. 3). Quant à l'art. 49ter RAVS, il règle la fin ou l'interruption de la formation.
4.
4.1 Les premiers juges ont considéré que la notion de formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS incluait la formation de hockeyeur professionnel suivie par C. En effet, quand bien même le fils de l'intimée avait obtenu un BTS en juillet 2012, il apparaissait de façon claire que son but professionnel restait l'activité de hockeyeur, notamment au vu de sa scolarité effectuée dans une section sportive et de la poursuite de sa formation au sein d'un club sportif. La juridiction cantonale a relevé qu'il n'existait aucune formation spécifique de hockeyeur professionnel et qu'il fallait essentiellement suivre un parcours menant à des performances de haut niveau. Ainsi, de leur avis, les activités pratiquées par C. dans le contexte de sa formation, telles que les préparations physiques, les entraînements sportifs, ainsi que la participation à des matchs de championnat, avaient un lien de connexité étroit avec son but professionnel. En outre, les contrats de travail signés par celui-ci mentionnaient la qualité de sportif professionnel "en formation" et avaient été établis selon les termes prévus par la Convention collective nationale (française) du sport, expressément chargée de réglementer les contrats de travail des sportifs en formation. Pour le reste, les premiers juges ont également constaté que le montant du salaire annuel perçu par C., à savoir 6'709 euros 56 (pour 8 mois 1/2 d'engagement), était largement inférieur au seuil des revenus prévus par l'art. 49bis al. 3 RAVS.
4.2 De son côté, la recourante fait valoir que la formation de C. ne constitue pas une formation professionnelle au sens de l'art. 25 al. 5 LAVS, notamment en raison du caractère professionnel prépondérant de celle-ci. Selon elle, à partir du moment où C. avait obtenu son BTS, soit en juillet 2012, il fallait considérer qu'il avait achevé sa formation au sens de l'art. 49ter al. 1 RAVS. Par ailleurs, la recourante se prévaut des rapports de travail existants entre C. et le club sportif, en particulier du lien de subordination le liant à son club, et du fait qu'il exerce son activité au niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace.
5.
5.1 L'argumentation de l'autorité cantonale ne peut pas être suivie.
Selon le contrat d'usage signé par C. le 1er août 2014, le club de hockey de E. l'a engagé pour la saison 2014/2015 en qualité de sportif professionnel, conformément aux art. L. 1242-2 et suivants et D. 1242-1 du Code du travail français et du chapitre XII de la Convention collective nationale du sport. En vertu des dispositions précitées du Code du travail, ledit contrat est un contrat d'usage à durée déterminée, ne pouvant être conclu que dans un rapport de travail. Parmi les secteurs d'activités susceptibles d'être soumis à ce type de contrat figure expressément le sport "professionnel". Il n'est pas fait spécialement référence à une formation dans le domaine du sport. Quant à la Convention collective nationale du sport (disponible sous www.legifrance.gouv.fr/initRechConvColl.do, consulté le 19 décembre 2016), elle règle les relations entre les employeurs et les salariés des entreprises exerçant leur activité principale dans l'un des domaines énumérés au ch. 1.1. A son chapitre XII, elle réglemente plus particulièrement le sport professionnel. Le renvoi dans le contrat d'usage à ce chapitre de la convention n'est donc pas propre à établir que l'intéressé se trouvait en formation.
En ce qui concerne le contrat du 1er août 2014, il ne contient pas d'éléments qui, de par les obligations imposées à l'intéressé (préparation physique, entretiens avec le corps médical, participation aux matchs de championnat) permettraient de conclure à la prédominance d'une formation par rapport à une activité de joueur professionnel confirmé. On n'y trouve aucune clause dont on pourrait admettre qu'elle s'inscrit dans un plan de formation systématique et structuré. La simple mention du terme "formation" n'apparaît pas suffisante pour considérer l'activité de hockeyeur pratiquée par C. comme une formation professionnelle au sens des principes exposés ci-dessus (supra consid. 3).
Enfin, comme cela ressort du jugement attaqué, C. a obtenu pour la saison sportive 2014/2015 un engagement dans la catégorie "seniors" du Club de E., lequel évolue au sein de la ligue Magnus, soit le niveau le plus élevé du championnat français de hockey sur glace. Parmi ses obligations figure celle de jouer dans ce championnat. On peut en déduire qu'il avait alors atteint un potentiel suffisant pour la pratique au plus haut niveau d'un sport professionnel. L'âge de l'intéressé (22 ans) en novembre 2014 est également un indice important dans ce sens. Même si une période d'adaptation était encore nécessaire, celle-ci ne saurait être assimilée à une formation. Le fait que le salaire pour une saison s'élevait à 6'709 euros 56 seulement ne suffit pas, à lui seul, pour en tirer une conclusion contraire.
5.2 De ce qui précède, il résulte que l'intimée n'a pas droit à une allocation de formation professionnelle pour la période postérieure au 31 octobre 2014. Il n'y a pas lieu d'examiner ce qu'il en est pour la période antérieure du moment que la restitution des prestations versées jusqu'à cette date ne peut pas être exigée (supra consid. 2). (...)
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Art. 3 cpv. 1 lett. b LAFam; art. 1 cpv. 1 OAFami; art. 25 cpv. 5 LAVS; art. 49bis OAVS; nozione di formazione professionale nel senso dell'art. 49bis OAVS. La richiedente non può pretendere un assegno di formazione per il figlio, che esercita l'attività di giocatore di hockey. Considerati il contenuto del contratto che lega il giocatore al club sportivo (nella terminologia del diritto francese: contrat d'usage) e la categoria di campionato a cui egli è avanzato, l'attività non costituisce una formazione nel senso dell'art. 49bis OAVS (consid. 5.1).
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Sachverhalt ab Seite 578
A. Am 28. Januar 2015 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn den Anspruch von A. auf Familienergänzungsleistungen infolge fehlender Bedürftigkeit ab. Mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2015 begründete sie die Abweisung damit, bereits die von ihm getrennt lebende Mutter seines Sohnes beziehe Familienergänzungsleistungen.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vom 24. Mai 2016 wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es seien der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung vom 28. Januar 2015 aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Anwendung der kantonalen Norm gegen Art. 8 Abs. 3 BV verstosse, indem bei gemeinsamer elterlicher Sorge und hälftig geteilter Obhut für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) auf das Kriterium des Geschlechts (Mutter) abgestellt werde. Zudem sei festzustellen, dass er, welcher die Obhut und elterliche Sorge gemeinsam mit der Mutter ausübe, grundsätzlich Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) habe, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt seien. Schliesslich beantragt er, die Ausgleichskasse sei anzuweisen, seinen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der hälftigen Auslagen für das Kind neu zu berechnen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die Vorinstanz beantragt ebenfalls die Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Bei den strittigen Familienergänzungsleistungen nach § 85bis ff. des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007 (SG; BGS 831.1) handelt es sich um autonomes kantonales Recht. Dies bedeutet einerseits, dass die gestützt auf einen Verweis im kantonalen Recht massgeblichen Bestimmungen des Bundesrechts ebenfalls kantonales Recht darstellen (vgl. etwa BGE 140 I 320 E. 3.3 S. 322 zu den Verweisen auf das OR im Rahmen kantonalrechtlicher Normen über das öffentliche Dienstverhältnis). Andererseits prüft das Bundesgericht die Anwendung des kantonalen Rechts - von den hier nicht gegebenen Fällen gemäss Art. 95 lit. c-e BGG abgesehen - nur insofern, als diese eine Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 95 lit. a BGG oder von Völkerrecht im Sinne von Art. 95 lit. b BGG darstellt (BGE 140 I 320 E. 3.1 S. 321; BGE 133 II 249 E. 1.2.1 S. 251; vgl. auch BGE 136 I 241 E. 2.4 S. 249). Dabei steht die willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts (Art. 9 BV) sowie die Verletzung anderer Grundrechte (Art. 8 ff. BV) im Vordergrund.
3.2 Das Bundesgericht wendet das Recht grundsätzlich von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht prüft es aber nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). In der Beschwerde ist klar und detailliert anhand der Erwägungen des angefochtenen Entscheids darzulegen, inwiefern die angerufenen Rechte verletzt worden sein sollen (BGE 141 I 36 E. 1.3 S. 41 mit Hinweisen).
4.
4.1 Der Beschwerdeführer beantragt die hälftige Ausrichtung der Familienergänzungsleistungen an sich selber. Die Ausgleichskasse hat dies abgelehnt, weil das kantonale Gesetz bei getrennt lebenden Eltern nur die Leistung an einen Elternteil vorsieht. Es stellt sich vorab die Frage, ob diese Beschränkung auf eine Person zulässig ist oder ob bei mehreren anspruchsberechtigten Personen alle gleichbehandelt werden müssen und beide Elternteile einen anteilsmässigen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen haben. Diese Frage beantwortet sich gestützt auf das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV.
4.2 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5).
4.3 Indem § 85ter Abs. 2 SG die Anspruchskonkurrenz regelt, sofern mehr als eine Person Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind hat, geht der Gesetzgeber davon aus, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht teilbar ist (ebenso THOMAS FLÜCKIGER, Die Ergänzungsleistungen für Familien im Kanton Solothurn, in: Festgabe für Walter Straumann, 2013, S. 721). Der Gesetzgeber hat sich somit gegen eine anteilsmässige Ausrichtung von Familienergänzungsleistungen entschieden. Demnach ist es nicht erlaubt, Ansprüche auf Familienergänzungsleistungen, welche durch dasselbe Kind ausgelöst werden, auf die anspruchsberechtigten Personen aufzuteilen oder gar kumulativ auszurichten. Mit anderen Worten müssen etwa getrennt lebende Eltern nicht gleichbehandelt werden, auch wenn beide die Voraussetzungen zum Leistungsbezug erfüllen würden.
4.4 Diese Regelung stellt dann einen Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV dar, wenn es für sie keinen sachlichen Grund gibt. Dabei kommt dem Gesetzgeber ein grosser Ermessensspielraum zu (BGE 141 I 1 E. 5.2.2 S. 5, ebenfalls publiziert in: Pra 2015 Nr. 71 S. 551).
5.
5.1 Ziel der solothurnischen Familienergänzungsleistungen ist einerseits, die Sozialhilfe zu entlasten, andererseits wirtschaftlich schwache Familien zu unterstützen (Botschaft des Regierungsrates des Kantons Solothurn vom 1. Dezember 2008 zum Entwurf zur Einführung der Ergänzungsleistungen für Familien durch Ergänzung des Sozialgesetzes, RRB Nr. 2008/2127, RG 172/2008, Ziff. 1 und 8.2) resp. das durch Kinder entstehende Armutsrisiko zu verhindern (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713). Der Begriff der Familie wird dabei offen verstanden; es bedarf zumindest eines (sozialen) Elternteils mit Kind (Botschaft, a.a.O., Ziff. 4.1 und Ziff. 11 zu § 85bis sowie FLÜCKIGER, a.a.O., S. 714). Zentral ist somit das Kind, da das Zusammenleben von Erwachsenen keine Familie in diesem Sinne begründet; in der Botschaft wird denn auch von "Kinder[n], die einen Anspruch auslösen" gesprochen (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85bis ). Daran ändert nichts, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht dem Kind, sondern der einzelnen (erwachsenen) Person zusteht (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713).
5.2 Nach § 85ter Abs. 1 SG schliesst der Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistungen zur AHV und zur IV den Anspruch auf Familienergänzungsleistungen aus; haben mehrere Personen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind, bestimmt sich der Anspruch gemäss der in Abs. 2 statuierten Reihenfolge. Dabei stehen die Leistungen primär jener Person zu, welche die Obhut inne hat; trifft dies auf beide Elternteile zu, ist der Inhaber der elterlichen Sorge und, sofern diese gemeinsam ausgeübt wird, die Mutter leistungsberechtigt; letztlich hat Anspruch auf Familienergänzungsleistungen, wer dauernd und unentgeltlich für das Kind aufkommt.
5.3 Der Regierungsrat hat in seiner Botschaft einen mehrfachen Bezug von Familienergänzungsleistungen pro Kind ausgeschlossen und sich bezüglich der Bestimmung des auszurichtenden Anspruchs an den in den damals noch kantonalrechtlichen Familienzulagengesetzen geregelten Rangordnungen orientiert (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Schon jene schlossen einen Doppelbezug aus (vgl. dazu AB 2005 S 717, Votum Schwaller zu Art. 6 FamZG oder UELI KIESER, Streifzug durch das Familienzulagenrecht, SZS 1995 S. 286 f.). Allerdings äussert sich der Regierungsrat nicht dazu, weshalb er nicht die zum Zeitpunkt der Redaktion der Botschaft bereits bekannte Prioritätenordnung des kurz darauf in Kraft tretenden Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (FamZG; SR 836.2; Art. 6 und 7 FamZG) berücksichtigt hat. Kaum nachvollziehbar ist, weshalb er sich nebst den Zuteilungskriterien "alleinige Obhut" und "elterliche Sorge" für jenes der "Mutter" entschied, erscheint dessen Verfassungskonformität (Art. 8 Abs. 3 BV) doch auf den ersten Blick schon fraglich und wäre angesichts möglicher Alternativen (etwa Vorrang der Erstanmeldung oder des höheren Bedarfs) auch gar nicht nötig. Der Kantonsrat hat in der Folge dem ausschliesslichen Bezug durch einen Elternteil und der vorgesehenen Prioritätenordnung diskussionslos zugestimmt (Sitzung vom 4. März 2009, Kantonsratsprotokolle 2009 S. 91).
5.4 Im Sozialversicherungsrecht kann es aus finanziellen und verwaltungsökonomischen Gründen gerechtfertigt sein, gewisse Schematisierungen oder Leistungseinschränkungen vorzusehen (vgl. etwa MÜLLER/SCHEFER, Grundrechte in der Schweiz, 4. Aufl. 2008, S. 671). So dient der Ausschluss eines kumulativen Bezugs dem öffentlichen Interesse, wenn dadurch die Ausrichtung der betroffenen Leistung für die Gesamtheit der Anspruchsberechtigten längerfristig sichergestellt wird (vgl. dazu KIESER, a.a.O., S. 288, wo er vom "sozialpolitisch unerwünschten Doppelbezug" spricht). Auch ist das Verbot des Doppelbezugs von Leistungen Ausdruck des Gerechtigkeitsgedankens, wonach jedes Kind nur Auslöser für eine Leistung sein kann (so implizit die Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ).
5.5 Mit Blick auf die wirtschaftlichen Bedürfnisse der Eltern erscheint massgeblich, dass auch der nicht anspruchsberechtigte Elternteil von den an den andern Elternteil ausgerichteten Leistungen profitiert. Der Gemeinschaft Mutter-Vater-Kind fliessen dadurch zusätzliche Mittel zu, welche beide Elternteile entlasten. Insbesondere reduziert sich die Unterhaltspflicht (Art. 285 ff. ZGB).
5.6 Die Durchführung der Familienergänzungsleistungen gehört zur Massenverwaltung (gemäss Botschaft wurde mit einem Leistungsvolumen von über 12 Mio. Fr. und rund 2'000 anspruchsbegründenden Kindern gerechnet; Botschaft, a.a.O., Ziff. 10.1 und 10.2), so dass auch Praktikabilitätsüberlegungen eine Rolle für die gesetzgeberische Ausgestaltung spielen. So führt der Regierungsrat in seiner Botschaft nebst dem effizienten Einsatz der finanziellen Mittel einen geringen administrativen Aufwand als Rahmenbedingung für die Familienergänzungsleistungen an (a.a.O., Ziff. 8.3.1).
Gestützt auf die per 1. Juli 2014 in Kraft getretene Revision des Familienrechts (AS 2014 357) wird die gemeinsame elterliche Sorge und die alternierende Obhut zunehmend zum Regelfall (vgl. dazu BGE 142 III 612 E. 4). Die zuständige Behörde nimmt im Rahmen ihres Entscheids über die Obhut des Kindes keine prozentuale Aufteilung vor, sondern überlässt dies den Parteien; diese einigen sich in der Regel nicht auf eine hälftige Aufteilung, sondern es entsteht eine Vielfalt von Lösungen, welche erst noch jederzeit Änderungen unterliegen können. Unter diesen Umständen der Verwaltung die Pflicht aufzuerlegen, in jedem Einzelfall das genaue Ausmass der Aufteilung und deren allfällige Schwankungen zu ermitteln, führte zu einem unzumutbaren Aufwand.
5.7 Bei den Familienergänzungsleistungen handelt es sich wie bei den Leistungen nach ELG (SR 831.30) um Bedarfsleistungen und nicht um Pauschalen wie bei den Familienzulagen. Dennoch erfolgte die Regelung der Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der Familienzulagenordnungen (vgl. dazu Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Gemäss Art. 6 FamZG gilt - wie schon unter dem Regime der kantonalrechtlichen Familienzulagen - der Grundsatz "Ein Kind - eine Zulage". Es ist demnach systemgerecht, dass dieses allgemein anerkannte Verbot des Doppelbezugs auch die Ausgestaltung der Familienergänzungsleistungen beeinflusste.
6. Nach dem Gesagten liegen objektive und nachvollziehbare Motive und somit ein sachlicher Grund dafür vor, den Anspruch auf eine Person zu beschränken. Die kantonale Ordnung verletzt das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nicht. Der Antrag des Beschwerdeführers auf hälftige Auszahlung der Familienergänzungsleistungen ist somit zu Recht abgewiesen worden. (...)
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Art. 8 Abs. 1 BV; § 85ter Abs. 2 des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007; Familienergänzungsleistungen. § 85ter Abs. 2 des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn, wonach auch bei Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen durch beide Elternteile nur einer Anspruch auf Familienergänzungsleistungen hat, verstösst nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV (E. 4 und 5).
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Sachverhalt ab Seite 578
A. Am 28. Januar 2015 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn den Anspruch von A. auf Familienergänzungsleistungen infolge fehlender Bedürftigkeit ab. Mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2015 begründete sie die Abweisung damit, bereits die von ihm getrennt lebende Mutter seines Sohnes beziehe Familienergänzungsleistungen.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vom 24. Mai 2016 wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es seien der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung vom 28. Januar 2015 aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Anwendung der kantonalen Norm gegen Art. 8 Abs. 3 BV verstosse, indem bei gemeinsamer elterlicher Sorge und hälftig geteilter Obhut für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) auf das Kriterium des Geschlechts (Mutter) abgestellt werde. Zudem sei festzustellen, dass er, welcher die Obhut und elterliche Sorge gemeinsam mit der Mutter ausübe, grundsätzlich Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) habe, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt seien. Schliesslich beantragt er, die Ausgleichskasse sei anzuweisen, seinen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der hälftigen Auslagen für das Kind neu zu berechnen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die Vorinstanz beantragt ebenfalls die Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Bei den strittigen Familienergänzungsleistungen nach § 85bis ff. des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007 (SG; BGS 831.1) handelt es sich um autonomes kantonales Recht. Dies bedeutet einerseits, dass die gestützt auf einen Verweis im kantonalen Recht massgeblichen Bestimmungen des Bundesrechts ebenfalls kantonales Recht darstellen (vgl. etwa BGE 140 I 320 E. 3.3 S. 322 zu den Verweisen auf das OR im Rahmen kantonalrechtlicher Normen über das öffentliche Dienstverhältnis). Andererseits prüft das Bundesgericht die Anwendung des kantonalen Rechts - von den hier nicht gegebenen Fällen gemäss Art. 95 lit. c-e BGG abgesehen - nur insofern, als diese eine Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 95 lit. a BGG oder von Völkerrecht im Sinne von Art. 95 lit. b BGG darstellt (BGE 140 I 320 E. 3.1 S. 321; BGE 133 II 249 E. 1.2.1 S. 251; vgl. auch BGE 136 I 241 E. 2.4 S. 249). Dabei steht die willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts (Art. 9 BV) sowie die Verletzung anderer Grundrechte (Art. 8 ff. BV) im Vordergrund.
3.2 Das Bundesgericht wendet das Recht grundsätzlich von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht prüft es aber nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). In der Beschwerde ist klar und detailliert anhand der Erwägungen des angefochtenen Entscheids darzulegen, inwiefern die angerufenen Rechte verletzt worden sein sollen (BGE 141 I 36 E. 1.3 S. 41 mit Hinweisen).
4.
4.1 Der Beschwerdeführer beantragt die hälftige Ausrichtung der Familienergänzungsleistungen an sich selber. Die Ausgleichskasse hat dies abgelehnt, weil das kantonale Gesetz bei getrennt lebenden Eltern nur die Leistung an einen Elternteil vorsieht. Es stellt sich vorab die Frage, ob diese Beschränkung auf eine Person zulässig ist oder ob bei mehreren anspruchsberechtigten Personen alle gleichbehandelt werden müssen und beide Elternteile einen anteilsmässigen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen haben. Diese Frage beantwortet sich gestützt auf das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV.
4.2 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5).
4.3 Indem § 85ter Abs. 2 SG die Anspruchskonkurrenz regelt, sofern mehr als eine Person Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind hat, geht der Gesetzgeber davon aus, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht teilbar ist (ebenso THOMAS FLÜCKIGER, Die Ergänzungsleistungen für Familien im Kanton Solothurn, in: Festgabe für Walter Straumann, 2013, S. 721). Der Gesetzgeber hat sich somit gegen eine anteilsmässige Ausrichtung von Familienergänzungsleistungen entschieden. Demnach ist es nicht erlaubt, Ansprüche auf Familienergänzungsleistungen, welche durch dasselbe Kind ausgelöst werden, auf die anspruchsberechtigten Personen aufzuteilen oder gar kumulativ auszurichten. Mit anderen Worten müssen etwa getrennt lebende Eltern nicht gleichbehandelt werden, auch wenn beide die Voraussetzungen zum Leistungsbezug erfüllen würden.
4.4 Diese Regelung stellt dann einen Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV dar, wenn es für sie keinen sachlichen Grund gibt. Dabei kommt dem Gesetzgeber ein grosser Ermessensspielraum zu (BGE 141 I 1 E. 5.2.2 S. 5, ebenfalls publiziert in: Pra 2015 Nr. 71 S. 551).
5.
5.1 Ziel der solothurnischen Familienergänzungsleistungen ist einerseits, die Sozialhilfe zu entlasten, andererseits wirtschaftlich schwache Familien zu unterstützen (Botschaft des Regierungsrates des Kantons Solothurn vom 1. Dezember 2008 zum Entwurf zur Einführung der Ergänzungsleistungen für Familien durch Ergänzung des Sozialgesetzes, RRB Nr. 2008/2127, RG 172/2008, Ziff. 1 und 8.2) resp. das durch Kinder entstehende Armutsrisiko zu verhindern (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713). Der Begriff der Familie wird dabei offen verstanden; es bedarf zumindest eines (sozialen) Elternteils mit Kind (Botschaft, a.a.O., Ziff. 4.1 und Ziff. 11 zu § 85bis sowie FLÜCKIGER, a.a.O., S. 714). Zentral ist somit das Kind, da das Zusammenleben von Erwachsenen keine Familie in diesem Sinne begründet; in der Botschaft wird denn auch von "Kinder[n], die einen Anspruch auslösen" gesprochen (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85bis ). Daran ändert nichts, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht dem Kind, sondern der einzelnen (erwachsenen) Person zusteht (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713).
5.2 Nach § 85ter Abs. 1 SG schliesst der Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistungen zur AHV und zur IV den Anspruch auf Familienergänzungsleistungen aus; haben mehrere Personen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind, bestimmt sich der Anspruch gemäss der in Abs. 2 statuierten Reihenfolge. Dabei stehen die Leistungen primär jener Person zu, welche die Obhut inne hat; trifft dies auf beide Elternteile zu, ist der Inhaber der elterlichen Sorge und, sofern diese gemeinsam ausgeübt wird, die Mutter leistungsberechtigt; letztlich hat Anspruch auf Familienergänzungsleistungen, wer dauernd und unentgeltlich für das Kind aufkommt.
5.3 Der Regierungsrat hat in seiner Botschaft einen mehrfachen Bezug von Familienergänzungsleistungen pro Kind ausgeschlossen und sich bezüglich der Bestimmung des auszurichtenden Anspruchs an den in den damals noch kantonalrechtlichen Familienzulagengesetzen geregelten Rangordnungen orientiert (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Schon jene schlossen einen Doppelbezug aus (vgl. dazu AB 2005 S 717, Votum Schwaller zu Art. 6 FamZG oder UELI KIESER, Streifzug durch das Familienzulagenrecht, SZS 1995 S. 286 f.). Allerdings äussert sich der Regierungsrat nicht dazu, weshalb er nicht die zum Zeitpunkt der Redaktion der Botschaft bereits bekannte Prioritätenordnung des kurz darauf in Kraft tretenden Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (FamZG; SR 836.2; Art. 6 und 7 FamZG) berücksichtigt hat. Kaum nachvollziehbar ist, weshalb er sich nebst den Zuteilungskriterien "alleinige Obhut" und "elterliche Sorge" für jenes der "Mutter" entschied, erscheint dessen Verfassungskonformität (Art. 8 Abs. 3 BV) doch auf den ersten Blick schon fraglich und wäre angesichts möglicher Alternativen (etwa Vorrang der Erstanmeldung oder des höheren Bedarfs) auch gar nicht nötig. Der Kantonsrat hat in der Folge dem ausschliesslichen Bezug durch einen Elternteil und der vorgesehenen Prioritätenordnung diskussionslos zugestimmt (Sitzung vom 4. März 2009, Kantonsratsprotokolle 2009 S. 91).
5.4 Im Sozialversicherungsrecht kann es aus finanziellen und verwaltungsökonomischen Gründen gerechtfertigt sein, gewisse Schematisierungen oder Leistungseinschränkungen vorzusehen (vgl. etwa MÜLLER/SCHEFER, Grundrechte in der Schweiz, 4. Aufl. 2008, S. 671). So dient der Ausschluss eines kumulativen Bezugs dem öffentlichen Interesse, wenn dadurch die Ausrichtung der betroffenen Leistung für die Gesamtheit der Anspruchsberechtigten längerfristig sichergestellt wird (vgl. dazu KIESER, a.a.O., S. 288, wo er vom "sozialpolitisch unerwünschten Doppelbezug" spricht). Auch ist das Verbot des Doppelbezugs von Leistungen Ausdruck des Gerechtigkeitsgedankens, wonach jedes Kind nur Auslöser für eine Leistung sein kann (so implizit die Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ).
5.5 Mit Blick auf die wirtschaftlichen Bedürfnisse der Eltern erscheint massgeblich, dass auch der nicht anspruchsberechtigte Elternteil von den an den andern Elternteil ausgerichteten Leistungen profitiert. Der Gemeinschaft Mutter-Vater-Kind fliessen dadurch zusätzliche Mittel zu, welche beide Elternteile entlasten. Insbesondere reduziert sich die Unterhaltspflicht (Art. 285 ff. ZGB).
5.6 Die Durchführung der Familienergänzungsleistungen gehört zur Massenverwaltung (gemäss Botschaft wurde mit einem Leistungsvolumen von über 12 Mio. Fr. und rund 2'000 anspruchsbegründenden Kindern gerechnet; Botschaft, a.a.O., Ziff. 10.1 und 10.2), so dass auch Praktikabilitätsüberlegungen eine Rolle für die gesetzgeberische Ausgestaltung spielen. So führt der Regierungsrat in seiner Botschaft nebst dem effizienten Einsatz der finanziellen Mittel einen geringen administrativen Aufwand als Rahmenbedingung für die Familienergänzungsleistungen an (a.a.O., Ziff. 8.3.1).
Gestützt auf die per 1. Juli 2014 in Kraft getretene Revision des Familienrechts (AS 2014 357) wird die gemeinsame elterliche Sorge und die alternierende Obhut zunehmend zum Regelfall (vgl. dazu BGE 142 III 612 E. 4). Die zuständige Behörde nimmt im Rahmen ihres Entscheids über die Obhut des Kindes keine prozentuale Aufteilung vor, sondern überlässt dies den Parteien; diese einigen sich in der Regel nicht auf eine hälftige Aufteilung, sondern es entsteht eine Vielfalt von Lösungen, welche erst noch jederzeit Änderungen unterliegen können. Unter diesen Umständen der Verwaltung die Pflicht aufzuerlegen, in jedem Einzelfall das genaue Ausmass der Aufteilung und deren allfällige Schwankungen zu ermitteln, führte zu einem unzumutbaren Aufwand.
5.7 Bei den Familienergänzungsleistungen handelt es sich wie bei den Leistungen nach ELG (SR 831.30) um Bedarfsleistungen und nicht um Pauschalen wie bei den Familienzulagen. Dennoch erfolgte die Regelung der Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der Familienzulagenordnungen (vgl. dazu Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Gemäss Art. 6 FamZG gilt - wie schon unter dem Regime der kantonalrechtlichen Familienzulagen - der Grundsatz "Ein Kind - eine Zulage". Es ist demnach systemgerecht, dass dieses allgemein anerkannte Verbot des Doppelbezugs auch die Ausgestaltung der Familienergänzungsleistungen beeinflusste.
6. Nach dem Gesagten liegen objektive und nachvollziehbare Motive und somit ein sachlicher Grund dafür vor, den Anspruch auf eine Person zu beschränken. Die kantonale Ordnung verletzt das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nicht. Der Antrag des Beschwerdeführers auf hälftige Auszahlung der Familienergänzungsleistungen ist somit zu Recht abgewiesen worden. (...)
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Art. 8 al. 1 Cst.; § 85ter al. 2 de la loi sociale du canton de Soleure du 31 janvier 2007; prestations complémentaires familiales. En tant qu'il prévoit qu'il existe seulement une prétention aux prestations complémentaires familiales même lorsque les deux parents remplissent les conditions d'octroi des prestations, le § 85ter al. 2 de la loi sociale du canton de Soleure ne viole pas le principe d'égalité de traitement inscrit à l'art. 8 al. 1 Cst. (consid. 4 et 5).
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Sachverhalt ab Seite 578
A. Am 28. Januar 2015 lehnte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn den Anspruch von A. auf Familienergänzungsleistungen infolge fehlender Bedürftigkeit ab. Mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2015 begründete sie die Abweisung damit, bereits die von ihm getrennt lebende Mutter seines Sohnes beziehe Familienergänzungsleistungen.
B. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vom 24. Mai 2016 wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C. A. führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es seien der vorinstanzliche Entscheid und die Verfügung vom 28. Januar 2015 aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Anwendung der kantonalen Norm gegen Art. 8 Abs. 3 BV verstosse, indem bei gemeinsamer elterlicher Sorge und hälftig geteilter Obhut für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) auf das Kriterium des Geschlechts (Mutter) abgestellt werde. Zudem sei festzustellen, dass er, welcher die Obhut und elterliche Sorge gemeinsam mit der Mutter ausübe, grundsätzlich Anspruch auf Ergänzungsleistungen (recte: Familienergänzungsleistungen) habe, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt seien. Schliesslich beantragt er, die Ausgleichskasse sei anzuweisen, seinen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der hälftigen Auslagen für das Kind neu zu berechnen.
Die Ausgleichskasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die Vorinstanz beantragt ebenfalls die Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Bei den strittigen Familienergänzungsleistungen nach § 85bis ff. des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007 (SG; BGS 831.1) handelt es sich um autonomes kantonales Recht. Dies bedeutet einerseits, dass die gestützt auf einen Verweis im kantonalen Recht massgeblichen Bestimmungen des Bundesrechts ebenfalls kantonales Recht darstellen (vgl. etwa BGE 140 I 320 E. 3.3 S. 322 zu den Verweisen auf das OR im Rahmen kantonalrechtlicher Normen über das öffentliche Dienstverhältnis). Andererseits prüft das Bundesgericht die Anwendung des kantonalen Rechts - von den hier nicht gegebenen Fällen gemäss Art. 95 lit. c-e BGG abgesehen - nur insofern, als diese eine Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 95 lit. a BGG oder von Völkerrecht im Sinne von Art. 95 lit. b BGG darstellt (BGE 140 I 320 E. 3.1 S. 321; BGE 133 II 249 E. 1.2.1 S. 251; vgl. auch BGE 136 I 241 E. 2.4 S. 249). Dabei steht die willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts (Art. 9 BV) sowie die Verletzung anderer Grundrechte (Art. 8 ff. BV) im Vordergrund.
3.2 Das Bundesgericht wendet das Recht grundsätzlich von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht prüft es aber nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). In der Beschwerde ist klar und detailliert anhand der Erwägungen des angefochtenen Entscheids darzulegen, inwiefern die angerufenen Rechte verletzt worden sein sollen (BGE 141 I 36 E. 1.3 S. 41 mit Hinweisen).
4.
4.1 Der Beschwerdeführer beantragt die hälftige Ausrichtung der Familienergänzungsleistungen an sich selber. Die Ausgleichskasse hat dies abgelehnt, weil das kantonale Gesetz bei getrennt lebenden Eltern nur die Leistung an einen Elternteil vorsieht. Es stellt sich vorab die Frage, ob diese Beschränkung auf eine Person zulässig ist oder ob bei mehreren anspruchsberechtigten Personen alle gleichbehandelt werden müssen und beide Elternteile einen anteilsmässigen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen haben. Diese Frage beantwortet sich gestützt auf das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV.
4.2 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe seiner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein weiter Gestaltungsspielraum (BGE 138 I 225 E. 3.6.1 S. 229; BGE 137 I 167 E. 3.5 S. 175; BGE 136 I 1 E. 4.1 S. 5).
4.3 Indem § 85ter Abs. 2 SG die Anspruchskonkurrenz regelt, sofern mehr als eine Person Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind hat, geht der Gesetzgeber davon aus, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht teilbar ist (ebenso THOMAS FLÜCKIGER, Die Ergänzungsleistungen für Familien im Kanton Solothurn, in: Festgabe für Walter Straumann, 2013, S. 721). Der Gesetzgeber hat sich somit gegen eine anteilsmässige Ausrichtung von Familienergänzungsleistungen entschieden. Demnach ist es nicht erlaubt, Ansprüche auf Familienergänzungsleistungen, welche durch dasselbe Kind ausgelöst werden, auf die anspruchsberechtigten Personen aufzuteilen oder gar kumulativ auszurichten. Mit anderen Worten müssen etwa getrennt lebende Eltern nicht gleichbehandelt werden, auch wenn beide die Voraussetzungen zum Leistungsbezug erfüllen würden.
4.4 Diese Regelung stellt dann einen Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV dar, wenn es für sie keinen sachlichen Grund gibt. Dabei kommt dem Gesetzgeber ein grosser Ermessensspielraum zu (BGE 141 I 1 E. 5.2.2 S. 5, ebenfalls publiziert in: Pra 2015 Nr. 71 S. 551).
5.
5.1 Ziel der solothurnischen Familienergänzungsleistungen ist einerseits, die Sozialhilfe zu entlasten, andererseits wirtschaftlich schwache Familien zu unterstützen (Botschaft des Regierungsrates des Kantons Solothurn vom 1. Dezember 2008 zum Entwurf zur Einführung der Ergänzungsleistungen für Familien durch Ergänzung des Sozialgesetzes, RRB Nr. 2008/2127, RG 172/2008, Ziff. 1 und 8.2) resp. das durch Kinder entstehende Armutsrisiko zu verhindern (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713). Der Begriff der Familie wird dabei offen verstanden; es bedarf zumindest eines (sozialen) Elternteils mit Kind (Botschaft, a.a.O., Ziff. 4.1 und Ziff. 11 zu § 85bis sowie FLÜCKIGER, a.a.O., S. 714). Zentral ist somit das Kind, da das Zusammenleben von Erwachsenen keine Familie in diesem Sinne begründet; in der Botschaft wird denn auch von "Kinder[n], die einen Anspruch auslösen" gesprochen (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85bis ). Daran ändert nichts, dass der Anspruch auf Familienergänzungsleistungen nicht dem Kind, sondern der einzelnen (erwachsenen) Person zusteht (FLÜCKIGER, a.a.O., S. 713).
5.2 Nach § 85ter Abs. 1 SG schliesst der Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistungen zur AHV und zur IV den Anspruch auf Familienergänzungsleistungen aus; haben mehrere Personen Anspruch auf Familienergänzungsleistungen für dasselbe Kind, bestimmt sich der Anspruch gemäss der in Abs. 2 statuierten Reihenfolge. Dabei stehen die Leistungen primär jener Person zu, welche die Obhut inne hat; trifft dies auf beide Elternteile zu, ist der Inhaber der elterlichen Sorge und, sofern diese gemeinsam ausgeübt wird, die Mutter leistungsberechtigt; letztlich hat Anspruch auf Familienergänzungsleistungen, wer dauernd und unentgeltlich für das Kind aufkommt.
5.3 Der Regierungsrat hat in seiner Botschaft einen mehrfachen Bezug von Familienergänzungsleistungen pro Kind ausgeschlossen und sich bezüglich der Bestimmung des auszurichtenden Anspruchs an den in den damals noch kantonalrechtlichen Familienzulagengesetzen geregelten Rangordnungen orientiert (a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Schon jene schlossen einen Doppelbezug aus (vgl. dazu AB 2005 S 717, Votum Schwaller zu Art. 6 FamZG oder UELI KIESER, Streifzug durch das Familienzulagenrecht, SZS 1995 S. 286 f.). Allerdings äussert sich der Regierungsrat nicht dazu, weshalb er nicht die zum Zeitpunkt der Redaktion der Botschaft bereits bekannte Prioritätenordnung des kurz darauf in Kraft tretenden Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (FamZG; SR 836.2; Art. 6 und 7 FamZG) berücksichtigt hat. Kaum nachvollziehbar ist, weshalb er sich nebst den Zuteilungskriterien "alleinige Obhut" und "elterliche Sorge" für jenes der "Mutter" entschied, erscheint dessen Verfassungskonformität (Art. 8 Abs. 3 BV) doch auf den ersten Blick schon fraglich und wäre angesichts möglicher Alternativen (etwa Vorrang der Erstanmeldung oder des höheren Bedarfs) auch gar nicht nötig. Der Kantonsrat hat in der Folge dem ausschliesslichen Bezug durch einen Elternteil und der vorgesehenen Prioritätenordnung diskussionslos zugestimmt (Sitzung vom 4. März 2009, Kantonsratsprotokolle 2009 S. 91).
5.4 Im Sozialversicherungsrecht kann es aus finanziellen und verwaltungsökonomischen Gründen gerechtfertigt sein, gewisse Schematisierungen oder Leistungseinschränkungen vorzusehen (vgl. etwa MÜLLER/SCHEFER, Grundrechte in der Schweiz, 4. Aufl. 2008, S. 671). So dient der Ausschluss eines kumulativen Bezugs dem öffentlichen Interesse, wenn dadurch die Ausrichtung der betroffenen Leistung für die Gesamtheit der Anspruchsberechtigten längerfristig sichergestellt wird (vgl. dazu KIESER, a.a.O., S. 288, wo er vom "sozialpolitisch unerwünschten Doppelbezug" spricht). Auch ist das Verbot des Doppelbezugs von Leistungen Ausdruck des Gerechtigkeitsgedankens, wonach jedes Kind nur Auslöser für eine Leistung sein kann (so implizit die Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ).
5.5 Mit Blick auf die wirtschaftlichen Bedürfnisse der Eltern erscheint massgeblich, dass auch der nicht anspruchsberechtigte Elternteil von den an den andern Elternteil ausgerichteten Leistungen profitiert. Der Gemeinschaft Mutter-Vater-Kind fliessen dadurch zusätzliche Mittel zu, welche beide Elternteile entlasten. Insbesondere reduziert sich die Unterhaltspflicht (Art. 285 ff. ZGB).
5.6 Die Durchführung der Familienergänzungsleistungen gehört zur Massenverwaltung (gemäss Botschaft wurde mit einem Leistungsvolumen von über 12 Mio. Fr. und rund 2'000 anspruchsbegründenden Kindern gerechnet; Botschaft, a.a.O., Ziff. 10.1 und 10.2), so dass auch Praktikabilitätsüberlegungen eine Rolle für die gesetzgeberische Ausgestaltung spielen. So führt der Regierungsrat in seiner Botschaft nebst dem effizienten Einsatz der finanziellen Mittel einen geringen administrativen Aufwand als Rahmenbedingung für die Familienergänzungsleistungen an (a.a.O., Ziff. 8.3.1).
Gestützt auf die per 1. Juli 2014 in Kraft getretene Revision des Familienrechts (AS 2014 357) wird die gemeinsame elterliche Sorge und die alternierende Obhut zunehmend zum Regelfall (vgl. dazu BGE 142 III 612 E. 4). Die zuständige Behörde nimmt im Rahmen ihres Entscheids über die Obhut des Kindes keine prozentuale Aufteilung vor, sondern überlässt dies den Parteien; diese einigen sich in der Regel nicht auf eine hälftige Aufteilung, sondern es entsteht eine Vielfalt von Lösungen, welche erst noch jederzeit Änderungen unterliegen können. Unter diesen Umständen der Verwaltung die Pflicht aufzuerlegen, in jedem Einzelfall das genaue Ausmass der Aufteilung und deren allfällige Schwankungen zu ermitteln, führte zu einem unzumutbaren Aufwand.
5.7 Bei den Familienergänzungsleistungen handelt es sich wie bei den Leistungen nach ELG (SR 831.30) um Bedarfsleistungen und nicht um Pauschalen wie bei den Familienzulagen. Dennoch erfolgte die Regelung der Familienergänzungsleistungen unter Berücksichtigung der Familienzulagenordnungen (vgl. dazu Botschaft, a.a.O., Ziff. 11 zu § 85ter ). Gemäss Art. 6 FamZG gilt - wie schon unter dem Regime der kantonalrechtlichen Familienzulagen - der Grundsatz "Ein Kind - eine Zulage". Es ist demnach systemgerecht, dass dieses allgemein anerkannte Verbot des Doppelbezugs auch die Ausgestaltung der Familienergänzungsleistungen beeinflusste.
6. Nach dem Gesagten liegen objektive und nachvollziehbare Motive und somit ein sachlicher Grund dafür vor, den Anspruch auf eine Person zu beschränken. Die kantonale Ordnung verletzt das Gleichbehandlungsgebot von Art. 8 Abs. 1 BV nicht. Der Antrag des Beschwerdeführers auf hälftige Auszahlung der Familienergänzungsleistungen ist somit zu Recht abgewiesen worden. (...)
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Art. 8 cpv. 1 Cost.; § 85ter cpv. 2 della legge sociale del Cantone Soletta del 31 gennaio 2007; prestazioni complementari familiari. Il § 85ter cpv. 2 della legge sociale del Cantone Soletta, che prevede un solo diritto alle prestazioni complementari familiari anche se entrambi i genitori adempiono le condizioni di concessione delle prestazioni, non viola il principio della parità di trattamento previsto all'art. 8 cpv. 1 Cost. (consid. 4 e 5).
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