| Przykładowe wypełnienie wniosku data utworzenia: 23.00.2028 | |
| WNIOSEK | |
| o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego | |
| albo warunków zabudowy | |
| Podstawa prawna: ar S2 ust. 1 oraz art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu zagospodarowaniu przestrzennym | |
| (Oz. U. z 2028 r. poz. 077, z późn. zm.) | |
| 1. ORGAN | |
| Nazwa: Burmistrz Miasta Łowicz | |
| 2. RODZAJ WNIOSKU | |
| © o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego” B o ustalenie warunków zabudowy | |
| 3. DANE WNIOSKODAWCY? | |
| Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski | |
| Kraj: Polska Województwo: łódzkie | |
| Powiat: lowicki Gmina: Łowicz (miasto) | |
| Ulica: Graniczna Nr domu: 54 Nr lokalu: 23 | |
| Miejscowość: Łowicz Kod pocztowy: 99-400 | |
| E-mail": jankowalski@gov.com Nrtel3: 111111111 | |
| ‘Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych*: (jankowalski/skrytka. | |
| 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem? | |
| Bak nie | |
| 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)? | |
| Wypełnia się jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazeny w pkt . | |
| Kr Województwo: | |
| Powiat... s Gmina: a | |
| Ulica: ia R KEARRRAAÓA .... Nr domu: Nr lokalu | |
| Miejscowość: ...... wadi iii Kod pocztowy: | |
| E-mail": Nrtel.»: | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych*: | |
| 5. DANE PEŁNOMOCNIKA” | |
| Wypełnia się jeże wnioskodawca ustanowi pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń | |
| © pełnomocnik © pełnomocnik do doręczeń | |
| Imię i nazwisko lub nazwa: Tomasz Nowakowski | |
| Kraj: Polska Województwo: lódzkie. | |
| Powiat: Łódź Gmina: Łódź | |
| Ulica: 11 Listopada Nr domu: 98 _ Nrlokalu: 26 | |
| Miejscowość: Łódź Kod pocztowy: 91-370 | |
| E-mail: tnowakowski@gov.com _ Nrtel: 222222222 | |
| Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych»: | |